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1 20;3(2) 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 333 临床研究 三维 二维定量冠脉 X 射线造影与目测对靶病变血管的评估对比研究 郝培远, 陈爱华, 宋旭东, 魏向龙, 周珊珊, 何非 2, 涂圣贤 南方医科大学珠江医院心内科, 广东广州 50282; 2 Dpartment of Radiology, Leiden University Medical Center, the Netherlands RC Leiden 摘要 : 目的对比研究三维定量冠状动脉造影 (3D QCA) 二维定量冠状动脉造影 (2D QCA) 与目测法在评估冠脉 X 射线造影靶病变血管的差异性 方法回顾性随机抽取 2009 年 5 月 ~2009 年 月于我院接受冠状动脉造影并行介入治疗的 60 位患者 65 处靶病变血管段的影像资料 分析比较 Medis 3D QCA 西门子 2D QCA 专家目测对靶病变管腔面积狭窄率 病变血管长度 参考血管直径的测量值, 分析比较 3D QCA 2DQCA 的直径狭窄率测量值 结果冠脉 X 射线造影三维定量分析 二维定量分析 目测定量分析在成功三维重建 62 处 (3 例因靶血管少一个投照体位无法实现三维重建 ) 靶病变中最窄处管腔面积狭窄率 (%)(73.87±8.98 vs 79.0±8.06 vs 83.53±8.9,P<0.00) 长度 (mm)(28.95±7.3 vs 26.20±6.04 vs 27.2±6.58,P<0.00) 参考血管直径 (mm)(2.67±0.29 vs 2.64±0.26 vs 2.76±0.29,P<0.00) 有显著性差异, 三维与二维对靶血管病变最窄处直径狭窄率 (%)(54.2±9.48 vs 57.84±0.7,P=0.06) 有显著性差异 结论 Medis 3D QCA 对冠状动脉造影能成功实现三维重建, 与专家目测和二维定量分析相比, 三维定量分析系统能够恢复三维血管形态从而更准确地分析冠状动脉病变 关键词 : 三维重建 ; 二维重建 ; 定量冠状动脉造影 ; 目测法 ;X 射线 ; 靶病变血管中图分类号 :R445.4;R543 文献标志码 :A 文章编号 : (20) A comparative study of target vessel assessments by three- and two-dimensional quantitative coronary X-ray angiography and visual estimation HAO Pei-yuan, CHEN Ai-hua, SONG Xu-dong, WEI Xiang-long, ZHOU Shan-shan, HE Fei, TU Sheng-xian 2 Department of Cardiology, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 50282, China; 2 Department of Radiology, Leiden University Medical Center, RC Leiden 22300, Netherlands Abstract: Objective To compare the efficacy of three-dimensional (3D) and two-dimensional (2D) quantitative coronary X-ray angiography (QCA) and visual estimation in the assessment of target vessels. Methods The radiographic data of 60 patients (65 vessel segments) receiving coronary angiography and interventional stent placement were retrospectively analyzed. The area stenosis, diameter stenosis, lesion length, and reference diameter assessed by Medis 3D QCA, Siemens 2D QCA and visual estimation were compared. Results Three-dimensional reconstruction was successfully performed for 65 vessel segments, and 3 target vessel were excluded due to the lack of a second angiographic