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勃仲
7 years ago
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1 分类号 :R2 单位代码 :10315 密级 : 学号 : 级硕士研究生毕业论文中药结合针灸治疗不孕症的临床观察学科专业 : 中医妇科学位类型 : 临床学位研究生 : 蔡香凝导师 : 莫蕙教授南京中医药大学 2004 年 3 月 15 日

2 作者简介姓名 : 蔡香凝 CHUA HIONG GENG 性别 : 女出生日期 :1954 国籍 : 新加坡学历 : 新加坡中医学院 (1994~1999) 中国福建省泉州市中医学院妇科结业 (2000) 中国南京中医药大学硕士 (2001~2004) 资历 : 新加坡中华医院义务医师新加坡中医师公会会员演讲课题 : 中医治疗高血压中医不孕症的治疗如何抗衰老月经病的治疗妇科带下病的治疗妇科月经病的食疗更年期综合征的治疗 I

3 参加学习项目 : 新加坡 - 四川中医药研讨会第一届新加坡针灸推拿学术研讨会第一届中西医学交流研讨会新加坡中医学院医师交流会内经与慢性肝炎肾炎萎缩性胃炎的辨证论治系列讲座上海王庆生教授中药新妙用系列讲座南京中医药大学张明华教授妇科疾病系列讲座南京中医药大学何贵翔教授肿瘤的中医治疗系列讲座南京中医药大学曹桂珠教授中医治疗糖尿病的进展及临床体会成都中医大学谢春光教授中医针灸治疗中风研究成都中医药大学副校长梁繁荣教授 II

4 目录中文摘要英文摘要前言一理论研究 ( 一 ) 祖国医学研究概况古代中医对不孕症的研究对不孕症病因病机的认识对不孕症治疗方法的认识针灸治疗不孕症的理论研究近代中医治疗不孕临床概况辨证辨病取穴用药固定取穴用药法其他治法 ( 二 ) 现代医学研究概况现代医学对不孕症的概念不孕症的病因病机治疗原则及手段西医治疗撮要内分泌治疗无排卵者可用激素促排卵生殖炎症的治疗免疫性不孕的治疗手术治疗体外受精临床报导 III

5 ( 三 ) 中西医结合治疗概况二临床研究 ( 一 ) 研究内容资料来源一般资料年龄分布不孕类别不孕年限 ( 二 ) 研究方法诊断标准诊断依据排除标准试验方法中药基本药组针灸组方治疗方案中药针灸观察方法观察指标疗效评定标准 ( 三 ) 研究结果 ( 四 ) 研究结论治疗原则 IV

6 2. 病因病机与治愈率的关系脏腑与治愈率的关系三讨论与体会 ( 一 ) 讨论药物分析穴位分析 ( 二 ) 体会中医理论的整体观针药的作用机理的研究针药治疗不孕的时机选择影响疗效的因素针药治疗不孕症的机理研究结语附一参考文献致谢 V

7 摘要目的 : 本文在查阅古今文献的基础上, 结合临床实践研究运用中药加针灸的方法治疗不孕症, 分别观察了卵泡发育不良性不孕, 黄体功能不健不孕, 输卵管阻塞性不孕, 以及免疫性不孕等, 并探讨了其作用机理方法 : 给予中药加针灸治疗, 收集不孕症病例 40 例, 观察了患者的月经失调痛经腰膝酸痛耳鸣乳房胀痛输卵管阻塞受孕与否等症状和体征的变化, 结合基础体温的测定, 进行了治疗前后的自身比较结果 : 本法有效地改善患者临床的症状, 与治疗前后症状比较有显著性差异 (P<0.01), 基础体温改善有差异 (P<0.05), 受孕率达 57.5%, 总有效率高达 82.5% 结论 : 通过中药结合针灸可调整脏腑功能, 改善卵巢功能, 促进血液循环, 使精神豁达, 并增强免疫力, 从而增加受孕率, 这是值得临床大力推广和广泛采用, 它具有经济和实用价值, 可见中医在治疗不孕症方面具有显著的优势关键词 : 不孕症 ; 针灸结合中药 ; 卵泡发育不良 ; 黄体功能不健 ; 输卵管阻塞性不孕 ; 免疫性不孕 1

8 ABSTRACT OBJECT: Based on the review of medical publication and clinical research, this study use the combination of acupuncture and Chinese medicine to treat infertility caused by the following syndromes: i) Follicular malderelopment ii) Inadequacy of the corpus luteum function iii) Obstruction of the fallopian tube iv) Immunological abnormality METHOD: 40 patients were selected and will be evaluated before and after the treatment. Parameters observe included their menstrual pattern, dysmenorrheal severity, breast engorgement, patency of their fallopian tube, pregnancy rate and basal body temperature. RESULT: The study showed that the treatment is effective in reducing the patient s gynaeiological symptoms (P<0.01). The BBT also revealed better ovulation pattern after treatment (P<0.05). Pregnancy rate was 57.5% after treatment. The combined improvement for all parameters is 82.5%. CONCLUSION: The combination of medicine and acupuncture is effective in the regulation of zang-fu function, improving circulation, and ovarian function and immune. System.These improvement will lead to an increase in pregnancy rate. Hence this study has its advantages and value. KEY WORDS: Infertility;combination of medicine and acupuncture;follicular malderelopment; inadequacy of the corpus luteum function, obstruction of the fallopian tube; immunological abnormality 2

9 前言不孕症是妇科常见病, 也是育龄妇女的多发病, 根据统计全世界人口中 12 对夫妇中有一对 ; 发病率为 8.3%~14.3% 全世界不孕人数为 5,000~8,000 万, 其中女性因素占 35%, 双方共同因素 20% 凡婚后夫妇同居两年以上, 配偶生殖力正常, 未避孕而不孕者称原发性不孕, 脉经称无子, 千金要方称全不产, 如曾生育或流产后三年以上未避孕而不再受孕者称继发性不孕, 千金要方称断绪不孕症的病因很多, 可分为先天器质性缺陷, 病理性功能紊乱, 如炎症性病结核子宫内膜异位肿瘤或生殖器官病变, 内分泌失调 ( 排卵障碍 ), 性功能障碍, 免疫功能异常, 此外, 理化环境因素, 精神情志, 心理因素等亦可影响妊娠中医认为肾主生殖, 不孕与肾的关系密切, 并与天癸冲任子宫的功能失调, 或脏腑气血不和影响胞脉胞络功能有关, 临床常见的有肾虚肝郁痰湿血瘀等在诸多的病因病机中, 肾虚尤为重要, 肾虚, 先天肾气不充, 阳虚不能温煦子宫, 子宫虚冷, 以致不能摄精成孕, 或精血不足, 冲任脉虚, 胞脉失养, 不能成孕, 或阴虚火旺, 血海蕴热, 亦不能成孕不孕症已经严重地影响到人口的生长, 影响着家庭的和睦与社会的稳定, 是许多国家医务界研究的重点课题在不孕症的治疗中, 中医中药具有较强的优势, 应该加以推广和采用 3

