類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準 CYSTIC ENUCLEATION: SAMALL 囊腫摘除術 ( 小 ) C 3000 CYSTIC ENUCLEATION: MIDDLE 囊腫摘除術 ( 中 ) B 3500

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谖廊明
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1 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準掛號手續費 FIRST RGST 初診掛號手續費 150 掛號手續費 REGISTER FEE 複診掛號手續費 100 掛號手續費夜診掛號手續費 150 掛號手續費週六下午門診掛號手續費 150 牙科醫師診察費 ( 尖石鄉 ) C 230 符合加強感染控制之牙科醫師診察費 --- 山地離島地區 C 290 NURO DR FEE 牙科醫師診察費 C 270 牙科醫師診察費 ( 交付處方 ) C 270 牙科門診診察費 ( 山地離島地區 -- 處方交付特約藥局調劑 ) 牙科門診診察費 ( 山地離島地區 -- 未開處方或處方由本院所自行調劑 ) C C 250 環口全景 X 光初診診察 C 600 年度初診 X 光檢查 C 600 高齲齒罹患率族群年度初診 X 光片檢查 C 600 特殊服務醫療團看診 --- 每位醫師 ( 每小時支給費用 ) 特殊服務醫療團看診 --- 每位醫師 ( 每小時支給費用 ) 2400 P 綜合處置費 REMOVAL OF SPLINTING WIRE 固定鋼線移除 C 160 綜合處置費牙周病統合性治療第一階段給付 1800 P4001C 1800 綜合處置費牙周病統合性治療第二階段給付 5000 P4002C 5000 綜合處置費牙周病統合性治療第三階段給付 3200 P4003C 3200 SUBGINGIVAL CURETTAGE-FULL MOUTH 齒齦下刮除術 - 全口 SUBGINGIVAL CURETTAGE 1/2 ARCH 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 )-1 2 顎註 : 牙周囊袋 5M SUBGINGIVAL CURETTAGE(ROOT PLANING)- LOCALIZED 齒齦括除術 ( 含牙根整平術 ) 局部註 : 牙周囊袋 5MM 以 GINGIVECTOMY-LOCALIZED 牙齦切除術 - 局部註 : 三齒已內包括牙齦修整術在內 GINGIVECTOMY-1/3 ARCH 牙齦切除術 -1 3 顎註 : 包括牙齦整修術在內 C C C C C 1510 牙齦切除術 C 300 INTRAORAL INCISION &DRAINAGE 口內切開排膿 C 510 EXTRAORAL INCISION &DRAINAGE 口外切開排膿 C 2000 Closed Reduction With Wiring Fixation <=3Teech 鋼線固定 3 齒以內 Closed Reduction With Wiring Fixation >=4Teech 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 )4 齒以上 B B 2010 顎間固定法 Intermaxillary fixation (I.M.F.) B 9780 SIMPLE EXTRACTION 簡單性拔牙 C 510 COMPLICATED EXTRACTION 複雜性拔牙 C 900 ODONTECTOMY,SIMPLE CASE 單純齒切除術 C 2100 ODOMTERTOMY,COMPLICATED CASE 複雜齒切除術 1/ C 3600

