虽然川崎病 (KD) 是发达国家儿童获得性心脏病的主要病因, 但其病原学仍然未知 鉴于 KD 的临床特征 年龄分布和发病的季节性, KD 的感染性病因备受关注 [1-2] 既往研究探讨了包 括疱疹病毒 [3] 细小病毒 [3] 腺病毒 [4] 反转录 病毒 [5] 和冠状病毒 [6,7] 在内的数种

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1 论著 川崎病与同时发生呼吸道病毒感染 Jessica L. Turnier, MD a, Marsha S. Anderson, MD a, Heather R. Heizer, PA a, Pei-Ni Jone, MD b, Mary P. Glodé, MD a, and Samuel R. Dominguez, MD, PhD a Sections of a Infectious Diseases, and b Cardiology, Department of Pediatrics, University of Colorado Denver School of Medicine and Children s Hospital Colorado, Aurora, Colorado 缩略语 CHCO = Children s Hospital Colorado IVIG = intravenous immunoglobulin KD = Kawasaki disease PCR = polymerase chain reaction URTI = upper respiratory tract infection 摘 研究背景 : 确诊川崎病 (KD) 是诊断上的难题 当患儿的临床表现与已知的常见呼吸道病毒感染症状一致, 以及 ( 或 ) 有潜在的可归因于呼吸道病毒感染的 KD 症状时, 很容易发生混淆 研究新知 :KD 患儿常同时有呼吸道病毒感染 临床医生不应当因患儿有呼吸道症状而放弃 KD 诊断, 且呼吸道病毒检测结果阳性也不应被用来排除 KD 诊断 要 Address correspondence to Samuel R. Dominguez, MD, PhD, Children s Hospital Colorado, Section of Pediatric Infectious Diseases, E. 16th Ave, B055, Aurora, CO samuel. dominguez@childrenscolorado.org 背景目前的 KD 诊断依然充满挑战, 由于缺少确切的诊断检验, 往往是以患儿的临床特点为导向, 再辅以实验室数据来支持诊断 呼吸道病毒在 KD 发病机制中的作用尚未得到充分了解 方法回顾性分析 2009 年 1 月 2013 年 5 月美国科罗拉多儿童医院收治的 KD 患儿的病历资料 曾接受过鼻咽部冲洗物多重聚合酶链反应 (PCR) 病毒学检测的 KD 患儿被纳入此项研究 研究比较了有或无呼吸道病毒 PCR 结果阳性的 KD 患儿的临床症状 实验室检查资料及患儿的结局 结果收入院的 222 名 KD 患儿中, 192 名 (86%) 在入院时或入院后不久即完成呼吸道病毒 PCR 检测 192 名 KD 患儿中, 93 名 (41.9%) 的呼吸道病毒 PCR 结果为阳性, 其中大多数为鼻病毒 / 肠病毒阳性 呼吸道病毒 PCR 结果阳性和阴性组之间的临床症状和实验室检测值差异均无统计学意义 2 组患儿的上呼吸道和胃肠道症状的出现频率相同, 且入住 PICU 静脉用免疫球蛋白抵抗的发生率及冠状动脉损伤率也相同 结论按呼吸道病毒 PCR 检测结果阳性或阴性进行分层的 KD 患儿之间, 未发现临床表现或结果存在显著差异 就诊时, 呼吸道病毒 PCR 检测阳性或存在呼吸道症状, 不能用于排除 KD 诊断 PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 141

