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1 密 级 : 公 开 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 调 经 种 玉 丸 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 性 月 经 不 调 的 临 床 观 察 研 究 生 指 导 教 师 学 科 专 业 所 在 学 院 毕 业 时 间 谈 静 卢 苏 教 授 中 医 妇 科 学 第 一 临 床 医 学 院 2013 年 6 月

2 Clinical observation of Tiao-Jing-Zhong-Yu pill on the effect of menotrual disorder due to Luteal Phase Defect with Asthenia of kidney and Stagnation of liver-energy A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Tan Jing Adviser:Prof. Lu Su Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 调 经 种 玉 丸 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 性 月 经 不 调 的 临 床 观 察 作 者 姓 名 谈 静 申 请 学 位 级 别 临 床 医 学 硕 士 学 位 指 导 教 师 姓 名 卢 苏 职 称 教 授 学 科 专 业 中 医 妇 科 学 研 究 方 向 月 经 失 调 类 疾 病 学 习 时 间 自 2010 年 9 月 1 日 起 至 2013 年 6 月 30 日 止 论 文 提 交 日 期 2013 年 3 月 25 日 论 文 答 辩 日 期 2013 年 6 月 2 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 学 位 类 型 临 床 医 学 专 业 硕 士 学 位

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5 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 中 文 摘 要 ⅲ 英 文 摘 要 ⅳ 前 言 1 正 文 1 第 一 部 分 理 论 研 究 2 1. 中 医 学 对 黄 体 功 能 不 全 的 研 究 概 况 历 史 沿 革 现 代 中 医 现 代 中 医 治 疗 5 2. 西 医 学 对 黄 体 功 能 不 足 的 认 识 病 因 病 机 方 面 西 医 治 疗 9 第 二 部 分 临 床 研 究 一 般 资 料 诊 断 标 准 西 医 诊 断 标 准 中 医 诊 断 标 准 BBT 类 型 及 HPS 评 分 病 例 纳 入 和 排 除 标 准 纳 入 标 准 排 除 标 准 病 例 剔 除 标 准 研 究 方 法 治 疗 方 法 观 察 指 标 一 般 观 察 指 标 安 全 性 观 测 指 标 疗 效 观 测 指 标 疗 效 判 定 标 准 统 计 方 法 治 疗 结 果 一 般 资 料 分 析 临 床 疗 效 评 价 16 i

6 目 录 5.3 安 全 性 评 价 结 论 18 第 三 部 分 讨 论 立 题 依 据 肾 虚 肝 郁 为 LPD 的 主 要 病 机 调 经 种 玉 丸 方 义 分 析 现 代 药 理 研 究 临 床 研 究 结 果 分 析 研 究 中 的 不 足 与 展 望 23 结 语 25 参 考 文 献 26 附 录 30 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 29 致 谢 33 ii

7 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘 要 研 究 目 的 : 以 益 血 生 胶 囊 为 对 照, 观 察 调 经 种 玉 丸 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 (LPD) 月 经 失 调 患 者 的 临 床 疗 效 并 评 价 调 经 种 玉 丸 治 疗 该 病 的 临 床 有 效 性 及 安 全 性, 探 讨 其 在 改 善 黄 体 功 能 方 面 的 可 能 机 制, 意 在 扩 大 调 经 种 玉 丸 的 临 床 应 用 范 围 研 究 方 法 : 本 研 究 采 取 随 机 单 盲 对 照 法 进 行 研 究, 共 收 集 56 例 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 性 月 经 失 调 患 者, 分 为 两 组 治 疗 组 30 例 给 予 调 经 种 玉 丸 口 服, 对 照 组 26 例 给 予 益 血 生 胶 囊 口 服, 两 组 患 者 均 于 基 础 体 温 开 始 上 升 时 服 药, 月 经 来 潮 则 停 服 3 个 月 经 周 期 后 评 价 临 床 疗 效, 观 察 两 组 患 者 治 疗 前 后 在 临 床 症 候 黄 体 中 期 孕 酮 水 平 基 础 体 温 测 定 (BBT) 类 型 及 HPS 评 分 方 面 的 改 善 情 况, 经 统 计 学 分 析, 综 合 评 价 研 究 结 果 :3 个 月 经 周 期 后, 经 统 计 学 分 析, 两 组 患 者 在 临 床 症 状 及 实 验 室 指 标 上 均 有 不 同 程 度 的 改 善 治 疗 组 总 有 效 率 达 96.7%, 显 著 高 于 对 照 组 两 组 在 治 疗 前 一 般 资 料 及 临 床 资 料 分 析 无 统 计 学 差 异 (P>0.05), 经 治 后, 治 疗 组 患 者 月 经 症 候 肾 虚 肝 郁 症 候 及 中 医 症 候 积 分 较 对 照 组 有 明 显 改 善 ; 治 疗 前 后 性 激 素 水 平 比 较 示, 调 经 种 玉 丸 能 够 提 高 雌 激 素 (E2) 水 平, 降 低 血 清 泌 乳 素 (PRL) 水 平, 较 对 照 组 具 有 统 计 学 意 义 (P<0.05);BBT 类 型 及 HPS 评 分 均 有 显 著 性 差 异, 主 要 表 现 为 高 温 相 时 间 延 长, 趋 向 平 稳, 上 升 速 度 加 快, 幅 度 增 大 临 床 用 药 过 程 中 未 出 现 药 物 不 良 反 应 结 论 : 调 经 种 玉 丸 具 有 补 肾 疏 肝 的 功 效, 用 于 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 疗 效 显 著, 临 床 用 药 安 全 它 可 能 的 疗 效 机 制 是 通 过 作 用 于 下 丘 脑 垂 体 卵 巢 性 腺 轴, 促 进 促 性 腺 激 素 的 分 泌, 增 加 卵 巢 的 血 供, 改 善 子 宫 内 膜 微 循 环, 促 进 孕 酮 的 分 泌, 健 全 黄 体 本 方 治 疗 LPD 安 全 有 效, 值 得 推 广 关 键 词 : 调 经 种 玉 丸, 肾 虚 肝 郁, 黄 体 功 能 不 足 性 月 经 失 调 iii

8 Abstract Abstract objective: Observing the clinical effect of Tiao Jing Zhong Yu pills in curing the patient who has menstrual disorder due to Luteal Phase Defect caused by Asthenia of kidney and Stagnation of liver-energy, and comparing the effect of the medicine with the Yixue Sheng capsule. The effectiveness and safety of Tiao Jing Zhong Yu pills are Estimated, and the potential mechanism of ameliorating the Luteal Function is discussed to expand the range of its clinical application. Methods: 56 patients who has menstrual disorder due to Luteal Phase Defect caused by Asthenia of kidney and Stagnation of liver-energy were divided into two groups by randomized one-blind control method. The 30 cases of treatment group were given Tiao Jing Zhong Yu pills by oral treatment, while the 26 cases of control group took the Yixue Sheng capsule orally. All the patients of two groups took the medicine when basal body temperature started rising and stoped taking when menorrhea comes. After three months, we evaluated the clinical effect and observed the condition on clinical symptom, Mid luteal progesterone levels, the BBT type and HPS grade. After statistical analysis, the efficiency was measured. Results: After three menstrual cycles, with statistics analysis, varying degrees of amelioration have been found in all patients of two groups on clinical symptoms and laboratory indexes. The total effective rate of treatment group has reached 96.7%, which is obviously higher than control group. There are no statistics differences on general and clinical data among the two groups before the treatment(p > 0.05). After the treatment, the conditions of menstrual symptoms, Asthenia of kidney, Stagnation of liver-energy and TCM symptoms on patients in the treatment group have improved considerably compared with the control group. Before and after the therapy, five test results of sex hormone indicate that Tiao Jing Zhong iv

9 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 Yu pills can improve the level of E 2 and reduce the level PRL, which has statistics significance compared with the control group(p<0.05). There are apparent differences between the type of BBT and HPS grade, with longer HPS and trend to be stable, while the speed of increase becomes sharp and considerable. And there is no adverse drug reaction during the clinical medication. Conclusion: Tiao Jing Zhong Yu pills can invigorate the kidney and soothing the liver-qi, which has obvious curative effect to cure Luteal Phase Defect caused by Asthenia of kidney and Stagnation of liver-energy, and it is safe in clinical applications. It works with hypothalamus- hypophysis-ovary gonad axis, promoting the secretion of gonadotropin, adding the support of blood in the ovary, and ameliorating endometrial microcirculation. It can facilitate the secretion of progesterone, perfect corpus luteum and cure LPD safely and effectively, which deserves to be promoted. Key words: Tiao Jing Zhong Yu pills, Asthenia of kidney and Stagnation of liver-energy, menstrual disorder caused by Luteal Phase Defect v

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11 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 前 言 黄 体 功 能 不 足 (LPD) 是 指 排 卵 后 卵 泡 形 成 的 黄 体 合 成 和 分 泌 的 孕 激 素 等 物 质 不 足, 而 影 响 受 精 卵 着 床 或 未 能 支 持 早 期 胚 胎 的 生 长 发 育 而 导 致 早 期 流 产, 临 床 主 要 表 现 为 月 经 周 期 短 不 育 早 期 流 产 等 LPD 在 育 龄 妇 女 中 自 然 患 病 率 5% 左 右, 在 不 孕 妇 女 中 约 为 10%, 习 惯 性 流 产 中 最 高 达 60% 左 右 [1] 国 外 报 道 称 LPD 占 不 育 症 3%~20%, 占 习 惯 性 流 产 的 25%~60% 由 此 可 知,LPD 已 严 重 影 响 了 广 大 女 性 的 生 殖 健 康 和 生 活 质 量, 甚 至 造 成 其 心 理 健 康 和 社 会 家 庭 关 系 的 不 稳 定 目 前 对 于 黄 体 功 能 不 足 尚 无 明 确 的 诊 断 标 准, 仅 能 从 临 床 表 现, 实 验 室 检 查 和 超 声 检 测 中 得 到 线 索, 对 于 其 发 病 机 制 亦 不 明 西 医 认 为 LPD 的 发 生 可 能 与 卵 泡 发 育 不 良, 子 宫 内 膜 异 位 症, 高 泌 乳 素 血 症, 子 宫 内 膜 因 素 以 及 某 些 人 为 因 素 有 关, 治 疗 上 主 要 以 补 充 孕 激 素 及 诱 导 排 卵 为 主, 在 带 来 相 应 临 床 疗 效 的 同 时, 明 显 的 副 作 用 和 停 药 后 易 复 发 的 结 果 令 广 大 女 性 望 而 却 步, 转 而 寻 求 中 医 药 的 治 疗 中 医 本 无 LPD 的 病 名, 但 根 据 其 临 床 表 现, 可 归 属 于 中 医 月 经 先 期 不 孕 崩 漏 胎 漏 胎 动 不 安 滑 胎 等 病 的 范 畴 中 医 对 于 LPD 的 病 因 病 机 可 归 纳 为 : 肾 阳 虚 肾 阳 虚 兼 肝 郁 肝 郁 气 滞 肾 阴 虚 肾 阴 虚 兼 肝 郁 脾 气 虚 血 虚 等 [2], 但 以 肾 虚 为 主 夏 桂 成 教 授 根 据 自 己 多 年 的 临 床 经 验 认 为 黄 体 功 能 不 足 的 患 者 辨 证 多 属 肾 虚 偏 阳, 夹 有 肝 郁, 在 临 床 上 运 用 具 有 补 肾 疏 肝 疗 效 的 助 孕 汤 治 疗 LPD 患 者 202 例, 显 著 改 善 临 床 症 状 的 同 时,1 年 内 的 总 有 效 率 达 94.51% [3] 经 过 数 千 年 的 经 验 积 累 和 时 代 的 发 展, 现 代 中 医 不 仅 有 传 统 的 辨 证 论 治 和 针 灸 疗 法, 更 有 经 方 验 方, 以 及 对 前 人 理 论 的 突 破 而 形 成 的 调 周 疗 法, 临 床 实 践 至 今, 所 获 疗 效 颇 丰, 逐 步 显 示 出 了 中 医 药 的 独 特 优 势 调 经 种 玉 汤 为 明 代 名 医 龚 廷 贤 万 病 回 春 中 方 剂, 为 调 经 种 子 而 设 夏 桂 成 教 授 以 本 方 为 基 础, 结 合 多 年 临 床 经 验, 创 补 肾 疏 肝, 养 血 理 气 之 调 经 种 玉 丸 本 研 究 化 丸 为 方, 旨 在 观 察 调 经 种 玉 丸 对 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 患 者 的 临 床 症 状 基 础 体 温 (BBT) 黄 体 中 期 孕 酮 水 平 的 变 化, 评 价 其 临 床 疗 效, 扩 大 其 临 床 适 用 范 围, 初 步 探 讨 其 可 能 的 疗 效 机 制 1