2 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準 CYSTIC ENUCLEATION: SAMALL 囊腫摘除術 ( 小 ) C 3000 CYSTIC ENUCLEATION: MIDDLE 囊腫摘除術 ( 中 ) B 3500 CYSTIC ENUCLEATION: LARGE 囊腫摘除術 ( 大 ) B 5000 INTRAORAL EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR 口內軟組織腫瘤切除 B 1210 BIOPSY,SOFT TISSUE 軟組織切片 B 610 MARSUPIALIZATION 囊腫造袋術 B 1510 FISTULECTOMY 廔管切除術 B 800 SEQUESTRECTOMY SIMPLE CASE UNDER 1/3 ARC SEQUESTRECTOMY COMPLICATED B B 3010 OPERCULECTOMY 齦蓋切除術 C 510 FRENECTOMY-SIMPLE METHOD 繫帶切除術 - 簡單法 C 410 FRENECTOMY- Z-PLASTY 繫帶切除術 -Z 字法 C 570 APICOECTOMY-ANTERIOR 前齒根尖切除術 C 1800 APICOECTOMY-PREMOLAR 小臼齒根尖切除術 C 2800 APICOECTOMY-MOLAR 大臼齒根尖切除術 C 4000 HEMISECTION OR ROOT AMPUTATION 牙齒切半術或牙根切斷術 C 1500 REPAIR ORO-ANTRAL FISTULA 口竇廔管修補術 B 5710 NERVE AVULSION 神經撕除法 B 1200 INTRA-ORAL SKIN OR MUCOSAL GRAFT 口內殖皮 B B 2010 FLAP REPAIR-SMALL 皮瓣手術 - 小 (4 平方公分以下 ) B 720 FLAP REPAIR-MIDDLE 皮瓣手術 - 中 (4-16 平方公分 ) FLAP REPAIR-LARGE 皮瓣手術 - 大 (16 平方公分以上 ) B B 3200 ALVEOLOPLASTY 齒槽骨成形術 C 570 ALVEOLOPLASTY>1/2 ARCH 齒槽骨成形術 (1/2 顎以上 ) DISLOCATION,TMJ,CLOSE REDUC..WITHOUT FIX 顳顎關節脫臼整復 - 無固定 DISLOCATION,TMJ,CLOSE REDUC..WITH FIXA. 顳顎關節脫臼整復 - 有固定 C C B 2010 AUTOTRANSPLANTATION 自體牙齒移轉 B 2010 SALIVARY GLAND CATHETERIZATION 唾液腺導管 A 200 SURGIAL EXPOSURE OF IMPACTED TOOTH 埋伏齒露出手術 C 970 閉塞器裝置 OBTURATOR APPLIANCE B 5000 Primary TOOTH EXTRATION 乳牙拔除 C 260 骨瘤切除術 Tumor extration < 1CM C 5010 骨瘤切除術 Tumor extration(1cm<=bone tumor<=2cm) C 骨瘤切除術 Tumor extration > 2CM C /15

3 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準類別手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 Surgical removal of tooth or foreign body in maxillary sinu C 6010 矯正後之活動維持裝置 ( 每顎 )Retainer B 2000 唾液腺管沖洗 C 150 手術拔除深部阻生齒 Surgical removal of deep bony impaction of jaws C 8010 手術去除解剖間隙內異物或牙齒 C 癌前病變軟組織切片 Biopsy, soft tissue B 1810 癌前病變硬組織切片 Biopsy, soft tissue B 2510 SUBCONDYLAR OSTEOTOMY WITH...UNILATERAL 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 B 9060 內 B B 3780 SAUCERIZATION AND SEQUESTRECTOMY 造碟術及腐骨清除術 B 4160 SAUCERIZATION 造碟術 B 790 OPEN REDUCTION OF CONDYLAR FX,UNILATERAL 髁狀突骨折手術復位術單側 B 6260 PALATOPLASY 補顎術 B 3160 GILLIS METHOD FOR REDUCTION OF ZYGOMATIC ARCH 顴骨弓骨折整復術 OPEN REDUCTION OF THE JAWS FX-SINGLE 顎骨折整復術 - 單一骨折 OPEN REDUCTION OF THE JAWS FX-MULTIPLE 顎骨折整復術 - 複雜骨折 RESECTION OF THE JAW(EACH),MARGINAL 顎骨切除術邊緣切除 RESECTION OF THE JAW(EACH),PARTIAL 顎骨切除術部分切除 RESECTION OF THE JAW(EACH)HEMI-RESECTION 顎骨切除術半切除 RECONSTRUCTION OF THE JAW BY BONE GRAF.. 顎骨重建術骨移植 RECONSTRUCTION OF THE JAW BY METAL SPLIN 顎骨重建術金屬夾板 ( 材料另計 ) SIALOADENECTOMY-SUPERFICIAL OR BENIGN 唾液腺切除術 - 表淺或良性 SIALOADENECTOMY-MALIGNANT 唾液腺切除術 - 惡性 B B B B B B B B B B 4120 PERIPHERAL NEURECTOMY 末梢神經抽除術 B 3160 PERIPHERAL NEURECTOMY - INFERIOR ALVEOLAR NERVE 下齒槽神經抽除術 DISLOCATION,TMJ,COMPLICATED,OPEN REDUCTI 脅顎關節脫臼手術整復 B B 2750 ORTHOGNATHIC SURGERY-TWO JAW SURGERY OR LE FORT III OSTEOTOMY 顎骨矯正手術 - 合併上 A 9270 ORTHOGNATHIC SURGERY-ONE JAW OR TWO SITES 顎骨矯正手術 - 單顎或二處 ORTHOGNATHIC SURGERY-SINGLE SITE 顎骨矯正行 A A 5410 快速顎骨擴張器治療 Rapid palatal expander B 6260 ORTHOGNATHIC SURGERY- MANDIBLE,UNILATERAL 正顎手術 - 下顎單側 ORTHOGNATHIC SURGERY-MAXILLA,ONE PIECE 正顎手術 - 上顎單片 3/

