提案一

Transcription

1 中 區 西 醫 基 層 總 額 共 管 會 103 年 第 3 次 會 議 紀 錄 時 間 :103 年 09 月 12 日 13 時 00 分 地 點 : 中 央 健 康 保 險 署 中 區 業 務 組 10 樓 第 1 會 議 室 出 席 : 中 區 分 會 : 臺 中 市 醫 師 公 會 : 羅 倫 檭 高 大 成 陳 萬 得 李 茂 盛 蔡 景 星 陳 國 光 林 義 龍 丁 鴻 志 葉 元 宏 陳 文 侯 臺 中 市 大 臺 中 醫 師 公 會 : 藍 毅 生 陳 成 福 陳 儀 崇 陳 振 昆 劉 兆 平 詹 國 泰 彰 化 縣 醫 師 公 會 : 巫 喜 得 連 哲 震 廖 慶 龍 孫 楨 文 吳 祥 富 黃 建 志 南 投 縣 醫 師 公 會 : 許 鵬 飛 謝 明 哲 中 區 業 務 組 : 陳 墩 仁 林 興 裕 江 權 富 王 慧 英 李 菁 萍 陳 之 菁 張 黛 玲 游 姿 瑗 張 凱 瑛 列 席 : 張 評 造 劉 昭 賢 林 煥 洲 魏 重 耀 黃 錫 鑫 張 和 興 凃 俊 銜 葉 文 娜 傅 姿 溶 張 靜 文 劉 碧 優 陳 詩 旻 柯 丁 權 請 假 : 陳 正 和 陳 宗 獻 陳 聰 波 蔡 明 忠 林 峯 文 陳 永 樺 張 志 傑 陳 信 利 主 席 : 方 組 長 志 琳 蔡 主 任 委 員 其 洪 紀 錄 : 曾 麗 珍 壹 主 席 致 詞 ( 略 )

2 貳 上 次 決 議 事 項 追 踨 決 議 事 項 追 蹤 承 辦 單 位 辦 理 情 形 一 高 平 均 就 醫 次 數 抽 審 指 標 主 診 斷 排 除 條 件, 除 外 傷 換 藥, 其 他 請 中 區 分 會 彙 整 各 科 建 議 後, 提 供 本 組 排 除 參 考 二 103 年 中 區 西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 管 理 分 科 試 辦 計 畫 目 標 點 值 修 訂 為 0.92 或 達 成 第 五 名 為 目 標, 未 達 第 五 名 時 則 執 行 折 付 攤 還 作 業, 並 請 各 科 依 中 區 業 務 組 提 供 監 控 資 料 即 時 管 控, 另 修 訂 中 區 西 醫 基 層 總 額 審 查 指 標 與 抽 樣 原 則 三 為 逐 步 落 實 節 能 減 碳, 自 103 年 6 月 份 費 用 起 行 政 程 序 審 查 核 減 點 數 500 點 以 下 之 診 所 及 申 復 案 件 完 全 補 付 者, 不 寄 送 費 用 核 定 資 料, 另 自 103 年 第 1 季 起 總 額 結 算 為 補 付 之 診 所 不 寄 發 核 定 函 請 逕 至 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 下 載 查 詢 四 建 議 修 改 每 年 農 曆 過 年 橫 跨 1-2 月 期 間 抽 審 作 業 案, 為 考 量 過 年 期 間 申 報 特 殊 情 形, 未 來 過 年 期 間 抽 審 作 業 配 合 修 訂 中 區 業 務 組 中 區 分 會 中 區 業 務 組 中 區 分 會 中 區 業 務 組 中 區 分 會 一 依 中 區 分 會 提 供 主 診 斷 排 除 條 件, 經 洽 詢 醫 審 專 業 意 見 後, 訂 定 抽 審 指 標 排 除 條 件, 已 請 中 區 分 會 轉 知 二 另 修 訂 103 年 高 平 均 就 醫 次 數 抽 審 指 標 詳 報 告 事 項 一 目 標 點 值 修 訂 為 0.92 或 達 成 第 五 名 為 目 標,103 年 第 1 季 起 實 施 二 修 訂 中 區 西 醫 基 層 總 額 審 查 指 標 與 抽 樣 原 則 103 年 7 月 費 用 起 實 施 自 103 年 6 月 份 費 用 起 已 配 合 執 行 中 區 業 務 組 修 改 每 年 農 曆 過 年 橫 跨 1-2 月 期 間 抽 審 作 業 於 104 年 起 實 施

3 參 報 告 事 項 : 一 重 申 受 理 醫 院 醫 師 支 援 診 所 ( 含 該 醫 院 附 設 門 診 部 ) 規 定 ( 一 ) 依 據 衛 生 福 利 部 103 年 6 月 11 日 衛 部 醫 字 第 號 函 辦 理 ( 二 ) 衛 生 福 利 部 函 各 直 轄 市 及 縣 市 衛 生 局, 重 申 受 理 醫 院 醫 師 支 援 診 所 ( 含 該 醫 院 附 設 門 診 部 ) 規 定, 支 援 醫 師 人 數 不 得 超 過 被 支 援 診 所 醫 師 人 數 之 2 倍, 支 援 時 段 不 得 超 過 被 支 援 診 所 總 服 務 時 段 之 40% 請 各 醫 師 公 會 周 知 會 員 二 ICD-10-CM/PCS 教 育 訓 練 課 程 ( 一 ) ICD-10-CM/PCS 預 定 民 國 104 年 全 國 健 保 特 約 院 所 門 住 診 全 面 單 軌 申 報, 為 順 利 推 動 全 面 上 線, 本 署 中 區 業 務 組 辦 理 相 關 ICD-10CM/PCS 教 育 訓 練, 於 103 年 9 月 11 日 辦 理 第 1 場 外 科 系 教 育 訓 練 課 程, 提 供 西 醫 基 層 70 位 醫 師 名 額, 僅 報 名 19 位 ( 二 ) 本 課 程 辦 理 場 次 有 限, 後 續 場 次 陸 續 以 通 知, 屆 時 請 中 區 分 會 及 各 醫 師 公 會 鼓 勵 會 員 與 提 供 參 訓 名 單 ( 三 ) 另 本 署 委 託 建 置 合 適 西 醫 基 層 院 所 之 代 碼 查 詢 系 統 及 教 育 訓 練 課 程 招 標 案, 已 由 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 得 標 ; 屆 時 請 各 醫 師 公 會 轉 知 並 鼓 勵 會 員 參 加 三 自 即 日 起 健 保 卡 讀 卡 機 控 制 軟 體 改 版 3.3 版 說 明 ( 一 ) 依 據 本 署 103 年 8 月 13 日 健 保 資 字 第 號 公 告 辦 理, 另 本 署 中 區 業 務 組 於 103 年 8 月 18 日 以 電 子 郵 件 及 VPN- 院 所 資 料 交 換 區 通 知 在 案 ( 二 ) 3.3 版 與 前 一 版 (3.2 版 ) 之 功 能 變 更 說 明 : 1. 修 改 : 原 健 保 卡 取 號 就 醫 序 號 20 次 之 提 醒 機 制, 改 為 按 不 同 年 齡 層 訂 定 不 同 之 就 醫 次 數 提 醒 (1) 有 任 一 項 重 大 傷 病 註 記 者 18 歲 ( 含 ) 以 下 者 均 免 予 提 醒 (2) 18 歲 < 年 齡 <65 歲 者, 就 醫 次 數 達 30 次 ( 含 ) 以 上 予 以 提 醒 (3) 年 齡 65 歲 者, 就 醫 次 數 達 40 次 ( 含 ) 以 上 予 以 提 醒

