第二十三章 高壓氧在產科的應用

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1 第 二 十 三 章 高 壓 氧 在 產 科 的 應 用 產 科 學 是 對 婦 女 妊 娠 分 娩 產 褥 的 生 理 心 理 病 理 改 變 進 行 診 斷 處 理 協 助 新 生 命 誕 生 的 醫 學 科 學, 高 壓 氧 在 產 科 中 的 應 用 起 步 較 晚, 近 幾 十 年 來, 許 多 學 者 大 膽 地 進 行 了 高 壓 氧 在 產 科 領 域 的 實 驗 動 物 和 臨 床 應 用 研 究 均 認 為 高 壓 氧 能 有 效 改 善 孕 婦 胎 盤 功 能, 改 善 胎 兒 缺 氧, 保 護 母 子 平 安 並 且 高 壓 氧 在 產 科 疾 病 的 應 用 也 日 趨 廣 泛 第 一 節 產 科 生 理 基 礎 婦 產 科 學 是 專 門 研 究 婦 女 特 定 時 期 的 生 理 和 病 理 的 一 門 學 科 研 究 和 學 習 婦 產 科 學 的 基 礎 知 識 是 合 理 應 用 高 壓 氧 治 療 產 科 疾 病 的 基 礎 一 婦 女 各 階 段 的 生 理 特 點 婦 女 一 生 根 據 其 生 理 特 點 可 依 年 齡 劃 分 為 幾 個 階 段, 但 各 階 段 並 無 明 確 的 界 限, 且 會 受 遺 傳 環 境 營 養 等 因 素 的 影 響 存 在 個 體 的 差 異 ( 一 ) 新 生 兒 期 新 生 兒 期 是 指 出 生 後 4 周 內, 出 生 後 由 於 脫 離 了 胎 盤, 循 環 血 液 中 女 性 激 素 量 如 雌 二 醇 迅 速 下 降, 直 至 消 失, 致 使 少 數 新 生 兒 出 生 後 數 日 出 現 少 量 陰 道 出 血, 但 短 期 內 可 自 行 消 失 ( 二 ) 兒 童 期 兒 童 期 指 出 生 4 周 到 12 歲 左 右 在 10 歲 以 前 兒 童 身 體 持 續 發 育, 但 生 殖 器 官 仍 為 幼 稚 狀 態 在 10 歲 以 後, 卵 巢 開 始 有 少 量 卵 泡 發 育, 女 性 特 徵 開 始 呈 現, 皮 下 脂 肪 儲 積, 乳 房 開 始 發 育 ( 三 ) 青 春 期 青 春 期 指 從 月 經 初 潮 至 生 殖 器 官 逐 漸 發 育 成 熟, 大 約 在 歲 這 一 時 期 其 身 體 和 生 殖 器 官 發 育 迅 速, 第 二 性 徵 形 成, 並 開 始 出 現 月 經 ( 四 ) 性 成 熟 期 性 成 熟 期 指 卵 巢 功 能 成 熟 並 有 排 卵 性 月 經 週 期 及 性 激 素 分 泌, 一 般 自 18 歲 左 右 開 始, 持 續 約 30 年, 是 生 育 最 旺 盛 時 期, 全 身 各 系 統 器 官 也 隨 著 性 激 素 的 週 期 性 變 化 而 有 不 同 程 度 的 週 期 性 變 化 ( 五 ) 停 經 期 23-1

2 停 經 期 指 婦 女 自 生 育 期 逐 漸 到 達 無 生 育 能 力 的 一 段 過 渡 時 期, 其 中 包 括 最 後 一 次 月 經 ( 即 停 經 ), 一 般 發 生 在 歲, 在 停 經 前 10 年, 由 於 卵 巢 內 卵 泡 明 顯 減 少, 雌 激 素 濃 度 降 低, 會 表 現 為 無 排 卵, 臨 床 上 有 10% 30% 的 婦 女 因 身 體 不 能 適 應 這 種 卵 巢 衰 退 的 變 化, 而 發 生 自 主 神 經 功 能 紊 亂 ( 六 ) 老 年 期 老 年 期 是 卵 巢 功 能 進 一 步 衰 退 老 化, 婦 女 體 內 雌 激 素 濃 度 極 低, 全 身 組 織 出 現 萎 縮 與 老 化 現 象, 生 殖 器 官 尤 為 明 顯 嚴 重 者 可 發 生 陰 道 閉 鎖, 國 際 上 老 年 期 以 年 齡 60 歲 為 界, 隨 著 婦 女 壽 命 的 延 長, 老 年 期 的 保 健 越 來 越 受 到 重 視, 如 老 年 婦 女 的 骨 質 疏 鬆 冠 心 病, 應 從 卵 巢 功 能 開 始 衰 退 的 停 經 期 開 始 積 極 著 手 預 防 二 妊 娠 期 母 體 變 化 為 了 適 應 胚 胎 胎 兒 生 長 發 育 的 需 要, 孕 婦 在 短 暫 妊 娠 期 內 解 剖 生 理 及 生 化 方 面 發 生 一 系 列 變 化 ; 這 些 變 化 主 要 受 胎 兒 胎 盤 所 產 生 激 素 的 影 響 及 自 身 神 經 內 分 泌 的 調 節, 在 分 娩 及 停 止 哺 乳 後 回 復 至 未 孕 狀 態 ( 一 ) 生 殖 系 統 的 改 變 1. 子 宮 變 化 最 明 顯 (1) 子 宮 重 量 容 量 的 變 化 : 非 孕 期 子 宮 重 量 為 50 公 克, 足 月 妊 娠 時 可 增 至 1,000 公 克 左 右, 約 為 非 孕 時 的 20 倍 非 孕 時 子 宮 容 量 約 為 10ml, 足 月 妊 娠 時 增 至 5,000ml 左 右 (2) 子 宮 收 縮 : 自 妊 娠 周 起, 子 宮 出 現 不 規 則 無 痛 性 收 縮 (3) 子 宮 胎 盤 的 血 液 灌 注 : 妊 娠 期 胎 盤 的 灌 注 主 要 由 子 宮 動 脈 及 卵 巢 動 脈 供 應 (4) 子 宮 峽 部 : 非 孕 時 長 約 1 公 分, 臨 產 時 可 伸 展 至 7 10 公 分 (5) 子 宮 頸 的 變 化 : 妊 娠 早 期 宮 頸 黏 膜 充 血 水 腫, 血 管 增 多 使 子 宮 頸 變 軟 呈 紫 藍 色 2. 卵 巢 : 受 孕 後 一 側 卵 巢 黃 體 繼 續 生 長 成 為 妊 娠 黃 體, 它 對 維 持 早 期 妊 娠 起 重 要 作 用 黃 體 功 能 於 妊 娠 10 周 後 由 胎 盤 取 代, 妊 娠 3 4 個 月 開 始 萎 縮 3. 輸 卵 管 : 妊 娠 期 輸 卵 管 伸 長, 管 腔 黏 膜 上 皮 細 胞 變 扁 平, 輸 卵 管 肌 層 或 黏 膜 層 有 時 可 出 現 蛻 膜 細 胞 4. 陰 道 : 妊 娠 期 陰 道 黏 膜 增 厚 充 血 水 腫 呈 紫 藍 色, 皺 襞 增 多, 伸 展 性 增 加, 同 時 陰 道 乳 酸 含 量 增 多,pH 值 降 低, 有 利 於 防 止 感 染 23-2