12 第 一 章 理 论 研 究 1 中 医 学 对 黄 体 功 能 不 全 的 研 究 概 况 1.1 历 史 沿 革 第 一 章 理 论 研 究 中 医 无 黄 体 功 能 不 足 的 病 名, 但 依 据 其 主 要 症 状 可 归 属 于 以 下 几 类 疾 病 : 月 经 先 期 中 医 又 名 经 行 先 期 经 期 超 前 经 早 经 水 不 及 期 等 妇 人 大 全 良 方 调 经 门 王 子 亨 方 论 提 出 过 于 阳 则 前 期 而 来, 所 谓 阳 太 过 即 指 火 热 偏 盛 普 济 本 事 方 妇 人 诸 疾 说 阳 气 乘 阴 则 血 流 散 溢 故 令 乍 多 而 在 月 前 景 景 医 话 : 肝 藏 血 而 主 疏 泄, 故 阴 虚 火 旺 之 体, 每 有 水 不 涵 木, 木 火 内 炽, 血 不 能 藏, 失 其 疏 泄 之 常, 而 月 经 先 期 而 至 ; 薛 氏 医 案 认 为 先 期 而 至 者, 有 因 脾 经 血 燥, 有 因 脾 经 瘀 滞, 有 因 肝 经 怒 火, 有 因 血 分 有 热, 有 因 劳 役 动 火 傅 青 主 女 科 亦 指 出 先 期 者, 火 气 之 冲, 先 期 而 来 多 者, 火 热 而 水 有 余 也 ; 先 期 而 来 少 者, 火 热 而 水 不 足 也 但 是 景 岳 全 书 妇 人 规 曰 若 脉 证 无 火, 而 经 早 不 及 期 者, 乃 心 脾 血 虚, 不 能 固 摄 而 然 罗 氏 会 约 医 镜 又 言 先 期 而 至 者, 多 属 血 热 有 火, 此 固 一 说 有 中 气 脱 陷, 及 门 户 不 固 而 妄 行 者, 则 所 重 在 脾 在 肾, 不 得 尽 言 为 火 主 要 病 机 在 于 血 热, 但 是 气 虚 不 摄 亦 可 致 月 经 先 期 崩 漏 素 问 阴 阳 别 论 : 阴 虚 阳 搏 谓 之 崩 巢 元 方 在 诸 病 源 候 论 中 对 崩 漏 做 了 最 早 的 鉴 别 描 述, 故 血 非 时 而 下, 淋 沥 不 断, 谓 之 漏 下 忽 然 暴 下, 谓 之 崩 中 时 崩 时 止 淋 沥 不 断, 名 曰 崩 中 漏 下 巢 氏 亦 指 出 其 病 机 : 崩 而 内 有 瘀 血, 故 时 崩 时 止, 淋 沥 不 断, 崩 中 者 脏 腑 伤 损, 冲 脉 任 脉 血 气 俱 虚 故 也 若 劳 动 过 度, 致 脏 腑 俱 伤, 而 冲 任 之 气 虚, 不 能 约 制 其 经 血, 故 忽 然 暴 下, 谓 之 崩 中 漏 下 者, 由 劳 伤 血 气, 冲 任 之 脉 虚 损 故 也 杨 仁 斋 仁 斋 直 指 方 论 中 酒 家 嗜 好 炙 煿 以 及 李 杲 兰 室 秘 藏 中 女 子 漏 下 恶 血, 月 事 不 调, 或 暴 崩 不 止 皆 由 饮 食 不 节 都 指 出 饮 食 失 节 亦 为 其 病 因 病 机 严 氏 济 生 方 崩 漏 论 治 中 云 : 盖 肝 为 血 之 府 库, 喜 怒 劳 役, 一 或 伤 之, 肝 不 能 藏 血 于 宫, 宫 不 能 传 血 于 海, 所 以 崩 中 漏 下, 认 为 肝 不 藏 血 致 崩 傅 山 云 : 精 过 泄 而 动 命 门 之 火, 气 郁 甚 而 发 龙 雷 之 炎 肝 肾 失 藏, 冲 任 不 固 而 致 崩 漏 ; 冲 脉 太 热 而 血 即 沸, 血 崩 之 为 病, 正 冲 脉 之 太 热 也, 血 热 致 崩 不 孕 周 易 集 解 卷 十 一 中 最 早 记 载 了 妇 三 岁 不 孕, 妇 孕 不 育, 凶, 并 首 先 提 出 了 不 孕 的 病 名 黄 帝 内 经 督 脉 者, 此 生 病, 其 女 子 不 孕 素 问 上 古 天 真 论 指 出 女 子 七 岁, 肾 气 盛, 齿 更 发 长 ; 二 七 而 天 癸 至, 任 脉 通, 太 冲 脉 盛, 月 事 以 时 下, 故 有 子, 说 明 肾 气 在 人 体 生 长 发 育 和 生 殖 方 面 的 重 要 性 圣 济 总 录 妇 人 无 子 所 2

13 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 以 无 子 者, 冲 任 不 足, 肾 气 虚 寒 故 也 张 景 岳 在 景 岳 全 书 中 提 出 七 情 所 伤 而 不 孕 的 观 点 : 产 育 由 于 气 血, 气 血 由 于 情 怀, 情 怀 不 畅 则 冲 任 不 充, 冲 任 不 充 则 胎 孕 不 受 丹 溪 心 法 中 指 出 肥 盛 妇 人, 禀 受 甚 厚, 恣 于 酒 食, 经 水 不 调, 不 能 成 孕, 以 躯 脂 满 溢, 湿 痰 闭 塞 子 宫 故 也 针 灸 甲 乙 经 妇 人 杂 病 云 女 子 绝 子, 衃 血 在 内 不 下, 关 元 主 之, 提 出 瘀 血 阻 滞 不 能 受 孕 之 理, 医 宗 金 鉴 妇 科 心 法 要 诀 调 经 门 亦 有 曰 不 子 之 故 伤 冲 任 或 因 积 血 胞 寒 热 格 致 余 论 受 胎 论 提 出 生 殖 器 官 的 畸 形 造 成 的 不 孕 不 育 : 男 不 可 为 父, 得 阳 气 之 亏 者 也 ; 女 不 可 为 母, 得 阴 气 之 塞 者 也 胎 漏 胎 动 不 安 滑 胎 诸 病 源 候 论 : 漏 胞 者, 谓 妊 娠 数 月, 而 经 水 时 下 冲 任 气 虚, 则 胞 内 泄 露, 不 能 制 其 经 血 胎 动 不 安 者, 多 因 劳 役 气 力, 或 触 冒 冷 热, 或 饮 食 不 适, 或 居 处 失 宜 轻 者 制 转 动 不 安, 重 者 便 致 伤 堕 若 其 母 有 疾 以 动 胎, 治 母 则 胎 安 ; 若 其 胎 有 不 牢 固, 致 动 以 病 母 者, 治 胎 则 母 瘥 它 不 仅 提 出 了 其 可 能 的 病 因, 亦 说 明 三 者 之 间 的 转 归 关 系, 并 辅 以 治 法 女 科 经 纶 中 说 女 之 肾 脉 系 于 胎, 是 母 之 真 气, 子 之 所 赖 也, 若 肾 气 亏 损, 便 不 能 固 摄 胎 元 万 氏 妇 人 科 提 出 脾 胃 虚 弱 不 能 管 束 其 胎, 气 血 素 衰 不 能 滋 养 其 胎, 说 明 脾 胃 虚 弱, 气 血 不 足, 不 能 载 胎 以 致 胎 漏 胎 动 不 安, 甚 至 滑 胎 张 景 岳 景 岳 全 书 中 说 血 热 亦 可 导 致 本 病 : 凡 胎 热 者, 血 易 动, 血 动 者, 胎 不 安 巢 元 方 也 提 出 瘀 血 内 停 致 堕 的 病 机 : 行 动 倒 仆, 或 从 高 堕 下, 伤 损 胞 络, 致 血 下 动 胎 傅 青 主 女 科 : 大 凡 妇 人 之 怀 妊 也, 赖 肾 水 以 荫 胎, 水 源 不 足, 则 火 易 沸 腾 水 火 两 病, 胎 不 能 固 而 堕 矣 1.2 现 代 中 医 衷 中 参 西, 结 合 现 代 医 学 的 发 展, 目 前 中 医 对 LPD 病 因 病 机 的 认 识 主 要 有 以 下 几 个 方 面 : 肾 虚 为 本 经 水 出 诸 肾, 肾 为 先 天 之 本, 藏 精 气, 主 生 殖 肾 气 旺 盛, 阴 阳 平 衡, 冲 任 通 盛, 天 癸 泌 泄 正 常, 月 经 正 常 来 潮 冲 任 之 本 在 肾, 若 因 先 天 肾 气 不 足 或 房 劳 多 产, 或 久 病 及 肾, 导 致 肾 的 生 殖 功 能 失 常, 冲 任 失 调, 导 致 LPD 现 代 医 家 依 据 自 身 多 年 的 临 床 经 验, 在 以 肾 虚 为 主 的 前 提 下, 对 气 血 阴 阳 侧 重 点 的 认 识 有 所 不 同 肾 阳 虚 肾 阳 不 足, 命 门 火 衰, 冲 任 失 于 温 养, 胞 宫 失 于 温 煦 而 致 病 吴 氏 等 认 为 肾 为 先 天 之 本, 生 精 之 脏 肾 脏 是 五 脏 六 腑 之 本, 十 二 经 之 根, 也 是 生 命 之 根, 冲 任 之 根, 它 主 宰 着 妇 女 的 生 长 发 育 和 生 殖 机 能, 黄 体 期 以 阳 长 为 主, 肾 阳 不 足, 阳 长 不 及, 阴 阳 转 化 不 利, 出 现 LPD, 故 肾 阳 不 足 冲 任 虚 损 为 其 主 要 病 机 [4] 孙 振 高 等 根 据 月 经 四 期 理 论 的 说 法, 认 为 黄 体 期 的 生 理 特 点 是 阳 长 阴 少,BBT 高 温 期 至 少 要 维 持 12 天, 肾 阳 充 盛, 方 能 温 煦 子 宫, 温 化 重 阴 ; 若 阳 水 不 足, 阳 虚 宫 寒, 阴 不 得 化, 则 出 现 病 理 改 3

14 第 一 章 理 论 研 究 变, 故 以 肾 阳 不 足 为 主 [5] 肾 阴 虚 天 癸 阴 水, 源 于 肾, 肾 阴 足, 则 血 海 渐 充, 阴 阳 转 化 有 力, 阳 得 以 旺 肾 阴 不 足, 癸 水 不 充, 冲 任 亏 虚, 则 胞 脉 失 养 部 分 医 家 认 为 肾 阴 亏 虚, 则 经 后 期 阴 转 阳 化 迟 缓, 阴 转 阳 不 及, 致 阳 长 不 足, 不 能 达 到 黄 体 期 高 水 平 的 重 阳 状 态, 导 致 黄 体 不 健 [6,7] 肾 精 不 足 内 经 有 云 肾 主 蛰, 封 藏 之 本, 精 之 处 也 肾 主 生 殖 的 功 能 是 以 肾 所 藏 之 精 为 物 质 基 础 的 精 血 同 源, 精 足 则 血 旺 有 观 点 认 为 黄 体 期 是 阴 盛 阳 生 至 重 阳 的 阶 段, 此 期 阳 的 增 长 是 以 肾 精 为 物 质 基 础, 需 要 依 靠 肾 精 的 转 化, 只 有 肾 精 充 足, 肾 阳 的 功 能 才 能 得 以 充 旺, 因 而 肾 精 不 足 是 黄 体 功 能 不 全 的 主 要 病 机 [8] 肝 郁 气 滞 久 患 不 孕 之 人, 心 情 难 免 抑 郁, 而 肝 主 疏 泄 正 如 傅 青 主 女 科 种 子 云 : 其 郁 而 不 能 成 胎 者, 以 肝 木 不 舒, 必 下 克 脾 土 而 致 塞, 带 脉 之 气 既 塞, 则 胞 胎 之 门 必 闭, 说 明 情 志 不 畅 是 女 子 不 孕 的 重 要 因 素 现 代 社 会 随 着 女 性 社 会 地 位 的 提 高, 女 性 在 社 会 和 家 庭 中 往 往 需 要 承 担 更 多 的 责 任, 遭 受 更 大 的 压 力, 加 之 女 性 有 余 于 气, 不 足 于 血 的 生 理 特 点, 使 得 女 性 更 容 易 发 生 肝 郁 气 滞 姚 氏 统 计 发 现 LPD 患 者 大 多 存 在 着 不 同 程 度 的 忧 郁 负 性 情 绪 反 应, 如 抑 郁 内 向 急 躁 易 怒 焦 虑 等, 性 格 平 和 开 朗 的 较 少 [9,10] 心 理 卫 生 评 定 检 测 肝 郁 型 月 经 病 发 病 因 素, 发 现 肝 郁 组 心 理 障 碍 在 发 生 频 率 和 发 病 程 度 上 显 著 高 于 无 肝 郁 症 状 的 健 康 对 照 组 这 说 明 肝 气 郁 滞 是 导 致 LPD 的 一 个 重 要 病 因 病 机 肾 虚 肝 郁 肾 为 先 天 之 本, 主 藏 精 气, 主 生 殖 肾 气 旺 盛, 阴 阳 平 衡, 冲 任 通 盛, 天 癸 泌 泄 正 常, 月 经 正 常 来 潮 肝 藏 血, 主 疏 泄, 喜 条 达, 恶 抑 郁 肝 肾 同 居 下 焦, 乙 癸 同 源, 为 子 母 之 脏, 肝 血 与 肾 精 可 以 相 互 转 化, 病 理 上 亦 相 互 影 响 肾 阴 不 足, 不 能 养 肝 柔 肝, 可 致 肝 失 疏 泄 而 郁 滞 ; 肾 阳 不 足, 肝 气 舒 发 不 利, 肝 郁 气 滞 闭 阻 阳 气, 肾 阳 之 气 失 于 蒸 腾 运 化, 则 肝 郁 伤 肾 经 间 期 是 阴 阳 转 化 的 重 要 阶 段, 若 肾 虚 失 煦, 肝 郁 失 疏, 导 致 阴 阳 转 化 不 及, 重 阴 不 能 转 阳, 以 致 黄 体 发 育 不 全 因 此 辨 证 当 属 肾 虚 肝 郁 [11] 夏 氏 认 为, 由 于 在 经 间 期 重 阴 转 阳 阶 段 时, 阴 转 阳 不 及, 以 致 阳 长 不 足, 达 不 到 高 水 平 的 重 阳, 出 现 LPD, 故 肾 虚 ( 偏 于 肾 阳 ) 肝 郁 为 临 床 上 最 常 见 的 证 型 [12] 瘀 血 内 阻 外 感 六 淫, 内 伤 七 情, 或 因 手 术 损 伤 等 因 素, 导 致 机 体 脏 腑 功 能 失 调, 冲 任 损 伤, 气 血 失 和, 部 分 离 经 止 血 不 循 常 道, 淤 积 留 结 于 下 腹 部, 阻 滞 冲 任 胞 宫 而 发 病 阳 气 不 足, 气 血 运 行 不 畅, 不 能 运 化 因 重 阴 转 阳 带 来 的 水 湿 阴 浊, 亦 不 助 于 瘀 血 的 溶 化 和 吸 收, 从 而 导 致 血 滞 成 瘀 沈 坚 华 等 运 用 活 血 化 瘀 法 治 疗 黄 体 功 能 不 全, 发 现 患 者 的 黄 体 功 能 得 到 改 善, 提 示 血 瘀 与 黄 体 功 能 不 全 的 发 生 可 能 有 关 [13] 因 子 宫 内 膜 异 位 症 等 原 因 出 现 4

