老人及十大末期之 安寧緩和療護
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1 馬 偕 醫 院 安 寧 療 護 示 範 教 育 中 心 黃 銘 源
2 引 言 八 大 非 癌 症 病 人 的 安 寧 緩 和 療 護 運 動 神 經 元 疾 病 之 安 寧 療 護
3 101 年 十 大 死 因 惡 性 腫 瘤 心 臟 疾 病 ( 高 血 壓 疾 病 除 外 ) 腦 血 管 疾 病 肺 炎 糖 尿 病 事 故 傷 害 慢 性 下 呼 吸 道 疾 病 高 血 壓 性 疾 病 除 外 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 腎 炎 腎 病 症 候 群 及 腎 病
4 根 據 Higginson IJ 於 1997 年 用 隨 機 取 樣 方 式, 以 人 口 為 根 基 的 死 亡 研 究 顯 示, 非 癌 症 臨 終 者 前 1 年 的 症 狀 數 目 較 癌 症 臨 終 者 多 Solano JP et al 2006: 愛 滋 病 心 臟 衰 竭 慢 性 阻 塞 性 肺 病 和 癌 症 等 末 期 病 人, 有 11 種 不 適 症 狀 是 在 這 些 疾 病 當 中 普 遍 存 在 且 均 衡 分 布 每 一 種 均 有 50% 以 上 的 病 人 有 疼 痛 呼 吸 困 難 和 疲 憊
5 疾 病 流 程 與 機 能 喪 失 的 模 式 治 療 日 新 月 異, 預 後 不 易 判 定 治 癒 目 標 : 症 狀 緩 和? 治 癒? 照 護 模 式 尚 未 有 充 分 足 夠 的 證 據
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7 疾 病 的 持 續 進 展 病 人 處 於 生 命 存 活 期 有 限 之 狀 況, 病 人 和 / 或 家 屬 已 被 告 知 此 項 資 訊 病 人 和 / 或 家 屬 選 擇 其 治 療 之 目 標 為 症 狀 之 緩 解, 而 非 以 疾 病 本 身 之 治 療 疾 病 之 持 續 進 展 :LAB Image 半 年 內 多 次 至 急 診 室 接 受 醫 療 處 置 或 住 院 在 家 接 受 居 家 醫 療 服 務 的 病 人, 護 理 評 估 可 作 為 文 件 佐 證 最 近 身 體 機 能 下 降 之 證 明 資 料
8 末 期 疾 病 過 程 之 營 養 狀 況 損 壞 如 : 非 刻 意 的 在 半 年 內 體 重 減 少 10% 血 中 白 蛋 白 <2.5 g/dl
9 英 國 政 府 較 傾 向 以 病 人 和 照 顧 者 的 需 求, 而 非 以 預 後 和 診 斷 為 提 供 末 期 安 寧 緩 和 醫 療 的 依 據 BMJ 2010;341:c4863
10 病 人 會 從 支 持 性 和 緩 解 性 的 照 護 得 到 利 益 嗎? 疾 病 特 定 性 預 後 工 具 機 能 狀 況 由 各 種 不 同 末 期 及 病 的 臨 床 特 徵 作 為 標 準, 如 The National Hospice and Palliative Care Organization,UK Gold Standards Framework
11 UK Liverpool Care Pathway for the Dying 及 時 診 斷 死 亡 時 間 即 將 到 來 困 難 : 照 顧 的 連 續 性 不 佳 預 後 的 不 確 定 性 病 人 曾 從 惡 化 狀 態 下 暫 時 恢 復 功 能
12 Q1: 病 人 會 在 數 天 內 死 亡 嗎? 侷 限 於 床 或 椅 上 且 無 法 自 我 照 護 以 口 進 食 困 難 或 無 法 忍 受 人 工 餵 食 和 補 充 體 液 無 法 吞 食 藥 物 昏 睡 不 醒 時 間 增 加 Q2: 病 人 情 況 惡 化 是 可 預 期 的 嗎?
13 Q3: 更 進 一 步 延 長 生 命 的 治 療 是 不 適 當 的 嗎? 更 進 一 步 的 治 療 很 有 可 能 是 無 效 的 或 造 成 之 傷 害 性 太 大 病 人 已 表 示 拒 絕 進 一 步 治 療 病 人 已 立 下 有 效 意 願 預 遺 囑 拒 絕 治 療 醫 療 代 理 人 根 據 病 人 的 意 願 拒 絕 進 一 步 治 療
14 Q4: 造 成 病 情 惡 化 之 可 逆 性 原 因 已 被 排 除 了 嗎? 感 染 脫 水 生 化 異 常 (Ca Na K,etc.) 藥 物 中 毒 腦 部 事 件 或 頭 顱 外 傷 出 血 或 嚴 重 貧 血 缺 氧 或 呼 吸 衰 竭 急 性 腎 衰 竭 譫 妄 憂 鬱 嚴 重 便 秘
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16 1. 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 者 : 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 需 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state)
17 逐 漸 喪 失 記 憶 無 法 言 語 無 法 使 用 工 具 無 法 認 知 事 務 喪 失 計 畫 和 抽 象 事 務 之 思 考 發 燒 感 染 肺 炎 進 食 困 難 Distressing symptoms/burdensome intervention 台 灣 失 智 症 65 歲 以 上 失 智 症 盛 行 率 :1.7~4.4%; 每 增 加 5 歲 盛 行 率 倍 增 大 部 分 的 末 期 退 化 性 失 智 病 人 就 如 同 無 法 再 作 治 癒 性 治 療 的 末 期 癌 症 一 般
18 末 期 失 智 病 人 預 後 的 評 估 : 相 較 於 癌 症 病 人 而 言, 屬 於 延 長 性 及 逐 漸 性 的 功 能 喪 失 認 知 與 生 理 功 能 原 已 低 下, 隨 著 時 間 進 展 逐 漸 體 重 減 輕 喪 失 功 能, 最 後 因 細 微 的 生 理 事 件, 病 人 往 往 在 6-8 年 內 死 亡
19 末 期 失 智 病 人 預 後 的 評 估 : 輕 度 記 憶 人 格 空 間 場 所 的 扭 曲 中 度 失 語 構 音 困 難 混 亂 激 動 不 安 失 眠 重 度 抗 拒 被 照 顧 大 小 便 失 禁 進 食 困 難 末 期 臥 床 不 起 沉 默 不 語 吞 嚥 困 難
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21 雖 然 多 項 研 究 證 據 顯 示 堆 末 期 病 人 施 以 安 寧 緩 和 照 護 有 利 於 病 人, 但 根 據 美 國 的 估 計 由 於 無 法 精 準 的 預 測 末 期 失 智 病 人 的 存 活 期, 對 大 部 份 的 美 國 末 期 失 智 病 人 接 受 安 寧 緩 和 照 護 造 成 困 擾 末 期 失 智 病 人 接 受 安 寧 緩 和 療 護 之 條 件 應 以 治 療 目 標 為 主, 而 非 存 活 期 的 期 望 為 收 案 標 準
22 常 見 症 狀 - 疼 痛 39.1%(>5days/month) 主 要 原 因 : 關 節 炎 陳 舊 性 骨 折 神 經 病 變 惡 性 腫 瘤 次 要 原 因 : 糞 便 嵌 塞 急 性 尿 液 滯 留 隱 藏 性 骨 折 疼 痛 控 制 不 足 常 被 忽 略 無 法 辨 識 WHO 疼 痛 控 制 策 略 嗎 啡 類 止 痛 劑
23 常 見 症 狀 - 神 經 精 神 症 狀 60%~98% 的 失 智 病 人 有 此 症 狀 Resistiveness to care -- 修 正 照 顧 提 供 者 的 處 置 方 式, 環 境 步 驟 方 法 Agitation or apathy
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25 對 照 顧 者 的 支 持 CPR? ACP?
