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慨契雍
5 years ago
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国家医师资格考试临床医师考试要点讲解消化系统的临床表现主要取决于出血量及出血速度呕血和黑粪 ( 特征性

速度慢亦可无呕血反之, 幽门以下出血如出血量大速度快, 可因血反流人胃腔引起恶心呕吐而表现为呕血

心率加快血压偏低等严重者呈休克状态贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血, 但在出血的早期,

3~4 小时以上才出现贫血, 出血后 24~72 小时血液稀释到最大限度贫血程度除取决于失血量外,

在出血后骨髓有明显代偿性增生, 可暂时出现大细胞性贫血, 慢性失血则呈小细胞低色素性贫血出血 24

1 国家医师资格考试临床医师考试要点讲解消化系统的临床表现主要取决于出血量及出血速度呕血和黑粪 ( 特征性 ) 的特征性表现上消化道大量出血之后, 均有黑粪出血部位在幽门以上者常伴有呕血若出血量较少速度慢亦可无呕血反之, 幽门以下出血如出血量大速度快, 可因血反流人胃腔引起恶心呕吐而表现为呕血呕血多棕褐色呈咖啡渣样, 如出血量大, 未经胃酸充分混合即呕出, 则为鲜红或有血块黑粪呈柏油样, 黏稠而发亮, 当出血量大, 血液在肠内推进快, 粪便可呈暗红甚至鲜红色失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭一般表现为头昏心慌乏力, 突然起立发生晕厥肢体冷感心率加快血压偏低等严重者呈休克状态贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血, 但在出血的早期, 血红蛋白浓度, 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化在出血后, 组织液渗入血管内, 使血液稀释, 一般须经 3~4 小时以上才出现贫血, 出血后 24~72 小时血液稀释到最大限度贫血程度除取决于失血量外, 还和出血前有无贫血基础出血后液体平衡状况等因素有关贫血和血象变化急性出血患者为正细胞正色素性贫血, 在出血后骨髓有明显代偿性增生, 可暂时出现大细胞性贫血, 慢性失血则呈小细胞低色素性贫血出血 24 小时内网织红细胞即见增高, 出血停止后逐渐降至正常上消化道大量出血 2~5 小时, 白细胞计数轻至中度升高, 血止后 2~3 天才恢复正常但在肝硬化患者, 如同时有脾功能亢进, 则白细胞计数可不增高 1

发热上消化道大量出血后, 多数患者在 24 小时内出现低热, 持续 3~5 天后降至正常.

由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收, 血中尿素氮浓度可暂时增高, 称为肠源性氮质血症一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升, 约 24~48 小时可达高峰,

2 发热上消化道大量出血后, 多数患者在 24 小时内出现低热, 持续 3~5 天后降至正常. 引起发热的原因尚不清楚, 可能与周围循环衰竭, 导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关腺癌氮质血症在上消化道大量出血后, 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收, 血中尿素氮浓度可暂时增高, 称为肠源性氮质血症一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升, 约 24~48 小时可达高峰, 大多不超出 14.3mmoI/L(40mg/d1),3~4 日后降至正常治疗抗休克迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位一般急救措施积极补充血容量止血措施止血措施一般急救措施积极补充血容量紧急输血指征 : 改变体位出现晕厥血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于 70g/L 或血细胞比容低于 25% 食管胃底静脉曲张破裂大出血本病往往出血量大再出血率高死亡率高在止血措施上有其特殊性非曲张静脉上消化道大出血除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血, 习惯上又称为非曲张静脉上消化道大出血, 其中以消化性溃疡所致出血最为常见 2

