标题

Size: px

Start display at page:

Download "标题"

尺蓬燕
7 years ago
Views:

1 2014 年 8 月摇摇摇摇摇第 35 卷摇第 4 期摇摇摇摇 Journal of Capital Medical University 摇摇摇 Aug Vol 郾 35 摇 No 郾 4 [doi: / j. issn 鄄 ] 病例报道外源性胰岛素诱发自身免疫性低血糖 3 例并文献复习赵向府摇 * 庄晓明摇李摇然摇陈摇敏 ( 首都医科大学附属复兴医院内分泌科, 北京 ) 摇摇胰岛素自身免疫综合征 ( insulin autoimmune syndrome,ias) 于 1970 年由日本学者 Hirata [1] 首次报道, 故又称 Hirata 病, 在日本,IAS 已经成为除胰岛素瘤和胰外肿瘤外, 引起自发性低血糖的第 3 位病因经典的 IAS 是指血中非外源性胰岛素诱导的胰岛素自身抗体及高浓度免疫活性胰岛素所致的自发性低血糖症, 而外源性胰岛素诱发的自身免疫性低血糖在临床上非常少见,Harwood [2] 曾在 1960 年首次报道, 是一种罕见的变态反应, 在全球范围内也只有 20 多例的零星报道现报告首都医科大学附属复兴医院收治的 3 例, 结合文献复习, 对此类病例进行归纳总结, 以提高对该类疾病的认识 1 摇病例资料例 1: 男,59 岁, 主因发现血糖升高 6 年, 发作性心悸大汗 3 月, 加重 1 个月冶于 2012 年 7 月 6 日入院 2006 年体检时发现血糖偏高, 诊断为 2 型糖尿病冶, 自行控制饮食, 增加运动, 未服降糖药物 2008 年自测血糖升高, 餐后血糖 13 ~ 15 mmol / L, 开始予精蛋白生物合成人胰岛素注射液 ( 预混 30R) 早 16u 晚 10u 餐前皮下注射进行降糖治疗 2012 年 4 月开始出现间断夜间或活动后心悸出汗, 进食后好转, 未予重视 2012 年 6 月 8 日凌晨 2 点睡眠中出现大汗, 伴头晕心悸, 饮糖水后症状缓解次日凌晨上述症状再次发作, 并出现意识模糊, 伴烦躁小便失禁, 测血糖 2. 6 mmom / L, 进食后症状缓解考虑胰岛素过量, 自行逐渐减少胰岛素剂量, 但仍有反复夜间心悸大汗症状, 发作时自测血糖 2 ~ 3 mmol / L, 进食后可好转入院前 1 周停用所有降糖药物, 但仍有夜间低血糖发作既往无慢性病史及含巯基药物使用史入院后常规检查肝肾功能甲状腺功能均正常 ; 测定肾上腺皮质激素性腺激素垂体激素肿瘤标志物浓度等均正常 ; 胰腺增强 CT 鞍区 MRI 未见明显异常 ; 查血清胰岛素自身抗体 ( insulin autoimmune antibodies, IAA) 阳性, 胰岛细胞抗体 ( islet cell antibodies,ica) 谷氨酸脱羧酶抗体 ( glutamic acid decarboxylase antibodies,gada) 阴性 ; 糖化血红蛋白 6. 9% ;3 h 口服葡萄糖耐量试验 ( oral glucose tolerance test,ogtt) 结果详见表 1, 诊断为外源性胰岛素诱发的自身免疫性低血糖入院后未予任何降糖治疗, 监测餐后血糖 10 ~ 15 mmol / L, 凌晨 0 ~ 4 点血糖 2. 6 ~ 6mmol / L, 餐前血糖 3. 3 ~ 6. 7 mmol / L 入院 2 周后予口服阿卡波糖 50 mg,3 次 / d, 观察 10 余天, 偶有夜间及餐前血糖偏低, 未再发作严重低血糖, 于 2013 年 8 月出院出院 3 月后复查空腹血糖 7. 