3 5. 外 陰 : 妊 娠 期 外 陰 部 充 血 血 管 增 多, 結 締 組 織 變 鬆 軟, 使 得 伸 展 性 增 加, 有 利 於 分 娩 時 充 分 擴 張 ( 二 ) 乳 房 的 變 化 孕 早 期 由 於 胎 盤 分 泌 大 量 雌 激 素 和 孕 激 素, 刺 激 乳 腺 腺 管 和 腺 泡 發 育, 使 乳 房 增 大, 乳 暈 著 色 妊 娠 晚 期, 尤 其 在 接 近 分 娩 期 擠 壓 乳 房 可 有 少 量 稀 薄 黃 色 液 體 溢 出 ( 三 ) 循 環 系 統 的 變 化 1. 心 臟 : 妊 娠 期 由 於 子 宮 體 積 增 大, 使 膈 肌 升 高, 心 臟 向 上 向 前 向 外 移 位 心 臟 容 量 從 妊 娠 早 期 至 妊 娠 末 期 約 增 加 10%, 且 心 率 在 妊 娠 末 期 增 加 次 / 分 2. 心 輸 出 量 : 心 輸 出 量 的 增 加 是 孕 期 循 環 系 統 的 重 要 改 變 3. 血 壓 及 靜 脈 壓 : 在 妊 娠 期 收 縮 壓 一 般 無 變 化, 舒 張 壓 因 外 周 血 管 擴 張 而 輕 度 降 低, 使 脈 壓 稍 增 大 妊 娠 對 上 肢 靜 脈 壓 無 影 響, 妊 娠 子 宮 壓 迫 下 腔 靜 脈 使 血 液 回 流 受 阻, 致 使 股 靜 脈 外 陰 直 腸 靜 脈 壓 增 高, 孕 婦 易 發 生 下 肢 外 陰 靜 脈 曲 張 和 痔 瘡 ( 四 ) 血 液 系 統 的 改 變 1. 血 容 量 : 血 容 量 從 孕 6 8 周 開 始 增 加, 血 容 量 增 加 包 括 血 漿 與 紅 血 球 的 增 加 2. 血 液 成 分 : 妊 娠 20 周 後 由 於 紅 血 球 生 成 素 增 加 2 3 倍, 使 孕 婦 紅 血 球 產 生 開 始 增 多 孕 婦 白 血 球 增 多, 主 要 為 嗜 中 性 顆 粒 球 增 多, 單 核 球 和 嗜 酸 性 顆 粒 球 幾 乎 無 改 變 妊 娠 期 間 凝 血 因 子 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ 等 均 有 增 加, 使 孕 婦 血 液 處 於 高 凝 狀 態 ( 五 ) 呼 吸 系 統 的 改 變 妊 娠 期 間 胸 部 的 改 變 主 要 為 肋 膈 角 增 寬 肋 骨 展 平 而 致 胸 部 容 量 增 加 妊 娠 期 間 由 於 子 宮 增 大, 腹 壓 增 加, 膈 肌 活 動 減 少, 呼 吸 方 式 以 胸 式 呼 吸 為 主 ( 六 ) 消 化 系 統 的 改 變 妊 娠 期 隨 著 子 宮 的 增 大, 胃 腸 解 剖 位 置 有 一 定 改 變, 另 妊 娠 期 間 孕 激 素 的 影 響, 胃 腸 蠕 動 減 少, 使 不 少 孕 婦 有 飽 脹 感 便 秘 等 ( 七 ) 泌 尿 系 統 的 改 變 妊 娠 期 泌 尿 系 統 平 滑 肌 張 力 降 低, 子 宮 的 機 械 性 壓 迫 使 孕 婦 易 患 急 性 腎 盂 腎 炎, 或 慢 性 腎 盂 腎 炎 易 急 性 發 作 妊 娠 期 由 於 孕 婦 及 胎 兒 代 謝 產 物 增 多, 腎 功 能 亦 有 改 變 腎 血 漿 流 量 及 腎 絲 球 濾 過 率 增 加, 妊 娠 期 葡 萄 糖 濾 過 增 加, 孕 婦 在 出 現 尿 糖 陽 性 時 應 進 一 步 檢 查, 23-3

4 以 排 除 妊 娠 糖 尿 病 的 可 能 ( 八 ) 內 分 泌 系 統 的 改 變 妊 娠 期 垂 體 前 葉 增 生 肥 大, 與 非 孕 期 相 比 增 大 1 2 倍, 但 垂 體 對 維 持 妊 娠 不 是 主 要 的 ( 九 ) 新 陳 代 謝 的 變 化 1 基 礎 代 謝 率 在 孕 期 逐 漸 增 加 ;2 體 重 自 孕 中 期 開 始 逐 漸 增 加 ;3 孕 期 碳 水 化 合 物 脂 肪 蛋 白 質 水 等 代 謝 增 加 三 胎 兒 循 環 系 統 生 理 特 點 及 胎 兒 附 屬 物 胎 兒 循 環 系 統 不 同 於 成 人, 其 組 織 的 營 養 供 給 和 代 謝 產 物 排 出 均 需 由 臍 血 管 經 過 胎 盤 母 體 來 完 成 下 面 對 胎 兒 循 環 系 統 的 生 理 特 點 及 胎 兒 附 屬 物 予 以 簡 單 介 紹 ( 一 ) 胎 兒 循 環 系 統 的 生 理 特 點 胎 兒 在 母 體 宮 內 生 長 發 育, 其 所 需 氧 氣 和 營 養 物 質 均 來 自 胎 盤, 因 此 其 心 血 管 系 統 的 分 佈 不 僅 要 適 應 出 生 前 的 需 要, 而 且 在 出 生 後 要 可 以 改 變, 即 適 應 出 生 後 肺 循 環 的 建 立 1. 胎 兒 循 環 系 統 解 剖 學 特 點 及 出 生 後 變 化 (1) 臍 靜 脈 一 條, 來 自 胎 盤 的 血 液 經 臍 靜 脈 進 入 肝 及 下 腔 靜 脈, 出 生 後 胎 盤 循 環 停 止, 臍 靜 脈 閉 鎖 成 肝 圓 靜 脈 (2) 臍 動 脈 二 條, 來 自 胎 兒 的 血 液 經 臍 動 脈 注 入 胎 盤 與 母 血 進 行 物 質 交 換, 出 生 後 臍 動 脈 閉 鎖 與 相 應 的 腹 下 動 脈 形 成 腹 下 韌 帶 (3) 動 脈 導 管 位 於 肺 動 脈 及 主 動 脈 弓 之 間, 出 生 後 肺 循 環 建 立 後, 肺 動 脈 血 液 不 再 流 入 動 脈 導 管, 於 生 後 三 個 月 左 右, 動 脈 導 管 閉 鎖 成 動 脈 韌 帶 (4) 卵 圓 孔 位 於 左 右 心 房 之 間, 右 心 房 的 血 可 經 卵 圓 孔 直 接 進 入 左 心 房 出 生 後 自 主 呼 吸, 肺 循 環 建 立, 胎 盤 循 環 停 止, 左 心 房 壓 力 增 高, 右 心 房 壓 力 降 低, 卵 圓 孔 於 生 後 數 分 鐘 開 始 關 閉, 生 後 6 8 周 大 多 完 全 閉 鎖, 成 為 卵 圓 窩 2. 胎 兒 血 液 循 環 特 點 (1) 含 氧 豐 富 的 血 液 從 胎 盤 進 入 臍 靜 脈 至 胎 兒 肝 及 下 腔 靜 脈, 當 血 流 入 下 腔 靜 脈 時 加 入 一 小 部 由 下 肢 腹 腔 和 盆 腔 的 含 氧 低 的 血 液 因 此 下 腔 靜 脈 將 混 合 血 送 入 右 心 房 (2) 由 於 卵 圓 孔 開 口 處 正 對 著 下 腔 靜 脈 入 口, 因 此 從 下 腔 靜 脈 進 入 右 心 房 的 血 絕 大 多 數 經 卵 圓 孔 進 入 左 心 房, 而 小 部 分 與 上 腔 靜 脈 進 入 右 心 房 的 血 液 流 入 肺 動 23-4