2 虽然川崎病 (KD) 是发达国家儿童获得性心脏病的主要病因, 但其病原学仍然未知 鉴于 KD 的临床特征 年龄分布和发病的季节性, KD 的感染性病因备受关注 [1-2] 既往研究探讨了包 括疱疹病毒 [3] 细小病毒 [3] 腺病毒 [4] 反转录 病毒 [5] 和冠状病毒 [6,7] 在内的数种潜在的 KD 病毒学 病因, 但尚无结果支持特定的病毒病因学 准 本研究期间, 我们的标准流程是将鼻咽部冲洗液送检病毒学诊断, 以此作为 KD 疑似患儿评估的一部分 采用包含 16 种呼吸道病毒及亚类的呼吸道病毒检测包 (Luminex Molecular Diagnostics, Austin, TX) 对鼻咽部冲洗物进行检测 这些病 毒及亚类包括 : 甲型流行性感冒病毒 ( 季节性 H1 KD 的诊断通常较为困难, 尤其当患儿已知的常见呼吸道病毒和 ( 或 ) 有 KD 症状可归因于某种呼吸道病毒时, 极易引起混淆 很少有研究注意到病毒共感染对患儿结果的影响 [8-10], 这些研究主要采用了血清学试验 基于直接荧光抗体的试验和 ( 或 ) 病毒诊断学培养, 但未曾采用更为敏感的聚合酶链反应 (PCR) 呼吸道病毒检测方法对病毒感染患儿的临床表现和预后进行探索 本研究旨在评估 和 H3 亚型 ) 乙型流行性感冒病毒 1 ~ 4 型人副流感病毒 腺病毒 甲型和乙型呼吸道合胞病毒 人偏肺病毒和人冠状病毒 229E OC43 HKU1 和 NL63 以及人鼻病毒 / 肠病毒 本实验评估了每个月病毒阳性和阴性患儿的分布情况 在病毒阳性 KD 患儿中, 对每一种病毒的发生率与相同时间段 CHCO 进行病毒学检测的临床微生物实验室的病毒学数据进行比较 大规模 KD 患儿队列中呼吸道病毒的共感染频率, 以明确病毒共感染是否与疾病的临床特征或心脏结局有关 本研究只纳入呼吸道病毒 PCR 结果记录在案的患儿 根据 PCR 结果阳性或阴性, 将患儿分成 2 方 法 组, 对 2 组的临床和实验室特征进行比较 采用 SAS 9.3 版 (SAS Institute, Inc, Cary, NC) 进行数据分析 P < 0.05 为有统计学意义 连续变量采用 回顾性分析了 2009 年 1 月 2013 年 5 月收入美国科罗拉多儿童医院 (CHCO) 且出院诊断为 KD 的患 Wilcoxon 秩和检验进行分析, 分类变量采用 Fischer 精确检验或 c 2 检验进行分析 儿的病历资料 CHCO 传染病医师团队咨询了所有被疑为 KD 的患儿, 且该团队有针对所有新诊断患儿的实时数据库 回顾性病历复阅采用标准化表格收 结 果 集人口学数据 临床资料 超声心动图结果和实验室检测结果 冠状动脉损害的定义为右冠状动脉或左前降支冠状动脉 z 评分 2.5, 或存在扩张或动脉瘤 疾病的第 1 天定义为发热的第 1 天 静脉用免疫球蛋白 (IVIG) 抵抗被定义为完成 IVIG 输注后持续或再发热 36 h 发热被定义为单次体温 > 38.3 依据已发表的临床标准, KD 患儿被分为完全和不完全 2 组 [11] 通过科罗拉多大学医学院的 研究期间共 222 名 KD 患儿被收入院, 其中 192 名 (86%) 有呼吸道病毒 PCR 检测结果 其中, 93 名 (41.9%) 患儿的呼吸道病毒 PCR 结果为阳性, 最常检测到的病毒为鼻病毒 / 肠病毒, 共有 54 名 (28.1%) 患儿的检测结果为阳性 ; 其次为腺病毒 人偏肺病毒和呼吸道合胞病毒, 每一种均有 9 名 (4.7%) 患儿检测结果为阳性 表 1 显示了所有以 KD 收住入院的患儿检测到的病毒谱 研究电子数据采集工具, 收集和管理研究数据 [12] 临床数据采集经科罗拉多大学伦理审查委员会批 表 2 为病毒阳性的 KD 患儿的临床特征, 以及 142 TURNIER et al

