所 有 的 医 生 都 可 能 会 遇 到 肝 病 的 患 者, 但 全 世 界 没 有 那 么 多 的 胃 肠 科 或 肝 病 专 科 医 生 来 对 所 有 的 肝 病 患 者 进 行 诊 治 因 此, 合 作 诊 治 的 概 念 显 得 尤 为 重 要
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- 庸负 郝
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1 谢 谢 Tony.
2 所 有 的 医 生 都 可 能 会 遇 到 肝 病 的 患 者, 但 全 世 界 没 有 那 么 多 的 胃 肠 科 或 肝 病 专 科 医 生 来 对 所 有 的 肝 病 患 者 进 行 诊 治 因 此, 合 作 诊 治 的 概 念 显 得 尤 为 重 要
3 本 次 讨 论 无 法 覆 盖 门 脉 高 压 症 的 各 个 方 面, 主 要 讲 一 下 静 脉 曲 张 出 血 需 要 注 意 的 是, 肝 硬 化 的 表 现 多 种 多 样, 有 的 和 肝 功 能 不 全 有 关, 肝 细 胞 数 目 的 相 对 不 足 导 致 无 法 维 系 正 常 功 能, 但 也 有 一 些 表 现 与 门 脉 高 压 有 关 门 脉 高 压 症 的 表 现 通 常 为 静 脉 曲 张 出 血 腹 水 以 及 在 一 定 程 度 上 与 肝 功 能 不 全 也 有 关 联 的 肝 性 脑 病 这 些 表 现 都 是 相 互 交 叉 关 联 的 本 次 讲 座 的 重 点 是 针 对 静 脉 曲 张 出 血 处 理 的 一 些 新 的 认 识, 同 时 讲 一 点 关 于 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD) 对 于 门 脉 高 压 和 静 脉 曲 张 出 血 以 及 腹 水 的 重 要 报 告
4 大 家 知 道, 肝 硬 化 患 者 可 以 出 现 食 管 静 脉 曲 张 有 研 究 表 明, 肝 硬 化 患 者 出 现 食 管 静 脉 曲 张 的 年 发 生 率 约 为 8%, 但 这 种 情 况 一 般 不 会 发 生 在 门 脉 压 力 稍 高 却 低 于 10mmHg 的 患 者 因 此, 食 管 静 脉 曲 张 的 出 现 需 要 肝 静 脉 楔 压 (WHVP) 梯 度 高 于 10mmHg, 小 的 静 脉 曲 张 可 以 保 持 不 变 但 也 可 以 进 展 变 大 出 血 的 风 险 与 静 脉 曲 张 的 大 小 有 关, 大 的 静 脉 曲 张 相 对 小 的 更 容 易 出 血 出 血 风 险 跟 肝 功 能 不 全 的 程 度 也 有 重 要 关 系,Childs 评 分 为 B 或 C 级 的 进 展 期 肝 病 患 者, 以 及 内 镜 下 有 红 色 征 者, 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 风 险 较 高 最 后 一 点 是, Childs A 级 的 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 对 出 血 的 耐 受 性 相 当 好, 而 进 展 期 肝 病 患 者 对 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 耐 受 性 较 差
5 幻 灯 左 边 的 图 是 胃 镜 下 的 食 管, 可 以 看 到 粗 大 扭 曲 的 食 管 静 脉 曲 张, 右 边 的 图 是 正 在 出 血 的 胃 底 曲 张 静 脉, 这 正 是 我 们 所 要 尽 量 避 免 发 生 的
6 关 于 这 些 有 几 个 实 践 指 南, 其 中 一 个 于 2007 年 发 表 并 且 同 时 被 AASLD 和 美 国 胃 肠 病 学 会 所 认 同 该 指 南 发 表 于 2007 年, 其 数 据 资 料 均 来 自 于 2006 年 以 前, 在 这 一 点 上 来 讲 有 一 些 过 时, 或 许 需 要 更 新
7 建 议 大 家 在 网 络 上 下 载 这 个 指 南 并 了 解 一 下 大 体 的 内 容 该 指 南 可 被 分 为 三 个 部 分, 这 张 幻 灯 是 关 于 如 何 处 理 从 未 出 血 的 食 管 静 脉 曲 张 患 者, 重 点 是 要 进 行 筛 查, 除 了 小 的 静 脉 曲 张 之 外 的 情 况 应 当 考 虑 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 套 扎 治 疗 应 当 使 用 非 心 脏 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂, 且 必 须 调 整 用 药 剂 量 这 一 点 上 很 多 医 生 都 没 能 遵 从 实 践 指 南 的 建 议 仅 给 予 一 次 剂 量 的 β 受 体 阻 滞 剂 是 不 够 的, 其 用 量 应 当 逐 渐 调 整 至 患 者 能 够 耐 受 的 最 大 量
8 这 张 幻 灯 是 关 于 食 管 静 脉 曲 张 活 动 性 出 血 的 处 理 策 略 再 次 建 议 大 家 到 网 络 上 下 载 相 关 内 容 一 方 面 不 建 议 为 活 动 性 出 血 的 患 者 过 度 输 血, 另 一 方 面 需 要 强 调 的 是, 这 类 患 者 应 当 使 用 抗 生 素 这 一 点 是 有 循 证 依 据 的 血 管 活 性 药 物 治 疗 也 是 需 要 的, 后 面 还 会 重 点 强 调, 其 他 方 面 就 不 在 这 里 重 点 讲 了
9 一 旦 患 者 被 复 苏 成 功 且 不 再 出 血, 下 一 步 治 疗 应 侧 重 于 降 低 二 次 出 血 的 风 险 下 一 张 幻 灯 就 是 关 于 预 防 再 出 血 的 建 议, 再 一 次 强 调 联 合 套 扎 治 疗 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 剂 量 调 整
10 这 里 是 大 家 需 要 了 解 的 背 景 知 识,Childs Pugh 评 分 和 Meld 评 分, 是 两 个 不 同 的 评 估 基 础 肝 病 严 重 程 度 的 方 法 要 知 道, 有 相 当 一 部 分 肝 硬 化 患 者 自 我 感 觉 很 好, 甚 至 不 知 道 自 己 患 病, 而 且 这 类 患 者 的 数 目 相 当 可 观 有 些 患 者 是 碰 巧 在 检 查 时 发 现 有 肝 硬 化 并 被 确 诊, 如 何 判 断 这 些 患 者 的 病 情 轻 重 呢? 自 从 1950 s 以 来 我 们 一 直 沿 用 Childs Pugh 评 分 标 准 来 判 断, 近 10 年 来 Meld 评 分 也 开 始 广 为 应 用 这 两 种 评 分 都 有 各 自 的 用 途, 文 献 和 科 研 都 以 此 作 为 依 据 大 家 如 果 不 知 道 如 何 计 算 Childs Pugh 评 分 和 Meld 评 分, 可 以 到 网 络 上 下 载 计 算 器, 这 张 幻 灯 上 有 下 载 网 址
11 下 面 我 们 重 点 讲 一 下 急 性 静 脉 曲 张 出 血
12 复 苏 是 必 须 要 做 的, 包 括 静 脉 补 液, 应 用 血 管 活 性 药, 还 有 就 是 抗 生 素 在 这 里 必 须 要 强 调 的 就 是 抗 生 素 的 使 用, 因 为 大 家 很 多 人 都 不 会 去 用 我 们 做 过 自 己 国 家 的 调 查, 做 过 俄 亥 俄 州 北 部 的 调 查, 结 果 发 现 按 照 要 求 使 用 抗 生 素 的 比 例 相 当 的 低 因 此, 我 们 应 当 改 变 这 种 情 况 对 于 出 血 患 者 的 处 理, 其 他 方 面 都 不 消 多 说
13 这 是 2011 年 的 Digestive Disease Week 上 面 的 一 篇 摘 要, 可 以 看 到 静 脉 曲 张 出 血 患 者 的 抗 生 素 使 用 率 仅 有 20% 这 篇 摘 要 是 关 于 在 某 种 程 度 上 自 动 遵 循 规 则 进 行 治 疗 的, 遇 到 出 血 的 患 者 应 当 怎 么 做? 阅 读 治 疗 规 范 并 遵 循 所 有 的 说 明 进 行 处 理, 这 表 明 你 可 以 在 各 个 方 面 提 高 执 行 率, 但 在 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 治 疗 中 唯 一 可 以 由 此 获 得 统 计 学 意 义 上 的 提 高 的 一 项 就 是 抗 生 素 的 应 用 所 以, 不 管 是 否 使 用 治 疗 规 范, 一 定 不 要 忘 记 使 用 抗 生 素
14 抗 生 素 的 给 药 方 法 是 否 重 要? 口 服 和 静 脉 用 看 起 来 并 无 差 别 有 一 些 随 机 对 照 试 验 证 实 很 多 不 同 种 类 的 抗 生 素 相 对 于 安 慰 剂 都 可 以 使 患 者 获 益 其 好 处 不 仅 可 以 降 低 再 出 血 的 风 险, 而 且 可 以 提 高 存 活 率 用 药 疗 程 需 要 多 久? 这 里 列 出 了 不 同 随 机 性 研 究 的 用 药 周 期, 大 约 是 一 周 左 右, 有 多 种 不 同 的 抗 生 素 可 以 选 择
15 下 面 需 要 重 点 强 调 一 下 的 是 在 诸 多 血 管 活 性 药 物 中, 选 择 哪 一 种 药 物 到 底 有 没 有 差 别?