26 安 寧 緩 和 醫 療 提 升 末 期 失 智 者 的 照 護 品 質 減 少 末 期 失 智 病 人 入 住 急 性 病 房 的 機 會 較 好 的 疼 痛 評 估 與 處 置 較 輕 的 精 神 症 狀 家 屬 有 較 高 的 滿 意 度
27 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷,Multiple sclerosis, Parkinson s disease,huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者
28 2011 年 十 大 死 因 第 三 位 安 寧 緩 和 療 護 之 目 標 為 提 升 嚴 重 末 期 中 風 病 人 之 生 活 品 質 挑 戰 : 研 究 及 文 獻 仍 不 多 見
29 腦 中 風 種 類 :Brain Infarction ICH SAH Vasculitis vascular dissection sinus thrombosis 等 症 狀 :paresis hypothesia hemianopia diplopia visual loss headache vomiting aphasia loss of consciousness
30 預 後 : 1/5 的 病 人 於 1 個 月 內 死 亡 1/10 的 病 人 於 1 年 內 死 亡 1/20 的 病 人 於 2 年 內 死 亡 1/4 中 風 後 失 智 1/4 能 沒 有 任 何 後 遺 症
31 嚴 重 中 風 需 使 用 人 工 呼 吸 器 的 病 人 之 預 後 評 估 除 基 底 動 脈 中 風 的 病 人 外, 住 院 中 風 病 人 的 死 亡 率 約 為 55%,30 天 內 死 亡 率 為 58%,1-2 年 之 死 亡 率 為 68% 中 風 徵 候 群 早 期 病 人 的 特 徵 臨 床 預 測 通 則 持 續 介 入 的 需 要 程 度 來 輔 助 界 定 預 後
32 中 風 徵 候 群 某 些 中 風 有 較 高 的 死 亡 率 : 如 橋 腦 疝 氣 橋 腦 出 血 性 中 風 合 併 高 溫 基 底 動 脈 阻 塞 引 起 之 昏 迷 和 呼 吸 中 止 某 些 中 風 有 較 高 的 失 能 : 大 區 域 的 中 腦 動 脈 梗 塞 和 橋 腦 中 風 合 併 lock-in syndrome
33 早 期 病 人 的 特 徵 長 期 預 後 的 最 強 預 測 因 子 為 起 初 中 風 的 嚴 重 度, 包 含 昏 迷 的 深 度 最 強 預 測 死 亡 的 因 子, 是 在 種 峰 的 第 2 或 第 3 天 持 續 昏 迷 無 角 膜 和 瞳 孔 的 反 應 共 病 Brain CT 腦 中 線 位 移 發 燒 腦 出 血 的 預 後 因 子 : 出 血 的 容 積 腦 室 內 出 血 水 腦 症 高 血 壓
34 較 佳 的 預 後 因 癲 癇 和 肺 部 關 係 插 管, 而 非 因 神 經 學 症 狀 較 年 輕 無 其 他 共 病 在 家 且 有 配 偶 早 期 神 經 學 上 的 恢 復 低 溫
35 臨 床 預 測 通 則 常 見 的 有 入 院 時 很 差 的 臨 床 狀 況 血 塊 的 大 小 有 腦 室 的 擴 張 尚 未 有 很 完 美 的 預 測 模 式
36 介 入 措 施 作 為 預 後 的 指 標 需 要 PEG 的 病 人 半 年 死 亡 率 約 50%,3 年 死 亡 率 約 80% 氣 切 造 口 存 活 1 年 的 病 人, 只 有 18% 沒 有 失 能,26% 有 中 度 失 能,56% 有 重 度 失 能
37 Table 2 Table 2. Symptoms Reported to Have Been Experienced in Last Year of Life Symptom Control, Communication With Health Professionals, and Hospital Care of Stroke Patients in the Last Year of Life as Reported by Surviving Family, Friends, and Officials. Addington-Hall, Julia; Lay, Margaret; Altmann, Dan; McCarthy, Mark Stroke. 26(12): , December American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2
38 常 見 症 狀 - 疼 痛 嚴 重 影 響 生 活 品 質 ( 睡 眠 中 斷 或 被 迫 休 息 ) 可 能 原 因 : 腦 部 因 素 褥 瘡 肢 體 攣 縮 關 節 炎 DM neuropathy Shoulder-hand syndrome: 嘗 試 短 期 類 固 醇 治 療 Central post-stroke pain:amitriptyline and lamotrigine
39 常 見 症 狀 - 知 覺 喪 失 絕 對 不 能 認 為 病 人 知 覺 喪 失, 忽 略 病 人 可 能 正 在 經 歷 的 痛 苦 非 語 言 的 行 為 和 生 理 現 象 : 歪 曲 的 臉 部 表 情 面 紅 耳 赤 頸 部 僵 硬 呼 吸 速 率 血 壓 心 跳 的 增 加
40 常 見 症 狀 - 營 養 失 調 第 一 次 中 風 的 病 人 如 有 吞 嚥 困 難 表 示 病 人 中 風 嚴 重 性 較 高, 並 且 長 期 預 後 較 差 40% 的 病 人 會 營 養 失 調, 造 成 肌 肉 張 力 對 感 染 的 抵 抗 力 傷 口 癒 合 能 力 下 降 NG: 易 滑 脫 較 不 舒 服 較 高 的 死 亡 率 較 少 的 營 養 攝 取 PEG: 無 法 完 全 避 免 吸 入 性 肺 炎 早 期 管 灌 餵 食 可 增 進 存 活 率, 但 生 活 品 質 不 佳 時 是 否 繼 續? 家 屬 的 心 理 負 擔?ACP?