4 (4) 另 對 於 就 醫 次 數 90 次 者 提 示 訊 息 顯 示 為 紅 色 字 體 2. 修 改 : 配 合 104 年 起 實 施 ICD-10-CM/PCS, 健 保 卡 內 有 關 重 大 傷 病 代 碼 主 要 診 斷 碼 及 次 要 診 斷 碼 改 為 ICD-10-CM 押 碼 格 式 存 放 3. 新 增 : 控 制 軟 體 ICD-10-CM 專 屬 功 能 測 試 版 4. 其 他 相 關 說 明 請 參 閱 網 站 公 告 : 本 署 全 球 資 訊 網 / 主 題 專 區 / 健 保 卡 / 健 保 卡 資 料 下 載 區 5. 因 應 ICD-10-CM/PCS 將 於 104 年 全 國 健 保 特 約 院 所 門 住 診 全 面 單 軌 申 報, 請 各 醫 師 公 會 轉 知 會 員 儘 速 洽 資 訊 廠 商, 更 新 健 保 卡 讀 卡 機 控 制 軟 體 3.3 版 四 自 103 年 8 月 1 日 起 全 面 開 放 雲 端 藥 歷 系 統 ( 一 ) 本 署 建 置 以 病 人 為 中 心 的 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 自 103 年 8 月 1 日 起 對 所 有 特 約 西 醫 醫 院 診 所 及 藥 局 全 面 開 放 使 用, 可 透 過 健 保 資 訊 服 務 系 統 (VPN), 即 時 了 解 最 近 3 個 月 病 人 用 藥 情 形, 避 免 重 複 處 方 與 藥 品 交 互 作 用 請 各 醫 師 公 會 周 知 並 鼓 勵 會 員 使 用, 並 將 下 列 就 醫 病 患 列 為 優 先 查 詢 對 象 : 1. 三 高 病 患 歲 且 屬 三 高 病 人 且 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 箋 者 3. 開 立 安 眠 抗 憂 鬱 及 抗 精 神 分 裂 用 藥 病 患 歲 之 高 齡 病 患 ( 二 ) 操 作 方 式 : 醫 事 機 構 管 理 者 請 透 過 憑 證 登 入 VPN 完 成 權 限 開 啟 與 設 定, 隔 日 即 可 透 過 醫 事 人 員 卡 ( 或 健 保 IC 卡 ) 及 病 人 健 保 IC 卡, 線 上 查 詢 病 人 用 藥 紀 錄 ( 三 ) 相 關 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 使 用 者 手 冊 操 作 說 明 提 供 下 載 路 徑 :VPN/ 下 載 專 區 / 服 務 項 目 / 雲 端 藥 歷 系 統 如 有 相 關 問 題 請 洽 西 醫 基 層 窗 口 : 張 小 姐 分 機 6869 五 公 告 鼓 勵 醫 療 院 所 即 時 查 詢 病 患 就 醫 資 訊 方 案, 診 所 及 藥 局 納 入 適 用 對 象, 並 追 溯 自 103 年 7 月 1 日 起 實 施 ( 一 ) 依 據 衛 生 福 利 部 103 年 7 月 10 日 衛 部 保 字 第 號 函 暨 本 署 103 年 7 月 14 日 健 保 醫 字 第 號 函

5 辦 理 請 各 醫 師 公 會 周 知 並 鼓 勵 會 員 參 加 ( 二 ) 本 方 案 為 鼓 勵 特 約 醫 事 服 務 機 構 提 升 網 路 頻 寬, 以 利 即 時 迅 速 查 詢 病 患 於 不 同 醫 事 機 構 間 之 醫 療 資 訊, 供 處 方 參 考, 以 確 保 保 險 對 象 就 醫 安 全 以 及 提 升 醫 療 服 務 審 查 效 率 本 方 案 申 辦 方 式 與 相 關 措 施 重 點 如 下 :( 詳 附 件 一 ) 1. 需 填 寫 申 請 表 寄 正 本 至 醫 務 管 理 科 ; 申 請 窗 口 : 李 小 姐 分 機 診 所 申 裝 企 業 型 光 纖 2M, 每 月 補 助 上 限 7,436 元 3. 費 用 支 付 方 式 : 依 指 標 達 成 率, 按 季 結 算 應 支 付 之 權 重 金 額 後, 按 年 支 付 4. 核 付 指 標 : 門 診 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 特 定 醫 療 資 訊 查 詢 關 懷 名 單 網 頁 開 啟 率 門 診 抽 審 案 件 數 位 審 查 健 保 卡 登 錄 處 方 及 上 傳 作 業 正 確 率, 由 本 署 依 指 標 達 成 項 目 最 高 二 項 計 算 六 專 業 審 查 作 業 紙 本 病 歷 替 代 方 案 宣 導 ( 一 ) 配 合 衛 生 福 利 部 電 子 病 歷 之 推 廣, 本 署 已 完 成 醫 療 影 像 傳 輸 系 統 ( 簡 稱 PACS 系 統 ), 讓 院 所 可 採 用 電 子 病 歷 或 電 子 檔 案 等 資 料 傳 送 審 查 資 料 另 建 置 智 慧 型 專 業 審 查 系 統 ( 簡 稱 IPS 系 統 ), 提 供 審 查 醫 師 於 電 腦 線 上 完 成 審 查, 以 達 全 面 電 子 化 作 業, 縮 短 審 查 作 業 流 程 及 提 早 完 成 醫 療 費 用 核 付, 同 時 亦 能 節 省 院 所 人 力 紙 張 郵 資 等 耗 費 ( 二 ) 截 至 目 前 中 區 西 醫 基 層 僅 有 2 家 診 所 執 行 病 歷 電 子 檔 送 審 作 業, 本 署 預 計 107 年 院 所 全 面 完 成 病 歷 電 子 檔 ( 含 電 子 病 歷 ) 執 行 送 審 作 業, 請 各 醫 師 公 會 推 薦 院 所 名 單, 並 協 助 宣 導 會 員 以 病 歷 電 子 檔 送 審 ( 三 ) 有 關 專 業 審 查 作 業 紙 本 病 歷 替 代 方 案 及 醫 療 院 所 操 作 手 冊 請 至 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 查 詢 下 載 如 有 相 關 問 題 請 洽 本 署 中 區 業 務 組 西 醫 基 層 窗 口 : 游 小 姐 分 機 6871 路 徑 : 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)/ 下 載 專 區 / 服 務 項 目 / 電 子 化 專 業 審 查 系 統