16 研 究 和 报 告 中 最 常 提 到 的 特 利 加 压 素, 在 美 国 没 有 上 市, 生 长 抑 素 在 美 国 也 不 能 使 用, 但 奥 曲 肽 到 处 都 有 而 且 应 用 方 便 这 三 种 药 的 效 果 有 差 别 吗? 有 报 道 说 特 利 加 压 素 可 以 提 高 累 积 生 存 率, 所 以 在 更 新 的 研 究 中 明 确 这 种 效 果 非 常 重 要, 真 是 如 此 吗? 这 是 在 2011 年 欧 洲 肝 病 研 究 学 会 (EASL) 上 来 自 韩 国 的 一 个 研 究, 通 过 随 机 对 照 试 验 对 这 三 种 药 物 进 行 了 对 比, 结 果 发 现 根 本 没 有 差 别 止 血 率 88%,5 天 再 出 血 率 4.2%, 以 及 不 良 事 件 发 生 率 均 无 差 别 这 个 随 机 对 照 试 验 的 样 本 量 相 当 大,780 例 患 者, 结 果 看 来 选 择 哪 一 种 药 物 没 有 差 别
17 这 里 还 有 一 个 来 自 印 度 的 相 对 小 型 的 研 究, 是 今 年 AASLD 会 议 上 的 第 199 号 摘 要 该 研 究 对 急 性 静 脉 曲 张 出 血 时 应 用 特 利 加 压 素 生 长 抑 素 奥 曲 肽 进 行 了 对 比, 从 268 例 患 者 中 入 组 了 210 例 进 行 了 前 瞻 性 的 随 机 对 照 研 究,
18 可 以 看 到 每 一 个 随 机 对 照 组 的 样 本 量 和 非 常 常 规 化 的 用 药 方 案
19 大 家 看 这 是 入 组 标 准, 排 除 标 准, 没 有 什 么 不 妥 也 没 有 发 现 不 当 的 评 论, 我 认 为 这 是 一 个 很 标 准 的 研 究
20 进 一 步 看 三 个 随 机 化 的 治 疗 组 的 患 者 对 比, 其 基 础 特 征 并 无 差 别 最 后 重 点 是 作 者 / 调 查 者 发 现 三 种 药 物 的 治 疗 效 果 并 无 差 别
21 在 活 动 性 出 血 的 急 性 期, 三 组 药 物 的 止 血 效 果 是 相 同 的 再 进 一 步 看 止 血 失 败 情 况 6 周 死 亡 率 或 者 6 周 再 出 血 率, 三 组 之 间 仍 然 没 有 太 大 差 别 值 得 一 提 的 是, 虽 然 没 有 统 计 学 差 异, 奥 曲 肽 组 发 生 止 血 失 败 和 不 良 事 件 的 情 况 较 多, 这 是 我 们 需 要 注 意 的
22 通 过 多 因 素 分 析, 该 研 究 还 发 现 肌 酐 的 水 平 输 血 的 单 位 数 以 及 门 脉 高 压 性 胃 病 的 存 在 与 止 血 治 疗 失 败 有 着 重 要 的 关 系
23 Childs Pugh 评 分 及 低 钠 血 症 与 6 周 内 再 出 血 有 关, 但 和 包 括 选 择 哪 一 种 血 管 活 性 药 物 在 内 的 其 他 因 素 都 无 关
24 关 于 6 周 内 死 亡 的 影 响 因 素, 和 急 性 出 血 时 的 内 镜 治 疗 酒 精 性 肝 硬 化 的 病 因 有 着 重 要 关 联, 但 与 选 择 哪 一 种 血 管 活 性 药 物 无 关
25 因 此, 作 者 得 出 的 结 论 是, 生 长 抑 素 特 利 加 压 素 奥 曲 肽 治 疗 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 效 果 是 相 当 的, 对 6 周 内 再 出 血 死 亡 率 以 及 住 院 时 间 等 的 影 响 也 没 有 差 别 虽 然 该 研 究 没 有 设 计 安 慰 剂 对 照, 但 其 的 确 证 实 了 我 前 面 提 到 的 韩 国 研 究 和 认 为 这 些 药 物 疗 效 没 有 差 别 的 其 他 研 究 即 便 是 这 些 药 物 的 疗 效 真 的 存 在 差 别 也 会 非 常 小 但 是, 再 一 次 说 明 奥 曲 肽 组 从 数 字 上 看 确 实 不 太 好, 或 许 是 由 于 二 类 错 误 的 缘 故, 样 本 量 太 小 而 不 能 揭 示 其 真 实 的 差 别
26 我 的 结 论 是 不 同 的 血 管 活 性 药 物 治 疗 急 性 曲 张 静 脉 出 血 的 效 果 可 能 并 无 差 别, 在 一 定 程 度 上 讲 我 们 国 家 仅 有 奥 曲 肽 可 用 还 是 一 件 好 事
27 下 面 讲 一 下 关 于 抑 酸 治 疗 在 静 脉 曲 张 出 血 中 的 作 用 指 南 中 对 抑 酸 治 疗 避 而 不 谈, 但 我 们 或 许 还 是 应 当 考 虑 使 用
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29 幻 灯 上 的 这 张 图 片 可 以 看 到 在 食 管 静 脉 曲 张 的 基 底 部 做 了 套 扎, 另 一 张 图 片 所 见 是 10 天 之 后 套 扎 的 带 子 仍 在 但 形 成 了 一 个 很 大 的 溃 疡 这 是 另 外 一 个 患 者 的 图 片, 有 两 个 溃 疡 众 所 周 知, 这 些 食 管 溃 疡 是 继 发 于 套 扎 治 疗 之 后 的
30 这 是 来 自 台 湾 的 一 个 研 究, 第 200 号 摘 要, 这 个 对 照 试 验 提 出, 或 许 我 们 并 不 需 要 使 用 血 管 活 性 药 物, 使 用 PPI 可 能 就 够 了
31 随 机 对 照 试 验 分 为 两 组, 血 管 活 性 药 物 治 疗 组 和 PPI 组, 没 有 设 计 两 种 药 物 同 时 使 用 的 组 别 这 里 是 入 组 和 排 除 标 准, 看 起 来 很 直 接
32 血 管 活 性 药 物 组 随 机 使 用 生 长 抑 素 或 特 利 加 压 素, 另 一 组 使 用 PPI, 两 组 均 接 受 出 血 的 其 他 临 床 标 准 治 疗
33 这 张 幻 灯 是 关 于 主 要 研 究 终 点 的
34 共 有 118 例 患 者 入 组, 两 组 的 基 础 特 征 相 近
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36 结 果 发 现, 两 组 间 在 治 疗 失 败 止 血 失 败 5 天 内 超 早 期 再 出 血 以 及 6-42 天 再 出 血 输 血 单 位 住 院 时 间 42 天 死 亡 率 等 各 个 方 面 均 无 差 别 这 个 研 究 的 结 果 非 常 有 趣
37 研 究 发 现 未 使 用 PPI 的 血 管 活 性 药 物 组 发 生 食 管 溃 疡 的 例 数 较 多, 但 没 有 统 计 学 差 异, 而 发 生 大 的 食 管 溃 疡 和 不 良 事 件 的 几 率 则 显 著 升 高