10 一理论研究 ( 一 ) 祖国医学研究概况 1. 古代中医对不孕症的研究 1.1 对不孕症病因病机的认识古代医籍对人类生命起源的记载, 易经 : 天地氤氲, 万物化淳, 男女构精, 万物化生, 不主张近亲结婚, 内经为生殖理论定基金匮要略 : 温经汤主妇人少腹寒, 久不受胎 ; 褚氏遗书 : 男女必当其年, 皆欲阴阳气实而交合, 则孕诸病源候论 : 妇人夹痰无子, 皆因劳伤气血, 冷热不调, 寒客于宫, 致胞内生病或闭经或崩血带下, 致阴阳之气不和, 经血之行乖候, 故无子也备急千金要方千金翼方 : 不孕涉及男女双方妇人大全良方讨论不孕不育问题丹溪心法 : 肥盛妇人, 躯脂满溢, 闭塞子宫, 不能成胎, 宜行湿燥痰 ; 怯瘦性急之人, 月经不调, 子宫干涩无血, 不能摄受精气, 宜凉血降火明清除万全提出五不女属先天生殖器官畸形不受孕, 强调肾与命门和精血化生, 氤氲的候对孕育的重要以及肾虚精亏血少和七情内伤导致不孕王孟英提出月经病可致不孕陈士铎对癥瘕内阻致不孕有见解傅青主女科竹林寺女科对不孕症有较系统之总结傅山认为带脉约束胞胎, 无力则难提系必胞胎不固, 故带弱则胎易坠, 带伤则胎不牢, 开不孕治疗之先河的完带汤张景岳妇人规 : 不生不毛者出于先天之禀赋, 非人力为也是绝对性不孕不知产育由于气血, 血气由于情怀, 情怀不畅则冲任不充而不孕, 认为精神因素亦致不孕凡唇短嘴小者不堪, 此子处之部位也, 耳小轮薄者不堪, 此肾气之外侯也, 通过脏象推断不孕 4

11 1.2 对不孕症治疗方法的认识张景岳提出种子之方本无定轨, 因人而药, 各有所宜, 故寒者宜温, 热者宜凉, 滑者宜涩, 虚者宜补补肾填精, 培根故本为治则唐容川血证论提出, 结核引起之不孕及治疗太平圣惠方提出治不孕方药, 如紫石英圆方五味子圆方熟干地黄散方枸杞子煎 ( 神丹煎 ) 神农本草经收载治疗不孕药物如鹿角胶主治伤中劳绝, 腰痛羸瘦, 补中益气, 血闭无子, 止痛安胎 ; 当归治漏下绝子, 川芎桃仁水蛭卷柏阳起石乌贼骨肉苁蓉鹿角胶覆盆子都治无子朴硝荡胞汤治全不产三十年者, 养血活血, 攻下祛瘀, 服后必下积血及冷赤脓如赤小豆汁, 并配额坐导药方, 纳入阴中亦必下青黄冷汁, 另有白薇丸承泽丸硝石大黄丸, 秦椒丸等亦多攻补兼施, 服后亦当有所走, 下长虫及青黄汁等是为宫中有冷血, 癥瘕而设 ; 另一方紫石门冬丸则为温肾补阳养阴补血之药, 为虚羸宫塞而设, 治冲任虚寒之诜诜丸, 治子宫虚冷带下白淫之艾附暖宫丸, 治羸弱血虚有热经水不调崩漏带下骨蒸等疾导致之乌鸡丸等骨蒸类今之结核病 ( 子宫结核输卵管结核等 ) 引起的不孕症张子和用攻下法, 治百病法经血如常或不调, 虽无病而无子乃阴不升阳不降用独圣散, 上吐之气冷痰二三升, 用导水丸禹功散, 泻讫三五行及十余行, 或用无忧散泻十余行后吃葱醋白粥使胃气通, 肠中实再服玉火散更助以桂苓白术丸散, 二药是降心火, 益肾水既济之道, 不数月必孕也楼英文医学纲目妇人部分析月经不调导致不孕可分虚 ( 血虚气虚 ) 滞或滞而夹热, 血虚者四物汤, 气虚者四物加参芪, 滞者加香附缩砂木香槟榔桃仁玄明, 滞久而沉痼者, 吐之下之, 脉证热者, 四物加芩连, 脉证塞者, 四物加楂附及紫石英, 直至积去滞行, 虚回气血和平, 能孕子也傅青主女科将不孕结为身瘦不孕 ( 养精种玉汤 ), 胸满不思饮食 ( 并提汤 ), 下部冰冷 5