view for 3D reconstruction. There were significant differences in the assessments of the area stenosis [(73.87±8.98)% vs (79.0±8.06)% vs (83.53±8.9)%, P<0.00], lesion length (28.95±7.3 mm vs 26.20±6.04 mm vs 27.2±6.58 mm, P<0.00), reference diameter (2.67±0.29 mm vs 2.64±0.26 mm vs 2.76±0.29 mm, P<0.00) by 3D QCA, 2D QCA and visual estimation; the diameter stenosis assessed by 3D [(54.2 ± 9.48)% ] and 2D QCA [(57.84 ± 0.7)%] also differed significantly (P=0.06). Conclusion 3D QCA allows successful three-dimensional reconstruction of the target vessel and restores the actual dimensions of the vessel for a more accurate assessment of coronary artery disease than 2D QCA and visual estimation. Key words: three-dimensional reconstruction; two-dimensional reconstruction; quantitative coronary angiography; visual estimation; X-ray; target vessel 尽管随着血管内超声 极速螺旋薄层 CT 扫描 收稿日期 : 基金项目 : 广东省医学科研基金 (2008B ) 作者简介 : 郝培远, 主治医师, 在读博士研究生, youyu37@yahoo.com.cn 通讯作者 : 陈爱华, chenahua@gmail.com 光学相干断层成像等冠脉诊断技术应用于临床, 对冠心病的诊断与治疗提供了更多的信息, 但由于价格极其昂贵无法普及, 目前冠脉造影仍是临床诊断 [-3] 冠心病的金标准并指导治疗 通过冠状动脉造影检查, 术者根据经验目测或使用原厂工作站二维定

2 334 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 3 卷 量冠状动脉造影 (QCA) 对靶病变进行判读, 可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉的病变位置 长度 狭 [4] 窄 直径等情况, 并指导冠心病的介入性治疗 术者目测对靶病变血管的评估往往需要经验积累, 并带有一定的主观性 ; 二维定量评估则因血管投影对血管三维解剖走形信息丢失 重叠 短缩等影响, 并且因为个体差异性, 为了获得更多如血管走形 病变长度 狭窄等信息, 判断手术时最佳投照体位, 往往需要多角度投射, 增加了医务人员和患者的 X 射线照射剂量, 增加了造影剂使用量, 增加造影剂肾损害的 [5-6] 风险 基于荷兰莱顿大学医学中心与 Medis 公司研发的一种新型冠脉造影的三维重建定量分析工作 [7] 软件, 可根据两幅大于 25 以上造影图像, 对靶病变血管实现三维重建, 并自动分析靶病变的长度 直径 狭窄 推荐最佳投照角度等参数值 本研究旨在对冠脉造影三维 二维 专家目测法对同一靶血管差异性进行对比研究 资料和方法. 资料随机抽取 2009 年 5 月 ~9 月在南方医科大学附属珠江医院心血管内科行冠状动脉造影证实为单支病变并最终进行介入治疗的 60 例患者 (65 处病变 ) 的影像资料进行回顾性分析 其中 3 例病例因右冠病变仅有一副投照角度无法实现三维重建而舍弃, 最终纳入三维重建共 57 例患者 (62 处病变 ), 男性 39 例, 女性 8 例 ; 平均年龄 (64.55±0.33) 岁.2 方法.2. 