38 结 论 是 经 套 扎 治 疗 出 血 停 止 后,PPI 和 血 管 活 性 药 治 疗 在 初 期 止 血 和 超 早 期 再 出 血 方 面 的 效 果 相 当, 而 PPI 则 有 助 于 治 疗 或 促 进 套 扎 诱 发 的 溃 疡 的 愈 合, 并 减 少 不 良 事 件 的 发 生 在 此 我 再 次 重 申 指 南 中 确 实 没 有 提 及 PPI 的 使 用, 但 在 场 的 大 多 数 人 却 都 在 使 用, 这 个 研 究 也 恰 恰 证 实 了 我 们 的 观 点 下 一 步 我 们 需 要 把 单 用 PPI 和 同 时 使 用 PPI 与 血 管 活 性 药 者 进 行 对 照, 但 这 需 要 很 大 的 样 本 量
39 我 的 结 论 是,PPI 在 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 治 疗 中 可 能 还 是 有 效 的, 而 且 我 们 大 家 都 已 经 在 这 样 用 了
40 最 后 一 点 要 讲 的, 是 关 于 肝 病 医 师 乐 于 使 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 的 注 意 事 项 不 管 是 在 静 脉 曲 张 的 一 级 预 防 还 是 二 级 预 防 中, 非 心 脏 选 择 性 的 β 受 体 阻 滞 剂 都 是 有 用 的, 但 其 也 有 局 限 性 肝 硬 化 程 度 越 重, 患 者 对 β 受 体 阻 滞 剂 的 耐 受 性 越 差 还 有 我 之 前 强 调 的 一 点, 就 是 β 受 体 阻 滞 剂 的 剂 量 需 要 滴 定 调 整 尽 管 我 们 大 家 都 忙 得 没 有 时 间 按 照 常 规 原 则 调 整 用 量, 但 这 样 做 还 是 必 须 的 β 受 体 阻 滞 剂 的 长 期 血 流 动 力 学 影 响 可 能 会 逐 渐 消 失 近 期 有 人 提 出 难 治 性 腹 水 的 肝 硬 化 患 者 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 可 能 会 造 成 潜 在 的 致 死 性,
41 这 里 是 那 篇 相 关 的 参 考 文 献 发 表 在 2010 年 的 Journal of Hepatology 上, 对 151 例 患 者 进 行 观 察 分 析, 对 于 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 不 使 用 的 患 者, 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 难 治 性 腹 水 患 者 死 亡 的 风 险 比 为 2.6, 而 且 有 统 计 学 差 异 由 此 认 为 在 这 一 类 患 者 身 上 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 需 要 慎 重 所 以 说 这 一 点 非 常 值 得 关 注
42 这 里 还 有 来 自 耶 鲁 的 一 个 新 的 大 型 研 究, 第 203 号 摘 要, 从 不 同 的 角 度 来 看 待 这 个 问 题
43 该 研 究 的 前 提 是 认 为 Serste 的 研 究 结 论 是 错 误 的, 因 为 其 中 所 有 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 都 有 食 管 静 脉 曲 张, 而 未 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 仅 有 4% 存 在 食 管 静 脉 曲 张 因 此, 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 从 一 开 始 病 情 就 比 较 重, 死 亡 率 自 然 就 比 较 高 该 研 究 的 目 的 是 观 察 肝 硬 化 和 腹 水 患 者 中 静 脉 曲 张 和 是 否 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 对 预 后 的 影 响 价 值
44 这 是 入 组 标 准, 这 个 研 究 的 一 个 优 势 在 于 对 纽 黑 文 地 区 的 患 者 都 进 行 了 肝 静 脉 楔 压 梯 度 测 定, 但 我 个 人 认 为 测 定 的 范 围 应 该 更 大 一 些 就 更 好 了
45 这 个 研 究 较 前 有 所 不 同, 样 本 量 相 对 较 大,194 例 患 者 入 组,
46 这 是 各 组 的 基 础 特 征, 分 为 无 静 脉 曲 张 小 静 脉 曲 张 和 大 静 脉 曲 张 三 组 文 章 并 没 有 给 出 P 值, 看 起 来 这 三 组 之 前 确 实 存 在 差 异, 但 并 不 足 为 道
47 在 此 解 读 一 下 该 研 究 的 精 算 生 存 曲 线 无 静 脉 曲 张 组 的 存 活 率 相 对 较 高, 12 个 月 的 存 活 率 为 78%, 而 大 的 静 脉 曲 张 组 的 存 活 率 仅 为 45%,25 个 月 的 存 活 率 也 有 这 种 趋 势 使 用 或 不 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 的 精 算 存 活 率 是 相 同 的,
48 只 有 Childs Pugh 评 分 和 存 在 大 的 静 脉 曲 张 与 患 者 存 活 率 相 关
49 作 者 的 结 论 是 静 脉 曲 张 与 存 活 时 间 短 有 关, 是 死 亡 的 独 立 危 险 因 素, 而 在 腹 水 的 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 与 预 后 差 无 关, 其 他 的 结 论 大 家 可 以 自 己 去 看 我 个 人 非 常 认 同 这 个 结 论, 但 我 还 是 要 再 次 强 调 很 多 患 者 对 β 受 体 阻 滞 剂 耐 受 性 并 不 好
50 总 之, 我 认 为 肝 硬 化 静 脉 曲 张 患 者 的 分 层 处 理 非 常 重 要, 注 意 做 好 筛 查 和 处 理, 既 要 注 意 遵 照 指 南, 又 要 认 识 到 现 在 指 南 有 一 点 过 时 了 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 处 理, 除 了 前 面 提 到 的 所 有 措 施 外, 特 别 要 注 意 抗 生 素 的 使 用 在 取 得 确 切 的 依 据 之 前, 抑 酸 治 疗 需 要 多 加 考 虑 即 便 是 在 严 重 腹 水 的 患 者,β 受 体 阻 滞 剂 仍 然 是 有 用 的 谢 谢!
