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1 國 立 交 通 大 學 高 階 主 管 管 理 碩 士 學 程 (EMBA) 碩 士 論 文 全 民 健 保 下 的 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 竹 東 榮 民 醫 院 個 案 研 究 National Health Insurance pilot project of family physician integrated healthcare program Chutung veterans hospital case study 研 究 生 : 張 震 慶 指 導 教 授 : 楊 千 教 授 中 華 民 國 九 十 四 年 六 月

2 全 民 健 保 下 的 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 竹 東 榮 民 醫 院 個 案 研 究 National Health Insurance pilot project of family physician integrated healthcare program Chutung veterans hospital case study 研 究 生 : 張 震 慶 指 導 教 授 : 楊 千 Student:chen-ching Chang Advisor:chian Yang 國 立 交 通 大 學 高 階 主 管 管 理 學 程 碩 士 班 碩 士 論 文 A Thesis Submitted to Master Program of Management for Executives College of Management National Chiao Tung University in partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Executive Master of Business Administration June 2005 Hsinchu, Taiwan, Republic of China 中 華 民 國 九 十 四 年 六 月

3 全 民 健 保 下 的 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 竹 東 榮 民 醫 院 個 案 研 究 學 生 : 張 震 慶 指 導 教 授 : 楊 千 教 授 國 立 交 通 大 學 高 階 主 管 管 理 學 程 碩 士 班 摘 要 歷 次 民 調 顯 示, 民 眾 對 全 民 健 保 的 滿 意 度 高 達 7 成 ; 根 據 英 國 Healthcare International 季 刊 2000 年 的 報 導,27 個 主 要 國 家 中 台 灣 名 列 最 健 康 國 家 的 第 二 名, 獲 得 各 國 公 共 衛 生 專 家 的 肯 定 可 是, 我 們 的 健 保 收 入 恐 是 各 國 中 最 低 的 醫 療 支 出 占 GDP 的 比 重, 美 國 最 高, 台 灣 跟 南 韓 幾 乎 最 低, 台 灣 一 年 花 在 健 保 支 出 為 5,616 億 元 醫 療 費 用 高 並 不 表 示 整 體 醫 療 品 質 好, 美 國 並 沒 有 全 民 健 保, 被 批 評 為 浪 費 許 多 資 源, 又 無 法 照 顧 窮 人 一 般 認 為 加 拿 大 與 瑞 典 做 得 最 好 ; 而 台 灣 因 保 費 成 長 遠 低 於 給 付 成 長, 帶 來 沈 重 的 財 務 負 擔, 在 開 源 ( 適 度 提 高 保 費 ) 與 節 流 ( 減 少 浪 費 ) 方 面 都 還 要 努 力 世 界 衛 生 組 織 早 於 1986 年 提 出 健 康 促 進 理 念, 即 已 揭 櫫 社 區 參 與 和 社 區 醫 療 的 重 要 性 我 國 政 府 雖 於 幾 年 前 開 始 推 動 社 區 健 康 營 造, 但 基 層 醫 療 資 源 的 參 與 始 終 有 限 台 灣 社 會 在 經 歷 SARS 洗 禮 之 後, 開 始 警 醒 社 區 團 隊 醫 療 的 重 要 性, 後 SARS 醫 療 體 系 重 建 計 畫 大 規 模 推 動 家 庭 醫 師 整 合 健 康 照 護 制 度, 成 立 社 區 醫 療 群, 結 合 開 業 醫 師 醫 院 與 公 共 衛 生 資 源, 搭 建 平 行 與 垂 直 合 作 模 式, 建 立 以 社 區 為 導 向 以 家 庭 為 單 位 以 病 人 為 中 心 的 全 人 健 康 照 護 模 式 ; 另 一 方 面 經 由 醫 師 教 育 改 革, 實 施 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練, 推 展 社 區 醫 學 訓 練 成 立 社 區 醫 療 群 推 動 家 庭 醫 師 制 度 計 畫 是 行 政 院 衛 生 署, 為 建 構 社 區 醫 療 體 系 之 先 導 計 畫 ; 竹 東 榮 民 醫 院 於 民 國 九 十 三 年 加 入 此 計 畫, 並 同 時 成 立 兩 群 社 區 醫 療 群 本 計 畫 基 本 上 應 由 下 而 上, 由 基 層 自 行 組 成, 再 尋 求 合 作 的 社 區 醫 院 但 在 開 辦 時 點, 這 樣 做 是 不 可 能 的, 乃 是 由 本 院 主 導 而 成 立 計 畫 執 行 中 心, 設 立 共 同 照 護 門 診, 成 立 社 區 醫 療 群 轉 診 中 心 資 - i -

4 訊 中 心, 運 作 至 今 已 近 九 個 月, 一 般 社 區 醫 療 群 最 常 見 的 問 題 為 二 十 四 小 時 call center( 電 話 諮 詢 ) 之 執 行, 竹 榮 以 最 大 的 配 合 度, 不 計 成 本 的 以 醫 師 排 二 十 四 小 時 call center 班, 使 計 畫 順 利 推 動, 醫 院 與 社 區 醫 療 群 對 於 計 畫 實 際 的 期 待 亦 取 得 共 識 藉 由 健 保 局 對 試 辦 專 案 的 品 質 要 求, 進 一 步 辦 理 家 戶 座 談 及 社 區 健 康 促 進 活 動, 使 地 區 醫 院 及 診 所 醫 師 走 入 個 案 家 庭, 在 社 區 成 為 真 正 的 健 康 促 進 主 導 者, 並 激 發 對 於 社 區 居 民 照 護 的 動 力 本 論 文 乃 報 告 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 計 畫 補 助 款 對 醫 院 所 帶 來 的 經 濟 效 益 雖 然 有 形 的 計 量 成 果 十 分 有 限, 但 對 於 不 可 經 濟 量 化 的 效 益 是 無 窮 的 關 鍵 字 : 全 民 健 保 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 計 畫 社 區 醫 療 群 - ii -

5 National Health Insurance Pilot Project of Family Physician Integrated Healthcare Program Chutung veterans hospital case study Student: chen-ching Chang Advisors:Dr. chyan Yang Master Program of Management for Executives National Chiao Tung University ABSTRACT It is noted that National Insurance of Health (NIH) is well recived in Taiwan. According to an English Healthcare the International 2000 quarterly report, in 27 main countries Taiwan ranks the second among the healthiest nations. Due to the increases of co-payments and the financial burden of NIH, Taiwan suffers the degraded performance of her national health care systems. Taiwan government has started its community health program despite the limited basic unit medical service resources. The Taiwan society experienced the SARS epidemic and realized the importance of community medical team services. The community service includes local practice doctors, the hospital and the public health resources. Each family is treated as the basic unit. A patient is the center of health care moreover, this program helps the continued education of doctors. Tenable Community healthcare group integrates family physician the delivery health care plan that is arranged by the Department of health (DOH). Chutung veterans hospital joins this plan in 2004, and simultaneously establishes two groups of communities health care. This plan is basically built from bootom to top, voluntarily composed by the local doctors, then seeks for the cooperation of the community hospitals. The establishment of information - iii -

6 center, setting up outpatient service of the community services was carried out by Chutung veterans hospital. This operation has already implemented for nearly nine months. This project contributed some economic efficiency which brings to the hospital, but the non-economical benefit could be very extensive. Keyword: Natoinal Health Insurance, Integrated family physician healthcare program, community healthcare group. - iv -

7 誌 謝 電 影 My Way" 的 同 名 主 題 曲 歌 詞 And now, the end is near, and so I face the final curtain" 是 我 深 愛 的 二 句, 每 當 重 大 工 作 的 努 力 已 盡, 等 待 成 果 的 前 夕, 這 些 文 字 總 會 配 合 它 優 美 的 旋 律, 具 像 化 的 呈 現 我 的 腦 海 要 感 謝 的 人 太 多 了, 千 言 萬 語 化 作 由 衷 的 謝 意 由 於 習 醫 的 背 景, 對 於 挫 折 的 忍 受 高 於 常 人, 對 於 壓 力 的 轉 換 為 助 力 也 有 十 足 自 信, 就 讀 交 大 EMBA 課 程, 更 使 個 人 能 力 及 見 識 得 到 了 灌 頂 般 的 功 力 增 進 這 二 年 中 因 頂 著 交 大 EMBA 的 光 環, 得 到 工 作 單 位 的 重 視, 賦 予 一 再 增 加 的 職 權 與 業 務, 也 得 到 如 果 有 疑 慮 的 任 務, 交 給 某 某 人 就 可 以 完 成 的 認 可 這 段 期 間, 在 師 長 的 解 惑 同 學 的 標 桿 學 習 及 個 人 所 領 導 的 堅 強 團 隊 合 作 下, 一 路 披 荊 斬 棘, 以 過 人 的 效 率 完 成 許 多 近 乎 不 可 能 的 任 務, 留 下 了 公 職 生 涯 中 美 好 的 記 憶 二 年 來 的 進 修 課 程, 當 然 很 遺 憾 的 減 少 了 自 己 與 家 人 相 處 的 時 間, 好 在 這 些 情 境 即 將 過 去 但 在 論 文 寫 作 的 期 間 中, 適 逢 醫 療 業 整 體 的 困 境 及 應 對, 兼 管 其 他 單 位 的 行 政 及 重 整 工 作, 家 庭 醫 學 受 到 重 視 必 需 規 劃 執 行 的 許 多 開 發 項 目, 而 三 年 一 度 的 家 醫 科 教 學 評 鑑 恰 在 此 時 到 臨, 更 加 上 兼 任 元 培 科 技 學 院 講 師 所 花 費 的 心 力 持 續 累 積 的 壓 力 以 及 不 斷 被 打 斷 (Interrupted) 的 寫 作 過 程, 幾 乎 使 我 有 了 延 畢 的 念 頭 好 在 指 導 教 授 楊 千 老 師 總 以 他 過 人 的 智 慧 和 忙 中 有 序 的 生 涯 體 會 不 斷 的 給 我 們 引 導, 終 於 又 到 了 含 笑 收 成 的 時 候, 而 白 髮 竟 也 佔 有 了 不 少 的 領 域, 此 刻 心 中 有 著 回 看 射 鵰 處, 千 里 暮 雲 平 的 悸 動 交 大 EMBA 給 了 我 們 最 好 的 學 習 環 境, 相 信 我 的 學 成, 必 能 回 饋 學 校 及 服 務 單 位 所 給 予 的 一 切 最 後 要 特 別 感 謝 助 理 陳 怡 真 小 姐, 在 雜 亂 的 手 稿 中, 不 斷 的 更 改 修 訂 論 文 內 容, 維 持 一 貫 高 水 準 低 態 勢 的 工 作 表 現, 是 不 可 多 得 的 助 力 張 震 慶 (2005 年 6 月 于 竹 東 榮 民 醫 院 ) - v -

8 目 錄 中 文 提 要 i 英 文 提 要 iii 誌 謝 v 目 錄 vi 表 目 錄 vii 圖 目 錄 viii 一 前 言 研 究 動 機 與 目 的 研 究 範 圍 與 方 法 二 文 獻 探 討 三 竹 東 榮 民 醫 院 之 個 案 分 析 名 詞 解 釋 四 結 果 與 討 論 五 結 論 與 建 議 參 考 文 獻 中 文 部 份 英 文 部 份 附 錄 一 全 民 健 康 保 險 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 民 國 九 十 三 年 度 試 辦 計 畫 附 錄 二 大 竹 東 社 區 醫 療 群 計 畫 協 調 會 會 議 記 錄 附 錄 三 大 竹 東 社 區 醫 療 群 家 庭 檔 案 及 轉 診 單 附 錄 四 大 竹 東 社 區 醫 療 群 名 單 附 錄 五 竹 東 榮 院 家 醫 科 二 十 四 小 時 Call center 排 班 表 附 錄 六 竹 東 榮 院 家 醫 科 二 十 四 小 時 Call center 諮 詢 情 況 附 錄 七 大 竹 東 社 區 醫 療 群 期 中 執 行 報 告 書 附 錄 八 關 西 鎮 社 區 醫 療 群 期 中 執 行 報 告 書 附 錄 九 大 竹 東 社 區 醫 療 群 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 宣 導 附 錄 十 竹 東 榮 民 醫 院 家 醫 科 93 年 度 社 區 服 務 成 效 及 94 年 社 區 服 務 計 畫 表 簡 歷 vi -

9 表 目 錄 表 1 實 施 地 區 人 口 統 計 報 表 表 2 實 施 地 區 醫 療 資 源 分 佈 表 3 大 竹 東 社 區 醫 療 群 計 畫 費 用 支 付 表 表 4 大 竹 東 社 區 醫 療 群 計 畫 費 用 撥 入 主 體 表 表 5 己 完 成 之 家 戶 檔 案 數 表 6 大 竹 東 社 醫 群 家 戶 會 員 轉 診 記 錄 表 表 7 大 竹 東 社 區 醫 療 群 共 同 照 護 制 度 94/04 月 門 診 表 表 8 大 竹 東 社 區 醫 療 群 共 同 照 護 制 度 家 戶 會 員 巡 診 記 錄 表 表 9 大 竹 東 社 區 醫 療 群 學 術 研 討 表 vii -

10 圖 目 錄 圖 1 社 區 醫 療 群 財 務 計 畫 暨 服 務 內 容 規 劃 圖 圖 2 社 區 醫 療 群 涵 蓋 地 理 區 域 圖 3 社 區 醫 療 群 架 構 圖 圖 4 二 十 四 小 時 call center 運 作 圖 圖 5 社 區 醫 療 群 平 行 照 會 流 程 圖 圖 6 大 竹 東 地 區 醫 療 群 整 體 組 織 運 作 流 程 圖 圖 7 大 竹 東 地 區 醫 療 群 轉 診 作 業 流 程 viii -

