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融贰房
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1 您將在 Medicare D 部分看到省下的費用如果您參加 Medicare D 部分, 幫助支付處方藥費用, 那麼您在 2011 年享有的福利將會改善當您處於 D 部分保障缺口時, 您將自動獲得原廠處方藥 50% 的折扣和副廠處方藥 7% 的折扣

2 您享有的折扣可能因您參加的 D 部分計畫的類型而有所不同您不必提出折扣申請或填寫任何額外的表格這些折扣將繼續增加, 直至 2020 年保障缺口消失為止關於 Medicare D 部分保障缺口的常見問題什麼是 MEDICARE D 部分? Medicare 是一項聯邦健康保險計畫, 面向 65 歲和 65 歲以上人士以及一些年紀略輕的殘障人士, 它提供的保險幫助人們透過 Medicare 處方藥計畫和 Medicare Advantage 計畫支付其處方藥費用這項保險稱為 Medicare D 部分什麼是 Medicare D 部分保障缺口? 當您的總藥費超過一定金額 (2011 年是 2,840 美元 ), 您就處於 Medicare D 部分保障缺口, 又稱甜甜圈缺口當您處於保障缺口期間, 您的費用將依據數個因素決定, 詳細說明見下面的回答當您的藥物自付費用達到一定金額 (2011 年是 4,550 美元 ) 時, 您就脫離保障缺口, 而符合重大傷病保險此時, 您僅負責支付當年剩餘時間處方藥費的 5% 對 2011 年及今後有何新規定? 從 2011 年 1 月 1 日開始, 當您處於 Medicare D 部分保障缺口時, 您將獲得原廠處方藥 50% 的折扣和副廠處方藥 7% 的折 2

3 扣您自付部分的準確金額將因您所參加的 D 部分計畫和該計畫所洽談的價格而有很大不同這些折扣將會增加, 直至 2020 年您不再需要支付由 Medicare D 部分計畫所承保的全部藥費為止我如何知道已經達到保障缺口? 您配處方藥的每個月,Medicare D 部分藥物計畫會郵寄給您一張福利說明 (EOB) 通知 EOB 告訴您, 您在 Medicare D 部分承保的處方藥上已經用了多少錢它還告訴您, 您是否已經達到保障缺口哪些人處於保障缺口時能享受新折扣? 如果您參加了 Medicare 處方藥計畫或包括處方藥的 Medicare Advantage 計畫, 那麼, 您一旦處於保障缺口, 就能在您的計畫所承保的藥物上享有折扣您應該查閱 D 部分計畫的詳情, 瞭解您在保障缺口中是否享有額外折扣如果您獲得額外幫助 ( 額外幫助是一項 Medicare 計畫, 幫助收入和財力有限的人士支付 Medicare 處方藥費用 ), 您就沒有保障缺口所以您不需要折扣我處於保障缺口期間, 如何計算原廠藥的 50% 折扣? 自 2011 年開始, 您一旦達到保障缺口, 就會在買藥時, 自動在原廠處方藥上享有 50% 的折扣但是, 您對每種藥物支付的價格將依據您的 Medicare D 部分計畫而有所不同該折扣將在 D 部分計畫與製藥公司洽談的價格基礎上計算您配處方藥仍需支付藥房收費這些費用又稱配藥費, 不包括在您的折扣中, 而是加到您為原廠處方藥支付的金額中 3

4 這裡舉一個例子 :Smith 夫人達到了保障缺口她到藥房配一種 Medicare D 部分承保的原廠處方藥該藥的價格是 100 美元, 配藥費是 2 美元計入 50% 折扣後, 藥費是 50 美元然後, 在 50 美元的折扣金額上加入 2 美元配藥費 Smith 夫人將對該處方支付 52 美元計算重大傷病保險所需達到的金額時, 是按照折扣價格還是藥物全價計算? 您只需按原廠藥價格的 50% 付費, 但在計算重大傷病保險所需達到的金額時, 是按全價計算的這也包括您配處方藥時支付的配藥費所以, 在上例中, 即使 Smith 女士為其處方藥支付了 52 美元, 但在計算重大傷病保險所需達到的金額時, 仍是按照 102 美元的全額計算的如果我配處方藥, 且只有部分金額處於保障缺口, 該怎麼辦? 50% 的折扣僅適用於處於保障缺口的那部分費用例如, 如果您配處方藥的費用是 100 美元, 而其中只有 50 美元處於保障缺口, 那麼只有這 50 美元計算折扣在此情況下, 您將對不處於保障缺口的 50 美元支付正常的共付款, 再加 25 美元 ( 處於保障缺口的 50 美元按 50% 計算 ) 您的正常共付款加上保障缺口中的 50 美元將計入自付費用, 並幫助您脫離保障缺口 4 我會在 Medicare 承保的所有原廠處方藥上獲得 50% 折扣嗎? 如果一家藥品公司已簽約參加 Medicare D 部分的折扣計畫, 那麼他們生產的由 Medicare 承保的所有 D 部分原廠藥在該曆年處於保障缺口期間都屬於涵蓋範圍這包括健康計畫承保藥物清單上的處方藥和透過上訴承保的藥物