51 谢 谢 Tony, 并 再 次 感 谢 Pierre 和 Bill 邀 请 我 来 讲 这 个 不 寻 常 的 题 目 : 令 人 发 疯 的 脑 病 有 趣 的 是 关 于 肝 性 脑 病 的 分 会 是 有 些 不 幸 的, 因 为 我 们 在 西 海 岸 总 是 被 安 排 成 整 个 会 议 最 后 的 摘 要 议 题, 大 家 在 这 个 时 候 都 已 经 手 握 机 票 准 备 出 门 了 因 此 在 海 报 前 与 作 者 进 行 讨 论 非 常 的 困 难, 但 我 已 经 顺 利 的 和 部 分 作 者 进 行 了 交 流, 并 且 也 跟 其 他 的 作 者 取 得 了 联 系
52 我 要 讲 的 第 一 个 摘 要 实 际 上 跟 我 是 有 利 益 冲 突 的 我 参 与 了 这 项 研 究, 这 是 Cleveland Clinic 和 Metro 共 同 合 作 的 项 目,Dr. Periyalwar 是 该 项 目 的 主 要 负 责 人 该 研 究 表 明 肝 硬 化 患 者 肌 量 减 少 会 加 重 肝 性 脑 病 的 严 重 程 度 和 发 作 频 率 肌 量 减 少 是 一 个 特 殊 的 名 词, 意 思 是 瘦 体 重 和 肌 肉 质 量 的 减 少
53 由 于 肝 病 的 原 因 机 体 丧 失 了 产 生 尿 素 的 能 力, 肝 内 瘢 痕 的 形 成 使 得 肝 周 出 现 很 多 血 液 分 流, 所 以 大 量 的 氨 无 法 按 照 常 规 的 途 径 代 谢, 从 而 导 致 了 血 氨 升 高 在 这 种 情 况 下, 肌 肉 成 了 非 常 重 要 的 摄 取 氨 的 器 官, 以 减 轻 氨 的 毒 性
54 该 研 究 的 构 想 是 骨 骼 肌 质 量 的 减 少 可 能 会 加 重 肝 性 脑 病 发 作 的 频 率 和 严 重 程 度 截 至 投 稿 时 共 有 101 例 肝 硬 化 患 者,46 例 非 肝 硬 化 的 肝 病 对 照 和 32 例 正 常 对 照 入 组 对 所 有 的 患 者 均 进 行 了 前 瞻 性 的 肌 肉 质 量 检 测, 包 括 握 力 生 物 电 阻 抗, 后 者 是 一 种 检 测 身 体 成 分 的 方 法, 通 过 总 体 评 定 量 表 进 行 评 估 我 们 将 减 轻 20% 或 以 上 的 瘦 体 重 定 义 为 肌 量 减 少, 分 析 肌 量 减 少 的 患 者 相 对 于 无 肌 量 减 少 者 的 肝 性 脑 病 的 严 重 程 度 肝 性 脑 病 通 过 常 用 的 纽 黑 文 量 表 进 行 评 估, 还 有 心 理 量 表 评 估 隐 性 肝 性 脑 病, 实 际 上 是 轻 微 型 肝 性 脑 病 的 一 种 类 型
55 研 究 结 果 发 现, 肝 硬 化 患 者 中 有 55 例 无 肝 性 脑 病,30 例 有 隐 性 肝 性 脑 病,16 例 有 显 性 肝 性 脑 病 肌 量 减 少 的 肝 硬 化 患 者 具 有 以 下 特 征 : 肝 性 脑 病 的 发 作 更 为 严 重, 部 分 达 到 四 级, 肝 性 脑 病 的 发 病 率 更 高, 住 院 率 更 高, 功 能 障 碍 更 多 这 些 统 计 结 果 非 常 有 价 值, 透 过 该 前 瞻 性 研 究 我 们 第 一 次 阐 明 了 瘦 体 重 和 肝 性 脑 病 发 展 倾 向 的 关 系, 肌 量 减 少 者 更 倾 向 于 发 作 严 重 的 肝 性 脑 病
56 关 于 LOLA 的 研 究 有 很 多,LOLA 即 L- 鸟 氨 酸 -L- 门 冬 氨 酸, 主 要 在 欧 洲 地 区 应 用, 这 是 我 们 首 次 在 AASLD 会 议 上 收 到 LOLA 治 疗 肝 性 脑 病 的 摘 要 该 研 究 是 关 于 静 脉 使 用 LOLA 与 乳 果 糖 灌 肠 的 疗 效 的 对 照, 是 通 过 一 个 随 机 双 盲 双 模 拟 的 非 劣 性 临 床 试 验 得 出 的 结 论 要 知 道, 试 验 设 计 要 使 用 类 固 醇 或 乳 果 糖 灌 肠, 要 使 得 本 来 无 需 依 赖 乳 果 糖 的 患 者 接 受 这 一 方 案 是 需 要 下 很 大 的 功 夫 的 我 很 希 望 能 够 听 到 关 于 这 个 问 题 的 讨 论 但 不 管 怎 样, 所 有 的 试 验 组 患 者 均 接 受 了 灌 肠, 同 时 接 受 灌 肠 和 静 脉 使 用 LOLA
57 结 果 表 明, 两 组 患 者 症 状 改 善 的 程 度 并 无 差 别, 但 该 研 究 中 每 一 种 治 疗 肝 性 脑 病 的 方 法 都 是 显 著 有 效 的 因 此, 可 以 认 为 静 脉 使 用 LOLA 和 使 用 乳 果 糖 灌 肠 对 改 善 显 性 或 更 为 严 重 的 肝 性 脑 病 患 者 的 症 状 的 效 果 是 相 似 的 虽 然 该 研 究 的 逻 辑 性 值 得 商 榷, 但 我 仍 然 相 信 数 据 问 题 在 于 没 有 安 慰 剂 乳 果 糖 本 身 就 是 一 个 非 常 有 效 的 药 物, 我 们 在 此 基 础 上 又 提 到 了 疗 效 相 当 另 一 种 药 物, 治 疗 肝 性 脑 病 同 样 有 效 多 数 三 级 到 四 级 的 脑 病 患 者 被 改 善 到 了 一 级, 有 理 由 相 信 该 研 究 的 两 组 治 疗 都 显 著 有 效 静 脉 使 用 LOLA 能 否 成 为 一 种 有 效 的 治 疗 手 段 还 有 待 大 家 进 一 步 的 认 识
58 这 里 还 有 另 外 一 个 研 究 是 关 于 口 服 LOLA 治 疗 轻 微 脑 病 的 这 是 被 称 作 Porto Algre 研 究 的 最 终 结 果,
59 口 服 LOLA 5mg TID 或 安 慰 剂 疗 程 60 天, 治 疗 轻 微 脑 病 或 隐 性 脑 病, 共 有 64 例 患 者 被 随 机 分 组, 每 组 大 约 32 人, 通 过 多 种 方 法 检 测 肝 性 脑 病, 最 终 没 有 发 现 治 疗 有 效, 结 果 很 令 人 失 望
60 这 是 一 项 来 自 于 Cleveland Clinic 的 研 究, 是 关 于 门 脉 血 栓 患 者 的 自 发 性 脾 肾 静 脉 分 流 的 研 究
61 有 研 究 发 现, 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 患 者 经 常 会 出 现 脾 肾 静 脉 分 流, 有 的 伴 发 门 脉 血 栓, 有 的 则 不 然 这 项 研 究 的 想 法 是 要 证 实 脾 肾 静 脉 分 流 是 否 会 更 常 见 于 有 门 脉 血 栓 的 患 者, 也 就 是 说 门 脉 血 栓 是 否 会 导 致 脾 肾 静 脉 旁 路 的 开 放? 这 是 一 项 有 240 例 患 者 入 组 的 大 型 研 究, 每 6 个 月 通 过 多 普 勒 超 声 或 其 他 影 像 学 方 法 随 访 这 些 患 者 的 腹 部 血 管 结 构 结 果 并 没 有 发 现 有 差 别, 也 就 是 说, 有 门 脉 血 栓 的 患 者 并 不 会 更 易 于 出 现 脾 肾 旁 路 分 流, 有 脾 肾 旁 路 静 脉 的 患 者 也 不 会 更 容 易 出 现 门 脉 血 栓 但 是, 对 于 我 这 样 一 个 研 究 脑 病 的 人 而 言, 有 意 义 的 是 发 现 同 时 具 有 门 脉 血 栓 和 脾 肾 静 脉 分 流 的 患 者 发 生 肝 性 脑 病 的 几 率 明 显 升 高