4 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準 ORTHOGNATHIC SURGERY-MAXILLA,TWO PIECE 正顎手術 - 上顎雙片 PREPROTHODONTIC SURGERY- VESTIBULOPLASTY WITHOUT GRAFT 膺復前手術 - 前庭整型術無軟組織移植 PREPROTHODONTIC SURGERY- VESTIBULOPLASTY WITH GRAFT 膺復前手術 - 前庭整型術併軟組織移植 PREPROTHODONTIC SURGERY-BONE GRAFT 膺復前手術 - 骨移植 DENTAL IMPLANTATION 植牙手術人工植牙 -- 一般型 ( 門診手術 ) 人工植牙 -- 複雜型 ( 門診手術 ) Microscopic surgical special treatment&examination( 前牙 ) Microscopic surgical special treatment&examination( 小臼齒 ) Microscopic surgical treatment & examination( 大臼齒 ) 特殊狀況之銀粉充填 -- 雙面 C 600 複合體充填 Compomer restoration C 800 牙體復形轉出醫療院所之轉診費用 C 50 每月限申請一次 C 140 前牙三面複合樹脂充填 C 1050 前牙複合樹脂充填 - 單面 COMPOSITE RESIN RESTORATION ACID ETCHING-SINGLE SURFACE C 450 ENFORCING PIN EACH 釘強化術 ( 每支 ) C 500 特殊狀況之銀粉充填 -- 單面 C 450 DIASTEMA RESTORATION 齒間隙修復 1500 銀粉充填 - 單面 AMALGAM RESTORATION-SINGLE SURFACE 銀粉充填 - 雙面 AMALGAM RESTORATION-TWO SURFACE 銀粉充填 - 三面 AMALGAM RESTORATION-THREE SURFACE C C C 750 特殊狀況之銀粉充填 -- 三面 C 750 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 -- 單面 C 450 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 -- 雙面 C 600 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 -- 單面 C 600 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 -- 雙面 C 800 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 -- 三面 C 1000 後牙複合樹脂充填 - 單面 POSTERIOR TEETH COMPOSITE RESIN-SINGLE SURFACE 註 : 包含酸蝕填補照滷素光步驟在後牙複合樹脂充填 - 雙面 POSTERIOR TEETH COMPOSITE RESIN-TWO SURFACE 註 : 包含酸蝕填補照滷素光步驟在內後牙複合樹脂充填 - 三面 POSTERIOR TEETH COMPOSITE RESIN-THREE SURFACE 註 : 包含酸蝕填補照滷素光步驟在 C C C 1000 特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填 C /15

5 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準特殊狀況之玻璃子體充填 C 400 前牙複合樹脂充填 - 雙面 COMPOSITE RESIN RESTORATION ACID ETCHING-TWO SURFACE C 600 口乾症塗氟 Fluoride application C 500 特殊狀況之複合體充填 Compomer restoration C 800 恆牙斷髓處理 --- 限中度以上身心障礙者 C 600 MILK TOOTH PULPOTOMY 乳牙斷髓處理 C 610 MILK TOOTH PULPECTOMY 乳牙根管治療 C 1010 MILK TOOTH EXTRATION 乳牙拔除 C 260 Milk tooth pulpectomy 乳牙多根管治療 C 1410 APEXIFICATION-ANTERIOR TEETH 根尖成形術 - 前牙註 : 限開根尖式根管者 (OPEN APEX) C 500 APEXIFICATION-POSTERIOR TEETH 根尖成形術 - 後牙註 : 限開根尖式根管者 (OPEN APEX) C 1000 REPLANTATION 牙齒再植術註 : 不包括根管治療 C 1000 ENDODONTICS 根管治療 ( 單根 ) C 1010 ENDODONTICS 根管治療 ( 雙根 ) C 2010 ENDODONTICS 根管治療 ( 三根 ) C 3010 ENDODONTICS 根管治療 ( 四根 ) C 4010 ENDODONTICS 根管治療 ( 五根 ( 含 ) 以上 ) C 5010 RUBBER DAM APPLIANCE 橡皮障防濕裝置 C 100 BLEACHING(PER TOOTH) 牙齒漂白術 2000 雷射漂白耗材 ENDODONTIC EMERGENCY TREATMENT 齒內治療緊急處理 REMOVE OF CASTING POST CROWN 去除金屬鑄心片 C C 1000 REMOVAL OF S-P CROWN 去除縫成牙冠 C 240 REMOVAL OF CASTING CROWN 去除鑄造牙冠 C 500 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT(C-shaped) 難症特別處理 -- 大臼齒根管 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 有額外根管者 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 根管特別彎曲根管鈣化器械斷折根管治療在 X 光片上 root canal 內顯現出 radioopaque 之根管個案 C C C C 1000 CANAL ENLARGE & DEBRIDEMENT 髓腔開擴 C 410 RETROGRADE FILLING 根尖逆充填術 C 900 DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 符合附表標準之多根管治療 ( 雙根管 ) DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 符合附表標準之多根管治療 ( 三根管 ) DIFFICULT CASE SPECIAL TREATMENT 難症特別處理 -- 符合附表標準之多根管治療 ( 四根管及四根以上根管 ) 5/ C C C 2000

