593 Key words ovary; yolk sac tumor; computed tomography; magnetic resonance imaging 卵黄囊瘤 (yolk sac tumor, YST), 又称内 胚窦瘤 (endodermal sinus tumor, EST)

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1 592 研究论著 卵巢卵黄囊瘤的 CT MR 表现与病理对照 探讨卵巢卵黄囊瘤 (YST)CT 及 MRI 影像学特征, 以提高对该病影像学诊断的准确率 回顾性分析 7 例经手术后病理证实的卵巢卵黄囊瘤的 CT MRI 资料, 其中 3 例术前行 CT 平扫及增强扫描,3 例行 MRI 平扫与增强扫描,1 例行 MRI 平扫 7 例术前均检测血清 AFP 浓度 所有病例均为单侧发病, 左侧 5 例, 右侧 2 例, 肿瘤最大径 6.0 ~ 20.1 cm, 平均最大径 13.5 cm CT 表现 :3 例为巨大类圆形囊实性包块, 以囊性成分居多, 边界清楚, 密度不均匀, 实性部分均呈轻中度强化,2 例见纡曲肿瘤血管影, 肿瘤内部均未见明显钙化灶 MR 表现 :4 例为类圆形巨大占位, 边界清楚,3 例为囊实性改变, 信号混杂, 其内可见囊变坏死 ;1 例以囊性成分为主, 囊壁及囊腔内有数个实性结节,3 例实性部分均明显强化 病理表现 : 镜下观察肿瘤组织结构复杂, 瘤细胞排列多样, 背景基质疏松, 可见特征性 Schiller-Dural 小体, 瘤组织内可见散在分布的透明小体 7 例术前血清 AFP 均明显升高 602 ~ 48, 214 μg/l, 平均 28, 823 μg/l 卵巢卵黄囊瘤具有一定的 CT MR 特征, 结合临床资料及血清 AFP, 术前可做出正确诊断 卵巢 ; 卵黄囊瘤 ; 计算机体层成像 ; 磁共振成像 R737.31; R445.2; R445.3 A (2015) CT and MRI features of ovarian yolk sac tumor by comparing with pathology WU Xiaowei, NIE Miaomiao, XI Jihui, CHEN Ziqian *. Department of radiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan , China * Corresponding author, chenziqianfz@sina.com Abstract Objective To investigate the CT and MRI features of yolk sac tumor in order to improve the diagnostic accuracy. Methods CT and MRI findings of 7 cases of pathologically confirmed yolk sac tumor were analyzed retrospectively. Plain and enhanced CT scan were performed in 3/7 cases. MRI plain and enhanced scan in 3/7 cases, and only MRI plain scan in 1/7 cases. Alpha fetal protein(afp)concentration in serum was measured for all cases prior to the surgery. Results In all cases there were unilateral ovarian masses. 5 cases in the left side, and 2 in the right side. The maximum diameter of masses were 6.0 ~ 20.1 cm. The average maximum diameter was 13.5 cm. CT images showed: all the tumors were mixed solid and cystic, and predominantly cystic, with clear boundary and uneven density. The solid part of mass was moderate enhanced. 