12 ( 温胞饮 ), 胸满少食 ( 温土毓麟汤 ), 少腹急迫 ( 宽带汤 ), 嫉妒不孕 ( 开郁种玉汤 ), 肥胖不孕 ( 加味补中益气汤 ), 骨蒸夜热不孕 ( 清骨滋肾汤 ), 腰酸腹胀不孕 ( 升带汤 ), 便涩腹胀足浮肿不孕 ( 化水种子汤 ) 竹林寺女科 : 虚弱不孕 ( 毓麟珠 ), 脏寒 ( 续嗣降生丹 ), 肥胖不孕 ( 涤痰汤或丸 ), 瘦弱不孕 ( 大补丸 ), 素弱不孕 ( 八珍益母丸 ), 相火盛 ( 一阴煎 ), 脾胃寒 ( 补中丸 ), 气郁 ( 合欢丸 ), 血滞 ( 五物煎 ), 经乱不孕 ( 种玉酒 ), 经水不调 ( 大生丸, 调经种玉丸 ) 等少腹逐瘀汤祛瘀种子安胎活血化瘀治不孕 1.3 针灸治疗不孕症的理论根据针灸甲乙经 : 绝子, 灸脐中, 无子, 涌泉主之女子绝子, 衃血在内不下, 关元主之千金要方 : 绝嗣不生, 灸气门穴各百壮针灸大全 : 绝子, 商丘中极, 宫久冷不孕, 照海中极三阴子宫针灸资生经 : 次髎涌泉商丘, 治绝子神灸经论 : 三阴血海气海命门肾俞中极关元阴廉然谷照海胞门气门罗遗篇 : 命门肾俞气海中极阴廉然谷关元 ( 七壮至百壮, 或三百壮 ), 胞门子户照海 ( 子宫冷 ) 针灸集成 : 催孕 : 下三里至阴合谷三阴交曲骨 ( 七壮至七七壮即有子 ) 血闭无子: 曲泉百症赋 : 元子搜阴交, 石关之乡千金方 : 妇人绝子不生, 胞门闭塞, 灸关元三十壮极效妇人子藏闭塞不受精者, 灸胞门五十壮扁鹊心书 : 带下子宫虚寒灸胞门子户各三十壮, 不独病愈而且多子 2. 近代中医治疗不孕临床概况针药对不孕症的疗效已得到大量临床实验研究的证实, 其作用机理的研究 6

13 也取得很大进展与突破现代医学研究发现针药可以诱发排卵, 刺激黄体的生成, 疏通输卵管的阻塞和减少抗免疫因子, 其药物与针刺取穴的研究如下 : 2.1 辨证辨病取穴用药根据病因病机 [27] 杨挺宁以常用穴 : 胞门子户, 及显效 : 子宫气海关元中极曲骨中脘命门肾俞脾俞膈俞上髎中髎足三里三阴交血海太冲复溜气穴等, 并佐以中药治疗不同分型的不孕症包括原发型与继发性不孕 [44] 王冠吉调经种玉汤治疗胞宫寒冷型不孕症治根据病位与证型 [33] 邢维山主穴 : 中极关元三阴交, 兼证肝郁 : 行间, 肾虚 : 肾俞, 气虚 : 足三里根据粘连部分取穴, 在输卵管近端取归来, 在伞端取子宫, 同时服通管汤 : 生牡蛎川山甲川牛膝当归莪术三棱赤芍广木香细辛 ; 肝郁血滞加活血化瘀药 : 丹参泽兰柴胡郁金 ; 肝郁肾虚 : 舒肝解郁补肾填精 : 淫羊藿寸云巴戟菟丝子鸡血藤益母草等 ; 寒湿瘀滞加温阳活血之品 : 附子肉桂炮姜小茴香等 ; 气虚血瘀补气活血化瘀加党参黄芪白术等 ; 热结瘀阻清利湿热加败酱草蒲公英黄柏丹皮根据月经周期 [28] 舒沪英以双组方剂让患者分别在月经周期服用, 并在周期的第 12~15 日改予交替针刺腧穴, 日一次, 留针 30 分钟, 周期不规则则在卵泡直径达 15 7

14 毫米时予针刺治疗并服中药在 B 超下观察, 此法能促进卵泡发育, 且无过度刺激卵巢的副作用, 治愈率达 75% [23] [24] 杨钟英月经周期针刺中极三阴交, 配大赫钟礼美在两次月经中期连针刺三天, 不调者加中药 [26] 刘继章月经周期第天分别针刺三组不同的穴位根据脏腑功能 [31] 崔广渊根据脏腑功能的虚实提插捻转, 补虚泻实以两组穴位交替使用, 并配用通经散, 并根据阴阳气血的虚实, 酌加药物调整内分泌失调 [40] 胡雅芬益肾助孕汤治疗黄体功能不全, 总有效率 83.33%, 妊娠率为 52.38% [43] 秦洁徐向荣等补肾平肝疗法对黄体中期子宫内膜胰岛素样生长因子 - Ⅱ 表达的影响 [45] 王冰洁等补肾养血中药对无排卵性不孕的治愈率 35.87% [42] 江伟华洪晓平化瘀解毒汤治疗药流继发不孕中医杂志 1990(4):34 补肾活血胶囊 + 大黄胶囊对照单用补肾活血胶囊 2.2 固定取穴用药法单穴单药应用三阴交 ( 穴位埋线 ) 或中极穴 [46] 陈德永在三阴交埋线诱导排卵对多囊卵巢综合症有效且无副作用及过度 8

15 刺激的危险, 总有效率 83.33%; 中极埋线有除血瘀, 疏通经络, 调理生殖功能的作用, 提高输卵管的通畅率及受孕率益母草 [32] 韩明针涌泉穴治久婚不孕坤元是保以它治血瘀不孕症功能是活血祛瘀调经浙江民间验方, 鹿蹄草煎服, 补肾助孕单经单方汤等 [54] 李历城针冲脉穴位 : 中极关元气海治左输卵管堵塞调经种子汤双补毓麟丹温经汤赵氏排卵汤石英毓麟汤通冲种子 2.3 其他治法灸法 ( 神阙 ): 对盆腔血流图波幅有明显改变, 能温通督脉, 温运阳气, 达到温经暖宫, 治疗不孕的目的 [53] 庞保玲食盐 + 中药填脐灸法总有效率 61.46% [29] 张红中药灸对照口服毓麟丹加脐灸 [51] 张丽民三角灸对照三角灸加头针生殖区电针 [35] 祝秀都电针刺激关元中极子宫三阴交穴, 频率 3 赫兹, 电流量 5 毫安, 连续 30 分钟, 从月经周期 14 日开始, 共 3 日, 每日一次 9

