关节囊外转子部骨折

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洒郁常
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1 脊髓损伤后神经源性膀胱处理流程郑州大学第一附属医院何予工

2 神经源性膀胱临床基础脊髓损伤后神经源性膀胱处理流程 2

3 一神经源性膀胱临床基础 3

4 由于神经因素导致的膀胱功能障碍中枢和外周神经损伤上运动神经元综合症下运动神经损伤表现尿失禁尿潴留尿失禁 + 潴留

5 脊髓损伤 : 创伤性非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄 : 张力性尿失禁产后 : 张力性尿失禁

6 1. 以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液 2. 规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经 ( 交感副交感和躯体神经 ) 的控制下协调完成当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常, 引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时, 即发生神经源性膀胱

7 膀胱的神经支配大脑皮质 : 允许 & 注意力脑干 : 开关和协调 T 11 - L 1,2 : 交感神经纤维 : 贮尿 S 2-4 : 副交感神经纤维 : 排尿 S 2-4 : 阴部神经 : 控制外括约肌

8 排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用

9 额叶 : 存在逼尿肌运动中枢, 在正常储尿期, 该中枢抑制排尿反射损伤时可出现逼尿肌反射亢进, 常表现为尿失禁旁中央小叶 ( 中央前回和中央后回的上部 ): 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动

10 丘脑 : 在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用内囊 : 为白质纤维, 大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部

11 传递通路基底节 : 可影响与控制逼尿肌的活动, 如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁边缘系统 : 通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系, 控制全部自主神经系统

12 维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力 ; 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度 ; 配合脑桥抑制逼尿肌收缩 ; 协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动

13 存在排尿中枢 (M 区 ) 和储尿中枢 (L 区 ), 具有排尿储尿两相转换的开关机制 M 区兴奋可使逼尿肌收缩, 尿道括约肌和盆底肌松弛 L 区兴奋则使逼尿肌松弛, 尿道括约肌和盆底肌收缩易受情绪影响

14 脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用排尿开始后, 膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下, 此时, 脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛, 使膀胱完全排空

15 Barrington 核位于脑桥背外侧 (M 区域 ) 发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元也到达与 Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制 Onuf 核的运动神经元

16 脑桥另一位点更靠近腹侧外侧 (L 区 ) 直接投射到 Onuf 运动核, 可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩, 此即所谓的保护性反射 ; 也介导排尿时盆底的随意收缩

17 自主控制排尿的能力减退, 表现为主动启动中断或延迟排尿的能力减弱 ; 排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用, 逼尿肌不能产生持久而有力的收缩 ; 同时排尿期骶髓逼尿肌中枢阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用, 出现逼尿肌括约肌失协调 ; 储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用, 表现为逼尿肌亢进 ; 传入神经通路损害, 储尿期的感觉缺失或减退

18 控制下尿路活动的下级中枢, 根据脊髓在排尿和储尿过程的不同作用, 将其分为三个中枢 : 骶髓逼尿肌中枢 :S 2 -S 4 为脊髓的副交感中枢, 主要支配逼尿肌的活动, 兴奋时逼尿肌收缩骶髓阴部神经中枢 :S 2 -S 4 脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢, 冲动经阴部神经传出, 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张胸腰段交感神经中枢 :T 11 -L 1,2 为脊髓的交感中枢, 兴奋时使逼尿肌松弛, 膀胱颈和近端尿道括约肌收缩

19 储尿 - 交感兴奋, 副交感抑制交感神经来自脊髓 T 11 ~L 1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素, 使以 α 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩, 使以 β 受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿 β α M

20 排尿 - 副交感兴奋, 交感抑制 β α M 副交感节前纤维自脊髓 S2~4 节段发出随盆神经至膀胱丛, 与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元, 发出节后纤维支配逼尿肌逼尿肌具有胆碱能受体, 副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合, 使膀胱逼尿肌收缩, 尿道内括约肌舒张而排尿 Click Slide To End

21 主要由第 2~4 骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌, 使其收缩并维持其紧张性

22 T 11 -L 2 交感 S 2-4 副交感阴部神经

23 受体分布 α 受体分布在膀胱基底部及后尿道, 兴奋使该部位平滑肌收缩, 膀胱出口压力增加 β 受体分布于膀胱体, 平滑肌舒张胆碱能受体, 分布于逼尿肌, 使逼尿肌收缩

24 平滑肌失神经支配后, 敏感性增高 ( 失神经超敏 ), 对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化 β 受体减少,α 受体增加, 使膀胱顺应性降低