5 2011 年,Medicare 參保人使用的 99% 以上的原廠藥製造商參與了本計畫在保障缺口中, 副廠藥的保障有何變化? 2011 年, 您處於保障缺口期間,Medicare 將向您提供副廠藥價格 7% 的折扣您將支付該價格的其餘 93% 副廠藥保障的運作機制不同於 50% 的原廠藥折扣就副廠藥而言, 只有您支付的金額將計入幫助您脫離保障缺口的資格金額另外, 配藥費也作為藥費的組成部分計算在內不過, 有幾項 D 部分計畫為處於缺口的副廠藥提供保障, 所以您應查詢您所在計畫的詳情這裡舉一個例子 :Smith 夫人達到了保障缺口她到藥房配一種 Medicare D 部分承保的副廠處方藥藥品的價格是 20 美元, 然後在此費用上加上 2 美元藥費 22 美元扣掉 7% 的折扣, 她對承保的副廠藥將支付美元她支付的美元金額將作為自付費用計入重大傷病保障所需達到的金額如果我的 Medicare 藥物計畫已經包括了缺口中的保障, 那麼我會享有另外的節支嗎? 是的您可以在藥物價格扣除您的 Medicare 藥物, 計畫所提供的保障後享有折扣您所欠的剩餘金額將按原廠藥的 50% 折扣計算例如, 如果您的藥物計畫規定, 您處於保障缺口期間, 原廠藥享受 60% 的折扣, 且您配了 100 美元的原廠處方藥, 那麼在扣除藥物計畫所提供的節支後, 您的處方藥費用是 40 美元然後, 這 40 美元按 50% 折扣計算, 您將對該處方支付 20 美元這 40 美元將算作自付費用, 計入您脫離保障缺口所需達到的金額 5

6 如果我沒有獲得折扣, 但我認為我應該享有折扣, 該怎麼辦? 如果您認為您已經達到保障缺口, 且您在支付處方藥費用時, 沒有享受折扣, 那麼您應查閱下一次的福利說明 (EOB) 通知如果折扣沒有出現在 EOB 上, 您應向 Medicare 藥物計畫查詢, 確保您的處方藥記錄是最新的如果您的藥物計畫認為不欠您折扣, 則您可以上訴您可以從州醫療保險援助計畫 (State Health Insurance Assistance Program, 縮寫 SHIP) 獲得有關提起上訴的幫助, 或直接致電 Medicare, 電話是 :1-800-MEDICARE ( ) 如果我除了 Medicare 之外還有保險, 是否仍將享受折扣? 只有 Medicare D 部分先支付了您的處方藥費用後才能享受折扣如果您的其他保險隨後付款, 那麼您的其他保險將支付扣除折扣後的那部分費用如果我有州藥房援助計畫 (State Pharmacy Assistance Program, 縮寫 SPAP) 提供的藥物保險, 是否仍享有折扣? 如果您加入了州藥房援助計畫 (SPAP) 或為 D 部分藥物提供保險的任何其他計畫 ( 額外幫助除外), 那麼您仍將在承保的原廠藥上享有 50% 折扣扣除這 50% 折扣之後的藥價享受 SPAP 或其他保險例如, 如果您配 200 美元原廠處方藥, 計入 50% 折扣後, 處方藥的費用是 100 美元如果您加入了一項 SPAP 計畫, 該計畫把您的原廠藥費用分攤額減少 25 美元, 那麼您將支付剩餘的 75 美元處方藥費用這 200 美元將算作自付費用, 計入您脫離保障缺口所需達到的金額 6

7 如果我從 Medicare 獲得額外幫助, 支付我的處方藥費用, 那麼我還能享有折扣嗎? 如果您獲得額外幫助, 您將沒有資格享受其他折扣, 這是因為您處於保障缺口時的藥費已經由現有的折扣計畫所涵蓋今後 10 年, 保障缺口將享有怎樣的折扣? 保障缺口折扣將繼續增長, 直至 2020 年 2020 年, 您將卸下負擔, 不必支付 Medicare D 部分計畫所承保的全部藥費在法律變更前, 從您達到免賠額 ( 如果您的計畫有此規定 ) 之時開始, 到您達到重大傷病保障之前, 您仍將負責繳納保費和原廠與副廠處方藥費的 25% 如果您的費用超過重大傷病保障額度, 則您只需負責支付當年剩餘時間 5% 的處方藥費年份在保障缺口, 您將為原廠藥支付的百分數在保障缺口, 您將為副廠藥支付的百分數 % 93% % 86% % 79% % 72% % 65% % 58% % 51% % 44% % 37% % 25% 資料來源 :Centers for Medicare & Medicaid Services 請經常瀏覽瞭解最新資訊 7

8 D19552 (0211)

簡介第 1 節關於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的重要資訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711

簡介第 1 節關於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的重要資訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 2017 福利摘要 009 加州洛杉磯縣橘縣河濱縣聖伯納迪諾縣聖華金縣聖塔克拉拉縣及斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用本文件並未羅列出我們承保的所有服務亦未列舉所有限制或不保項目