正德人寿保险股份有限公司条款

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奄里陈
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1 正德人寿 [2015] 医疗保险 041 号正德尊享逸生环球医疗保险条款阅读指引请扫描以查询验证条款本阅读指引有助于您... (... 投保人, 以下含义相同 ) 理解条款..., 对本合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权益被保险人可以享受本合同提供的保障您有退保的权利您应当特别注意的事项在某些情况下, 本公司不承担保险责任保险事故发生后请您及时通知本公司您如何交纳保险费您有如实告知的义务本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款条款目录

2 正德人寿保险股份有限公司正德尊享逸生环球医疗保险条款 1 投保人与本公司的合同 1.1 合同构成本保险条款保险单或其他保险凭证投保书保险利益表与保险合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单其他经投保人与本公司共同认可的与本合同有关的书面协议都是投保人与本公司 ( 见 7.1) 之间订立的正德尊享逸生环球医疗保险合同 ( 以下简称为本主险合同 ) 的构成部分 1.2 合同成立与生效投保人提出保险申请, 本公司同意承保, 本主险合同成立除另有约定外, 自本主险合同成立, 本公司收取保险费并签发保险单后次日零时起本主险合同生效, 生效日应载于保险单上本公司自生效日的零时起开始承担本主险合同约定的保险责任 1.3 投保范围投保人 : 凡年满十八周岁 ( 见 7.2), 具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人, 均可作为本主险合同的投保人被保险人 : 凡年龄在十八至六十五周岁 ( 含 ) 身体健康的人, 均可作为本主险合同的主被保险人 2 本公司提供的保障经本公司同意, 并在保险合同中约定, 主被保险人年龄在十八至六十五周岁 ( 含 ) 身体健康的配偶 ( 见 7.3) 年龄在出生满二十八天至十七周岁 ( 含 ) 的子女 ( 见 7.4) 可作为本保险合同的附属被保险人, 与主被保险人同时参保除特别指明外, 以下与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人在保险期间内, 被保险人应当在中国大陆, 香港澳门特别行政区, 以及台湾地区居住合计满三分之二或以上时间 2.1 保障区域本保险合同提供中国大陆大中华地区全球 ( 除美加 ) 和全球 ( 含美加 ) 四种保障区域投保人在投保时应与本公司协商选择保障计划之一, 并在保险单中载明本公司仅对被保险人保险期间内在相应保障区域内发生的保险责任范围内的费用, 按照本主险合同的约定给付保险金中国大陆保障计划大中华地区障计划全球 ( 除美加 ) 保障计划全球 ( 含美加 ) 保障计划对于被保险人在保障区域之外的医疗机构就医产生的医疗费用, 保险人不负赔偿责任, 但住院治疗和门急诊治疗中因意外伤害 ( 见 7.5) 或急症 ( 见 7.6) 而必须进行的紧急医疗紧急牙科保障和紧急医疗运送保险责任不受保障区域的限制 ( 保险责任中特别约定的除外 ) 中国大陆保障计划的保障区域为中华人民共和国境内 ( 不包括香港台湾和澳门 ) 大中华地区保障计划的保障区域为中国大陆及港澳台地区全球 ( 除美加 ) 保障计划的保障区域为除美国和加拿大之外的全球其他任何国家和地区全球 ( 含美加 ) 保障计划的保障区域为全球任何国家和地区 1

3 2.2 保险责任在本主险合同有效期内, 若被保险人在选择的且载明于保险单上的保障区域内发生的符合通常惯例 ( 见 7.7) 且医学必须 ( 见 7.8) 的医疗费用, 本公司将根据保险单或任何批单所列承保项目, 对于被保险人实际产生的合理且必须的扣除年免赔额后的医疗费用按保险单列明的赔偿限额免赔额和自付比例等赔付标准予以赔付保险金的给付受到年度最高保额 ( 见 7.9) 昂贵医院自付比例 ( 见 7.10) 年免赔额 ( 见 7.11) 和累计次数上限等的限制, 年度最高保额昂贵医院自付比例年免赔额和累计次数上限等赔偿标准将在保险单上载明昂贵医院名单详见本主险合同的保险利益表 ; 若名单发生变化, 本公司将及时通知被保险人本主险合同的保险责任分为必选责任和可选责任, 必选责任为投保人在投保时必须选择的部分, 可选责任由投保人决定是否投保其中一项或者多项必选责任包含下列住院治疗门急诊治疗特殊疾病规则先天性疾病 / 出生缺陷精神疾病预防性检查紧急牙科保障和紧急医疗运送 ; 可选责任包含下列生育保障牙科保障和海外体检保障 ; 体检福利为赠送福利若本保险责任项下的承保项目在保险单上或批注项内未载明, 则该承保项目的保险责任不发生效力若被保险人首次投保或非连续投保本主险合同, 自本主险合同生效之日起 30 日内因非意外伤害事故住院或进行门急诊治疗的, 本公司不承担赔付责任这 30 日称为住院治疗和门急诊治疗保险责任等待期被保险人在等待期内因非意外伤害事故发生的住院及出院后 30 日内因相同原因再次住院的治疗, 无论是否延续至等待期后, 本公司均不承担给付住院治疗保险金的责任住院治疗在本主险合同有效期内, 若被保险人因遭受意外伤害或罹患疾病经医院 ( 见 7.12) 确诊必须住院 ( 见 7.13) 治疗, 对被保险人发生的下列第 1 至 13 项符合通常惯例且医学必须的合理住院医疗费用, 本公司将根据保险单列明的赔偿限额免赔额和自付比例等赔付标准予以赔付 1 重症监护病房费入住重症监护病房 ( 见 7.14) 心监室等类似病房或病区的费用 2 手术室费和急诊室费 (1) 手术室费 : 外科手术或日间手术使用手术室的费用 (2) 急诊室费 : 使用急诊室的费用 3 住院食宿费以标准双人病房为标准的床位费 ( 在中国大陆接受住院治疗的, 为标准单人病房 ) 和由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用膳食费用不包括 : (1) 所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用 ; (2) 不是根据医嘱配送的在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用 ; (3) 不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用 4 陪床费未满十八周岁的被保险人住院期间其一父亲或母亲陪同住院加床费, 女性被保险人住院期间其出生不满十六周的新生婴儿住院加床费 5 医师诊疗费手术医师费和麻醉师费 (1) 医师 ( 见 7.15) 诊疗费用 : 住院期间因治疗疾病或意外事故所导致的身体伤害而发生的合理且必需的诊疗费用 (2) 手术医师费 2