3 止血措施药物止血止血措施气囊压迫止血血管加压素 (vasopressin) 血管加压素的推荐疗法是 0.2U/min 静脉持续可逐渐增加剂量至 0.4U/min( 目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素 ) 三甘氨酰赖氨酸加压素 ( 又名特列加压素,terlipressin) 生长抑素及其拟似物经鼻腔或口插入三腔二囊管注气入胃囊 ( 囊内压 50~70mmHg), 向外加压牵引, 用以压迫胃底, 若未能止血, 再注气入食管囊 ( 囊内压为 35~45mmHg), 压迫食管曲张静脉用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂, 故持续压迫时间最长不应超过 24 小时止血措施内镜治疗止血措施外科手术内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉 ( 前者用于食管曲张静脉后者用于胃底曲张静脉 ), 或用皮圈套扎曲张静脉, 不但能达到止血目的, 而且可有效防止早期再出血, 是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 : 急诊外科手术并发症多死亡率高, 因此应尽量避免但在大量出血上述方法治疗无效时唯有进行外科手术有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗, 该法尤适用于准备做肝移植的患者止血措施止血措施抑制胃酸分泌的药物食管胃底静脉曲张破裂大出血本病往往出血量大再出血率高死亡率高在止血措施上有其特殊性非曲张静脉上消化道大出血除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血, 习惯上又称为非曲张静脉上消化道大出血, 其中以消化性溃疡所致出血最为常见血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在 ph>6.0 时才能有效发挥, 而且新形成的凝血块在 ph<5.0 的胃液中会迅速被消化因此, 抑制胃酸分泌, 提高胃内 ph 值具有止血作用常规予 H 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 3

4 止血措施 A 肝硬化食道静脉曲张破裂内镜治疗手术治疗介入治疗最常见的病因是 B 食管贲门粘膜撕裂综合征 C 消化性溃疡 D 胆道出血 E 胃癌 A 出血的速度和量 A 贲门以上出血表现为呕血或黑便, 主要取决于 B 出血部位的高低 C 病变的性质 D 凝血机制范围是 B 幽门以上出血 C Treitz 韧带以上出血 D 空回肠交界处以上出血 E 胃肠蠕动情况 E 回盲部以上出血 A 钡餐透视 A 大便潜血阳性为明确原因, 待病情稳定后, 最好行下列哪项检查 B 吞线试验 C 胃镜检查 D 腹部 B 超对鉴别上下消化道出血有帮助的是 B 血尿素氮升高 C 血肌酐升高 D 血色素下降 E 腹部 CT E 血氧升高 4

在确定急性的原因时不合适的检查是 A 急诊胃镜 B 急诊 X 线钡剂造影检查 C

柏油样便 2 日, 为了确诊, 首选检查是 A X 线钡餐透视 B 大便隐血试验

上腹部无规律性隐痛 2 个月因饮酒后呕咖啡样物 150ml, 柏油便 300ml

血红蛋白 90g/L, 上腹部轻度压痛, 肝脾肋下未触及, 其止血措施最好选择 A

5 在确定急性的原因时不合适的检查是 A 急诊胃镜 B 急诊 X 线钡剂造影检查 C 血常规 D 肝肾功能检查 E 腹部 B 超 34 岁男性, 上腹灼痛 3 个月, 柏油样便 2 日, 为了确诊, 首选检查是 A X 线钡餐透视 B 大便隐血试验 C 血常规 D 胃镜 E B 超肝硬化消化道出血伴高血压冠心病患者, 下列止血措施中最不恰当的是 A 三腔二囊管压迫 B 去甲肾上腺素胃管滴注 C 垂体后叶素静脉滴注 D 6- 氨基己酸静脉滴注 E 冰生理盐水洗胃男 65 岁, 上腹部无规律性隐痛 2 个月因饮酒后呕咖啡样物 150ml, 柏油便 300ml 来诊, 无肝病史查体 : 血压 90/60mmHg, 脉搏 100 次 / 分, 血红蛋白 90g/L, 上腹部轻度压痛, 肝脾肋下未触及, 其止血措施最好选择 A 维生素 K 1 静滴 B 奥美拉唑静注 C 6- 氨基己酸静滴 D 三腔二囊管压迫 E 垂体后叶素静滴 5