冠脉造影资料的选取采用简单随机方法最终纳入了 57 例单支病变患者影像资料, 所有病例使用单 C 臂数字平板造影机 (Siemens AXIOM-Artis) 对病人常规体位冠脉造影, 并在专家目测确定病变达到 70% 面积狭窄率以上行介入治疗的影像资料, 造影影像及三维重建所需参数以 DICOM 格式保存 所有患者均由具有 0 年以上介入治疗经验的术者进行治疗.2.2 专家目测由两位大于 0 年介入经验的术者对靶血管长度 面积狭窄率评估 ( 舍弃临床中不常用的目测直径狭窄率 ), 取两者和的均数, 血管参考直径 ( 等同于靶血管支架植入直径, 分度具体到 0.25 mm, 如 2.5 mm 2.75 mm 3.0 mm ), 并与介入报告进行复核 目测法是实际临床中最常用 简易的定量方法.2.3 二维的 QCA 测量使用单 C 臂数字平板造影机 (Siemens AXIOM-Artis) 主机自带的二维 QCA 原厂工作站对造影结果两幅不同的角度造影资料进行 定量分析 主要测量 :() 靶血管的两幅不同投照角 度长度 ( 取较充分暴露血管病变 没有明显短缩的为 二维靶血管长度, 如图 2 中两幅靶血管影像, 自图 测靶血管长度 );(2) 参考血管直径 ( 病变近段直径与 远段直径之和均数 );(3) 直径狭窄率 =(- 实际直径 / 参考直径 ) 00%( 两幅投照角度直径狭窄率之和均 数 );(4) 面积狭窄率 =(- 实际狭窄面积 / 参考面积 ) 00%( 两幅投照角度面积狭窄率之和均数 ).2.4 冠脉造影的三维重建及定量分析采用荷兰 Medis 新型冠脉造影三维重建软件, 从介入治疗前行 冠状动脉造影采集的影像序列中, 选取两个从不同 角度投照且对靶血管有较少重叠的影像序列 ( 需大 于 25 ) 对每一个序列, 选取心脏舒张末期充分扩 张显影的两个视图 ( 图 图 2) 进行重建 重建过程 包括 : 利用一至三对参考点进行系统误差 ( 造影机 C 臂旋转中心的机械偏移以及由病人呼吸所引起的心 脏移位 ) 的校正 [7-8] ; 二维投照影像中靶血管轮廓分割 与中心线提取 [9-] ; 三维中心线与横断截面的重建 [7] [2-3] 当造影影像质量欠佳时, 影像增强技术可用于增 强血管细节的可视性以提高参考点选择的准确性 三维重建后 ( 图 3) 通过软件在最佳投照角度下, 对靶 血管进行三维的定量分析, 包括靶血管的三维长度 参考血管直径 ( 参考血管直径二维 三维不同见图 4) 直径狭窄率 面积狭窄 本研究三维重建在定量 分析靶血管病变之外, 可以推荐用于支架放置的最 佳投照角度, 并且显示在该投照角度下靶血管的短 缩率 ( 靶血管在该投照角度下二维长度缩短比率 ), 以及实际介入角度下靶病变血管的短缩率 ( 图 6) 对于迂曲血管, 并且可结合三维结构的镜面像 ( 图 5) 来充分显示血管解剖走形 三维重建后的靶血管可 根据术者要求, 任意投照角度的旋转, 来观察靶血 管.3 统计学处理 采用 SPSS3.0 统计软件, 计量数据用均数 ± 标准 差表示, 两种方法的比较采用配对 t 检验, 三种方法 的比较采用重复资料的方差分析及组间资料的多重 比较,P<0.05 表示差异有统计学意义 2 结果 2. 三维重建的成功率及解剖位置 符合重建要求 ( 两幅不同投照角度大于 25 ) 的 62 处冠脉病变实现三维重建成功率为 00%, 解剖位 置其中前降支 3 处 (50%), 右冠 7 处 (27.4%), 左旋 支 3 处 (2%), 第一对角支 处 (.6%) 2.2 三维重建冠脉与目测 二维 QCA 定量分析结果 与目测 二维测量结果相比, 三维测量的血管长

3 第 2 期 郝培远, 等. 三维 二维定量冠脉 X 射线造影与目测对靶病变血管的评估对比研究 图 第一幅投照影像, 二维长度 8. mm, 面积狭窄率 9% Fig. First angiographic view, 2D QCA:Length: 8. mm, area stenosis: 9%. 图 2 第二幅投照影像, 二维长度 7.9 mm, 二维面积狭窄率 89% Fig.2 Second angiographic view, 2D QCA: length: 7.9 mm, area stenosis: 89%. 图 3 最佳投照角度下三维血管长度为 9.7 mm, 短缩率.%, 面积狭窄率 87.4% Fig.3 Optimal viewing angle, 3D QCA: length: 9.7 mm, crispation,:.%, area stenosis: 87.4%. 图 4 二维 QCA 与三维 QCA 对参考血管直径算法差异示意图 Fig.4 The difference of reference diameter predicted between 2D QCA and 3D QCA. 图 5 最佳投照角度的三维镜面像 Fig.5 Mirror of optimal viewing angle. 图 6 第一幅投照角度下三维图像, 二维长度 8. mm, 短缩率为 8.2% Fig.6 3D image of the first angiographic view, 2D QCA: 8. mm, crispation: 8.2%. 