4 (3) 麻醉师费 : 外科手术或日间手术的麻醉师实施麻醉的费用 6 护理费住院期间由护士 ( 见 7.16) 对被保险人提供临床护理服务所收取的费用包括各级护理重症监护与专项护理费用 7 治疗费指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费, 包括因清创换药拆线脓肿切开引流瘘管烧灼血管穿刺输血输液注射肌肉封闭吸氧放疗化疗冷冻激光肾透析急救治疗心肺复苏等而发生的治疗费, 具体以所就诊医院的费用项目划分为准 8 检查费指由主诊医师书面推荐进行的检查检验项目的费用, 包括但不限于 X 光检查超声波检查超声波心动描记术计算机断层扫描正电子发射计算机断层扫描及核磁共振检查费 9 住院药品费和手术敷料费 (1) 住院药品费 : 指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药中成药和中草药的费用在中国大陆境内就医时, 药品费不包括投保所在地政府当时适用的城镇职工基本医疗保险药品目录及相关规定中不予给付的下列药品 : 营养补充类药品, 免疫功能调节类药品, 美容及减肥类药品, 预防类药品以及中草药类药品 (2) 手术敷料费 : 指住院期间手术治疗中所使用的一次性敷料费 10 矫形改造手术费仅限于遭受意外伤害或患疾病需要接受矫形改造手术恢复肢体功能或容貌的情况 11 临终关怀指曾发生本主险合同约定的保险事故的被保险人因与该事故相应的病症或者相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下 ( 含 ), 该被保险人接受本公司认可的具有相应资质的临终关怀机构 ( 见 7.17) 提供的由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性支持性医护设施而发生的费用 ( 不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用 ) 被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的, 须基于病情和家庭必要 12 耐用医疗设备费指住院期间根据医生处方要求的满足基本医疗需要的康复设备矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁产生的费用, 包括 : (1) 手杖, 拐杖, 辅助步行训练器和轮椅 (2) 急救中使用的颈托 (3) 氧气及相关的呼吸设备的租赁费 (4) 气动压缩机和设备 (5) 矫正鞋 ( 仅为糖尿病重症病人 ) (6) 义乳 ( 患乳腺癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人 ) (7) 牵引设备 ( 颈椎以及脊椎疾病 ) 的租赁费 13 康复治疗和专业护理费包括在医院康复科和出院之后随即入住由主诊医师书面推荐或经本公司批准的机构接受的康复治疗和由专业护士实施的专业护理费用如果被保险人接受上述保险责任范围内的住院治疗, 且在保险期满日治疗仍未结束的, 则对于本次住院延续至保险期满日起 30 日内发生的上述合理住院医疗费用, 本公司仍承担给付住院治疗保险金的责任 3