5 脈 (3) 胚 胎 時 期 肺 尚 未 執 行 功 能, 肺 內 阻 力 大, 肺 動 脈 血 大 部 分 (90%) 經 動 脈 導 管 注 入 降 主 動 脈, 小 部 分 進 入 肺 (4) 左 心 房 接 受 從 右 心 房 含 氧 豐 富 的 血 液 及 極 少 量 的 含 氧 低 的 來 自 肺 臟 的 血 液, 因 此 左 心 房 血 液 含 氧 仍 比 較 豐 富, 經 左 心 室 注 入 主 動 脈, 分 送 到 頭 頸 及 上 肢, 主 要 確 保 腦 發 育 的 需 要 ; 當 血 流 入 降 主 動 脈 時, 又 加 了 從 動 脈 導 管 來 的 含 氧 量 少 的 血 液, 所 以 軀 幹 及 下 肢 含 氧 量 及 營 養 較 少 因 此 胎 兒 體 內 無 純 動 脈 血, 各 部 位 血 氧 含 量 亦 有 程 度 上 的 差 異 ( 二 ) 胎 兒 附 屬 物 的 形 成 及 功 能 胎 兒 附 屬 物 是 指 胎 兒 以 外 的 組 織, 包 括 胎 盤 胎 膜 臍 帶 和 羊 水 1. 胎 盤 : 胎 盤 (placenta) 是 由 胎 兒 與 母 體 組 織 共 同 構 成, 是 母 胎 間 進 行 物 質 交 換, 營 養 代 謝 的 器 官, 它 由 羊 膜 葉 狀 絨 毛 膜 和 底 蛻 膜 構 成 人 胎 盤 的 功 能 極 其 複 雜, 具 有 物 質 交 換 分 泌 激 素 和 屏 障 功 能, 對 確 保 胎 兒 的 正 常 發 育 至 關 重 要 2. 胎 膜 : 胎 膜 是 由 絨 毛 膜 和 羊 膜 組 成 胎 膜 含 有 甾 體 激 素 代 謝 所 需 的 多 種 酶, 在 分 娩 起 動 上 有 一 定 作 用 3. 臍 帶 : 臍 帶 是 連 接 胎 兒 與 胎 盤 的 帶 狀 器 官, 臍 帶 是 母 體 及 胎 兒 氣 體 交 換 營 養 物 質 供 應 及 代 謝 產 物 排 泄 的 重 要 通 道 4. 羊 水 : 羊 水 在 羊 膜 腔 內 不 斷 進 行 液 體 交 換, 且 交 換 的 速 度 隨 妊 娠 進 展 不 斷 加 快, 大 約 每 3 小 時 羊 水 量 就 全 部 更 新 一 次 羊 水 為 胎 兒 提 供 一 個 適 宜 生 長 的 環 境, 能 保 持 胎 兒 體 內 體 液 平 衡 適 宜 的 溫 度, 且 給 胎 兒 留 一 定 限 度 的 活 動 空 間, 使 胎 兒 在 羊 水 中 活 動 自 如, 並 避 免 胎 兒 自 身 以 及 胚 胎 與 羊 膜 的 粘 連 ; 羊 水 能 減 輕 外 界 環 境 的 暴 力 打 擊 和 強 烈 震 動 所 造 成 的 機 械 性 損 傷, 對 胎 兒 起 保 護 作 用 第 二 節 產 科 疾 病 的 高 壓 氧 治 療 高 壓 氧 在 產 科 學 的 應 用 始 於 20 世 紀 60 年 代, 其 臨 床 應 用 有 爭 議, 有 的 學 者 認 為 高 壓 氧 對 孕 婦 是 禁 忌 的 70 年 代 起 國 外 不 斷 報 導 高 壓 氧 在 產 科 領 域 的 動 物 實 驗 和 許 多 臨 床 應 用 資 料, 認 為 對 孕 婦 不 會 導 致 流 產, 而 且 可 改 善 胎 盤 功 能, 有 利 於 各 種 流 產 的 保 守 治 療 及 胎 兒 子 宮 內 窘 迫 症 的 治 療 等 前 蘇 聯 學 者 在 高 壓 氧 艙 內 對 患 有 嚴 重 疾 患 不 利 於 自 然 分 娩 的 孕 婦 實 行 剖 腹 產 手 術, 效 果 很 好 目 前 中 國 已 將 高 壓 氧 應 用 於 先 兆 流 產 胎 兒 子 宮 內 發 育 遲 緩 胎 兒 子 宮 內 窘 迫 過 期 妊 娠 多 種 妊 娠 併 發 症 等 產 科 疾 病 23-5

6 一 妊 娠 高 血 壓 症 候 群 妊 娠 高 血 壓 症 候 群 即 妊 娠 高 血 壓 徵, 指 妊 娠 20 周 後 至 產 褥 早 期 出 現 水 腫 高 血 壓 蛋 白 尿 ( 超 過 0.5g/1,000ml) 頭 痛 上 腹 痛 視 力 模 糊 抽 搐 昏 迷 等 症 狀 此 病 嚴 重 威 脅 母 嬰 生 命, 而 且 可 能 導 致 末 期 後 遺 症, 也 是 引 起 早 產 及 胎 兒 新 生 兒 死 亡 的 重 要 原 因 之 一 病 因 歲 以 上 的 高 齡 孕 產 婦 易 患 本 症 2. 有 高 血 壓 家 族 史, 尤 其 是 母 親 有 妊 娠 高 血 壓 病 史 者 易 患 本 症 3. 營 養 不 良, 有 嚴 重 貧 血 或 低 蛋 白 血 症 者 易 患 本 症 4. 神 經 內 分 泌 改 變 5. 羊 水 過 多 雙 胞 胎 葡 萄 胎 等 6. 氣 候 與 季 節 因 素 冬 季 氣 溫 變 化 較 大, 容 易 發 病 臨 床 表 現 1 發 生 在 孕 20 周 後 ;2 有 水 腫 血 壓 高 ( 血 壓 超 過 基 礎 血 壓 30/15mmHg) 蛋 白 尿 ( 一 般 以 超 過 0.5g/1,000ml 為 異 常 );3 先 兆 子 癇 : 突 發 頭 痛 視 力 模 糊 等 前 驅 症 狀, 隨 後 出 現 抽 搐 昏 迷 等 常 規 治 療 1. 增 加 營 養 給 予 低 熱 高 蛋 白 飲 食 2. 臥 床 休 息, 可 改 善 子 宮 胎 盤 血 液 循 環 3. 利 尿 降 壓, 補 充 維 生 素 C 及 維 生 素 B 1 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 (1) 高 壓 氧 可 以 提 高 血 氧 含 量, 增 加 血 氧 擴 散 距 離, 有 效 地 改 善 各 器 官 缺 氧 狀 態, 防 止 小 動 脈 痙 攣 (2) 高 壓 氧 可 恢 復 血 管 通 透 性, 減 輕 或 消 除 局 部 水 腫 (3) 高 壓 氧 可 改 善 腎 臟 及 心 血 管 功 能, 調 整 神 經 內 分 泌 功 能 2. 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 ATA, 吸 氧 分 鐘 2, 每 日 1 次 23-6

7 3. 療 效 :Chaika 等 用 高 壓 氧 治 療 71 例 子 宮 功 能 異 常 的 妊 娠 高 血 壓 症 候 群 婦 女, 結 果 子 宮 血 流 動 力 學 狀 態 顯 著 改 善, 改 善 子 宮 功 能 紊 亂 中 國 有 人 報 告 用 高 壓 氧 治 療 產 科 疾 病 113 例, 包 括 妊 高 徵 先 兆 流 產 胎 兒 子 宮 內 窘 迫 及 子 宮 內 發 育 遲 緩 等, 臨 床 檢 查 檢 驗 以 及 B 超 音 波 檢 查 均 顯 示 病 情 改 善, 且 均 分 娩 出 活 嬰, 無 畸 形 及 其 他 異 常 4. 注 意 事 項 (1) 高 壓 氧 治 療 壓 力 不 宜 太 高, 以 2ATA 為 宜 (2) 血 壓 在 160/100mmHg(21.3/13.3kPa) 以 上 者 禁 用 高 壓 氧 治 療 (3) 除 非 急 救, 妊 娠 早 期 暫 禁 高 壓 氧 治 療 二 先 兆 流 產 妊 娠 不 足 28 周 胎 兒 體 重 不 足 1,000 公 克 而 終 止 者 稱 流 產 (abortion) 流 產 發 生 於 妊 娠 12 周 前 者 稱 早 期 流 產, 發 生 在 妊 娠 12 周 至 不 足 28 周 者 稱 晚 期 流 產 病 因 導 致 流 產 的 原 因 很 多, 主 要 有 以 下 幾 方 面 : 1. 遺 傳 基 因 缺 陷 : 早 期 自 然 流 產 時, 染 色 體 異 常 的 胚 胎 占 50% 60%, 多 為 染 色 體 數 目 異 常, 其 次 為 染 色 體 結 構 異 常 2. 環 境 因 素 : 過 多 接 觸 某 些 有 害 的 化 學 物 質 ( 如 砷 苯 甲 醛 氯 丁 二 烯 氧 化 乙 烯 等 ) 和 物 理 因 素 ( 如 放 射 線 噪 音 及 高 溫 等 ), 均 可 引 起 流 產 3. 母 體 因 素 (1) 全 身 性 疾 病 : 妊 娠 期 患 急 性 病 嚴 重 貧 血 或 心 力 衰 竭 慢 性 腎 炎 或 高 血 壓 均 可 能 引 起 流 產 (2) 生 殖 器 官 疾 病 : 孕 婦 因 子 宮 畸 形, 影 響 胎 兒 的 生 長 發 育 而 導 致 流 產 子 宮 頸 內 口 鬆 弛 或 子 宮 頸 重 度 裂 傷, 易 因 胎 膜 早 破 發 生 晚 期 流 產 (3) 內 分 泌 失 調 : 黃 體 功 能 不 足 往 往 影 響 蛻 膜 胎 盤 而 發 生 流 產 甲 狀 腺 功 能 低 下 者, 也 可 能 因 胚 胎 發 育 不 良 而 流 產 (4) 創 傷 : 妊 娠 早 期 時 行 腹 部 手 術 或 妊 娠 中 期 外 傷, 可 刺 激 子 宮 收 縮 而 引 起 流 產 4. 胎 盤 內 分 泌 功 能 不 足 : 妊 娠 8 周 後, 胎 盤 逐 漸 成 為 產 生 孕 激 素 的 主 要 場 所 除 孕 激 素 外, 胎 盤 還 合 成 其 他 激 素 如 β- 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 胎 盤 生 乳 素 及 雌 激 素 等 早 孕 時, 上 述 激 素 值 下 降, 妊 娠 將 難 以 繼 續 而 致 流 產 23-7