6 七 重 申 慢 性 病 連 續 處 方 箋 調 劑 申 報 規 定 ( 一 ) 依 據 全 民 健 康 保 險 醫 療 辦 法 第 24 條 第 2 項 規 定 保 險 對 象 持 慢 性 病 連 續 處 方 箋 調 劑, 如 有 預 定 出 國 返 回 離 島 地 區 為 遠 洋 漁 船 船 員 出 海 作 業 國 際 航 線 船 舶 船 員 出 海 服 務 或 罕 見 疾 病 病 人 等 情 形, 得 於 領 藥 時 出 具 切 結 文 件, 一 次 領 取 該 慢 性 病 連 續 處 方 箋 之 總 給 藥 量 ( 二 ) 經 本 署 分 析 102 年 全 年 申 報 慢 性 病 連 續 處 方 箋 調 劑 資 料, 仍 有 近 5 成 案 件 未 註 記 調 劑 類 型, 為 期 申 報 資 料 之 完 整 性, 並 減 少 勾 稽 檢 核 時 需 請 診 所 抽 調 機 票 或 切 結 等 相 關 資 料 比 對, 請 各 醫 師 公 會 加 強 輔 導 特 約 院 所 於 申 報 時 確 實 配 合 填 報 各 特 定 治 療 項 目 代 號 代 號 填 表 說 明 如 下 : 1. H8: 預 定 出 國 2. HA: 返 回 離 島 3. HB: 遠 洋 漁 船 4. HC: 國 際 船 舶 5. HD: 罕 見 疾 病 ( 三 ) 上 開 規 定 本 署 中 業 務 組 103 年 8 月 15 日 以 電 子 郵 件 及 VPN- 院 所 資 料 交 換 區 通 知 在 案, 請 各 醫 師 公 會 轉 知 會 員 八 重 申 特 約 醫 事 服 務 機 構 欲 新 增 辦 理 預 防 保 健 等 項 目, 應 向 本 署 分 區 業 務 組 提 出 書 面 申 請 ( 一 ) 依 據 本 署 103 年 5 月 30 日 103AE06206 號 請 辦 單 辦 理 ( 二 ) 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 以 下 簡 稱 健 康 署 ) 委 託 本 署 代 辦 預 防 保 健 業 務, 依 醫 事 機 構 辦 理 預 防 保 健 服 務 注 意 事 項 第 6 條 規 定 : 特 約 醫 事 服 務 機 構 如 符 合 資 格 條 件, 始 得 申 請 辦 理, 並 依 健 康 署 預 防 保 健 問 答 集 之 問 題 說 明 : 院 所 仍 須 跟 健 保 署 訂 有 該 項 預 防 保 健 服 務 項 目 合 約 辦 理 ( 三 ) 特 約 醫 事 服 務 機 構 欲 新 增 成 人 預 防 保 健 兒 童 預 防 保 健 孕 婦 產 檢 婦 女 子 宮 頸 抹 片 檢 查 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查 兒 童 牙 齒 塗 氟 口 腔 黏 膜 檢 查 定 量 免 疫 法 糞 便 潛 血 檢 查 等 8 項 項 目, 應 向 本 署 分 區 業 務 組 提 出 書 面 申 請 ( 函 文 或 新 特 約 之 特 約 查 檢 表 ), 並 經 本 署 各 分 區 業 務 組 同 意 後 始 得 執 行 及 申 報 相 關 費 用, 請 各 醫 師 公 會 轉 知 會 員 配 合 辦 理

7 ( 四 ) 另 其 他 類 屬 預 防 保 健 之 業 務 項 目 孕 婦 乙 型 鏈 球 菌 篩 檢 補 助 服 務 方 案 兒 童 衛 教 指 導 服 務 補 助 方 案 新 生 兒 聽 力 篩 檢 補 助 服 務 方 案 及 弱 勢 兒 童 臼 齒 窩 溝 封 劑 服 務 擴 大 補 助 方 案 等 4 項, 院 所 毋 須 向 本 署 分 區 業 務 組 另 提 出 書 面 申 請, 惟 需 經 健 康 署 審 查 通 過 後, 由 本 署 分 區 業 務 組 維 護 相 關 試 辦 計 畫, 方 能 執 行 及 申 報 相 關 費 用 ( 五 ) 如 有 疑 義, 請 洽 本 署 中 區 業 務 組 醫 務 管 理 科 : 臺 中 市 : 黃 小 姐 分 機 6656 臺 中 市 ( 原 台 中 縣 ): 曾 小 姐 分 機 6609 彰 化 縣 : 李 小 姐 分 機 6657 南 投 縣 : 蔡 小 姐 分 機 6629 九 西 醫 基 層 違 規 態 樣 分 析 輔 導 為 避 免 診 所 或 醫 師 違 約 情 事 發 生, 而 遭 受 違 約 之 處 分, 請 各 醫 師 公 會 協 助 加 強 宣 導 會 員, 確 實 遵 守 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 經 本 署 中 區 業 務 組 統 計 103 年 中 區 西 醫 基 層 違 約 診 所, 常 見 違 規 態 樣 如 下 : ( 一 ) 保 險 對 象 單 純 到 基 層 診 所 實 施 預 防 保 健, 惟 基 層 診 所 仍 取 1 次 就 醫 序 號, 申 報 疾 病 就 醫 ( 二 ) 保 險 對 象 實 施 預 防 保 健 併 同 給 藥, 應 合 併 申 報, 不 應 重 複 申 報 診 察 費 ( 三 ) 保 險 對 象 之 診 療 及 給 藥, 請 依 醫 療 專 業 及 本 保 險 支 付 標 準 內 容, 勿 以 預 設 費 用 核 刪 為 由 拒 絕 治 療 或 要 求 自 費 ( 四 ) 病 歷 收 據 明 細 申 報 等 資 料 應 與 實 際 提 供 內 容 一 致, 尤 其 給 藥 內 容 較 常 發 現 申 報 與 實 際 不 符 之 情 形 ( 五 ) 保 險 對 象 以 健 保 不 給 付 之 自 費 項 目 就 醫, 不 應 再 要 求 提 供 健 保 卡 刷 取 就 醫 序 號 ( 六 ) 倘 需 釋 出 處 方 箋, 應 確 實 交 付 予 保 險 對 象, 以 免 產 生 交 付 不 實 之 爭 議 十 輔 導 電 子 郵 件 信 箱 更 新 ( 一 ) 為 響 應 政 府 節 能 減 碳 之 環 保 政 策 撙 節 行 政 經 費 及 提 升 特 約 院 所 獲 得 健 保 最 新 規 定 時 效, 有 關 本 署 中 區 業 務 組 轉 知 轄 區 特 約 醫 事 服 務 機 構 健 保 資 訊 方 式, 已 改 以 電 子 郵 件 及 於