16 2.3.3 耳针 [34] 汪元骏用王不留行子贴敷耳穴 : 肺口皮质下内分泌卵巢等刺血疗法王秀玲刺血疗法以三棱针点刺放血, 治血瘀型不孕推拿 [39] 张文映腰背部胸腹部下肢推拿针挑 [56] 方黎明在第 1 10 胸椎旁华佗夹脊穴秩边穴针挑走罐 [25] 周道取肾俞穴向下透穴, 配合走罐中成药中医杂志 1990(4)(34) 补肾活血胶囊加大黄胶囊对照单用补肾活血胶囊定坤丹乌鸡白凤丸艾附暖宫丸八珍益母丸安坤赞育丸归脾养心丹逍遥丸等适用于不同证型激光 [49] 蒋征荣氦 - 氖激光穴位照射治输卵管炎性不孕 [55] 陈秋燕氦 - 氖激光穴位照射治输卵管不通不孕症 10

17 中西药结合 [41] 崔火仙补肾促卵助孕汤兼克罗米芬对照单服克罗米芬, 治愈率分别为 51.16% 和 26.92% 食疗鱼鳔黑芝麻共研末治肾阴虚不孕妇科秘方鸡子艾叶煮能暖宫散寒, 治肥胖宫寒不孕惠直堂验经方茜草煮红糖 ( 陕西民间验方 ) 中药热敷法中药输卵管通液, 侧穹窿封闭 ( 二 ) 现代医学研究概况 1. 现代医学对不孕症的概念现代医学把不孕症与生殖系统的结构及病变挂钩, 女性生殖系统分为两部分生殖道与性腺生殖道是指阴道口阴道后穹窿宫颈颈管子宫腔输卵管这一通道受孕的过程是精卵的交会植入等一系列环节, 均在生殖道内进行, 最终完成整个孕育过程性腺 - 内分泌轴则由卵巢 - 脑垂体 - 下丘脑 - 大脑皮质构成 2. 不孕症的病因病机排卵是受孕的先决条件, 而正常排卵是依赖此生殖轴的正负反馈调节才能完成, 如轴心发生变化可影响子宫内膜及整个生殖道的生理机能, 所以生殖道 11

18 的任何一个部位及内分泌轴的任何一个环节发生障碍均可影响受孕生殖道病变, 精子通过障碍, 精卵难相遇或受精卵不能被输送至宫腔, 使孕卵不能着床而致不孕内分泌轴病变可导致排卵异常或不排卵, 亦难成孕引起上述病变的原因主要以炎症较多见, 其次为内分泌机能失调及肿瘤生殖器官畸形等另外某些全身性疾患也能影响受孕原发性不孕, 以排卵障碍及盆腔子宫内膜异位症多见, 继发性不孕以输卵管及子宫因素多见 3. 治疗原则及手段在治疗过程中针对性地应用抗炎治疗 ( 如炎症引发的输卵管积液积脓粘连均造成输卵管阻塞不通, 采用通液术, 加入抗生素以疏通及抗炎 ) 现代医学进展及高科技诊断技术的应用, 更准确地测量子宫及卵巢的形态, 使病变无所遁形激素治疗 ( 对排卵功能调整, 服苯甲酸雌二醇克罗米芬绒毛膜促性腺激素或雌孕激素周期疗法等 ), 手术治疗 ( 如内膜异位于卵巢, 影响排卵或形成巧克力囊肿应开腹手术 ), 综合疗法 ( 手术 + 激素或其他疗法同步 ), 性知识的指导 ( 掌握排卵时间, 提高受孕率等 ), 心理治疗等 ( 对精神或情志不稳定者进行心理辅导等 ) 4. 西医治疗撮要西医治疗不孕症的原则是针对造成不孕的病因治疗 4.1 内分泌治疗无排卵者可用激素促排卵克罗米芬第一个月从月经第 5 天或药物撤退性出血的第 5 天始, 每日 10mg, 共 5 天第 2 3 个月按相同时间加倍药量, 即每日 20mg, 连用 5 天一般连用 3 个月经周期, 如雌激素水平低, 可先用小剂量雌激素, 每天 0.125~ 12

19 0.25mg, 共 20 天, 应用 1~3 个周期后用克罗米芬, 能提高疗效雌孕激素人工周期 3 个月, 对一般月经失调而有一定雌激素水平者适用促性腺激素 :HCG 具有类似促黄体激素, 于卵泡发育近成熟时给药可促排卵, 可用克罗米芬 +HCG 联用, 先用克罗米芬 5 天后, 于月经第 14~16 天肌注 HCG5000~10000IU 溴隐停 : 适用于无排卵伴有高泌乳素血症者溴隐停 1.25mg, 日 2 次, 饭中间服,5~7 天后加倍, 即 2.5mg, 日 2 次, 一般 3~4 周后降至正常即可排卵, 一个月后复查, 不能降至太低 4.2 生殖炎症的治疗因素根据炎症发生的不同部位采用不同方法, 输卵管炎是引起女性不孕的重要 4.3 免疫性不孕的治疗隔绝疗法 : 精子同种免疫性不孕妇女使用避孕套 3~6 个月, 待抗体效价消失后, 选择排卵期性交, 可望受孕免疫抑制疗法 : 排卵前 2 周应用强的松 5mg, 日 3 次, 或于阴道塞入强的松 5mg, 于月经干净后连用 2 周 4.4 手术治疗据病情分别施行子宫肌瘤挖出卵巢囊肿剥出巧克力囊肿病灶切除分离粘连重建卵巢修复组织或输卵管等手术 13

20 4.5 体外授精胚胎移植 ( 试管婴儿 ) 及其他助孕技术 5 临床报导根据北京协和医院妇产科徐苓等分析了 1986 年 2 月至 1988 年 2 月女性不育门诊 1024 例患者的病因和预后, 总妊娠率为 21.6%, 接受人工授精配子输卵管移植 (GIFT) 宫腔配子移植或显微人工授精等治疗后妊娠率为 43% ( 三 ) 中西医结合治疗概况 19 世纪中期出现了中西汇通派着重生理解剖年代中西医结合, 除主治所属证型外, 均适当配合排卵法, 常选用如巴戟天仙灵脾吴茱萸破故纸菟丝子覆盆子等补肾温阳药以促排卵如属输卵管不通者, 则运用理气活血祛瘀止痛软坚散结法等, 强调调益冲任, 理血调经为法则 60 年代认为肾 - 冲任 - 天癸 - 胞宫与下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的生理功能极为相似, 用中药人工周期治无排卵性不孕, 对输卵管炎性阻塞不孕, 采取内外并治, 周期给药卵巢功能失调属肝郁气滞, 幼稚子宫及无排卵者以肾虚居多, 基础体温提示肝瘀气滞与黄体不健有关, 肾虚与排卵障碍有关 80 年代中西医药结合治不孕症, 妊娠率达 46% 90 年代传统中医辨证论治结合实验研究, 对免疫性不孕, 以调整阴阳为本, 兼利湿热祛湿毒化瘀血有所突破 14