6 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準難症特別處理 Difficult case special treatment-- 多根管根管治療 ( 五根及五根以上根管 ) SUBGINGIVAL CURETTAGE (ROOT PLANING)- LOCALIZED 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 ) 局部註 : 牙周囊袋 5MM 以 SUBGINGIVAL CURETTAGE (ROOT PLANING)- 1/2 ARCH 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 )1 2 顎註 : 牙周囊袋 5M C C C 800 特殊牙周疾病控制基本處置 C C 100 牙齦切除術 C 300 GINGIVECTOMY-LOCALIZED 牙齦切除術 - 局部 GINGIVECTOMY-1/3 ARCH 牙齦切除術 -1 3 顎註 : 包括牙齦修整術在內 PERIODONTAL FLAP OPERATION-LOCALIZED 牙周骨膜翻開術 - 局部註 : 牙周囊袋 5MM 以上三齒以內 PERIODONTAL FLAP OPERATION-1/3 ARCH 牙周骨膜翻開術 -1 3 顎 C C B B 5010 Rubber dam appliance 特殊狀況橡皮障防濕裝置 C 250 牙周疾病控制基本處置 C 100 PACKING (1/2 ARCH) 牙周敷料 ( 每次 )1 2 顎 C 120 特殊狀況牙結石清除 - 全口 C 600 GLASS LONOMER COMENT 玻璃璃子體充填 C 400 SCALING FULL MOUTH 全口牙結石清除 - 簡單 C 600 口乾症牙結石清除 - 全口 C 600 MOCOGINGIVAL GRAFT II 6000 MUCOGINGIVAL GRAFT PERIODONTAL EMERGENCY TREATMENT 牙周病緊急處置 BONE GRAFT II 6500 血小板纖維蛋白分離術 5000 PERIODONTAL RECALL TREATMENT 300 HEMISECTION OR ROOT AMPUTATION 牙齒切半術或牙根切斷術 C C 1500 SCALING LOCALIZED 局部牙結石清除 C 150 SUBGINGIVAL CURETTAGE-FULL MOUTH 齒齦下刮 C 3200 骨瘤切除術 Tumor extration < 1CM C 5010 DENTAL INJECTION: BLOCK 牙科阻斷麻醉 C 90 SIMPLE EXTRACTION 簡單性拔牙 C 510 COMPLICATED EXTRACTION 複雜性拔牙 C 900 骨瘤切除術 Tumor extration > 1CM C 骨瘤切除術 Tumor extration > 2CM C 手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 C /15

7 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準 ALVELOPLASTY <1-2 JAW 齒槽骨成形術 (1 2 顎內 ) C 570 INTRAORAL INCISION & DRAINAGE 口內切開排膿 C 510 手術拔除深部阻生齒 C 8010 EXTRAORAL INCISION & DRAINAGE 口外切開排膿 C 2000 手術去除解剖間隙內異物或牙齒 C BIOPSY,SOFT TISSUE 軟組織切片 B 610 INTRAORAL EXCISION OF SOFT TISSUE TUMOR 口內軟組織腫瘤切除註 : 淋巴切除比照申報 B 1210 BIOPSY HARD TISSURE 硬組織切片 B 1210 癌前病變軟組織切片 Biopsy, soft tissue B 1810 癌前病變硬組織切片 Biopsy, hard tissue B 2510 TOOTH TRANSPLANTATION 自體牙齒移植 B 2010 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護 B 600 SPECIAL TREATMENT OF EXTRACTION WOUND 拔牙後特別處理註 : 包括附 SOCKET 或止血 HO MOSTASI C 160 REMOVAL OF STITCHES EACH TIME 拆線 C 50 簡單性口內切開排膿 Intraoral incision & drainage( simple) C 210 OPERCULECTOMY 齦蓋切除術 C 510 DEBRIDEMENT < 5CM 深部複雜創傷處理 - 傷口長 5 公分以下者 DEBRIDMENT >10CM 深部複雜創傷處理 - 傷口長 1 0 公分以上者 DEBRIDEMENT 5-10CM 深部複雜創傷處理 :5-1 0 公分 POSTOPERATION TREATMENT 手術後治療部藥物治療或燒灼註 : 局 CHANGE DRESSING SMALL <10CM 手術創傷處置及換藥 : 小換藥 10 公分以下 CHANGE DRESSING MEDIUM 10-20CM 手術創傷處置及換藥 : 中換藥公分 CHANGE DRESSING LARGE >20CM 手術創傷處置及換藥 : 大換藥 >20 公分 Closed Reduction With Wiring Fixation >=4Teech 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 )4 齒以上 INTERMAXILLARY FIXATION (I.M.F.) 顎間固定法註 : 包含 ARCH BAR 材料費在內 C C C C C C C B B 9780 REMOVE OF SPLINTING WIRE 固定鋼線移除 C 160 Removal of Splinting Plate 去除齒列夾板 C 360 MARSUPIALIZATION 囊腫造袋術 B 1510 Specific Local treatment 特定局部治療 C 50 FISTULECTOMY 廔管切除術 B 800 FRENECTOMY-SIMPLE METHOD 繫帶切除術 - 簡單法 C 410 FRENECTOMY-Z-PLASTY 繫帶切除術 -Z 字法 C B 2010 SALIVARY GLAND CATHETERIZATION 唾液腺導管 A 200 7/15