7 mmol / L, 胰岛素为 uiu / ml,c 肽 ng / ml, 糖化血红蛋白 7. 3%, 反复低血糖症状缓解表 1 摇病例 1 于 2012 年 7 月 9 日行 3 h OGTT 试验结果 Tab. 1 摇 The 3 h OGTT results of case 1 on July 9, 2012 Item 0 h 0. 5 h 1 h 2 h 3 h Glucose / (mmol L -1 ) Insulin / (uiu ml -1 ) >300 >300 >300 C 鄄 peptide / (ng ml -1 ) 摇摇 OGTT: oral glucose tolerance test. 摇摇例 2: 女,57 岁, 糖尿病病史 2 年余, 主因近半年来反复低血糖冶于 2013 年 3 月 27 日入院 2011 年初患者无明显诱因出现多饮多尿伴体质量下降, 查空腹血糖 mmol / L, 自行控制饮食, 增加运动 1 月后复查空腹血糖 mmol / L, 餐后 2 h 血糖 21 mmol / L, 糖化血红蛋白 11. 0%, 血清 IAA ICA GADA 均阴性, 诊断为 2 型糖尿病冶, 予门冬胰岛素 30 注射液早 10u 晚 8u 餐前皮下注射, 血糖控制可 2012 年 10 月无诱因频繁出现晚餐前及夜间心悸手抖大汗症状, 进食后约 30 min 可缓解, 自测夜间最低血糖 1. 8 mmol / L, 无低血糖昏迷 2013 年 1 月换用门冬胰岛素早 8 u 中 8 u 晚 4 u 餐前皮下注射, 用药 10 余天后仍有反复低血糖发作, 故停用诺和锐, 予口服米格列醇 * Corresponding author, E 鄄 mail: zhuangxiaoming101@ 163. com 网络出版时间 : 摇 17 颐 58 摇网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / doi / / j. issn html

2 522 第 35 卷 50 mg,3 次 / d, 自测空腹血糖 2. 9 ~ 6. 6 mmol / L, 餐后血糖 8 ~ 14 mmol / L, 仍有餐前或夜间低血糖发作, 遂为明确诊治收入院既往高脂血症病史 1 年余, 否认其他慢性病史及含巯基药物使用史入院后常规检查肝肾功能甲状腺功能肾上腺皮质功能垂体激素胰腺增强 CT 及头颅 MRI 等均未见明显异常, 查糖化血红蛋白 6. 6%, 血清 IAA 阳性, ICA 及 GADA 阴性,3 h OGTT 结果详见表 2, 诊断为胰岛素自身免疫综合征入院后暂停所有降糖药物后监测餐后血糖较高, 给予口服伏格列波糖 0. 2 mg,3 次 / d, 嘱其少量多餐, 睡前加餐, 避免严重低血糖, 监测血糖空腹 5. 2 ~ 5. 7 mmol / L, 餐后 2 h 9. 1 ~ mmol / L, 餐前 3. 1 ~ 9. 7 mmol / L, 夜间 4. 9 ~ 6. 0 mmol / L, 无严重低血糖发作出院后继续口服伏格列波糖,3 月后复查空腹血糖 5. 7 mmol / L, 胰岛素 uiu / ml,c 肽 ng / ml, 糖化血红蛋白 6. 4%, 复查 IAA 转阴, 低血糖发作缓解表 2 摇病例 2 于 2013 年 3 月 18 日行 3 h OGTT 试验结果 Tab. 2 摇 The 3 h OGTT results of case 2 on March 18, 2013 Item 0 h 0. 