25 交感神经纤维逼尿肌抑制副交感的效应 M 副交感神经纤维躯体神经内括约肌 ( 阴部神经 ) 外括约肌

26 受脑桥排尿中枢的影响排尿周期可被理解为包含两个明显的时相 : 储尿期充盈期

27 位于 S 2 ~S 4 侧面的膀胱运动神经元骶髓排尿中枢位于前角 Onuf 核的横纹肌运动神经元连接这些核团的中间神经元

28 逼尿肌压力感受器 Aδ 传入纤维 L1-L2 脊髓交感传出纤维逼尿肌 β3 受体尿道平滑肌 α1 受体

29 快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加 ( 如咳嗽大笑喷嚏 ) 时被启动, 它激活横纹尿道括约肌

30 逼尿肌压力感受器 Aδ 传入纤维 S2-S4 脊髓 Onuf 核阴部神经正常储尿时, 此反射通路张力性活化, 突然腹压增加时动态活化, 从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出尿道外括约肌上 N2 受体

31 脑桥排尿中心 +M3 -NO (-) SYM T10-L2 骨盆神经收缩逼尿肌阻止排尿 (+) PSYM S2-S4 Onuf s 运动核 (-)

33 逼尿肌 ( 储水球囊 ) 括约肌 ( 水龙头 )

37 内环外环

38 正常的膀胱功能贮尿较低膀胱内压较高尿道压力排尿随意启动排尿过程足够的逼尿肌收缩力协调性逼尿肌收缩和盆底肌舒张能够随意中断

39 贮尿期 Stretch Receptors (L2) (L5) (S1) (S2) (S3)

40 排尿期 Stretch Receptors (L2) (L5) (S1) (S2) (S3) Click Slide To End

41 排尿循环贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈

42 在充盈初始阶段, 膀胱内没有任何感觉 ; 当膀胱充盈到一定程度时, 膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋, 发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢, 再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层当大脑额叶发出允许排尿的指令时, 脑桥启动排尿过程, 排尿中枢 M 区活动, 兴奋骶髓逼尿肌中枢, 通过副交感神经兴奋 M 受体使逼尿肌收缩 ; 同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性, 使膀胱颈后尿道阻力下降 ; 另外还抑制阴部神经的兴奋性, 松弛尿道外括约肌, 从而排出尿液

43 不同部位神经损伤对下尿路功能的影响

44 交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害

45 下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁

46 二脊髓损伤后神经源性膀胱处理流程

47 患者的一般情况询问病史, 体格检查临床评估实验室检查血 / 尿常规 ; 肾功等器械检查尿流动力学检查 ; 简易膀胱容量与压力测定方法 ; 测定残余尿量

48 尿失禁 ( 贮尿障碍 ) 临床分型尿潴留 ( 排尿障碍 ) 潴留与失禁混合

49 ( 二 ) 临床处理策略 1. 贮尿障碍问题 ( 尿失禁 ) 膀胱原因所致出口障碍所致膀胱再训练集尿装置导尿药物手术治疗膀胱再训练集尿装置导尿药物手术治疗处理方法选择定时排尿外部集尿器 ( 尿垫阴茎套 ) 间歇 ( 清洁 ) 导尿或留置导尿, 同时联合使用药物降低膀胱压力抗胆碱能药物抗痉挛药钙通道阻断剂肉毒毒素注射膀胱增大扩容术定时排尿盆底肌训练生物反馈外部集尿器 ( 尿垫阴茎套 ) 留置导尿 α- 肾上腺素能激动剂丙咪嗪尿道周围胶原注射尿道悬吊人工括约肌

50 ( 二 ) 临床处理策略 2. 问题排尿障碍 ( 尿潴留 ) 膀胱原因所致出口障碍所致膀胱再训练导尿药物手术治疗膀胱再训练导尿药物手术治疗处理方法选择定时排尿反射性排尿训练 Vasalva 屏气法和 Crede 手法间歇 ( 清洁 ) 导尿或留置导尿胆碱能激动剂 ( 氨基甲酰甲基胆碱 ) 神经刺激疗法括约肌切除肛门牵张排尿间歇 ( 清洁 ) 导尿或留置导尿 α- 肾上腺素能阻剂剂口服横纹肌松弛剂等括约肌切除括约肌支架膀胱出口手术阴部神经切除气囊扩张术等

51 ( 二 ) 临床处理策略问题 3. 贮尿和排尿均障碍处理方法选择解除逼尿肌痉挛后仍允许导尿管插入, 可用间歇导尿的方式处理手术治疗 : 耻骨上造瘘留置导尿管, 回肠行膀胱替代成形术

52 ( 二 ) 临床处理策略早期留置导尿稳定期评估尿失禁分型尿潴留原则 : 促进储尿, 排空膀胱原则 : 排空膀胱 1. 间歇导尿 2. 行为训练 3. 集尿装置 4. 药物手术终身随访再评估 1. 间歇导尿 2. 行为训练 3. 药物手术

53 1. 逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 2. 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 3. 逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 4. 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足 ( 粗线代表肌肉过度活跃, 虚线代表肌肉活动不足 )