11 一 前 言 1.1 研 究 動 機 與 目 的 我 國 政 府 於 1995 年 3 月 1 日 起 實 施 全 民 健 康 保 險 制 度, 為 國 內 醫 療 衛 生 政 策 開 發 新 紀 元, 全 民 健 康 保 險 局 管 控 全 民 健 保 財 務, 在 國 內 民 眾 對 健 保 高 滿 意 度 的 支 持 及 政 策 要 求 其 兼 顧 社 會 福 利 之 考 量 下 尋 求 永 續 經 營 雖 然 民 眾 滿 意 度 高 達 75% 以 上, 然 而 政 府 面 臨 人 口 老 化 及 疾 病 慢 性 化, 高 科 技 醫 療 的 引 進, 保 費 提 昇 困 難, 財 務 壓 力 日 趨 嚴 重 ; 醫 院 面 臨 保 險 支 付 不 夠, 收 益 減 少, 市 競 爭 日 增 ; 診 所 醫 師 面 臨 收 益 減 少, 喪 失 自 主 性, 日 增 的 批 評, 單 獨 執 業 的 危 險 性 ; 病 人 的 照 護 則 呈 現 局 部 的 片 斷 的 重 複 的, 以 機 構 為 中 心 而 非 以 病 人 為 中 心 的 治 療 由 於 醫 療 機 構 間 的 缺 乏 溝 通, 病 人 轉 診 時 亦 缺 乏 管 理 因 此, 醫 療 及 保 險 制 度 改 革 的 呼 聲 早 已 不 絕 於 耳 (36) 因 此 健 保 局 為 求 財 務 平 衡, 提 出 連 串 措 施 來 壓 抑 醫 療 費 用 的 成 長, 這 些 措 施 導 致 了 醫 療 生 態 的 巨 變 總 額 預 算 是 這 些 措 施 中 一 個 極 重 要 的 里 程 碑, 因 為 健 保 費 用 節 節 上 漲, 基 本 費 率 又 因 民 意 高 張 而 難 以 上 調, 只 有 在 總 額 規 劃 之 基 本 面 下, 實 行 各 項 配 套 之 管 控 與 改 進 方 案 ; 因 為 世 界 上 實 施 全 民 健 保 之 國 家 皆 以 實 施 家 庭 醫 師 制 度 作 為 配 套, 而 台 灣 目 前 約 有 四 千 位 家 庭 醫 學 專 科 醫 師, 尚 不 足 以 擔 任 2,300 萬 民 眾 的 第 一 線 照 護 及 責 任, 衛 生 署 和 中 央 健 保 局 積 極 推 動 家 庭 醫 師 制 度, 亦 推 動 社 區 醫 療 群 的 建 置 經 由 生 活 圈 內 五 至 十 家 不 同 專 科 診 所 組 成 之 醫 療 群, 與 醫 院 合 作 ( 甲 型 社 醫 群 ) 或 特 約 ( 乙 型 社 醫 群 ), 型 成 整 合 照 護 系 統 (IDS, integrated delivery system) 以 服 務 其 家 庭 會 員 健 保 局 在 93 年 的 西 醫 基 層 總 額 裡, 列 入 0.75% 的 經 費, 採 西 醫 基 層 專 款 專 用 方 式 之 獎 勵 形 式 辦 理, 不 列 入 地 區 的 總 額 分 配, 於 2003 年 3 月 公 告 後 實 施 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫, 期 望 經 由 補 貼 基 層 醫 療 家 戶 健 康 管 理 費 及 共 同 照 護 門 診 費 之 作 法, 使 基 層 醫 療 經 營 形 態 做 徹 底 的 改 造, 最 終 成 為 民 眾 健 康 之 守 門 員, 預 防 醫 學 之 推 動 者, 並 建 立 其 與 地 區 醫 院 之 雙 向 轉 診 轉 檢 共 同 照 護 門 診 繼 續 教 育 之 合 作 關 係 ; 以 真 正 整 合 地 區 醫 療 資 源, 建 立 地 區 健 康 資 料 庫, 提 供 二 十 四 小 時 電 話 諮 詢 (call center) 的 可 近 性 服 務, 達 到 民 眾 政 府 及 基 層 診 所 醫 院 多 贏 之 目 標 -1-

12 我 國 醫 院 多 採 閉 鎖 性 醫 療 制 度 (closed system), 一 般 基 層 開 業 醫 師 單 打 獨 鬥, 凡 事 親 力 親 為, 以 有 限 之 精 力 及 設 備, 應 付 日 益 高 張 之 醫 療 品 質 需 求, 實 力 有 未 逮, 而 健 保 總 額 之 水 平 切 割 ( 牙 醫 中 醫 醫 院 診 所 ) 方 式, 亦 造 成 診 所 與 其 他 診 所 及 地 區 醫 院 為 相 互 競 爭, 醫 療 單 位 之 整 合 不 易 家 庭 醫 師 照 護 制 度 試 辦 計 畫 之 實 施 是 否 能 對 症 治 療, 真 正 解 決 問 題, 為 吾 人 研 究 目 的 之 所 在 1.2 研 究 範 圍 與 方 法 研 究 範 圍 與 限 制 本 論 文 的 研 究 範 圍 是 以 醫 療 業 為 研 究 對 象, 探 討 全 民 健 保 總 額 制 度 對 基 層 醫 療 營 運 之 影 響, 並 進 一 步 探 討 在 此 醫 病 關 係 緊 張 之 時 代, 對 於 家 庭 醫 師 整 合 制 度 的 垂 直 與 水 平 整 合 中 的 種 種 推 動 過 程 中 可 供 醫 療 界 及 政 府 助 益 之 處, 使 立 意 良 善 的 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 得 以 發 揮 最 大 之 綜 效 由 於 醫 院 營 運 的 影 響 因 素 極 多, 很 難 歸 功 於 單 一 因 素, 故 在 家 醫 整 合 制 度 造 成 醫 療 生 態 改 變 後, 探 討 醫 院 營 運 可 有 的 前 瞻 作 法 及 設 定 指 標 達 成 狀 況, 由 此 來 作 評 估, 其 他 在 會 計 方 面 策 略 方 面 則 暫 不 作 探 討 再 者, 本 個 案 自 民 國 九 十 三 年 八 月 起 實 施, 尚 未 滿 一 年, 對 於 目 標 值 的 達 成 只 能 以 期 中 成 果 呈 現, 且 目 標 值 之 設 定 亦 會 逐 年 調 整 至 合 適 狀 態 將 來 計 畫 延 續, 可 進 一 步 做 本 醫 療 群 內 家 戶 會 員 滿 意 度 之 調 查, 則 更 具 有 文 獻 價 值 研 究 方 法 本 論 文 參 考 國 內 外 家 庭 醫 師 制 度 之 相 關 文 獻, 並 說 明 全 民 健 保 總 額 制 度 家 庭 醫 師 及 家 庭 醫 師 整 合 制 度, 而 後 就 竹 東 榮 民 醫 院 之 個 案 分 析 其 執 行 過 程 所 遭 遇 之 困 境 決 策 焦 慮 與 破 解 之 道, 最 後 以 其 實 行 家 醫 整 合 制 度 後 之 各 種 指 標 達 成 率 來 印 證 執 行 成 效, 而 推 論 在 未 來 應 透 過 清 晰 的 願 景 團 隊 合 作 及 家 庭 資 料 倉 儲 的 建 立, 達 成 民 眾 的 需 要 和 期 待, 改 善 社 區 的 整 體 健 康 研 究 架 構 本 論 文 共 分 五 章, 其 內 容 大 綱 為 : 第 一 章 前 言 : 說 明 研 究 動 機 與 目 的, 研 究 範 圍 與 方 法 第 二 章 文 獻 探 討 : 先 就 醫 療 現 況 作 分 析, 經 由 國 外 實 施 家 庭 醫 師 制 度 之 借 鏡 及 國 內 -2-

13 民 眾 與 基 層 醫 師 對 家 庭 醫 師 制 度 認 可 之 滿 意 調 查, 來 探 討 總 額 給 付 之 下 的 家 庭 整 合 制 度 運 作 之 情 形 第 三 章 作 竹 東 榮 民 醫 院 之 個 案 分 析 : 其 家 醫 科 如 何 在 十 餘 年 的 深 耕 社 區 之 後, 成 為 適 當 (optimal) 之 整 合 平 台, 作 為 地 區 醫 療 資 源 的 雙 向 連 結, 推 動 大 竹 東 社 區 醫 療 群 ( 甲 型 社 醫 群 ) 及 關 西 社 區 醫 療 群 ( 乙 型 社 醫 群 ), 並 將 資 訊 平 台 提 供 給 新 竹 縣 之 各 醫 療 群 共 享 個 案 分 析 之 重 點 在 於 規 劃 及 經 營 社 區 醫 療 群 之 面 面 觀, 此 個 案 曾 榮 獲 地 區 醫 院 協 會 之 邀 請, 公 開 做 心 得 分 享 報 告 (93/12/17) 第 四 章 結 果 與 討 論 竹 東 榮 院 經 營 社 區 醫 療 群 成 果 ( 以 計 畫 內 容 之 滿 意 度 指 標 作 衡 量 ) 及 進 一 步 之 討 論 第 五 章 結 論 與 建 議 對 當 前 的 醫 療 大 環 境 之 改 變, 以 竹 東 榮 民 醫 院 為 例, 如 何 整 合 地 區 醫 療 資 源, 共 存 共 榮 及 在 社 醫 群 的 架 構 下, 可 進 一 步 發 揮 群 策 群 力 的 空 間, 並 對 於 全 民 健 保 之 走 向 與 社 區 醫 療 群 之 實 務 運 作 經 驗 作 出 結 論 與 建 議 -3-

14 二 文 獻 探 討 2.1 國 內 醫 療 現 況 醫 療 保 險 1. 勞 保 我 國 自 民 國 39 年 4 月 開 辦 勞 工 保 險, 初 時, 保 險 對 象 僅 包 括 公 民 營 廠, 及 各 事 業 單 位 勞 工, 以 後 保 障 對 象 不 斷 擴 大, 之 後, 只 要 雇 用 員 工 達 到 5 人 以 上 就 需 參 加 保 險, 剛 開 始 時, 僅 有 生 育 傷 害 殘 廢 死 亡 及 老 年 五 種 現 金 給 付, 民 國 45 年 7 月, 開 辦 住 院 診 療 給 付, 以 後 給 付 項 目 不 斷 增 加, 給 付 條 件 不 斷 放 寬, 以 增 加 對 保 險 人 的 醫 療 保 障, 而 參 加 勞 保 之 人 數 也 逐 年 增 加, 成 為 在 全 民 健 保 之 前 最 重 要 的 保 險 之 一 2. 公 保 公 務 人 員 保 險 則 自 民 國 47 年 9 月 開 辦, 其 主 要 對 象 為 在 政 府 機 構 服 務 的 員 工, 公 保 對 象 也 不 斷 擴 大, 包 含 退 休 人 員 保 險, 公 務 員 眷 屬 疾 病 保 險 退 休 人 員 及 其 配 偶 疾 病 保 險 私 立 學 校 教 職 員 保 險 私 立 學 校 退 休 教 職 員 及 其 配 偶 疾 病 保 險, 而 其 給 付 項 目 包 含 生 育 疾 病 傷 害 殘 廢 養 老 金 死 亡 和 眷 屬 喪 葬 等 七 項 3. 農 保 與 軍 保 農 民 保 險 自 民 國 78 年 7 月 開 辦, 保 險 對 象 為 農 民, 其 給 付 項 目 比 照 勞 保 軍 人 保 險 開 辦 自 民 國 39 年 10 月, 保 險 對 象 為 現 役 軍 官 士 官 及 士 兵, 其 給 付 項 目 為 死 亡 殘 廢 及 退 伍, 係 由 國 防 部 委 託 中 央 信 託 局 辦 理 4. 全 民 健 保 以 上 所 述, 看 起 來 似 乎 很 完 整 健 全, 然 而 其 所 涵 蓋 的 範 圍 卻 以 職 業 為 基 礎, 故 僅 及 全 國 民 眾 的 57% 左 右, 例 如 沒 有 職 業 的 兒 童 及 老 人 家 才 是 最 會 生 病 的 一 群 人, 但 卻 是 這 些 保 險 沒 有 照 顧 到 的 一 群 人, 故 在 民 國 84 年 2 月 健 保 開 辦 前, 公 勞 保 及 軍 人 保 險 共 1265 萬 人, 而 未 納 保 者 853 萬 人, 這 與 一 個 進 步 的 社 會 福 利 國 家 的 宗 旨 十 分 不 符, 所 以 在 民 國 84 年 3 月 1 日 實 施 全 民 健 康 保 險, 在 全 民 健 康 保 險 推 行 後, 新 納 保 者 即 萬 人 (86 年 6 月 ), 故 納 保 人 口 已 達 全 民 的 95% 以 上 全 民 健 保 實 行 後, 推 行 的 一 些 政 策 對 醫 療 現 況 影 響 極 大, 也 造 成 -4-