21 二临床研究 ( 一 ) 研究内容 1. 资料来源 1.1 新加坡中华医院 1.2 新加坡李金龙针灸馆 1.3 新加坡陈爱玉诊所 1.4 新加坡医疗保健服务中心 1.5 南京中医药大学附属医院 2. 一般资料观察时间从 2001 年 10 月至 2004 年 3 月, 共收集有效病例 40 例所有个案均进行妇检基础体温测定宫颈黏液输卵管通畅等检查不孕症临床观察表见附一 2.1 年龄分布育龄妇女介于 25~40 岁之间, 平均年龄岁表 1. 年龄与例数表年龄例数 25~ ~ ~40 5 总计 40 15

22 2.2 不孕类别表 2. 年龄与各类别例数的百分比年龄例数 (n) 原发性不孕百分率继发性不孕百分率 25~ % 10 25% 30~ % % 35~ % / / 总计 % % 原发性不孕 25 人, 占总患者人数 62.5%, 继发性不孕 15 人, 占总患者人数 37.5% 2.3 不孕年限患者的平均年限为年表 3 年限类别和例数表年限例数原发性继发性 3~ ~ ~ ~ 5 5-7~ 总计

23 ( 二 ) 研究方法 1. 诊断标准病史参照中华人民共和国中医药行业标准 ZY/Y001.1~001.9~94 中医病证诊断疗效标准中医妇科 Criteria of diagnosis and therapeutic effect of gynaenecologic disease and syndromes in traditional Chinese medicine ZY/T001.3~94 国家中医药管理局发布南京大学出版社出版发行 1.1 诊断依据 * 育龄妇女结婚 1 年以上, 夫妇同居, 配偶生殖功能正常, 不避孕而未能受孕者, 为原发不孕, 曾有孕产史, 继又间隔 1 年以上, 不避孕 * 而未怀孕者, 称为继发不孕 * 排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形 1.2 排除标准 * 生殖系统的先天性生理缺陷和畸形肿瘤息肉等 * 严重心肺功能不全或肝肾疾患者 * 高血压糖尿病高胆固醇患者 2. 试验方法收集有效病例 40 例, 检查符合上述诊断依据本法是采用中药结合针灸治疗不孕症, 并观察其临床效果 17

24 2.1 中药基本药组当归赤芍白术丹皮栀子山萸肉焦山楂菟丝子钩藤山药各 10g, 佛手片 6g, 随证加味 : * 卵泡发育不良 ( 肾阴亏虚 ): 加龟板 20g * 黄体功能不健 ( 肾阳不足 ): 加巴戟天仙茅各 10g * 输卵管阻塞 ( 瘀血痰浊阻络 ): 皂角刺石打穿各 10g, 柴胡 6g * 免疫因素 ( 湿热内蕴 ): 蒲公英白花蛇舌草各 15g 2.2 针灸组方主穴 : 子宫三阴交中极关元子复归来配穴 : 太冲行间然谷足三里血海八髎随证配穴 * 卵泡发育不良 : 地机脾俞 * 黄体功能不健 : 地机脾俞内分泌皮质下 * 输卵管阻塞 : 关元肝腧神门行间 * 免疫因素 : 足三里曲池 3. 治疗方案 3.1 中药 : 每日一剂, 停经后始服, 至下次月经来潮停服, 为一个疗程 3.2 针灸 : 主穴为主, 加上 2~4 个配穴, 并根据临床证型分类再酌取针对性穴位用 1~3 寸的毫针捻转进针, 以得气为度, 每周 2~3 次, 留针约 30 分钟,8~10 次, 休息一周, 为一个治疗周期 18

25 4. 观察方法观察临床症状有无改善, 并嘱做基础体温表, 排卵或早孕检查在 40 个患者当中, 除 5 例无症状外, 其余在经前经期经后, 小腹或少腹有不同程度的疼痛月经失调经期不定乳房胀痛腰膝酸软耳鸣输卵管阻塞基础体温单相等 5. 观察指标 5.1 月经病症状改善 5.2 输卵管阻塞情况改善 5.2 基础体温的变化 5.3 受孕率 6. 疗效评定标准 6.1 治愈 :2 年内受孕者 6.2 好转 : 虽未受孕, 但与本病有关的症状体征及实验室检查有改善 6.3 未愈 : 症状体征及实验室检查均无改善 ( 三 ) 研究结果经过 6~9 个治疗周期, 观察结果如下 : 19

26 表 4 类别与症状改善表症状改善无明显改善原发性继发性原发性继发性原发性继发性痛经经期不定崩漏闭经阻塞症状腰酸膝软耳鸣基础体温 ( 单相 ) 证型表 5 不同证型基础体温改善表治疗前 ( 单相 ) 治疗后 ( 双相 ) 原发性继发性原发性继发性卵泡发育不良黄体功能不健输卵管阻塞免疫因素表 6 不同病因病机治愈的比较类型例治愈好转无效数原继原继原继卵泡发育不良黄体功能不健输卵管阻塞免疫因素总计

27 表 7 不同病因病机治愈率的百分比类型例总有效率 % 妊娠率 % 数原继总原继总卵泡发育不良黄体功能不健输卵管阻塞免疫因素总计 ( 四 ) 研究结论通过临床研究得出, 本法治疗不孕症具有一定的优势, 分析如下 : 1. 治疗原则在治疗无论用药取穴都以阴经为主, 治疗法则是补肾填精, 疏肝解郁, 健脾和胃, 调节脏腑经络的气血与功能的同时, 先天后天, 主症兼症兼顾, 急缓次序也遵守, 急者治标, 如崩漏的月经病致不孕症先治崩漏 2. 病因病机与治愈率的关系一般上月经不调引起的闭经痛经崩漏等造成不孕, 在 2~3 个疗程下症状明显改善, 输卵管阻塞不孕 ( 湿热型 ) 次之, 免疫性不孕最为棘手 ( 这类患者体质健康, 男方皆无不适之症, 治愈率低于其他三项病因引起之不孕 ) 输卵管因结核病造成的阻塞较因气机不畅血脉凝滞或寒邪阻于胞宫或因痰湿内阻造成气血不畅之不孕难治 21