8 VPN- 院 所 資 料 交 換 區 即 時 轉 知 ( 二 ) 為 使 特 約 醫 事 服 務 機 構 均 能 即 時 獲 得 健 保 最 新 規 定, 請 各 醫 師 公 會 轉 知 會 員, 如 有 新 增 ( 異 動 ) 電 子 郵 件 信 箱 時, 請 診 所 自 行 登 入 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 新 增 或 異 動 步 驟 如 下 : 請 用 憑 證 登 入 後, 點 選 服 務 項 目 : 醫 務 行 政 之 通 訊 資 料 維 護 功 能 輸 入 電 子 郵 件 一 或 二 資 料 按 儲 存 ( 三 ) 截 至 目 前 尚 未 提 供 電 子 郵 件 信 箱 診 所 名 單 計 有 304 家, 請 各 醫 師 公 會 協 助 輔 導 會 員, 依 前 述 登 入 步 驟 新 增 ( 異 動 ) 診 所 如 不 熟 諳 操 作 者, 可 電 洽 本 署 中 區 業 務 組 醫 務 管 理 科 或 費 用 承 辦 人 進 行 電 子 郵 件 信 箱 新 增 ( 異 動 ) 本 項 業 務 請 洽 本 組 醫 務 管 理 科 臺 中 市 : 黃 小 姐, 分 機 6656 臺 中 市 ( 原 台 中 縣 ): 曾 小 姐, 分 機 6609 彰 化 縣 : 李 小 姐, 分 機 6657 南 投 縣 : 蔡 小 姐, 分 機 6629 十 一 輔 導 慢 性 病 連 續 處 方 箋 未 再 調 劑 ( 一 ) 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 辦 法 ( 第 及 24 條 ) 規 定, 保 險 對 象 罹 患 慢 性 病, 經 診 斷 須 長 期 使 用 同 一 處 方 藥 品 治 療, 醫 師 得 開 給 慢 性 病 連 續 處 方 箋 ; 慢 箋 至 多 開 立 90 日 分 3 次 調 劑, 慢 箋 逾 期 者 不 得 調 劑 ; 再 次 調 劑 需 俟 上 次 給 藥 期 間 屆 滿 前 10 日 內 ( 二 ) 經 本 署 中 區 業 務 組 統 計 102 年 西 醫 基 層 慢 性 病 連 續 處 方 箋 有 1,461 家 診 所 開 立 萬 件 慢 箋, 經 比 對 有 15.3 萬 件 未 再 調 劑 (12.64% ) 經 調 查 未 再 調 劑 原 因 如 下 : 1. 申 報 慢 箋 填 寫 錯 誤 : 如 診 所 別 身 分 證 就 醫 日 主 診 斷, 只 要 一 項 填 寫 錯 誤 即 無 法 比 對 2. 病 人 不 按 時 服 藥 病 情 變 化 或 至 他 院 所 就 醫 等 原 因, 未 再 調 劑 3. 為 節 省 病 人 部 分 負 擔 開 立 慢 箋, 病 人 未 使 用 仍 每 月 就 診 4. 診 所 誤 認 再 次 領 藥 需 在 預 定 日 ( 服 藥 結 束 前 10 日 內 ), 過 期 不 能 領 藥, 另 開 處 方 ( 三 ) 綜 上, 請 各 醫 師 公 會 協 助 輔 導 會 員 正 確 開 立 慢 箋 及 衛 教 病

9 患 後 續 調 劑, 如 無 合 理 理 由 未 改 善 者 將 加 強 審 查 ; 另 本 署 中 區 業 務 組 已 於 103 年 7 月 1 日 函 知 診 所 102 年 慢 箋 未 再 調 劑 明 細 放 置 VPN 院 所 資 料 交 換 區, 供 院 所 下 載 參 考, 並 於 103 年 第 3 季 起 每 季 追 蹤 改 善 情 形 十 二 修 訂 103 年 高 平 均 就 醫 次 數 抽 審 指 標 及 輔 導 ( 一 ) 有 關 平 均 就 醫 次 數 P90 抽 審 指 標 及 免 除 抽 審 原 則 作 業 : 1. 依 103 年 第 2 次 中 區 西 醫 基 層 總 額 共 管 會 議 意 見 辦 理, 經 請 中 區 分 會 協 助 收 集 各 科 主 診 斷 排 除 條 件, 並 洽 詢 醫 審 專 業 意 見 後, 訂 定 本 指 標 排 除 條 件, 已 請 中 區 分 會 轉 知 會 員 知 悉 2. 本 指 標 抽 審 原 訂 於 費 用 年 月 103 年 7 月 起 實 施, 因 新 增 排 除 條 件 重 新 計 算, 將 延 後 1 個 月 實 施, 並 已 提 供 中 區 分 會 輔 導 名 單, 如 經 持 續 輔 導 2 個 月 仍 在 輔 導 名 單 者, 將 於 費 用 年 月 103 年 8 月 起 論 人 隨 機 審 查 3 個 月 3. 訂 定 本 指 標 免 除 抽 審 原 則 : 各 診 所 自 104 年 起, 如 其 連 續 6 個 月 平 均 就 醫 次 數 皆 大 於 P90( 已 排 除 主 診 斷 等 條 件 ), 但 其 中 一 個 月 平 均 就 醫 次 數 低 於 100 年 度 該 科 P75 值 ( 未 排 除 主 診 斷 等 條 件 ), 且 其 排 除 就 醫 次 數 案 件 占 率 變 動 率 小 於 2% ( 以 103 年 1-6 月 為 基 期 ), 則 該 診 所 將 不 列 入 本 指 標 抽 樣 審 查 ( 二 ) 另 每 月 中 區 西 醫 基 層 總 額 審 查 指 標 與 抽 樣 原 則 之 就 醫 次 數 指 標 計 算, 目 前 除 診 察 費 為 0 及 非 總 額 案 件 不 列 入 計 算 外 並 未 排 除 任 何 條 件, 為 免 不 同 計 算 標 準 造 成 會 員 混 亂, 本 署 中 區 業 務 組 將 評 估 各 科 排 除 條 件 案 件 占 率 變 化, 並 建 立 103 年 資 料 以 做 為 比 較 基 準, 自 104 年 起 本 抽 樣 原 則 之 就 醫 次 數 指 標 計 算 條 件 將 比 照 上 開 排 除 條 件 辦 理 十 三 中 區 西 醫 門 診 病 患 Z 類 ( 含 zaleplon zolpidem 及 zopiclone 成 分 藥 品 ) 鎮 靜 安 眠 藥 用 藥 情 形 分 析 ( 一 ) 依 日 前 媒 體 全 民 大 餵 藥 報 導 及 本 署 中 區 業 務 組 亦 接 獲 病 患 家 屬 申 訴 醫 師 不 當 開 立 zolpidem 情 事, 此 外, 本 署 中 區 業 務 組 安 眠 鎮 靜 藥 物 跨 院 用 藥 日 數 重 疊 率 仍 高 於 其 他 分 區 ( 二 ) 102 年 1 月 ~103 年 4 月 本 轄 區 西 醫 門 診 病 患 該 類 藥 品 使 用 分 析 情 形 ( 如 會 議 上 報 告 )