2 cases showed tortuous tumor vessels inside the tumor, there was no obvious calcification. MR images showed: the tumors in all 4 cases were huge space occupying masses with clear boundary. Among them, 3 cases were mixed solid and cystic with heterogeneous signal, cystic necrosis area inside. The solid part of the 3 cases was obviously enhanced. The other 1 case showed cystic, with several solid nodules in the cystic wall and cavity. The average serum AFP concentration of all cases was 28, 823 μg/l with a range of 602 ~ 48, 214 μg/l. Conclusion Ovarian yolk sac tumors have specific CT and MRI characteristics. Correct diagnosis can be made combined with the clinical features and serum AFP concentration before the operation. DOI: /j.issn [ ] 吴小伟, 医学硕士, 住院医师 主要从事医学影像诊断工作 [ ] 武汉武汉大学人民医院放射科 ( 吴小伟 ); 厦门大学附属中山医院放射科 ( 聂苗苗 ); 南京军区福州总医院医学影像中心 ( 陈自谦 席继辉 ) [ ] 陈自谦, chenziqianfz@sina.com

2 593 Key words ovary; yolk sac tumor; computed tomography; magnetic resonance imaging 卵黄囊瘤 (yolk sac tumor, YST), 又称内 胚窦瘤 (endodermal sinus tumor, EST), 是一 种罕见的高度恶性生殖细胞肿瘤, 生长迅速, 易 出现转移和复发, 预后较差, 并能分泌甲胎蛋白 (associate financial planner, AFP) [1], 术前容 易误诊 笔者回顾性分析 7 例经手术病理证实的卵巢卵黄囊瘤患者的临床资料及 CT MRI 表现, 旨在提高对此病的认识及诊断准确率 1.1 搜索本院 2008 年 1 月 ~ 2013 年 12 月经手术病理证实的有完整的临床及 CT MR 影像资料的卵巢卵黄囊瘤患者 7 例, 对其进行回 顾性分析 患者年龄 7 ~ 35 岁, 平均 19.6 岁, 临 床症状主要表现为盆腔包块 腹痛 腹胀 7 例肿瘤标志物检查中, 术前血清 AFP 值为 602 ~ 48, 214 μg/l( 正常值 0 ~ 20 μg/l), 平均 AFP 值 为 28, 823 μg/l 例行术前全腹部 CT 平扫及增强 扫描, 采用 Philips Brilliance 64 层 CT 扫描仪, 扫 描参数 : 管电压 120 kv, 管电流 220 mas 增强 扫描使用双筒高压注射器, 经肘前静脉注射非离子型对比剂优维显 (300 mgi/ml), 剂量 1.1 ~ 1.5 ml/kg, 流率 3 ml/s 分别于注药后 40 s( 动脉晚期 ) 和 120 s( 平衡期 ) 进行增强扫描 3 例行术前全腹部 MR 平扫及增强检查, 1 例行 MR 平扫, 采用 Siemens Magnetom Trio Tim 3.0 T 超导型 MR 仪, 常规扫描 :T 1 WI:TR 550 ms,te 8 ms,fov 380 mm 380 mm, 层厚 4 mm, 层间距 1 mm,nex 为 1 T 2 WI 脂肪抑制序列 :TR 4280 ms,te 91 ms,fov 260 mm 260 mm, 层厚 4 mm, 层间距 0.8 mm,nex 为 1 矢状位 T 2 WI 脂肪抑制序列 :TR 3000 ms,te 86 ms,fov 260 mm 