105mx148mm感染手册

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2 Dear colleagues On behalf of the PRO-IMPLANT Foundation, it is my great pleasure and privilege to announce the new Chinese version of the Pocket Guide on management of prosthetic joint infection. The PRO-IMPLANT Foundation is a non-profit organization supporting international research, medical education, patient care and global networking. Infections after arthroplasty represent one of the most complex and challenging clinical situations, requiring interdisciplinary approach of experienced surgeons, microbiologists and infectious diseases specialists. The Pocket Guide summarizes modern and evidence-based diagnostic and treatment concepts. We hope that it will assist you during your daily clinical work. For management of more complex cases, you may use the free Consultation Service online portal ( pro-implant-foundation.org), led by an interdisciplinary advisory team providing professional advice. The Pocket Guide was translated and modified in cooperation with Dr. Hongyi Shao from Prof. Yixin Zhou s team, JST hospital. We thank Smith & Nephew for the generous support of this educational project. We are pleased to hear your feedback and suggestions. For more information, please visit our website at: With best regards, Dr. Andrej Trampuz, Chairman PRO-IMPLANT Foundation Charité University Hospital Berlin, Germany Dr. Nora Renz, Vice Chairman PRO-IMPLANT Foundation Charité University Hospital Berlin, Germany

3 定义 如果满足以下 1 标准, 可诊断为假体周围感染 : 测试准则灵敏度特异度 临床表现 窦道 ( 瘘管 ) 形成或假体周围有明 显的脓液形成 a 2-3% 1% 假体周围组织学 b 炎症表现 ( 高倍视野下 2 粒细胞 ) 9% 95% 关节腔穿刺液细胞计数 c >2/μL 白细胞或 >7% 粒细胞 ( 中性粒细胞 ) 微生物学微生物生长于 : - 关节液 - 至少 2 份组织样本 d - 超声冲洗液 ( 5 CFU/ml) e 9% 6-8% 7-85% 85-95% 95% 97% 92% 95% a 金对金界面可出现类似脓液的表现 ( pseudopus ), 但白细胞计数正常 ( 所见到的为金属碎屑 ) b Krenn 和 Morawietz 分型之后 :PJI 相当于 2 或 3 型 c 在术后 6 周内 类风湿性关节病 ( 包括结晶性疾病 ) 假体周围骨折或脱位的患者可出现白细胞升高而非感染 所获得的穿刺液标本需要在 24 小时内通过显微镜或细胞计数器, 检测出白细胞数目 ( 凝结的标本用 1μL 的透明质酸酶处理 ) d 具有高度传染性的微生物 ( 如金黄色葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 ) 或患者正在接受抗生素治疗, 只要一个组织样本被检测出阳性, 即可诊断为假体周围感染 e 当细菌为金黄色葡萄球菌或者厌氧菌, 并正在使用抗生素时,<5CFU/ml 依然认为阳性结果 版权 : PRO-IMPLANT Foundation (N. Renz, A. Trampuz). 这个指南遵循国际建议 本基金会不承担任何有关治疗失败和抗生素副作用所致的责任风险 最新版本的袖珍指南可以访问 : foundation.org PRO-IMPLANT 基金会 Chausseestrasse 121A, 1115 Berlin,

4 分类 发病机制 急性假体周围感染 ( 非成熟的生物膜 ) 慢性假体周围感染 ( 成熟的生物膜 ) 围手术期 术后早期 < 术后 4 周 术后 4 周 ( 延迟 / 低毒力 ) 血源性或持续性 <3 周的症状 3 周的症状 临床表现 急性疼痛, 发热, 关节红 / 肿, 术后延迟出院 ((>7-1 天 ) 病原微生物毒性强 : 金黄色葡萄球菌, 革兰氏阴性菌 ( 例如大肠杆菌, 克雷伯氏菌, 铜绿假单胞菌 ) 手术治疗 清创和保留假体 ( 更换可活动部分 ) 慢性疼痛, 假体松动, 窦道 ( 瘘管 ) 毒性弱 : 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 例如表皮葡萄球菌 ), 丙酸痤疮杆菌 完全移除假体 ( 一期 二期翻修术 )

5 治疗流程 急性假体周围感染 慢性假体周围感染 - 良好的骨 / 软组织? - 假体稳定? - DTT( 如果已知 )? 置换假体 -DTT ( 如果已知 )? - 骨 / 软组织质量差? - 瘘管? - 多次手术翻修? 清创 保留假体 更换内衬 一期翻修 DTT = difficult-to-treat infections caused by pathogens resistant to biofilm-active antimicrobials: - 利福平耐药的金黄色葡萄球菌 - 环丙沙星耐药革兰阴性杆菌 - 真菌 ( 念珠菌 ) 1 临床感染症状 CRP 升高 术中可见脓液 组织条件差 二期翻修 -DTT ( 如果已知 )? - 骨 / 软组织质量差? 短间期 长间期 (2-3 周 ) (6-8 周 ) 过程不理想? 1 长期抗生素抑制治疗 没有达到去除感染的目的? 三期翻修