8 5. 免 疫 因 素 : 妊 娠 猶 如 同 種 異 體 移 植, 胚 胎 與 母 體 間 存 在 複 雜 而 特 殊 的 免 疫 臨 床 表 現 及 診 斷 在 妊 娠 滿 28 周 之 前, 出 現 少 量 陰 道 流 血 或 下 腹 疼 痛 腰 酸 子 宮 大 小 與 孕 周 符 合, 子 宮 頸 無 變 化, 子 宮 口 未 開, 胚 胎 胎 兒 及 其 附 屬 物 尚 未 排 出 經 過 適 當 治 療 和 ( 或 ) 休 養 有 希 望 繼 續 妊 娠 常 規 治 療 1. 密 切 觀 察 胎 兒 情 況 : 進 行 腹 部 超 音 波 檢 查, 觀 察 胎 兒 發 育 情 況 ( 有 無 胎 囊, 胎 動 胎 心 反 射 等 ) 若 胎 兒 發 育 正 常, 約 90% 以 上 可 以 安 全 渡 過 早 孕 階 段 2. 精 神 安 慰 : 應 解 除 孕 婦 顧 慮 和 焦 慮, 消 除 孕 婦 緊 張 情 緒 3. 臥 床 休 息, 加 強 營 養 4. 藥 物 治 療 (1) 黃 體 不 全 或 孕 二 醇 水 準 低 的 患 者, 可 服 用 黃 體 酮 葉 酸 等 (2) 維 生 素 E 有 類 似 黃 體 酮 作 用, 可 適 當 應 用 (3) 甲 狀 腺 功 能 低 下 者 可 口 服 甲 狀 腺 素 片 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 : 高 壓 氧 能 明 顯 提 高 母 體 胎 盤 和 胎 兒 血 氧 分 壓 及 血 氧 含 量, 增 加 組 織 儲 氧 量 和 氧 的 有 效 擴 散 距 離, 有 效 地 改 善 宮 內 胎 兒 缺 氧 狀 況, 改 善 子 宮 血 液 供 應 及 減 弱 血 流 淤 滯, 消 除 缺 氧 對 母 體 和 胎 兒 的 威 脅 高 壓 氧 能 促 進 性 腺 如 卵 巢 及 腎 上 腺 的 功 能, 使 性 激 素 及 腎 上 腺 素 得 以 調 節, 使 母 體 功 能 系 統 作 用 增 強, 有 利 於 改 善 胎 盤 功 能, 產 生 保 胎 作 用 2. 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 採 用 2ATA, 每 次 吸 氧 分 鐘, 每 日 1 次 一 般 以 次 為 宜 一 旦 病 情 得 到 緩 解 立 即 停 止 治 療 3. 療 效 : 很 多 臨 床 工 作 者 一 致 認 為 高 壓 氧 對 先 兆 流 產 有 很 好 的 效 果 Pobeclinsky 等 (1981) 對 158 例 先 兆 流 產 胎 盤 功 能 不 全 的 孕 婦 進 行 高 壓 氧 治 療 和 高 壓 氧 配 合 藥 物 治 療, 均 延 長 了 妊 娠 中 國 謝 光 明 等 (1989) 報 導 了 先 兆 流 產 宮 內 發 育 遲 緩 113 例, 經 高 壓 氧 治 療 1 3 個 療 程, 效 果 良 好 有 88 例 分 娩 活 嬰, 無 1 例 畸 形 及 盲 嬰 23-8

9 三 過 期 妊 娠 凡 平 時 月 經 週 期 規 則, 妊 娠 達 到 或 超 過 42 周 尚 未 臨 產, 稱 過 期 妊 娠 (postterm pregnancy) 其 發 生 率 占 妊 娠 總 數 的 5% 12% 過 期 妊 娠 的 晚 生 兒 發 病 率 和 死 亡 率 增 高, 並 隨 妊 娠 期 延 長 而 增 加 病 因 1. 頭 盆 不 稱 時, 由 於 胎 先 露 部 對 宮 頸 內 口 及 子 宮 下 段 的 刺 激 不 強, 容 易 發 生 過 期 妊 娠 2. 無 腦 兒 畸 胎 未 合 併 羊 水 過 多 時, 孕 周 可 長 達 45 周 3. 缺 乏 胎 盤 硫 酸 酯 酶, 是 一 種 罕 見 的 隱 性 遺 傳 病, 均 見 於 懷 男 胎 病 例 4. 內 源 性 前 列 腺 素 和 雌 二 醇 分 泌 不 足 而 孕 酮 水 準 增 高, 使 子 宮 不 收 縮, 延 遲 分 娩 起 動 診 斷 要 點 1. 妊 娠 超 過 42 周 以 上 2. 胎 盤 功 能 減 退 陰 道 細 胞 抹 片 示 以 表 層 細 胞 為 主, 細 胞 分 散, 舟 形 細 胞 消 失 如 出 現 內 外 底 層 細 胞, 證 明 胎 盤 功 能 不 完 全 已 相 當 嚴 重 3. 羊 膜 鏡 檢 可 瞭 解 羊 水 量 及 胎 糞 污 染 程 度 常 規 治 療 過 期 妊 娠 影 響 胎 兒 安 危, 應 力 求 避 免 過 期 妊 娠 的 產 生, 爭 取 在 妊 娠 足 月 時 及 時 處 理 1. 產 前 處 理 : 已 確 診 過 期 妊 娠, 若 有 下 列 情 況 之 一 應 立 即 終 止 妊 娠 :1 子 宮 頸 條 件 成 熟 ;2 胎 兒 400 公 克 或 IUGR;312 小 時 內 胎 動 累 計 數 <10 次 或 NST 為 無 反 應 型,CST 陽 性 或 可 疑 時 ;4 持 續 低 E/C 比 值 ;5 羊 水 過 少 ( 羊 水 暗 區 <3cm) 或 羊 水 糞 染 ;6 併 發 中 度 或 重 度 妊 娠 高 血 壓 徵 2. 產 時 處 理 : 過 期 妊 娠 的 胎 兒 在 分 娩 時, 因 子 宮 收 縮 會 加 重 嬰 兒 缺 氧, 導 致 子 宮 內 窘 迫, 死 亡 率 很 高 在 分 娩 時 應 監 護 胎 兒, 一 旦 發 現 胎 心 異 常 產 程 進 展 緩 慢 羊 水 中 混 有 胎 糞, 應 及 時 作 剖 腹 產 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 : 高 壓 氧 可 明 顯 提 高 胎 盤 的 血 氧 含 量 和 血 氧 分 壓, 提 高 組 織 的 氧 儲 量 和 有 效 闊 散 距 離, 從 而 有 效 地 改 善 子 宮 內 胎 兒 缺 氧 同 時 高 壓 氧 可 促 進 性 腺 及 腎 上 腺 功 23-9