15 醫 療 生 態 巨 大 的 改 變 總 額 預 算 制, 總 額 支 付 制 總 額 預 算 制 度, 係 指 健 康 保 險 機 構 或 政 府 預 先 對 某 類 醫 療 服 務 ( 如 住 院 服 務, 門 診 服 務 或 總 體 醫 療 支 出 ) 以 協 商 方 式 訂 定 年 度 預 算, 以 涵 蓋 一 年 內 所 提 供 醫 療 服 務 之 費 用 再 以 由 上 而 下 的 方 式 分 配 費 用, 以 確 保 保 險 財 務 平 衡 的 一 種 制 度 由 於 預 知 總 預 算, 醫 療 院 所 較 缺 乏 誘 因 以 量 制 價, 再 加 上 同 儕 制 約 與 審 核 制 度 之 規 範, 可 使 醫 療 服 務 漸 趨 於 合 理 ; 同 時, 總 額 預 算 制 也 是 維 持 保 險 財 務 平 衡 的 重 要 機 轉 2.2 總 額 預 算 之 支 付 單 位 可 分 為 兩 大 類 : 以 組 織 為 支 付 單 位, 如 以 醫 院 或 醫 院 之 特 殊 部 門 為 單 位 訂 定 預 算 保 險 機 構 根 據 醫 院 之 財 務 報 表, 參 考 醫 院 之 類 別 床 數 占 床 率 等 指 標, 再 考 慮 該 院 過 去 之 實 際 成 本, 直 接 訂 定 總 額 預 算, 不 考 慮 支 付 期 間 疾 病 之 種 類, 或 醫 療 費 用 消 耗 細 目 支 付 額 度 一 般 只 含 營 運 成 本 與 建 築 設 備 之 折 舊 ; 新 建 築 或 昂 貴 儀 器 之 投 資, 以 及 研 究 與 教 學 成 本 則 另 行 處 理 針 對 服 務 項 目 以 全 包 方 式 訂 定 預 算, 如 對 全 體 醫 師 一 年 之 服 務 量 訂 定 支 出 總 額 但 個 別 醫 師 費 用 之 分 配 仍 依 據 申 報 之 服 務 量 決 定 2.3 總 額 預 算 制 可 分 成 兩 種 類 型 : 支 出 目 標 制 (expenditure target): 預 先 設 定 醫 療 服 務 支 付 價 格 及 醫 療 服 務 利 用 量 可 容 許 之 上 漲 率, 當 醫 療 服 務 利 用 量 低 於 預 先 設 定 之 目 標 時, 將 會 有 盈 餘 ; 但 實 際 利 用 量 超 過 目 標 時, 超 出 部 分 將 打 折 支 付, 以 適 度 反 應 醫 療 服 務 變 動 成 本 之 支 出, 因 此 實 際 支 出 可 能 超 出 原 先 設 定 的 目 標 德 國 住 院 部 門 配 合 論 日 計 酬 採 支 出 目 標 之 做 法, 加 拿 大 亦 有 數 省 採 行 此 方 式 醫 師 費 用 支 出 上 限 制 (expenditure cap) 預 先 依 據 醫 療 服 務 成 本 以 及 服 務 量 之 成 長, 設 定 健 康 保 險 支 出 之 年 度 預 算, 醫 療 服 務 之 支 付 以 相 對 點 數 反 映 各 項 服 務 之 成 本, 但 每 點 支 付 金 額 採 回 溯 性 由 總 預 算 除 以 實 際 之 總 服 務 量 ( 以 點 數 計 算 ), 當 服 務 量 超 出 原 先 協 議 之 預 算 時, 每 點 支 付 金 額 將 降 低, 反 增 加 由 於 固 預 算 而 不 固 定 每 點 支 付 金 額, 故 可 精 確 控 制 預 算, 如 西 德 的 門 診 就 -5-

16 是 採 用 此 一 方 法 在 住 院 部 門 實 施 總 額 預 算 的 國 家 亦 大 多 採 用 此 方 法 我 國 全 民 健 康 保 險 法 明 定 醫 療 給 付 費 用, 採 行 總 額 預 算 制 醫 療 給 付 費 用 總 額, 得 分 地 區 訂 定 門 診 及 住 院 費 用 之 分 配 比 例 ; 其 中 門 診 醫 療 給 付 費 用 總 額, 得 依 醫 師 中 醫 師 牙 醫 師 開 立 之 門 診 診 療 服 務 藥 事 人 員 藥 事 服 務 及 藥 品 費 用, 分 別 設 定 分 配 比 例 及 醫 藥 分 帳 制 度 保 險 醫 事 服 務 機 構 依 醫 療 費 用 支 付 標 準 及 藥 價 基 準, 向 中 央 健 康 保 險 局 申 報 所 提 供 醫 療 服 務 之 點 數 及 藥 品 費 用 ; 中 央 健 康 保 險 局 再 依 分 配 後 之 醫 療 給 付 用 總 額 及 經 審 查 後 之 醫 療 服 務 總 點 數, 核 算 每 點 費 用, 並 按 各 保 險 醫 事 服 務 機 構 經 審 查 之 點 數, 核 付 其 費 用 2.4 在 國 外 實 施 總 額 預 算 的 國 家, 皆 配 套 有 家 庭 醫 師 制 度, 英 國 為 最 早 實 施 總 額 預 算 的 國 家, 其 基 層 醫 師 加 入 家 庭 醫 師 制 度 者 超 過 九 成 觀 察 各 國 的 保 險 制 度 如 加 拿 大 為 單 一 保 險 人, 醫 院 實 施 總 額 預 算 診 所 醫 師 論 量 計 酬 ; 德 國 為 單 一 保 險 人, 醫 院 論 日 計 酬 醫 師 論 量 計 酬 ; 英 國 為 單 一 保 險 人, 醫 院 總 額 預 算 醫 師 論 人 計 酬 或 薪 俸 ; 美 國 為 多 元 保 險 人 多 元 支 付 制 度, 各 國 有 其 特 色 及 優 缺 點 然 而 歐 美 各 國 實 施 多 年 的 家 庭 醫 師 制 度, 普 遍 為 各 國 醫 療 保 健 及 醫 療 保 險 的 基 礎 家 庭 醫 師 提 供 個 人 及 全 家 持 續 性 的 醫 療 照 顧, 協 助 民 眾 使 用 醫 療 資 源, 由 於 長 期 的 互 動 關 係 和 關 懷, 家 庭 醫 師 最 瞭 解 其 照 顧 的 個 人 及 家 人 身 心 健 康 狀 況 藉 由 家 庭 醫 師 提 供 第 一 線 照 護 及 責 任, 若 需 要 進 一 步 的 檢 查 或 治 療 時 再 安 排 適 當 的 轉 診, 即 可 減 少 醫 療 資 源 的 浪 費, 由 此 可 知 家 庭 醫 師 之 角 色 及 功 能 之 重 要 (36) 根 據 林 恆 慶 等 台 灣 基 層 醫 師 對 家 庭 醫 師 制 度 的 認 知 態 度 及 認 可 之 模 式 研 究 (1) 顯 示 : 願 意 或 很 願 意 參 與 家 庭 醫 師 制 度 者 為 62%; 而 最 適 合 擔 任 家 庭 醫 師 的 專 科 醫 師 為 家 醫 科 者 約 93.4%; 又 其 台 灣 民 眾 對 實 施 家 庭 醫 師 制 度 及 相 關 因 素 研 究 (30) 顯 示 :50.3% 認 為 台 灣 目 前 適 合 或 很 適 合 實 施 家 庭 醫 師 制 度,61% 贊 成 或 很 贊 成 健 保 局 實 施 守 門 員 制 度 ( 民 眾 看 病 從 基 層 看 起 ),63.3% 表 示 願 意 或 很 願 意 參 與 家 庭 醫 師 制 度 國 外 家 庭 醫 師 守 門 員 制 度 行 之 有 年, 對 於 平 抑 醫 療 費 用 之 上 漲, 杜 絕 不 當 使 用 醫 療 之 浪 費 有 顯 著 之 效 果, 但 應 用 於 國 內, 必 然 引 起 民 眾 反 彈 ; 但 証 諸 於 國 內 健 保 財 務 之 瀕 於 破 產 邊 緣, 健 保 局 主 事 合 理 之 作 法 是 在 本 土 化 的 家 醫 整 合 制 度 ( 有 彈 性 或 先 期 的 守 門 員 制 -6-

17 度 ) 全 面 上 路 後 再 試 行 守 門 員 計 畫, 後 者 才 是 真 正 解 決 健 保 財 務 困 難 的 治 本 之 道 公 立 地 區 教 學 醫 院 家 醫 科 提 供 的 是 Localized 的 服 務, 在 醫 學 中 心 ( 約 20 家 ) 區 域 醫 院 ( 約 70 家 ) 眾 多 的 地 區 醫 院 ( 近 900 家 ) 及 診 所 競 爭 之 下, 要 配 合 政 策 要 求 善 盡 社 會 責 任, 做 社 區 醫 療 群 的 配 套 服 務, 此 部 份 為 低 營 利 區 塊, 且 付 出 的 人 力 成 本 很 高, 但 對 於 醫 院 形 象 與 擴 大 社 區 服 務 成 果, 製 造 不 可 量 化 的 效 益 則 非 常 重 要 2.5 家 醫 整 合 制 度 對 民 眾 有 什 麼 誘 因 : 1. 民 眾 就 醫 的 可 近 性, 如 同 駕 車 時 的 即 時 道 路 指 引, 提 供 二 十 四 小 時 的 醫 療 諮 詢 2. 轉 診 轉 檢 的 合 理 安 排 : 社 醫 群 合 作 醫 院 安 排 單 一 窗 口 的 全 面 性 及 持 續 性 服 務, 並 作 完 整 的 記 錄 與 持 續 追 蹤 3. 資 訊 平 台 的 整 合 : 使 重 覆 檢 查 與 等 候 減 小, 並 易 於 查 詢 病 人 的 基 本 健 康 資 料 與 就 醫 情 形 4. 在 醫 療 群 內 就 醫 有 得 到 許 多 熟 知 其 病 情 的 專 家 共 同 照 護, 而 病 人 真 正 感 受 到 被 重 視 被 服 務 的 視 病 猶 親 的 感 覺 試 想 如 果 你 在 嚴 冬 半 夜 被 送 到 急 診 室, 因 為 先 送 出 的 一 通 家 戶 會 員 諮 詢 電 話, 到 達 急 診 室 時, 已 有 個 人 基 本 健 康 資 料 及 既 往 病 歷, 且 社 醫 群 的 專 屬 助 理 已 在 檢 傷 分 類 站 等 候 協 助 你 就 診, 是 不 是 會 很 感 動? 如 果 住 院 了, 第 二 天 你 的 家 庭 醫 師 得 到 通 知, 在 醫 院 主 治 醫 師 陪 同 下 來 追 蹤 你 的 病 情, 並 與 你 共 同 討 論, 相 信 民 眾 是 會 全 力 支 持 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 2.6 對 基 層 診 所 有 什 麼 好 處 : 1. 享 受 地 區 醫 院 的 設 備 與 資 源, 不 再 擔 心 後 送 無 門 並 減 少 醫 療 糾 紛 2. 獲 得 繼 續 教 育 的 機 會, 也 能 得 到 家 庭 醫 學 專 科 醫 師 的 指 導 3. 與 群 體 共 同 打 拼 的 歸 屬 感, 並 開 創 聯 合 執 業 的 空 間 4. 建 立 與 家 戶 會 員 更 密 的 連 結, 獲 會 員 發 自 內 心 的 支 持 2.7 對 醫 院 的 好 處 : 1. 進 入 社 區, 實 現 健 康 社 區 營 造 的 目 標 2. 善 用 健 保 局 政 策 之 助 力, 創 造 轉 診 轉 檢 及 住 院 的 客 源 3. 衛 星 診 所 之 概 念 : 經 由 轉 診 轉 檢 共 同 照 護 住 院 安 排 共 同 查 房, 使 社 區 醫 療 群 的 醫 師, 成 為 有 形 的 衛 星 診 所, 並 共 同 從 事 衛 教 -7-

18 與 義 診 的 工 作 4. 建 立 優 質 服 務 的 口 碑, 並 分 享 社 醫 群 的 家 戶 檔 案, 尋 求 永 續 經 營 2.8 政 府 推 動 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 之 綜 效 : 1. 整 合 家 庭 檔 案 及 個 人 病 歷, 並 邁 向 電 子 終 身 病 歷 ( 所 謂 電 子 終 身 病 歷 是 指 病 人 所 擁 有, 在 網 路 上 分 享, 可 以 跨 越 醫 療 機 構 及 照 護 者 的 病 歷 記 錄 ), 降 低 重 覆 就 醫 檢 查 的 成 本 (38) 2. 從 單 一 機 構 邁 向 社 區 共 享 : 建 立 社 區 健 康 資 料 庫, 社 區 疾 病 流 行 警 覺 及 形 成 社 區 防 疫 網 3. 從 電 子 病 歷 邁 向 決 策 支 援 系 統, 在 社 醫 群 的 基 礎 下, 整 合 鄰 近 衛 生 所 形 成 社 區 公 衛 群, 推 展 公 共 衛 生 及 預 防 保 健 業 務 4. 經 由 社 區 醫 療 群 的 作, 逐 步 建 立 分 級 轉 診 ( 真 正 的 家 庭 醫 師 制 度 ), 乃 至 最 後 以 家 庭 醫 師 作 為 醫 療 財 務 的 守 門 員 制 度, 使 全 民 健 保 不 致 因 財 務 缺 口 的 持 續 擴 大 而 倒 閉 -8-

19 2.9 社 區 醫 療 群 財 務 計 畫 暨 服 務 內 容 規 劃, 如 下 圖 :(37) 93 年 試 辦 計 畫 之 經 費 上 限 為 350 萬 元 計 畫 總 經 費 定 額 變 動 費 用 基 本 承 做 費 用 風 險 分 擔 費 用 固 定 費 用 變 動 費 用 基 層 醫 師 團 隊 (65%) 合 作 醫 師 (35%) 項 目 : 1. 資 訊 統 品 質 提 升 費 2. 家 戶 健 康 資 料 建 檔 費 (75%) 3. 個 人 健 康 資 料 建 檔 費 (75%) 4. 個 案 轉 診 費 (75%) 5. 個 案 回 覆 費 6. 社 區 健 康 促 進 活 動 費 7. 共 同 照 護 門 診 看 診 費 8. 開 業 醫 家 戶 座 談 費 9. 繼 續 教 育 課 程 活 動 費 10. 出 院 個 案 追 蹤 訪 視 費 ( 開 業 醫 )(75%) 11. 出 院 個 案 追 蹤 訪 視 費 ( 合 作 醫 院 ) 項 目 : 1. 家 戶 健 康 資 料 建 檔 費 (25%) 2. 個 人 健 康 資 料 建 檔 費 (25%) 3. 個 案 轉 診 費 (25%) 4. 出 院 個 案 追 蹤 訪 視 費 ( 開 業 醫 )(25%) 圖 1 社 區 醫 療 群 財 務 計 畫 暨 服 務 內 容 規 劃 圖 -9-