6 外科手术治疗过程 手术方式干预抗生素 ( 共 12 周 ) 说明 保留固定假体 2 周 1 周更换可活动部分 一期翻修 二期翻修 ( 短间隔 ) 2 周 1 周 移除假体植入假体 2 周 1 周 9 周 清创术 静脉注射抗生素 ( 不加用抗生物膜活性的抗生素 ) 口服抗生素 ( 不加用抗生物膜活性的抗生素 ) 二期翻修 ( 长间隔 ) 移除植入 口服抗生素 ( 加用抗生物膜活性的抗生素 ) 2 周 4 周 1 周 5 周移除假体和再次植入假体三期翻修交换垫片移除植入置换假体或垫片 3 周 3 周 1 周 5 周

7 诊断流程 临床检查 实验室试验 (CRP) X 射线 ( 假体 ) 感染患者? 立即行关节穿刺并进行血培养 (BC) 窦道 ( 永久的或临时的 )? 关节穿刺 : - 白细胞计数 / 分类 - 细菌学检查 ( 培养 ) < 6h BC 阳性 血源性感染 : 关注远处的问题 : BC 阴性 持续感染 : 关注临近组织 : 白细胞计数或培养与感染诊断相符? 1 排除其他原因? 感染翻修并处理假体 2 术中再次诊断 3 考虑其他方面的原因 : 无菌性松动假体周围骨折脱位肌肉病变假体承重面磨损金属病其他 TEE (vegetation) OPG 血管内装置 ( 中心静脉, 门脉, 心脏内装置 / 起搏器 ) 尿液分析胸片 检查皮肤 ( 蜂窝组织炎 ) 腹部 / 盆腔 ( 脓肿 ) 和脊柱 ( 椎体骨髓炎 ) 影像学检查 怀疑持续性感染 4 或者症状体征明显? 考虑关节镜或切开活检 5 3 个月后再进行关节穿刺诊断 1 白细胞计数 : >2/μl 或 >7% 粒细胞 ; 细菌学 : 对于高毒力细菌 ( 如. 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 ) 一份标本阳性即可证实感染, 对于低毒力细菌 ( 如. 表皮葡萄球菌, 丙酸痤疮杆菌 ) 需要 2 阳性标本方可证实感染 2 遵照 PJI 的治疗流程 3 白细胞计数 / 分类, 组织学检查, 细菌学 (/- 超声振荡 ) 4 CRP 升高, 高危因素 ( 持续渗出或者初次置换术后翻修 ), 早期假体松动 BC: 血培养, TEE: 经食管超声心动图, OPG: 正位全景体层摄影照片

8 抗生素治疗建议 经验性抗生素治疗 : 氨苄西林 / 舒巴坦 c 3 x 3 g 静脉注射 ( 对于败血症患者, 已知耐甲氧西林金黄色葡萄球菌携带者, 多次手术者, 可疑低毒力度感染者 /- 万古霉素 e 2 x i.v. ) 抗生素抑制 : 微生物抗生素 ( 遵循敏感性, 剂量见下表 ) 葡萄球菌属. 链球菌属肠球菌属厌氧菌 ( 革兰氏阳性 ) 厌氧菌 ( 革兰氏阴性 ) 革兰氏阴性细菌真菌属 ( 念珠菌 ) 针对性抗生素治疗 (( 当病原菌已知的情况下, 应使用相应的抗生素 ): 微生物 抗生素 a ( 红色 : 难以治疗的 ) ( 用药前行药敏试验 ) 葡萄球菌. - 苯唑西林 -/ 甲氧西林 - c 氟氯西林 敏感 ( 或磷霉素 ) 维持 2 周后, 改为 ( 根据药 敏试验结果 ) - 苯唑西林 -/ 甲氧西林 - - 耐药 d 利福平 - 左氧氟沙星或 - 复方新诺明或 - 多西环素或 - 夫西地酸 达托霉素或 e 万古霉素 ( 或磷霉素 ) d 维持 2 周后, 利福平 剂量 b ( 蓝色 : 根据肾功能调节剂量 ) 4 x (3 x 5 g) 2 x 45 mg 2 x 5 mg 3 x 96 mg 2 x 1 mg 3 x 5 mg 1 x 8 mg/kg 2 x (3 x 5 g) 2 x 45 mg 途径 静注静注 口服 口服口服口服口服静注静注静注 - 利福平 - 耐药 根据药敏结果使用静脉抗生素 2 周后 ( 如上 ), 而后改为长期使用抗生素抑制, 1 年 链球菌. 青霉素 G c 或头孢曲松 4 x 5 million U 1 x 静注静注 维持 2-3 周后, 改为阿莫西林或左氧氟沙星 ( 考虑使用抗生素抑制 1 年 ) 3 x 1 mg 2 x 5 mg 口服口服 肠球菌. - 青霉素 - 敏感 氨苄西林 c 庆大霉素 f - - 青霉素 - 耐药 万古霉素 - 耐药 ( 肠球菌 ) 复方新诺明 多西环素 克林霉素阿莫西林 克林霉素 左氧氟沙星阿莫西林,( 利奈唑胺 ) 克林霉素 阿莫西林甲硝唑 克林霉素环丙沙星 复方新诺明氟康唑 4 x 1 x 12 mg 口服 静注静注 维持 2-3 周后, 改为 阿莫西林 3 x 1 mg 口服 e 万古霉素或达托霉素 庆大霉素 f (/- 磷霉素 ) 2-4 周后, 改为利奈唑胺 ( 最大剂量, 4 周 ) 个体化治疗, 移出假体或必要时终生使用抗生素抑制 2 x 1 x 1 mg/kg 2 x 6-8 mg 3 x 5 g 静注静注 静注静注 2 x 6 mg 口服