5 h 1 h 2 h 3 h Glucose / (mmol L -1 ) Insulin / (uiu ml -1 ) >300 >300 >300 C 鄄 peptide / (ng ml -1 ) 摇摇 OGTT: oral glucose tolerance test. 摇摇例 3: 女,48 岁, 主因发现血糖升高 10 年, 间断夜间心悸大汗 2 d 冶于 2013 年 6 月 17 日入院患者于 2003 年前体检时发现血糖升高, 空腹 9 mmol / L 左右, 诊断为 2 型糖尿病冶, 予二甲双胍阿卡波糖口服, 未控制饮食, 血糖控制不佳 2007 年开始改用胰岛素 ( 门冬胰岛素 + 甘精胰岛素 ) 联合二甲双胍降糖治疗, 血糖控制仍不理想 2013 年 6 月 15 日凌晨 2 ~ 3 点出现心悸头晕, 随后出现大汗恶心呕吐意识模糊, 测指尖血糖 1. 7 mmol / L, 家人喂服蜂蜜水后神志好转, 至医院急诊测血糖 3. 4 mmol / L, 予 5% 葡萄糖静点并进食后, 监测血糖 6 ~ 10 mmol / L, 嘱其暂停用胰岛素及二甲双胍 2013 年 6 月 16 日再次发作夜间低血糖, 血糖降至 2 ~ 3 mmol / L, 遂为明确诊治收入院既往高血压病 10 余年, 否认其他慢性病史入院后停用所有降糖药物, 每日静点葡萄糖, 仍有反复低血糖发作, 血糖最低 1. 9 mmol / L 住院期间查糖化血红蛋白 9. 5%, 肝肾功能等常规检查未见明显异常, 胰腺 CT 平扫未见异常, 查 IAA 阳性,ICA 及 GADA 阴性, 血糖 2. 9 mmol / L 时查血胰岛素 uiu / ml C 肽 1. 0 ng / ml 结合病史及辅助检查结果, 考虑自身免疫性低血糖可能性大因其低血糖发作严重, 需反复静点或静推葡萄糖, 于 2013 年 6 月 28 日开始予泼尼松 10 mg 每晚 1 次口服,2 d 后改为早 10 mg 晚 20 mg 口服, 用药 10 余天后低血糖发作逐渐缓解, 于 2013 年 7 月 11 日出院, 出院后自行停用泼尼松, 未再发作严重低血糖, 自测血糖 4. 8 ~ mmol / L 2 摇讨论 IAS 是临床上少见的引起自发性低血糖的病因, 其主要特征为未使用外源性胰岛素情况下, 反复出现自发性严重低血糖血中免疫活性胰岛素水平显著升高及胰岛素自身抗体滴度升高, 大多数病例与自身免疫性疾病及应用含巯基药物有关, 并与人白细胞抗原高度相关,DRBl*0406 可能是主要易感基因 [3] 但 1960 年,Harwood [2] 报告了 1 例长期使用胰岛素的 1 型糖尿病患者由于严重持续低血糖不得不停用胰岛素, 体内检测到高滴度的胰岛素鄄抗体复合物 2005 年以来国内陆续出现类似报道 [4 9] 这些患者在应用胰岛素一定时期后出现反复自发性低血糖, 而且在低血糖发作时血中胰岛素浓度异常升高,IAA 阳性或抗体滴度明显升高, 其他自身抗体阴性, 无巯基类药物接触史, 停用诱发药物数月后低血糖发作逐渐好转, 有自愈倾向, 严重者予糖皮质激素有效, 与 IAS 发病机制类似, 结合文献, 考虑为外源性胰岛素所致的自身免疫性低血糖 2. 