3 表 1 KD 患儿中检出的病毒以及与相同时间段内送 CHCO 微生物实验室接受病毒学检测的所有 样本中发现的病毒的比较结果 为不完全 KD 病毒阳性和病毒阴性 KD 患儿之间的实验室参 病 毒 KD 患儿 所有 CHCO 样本 (192 例 ) ( 例 ) 总阳性数阳性率 / % 总阳性数阳性率 / % 腺病毒 冠状病毒 229E 冠状病毒 HKU 冠状病毒 NL 冠状病毒 OC HMPV 甲型流感病毒 乙型流感病毒 副流感病毒 副流感病毒 副流感病毒 副流感病毒 RSV 鼻病毒 / 肠病毒 所有病毒 RVP 阳性患儿 种病毒阳性的患儿 种病毒阳性的患儿 HMPV: 人偏肺病毒 ;RSV: 呼吸道合胞体病毒 ;RVP: 呼吸道病毒检测板 a 耶茨校正的 c 2 检验 与病毒阴性的 KD 患儿的比较 病毒阳性组患儿的中位年龄为 2.9 岁, 病毒阴性组为 3.5 岁 (P = 0.07) 病毒阳性和阴性组之间 KD 的主要临床表现无显著差异 总体而言, 63% 的病毒阳性 KD 患儿和 56% 的病毒阴性患儿以当时或近期上呼吸道感染 (URTI) 症状为急性病的部分表现 相似地, 57% 的病毒阳性 KD 患儿和 67% 的病毒阴性 KD 患儿以当时或近期胃肠道症状为急性病的部分表现 2 组患儿入院时的中位病程天数并无差异 在病毒阳性组中, 更多患儿入住 PICU (10.9% vs 6.1%), 但此差异无统计学意义 (P = 0.23) 病毒阴性组患儿中, 25% 被诊断为不完全 KD; 病毒阳性组患儿中, 31.2% 被诊断 P 表 2 RVP 阳性和阴性 KD 患儿的人口学和临床特征 实验室数据及临床结局 变量阳性 RVP (93 例 ) 阴性 RVP (99 例 ) P 人口学特征年龄 / 岁 2.92 (1.48 ~ 4.55) 3.52 (1.78 ~ 6.28) 0.07 男性 54 (58.1) 57 (57.6) 0.95 临床特征入院时的发病天数 6 (5 ~ 8) 6 (5 ~ 8) 0.86 URTI 病史 17 (18.3) 14 (14.1) 0.44 当前的 URTI 症状 46 (49.5) 42 (42.4) 0.33 GI 疾病史 14 (15.1) 18 (18.1) 0.56 当前的 GI 症状 43 (46.2) 49 (50) 0.60 全部的临床表现 64 (68.8) 74 (74.8) 0.36 输注 IVIG 时的发病天数 7 (5 ~ 9) 7 (6 ~ 8) 0.85 实验室数据 0 WBC,10 3 / µl 12.5 (10.2 ~ 14.8) 12.9 (9.1 ~ 15.6) 0.94 PMN / % 66.1 (52 ~ 74.3) 65.5 (52.9 ~ 75.1) 0.77 带状核 % 0 (0 ~ 9) 0 (0 ~ 11) 0.90 淋巴细胞 / % 17 (8 ~ 27.6) 15 (8.2 ~ 27.1) 0.48 血细胞比容 / % 33.8 (31.3 ~ 36.6) 34.7 (32.4 ~ 36.7) 0.28 血小板计数,10 3 / µl (267 ~ 422) 356 (303 ~ 453) 0.29 CRP 最高值,mg / dl 6.6 (3.3 ~ 11.2) 7.2 (4.4 ~ 12.7) 0.33 ESR 最高值,mm / h 62.5 (43 ~ 82) 60 (45 ~ 83) 0.72 白蛋白,g / dl 3.5 (3.1 ~ 3.8) 3.6 (3.2 ~ 3.9) 0.44 AST,U / L 49 (32 ~ 63.5) 41.5 (28.5 ~ 67) 0.19 ALT,U / L 34 (18 ~ 98) 44.5 (20 ~ 81) 0.39 碱性磷酸酶,U / L 181 (137 ~ 275) (158.5 ~ 268) 0.14 胆红素,mg / dl 0.4 (0.3 ~ 0.7) 0.5 (0.3 ~ 0.9) 0.37 GGT,U / L 35 (15 ~ 135) 57 (19 ~ 136) 0.15 临床结局收入 PICU 10 (10.9) 6 (6.1) 0.23 IVIG 抵抗 19 (20.7) 18 (18.4) 0.69 