20 三 竹 東 榮 民 醫 院 之 個 案 分 析 3.1 個 案 背 景 新 竹 縣 竹 東 鎮 為 封 閉 型 山 城, 開 業 診 所 密 度 為 新 竹 縣 之 冠 居 民 多 數 為 客 家 人, 次 為 原 住 民 及 科 學 園 區 工 作 之 外 來 人 口, 居 民 對 於 醫 療 專 業 人 員 的 信 任 度 高, 是 適 合 結 合 地 區 醫 療 資 源, 推 動 正 確 預 防 保 健 觀 念, 營 造 健 康 社 區 的 地 點 竹 東 榮 民 醫 院 結 合 地 區 開 業 診 所, 建 立 大 竹 東 地 區 整 體 性 的 醫 療 ( 健 康 ) 照 護 群, 以 連 續 及 跨 科 性 的 照 顧 模 式, 處 理 各 種 疾 病 問 題, 尤 其 是 關 係 到 病 人 行 為 改 變,BPS 層 面 之 諮 商 與 各 種 專 業 協 同 照 顧, 並 落 實 家 庭 醫 師 制 度 的 精 神, 在 互 信 的 基 礎 下, 建 立 平 行 整 合 ( 各 診 所, 衛 生 所 間 ) 及 垂 直 整 合 ( 與 醫 院 間 ), 有 效 利 用 及 節 省 醫 療 資 源, 並 提 供 民 眾 可 近 性 的 醫 療 諮 詢, 更 便 利 高 品 質 及 減 少 時 間 和 經 濟 消 耗 的 醫 療 服 務, 從 而 創 造 多 贏 的 社 區 醫 療 圈, 從 而 延 續 民 眾 滿 意 度 極 高 的 健 保 奇 蹟 關 西 社 區 醫 療 群 則 為 關 西 衛 生 所 發 動 下 成 立 之 乙 型 社 醫 群, 與 本 院 特 約 為 後 院 醫 院, 其 先 期 作 業 資 訊 平 台 共 享 繼 續 教 育 轉 診 轉 檢 仍 與 本 院 密 不 可 分, 差 別 在 執 行 中 心 設 於 關 西 衛 生 所 3.2 計 畫 目 的 : 運 用 生 物 - 心 理 - 社 會 模 式 (Biopsychosocial model) 來 照 顧 病 人 BPS: 全 人 照 顧 模 式 為 基 礎, 視 不 同 場 合 和 處 理 臨 床 問 題 需 要 再 擴 充 因 純 屬 身 體 器 官 系 統 的 疾 病 不 及 1/3, 其 他 會 有 心 理 社 會 因 素, 故 需 運 用 BPS model 來 照 顧 病 人, 避 免 頭 痛 醫 頭, 腳 痛 醫 腳, 以 及 與 病 人 及 家 屬 良 好 溝 通, 亦 即 充 分 運 用 合 作 醫 院 資 源, 採 取 ABCDX 的 看 診 模 式 X(crisis or outucome)=a(biological status)+b(stressful life event)+c(resource)+d(coping strategy) 社 區 為 導 向 的 第 一 線 醫 療 照 護 (Community- oriented primary care) 以 社 區 為 導 向 的 基 層 醫 療 保 健 (community-oriented primary care. COPC) 是 一 種 推 展 基 層 醫 療 保 健 的 方 法, 這 是 一 種 以 互 補 的 方 式 應 用 流 行 病 學 與 臨 床 技 巧 來 製 作 一 套 適 合 社 區 民 眾 特 定 健 康 需 求 的 計 畫 COPC 的 主 要 特 徵 有 二, 其 一 為 提 供 社 區 個 人 與 家 庭 基 層 醫 療 保 健 照 顧, 特 別 強 調 持 續 性, 且 能 適 當 地 安 排 做 照 會 性 服 務 專 科 照 顧 和 住 院 照 顧 -10-

21 等 其 二 為 評 估 健 康 需 求 計 畫 與 提 供 服 務, 以 及 評 估 照 顧 的 效 果 時, 是 以 整 個 社 區 做 焦 點 來 評 估 整 合 性 健 康 照 護 體 系 (IDS) IDS 為 管 理 式 之 醫 療 照 顧 方 法, 整 合 地 區 性 之 醫 療 照 護 管 理 財 務 資 訊, 成 立 執 行 中 心, 可 以 避 免 醫 療 源 之 重 覆 投 入, 有 利 責 任 分 工 與 協 調, 節 制 醫 療 費 用 成 長, 提 高 醫 療 服 務 品 質 與 可 近 性 並 促 進 衛 生 所 系 統 地 區 教 學 醫 院 與 各 診 所 間 之 交 流 與 互 動, 期 望 對 其 他 基 層 醫 療 工 作 皆 有 了 解 及 互 利 3.3 計 畫 實 施 地 區 與 提 供 醫 療 服 務 單 位 現 況 分 析 計 劃 實 施 地 區 為 新 竹 縣, 包 括 竹 東 鎮 及 鄰 近 之 芎 林 鄉 新 埔 鎮 關 西 鎮 等 自 民 國 七 十 八 年 以 後, 新 竹 縣 人 口 數 則 呈 快 速 成 長, 與 桃 園 台 中 併 列 為 三 大 成 長 快 速 之 都 會 區, 尤 以 竹 北 都 市 計 畫 及 六 家 高 鐵 車 站 特 定 區 最 具 吸 引 力 新 竹 縣 全 貌 醫 療 群 涵 蓋 地 區 ( 在 大 竹 東 社 醫 群 : 甲 型 ) 醫 療 群 涵 蓋 地 區 ( 在 關 西 社 醫 群 : 乙 型 ) 圖 2 社 區 醫 療 涵 蓋 地 理 區 域 -11-

22 新 竹 縣 總 人 口 數 由 民 國 八 十 四 年 之 408,577 人 增 加 至 民 國 民 國 九 十 二 年 三 月 底 的 453,906 人, 平 均 每 年 約 增 加 6,000 多 人, 轄 內 共 有 十 三 個 鄉 鎮 市, 分 別 為 : 竹 北 竹 東 新 埔 關 西 湖 口 新 豐 芎 林 橫 山 北 埔 寶 山 峨 眉 尖 石 五 峰 ; 其 中 尖 石 五 峰 為 山 地 鄉 表 1 實 施 地 區 人 口 統 計 報 表 鄉 鎮 名 鄰 里 數 鄰 數 戶 數 男 人 口 女 人 口 總 人 口 數 數 數 1 竹 東 鎮 新 埔 鎮 芎 林 鄉 表 2 實 施 地 區 醫 療 資 源 分 布 鄉 鎮 市 西 醫 師 數 中 醫 師 數 牙 醫 師 數 醫 院 數 西 醫 診 所 數 中 醫 診 所 數 牙 醫 診 所 數 急 性 病 床 一 精 般 神 慢 性 病 床 一 精 結 般 神 核 癩 病 竹 東 鎮 新 埔 鎮 芎 林 鄉 竹 東 榮 民 醫 院 ( 合 作 醫 院 ): 竹 東 榮 民 醫 院 為 地 區 教 學 醫 院, 含 內 外 婦 兒 家 醫 放 射 檢 驗 精 神 復 健 等 共 23 科, 其 家 醫 科 為 一 績 優 單 位, 創 立 已 十 二 年, 從 事 社 區 服 務 及 預 防 保 健 不 遺 餘 力, 為 唯 一 地 區 教 學 醫 院 家 醫 科 評 鑑 合 格 ( 訓 練 容 量 每 年 三 名, 共 R1 R2 R3-12-

23 九 名 容 量 ), 完 全 獨 立 作 業, 全 力 推 動 社 區 醫 療 業 務 者, 其 服 務 績 效 超 越 多 數 區 域 教 學 醫 院 及 部 份 醫 學 中 心 竹 榮 家 醫 科 現 有 醫 師 七 人, 其 服 務 品 質 深 受 地 方 父 老 肯 定, 即 使 在 民 國 九 十 二 年 SARS 期 間, 該 科 看 診 人 次 與 民 國 九 十 一 年 同 期 間 相 比 並 無 下 滑, 即 為 證 明 該 院 自 民 國 九 十 二 年 九 月 起 接 受 台 北 榮 總 委 託 代 訓 其 畢 業 後 醫 師 社 區 醫 學 訓 練, 每 月 一 人, 此 課 程 與 本 縣 衛 生 局 及 其 所 屬 五 個 ( 竹 東 五 峰 竹 北 關 西 芎 林 ) 衛 生 所 與 開 業 醫 師 ( 部 份 加 入 本 計 畫 ) 合 作, 已 建 立 良 好 互 動 及 互 信 之 基 礎, 由 其 做 為 本 計 畫 的 合 作 醫 院, 促 進 基 層 診 所 對 於 防 疫 及 預 防 保 健 觀 念 與 服 務 之 層 面, 以 做 到 優 質 的 健 康 服 務 本 計 畫 之 基 層 診 所 包 括 : 1. 呂 紹 達 內 科 診 所 ( 內 科 ; 新 竹 縣 醫 師 公 會 理 事 ) 2. 劉 外 科 診 所 ( 外 科 家 醫 科 ; 新 竹 縣 醫 師 公 會 現 任 理 事 長 ) 3. 羅 內 科 小 兒 科 診 所 ( 內 兒 科 家 醫 科 ) 4. 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 5. 陳 武 忠 診 所 ( 一 般 科 ) 6. 芎 林 鄉 衛 生 所 ( 急 診 專 科 ) 以 上 皆 為 新 竹 縣 醫 師 公 會 核 心 人 員, 凝 聚 力 強, 與 竹 東 榮 院 經 過 三 次 討 諭 後 ( 討 論 過 程 二 個 月 ) 開 始 社 區 醫 療 群 作 業, 並 利 用 每 週 一 次 之 共 同 學 術 討 論 會 交 換 意 見 與 修 正 執 行 內 容 3.4 計 畫 執 行 內 容 : 計 畫 整 體 架 構 1. 架 構 圖 ( 如 下 圖 ) -13-

24 新 竹 縣 衛 生 局 大 竹 東 地 區 社 區 醫 療 群 竹 東 榮 民 醫 院 劉 外 科 診 所 羅 內 科 小 兒 科 診 呂 紹 達 內 科 診 所 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 陳 武 忠 診 所 芎 林 鄉 衛 生 所 圖 3 社 區 醫 療 群 架 構 圖 2. 組 織 運 作 型 式 : 甲 型 ( 有 合 作 醫 院, 並 建 立 資 訊 平 台 及 家 戶 共 享 ) 二 十 四 小 時 緊 急 電 話 諮 詢 服 務 專 線 1. 上 午 8:00~ 晚 上 9:00--- 各 社 區 醫 療 群 醫 師 及 社 區 醫 療 群 助 理 徐 美 華 ( 電 話 : ; 手 機 : ) 2. 夜 間 例 假 日 及 其 他 時 段, 由 社 區 醫 療 群 醫 師 及 竹 東 榮 院 家 醫 科 輪 值 醫 師 轉 接 專 線 電 話, 雙 線 執 行 3. 流 程 圖 醫 療 群 執 行 中 心 二 十 四 小 時 緊 急 電 話 服 務 : 1. 追 蹤 及 進 建 檔 家 戶 病 患 上 午 : 各 社 區 醫 療 群 醫 師 一 步 衛 教 醫 療 群 工 作 人 員 其 他 時 段 :A ( 轉 接 手 機 ) 2. 案 例 建 檔 與 分 析 3. 個 案 討 論 圖 4 二 十 四 小 時 call center 運 作 圖 -14-

25 3.4.3 醫 療 照 護 品 質 提 升 及 轉 診 機 制 1. 共 同 照 護 門 診 竹 東 榮 民 醫 院 開 設 共 同 照 護 門 診, 基 層 醫 師 排 定 時 段 以 兼 任 主 治 醫 師 身 份 每 週 至 竹 東 榮 民 醫 院 看 診 並 巡 房 或 參 加 個 案 研 討 或 執 行 團 體 衛 教 宣 導, 增 進 彼 此 互 動 交 流 合 作 共 同 照 護 門 診 基 層 醫 師 每 人 每 月 至 少 一 次, 每 年 至 少 12 次 ; 個 案 研 討 每 月 二 次, 每 次 100 分 鐘, 每 年 24 次 ; 病 房 巡 診 或 衛 教 宣 導 每 月 一 次, 每 次 100 分 鐘 ( 視 實 際 狀 況 調 整 ), 每 年 12 次 2. 轉 診 後 送 服 務 方 式 (1) 基 層 診 所 醫 師 間 平 行 照 會 機 制 1 社 區 醫 療 群 具 內 外 婦 兒 等 醫 學 各 專 科 醫 師, 當 家 戶 會 員 之 病 情 非 屬 該 家 庭 醫 師 之 專 科 範 圍 時, 可 先 行 照 會 其 他 專 科 醫 師, 取 得 病 情 相 關 之 資 訊, 以 輔 助 診 療 之 完 整 性 2 平 行 照 會 流 程 圖 呂 紹 達 內 科 診 所 劉 外 科 診 所 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 羅 內 科 小 兒 科 診 所 陳 武 忠 診 所 芎 林 鄉 衛 生 所 圖 5 社 區 醫 療 群 平 行 照 會 流 程 圖 (2) 醫 院 間 之 轉 診 及 合 作 計 畫 1 在 醫 師 群 之 協 商 同 意 下, 本 醫 療 群 之 執 行 中 心 設 在 竹 東 榮 院, 聘 用 助 理 一 人 由 竹 東 榮 院 家 醫 科 管 理, 專 責 執 行 處 理 行 -15-

26 政 事 務 及 個 案 管 理 之 相 關 業 務, 為 單 一 窗 口 負 責 轉 診 及 合 作 事 宜 2 執 行 中 心 任 務 : 負 責 該 計 畫 之 申 請 運 作 與 協 調 協 助 處 理 安 排 病 人 轉 診 轉 檢 事 宜, 並 處 理 追 蹤 轉 診 病 人 治 療 結 果, 及 病 人 轉 回 後 之 追 蹤 治 療 與 個 案 管 理 事 宜, 以 提 供 適 切 連 續 性 之 醫 療 照 護 處 理 轉 診 後 之 資 料 傳 輸, 執 行 中 心 設 置 專 人 負 責 彙 編 所 有 基 層 診 所 的 轉 診 單, 並 將 所 有 轉 診 病 人 的 病 歷 摘 要 檢 驗 結 果, 以 最 快 時 間 傳 真 郵 寄 或 方 式 回 覆 各 基 層 診 所, 病 人 可 在 原 基 層 診 所 追 蹤, 不 用 再 回 社 區 醫 院, 查 詢 檢 驗 報 告, 或 上 合 作 醫 院 網 站 查 詢 -16-