28 3. 脏腑与治愈率的关系女子以肝为主, 此在临床得到证实, 临床以肝气郁滞居多, 这与家庭工作压力有关职业妇女比家庭主妇压力更大, 年青患者治愈率高于高龄育妇, 这与肾气或天癸的盛衰关系密切 ( 女子七岁, 肾气盛, 齿更发长 ; 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子, 三七肾气平均, 故真牙生而长极 ; 四七筋骨坚, 发长极, 身体盛壮 ; 五七阳明脉衰, 面始焦, 发始堕 ; 六七三阳脉衰于上, 面皆焦, 发始白 ; 七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也素问上古天真论 ) 22

29 三讨论与体会 ( 一 ) 讨论西医认为不孕症是由于生殖系统功能性或器质性病变, 卵子不能生成, 排卵或精卵不能受精着床, 环境因素, 生活压力 ( 工作家庭其他 ), 以及精神情志等心理因素, 也使情况恶化, 治疗时要结合患者的月经规律精神状态内分泌等资料, 找出症结中医认为肾为先天之本, 肾精充盛则经期按时而至, 按时排卵, 故能有孕肾精又赖后天水谷滋养, 相辅相成, 肝亢则气滞, 血脉凝滞则痰湿内阻, 阻碍气血子宫太肥者太寒者有火邪或血滞邪结者皆不生妇人切要 : 妇人无子皆由经水不调, 而胞脉瘀阻而不孕医宗金鉴妇科心法 : 胞宫积血影响新血化血, 新血不能化生, 就不能受孕药物与穴位的选择是根据上述理论, 分析如下 : 1. 药物分析山萸肉 : 养血滋阴活血生精健脾养精, 为卵泡发育与生长奠定物质基础, 使卵泡发育及排卵功能得以改善芍药菟丝子 : 养血滋阴, 促使卵泡发育生长基础当归鳖甲 : 活血生精补血益冲, 使卵泡发育及排卵功能得以改善白术山药 : 健脾养精, 以后天补养先天, 脾肾足则生机有旺钩藤佛手丹皮栀子 : 宁心敛精, 使心肾相济, 调节阴阳, 减轻病人紧张心理巴戟天仙茅 : 温肾益精增志益气, 升高血中白细胞数, 升高红细胞膜 Na + Ka + -ATP 酶活性的作用, 增强免疫功能皂角刺石打穿 : 通络化瘀, 消肿排脓, 可改善输卵管阻塞的情况柴胡 : 条达肝气, 疏肝理气, 调经止痛, 调摄安定情志, 使气血通畅, 减低压力柴胡煎剂对结核杆菌有抑制作用, 对结核性输卵管阻 23

30 塞的治疗有利同时增强机体的免疫作用蒲公英白花蛇舌草 : 清热利湿解毒, 消痈散结, 改善或调节机体的免疫功能 2. 穴位分析中极调和冲任, 三阴交通气行瘀, 加上子宫, 意在行气血, 通胞宫, 且可补补肝肾调任脉, 使月经按时而下, 增加受孕的机会, 归来行血祛瘀, 佐三阴交调和足三阴经的经气, 兼补脾益血, 旺盛则血行, 故能消除瘀阻, 而能怀孕关元配三阴交, 理冲任, 培胃气 ; 调理肝脾肾三脏之功能, 故收健脾益肝补肾之效肾俞补肾, 气海关元也调补冲任, 子宫归来八髎直接疏通胞络之气血, 调理下焦之气机, 从而胞宫气血充足, 则易于受孕耳关元归来三阴交中极足三里治疗排卵功能障碍, 使卵泡生长发育, 促使排卵, 使 BBT 上升三阴交血海肝俞足三里脾俞通肝气, 治输卵管阻塞所致不孕, 而关元子复归来子宫治输卵管炎不孕症, 中极子宫三阴交对免疫因素不孕症有疗效耳穴之神门内分泌皮质下能宁心敛精, 同时调节内分泌功能紊乱 ( 二 ) 体会 1. 中医理论的整体观女性妊孕胎孕的生理功能是由脏腑支持, 其联系是以经络为基础, 比如肝与任脉交于曲骨, 与督脉交于百会, 与冲脉交于三阴交, 脾则与任脉交于中极, 与冲脉交于三阴, 肺则上额循巅下项中, 循脊入骶, 是督脉也, 络阴器上过毛中, 入脐中上, 循腹里, 入缺盆, 下注腹中, 与督脉任脉相通, 并藉此与子宫联系, 五脏之中心与子宫直接经络联系是胞中另一管道是督脉, 心经与子宫 24

31 的通道是肾, 肾与任脉交于关元与冲脉, 下行相并而行, 与督脉同贯属肾, 所以肾通冲任督三脉, 与子宫直系肝肺通过气血对冲任直接影响肝脾的协调直接影响冲任气血的协调由此可见各脏器经络之间气血盈亏, 阴阳均衡是环环相扣, 也是受孕的关键任何一个环节出现纰漏, 皆会影响卵子的生成发育和成长, 排卵甚至受精着床等问题影响不孕症的还有月经病, 调经理气活血是前奏经血顺畅排出以建立新一轮的排卵周期精神因素直接影响排卵, 导致输卵管阻塞, 所以调摄情志十分重要, 它包括疏理气机和条畅情志气机条达而络脉得通, 隧道复畅, 阳精阴血相搏而成孕, 情志畅而气血通则孕至于免疫性不孕, 着重清热化瘀, 清利湿热, 才能药达病所, 同时避免接触猫狗等家畜, 以避免直接的感染源总之不孕症调经补肾调周, 固冲养血, 调节心 - 肾 - 子宫生殖轴为治病之本 2. 针药的作用机理的研究脏腑功能失调造成气机不畅, 进一步形成血瘀和病理产物, 这又再影响脏腑功能进一步失调, 形成一个恶性循环目前宏观的研究有血液动力学, 血液流变学, 生化与免疫, 电生理等微观有卵泡的形成生长, 排卵过程等研究针药对于促进气血的形成, 减少瘀血的产生, 加强免疫功能, 刺激卵泡的形成生长和促使排卵起一定的作用江西中医学院为探讨针刺与排卵的机理针刺家兔的中极血海大赫三阴交等穴, 于 2~4 小时出现黄体生成素高峰, 孕酮升高并直接观察到排卵反应, 这些变化可能是通过刺激某种机制兴奋了下丘脑 - 垂体系统, 使垂体前叶释放卵泡刺激素与促黄体生成素所致同样用激光照射母牛阴蒂穴, 可促进卵巢持续存在的黄体的适龄母牛及哺乳母牛发情排卵和妊娠 25