62 下 面 这 个 研 究 的 结 论 大 家 可 能 早 已 知 晓, 但 其 样 本 量 在 同 类 研 究 中 却 是 比 较 大 的 有 难 治 性 肝 性 脑 病 的 肝 硬 化 患 者 如 果 存 在 较 大 的 门 体 静 脉 分 流, 这 些 患 者 如 果 对 乳 果 糖 或 其 他 的 针 对 脑 病 的 治 疗 反 应 很 差, 而 且 脑 病 已 经 持 续 了 数 周 或 数 月 之 久, 应 当 如 何 处 理? 文 献 报 道 的 一 个 单 中 心 研 究 表 明, 寻 找 并 关 闭 这 些 难 治 性 脑 病 患 者 的 门 体 分 流 静 脉 可 以 获 得 满 意 的 效 果
63 虽 然 仅 有 10 例 患 者, 但 其 他 同 类 的 研 究 在 影 像 学 文 献 中 每 年 仅 有 一 例 报 道, 所 以 已 经 算 是 比 较 大 型 的 研 究 了 这 10 例 来 自 比 利 时 Leuven 的 患 者 均 患 有 严 重 的 难 治 性 肝 性 脑 病, 多 数 存 在 脐 旁 静 脉 分 流, 其 次 是 脾 肾 静 脉 分 流 和 一 例 SMV- 卵 巢 静 脉 分 流 我 想 强 调 的 是, 这 些 患 者 的 肝 性 脑 病 在 术 后 几 乎 立 即 就 获 得 了 缓 解 这 些 肝 性 脑 病 患 者 的 肝 功 能 本 身 还 是 好 的, 因 此 他 们 的 脑 病 在 术 后 就 获 得 了 治 愈 由 于 他 们 的 MELD 评 分 并 不 符 合 条 件, 所 以 这 种 情 况 下 不 能 进 行 移 植 另 一 件 有 趣 的 发 现 是 在 栓 塞 了 这 些 分 流 静 脉 后, 并 未 出 现 静 脉 曲 张 出 血 或 腹 水 恶 化 看 起 来 这 种 方 法 治 疗 难 治 性 肝 性 脑 病 还 是 相 当 安 全 的
64 这 是 另 外 一 个 来 自 Sugimoto 研 究 的 文 献, 题 目 是 无 显 性 肝 性 脑 病 的 肝 硬 化 患 者 大 脑 灰 质 和 白 质 容 量 的 区 域 性 减 少, 这 是 一 个 来 自 日 本 人 群 MRI 结 果 的 非 常 复 杂 的 基 于 体 素 分 析
65 之 前 有 研 究 表 明 显 性 肝 性 脑 病 患 者 存 在 脑 实 质 的 丢 失, 也 就 是 说 多 次 发 作 显 性 肝 性 脑 病 会 导 致 大 脑 萎 缩 但 是 这 一 研 究 的 结 果 却 令 人 非 常 困 惑 他 们 通 过 MRI 和 基 于 体 素 的 大 脑 形 态 分 析 观 察 大 脑 萎 缩 情 况, 发 现 在 显 性 肝 性 脑 病 发 生 之 前 患 者 就 已 经 存 在 多 个 区 域 的 大 脑 萎 缩 了, 而 且 轻 微 肝 性 脑 病 患 者 和 无 轻 微 脑 病 患 者 之 间 并 无 明 显 差 别 由 此 我 们 会 考 虑 到, 这 种 脑 萎 缩 或 微 小 空 洞 的 形 成 在 肝 硬 化 的 很 早 期 就 已 经 出 现 了, 还 不 清 楚 肝 移 植 术 后 这 种 变 化 会 何 去 何 从 这 项 研 究 的 问 题 在 于, 其 很 难 让 人 相 信 隐 性 肝 性 脑 病 患 者 和 没 有 隐 性 肝 性 脑 病 的 患 者 之 间 不 存 在 差 别
66 最 后 一 项 研 究 来 自 Chris Record 我 对 这 个 研 究 感 兴 趣 是 因 为 我 8 年 前 曾 经 看 过 这 个 资 助 建 议, 当 时 是 来 自 英 国 的 我 是 这 个 项 目 的 评 审, 最 终 该 研 究 获 得 了 资 助, 现 在 可 以 看 到 一 些 研 究 结 果 了 题 目 是 应 用 核 磁 定 量 脑 含 水 量 和 代 谢 产 物 的 方 法 评 估 肝 硬 化 患 者 的 小 肠 和 大 肠 源 性 高 氨 血 症, 题 目 比 较 长
67 大 家 可 能 不 太 知 道, 近 期 非 常 强 调 小 肠 主 要 通 过 谷 氨 酰 胺 酶 产 生 氨, 所 以 有 人 认 为 结 肠 并 不 是 重 要 的 产 氨 场 所 在 这 项 研 究 中, 作 者 使 用 结 肠 传 送 设 备 和 毛 圈 包 被 设 备 将 氨 基 酸 和 其 他 复 合 物 传 送 至 结 肠 这 些 复 合 物 不 会 在 小 肠 内 诱 发 与 脑 病 相 关 的 生 化 反 应 而 直 接 被 传 送 入 结 肠, 然 后 通 过 核 磁 共 振 波 谱 法 检 测 脑 病 标 记 物, 发 现 肌 醇 减 少, 而 谷 氨 酰 胺 增 加 了, 同 时 还 有 脑 水 肿 发 生 作 者 让 患 者 口 服 毛 圈 包 被 的 氨 基 酸, 使 其 直 接 到 达 结 肠, 结 果 不 仅 观 察 到 了 上 述 生 化 改 变, 大 脑 部 分 区 域 还 出 现 了 水 肿 因 此, 不 要 忘 记 结 肠 也 是 肝 性 脑 病 综 合 征 的 一 个 重 要 成 员, 通 过 结 肠 产 生 的 氨 可 能 和 小 肠 一 样 重 要
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超越與異化 ──《桃花扇》中李香君的藝術形象
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.. 中 国 热 带 医 学 杂 志 年 卷 主 题 索 引 (,,, ),( ): (, (,,, ( (,,, ~ (, ), (,,, (,, (,,, (, ),( ): (, (,, (,, (, (,,, ),( ): ~ (,,, (,, (,,, (,,, ),( ): ( ), ( ): - (, (, (, (,,, ),(): (,,, ), α- (,,, ), (, (,,,
我 只 能 緊 緊 抓 住 她 的 手, 聲 音 嘶 啞 地 不 斷 向 她 保 證 : 一 切 都 會 沒 事, 一 切 都 會 沒 事 的 天 曉 得 我 那 時 知 道 個 什 麼 鬼 我 雖 然 有 被 嚇 到, 但 還 不 到 失 掉 心 神 的 地 步, 心 中 閃 過 軍 隊 的 教
序 章 軟 弱 時, 要 堅 忍 接 受 ; 害 怕 時, 要 勇 敢 面 對 ( 摘 ) 二 一 年 六 月 我 榮 獲 升 遷, 又 得 到 我 夢 想 中 的 國 際 性 任 務 這 應 該 是 我 此 生 中 最 快 樂 的 時 光 了 然 而, 唯 一 要 跨 越 的 是 我 自 身 的 障 礙 雖 然 醫 生 認 為 我 可 以 接 受 這 項 任 務, 但 我 想 做 更 全 面 性
期 李 海 青 等 : 生 物 安 全 性 白 藜 芦 醇 合 成 酶 表 达 载 体 的 构 建 及 水 稻 遗 传 转 化 子 植 物 中 作 为 植 物 处 于 恶 劣 环 境 下 或 遭 到 病 原 体 侵 害 时, 植 物 自 身 分 泌 的 一 种 可 抵 御 病 菌 感 染 的 抗 菌
华 北 农 学 报 ( ): - 生 物 安 全 性 白 藜 芦 醇 合 成 酶 表 达 载 体 的 构 建 及 水 稻 遗 传 转 化, 李 海 青, 柳 絮, 王 庆 国,, 姚 方 印, 刘 炜 (. 山 东 省 农 业 科 学 院 高 新 技 术 研 究 中 心, 山 东 省 作 物 遗 传 改 良 与 生 物 技 术 重 点 实 验 室, 山 东 济 南 ;. 农 业 部 黄 淮 海 作