41 常 見 症 狀 - 精 神 學 上 之 症 狀 一 半 以 上 會 有 精 神 上 的 困 擾 焦 慮 情 緒 低 落 孤 獨 感 和 混 亂
42 照 護 者 和 家 屬 照 顧 者 會 有 情 感 的 壓 力 和 痛 苦 病 人 也 會 擔 心 家 屬 受 到 拖 累 病 人 的 家 屬 在 決 定 病 人 生 命 末 期 的 醫 療 選 擇 時, 將 經 歷 重 大 的 壓 力 和 焦 慮
43 人 工 呼 吸 器 未 來 臨 床 上 失 能 的 嚴 重 度 與 形 式 失 能 的 可 能 性 治 療 的 負 荷 若 未 能 正 確 評 估, 可 能 會 導 致 過 度 使 用 呼 吸 器 而 延 長 病 人 的 痛 苦, 或 沒 有 正 確 使 用 呼 吸 器 而 讓 病 人 提 早 死 亡
44 人 工 呼 吸 器 結 構 性 的 互 動 留 意 潛 在 的 決 定 陷 阱 期 望 和 處 理 之 衝 突 對 繼 續 治 療 的 預 後 溝 通 引 出 病 人 對 生 命 活 動 的 評 價 失 能 和 治 療 的 負 擔 是 否 干 擾 未 來 有 價 值 的 生 命 活 動 如 果 適 當, 對 繼 續 治 療 的 替 代 方 法 提 出 解 釋 考 慮 有 限 時 間 的 治 療 嘗 試 熟 悉 法 律 和 政 策
45 心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : (1) 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 (2) 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 (3) 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 (4) 心 因 性 腦 栓 塞 (5) 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20%
46 The concerns of patients under palliative care and a heart failure clinic are not being met Palliat Med : 279
47 重 複 住 院 病 情 逐 漸 惡 化 50% 的 病 人 於 診 斷 後 5 年 死 亡, 死 因 主 要 為 猝 死
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49 Figure 1. Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failure. Adler, Eric; Goldfinger, Judith; Kalman, Jill; Park, Michelle; Meier, Diane Circulation. 120(25): , December 22/29, DOI: /CIRCULATIONAHA American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2
50 Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failure. Adler, Eric; Goldfinger, Judith; Kalman, Jill; Park, Michelle; Meier, Diane Circulation. 120(25): , December 22/29, DOI: /CIRCULATIONAHA American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2
51 心 臟 衰 竭 生 命 存 活 期 的 預 估, 最 好 是 在 治 療 後 症 狀 的 嚴 重 度, 而 不 是 在 惡 化 狀 態 心 臟 惡 病 質 :6 個 月 內 非 刻 意 性 非 水 腫 性 體 重 減 輕 7.5% 其 他 預 後 不 佳 的 因 子 : 低 血 壓 腎 功 能 不 定 貧 血 憂 鬱 年 紀 大
52 症 狀 治 療 和 病 發 症 之 緩 解 減 緩 心 臟 衰 竭 症 狀 之 第 一 步 為 適 當 之 藥 物 處 理 若 只 針 對 心 臟 衰 竭 之 病 理 生 理 機 轉 給 與 處 置, 無 法 完 全 緩 解 病 人 之 痛 苦, 必 須 加 上 以 舒 適 為 目 的 之 症 狀 緩 解 用 藥 已 存 在 的 不 適 症 狀 為 主, 而 非 預 後
53 藥 物 與 治 療 之 停 止 當 心 博 過 緩 或 難 治 的 水 分 過 多 時, 可 考 慮 停 用 beta-blocker 當 有 低 血 壓 引 起 的 症 狀 或 高 氮 血 症, 可 考 慮 停 用 ACEI or ARB Deactivated ICD
54 慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症.
55 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症
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57 嚴 重 的 慢 性 阻 塞 性 疾 病 之 病 人 有 較 長 之 失 能 期 以 及 和 許 多 癌 症 相 當 的 死 亡 率, 因 此 應 將 慢 性 阻 塞 性 疾 病 視 為 類 似 癌 症, 且 無 任 何 道 德 上 之 理 由 將 其 排 除 於 安 寧 療 護 之 外 認 定 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 肢 末 期 十 分 困 難, 可 參 考 美 國 政 府 (Cahaba Government Benefit Administrators) 於 2008 年 加 以 修 正 提 出 的 參 考 指 引
58 1.( 必 要 ) Severe chronic lung disease as documented by both a and b: a. Disabling dyspnea at rest poorly or unresponsive to bronchodilators resulting in decreased functional capacity e.g., bed to chair existence, fatigue, and cough (FEV1, after bronchodilator<30% of predicted is objective evidence for disabling dyspnea)
59 b. Progression of end stage pulmonary disease, as evidenced by : increasing visits to the ER or hospitalizations for pulmonary infections and/or respiratory failure or increasing physician home visits prior to initial certification (Documentation of serial decrease of FEV1>40 ml/year, but not necessary to obtain.)
60 2.( 必 要 ) Hypoxemia: at rest on room air, as evidenced by po2 <=55 mmhg or oxygen saturation <= 88%(ABG or oxymeter) or pco2 >= 50 mmhg
61 3. Right heart failure (RHF) secondary to pulmonary disease (Cor pulmonale) (e.g., not secondary to left heart disease or valvulopathy). 4. Unintentional progressive weight loss of greater than 10% of body weight over the preceding 6 months. 5. Resting tachycardia > 100/min.