10 2. 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 以 1.5 2ATA 為 宜, 每 次 吸 氧 分 鐘, 每 日 1 2 次 3. 療 效 : 關 於 高 壓 氧 治 療 過 期 妊 娠 的 報 導 不 多 陳 成 秀 (1990) 報 導 過 期 妊 娠 6 例, 經 壓 力 為 2ATA 的 高 壓 氧 治 療 5 7 次, 均 順 產 活 嬰 無 1 例 死 胎 和 窒 息 李 成 等 (1994) 報 導 2 例 過 期 妊 娠 1 例 43 周,1 例 43.5 周, 均 為 胎 心 減 慢 胎 動 減 少 羊 水 減 少 經 壓 力 為 1.8ATA 的 高 壓 氧 治 療, 每 次 吸 氧 80 分 鐘, 每 日 1 次, 連 續 3 日, 心 音 改 善 心 率 增 加 (>160 次 / 分 ) 胎 動 增 多 後 經 引 產, 順 利 娩 出 活 嬰 追 蹤 2 3 年, 無 智 力 障 礙 四 胎 兒 子 宮 內 發 育 遲 緩 胎 兒 子 宮 內 發 育 遲 緩 (intrauterine growth retardation,iugr) 是 指 孕 37 周 後, 胎 兒 出 生 體 重 小 於 2,500 公 克, 或 低 於 同 孕 齡 平 均 體 重 的 兩 個 標 準 差, 或 低 於 同 孕 齡 正 常 體 重 的 第 10 百 分 位 數 中 國 的 發 病 率 平 均 為 6.39%, 是 產 期 主 要 併 發 症 之 一 IUGR 初 生 兒 死 亡 率 為 正 常 兒 的 4 6 倍, 不 僅 影 響 胎 兒 的 發 育, 也 影 響 兒 童 期 及 青 春 期 的 體 能 和 智 能 發 育 病 因 IUGR 的 病 因 多 而 複 雜, 有 些 尚 不 明 確 1. 孕 婦 因 素 : 最 常 見, 占 50% 60% (1) 遺 傳 因 素 : 胎 兒 遺 傳 性 疾 病,21 18 或 13 三 體 症 候 群,Turner 症 候 群 (45, XO), 三 倍 體 畸 形 等 (2) 營 養 因 素 : 孕 婦 偏 食 妊 娠 劇 吐 攝 入 蛋 白 質 及 維 生 素 不 足, 出 生 體 重 與 母 體 血 糖 水 準 呈 正 相 關 (3) 妊 娠 病 理 : 如 妊 娠 高 血 壓 多 胎 妊 娠 前 置 胎 盤 胎 盤 早 剝 過 期 妊 娠 妊 娠 期 肝 內 膽 汁 淤 積 症 等 (4) 妊 娠 併 發 症 : 如 心 臟 病 慢 性 高 血 壓 腎 炎 貧 血 等, 使 胎 盤 血 流 量 減 少, 灌 注 下 降 導 致 IUGR (5) 其 他 : 孕 婦 年 齡 地 區 體 重 身 高 吸 煙 吸 毒 酗 酒 等, 缺 乏 微 量 元 素 鋅, 宮 內 感 染 如 TORCH 症 候 群 等 2. 胎 兒 因 素 : 胎 兒 本 身 發 育 缺 陷 胎 兒 代 謝 功 能 紊 亂 各 種 生 長 因 子 缺 乏 胎 兒 子 宮 內 感 染 接 觸 放 射 線 等 3. 胎 盤 臍 帶 因 素 胎 盤 異 常, 臍 帶 過 長 過 細, 臍 帶 扭 轉 打 結 等 23-10

11 臨 床 表 現 有 引 起 IUGR 的 高 風 險 因 素 有 過 先 天 畸 形 IUGR 死 胎 的 不 良 分 娩 史 有 吸 煙 吸 毒 與 酗 酒 等 不 良 嗜 好 有 子 宮 增 長 較 慢 病 史 確 定 胎 齡 必 須 準 確, 並 定 期 測 量 宮 高 腹 圍 體 重, 推 測 胎 兒 大 小 檢 查 1. B 型 超 音 波 測 量 : 判 斷 IUGR 較 準 確, 常 用 指 標 有 胎 頭 雙 頂 徑 ( 增 長 速 度 3 周 僅 增 加 4mm, 孕 28 周 <70mm, 孕 30 周 <75mm, 孕 32 周 <80mm, 可 診 斷 為 IUGR) 胎 兒 胎 骨 長 度 腹 圍 胸 圍 頭 圍 以 及 羊 水 量 與 胎 盤 成 熟 度 ; 多 數 IUGR 出 現 羊 水 過 少 胎 盤 老 化 的 B 型 超 聲 圖 像 ; 超 音 波 都 普 勒 孕 晚 期 S/D 值 3 為 正 常 值, 臍 血 S/D 值 升 高 時 IUGR 的 發 生 率 明 顯 升 高 ; 胎 兒 生 物 物 理 評 分 (BPS) 可 協 助 診 斷 2. 胎 兒 胎 心 電 子 監 護 3. 化 驗 檢 查 : 尿 E 3 和 E/C 比 值, 血 α 胎 兒 蛋 白 胎 盤 生 乳 素 妊 娠 特 異 性 β 糖 蛋 白 鹼 性 核 糖 核 酸 酶 微 量 元 素 Zn TORCH 感 染 的 檢 測 常 規 治 療 治 療 越 早, 效 果 越 好 孕 期 小 於 32 周 開 始 治 療 療 效 佳, 孕 期 36 周 後 治 療 療 效 差 1. 一 般 治 療 : 均 衡 膳 食, 休 息 吸 氧, 左 側 臥 位 改 善 子 宮 胎 盤 血 液 循 環 2. 補 充 營 養 物 質 : 可 應 用 多 種 氨 基 酸 能 量 合 劑 低 分 子 右 旋 糖 酐 等 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 (1) 高 壓 氧 下 血 氧 含 量 血 氧 分 壓 組 織 儲 氧 量 及 血 氧 擴 散 距 離 增 加, 改 善 了 孕 婦 胎 盤 及 胎 兒 的 缺 氧 症 狀 (2) 改 善 子 宮 血 液 供 應 及 血 流 淤 滯, 使 母 體 胎 盤 功 能 系 統 作 用 增 強, 胎 盤 功 能 恢 復, 胎 兒 得 以 正 常 生 長 發 育 (3) 高 壓 氧 可 促 進 腎 上 腺 及 性 腺 功 能, 使 性 激 素 及 腎 上 腺 素 得 以 調 節, 有 效 地 改 善 身 體 及 胎 盤 功 能, 促 進 胎 兒 正 常 生 長 發 育 2. 治 療 方 法 : 壓 力 為 1.5 2ATA, 每 次 吸 氧 60 分 鐘, 每 日 1 次 一 般 20 次 左 右, 最 好 不 超 過 30 次 高 壓 氧 治 療 同 時 應 增 加 孕 婦 的 營 養 熱 量 及 多 種 維 生 素 的 供 給, 注 意 休 息 對 於 3 個 月 以 內 的 孕 婦, 應 採 取 慎 重 的 態 度 治 療, 且 治 療 壓 力 不 宜 過 高, 療 程 不 宜 過 長 23-11

12 3. 療 效 : 中 國 共 報 導 IUGR 301 例, 經 高 壓 氧 治 療, 結 果 順 產 正 常 嬰 兒 297 例 (98.67%) 死 胎 2 例 ( 羊 水 過 少 ) 生 後 天 死 亡 2 例 ( 死 於 貧 血 1 例 死 於 感 染 1 例 ), 死 亡 率 1.33% 黃 順 英 等 對 110 例 胎 兒 宮 內 發 育 遲 緩 的 孕 婦 進 行 對 照 性 研 究, 其 中 50 例 用 高 壓 氧 治 療,30 例 非 高 壓 氧 治 療,30 例 不 治 療 結 果 發 現 高 壓 氧 是 改 善 子 宮 - 胎 盤 胎 盤 - 胎 兒 缺 氧 促 進 胎 兒 發 育 降 低 生 產 死 亡 率 及 併 發 症 的 一 種 有 效 方 法 五 胎 兒 窘 迫 胎 兒 在 宮 內 有 缺 氧 徵 象 危 及 胎 兒 健 康 和 生 命 者, 稱 胎 兒 窘 迫 (fetal distress) 胎 兒 窘 迫 是 一 種 症 候 群, 是 當 前 剖 腹 產 的 主 要 適 應 症 之 一 胎 兒 窘 迫 主 要 發 生 在 臨 產 過 程, 也 可 發 生 在 妊 娠 後 期 病 因 胎 兒 窘 迫 的 病 因 涉 及 多 方 面, 可 歸 納 為 三 大 類 : 1. 母 體 因 素 : 導 致 胎 兒 缺 氧 的 母 體 因 素 有 :1 微 小 動 脈 供 血 不 足 ( 如 妊 娠 高 血 壓 等 ); 2 紅 血 球 攜 氧 量 不 足 ( 如 重 度 貧 血 一 氧 化 碳 中 毒 等 );3 急 性 失 血 ( 如 前 置 胎 盤 胎 盤 早 剝 等 );4 各 種 原 因 引 起 的 休 克 與 急 性 感 染 發 熱 ;5 子 宮 胎 盤 血 運 受 阻 2. 胎 盤 臍 帶 因 素 : 常 見 有 :1 臍 帶 血 運 受 阻 ;2 胎 盤 功 能 低 下 ( 如 過 期 妊 娠 胎 盤 發 育 障 礙 ( 過 小 或 過 大 ) 胎 盤 形 狀 異 常 等 ) 3. 胎 兒 因 素 : 胎 兒 心 血 管 系 統 功 能 障 礙, 胎 兒 畸 形, 母 兒 血 型 不 合, 胎 兒 子 宮 內 感 染 等 4. 難 產 處 理 不 當 : 產 程 過 長, 胎 兒 出 血 大 腦 產 傷, 止 痛 與 麻 醉 藥 使 用 不 當 臨 床 表 現 及 診 斷 根 據 胎 兒 窘 迫 發 生 速 度, 分 為 急 性 及 慢 性 兩 類 1. 急 性 胎 兒 窘 迫 : 通 常 所 稱 的 胎 兒 窘 迫 均 指 急 性 胎 兒 窘 迫 主 要 發 生 於 分 娩 期 (1) 胎 心 率 變 化 : 胎 心 率 >160 次 / 分, 尤 其 是 >180 次 / 分, 為 胎 兒 缺 氧 的 初 期 表 現 隨 後 胎 心 率 減 慢, 胎 心 率 <120 次 / 分, 尤 其 是 <100 次 / 分, 為 胎 兒 危 險 徵 (2) 羊 水 胎 糞 污 染 : 羊 水 呈 淺 綠 色 黃 綠 色 進 而 呈 混 濁 棕 黃 色, 即 羊 水 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度 污 染 (3) 胎 動 : 急 性 胎 兒 窘 迫 初 期, 最 初 表 現 為 胎 動 頻 繁, 繼 而 軟 弱 及 次 數 減 少, 進 而 消 失 23-12