260 mm, 层厚 4 mm, 层间距 0.6 mm,nex 为 2 冠状位 T 2 WI:TR 3690 ms, TE 106 ms,fov 380 mm 380 mm, 层厚 3 mm, 层间距 0.8 mm,nex 为 2 增强扫描 : 经肘静 脉, 按照 0.2 ml/kg 流率 2 ml/s 注射对比剂钆喷 替酸葡甲胺注射液 (Gd-DTPA), 采用容积三维插 入屏气检查序列 (volumetric interpolated breath hold examination, 3D VIBE) 行轴位扫描, 扫描参数 :TR 3.3 ms,te 1.2 ms, 翻转角 13, 矩阵 ,FOV 300 mm 400 mm, 层厚 2.5 mm, 层间 距 0, 扫描时间 19 s 1.3 将 CT 及 MR 图像传输至工作站, 由两名经验丰富的放射科医师进行阅片分析, 并 达成一致意见 分析内容包括肿块位置 形态特 征 ( 大小 形状 边界是否清晰等 ) 密度 强化特 征 是否有转移征象 ( 肿大淋巴结 腹腔种植等 ) 病灶内部特征 肿瘤血管是否可见等 例均行子宫 + 双侧附件切除术, 切除的肿瘤组织制备成病理切片, 苏木精 伊红 (HE) 染色, 镜下观察 例肿瘤为单侧发病, 呈巨大包块 状或长椭圆形, 部分肿块边缘可见分叶, 边界较为清楚, 大小 10.1 cm 7.4 cm 6.3 cm ~ 10.9 cm 10.4 cm 7.9 cm, 平均最大径 13.5 cm, 平扫密度不均匀, 呈囊实性混杂密度,CT 值 15 ~ 43 Hu, 肿块内部均未见脂肪密度及钙化灶 ;1 例 腹腔内见腹水 增强扫描后, 肿块实性部分呈显 著不均匀强化, 平衡期 CT 值 43 ~ 95 Hu, 肿块中 央囊性部分未见明显强化, 动脉晚期肿块内部可 见迂曲 紊乱的肿瘤血管 ; 子宫及膀胱明显受压, 周围未见明显淋巴结肿大, 邻近脏器未见侵犯 ( 图 1) 例肿瘤均为单侧发病, 呈圆形或椭圆形, 大小为 8.3 cm 6.6 cm 6.0 cm ~ 20.1 cm 17.5 cm 10.1 cm, 信号混杂, 多以囊 性成分为主, 实性部分 T 1 WI 呈等或稍低信号 T 2 WI 呈高或稍高信号, 囊性部分 T 1 WI 呈低信号 T 2 WI 呈高信号,T 2 WI 脂肪抑制未见明显信号降 低,2 例可见腹水, 增强扫描后实性部分呈显著不规则强化, 囊性部分未见强化 ( 图 2) 其中 1 例表现为液性囊腔, 囊壁光滑, 内壁可见数个实 性结节 此例同时行动态增强, 并绘制动态增强 曲线, 实性结节的动态增强曲线为速升型, 囊腔

3 594 的动态增强曲线为平台型 ( 图 3) 2.3 肿块呈椭圆形或不规则形状, 表 面光滑, 质地较脆, 切面呈囊实性, 囊性成分居 多, 囊液呈黄黑色, 内部可见坏死区, 出血明显, 1 例伴有腹水,1 例伴有腹腔及子宫广泛转移 ; 切 女性,7 岁, 发现腹腔肿物 1 周入院 图 a 为 CT 平扫示下腹部 盆腔巨大肿块, 密度不均匀, 病灶中央密度偏低 图 b ~ c 为 CT 增强示肿块显著不均匀强化, 病灶内可见多发粗细不等 分布不均匀的肿瘤血管 ( 黑箭头所示 ), 伴有腹水 ( 白箭头所示 ) 卵巢卵黄囊瘤的 CT 平扫及增强图像 女性,23 岁, 体检发现腹腔肿物 3 天 图 a 为 T 2 WI 肿块整体呈高信号, 底部为实性部分, 信号不均匀, 伴有腹腔积液 ( 黑箭头所示 ); 图 b 为 T 1 WI 示肿瘤呈偏低信号 ; 图 c 为 T 2 WI 脂肪抑制示肿块上部分呈均一的高信号, 液性成分, 底部为肿块实体部分, 信号混杂, 其内可见更高信号的坏死区 ( 白箭头所示 ); 图 d 为 T 1 WI 增强扫描显示肿瘤实性部分明显强化, 坏死区未见强化 卵巢卵黄囊瘤的 MRI 平扫及增强图像 除肿块行病理学检查,HE 染色可见疏松网状的 背景结构和特征性 S-D 小体及散在分布的透明小体, 证实为卵黄囊瘤 ( 图 4); 免疫组化见 AFP (+),CK(+) 等 3.1 YST 是一种起源于生殖细 胞的恶性肿瘤 1959 年,Teilum 发现该瘤组织 与大白鼠胎盘中内胚窦结构类似, 故也称其为 EST [2] 后经相关研究证实, 该瘤起源于原始生殖 细胞, 可向外 中 内胚层分化, 其形态结构与人胚 胎时期的卵黄囊相似, 故正式命名为卵黄囊瘤 YST 是婴幼儿期及青春期最常见的生殖细胞肿 [3] 瘤, 约占 20 % [4] 因发生部位不同,YST 