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1 头 痛 HEADACHE 教员 : 邓志宽副教授 Deng Zhilkuan Dpt.. Of Neurology & Psychology,Xinqiao Hospital PhD,Associate professor Tel: neurohome.com..com.cncn

2 教学内容 第十三章头痛 第一节概述 第二节偏头痛 Chapter 13 Headache section 1 overview section 2 Migraine

3 教学目的与要求 了解头痛的分类 诊断原则 主要辅助检查手段 理解偏头痛的临床特点 治疗和预防 掌握偏头痛诊断要点 教学重点 : 偏头痛的诊断要点 教学难点 : 偏头痛的鉴别诊断

4 第一节概述 overview 一 概况临床常见症状之一 病因复杂 颅内疾病 颅外疾病 心理障碍或精神性疾病 全身性疾病 药物性等均可引起二 头痛的机制 mechanism: 头部的痛敏结构 : 颅外 : 颅内 :

5 三 头痛的分类 categorization 1. 按起病缓急可分为 : 急性 acute(<2 周 ) 亚急性 subacute( ( 病程 <3 月 ) 慢性 chronic(>3 月 ) 2. 根据头痛严重程度分为 : 轻度 mild 中度 moderate 重度 serious 3. 根据病因分为 : 原发性 primay( ( 偏头痛 migraine 丛集性头痛 cluster headache 紧张性头痛 tension headache) ) 继发性 secondary( ( 外伤性 Traumatic 感染性 infectious 肿瘤 tumor 等 )

6 附 : 国际头痛分类委员会 (2004( 2004 年 1 月 ) 原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 其他原发性头痛 继发性头痛 头和 ( 或 ) 颈部外伤所致的头痛 头和 ( 或 ) 颈部血管疾病引起的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某些药物引起的头痛 感染所致头痛 代谢疾病引起的头痛 头颅 颈部 眼 耳 鼻 鼻窦 牙齿 口腔或其他头面部结构疾病引起的头痛 精神疾病引起的头痛 脑神经痛和与中枢性疾病有关的头痛 其他类头痛

7 四 头痛的诊断 diagnosis 应遵循以下原则 principles: 应遵循以下原则 1. 详细询问病史 patient history( ( 家族史 心境 睡眠和饮食等 ) 2. 发病情况 incidence: : 头痛发病缓急 严重程度 持续时间 部位 性质 加重或缓解因素 伴随症状等 ; 先兆症状 3. 详细体格检查 physical examination 4. 选择合适的辅助检查 auxiliary examination: EEG 腰穿和影像学检查 ( 头颅 CT/MRI) 等

8 五 头痛的治疗 treatment 1. 对症治疗 symptomatic treatment 1) 缓解头痛 2) 预防头痛发作 2. 病因治疗 etiological treatment

9 第二节偏头痛 Migraine

10 一 概述 overview 1. 反复发作 recurrent attacks 搏动性头痛 pulsatile headache 2. 西方国家 western countries 发病率 incidence10% 10%,, 仅次于 second only 紧张性头痛 tension headache

11 二 病因 etiology 1. 遗传 heredity 60% 有家族史 family history 基底动脉型偏头痛 basilar migraine 及部分偏瘫型偏头痛 hemiplegic migrain 可呈常染色体显性遗传 autosomal dominant inheritance 2. 内分泌 endocrine 与代谢 metabolism 因素女性比男性多发 女性在月经期易发生偏头痛发作 ; 妊娠及绝经后减少或停止 部分患者在服用血管扩张药物及食物后后可诱发 偏头痛发作与 5-HT 去甲肾上腺素 norepinephrine P 物质 substance p 及花生四烯酸 arachidonic acid 等代谢异常有关 3. 其它因素 other factors: : 情绪紧张 头部外伤 饥饿 睡眠障碍 气候等与偏头痛发作均有一定关系

12 三 发病机制 pathomechanism 仍不清楚 1. 血管学说 angiography: : 先兆症状与血管收缩导致局部缺血有关 ; 随后血管扩张, 导致血管性头痛 2. 神经血管学说 nervous-angiography : 下丘脑及边缘系统的功能障碍, 继发血管功能改变 CBF 下降从枕叶皮层开始, 向前扩散 3. 神经递质 neurotransmitter:5-ht 在偏头痛发病中起重要作用 其它 : 儿茶酚胺 组织胺 血管活性肽 前列环素和内源性阿片物质也与偏头痛发生有关

13 四 临床表现 clinical manifestation 1. 一般特征 1. 1) 多在儿童及青年期发病 (10( 岁 ), 女性多于男性 2) 晚发型 delayed type 在 45 岁以后发病 3) 发作前有先兆 aura 者占 10% 4) 伴发症状常见为 : 恶心 nausea 呕吐畏光 photophobia 畏声 phonophobia 倦怠 tired 等 5) 发作频率 frequency 每周至每年 1 至数次不等, 持续发作者极其罕见 呕吐 vomiting