冠状动脉损伤 16 (17.2) 18 (18.1) 1.00 a 持续性冠状动脉损伤 3 (3.2) 7 (7.1) 0.33 数据以 n (%) 或中位数 ( 四分位数间距 ) 表示 ALT: 丙氨酸转氨酶 ; AST: 天冬氨酸转氨酶 ;CRP:C 反应蛋白 ;ESR: 红细胞沉降率 ; GGT:γ 谷氨酰转移酶 ;GI: 胃肠 ;PMN: 多形核细胞 ;RVP: 呼吸道病毒板 ;WBC: 白细胞计数 a 持续 > 2 个月的冠状动脉损伤 PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 143

4 病毒阴性 病毒阳性 20 患儿人数 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 图 1 病毒阳性和阴性 KD 患儿的月份分布 数无显著差异 ( 表 2) 令人感兴趣的是, 2 组的中位白细胞计数 红细胞压积 红细胞沉降率或最高水平 C 反应蛋白值无显著差异 2 组的冠状动脉损伤发生率无显著差异 16% 的病毒阳性组患儿和 18% 的病毒阴性组患儿有冠状动脉损伤 此外, 2 组患儿接受 IVIG 治疗的天数 抗 IVIG 患儿百分比以及住院天数均未观察到显著差异 与夏季和秋季月份相比, 在冬季和春季月份中, 病毒阳性的 KD 患儿更多 ( 图 1) 在整个 CHCO 人群中, 除呼吸道合胞病毒更为流行外,KD 患儿组检测到的所有其他病毒类型的总体分布与 2009 年 1 月 2013 年 5 月所有 CHCO 住院患儿的分布相似 ( 表 1) 最常检测到的病毒为腺病毒, 是常见的血循环病毒所致临床症状和实验室结果与 KD 患儿的临床 表现最为相似的病毒 因此, 我们另行检测了 9 名腺病毒阳性的 KD 患儿 : 9 名 (100%) 均患有结膜炎, 8 名 (89%) 患有皮疹, 8 名 (89%) 累及黏膜, 4 名 (44%) 同时表现有 URTI 症状, 3 名 (33%) 进展为冠状动脉病变, 其中 2 名同时表现出上呼吸道感染症状, 提示 KD 和腺病毒感染可同时并存, 这一点与其他病毒相似 讨论 本研究结果显示, 呼吸道病毒 PCR 结果阳性并不能排除 KD 本组 KD 患儿常同时伴有呼吸道感染 在诊断为 KD 的患儿中, 近一半患儿送检的呼吸道病毒标本中至少有 1 种病毒为阳性 在 KD 患儿中, 无某一特定病毒占有主导地位 采用 PCR 方法检测到了多种呼吸道病毒, 反映了该社区流行的病毒种类 病毒阳性和阴性的 KD 患儿的上呼吸道和胃肠症状的发生率相似 最后, PCR 方法检测出病毒与 144 TURNIER et al

5 未检测出病毒的 KD 患儿之间的临床表现或预后并无 显著差异 Jordan-Villegas 等 [8] 此前的一项研究显示, 同 时有呼吸道病毒感染的 KD 患儿更常被诊断为不完全 KD, 且冠状动脉扩张发生率更高 而本研究结果 显示, 病毒阳性和病毒阴性组之间诊断为不完全 KD 的患儿人数或冠状动脉损伤发生率的差异均无统计学意义 Jordan-Villegas 等的研究中, 只有 8.8% 的 KD 患儿有呼吸道病毒感染 ( 本研究中为 42%) 这一结果的不同很可能是由于此前的研究采用基于非分子生物学的检测方法诊断呼吸道病毒 [9] 相反, 更近期的一项由 Kim 等开展的研究观察了 55 名患儿, 他们采用基于 PCR 的检测方法, 发现韩国 KD 患儿中有相似的呼吸道病毒检出率 (32.7%) 与我们的研究结果一致, 他们也发现病毒阳性或病毒阴性 KD 患儿的临床表现或冠状动脉损伤发生率差异不存在统计学意义 本研究将 Kim 等的发现扩展至一个更大且不同的人群中, 从而进一步支持了上述发现 另一项在中国台湾地区儿童中开展的研究发现, 一半的 KD 患儿的呼吸道病毒检测结果为阳性 ( 依据 PCR 结果 ), 且大部分 KD 患儿同时伴有呼吸道症状 [10] 此外, 在这些患儿中检测到更多种类的病毒, 其中以鼻病毒最为常见 