15 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 LPD 表 现 的 患 者, 其 主 要 病 理 基 础 是 血 瘀 瘀 血 内 阻, 日 久 冲 任 胞 宫 胞 脉 胞 络 阻 滞 不 通, 而 发 为 本 病 痰 湿 阻 滞 于 红 娟 等 发 现 肾 虚 脾 弱 者 亦 出 现 LPD, 并 通 过 宫 腔 镜 检 查 推 测 此 类 患 者 发 生 LPD 原 因 可 能 与 肾 虚 气 化 不 及, 脾 虚 运 化 失 职, 脂 膜, 水 湿 滞 于 胞 宫 有 关, 通 过 宫 腔 镜 检 查 直 视 该 类 患 者 的 宫 腔 形 态, 发 现 其 表 现 为 子 宫 内 膜 苍 白 肥 厚 局 部 呈 息 肉 样 增 生 最 多 见 [14] 1.3 现 代 中 医 治 疗 辨 证 论 治 温 补 肾 阳 张 静 等 依 据 黄 体 功 能 不 足 患 者 的 临 床 表 现 及 BBT 改 变, 自 拟 温 肾 调 经 汤 ( 仙 灵 脾 巴 戟 天 寄 生 杜 仲 阿 胶 各 12g, 川 断 菟 丝 子 各 15g, 当 归 白 芍 各 10g, 甘 草 6g) 治 疗, 全 方 补 肾 壮 阳, 调 补 冲 任, 药 理 研 究 显 示 此 方 能 够 增 强 下 丘 脑 垂 体 卵 巢 促 黄 的 功 能, 能 够 健 全 黄 体, 治 疗 LPD 疗 效 可 靠 [15] 潘 氏 认 为 肾 阳 虚 弱, 胞 宫 受 寒 不 能 摄 精 成 孕, 肾 阳 虚 为 LPD 的 主 要 病 机, 故 运 用 温 补 肾 阳 法, 自 拟 助 黄 体 生 成 汤 ( 菟 丝 子 桑 寄 生 山 药 阿 胶 黄 芪 仙 茅 仙 灵 脾 覆 盆 子 党 参 甘 草 ), 治 疗 肾 阳 虚 型 黄 体 功 能 不 全 105 例, 总 有 效 率 91%, 治 愈 率 55%, 较 之 对 照 组 具 有 明 显 地 统 计 学 意 义 [16] 叶 里 红 自 拟 温 肾 助 阳 汤 ( 熟 附 子 10g, 紫 石 英 30g, 仙 茅 6g, 川 椒 10g, 炒 淮 山 药 20g, 炒 白 术 10g, 仙 灵 脾 川 断 杜 仲 当 归 丹 参 益 智 仁 各 15g) 治 疗 32 例 LPD 患 者, 结 果 痊 愈 19 例, 显 效 8 例, 痊 愈 率 达 59.4%, 显 效 率 84.4%, 有 效 率 为 93.8%, 这 可 能 与 温 热 药 可 改 善 人 体 的 新 陈 代 谢, 解 除 抑 制, 提 高 性 腺 功 能 的 水 平 有 关 [17] 滋 养 肾 阴 有 研 究 发 现 滋 阴 助 孕 方 ( 丹 参 赤 白 芍 怀 山 药 炒 丹 皮 茯 苓 各 10g, 紫 石 英 12g( 先 煎 ) 川 断 菟 丝 子 各 12g 紫 河 车 8g 炒 柴 胡 5g) 对 肾 阴 虚 型 LPD 有 一 定 疗 效, 治 疗 组 总 有 效 率 达 88%, 其 机 制 可 能 与 促 进 卵 泡 发 育 从 而 健 全 黄 体 有 关 [18] 韦 氏 等 运 用 滋 肾 养 阴 的 左 归 丸 治 疗 LPD, 于 经 周 第 3 天 开 始 服 用, 共 用 3 个 疗 程, 结 果 显 示 LPD 患 者 的 孕 酮 水 平 及 临 床 症 状 较 对 照 组 改 善 明 显, 推 测 其 可 能 的 机 制 是 通 过 提 高 孕 酮 (P) 水 平, 提 高 内 膜 的 表 达, 进 而 影 响 子 宫 内 膜 的 容 受 性 来 治 疗 LPD 的 [6] 连 方 等 用 二 至 天 癸 颗 粒 ( 女 贞 子 15g 墨 旱 莲 15g 枸 杞 子 15g 菟 丝 子 15g 当 归 12g 白 芍 12g 等 ), 于 月 经 周 期 第 3 天 开 始 服 用, 连 服 21 天, 共 治 疗 3 个 疗 程, 结 果 治 疗 前 后 中 医 证 候 积 分 及 黄 体 中 期 P 的 水 平 都 具 有 明 显 改 善, 妊 娠 率 为 40%, 且 能 够 促 进 子 宫 内 膜 胰 岛 素 样 生 长 因 子 -Ⅱ(IGF-Ⅱ) 基 因 的 表 达, 健 全 黄 体 功 能 [7] 调 补 肝 肾 范 氏 对 LPD 患 者 运 用 补 肾 养 肝 的 五 子 衍 宗 丸 加 减 方 ( 菟 丝 子 10g, 覆 盆 子 10g, 枸 5

16 第 一 章 理 论 研 究 杞 子 10g, 车 前 子 10g, 五 味 子 6g, 熟 地 黄 15g, 当 归 9g, 炙 首 乌 9g, 炒 白 芍 15g, 陈 皮 10g, 砂 仁 6g; 每 天 1 剂, 连 服 6 天 BBT 上 升 后 第 2 天 在 上 方 中 加 淫 羊 藿 9g, 艾 叶 6g, 紫 河 车 粉 3g), 于 月 经 周 期 第 6 天 开 始 口 服, 隔 日 1 剂, 共 服 6 剂 停 药 临 床 疗 效 良 好, 其 可 降 低 血 液 粘 度, 明 显 改 善 微 循 环, 从 而 起 到 促 进 卵 巢 功 能 来 健 黄 的 作 用 [19] 黄 邦 萍 等 将 64 组 LPD 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 和 对 照 组 来 观 察 补 肾 养 肝 汤 治 疗 LPD 的 临 床 疗 效 : 治 疗 组 32 例 用 补 肾 养 肝 汤 ( 女 贞 子 12g 制 首 乌 12g 旱 莲 草 12g 山 萸 肉 12g 当 归 12g 枸 杞 12g 龟 胶 12g 菟 丝 子 15g 肉 苁 蓉 12g 陈 皮 12g 每 日 1 剂, 水 煎 两 次 分 服, 连 服 6d BBT 上 升 后 加 仙 灵 脾 12g 紫 河 车 12g 紫 石 英 12g 每 日 1 剂 连 服 10d) 对 照 组 32 例 用 克 罗 米 芬 (CC) 加 用 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG), 结 果 发 现 治 疗 组 的 有 效 率 治 愈 率 均 高 于 对 照 组 [20] 补 肾 疏 肝 陈 玲 玲 以 补 肾 疏 肝 法 治 疗 黄 体 功 能 不 全 32 例, 于 排 卵 前 用 自 拟 补 肾 调 经 汤 ( 炙 黄 芪, 当 归, 川 芎, 车 前 子, 鹿 胶, 熟 地 等 ), 排 卵 后 用 疏 肝 促 黄 汤 ( 柴 胡, 川 芎, 青 陈 皮, 川 楝 子, 紫 河 车, 香 附 等 ), 结 果 痊 愈 24 例 [21] 郭 氏 等 用 培 源 达 郁 法 治 疗 黄 体 功 能 不 全, 主 方 : 桑 椹 10g, 鹿 角 胶 ( 烊 化 ) 苍 术 香 附 仙 茅 各 6g, 蒲 公 英 淫 羊 藿 各 9g, 旱 莲 草 12g; 卵 泡 期 培 源 为 主, 加 重 益 肾 填 精 药 的 使 用 ( 桑 堪 15g, 鹿 角 胶 10g), 排 卵 期 重 在 温 肾 活 血, 用 淫 羊 藿 香 附 各 12g, 仙 茅 9g, 黄 体 期 重 在 达 郁, 去 旱 莲 草, 蒲 公 英 加 量 至 12g 于 月 经 第 5 天 始 服 药, 每 日 1 剂, 水 煎 服 结 果 治 疗 后 患 者 妊 娠 率 66.7%, 总 有 效 率 86.7% [22] 夏 桂 成 教 授 运 用 具 有 滋 阴 助 阳, 疏 肝 解 郁 功 效 的 助 孕 汤 治 疗 202 例 肾 虚 肝 郁 型 LPD 患 者, 临 床 总 有 效 率 为 94.55%, 研 究 显 示 此 方 使 血 孕 酮 (P) 雌 二 醇 (E2) 值 显 著 升 高, 同 时 能 使 血 清 泌 乳 素 (PRL) 值 显 著 下 降, 有 效 改 善 BBT 高 温 相 的 HPS 评 分 [23] 补 肾 养 血 [24] 郑 姜 钦 等 以 补 肾 养 血 中 药 治 疗 LPD 患 者 28 例, 于 经 周 第 5~9d, 用 促 卵 泡 汤 : 当 归 10g, 熟 地 黄 15g, 山 药 15g, 枸 杞 子 15g, 何 首 乌 15g, 肉 苁 蓉 15g, 香 附 15g 经 周 第 10~15d 前 后, 用 促 排 卵 汤 : 当 归 10g, 川 芎 5g, 赤 芍 15g, 白 芍 15g, 丹 参 15g, 香 附 15g, 益 母 草 15g 若 偏 肾 阴 虚 加 女 贞 子 15g, 旱 莲 草 15g; 偏 肾 阳 虚 加 淫 羊 藿 15g, 仙 茅 15g 从 排 卵 后 到 下 次 正 常 月 经 来 潮 之 前, 用 促 黄 体 汤 : 生 地 黄 15g, 熟 地 黄 15g, 枸 杞 子 15g, 续 断 15g, 杜 仲 15g, 巴 戟 天 15g, 茺 蔚 子 15g, 何 首 乌 15g 月 经 来 第 1~ 5d, 方 用 固 益 冲 任 汤 : 党 参 15g, 当 归 10g, 何 首 乌 15g, 枸 杞 子 15g, 黄 精 15g, 肉 苁 蓉 15g, 生 地 黄 15g, 熟 地 黄 15g, 女 贞 子 15g, 旱 莲 草 15g 一 月 为 1 个 周 期,3 个 月 为 一 疗 程, 观 察 28 例, 总 有 效 率 为 82.1% 推 测 主 要 是 通 过 补 肾 养 血 以 提 高 雌 激 素 水 平, 促 进 卵 泡 发 育, 排 卵 期 活 血 促 排 卵, 黄 体 期 阴 阳 并 补, 健 全 黄 体 功 能 为 主 华 彩 凤 自 拟 滋 肾 养 血, 调 理 冲 任 的 促 排 卵 汤, 治 疗 LPD 性 不 孕 26 例, 有 效 率 84.62%, 治 愈 率 57.69%, 并 推 测 促 排 卵 汤 是 通 过 降 低 血 液 粘 稠 度, 改 善 黄 体 微 循 环 来 促 进 黄 体 功 能 6

17 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 的 [25] 交 通 心 肾 丛 氏 认 为 LPD 的 病 机 为 心 肾 不 交, 她 自 拟 补 肾 宁 心 汤 ( 组 成 为 菟 丝 子 龟 板 桑 寄 生 川 续 断 炒 杜 仲 阿 胶 五 味 子 女 贞 子 早 莲 草 仙 灵 脾 仙 茅 炒 白 芍 炒 白 术 砂 仁 陈 皮 ) 治 疗 60 例 LPD 患 者, 疗 效 显 著, 对 BBT 各 项 指 标 血 P 值 卵 泡 发 育 情 况 均 有 一 定 的 调 节 作 用, 且 观 察 过 程 中 未 见 明 显 不 良 和 毒 副 作 用 [26] 李 勇 生 等 用 养 心 育 肾 颗 粒 治 疗 60 例 卵 泡 发 育 不 良 的 LPD 患 者, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 86.7%, 优 于 西 药 对 照 组 其 可 能 机 制 与 降 低 血 液 黏 稠 度 调 节 性 激 素 水 平 及 提 高 子 宫 内 膜 雌 激 素 受 体 (ER) 孕 激 素 受 体 (PR) 水 平 有 关 [27] 调 周 治 疗 [28-29] 夏 桂 成 教 授 根 据 女 性 生 殖 生 理 轴 的 圆 运 动 生 物 钟 节 律, 提 出 心 ( 脑 )- 肾 - 子 宫 轴 及 月 经 周 期 演 变 规 律, 系 统 阐 述 了 补 肾 调 周 理 论 具 体 把 月 经 周 期 分 为 : 行 经 期, 经 后 初 期, 经 后 中 期, 经 后 末 期, 经 间 排 卵 期, 经 前 前 半 期, 经 前 后 半 期 使 之 更 符 合 女 性 奇 数 律 分 类 论 治 特 点 并 根 据 每 个 周 期 表 现 出 的 阴 阳 消 长 特 点 制 定 相 应 治 法 行 经 期 活 血 调 经, 重 在 祛 瘀, 用 五 味 调 经 散 加 减, 药 用 : 当 归, 赤 白 芍, 五 灵 脂, 艾 叶, 益 母 草 等 ; 经 后 初 期 滋 阴 养 血, 以 阴 扶 阴, 常 用 加 减 归 芍 地 黄 汤 : 炒 当 归, 赤 白 芍, 淮 山 药, 山 萸 肉, 熟 地, 丹 皮, 茯 苓, 寄 生, 怀 牛 膝 等 加 减 ; 经 后 中 期 滋 阴 养 血, 佐 以 助 阳, 主 要 标 志 是 带 下 的 出 现 ; 经 后 末 期 滋 阴 助 阳, 阴 阳 并 调, 用 补 天 五 子 种 玉 汤, 药 用 : 丹 参, 赤 白 芍, 淮 山 药, 熟 地, 覆 盆 子, 紫 河 车, 杞 子, 五 灵 脂, 丹 皮 等 ; 经 间 排 卵 期 补 肾 活 血, 重 在 促 新, 用 补 肾 促 排 卵 汤 : 炒 当 归, 赤 白 芍, 川 断, 五 灵 脂, 红 花, 鹿 角 片, 淮 山 药, 熟 地, 山 萸 肉 等 ; 经 前 期 补 肾 助 阳, 扶 助 阳 长, 加 减 右 归 饮 : 丹 参, 赤 白 芍, 淮 山 药, 干 地 黄, 山 萸 肉, 川 断, 菟 丝 子, 紫 石 英, 茯 苓 等 ; 经 前 后 半 期 助 阳 理 气, 补 理 兼 施, 药 用 毓 麟 珠 和 越 鞠 丸 进 退 临 床 收 效 明 显 他 认 为 LPD 与 肾 阳 偏 虚 有 关, 且 大 多 数 兼 夹 心 肝 气 郁 的 病 理 变 化, 并 自 拟 助 孕 合 剂 治 疗 LPD, 临 床 疗 效 明 显 [30] 关 朝 菊 等 认 为 卵 泡 期 是 阴 长 阳 弱 期, 治 以 健 脾 补 肾, 养 血 填 精, 排 卵 期 重 阴 转 阳 期, 加 入 疏 肝 理 气, 活 血 通 络 之 品, 黄 体 期 阳 长 阴 弱 期, 重 用 温 肾 助 阳 之 中 药, 得 孕 后 以 补 肾, 养 血, 安 胎 为 主 临 床 治 疗 40 例 LPD 患 者, 有 效 率 95% [31] 郭 志 强 教 授 总 结 多 年 临 床 经 验, 认 为 LPD 多 为 脾 肾 阳 气 不 足, 胞 宫 虚 寒, 多 夹 郁 夹 瘀, 治 疗 上 按 行 经 期 - 经 前 期 - 经 间 期 - 经 后 期 运 用 中 药 序 贯 疗 法 改 善 黄 体 功 能, 临 床 多 获 效 [32] 其 他 有 研 究 从 实 验 及 临 床 角 度 证 实 中 医 针 灸 能 有 效 增 强 黄 体 功 能, 且 改 善 子 宫 内 膜 胚 胎 着 床 环 境, 降 低 流 产 率 [33-34] 2 西 医 学 对 黄 体 功 能 不 足 的 认 识 7