5 2.2.2 门急诊治疗在本主险合同有效期内, 若被保险人因遭受意外伤害或罹患疾病在医院接受门急诊治疗时, 对被保险人发生的下列第 1 至 13 项符合通常惯例且医学必须的合理医疗费用, 本公司将根据保险单列明的赔偿限额免赔额和自付比例等赔付标准予以赔付 1 门诊挂号费 ( 含专家门诊急诊 ) 2 处方药费为了医治疾病必要的由医师开具处方的医药用品和药品 3 化验费和检查费 (1) 化验费 (2) 检查费 : 指由医师书面推荐进行的检查检验项目的费用, 包括但不限于 X 光检查超声波检查超声波心动描记术计算机断层扫描正电子发射计算机断层扫描及核磁共振检查费 4 理疗费指以下项目所发生的医疗费用 : (1) 物理治疗 : 指应用人工物理因子 ( 如光电磁声温热寒冷等 ) 来治疗疾病相应的疗法有电疗光疗磁疗热疗冷疗水疗, 以及超声波疗法等但须符合以下条件 : a. 在中国大陆地区, 具体的项目必须符合全国医疗服务项目规范规定的项目, 但不包括泥疗, 蜡敷治疗, 气泡浴与药物浸浴治疗 ; b. 在中国大陆地区之外发生的物理治疗是指发生保险事故后, 由西医转介并出具证明需要物理治疗并由具有相应资质的物理治疗医生实施的物理治疗方法 (2) 整脊疗法整骨疗法职业病恢复指导语言障碍治疗 : 指由且只能由具有相应资质的专业医师实施的整脊疗法整骨疗法职业病恢复指导语言障碍治疗所发生的费用, 且对该治疗需要有书面的治疗计划, 并在合理的可预测的时间内使得症状明显好转 5 中医针灸疗法和顺势疗法由具有相应资质的专业医师实施的中医针灸治疗 ( 见 7.18) 和顺势疗法 ( 见 7.19) 所产生的费用 6 中医治疗包含咨询费诊疗费和由具有资质的中医师所开的中草药费 ( 见 7.20) 7 睡眠检查和治疗费指发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费 8 门诊手术费用包括门诊手术费麻醉费手术监测费手术辅助费未独立记账的术中用药费手术设备费等 9 急诊室费使用急诊室的费用 10 非紧急情况下的急诊室费指非紧急情况下使用急诊室的费用 11 家庭护理费根据主诊医师的医嘱需要在其家庭住所接受由专业护士提供护理服务所产生的费用, 护理服务包括康复保健家庭健康指导等卫生咨询服务, 以及换药导尿测血压输液注射压力性溃疡护理鼻饲造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术服务 12 耐用医疗设备费指根据医生处方要求的满足基本医疗需要的康复设备矫形支具以及其他耐 4

6 用医疗设备购买或租赁产生的费用, 包括 : (1) 手杖, 拐杖, 辅助步行训练器和轮椅 (2) 急救中使用的颈托 (3) 氧气及相关的呼吸设备的租赁费 (4) 气动压缩机和设备 (5) 矫正鞋 ( 仅为糖尿病重症病人 ) (6) 义乳 ( 患乳腺癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人 ) (7) 牵引设备 ( 颈椎以及脊椎疾病 ) 的租赁费 13 临终关怀指曾发生本主险合同约定的保险事故的被保险人因与该事故相应的病症或者相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下 ( 含 ), 该被保险人接受本公司认可的具有相应资质的临终关怀机构提供的由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性支持性医护设施而发生的费用 ( 不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用 ) 被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的, 须基于病情和家庭必要特殊疾病 1 慢性病是指符合下列条件的伤害疾病或者症状, 即不需要住院治疗, 预期病程长久且康复日期不可合理预计, 可能复发需要连续或者定期护理, 包括但不限于高血压和糖尿病 2 重大疾病包括恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症艾滋病等重大疾病 ( 见 7.21) 先天性疾病 / 出生缺陷指由于基因因素先天性新陈代谢异常或者其他因素导致的出生时即存在的遗传性疾病和症状出生缺陷身体残疾智障等发育不完全正常的疾病和症状, 这些疾病和症状可能在出生时显现或者在出生后逐步显现精神疾病 1 精神疾病的住院治疗涵盖住院医疗和咨询费用本项保险责任的等待期为 12 个月, 即 : 若被保险人首次投保或非连续投保本主险合同, 自本主险合同生效之日起 12 个月内, 本公司不承担本项保险责任 2 精神疾病的门诊治疗涵盖门诊医疗和咨询费用预防性检查 1 宫颈涂片和乳房 x 光照片限女性被保险人, 每个项目每年各一次责任免除 : 作为子女的附属被保险人的宫颈涂片和乳房 x 光照片 2 前列腺检查限男性被保险人, 每年一次责任免除 : 作为子女的附属被保险人的前列腺检查 3 和家族病史有关的病理筛查紧急牙科保障 1 紧急牙科治疗因遭受意外伤害而受损的原未经过任何治疗的完整无损的自身牙齿的紧急治疗和修复, 首次治疗必须在意外发生起 30 日之内责任免除 : 咀嚼食物或其它外物引起的牙齿伤害的治疗紧急医疗运送 1 救护车被保险人因医学必须而使用救护车服务往返医院产生的费用 5