8 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準手術用固定用焊鉤 Surgical hooks for IMF B 2000 SEQUESTRECTOMY: SIMPLE CASE UNDER 1/3 用應檢附 X 光片 SEQUESTRECTOMY: COMPLICATED CASE MORE 註 : 申報費用應檢 B B 3010 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板 B 7000 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板治療追蹤檢查與調整 B 600 OCCLUSAL BITE SPLINT 咬合板治療 B 4000 OBTURATOR APPLIANCE 閉塞器裝置 B 5000 INTRAORAL SKIN OR MUCOSAL GRAFTS 口內植皮 B 2400 REPAIR OF OROANTRAL FISTULA 口竇廔管修補術 B 5710 DISLOCATION TMJ,CLOSED REDUCTION- WITHOUT FIXATION 脅顎關節脫臼整復 - 無固定 DISLOCATION TMJ,CLOSED REDUCTION-WITH FIXATION 脅顎關節脫臼整復 - 有固定 IV OR IM ANESTHESIA 靜脈或肌肉麻醉醉比照申報註 : 注腸麻 C B C 1500 Injection of TMJ 顎關節內注射 B 400 FLUORIDE CARRIER 塗氟持器 B 1500 CO-PACK 1/4 四分之一 SUBMUCOSAL INJECTION 黏膜下注射 B 400 ODONTECTOMY, SIMPLE CASE (FLAP REPAIR) 單純齒切除術註 : 包括牙瓣修整術之需附 X 光片 C 2100 ODONTECTOMY,COMPLICATED CASE 複雜齒切除術註 : 包括牙瓣修整術之需檢附 X 光片 CYSTIC ENUCLEATION SMALL <2 CM 囊腫摘除術 - 小 2 公分以下 CYSTIC ENUCLEATION MIDDLE 2-4 CM 囊腫摘除術 - 中 2-4 公分 CYSTIC ENUCLEATION LARGE >4 CM 囊腫摘除術 - 大 4 公分以上 FIXE EACH TOOTH 牙形固定桿或齒列結紮 C C B B 5000 CIRCUMFERENTIAL WIRING 環繞結紮法 B 2560 OCCLUSAL ADJUSTMENT (FIRST) 咬合調整 ( 第一次 ) OCCLUSAL ADJUSTMENT (SECOND) 咬合調整 ( 第二次 ) SURGICAL EXPOSURE OF IMPACTED TOOTH 埋伏齒露出手術 C 970 SOFT SPLINT 軟性咬合器治療註 : 含材料費 B B 500 APICOECTOMY ANTERIOR 前齒根尖切除術報費用應檢附治療前及治療後 X 光片 APICOECTOMY PREMOLAR 小臼齒根尖切除術註 : 申報費用應檢附治療前及治療後 X 光片 APICOECTOMY MOLAR 大臼齒根尖切除術報費用應檢附治療前及治療後 X 光片註 : 申註 : 申 Closed Reduction With Wiring Fixation <-3Teech 鋼線固定 3 齒以內 ALVEOLOPLASTY >1/2 JAW 齒槽骨成形術 (1 2 顎以上 ) C C C B C /15