14 2. 有先兆的偏头痛 ( 典型偏头痛,typical, migraine) 分四期 : 1) 前驱期 prodromal stage 2) 先兆期 aura stage 2) 3) 头痛期 headache stage 4) 头痛后期 post-headache stage

15 1) 前驱期 prodromal stage 发作前数小时或数日 精神症状 psychiatric symptom 如抑郁 depression 欣快 hyperhedonia 不安 discomfort 倦怠 tired 等 ; 神经症状如畏光 畏声 嗅觉过敏 hyperesthesia ; 胃肠道表现如食欲下降 腹泻 口渴等 60% 患者可出现

16 2) 先兆期 aura stage 最常见为视觉症状 visual symptomes,, 如闪光 flare 暗点 blindspots 视野缺损 visual field defect 视物变形 dysmorphopsia 和颜色改变 ; 其次为躯体感觉性症状, 如一侧肢体和 / 或面部麻木 感觉异常 运动障碍症状少见, 表现为偏瘫等 持续时间不长于 60min

17 3) 头痛期 headache stage 从一侧眼眶后部或额颞部开始, 搏动性疼痛或钻痛, 可扩展至一侧头部或全头部 不治疗者持续时间为 4 72 小时 儿童持续 2 8 小时 常伴有恶心 呕吐 畏光 畏声 颞动静脉突出等 头颈部活动时加重 ; 睡眠后减轻

18 4) 头痛后期 postheadache stage 头痛消退后, 患者常伴有疲劳 fatigue 倦怠 lassitude 烦躁 agitated 注意力不集中 impaired concentration 不愉快感 Unhappiness

19 3. 无先兆偏头痛 ( 普通偏头痛,Common, migraine) 1) 最常见 2) 前驱期不明显, 无先兆或有短暂视物糊 3) 其余与典型偏头痛相似 模

20 四 诊断 diagnosis 1. 根据临床表现 clinical manifestation 家族史 familial history 神经系统检查正常可以诊断 2. 颅脑 CT MRI MRA 检查除外颅内动脉瘤 intracranial aneurysm 脑血管畸形 cerebrovascular malformation 颅内占位 intracranial mass 及痛性眼肌麻痹 Tolosa- Hunt syndrome

21 附 : 偏头痛诊断标准 diagnostic criteria 一 无先兆偏头痛 a. 至少有 5 次发作符合下述 b d 标准 b. 头痛发作持续时间 4-72h( 未经治疗或治疗无效者 ) c. 头痛至少具有下述特点中的两项 : 1. 局限于单侧 ; 2. 搏动性 ; 3. 程度为中 - 重度 ( 日常活动因头痛受限或终止 ); 4. 因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重 d. 头痛期至少具有下列一项 : 1. 恶心和 / 或呕吐 2. 畏光和畏声 e. 至少具有下列一项 : 1. 病史 体检和神经系统检查不提示症状性头痛 2. 病史和 / 或体检和 / 或神经系统检查提示症状性头痛, 但被适当的检查排除 3. 有症状性头痛的表现, 但偏头痛首次发作于症状性头痛在时间上无明确关系

22 二 有先兆偏头痛 a. 至少有 2 次发作符合下述 b 项标准 b. 至少具有下述特点中的 3 项 : 1. 有 1 种或多种完全可逆的先兆症状, 表现为局灶性大脑皮层和 / 或脑干的功能障碍 2. 至少有 1 种先兆症状逐渐发生, 持续时间超过 4 分钟, 或者有 2 种以上先兆症状连续发生 3. 先兆症状持续时间不超过 60 分钟 如果先兆症状超过 1 种, 症状持续时间则相应增加 4. 头痛发生在先兆之后, 间隔时间少于 60 分钟 ( 头痛可以与先兆同时发生或发生在先兆之前 ) c. 至少具有下列一项 : 1. 病史 体检和神经系统检查不提示症状性头痛 2. 病史和 / 或体检和 / 或神经系统检查提示症状性头痛, 但被适当的检查排除 3. 有症状性头痛的表现, 但偏头痛首次发作于症状性头痛在时间上无明确关系