7 2 紧急医疗转运费一位陪同人员陪同医疗转运的公共交通工具费 ( 飞机限经济舱 ); 被保险人和一位陪同人员在被保险人治疗完成或病情稳定后返回常住地的公共交通工具费 ( 飞机限经济舱 ) 3 住宿费一位陪同人员陪同医疗转运的住宿费 4 遗体遣返和就地安葬保险期间内被保险人在其常住国 / 地区以外的属于保障区域内的国家或地区身故的, 在事发地法律法规许可的情况下, 根据其遗愿或者近亲属意愿, 本公司负责运送其遗体至其常住国 / 地区, 或者安排当地安葬由此发生的合理且必需的属保险责任范围内的费用生育保障本项保险责任只开放给家庭中至少有两位成年人同时入保的情况, 且有 12 个月的等待期, 即 : 若被保险人首次投保或非连续投保本主险合同, 自本主险合同生效之日起 12 个月内, 本公司不承担本项保险责任 ( 除本项条款另有约定外 ) 1 生育包括产前检查早产顺产医学必须剖腹产产后复查费责任免除 : 作为子女的附属被保险人的生育保障 2 妊娠并发症女性主被保险人或者作为配偶的女性附属被保险人因发生妊娠并发症接受医师推荐的医疗必须的治疗而发生的治疗费用 3 婴儿护理女性主被保险人或者作为配偶的女性附属被保险人保险期间内生育的婴儿出生后十四日内发生的专业护理及治疗费用, 属相应女性主被保险人或者作为配偶的女性附属被保险人保险责任范围内的费用另外, 该婴儿投保本保险后, 年满一周岁前保险期间内在与其保障类型相对应的保障地域内发生的以下费用也属保险责任范围内的费用 : 六次常规医疗检查和预防性保健费, 包括医疗档案, 发育评估, 体格检查, 年龄相关诊断检查 ; 白喉乙型肝炎麻疹腮腺炎百日咳麻疹破伤风水痘嗜血杆菌属 B 型流感病毒肝炎以及中心批准的其他免疫费 4 一周岁内的入保婴儿常规检查仅限本计划涵盖生育保障且婴儿以附属被保险人的身份加入保险的情况无需等待期 5 一周岁内的入保婴儿疫苗注射包括但不限于白喉乙型肝炎麻疹腮腺炎百日咳小儿麻痹症风疹破伤风水痘嗜血杆菌属 B 型流感病毒和肝炎仅限本计划涵盖生育保障且婴儿以附属被保险人的身份加入保险的情况无需等待期牙科保障本项保险责任含有等待期, 即 : 若被保险人首次投保或非连续投保本主险合同, 自本主险合同生效之日起一定期限内, 本公司不承担本项保险责任 1 预防治疗费 ( 等待期 3 个月 ) 包括常规牙科检查每一保险年度两次以下 ( 含 ) 牙齿清洁检查费牙齿健康指导涂氟治疗洁齿和抛光 ( 预防 ) 等 2 基础治疗费 ( 等待期 3 个月 ) 包括汞合金或复合树脂充填简单拔牙牙周刮治和根面平整等 6

8 3 重大治疗费 ( 等待期 6 个月 ) 包括根管充填牙冠和嵌体桥式义齿 ( 包括化验和麻醉 ) 智齿拔除和牙齿矫正治疗费等 ; 牙齿矫正治疗费包括模型研究 ( 包括口腔 X 光片 ) 牙齿印模活动矫治器固定矫治器 ( 包括调整 ) 正畸拔牙和托槽粘接等体检福利若被保险人在本公司认可的医疗机构或体检机构发生的实际且合理的常规身体检查费用, 本公司将根据投保人选择的保障计划按约定的最高限额给付体检保险金全身体检每一保险年度仅限一次本项保险责任不包括 : 婚前体检疾病普查各种医疗健康咨询医疗事故鉴定精神疾病鉴定孕妇胎儿性别鉴定各种验伤鉴定亲子鉴定遗传基因鉴定产前检查指导性受孕等费用本公司或授权机构提供向海内外合作医疗或体检机构预约体检的服务 2.3 责任免除因下列情形之一, 导致被保险人发生保险事故 ( 见 7.22) 的, 本公司不承担给付保险金或者提供相应服务的责任 ( 有特别约定的不受此限 ), 但本主险合同在约定的保险期间内继续有效 : (1) 被保险人自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人 ( 见 7.23) 的除外 ) 自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施醉酒主动吸食或者注射毒品 ( 见 7.24); 或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗被袭击或者被谋杀 ; 或者投保人对被保险人的故意杀害故意伤害以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用 ; (2) 未经审核的既往症 ( 见 7.25)( 经审核的既往症不保证承保, 具体结果以核保批复为准 ) 特别约定除外的疾病 ; (3) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.26) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 7.27), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.28) 的机动车 ( 见 7.29); (4) 仅有临床不适症状, 入院诊断和出院诊断均不是明确疾病 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ) 的住院 ; (5) 发生在中国大陆境内但不符合国家临床技术操作规范的治疗 ; (6) 成瘾性物质的门诊戒断治疗费 ; 被保险人接受性功能障碍治疗人工受孕不孕症治疗避孕绝育手术或者变性手术的治疗费 ; (7) 被保险人从事下列高风险运动 : 潜水 ( 见 7.30) 滑水漂流跳伞攀岩 ( 见 7.31) 蹦极驾驶滑翔机或者滑翔伞探险 ( 见 7.32) 摔跤比赛拳击比赛参加或者受训于专业体育运动武术比赛 ( 见 7.33) 特技表演 ( 见 7.34) 赛马赛车; (8) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ( 以上行为以政府宣告或认定为准 ); (9) 核爆炸核辐射或核污染 ; (10) 疗养包皮环切非医学必须的激素治疗脱发治疗美容减肥丰胸或者缩胸手术睡眠有关的研究或者治疗矫形非意外事故所致的整容手术 ; (11) 被保险人从事与其健康状况不适宜的活动或者运动所导致的意外或者所引发的疾病 ; (12) 对遗体或供体实施的任何活细胞冷冻贮藏植入和再植入费用 ; (13) 药物过敏食物中毒导致的伤害或未遵医嘱私自服用涂用注射药物 ; (14) 对被保险人因检查麻醉手术治疗药物治疗而导致的医疗意外和 / 或医疗事故所产生的医疗费用 ; (15) 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用 ; (16) 用于视力矫正的隐形眼镜及类似物品 ; (17) 被保险人流产分娩 ( 含剖腹产 ) 或者由前述情形导致的并发症, 但意外伤害所致的流产分娩不受此限 ;( 限生育保障未选时适用 ); 7