27 召 集 人 呂 紹 達 醫 師 基 層 醫 師 團 隊 劉 外 科 診 所 陳 武 忠 診 所 呂 紹 達 內 科 診 所 羅 內 科 小 兒 科 診 所 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 芎 林 鄉 衛 生 所 協 調 機 制 院 長 姜 洪 霆 院 長 合 作 醫 院 竹 東 榮 民 醫 院 ( 家 醫 科 張 震 慶 主 共 同 合 作 社 區 醫 療 照 護 網 絡 提 供 繼 續 教 育 課 程 提 供 代 診 事 宜 二 十 四 小 時 客 服 專 線 服 務 共 同 照 護 門 診 ( 設 於 竹 東 榮 院 ) 快 速 雙 向 轉 診 制 度 社 醫 群 醫 師 及 竹 東 家 醫 科 提 供 疾 病 管 理 家 戶 個 案 管 理 二 十 四 小 時 健 康 照 護 疾 病 個 人 家 庭 圖 6 大 竹 東 地 區 醫 療 群 整 體 組 織 運 作 流 程 圖 說 明 : 從 疾 病 管 理 邁 向 家 戶 個 案 管 理, 最 終 達 到 二 十 四 小 時 健 康 照 護 管 理 的 過 程 -17-

28 若 轉 診 至 竹 東 榮 民 醫 院 一 般 門 急 診 就 診 若 轉 診 至 大 竹 東 地 區 醫 療 群 共 同 照 護 門 診 就 診 基 層 醫 師 電 話 或 傳 真 聯 繫 竹 東 榮 民 醫 院 轉 診 中 心 ( 家 醫 科 ) 若 現 場 掛 號, 民 眾 可 持 各 醫 療 群 醫 師 之 轉 診 單 掛 號 依 民 眾 疾 病 需 求, 協 助 掛 號 就 診 或 安 檢 查 時 間 及 衛 教 相 關 注 意 事 項 初 診 病 患 : 持 轉 診 單 至 門 診 大 樓 1 樓 掛 號 櫃 檯 辦 理 初 診 報 到 手 續 轉 診 中 心 書 面 註 記 知 會 診 間 醫 師 轉 診 病 患 需 求 及 已 知 會 檢 驗 檢 查 注 意 事 項 等 複 診 病 患 : 持 轉 診 單 依 掛 號 序 號 進 入 診 間 就 診 診 療 結 束, 轉 診 中 心 將 病 患 就 診 情 形 或 檢 查 報 告 利 用 傳 真 郵 寄 或 回 覆 原 轉 診 醫 療 院 所 圖 7 大 竹 東 地 區 醫 療 群 轉 診 作 業 流 程 (3) 品 質 提 升 計 畫 1 打 破 分 級 醫 療 各 自 為 政 之 弊 病, 重 建 社 區 醫 療 群, 使 基 層 醫 師 與 在 地 化 社 區 醫 院 可 以 成 為 唇 齒 相 依 的 合 作 伙 伴 因 此 可 以 利 用 經 濟 的 誘 因 落 實 分 級 醫 療, 在 地 化 轉 診, 減 少 民 眾 重 -18-

29 複 就 醫 重 複 檢 查 以 及 重 複 用 藥 之 浪 費 2 鼓 勵 民 眾 以 家 庭 為 單 位 接 受 同 一 位 家 庭 醫 師 ( 醫 療 群 ) 的 照 顧, 由 家 庭 醫 師 提 供 整 體 性 協 調 性 與 持 續 性 的 醫 療 與 保 健 預 防 服 務 並 由 家 庭 醫 師 擔 任 醫 療 系 統 的 守 門 員, 民 眾 有 醫 療 需 要 時 再 經 由 家 庭 醫 師 的 轉 介, 獲 得 最 適 切 的 次 級 或 三 級 醫 療 服 務, 減 少 民 眾 逛 大 醫 院 的 就 醫 行 為 3 改 變 以 往 基 層 醫 師 單 打 獨 鬥 的 執 業 方 式, 強 調 聯 合 執 業 與 互 相 資 援, 提 升 服 務 品 質 增 加 基 層 醫 師 繼 續 教 育 的 管 道, 增 進 醫 療 技 術 與 新 知, 加 強 預 防 醫 學 健 康 促 進 轉 介 與 個 案 管 理 的 能 力, 民 眾 的 健 康 獲 得 更 佳 的 保 障 4 本 計 畫 各 基 層 診 所 專 長 涵 蓋 內 外 婦 兒 家 醫 眼 科 及 急 診 專 科 透 過 平 行 照 會 及 醫 師 間 相 互 諮 詢, 並 共 同 提 供 民 眾 即 時 醫 療 處 置 與 諮 詢, 可 以 相 輔 相 相 成, 提 升 醫 療 保 健 服 務 品 質, 再 者, 透 過 合 作 醫 院 作 個 案 研 討 病 房 巡 診 等 互 相 交 流, 可 集 思 廣 義, 並 透 過 榮 民 醫 院 之 感 染 專 科 神 經 內 科 心 臟 內 科 胸 腔 內 科 等 會 診 與 諮 詢 以 處 置 疑 難 病 例 及 完 整 衛 教 諮 詢 3.5 費 用 支 付 方 式 及 申 報 費 用 支 付 方 式, 如 下 表 ( 經 費 上 限 :350 萬 / 年 ) -19-

30 組 織 方 式 甲 型 支 付 方 式 A 型 支 付 方 式 之 共 同 照 護 門 診 模 式 表 3 大 竹 東 社 區 醫 療 群 計 畫 費 用 支 付 表 支 付 項 目 / 單 價 ( 一 ) 共 同 照 護 門 診 或 部 分 時 間 以 家 戶 會 員 病 房 巡 診 個 案 研 討 與 衛 教 宣 導 取 代 (3000 元 / 每 半 天 ) ( 二 ) 健 康 管 理 費 (450 元 / 年 / 人 ) 品 質 提 昇 費 用 ( 保 留 ( 一 ) ( 二 )20% 做 為 品 質 提 昇 費 用 ) 總 計 內 容 / 頻 率 預 定 實 施 方 式 內 容 : 共 同 照 護 門 診 每 人 每 月 一 次, 每 年 12 次 : 6 人 個 案 研 討 每 月 二 次, 每 次 100 分 鐘, 每 年 24 次 : 6 人 病 房 巡 診 或 衛 教 宣 導, 每 月 一 次, 每 年 12 次 : 6 人 按 收 案 人 數 比 率, 每 人 每 年 預 訂 收 案 人 數 :975 人 編 列 費 用 備 註 2 864,000 元 備 註 3 2,632,500 元 699,300 元 3,496,500 元 備 註 1: 共 同 照 護 門 診 或 部 分 時 間 以 家 戶 會 員 病 房 巡 診 個 案 研 討 與 衛 教 宣 導 取 代 備 註 2: 以 本 社 群 醫 師 數 每 年 次 數 計 算 再 加 總 ( =216,000; =432,000; =216,000) ( 合 計 :216, , ,000=864,000) 備 註 3: 以 本 社 群 醫 師 數 單 價 預 訂 收 案 數 計 算 ( =2,632,500) 費 用 申 報 1. 計 畫 執 行 中 心 彙 整 : 竹 東 榮 民 醫 院 家 醫 科 之 執 行 中 心 2. 費 用 撥 入 主 體 : 撥 入 以 下 各 醫 療 院 所 -20-

31 項 目 健 康 管 理 費 共 同 照 護 門 診 費 計 畫 執 行 中 心 竹 東 榮 民 醫 院 家 醫 科 竹 東 榮 民 醫 院 家 醫 科 表 4 大 竹 東 社 區 醫 療 群 計 畫 費 用 撥 入 主 體 表 診 所 ( 代 號 ) 劉 外 科 診 所 陳 武 忠 診 所 劉 外 科 診 所 陳 武 忠 診 所 診 所 ( 代 號 ) 羅 內 科 小 兒 科 診 所 芎 林 鄉 衛 生 所 羅 內 科 小 兒 科 診 所 芎 林 鄉 衛 生 所 診 所 ( 代 號 ) 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 呂 紹 達 內 科 診 所 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 呂 紹 達 內 科 診 所 費 用 支 付 評 核 指 標 家 戶 建 檔 管 理 比 率 : 佔 25 % 註 : 家 戶 建 檔 管 理 比 率, 指 定 家 庭 醫 師 之 會 員 家 戶 資 料 建 檔 管 理 比 率 達 100% 會 員 指 定 率 : 佔 25 % 註 : 會 員 指 定 家 庭 醫 師 之 比 率 達 該 社 區 醫 療 群 該 年 看 診 總 人 數 的 10% 以 上 ; 若 該 社 區 醫 療 群 該 年 看 診 總 人 數 的 10% 大 於 該 社 區 醫 療 群 每 年 照 護 會 員 人 數 上 限 時, 則 會 員 人 數 需 達 該 社 區 醫 療 群 每 年 會 員 照 護 人 數 上 限 會 員 固 定 就 診 率 : 佔 25 % 註 : 會 員 固 定 就 診 率 指 會 員 全 年 70% 之 門 診 均 就 診 該 社 區 醫 療 群 預 防 保 健 達 成 率 : 佔 25 % 註 : 預 防 保 健 達 成 率 指 會 員 接 受 健 保 成 人 預 防 保 健 服 務 子 宮 頸 抹 片 檢 查 比 率 為 50% 以 上, 或 與 所 屬 健 保 分 局 轄 區 內 之 所 有 民 眾 相 較 ( 以 前 一 年 受 檢 率 為 比 較 基 準 ) 其 接 受 健 保 成 人 預 防 保 健 服 務 子 宮 頸 抹 片 之 比 率 超 過 10% 以 上 ) 3.7 資 訊 系 統 運 作 模 式 -21-

32 由 竹 榮 資 訊 室 進 行 各 診 所 與 醫 院 間 之 資 訊 平 台 整 合, 主 體 設 於 竹 榮 資 訊 室 ( 二 十 四 小 時 值 勤 ), 提 供 醫 療 資 料 與 資 源 共 享, 並 建 立 防 火 牆 以 維 電 腦 資 料 之 安 全 無 洩, 並 由 竹 榮 進 行 系 統 維 護, 專 任 助 理 維 持 運 作 3.8 計 畫 特 色 本 計 畫 參 與 醫 療 服 務 單 位 已 有 先 前 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 計 畫 - 社 區 醫 學 訓 練 之 合 作 基 礎, 在 互 信 與 充 分 溝 通 下 進 行 醫 療 群 計 畫, 提 供 民 眾 優 質 之 醫 療 保 健 服 務, 真 正 做 到 分 級 轉 診, 杜 絕 醫 療 浪 費, 使 家 庭 醫 師 可 近 性 持 續 性 全 面 性 的 理 想 更 能 落 實 3.9 預 期 效 益 重 建 社 區 醫 療 群, 利 用 經 濟 的 誘 因 落 實 分 級 醫 療, 在 地 化 轉 診, 減 少 民 眾 重 複 就 醫 重 複 檢 查 以 及 重 複 用 藥 之 浪 費 並 鼓 勵 民 眾 以 家 庭 為 單 位 接 受 同 一 位 家 庭 醫 師 ( 醫 療 群 ) 的 照 顧, 減 少 民 眾 逛 大 醫 院 的 就 醫 行 為 增 加 基 層 醫 師 繼 續 教 育 的 管 道, 醫 療 群 中 的 整 體 服 務 品 質 由 整 個 群 負 責, 醫 療 品 質 可 以 獲 得 進 一 步 提 昇 醫 療 品 質 提 昇 計 劃, 預 期 達 成 指 標 : 1. 基 層 醫 師 團 隊 及 合 作 醫 院 間 之 雙 向 轉 診 比 率 逐 漸 提 高 2. 基 層 醫 師 團 隊 同 意 收 案 之 民 眾, 能 完 整 接 受 預 防 保 健 服 務 : 1 三 十 歲 以 上 婦 女 均 接 受 每 年 一 次 之 子 宮 頸 抹 片 檢 查 2 四 十 五 歲 以 上 民 眾 每 三 年 接 受 成 人 健 康 檢 查 服 務 一 次 3 六 十 五 歲 以 上 民 眾 每 年 接 受 老 人 健 康 檢 查 服 務 一 次 4 六 十 五 歲 以 上 民 眾 每 年 均 接 種 流 行 性 感 冒 疫 苗 服 務 3. 提 昇 保 險 對 象 對 社 區 醫 療 群 健 康 服 務 之 滿 意 度 3.10 目 前 成 果 本 個 案 研 究 之 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 歷 經 三 次 協 調, 定 名 為 大 竹 東 社 區 醫 療 群, 已 獲 健 保 局 北 區 分 局 核 定 於 民 國 民 國 九 十 三 年 八 月 一 日 揭 牌 運 作 目 前 已 完 成 之 家 戶 檔 案 數 ( 表 5) 持 續 增 加, 轉 診 機 制 ( 表 6) 共 同 照 護 門 診 ( 表 7) 及 病 房 巡 診 ( 表 8) 學 術 研 討 ( 表 9) 皆 運 作 良 好 並 與 關 西 社 區 醫 療 群 合 作 (1. 個 案 及 學 研 討 交 流 ;2. 二 十 四 小 時 電 話 諮 詢 ;3. 資 訊 平 台 共 享 ), 在 健 保 總 額 限 制 之 下, 仍 能 深 耕 社 區, 達 成 優 質 醫 療 整 合 健 康 服 務 升 級 的 目 標 -22-