9 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準 FLAP REPAIR <4CM/2 皮瓣手術 - 小以下 ) FLAP REPAIR 4-16CM/2 皮瓣手術 - 中平方公分 ) FLAP REPAIR 16CM/2 皮瓣手術 - 大分以上 ) (4 平方公分 (4-16 (16 平方公 B B B 3200 矯正檢查, 部分 ( 口腔檢查石膏檢查照相 ) ( 次 ) B 1690 矯正檢查 ( 口腔檢查石膏模型照相測顱 X 光全景 X 光 ) ( 次 ) B 3000 活動牙齒矯正裝置 ( 單顎 ) B 4806 活動牙齒矯正裝置 ( 雙顎 ) B 7209 空間維持器 ( 單側 ), 固定或活動式 B 1500 空間維持器 ( 雙側 ), 固定或活動式 B 2500 單齒矯正裝置及直接黏著裝置 B 800 環勾, 彈力線或唇面弧線, 每件 B 348 亞克力基底板 B 2000 咬合板或斜面板 B 1867 矯正調整及矯正追蹤檢查 ( 次 ) B 1000 面罩 A B 面罩 B B 3748 顎弓擴大器 B 6259 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第一次給付 B 6631 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第一次給付 B 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第二次給付 B 4973 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第二次給付 B 7236 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第三次給付 B 4973 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第三次給付 B 7236 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第四次給付 B 6631 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第四次給付 B 9648 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第五次給付 B 9946 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第五次給付 B 正顎手術術前牙板 B 5000 唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模單側鼻型齒槽骨矯正牙板唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模雙側鼻型齒槽骨矯正牙板 B B 鼻型齒槽骨矯正定期調整 B 1000 特殊服務試辦計畫身心障礙 --- 氟化物防齲處理 500 P 牙科治療 T.M.J.RADIOGRAPHY - UNILATERAL 脅顎關節 X 光攝 B 700 牙科治療 PERIAPICAL RADIOGRAPHY 根尖周 X 光攝影 C 80 牙科治療 BITE-WING RADIOGRAPHY 咬翼式 X 光攝影 C 100 9/15

10 類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準牙科治療 OCCLUSAL RADIOGRAPHY 咬合片 X 光攝影 C 120 牙科治療 CEPHALOMETRIC RADIOGRAPHY 測顱 X 光攝影 B 650 牙科治療 PANORAMIC RADIOGRAPHY 齒顎全景 X 光攝影註 : 每人限支付一張 ORAL EXAM 臨床口腔檢查 50 STUDY MODEL 石膏模型 500 全瓷燒付牙冠 SPECIAL DIAGNOSIS 特殊診費 200 ( 雙顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 ( 單顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 C 人工植牙 - 牙冠 ( 貴金屬 ) 人工植牙 - 牙冠 ( 簡單型 ) 人工植牙 - 牙冠 ( 複雜型 ) Flexible resin RPD(<4 teeth) Flexible resin RPD(4-8 teeth) Flexible resin RPD(>8 teeth) Microscopic special treatment&examination (I) 3600 Microscopically endoscopic special treatment (II)(complicated) Microscopic endoscopic special treatment examination for difficultcase correction of(referal case) Microscopic MTA repair program 3000 活動型止鼾器 -- 簡易型活動型止鼾器 -- 一般型活動型止鼾器 -- 困難型 SEALANT 密封 600 Behavior fee(15 分鐘以下或 handicaper ) Behavior fee(15 至 30 分鐘 ) Behavior fee(30 分鐘以上 ) 塗氟 600 雷射漂白牙齒冷光美白 PROPHYLAXIS 牙周預防保養 200 STAINS REMOVE 牙垢去除 200 指導口腔衛生教育每次至少 15 分以上 ( 障 ) 300 PLAQUE CONTROL 400 Crown lengthening procedure /15