13 (4) 酸 中 毒 : 診 斷 胎 兒 窘 迫 的 指 標 有 血 ph<7.20( 正 常 值 ),PO 2 < 10mmHg ( 正 常 值 15 30mmHg ), PCO 2 > 60mmHg ( 正 常 值 35 55mmHg) 2. 慢 性 胎 兒 窘 迫 : 多 發 生 在 妊 娠 末 期, 往 往 延 續 至 臨 產 並 加 重 (1) 胎 盤 功 能 檢 查 : 測 24 小 時 尿 E 3 值 並 動 態 連 續 觀 察, 若 急 驟 減 少 30% 40%, 或 於 妊 娠 末 期 多 次 測 定 24 小 時 尿 E 3 值 在 10mg 以 下 ;E/C 比 值 <10; 妊 娠 特 異 β 1 糖 蛋 白 (SP 1 )<100mg/L; 胎 盤 生 乳 素 <4mg/L, 均 顯 示 胎 盤 功 能 不 良 (2) 胎 心 監 測 : 連 續 掃 描 記 錄 孕 婦 胎 心 率 分 鐘, 正 常 胎 心 率 基 準 為 次 / 分 若 胎 動 時 胎 心 率 加 速 不 明 顯, 基 準 變 異 頻 率 <5 次 / 分, 持 續 20 分 鐘 顯 示 胎 兒 窘 迫 (3) B 型 超 音 波 檢 測 : 檢 測 胎 兒 呼 吸 運 動 胎 動 肌 張 力 及 羊 水 量 (4) 胎 動 計 數 : 妊 娠 近 足 月 時, 胎 動 >10 次 /12 小 時 胎 動 減 少 是 胎 兒 窘 迫 的 一 個 重 要 指 示, 每 日 監 測 胎 動 可 預 知 胎 兒 的 安 危 (5) 羊 膜 鏡 檢 查 : 見 羊 水 混 濁 呈 淺 綠 色 至 棕 黃 色, 有 助 於 胎 兒 窘 迫 的 診 斷 常 規 治 療 1. 急 性 胎 兒 窘 迫 (1) 積 極 尋 找 原 因 並 排 除 如 心 衰 呼 吸 困 難 貧 血 臍 帶 脫 垂 等 (2) 及 早 改 善 酸 中 毒 (3) 儘 快 終 止 妊 娠 (4) 子 宮 頸 尚 未 完 全 擴 張, 胎 兒 窘 迫 情 況 不 嚴 重, 可 吸 氧 (10 公 升 / 分 鐘, 面 罩 供 氧 )20 30 分 鐘 停 5 10 分 鐘, 進 入 第 二 產 程 時 可 持 續 吸 氧 若 無 顯 效, 應 行 剖 腹 產 術 (5) 宮 口 開 全, 胎 先 露 部 已 達 坐 骨 棘 平 面 以 下 3 公 分 者, 吸 氧 同 時 應 儘 快 助 產, 經 陰 道 娩 出 胎 兒 2. 慢 性 胎 兒 窘 迫 : 應 針 對 病 因, 視 孕 周 胎 兒 成 熟 度 和 窘 迫 的 嚴 重 程 度 決 定 處 理 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 : 高 壓 氧 治 療 可 以 迅 速 增 加 母 體 動 脈 血 氧 分 壓 氧 含 量, 增 加 毛 細 血 管 血 氧 擴 散 距 離, 恢 復 胎 兒 體 內 有 氧 代 謝, 增 加 能 量 產 生, 減 少 酸 性 代 謝 產 物 蓄 積, 糾 正 酸 中 毒 2. 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 不 應 太 高,1.8 2ATA 較 適 宜, 每 次 吸 氧 分 鐘, 每 日 23-13

14 1 2 次 高 壓 氧 療 程 不 宜 過 長, 療 程 視 孕 期 和 胎 兒 情 況 決 定 3. 療 效 : 高 壓 氧 治 療 胎 兒 窘 迫 的 報 導 不 多, 但 療 效 極 佳 中 國 吳 桂 芳 等 (1986) 報 導 1 例 毛 雲 鵬 等 (1989) 報 導 2 例 陳 成 秀 (1990) 報 導 45 例 謝 光 明 等 (1993) 報 導 34 例, 均 獲 得 滿 意 效 果, 無 1 例 死 胎 或 新 生 兒 窒 息 六 胎 盤 功 能 不 全 胎 盤 功 能 不 全 常 見 於 過 期 產, 即 超 過 預 產 期 兩 周 以 上 分 娩 者 主 要 表 現 為 胎 盤 老 化 所 引 起 的 一 系 列 功 能 障 礙 病 因 胎 盤 是 介 於 母 體 與 胎 兒 之 間, 使 二 者 密 切 聯 繫 的 一 個 重 要 器 官, 是 胎 兒 呼 吸 消 化 吸 收 排 泄 的 功 能 器 官, 為 胎 兒 的 生 長 發 育 提 供 了 必 需 的 物 質 當 足 月 妊 娠 時 子 宮 高 度 膨 脹, 血 管 張 力 隨 之 增 加, 胎 盤 的 血 流 量 減 少, 胎 盤 可 因 營 養 不 足 而 功 能 迅 速 減 退, 呈 現 衰 老 變 化 老 化 的 胎 盤 不 能 再 給 胎 兒 足 夠 的 氧 氣 營 養 激 素 酶 等 生 長 所 需 的 營 養 物 質, 使 胎 兒 發 生 子 宮 內 缺 氧 臨 床 表 現 胎 盤 功 能 輕 度 障 礙 時, 胎 兒 變 化 不 大 胎 盤 功 能 嚴 重 障 礙 時, 胎 兒 表 現 出 明 顯 營 養 不 足, 形 體 瘦 長, 皮 下 脂 肪 缺 少, 皮 膚 蒼 白 乾 燥, 多 皺 褶, 容 貌 似 老 人 樣 顱 骨 堅 硬, 顱 縫 重 疊, 胸 腹 圍 減 小, 產 生 過 熟 症 候 群 常 規 治 療 1. 嚴 密 觀 察 胎 盤 功 能 情 況 2. 產 程 中 充 分 給 氧, 改 善 胎 兒 情 況 3. 做 好 搶 救 準 備, 加 強 護 理 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 (1) HBO 可 提 高 母 體 胎 盤 和 胎 兒 血 氧 分 佈 和 氧 含 量, 能 有 效 地 改 善 宮 內 胎 兒 缺 氧 狀 況, 改 善 子 宮 血 液 供 應 及 血 流 淤 滯, 使 母 體 及 胎 兒 功 能 系 統 作 用 增 強, 胎 盤 功 能 恢 復 (2) HBO 可 提 高 氧 分 壓, 促 進 羊 水 增 多 胎 兒 發 育 及 改 善 代 謝 功 能, 有 效 促 進 性 腺 激 素 胎 盤 絨 毛 血 管 的 形 成 及 腎 上 腺 的 功 能, 利 於 加 強 胎 盤 的 功 能 23-14