6 度长于二维和目测的长度 (P<0.00), 面积狭窄率小于目测 二维 (P<0.00); 三维参考血管直径小于目测 (P<0.00), 而大于二维参考血管直径 (P=0.06) 与二维测量结果比较, 三维的直径狭窄率小于二维 (P< 0.00), 与面积狭窄率结果比较相一致 与二维 QCA 相比, 目测在评估血管长度要长 (P=0.004), 面积狭窄率要重 (P<0.00), 血管参考直径要大 (P<0.00) 见表 表 目测 2D 与 3D 测量结果比较 Tab. Comparison of the results of visual estimation, 2D QCA and 3D QCA measurement (Mean±SD, n=62) Group Visual observation 2D QCA 3D QCA Lesion length (mm) 27.2± ± ±7.3 * Diameter stenosis (%) ± ±9.48 Area stenosis (%) 83.53± ± ±8.98 * Reference diameter (mm) 2.76± ± ±0.29 ** *P=0.000 vs 2D QCA or visual observation; **P=0.000 vs visual observation; P=0.000 vs 2D QCA; P=0.06 vs 2D QCA 3 讨论对冠状动脉造影结果的判读与冠脉造影操作本身同样重要, 它直接决定了患者治疗方案的选择 对冠脉造影结果准确全面的理解需要术者熟练掌握冠状动脉解剖, 并详细了解动脉粥样硬化的病理生理过程 熟练准确判读冠脉造影结果需要不断的练习, 同时这也是进行 PCI 手术的前提条件 目前对冠 脉病变狭窄程度的判断方法主要有 3 种, 包括目测法 定量冠状动脉造影分析方法 (2D QCA 3D QCA) 和冠状动脉内超声面积测量法 冠脉内超声尽管在科研上被认为是判断冠状动脉狭窄程度的金标准, 但技术要求条件高 费用高, 不宜作为临床常规的方法 目测法是临床上测量病变狭窄程度 评估靶血管长度 预测参考血管直径的标准方法, 简便易行,

4 336 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 3 卷 但缺乏客观评价指标, 人为因素干扰大, 对术者读片 [4] 水平和经验要求高 2D QCA 在造影资料基础上进行定量分析, 使对造影结果的判读增加了准确性和客观性, 但由于心脏血管是三维立体的, 走形具有空间性,2D QCA 是对造影二维影像基础上选取某一幅进行测量, 对于弯曲血管的长度 偏心性狭窄 ( 非切线位 ) 的判断有一定的偏差, 为了减少这种偏差, 则通常需要术者进行多体位造影, 增加患者的 X 辐射量和造影剂使用量, 对术者的经验要求高 基于冠脉造影的 3D QCA 技术可通过靶血管的三维重建较真实地还原血管三维解剖走形并准确测量冠脉相关数据, 减少因为投照角度不同对测量数据结果的影 [5] 响, 并可推荐靶血管最佳投照角度, 提供狭窄处最小直径 病变体积 虚拟病变处三维参考血管, 对导丝塑形 球囊选择与支架放置提供信息 我们的研究发现,3D QCA 测量的血管长度与目测和 2D QCA 的测量值有统计学差异, 三维测量值长于目测和二维测量值 如图 所示在非最佳投照角度体位 ( 血管短缩量为 8.2%) 选取的 2D QCA 测量血管长度, 不能识别血管三维空间走形, 在两标志面之间常常有一定短缩量, 选取测量长度的造影图像, 越接近投照角度, 短缩量则越少, 越接近血管真实长度 ; 目测长度长于二维定量分析 ( 个别数据短于二维 ), 考虑与病例全部植入药物涂层支架及药物支架植入 normal to normal ( 药物涂层支架植入应从靶病变的近侧正常端到远侧正常端 ) 原则有关, 导致医生在判断血管病变长度时宁长勿短的阅片惯性思维 三维重建后可还原血管三维解剖走形, 血管的弯曲走形及投照角度的转换不影响测量结果, 可能更准确测量靶血管长度, 更接近真实 与目测和二维 QCA 相比, 在最佳投照角度下三维 QCA 测量的面积狭窄率有统计学差异, 小于目测和二维测量 目测判断面积狭窄率与客观的二维 三维测量相比偏严重, 与临床实践相符合, 目测法对狭窄率判定带有一定主观性, 不同观察者之间和同一观察者不同时间的观察结果误差较大, 也与介入医生受其他因素干扰有关, 如对阳性率的期望, 手术驱动力有关 三维重建后血管横断面为椭圆形 ( 短轴相当于二维血管直径, 长轴一般长于短轴 ), 二维则假定血管横断面为正圆形, 三维重建后血管横断面积大于二维血管横断面积, 使三维重建后血管狭窄率小于二维 冠脉血管因心外膜周围组织固定牵拉, 冠脉血流重力等因素使冠脉常呈椭圆形而非正圆形 [6],Medis 三维重建血管更接近真正血管截面构型 三维测算血管参考直径大于二维参考直径, 小于目测, 均有统计学差异 目测法参考指引管直径, 对参考血管直径较客观的定量分析偏大, 与实践中 目测分度值仅判定到 0.25 mm, 避免支架直径偏小贴 壁不良等因素有关 如图 6 所示因二维参考血管直 径从单幅狭窄较严重的第一幅图中选取, 参考血管 直径比第二幅图要小, 当较严重狭窄靠近近端病变 时, 病变处血管参考直径应接近近端正常血管直径, 而非近 远端血管直径和之均数, 尤其当弥漫性病变 