18 第 一 章 理 论 研 究 2.1 病 因 病 机 方 面 卵 泡 发 育 不 良 卵 泡 刺 激 素 (FSH) 和 黄 体 生 成 激 素 (LH) 的 不 适 当 释 放 可 引 起 卵 泡 细 胞 发 育 障 碍, 引 起 黄 体 功 能 不 足 刘 伟 等 发 现 小 卵 泡 排 卵 的 患 者 有 52% 表 现 为 LPD [36] 顾 玲 芬 等 通 过 阴 道 B 超 连 续 监 测 卵 泡 发 育, 发 现 黄 体 功 能 与 卵 泡 发 育 类 型 密 切 相 关, 卵 泡 发 育 障 碍 组 发 生 LPD 可 能 性 明 显 高 于 正 常 发 育 组 [37] 但 朱 耀 魁 等 认 为 LPD 的 发 生 与 围 排 卵 期 的 LH 分 泌 不 足 密 切 相 关, 而 无 显 著 的 卵 泡 发 育 异 常 [38] 血 清 泌 乳 素 分 泌 失 调 催 乳 激 素 (PRL) 的 高 低 影 响 LH 脉 冲 的 频 率 和 幅 度, 低 水 平 及 过 高 的 PRL 均 可 导 致 黄 体 功 能 不 足 动 物 试 验 及 离 体 颗 粒 细 胞 培 养 均 已 证 实,PRL 减 少 到 一 定 水 平 时 黄 体 则 停 止 发 育, 并 抑 制 孕 酮 产 生 [39] 过 高 PRL 会 导 致 黄 体 功 能 不 全 [40] 有 研 究 表 明, 当 PRL 大 于 30μg/ L 时, 能 抑 制 颗 粒 细 胞 合 成 孕 酮 的 作 用, 使 孕 酮 合 成 及 分 泌 减 少, 从 而 造 成 黄 体 功 能 不 全 [41] 子 宫 内 膜 异 位 症 国 内 外 均 有 报 道 称 子 宫 内 膜 异 位 症 者 常 伴 有 黄 体 功 能 不 足 Hargrove 和 Abraham 对 14 例 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 予 黄 体 中 期 3 次 抽 血 检 测 孕 酮 浓 度, 发 现 较 对 照 组 明 显 为 低 (P< 0.01) 也 有 人 发 现, 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 在 黄 体 晚 期, 其 雌 二 醇 (E2) 水 平 降 低, 孕 酮 (P) 分 泌 作 用 减 弱, 造 成 卵 泡 期 异 常, 出 现 LPD 表 现 [42] 子 宫 内 膜 孕 酮 受 体 缺 乏 马 黔 红 等 通 过 测 定 7 名 LPD 患 者 分 泌 期 子 宫 内 膜 上 的 孕 激 素 受 体 (PR), 发 现 在 LPD 患 者 与 正 常 子 宫 内 膜 者 血 清 孕 酮 值 无 显 著 性 差 异 的 情 况 下,LPD 患 者 的 子 宫 内 膜 腺 上 皮 细 胞 胞 核 PR 半 定 量 评 分 明 显 低 于 正 常 内 膜 者, 表 明 LPD 患 者 分 泌 早 中 期 宫 内 膜 PR 含 量 的 下 降, 降 低 了 子 宫 内 膜 对 正 常 孕 酮 刺 激 的 反 应, 导 致 分 泌 机 能 不 足 但 需 注 意 的 是 当 子 宫 内 膜 PR 减 少 时, 既 使 血 中 P 正 常, 也 会 出 现 子 宫 内 膜 成 熟 推 迟 的 现 象, 称 为 假 性 黄 体 功 能 不 全 [43] 卵 巢 本 身 病 变 如 卵 巢 纤 维 化 卵 巢 及 周 围 组 织 炎 症 等, 临 床 常 表 现 为 LPD, 往 往 通 过 腹 腔 镜 检 查 可 确 诊 及 治 疗 [44-45] 药 物 因 素 Garcia 通 过 对 86 例 无 排 卵 患 者 的 观 察, 发 现 使 用 氯 酚 胺 治 疗 后 发 生 LPD 者 有 43 例 [45], 发 生 率 为 20%-50% [46] 另 外, 一 些 合 成 激 素 药 物 如 甲 孕 酮 己 烯 雌 酚 康 复 龙 也 可 造 成 黄 体 功 能 不 全 推 测 其 发 生 可 能 与 诱 发 排 卵 后 子 宫 内 膜 腺 体 及 间 质 的 成 熟 不 同 步 或 排 卵 相 关 的 分 泌 延 迟 及 蜕 膜 变 化 有 关 其 他 8

19 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 体 重 减 轻 [47] 植 物 神 经 功 能 紊 乱 [48] 子 宫 内 膜 释 放 前 列 腺 素 增 多 法 洛 氏 四 联 征 等 均 有 研 究 表 明 可 造 成 LPD 猜 测 可 能 与 影 响 LH 及 FSH 分 泌, 导 致 卵 泡 发 育 异 常 有 [49] [50] 关 亦 有 人 通 过 研 究 发 现 微 量 元 素 锌 铜 和 瘦 素 可 能 与 LPD 的 发 生 有 关, 具 体 机 制 不 清 2.2 西 医 治 疗 补 充 孕 酮 黄 体 期 补 充 孕 激 素 可 改 善 黄 体 功 能, 延 迟 黄 体 萎 缩, 有 效 地 使 子 宫 内 膜 延 期 脱 落 齐 梅 英 等 于 孕 早 期 使 用 黄 体 酮 胶 丸 补 充 孕 激 素, 因 LPD 引 起 复 发 性 流 产 患 者 治 愈 率 达 84.6% [51] 但 是 更 有 进 一 步 研 究 表 明, 标 准 剂 量 的 孕 激 素 已 能 达 到 最 大 刺 激, 再 增 大 剂 量 对 内 膜 无 进 一 步 的 影 响, 且 剂 量 过 大 有 导 致 闭 经 和 体 重 增 加 的 危 险, 并 可 抑 制 排 卵, 加 重 LPD [52] 促 进 卵 泡 发 育 首 选 氯 米 芬, 适 用 于 黄 体 功 能 不 足 卵 泡 期 过 长 者, 于 月 经 第 5 日 开 始 每 日 口 服 氯 米 芬 50mg, 连 用 5 日, 应 用 3-4 个 周 期 [53] 其 机 制 在 于 增 加 FSH 分 泌 诱 导 多 个 卵 泡 或 更 大 卵 泡 的 形 成 增 加 卵 泡 FSH 和 黄 体 生 成 素 (LH) 受 体, 从 而 提 高 黄 体 对 促 性 腺 激 素 的 反 应 [54] 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG) 因 HCG 的 β 亚 单 位 与 LH 相 似, 能 与 黄 体 细 胞 上 的 LH 受 体 结 合, 促 进 早 期 黄 体 期 的 大 小 黄 体 细 胞 合 成 性 激 素 除 单 独 应 用 外, 还 可 与 诱 发 排 卵 药 协 同 使 用 因 黄 体 对 外 源 性 的 HCG 的 反 应 随 黄 体 的 发 育 而 变 化, 有 时 可 引 雌 激 素 (E) 和 P 的 分 泌 异 常, 而 引 起 相 反 的 作 用 [55] 其 他 若 因 卵 巢 因 素 高 泌 乳 素 血 症 子 宫 内 膜 异 位 症 等 引 起 者, 则 针 对 病 因 治 疗 9

20 第 二 部 分 临 床 研 究 第 二 部 分 临 床 研 究 1 一 般 资 料 病 例 来 源 : 本 研 究 病 例 均 来 源 于 2012 年 3 月 ~2013 年 01 月 期 间 在 江 苏 省 中 医 院 妇 科 门 诊 就 诊 的 月 经 不 调 患 者 2 诊 断 标 准 2.1 西 医 诊 断 标 准 : 黄 体 功 能 不 足 的 诊 断 参 考 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 2002 年 版 实 用 妇 科 内 分 泌 学 中 华 妇 产 科 学 制 定 月 经 周 期 中 有 卵 泡 发 育 及 排 卵, 但 黄 体 期 孕 激 素 分 泌 不 足 或 黄 体 过 早 衰 退, 导 致 子 宫 内 膜 分 泌 反 应 不 良 临 床 表 现 月 经 周 期 缩 短, 基 础 体 温 双 相, 但 排 卵 后 体 温 上 升 缓 慢, 上 升 幅 度 偏 低, 升 高 时 间 仅 持 续 9-10 天, 子 宫 内 膜 显 示 分 泌 不 良 但 目 前 黄 体 功 能 不 全 尚 无 统 一 准 确 的 诊 断 标 准, 比 较 公 认 的 判 定 方 法 有 基 础 体 温 ( BBT) 测 定 法 子 宫 内 膜 活 检 法 超 声 检 查 以 及 黄 体 中 期 孕 酮 水 平 的 测 定 (1) 月 经 周 期 不 规 则, 经 前 淋 漓 出 血, 经 量 多 少 不 一, 经 期 延 长 (2)BBT 上 升 第 7 天 孕 酮 (P) 测 定 : 黄 体 中 期 黄 体 酮 <31.8nmol/L(10ng/ml) 为 黄 体 功 能 不 足 (3)BBT: 黄 体 期 体 温 升 高 迟 缓 (>2d), 高 温 相 缩 短 (<10d), 高 温 相 不 稳 定 波 动 >0.1, 黄 体 期 温 差 <0.3 满 足 (1),(2) (3) 中 满 足 1 条 即 可 诊 断 2.2 中 医 诊 断 标 准 : 参 考 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 2002 年 版 制 定 (1) 月 经 不 调 诊 断 标 准 : 月 经 周 期 正 常 者 为 28 天 左 右, 但 在 天 也 属 正 常 范 围 ; 经 期, 正 常 者 约 3-7 天 ; 经 量, 一 般 行 经 总 量 为 50-80ml 若 超 出 此 正 常 范 围, 即 可 作 为 中 医 诊 断 月 经 先 期 : 月 经 周 期 提 前 7 天 以 上, 月 经 量 基 本 正 常, 连 续 出 现 2 个 月 经 周 期 以 上 月 经 后 期 : 月 经 周 期 延 后 7 天 以 上, 月 经 量 基 本 正 常, 连 续 出 现 2 个 月 经 周 期 以 上 月 经 先 后 不 定 期 : 月 经 周 期 或 前 或 后 1-2 周 者, 经 期 长 而 经 量 不 太 多, 连 续 出 现 2 个 月 经 周 期 以 上 月 经 过 少 : 月 经 周 期 正 常 经 量 明 显 少 于 既 往, 不 足 2 天, 甚 或 点 滴 即 净 者 经 期 延 长 : 月 经 周 期 正 常, 经 期 超 过 7 天 以 上, 甚 或 2 周 才 净 者 月 经 过 多 : 月 经 周 期 规 则, 经 量 多,>80ml (2) 肾 虚 肝 郁 证 诊 断 标 准 : 1 主 症 : 月 经 先 后 不 定 期, 量 多 或 少, 淋 漓 不 畅, 经 色 暗, 夹 有 血 块 ; 经 前 乳 胀 ; 腰 骶 酸 痛 2 次 症 : 小 腹 胀 痛, 痛 无 定 处 ; 头 晕, 耳 鸣 或 耳 聋 ; 10

21 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 性 欲 减 退 ; 烦 躁 易 怒, 胸 胁 胀 痛 ; 夜 尿 频 多 等 舌 淡 暗, 苔 薄 白 ; 脉 弦 或 涩, 两 尺 脉 沉 弱 主 症 必 备, 次 症 至 少 具 备 一 项, 结 合 舌 脉 方 可 诊 断 本 证 型 (3) 中 医 证 候 评 分 标 准 月 经 症 候 : 月 经 先 期 0 分 : 提 前 7 天 之 内 1 分 : 提 前 7 一 10 天 2 分 : 提 前 天 3 分 : 提 前 12 天 以 上 月 经 后 期 0 分 : 延 后 7 天 以 内 1 分 : 延 后 7 一 10 天 2 分 : 延 后 天 3 分 : 延 后 12 天 以 上 经 期 延 长 0 分 :3-7 天 以 内 1 分 :7-11 天 2 分 :11-15 天 3 分 :15 天 以 上 经 量 0 分 : 中 等 1 分 : 偏 少 2 分 : 偏 多 3 分 : 大 量 或 淋 漓 不 净 经 色 质 0 分 : 暗 红, 质 中 1 分 : 紫 暗, 质 稠 2 分 : 紫 暗, 夹 有 血 块 3 分 : 黯 黑, 大 量 血 块 肾 虚 肝 郁 症 候 : 腰 骶 酸 痛 3 分 : 经 常 作 痛 2 分 : 时 而 作 痛 1 分 : 轻 微 经 前 乳 胀 3 分 : 乳 胀 经 常 作 痛 2 分 : 乳 胀 时 而 作 痛 11

22 第 二 部 分 临 床 研 究 1 分 : 乳 胀 轻 微 烦 躁 易 怒 3 分 : 重 不 可 自 控 2 分 : 较 重 但 可 以 自 控 1 分 : 轻 微 胸 胁 胀 痛 3 分 : 持 续 存 在 2 分 : 时 有 时 无 1 分 : 偶 有 出 现 夜 尿 频 多 3 分 : 夜 尿 4 次 或 以 上 2 分 : 夜 尿 3 次 1 分 : 夜 尿 2 次 头 晕 耳 鸣 3 分 : 频 繁 出 现 2 分 : 时 有 时 无 1 分 : 偶 有 出 现 性 欲 减 退 3 分 : 无 性 要 求 2 分 : 偶 有 性 要 求 1 分 : 性 欲 降 低 习 惯 性 流 产 史 1 分 : 有 舌 淡 暗 1 分 : 有 苔 薄 白 1 分 : 有 脉 弦 或 涩, 两 尺 脉 沉 弱 1 分 : 有 2.3BBT 类 型 及 HPS 评 分 2.3.1BBT 类 型 : 按 松 本 法, 共 分 为 7 个 类 型 : 见 表 1 1 表

23 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 图 中 Ⅰ 型 为 典 型 双 相 体 温,Ⅶ 型 为 无 排 卵 单 相 体 温,Ⅲ 一 Ⅵ 型 为 可 疑 黄 体 功 能 不 全, 其 体 温 曲 线 具 有 以 下 特 点 :BBT 由 排 卵 时 的 低 温 到 黄 体 期 高 温 ( 移 行 期 ) 为 缓 慢 上 升, 此 期 >3 天 ; 高 低 温 差 <0.3 ; 高 温 期 中 的 体 温 波 动 >0.1, 此 期 <12 天 2.3.2HPS 评 分 : 按 五 十 岚 正 雄 法 HPS=BBT 类 型 评 分 + 高 温 相 持 续 天 数 评 分 一 高 低 温 差 评 分 一 高 温 变 动 评 分 Ⅶ 型 为 无 排 卵, 未 列 入 表 内 HPS=10 分 为 正 常,HPS<5 分 提 示 黄 体 功 能 不 全 表 1 2 HPS 评 分 表 3 病 例 纳 入 和 排 除 标 准 3.1 纳 入 标 准 :(1) 符 合 月 经 不 调 诊 断 标 准 和 中 医 症 候 诊 断 者, 西 医 诊 断 为 黄 体 功 能 不 足 者 (2) 年 龄 在 岁 之 间 (3) 签 署 知 情 同 意 书, 自 愿 参 加 治 疗 并 可 定 期 监 测 者 (4) 卵 泡 早 期 血 清 性 激 素 检 查, 包 括 促 卵 泡 激 素 (FSH) 黄 体 生 成 素 13