15 2. 治 療 方 法 : 用 2ATA 壓 力, 吸 氧 30 分 鐘 2, 每 日 1 次 3. 療 效 :HBO 透 過 改 善 缺 氧 狀 況, 使 胎 盤 功 能 得 以 恢 復, 嬰 兒 正 常 娩 出 病 例 有 報 導, 患 者 26 歲, 妊 娠 43 周 半, 羊 水 減 少, 胎 心 音 弱 且 稍 慢,124 次 / 分 左 右, 診 斷 為 胎 盤 功 能 不 全 入 院 引 產, 術 前 HBO 治 療 5 天, 自 覺 胎 動 增 強, 檢 查 胎 心 有 力 次 / 分 引 產 3 天 後, 自 然 娩 出 一 活 嬰 七 妊 娠 併 發 症 妊 娠 婦 女 最 常 見 的 併 發 症 包 括 : 心 臟 病 病 毒 性 肝 炎 糖 尿 病 慢 性 腎 炎 急 性 腎 盂 腎 炎 甲 狀 腺 功 能 亢 進 等, 現 簡 要 介 紹 如 下 ( 一 ) 妊 娠 合 併 心 臟 病 妊 娠 合 併 心 臟 病 是 產 科 領 域 內 的 重 要 課 題 之 一, 因 妊 娠 和 分 娩 會 給 心 臟 增 加 額 外 的 負 擔 可 導 致 心 力 衰 竭 給 孕 婦 和 胎 兒 造 成 嚴 重 後 果 據 中 國 統 計 孕 婦 合 併 心 臟 病 者 約 1.09%, 病 死 率 1.95% 1. 妊 娠 對 心 臟 病 的 影 響 : 從 妊 娠 分 娩 及 產 褥 期 對 心 臟 的 影 響 看, 妊 娠 周, 分 娩 期 及 產 褥 期 的 最 初 3 日 內 心 臟 的 負 擔 最 重 故 患 心 臟 病 的 孕 婦 發 生 心 力 衰 竭 多 在 這 3 個 時 期 2. 妊 娠 合 併 的 心 臟 病 最 常 見 的 有 風 濕 性 心 臟 病 先 天 性 心 臟 病 妊 娠 高 血 壓 等 3. 妊 娠 期 處 理 (1) 不 宜 妊 娠 者 應 於 妊 娠 12 周 內, 進 行 人 工 流 產 (2) 加 強 產 前 檢 查 (3) 預 防 心 力 衰 竭 (4) 有 心 力 衰 竭 時 可 服 排 泄 較 快 的 地 高 辛 (Digoxin), 以 改 善 症 狀 (5) 分 娩 期 :1 予 以 抗 生 素 預 防 感 染 ;2 產 婦 保 持 安 靜, 可 使 用 鎮 靜 劑 ;3 防 止 產 婦 用 力 摒 氣, 應 行 會 陰 側 切 術 胎 頭 吸 吮 產 鉗 術 等 助 產, 及 早 結 束 分 娩 發 生 心 力 衰 竭 時, 應 立 即 注 射 毛 花 苷 C 等 強 心 劑 4. 高 壓 氧 治 療 (1) 治 療 原 理 :1 高 壓 氧 治 療 可 以 迅 速 改 善 心 衰 時 所 引 起 周 身 各 器 官 的 缺 氧 打 破 心 肌 缺 氧 加 重 心 衰 所 形 成 的 惡 性 循 環 2 心 肌 供 氧 改 善 可 以 增 強 心 肌 收 縮 力, 減 輕 心 力 衰 竭 3 加 速 腦 腎 肝 等 重 要 器 官 的 功 能 恢 復, 加 強 腎 臟 對 水 和 鈉 的 排 泄, 減 輕 心 臟 負 擔 4 增 加 對 胎 盤 和 胎 兒 供 氧, 改 善 胎 盤 功 能, 改 善 胎 兒 23-15

16 缺 氧 (2) 治 療 方 法 : 高 壓 氧 治 療 壓 力 不 宜 過 高, 以 1.5 2ATA 為 宜, 吸 氧 60 分 鐘, 每 日 1 次 療 程 不 宜 過 長, 改 善 缺 氧 心 衰 改 善 即 應 停 止 治 療 艙 內 分 娩, 壓 力 以 1.5ATA 為 宜, 胎 兒 娩 出 後 應 立 即 減 壓 (3) 療 效 :Molzhanikov 等 (1981) 使 用 高 壓 氧 治 療 170 例 妊 娠 合 併 心 臟 病 的 婦 女, 包 括 在 高 壓 艙 內 (1.5 2ATA) 分 娩, 所 有 的 孕 婦 及 胎 兒 的 缺 氧 情 況 得 到 改 善, 無 併 發 症 發 生 Vanina 等 (1971) 開 始 採 用 在 高 壓 艙 內 分 娩, 在 高 壓 艙 內 使 1 名 懷 孕 32 周 患 急 性 心 肌 炎 的 孕 婦 順 利 分 娩 ; 在 3ATA 的 高 壓 艙 內 為 妊 娠 周 的 心 臟 病 孕 婦 成 功 地 進 行 剖 腹 產 ( 二 ) 妊 娠 合 併 急 性 病 毒 性 肝 炎 正 常 妊 娠 時 肝 血 流 量 肝 功 能 有 輕 微 改 變 妊 娠 期 肝 臟 負 擔 加 重, 容 易 感 染 肝 炎 病 毒, 或 促 進 原 來 存 在 的 肝 炎 惡 化 妊 娠 期 合 併 病 毒 性 肝 炎 的 病 情 比 非 孕 婦 女 肝 炎 重 ; 容 易 發 展 成 重 症 肝 炎 ; 容 易 發 生 DIC; 容 易 轉 為 慢 性 ; 容 易 發 生 母 嬰 傳 播 妊 娠 合 併 病 毒 性 肝 炎 孕 婦 在 以 下 情 況 下 進 行 高 壓 氧 治 療 :1 重 症 肝 炎 ;2 有 DIC 先 兆 者 ;3 急 性 或 亞 急 性 重 型 肝 炎 ;4 胎 盤 功 能 減 退 胎 兒 子 宮 內 生 長 不 良 胎 兒 子 宮 內 窘 迫 ( 三 ) 妊 娠 合 併 糖 尿 病 1. 糖 尿 病 對 孕 婦 胎 兒 新 生 兒 的 影 響 (1) 對 孕 婦 的 影 響 : 容 易 併 發 妊 娠 高 血 壓 繼 發 細 菌 感 染 羊 水 過 多 等 (2) 對 胎 兒 的 影 響 : 巨 大 胎 兒 畸 形 胎 兒 胎 兒 及 新 生 兒 的 死 亡 率 等 增 高 2. 常 規 治 療 (1) 糖 尿 病 已 有 嚴 重 心 血 管 腎 臟 和 眼 底 病 變 者 不 宜 妊 娠, 如 已 懷 孕 應 早 期 作 人 工 流 產 終 止 妊 娠 (2) 對 已 妊 娠 的 糖 尿 病 婦 女 應 積 極 控 制 血 糖 在 mg/dl ( mmol/L) 之 間 3. 高 壓 氧 治 療 : 治 療 壓 力 1.5 2ATA, 每 日 1 次, 每 次 吸 氧 60 分 鐘 療 程 不 宜 過 長, 達 到 目 的 後 即 應 停 止 剖 腹 產 後 應 進 行 5 7 次 高 壓 氧 治 療, 促 進 傷 口 的 癒 合 和 預 防 感 染, 促 進 產 婦 恢 復 Zhdanov 等 (1981) 對 392 例 糖 尿 病 孕 婦 進 行 壓 力 ATA, 每 次 分 鐘 的 高 壓 氧 治 療 在 妊 娠 期 均 進 行 3 4 個 療 程 ( 每 個 療 程 6 10 次 ) 治 療 結 果 血 糖 得 到 改 善,90% 患 者 病 情 獲 得 進 步, 均 在 懷 孕 周 分 娩 23-16