时, 定量分析对参考直径预测有一定偏差 三维则 是结合两幅影像基础上进行重建, 重建时参考直径 曲线是跟实际血管直径曲线一一对应, 靶血管长度 狭窄类型 走形对参考直径预测影响小 参考直径 狭窄率三维测量小于二维, 与三维 二维参考血管预 测方法有关 [7] Tu 等采用 Medis 三维定量分析软件和血管内 超声 (IVUS) 对 37 段血管段进行对比研究, 认为三维 [8] 重建可准确评估冠脉血管段长度 李轶等对 20 处 病变采用 IVUS 冠脉三维和二维定量分析比较后, 结 果显示对最窄处面积狭窄率评估, 三维定量分析与 IVUS 测量值无显著性差异, 提示对病变的狭窄评估 冠脉造影三维比二维的定量准确性更高 而徐浩等 [9] 采用以色列 CardiOp-B 系统对 39 处病变予三维 二 维定量分析后得出在测量面积狭窄率虽然三维小于 二维但没有统计学差异的结论, 提示不同的三维软 件定量分析存在有一定的差异 另一方面, 西门子 主机自带的二维定量分析软件不支持修改参考血管 边界, 无法准确测量某些血管病变的参考直径及狭 窄率, 例如对于弥漫性病变, 一般低估了参考直径而 高估了狭窄率 尽管 Medis 靶血管三维重建软件具有预测血管 重叠投照角度, 但若选取的血管造影具有明显重叠, 则三维重建的时间及效果受影响 为获得靶血管边 界准确性需要手工矫正血管轮廓, 会增加重建时间, 同时三维重建效果及定量分析或多或少受到影响 ; 普通的单支病变靶血管三维重建需 30~40 s( 包括系 统校正以及选取舒张末期视图所需时间 ), 若需要人 工矫正血管轮廓则可能增加 0~20 s 时间 对急性心 梗的病例, 手术操作追求尽量准确定量分析 定位 外, 对时间紧迫性有很高的要求, 该软件的临床应用 在这方面可能受限 需要在当选取靶血管有重叠 时, 可根据不同象素密度勾画血管轮廓, 缩短重建时 间等方面进行完善改进 另外三维重建定量分析和 金标准 IVUS 相比不能对病变性质加以判断 综上所述, 冠脉三维重建定量分析较目测法 二 维定量分析在显示血管走形 定量分析方面更具有 优势, 更准确反映靶血管病变特点, 对进一步的 PCI 操作有很好的参考价值

5 第 2 期 郝培远, 等. 三维 二维定量冠脉 X 射线造影与目测对靶病变血管的评估对比研究 337 参考文献 : [] Mebta SK, MeCrary JR, Frutkln AD, et al. Intravascular ultrasound radiofrequency analysis of coronary athemsclemsis: an emerging technology for the assessment of vulnerable plaque[j]. Eur Heart J, 2007, 28(): [2] Rybicki FJ, Otero HJ, Steigner ML, et a. Initial evaluation of coronary images from 320-detector row computed tomography[j]. Int J Cardiovasc Imaging, 2008, 24(5): [3] Yamaguchi T, Terashima M, Akasaka T, et a. Safety and feasibility of an intravascular optical coherence tomography image wire system in the clinical setting[j]. Am J Cardiol, 2008, 0: [4] Griffin BP, Rimmerman CM, Topol EJ. The Cleveland clinic cardiology board review[c]. Philadelphia: LWW, [5] Kocinaj D, Cioppa A, AmbrosiniG, et a. Radiation dose exposure during cardiac and peripheral arteries eatheteisation[j]. Int J Cardiol, 2006, 3(2): [6] Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D, et a. Renal Insufficiency Following Contnmt Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies[j]. Circulation, 2007, 5(0): 2-7. [7] Tu S, Koning G, Jukema W, et al. Assessment of obstruction length and optimal viewing angle from biplane