9 (18) 因投保人未选择的可选责任而发生的住院或门急诊费用 ; (19) 其他 2.2 保险责任中注明的责任免除 2.4 保险期间本主险合同的保险期间为一年, 自本主险合同生效日零时起至保险单上载明的保险期满日的 24 时止 2.5 保险金额本主险合同的保险金额等于必选责任年度最高保额与投保人投保的各项可选责任的最高理赔限额之和本主险合同的必选责任年度最高保额及各项可选责任的最高理赔限额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明本公司在同一保单年度内累计给付的必选责任保险金数额之和以保险单上所载明的必选责任年度最高保额为限 ; 在同一保单年度内累计给付的各项可选责任保险金数额以保险单上所载明的各项可选责任高理赔限额为限当本公司在同一保单年度内累计给付的各项保险金数额之和达到本主险合同的保险金额时, 本主险合同终止 2.6 事先授权被保险人拟接受下列医疗项目前, 须在预定开始治疗日期前至少 48 小时向本公司或授权机构提交事先授权申请表 : (1) 住院治疗 ; (2) 需全身麻醉的门诊手术, 化学治疗, 放射治疗, 血液或者腹膜透析 ; (3) 购买或者租用非一次性耐用医疗设备, 包括但不限于胰岛素泵及其配套器械 ; (4) 每剂超过人民币五千元的药剂或者疫苗 ; (5) 家庭护理 / 临终关怀 ; (6) 紧急牙科治疗 ; (7) 保障区域外的紧急医疗 ; (8) 紧急医疗转送对于被保险人事先授权申请, 本公司或授权机构在收到申请表后 24 小时内将予以书面回复被保险人应当在获得事先授权后开始接受治疗紧急情况下, 如被保险人未能及时申请事先授权的, 被保险人需在开始接受上述医疗项目后 48 小时之内通知本公司或授权机构本公司或授权机构对该次治疗是否属紧急情况予以审核经审核不属于紧急情况的, 本公司不承担给付保险金的责任被保险人在进行上述 (1) 至 (6) 项治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知本公司的, 对于被保险人发生的符合通常惯例的合理的且医疗必须的医疗费用, 本公司将按合同约定的赔偿范围免赔额赔付比例及费用限额计算得出的金额, 再乘以保险单中所载的非事先授权赔付比例给付保险金被保险人在进行上述 (7) 和 (8) 项治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知本公司的, 本公司对被保险人未经许可的治疗而发生的医疗费用不承担给付保险金的责任被保险人获得本公司许可回复, 不意味着其发生的全部或者部分费用属保险责任范围, 本公司按照合同约定承担保险责任 2.7 医疗网络直付服务被保险人在本公司指定的直付网络医院就医时, 只需出示保险医疗直付卡而无需支付现金, 但被保险人应负担自付额部分和不属保险责任范围内的费用对于被保险人发生的符合保险责任范围内的费用中应由本公司承担部分, 本公司将直接与直付网络医院结算被保险人在直付网络医院接受治疗的, 对发生的不属于保险责任范围应由被保险人承担但医疗机构未向被保险人收取的医疗费用, 在接到本公司或本公司授权机构的通知后, 被保险人应在 30 日内退还相应款项 ; 未在 30 日内退还相应款项的, 本主险合同对该被保险人保险责任终止且不退还保险费, 同时本公司有权向被保险人继续追偿相应费用 8