10 ( 三 ) 管 控 措 施 : 1. 將 對 於 不 當 開 立 處 方 院 所 與 不 符 用 藥 規 範 之 個 案, 加 強 輔 導 與 管 理, 以 避 免 Z 類 鎮 靜 安 眠 藥 浮 濫 使 用 導 致 藥 物 成 癮, 請 各 醫 師 公 會 轉 知 會 員 2. 對 於 首 次 開 立 長 天 期 藥 品 予 病 患 之 院 所 將 函 請 改 善, 並 將 名 單 置 於 VPN, 請 醫 師 協 助 輔 導 及 管 控 用 量, 另 請 醫 師 開 立 該 類 藥 品 時 務 必 連 結 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 以 避 免 跨 院 所 間 之 重 複 用 藥 3. 針 對 領 藥 720 顆 以 上 ( 相 當 於 >1.5 顆 / 天 ) 之 名 單 病 患, 將 函 請 院 所 協 助 輔 導 正 確 就 醫 及 用 藥 4. 另 本 署 雲 端 藥 歷 系 統 已 於 103 年 8 月 1 日 全 面 開 放, 醫 師 可 從 本 系 統 得 知 病 人 的 用 藥 狀 況, 自 103 年 第 4 季 起 該 類 藥 品 跨 院 所 重 複 用 藥 費 用 將 逕 予 核 減 十 四 西 醫 基 層 診 所 診 療 醫 令 監 測 執 行 情 形 ( 一 ) 依 102 年 第 3 次 共 管 會 西 醫 基 層 診 所 診 療 醫 令 監 測 共 計 98 項 ; 且 每 月 將 個 別 診 所 監 測 值 超 過 p75 放 於 vpn 供 自 身 參 考, 另 提 供 醫 令 超 執 行 率 超 過 P90 之 院 所 名 單 予 中 區 分 會 輔 導 參 考 醫 令 項 目 若 p90 執 行 率 低 於 100 年 p75, 將 評 估 更 換 其 他 醫 令 項 目 ( 二 ) 執 行 醫 令 抽 審 及 監 測 情 形 ( 如 會 議 上 報 告 ) ( 三 ) 後 續 辦 理 情 形 1. 由 監 測 醫 令 執 行 率 及 點 數 成 長 率 變 化 來 看, 超 過 一 半 的 項 目 (61.2%) 醫 令 點 數 較 102 年 成 長, 已 請 各 科 加 強 管 理, 另 針 對 部 分 醫 令 之 點 數 較 去 年 同 期 負 成 長, 已 提 供 各 分 科 相 關 診 療 醫 令 項 目 供 置 換 參 考 2. 各 科 增 修 管 控 醫 令 項 目 ( 詳 如 會 議 資 料 ), 另 未 列 入 監 控 之 醫 令 項 目 本 署 中 區 業 務 組 將 進 行 例 行 分 析, 如 有 異 常 將 加 強 抽 審 3. 增 修 管 控 醫 令 自 費 用 年 月 103 年 10 月 份 費 用 起 實 施 決 定 : 增 修 管 控 醫 令 項 目 尚 餘 家 醫 科 及 外 科 等 2 科 未 確 定, 請 103 年 9 月 19 日 前 該 等 分 科 委 員 會 與 本 署 中 區 業 務 組 共 同 研 訂, 以 利 自 費 用 年 月 103 年 10 月 份 費 用 起 實 施 ( 會 後 家 醫 科 及 外 科 等 2 科 與 本 署 中 區 業 務 組 103 年 9 月 18 日 修 訂 監

11 控 項 目 如 附 件 二 ) 十 五 西 醫 基 層 總 額 醫 療 費 用 申 報 概 況 報 告 ( 如 會 議 上 報 告 ) 肆 提 案 討 論 提 案 一 提 案 單 位 : 中 區 業 務 組 案 由 : 有 關 本 署 預 估 103 年 第 2 季 中 區 西 醫 基 層 預 估 平 均 點 值 為 排 名 第 五, 未 達 目 標 值 (0.92) 其 處 理 情 形, 提 請 討 論 說 明 : 一 本 署 預 估 103 年 第 2 季 各 區 平 均 點 值 如 下 : 103 年 Q2 台 北 北 區 中 區 南 區 高 屏 東 區 全 署 預 估 點 值 排 名 第 六 第 四 第 五 第 三 第 二 第 一 二 建 議 103 年 第 2 季 雖 未 達 0.92 目 標 點 值, 其 排 名 第 五, 擬 不 調 整 目 標 點 值 決 議 : 照 案 通 過 提 案 二 提 案 單 位 : 中 區 分 會 案 由 : 復 健 治 療 費 用 全 國 P90 抽 審 方 案, 目 前 六 區 只 有 中 區 執 行 該 抽 審 指 標, 且 抽 審 已 超 過 半 年, 建 議 檢 討 並 停 止 該 項 抽 審 指 標 提 請 討 論 中 區 業 務 組 說 明 : 一 本 案 係 本 署 高 耗 用 項 目 監 控 專 案, 由 本 署 統 一 篩 選 高 於 全 國 同 層 級 院 所 P90 之 院 所, 由 各 分 區 業 務 組 加 強 輔 導 經 了 解 各 分 區 業 務 組 針 對 復 健 業 務 均 有 不 同 之 輔 導 措 施, 如 :ㄧ 定 期 間 復 健 醫 令 量 超 過 閾 值 安 養 費 用 占 率 前 10 名 或 P90 百 分 位 前 一 年 復 健 超 過 4 個 月 復 健 費 用 成 長 率 醫 師 產 值 平 均 每 位 病 人 復 健 費 用, 中 度 或 複 雜 復 健 治 療 執 行 率 -- 等 二 本 署 中 區 業 務 組 針 對 高 於 P90 之 診 所 自 103 年 1 月 起 針 對 三 項 指 標 高 於 全 國 同 層 級 P90 值 之 院 所 採 論 件 隨 機 抽 樣, 審 查 情 形 檢 討 如

12 下 : ( 一 ) 追 蹤 103 年 6 月 平 均 每 人 復 健 醫 療 費 用 高 於 全 國 同 層 級 院 所 P90 家 數, 全 署 共 計 70 家, 本 署 中 區 業 務 組 計 25 家 占 全 國 36%, 仍 為 全 署 第 一 ( 全 國 >P90 分 佈 情 形 如 下 表 ), 較 103 年 1 月 增 加 2 家 ( 二 ) 103 年 1 月 高 於 P90 之 23 家 診 所, 輔 導 至 103 年 6 月, 僅 1 家 改 善 <P90, 另 有 11 家 診 所 其 平 均 每 人 復 健 醫 療 費 用 未 降 反 升, 如 診 所 平 均 每 人 復 健 醫 療 費 用 由 3,341 點 增 至 3,917 點, 增 加 576 點 最 高 ( 百 分 為 由 P97 上 升 至 P99), 其 次 為 診 所 平 均 每 人 復 健 醫 療 費 用 高 達 由 4,885 點 增 至 5,351 點, 增 加 466 點 ( 百 分 位 仍 維 持 P100) ( 三 ) 另 由 全 國 排 名 顯 示, 本 署 中 區 業 務 組 103 年 1 月 最 高 名 次 為 名 次, 至 103 年 6 月 名 次 提 升 為 等 名 次 ( 四 ) 103 年 5 月 抽 審 23 家 院 所, 有 20 家 院 所 專 業 審 查 皆 有 核 減 情 形, 平 均 核 減 率 達 7%, 核 減 率 最 高 達 29% ( 五 ) 分 析 103 年 6 月 本 指 標 25 家 診 所 中 有 12 家 診 所 大 部 分 病 人 來 自 養 護 機 構, 另 本 業 務 組 全 國 排 名 前 10 名 診 所 6 家 中, 有 4 家 主 要 復 健 對 象 為 養 護 及 精 神 復 健 機 構 住 民 三 綜 上, 本 署 中 區 業 務 組 高 於 全 國 同 層 級 院 所 P90 之 院 所 輔 導 情 形 仍 不 理 想, 故 本 指 標 仍 持 續 進 行 審 查, 另 針 對 全 國 同 層 級 前 10 名 及 平 均 每 人 復 健 醫 療 費 用 不 降 反 升 者 將 送 外 審 作 業 四 本 指 標 診 所 如 低 於 全 國 同 層 級 院 所 P90 即 解 除 抽 審 月 平 均 每 人 復 健 醫 療 費 用 _ 各 分 區 百 分 位 分 布 情 形 分 區 別 P90 P95 家 數 家 數 家 數 家 數 總 計 占 率 臺 北 % 北 區 % 中 區 % 南 區 % 高 屏 % 東 區 % 總 計 %