24 第 二 部 分 临 床 研 究 (LH) 雌 二 醇 ( E2 ) 睾 酮 ( T) 和 泌 乳 素 ( PRL) 均 正 常, 无 器 质 性 病 变 及 肝 肾 功 能 损 害 者 3.2 排 除 标 准 :(1) 肝 肾 严 重 疾 患 者 及 疾 病 急 性 期 (2) 过 敏 体 质 或 对 多 种 药 物 过 敏 者 (3) 经 检 查 证 实 由 妊 娠 肿 瘤 上 环 外 伤 或 全 身 出 血 性 疾 病 或 其 他 内 科 疾 病 引 起 者 (4) 无 法 合 作, 合 并 有 心 血 管 内 分 泌 和 造 血 系 统 等 严 重 原 发 性 疾 病 精 神 病 患 者 (5) 高 泌 乳 素 血 症 高 雄 激 素 血 症 多 囊 卵 巢 综 合 征 者 (6) 近 3 个 月 接 受 激 素 治 疗 者 3.3 病 例 剔 除 标 准 : 根 据 中 止 和 剔 除 标 准 对 部 分 收 纳 的 病 例 予 以 中 止 或 剔 除, 并 认 真 记 录 中 止 和 剔 除 的 原 因 及 其 与 临 床 研 究 的 关 系 (1) 试 验 过 程 中, 受 试 者 依 从 性 差, 不 能 坚 持, 影 响 结 果 者 ; (2) 发 生 严 重 不 良 事 件 并 发 症 和 特 殊 生 理 变 化, 不 能 继 续 接 受 试 验 者 ; (3) 各 种 原 因 疗 程 未 结 束 或 研 究 中 断 自 行 退 出 者 ; (4) 资 料 不 全, 影 响 有 效 性 判 断 者 4 研 究 方 法 4.1 治 疗 方 法 : 对 符 合 标 准 的 60 例 患 者 采 取 随 机 分 组 法, 分 为 治 疗 组 30 例, 对 照 组 30 例, 根 据 临 床 试 验 要 求, 详 细 填 写 观 察 表 治 疗 组 30 例 : 基 础 体 温 开 始 升 高 后 服 用 调 经 种 玉 丸, 月 经 来 潮 停 服, 每 日 一 剂, 水 煎 服, 早 晚 各 服 一 次, 服 药 期 间 忌 食 生 冷 肥 甘 厚 味, 少 食 或 不 食 辛 辣 之 品 调 经 种 玉 丸 组 成 : 当 归 10g 川 芎 4g 炒 白 芍 6g 熟 地 黄 25g 杜 仲 8g 炒 白 术 6g 阿 胶 10g 续 断 6g 茯 苓 6g 丹 参 8g 香 附 5g 煅 紫 石 英 8g 对 照 组 30 例 : 基 础 体 温 开 始 升 高 后 服 益 血 生 胶 囊, 月 经 来 潮 停 服, 每 次 3 粒, 每 天 3 次 益 血 生 胶 囊 组 成 : 阿 胶, 龟 甲 胶, 鹿 角 胶, 鹿 血, 牛 膝, 紫 河 车, 鹿 茸, 茯 苓, 黄 芪 ( 蜜 制 ), 白 芍, 当 归, 党 参, 熟 地 黄, 白 术, 制 何 首 乌, 大 枣, 炒 山 楂, 炒 麦 芽, 炒 鸡 内 金, 知 母 ( 盐 制 ), 大 黄 ( 酒 制 ), 花 生 衣 功 能 主 治 : 健 脾 补 肾, 生 血 填 精 疗 程 : 两 组 连 续 治 疗 3 个 月 经 周 期 为 一 个 疗 程, 连 续 治 疗 一 个 疗 程 于 基 础 体 温 开 始 上 升 时 服 用, 至 月 经 来 潮 则 停 服, 连 服 三 个 月 经 周 期 后 评 估 14

25 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 4.2. 观 察 指 标 : 一 般 观 察 指 标 : 包 括 年 龄 病 程 中 医 症 候 评 分 BBT 及 HPS 评 分 性 激 素 测 定 等 安 全 性 观 测 指 标 : 肝 肾 功 能 (ALT AST BUN Cr), 分 别 于 服 药 前 3 个 月 经 周 期 后 测 定 服 药 期 间 药 物 不 良 反 应 的 观 察 : 观 察 用 药 期 间 有 无 出 现 不 良 反 应 并 记 录, 如 胃 肠 道 不 适 过 敏 反 应 阴 道 出 血 时 间 延 长 等 如 出 现 严 重 不 良 反 应 者, 立 即 停 止 用 药, 退 出 本 研 究 疗 效 观 测 指 标 : 中 医 全 身 症 状 治 疗 前 后 的 改 善 情 况 : 见 诊 断 标 准 中 的 中 医 症 状 评 分 标 准 治 疗 前 评 分 作 为 基 础 分,3 个 月 经 周 期 后 复 诊 评 分 1 次, 做 为 最 终 分, 前 后 进 行 对 比 治 疗 前 后 月 经 周 期 经 量 经 期 的 评 价 治 疗 前 后 内 分 泌 值 的 变 化 情 况 : T E2 LH FSH PRL 值 ( 于 经 周 第 3 天 上 午 空 腹 抽 取 静 脉 血 ) 基 础 体 温 上 升 第 7 天 上 午 10 时 前 空 腹 抽 前 臂 静 脉 血 查 孕 酮 (P) 治 疗 前 后 BBT 变 化 情 况 : 服 药 过 程 中 测 量 每 日 基 础 体 温 ( 晨 起 安 静 状 态 下 ), 观 察 高 温 相 变 化 幅 度 及 持 续 时 间, 并 根 据 松 本 法 及 五 十 岚 正 雄 法 进 行 评 分 4.3 疗 效 判 定 标 准 疗 效 指 数 = 治 疗 前 积 分 - 治 疗 后 积 分 / 治 疗 前 积 分 100% (1) 痊 愈 : 月 经 周 期, 经 期 经 量 均 恢 复 正 常, 其 他 症 状 消 失, 积 分 减 少 95% (2) 显 效 : 月 经 周 期 恢 复 28±7 天, 月 经 过 多 者 经 量 较 治 疗 前 减 少 1/3 或 小 于 100ml, 经 期 恢 复 在 7 天 以 内, 其 他 症 状 消 失 或 减 轻, 积 分 减 少 70% (3) 有 效 : 治 疗 后 月 经 周 期 经 量 经 期 较 治 疗 前 改 善, 其 他 症 状 较 治 疗 前 减 轻, 积 分 减 少 30% (4) 无 效 : 治 疗 后 月 经 周 期 经 量 经 期 无 改 善, 积 分 减 少 <30% 调 经 疗 效 评 定 标 准 : (1) 痊 愈 : 治 疗 后 月 经 经 期 恢 复 正 常, 月 经 周 期 经 量 均 正 常 (2) 显 效 : 治 疗 后 月 经 经 期 恢 复 正 常, 月 经 周 期 经 量 基 本 正 常 (3) 有 效 : 治 疗 后 经 期 缩 短, 周 期 经 量 有 所 改 变 (4) 无 效 : 治 疗 后 经 期 周 期 经 量 均 无 改 变 单 项 中 医 证 侯 疗 效 : (1) 消 失 : 单 项 症 状 消 失, 计 分 为 0 15

26 第 二 部 分 临 床 研 究 (2) 好 转 : 单 项 症 状 改 善, 计 分 降 低 一 个 级 别 (3) 无 效 : 单 项 症 状 无 改 善 或 恶 化 4.4 统 计 方 法 (1) 统 计 分 析 将 采 用 SPSS19.0 统 计 分 析 软 件 进 行 计 算 (2) 所 有 的 统 计 检 验 均 采 用 双 侧 检 验,P 值 小 于 或 等 于 0.05 将 被 认 为 所 检 验 的 差 别 有 统 计 意 义 (3) 治 疗 前 后 的 变 化 采 用 配 对 t 检 验 或 非 参 数 检 验 (4) 计 量 资 料 采 用 卡 方 检 验 5 结 果 5.1 一 般 资 料 分 析 : 本 研 究 收 集 病 例 为 2012 年 3 月 至 2013 年 3 月 期 间 在 江 苏 省 中 医 院 妇 科 门 诊 就 诊 的 患 者 56 例, 全 部 病 例 均 符 合 西 医 诊 断 标 准 黄 体 功 能 不 全 的 诊 断 标 准, 辨 证 属 肾 虚 肝 郁 证, 年 龄 在 岁 之 间 表 2 1 两 组 年 龄 比 较 (X 士 SD) 组 别 年 龄 ( 岁 ) P 治 疗 组 对 照 组 31.87± ± >0.05 经 非 参 数 检 验, 两 组 平 均 年 龄 比 较 无 显 著 性 差 异, 具 有 可 比 性 表 2 2 两 组 病 程 分 布 比 较 (X 士 SD) 组 别 病 程 ( 月 ) P 治 疗 组 对 照 组 18.57± ± >0.05 经 非 参 数 检 验, 两 组 病 人 在 病 程 上 无 显 著 性 差 异, 具 有 可 比 性 表 2 3 性 激 素 五 项 指 标 比 较 (X 士 SD) 指 标 治 疗 组 对 照 组 P T(ng/dL) 39.14± ± E2(ng/L) 68.57± ± LH(mIU/mL) 5.69± ± FSH(mIU/mL) 6.82± ± PRL(ng/mL) 15.11± ± 经 t 检 验 及 非 参 数 检 验, 两 组 病 人 在 性 激 素 检 查 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 具 有 可 比 性 16

27 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 5.2 临 床 疗 效 评 价 表 2 4 治 疗 前 后 两 组 患 者 月 经 症 候 积 分 的 比 较 (X 士 SD) 组 别 例 数 治 疗 前 积 分 治 疗 后 积 分 治 疗 组 ± ±1.31** 对 照 组 ±2.00* 3.62±1.70** 注 : 治 疗 前 组 间 比 较 *P>0.05, 治 疗 后 组 内 比 较 **P<0.01, 治 疗 后 组 间 比 较 P=0.07< 0.05 两 组 数 据 经 非 参 数 检 验, 治 疗 前 积 分 P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义, 具 有 可 比 性 ; 两 组 治 疗 后 积 分 较 治 疗 前 比 较 P<0.01, 差 异 具 有 显 著 统 计 学 意 义, 可 以 认 为 治 疗 后 两 组 月 经 症 状 较 治 疗 前 均 有 明 显 改 善 ; 治 疗 后 组 间 比 较 P=0.07<0.05, 差 异 具 有 统 计 学 意 义, 可 以 认 为 治 疗 组 在 改 善 月 经 症 候 方 面 疗 效 优 于 对 照 组 表 2 5 治 疗 前 后 两 组 患 者 肾 虚 肝 郁 症 候 积 分 比 较 (X 士 SD) 组 别 例 数 治 疗 前 积 分 治 疗 后 积 分 治 疗 组 ± ±2.02** 对 照 组 ±2.93* 6.58±2.77** 注 : 治 疗 前 组 间 比 较 *P>0.05, 治 疗 后 组 内 比 较 **P<0.05, 治 疗 后 组 间 P<0.05 经 统 计 学 比 较, 两 组 患 者 治 疗 前 积 分 P>0.05, 差 异 不 具 有 统 计 学 意 义, 有 可 比 性 ; 经 治 后, 两 组 患 者 肾 虚 肝 郁 症 候 均 有 改 善,P<0.05, 具 有 统 计 学 意 义 ; 组 间 比 较 显 示 P <0.05, 差 异 具 有 统 计 学 意 义, 认 为 治 疗 组 对 肾 虚 肝 郁 症 候 的 改 善 程 度 优 于 对 照 组 表 2 6 治 疗 前 后 中 医 症 候 总 积 分 比 较 (X 士 SD) 组 别 例 数 治 疗 前 积 分 治 疗 后 积 分 治 疗 组 ± ±2.71* 对 照 组 ± ±3.76* 注 : 治 疗 后 组 内 *P<0.05, 治 疗 后 组 间 P=0.003 治 疗 后 积 分 与 治 疗 前 比 较 两 组 P<0.05, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ; 组 间 比 较 示 P=0.003 <0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义, 可 以 认 为 治 疗 组 改 善 中 医 症 候 疗 效 优 于 对 照 组 表 2 7 治 疗 前 后 孕 酮 (P) 值 比 较 (X 士 SD) 组 别 例 数 治 疗 前 积 分 治 疗 后 积 分 治 疗 组 ± ±2.66* 对 照 组 ± ±1.27* 注 : 治 疗 后 组 内 * P<0.05, 治 疗 后 组 间 P<0.05 经 统 计 学 检 验, 两 组 治 疗 均 可 提 高 患 者 的 孕 酮 水 平 P<0.05; 组 间 比 较 显 示, 治 疗 组 较 对 照 组 对 孕 酮 水 平 改 善 的 作 用 更 为 显 著 P<0.05, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 表 2 8 治 疗 前 后 性 激 素 五 项 指 标 变 化 (X 士 SD) 17

28 第 二 部 分 临 床 研 究 指 标 治 疗 前 治 疗 后 T(ng/dL) 治 疗 组 39.14± ±8.97 对 照 组 39.70± ±7.38 E2(ng/L) 治 疗 组 68.57± ±28.85 对 照 组 61.60± ±14.91* LH(mIU/mL) 治 疗 组 5.69± ±1.45 对 照 组 5.77± ±1.63 FSH(mIU/mL) 治 疗 组 6.82± ±1.21 对 照 组 6.31± ±1.04** PRL(ng/mL) 治 疗 组 15.11± ±3.74 对 照 组 16.39± ±2.93* 注 :E2 PRL 治 疗 后 组 间 比 较 *P<0.05,FSH 治 疗 后 组 间 比 较 **P>0.05, 治 疗 后 组 间 比 较 P>0.05 经 统 计 学 分 析, 治 疗 组 在 提 高 E2 水 平, 降 低 PRL 水 平 方 面 优 于 对 照 组 (P<0.05), 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ; 两 组 数 据 都 在 一 定 程 度 上 对 FSH 有 改 善 作 用, 但 组 间 比 较 P> 0.05, 差 异 无 明 显 统 计 学 意 义 ; 对 其 余 性 激 素 水 平 的 变 化 无 明 显 作 用 (P>0.05) 表 2 9 治 疗 前 后 两 组 HPS 评 分 的 变 化 (X 士 SD) 组 别 例 数 治 疗 前 积 分 治 疗 后 积 分 治 疗 组 ± ±0.48* 对 照 组 ± ±0.95* 注 : 治 疗 后 组 内 比 较 * P<0.05, 治 疗 后 组 间 比 较 P<0.05 经 统 计 学 分 析, 治 疗 后 HPS 评 分 两 组 均 有 改 善 (P<0.05), 组 间 经 统 计 学 比 较 P <0.05, 可 以 认 为 治 疗 组 对 HPS 评 分 的 改 善 程 度 优 于 对 照 组, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 表 2 10 两 组 患 者 综 合 疗 效 情 况 组 别 例 数 治 愈 (%) 显 效 (%) 有 效 (%) 无 效 (%) 总 有 效 率 (%) 治 疗 组 30 0(0) 4(13.3) 25(83.8) 1(3.3) 96.7 对 照 组 26 0(0) 1(3.8) 8(30.8) 17(65) 34.6 总 有 效 率 = 治 愈 率 + 显 效 率 + 有 效 率 与 对 照 组 比 较,P<0.05, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 5.3 安 全 性 分 析 两 组 患 者 治 疗 前 后 均 未 出 现 与 药 物 相 关 的 不 良 反 应 6 结 论 在 上 述 临 床 研 究 过 程 中, 治 疗 组 和 对 照 组 在 一 般 资 料 如 年 龄 病 程, 和 早 卵 泡 期 性 18