62 症 狀 治 療 - 呼 吸 困 難 喘 是 中 樞 運 動 驅 力 (Central motor activity) 和 從 化 學 或 結 構 接 受 器 傳 入 訊 息 之 不 協 調 所 致, 同 時 個 人 之 情 感 焦 慮 和 認 知 功 能 同 樣 會 影 響 此 種 感 覺 處 置 時 需 生 理 和 心 理 並 重, 使 用 嗎 啡 和 抗 焦 慮 類 等 藥 物 ( 口 服 皮 下 或 靜 脈 注 射 ) 給 予 氧 氣 ( 侵 入 或 非 侵 入 性 ) 風 扇 吹 冷 風 諮 商 以 及 透 過 各 專 業 間 之 協 調 與 合 作
63 症 狀 控 制 - 喘 口 服 嗎 啡 經 由 腦 幹 及 周 圍 肺 臟 接 受 器 作 用 或 減 少 焦 慮 慢 性 阻 塞 性 肺 病 無 二 氧 化 碳 積 留 副 作 用 為 二 氧 化 碳 積 留, 當 有 噁 心 昏 睡 呼 吸 抑 制 時 須 小 心 從 少 量 開 始 逐 漸 增 加 劑 量 末 期 時, 雖 然 會 二 氧 化 碳 積 留, 嗎 啡 仍 能 視 情 況 給 予
64 症 狀 控 制 - 喘 化 痰 劑 :N-acetylcystine, 蒸 氣 吸 入 食 鹽 水 噴 霧 抗 生 素 氣 管 擴 張 劑 :beta -2 agonist 抗 乙 醯 膽 鹼 治 劑, 吸 入 性 擴 張 劑,theophylline, 吸 入 性 atropine, 氧 氣 口 服 類 固 醇 抗 焦 慮 藥 物 如 promethazine 放 鬆 療 法 緩 和 性 氧 氣 治 療
65 症 狀 控 制 - 疼 痛 ( 盛 行 率 34~77%) 可 參 考 WHO 對 末 期 癌 症 階 梯 式 疼 痛 控 制 的 建 議 成 人 :5-10mg po or 2-10mg IVD 孩 童 : mg/kg po or mg/kg IVD
66 症 狀 控 制 - 極 少 數 無 法 緩 解 的 痛 楚 (suffering) Palliative sedation: 主 要 之 對 象 為 瀕 臨 死 亡 的 病 人, 其 疼 痛 呼 吸 困 難 咳 嗽 譫 妄 或 有 關 靈 性 方 面 存 在 意 義 的 極 端 心 痛 無 法 緩 解 時, 使 用 藥 物 來 鎮 靜 病 人 或 於 即 將 死 亡 的 病 人 使 用 鎮 靜 藥 物, 通 常 是 benzodiazepine 或 barbiturate 目 的 是 減 緩 症 狀 而 非 致 病 人 於 死 醫 學 倫 理, 法 律 充 分 溝 通 諮 詢 是 否 停 止 水 分 營 養 的 供 應?
67 精 神 心 理 和 靈 性 困 擾 的 處 理 焦 慮 ( 可 能 起 因 於 疼 痛 ) 憂 鬱 ( 可 能 起 因 於 功 能 喪 失 ) 恐 慌 憂 鬱 會 影 響 病 人 接 受 處 置 的 態 度 和 選 擇, 而 成 功 治 療 憂 鬱 使 病 人 對 治 療 處 置 方 法 的 選 擇 會 改 變 家 屬 與 照 顧 者 TCA,SSRI,SNRI
68 呼 吸 器 的 撤 除 參 考 1. 時 機 當 病 人 或 法 定 代 理 人 提 出 撤 除 議 題 醫 療 提 供 者 認 為 延 續 人 工 呼 吸 器 使 用 不 再 符 合 病 人 的 目 標 對 病 人 而 言 已 是 負 荷 大 於 益 處 了
69 呼 吸 器 的 撤 除 參 考 2. 人 員 無 決 定 能 力 時 看 是 否 有 預 立 醫 囑 病 人 指 定 的 醫 療 代 理 決 定 者 無 預 立 醫 囑 則 由 法 定 代 理 人 和 醫 療 團 隊 共 同 協 商 3. 病 人 和 家 屬 以 及 法 定 代 理 人 之 準 備 主 治 醫 師 於 早 期 便 頻 繁 隨 病 情 進 展 召 開 家 庭 會 議 加 以 解 釋 說 明 所 有 治 癒 性 和 恢 復 性 的 療 法 均 屬 過 度 暫 時 性 的 醫 療 測 試, 並 系 統 性 的 重 複 加 以 評 估, 已 決 定 照 顧 計 畫 能 否 達 到 目 標
70 呼 吸 器 的 撤 除 參 考 4. 過 程 步 驟 最 好 一 開 始 不 談 撤 除 的 問 題 先 重 新 檢 討 病 人 目 前 的 疾 病 狀 態 和 治 療 目 標 關 於 處 於 類 似 目 前 狀 態 下, 病 人 曾 有 過 何 種 主 張 與 敘 述 過 去 相 似 狀 態 下 家 屬 的 經 驗 是 什 麼? 在 那 些 經 驗 中 的 過 程 和 結 果, 家 屬 的 感 覺 如 何? 認 知 和 重 視 病 人 和 法 定 代 理 人 在 決 定 過 程 中 的 福 祉 和 情 感
71 呼 吸 器 的 撤 除 參 考 5. 決 定 撤 除 手 續 文 件 記 載 時 間 和 方 式 參 加 人 員 名 單
72 呼 吸 器 的 撤 除 參 考 6. 呼 吸 器 的 撤 除 過 程 Terminal extubation/terminal weaning 經 由 口 語 和 觸 動 刺 激 來 評 估 病 人 的 反 應 停 止 正 在 使 用 的 肌 肉 神 經 阻 斷 劑, 並 允 許 有 時 間 將 藥 物 的 影 響 消 除 預 期 性 給 予 病 人 小 心 調 整 的 嗎 啡 和 BZD, 以 緩 解 拔 除 時 的 呼 吸 困 難,BZD 亦 可 幫 助 減 緩 焦 慮 提 供 鎮 靜 之 用, 藥 物 需 隨 時 調 整 停 止 抗 生 素 人 工 輸 液 ( 導 致 肺 鬱 血 和 death rattle)
73 呼 吸 器 的 撤 除 參 考 6. 呼 吸 器 的 撤 除 過 程 a. 直 到 死 亡 前 必 須 有 醫 療 人 員 在 場 b. Death rattle 通 常 令 家 屬 難 安, 除 了 一 再 說 明 保 證 外, 減 少 點 滴 注 射, 使 用 抗 乙 醯 膽 鹼 的 藥 物 通 常 會 有 效 c. 自 然 的 死 亡 過 程 嗎 啡 並 不 需 要 加 量
74 必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 1. 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 2. 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 7. 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia)
75 末 期 肝 病 及 肝 硬 化 之 預 後 與 治 療 當 慢 性 B 型 肝 炎 進 展 到 肝 硬 化 並 失 去 代 償 功 能 後,5 年 的 存 活 期 會 從 84% 降 到 14% 肝 臟 移 植 : 單 一 腫 瘤,<5cm,<3 個 且 最 大 的 不 超 過 3cm; 轉 移 性 腫 瘤 侵 犯 血 管 的 腫 瘤 會 被 排 除 於 外 肝 臟 移 植 的 7 年 和 10 年 存 活 率 約 為 60~80% 待 移 植 器 官 和 安 寧 緩 和 療 護 兩 者 可 相 輔 相 成
76 主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 疼 痛 較 不 考 慮 NSAID, 因 為 GI bleeding for renal failure Acetaminophen< 2g/day Opioid 須 小 心 劑 量 與 每 劑 間 隔 時 間, 可 能 會 加 重 肝 腦 病 變
77 主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 腹 水 限 水? 限 鹽? 利 尿 劑? 腹 水 穿 刺 + 白 蛋 白?