33 期 中 指 標 評 值 : 1. 家 戶 建 檔 管 理 比 率 :92%( 公 告 計 畫 設 定 值 為 100%) 2. 會 員 指 定 率 :10.9%( 公 告 計 畫 設 定 值 為 10%) 3. 會 員 固 定 就 診 率 : 待 期 末 結 算 4. 預 防 保 健 達 成 率 : 待 期 末 結 算 表 5 已 完 成 之 家 戶 檔 案 數 ( 至 民 國 94 年 3 月 ) 診 所 戶 數 個 案 數 劉 外 科 診 所 108 戶 326 人 呂 紹 達 診 所 115 戶 425 人 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 187 戶 638 人 芎 林 鄉 衛 生 所 155 戶 492 人 羅 內 科 126 戶 274 人 陳 武 忠 診 所 163 戶 748 人 表 6 大 竹 東 社 醫 群 家 戶 會 員 轉 診 記 錄 表 ( 至 94 年 3 月 ) 日 期 家 戶 會 員 / 病 歷 號 轉 介 診 所 處 置 摘 要 93/08/18 黎 有 妹 / 呂 紹 達 診 所 已 住 院 治 療 中 93/09/30 林 水 錦 / 芎 林 衛 生 所 健 診 檢 查 - 腹 部 超 音 波 93/10/17 鄭 秋 妹 / 呂 紹 達 診 所 已 住 院 治 療 中 93/10/20 彭 雲 明 / 劉 外 科 診 所 囊 腫 已 作 切 片 檢 查 93/10/20 唐 華 卿 / 呂 紹 達 診 所 健 診 檢 查 93/10/20 楊 琳 / 劉 外 科 診 所 藥 物 治 療 - 冰 敷 93/11/09 賴 阿 傳 / 芎 林 衛 生 所 健 診 檢 查 93/11/22 劉 林 滿 妹 / 芎 林 衛 生 所 健 診 檢 查 93/12/08 簡 平 和 / 呂 紹 達 診 所 已 住 院 治 療 93/12/09 陳 珈 瑩 / 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 健 診 檢 查 93/12/14 吳 瑞 玉 / 呂 紹 達 診 所 健 診 檢 查 93/12/17 梁 劉 鳳 英 / 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 已 住 院 治 療 94/01/19 戴 鳳 美 / 劉 外 科 診 所 健 診 檢 查 94/02/17 邱 錦 美 / 劉 外 科 診 所 健 診 檢 查 94/02/18 溫 興 源 / 劉 外 科 診 所 健 診 檢 查 -23-

34 表 7 大 竹 東 社 區 醫 療 群 共 同 照 護 制 度 94/04 月 門 診 表 診 所 日 期 劉 外 科 4/4 呂 紹 達 內 科 4/11 羅 內 科 小 兒 科 4/7 曾 政 德 婦 產 科 外 科 4/12 陳 武 忠 診 所 4/18 芎 林 鄉 衛 生 所 4/6 表 8 大 竹 東 社 區 醫 療 群 共 同 照 護 制 度 家 戶 會 員 巡 診 記 錄 表 巡 診 診 所 呂 紹 達 診 所 曾 政 德 婦 產 科 外 科 診 所 陳 武 忠 診 所 劉 外 科 診 所 羅 內 科 診 所 日 期 93/8/23 下 午 93/10/19 下 午 94/01/06 下 午 94/02/01 下 午 94/03/04 下 午 93/12/09 下 午 93/12/05 下 午 93/12/10 下 午 94/03/11 下 午 93/12/20 下 午 94/02/04 下 午 94/03/10 下 午 94/01/06 下 午 94/03/01 下 午 94/03/22 下 午 家 戶 會 員 ( 病 歷 號 ) 黎 有 妹 鄭 秋 妹 譚 榮 清 譚 榮 清 王 惠 珍 梁 劉 鳳 英 簡 平 和 陳 珈 瑩 曾 林 甜 莊 謝 三 妹 莊 謝 三 妹 莊 謝 三 妹 葉 雲 燭 葉 雲 燭 張 許 美 容 巡 診 人 員 呂 紹 達 張 震 慶 陳 錦 煌 ( 主 治 醫 師 ) 呂 紹 達 張 震 慶 葉 玉 芸 ( 主 治 醫 師 ) 呂 紹 達 祁 松 山 呂 紹 達 葉 玉 芸 ( 主 治 醫 師 ) 呂 紹 達 祁 松 山 曾 政 德 邱 金 德 曾 政 德 祁 松 山 曾 政 德 張 嘉 林 邱 金 德 曾 政 德 祁 松 山 陳 武 忠 祁 松 山 陳 武 忠 祁 松 山 陳 武 忠 祁 松 山 劉 文 漢 祁 松 山 劉 文 漢 祁 松 山 羅 文 浪 張 嘉 林 -24-

35 表 9 大 竹 東 社 區 醫 療 群 學 術 研 討 表 日 期 題 目 93/8/30 能 量 醫 學 93/9/2 機 能 性 食 品 93/9/16 Sugar control 93/9/29 地 震 醫 學 的 前 景 與 預 防 93/9/30 HBAIC 血 糖 測 定 93/10/14 通 用 電 氣 公 司 的 數 字 化 革 命 ( 組 織 變 革 再 定 位 ) 家 庭 醫 業 之 病 歷 寫 作. 家 庭 檔 案 及 個 案 研 討 寫 作 93/10/28 Avandia 簡 介 93/11/03 印 度 Aravind 免 費 眼 睛 醫 院 營 運 研 討 ( 非 營 利 組 織 ) 93/11/24 竹 榮 家 醫 科 年 度 簡 報 參 觀 芎 林 鄉 保 順 安 養 中 心 93/11/29 竹 榮 自 費 安 養 中 心 個 案 討 論 93/12/23 社 區 醫 療 服 務 行 銷 策 略 組 合 分 析 93/12/29 複 合 式 篩 檢 簡 介 94/01/06 家 庭 週 期 與 家 庭 功 能 94/01/13 下 背 痛 94/01/20 國 際 醫 療 援 助 94/02/03 家 庭 導 向 之 健 康 照 顧 94/02/07 Spine Injuries 94/02/24 社 區 為 導 向 的 家 庭 醫 業 94/03/03 家 庭 醫 學 與 家 庭 醫 業 94/03/16 建 檔 個 案 討 論 (1) 94/04/06 掉 髮 常 見 的 疾 病 及 治 療 94/04/13 Abdominal Trauma 94/04/27 建 檔 個 案 討 論 (2) -25-

36 名 詞 解 釋 一 家 庭 醫 師 : 根 據 美 國 家 庭 醫 師 學 會 對 家 庭 醫 師 所 下 定 義 為 : 家 庭 醫 師 提 供 以 家 庭 為 單 位 的 醫 療 照 顧, 由 其 所 受 訓 練 與 經 驗, 提 供 內 外 科 若 干 領 域 的 服 務 對 家 庭 內 各 成 員, 不 論 性 別 年 齡 身 體 上 精 神 上 或 人 際 關 係 上, 能 以 其 獨 特 的 態 度 與 技 術, 提 供 持 續 周 全 的 保 健 及 醫 療 照 顧, 包 括 適 當 的 與 其 他 專 科 照 會 和 社 會 資 源 的 利 用, 以 協 助 病 人 及 其 家 庭 解 決 所 有 有 關 健 康 的 問 題 其 內 容 以 管 理 學 之 角 度 視 之, 包 括 下 列 : 提 供 以 家 庭 為 單 位 的 醫 療 照 顧 ( 關 係 行 銷 ) 由 其 所 受 訓 練 與 經 驗, 提 供 內 外 科 若 干 領 域 的 服 務 ( 專 業 服 務 ) 對 家 庭 各 成 員 不 論 性 別 年 齡 身 體 上 精 神 上 或 人 際 關 係 上 能 以 其 獨 特 的 態 度 與 技 術 提 供 持 續 周 全 的 保 健 及 醫 療 照 顧 ( 客 製 化 服 務 ) 利 用 適 當 的 其 他 專 科 照 會 和 社 會 資 源 協 助 病 人 及 其 家 庭 解 決 所 有 有 健 康 的 問 題 ( 全 方 位 服 務 ) 二 家 戶 建 檔 : 針 對 已 收 案 家 戶 會 員 回 收 整 理 問 卷 後, 建 檔 於 主 機 資 料 庫, 在 健 保 局 網 站 登 錄, 並 影 印 相 關 資 料 至 健 保 局 備 查 實 務 上 發 給 收 案 家 戶 健 康 家 庭 會 員 卡, 提 供 就 醫 識 別 及 二 十 四 小 時 諮 詢, 若 緊 急 就 醫 時, 於 資 料 庫 搜 尋 基 本 資 料 和 就 醫 記 錄, 並 由 社 醫 群 助 理 到 場 協 助 就 診 三 家 戶 建 檔 管 理 比 率 : 指 定 家 庭 醫 師 之 會 員 建 檔 管 理 人 數 指 定 家 庭 醫 師 之 會 員 人 數 四 會 員 指 定 率 : 指 定 家 庭 醫 師 之 會 員 人 數 社 區 醫 療 群 該 年 看 診 總 人 數 五 家 戶 會 員 固 定 就 診 率 : 會 員 於 社 區 醫 療 群 內 門 診 就 診 次 數 會 員 全 年 門 診 就 診 次 數 六 預 防 保 健 達 成 率 : 會 員 接 受 預 防 保 健 人 數 符 合 預 防 保 健 受 檢 資 格 會 員 人 數 -26-

37 四 結 果 與 討 論 4.1 結 果 在 本 個 案 中, 因 主 事 者 ( 本 人 ) 在 此 社 區 化 的 地 區 醫 院 ( 竹 東 榮 民 醫 院 ) 服 務 已 有 十 五 年, 長 期 經 營 社 區 療 服 務 ( 見 附 錄 : 本 科 社 區 服 務 統 計 ) 與 地 區 民 眾 及 診 所 密 切 交 流, 家 醫 科 亦 長 期 作 為 與 診 所 相 互 轉 診 ( 檢 ) 的 窗 口 個 人 也 多 年 二 十 四 小 時 開 機 服 務 社 區 ( 因 此 獲 退 輔 會 楷 模 員 工 及 模 範 公 務 員 ), 在 個 案 中, 一 手 催 生 大 竹 東 社 區 醫 療 群, 並 協 助 關 西 社 區 醫 療 群 成 立, 以 身 作 則, 領 導 家 醫 科 共 七 名 醫 師 ( 民 國 九 十 四 年 將 增 至 十 人 ), 執 行 二 十 四 小 時 call-center( 最 困 難 之 處 ) 無 礙 並 確 保 轉 診 病 人 回 歸 診 所, 化 解 地 區 診 所 疑 慮, 獲 得 其 高 度 配 合, 使 社 區 醫 療 群 運 作 優 良, 在 健 保 局 實 地 輔 導 獲 到 高 評 價, 並 已 獲 其 94 年 度 之 續 約 而 醫 院 院 長 亦 給 予 最 大 程 度 的 支 持, 如 資 訊 人 員 親 赴 各 協 力 診 所 解 決 電 腦 連 線 之 問 題, 代 墊 資 訊 平 台 架 設 費 用 並 允 諾 一 年 後 才 由 醫 療 群 共 同 支 付 等, 最 後 並 協 議 開 啟 資 訊 平 台 與 新 竹 縣 其 他 醫 療 群 ( 新 仁 社 區 醫 療 群 ) 共 享, 經 費 共 同 負 擔, 以 減 輕 各 醫 療 群 之 資 訊 平 台 經 費 支 出 ; 在 共 同 學 術 討 論 中 增 進 各 診 所 醫 師 對 家 庭 醫 業 理 論 與 實 務 的 了 解 此 外 聘 請 專 職 助 理 執 行 繁 複 的 paper work 與 申 報 作 業 ; 此 皆 克 服 了 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 執 行 之 明 顯 之 障 礙 ( 先 支 出 資 訊 經 費, 診 所 可 能 得 不 償 失, 家 戶 建 檔 及 行 政 作 業 大 量 增 加 診 所 醫 護 人 員 的 paper work;call center 應 付 了 事, 甚 至 外 包 給 非 專 業 人 員, 品 質 不 良, 招 致 民 怨 ), 得 到 各 執 行 診 所 的 永 續 加 入 承 諾 與 家 戶 民 眾 的 支 持, 實 施 至 民 國 九 十 四 年 二 月, 大 竹 東 醫 療 群 評 核 指 標 為 :( 一 ) 家 戶 會 員 建 檔 管 理 比 率 為 92%;( 二 ) 會 員 指 定 率 為 10.9%; 關 西 醫 療 群 其 計 畫 評 核 指 標 為 :( 一 ) 家 戶 會 員 建 檔 管 理 比 率 為 94.39%;( 二 ) 會 員 指 定 率 為 10.01%, 皆 接 近 甚 至 超 過 設 定 指 標, 是 一 個 成 功 的 個 案 竹 東 榮 民 醫 院 具 體 貫 徹 與 社 區 結 合 之 理 念, 落 實 預 防 醫 學 的 功 能, 由 醫 療 照 護 的 提 供 者 轉 變 為 對 社 區 健 康 的 催 化 者, 並 運 用 社 區 健 康 平 台 建 立 的 策 略, 發 展 預 防 照 護 的 功 能 此 有 賴 於 多 年 來 紮 根 於 社 區 的 家 醫 科 順 應 政 策 走 向 來 執 行, 再 者 公 立 醫 院 行 政 法 人 化 之 後, 將 來 可 以 研 議 以 更 開 放 的 胸 襟, 開 放 社 區 基 層 醫 師 共 同 投 資 並 使 用 院 -27-