29 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 激 素 检 查 结 果 无 统 计 学 差 异, 具 有 可 比 性 的 情 况 下 进 行 的 研 究 经 统 计 学 分 析, 主 要 得 出 如 下 结 果 : (1) 两 组 治 疗 方 法 的 临 床 总 疗 效 均 有 统 计 学 意 义, 对 本 病 均 有 改 善 作 用, 但 是 治 疗 组 明 显 优 于 对 照 组 (2) 两 组 治 疗 方 法 均 可 提 高 黄 体 功 能 不 足 患 者 的 E2 孕 酮 水 平, 降 低 FSH PRL 水 平 经 分 析, 治 疗 组 在 提 高 E2 及 孕 酮 (P), 降 低 PRL 水 平 方 面 优 于 治 疗 组, 在 降 低 FSH 水 平 方 面 疗 效 相 当, 无 统 计 学 差 异 (3) 两 组 患 者 经 不 同 的 治 疗, 在 月 经 情 况 的 改 善 方 面, 治 疗 组 明 显 优 于 对 照 组, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 在 对 肾 虚 肝 郁 症 候 的 改 善 方 面, 治 疗 组 亦 优 于 对 照 组, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 (4) 两 组 治 疗 方 法 对 BBT 类 型 及 HPS 评 分 均 有 改 善, 组 间 分 析 示 治 疗 组 优 于 对 照 组 (5) 两 组 治 疗 过 程 中 发 现, 对 于 临 床 疗 效 不 明 显 的 患 者 多 与 病 程 较 长, 年 龄 较 大,FSH 偏 高 有 关, 提 示 本 病 的 临 床 疗 效 与 患 者 的 病 程 年 龄 及 性 激 素 水 平 有 关 19

30 第 三 部 分 讨 论 第 三 部 分 讨 论 1 立 题 依 据 黄 体 功 能 不 全 是 临 床 常 见 疾 病, 目 前 机 制 尚 未 完 全 明 确, 主 要 推 测 与 卵 泡 发 育 不 良, 子 宫 内 膜 异 位 症 以 及 卵 巢 本 身 病 变 人 为 因 素 等 有 关, 治 疗 上 以 补 充 孕 酮, 促 进 卵 泡 发 育 为 主, 针 对 高 泌 乳 素 引 起 者 着 眼 于 降 低 PRL 水 平 激 素 的 应 用 虽 有 确 切 疗 效, 但 需 较 长 时 间 用 药, 一 些 激 素 还 有 消 化 道 的 不 良 反 应 且 用 药 程 序 复 杂, 其 停 药 后 激 素 的 遗 留 效 应 难 以 预 料, 使 广 大 女 性 转 向 寻 求 一 种 疗 效 确 切 无 毒 副 作 用 的 治 疗 方 法 中 医 药 对 于 治 疗 LPD 有 独 特 优 势, 其 诱 导 排 卵 本 身 不 会 导 致 LPD, 同 时 改 善 子 宫 内 膜 反 应, 增 加 受 孕 机 会 另 外 结 合 中 医 药 调 周 特 色, 改 善 下 丘 脑 - 垂 体 - 卵 巢 轴 功 能, 标 本 兼 治, 从 整 体 上 调 整 性 腺 轴 各 个 环 节, 即 使 停 药 亦 很 难 复 发, 副 作 用 较 小, 更 易 被 广 大 患 者 接 受 2 肾 虚 肝 郁 为 LPD 的 主 要 病 机 古 人 早 在 素 问 上 古 天 真 论 就 指 出 女 性 在 生 长 发 育 和 生 殖 过 程 中 起 主 导 作 用 的 是 肾 气 肾 气 盛 则 天 癸 至, 月 经 按 时 来 潮 并 具 有 生 育 繁 殖 的 能 力, 肾 气 虚 则 天 癸 竭, 绝 经 无 子 素 问 奇 病 论 胞 络 者, 系 于 肾 肾 为 先 天 之 本, 元 气 之 根 肾 气 是 女 性 各 项 生 理 活 动 的 根 本 肾 主 生 殖, 天 癸 之 源, 冲 任 之 本, 气 血 之 根 肾 的 气 血 阴 阳 平 衡, 天 癸 才 能 泌 至, 冲 任 二 脉 通 盛, 经 血 注 入 胞 宫 化 为 月 经 故 傅 山 曰 经 本 于 肾, 经 水 出 诸 肾 肝 藏 血, 主 疏 泄, 体 阴 而 用 阳 女 子 以 肝 为 先 天, 肝 脉 是 通 过 冲 任 督 而 间 接 与 胞 宫 联 系 的 肝 经 绕 前 阴, 抵 少 腹, 夹 胃, 经 乳 头 上 巅 顶, 与 前 阴 少 腹 乳 头 胃 关 系 密 切 冲 为 血 海, 肝 经 贮 藏 血 液 并 调 节 血 量, 使 血 海 蓄 溢 有 常, 从 而 使 月 经 的 周 期 经 期 和 经 量 保 持 正 常 肝 的 疏 泄 失 常, 则 血 海 蓄 溢 无 常, 引 起 各 种 月 经 问 题 现 代 女 性 因 为 家 庭 和 社 会 的 因 素, 更 易 产 生 自 卑 抑 郁 焦 虑 烦 躁 等 不 良 情 绪, 导 致 肝 气 郁 滞, 出 现 肾 失 闭 藏, 表 现 为 LPD 肝 肾 在 病 理 亦 相 互 影 响 肾 为 肝 之 母, 若 肾 阴 虚 则 不 能 涵 养 肝 木, 肝 之 体 阴 不 足, 气 用 不 及, 亦 易 致 郁 ; 肾 阳 不 足, 不 能 协 助 肝 气 之 舒 发, 则 肝 郁, 两 者 之 间 相 互 影 响, 互 为 因 果 夏 桂 成 教 授 认 为 经 后 期 即 西 医 学 的 卵 泡 期, 阴 长 阳 消, 全 赖 先 天 肾 精 与 后 天 脾 胃 化 生 的 气 血 冲 养 冲 任, 只 有 在 精 血 充 足 基 础 上 才 能 达 到 重 阴 转 阳 的 转 折, 进 入 氤 氲 的 候 即 排 卵 期, 此 期 靠 肾 阳 之 火 的 激 发 初 升 阳 气, 肝 气 的 疏 泄 条 达, 使 阳 气 升 发 无 阻, 冲 任 气 血 通 畅, 下 注 胞 宫, 促 使 排 卵 顺 利 ; 而 黄 体 期 为 阳 长 阴 消 阶 段, 赖 肾 阳 暖 宫, 冲 任 气 血 旺 盛, 是 阳 气 活 动 的 旺 盛 时 期 重 阳 不 足 时, 癸 水 之 阳 亦 不 足, 可 见 BBT 高 温 相 偏 低, 或 呈 缓 慢 下 降, 临 床 表 现 为 经 前 漏 红 经 前 期 综 合 征 腹 痛 等 重 阳 有 余, 气 火 偏 旺 等 病 变 可 见 BBT 高 温 相 偏 高 偏 长, 伴 见 犬 齿 状 不 规 则 的 波 浪 状, 临 床 表 现 为 经 前 期 少 量 出 血 等 因 这 一 时 期 是 重 阳 维 持 的 时 期, 癸 水 之 阴 阳 已 开 始 下 降, 而 代 之 以 阳 气, 冲 任 气 血 旺 盛, 因 而 心 肝 气 火 容 易 波 动 出 现 经 前 期 心 肝 气 火 偏 旺 结 合 多 年 的 诊 治 经 验, 夏 老 认 为 本 病 的 主 要 病 机 是 肾 虚 肝 20

31 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 郁, 治 疗 上 当 以 助 阳 为 主, 兼 以 疏 肝 理 气 3 调 经 种 玉 丸 方 义 分 析 当 归 : 甘 辛 温 归 肝 心 脾 经 补 血 调 经, 活 血 止 痛, 主 治 血 虚 诸 证, 血 虚 血 瘀, 月 经 不 调, 经 闭, 痛 经 等 神 农 本 草 经 : 主 咳 逆 上 气, 温 疟 寒 热 洗 洗 在 皮 肤 中 妇 人 漏 下 绝 子, 诸 恶 疮 疡, 金 疮 景 岳 全 书 本 草 正 : 当 归, 味 甘 而 重, 故 专 能 补 血 ; 其 气 轻 而 辛, 故 又 能 行 血 补 中 有 动 行 中 有 补 川 芎 : 辛 温 归 肝 胆 心 包 经 活 血 行 气, 祛 风 止 痛 用 于 治 疗 血 瘀 气 滞 痛 证, 头 痛, 风 湿 痹 痛 等 善 下 调 经 水, 中 开 郁 结, 为 妇 科 要 药, 血 中 之 气 药 本 草 汇 言 : 芎, 上 行 头 目, 下 调 经 水, 中 开 郁 结, 血 中 气 药 尝 为 当 归 所 使, 非 第 治 血 有 功, 而 治 气 亦 神 验 也 味 辛 性 阳, 气 善 走 窜 而 无 阴 凝 粘 滞 之 态, 虽 入 血 分, 又 能 去 一 切 风, 调 一 切 气 白 芍 : 苦 酸, 微 寒, 入 肝 脾 经, 有 养 血 调 经, 平 肝 止 痛, 敛 阴 收 汗 的 功 用 主 治 肝 血 亏 虚, 月 经 不 调 等 药 品 化 义 中 分 析 : 白 芍 药 微 苦, 能 补 阴, 略 酸 能 收 敛, 因 酸 走 肝, 暂 用 之 生 肝, 肝 性 欲 散 恶 郁, 又 取 酸 以 抑 肝, 故 谓 白 芍 能 补 复 能 泻, 专 行 血 海, 女 人 调 经 胎 产, 男 子 一 切 肝 病, 悉 宜 用 之 调 和 气 血 熟 地 黄 : 性 甘 微 温, 归 肝 肾 经 补 血 滋 阴, 益 精 填 髓 珍 珠 囊 : 主 补 血 气, 滋 肾 水 本 草 纲 目 谓 : 填 骨 髓, 长 肌 肉, 生 精 血, 补 五 脏 内 伤 不 足, 通 血 脉, 利 耳 目, 黑 须 发, 男 子 五 劳 七 伤, 女 子 伤 中 胞 漏, 经 候 不 调, 胎 产 百 病 药 品 化 义 : 能 益 心 血, 更 补 肾 水 安 五 脏, 和 血 脉, 润 肌 肤, 养 心 神, 宁 魂 魄, 滋 补 真 阴, 封 填 骨 髓, 为 圣 药 也 本 草 备 要 云 : 平 补 肝 肾, 养 血 滋 阴 杜 仲 : 甘 温 归 肝 肾 经 补 肝 肾, 安 胎, 强 筋 骨 本 草 正 : 暖 子 宫, 安 胎 气 本 草 汇 言 : 方 氏 云 : 凡 下 焦 之 虚, 非 杜 仲 不 补, 下 焦 之 湿, 非 杜 仲 不 利, 足 胫 之 酸, 非 杜 仲 不 去, 腰 膝 之 疼, 非 杜 仲 不 除 然 色 紫 而 燥, 质 绵 而 韧, 气 温 而 补, 补 肝 益 肾, 诚 为 要 剂 白 术 : 甘 苦 温 归 脾 胃 经 健 脾 益 气, 燥 湿 利 尿, 止 汗, 安 胎 被 誉 为 脾 脏 补 气 健 脾 第 一 要 药 如 本 草 汇 言 : 白 术, 乃 扶 植 脾 胃, 散 湿 除 痹, 消 食 除 痞 之 要 药 也 脾 虚 不 健, 术 能 补 之, 胃 虚 不 纳, 术 能 助 之 又 如 血 虚 而 漏 下 不 止, 白 术 可 以 统 血 而 收 阴 ; 阳 虚 而 汗 液 不 收, 白 术 可 以 回 阳 而 敛 汗, 大 抵 此 剂 能 健 脾 和 胃, 运 气 利 血 阿 胶 : 甘 平, 归 肺 肝 肾 经 补 血 滋 阴, 润 肺 止 血 治 疗 血 虚 诸 证 及 出 血 证 等 神 农 本 草 经 : 主 心 腹 内 崩, 劳 极 洒 洒 如 疟 状, 腰 腹 痛, 四 肢 酸 痛, 女 子 下 血, 安 胎 本 草 纲 目 : 疗 吐 血 衄 血 女 人 血 痛 血 枯, 经 水 不 调, 无 子, 崩 中 漏 下 或 胎 前 产 后 诸 疾 续 断 : 苦, 辛, 微 温 归 肝 肾 经 补 益 肝 肾, 止 血 安 胎 等 名 医 别 录 : 妇 人 崩 中 漏 血, 金 疮 血 内 漏, 止 痛 生 肌 肉, 及 腕 伤 恶 血 腰 痛, 关 节 缓 急 本 草 经 疏 : 为 21

