临床药师借助自身专业优势促进医院抗菌药物合理用药, 保障患者安全有效接受药物治疗, 为医学 护理 药学架起沟通桥梁, 为医院决策提供技术支持 临床药师的定位 学习管理合作 临床药师具备能力 沟通协调能力持续学习能力团队精神 指导 服务 责任心 专业知识 合理用药 一 临床药师职责及工作模式 整体 药

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1 新形势下临床药师参与医院抗菌药物管理 临床药学部 张文 PUBLIC RELEASE: 18-NOV-2015 The Lancet Infectious Diseases: New gene that makes common bacteria resistant to last-line antibiotic found in animals and patients in China THE LANCET A new gene (mcr-1) that enables bacteria to be highly resistant to polymyxins, the last line of antibiotic defence we have left, is widespread in Enterobacteriaceae [1] taken from pigs and patients in south China, including strains with epidemic potential, according to new research published in The Lancet Infectious Diseases. 一 临床药师职责及工作模式 二 AMS 实践 1

2 临床药师借助自身专业优势促进医院抗菌药物合理用药, 保障患者安全有效接受药物治疗, 为医学 护理 药学架起沟通桥梁, 为医院决策提供技术支持 临床药师的定位 学习管理合作 临床药师具备能力 沟通协调能力持续学习能力团队精神 指导 服务 责任心 专业知识 合理用药 一 临床药师职责及工作模式 整体 药师 个体 医院 科室 患者 二 AMS 实践 药学服务 医院 科室合理用药 1. 我院文件制定及指标控制 1. 参与抗菌药物文件制定 2. 抗菌药物指标控制 3. 全院培训 4. 超说明书用药 5. 抗菌药物程序设计 6. 抗菌药物工作组会 指标合理 质控满意 抗菌药物 合理使用 2

3 版抗菌药物临床应用指导原则 氟氯西林 围手术期预 防用药 氟氯西林 对青霉素酶稳定性较好 对产青霉素酶的耐药金黄色葡萄球菌有强 大的杀菌作用 但对青霉素敏感葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用比青霉素弱 对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 淋球菌 脑膜炎双环菌有较好抗菌活性 粪肠球菌 甲氧西林耐药金黄色葡萄 球菌 肠道阴性杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧脆弱拟杆菌对本药耐药 2.培训 举例 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 项 目 预防用药分类 非手术预防用药原则 抗菌药物临床应用指导原则旧版 2004版 分内科 儿科预防用药和外科手术预防用 药 围手术期预防用药 0类手术 抗菌药物临床应用指导原则新版 2015版 分非手术和手术预防用药 ①用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 ②适应症和抗 菌药物品种选择基于循证医学证据 对 2004版第4条如下内容 普通感 共4条 第4条对普通感冒 麻疹等患者通 2条 冒 麻疹等患者不应预防使用抗菌药物 对留置导尿管 留置深静脉导管 常不宜常规预防性应用抗菌药物 1条 以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者原则上不应预防使用 抗菌药物 预防非手术患者某些 特定感染中的应用 手术预防用药目的 预防手术后切口感染 以及清洁 -污染或污 染手术后手术部位感染及术后可能发生的 全身性感染 原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 附录1 如预防风湿热复发推荐青霉素 V或苄星青霉素 预防手术部位感染 包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器 官/腔隙感染 但不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 手术分为三类 清洁手术 清洁污染手术 和污染手术 首次给药时间为切皮前 0.5-2小时 手术分为四类 增加第四类 污秽 -感染手术 Ⅳ类切口 Ⅱ类和Ⅲ类切 口手术和病案首页中 Ⅱ类手术一致 Ⅳ类切口手术和病案首页中 Ⅲ类手术 一致 体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作时应在 病案首页中填写 0类 给药时间为切皮前 0.5-1小时 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间 在手 术前1 2小时开始给药 术中追加原则为手术时间超过 3小时和 或 失血量超过1500毫升 术中追加原则增加一条为手术时间超过 药物半衰期2倍以上 术后用药时间 接受清洁手术者 总的预 防用药时间不超过 24 小时 个别情况可 延长至 48 小时 清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时 心脏手术可视情况延长至 48 小 时 延长用药时间并不能进一步提高预防效果 且预防用药时间超过 48小 时 耐药菌感染机会增加 抗菌药物的选择视预防目的而定 未给出 详细具体的推荐 在2009年38号文的基础上的手术类型更加全面 而且对于同一个外科手术 类型进行更为详细的区分 附录3 如心脏射频消融术操作 前半小时静脉注射一代头孢 3

4 围手术期预防用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则 2015 版 抗菌药物临床应用指导原则 2015 版 项目 抗菌药物临床应用指导原则旧版 (2004 版 ) 抗菌药物临床应用指导原则新版 (2015 版 ) 急性细菌性咽青霉素过敏推荐红霉素等大青霉素过敏推荐四环素或氟喹诺酮类, 大环内酯炎及扁桃体炎环内酯类 类参考本地区药敏选用 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 对社区获得性肺炎相伴情况分类还是四类, 但对第四类的重症患者再根据有分为四类推荐治疗药物 有无铜绿假单胞菌的危险因素分两类 详细列出初社区获得性肺炎的病原治疗始经验治疗的药物选择 不再列出根据病原学药表 物治疗表 根据入院后发生肺炎时间长短分为早发医院获得性肺炎和晚发医院获得性肺炎 两种不同的肺炎对甲氧西林耐药金葡菌推荐推荐不同的治疗方案 对甲氧西林耐药金葡菌新万古霉素 对不动杆菌属推荐喹诺酮类 增推荐利奈唑胺 对不动杆菌属不再推荐喹诺酮类, 推荐多黏菌素 替加环素, 对碳青霉烯类使用建议根据药敏选择此药 Baaqeel H, Baaqeel R. Timing of administration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2013;120: 中性粒细胞缺乏伴发热 侵袭性真菌病 血流感染 马耀玲, 杨永弘, 等, 中国感染与化疗杂志, 2008,8(5): 胡付品, 朱德妹等. 中国感染与化疗杂志, 2015,15(5):