17 ( 四 ) 妊 娠 合 併 急 性 腎 盂 腎 炎 急 性 腎 盂 腎 炎 是 妊 娠 期 常 見 的 併 發 症 發 病 率 占 孕 婦 的 0.5% 8% 1. 腎 盂 腎 炎 對 妊 娠 的 影 響 (1) 妊 娠 早 期 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 感 染, 其 內 毒 素 容 易 引 起 流 產 (2) 高 燒 可 使 胎 兒 神 經 管 發 育 障 礙, 畸 形 兒 增 多 ( 無 腦 兒 腦 積 水 ) (3) 容 易 發 生 中 毒 性 休 克 2. 常 規 治 療 (1) 應 多 飲 水 利 尿, 起 沖 洗 細 菌 作 用 (2) 臥 床 休 息, 採 取 左 右 側 臥 交 替, 以 減 少 對 輸 尿 管 的 壓 迫 (3) 使 用 抗 生 素 3. 高 壓 氧 治 療 (1) 治 療 原 理 : 高 壓 氧 治 療 可 以 增 強 體 內 吞 噬 細 胞 吞 噬 和 殺 死 細 菌 的 能 力, 並 與 抗 生 素 有 協 同 作 用, 因 而 可 以 改 善 胎 盤 功 能, 加 速 胎 兒 發 育 生 長, 改 善 胎 兒 子 宮 內 窘 迫 (2) 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 1.5 2ATA, 每 日 1 次, 每 次 吸 氧 60 分 鐘 療 程 不 宜 過 長 感 染 控 制, 胎 盤 功 能 改 善, 改 善 胎 兒 窘 迫, 即 應 停 止 治 療 (3) 療 效 : 高 春 錦 等 曾 採 用 抗 生 素 加 高 壓 氧 治 療 早 期 妊 娠 急 性 泌 尿 系 感 染 併 發 先 兆 流 產 3 例 經 4 次 高 壓 氧 治 療, 感 染 控 制 胎 兒 保 全, 均 順 產 健 康 活 嬰, 嬰 兒 外 觀 無 畸 形 ( 五 ) 妊 娠 合 併 慢 性 腎 炎 妊 娠 合 併 有 慢 性 腎 小 球 腎 炎, 以 前 認 為 不 多 ; 但 由 於 腎 生 檢 開 展 以 來, 證 明 妊 娠 合 併 高 血 壓 的 孕 婦, 經 腎 生 檢 證 實 有 20% 是 慢 性 腎 炎 1. 慢 性 腎 炎 對 孕 婦 和 胎 兒 的 影 響 : 輕 度 的 慢 性 腎 炎 對 孕 婦 和 胎 兒 影 響 不 大 重 者 會 影 響 胎 盤 功 能 和 引 起 胎 兒 子 宮 內 生 長 不 良, 腎 功 能 衰 竭 者 可 引 起 流 產 死 胎 死 產 2. 常 規 治 療 (1) 慢 性 腎 炎 婦 女 血 肌 酐 >3mg% ( 265.2μmol/L ) 尿 素 氮 >30mg% (10.71mmol/L) 時 妊 娠 多 中 途 流 產 和 死 胎, 而 且 對 孕 婦 的 危 害 性 加 大, 故 不 23-17

18 宜 妊 娠, 已 懷 孕 者 亦 應 及 時 終 止 妊 娠 (2) 肌 酐 <3mg%(132.6μmol/L) 的 孕 婦 可 以 繼 續 妊 娠, 但 必 須 在 中 西 醫 治 療 下, 血 肌 酐 酸 應 持 續 在 <3mg%(132.6μmol/L) 水 準 如 腎 功 能 不 斷 惡 化, 則 應 及 時 終 止 妊 娠 3. 高 壓 氧 治 療 (1) 治 療 原 理 : 高 壓 氧 改 善 胎 盤 和 胎 兒 缺 氧, 增 加 腎 臟 供 氧 改 善 腎 臟 功 能 (2) 治 療 方 法 : 治 療 壓 力 1.5 2ATA, 每 次 吸 氧 60 分 鐘 療 程 根 據 孕 婦 和 胎 兒 情 況 決 定 (3) 療 效 :Aksenova 等 (1981) 採 用 ATA 治 療 慢 性 腎 炎 孕 婦, 獲 得 滿 意 效 果 陳 成 秀 (1990) 報 導 1 例 慢 性 腎 炎 孕 婦 妊 娠 5 個 月, 因 胎 兒 窘 迫 經 高 壓 氧 治 療 5 7 次 後, 胎 動 改 善 胎 心 率 恢 復 心 音 由 弱 變 強, 最 後 足 月 順 產 活 嬰 ( 六 ) 妊 娠 合 併 甲 狀 腺 功 能 亢 進 1. 甲 狀 腺 功 能 亢 進 對 妊 娠 的 影 響 (1) 輕 的 或 已 控 制 的 甲 狀 腺 功 能 亢 進 對 妊 娠 無 影 響 (2) 重 度 甲 狀 腺 功 能 亢 進 由 於 代 謝 紊 亂, 容 易 發 生 流 產 早 產 和 死 胎 妊 娠 高 血 壓 分 娩 時 子 宮 收 縮 無 力 等 (3) 抗 甲 狀 腺 藥 物 可 誘 發 胎 兒 畸 形 (4) 長 效 甲 狀 腺 素 ( 一 種 免 疫 球 蛋 白,IgG) 通 過 胎 盤 進 入 胎 兒 體 內, 引 起 胎 兒 暫 時 性 甲 狀 腺 功 能 亢 進, 出 生 後 3 4 周 逐 漸 消 失 2. 常 規 治 療 (1) 妊 娠 合 併 甲 狀 腺 功 能 亢 進 如 無 嚴 重 的 心 臟 病 高 血 壓 等 併 發 症, 可 不 終 止 妊 娠 (2) 由 於 妊 娠 周 後, 胎 兒 甲 狀 腺 已 開 始 有 分 泌 功 能, 故 應 停 止 同 位 素 治 療 (3) 對 輕 症 者 應 休 息 及 服 鎮 靜 劑, 一 般 入 睡 時 心 率 <80 次 / 分, 可 不 服 抗 甲 狀 腺 素 藥 物 (4) 首 選 藥 物 以 硫 脲 類 為 主 (5) 分 娩 前 後 要 注 意 甲 狀 腺 功 能 亢 進 危 象 發 生 23-18

19 3. 高 壓 氧 治 療 : 治 療 壓 力 1.5 2ATA, 每 次 吸 氧 60 分 鐘, 每 日 1 次 療 程 依 病 情 及 胎 兒 情 況 決 定 目 前 關 於 高 壓 氧 治 療 妊 娠 合 併 甲 狀 腺 功 能 亢 進 的 療 效 報 導 極 少 八 高 壓 氧 下 剖 腹 產 術 高 壓 氧 在 剖 腹 產 中 的 應 用 大 部 分 報 告 均 來 自 俄 羅 斯 特 別 對 心 臟 病 合 併 心 臟 衰 竭 分 娩 者 在 艙 內 手 術 可 確 保 母 嬰 平 安 現 就 高 壓 氧 在 剖 腹 產 術 中 的 應 用 作 一 簡 單 介 紹 適 應 症 一 般 的 分 娩 梗 阻 宮 縮 乏 力 分 娩 停 滯 等 不 必 在 高 壓 氧 下 實 施 剖 腹 產 術 重 症 先 兆 子 癇, 心 臟 病 合 併 心 臟 衰 竭, 臍 帶 脫 垂 等 有 大 出 血 傾 向 和 危 及 孕 婦 母 嬰 生 命 的 分 娩, 實 施 高 壓 氧 艙 內 剖 腹 產 術 比 常 壓 手 術 室 內 手 術 更 為 安 全 對 珍 貴 胎 兒 亦 可 採 取 此 措 施 治 療 原 理 1. 高 壓 氧 下 血 氧 分 壓 的 提 高, 可 迅 速 改 善 孕 婦 和 胎 兒 的 缺 氧 狀 態, 保 障 母 嬰 的 平 安 2. 促 進 胎 盤 功 能 的 改 善 和 胎 兒 缺 氧 及 時 改 善, 減 少 因 腦 缺 氧 所 致 的 大 腦 發 育 不 全 3. 高 壓 氧 對 失 血 性 休 克 具 有 獨 特 功 能, 在 血 源 緊 張 的 條 件 下, 由 於 高 壓 氧 下 血 漿 物 理 溶 解 氧 量 的 增 加, 可 改 善 或 減 輕 缺 血 缺 氧 對 母 嬰 的 臟 器 損 害, 有 利 於 母 嬰 平 安 和 母 體 產 後 的 康 復 治 療 方 法 手 術 在 常 規 麻 醉 下 進 行 ( 參 閱 本 書 第 十 九 章 ), 具 體 實 施 步 驟 如 下 1. 進 艙 後 即 開 始 吸 氧, 邊 吸 氧 邊 加 壓, 同 時 即 可 開 始 手 術 暴 露 2. 加 壓 至 預 定 壓 力 (2.5ATA) 後 吸 氧 30 分 鐘, 然 後 再 切 開 子 宮, 取 出 胎 兒 3. 減 壓 時 產 婦 繼 續 吸 氧, 必 要 時 胎 兒 亦 可 吸 氧 注 意 事 項 1. 高 壓 氧 艙 內 手 術 要 求 艙 內 具 備 手 術 室 的 一 些 設 施, 如 手 術 床 的 油 壓 升 降 系 統 的 機 油 應 換 成 矽 油 或 液 狀 石 蠟, 或 採 用 機 械 性 手 術 麻 醉 注 意 調 節 輸 液, 防 止 氣 栓 症 2. 一 般 術 後 不 必 再 行 高 壓 氧 治 療, 回 病 房 後 按 常 規 處 理 3. 艙 內 手 術 應 強 調 無 菌 有 效 吸 氧 注 意 調 節 輸 液, 防 止 氣 栓 症 23-19