78 主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 肝 腦 病 變 使 用 lactulose 保 持 每 天 3-5 次 排 便 Neomycin 4-12mg/day Rifaxmin 400mg tid 在 極 重 度 的 肝 腦 病 變 發 生 時, 才 會 建 議 限 制 蛋 白 質 的 攝 取
79 主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 蛋 白 質 性 營 養 不 良 通 常 引 起 肌 肉 耗 損 虛 弱 和 無 力 每 天 每 公 斤 蛋 白 質 1-1.5g 營 養 師 和 復 健 師 一 同 加 入 照 護
80 主 要 症 狀 的 緩 和 與 治 療 - 癢 多 重 原 因 造 成, 通 常 因 膽 汁 鬱 積 最 常 見, 嗎 啡 類 的 止 痛 劑 亦 會 引 起 癢 Cholestyramine 4gm 3-4times/day Ursodiol mg/kg/day Rifampin mg twice/day Naltrexone 50 mg daily
81 溝 通 與 諮 商 最 好 在 發 生 肝 腦 病 變 之 前 就 加 以 溝 通 邀 請 家 屬 和 朋 友 協 助 詢 問 問 題 和 回 答 問 題 討 論 的 重 點 用 紙 張 紀 錄 並 給 病 人 和 家 屬 各 一 份 可 考 慮 錄 音 對 困 難 議 題 或 告 知 事 實 時, 必 須 一 再 的 訪 視 和 討 論, 尤 其 討 論 預 後 時, 範 圍 應 從 診 斷 到 死 亡 傾 聽 病 人 和 家 屬, 提 供 情 感 支 持 需 要 時 請 社 工 精 神 科 醫 師 心 理 師 介 入
82 Acute renal failure, unspecified 1. 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者
83 本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 1. 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者
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85 Kaplan Meier survival curves for those without ischaemic heart disease, comparing the dialysis and conservative groups (log rank statistic 12.78, df 1, P<0.0001) Kaplan Meier survival curves for those with ischaemic heart disease, comparing the dialysis and conservative groups
86 Fig. 3. Kaplan Meier survival curves for those with high comorbidity (score=2), comparing dialysis and conservative groups (log rank statistic <0.001, df 1, P?0.98).
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91 安 寧 緩 和 醫 療 運 用 於 末 期 腎 臟 病 人 的 介 入 時 機, 應 當 提 早 於 診 斷 出 慢 性 腎 臟 疾 病 時 因 為 這 個 時 刻 正 由 治 癒 性 的 療 法 轉 為 支 持 性 療 法, 其 疾 病 的 軌 跡 呈 現 慢 性 進 行 性 的 功 能 喪 失 而 無 法 再 恢 復 原 狀 可 能 因 為 急 性 或 前 哨 事 件 ( 如 心 肌 梗 塞 或 截 肢 ) 而 病 情 加 重, 以 至 於 撤 除 透 析 或 死 亡 在 這 個 過 程 中, 治 療 目 標 的 重 新 設 定 症 狀 控 制 和 預 立 醫 囑 是 很 重 要 的
92 透 析 的 撤 除
93 透 析 的 撤 除
94 透 析 的 撤 除 (1) Patients whose medical condition precludes the technical process of dialysis, including patients with advanced dementia or mental disability who pull out dialysis needles. (2) Patients with conditions that are too unstable for safe dialysis, such as when there is profound hypotension.
95 透 析 的 撤 除 (3) Patients who have a terminal illness from nonrenal causes, such as terminal cancer, end-stage lung, liver,or heart disease, or irreversible neurological impairment such as lacking signs of thought, sensation, purposeful behavior, and awareness of the self and environment.
96 透 析 的 撤 除 (4) CKD or ESRD patients older than 75 years who meet two or more of the following characteristics: short life expectancy ( No to the surprise question : would I be surprised if this patient died in the next 6-12 months?) high comorbidity scores (modified Charlson Comorbidity Index >=8) marked functional impairment (Karnofsky Performance Status score <40) severe chronic malnutrition (serum albumin level 2.5 g/dl) Life expectancy after dialysis initiation for the 25th percentile of patients older than 75 years (the frail dialysis phenotype) is 0.5 years
97 運 動 神 經 元 疾 病 是 一 種 進 行 性 退 化 性 疾 病, 目 前 致 病 原 因 不 明, 迄 今 無 治 癒 方 法 台 灣 每 年 發 生 率 約 為 每 十 萬 人 有 1.05 人 臨 床 特 徵 為 肌 肉 虛 弱 兼 萎 縮, 纖 維 顫 動 和 痙 攣, 延 髓 功 能 喪 失 等 癥 候 如 未 使 用 呼 吸 器,3 年 5 年 10 年 之 中 數 存 活 期 約 為 8~16% 長 期 使 用 呼 吸 器 者 可 超 過 15 年
98 照 護 部 分 包 含 五 大 部 分 真 相 告 知 症 狀 治 療 營 養 NG?PEG? 呼 吸 不 足 和 人 工 呼 吸 預 立 醫 囑 和 末 期 時 之 安 寧 療 護
99 治 療 原 則 生 理 因 素 精 神 心 裡 社 會 靈 性 尊 重 病 人 自 主 權 與 家 屬 的 意 見 因 病 人 的 醫 療 抉 擇 會 隨 時 間 改 變, 應 定 期 與 病 人 和 家 屬 討 論 病 情 和 治 療 目 標
100 症 狀 治 療 - 流 涎 通 常 因 顏 面 及 口 腔 肌 肉 控 制 不 良 引 起, 實 際 上 唾 液 之 產 生 是 減 少 的 生 理 ( 口 腔 周 圍 的 龜 裂 脫 水 口 吃 ) 與 社 會 心 理 ( 社 交 ) 的 影 響 藥 物 治 療 :glycopyrrolate,scopolamine Botulinum A 以 超 音 波 引 導 注 入 腺 體, 效 果 可 維 持 5 個 月 並 可 重 複 使 用 放 射 治 療
101 症 狀 治 療 -pseudobullbar effect 非 自 主 無 法 控 制 的 哭 / 笑, 並 非 精 神 狀 態 之 障 礙, 而 是 情 感 表 現 的 不 正 常 評 估 可 用 PLACS/CNS-LS 治 療 藥 物 :levodopa TCA SSRI dextromethorphan/quinidine