32 上海第一医院妇科医院于 1981 年和 1982 年分别用针刺和电针治疗月经失调患者, 促排卵率为 54.4% 有一部分患者已受孕, 所取穴位为关元中极子宫三阴交等, 在电针治疗后可排卵, 说明针刺穴位刺激改变了神经递质内腓肽类物质状态, 并影响了下丘脑 - 垂体功能而使垂体前叶对促性腺激素的分泌超于正常, 调节了下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能而发生排卵针刺对人体生殖内分泌功能的影响是一种调节作用, 主要增强人体内在的下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的功能, 加强垂体对下丘脑黄体生成素的反应性针刺并不替代体内的激素作用, 因而不会干扰正常人体内的内分泌平衡, 也是针刺促排卵优于外源激素之处, 值得进一步探讨和研究 3. 针药治不孕时机选择根据中医辨证分型如肾虚 ( 肾阴肾阳 ) 肝郁脾虚( 脾气脾阳 ) 病因病机 ( 气滞血瘀痰湿.), 服药时间一日一剂, 直到症状改善若根据月经周期可在经前经期和经后才服药, 时间较短针刺一般一周 2~3 次, 也有配合月经周期针灸 ( 例 : 月经周期的第天连续针灸 3 天, 为一个疗程 ) 4. 影响疗效的因素患者的体质病程的长短病情的轻重年龄精神情志压力等因素一般体质壮,, 病程短, 年龄轻, 精神因素与情志轻者, 治愈率较高客观因素如服药时间药剂量, 与针刺手法刺激量与针灸次数留针有一定的影响 26

33 5. 针药治疗不孕症的机理研究女性不孕症的重要原因之一是排卵功能障碍, 主要表现为无排卵和黄体不健 (LPD) 据统计资料表明, 不孕症中约有 10~15% 由 LPD 引起, 西医恢复排卵功能的方法不甚理想近年来针灸对促排卵研究方面取得了较大进展俞 [57] 瑾等用单纯电针治疗无排卵型月经失调 31 例,BBT 双相者 51.6%, 说明出排卵现象研究表明无排卵患者针后 FSH 均值上升, 滤泡平均直径增加, 提示对排卵障碍原因倾向俞 FSH LH 脉冲频率低者, 针刺有启动中枢, 促进垂体分泌而促滤泡生长排卵的作用针刺促排卵的效果不仅和针后手部皮肤温度, 血 β- 内啡呔免疫活性物质 (β-epis) 水平相关, 且于垂体促性腺激素的分泌状态相关 [58][59] [60] 国外学者针刺双侧三阴交足三里及大椎, 结果表明, 针刺 [46] 能使催乳素的分泌减少, 有助于排卵功能的恢复陈德永对 24 例不排卵患者取三阴交穴位埋羊肠线治疗, 认为三阴交埋线除能诱导排卵外, 对多囊卵巢综合征亦有治疗作用有克罗米芬诱导排卵相似的作用, 而无其副作用及过度 [24] 刺激的危险钟礼美等通过动物试验探讨中药和针刺排卵的机制, 结果表明在雌激素或中药作用基础上, 针刺有关穴位, 发现能诱导出 LH 高峰, 出现排卵反应, 形成黄体, 孕酮分泌增加, 与醋酸酮诱发排卵结果相似, 认为针刺有关腧穴确定通过某种机制兴奋下丘脑 - 垂体系统, 使 LH 分泌, 诱发排卵 27

34 结语中医研究认为肾气不充, 精卵不生, 肝气郁结, 瘀血阻络, 脾失健运, 痰湿内蕴都是导致不孕的主要病机女子以精血为主, 肝藏血, 肾藏精, 脾主水谷精微, 冲任主宰气血流畅充盈, 疏肝解郁能活血通络, 使经脉气血流畅, 补肾填精为生育奠下根基, 使生育得以延续, 健脾和中能滋养后天, 使后天得以生长孕育, 最终达致阴阳平衡本法治疗不孕症中药与针灸相结合, 具有促进卵泡的生长与发育, 促排卵的作用中药结合针灸疗效肯定, 较其他疗法有效, 西医的治疗具有不少副作用, 其疗效也差强人意针药能灵活配合运用, 可同时改善主症与兼症, 疗效显著, 其操作方便, 能缩短疗程, 减轻痛苦, 既理想又经济, 一举数得, 故尔值得深入研究纵上所述, 近十几年来针药治疗不孕症进展很大, 从文中所引资料分析, 治疗适应范围和方法都有长足的发展和扩大, 尤其是机理研究更引人注目, 值得重视和推广现今社会的进步与节奏的快速, 当今讲究的是便利与经济, 若把上述方药制成冲剂合剂或丸剂, 方便携带, 将有更大的市场价值, 具有不可低估的意义 28

35 附一 : 不孕症临床病例观察表姓名 : 张 X 性别 : 女年龄 :30 体重 :60kg 身高 :165cm 国籍 / 种族 : 新加坡华藉类别 : 原发性不孕症初潮 :14 岁地址 : 新加坡 xxxxxx 电话 :xxxxxxx 主诉 : 婚四年, 无避孕而不孕, 月经不调或闭经, 心烦易燥, 面色潮红, 舌红苔薄黄, 纳佳, 眠可或差, 习惯性便秘, 脉弦病史 : 输卵管结核月经病痛经伴随症状检查疗效治疗前治疗后月经失调常月经量多或少少常经期先后后期常崩漏无 / 闭经常其他无排卵无排卵拒按改善休息缓解热敷止痛服药止痛腰膝酸软改善耳鸣改善乳房胀痛改善基础体温单相单相其他 X 光片肺 X 光片 CT 扫描全身扫描皆正常 MIR 输卵管粘连其他内分泌分析报告治愈好转未愈 29