1 摇低血糖的发生机制自身免疫性低血糖的发生与 IAA 有关外源性胰岛素制剂虽然一级结构与内源性胰岛素相同, 但仍具有一定的免疫原性, 可诱发机体产生胰岛素抗体 [10] 有研究发现, 应用动物与人胰岛素在 1 型糖尿病中引起 IAA 的阳性率分别为 29% 与 14%, 短期应用人胰岛素的妊娠期糖尿病患者, 体内 IAA 检出率达 50% [11] 然而, 尽管 IAA 阳性率很高, 但外源性胰岛素诱发 IAS 的报道却非常罕见, 可见还有其他因素参与其中, 这可能和胰岛素的纯度分子结构聚合状态给药途径特定的 HLA 亚型及患者的生理状态等 [9] 有关平凡等总结了 17 例外源性胰岛素诱发自身免疫性低血糖的病例, 其中 15 例为亚裔人,2 例为高加索人种 ;2 型糖尿病 12 例,1 型糖尿病 2 例,3 例为胰腺切除术后特殊类型糖尿病 ;17 例患者中有 11 例使用基因重组人胰岛素,6 例使用人胰岛素类似物 ;

3 第 4 期赵向府等 : 外源性胰岛素诱发自身免疫性低血糖 3 例并文献复习 523 IAA 的检测均为阳性, 而 ICA 仅 5 例为阳性, 其中 2 例 GADA 阳性 ; 使用胰岛素和反复低血糖出现的间隔时间平均 31(5 ~ 96) 个月 ; 似乎亚裔人种较其他人种更易患自身免疫性低血糖, 这与经典 IAS 的人种分布一致, 可能与 HLA 鄄 DR4 鄄 B15 鄄 DR7 基因型相关由于血清中的胰岛素抗体可与游离胰岛素大量结合, 导致血清中总的免疫活性胰岛素浓度增加, 因此常可检测到极高的胰岛素浓度, 与血糖水平不匹配但值得注意的是胰岛素抗体的存在同时会干扰胰岛素的测定, 使结果偏高或偏低在放射免疫法等竞争分析法中, 当内源性胰岛素抗体的亲和力大于胰岛素试剂盒中的抗体时, 使标记抗原与抗体的结合增加, 胰岛素检测值偏低 ; 当内源性胰岛素抗体的亲和力小于试剂的抗体时, 结合胰岛素可解离从而与试剂盒的抗体结合, 结果胰岛素的检测值偏高 ; 在免疫放射实验酶联免疫吸附实验等非竞争结合分析法中, 由于内源性胰岛素抗体与血液中的胰岛素结合, 使得胰岛素的检测值均偏低 [12 13] 采用聚乙二醇对标本进行预沉淀后测定游离胰岛素水平可排除内源性胰岛素抗体对检测的干扰因此当检测结果与临床预期不符时, 需了解该检测方法对血样中存在的胰岛素抗体的特异性目前认为胰岛素抗体导致高血糖及低血糖交替的主要机制是 :IAA 可逆性地结合大量胰岛素, 胰岛素降解减少, 使血浆总胰岛素浓度升高, 进食刺激分泌的胰岛素与抗体结合, 不能发挥生理效应, 故餐后血糖偏高 ; 而血糖升高进一步刺激胰岛素分泌, 在进餐后血糖高峰过后, 与 IAA 结合的胰岛素逐渐解离, 发挥生物活性, 产生低血糖, 其机制与经典 IAS 类似, 但区别是后者未使用外源性胰岛素 Scatchard 分析能将多克隆的 IAA 根据其与胰岛素的亲和力和结合容量分为 2 种类型 : 低亲和力高结合容量, 高亲和力低结合容量 [14], 前者可使胰岛素结合在充分的剩余空间上, 但结合力并不紧密, 易于解离, 因此造成该类患者的血糖不稳定胰岛素抗体不饱和时外源性胰岛素可以与其结合而表现为胰岛素抵抗和高血糖, 当抗体结合能力达到饱和时或由于某些原因促进抗原抗 [15] 体突然解离时, 则出现严重低血糖 Ishizuku 等报道 2 例使用胰岛素类似物出现自身免疫性低血糖, 体内产生 IAA 特点与 IAS 相似, 呈明显低亲和常数和高结合力目前临床上常用的放免分析法无法区分 IAA 阳性系外源性胰岛素抗体还是内源性胰岛素抗体, 但通常外源性胰岛素所致的抗体滴度相对较低, 亲和力高不易解离, 随时间的延长会逐渐下降, 不会导致反复低血糖本组 3 例患者停用外源性胰岛素远远超过 5 个半衰期后仍有反复低血糖发作, 合并持续的高胰岛素血症, 而且血中胰岛素浓度的升高远远超过 C 肽升高的倍数, 故考虑外源性胰岛素抗体所致的可能性不大, 自身免疫性低血糖可能性大, 如能测定真胰岛素水平不高则有助于该病的诊断 2. 