6 国家医师资格考试结核性腹膜炎结核性腹膜炎中青年患者, 有结核病史, 伴有其他器官结核病证据长期发热原因不明, 伴有腹痛腹胀腹水腹壁柔韧感或腹部包块腹水为渗出液性质, 以淋巴细胞为主, 普通细菌培养阴性结核性腹膜炎结核性腹膜炎 X 线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象实验室检查 PPD 试验呈强阳性典型病例可作出临床诊断, 予抗结核治疗 (2 周以上 ) 有效可确诊不典型病例, 主要是有游离腹水病例, 行腹腔镜检查并作活检, 符合结核改变可确诊有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌, 需结合 B 超 CT 等检查排除腹腔肿瘤, 有手术指征者剖腹探查结核性腹膜炎继发性腹膜炎鉴别诊断以腹水 ( 腹腔肿瘤, 肝硬化腹水 ) 以腹部包块 (Crohn 病 ) 以发热 ( 血液病, 自身免疫疾病 ) 以急性腹痛 ( 肠系膜淋巴结炎 ) 最常见的腹膜炎空腔脏器穿孔手术外伤腹腔脏器炎症扩散致病菌以大肠杆菌最常见, 一般都是混合感染, 毒性较强 6

分类淋巴细胞 90% 该患者最大可能是 A 结核性腹膜炎 B 肝硬化腹水 C 腹膜转移癌

肝硬化腹水 D 缩窄性心包炎 E 门静脉血栓形成患者女性,35 岁, 反复出现粘液脓血便

轻度贫血貌, 双小腿前侧可见结节性红斑, 腹软, 左下腹有压痛, 未触及包块, 肠鸣音活跃

7 女性,30 岁, 常感低热乏力, 近一周明显腹痛腹胀, 大便不规律查体 : 心肺阴性, 腹膨隆, 移动性浊音阳性实验室检查血沉 30mm/h, 腹水为黄色渗出液, 分类淋巴细胞 90% 该患者最大可能是 A 结核性腹膜炎 B 肝硬化腹水 C 腹膜转移癌 D 胃癌 E 多发性浆膜炎女性,20 岁,3 个月来低热盗汗腹痛腹胀巩膜无黄染, 颈静脉无怒张腹部移动性浊音 (+) 腹水比重 1.020, 蛋白定量 40g/L, 最可能的诊断是 A 卵巢囊肿 B 结核性腹膜炎 C 肝硬化腹水 D 缩窄性心包炎 E 门静脉血栓形成患者女性,35 岁, 反复出现粘液脓血便 3 年近一周来上述症状再发, 伴有腹痛里急后重低热乏力和膝关节痛体检 : 轻度贫血貌, 双小腿前侧可见结节性红斑, 腹软, 左下腹有压痛, 未触及包块, 肠鸣音活跃化验 : 便常规有大量脓细胞和红细胞, 血沉 30mm/h 此病人最可能的诊断是 A 克隆病 B 溃疡性结肠炎 C 阿米巴痢疾 D 细菌性痢疾 E 肠结核 7

A 腹部 B 超 A 结核菌素试验要确定诊断, 首选的检查是 B 下消化道造影 C 钡剂灌肠 D 纤维结肠镜对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是 B 结肠镜检查 C 血沉 D 腹水常规 E 腹部

018, 黎氏试验阳性 C 乳糜样腹水 D 腹水细胞总数 6.0 10 9 /L, 分类以单核细胞为主 E 腹水细胞总数 2.0 10 9 /L, 分类以多核细胞为主 A 腹水比重 <1.

0 10 9 /L, 分类以单核细胞为主 E 腹水细胞总数 2.0 10 9 /L, 分类以多核细胞为主结核性腹膜炎的腹水性质常为 A 腹水比重 <1.