36 参考文献 1. 张玉珍中医妇科学中国中医药出版社 2. 程泾主编实用中西医结合不孕不育诊疗学中国中医药出版社 3. 刘喆编古今妇科针灸妙法大成中国中医药出版社 4. 丛麦雨著中医妇科临床经验选中国中医药出版社 5. 洪家铁主编妇科学中国中医药出版社 6. 孔立刘晋河主编不孕不育症单验方中国中医药出版社 7. 罗元恺实用中医妇科学上海科技出版社 8. 高等院校试用教材经络学上海科技出版社 9. 高等院校试用教材针灸学上海科技出版社 10. 宋陈自明著妇人良方上海科技出版社 11. 清沈金鳌撰妇科玉尺上海科技出版社 12. 张奇之妇科杂病人民卫生出版社 13. 夏桂成中医妇科理论与实践人民卫生出版社 14. 夏桂成中医临床妇科学人民卫生出版社 15. 清尚宗康编万金至宝中国古籍出版社 16. 王大生刘承国主编针灸男女科临证精粹中国古籍出版社 17. 钟香美中国妇科临证备要中国古籍出版社 18. 傅山傅青主女科山西人民出版社 19. 刘忠德薛凤奎等妇科卷上下湖南科学技术出版社 20. 戴锡孟等妇科疾病诊断治疗天津科技翻译出版社 21. 牛建昭主编现代中西妇科学中国科学技术出版社 22. 郑惠国梁素娣现代妇科治疗学广东科技出版社 23. 杨钟英针刺治疗原发性不孕症江西中医药 1986(5): 钟礼美针刺结合中药治疗不排卵 50 例小结江西中药 1981(4) 周道透穴及走罐法在临床上的应用江西中药 1982(2): 刘继章针刺诱发排卵的临床观察北京中医 1987(5): 杨挺宁针刺治疗不孕症 50 例的体会北京中医 1987(4): 舒沪英中药加针刺人工周期法治疗卵巢功能失调中医杂志 1990,31(8): 张红药灸结合治疗肾虚不孕症的临床研究中医杂志 1993,34(3): 丁桂荣针刺治疗妇女不孕症 70 例中国针灸 1991,11(1): 崔广渊针灸配合中药治疗输卵管不通 100 例中国针灸 1990,10(3): 韩明涌泉穴在临床上的应用中国针灸 1993,13(6): 邢维山中药针刺结合治疗输卵管塞阻型不孕症中医药研究 1989(6) 34. 汪元骏针刺疑难病 6 则皖南医学院学报 1990,9(3): 祝秀都针刺中药结合诱发排卵 59 例观察上海中医药杂志 1987(3): 朱汝功针刺治疗输卵管不通上海中医药杂志 1981(7): 王立早艾灸疗法的临床应用吉林中医药 1982(4): 杨涤针刺肾经根结穴的体会浙江中医杂志 1989,24(5): 张文映推拿治疗女性不孕症 30 例浙江中医杂志 1993,28(5): 胡雅芬益肾助孕汤治疗黄体功能不全性不孕症 42 例浙江中医杂志 2003,38(7) 41. 崔火仙中西结合治疗无排卵性不孕症 43 例附克罗米芬治疗 26 例对照浙江中医杂志 2003,38(7) 42. 江佛华洪晓平化瘀解毒汤治疗药流继发不孕 98 例浙江中医杂志 2003,38(7) 43. 秦洁徐向荣周馥贞等补肾平肝疗法对黄体中期子宫内膜胰岛素样生长因子 -Ⅱ 表达的影响浙江中医杂志 2003,38(6) 30

37 44. 王冠吉调经种玉汤治疗胞宫寒冷型不孕症 33 例浙江中医杂志 2003,38(5) 45. 王冰洁黄海红补肾养血中药对无排卵性不孕症的治疗作用及机理探讨广州中医药大学学报 2002, 19(3): 陈德永三阴交埋线促排卵初步报告中西医结合杂志 1984,4(9) 47. 李庆铎针刺治疗不孕症 2 例四川中医 1988,6(5): 蒋宗琪针灸治疗不孕症 11 例广西中医药 1988,11(2): 蒋征荣氦 - 氖激光穴位照射治疗输卵管炎性不孕症 43 例中华理疗杂志 1987,10(3): 常僻新九针治疗不孕症山西中医 1988,4(6): 张丽民三角灸治疗不孕症 2 则山东中医杂志 1990,9(5): 李万涛针刺治疗子宫后位不孕 53 例陕西中医 1990,11(4): 庞保玲真机散填脐灸法治疗无排卵性不孕 109 例陕西中医函授 1993(1): 李历城冲脉验案五则辽宁中医杂志 1988,12(7):31-32, 陈秋燕激光治疗女性不孕症 56 例南京中医学院学报 1992,8(4): 方黎明针挑治疗女性不孕症 8 例广东医学 1994,15(3): 俞瑾等中西医结合杂志 1986,6(12): 俞瑾等中西医结合杂志 1989,9(4): 俞瑾等针刺研究 1986,11(2): KOPHUOBA AM 等国外医学中医中药分册 1985(2): 莫晓明上海针灸杂志 1990(3):8 31

38 致谢时光荏苒, 一转眼骊歌响起, 在此我衷心感谢这三年来莫蕙老师对我的谆谆教导和无私的帮助与关怀, 同时感谢南京中医药大学研究生部国际教育学院第二临床医学院的各位院长领导老师临床老师导师学长以及其他工作人员的协助和支持, 使我在异国他乡顺利完成学业最后我还要特别感谢我的家人朋友和病人, 感谢他们在精神上与行动上的鼎立支持协助和谅解, 让我能安心专注地完成我的硕士学位课程谢谢! 32

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第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医外科学 -01 普通外科疾病研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医外科学 -02 肛肠外科疾病研究第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 2012 级七年制选择 5+3 培养模式转段结果学号录取学院录取专业方向 039012123 002 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 -01 肾脏病临床研究 032012310 002 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学 -01 肾脏病临床研究 039012128 002 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科学