13 決 議 : 依 本 署 中 區 業 務 組 說 明 辦 理, 另 請 復 健 分 科 委 員 會 與 本 署 中 區 業 務 組 針 對 養 護 及 精 神 復 健 機 構 住 民 之 復 健 醫 療 共 同 訂 定 相 關 復 健 閾 值 管 控 指 標 提 案 三 提 案 單 位 : 中 區 分 會 案 由 : 建 議 就 醫 次 數 偏 高 立 抽 審 排 除 條 件 增 列 70 歲 以 上 就 醫 案 件, 提 請 討 論 中 區 業 務 組 說 明 : 一 本 案 已 依 103 年 第 2 次 中 區 西 醫 基 層 總 額 共 管 會 議 意 見 辦 理, 經 由 各 分 科 提 供 主 診 斷 排 除 條 件 洽 詢 專 審 意 見 後, 將 頻 繁 就 醫 需 求 之 疾 病 予 排 除 計 算 ( 詳 報 告 事 項 十 二 ) 二 上 開 排 除 條 件 將 慢 箋 換 藥 及 癌 症 等 案 件 納 入, 已 涵 蓋 多 數 70 歲 以 上 就 醫 案 件 量, 且 增 訂 本 指 標 免 除 抽 審 原 則 三 另 排 除 12 個 月 以 下 嬰 兒 案 件, 係 因 洽 詢 專 審 意 見, 考 量 12 個 月 以 下 嬰 兒 應 無 語 言 表 達 能 力, 如 有 不 適 皆 以 哭 啼 方 式 表 達, 造 成 病 患 家 屬 較 為 焦 慮 頻 繁 就 醫, 且 臨 床 上 12 個 月 以 下 嬰 兒 常 需 要 較 多 次 就 醫 觀 察, 故 依 專 審 意 見 就 醫 次 數 之 計 算 排 除 12 個 月 以 下 嬰 兒 之 就 醫 案 件 決 議 : 目 前 排 除 條 件 中 之 疾 病 別 已 含 括 70 歲 以 上 之 就 醫 案 件, 俟 分 析 70 歲 以 上 相 關 資 料 後, 必 要 時 修 訂 排 除 條 件 提 案 四 提 案 單 位 : 中 區 業 務 組 案 由 : 有 關 診 所 反 映 或 申 訴 中 區 西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 管 理 分 科 試 辦 計 畫 處 理 情 形, 提 請 討 論 說 明 : 一 為 穩 定 基 層 總 額 點 值, 落 實 自 律 和 同 儕 制 約 機 制, 本 署 中 區 業 務 組 與 中 區 分 會 訂 定 中 區 西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 管 理 分 科 試 辦 計 畫 並 於 中 區 西 醫 基 層 總 額 共 管 會 議 決 議 實 施, 由 中 區 分 會 及 各 分 科 委 員 會 共 同 管 理, 本 分 科 試 辦 計 畫 包 含 年 度 點 值 管 控 目 標 抽 審 指 標 及 管 理 指 標 二 有 關 本 分 科 試 辦 計 畫 辦 理 自 動 退 回 超 額 點 數 意 願 書 調 查 作 業, 係 指 對 超 出 管 控 目 標 科 別 之 診 所, 為 提 升 處 理 效 率 及 節 省 行 政 成 本, 亦 可 選 擇 採 自 動 退 回 代 替 加 強 審 查 經 本 署 中 區 業 務 組 試 算 後 提 供 中 區 分 會 進 行 寄 送 意 願 書, 而 該 意 願 書 核 屬 觀 念 通

14 知 三 惟 爾 來 收 到 診 所 或 醫 師 透 過 某 醫 師, 向 監 察 院 衛 生 福 利 部 及 本 署 反 映 本 分 科 試 辦 計 畫 執 行 或 自 動 退 回 超 額 點 數 意 願 書 調 查 作 業 疑 義? 是 否 違 反 西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 勞 務 委 託 契 約? 且 某 醫 師 已 針 對 相 關 延 伸 問 題, 代 替 診 所 提 出 行 政 訴 訟 等, 本 署 中 區 業 務 組 需 回 應 相 關 答 詢 及 疑 義 徒 增 行 政 作 業 及 造 成 困 擾 誤 解 四 為 順 利 共 同 推 動 本 分 科 試 辦 計 畫, 如 對 本 分 科 試 辦 計 畫 執 行 點 值 管 控 目 標 抽 審 指 標 及 管 理 指 標 或 中 區 分 會 進 行 寄 送 意 願 書 有 疑 義, 得 逕 向 中 區 分 會 各 分 科 委 員 會 及 本 署 中 區 業 務 組 等 窗 口 反 映 擬 辦 : 未 來 若 診 所 透 過 某 醫 師 反 映 或 申 訴 中 區 西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 管 理 分 科 試 辦 計 畫 案, 將 轉 請 中 區 分 會 協 助 處 理, 如 無 法 撤 案, 將 視 情 況 停 辦 本 分 科 試 辦 計 畫 決 議 : 照 案 通 過 伍 散 會 :15 時 00 分

15 附 件 一 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 總 額 其 他 預 算 項 目 - 鼓 勵 醫 療 院 所 即 時 查 詢 病 患 就 醫 資 訊 方 案 一 依 據 : 全 民 健 康 保 險 會 協 定 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 辦 理 二 目 的 : 為 鼓 勵 特 約 醫 事 服 務 機 構 提 升 網 路 頻 寬, 以 利 即 時 迅 速 查 詢 病 患 於 不 同 醫 事 機 構 間 之 醫 療 資 訊, 供 處 方 參 考, 以 確 保 保 險 對 象 就 醫 安 全 以 及 提 升 醫 療 服 務 審 查 效 率 三 預 算 來 源 : 全 民 健 康 保 險 醫 療 給 付 費 用 總 額 之 其 他 預 算 鼓 勵 醫 療 院 所 即 時 查 詢 病 患 就 醫 資 訊 措 施 項 目 四 適 用 對 象 及 其 條 件 : ( 一 ) 採 穩 健 逐 步 推 動 方 式,103 年 上 半 年 以 鼓 勵 特 約 層 級 別 為 醫 院 者 申 辦, 另 103 年 下 半 年 視 實 施 狀 況, 其 他 特 約 醫 事 服 務 機 構 ( 診 所 或 藥 局 ) 如 有 意 願, 由 保 險 人 分 區 業 務 組 個 案 同 意 後 辦 理 ( 二 ) 特 約 醫 事 服 務 機 構 應 依 特 約 層 級 別 申 請 裝 設 所 需 速 率 頻 寬 ( 醫 學 中 心 企 業 型 光 纖 10M 區 域 醫 院 企 業 型 光 纖 6M 地 區 醫 院 企 業 型 光 纖 4M 基 層 診 所 企 業 型 光 纖 2M 藥 局 企 業 型 光 纖 1M) 以 上 之 網 路 ( 三 ) 特 約 醫 事 服 務 機 構 需 檢 送 申 請 表 ( 附 件 1), 由 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 後 辦 理 五 支 付 方 式 : ( 一 ) 依 下 列 指 標 予 以 支 付 : 1. 醫 院 指 標 五 項 : 住 院 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 門 診 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 特 定 醫 療 資 訊 查 詢 關 懷 名 單 網 頁 開 啟 率 門 診 抽 審 案 件 數 位 審 查 及 特 定 檢 查 項 目 (CT MRI PET) 資 源 共 享 率 各 項 指 標 項 目 達 成 率 評 核 方 式 及 支 付 權 重 2. 診 所 或 藥 局 指 標 四 項 : 門 診 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 特 定 醫 療 資 訊 查 詢 關 懷 名 單 網 頁 開 啟 率 門 診 抽 審 案 件 數 位 審 查 健 保 卡 登 錄 處 方 及 上 傳 作 業 正 確 率 各 項 指 標 支 付 權 重 為 50%, 由 保 險 人 依 指 標 達 成 項 目 最 高 二 項 計 算, 支 付 權 重 最 高 為 100% 各 項 指 標 項 目 達 成 率 評 核 方 式, 如 附 件 2 ( 二 ) 支 付 方 式 : 1. 依 特 約 醫 事 服 務 機 構 申 辦 時 間 各 自 核 計 適 用 之 季 別 指 標 達 成 率, 按 季 結 算 應 支 付 之 權 重 金 額 後, 按 年 支 付 其 計 算 公 式 如 1