11 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準類別 PERIODONTAL CHARTING 2000 半口活動假牙 ( 中低收入身心障礙 ) BAND-LOOP SP. MAINT. 帶環空間維持器 3000 CROWN-LOOP SP. MAINT. 齒冠環空間維持器 3500 REMOVABLE TYPE SP. MAINT. 可撤式空間維持器 8000 LINGUAL ARCH SP. MAINT. 可撤式空間維持器 5000 NANCE,S APPLIANCE 5000 DISTAL SHOE SP. MAINT. 遠心楔空間維持器 4000 SP. REGAINER (SIMPLE) 空間回復器 5000 POLYCARBONATE CROWN 聚碳酸鹽牙冠 800 STEEL CROWN 不鏽鋼冠 3000 成型乳門牙透明牙套 3000 Metal coping (Au 2%) 8000 Metal crown (Au20%) (D)-F METAL CERAMIC CROWN (A)( 含金量 85%) METAL CERAMIC CROWN(B)( 含金量 74%) METAL CERAMIC CROWN(C)( 含金量 50%) METAL CERAMIC CROWN(D)( 含金量 2%) METAL CERAMIC CROWN (E) -F( 含 PD-AG) METAL CERAMIC CROWN ( F) METAL CERAMIC CROWN (F) -F NOBLE METAL CROWN(A) ( 含金量 75%) NOBLE.METAL.CROWN(B)( 含金量 40%) METAL CROWN (C) ( 含金量 2%) METAL CROWN (D)-F ( 含金量 12%) NOBLE METAL INLAY ( 含金量 75%) NOBLE METAL ONLAY ( 含金量 75%) 牙冠金屬超重 (A) 100 牙冠金屬超重 (B) 500 牙冠金屬超重 (C) 1 人工植牙 - 牙冠 ( 貴金屬 ) 第一階段人工植牙 - 牙冠 ( 貴金屬 ) 第二階段人工植牙 - 牙冠 ( 簡單型 ) 第一階段人工植牙 - 牙冠 ( 簡單型 ) 第二階段人工植牙 - 牙冠 ( 複雜型 ) 第一階段 /15

12 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準類別人工植牙 - 牙冠 ( 複雜型 ) 第二階段 TEMPORARY VENEER CROWN: ALUMINUM 臨時牙冠 TEMPORARY VENEER CROWN: STAINLESS STEEL 臨時牙冠 TEMPORARY VENEER CROWN: PLASTIC 臨時牙冠 900 PROVISIONAL CROWN 治療性暫時牙冠 2500 POST+CORE (NON PRECIOUS M) 1000 POST+CORE (ANCHOR M) 1500 CAST POST+CORE 3000 RESIN POST CROWN WITH STAINLESS STEEL POST 2000 Interim RPD : 1 tooth (no clasp & no packing) 3000 Interim RPD : 2 teeth (no clasp & no packing) 6000 Interim RPD : 3 teeth (no clasp & no packing) 8000 Interim RPD : 4 teeth ( clasp & no packing) Interim RPD : 5 teeth ( clasp & no packing) Interim RPD : 6 teeth( clasp & packing) Interim CD (one jaw): simple (no facebow & no VD determined) Interim CD (one jaw): complicated (facebow & VD determined) Pressed ceramic laminate veneer PORCELAIN LAMINATE VENEER( 瓷貼片 ) RPD CR 純鈦 CR 9000 RPD FREE END 純鈦合金 RPD FULL DENTURE FRAME WORK ONE JAW 純鈦合金 KEY WAY EACH 3500 RPD tooth supported (one side or anterior: 4 teeth) RPD tooth supported RPD (one side: 5-7 teeth; both side: 10 teeth) (anterior: 5-6 teeth) RPD free end (one side: 4 teeth; anterior: 7-8 teeth) RPD free end (one side: 5-7 teeth; both side: 10 teeth) (anterior: 9-10 teeth) Temporary crown( 技工室 ) 3000 RPD (with metal framework) ( 11 teeth) PARTIAL DENTURE: C CRUTANUM JAW PARTIAL DENTURE: C CRUTANUM JAW NO.3 ONE NO.4 FREE PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE NO.1 1/4 JAW PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE NO.2 1/2 JAW PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE ONE JAW 12/15 NO

13 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準類別 PARTIAL DENTURE: D WRONGHT WIRE FREE JAW NO RPD (denture metal framework) 單顎 6 顆以上 ( 非精密印模 ) FULL DENTURE B (BOTH JAW) FULL DENTURE C (BOTH JAW) IMPRESSION FOR REPRAIR 1000 DENTURE REPAIR REPAIR OF FRACTURE WITH RESIN 義齒修護 2000 Interim RPD: adding each clasp 2000 DENTURE REPAIR ADD ONE TOOTH WITH S.R Crown fit to RPD- extra fee 5000 DENTURE REBASING, RELINING:WITH S.R. 義齒換床 4000 更換基底床 8000 ALVEOLAR RIDGE TREATMENT WITH SOFT LINER 牙床組織調理使用軟性襯底 2500 FULL CERAMIC CROWN 全瓷冠 Resin Bonded Metal Onlay (AU 2% metal Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 40% metal Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 75% metal Crown) Pressed all ceramic crown (49003) Zirconia ceramic crown-f COMPOSITE ONLAY OR INLAY 3500 PORCELAIN ONLAY 6000 PORCELAIN CR. METAL BOND D:JELSTAR 7500 PORCELAIN INLAY 4000 LAMINATE:COMPOSITE 2000 ETCHED-METAL RESION BONDING RETAINER 3000 BUCCAL BUTT PORCELAIN MARGIN 2000 SEMIPRECISION ATTACHMENT 3500 Resin Bonded Metal Onlay (NI-CR metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 2% metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 50% metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 74% metal Ceramic Crown) Resin Bonded Metal Onlay (AU 86% metal Ceramic Crown) MAXILLOFACIAL OBTURATOR COMPLICATED OCCLUSAL ADJUSTMENT 500 SPECIAL PROSTHESIS FEE /15