32 第 三 部 分 讨 论 治 胎 产 续 绝 伤 补 不 足 疗 金 疮 理 腰 肾 之 要 药 也 茯 苓 : 甘 淡 平 归 心 脾 肾 经 利 水 消 肿, 渗 湿, 健 脾, 宁 心 丹 参 : 苦, 微 寒 归 心 心 包 肝 经 活 血 调 经, 祛 瘀 止 痛 等 治 疗 月 经 不 调, 闭 经 痛 经, 产 后 瘀 滞 腹 痛 等 为 妇 科 调 经 常 用 药 本 草 纲 目 谓 能 破 宿 血, 补 新 血 如 本 草 便 读 : 丹 参, 功 同 四 物, 能 祛 瘀 以 生 新, 善 疗 风 而 散 结, 性 平 和 而 走 血 味 甘 苦 以 调 经, 不 过 专 通 营 分 丹 参 虽 有 参 名, 但 补 血 之 力 不 足, 活 血 之 力 有 余, 为 调 理 血 分 之 首 药 香 附 : 辛 微 苦 微 甘, 平 归 肝 脾 三 焦 经 疏 肝 解 郁, 调 经 止 痛, 理 气 调 中 本 草 正 义 : 香 附, 辛 味 甚 烈, 香 气 颇 浓, 皆 以 气 用 事, 故 专 治 气 结 为 病 本 草 纲 目 : 利 三 焦, 解 六 郁 妇 人 崩 漏 带 下, 月 侯 不 调, 胎 前 产 后 百 病 紫 石 英 : 甘 温 归 心 肺 肾 经 温 肾 助 阳, 镇 心 安 神, 温 肺 平 喘 治 肾 阳 亏 虚, 宫 冷 不 孕, 崩 漏 带 下 等 神 农 本 草 经 : 主 心 腹 咳 逆 邪 气, 补 不 足, 女 子 风 寒 在 子 宫, 绝 孕 十 年 无 子 久 服 温 中, 轻 身 延 年 本 草 经 疏 : 紫 石 英, 属 阳 而 本 热, 虚 则 阳 气 衰 而 寒 邪 得 以 乘 之, 或 为 上 气 咳 逆, 或 为 气 结 寒 热, 心 腹 痛, 此 药 温 能 除 寒, 甘 能 补 中, 中 气 足, 心 得 补, 诸 证 无 不 療 矣 此 药 填 下 焦, 走 肾 及 心 包 络, 辛 温 能 散 风 寒 邪 气, 故 为 女 子 暖 子 宫 之 要 药 纵 观 全 方, 本 方 以 四 物 汤 为 基 础, 地 黄 入 肾, 补 益 肾 精, 白 芍 入 肝 敛 阴, 调 和 气 血, 二 药 为 补 益 气 血 之 品, 但 熟 地 白 芍 乃 纯 阴 之 性, 无 温 养 流 动 之 机, 必 加 入 当 归 川 芎 丹 参 之 品, 以 活 血 理 气, 行 血 中 气 滞, 气 中 血 滞 夏 桂 成 教 授 认 为 LPD 的 肾 虚 偏 于 肾 阳 虚, 故 加 入 杜 仲 川 断 紫 石 英 之 品 以 温 肾 阳, 暖 子 宫, 使 经 前 期 达 到 重 阳 的 状 态 配 合 香 附 理 气 解 郁, 通 十 二 经 气 分 诸 药 相 合, 全 方 共 奏 温 肾 助 阳, 疏 肝 解 郁 之 效 [56 29] 4 现 代 药 理 研 究 方 中 当 归 含 有 的 当 归 挥 发 油 能 对 抗 肾 上 腺 脑 垂 体 后 叶 素 或 组 织 胺 对 子 宫 的 兴 奋 作 用 当 归 水 或 醇 溶 性 非 挥 发 性 物 质 对 离 体 子 宫 有 兴 奋 作 用, 使 子 宫 收 缩 加 强 川 芎 所 含 的 阿 魏 酸 的 中 性 成 分 小 剂 量 促 进, 大 剂 量 抑 制 子 宫 平 滑 肌, 能 抑 制 多 种 杆 菌 和 抗 组 织 胺 的 作 用, 其 川 芎 嗪 能 降 低 血 管 阻 力, 改 善 微 循 环, 部 分 研 究 显 示 活 血 化 瘀 法 治 疗 LPD 的 机 制 可 能 与 改 善 黄 体 血 供 有 关 熟 地 黄 具 有 促 进 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 合 成, 防 止 肾 上 腺 皮 质 萎 缩 的 作 用 紫 石 英 杜 仲 川 断 温 补 肾 阳, 研 究 表 明 补 肾 中 药 可 改 善 患 者 子 宫 内 膜 ER PR 的 表 达, 促 进 子 宫 内 膜 的 发 育, 增 加 黄 体 期 血 管 的 密 度, 促 进 卵 巢 黄 体 细 胞 的 增 生, 从 而 改 善 LPD 患 者 子 宫 内 膜 的 微 环 境 [57] 香 附 所 含 的 香 附 流 浸 膏 对 动 物 的 离 体 子 宫 均 有 抑 制 作 用, 使 子 宫 平 滑 肌 松 弛, 收 缩 力 减 弱, 其 α 香 附 酮 可 有 效 抑 制 缩 宫 素 引 起 的 离 体 子 宫 肌 的 自 发 性 收 缩, 强 度 与 剂 量 呈 依 赖 关 系 白 芍 亦 有 抑 制 子 宫 平 滑 肌 收 缩 的 作 用, 且 具 有 刺 激 卵 巢 颗 粒 细 胞 产 生 甾 体 激 素 的 作 用 [29] 这 与 孕 激 素 的 作 用 有 异 曲 同 工 之 妙 丹 参 活 血 调 经, 研 究 发 现 其 具 有 温 和 的 雌 激 素 样 活 性, 和 抗 雄 性 激 素 样 作 用 所 含 丹 参 22

33 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 酮 能 够 降 低 血 液 粘 度, 改 善 微 循 环, 促 进 血 液 流 速 黄 体 血 液 供 应 得 到 改 善, 则 黄 体 功 能 得 健 综 上 所 述, 调 经 种 玉 丸 无 论 从 中 医 方 义 还 是 西 医 药 理 学 角 度, 都 具 有 治 疗 LPD 的 合 理 性 同 时 因 中 医 药 不 具 有 明 显 的 副 作 用, 用 药 较 为 安 全, 且 结 合 中 医 药 的 整 体 观 念 和 辨 证 论 治 理 念, 从 根 源 上 治 疗 LPD, 停 药 后 不 易 复 发, 临 床 更 易 被 病 患 所 接 受 故 调 经 种 玉 丸 是 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 足 的 理 想 方 剂, 具 有 广 阔 的 前 景 5 临 床 研 究 结 果 分 析 本 研 究 以 调 经 种 玉 丸 为 治 疗 组, 益 血 生 胶 囊 为 对 照 组 从 临 床 总 有 效 率 来 看, 治 疗 组 总 有 效 率 为 96.7%, 对 照 组 为 34.6%, 治 疗 组 明 显 优 于 对 照 组 5.1 从 中 医 症 状 总 积 分 比 较 来 看, 调 经 种 玉 丸 不 仅 能 够 明 显 改 善 患 者 的 月 经 先 期, 经 期 延 长, 经 血 夹 有 血 块 等 情 况, 还 能 够 改 善 腰 膝 酸 软 经 前 乳 胀 烦 躁 易 怒 等 肾 虚 肝 郁 的 症 候, 较 之 对 照 组 具 有 显 著 差 异 (P<0.05), 具 有 统 计 学 意 义 本 方 补 肾 为 主, 兼 以 疏 肝, 杜 仲 紫 石 英 补 肾 助 阳 暖 宫, 溶 解 子 宫 内 膜 样 组 织, 提 高 黄 体 功 能, 方 中 所 含 阿 胶 等 中 药, 具 有 调 经 止 血 养 血 的 功 效, 故 能 改 善 月 经 经 量 过 多, 经 前 淋 漓 出 血 的 症 候 5.2 从 BBT 指 标 改 善 方 面 来 看, 治 疗 组 可 明 显 增 加 高 低 温 差, 延 长 高 温 期, 提 高 高 相 的 稳 定 性, 结 合 HPS 评 分, 经 分 析, 说 明 调 经 种 玉 丸 对 BBT 情 况 的 改 善 明 显 优 于 益 血 生 胶 囊 对 于 益 血 生 胶 囊 有 一 定 治 疗 作 用 的 情 况, 我 们 推 测 可 能 与 促 进 卵 泡 发 育 和 排 出 有 关, 但 有 待 进 一 步 的 研 究 5.3 从 治 疗 前 后 内 分 泌 激 素 方 面 来 看, 调 经 种 玉 丸 能 够 提 高 E2 孕 酮 水 平, 降 低 PRL 水 平 这 可 能 与 本 方 中 的 疏 肝 健 脾 之 品 能 够 降 低 PRL 水 平 有 关 [58] 有 研 究 发 现 补 肾 疏 肝 中 药 能 够 明 显 降 低 PRL 水 平, 其 疗 效 与 溴 隐 亭 类 似 [59] 本 方 中 熟 地 川 断 阿 胶, 紫 石 英 具 有 促 性 腺 激 素 样 作 用 和 雌 激 素 样 作 用, 能 够 改 善 子 宫 内 膜 微 环 境, 促 进 卵 泡 发 育 和 黄 体 形 成, 从 而 达 到 黄 体 功 能 得 健 的 目 的 PRL 的 降 低 亦 有 助 于 黄 体 功 能 得 健 调 经 种 玉 丸 以 补 肾 ( 偏 于 肾 阳 ) 疏 肝 之 法 有 效 治 疗 LPD 的 可 能 机 制 是 通 过 方 中 补 肾 之 品 调 节 下 丘 脑 一 垂 体 一 卵 巢 性 腺 轴 的 功 能, 发 挥 促 性 腺 样 激 素 的 作 用, 促 进 卵 巢 分 泌 甾 体 激 素, 改 善 子 宫 内 膜 的 微 环 境, 增 加 黄 体 血 液 供 应, 来 提 高 黄 体 功 能 的, 同 时 结 合 方 中 疏 肝 补 血 之 力, 缓 解 LPD 患 者 的 情 绪 问 题, 使 气 血 得 旺, 冲 任 相 资, 从 整 体 上 调 节 月 经 的 周 期 经 期 和 经 量, 调 节 LPD 患 者 的 性 激 素 水 平 的 分 泌 状 况, 有 效 改 善 患 者 的 临 床 症 状, 而 其 本 身 无 明 显 的 性 激 素 样 作 用 6 本 研 究 中 的 不 足 与 展 望 6.1 鉴 于 黄 体 中 期 行 诊 刮 术 对 患 者 的 创 伤 性 及 内 膜 活 检 时 间 方 面 的 影 响, 部 分 患 者 不 能 接 受 此 项 检 查, 故 本 研 究 中 入 组 病 例 均 未 能 行 诊 刮 术, 故 无 法 从 子 宫 内 膜 的 病 理 学 上 进 行 诊 断 及 疗 效 判 定 孕 激 素 受 体 检 测 的 受 限 使 得 本 研 究 所 收 集 病 例 不 能 排 除 有 假 性 黄 体 功 能 不 全 者 6.2 由 于 黄 体 中 期 P 呈 脉 冲 式 分 泌, 有 人 提 出 在 预 期 的 月 经 前 第 天 分 别 测 定 黄 23

34 第 三 部 分 讨 论 体 酮 水 平,3 次 黄 体 酮 值 的 平 均 值 <47.7nmol/L(15ng/mL) 为 黄 体 功 能 不 足 [60] 但 限 于 患 者 的 经 济 及 身 体 承 受 能 力, 本 研 究 只 取 单 次 P 值 ; 大 部 分 患 者 是 依 照 BBT 来 确 定 黄 体 中 期 时 间, 而 每 个 人 的 体 温 中 枢 对 孕 酮 的 敏 感 性 身 体 状 况 精 神 因 素 社 会 环 境 因 素 均 可 影 响 测 定 结 果, 部 分 研 究 表 明 过 短 的 黄 体 期 多 提 示 LPD 的 可 能 性, 正 常 表 现 的 BBT 也 可 能 掩 盖 LPD 的 可 能 [61], 故 完 全 按 照 BBT 的 表 现 来 判 定 黄 体 中 期 的 时 间 存 在 一 定 的 局 限 性 临 床 还 可 通 过 尿 LH 试 纸 B 超 监 测 及 宫 颈 粘 液 评 分 来 综 合 评 定 排 卵 日, 从 而 较 为 准 确 地 把 握 黄 体 中 期 时 间 进 行 血 检, 最 大 限 度 地 减 少 误 差 6.3 本 研 究 观 察 时 间 短, 研 究 时 间 仓 促, 病 例 数 量 偏 少, 且 有 部 分 病 例 存 在 脱 落 等 情 况, 部 分 患 者 经 治 疗 后 临 床 疗 效 在 短 期 内 可 能 尚 未 完 全 显 现, 加 之 中 医 药 治 疗 的 起 效 缓 慢 等 因 素, 只 能 在 此 基 础 上 得 出 初 步 结 论, 部 分 病 人 依 从 性 的 关 系, 对 疗 效 的 判 定 方 面 也 存 在 一 定 的 影 响 以 后 可 在 条 件 允 许 的 情 况 下, 扩 大 样 本 量, 严 格 对 病 例 的 筛 选, 延 长 患 者 用 药 时 间 来 进 一 步 观 察 疗 效, 或 对 治 疗 后 的 患 者 停 药 后 情 况 进 行 继 续 追 踪, 密 切 随 访, 观 察 调 经 种 玉 丸 对 于 改 善 黄 体 功 能 的 长 期 效 果 及 对 生 育 状 况 的 疗 效 6.4 本 课 题 仅 在 临 床 方 面 做 了 初 步 的 对 照 研 究, 限 于 条 件, 益 血 生 胶 囊 的 组 成 可 能 未 完 全 符 合 对 照 组 的 要 求, 在 一 定 程 度 上 影 响 了 调 经 种 玉 丸 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 LPD 临 床 疗 效 的 判 定, 存 在 一 定 遗 憾 24

35 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 第 四 部 分 结 语 1. 本 文 从 黄 体 功 能 不 足 的 中 医 和 西 医 研 究 进 展 方 面 展 开 论 述, 得 出 本 病 的 主 要 病 机 为 肾 虚 肝 郁, 并 以 调 经 种 玉 丸 补 肾 疏 肝 治 疗 2. 经 3 个 月 经 周 期 的 治 疗 后,56 例 患 者 的 临 床 症 状 皆 有 不 同 改 善, 调 经 种 玉 丸 治 疗 组 有 效 率 达 96.7%, 较 对 照 组 有 明 显 差 异 该 方 不 仅 能 够 改 善 月 经 情 况 及 肾 虚 肝 郁 的 临 床 症 候, 还 能 够 提 高 E2 P 水 平, 降 低 FSH 及 PRL 水 平, 且 无 明 显 的 性 激 素 样 作 用 及 药 物 不 良 反 应, 用 药 安 全 3. 从 中 医 理 论 及 现 代 药 理 角 度 推 断 其 治 疗 本 病 的 可 能 机 制 是 通 过 调 节 下 丘 脑 一 垂 体 一 卵 巢 性 腺 轴 来 起 作 用 的 4. 本 方 临 床 疗 效 明 显, 用 药 安 全 方 便, 无 明 显 副 作 用, 值 得 临 床 推 广 应 用 25