102 症 狀 治 療 - 疼 痛 40~73% 的 病 人 於 末 期 時 經 歷 疼 痛 可 能 是 關 節 僵 硬 肌 肉 痙 攣 無 法 活 動 導 致 皮 膚 和 關 節 壓 力 NSAID 非 麻 醉 類 止 痛 藥 鴉 片 類 藥 物
103 營 養 PEG: 充 足 的 營 養 餵 食 體 重 穩 定 建 立 服 藥 管 道 手 術 的 適 當 時 間 初 期 吞 嚥 困 難 之 處 裡 包 括 食 物 和 液 體 性 質 隻 改 變, 經 語 言 治 療 師 訓 練 後 仍 失 敗 在 FEV1 下 落 到 預 期 之 50% 以 前 但 並 非 在 末 期 有 症 狀 之 吞 嚥 困 難, 導 致 熱 量 攝 取 不 足 脫 水 體 重 減 輕 吞 嚥 困 難 之 有 無 依 照 生 活 品 質 是 否 下 降 做 判 斷
104 呼 吸 器 呼 吸 肌 肉 軟 弱 之 症 狀 : 用 力 時 呼 吸 困 難 仰 臥 時 呼 吸 困 難 極 度 虛 弱 睡 眠 打 擾 清 晨 頭 痛 非 侵 入 性 呼 吸 器 可 增 進 肺 功 能 延 長 存 活 期 使 用 呼 吸 器 可 以 導 致 有 意 義 的 生 命 依 賴 呼 吸 器 者 並 不 比 不 依 賴 者 更 憂 鬱 長 期 使 用 侵 入 性 呼 吸 器, 必 須 負 擔 沈 重 之 經 濟 情 感 之 負 荷, 應 與 病 人 和 家 屬 誠 實 討 論 西 方 國 家 的 法 律 與 醫 學 倫 理 支 持 有 行 為 能 力 者 有 權 決 定 拒 絕 或 撤 除 呼 吸 器
105 末 期 安 寧 療 護 目 標 轉 變 : 功 能 極 大 化 有 效 且 富 含 同 理 心 的 安 寧 緩 和 療 護, 以 緩 解 末 期 最 常 見 的 兩 種 症 狀 呼 吸 困 難 和 焦 慮 處 理 呼 吸 困 難 可 以 矯 正 的 原 因 間 歇 性 呼 吸 困 難 緩 解 焦 慮 ( 舌 下 0.5-2mg lorazepam) 嚴 重 呼 吸 困 難,5~10mg midazolam 緩 慢 靜 脈 注 射 鴉 片 類 藥 物
106 長 期 呼 吸 困 難 鴉 片 類, 每 4 小 時 / 嚴 重 時 可 以 連 續 注 射 夜 晚 可 增 加 2.5~5mg diazepam or midazolam 末 期 坐 立 難 安 :chlorpromazine(25mg q4-12hrs sup or IV) 氧 氣 溝 通! 雖 然 困 難, 但 非 常 重 要, 提 供 精 神 上 和 靈 性 上 的 支 持
107 運 動 神 經 元 疾 病 是 一 種 無 法 治 癒 性 的 漸 行 性 神 經 退 化 性 疾 病, 臨 床 演 變 過 程 在 相 當 程 度 上 是 可 以 被 預 測 的 安 寧 緩 和 療 護 在 診 斷 時 的 初 期 即 需 早 期 介 入 病 人 有 眾 多 合 併 症, 故 需 多 專 業 成 員 共 同 照 護 早 在 病 人 需 要 管 灌 餵 食 和 使 用 呼 吸 器 之 前 就 和 病 人 與 家 屬 討 論 預 立 醫 囑
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109 針 對 病 人 的 醫 療 照 顧 意 向 進 行 討 論 根 據 病 人 的 信 念 價 值 觀 宗 教 信 仰 及 對 生 命 的 看 法 來 表 達 病 人 的 選 擇 是 一 個 具 計 劃 性 自 願 討 論 的 過 程 以 病 人 為 中 心, 由 醫 療 團 隊 - 病 人 - 家 屬, 在 三 方 溝 通 討 論 達 成 共 識 下, 建 構 而 成 的 計 劃 內 容 所 有 討 論 內 容 均 需 被 紀 錄 成 預 立 醫 療 指 示, 可 隨 個 人 需 求 定 期 回 顧 或 修 訂
110 溝 通 是 製 訂 Advance Care Planning 最 重 要 的 要 素 Advance Care Planning 內 涵 醫 療 倫 理 的 議 題, 包 括 : 病 人 自 主 尊 重 知 情 同 意 Artificial nutrition and hydration
111 當 事 人 的 心 願 與 牽 掛 當 事 人 對 自 己 的 健 康 狀 況 與 病 情 發 展 的 瞭 解 依 當 事 人 的 信 念 價 值 觀 宗 教 信 仰 擬 訂 治 療 及 照 顧 意 向, 訂 定 預 立 醫 療 指 示 確 定 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 及 器 官 捐 贈 的 意 願 身 後 事 的 安 排
112 病 人 可 以 自 己 決 定 醫 療 照 顧 意 向, 提 升 末 期 照 顧 品 質 幫 助 病 人 思 考 他 的 健 康 狀 況 幫 助 病 人 的 的 家 屬 / 親 友 減 輕 為 病 人 做 決 定 時 的 痛 苦 疑 惑 與 焦 慮 減 少 無 效 醫 療 的 使 用, 可 降 低 醫 療 成 本 讓 醫 療 人 員 - 病 人 - 家 屬 了 解 彼 此 的 意 願 及 想 法, 甚 者 可 拉 近 病 人 與 家 屬 之 間 的 關 係
113 了 解 個 人 健 康 狀 況, 衡 量 相 關 治 療 對 病 人 的 好 處 瞭 解 各 種 維 生 治 療 方 式 (Life-sustaining Treatment), 如 : 人 工 輔 助 呼 吸 透 析 以 導 管 餵 食 營 養 以 人 工 方 法 提 供 水 份 或 其 他 方 式 如 果 疾 病 復 原 機 會 高, 病 人 是 否 願 意 忍 受 治 療 所 帶 來 的 痛 苦 當 疾 病 已 進 展 至 不 可 逆 的 狀 況 時, 病 人 可 以 決 定 要 做 什 麼 或 不 做 什 麼 治 療
114 當 我 們 無 法 為 自 己 做 決 定 時, 我 們 該 如 何 決 定 自 己 的 醫 療 方 式? 由 誰 來 決 定? 我 們 可 以 選 定 醫 療 委 任 代 理 人, 而 代 理 人 之 相 關 規 定 可 參 照 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 內 容 評 估 醫 療 委 任 代 理 人 的 合 適 性 醫 療 委 任 代 理 人 的 責 任
115 將 前 述 討 論 內 容 的 結 果, 撰 寫 成 預 立 醫 療 指 示 (Advance Directive) 當 病 人 的 病 情 到 末 期 且 無 意 識 昏 迷 狀 態 時, 這 份 預 立 醫 療 指 示 即 可 幫 助 家 屬 / 醫 療 委 任 代 理 人 去 釐 清 病 人 的 治 療 意 向 預 立 醫 療 指 示 的 內 容 包 括 : 病 人 基 本 資 料 病 人 的 醫 療 處 置 意 向 醫 療 委 任 代 理 人 及 見 證 人 簽 署 擬 訂 身 後 事 vs. 訂 立 遺 囑
116 ACP 可 隨 病 人 病 況 發 展 及 需 要, 定 期 回 顧 與 更 新 為 使 預 立 醫 療 指 示 能 有 效 獲 得 醫 療 團 隊 之 重 視 與 落 實, 國 外 會 將 預 立 醫 療 指 示 內 容 有 系 統 的 製 作 成 Medical Orders for Life-Sustaining Treatment( 簡 稱 MOLST) 或 Physician Orders for Life-Sustaining Treatment( 簡 稱 POLST)
117
118 1. 當 我 病 重 到 無 法 表 達 時 我 希 望 醫 師 能 給 我 足 夠 的 藥 物, 減 輕 我 的 痛 苦, 即 使 這 些 藥 物 會 讓 我 感 到 嗜 睡 若 我 無 法 由 口 進 食 食 物 和 喝 水, 我 仍 然 希 望 可 以 用 管 子 到 胃 部 餵 食
119 2. 如 果 我 的 疾 病 惡 化, 面 對 死 亡 已 是 無 法 避 免 無 論 治 療 是 否 有 效, 我 仍 希 望 接 受 延 長 生 命 的 醫 療, 如 插 管 使 用 呼 吸 器 洗 腎 等 倘 若 醫 生 認 為 治 療 有 幫 助, 我 希 望 接 受 延 長 生 命 的 醫 療 如 果 延 長 生 命 的 醫 療 對 我 並 沒 有 幫 助, 我 希 望 醫 生 停 止 治 療 我 希 望 以 緩 和 療 護 的 方 式, 臨 終 時 不 要 施 行 心 肺 復 甦 術 (DNR), 最 後 在 家 屬 的 陪 伴 下, 自 然 的 離 開 這 個 世 界
120 3. 如 果 可 能 的 話, 我 希 望 最 後 往 生 的 地 點 是 在 家 中 醫 療 院 所 安 養 院 或 長 期 照 護 機 構