14 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準類別 CEMENTATION OF CROWN WITH ZPC OR PCC(EACH ABUTMENT) 固定假牙黏著 ( 每顆 ) 750 CEMENTATION OF CROWN WITH RESIN CEMENT(EACH ABUTMENT) 固定假牙黏著 ( 每顆 ) 1000 HAWLEY RETAINER (ONE ARCH): INITIAL 海氏齒顎固定器 ( 單顎 4000 EXPANSION PLATE WITH SCREW: INITIAL 顎擴張板 9000 ACTIVATER: INITIAL 官能性觸動器 BITE PLANE: INITIAL 咬合平面板 5000 ADJUSTMENT OF MOVABLE PLATE/EA. 矯正裝置調整費 500 LINGUAL RETAINERS: CUSPID TO CUSPID 5000 LINGUAL RETAINERS: INCISORS (DBS) 4000 TECHNIC ONE ARCH:INITIAL 固定式矯正裝置 TECHNIC ONE ARCH PER-MONTH 固定式矯正裝置 1000 DBS STANDARD, ONE ARCH: INITIAL 直接黏著式 ( 單顎 ) DBS STANDARD, BOTH ARCH: INITIAL 直接黏著式 ( 雙顎 ) DBS STANDARD, BOTH ARCH: PER-MONTH 直接黏著式 ( 雙顎 ) INITIAL 簡單的牙齒矯正套環 REPLACEMENT OF ORTHO-RESIN, PARTIAL 500 REPLACEMENT OF DBS BRACKET 1000 REPLACEMENT OF BAND+MOLAR TUBE 1000 REPLACEMENT OF DBS MOLAR TUBE 1200 TUBE AND FACE LOW):INTIAL 8000 PLANING 矯正檢查 3000 CONSULTATION 2000 STUDY CAST FOR ORTHODONTIC ANALYSIS. 500 FACIAL MASK CHIN CAP 6000 ACTIVATOR RENEW 8000 EXPANSION PLATE RENEW 5000 REPLACEMENT OF BAND 500 LINGUAL ARCH 5000 RECALL 定期回診 ( 牙齒矯正後追蹤檢查 ) 100 SWING-LOCK DENTURE DLA DENTURE WITH HARD RESIN TOOTH 前牙或後牙 ( 一組 ) 2500 PORCELAIN TOOTH 前牙或後牙 ( 一組 ) /15

15 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準類別 E.R.A. ATTACHMENT 精密連結體 MAGNET ATTACHMENT O 環牙根維持裝置預防保健費低收入戶兒童臼齒窩溝封劑服務預防保健費身心障礙學童臼齒窩溝封劑服務預防保健費兒童牙齒塗氟保健服務 ( 未滿十二歲之低收入戶身心障礙原住民族地區偏遠及離島地區, 每三個月補助一次 ) 預防保健費口腔黏膜檢查 (30 歲以上嚼檳榔吸菸者 ) 預防保健費口腔黏膜檢查 (30 歲以上嚼檳榔吸菸者 ) 服務品質預防保健費口腔黏膜檢查 (18 歲以上至未滿 30 歲嚼檳榔之原住民 ) ( 雙顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描 ( 單顎 )Cone beam volumetric tomography 錐形束體積斷層掃描註 : 手術需外加手術材料費, 健保給付項目依健保署規定加計, 非健保項目加計 50% /15

Dentists-pay-table

Dentists-pay-table 全民健康保險牙科特約療門診標準表第三部牙 (98 年 1 月 1 日起實施 ) 通則 : 一事服務機構實施牙科, 除本部表列外, 得適用本標準其他章節之項目二事服務機構實施牙科門診, 其之每金額依牙門診總額制度之規定辦理三保險事服務

類別 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院 收費標準 CYSTIC ENUCLEATION: SAMALL 囊腫摘除術 ( 小 ) C 3000 CYSTIC ENUCLEATION: MIDDLE 囊腫摘除術 ( 中 ) B 3500

類別財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院收費標準 CYSTIC ENUCLEATION: SAMALL 囊腫摘除術 ( 小 ) C 3000 CYSTIC ENUCLEATION: MIDDLE 囊腫摘除術 ( 中 ) B 3500