2 摇临床表现及实验室特点 IAS 主要表现为反复发作的低血糖, 而且低血糖发作的程度可极为严重, 可出现意识不清昏迷等低血糖可发生在夜间及凌晨或餐后晚期, 而且低血糖和高血糖交替现象 ( 即同一天血糖波动超过 11 mmol / L) 多见 [9], 症状发作时血糖明显降低, 餐后 2 h 血糖可升高, 餐后晚期又出现低血糖低血糖发作时检测血中胰岛素浓度异常升高,C 肽浓度也升高, 但远远低于胰岛素升高的倍数可能是因为血胰岛素原也可结合 IAA, 而胰岛素原结构中包含 C 肽, 故测定的免疫反应性 C 肽反映了游离的 C 肽与自身抗体结合的胰岛素原的浓度, 但由于血中胰岛素原所占的比例不高, 故 C 肽浓度远低于血中高胰岛素浓度, 呈 C 肽胰岛素分离状态 2. 3 摇诊断和鉴别诊断经典 IAS 诊断标准为 : 淤典型或较严重的自发性低血糖的临床表现 ; 于发作时血糖明显偏低 ; 盂未使用外源性胰岛素但血液中存在高水平的血清免疫活性胰岛素高滴度的胰岛素抗体 ; 榆 OGTT 呈糖耐量减低或诱发低血糖而本研究中的 3 例患者均使用过外源性胰岛素, 显然不符合 Hirata 所界定的 IAS 特征, 但停用外源性胰岛素远远超过 5 个药物半衰期后仍有反复低血糖发作, 提示不能简单地用胰岛素本身导致低血糖来解释在进一步排除了胰岛素瘤肝肾疾病及其他内分泌疾病后, 测定 IAA 阳性, 在低血糖发作同时血中胰岛素浓度异常升高且与 C 肽升高浓度不平行, 提示内源性胰岛素的分泌与测定的免疫活性胰岛素不一致, 而造成这种不一致的原因应该是大量胰岛素与内源性 IAA 结合而不受血糖浓度调控, 而内源性胰岛素的分泌却仍受血糖浓度影响关于外源性胰岛素导致免疫性低血糖, 目前尚无统一的诊断标准, 对疑似患者可参考以下标准 : 淤糖尿病患者使用外源性胰岛素一段时间后出现反复夜间及餐后晚期低血糖, 停用胰岛素无改善 ; 于血中免疫活性胰岛素浓度显著升高, 远远超过 C 肽升高的倍数, 呈胰岛

4 524 第 35 卷素 C 肽分离现象 ; 盂 IAA 阳性 ; 榆排除其他原因的低血糖 IAS 主要应与胰岛素瘤相鉴别二者临床表现相似, 均有反复发作低血糖且血中总免疫活性胰岛素浓度升高, 但二者发生低血糖的时间和胰岛素升高的幅度均不同 : 淤胰岛素瘤的低血糖多发生在空腹, 而 IAS 空腹和餐后晚期均可发生 ; 于胰岛素瘤的胰岛素升高幅度常明显小于 IAS, 一般不超过正常 10 倍, 并且胰岛素浓度的升高与 C 肽的升高基本平行 ; 盂 OGTT 实验结果在 IAS 者可呈糖耐量减低或餐后 2 h 超过 mmol / L, 而胰岛素瘤者血糖浓度呈低平曲线 ; 榆动态血糖监测可见 IAS 患者血糖波动较大, 除低血糖外还可有餐后高血糖, 而胰岛素瘤者血糖整体处于较低水平 IAA 的测定也是鉴别的关键, 胰岛素瘤者 IAA 呈阴性, 而 IAS 者 IAA 绝大多数为阳性, 病情缓解后 IAA 可转阴另外, 影像学检查如 B 超 CT MRI 等在胰岛素瘤者常可以发现占位病变, 而 IAS 者多为阴性, 也有极少数影像学表现为胰尾部饱满或增大而误诊为胰岛素瘤行手术切除者, 但术后病理为胰腺增生或未见异常 [16] 2. 