10 3 如何申请领取保险金 3.1 受益人除另有约定外, 本主险合同各项医疗保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知投保人被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起 7 日内通知本公司否则投保人被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查检验等各项费用, 但因不可抗力 ( 见 7.35) 导致的迟延除外通知内容包括 : 事故情况原因事故人员名单伤亡情况以及本公司需要了解的其他情况投保人被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 3.3 保险金申请当被保险人接受的住院或门急诊治疗等不属于 2.7 中约定的直付服务就诊, 被保险人需在治疗时先行支付所有的费用, 然后向本公司提出理赔申请进行报销在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 由受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向本公司申请保险金 : (1) 保单合同 ; (2) 被保险人的法定身份证明 ( 见 7.36), 中国大陆境外责任索赔时, 应提交被保险人护照 ; (3) 若被保险人住院, 则须提供医院出具的被保险人的出入院记录 ; (4) 医院出具的被保险人的诊断证明医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历 ; 首次申请理赔时, 应提供医院出具的被保险人在本主险合同保险期间内历次的诊断证明医疗费用明细清单及病历 ; (5) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票, 本公司留存其原件 ; 首次申请理赔时, 应提供医院出具的被保险人在本主险合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票 ; (6) 如果被保险人从其他途经获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证, 本公司留存其原件 ;; (7) 所能提供的与确认保险事故的性质原因经过等有关的其它证明和资料 ; (8) 在中国大陆境外就医的, 还需提供出入境证明的复印件委托他人代为申请保险金补充通知特别注意事项若被保险人委托他人代为申请保险金, 被委托人还应提供被保险人签字的授权委托书被委托人的有效身份证件等相关证明文件以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料除上述相关证明和资料外, 本公司如认为必要, 在保险事故发生后可以对被保险人的身体状况进行检查或鉴定体检费用由本公司支付保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件被保险人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供被保险人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 3.4 保险金给付本公司在收到被保险人或者受益人的保险金给付申请书及上述完整齐全的有关证明和资料后, 会及时做出核定, 对确定属于保险责任的, 在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金责任对不属于保险责任 9

11 的, 自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到被保险人或者受益人的保险金给付申请书及上述完整齐全的有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予以支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额本公司有权对理赔进行核查, 投保人和被保险人有义务提供本公司所要求的相关材料如果受益人向本公司提起虚假的保险金申请, 本公司有权追回已支付的相应保险金, 并对其他虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付, 并有权解除或者部分解除本主险合同保险金支付币种为人民币, 如果实际发生的费用非人民币, 本公司将按费用结算当日的中国人民银行人民币汇率中间价换算为人民币支付 3.5 保险金申请时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳本主险合同的保险费采取一次性交付方式续保时按被保险人当时的实际年龄重新核算保险费 4.2 续保本公司将在本主险合同期满日前根据被保险人的健康状况职业工种状况进行审核, 并根据审核结果做出是否同意投保人续保本主险合同的决定在本主险合同保险期满日, 如果被保险人符合本公司规定的续保条件, 且投保人于投保时选择自动续保, 本公司将自动办理相关续保手续, 除非投保人已申请终止本主险合同续保时被保险人年龄不应超过 74 周岁新续保的合同自本主险合同期满日次日零时起生效, 有效期为 1 年若投保人于投保时没有选择自动续保, 投保人需要在保险期间届满前 30 日内提出续保申请, 经本公司审核同意后才可续保本主险若于保险期间届满, 被保险人的年龄将超过 74 周岁, 本公司将不再接受续保如果本公司认为需要变更本主险合同约定的承保条件才能同意投保人续保本主险合同, 本公司将在本主险合同期满日前以书面形式通知投保人投保人接受变更本主险合同约定的承保条件续保续保本主险合同且在书面通知上签署同意意见后, 本公司将按变更后的续保条件为投保人办理相关续保手续, 新续保的合同自本主险合同期满日次日零时起生效, 有效期为 1 年投保人不接受变更续保条件的, 本主险合同自本主险合同期满日二十四时终止如果本公司做出不同意投保人续保本主险合同的决定, 本公司将以书面形式通知投保人, 本主险合同自本主险合同期满日二十四时终止保险事故发生后, 投保人或者被保险人未按本主险合同的要求及时通知本公司, 导致本公司在不知情的状况下承保该续保合同的, 本公司有权对该续保合同重新审核, 并根据审核结果决定是否变更续保条件或者解除该续保合同如果本公司认为需要解除该续保合同的, 本公司对被保险人在该续保合同保险期间内发生的保险事故不承担保险金给付责任, 但向投保人全额退还续保合同的保险费 ; 如果本公司认为需要变更续保条件, 但投保人不接受变更续保条件的, 本公司将按前述解除该续保合同的约定处理 10

12 5 如何解除保险合同 5.1 合同解除本主险合同有效期内, 如果被保险人未发生保险事故, 投保人可以书面通知要求解除本主险合同 6 其他需要关注的事项投保人要求解除本主险合同时, 应提供下列证明和材料 : (1) 保险单及其他保险凭证 ; (2) 解除合同申请书 ; (3) 投保人法定身份证明 ; (4) 本公司要求的其它证明或资料投保人要求解除本主险合同的, 自本公司接到解除合同申请书之日起, 本主险合同保险责任终止本公司于收到上述证明和资料之日起 30 日内, 退还该本主险合同的现金价值 ( 见 7.37) 如果本公司已给付过保险金的, 则现金价值为零投保人解除合同会遭受一定损失 6.1 如实告知订立本主险合同时, 本公司应向投保人明确说明本主险合同的内容, 并可以就投保人被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除合同前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭投保人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但退还保险费本公司在本主险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 其他条款下列说明适合所有的保险责任及保障计划 : (1) 除紧急情况下救人外, 被保险人必须避免将自己暴露在不必要的危险境地下 (2) 本公司所提供的援助仅局限于符合当地以及国际法律与规范的范围内, 及能取得相关权力机关的授权 (3) 被保险人获得理赔的前提是必须满足保险单上载明的各项条件 (4) 在处理理赔事件时, 本公司有权全权代表被保险人, 并可以以被保险人的名义和本公司自身的利益与第三方交涉, 本公司将对该事件的处理有完全的决定权 (5) 本公司将完全承担对于保险单中列明的所有保险责任, 但是本公司不承担对于因保险事故连带引起的其他责任 (6) 在每次保险事故的理赔中, 如果被保险人已经得到了其他保险公司或社会保险计划的给付, 被保险人必须向本公司出示所有的已部分给付金额的原始 11