38 內 治 療 儀 器, 可 以 得 到 更 緊 密 的 更 優 質 的 醫 務 合 作 與 診 療 效 率, 共 存 共 榮, 而 非 業 務 競 爭 4.2 討 論 台 灣 醫 療 產 業 的 發 展 與 改 變 台 灣 全 民 健 康 保 險 自 民 國 八 十 四 年 開 辦 以 來, 迄 今 已 是 第 十 年, 在 這 段 時 間 當 中, 健 保 政 策 的 走 向, 幾 乎 完 全 主 宰 了 台 灣 醫 療 產 業 的 發 展 與 改 變 總 體 來 說, 全 民 健 保 對 醫 療 資 源 的 分 配 與 使 用 上, 絕 對 是 功 大 於 過 的, 譬 如, 醫 療 可 近 性 的 增 加, 個 人 醫 療 財 務 風 險 的 分 攤 等 而 與 其 他 高 健 保 費 匯 的 國 家 相 比, 台 灣 以 不 到 7%GDP 的 總 支 出, 可 以 創 造 出 高 於 70% 的 政 策 滿 意 度, 與 每 人 每 年 十 四 次 的 平 均 門 診 數, 不 可 不 謂 之 為 另 一 個 台 灣 奇 蹟 (29) 歷 次 民 調 顯 示, 民 眾 對 全 民 健 保 的 滿 意 度 高 達 75%; 根 據 英 國 Healthcare International 季 刊 2000 年 的 報 導,27 個 主 要 國 家 中 台 灣 名 列 最 健 康 國 家 的 第 二 名, 獲 得 各 國 公 共 衛 生 專 家 的 肯 定 可 是, 我 們 的 健 保 收 入 恐 怕 是 各 國 中 最 低 的 醫 療 支 出 占 GDP 的 比 重, 美 國 最 高, 台 灣 跟 南 韓 幾 乎 最 低 醫 療 費 用 高 並 不 表 示 整 體 醫 療 品 質 好, 美 國 並 沒 有 全 民 健 保, 被 批 評 為 浪 費 許 多 資 源, 又 無 法 照 顧 窮 人 一 般 認 為 加 拿 大 與 瑞 典 做 得 最 好 ; 而 台 灣 因 保 費 成 長 遠 低 於 給 付 成 長, 帶 來 沈 重 的 財 務 負 擔, 在 開 源 ( 適 度 提 高 保 費 ) 與 節 流 ( 減 少 浪 費 ) 方 面 都 還 要 努 力 隨 著 人 口 結 構 改 變 疾 病 型 態 轉 移 醫 療 體 系 變 遷 及 全 民 健 保 制 度 實 施, 社 區 健 康 已 成 為 新 世 紀 預 防 醫 療 保 健 重 要 趨 勢 追 求 健 康 不 只 要 靠 醫 療 服 務, 民 眾 的 健 康 意 識 以 及 知 識 的 提 升, 才 是 最 根 本 之 道 在 台 灣 的 醫 療 體 系 中, 地 區 性 醫 院 被 賦 予 服 務 當 地 社 區 民 眾 的 任 務, 如 何 落 實 醫 療 資 源 的 公 平 性 與 當 地 開 業 醫 衛 生 單 位 建 立 緊 密 的 合 作 聯 繫 關 係, 並 藉 此 確 實 提 升 民 眾 的 健 康, 是 最 重 要 的 課 題 這 正 是 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 所 寄 望 於 地 區 醫 院 之 所 在 然 而 就 在 健 保 慶 祝 邁 入 第 十 年 的 同 時, 台 灣 民 眾 卻 將 面 臨 健 保 破 產 的 問 題, 依 據 健 保 局 的 計 算, 健 保 安 全 準 備 金 到 民 國 九 十 四 年 年 初 就 僅 剩 三 億 元, 尚 不 夠 一 天 之 醫 療 給 付 其 實 從 幾 年 前 的 藥 品 部 分 負 擔 開 始, 健 保 局 的 財 務 狀 況 就 一 直 被 社 會 大 眾 關 切 著, 也 一 直 被 健 保 局 拿 來 當 作 推 行 所 有 財 務 相 關 政 策 的 藉 口, 不 論 是 收 入 面 的 健 保 雙 -28-

39 漲, 或 是 支 出 面 的 支 付 新 制, 包 括 總 額 預 算 自 主 管 理 等, 似 乎 只 要 拿 一 個 健 保 即 將 破 產 的 大 帽 子 扣 下 去, 就 可 以 凌 駕 所 有 新 制 度 或 新 政 策 的 合 理 性 之 上 其 實 上 述 的 改 革 方 法 都 是 頭 痛 醫 頭, 腳 痛 醫 腳 而 已, 旨 在 暫 解 燃 眉 之 急, 終 非 正 本 清 源 之 道 在 這 些 新 制 中, 除 了 要 求 民 眾 額 外 從 荷 包 掏 出 錢 來, 一 些 支 付 措 施 更 造 成 民 眾 就 醫 不 易, 譬 如 最 近 引 發 社 會 廣 泛 討 論 的 人 球 事 件 以 及 重 症 患 者 無 法 順 利 就 醫 等 ; 雖 然 全 民 健 保 是 以 保 險 的 方 式 經 營, 但 是 民 眾 已 經 習 慣 用 保 險 的 責 任 享 受 福 利 的 好 處 與 權 利, 現 在 要 把 他 們 的 權 利 回 收, 回 歸 保 險 的 精 神, 等 於 就 是 以 全 民 為 敵, 因 在 推 行 上 一 定 會 遭 受 來 自 各 方 的 阻 力, 而 這 些 措 施 終 究 都 會 失 敗 所 以 財 務 問 題 要 解 決, 必 須 要 改 變 過 去 的 思 維 (29) 醫 療 結 構 的 問 題 台 灣 醫 界 從 早 期 開 始, 即 遠 在 健 保 開 辦 之 前, 一 直 到 最 近, 醫 療 的 支 付 都 是 採 用 論 量 計 酬 的 方 式, 在 做 得 愈 多 賺 得 愈 多 的 前 提 下, 大 家 拚 命 地 衝 拚 命 地 搶 病 人, 甚 至 誘 導 病 人 做 一 些 可 能 是 不 需 要 或 是 多 餘 的 醫 療 行 為 雖 然 醫 界 本 身 對 這 種 現 象 要 負 相 當 大 的 責 任, 但 是 這 也 是 制 度 本 身 造 成 的 結 果 最 近 健 保 局 開 始 反 其 道 而 行, 在 支 付 制 度 上 推 行 總 額 預 算 自 主 管 理, 雖 然 這 是 因 為 健 保 財 務 吃 緊 而 不 得 不 做 的 措 施, 但 是 因 為 規 劃 時 並 沒 有 作 全 面 性 的 考 量, 又 沒 有 適 當 的 配 套 措 施 來 降 低 推 動 的 衝 擊, 結 果 造 成 現 在 醫 療 服 務 提 供 者 的 經 營 困 難, 一 點 一 塊 錢 的 服 務 現 在 只 能 回 收 五 毛 錢, 一 些 沒 有 經 濟 規 模 又 無 法 應 變 的 醫 療 院 所, 就 只 能 面 臨 關 門 大 吉 的 命 運 了 不 論 政 府 要 如 何 改 善 上 述 的 情 形, 至 少 對 體 質 較 佳 的 倖 存 者, 應 該 要 做 一 個 結 構 面 上 的 規 劃 其 次, 對 於 現 階 段 健 保 總 額 預 算 與 自 主 管 理 對 醫 界 所 造 成 的 傷 害, 政 府 應 該 研 擬 必 要 的 紓 困 措 施, 因 為 目 前 的 醫 療 機 構, 有 些 勢 必 要 關 閉, 而 每 個 醫 療 院 所 的 關 閉 通 常 代 表 著 是 幾 十 個 工 作 機 會, 甚 至 是 幾 百 個 工 作 機 會 的 消 失, 所 以 紓 困 措 施 就 是 要 協 助 這 些 已 經 沒 有 辦 法 合 理 生 存 的 機 構, 在 一 定 的 時 間 內 轉 型 或 是 解 散, 避 免 造 成 很 大 的 社 會 問 題 (29) 合 作 醫 院 在 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫 中 的 角 色 : 在 基 層 院 所 面 臨 經 營 困 境, 基 層 醫 師 已 二 度 走 上 街 頭 ( 連 急 診 業 -29-

40 務 都 已 出 現 醫 師 人 力 派 遣 公 司, 可 想 見 其 嚴 重 性, 遑 論 洗 腎 RCW 慢 性 呼 吸 照 顧 病 房 護 理 之 家 等 早 就 以 外 包 經 營 為 主 ), 還 要 在 極 小 的 財 務 誘 因 下, 花 費 大 量 的 人 力 與 時 間 成 本, 配 合 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫 的 政 策? 所 以 在 推 動 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 的 過 程 中, 有 賴 於 合 作 醫 院 之 不 計 成 本 付 出, 從 計 畫 撰 寫 會 議 協 調 建 立 執 行 中 心 二 十 四 小 時 call center, 一 手 催 生 在 推 行 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 的 過 程 中, 遇 到 的 基 層 阻 抗 來 自 三 個 面 向 : 1. 民 眾 的 阻 抗 國 內 民 眾 多 年 來 自 由 就 醫 與 越 級 就 醫, 常 有 Hospital shopping 之 行 為 ( 如 下 圖 ), 其 阻 抗 行 為 來 自 於 : 醫 學 中 心 區 域 醫 院 民 眾 shopping 診 所 地 區 醫 院 競 爭 (1) 排 斥 限 制 就 醫, 即 一 定 要 經 過 家 庭 醫 師 的 轉 介 才 可 以 到 別 的 醫 療 院 所 診 ( 所 謂 的 守 門 員 制 度 ) (2) 排 斥 固 定 的 家 庭 醫 師, 因 已 自 由 就 診 慣 了 及 害 怕 所 託 非 人, 希 望 每 年 可 以 更 換 家 庭 醫 師 (3) 懷 疑 政 策 的 可 靠 性 ( 朝 令 夕 改 的 記 憶 猶 新, 如 保 費 調 漲 卓 越 計 畫 RCW 給 付 趨 嚴, 部 分 藥 品 不 給 付 等 ), 導 致 遲 疑 觀 望, 不 願 意 成 為 社 醫 群 的 家 戶 會 員 (4) 害 怕 個 人 及 家 戶 的 基 本 資 料 外 洩, 引 起 不 必 要 的 困 擾 所 以 在 推 動 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 時, 常 會 見 到 民 眾 把 健 康 家 庭 會 員 同 意 書 拿 回 家 填 寫, 卻 因 為 家 戶 其 怹 成 員 反 對 而 作 罷 後 來 在 執 行 上 採 用 現 場 填 寫 已 佑 資 料, 其 他 家 戶 成 員 資 料 日 後 補 填 的 方 式, 才 使 同 意 書 完 成 率 增 加 (5) 不 相 信 真 正 能 得 到 二 十 四 小 時 Call center 視 病 猶 親 的 服 務 -30-

41 2. 診 所 的 阻 抗 (1) 不 希 望 在 有 限 基 層 總 額 下, 還 要 撥 出 一 塊 與 地 區 醫 院 共 享 (2) 排 斥 繁 複 的 Paper work( 如 家 戶 建 檔 與 病 歷 維 護 ) 及 申 報 程 序, 也 無 時 間 人 力 來 做 這 些 工 作 (3) 開 業 醫 心 態 保 守, 排 斥 陌 生 的 事 物 (4) 財 務 誘 因 小, 參 加 後 可 能 得 不 償 失, 且 二 十 四 小 時 輪 值 call center 會 累 死 醫 師 3. 地 區 醫 院 的 阻 抗 (1) 增 加 人 力 付 出 (24 hr. call center 的 輪 值, 處 理 行 政 事 務 的 人 力 耗 費 ) (2) 無 立 即 可 見 的 實 質 好 處 : 幾 乎 沒 有 財 務 誘 因 (3) 平 時 對 地 區 內 的 診 所 未 敦 親 睦 鄰, 與 其 強 力 競 爭, 無 互 信 關 係, 整 合 不 易 ( 因 診 所 深 怕 醫 院 在 共 享 的 家 戶 檔 案 內 搶 走 病 患 ) (4) 無 強 而 有 力 的 家 醫 科 執 行 整 合 計 畫, 若 由 其 他 單 位 操 盤, 則 淪 為 敷 衍 了 事, 在 期 末 評 值 時 可 能 遭 到 淘 汰 (5) 無 資 訊 能 力 以 建 構 資 訊 平 台 : 因 伺 服 器 需 架 設 在 醫 院 內, 其 建 立 與 維 護 皆 需 專 人 二 十 四 小 時 為 之 健 保 局 面 臨 之 阻 抗 : 健 保 局 在 總 額 預 算 之 下, 推 行 家 庭 醫 師 整 合 計 畫, 有 其 勢 所 必 為 之 契 機, 學 理 上 亦 可 經 財 務 誘 因 面, 提 供 醫 療 垂 直 與 水 平 整 合 契 機 並 鼓 勵 社 區 醫 學 的 發 展 ; 但 在 推 行 此 項 新 的 措 施 中, 也 碰 到 了 數 種 層 次 的 阻 抗 與 衝 突, 對 健 保 局 而 言 如 何 建 構 Buy-In process, 以 推 升 健 保 財 務 改 善 的 成 果 並 替 客 戶 ( 民 眾 ) 帶 來 利 益, 是 家 庭 醫 師 整 合 制 度 計 畫 能 否 永 續 推 行 的 關 鍵 所 在 此 Buy-In process 如 下 : 第 一 層 (Layer1): 在 於 健 保 財 務 困 難 的 原 因 是 否 被 確 認 ( 問 題 的 共 識 ) 第 二 層 (Layer2): 對 Direct of the Solution 的 共 識 ( 家 醫 整 合 制 度 非 推 行 不 可 嗎?) 第 三 層 (Layer3): 使 相 關 群 體 同 意 建 構 的 構 想 可 以 解 問 題 ( 可 以 得 到 什 麼 利 益 ) 第 四 層 (Layer4):Solution 不 會 帶 來 嚴 重 的 後 遺 症 ( 參 與 者 得 不 償 失 的 可 能 性 ) -31-

42 第 五 層 (Layer5): 克 服 執 行 上 的 障 礙 ( 尤 其 是 在 醫 療 院 所 經 營 困 難 之 下 推 動 ) 第 六 層 (Layer6): 確 保 執 行 者 的 承 諾 與 社 會 的 支 持 再 者, 醫 院 與 診 所 的 阻 抗 需 同 步 解 決, 以 現 狀 而 言, 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 在 不 求 敦 親 睦 鄰, 反 以 競 爭 力 自 豪 的 社 區 醫 院, 一 向 不 執 行 雙 向 轉 診 ( 檢 ), 素 來 為 開 業 診 所 不 滿, 無 法 得 其 配 合, 推 動 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 無 功, 二 十 四 小 時 call center 與 資 訊 平 台 之 門 檻, 亦 非 共 信 無 以 為 功, 所 以 雖 然 表 面 上, 開 辦 之 社 區 醫 療 群 已 超 過 年 度 預 期 之 200 家, 但 良 莠 不 齊, 只 好 展 開 所 謂 實 地 輔 導 ( 實 為 評 鑑 ) 與 電 話 家 戶 會 抽 訪 之 工 作, 展 開 去 劣 存 優 之 淘 汰 工 作 如 此 卻 又 引 起 基 層 醫 師 之 不 滿, 透 過 醫 師 公 會 表 達 不 滿 與 串 連 退 出 整 合 計 畫 此 皆 有 賴 於 健 保 局 主 事 者 溝 通 協 商, 發 揮 公 信 力, 解 除 各 方 疑 慮, 才 能 使 計 畫 延 續 -32-