8 A 腹部 B 超 A 结核菌素试验要确定诊断, 首选的检查是 B 下消化道造影 C 钡剂灌肠 D 纤维结肠镜对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是 B 结肠镜检查 C 血沉 D 腹水常规 E 腹部 CT E 腹膜活检肝硬化的的腹水性质常为 A 腹水比重 <1.018 蛋白 <2.0 g/dl 细胞数 /L B 腹水比重 >1.018, 黎氏试验阳性 C 乳糜样腹水 D 腹水细胞总数 /L, 分类以单核细胞为主 E 腹水细胞总数 /L, 分类以多核细胞为主 A 腹水比重 <1.018 蛋白 <2.0 g/dl 细胞数 /L B 腹水比重 >1.018, 黎氏试验阳性 C 乳糜样腹水 D 腹水细胞总数 /L, 分类以单核细胞为主 E 腹水细胞总数 /L, 分类以多核细胞为主结核性腹膜炎的腹水性质常为 A 腹水比重 <1.018 蛋白 <2.0 g/dl 细胞数 /L B 腹水比重 >1.018, 黎氏试验阳性 C 乳糜样腹水 D 腹水细胞总数 /L, 分类以单核细胞为主 E 腹水细胞总数 /L, 分类以多核细胞为主 A 经口 B 经淋巴管道 C 腹腔病变直接蔓延 D 经血液循环 E 腰椎病变直接蔓延 8

9 A 经口 A 经口结核性腹膜炎的主要感染途径是 B 经淋巴管道 C 腹腔病变直接蔓延 D 经血液循环肠结核的主要感染途径是 B 经淋巴管道 C 腹腔病变直接蔓延 D 经血液循环 E 腰椎病变直接蔓延 E 腰椎病变直接蔓延男性 62 岁, 因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术后 5 天, 左上腹持续性疼痛, 逐渐加重, 疼痛放射至左肩部, 深呼吸及咳嗽时加重 T 37, 压痛局限于左季肋下, 并有叩击痛 X 线检查提示 : 左膈肌升高 ;B 超 : 左膈下有 5cm 6cm 液性暗区最可能的诊断为 A 化脓性门静脉炎 B 阑尾残端瘘 C 膈下脓肿 D 急性胰腺炎 E 左下胸膜炎 A 膈下脓肿男性,20 岁, 因阑尾炎穿孔行阑尾切除术已一周, 体温仍在 38~39, 腹胀腹痛, 尿频, 大便次数多诊断首先考虑 B 肠间脓肿 C 盆腔脓肿 D 泌尿道感染 E 阑尾残株炎 9

10 坏疽性阑尾炎术后 5 天, 体温上升, 大便次数增多, 里急后重, 黏液便, 诊断首先考虑 A 直肠炎症 B 膈下脓肿 C 肠间脓肿 D 盆腔脓肿 E 残端炎症男性,34 岁, 因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎, 行阑尾切除术后 5 天仍有腹痛, 腹胀, 体温 38 以上, 大便 3~5 次 / 天, 有下坠感血 WBC /L A 切口感染 B 并发肠炎或菌痢 C 并发膈下脓肿 D 盆腔脓肿 E 化脓性门静脉炎为明确诊断, 首先应做的检查是 A 伤口检查 B B 超 C 直肠指诊检查 D X 线胸腹部摄片 E 粪便常规检查男,40 岁, 急性化脓性腹膜炎, 血压 75/45mmHg, 经积极抗休克治疗, 仍不好转, 此时最适宜的治疗是 A 尽快手术探查 B 测定中心静脉压 C 大剂量抗生素治疗 D 快速输血 E 抗休克同时送手术室手术 10

11 休息一会 11

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<4D F736F F F696E74202D D362D3120C0A3D1F1D0D4BDE1B3A6D1D7205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试临床执业医师综合笔试应试辅导课程消化系统 : 病因未明的直肠和结肠炎性病变, 病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现 : 反复腹泻粘液脓血便腹痛 ( 一 ) 病理病变位于大肠, 呈连续性非节段性分布, 多数在直肠乙