22 8529 專 用 或 主 要 用 於 第 8525 至 8528 節 所 屬 器 具 之 零 件 23 8308 用 於 衣 服 靴 鞋 帳 蓬 手 提 包 旅 行 用 品 或 其 他 已 製 作 品 之 卑 金 屬 搭 鈕 帶 搭 鈕 之 框 架 帶 扣 帶 扣 搭 鈕 眼 環 眼 及 其
附 表 一 項 次 4 位 碼 稅 號 我 國 對 哥 倫 比 亞 出 口 符 合 哥 國 零 關 稅 項 目 清 單 ( 以 2014 年 海 關 稅 則 前 4 碼 排 名 前 300 項 產 品 為 比 對 基 礎 ) 中 文 名 稱 2013/01-2013/12 2014/01-2014/12 單 位 : 金 額 ( 美 元 ) 名 次 增 減 比 (%) 全 部 貨 品 出 口 總 額
中国药师 年第 卷第 期 Ｃ Ｐ ｍ Ｖ Ｎ 左金丸源自元代 丹溪心法 的火方 由黄连和 型在线脱气机 Ｓ Ｌ Ａ型自动进样器 ＣＴＯ Ａ型 吴茱萸两味药按照 的比例组成 近年来的现 柱温箱 日本 Ｓ ｍ 公司 ＢＰＤ型电子天平 代药理学研究表明 左金丸具有调节中枢 抑杀幽门 德国赛多利斯集团 ＢＲ
研究论文 ｗｗｗ 基于细胞色素 Ｐ 的左金丸体外药物相互作用研究 龚睿林 吕春明 石美智 郭澄 韩永龙 上海交通大学附属第六人民医院药剂科 上海 摘 要 目的 探讨左金丸对人肝细胞色素 Ｐ 的 ＣＹＰＡ Ｃ Ｃ Ｃ Ｄ Ａ亚型的体外抑制作用 方法 左金丸 黄连和吴茱萸的水提物分别与 ＣＹＰＡ Ｃ Ｃ Ｃ Ｄ Ａ Ａ亚型的 种混合探针底物在人肝微粒体中共同孵育后 串联质谱法 ＬＣ ＭＳ ＭＳ同时测定这
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食養 講義 歐陽英樂活生機網 www.oyoung.com.tw 讓人體內臟不要產生 病變 不要老化太快 的飲食調養細節 找出隱藏家中的致癌 因子 讓家庭成員遠 離致癌風險 樂活不病又不老 樂活不病又不老 歐陽英樂活生機網 www.oyoung.com.tw 歐陽爸爸 歐陽光先生 今年100歲 可以爬山 看報紙不必戴眼鏡 歐陽媽媽 張淑珠女士 今年88歲 天天學唱歌 跳土風舞 兩位老人家身體都非常健康
春季养生宝典
国 康 版 权 所 有 禁 止 转 载 春 季 养 生 宝 典 版 权 所 有 未 经 许 可 不 得 转 载 春 为 四 时 之 首, 万 象 更 新 之 始 黄 帝 内 经 云 : 春 三 月, 此 谓 发 陈 天 地 俱 生, 万 物 以 荣 意 思 是 说 当 春 归 大 地 之 时, 冰 雪 已 经 消 融, 自 然 界 阳 气 开 始 升 发, 万 物 复 苏, 柳 丝 吐 绿, 万 事
精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 事 实 也 是 如 此, 他 8 月 31 日 从 广 州 回 来 后, 未 来 得 及 半 天 休 整,9 月 1 日 就 上 阵 了, 当 天 下 午 就 召 开 了 全 院 职 工 大 会, 向 大 家 介 绍
更 多 内 容 请 查 看 精 品 文 库 网 www.jingpinwenku.com 2015 年 医 院 工 作 总 结 范 文 (1) 丰 收 的 2015 年 已 经 过 去 了, 富 有 挑 战 性 的 2016 年 已 经 来 到 了 回 顾 过 去 的 一 年, 在 区 委 政 府 的 正 确 领 导 下, 在 区 卫 生 局 的 关 心 指 导 下, 我 院 认 真 学 习 贯 彻
2016健康生活第一期
卷首 想 念 徐智慧 常常会无端地想念一些人 想起一些人时 总感觉自己的生命是切成一段段的 每一段都 和一些人联在一起 没有这些人 生命似乎也就苍白贫乏 没有着 落 但也不单是朋友 一些不是朋友而不得不与他们发生联系的 人 甚至一些憎恨的人 也常常要想起他们 所以 生命便可以分 解成这样 一些被你所爱的人分去了 一些被你恨的人分去了 一 些被你无所谓爱或恨的人分去了 你的生命被这三种人分解去了 你在漫长的岁月里想念他们
Ｐｈ ｍ Ｖ Ｎ 中国药师 年第 卷第 期 Ｃｈ 学基础首先是开放性药物可直接经口 鼻给予 其次是应 连整个产品设计紧凑携带使用方便此外减速网也被认为 答性它富含的感受器和药物受体能对体内外刺激作出应答 是可用于降低药物微粒速度从而减少其惯性嵌顿的一种结 反射从而对调节气道的张力有重要作用 第三是吸
ｗｗｗ 综 述 ｈ Ｃ ｄ Ｈ ｂｐｇ Ｖ Ｂｕ Ｍ ｄ Ｈ Ｄ ｈ ｍｂ ｗ ｈ ｍ ｕ ｈ ｄ ｍ ｄ Ａ Ｄ ｍ ＡＳＦＴ ＳＨＴ ｈｈｃ Ａ ｈ ｄ ｍ ｄ ｄ ｂ ｗ ｈ ｄ ｄ ｈ ｕ ｍ ＡｍＪＣ Ｏ ＭＷＤ ＫＭ Ａ ｈ Ｍ ｍ ｋ ＤＳＳ ｈ ｄ ｍ ｄ ｗ ｈ ｕ ｍ ｄ Ｇ ｗ ｈ ｂ ｍ ｋ Ｏ Ｇ ｕ ｕｄ Ｇ Ｏ Ｌ Ｍ ｕ Ｆ Ｔｈ ｄ ｍ ｄ ｄｕ ｄ Ｆ Ｃ Ａ ｕ
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司 法 院 令 中 華 民 國 100 年 3 月 23 日 院 台 人 四 字 第 1000001531 號 訂 定 司 法 院 遴 選 律 師 教 授 副 教 授 助 理 教 授 轉 任 法 院 法 官 審 查 辦 法 附 司 法 院 遴 選 律 師 教 授 副 教 授 助 理 教 授 轉 任 法 院 法 官 審 查 辦 法 院 長 賴 浩 敏 司 法 院 遴 選 律 師 教 授 副 教 授 助
（三）套期保值合约份数计算
目 录 一 沪 深 300 股 指 期 货 合 约 01 二 沪 深 300 指 数 期 货 的 合 约 要 素 简 述 01 三 沪 深 300 股 指 期 货 的 交 易 结 算 及 风 险 控 制 要 点 02 四 投 资 者 开 户 和 交 易 流 程 04 五 套 期 保 值 案 例 解 说 05 六 热 点 问 题 解 答 08 七 投 资 者 注 意 事 项 13 八 投 资 者 实
Medical NOte
( 一 ) 冠 心 病 警 惕 夺 人 性 命 的 头 号 杀 手 冠 心 病 的 危 害 早 在 2 000 多 年 前, 我 国 第 一 部 医 学 经 典 黄 帝 内 经 就 已 有 对 冠 心 病 心 绞 痛 心 肌 梗 死 临 床 特 征 的 描 述 那 时 不 叫 心 绞 痛, 而 叫 真 心 痛 此 病 严 重 时 死 得 很 快, 可 以 朝 发 夕 死 或 夕 发 朝 死 这 种
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第 11 周 : 土 地 市 场 冷 清 2016 年 第 11 周 2016.3.7-2016.3.13 2015 年 第 2016 2 周 年 2015.5.11-2015.5.17 第 11 周 2016.3.7-2016.3.13 2011 年 第 9 周 2011.02.21-2011.02.27 市 场 成 交 回 升 石 家 庄 / 市 场 周 报 2016 年 第 11 周 两 会
石, 引 起 多 种 疾 病 银 杏 皮 果 皮 中 含 有 有 毒 物 质 白 果 酸 氢 化 白 果 酸 氢 化 白 果 亚 酸 和 白 果 醇 等, 进 入 人 体 后 会 损 害 中 枢 神 经 系 统, 引 起 中 毒 另 外, 熟 的 银 杏 肉 也 不 宜 多 食 荸 荠 皮 荸 荠