4 摇治疗及预后关于本病的临床处理包括 :1) 停用诱发药物大约一半的患者在停用胰岛素或改换剂型或加用糖苷酶抑制剂后低血糖发生逐渐缓解同时给予少量多餐低糖高蛋白高纤维素饮食, 大多数患者 1 ~ 3 个 [16 月可自愈 17] 糖尿病患者应用糖苷酶抑制剂可延缓食物的吸收, 避免进一步刺激内源性胰岛素的产生, 起到消峰去谷的作用本研究的前 2 例患者停用胰岛素改用糖苷酶抑制剂降糖治疗后 1 月余, 低血糖发作基本缓解 2) 低血糖严重者或合并心脑血管合并症者可适当加用糖皮质激素, 一般多为泼尼松 40 mg / d, 根据患者一般状况及血糖水平, 剂量可个体化调整, 本研究的第 3 例患者因低血糖较严重, 予泼尼松 30 mg / d,10 余天后低血糖发作逐渐缓解, 停药后未再反复 3) 个别胰岛素测值非常高, 低血糖改善不明显者, 也可以在糖皮质激素治疗的同时使用血浆置换或环磷酰胺 300 mg / 月 [15] 4) 加用胰岛素样生长因子 1(IGF 鄄 1):IGF 鄄 1 促进肌肉细胞摄取葡萄糖和氨基酸, 使糖原合成增多, 分解减少, 降低血糖, 对不能继续使用胰岛素的糖尿病患者可能有帮助 [18] 本病预后良好, 文献中未见严重合并症的报道但由于发病率低临床少见, 故容易漏诊, 在患者反复低血糖发作而又无胰腺占位时一定要考虑本病的可能临床工作中 IAA 检测应当作为低血糖的常规检测项目, 血清免疫活性胰岛素显著升高, 与 C 肽升高不匹配, 而真胰岛素浓度不高有助于该病的诊断, 避免不必要的手术而且, 应用胰岛素的糖尿病患者出现低血糖容易被胰岛素本身的降糖作用混淆而漏诊当一些接受胰岛素治疗的患者出现反复低血糖和高血糖交替, 且发作极不规律时, 往往诊断为脆性糖尿病冶, 并考虑是胰岛素剂量或剂型使用不当, 单纯增减胰岛素剂量或改变胰岛素剂型效果不佳如果在这些患者中进行 IAA 检测及 OGTT 实验, 并同步检测 C 肽胰岛素真胰岛素等, 可能会发现更多的病例, 从而使该类患者得到更恰当的治疗 3 摇参考文献 [1] 摇 Hirata Y. Insulin autoimmune syndrome [ J ]. Nihon Rinsho, 1973,31(7): [2] 摇 Harwood R. Insulin 鄄 binding antibodies and spontaneous 冶 hypoglycemia[j]. N Engl J Med, 1960,262(12): [3] 摇 Uchigata Y, Hirata Y. Insulin autoimmune syndrome( IAS, Hirata disease)[ J]. Ann Med Inteme( Paris), 1999,150 (3): [4] 摇卜石, 杨文英, 李光伟, 等. 变态反应性高胰岛素血症低血糖 1 例报告 [J]. 中华糖尿病杂志,2005,13(6): [5] 摇欧阳晓俊, 卞茸文, 顾刘宝, 等. 外源性人胰岛素致自身免疫性低血糖一例 [ J]. 中华内科杂志,2008,47 (11): [6] 摇帅瑛, 陈燕燕, 萧建中. 外源性胰岛素致自身免疫性低血糖 1 例报告 [J]. 中华医学信息导报,2010,18(4):18. [7] 摇帅瑛, 卜石, 邢小燕, 等. 外源性人胰岛素所致自身免疫性低血糖三例 [J]. 中华糖尿病杂志,2113,5(4): [8] 摇张志华, 母义明, 陆菊明, 等. 应用胰岛素后出现胰岛素自身免疫综合征两例 [ J]. 解放军医药杂志,2013,25 (7): [9] 摇平凡, 张华冰, 王林杰, 等. 外源性胰岛素诱发自身免疫性低血糖的病例总结并文献复习 [J]. 