分性腺 YST 和非性腺 YST, 性腺 YST 约占所有病例的 85 % ~ 95 %, 包括睾丸和卵巢 ; 非性腺 YST 常见 发生部位有骶尾部 纵隔 腹膜后 口腔 松果体和 阴道等 [5] 发生在肺和口腔的 YST 极其罕见, 报 道较少 [6-7] YST 大多体积较大, 呈圆形或类圆形, 长径 一般超过 10 cm, 表面光滑, 包膜一般完整, 切面 灰白色或灰黄色, 质嫩易脆, 间质中有胶状黏液, 多伴出血 坏死 YST 镜下结构复杂, 组织排列 多样, 大致可分为以下三类 :1 疏松网状结构, 为 YST 最常见的基本结构, 瘤细胞排列成疏松的网 女性,21 岁, 体检发现腹部包块 25 天, 阴道出血 1 天 图 a 为 T 2 WI 示盆腔内子宫后上方较大肿块, 边界清晰, 肿块整体为高信号的囊性成份, 壁内可见稍低信号的实性结节 ; 图 b 为 T 1 WI 示肿块整体为稍高信号, 实性结节为低信号 ; 图 c 为 T 1 WI 增强扫描示实性结节明显强化, 囊腔未见强化 ; 图 d ~ e 为实性结节的动态增强曲线为速升型, 囊内为平坦型 卵巢卵黄囊瘤的 MRI 平扫 增强图像及动态曲线

4 595 背景为疏松网状结构, 呈现典型 S-D 小体, 中央为中心小血管 ( 黑箭头所示 ), 周围环绕肿瘤细胞和透明滴 ( 红箭头所示 )(HE 400) 病理结果 状或筛状, 腔隙或囊壁被覆扁平 立方或柱状上皮 细胞 ;2 Schiller-Dural 小体, 简称 S-D 小体, 是由 上皮细胞围绕小血管组成一种血管套样结构 ;3 透明小体, 散在分布于瘤细胞胞浆内或黏液样基 质中,HE 染色呈红色透明小体,PAS 染色强阳性 卵巢 YST 可发生于任何年龄段, 一般单侧发 病, 以 20 岁以下的年轻女性和儿童较为多见, 早 期患者多无明显临床症状, 无月经及异常, 肿瘤 生长迅速, 体积较大时压迫邻近脏器, 患者多以 腹痛 腹胀或腹部肿块就诊 肿瘤细胞能分泌大 量 AFP, 血清中 AFP 含量明显高于正常水平 ( 正 常值 0 ~ 20 µg/l), 手术切除肿瘤后, 血清 AFP 含 量可逐渐降至正常水平, 当术后肿瘤复发时, 血清 AFP 含量则迅速升高, 因此血清 AFP 含量可作为 诊断 YST 的特征性指标之一 本组病例术前平 均血清 AFP 含量 28, 823 μg/l, 明显高于正常水 平 YST 常见的转移途径为直接浸润和种植转 移, 淋巴道和血运转移相对较少 CT 特征 1 肿瘤大小 : 肿块巨大, 单侧发病, 本组瘤体截面平均最大径为 13.5 cm 2 肿瘤密 度, 多表现为囊实性肿块, 呈混杂等 低密度, 囊 性部分居多, 这与肿瘤组织质地松软较脆 易出血 有关 ; 囊实性部分的分布一般无规律, 囊性病灶 内可有分隔, 囊壁可有结节 ; 肿瘤生长迅速, 肿块 较大时其内多可见囊变坏死区 3 肿瘤形态 : 肿 块多为类圆形, 边界较为光整 4 肿瘤血供特点 : 肿瘤血供丰富, 增强扫描后实性部分呈显著不规 则强化, 瘤体内可见走行迂曲的肿瘤血管影, 此为 本病的特征性表现之一 [8] 5 一般无钙化或脂肪 本组病例均未见钙化或脂肪成分, 与大多数文献 报道相符, 但也有少数文献报道钙化可出现于部 分病例 [9] MRI 特征 YST 的形态特征及大小与 CT 表现大致相仿, 一般肿瘤的实性部分呈 T 1 WI 等 低信号 T 2 WI 等高信号, 部分实性病灶信号混杂 ; 囊性部分呈 T 2 WI 高信号 T 1 WI 低信号 ; 肿块血 管丰富, 增强扫描实性部分显著不均匀强化, 囊性 部分及坏死区不强化 ; 常合并腹水 本组 7 例中 3 例可见腹水, 这反映了肿块生长速度快 恶性程 度高 侵袭性强的生物特性 3.3 卵巢 YST 常需要与以下疾病鉴别 : 1 浆液性囊腺癌和黏液性囊腺癌, 发病年龄较大, 一般 40 ~ 60 岁, 囊实性表现, 单房或多房, 壁及分 隔可厚薄不均, 可有壁内结节和颗粒样钙化, 常伴 有 CA125 升高, 而 AFP 不高 2 卵巢生殖细胞瘤, 尤其是混合性生殖细胞瘤和无性生殖细胞瘤, 均 好发于年轻女性 ; 混合型生殖细胞瘤成份复杂, 密度不均匀, 肿瘤内部可见不同程度钙化和脂肪 灶, 据此可与 YST 进行鉴别 ; 无性生殖细胞瘤为 实性分叶状肿块, 其内可见条索状纤维分隔, 临床 常伴有 HCG 和碱性磷酸酶升高 3 未成熟畸胎 瘤, 以实性肿块为主, 肿块内含有钙化 脂肪及毛 发为其特征 4 颗粒细胞瘤, 多发生于 45 ~ 55 岁, 少数发生于年轻女性及儿童, 以实性肿块为主, 边 界光滑, 腹水较少见,AFP 不高, 雌激素水平较高 综上所述, 卵巢 YST 具有一定的影像学特 征, 结合本病好发于年轻人及儿童, 且生长速度 快 肿瘤体积较大 病程短 AFP 水平高 常伴有 腹水 临床无月经紊乱或激素异常等表现, 有助于 术前做出明确诊断 [1] 曹泽毅. 