我们的观察结果与此研究一致, 进一步证实了 KD 患儿中的呼吸道症状很常见 [13] [14] Rowley 等的研究指出, KD 可能系由经呼吸道侵入的新型 RNA 病毒所致 然而, 尚不知本研究队列中记录的呼吸道症状是由未知的 KD 因子 还是由在社区中流行的该年龄组常见的呼吸道病毒共感染所引起的 本研究存在若干局限 鉴于回顾性研究的属 性, 我们未能确定 KD 患儿如对照者一样, 与大约同一天就诊者有着相同的呼吸道病毒感染发生率 尽管在此项研究进行时获取疑似 KD 患儿的标本是有标准化操作流程的, 但在本队列中仍有 14% 的 KD 患儿没有呼吸道病毒 PCR 检测结果的记录 可能在选择接受过呼吸道病毒检测的患儿时存在某些偏倚 最后, 我们承认呼吸道标本中发现病毒的 RNA 或 DNA 并不总能反映导致现有症状的原因, 而可能是病毒排出延迟 对于鼻病毒, 这种情形可能更难以确定 此前未对鼻病毒亚型进行区分的研究提示, 鼻病毒 RNA 可在鼻腔分泌物中持续存在 5 ~ 6 周 [15] 这一发现可能部分解释为什么在本研究及 [10] Chang 等的研究中, 鼻病毒和肠病毒是最常被检出的病毒 结 论 总之, 本研究支持以往研究的结果, 即许多 KD 患儿伴有呼吸道症状及鼻咽部存在病毒核酸的证据 此研究显示, 很大比例的 KD 患儿同时伴有或有近期呼吸道病毒感染史, 并提示临床医生不应基于有呼吸道或胃肠症状或只基于呼吸道病毒 PCR 检验结果阳性而除外 KD 诊断 此外, 我们的资料支持如下推荐, 即呼吸道病毒检测结果阳性, 无论 [4, 检测出的是何种病毒, 不应以此排除 KD 诊断 16] 针对这一重要的儿科疾病, 应继续开展旨在阐明其病原学和 ( 或 ) 发现更为敏感及特异性检测方法的研究 参考文献 1 Burns JC, et al. Lancet. 2004;364(9433): Son MB, et al. Pediatr Rev. 2013;34(4): Rowley AH, et al. Pediatr Res. 1994;36(5): Jaggi P, et al. Clin Infect Dis. 2013;56(1): Shulman ST, et al. Lancet. 1986;2(8506): ( 张岩译魏珉校 ) PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 145

6 6 Esper F, et al. J Infect Dis. 2005;191(4): Shimizu C, et al. J Infect Dis. 2005;192(10): Jordan-Villegas A, et al. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(8): Kim JH, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(12): Chang LY, et al. J Formos Med Assoc. 2014;113(3): Newburger JW, et al. Pediatrics. 2004;114(6): Harris PA, et al. J Biomed Inform. 2009;42(2): Baker AL, et al. J Pediatr. 2009;154(4): , e2 14 Rowley AH, et al. J Infect Dis. 2011;203(7): Jartti T, et al. J Med Virol. 2004;72(4): Rowley A, et al. Clin Infect Dis. 2013;56(1):65 66 英文原件请参阅 PEDIATRICS 2015;136(3):e609 e TURNIER et al

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