春 天 是 吃 鱼 的 最 佳 时 间 鱼 儿 经 过 一 个 冬 天 的 潜 伏, 终 于 等 到 了 春 天, 纷 纷 外 出 活 动, 大 量 进 食, 鱼 儿 成 群 游 弋, 活 动 范 围 广, 此 时 的 鱼 不 仅 肥 嫩, 而 且 营 养 价 值 很 高 因 此, 春 天 吃 鱼 鲤 鱼 可 以 说 是 最 佳 时 机 鱼 的 营 养 价 值 很 高, 蛋 白 质 含 量 约 为
慢病综合干预项目工作方案.doc
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病 歷 號 碼 公 教 人 員 保 險 證 明 書 請 先 詳 閱 背 面 之 說 明 及 本 保 險 給 付 標 準 後, 出 具 本 證 明 書 及 其 部 位 詳 況 被 保 險 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 統 一 編 號 服 務 機 關 名 稱 通 訊 地 址 聯 絡 電 話 疾 病 或 意 外 傷 害 發 生 之 時 間 地 點 原 因 病 人 病 情 尚
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脱 发 症 208 医 院 李 雪 松 完 成 本 单 元 的 学 习 后, 您 应 该 了 解 : 如 何 评 估 具 有 脱 发 症 状 的 患 者 如 何 辨 别 常 见 头 发 脱 失 疾 病, 该 做 哪 些 检 查 如 何 在 初 级 保 健 阶 段 治 疗 常 见 头 发 脱 失 疾 病, 以 及 何 时 转 诊 给 专 科 医 生 药 物 治 疗 脱 发 的 常 见 副 作 用 以
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腦 子 裡 的 開 關 巴 金 森, 讓 你 停 住 了 腳 步 腦 子 裡 的 開 關 巴 金 森 讓 你 停 住 了 腳 步 撰 文 / 江 欣 怡 照 片 提 供 / 第 38 頁 因 為 腦 內 多 巴 胺 的 作 祟, 在 開 與 關 之 間, 巴 金 森 患 者 忍 受 了 多 少 生 活 的 不 便 第 39 頁 腦 子 裡 的 開 關 巴 金 森, 讓 你 停 住 了 腳 步 會 的
20160621-2016年5月珠海房地产市场月报
珠 海 / 市 场 月 报 珠 海 2016 年 5 月 房 地 产 市 场 报 告 月 刊 :2016-5 报 告 出 品 : 世 联 地 产 市 场 研 究 中 心 撰 写 日 期 :2016-6-21 市 场 新 增 量 暂 缓 成 交 量 维 持 高 位 市 场 走 势 内 容 摘 要 : 15 年 5 月 -16 年 5 月 一 手 房 成 交 面 积 及 均 价 15 年 5 月 -16
中壯年 治未病 未病先防 預防勝於治療 鄭醫師 我白天工作 晚上回家又要照顧爸媽及小孩 常常都忙到一 兩點才有自己的時 間 這是門診中常見的 睡眠障礙 案例 壯年族群除了必須肩負賺錢養家的重擔 回到家又 必須面對家中親人的照護 對於這樣典型的 夾心餅乾 的病患朋友 筆者提供以下幾點建議 請注意 中醫
銀髮族 的中醫保健 撰文 中醫部針傷科主治醫師 鄭雨虹 隨著臺灣變老的速度加快 老年人的日 口的四倍 也就是說 在民國一一四年時 常保健及照護顯得更加重要 如同 禮記 臺灣就會邁入 超高齡社會 等於每五個 禮運 中所說 故人不獨親其親 不獨 人中就有一位高齡長者 平均3.6位壯年人 子其子 使老有所終 壯有所用 幼有所 長 矜寡孤獨 廢疾者 皆有所養 有生產力的十五至六十四歲人口 需要扶 養一位老年人
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知 识 目 标 : 了 解 药 物 鉴 别 的 意 义 学 习 目 标 理 解 药 物 鉴 别 试 验 的 项 目 掌 握 药 物 鉴 别 试 验 的 常 用 方 法 能 力 目 标 : 能 熟 练 应 用 药 物 鉴 别 的 常 用 方 法 对 药 物 进 行 鉴 别 第 一 节 概 述 药 物 的 鉴 别 试 验 是 根 据 药 物 的 组 成 分 子 结 构 和 理 化 性 质, 采 用 化
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重庆医药高等专科学校
重 庆 医 高 等 专 科 学 校 学 专 业 (015 学 年 ) 化 学 课 程 标 准 重 庆 医 高 等 专 科 学 校 印 制 制 定 人 员 : 张 亚 红 重 庆 医 高 等 专 科 学 校 讲 师 唐 倩 重 庆 医 高 等 专 科 学 校 副 教 授 执 笔 人 : 张 亚 红 唐 倩 审 核 部 门 : 学 院 专 业 建 设 指 导 委 员 会 实 施 部 门 : 分 析 教
Microsoft Word - 学字〔2015〕16号
山 东 省 教 育 厅 鲁 教 学 字 2015 16 号 山 东 省 教 育 厅 关 于 做 好 2016 届 师 范 类 高 校 毕 业 生 生 源 信 息 和 特 困 家 庭 毕 业 生 信 息 审 核 工 作 的 通 知 有 关 高 等 学 校 : 为 全 面 准 确 掌 握 全 省 2016 届 师 范 类 高 校 毕 业 生 生 源 信 息 和 特 困 家 庭 毕 业 生 情 况, 进
1 重 要 提 示 基 金 管 理 人 的 董 事 会 及 董 事 保 证 本 报 告 所 载 资 料 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏, 并 对 其 内 容 的 真 实 性 准 确 性 和 完 整 性 承 担 个 别 及 连 带 责 任 基 金 托 管 人 中 国
民 生 加 银 现 金 宝 货 币 市 场 基 金 2016 年 第 2 季 度 报 告 2016 年 6 月 30 日 基 金 管 理 人 : 民 生 加 银 基 金 管 理 有 限 公 司 基 金 托 管 人 : 中 国 建 设 银 行 股 份 有 限 公 司 报 告 送 出 日 期 :2016 年 7 月 21 日 1 重 要 提 示 基 金 管 理 人 的 董 事 会 及 董 事 保 证 本
1.外科常见疾病篇
金 山 门 诊 健 康 教 育 手 册 目 录 11. 金 山 门 诊 健 康 宣 教 手 册...1 1. 外 科 常 见 疾 病 篇...2 ( 一 ) 肺 功 能 锻 炼 方 法...2 ( 二 ) 结 核 性 胸 膜 炎...4 ( 三 ) 气 胸...5 ( 四 ) 甲 状 腺...7 ( 五 ) 急 性 阑 尾 炎...9 ( 六 ) 尖 锐 湿 疣...10 ( 七 ) 肛 瘘...12
壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母 年 長, 骨 質 疏 鬆 造 成 傷 勢 嚴 重, 需 要 多 補 充 鈣 質 頓 時, 讓 我 想 起 一 句 話 你 攝 取 足 夠 的 鈣 質 嗎? 這 句
類 別 : 健 康 護 理 類 篇 名 : 健 康 有 鈣 念 探 討 鈣 質 與 人 體 間 的 奧 妙 作 者 : 徐 薏 涵 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 陳 吏 慈 國 立 溪 湖 高 中 高 二 3 班 指 導 老 師 : 蔡 智 媚 老 師 0 壹 前 言 : 一 研 究 動 機 不 久 前, 我 的 祖 母 因 地 板 濕 滑 而 造 成 手 部 骨 折, 醫 生 說 祖 母
第七章 糖尿病之合併症及特殊群體問題
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
10月14日修改版