23 五 特殊类型偏头痛 special types 1. 眼肌麻痹型偏头痛 ophthalmoplegic migraine: : 偏头痛病史, 发作时或发作后出现眼肌麻痹, 持续数小时或数周 多次发作可遗留永久性损害 注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹 2. 偏瘫型偏头痛 hemiplegic: : 儿童期发病, 成年时消失 分两型 : 家族型, 常染色体显性遗传, 与 P/Q 型钙通道突变有关 散发型, 与典型 普通型交替发作 先兆期或发作时出现偏瘫 发作后持续 10min min- 几周 3. 基底型偏头痛 basilar migraine: : 又称基底动脉型偏头痛 先兆多为视觉症状及脑干症状 ; 然后出现顶枕部疼痛, 常伴恶心 呕吐 4. 晚发型偏头痛 late-onset onset:45 岁以后发病 反复发作偏头痛, 伴偏瘫 麻木 失语或构音障碍等, 持续 1-72h 5. 偏头痛等位发作 isoloci attacks: : 多见于儿童患者, 出现反复发作的眩晕 恶心呕吐, 腹痛 腹泻 周期性呕吐, 肢体或关节疼痛 ; 发作时无头痛, 或与头痛交替出现

24 六 鉴别诊断 differential diagnosis 1. 非偏头痛性血管性头痛 vascular headache: 高血压 低血压 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 脑动脉硬化等 无偏头痛发作过程 ; 影像学检查可发现病因 2. 丛集性头痛 cluster headache: 一侧眼眶周围反复密集发作严重疼痛 在某段时间内可一次接一次成串发作, 每次持续 30min min 3h; 每日可数次发作, 伴结膜充血 conjunctival congestion 流泪 dacryorrhea 流涕 nasal discharge 面部出汗 diaphoresis 异常 Horner 征等 吸氧 舒马普坦和麦角胺咖啡因治疗有效 ; 亦可用肾上腺皮质激素 睾丸素治疗

25 3. 紧张性头痛 tension headache: : 反复发作 recurrent attacks, 持续时间 30min min-7 天, 呈压迫感 compression 或紧箍感 Tightness,, 轻或中度, 位于双侧枕部或全头部, 不因日常活动加重, 不伴恶心 呕吐 常有睡眠差 多梦或焦虑抑郁 可有畏光或畏声 ( 只有 1 项 )

26 七 治疗 treatment 1. 发作期 period of onset 治疗 : 控制头痛症状 1) 2) 中重度头痛 : 1) 轻 - 中度头痛 : 安静休息 ; 一般消炎镇痛药治疗有效 中重度头痛 : 宜首选麦角类衍生物 酒石酸二氢麦角胺 mg, 肌注或静注 ; 麦角胺 0.6 1mg, 口服 ; 或 2mg 舌下或直肠给药 ; 曲普坦类如舒马普坦 mg, 口服 ; 或 6mg, 皮下注射 3) 严重头痛 : 可选用麦角类衍生物 酒石酸二氢麦角胺 mg, 肌注或静注 ; 舒马普坦 6mg, 皮下注射 同时应用强镇痛药物如哌替啶 mg 肌注或可待因 mg 口服 另外, 可应用镇静剂

27 2. 预防性治疗 prophylactic treatment: 1) 条件 : 头痛为中 - 重度 ( 影响正常生活和工作 ), 每月发作 3 次以上 2) 目的 : 减少发作的频度 3) 方法 : a. 避免诱发因素禁用或慎用血管扩张药物 b. 药物预防 : β- 受体拮抗剂 : 常用心得安 mg,2 3 次 / 日, 口服 钙通道拮抗剂 : 盐酸氟桂利嗪 5mg/ 日, 尼莫地平 20-40mg mg, 2 4 次 / 日 麦角类衍生物 抗组织胺类药物 其它 : 曲普坦类 ; 抗抑郁药物 ; 抗惊厥药物 ; 非类固醇类抗炎药物

28 小 结 头痛是一种常见临床症状 clinical symptom,, 其病因复杂 某些头痛可能预示严重的颅内疾病, 因对于头痛应尽可能查明病因 偏头痛是目前临床最常见的原发性头痛 主要临床特征为搏动性或胀痛性质的头痛, 伴恶心和 / 或呕吐 畏光 畏声, 持续时间一般 4-72 小时 典型偏头痛常见为视觉先兆, 也可出现瘫痪等 急性期治疗以止痛为主, 麦角碱类和曲普坦类药物为首选 中重度头痛 每月发作 3 次以上者需行预防性治疗 预防的主要药物为 5-HT 受体抑制剂 β 肾上腺素受体阻断剂 钙通道阻滞剂 丙戊酸类药物

29 复习思考题 1. 临床头痛的分类方法? 2. Migraine 临床表现特点有哪些? 3. Migraine 的发病机制有哪些? 4. Migraine 的治疗要点有哪些? 5. 预防 Migraine 复发的指征有哪些? 如何预防 Migraine? 欢迎加入网络课程 : 更多相关练习已布置在 作业 板块 欢迎进入 :

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