中华妇产科学 ( 下册 )[M]. 2 版. 北京 : 人民 卫生出版社, 2007:2210. [2] Teilum G. Endodermal sinus tumor of the ovary and testis. Comparative morphogenesis of the so-called mesonephroma ovarii (Schiller) and extraembryonic (yolk

5 596 sac-allantoic) structures of the rat, s placenta[j]. Cancer, 1959, 12(6): [3] Juan Rosai, 著. 外科病理学 [M]. 回允中, 译. 第 9 版. 北京 : 北京大学出版社, 2006: [4] Kanto S, Saito H, Ito A, et al. Clinical features of testicular tumors in children[j]. Int J Urol, 2004, 11(10): [5] Nerli RB, Ajay G, Shivangouda P, et al. Prepubertal testicular. Tumors:our 10 years experience[j]. Indian J Cancer, 2010, 47(3): [6] Abdel Rahman AR, Ebied EN, Nouh MA, et al. Primary yolk sac tumor of the lung[j]. Ann Thorac Surg, 2009, 87(6): [7] Filho BC, McHugh JB, Carrau RL, et al. Yolk sac tumor in the nasal cavity[j]. Am J Otolaryngol, 2008, 29(4): [8] Yamaoka T, Togashi K, Koyama T, et al. Yolk sac tumor of the ovary:radiologic-pathologic correlation in four cases[j]. J Comput Assist Tomogr, 2000, 24(4): [9] 刘江勇, 骆科进, 王亚男, 等. 卵黄囊瘤的 CT 表现 [J]. 临床放射学杂志, 2013, 32(11): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 许水妹 ) 读者 作者 编者 功能与分子医学影像学 ( 电子版 ) 征订启事 功能与分子医学影像学( 电子版 ) 是由解放军总后勤部卫生部主管 人民军医出版社主办 南京军区福州总医院承办 人民军医电子出版社出版的一份正式发行的功能与分子医学影像专业杂志, 荣邀国内近 80 位知名专家组成编辑委员会 本刊采用光盘和纸版导读相结合的载体方式, 重点宣传国内外功能和分子影像学基础与临床研究成果, 推广和普及功能与分子医学影像学在临床诊断方面的新经验 新技术, 以促进功能与分子医学影像学的快速发展 本刊主要栏目包括 : 专家论坛 专家讲座 ( 视频 ) 研究论著 读片窗 新技术交流 ( 幻灯 ) 病例报告 综述等 光盘单价 :28 元 / 期 ( 免邮费 ), 纸质导读免费配套赠送邮购地址 : 福州市西二环北路 156 号南京军区福州总医院医学影像中心 功能与分子医学影像学( 电子版 ) 编辑部邮政编码 : 电话 : , 传真 : jmfmi2011@163.com 订阅须知邮发代号 : 全年 4 期 光盘和纸质导读本 ( 大 16 开 ) 配套发行光盘单价 :28 元 / 期 ; 全年 112 元 ( 免邮费 ) 纸质导读本免费配套赠送邮购地址 : 福州市西二环北路 156 号南京军区福州总医院医学影像中心 功能与分子医学影像学( 电子版 ) 编辑部邮编 : ( 本刊编辑部 )

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