121 4. 當 我 病 重 無 法 表 達 時, 我 希 望 由 誰 在 必 要 的 時 候, 照 他 對 我 的 了 解, 並 根 據 我 的 想 法, 為 我 做 出 最 好 的 決 定 : 我 指 定 的 醫 療 委 任 代 理 人 : ( 可 指 定 一 位 以 上 )
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
Microsoft Word - 10100000191.doc
臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
Microsoft Word - 03.生命末期病人徹除維生醫療查核及程序-1020425
生 命 末 期 病 人 撤 除 維 生 醫 療 查 核 及 程 序 一 準 備 事 項 ( 醫 療 團 隊 查 核 並 確 定 下 列 事 項 已 完 成 ) 1. 確 定 已 取 得 下 列 意 願 書 或 同 意 書 正 本 之 其 中 之 一 種 末 期 病 人 先 前 已 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 意 願 書 醫 療 委 任 代 理 人 簽 署 撤 除 心 肺 復 甦 術 同
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
目 錄
總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
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骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
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105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
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五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
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1010327
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
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台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月
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CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷
HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
BOT_BS_audited_96
資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
保 健 服 務 領 導 全 球 信 諾 集 團 1 9 8 2 I N A C o r p o r a t i o n Connecticut General Corporation 200 2013 30 8,000 500 103 A.M. Best A () A2 () A+ () A ()
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關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2 3 4 6 長 期 病 患 者 的 照 顧 者 很 多 時 需 要 24 小 時 全 天 候 照 顧 受 關 顧 者 這 無 疑 令 個 人 生 活 空 間 變 得 狹 窄 然 而, 故 事 中 的 受 訪 者 卻 能 把 握 時 間, 在 受 關 顧 者 上 學 後, 通 過 參 與 各 樣 義 工 活 動 充 實 自 已 ; 同 時, 亦 為 長 期 病
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
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發 行 人 證 券 商 證 券 交 易 所 會 計 主 管 資 格 條 件 及 專 業 進 修 辦 法 暨 發 行 人 證 券 商 證 券 交 易 所 會 計 主 管 進 修 機 構 審 核 辦 法 問 答 集 105 年 5 月 修 訂 一 會 計 主 管 之 定 義 ( 會 計 主 管 資 格 條 件 及 專 業 進 修 辦 法 第 2 條 ) ( 一 ) 何 謂 會 計 主 管? 證 券 交
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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綠 河 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 則 制 訂 及 修 正 紀 錄 一 本 規 則 初 版 於 2012 年 7 月 21 日 制 訂 二 本 規 則 第 一 次 修 訂 於 2013 年 6 月 29 日 三 本 規 則 第 二 次 修 訂 於 2014 年 6 月 25 日 綠 河 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 則 第 1 條 本 董 事 會 議 事 規 則
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
PowerPoint 簡報
程 序 一 : 系 科 自 我 適 性 定 位 1. 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 專 長 特 性 為 何? 1-1: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 學 歷 專 長 特 性 情 形 1-2: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 業 界 實 務 背 景 特 性 情 形 1-3: 完 成 系 ( 科 ) 教 師 專 長 背 景 經 驗 分 析 表 1-1: 已 完 成 系 ( 科 ) 教 師
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆
2009 年 署 長 簡 報 會 號 外 目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆 先 生 講 辭 P.16 22 員 工 提 問 及 部 門
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
行政院金融監督管理委員會全球資訊網-行政院金融監督管理委員會
104 年 6 月 17 日 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 問 答 集 一 證 券 商 於 98 年 9 月 28 日 前 經 本 會 核 准 辦 理 財 富 管 理 業 務 者 ( 辦 理 顧 問 諮 詢 業 務 ), 擬 依 新 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 ( 以 下 簡 稱 注 意 事 項 ) 第 2 點 第
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 四 增 進 認 知 體 驗 五 提 升 語 言 層 次 六 激 發 創 造 力 發 展 88 肆 幼 兒 在 積 木 遊 戲 上 的 發 展 過 程 86
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
壹、組織編制 代碼：C0101意見反映
項 目 編 號 DA14 金 門 縣 政 府 人 事 處 教 師 敘 薪 標 準 作 業 流 程 序 說 明 表 項 目 名 稱 教 師 敘 薪 標 準 作 業 承 辦 單 位 人 事 處 第 一 科 作 業 流 程 說 明 一 起 敘 : ( 一 ) 新 進 教 師 到 職 聘 任 後, 按 其 所 具 資 格 條 件 ( 以 學 歷 為 主 ), 依 公 立 各 級 學 校 教 職 員 敘 薪
類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語