54 逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃该类型可出现自发的反射性排尿, 但不受意识控制, 多表现为无规律的反射性尿失禁即逼尿肌收缩多不充分, 逼尿肌 - 括约肌多失协调, 导致无规律排尿 (1) 处理首选间歇导尿

55 1 膀胱低顺应性 ( < 10ml/H 2 O ) 2 高漏尿点压力 3 反射性排尿量低合并高残余尿量 4 逼尿肌收缩时间延长致高膀胱内压 5 膀胱 - 输尿管 - 肾脏返流和男性附件返流

56 其他方法 (2) 保守治疗药物治疗 : 膀胱松弛剂 ( 如抗胆碱能药物 ); C 型神经纤维受体阻滞剂 ( 如辣椒碱超强辣素 ) 逼尿肌内 A 型肉毒毒素注射神经电刺激尿垫阴茎套经尿道或经耻骨上留置导尿

57 其他方法 (3) 手术治疗经尿道括约肌切开术骶神经去传入术骶神经根电刺激膀胱扩大术膀胱替代及尿流改道术

58 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足该类型损伤脊髓圆锥和马尾神经, 被称为下运动神经元损伤型可导致神经源性压力性尿失禁, 如果排尿不完全, 可合并充溢性尿失禁 (1) 处理首选间歇导尿

59 其他方法 (2) 保守治疗饮水计划膀胱挤压法 :Valsalva 动作 Crede 手法辅具 ( 如尿套 ) (3) 手术治疗手术植入人工括约肌 (Scott 括约肌 ) 悬吊技术

60 其他方法 (2) 保守治疗药物治疗 : 膀胱松弛剂 ( 如抗胆碱能药物 ); C 型神经纤维受体阻滞剂 ( 如辣椒碱超强辣素 ) 逼尿肌内 A 型肉毒毒素注射神经电刺激尿垫阴茎套经尿道或经耻骨上留置导尿

61 逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃该类型不会出现自发性排尿如果不能规律适时地排空膀胱将很快出现上尿路损伤 (1) 处理首选间歇导尿

62 其他方法耻骨上造瘘膀胱内电刺激 (IVES)

63 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足该类型几乎不存在上尿路损伤的风险, 反射性尿失禁与压力性尿失禁共存膀胱松弛剂神经电刺激辅具 ( 尿道尿套 ) 膀胱扩大术

64 急性期 ( 脊髓休克期 ) 恢复期后遗症期 ( 长期 )

65 下尿路临床表现 : 膀胱能够贮尿, 但不能自主排尿, 出现充溢性尿失禁和尿路感染预防并发症是成功处理下尿路功能障碍的首要条件

66 无菌间歇导尿间歇导尿 (IC) 处理方法清洁间歇导尿次选 : 耻骨上留置导尿 (SC) 末选 : 经尿道留置导尿 (ID) 值得注意的是, 脊髓损伤最初 48 小时内, 经尿道留置导尿应作为基本急救措施

67 2. 间歇导尿 (IC) 需要如下条件 1 膀胱内低压力 2 导尿间歇期无漏尿 3 需要额外的药物治疗

68 3. 长期护理影响 : 下尿路或上尿路的变化 ; 影响或破坏性功能康复再教育终身随访及评估特殊检查

69 小结治疗必须兼顾医疗原则和个体需求处理原则病理生理学情况尿流动力学分型个体情况疾病史性别

70 面对脊髓损伤神经源性膀胱的病人您应如何处理?

71 脊髓休克期的泌尿系管理最初 48h 内留置导尿间歇导尿脊髓恢复期的泌尿系管理间歇导尿排尿意识训练排尿手法应用药物出院后的泌尿系管理继续间歇导尿并发症的预防及处理随访及评估

72 三 SCI 神经源性膀胱个案管理

73 所提供的护理服务 : 以普通护理实践为基础, 但较之更深入更广阔更全面所谓高级 : 是指护理实践活动的方式, 标准和结果的品质高级实践范畴 : 是基础护理和专科护理的实践

74 个体化高级护理实践 ( 个案管理 ) 具有高度的自主, 拥有专家型知识及技巧 (APN), 能对受照顾者进行全面的评估, 能诊断和处理个人家庭及社区对存在的或潜在的健康问题 ; 能针对急性或慢性健康问题做出临床决策, 促进健康

75 处理疑难个案决策权高级护理实践能力区别了解政策专家角色督导角色

76 服务项目的计划记录单的设计例 : 会诊培养进行反思及书写日记的习惯制定临床专科护士服务信念

77 ( 四 ) 制定计划的框架问题 : 指护理能够解决的为什么 : 产生的原因, 相关因素做什么 : 诸多问题时的取舍如何做 : 循证 ; 相关理论方法效果评价 : 病人主观感觉客观指标 ( 国际国内专业标准 ) 2014/10/28 Tuesday Page 77 77

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