13 账单 (7) 如果被保险人的理赔带有欺诈性质, 或通过欺骗的方式获取保险利益, 本主险合同即刻失效, 并且不退还保费, 同时被保险人需归还本公司已支付给被保险人的保险金 (8) 本公司不因为保险单中列明的医疗责任的原因解除本主险合同, 除非本公司不在被保险人的居住国继续销售本险种如果本公司停止销售本险种, 本公司将在下一个续保日前 120 日内通知投保人 6.3 被保险人的减少保险期间内, 投保人可申请减少被保险人, 本公司按下列约定予以受理 : 因主被保险人婚姻状态发生变化或其他原因需要减少本主险合同中的被保险人的, 投保人应立即书面通知本公司, 并向本公司退还相应的医疗直付卡本公司自收到通知之日起次日零时或通知书载明的终止日期 ( 以较晚者为准 ) 起终止对该被保险人的保险保障, 并根据该被保险人参保保障计划对应的保险费向投保人退还该被保险人保障计划项下的现金价值 6.4 被保险人常住国 / 地区的变更 6.5 年龄确定与错误处理对于投保申请单上所填写的常住国 / 地区信息在保险期间内有变更的, 投保人或被保险人应在其变更之日起 10 日内通知本公司, 特别是被保险人居住国家地址的变化如果被保险人常住国 / 地区变更为中国大陆境外国家或者地区的, 自变更之日起本公司不承担本主险合同的保险责任, 但按附表一的规定退还本主险合同的现金价值, 同时本主险合同终止 ; 投保人或被保险人未按上述的约定通知本公司变更为中国大陆境外国家或者地区的, 发生保险事故时, 本公司不承担本主险合同的保险责任, 但按附表一的规定退还本主险合同的现金价值, 同时本主险合同终止被保险人的投保年龄按周岁计算投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 本公司按照下列规定办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本主险合同约定的年龄限制的, 本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内解除本主险合同, 并向投保人退还本主险合同的现金价值 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的, 本公司应将多收的保险费无息退还投保人 6.6 合同内容变更投保人和本公司可以协商变更本主险合同的内容变更本主险合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人与本公司订立书面的变更协议 6.7 地址变更投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本主险合同载明的最后住所或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达给投保人 6.8 身体检查如本公司认为必要, 可要求对被保险人进行体检, 体检费用由本公司支付 12

14 6.9 争议处理本主险合同争议的解决方式, 由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种 : (1) 因履行本主险合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本主险合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院提起诉讼 7 释义 7.1 本公司正德人寿保险股份有限公司 7.2 周岁指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过 1 年增加 1 周岁, 不足 1 年的不计 7.3 配偶由法律承认的婚姻形成的主被保险人的丈夫或妻子主被保险人之年龄在 18 至 65 周岁之间的配偶, 可作为本保险合同的附属被保险人 ; 配偶年龄为 66 至 74 周岁者仅可续保 7.4 子女主被保险人的自然子女继子女或合法收养的子女主被保险人之未婚投保时年龄为出生 28 天到 17 周岁的子女, 可作为本保险合同的附属被保险人, 为全日制在校学生且年龄为 18 至 24 周岁的未婚子女仅可续保 7.5 意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 7.6 急症被保险人遭受必须经医师紧急治疗以避免生命或健康永久性伤害的突发症状 7.7 符合通常惯例指与接受医疗服务所在地通行治疗规范通行治疗方法平均医疗费用价格水平一致的费用对是否符合通常惯例由本公司理赔人员根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 7.8 医学必须指医疗费用符合下列所有条件 : (1) 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目 ; (2) 不超过安全足量治疗原则的项目 ; (3) 由医生开具的处方药 ; (4) 非试验性的非研究性的项目 ; (5) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目对是否医学必须由本公司理赔人员根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 7.9 年度最高保额本主险合同中所载的额度, 是每一年度保险期间中保险人在本保险合同项下对任一被保险人累计支付保险金的最高额度若在保险期间中, 在本保险合同下对任意被保险人支付的累计总保险金达到了年度总赔偿限额, 则在剩余的保险期间中, 不会对该被保险人再支付任何保险金 7.10 自付比例指被保险人发生的保险责任范围内的费用扣除免赔额后剩余部分中须由被保险人自行负担的比例 7.11 年免赔额指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须先由被保险人自行负担的金额, 保险人对此不负责给付保险金 7.12 医院指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院, 但不包括作为诊所康复联合病房家庭病床护理修养或戒酒戒毒等医疗机构该医院必须具有系统的充分的诊断设备, 全套外科手术设备并提供 24 小时的 13