國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校
期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
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國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
二 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 成 績 優 良 並 有 專 門 著 作 者, 得 聘 為 助 理 教 授 三 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 曾 從 事 與 所 習 學 科 有 關 之 研 究 工 作 專 門 職 業 或 職 務 四 年 以 上
國 立 政 治 大 學 教 師 聘 任 升 等 評 審 辦 法 86 年 4 月 19 日 第 96 次 校 務 會 議 通 過 第 一 至 第 十 六 條 及 十 八 十 九 條 條 文 87 年 1 月 17 日 第 99 次 校 務 會 議 修 正 通 過 第 廿 八 條 條 文 並 刪 除 第 十 一 之 一 條 文 教 育 部 87 年 221 日 台 ( 八 七 ) 審 字 第 87008833
Microsoft Word - 教師待遇條例.doc
教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教 師 之 待 遇, 分 本 薪 ( 年 功 薪 ) 加 給 及 獎 金 第 三 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 如 下 : 一 公 立 學 校 : ( 一 ) 國 立 學 校 為 教 育 部 ( 二
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
第 一 條 : 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 第 二 條 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 二 條 : 本 公 司 董 事 會 之 議 事 規 範,
環 瑞 醫 投 資 控 股 股 份 有 限 公 司 內 部 控 制 管 理 辦 法 董 事 會 議 事 規 範 Page 1 of 7 第 一 條 : 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 第 二 條 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 二 條 : 本 公 司
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六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付
104 年 臺 北 市 目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 額 補 助 八 中 低 收 入 老 人 補 助 裝 置 假 牙 及 維 修 九
NCKU elearning Manual
成 績 一 簡 介... 3 二 成 績 彙 總... 4 三 瀏 覽 成 績... 7 1. 成 績 分 析 長 條 圖... 7 2. 成 績 單... 7 3. 用 戶 報 告... 11 四 類 別 和 項 目... 12 1. 簡 單 檢 視... 12 2. 完 整 檢 視... 15 五 成 績 匯 入... 16 六 成 績 匯 出... 19 1. 成 績 登 錄 檔... 19
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
如何正確使用自己所擁有的正版音樂光碟？
學 生 的 共 同 筆 記 有 無 著 作 權? 學 校 任 課 教 師 上 課 時 的 授 課 演 講, 是 一 種 語 文 著 作 上 課 的 學 生 將 教 師 的 授 課 內 容, 一 字 一 句 的 抄 錄 成 筆 記, 這 是 一 種 重 製 行 為 學 生 上 課 的 目 的, 在 於 獲 得 授 課 教 師 所 傳 授 的 知 識, 而 學 生 上 課 做 筆 記, 是 一 種 習
( 二 ) 輔 導 員 除 有 特 殊 情 形 外, 同 時 間 以 輔 導 一 人 為 原 則, 至 多 不 得 超 過 二 人 ( 三 ) 實 務 訓 練 機 關 ( 構 ) 學 校 於 實 務 訓 練 期 間 對 由 資 深 人 員 擔 任 之 輔 導 員 得 酌 減 業 務 五 輔 導 重
公 務 人 員 考 試 錄 取 人 員 實 務 訓 練 輔 導 要 點 中 華 民 國 九 十 年 十 一 月 十 五 日 保 訓 會 公 訓 字 第 九 六 四 四 七 號 函 發 布 中 華 民 國 九 十 一 年 十 月 二 十 一 日 保 訓 會 公 訓 字 第 九 一 六 二 四 號 函 修 正 發 布 中 華 民 國 九 十 三 年 三 月 八 日 保 訓 會 公 訓 字 第 九 三 一
( 五 ) 財 務 會 計 理 論 研 討 3 學 分 ( 六 ) 審 計 理 論 研 討 3 學 分 ( 七 ) 管 理 會 計 理 論 研 討 3 學 分 第 四 條 選 修 科 目 : ( 一 ) 數 量 方 法 3 學 分 ( 二 ) 財 務 會 計 專 題 研 討 ( 一 ) 3 學 分
國 立 雲 林 科 技 大 學 會 計 系 管 理 博 士 班 會 計 組 研 究 生 修 業 要 點 101 年 9 月 19 日 101 學 年 度 第 1 學 期 第 2 次 系 務 會 議 通 過 第 一 章 訂 定 依 據 第 一 條 會 計 系 管 理 博 士 班 會 計 組 研 究 生 修 業 要 點 ( 以 下 簡 稱 本 修 業 要 點 ) 依 據 國 立 雲 林 科 技 大 學
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
七 獎 金 : 指 為 獎 勵 教 學 研 究 輔 導 與 年 度 服 務 績 效 以 激 勵 教 師 士 氣, 而 另 發 之 給 與 第 五 條 本 條 例 於 公 立 及 已 立 案 之 私 立 學 校 編 制 內, 依 法 取 得 教 師 資 格 之 專 任 教 師 適 用 之 第 六 條
轉 載 總 統 令 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 茲 制 定 教 師 待 遇 條 例, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 毛 治 國 教 育 部 部 長 吳 思 華 教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 公 布 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教
PART 2 系 統 篇 仔 細 檢 查 記 憶 體 和 顯 示 卡 4-2 4-1 AIDA64 Everest 操 作 : 使 用 AIDA64 檢 測 主 機 溫 度 AIDA64 DirectX AIDA64 http://www.aida64.com/downloads 78
Chapter 0 4 系 統 不 穩 定 4-1 3D 2 2-1-2 BIOS 因 超 頻 所 導 致 的 系 統 運 作 不 穩 定, 可 以 從 BIOS 中 還 原 設 定 值 77 PART 2 系 統 篇 仔 細 檢 查 記 憶 體 和 顯 示 卡 4-2 4-1 AIDA64 Everest 操 作 : 使 用 AIDA64 檢 測 主 機 溫 度 AIDA64 DirectX AIDA64
目 錄 頁 1. 歡 迎 使 用 網 上 預 約 面 談 訪 問 系 統... 3 2. 新 用 戶... 4 2.1 新 用 戶 登 入 帳 戶 程 序... 4 2.2 啟 動 網 上 預 約 面 談 訪 問 帳 戶... 5 2.2.1 核 對 帳 戶 的 地 址 資 料... 5 2.2.2
網 上 預 約 面 談 訪 問 使 用 指 南 香 港 特 別 行 政 區 政 府 統 計 處 目 錄 頁 1. 歡 迎 使 用 網 上 預 約 面 談 訪 問 系 統... 3 2. 新 用 戶... 4 2.1 新 用 戶 登 入 帳 戶 程 序... 4 2.2 啟 動 網 上 預 約 面 談 訪 問 帳 戶... 5 2.2.1 核 對 帳 戶 的 地 址 資 料... 5 2.2.2 閱