5 2015 年 CHINET 溶血性链球菌对抗菌药的耐药率 ( %) 抗菌药物 A 族 (2551) B 族 (1229) C 族 (137) G 族 (34) 草链 (656) 青霉素 红霉素 克林霉素 头孢呋辛 超说明书用药管理 杜绝不合理的超说明书用药 尽量选择有说明书支持的药物 为必须的超说明书用药提供充足的证据支持 头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素 利奈唑胺 左氧氟沙星 程序设计 使用目的 选择 治疗, 若下该抗菌药物医嘱前已开立病原学检查医嘱, 则 病原学送检 默认 Yes; 若病原送检为 No, 系统会提示 该患者未送检, 是否返回开立病原学送检 ; 选择 是 返回医嘱录入界面开立病原学检查, 选择 否 则停留在该界面继续以下步骤 使用目的为 治疗 - 明确感染 或 治疗 - 经验用药 需要在 病原相关 里选择相应明确致病菌或疑似致病菌 预防用药选药品种, 特抗药不允许使用 ( 万古霉素和氨曲南除外 ) Ⅰ 类切口用药只能选择头孢唑林 头孢呋辛 克林霉素 万古霉素 ( 通用名 ) 预防用药天数相应的用药天数选项为 1 次 1 天 2 天, 到达用药天数后系统会自动停止该医嘱 5. 抗菌药物工作组会 5

6 点评科室 序号 表 年 4 季度抗菌药物使用量增幅排序 ( 前 10 位 ) 抗菌药物名称 季度使用量 季度使用量 较上季度增长百分比 (%) 1 注射用磺苄西林钠 ( 福安 )(2g/ 支 ) % 2 头孢替安注射剂 ( 佩罗欣 )(1g/ 支 ) % 3 头孢哌酮舒巴坦注射剂 ( 舒普深 )(1.5g/ 支 ) % 4 头孢米诺注射剂 ( 华克平 )(1g/ 支 ) % 5 头孢唑肟注射剂 ( 益左欣 )(0.5g/ 支 ) % 6 伏立康唑片 ( 威凡 )(0.2g*10 片 / 盒 ) % 7 奥硝唑片 ( 潇然 )(0.25g*12 片 / 盒 ) % 8 磺苄西林钠针 ( 湖南 )(2g/ 支 ) % 9 注射用苄星青霉素 (120 万单位 / 支 ) % 10 庆大霉素注射液 (2ml:8 万单位 / 支 ) % 磺苄西林钠针 (2.0g/ 支 ) 序号 科 室 汇总用量 ( 支 ) 1 神经外科二病房 东院泌尿微创二科 创伤急诊外科 泌尿外科 东院泌尿微创一科 皮肤科 胃肠外科 东院泌尿微创三科 外科 ICU 病房 217 患者的合理用药 此次点评发现突出问题 : 围手术期预防选药不当 / 换药指征掌控不严 围手术期预防用药疗程过长 磺苄西林单次用药剂量过大暂停使用三个月 临床药师 患者的合理用药 会诊案例 1 临床医疗需要 相关学科用药 药物相互作用 不良事件 特殊人群用药 临床护理需求 药物配伍禁忌 药品不良反应 患者需求 用药宣教 临床药师 63 岁女性 诊断 : 右肾感染感染性休克脓毒血症多脏器功能衰竭慢性肾功能不全急性加重期 脓液培养 : 大肠埃希菌 尿培养 : 白色假丝酵母菌 临床用药亚胺培南西司他丁 1g ivdrip q8 利奈唑胺 0.6 g ivdrip q12 米卡芬净 0.15g ivdrip qd 建议亚胺培南西司他丁 1g ivdrip q12 利奈唑胺 0.6 g ivdrip q12 氟康唑首天 0.4g 维持 0.2g 6

7 会诊案例 2 58 岁女性 诊断 : 肺部感染 尿路感染 尿培养 : 白色假丝酵母菌 临床用药伊曲康唑胶囊 0.2g ivdrip qd 建议停用伊曲康唑改用氟康唑首天 0.4g 维持 0.2g 会诊案例 3 8 岁男孩 诊断 : 溶血性尿毒症脓毒血症 血培养 : 产酸克雷伯菌, 药敏对氨基糖苷类 氟喹诺酮类 四环素类敏感 临床提出应用氟喹诺酮类药物环丙沙星, 并提出超说明书用药申请 阿米卡星环丙沙星呋喃妥因庆大霉素左氧氟沙星米诺环素妥布霉素 原医嘱 : 美罗培南 + 利奈唑胺 ; 医师申请使用环丙沙星 建议 : 1. 患儿 8 岁, 不推荐首先使用氟喹诺酮类抗菌药物 该患儿肾功损害, 亦不推荐氨基糖苷类药物 2. 美罗培南适用于 ESBL 阳性的肠杆菌感染, 美罗培南延长给药时间至 2~3 小时, 同时加量至 20mg/kg q8h, 增强抗菌效果 3. 患儿满 8 岁, 可使用米诺环素抗感染, 首次剂量 4mg/kg, 之后 2mg/kg,q12h 给药 告知家属该药物可能的不良反应 更改医嘱两天后, 患儿体温下降, 症状好转, 后顺利出院 7

8 谢谢大家! 8

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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