16 下.. 依 特 約 醫 事 服 務 機 構 提 供 季 繳 交 網 路 頻 寬 之 月 租 費 證 明 書 據 ( 繳 款 人 需 為 該 特 約 醫 事 服 務 機 構 含 機 構 代 號 ) 金 額 指 標 達 成 率 項 次 之 支 付 權 重 2. 支 付 上 限.. 依 保 險 人 與 中 華 電 信 公 司 合 約 折 扣 率 計 算 之 頻 寬 月 租 費 為 上 限.. (1) 醫 學 中 心 企 業 型 光 纖 10M 月 租 費 新 台 幣 ( 以 下 同 )2 萬 9,172 元 (2) 區 域 醫 院 企 業 型 光 纖 6M 月 租 費 2 萬 3,892 元 (3) 地 區 醫 院 企 業 型 光 纖 4M 月 租 費 1 萬 3,420 元 (4) 基 層 診 所 企 業 型 光 纖 2M 月 租 費 7,436 元 (5) 藥 局 企 業 型 光 纖 1M 月 租 費 5,676 元 (6) 各 參 加 醫 事 服 務 機 構 已 達 本 方 案 規 定 申 請 裝 設 所 需 速 率 之 頻 寬 而 未 達 本 方 案 支 付 月 租 費 之 上 限 者, 以 其 支 付 中 華 電 信 之 費 用 及 目 標 值 達 成 情 形 核 實 支 付 六 本 方 案 由 保 險 人 報 請 衛 生 福 利 部 核 定 後 公 告 實 施, 屬 執 行 面 之 修 正, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 2

17 方 案 之 附 件 1 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 總 額 其 他 預 算 項 目 - 鼓 勵 醫 療 院 所 即 時 查 詢 病 患 就 醫 資 訊 方 案 申 請 表 一 特 約 醫 事 服 務 機 構 名 稱 : 代 號 : 二 特 約 層 級 別 : 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 區 醫 院 基 層 診 所 藥 局 三 參 加 本 方 案 申 裝 之 網 路 頻 寬 企 業 型 光 纖 M 月 租 費 元 另 參 加 前 裝 設 之 網 路 頻 寬 月 租 費 元 四 參 加 起 始 日 期 : 年 月 五 預 訂 達 成 支 付 指 標 項 目 : 住 院 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 門 診 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 特 定 醫 療 資 訊 查 詢 關 懷 名 單 網 頁 開 啟 率 門 診 抽 審 案 件 數 位 審 查 特 定 檢 查 項 目 (CT MRI PET) 資 源 共 享 率 健 保 卡 登 錄 處 方 及 上 傳 作 業 正 確 率 另 行 協 商 議 訂 項 目 六 聯 絡 人 姓 名 : 電 話 : 七 特 約 醫 事 服 務 機 構 及 負 責 醫 師 印 章 : 3

18 方 案 之 附 件 年 鼓 勵 醫 療 院 所 即 時 查 詢 病 患 就 醫 資 訊 方 案 - 核 付 指 標 ( 診 所 或 藥 局 適 用 ) 指 標 名 稱 指 標 達 成 率 評 核 方 式 支 付 權 重 1. 門 診 病 人 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 查 詢 率 第 一 季 >5% 第 二 季 >10% 第 三 季 >15% 第 四 季 >20% 註 : 按 院 所 申 裝 完 成 網 路 頻 寬 開 始 計 費 之 月 份 適 用 第 一 季 指 標 達 成 率 1. 檔 案 分 析, 分 子 除 以 分 母 後 之 商 數, 取 至 小 數 點 後 第 二 位 ( 四 捨 五 入 ) 2. 分 子 : 門 診 病 人 ( 藥 局 申 報 調 劑 病 人 ) 查 詢 健 保 雲 端 藥 歷 系 統 人 數 分 母 : 門 診 病 人 數 ( 藥 局 申 報 調 劑 病 人 ) 註 : 分 子 及 分 母 之 人 數 以 各 季 中 同 一 家 院 所 同 一 個 身 分 證 號 歸 戶 後 計 算 一 筆 50% 2. 特 定 醫 療 資 訊 查 詢 關 懷 名 單 網 頁 開 啟 率 3. 門 診 抽 審 案 件 數 位 審 查 4. 健 保 卡 登 錄 處 方 及 上 傳 作 業 正 確 率 >90% 1. 檔 案 分 析, 分 子 除 以 分 母 後 之 商 數, 取 至 小 數 點 後 第 二 位 ( 四 捨 五 入 ) 2. 分 子 : 關 懷 名 單 病 患 網 頁 被 開 啟 病 人 次 數 分 母 : 關 懷 名 單 就 醫 人 次 數 完 成 保 險 人 分 區 業 務 組 認 可 之 試 傳 作 業 後, 並 正 式 單 軌 運 作 者 ( 排 除 因 系 統 異 常 等 不 可 歸 責 於 院 所 之 原 因 者 ) 保 險 人 分 區 業 務 組 依 下 列 方 式 評 核 : 1. 經 認 可 之 試 傳 作 業 後 並 正 式 單 軌 運 作 條 件 如 下 : 門 診 醫 療 費 用 抽 審 案 件 之 病 歷 資 料, 以 符 合 紙 本 替 代 方 案 規 定 之 數 位 化 方 式 以 數 位 全 面 單 軌 送 審 2. 經 保 險 人 分 區 業 務 組 認 可 之 試 傳 作 業 後, 除 特 殊 狀 況 已 向 業 務 組 報 備 外, 皆 需 以 病 歷 電 子 檔 送 審 90% 1. 健 保 卡 登 錄 處 方 正 確 率 : 分 子 : 上 傳 處 方 簽 章 正 確 之 醫 令 筆 數 分 母 : 健 保 卡 上 傳 總 醫 令 筆 數 2. 符 合 健 保 卡 上 傳 作 業 實 施 標 準 : (1) 健 保 卡 登 錄 後 24 小 時 內 上 傳 之 件 數 比 率 (2) 健 保 卡 上 傳 件 數 / 申 報 件 數 之 比 率 (3) 上 傳 與 申 報 資 料 比 對 醫 事 人 員 ID 醫 療 費 用 部 分 負 擔 醫 令 主 診 斷 ( 藥 局 及 交 付 機 構 除 外 ) 每 項 上 傳 比 率 50% 50% 50% 4