43 五 結 論 與 建 議 5.1 結 論 在 全 民 健 保 總 額 之 下 的 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 是 正 確 的 方 向, 至 少 在 本 個 案 中 它 的 成 效 是 得 以 確 認 的 推 動 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 三 年 內 若 未 能 充 分 發 揮 成 效, 改 變 民 眾 醫 習 性, 節 約 健 保 支 出 的 功 能, 則 健 保 費 率 必 然 大 幅 調 高, 以 擴 大 總 額, 維 護 健 保 財 務 免 於 破 產 家 庭 醫 學 在 國 內 慘 淡 經 營 多 年 後, 終 於 在 時 勢 所 趨 下, 成 為 顯 學 之 一, 並 成 為 年 輕 醫 師 生 涯 的 優 先 選 擇 之 一, 而 唯 有 真 正 受 過 家 庭 醫 業 完 整 之 全 人 及 社 區 醫 學 訓 練 並 取 得 專 科 醫 師 者, 才 能 真 正 作 好 守 門 員 的 角 色, 並 發 自 內 心 的 關 懷 社 區 民 眾 的 健 康 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 如 真 正 獲 得 成 功, 是 政 府 醫 院 基 層 診 所 與 民 眾 共 識 與 共 同 努 力 的 成 果, 其 中 尤 以 地 區 醫 院 不 計 成 本 的 付 出 是 成 功 的 關 鍵 所 在 5.2 建 議 健 保 財 務 困 難 的 原 因, 包 括 保 費 偏 低 藥 價 黑 洞 醫 療 院 所 財 務 不 透 明 非 指 示 用 藥 給 付 等, 健 保 局 皆 已 著 手 處 理, 而 針 對 杜 絕 就 診 浪 費, 從 預 防 疾 病 與 就 醫 資 訊 共 享 著 手 的 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度, 在 推 動 時, 唯 有 改 變 民 眾 對 家 庭 醫 師 制 度 既 有 認 知 才 是 目 前 最 務 實 的 方 法, 具 體 作 法 為 : (1) 傳 播 國 外 實 施 家 庭 醫 師 制 度 的 現 況 與 經 驗, 以 排 除 民 眾 內 心 對 未 知 而 產 生 的 抗 拒 力 (2) 宣 導 本 土 化 家 庭 醫 師 制 度 的 架 構 : 由 於 人 種 社 會 文 化 和 醫 療 環 境 的 不 同, 國 內 民 眾 無 法 接 受 限 制 就 醫, 強 制 看 病 一 定 要 由 基 層 醫 師 看 起, 造 成 醫 病 關 係 緊 張 及 政 策 無 法 實 行, 宜 適 度 配 套 以 排 除 疑 慮, 日 後 再 循 序 推 動 守 門 者 之 作 法, 後 者 仍 有 待 未 來 數 年 之 努 力 (3) 正 視 民 眾 喜 愛 之 模 式 : 國 內 家 醫 制 度 實 施 己 近 二 年, 宜 舉 行 公 聽 會 或 調 查 研 究 其 滿 意 度 與 興 革 之 進 一 步 走 向, 成 為 文 獻 之 佐 證 對 於 基 層 診 所 之 建 議 如 下 : (1) 由 於 家 庭 醫 師 制 度 首 重 民 眾 醫 療 諮 詢 之 可 近 性, 所 以 大 量 增 加 -33-

44 診 所 醫 師 在 非 門 診 時 間 外 的 工 作 壓 力, 國 外 加 入 家 醫 制 度 的 醫 師 因 此 以 聯 合 診 所 形 態 執 業, 這 也 是 國 內 基 層 醫 療 應 有 與 必 然 之 走 向 (2) 在 政 府 不 可 廢 除 健 保 總 額 的 政 策 前 提 之 下, 此 塊 專 款 專 用, 以 健 康 管 理 費 及 共 同 照 護 門 診 費 獎 助 家 醫 制 度 之 額 度 一 定 要 密 切 掌 握, 因 為 任 何 專 款 都 有 其 上 限, 與 其 觀 望 而 致 無 法 加 入 或 已 加 入 而 敷 衍 了 事, 致 評 比 指 標 不 佳 而 遭 放 健 保 局 解 約 再 來 抗 議, 則 為 時 已 晚 (3) 既 己 加 入 家 庭 醫 師 制 度, 對 於 非 家 庭 醫 學 專 科 身 份 的 診 所 醫 師, 不 妨 放 下 身 段, 在 合 作 醫 院 互 動 過 程 中 學 習 家 庭 醫 業 的 理 論 與 實 務, 以 真 正 成 為 能 夠 做 為 民 眾 醫 療 諮 詢 的 提 供 者, 預 防 醫 學 之 執 行 者, 心 理 諮 商 的 協 助 者, 將 來 轉 化 為 民 眾 健 康 之 守 門 者 ( 真 正 的 家 庭 醫 師 制 度 ), 自 然 水 到 渠 成 (4) 認 知 到 在 不 同 健 保 給 付 制 度 下, 對 於 社 區 居 民 的 關 注 是 唯 一 的 不 變, 而 診 所 與 醫 院 的 真 實 的 關 係 是 建 立 在 促 進 以 社 區 居 民 為 福 祉 的 目 標 對 於 健 保 局 進 一 步 的 建 議 : (1) 台 灣 健 保 總 額 制 度 雖 然 可 確 保 健 保 預 算 不 致 膨 脹, 卻 促 使 醫 院 在 完 成 既 定 服 務 後, 即 拒 絕 病 人 上 門, 使 病 患 變 成 人 球 建 議 健 保 總 額 預 算 應 採 垂 直 分 割, 譬 如 台 大 醫 院 是 一 個 聯 盟, 聯 盟 裡 有 地 區 醫 院 診 所, 彼 此 間 能 互 相 轉 診 病 人, 或 共 享 醫 療 技 術 與 資 源, 也 有 助 節 省 醫 療 成 本 (2) 本 計 畫 各 項 指 標 達 成 率 既 已 實 施 社 醫 群 實 地 訪 查, 應 在 下 年 度 計 畫 重 新 調 整, 對 於 達 成 率 優 良 之 社 醫 群 給 予 獎 勵, 不 良 者 予 以 限 期 輔 導 並 建 立 退 場 機 制, 使 試 辦 計 畫 能 真 正 發 揮 功 效 -34-

45 參 考 文 獻 中 文 部 份 : 1. 林 恆 慶 等, 台 灣 基 層 醫 師 對 家 庭 醫 師 制 度 的 認 知 及 認 可 之 模 式, 台 灣 家 庭 醫 學 雜 誌, 第 15 卷,pp 中 華 民 國 公 共 衛 生 年 報, 行 政 院 衛 生 署, 民 國 93 年 3. 家 庭 醫 學, 第 二 版, 中 華 民 國 家 庭 醫 學 會, 民 國 89 年 4. 黃 松 共, 醫 院 策 略 管 理, 台 灣 醫 務 管 理 學 會, 民 國 91 年 5. 劉 興 寬, 醫 院 策 略 管 理 - 醫 院 永 續 成 功 之 道, 劉 興 寬 發 行, 民 國 91 年 6. 余 瑋 珠, 社 區 診 斷, 巨 流 國 書 公 司, 民 國 82 年 7. 陳 慶 餘 劉 文 俊, 社 區 醫 學 訓 練 手 冊, 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會, 民 國 93 年 8. 民 國 九 十 三 年 度 北 區 醫 療 網 計 畫 - 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫 實 務 座 談 會, 北 區 醫 療 網 苗 栗 縣 衛 生 局 苗 栗 縣 醫 師 公 會 主 辦,93/06/02 9. 全 民 健 康 保 險 家 庭 醫 師 制 度 整 合 性 照 護 試 辦 計 畫 新 竹 縣 座 談 會, 健 保 局 北 區 分 局 主 辦 新 竹 縣 醫 師 公 會 協 辦,93/12/ 社 區 醫 療 群 暨 社 區 公 衛 群 品 質 提 升 研 討 會, 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 主 辦,92/12/ 社 區 醫 學 教 學 研 習 營 ( 第 二 期 ), 台 灣 家 庭 醫 學 會,93/05/30,PP 總 額 支 付 制 度 下 地 區 醫 院 營 運 之 道, 中 央 健 康 保 險 局, 劉 見 祥 副 總, 93/06/ 吳 就 君, 台 灣 地 區 居 民 社 會 醫 療 行 為 研 究, 公 共 衛 生 第 八 卷 第 一 期 14. 林 恆 慶 等, SARS 疫 情 之 省 思 - 台 灣 實 施 家 庭 醫 師 制 度 的 必 要 性, 台 灣 醫 界,2003,Vol.46,No.10,PP.57~ 施 國 正 等, 社 會 資 本 與 社 區 健 康 營 造,Formosan J Med 2003 Vol7 No.5 PP.780~ 李 怡 娟, 運 用 充 能 策 略 於 社 區 醫 學 教 育, 榮 總 護 理, 第 16 卷 第 3 期, PP 家 庭 醫 師 照 護 制 度 報 導, 中 國 時 報,92/08/01,C1 版 18. 謝 淑 美, 醫 療 服 務 與 醫 療 行 為 之 研 究, 公 共 衛 生, 第 七 卷 第 四 期, PP.373~ 張 震 慶 等, 家 庭 醫 師 整 合 照 護 制 度 計 畫 心 得 分 享, 地 區 醫 院 協 會, -35-

46 93/12/17,PP 全 民 健 康 保 險 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 試 辦 計 畫 北 區 分 局 座 談 會, 健 保 局 北 區 分 局,93/12/ 蔡 武 德 等, 半 開 放 制 度 策 略 在 醫 院 試 行 之 探 討, 醫 院 雜 誌, 第 33 卷 第 3 期, 民 國 89 年 6 月,PP 羅 芳 怡 等, 醫 療 產 業 策 略 盟 以 及 管 理 的 相 關 概 念, 醫 院 雜 誌, 第 35 卷 第 3 期, 民 國 91 年 6 月,PP 吳 文 貴, 從 組 織 理 論 的 關 點 看 醫 院 的 社 區 導 向, 醫 院 雜 誌, 第 35 卷 第 3 期, 民 國 91 年 6 月,PP 陳 宗 獻, 西 醫 總 額 的 經 濟 學 問 題, 山 椒 魚 ( 中 台 灣 基 層 醫 師 聯 盟 醫 訊 ) 第 9 期,89/02/ 翁 鵬 傑, 醫 療 院 所 的 再 造 - 給 管 理 者 的 建 議, 醫 院 雜 誌, 第 32 卷, 第 4 期, 民 國 88 年 6 月 26. 楊 志 良 主 編, 健 康 保 險 增 訂 四 版, 巨 流 圖 書 公 司, 民 國 82 年 9 月 27. 全 民 健 康 保 險 法, 第 47 條 至 第 50 條, 第 54 條, 行 政 院 衛 生 署 印,90/01/30 修 正 公 佈 28. 黃 越 宏 著, 觀 念 - 許 文 龍 和 他 的 奇 美 王 國, 商 周 文 化 第 34 頁, 奇 美 醫 院 29. 楊 敏 盛, 政 策 窗 口, 醫 院 雜 誌, 第 38 卷, 第 1 期, 民 國 94 年 2 月,special report 30. 林 恆 慶 等, 台 灣 民 眾 對 實 施 家 庭 醫 師 制 度 之 意 願 及 相 關 因 素 研 究 - 民 眾 的 認 知 態 度 及 參 與 意 願, 台 灣 家 庭 醫 學 雜 誌, 第 14 卷 第 4 期, 民 國 93 年 12 月 31. 陳 慶 餘 謝 博 生, 後 SARS 時 期 醫 療 體 系 改 造,Tw Fam Med Res 2003 Vol. 1 No 陳 慶 餘, 家 庭 醫 學 的 未 來 在 台 灣, 社 區 醫 療 報 導 第 二 期, 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會, 民 國 93 年 7 月 15 日 33. 許 碧 升, 醫 師 對 全 民 健 保 家 庭 醫 師 計 畫 表 現 指 標 看 法 與 評 估 結 果 之 相 關 性 研 究 - 以 高 屏 地 區 參 加 計 畫 醫 師 為 例, 高 雄 醫 學 大 學, 公 共 衛 生 學 研 究 所 碩 士 在 職 專 班 論 文, 民 國 92 年 34. 蘇 訓 正, 台 灣 基 層 醫 療 網 絡 組 織 建 立 及 運 作 之 研 究 - 全 民 健 健 保 險 家 庭 醫 師 整 合 性 照 護 制 度 試 辦 計 畫 之 個 案 探 討, 雲 林 科 技 大 學 企 業 管 理 -36-

47 系 碩 士 班 論 文, 民 國 92 年 35. 郭 斐 然, 家 庭 檔 案 的 建 立, 社 區 醫 療 報 導,2004; 第 2 期 ;P 林 璨, 團 隊 合 作, 整 合 照 護, 社 區 醫 療 報 導,2004; 第 3 期 ;P 洪 錫 隆, 醫 院 與 基 層 醫 療 團 隊 合 作 關 係 之 建 立, 社 區 醫 療 報 導,2004; 第 3 期 ;P19-21 英 文 部 分 : 38. Cave, DG, Vertical integration models to prepare healty system for capitation, Health care Managemnet Review, 20(1):26~39, 1995, Winter 39. Granek-Catarivas M., The family physician, the patient and the hospital, Israel Medical Association Journal: Imaj. 3(12):888-92, 2001 Dec. 40. Hutton, Donald H, Organizing and managing primary care practice networks, Healthcare Executive, Mar/Apr 1995, 10, 2, ProQuest Medical Library PP. 17~ LaValley, JW. And Verhoef MJ., Integrating complementary medicine and healty care services into practice., CMAJ(Canadian Medical Association Journal), 153(1):45-9, 1995 Jul Pollock and Majeed, Community oriented primary care, 310:481~482, BMJ, Lovell, NH. And Celler BG., Implementation of a clinical workstation for general practice, Medinfo, 1995; Pt1:777, Suchultz, DV., The importance of primary care providers in integrated systems, Healthcare Financial Managemnet, 49(1):58-63, 1995 Jan -37-