9 蓝色 : 根据肾功能调节剂量 g h 只有在新假体植入术后, 伤口干燥和引流管拔除时, 给予利福平 ; 若病人 >75 岁, 利福平口服剂量减至 2 x 3 mg 监测万古霉素谷浓度, 每周至少一次 ( 下次用药前抽血送检 ); 治疗浓度范围 :15-2μg/ml 只有当高浓度庆大霉素敏感时, 才给予庆大霉素治疗 ( 可咨询检验科 ); 对于高浓度庆大霉素仍然耐药的肠球菌, 使用头孢曲松 (1 x 静注 ) 代替庆大霉素 g 在术后第一天静脉使用抗生素 ( 哌拉西林 / 他巴唑 3 x 4.5g 或者头孢曲松 1 x 2g 或者美罗培南 3 x 1g 静脉 )( 直到伤口干燥 ) h 在术后第一天时使用 7mg, 而当患者体重小于 8kg 时第二天开始使用 5mg

10 骨水泥局部抗生素运用方法 ( 支持手术和系统抗生素治疗 ) 微生物 (S = 敏感, a R = 耐药 ) 抗生素 b 剂量 c 机械强度 d 协同释放效应 e 有商业产品 f ( 克 /4 克骨水泥 ) 葡萄球菌属. - 苯唑西林 -/ 甲氧西林 -S 庆大霉素 克林霉素 - 苯唑西林 -/ 甲氧西林 -R 庆大霉素 - 达托霉素或 - 万古霉素 链球菌属. 庆大霉素 克林霉素.5- 肠球菌属. - 万古霉素 -S/ 氨基糖苷类 -S 或 R 庆大霉素 万古霉素 - 万古霉素 -R/ 氨基糖苷类 -S or R 庆大霉素 - 利奈唑胺 or - 达托霉素 or - 磷霉素 1- 肠杆菌 - 氨基糖苷类 -S -ESBL( 超广谱 β- 内酰胺酶 )- 细菌或氨基糖苷类 -R - 碳青霉烯类 -R or 氨基糖苷类 -R 庆大霉素 (/- 克林霉素 g) 庆大霉素 g 美罗培南 庆大霉素 g 多粘菌素 1- 仅有 : 多粘菌素 红霉素 非酵母菌 - 氨基糖苷类 -S 和氟喹诺酮 -S - 多重 -R 厌氧菌 ( 革兰氏阳性 ) 念珠菌属 庆大霉素 环丙沙星庆大霉素 - 多粘菌素或 - 磷霉素庆大霉素 克林霉素 庆大霉素 g - 两性霉素 Bh 脂质体 ( 两性霉素 ) 或 两性霉素 B 非脂质体 ( 两性霉素 ) or - 伏立康唑 g.2-.8 g.3-.6 g 仅有 : 多粘菌素 红霉素 a 抗菌谱中的耐药规则基于系统使用抗生素做出的, 局部使用抗生素可因为局部浓度高而产生增效作用 b 局部抗生素的副作用与相互作用都很罕见, 但对于使用万古霉素和氨基糖苷类 ( 庆大霉素 ) 的患者, 需要注意肾功能不全的患者 ( 肌酐清除率 <6ml/min) 以及静脉也使用相同抗生素的患者, 此类患者需要监测血清中的药物浓度 局部使用抗生素建议为灭菌后的粉剂, 不推荐水剂 影响骨水泥聚合过程 ( 如 : 亚胺培南 利福平 甲硝唑 ) 或者热稳定性差 ( 如 :β- 内酰胺类 ) 的抗生素不应局部使用 c 最小起效浓度见表单. 尤其对于固定假体的抗生素骨水泥, 抗生素不应该超过 1% 骨水泥重量 以上的建议基于 PALACOS /COPAL 骨水泥的研究以及相应文献数据 d 基于 ISO ; 图例说明 : () = 注册产品 ; () = ISO 能满足要求 ( 发表的或者实验室数据 ); () = 没有相应数据 e 图例说明 : () = 混合后有助于药物释放 ( 增效 ); () = 没有相应数据 f 相对于商业产品, 手工混合抗生素与骨水泥会造成机械强度和抗生素释放能力的减低 g 当庆大霉素 / 克林霉素混合后有增加释放的能力 ( 增效作用 ) h 因为非脂质体两性霉素 B 显示与骨水泥聚合化学反应时有相互作用, 所以脂质体两性霉素 B 更适合局部使用

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