X-ray angiograms[j]. Int J Cardiovasc Imaging, 200, 26: 5-7. [8] Wahle A, Wellnhofer E, Mugaragu I, et al. Assessment of diffuse coronary artery disease by quantitative analysis of coronary morphology based upon 3-D reconstruction from biplane angiograms[j]. IEEE Trans Med Imaging, 995, 4: [9] Reiber JHC, Serruys PW, Kooijman CJ, et al. Assessment of short-, medium-, and long-term variations in arterial dimensions from computer-assisted quantitation of coronary cineangiograms[j]. Circulation, 985, 7: [0]Janssen JP, Koning G, De Koning PJ, et al. A new approach to contour detection in X-ray arteriograms: The wavecontour[j]. Invest Radiol, 2005, 40: [] Reiber JH, Van der Zwet PM, Koning G, et al. Accuracy and precision of quantitative digital coronary arteriography: observer-, short-, and medium-term variabilities [J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 993, 28: [2] Tu S, Koning G, Tuinenburg JC, et al. Coronary angiography enhancement for visualization[j]. Int J Cardiovasc Imaging, 2009, 25: [3]Tu S, Wu Y, Lu X, et al. Stick-guided lateral inhibition for enhancement of low-contrast image[c]. presented at SPIE proceedings-mippr 2007: Pattern Recognition and Computer Vision, Wuhan, China, [4] 吕树铮, 陈韵岱. 冠脉介入诊治技巧及器械选择 [M]. 2 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2006: [5]Agostoni P, Biondi-Zoccai G, Van Langenhove G, et a. Comparison of assessment of native coronary arteries by standard versus three dimensional coronary angiography[j]. Am J Cardiol, 2008, 02 (3): [6]Yim PJ, Cebral JJ, Mullick R, et al. Vessel surface reconstruction with a tubular deformable model[j]. IEEE Trans Med Imaging, 200, 20(2): 4-2. [7] Tu SX, Huang Z, Koning G, et al. A novel three-dimensional quantitative coronary angiography system: In vivo comparison with intravascular ultrasound for assessing arterial segment length [J]. Cathet Cardiovasc Intervent, 200[Printed]. DOI: 0.002/ ccd [8] 李轶, 刘宏斌, 荆晶, 等. 冠脉造影三维重建定量分析研究 [J]. 医学影像学杂志, 2007, l7(2): [9] 徐浩, 周国伟, 戴秋艳, 等. CardiOp-B 冠状动脉造影三维重建系统与定量冠状动脉造影对照分析研究 [J]. 上海交通大学学报 : 医学版,2009, 29(6): ( 编辑 : 黄开颜 )

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