15 医疗与护理服务 7.13 住院指被保险人入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理出入院手续, 不包括入住门诊观察室家庭病床挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 7.14 重症监护病房对危重病人的生命机能实施不间断密切监视的专用病房, 这类病房的护理人员多于病人, 并配有全套的病人复生设施重症病房也包括其设施的全面性不低于上述设施的心脏科重症监护病房 7.15 医师指在所在国合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师 7.16 护士指在所在国合法注册的具有护士执业资格且正在执业的护理人员 7.17 临终关怀机构指对终末期病人提供集成家庭或者住院医护服务的机构, 该机构应满足下列全部条件 : (1) 取得了政府相关部门的批准 ; (2) 二十四小时提供服务 ; (3) 有医师直接管理和监控 ; (4) 有注册护士指挥协调护理服务 ; (5) 被批准从事社会服务指导和协调 ; (6) 主要目的为提供临终关怀服务 ; (7) 有全职管理人员 ; (8) 保存了所提供服务的全部书面记录 7.18 针灸治疗针法和灸法的合称针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内, 用捻提等手法来实施治疗灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤, 利用热的刺激实施治疗针灸治疗应当由具有相应资格的医师实施 7.19 顺势疗法一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法, 比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻 7.20 中草药费是指根据中医医生处方发生的合理中草药费, 但不包括下列中药类品 : (1) 起营养滋补作用的药品如 : 花旗参, 冬虫草, 白糖参, 朝鲜红参, 玳瑁, 蛤蚧, 珊瑚, 狗宝, 红参, 琥珀, 灵芝, 羚羊角尖粉, 马宝, 玛瑙, 牛黄, 麝香, 西红花, 血竭, 燕窝, 野山参, 移山参, 珍珠 ( 粉 ), 紫河车, 阿胶, 阿胶珠, 血宝胶囊, 红桃 K 口服液, 十全大补丸, 十全大补膏等 ; (2) 可以入药的动物及动物器官和组织如 : 鹿茸, 海马, 胎盘, 鞭, 尾, 筋, 骨等 ; (3) 用中药材和中药饮片炮制的各类酒剂等 7.21 重大疾病 (1) 心血管疾病 - 包括冠心病先天性心脏病心肌梗塞主动脉瘤 (2) 神经疾病 - 包括脑卒中脑动脉瘤阿尔茨海默病帕金森病脊髓空洞症多发性硬化症 (3) 血液疾病 - 包括白血病淋巴瘤再生障碍性贫血血小板减少性紫癜血友病 (4) 肺部疾病 - 慢性阻塞性肺病原发性肺动脉高压 (5) 消化疾病 - 肝硬化重症肝炎 (6) 自身免疫性疾病 - 包括系统性红斑狼疮系统性硬皮病获得性免疫缺陷综合症 (AIDS, 艾滋病 ) 艾滋相关综合征 (ARCS) 和其他与 HIV 病毒相关的性传染病或者症状 (7) 其他 - 包括所有肿瘤主要器官衰竭或者移植囊性纤维化黑斑息肉病 Ⅲ 度烧伤 14

16 7.22 保险事故指本主险合同约定的保险责任范围内的事故 7.23 无民事行为能力人一种是指十周岁以下的未成年人, 另一种是指不能辨认自己行为的精神病人 ( 根据中华人民共和国民法通则第十二条及第十三条规定 ) 7.24 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.25 既往症指在本主险合同生效日之前被保险人已接受诊断医学咨询或治疗, 或服用药物, 或显现症状的疾病或损伤 7.26 酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶 7.27 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 :(1) 没有取得驾驶资格 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 7.28 无有效行驶证指下列情形之一 :(1) 机动车被依法注销登记的 ;(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.29 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.30 潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动或作业 7.31 攀岩指攀登悬崖建筑物外墙人造悬崖冰崖冰山等的运动 7.32 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 7.33 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 7.34 特技表演指从事马术杂技驯兽飞车等特殊技能的表演 7.35 不可抗力是指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 7.36 法定身份证明指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等 7.37 现金价值一般指保单所具有的价值, 通常体现为解除本主险合同时, 由本公司向投保人退还的那部分金额 15

17 附表一 : 现金价值表最后一期已交保险费未到期的月数退还现金价值占最后一期已交保险费的比例满 10 个月 60% 满 9 个月但不满 10 个月 50% 满 8 个月但不满 9 个月 40% 满 7 个月但不满 8 个月 30% 满 6 个月但不满 7 个月 25% 满 5 个月但不满 6 个月 0% 满 4 个月但不满 5 个月 0% 满 3 个月但不满 4 个月 0% 满 2 个月但不满 3 个月 0% 不满 2 个月 0% 16

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE 保险责任范围和责任免除事项产品销售区域本产品由中美联泰大都会人寿保险有限公司承保, 本公司在上海北京天津重庆浙江江苏广东四川辽宁湖北福建 ( 不含厦门 ) 设有分公司本产品仅限分支机构的地区的用户购买报送文件编号中美联泰大都会人寿 [2016]134 号条款文字编码中美联泰大都会 [2016] 意外伤害保险 020 号交费方式一次性缴纳保障范围 1 意外身故 2