中华糖尿病杂志, 2013,5(6): [10] Schernthaner G, Borkenstein M, Fink M, et al. Immunogenicity of human insulin( Novo) or pork monocomponent insulin in HLA 鄄 DR 鄄 typed insulin 鄄 dependent diabetic individuals[ J]. Diabetes Care, 1983,6 Suppl 1: [11] Balsells M, Corcoy R, Mauricio D, et al. Insulin antibody response to a short course of human insulin therapy in woman with gestational diabetes[ J]. Diatetes Care, 1997, 20(7):

5 第 4 期赵向府等 : 外源性胰岛素诱发自身免疫性低血糖 3 例并文献复习 525 [12] 罗雪娇, 陆汉魁, 贾伟平. 血清胰岛素免疫检测及相关问题 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2008,24(4): [13] 张国军, 谭延国, 张然星, 等. 化学发光法检测血清胰岛素的现状分析 [ J].,2013,34 (4): [14] Zhao T Y, Li F, Xiong Z Y. Frequent reoccurrence of hypoglycemia in a type 2 diabetic patient with insulin antibodies[ J]. Mol Diagn Ther, 2010,14(4): [15] Ishizuka T, Ogawa S, Mori T, et al. Characteristics of the antibodies of two patients who developed daytime hyperglycemia and morning hypoglycemia because of insulin antibodies[j]. Diabetes Res Clin Pract, 2009,84(2):e [16] 夏维波, 顾锋, 吴韬等. 胰岛素自身免疫综合三例并文献复习 [J]. 中华内科杂志,2006,45(1): [17] 陈敏, 庄晓明, 窦京涛, 等. 胰岛素自身免疫综合征的临床特征比较分析 [ J].,2012,33(3): [18] Castera V, Dutour 鄄 Meyer A, Koeppel M, et al. Systemic allergy to human insulin and its rapid and long acting analogs: successful treatment by continuous subcutaneous insulin lispro infusion [ J]. Diabetes Metab, 2005, 31 ( 4 Pt1): ( 收稿日期 : ) 编辑摇陈瑞芳

本月專題聽 DNA 和 RNA 的對話葡萄糖代謝 : mg/dl mg/ dl glucose sensor glucose transporter

本月專題聽 DNA 和 RNA 的對話葡萄糖代謝 : mg/dl mg/ dl glucose sensor glucose transporter / 藍色圓圈的約定 / 藍色圓圈的約定文 / 陳思達 WHO 1991 Frederick Banting 11 14 葡萄糖的代謝 ATP 1 32 科學研習 DEC 2016 No.55-12 本月專題聽 DNA 和 RNA 的對話葡萄糖代謝 : 1. http://www.wikiwand.com/zhtw/%e8%91%a1%e8%90%84%e7%b3%96 60 100 mg/dl