19 科 別 家 醫 科 內 科 外 科 序 號 醫 令 或 群 組 項 目 103 年 分 科 醫 令 監 測 項 目 (103 年 10 月 修 訂 ) 通 則 : 非 屬 復 健 科 及 骨 科 院 所, 申 報 復 健 醫 令 由 本 組 統 一 進 行 監 測 診 療 醫 令 中 文 名 稱 新 增 項 目 D 腹 部 超 音 波 ( 含 ) D 各 部 位 X-RAY 檢 查 ( 含 32001~32023) D 深 部 複 雜 創 傷 處 理 ( 含 ) P 淺 部 創 傷 之 第 二 次 處 理 C 液 態 氮 冷 凍 治 療 C 拔 指 甲, 每 指 ( 趾 ) D 婦 產 科 超 音 波 ( 含 ) C 上 消 化 道 汎 內 視 鏡 檢 查 D 冷 凍 治 療 ( 含 ) C 甲 狀 腺 刺 激 素 免 疫 分 析 C 臉 部 創 傷 處 理 小 5 公 分 以 內 D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) O C 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 大 換 藥 (20 公 分 以 上 ) O C 攝 護 腺 特 異 抗 原 (EIA/LIA 法 ) O C 癌 胚 胎 抗 原 檢 驗 D 腹 部 超 音 波 ( 含 ) C 頭 頸 部 軟 組 織 超 音 波 ( 如 甲 狀 腺 thyroid 副 甲 狀 腺 parathyroid 腮 腺 parotid) C 上 消 化 道 汎 內 視 鏡 檢 查 D 各 部 位 X-RAY 檢 查 ( 含 32001~32023) D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) C 全 套 血 液 檢 查 I( 八 項 ) C 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 小 換 藥 (10 公 分 以 下 ) C α- 胎 兒 蛋 白 檢 查 C 高 密 度 脂 蛋 白 - 膽 固 醇 O C 第 四 級 外 科 病 理, 複 雜 性 O C 低 密 度 脂 蛋 白 - 膽 固 醇 O C 19005C 其 他 超 音 波 O C 全 套 血 液 檢 查 I( 八 項 ) D 腹 部 超 音 波 ( 含 ) C 肛 門 鏡 檢 查 D 各 部 位 X-RAY 檢 查 ( 含 32001~32023) C 皮 面 創 傷 處 理 C 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 C 內 痔 結 紮 C 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 小 小 於 2 公 分 C 直 腸 鏡 檢 查 C 內 外 痔 部 份 切 除 術 C 低 密 度 脂 蛋 白 - 膽 固 醇 O C 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 小 於 1 公 分 O C 其 他 超 音 波 O C 第 三 級 外 科 病 理 O C 第 四 級 外 科 病 理, 複 雜 性 O D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) O P 深 部 複 雜 臉 部 創 傷 之 第 二 次 處 理 O 說 明 解 除 監 測 :48008C 30022C 48028P (48028P 列 入 健 保 署 監 控 項 目 ) 解 除 監 測 :48022C 48004D 30022C 48012C 解 除 監 測 :12007C 09004C 06012C 48018C 21004C 09010C 28016C

20 科 別 小 兒 科 婦 產 科 骨 科 耳 鼻 喉 科 眼 科 皮 膚 科 序 號 醫 令 或 群 組 項 目 103 年 分 科 醫 令 監 測 項 目 (103 年 10 月 修 訂 ) 通 則 : 非 屬 復 健 科 及 骨 科 院 所, 申 報 復 健 醫 令 由 本 組 統 一 進 行 監 測 診 療 醫 令 中 文 名 稱 新 增 項 目 C 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) D 耳 鼻 喉 局 部 治 療 ( 含 ) C 耳 垢 嵌 塞 取 出, 單 側 C 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 - 每 次 C 全 套 血 液 檢 查 I( 八 項 ) O C 尿 一 般 檢 查 C 懷 孕 試 驗 - 酵 素 免 疫 法 D 腹 部 超 音 波 ( 含 ) D 婦 產 科 超 音 波 ( 含 ) C 乳 房 超 音 波 C 第 四 級 外 科 病 理, 複 雜 性 C 子 宮 頸 冷 凍 或 電 燒 手 術 治 療 C 子 宮 內 膜 切 片 ( 不 包 括 病 理 檢 查 ) C 高 危 險 妊 娠 胎 兒 生 理 評 估 C 甲 狀 腺 刺 激 素 免 疫 分 析 C 妊 娠 前 十 二 週 流 產 刮 宮 O D 各 部 位 X-RAY 檢 查 ( 含 32001~32023) C 肌 腱 注 射 D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) D 深 部 複 雜 創 傷 處 理 ( 含 ) F 分 子 :42006C 簡 單 治 療 - 中 度 分 母 :(42003C 簡 單 治 療 - 簡 單 C 簡 單 治 療 - 中 度 ) 之 比 例 ( 負 向 C 板 機 指 手 術 O C 皮 下 腫 瘍 囊 腫 抽 吸 O C 鼻 咽 鏡 檢 查 C 耳 垢 嵌 塞 取 出, 單 側 C 簡 易 異 物 取 出 C 鼻 前 部 鼻 流 血 處 理 C 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 C 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 - 每 次 C 藥 物 燒 灼 治 療 - 複 雜 C 喉 鏡 檢 查 O D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) O C 氣 壓 式 眼 壓 測 定 C 微 細 超 音 波 檢 查 D 角 結 膜 異 物 除 去 術 ( 含 53010C 53011C 53025C O 53026C 53027C) C 角 膜 活 體 螢 光 細 胞 染 色 檢 查 O C 淚 液 分 泌 機 能 檢 查 O D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) C 液 態 氮 冷 凍 治 療 D 冷 凍 治 療 ( 含 ) B 光 線 治 療 ( 包 括 太 陽 光 紫 外 線 紅 外 線 ) 一 天 C 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 ) O 解 除 監 測 :47004C 解 除 監 測 :55004C 說 明 解 除 監 測 :29015C 39005C 解 除 監 測 :54008C 54015C 解 除 監 測 :53000F 23200F 23001C 解 除 監 測 :51009C

21 103 年 分 科 醫 令 監 測 項 目 (103 年 10 月 修 訂 ) 通 則 : 非 屬 復 健 科 及 骨 科 院 所, 申 報 復 健 醫 令 由 本 組 統 一 進 行 監 測 科 別 精 神 科 復 健 科 序 號 醫 令 或 群 組 項 目 診 療 醫 令 中 文 名 稱 新 增 項 目 C 支 持 性 心 理 治 療 D 生 理 心 理 功 能 檢 查 ( 含 ) D 特 殊 心 理 治 療 ( 含 ) C 精 神 科 社 會 生 活 功 能 評 估 C 行 為 治 療 評 估 D 中 度 治 療 - 複 雜 ( 含 42012C,42018C) C 複 雜 項 目 C 複 雜 Complicated D 淺 部 創 傷 處 理 ( 含 ) C 手 術 創 傷 處 置 及 換 藥 - 小 換 藥 (10 公 分 以 下 ) D 中 度 - 複 雜 ( 含 43007A,43008B,43009C,43028C) O 未 變 動 解 除 監 測 :32000D 說 明