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37 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 志.1999,15(4):17. [23] 钱 菁, 夏 桂 成. 助 孕 汤 治 疗 黄 体 功 能 不 全 性 不 孕 流 产 的 临 床 观 察 [J]. 湖 北 中 医 杂 志.2004,26 (4): [24] 郑 姜 钦, 吕 绍 光, 李 红, 等. 补 肾 养 血 法 治 疗 黄 体 功 能 不 全 不 孕 症 28 例 [J]. 福 建 中 医 药.2003,12,34 (6): [25] 华 彩 凤. 促 排 卵 汤 治 疗 黄 体 功 能 不 全 性 不 孕 26 例 临 床 观 察 [J]. 吉 林 医 学.2010,7,31(21):3539. [26] 宋 元 元. 交 通 心 肾 法 对 黄 体 功 能 不 足 复 发 性 自 然 流 产 的 治 疗 及 妊 娠 结 局 的 评 价 [D]. 黑 龙 江 中 医 药 大 学 妇 科 硕 士 研 究 生 学 位 论 文 [27] 李 勇 生, 邹 一 先. 养 心 育 肾 颗 粒 治 疗 卵 泡 发 育 不 良 型 黄 体 功 能 不 全 性 不 孕 症 临 床 研 究 [J]. 上 海 中 医 药 杂 志.2010,44(4): [28] 王 国 辰 主 编. 夏 桂 成 实 用 中 医 妇 科 学 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,2010: [29] 夏 桂 成 主 编. 妇 科 方 药 临 证 心 得 十 五 讲 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2007: [30] 任 青 玲, 谈 勇. 夏 桂 成 教 授 补 肾 燮 理 阴 阳 法 治 疗 女 性 生 殖 内 分 泌 疾 病 探 析 [J]. 南 京 中 医 药 大 学 学 报.2008,1,24(1): [31] 关 朝 菊. 中 西 医 结 合 人 工 周 期 治 疗 黄 体 功 能 不 足 型 不 孕 症 40 例 [J]. 中 医 药 临 床 杂 志.2012,1,24 (1): [32] 李 晓 荣, 王 必 勤. 郭 志 强 辨 证 治 疗 黄 体 功 能 不 全 经 验 [J]. 北 京 中 医 药.2011,9,30(9): [33] 杨 洪 伟, 黄 学 颜. 针 刺 治 疗 黄 体 功 能 不 全 性 不 孕 疗 效 观 察 [J]. 上 海 针 灸 杂 志.2010,10,29 (10): [34] 何 丹 娟, 黄 光 英, 张 明 敏. 针 刺 对 胚 胎 着 床 障 碍 大 鼠 黄 体 功 能 的 影 响 [J]. 中 国 针 灸.2009,11,29(11): [35] 刘 伟, 王 丽 岩. 不 明 原 因 不 孕 患 者 小 卵 泡 排 卵 的 诊 治 意 义 [J]. 中 华 妇 幼 临 床 医 学 杂 志.2007,4,3 (2): [36] 顾 玲 芬, 张 丽 珠, 顾 方 颖, 等. 卵 泡 发 育 类 型 和 黄 体 功 能 关 系 探 讨 [J]. 中 华 妇 产 科 杂 志.1995,9,30 (9): [37] 朱 耀 魁, 罗 丽 兰, 陈 汉 平, 等. 黄 体 功 能 不 全 不 育 妇 女 的 卵 泡 发 育 研 究 [J]. 暨 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ).1996,10,17(4): [38] 吴 晶. 催 乳 素 的 作 用 探 讨 [J]. 中 国 误 诊 学 杂 志.2007,7(14):3200. [39]Hirahara F.Andoh N,Sawai K,et al.hyperprolactinemin recurrent miscarriage and results of randomized bromocriptine treament trials[j].fertil Steril.1998,70(2): [40] 吴 一 鹗. 高 泌 乳 素 血 症 的 生 理 病 理 [J]. 国 外 医 学 妇 产 科 学 分 册.1985,12(5):261. [41] 钱 海 墨, 齐 聪, 李 九 现. 子 宫 内 膜 异 位 症 所 致 不 孕 症 中 医 治 疗 概 述 [J]. 中 医 杂 志.2010,9,51 (9): [42] 马 黔 红, 韩 字 研, 黄 薇. 黄 体 功 能 不 全 患 者 分 泌 期 子 宫 内 膜 孕 激 素 受 体 的 半 定 量 研 究 [J]. 华 西 医 科 大 学 学 报.1998,29(1):

38 参 考 文 献 [43] 周 惠 芳. 黄 体 功 能 不 全 的 国 内 外 研 究 进 展 [J]. 长 春 中 医 学 院 学 报.2001,3,17(1): [44] 刘 昭 阳. 黄 体 不 健 病 因 病 机 的 国 内 外 研 究 概 况 [J]. 中 国 中 医 基 础 杂 志.2003,8(3): [45]Tozzini RI.Endocrine Physiopathology of Ovary ed[m].1 st Elserlier North Holland Biomedical Press, [46] 李 诵 弦. 于 传 鑫 主 编. 实 用 妇 科 内 分 泌 学 [M]. 上 海 : 上 海 医 科 大 学 出 版 社,1997: [47] 张 华 亚. 植 物 神 经 功 能 紊 乱 对 LPD 的 影 响 [J]. 山 东 中 医 学 院 学 报.1991,(5):31. [48] 于 红 娟. 不 孕 患 者 血 清 锌 铜 含 量 及 其 比 值 的 临 床 研 究 [J]. 江 苏 中 医 药.2002,23(6): [49] 赵 明 辉, 雷 呈 志, 韩 佩 珍, 等. 瘦 素 在 黄 体 功 能 不 足 患 者 子 宫 内 膜 中 的 表 达 [J]. 生 物 医 学 工 程 与 临 床.2003,3,9(2): [50] 齐 梅 英, 赵 允. 黄 体 酮 胶 丸 治 疗 黄 体 功 能 不 全 疗 效 观 察 [J]. 中 国 实 用 医 药.2011,5,6(13): [51]Li TC.Ramsewak SS.Lenton EA,et al.endometrial responses in artificial cycles:a prospective.randomized study comparing three different progesterone dosages[j].br J Obstet Gynecol.1992,99:319. [52] 肖 承 悰. 中 医 妇 科 临 床 研 究 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 :268. [53] 陈 海 燕, 徐 希 平, 邱 清, 等. 黄 体 功 能 不 全 的 病 因 诊 断 和 治 疗 [J]. 医 学 综 述.1999,5(6): [54] 杨 洪 伟, 沈 坚 华, 黄 雪 颜. 补 肾 调 肝 方 治 疗 黄 体 功 能 不 全 性 不 孕 30 例 [J]. 湖 南 中 医 杂 志.2010,7,26 (4): [55] 高 学 敏. 中 药 学 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,2006 年. [56] 温 丽 娜. 补 肾 助 孕 方 改 善 黄 体 功 能 的 临 床 疗 效 评 价 及 干 预 机 制 研 究 [D]. 南 京 中 医 药 大 学 妇 科 硕 士 研 究 生 学 位 论 文 [57] 王 玉 娥, 刘 效 群, 赵 瑞 刚, 等. 补 肾 生 血 方 对 不 孕 症 分 泌 中 期 子 宫 内 膜 ER,PR,VEGF 及 PDGF 影 响 的 研 究 [J]. 新 中 医.2006,38(1): [58] 郑 学 菊. 疏 肝 健 脾 法 对 高 泌 乳 素 血 症 模 型 动 物 催 乳 素 调 节 作 的 实 验 研 究 [J]. 贵 阳 中 医 学 院 学 报.2012,5,24(3): [59] 高 雪 娟, 丛 惠 芳, 王 晓 滨. 健 黄 体 汤 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 全 的 临 床 研 究 [J]. 山 东 中 医 杂 志.2008,7,27(7): [60] 于 传 鑫, 李 诵 弦. 实 用 妇 科 内 分 泌 学 [M]. 复 旦 大 学 出 版 社,2006 年 第 2 版. [61] 左 文 莉, 李 泓 真, 于 晓 兰. 基 础 体 温 测 定 预 测 排 卵 及 黄 体 功 能 的 准 确 性 分 析 [J]. 中 国 医 师 杂 志.1999,1:

39 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 谈 静, 卢 苏. 黄 体 功 能 不 足 中 西 医 研 究 概 况 [J]. 河 南 中 医.2013,3,33(3):

40 附 录 附 录 缩 略 语 英 文 全 称 中 文 BBT basal body temperature 基 础 体 温 LPD Luteal Phase Defect 黄 体 功 能 不 足 P Progesteron 孕 酮 E estrogen 雌 激 素 E2 estradiol 雌 二 醇 LH uteinizing hormone 促 黄 体 生 成 激 素 FSH fullicle 一 stimulating hormone 促 卵 泡 生 成 素 PRL Prolactin 催 乳 素 T Testosterone 睾 酮 PR progesterone receptor 孕 激 素 受 体 ER estrogen receptor 雌 激 素 受 体 CC clomiphene citrate 克 罗 米 芬 HCG human chorionic gonadotropin 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 IGF-Ⅱ insulin-like growth factor Ⅱ 胰 岛 素 样 生 长 因 子 -Ⅱ 30

41 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 调 经 种 玉 丸 治 疗 肾 虚 肝 郁 型 黄 体 功 能 不 全 性 月 经 失 调 研 究 观 察 表 一 般 资 料 姓 名 : 年 龄 联 系 电 话 / 门 诊 号 : 家 庭 住 址 : 病 程 : 月 月 经 史 : 婚 育 史 : 末 次 流 产 年 月 日 中 医 证 候 评 分 表 月 经 症 状 治 疗 前 治 疗 后 0 分 : 提 前 7 天 之 内 月 经 先 期 1 分 : 提 前 7 一 10 天 2 分 : 提 前 天 3 分 : 提 前 12 天 以 上 月 经 后 期 0 分 : 延 后 7 天 以 内 1 分 : 延 后 7 一 10 天 2 分 : 延 后 天 3 分 : 延 后 12 天 以 上 经 期 延 长 0 分 :3-7 天 以 内 1 分 :7-11 天 2 分 :11-15 天 3 分 :15 天 以 上 经 量 0 分 : 中 等 1 分 : 偏 少 2 分 : 偏 多 3 分 : 大 量 或 淋 漓 不 净 经 色 质 0 分 : 暗 红, 质 中 1 分 : 紫 暗, 质 稠 2 分 : 紫 暗, 夹 有 血 块 3 分 : 黯 黑, 大 量 血 块 总 分 肾 虚 肝 郁 症 候 治 疗 前 治 疗 后 腰 骶 酸 痛 3 分 : 经 常 作 痛 2 分 : 时 而 作 痛 1 分 : 轻 微 经 前 乳 胀 3 分 : 乳 胀 经 常 作 痛 2 分 : 乳 胀 时 而 作 痛 1 分 : 乳 胀 轻 微 烦 躁 易 怒 3 分 : 重 不 可 自 控 2 分 : 较 重 但 可 以 自 控 1 分 : 轻 微 31

42 附 录 胸 胁 胀 痛 夜 尿 频 多 头 晕 耳 鸣 性 欲 减 退 习 惯 性 流 产 史 舌 淡 暗 苔 薄 白 脉 弦 或 涩, 两 尺 脉 沉 弱 3 分 : 持 续 存 在 2 分 : 时 有 时 无 1 分 : 偶 有 出 现 3 分 : 夜 尿 4 次 或 以 上 2 分 : 夜 尿 3 次 1 分 : 夜 尿 2 次 3 分 : 频 繁 出 现 2 分 : 时 有 时 无 1 分 : 偶 有 出 现 3 分 : 无 性 要 求 2 分 : 偶 有 性 要 求 1 分 : 性 欲 降 低 1 分 : 有 1 分 : 有 1 分 : 有 1 分 : 有 总 分 中 医 症 候 总 积 分 性 激 素 五 项 及 黄 体 中 期 孕 酮 T E2 LH FSH PRL P 治 疗 前 治 疗 后 BBT 类 型 及 HPS 评 分 治 疗 前 治 疗 后 BBT 类 型 HPS 评 分 32

43 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 致 谢 当 我 在 键 盘 上 敲 击 下 这 两 个 字 的 时 候, 我 的 论 文 撰 写 已 接 近 尾 声, 而 我 的 研 究 生 生 涯 即 将 结 束 时 光 匆 匆, 春 梦 秋 云, 回 想 这 三 年 来 的 研 究 生 学 习 和 生 活, 我 心 中 充 满 了 感 激 和 不 舍 之 情 从 开 始 课 题 到 论 文 的 顺 利 完 成, 都 离 不 开 老 师 同 学 朋 友 家 人 的 关 心 鼓 励 和 帮 助, 在 此 请 接 受 我 最 诚 挚 的 谢 意! 首 先 我 要 感 谢 的 是 我 的 导 师 卢 苏 教 授, 是 她 将 我 纳 入 门 墙, 是 她 引 导 我 从 妇 科 的 门 外 汉 成 长 至 今, 是 她 那 严 谨 专 业 的 临 床 科 研 态 度 深 深 感 染 着 我, 让 我 在 未 来 的 道 路 上 不 致 迷 失 方 向 3 年 的 研 究 生 学 习 和 生 活, 难 忘 老 师 渊 博 的 知 识 精 湛 的 医 术 高 尚 的 医 德 和 精 益 求 精 的 专 业 态 度 ; 难 忘 老 师 一 心 为 病 人, 耐 心 对 待 每 一 位 患 者, 忘 了 自 己 身 体 的 不 适, 完 成 一 次 又 一 次 高 强 度 的 门 诊 量 ; 难 忘 老 师 对 手 把 手 面 对 面 地 传 授 知 识, 给 予 交 流 学 习 的 机 会, 以 及 在 专 业 上 每 一 次 的 严 厉 与 教 诲 师 恩 难 忘, 衔 草 难 报, 此 刻, 似 乎 无 法 用 言 语 来 形 容 我 的 感 激 之 情, 惟 愿 师 生 情 谊 一 生 延 续! 其 次 我 要 感 谢 的 是 我 的 父 母, 感 谢 你 们 给 予 我 这 样 的 一 个 机 会, 提 供 这 样 的 一 个 平 台 让 我 能 够 飞 的 更 高, 是 你 们 的 默 默 支 持 让 我 在 3 年 的 学 习 生 活 中 坚 定 自 己 的 信 念, 是 你 们 的 鼓 励, 让 我 有 信 心 去 面 对 每 一 次 困 难 你 们 是 我 最 大 的 力 量! 感 谢 江 苏 省 中 医 院 妇 科 的 每 一 位 老 师, 感 谢 你 们 对 我 临 床 工 作 的 不 厌 其 烦 地 教 导, 循 循 善 诱 的 思 维 启 发, 以 及 在 生 活 上 无 微 不 至 的 关 怀 你 们 的 教 诲 我 将 铭 记 于 心, 受 用 一 生! 感 谢 答 辩 委 员 会 的 各 位 专 家 老 师 们, 感 谢 你 们 百 忙 之 中 抽 出 时 间 来 为 我 们 指 点 迷 津! 感 谢 我 的 舍 友,3 年 因 你 的 陪 伴, 我 的 生 活 多 姿 多 彩 ; 感 谢 我 的 同 学, 你 们 的 帮 助 和 支 持 我 将 永 远 铭 记, 因 为 你 们, 我 很 快 乐 ; 感 谢 我 的 朋 友, 因 为 你 们 的 知 心, 我 觉 得 很 幸 运! 感 谢 我 的 师 姐 妹 们 以 及 所 有 帮 助 过 我 的 人, 你 们 给 予 我 的 温 暖, 我 将 永 生 难 忘! 33