A 系 E 健 康 大 百 科 E E E E E E AA AA AA AA AA AA 列 丛 书 编 委 会 主 任 丁 向 阳 北 京 市 人 民 政 府 主 编 方 来 英 北 京 市 卫 生 局 副 主 编 赵 春 惠 北 京 市 卫 生 局 编 委 ( 按 姓 氏 笔 画 排 序 ) 丁 辉 北 京 妇 产 医 院 马 长 生 北 京 安 贞 医 院 王 天 有 首 都 儿 科 研 究
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ICS13.100 C60 GBZ68-201X 中 华 人 民 共 和 国 国 家 职 业 卫 生 标 准 GBZ188-201X 代 替 GBZ188-2007 职 业 健 康 监 护 技 术 规 范 Technical specifications for occupational health surveillance ( 报 批 稿 ) - - 发 布 - - 实 施 中 华 人 民 共
2
(food chain) 1 2 3 4 5 α - 2,4-1,4- β- 1,2- α- (w- ) ( ) (2,2'- -3,3', 5,5',6,6'- ) ( ) N- - - N- ( ) N- ( ) (2,3- )- 4,6- - - (2- -1- ) - - - 1,3-4,4-1,3- (2- ) 2,4- ( ) 1,1- 6 7 8 9 10 11 310 195-10
日期：2007年11月25日
日 期 :2007 年 11 月 25 日 题 目 : 使 无 变 为 有 证 道 : 赵 镛 基 牧 师 经 文 : 罗 马 书 4 章 17 节 亚 伯 拉 罕 所 信 的, 是 那 叫 死 人 复 活, 使 无 变 为 有 的 神, 他 在 主 面 前 作 我 们 世 人 的 父 如 经 上 所 记 : 我 已 经 立 你 作 多 国 的 父 今 天 我 想 分 享 的 题 目 是 : 使 无
热 门 点 评 A 股 收 盘 综 述 市 场 聚 焦 : 行 业 主 题 涨 幅 资 金 净 流 入 涨 幅 资 金 净 流 入 煤 炭 采 选 塑 胶 制 品 S 股 次 新 股 1-5 排 名 ( 涨 幅 ) 化 肥 行 业 电 子 信 息 舟 山 群 岛 深 成 500 造 纸 印 刷 煤
策 略 研 究 A 股 午 盘 解 读 证 券 分 析 师 : 袁 泉 证 书 编 号 : S1160514090001 证 券 分 析 师 : 邬 玮 飚 证 书 编 号 : S1160515110001 联 系 人 : 张 加 代 电 话 :021-36537949 相 关 研 究 : 市 场 平 淡 如 水 成 交 量 再 创 四 月 新 低 201600928 小 幅 收 涨 不 该 弱 势
素 ４ 在上述学 者 观 点 的 基 础 上本 文 认 为 员 工 需 要 一 理论与假设 同时具备创新意 识 创 新 能 力 创 新 动 机 和 创 新 机 会 才 能产生创新行为 创新 意 识 是 指 员 工 能 通 过 对 组 织 环 境 一 组织的创新战略与员工的创新行为 的解读认识到创新
中国人民大学学报 ５ 年第 ５ 期 Ｎ ５５ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＲＥＮＭＮ ＵＮＶＥＲ ＴＹ ＯＦ ＣＨＮＡ 组织创新战略如何转化为 员工创新行为 以中关村Ｔ 行业为例 苏中兴 张雨婷 曾湘泉 摘要 随 着 市 场 竞 争 加 剧 和 劳 动 力 成 本 快 速 上 升 越 来 越 多 的 中 国 企 业 开 始 采 用 创 新 战 略 来 应 对挑战 组织特定的战略需要匹配的员工行为作为支撑因此激发员工的创新
一學就會，空間醫學實修大全
郭 氏 觀 舌 與 養 生 臨 床 養 生 案 例 參 考 郭 志 辰 / 著 良 辰 文 化 事 業 出 版 觀 舌 與 本 草 圖 譜 一 舌 尖 診 斷 與 用 藥 一.1 舌 尖 尖 舌 苔 2 郭 氏 觀 舌 與 養 生 I. 舌 上 焦 養 生 參 考 1-1 舌 尖 尖 舌 舌 尖 尖 舌 苔 就 像 桃 形 一 樣, 稱 為 桃 形 舌 苔, 主 要 是 任 脈 到 督 脈 能 量
内 容 : 1. 阿 尔 兹 海 默 病 2. 帕 金 森 病 3. 脑 中 风 4. 冠 心 病 5. 糖 尿 病 6. 高 血 压 7. 预 防 跌 倒
老 年 重 点 慢 性 病 常 识 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢 性 非 传 染 性 疾 病 预 防 控 制 中 心 制 作 内 容 : 1. 阿 尔 兹 海 默 病 2. 帕 金 森 病 3. 脑 中 风 4. 冠 心 病 5. 糖 尿 病 6. 高 血 压 7. 预 防 跌 倒 戒 烟 限 酒 + 适 量 运 动 + 家 庭 和 睦 + 心 态 宁 静 祝 您 健 康 长 寿! 声
第十章 颅脑损伤病人的护理
第 十 章 颅 脑 损 伤 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颅 内 压 增 高 的 原 因 及 治 疗 要 点 ; 颅 骨 骨 折 的 类 型 ; 脑 血 管 病 的 分 类 ; 脑 积 水 的 常 见 病 因 2. 熟 悉 颅 内 压 增 高 三 个 主 征 ; 小 脑 幕 裂 孔 疝 的 临 床 表 现 ; 颅 内 肿 瘤 的 临 床 表 现 ; 常 见 脑 血 管 病 的 临
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老 年 健 康 檢 查 常 見 異 常 之 簡 介 老 年 醫 學 部 陸 鳳 屏 醫 師 2008.8.23 今 日 內 容 視 聽 力 異 常 肥 胖 三 高 : 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 尿 酸 與 痛 風 其 他 健 檢 常 見 異 常 視 聽 力 異 常 為 何 要 篩 檢 視 力 及 聽 力? 視 聽 力 異 常 在 老 年 人 相 當 常 見, 但 不 是 正 常 老 化 過
“L型”常态
目 录 L 型 常 态... 2 权 威 人 士 解 惑 中 国 经 济 L 型 经 济 新 常 态... 2 权 威 人 士 中 国 未 来 经 济 会 呈 现 L 型 趋 势 15 大 判 断... 2 面 对 L 型 走 势 应 有 定 力... 3 中 国 经 济 L 型 走 势 释 放 三 大 信 号... 4 准 确 把 握 经 济 新 常 态 的 深 刻 内 涵... 4 专 家 称
用自己的眼睛看世界
2016 年 青 少 年 高 校 科 学 营 东 南 大 学 分 营 综 合 简 报 第 1 期 分 营 宣 传 组 2016 年 7 月 10 日 主 要 活 动 2016 年 全 国 青 少 年 高 校 科 学 营 东 南 大 学 分 营 营 员 报 到 2016 年 青 少 年 高 校 科 学 营 东 南 大 学 科 学 营 开 营 梦 起 东 南 东 南 大 学 分 营 首 场 讲 座 成
壹 前 言 一 研 究 動 機 便 祕 是 一 般 大 眾 的 通 病, 每 個 人 大 概 一 輩 子 都 難 逃 便 秘 的 魔 掌 便 祕 是 非 常 可 怕 的, 可 怕 的 不 是 在 便 祕 本 身, 而 是 在 便 秘 可 能 會 帶 來 的 種 種 致 命 的 病 症 人 體 腸 道
投 稿 類 別 : 健 康 / 護 理 類 篇 名 : 可 怕 的 便 秘 作 者 : 吳 奕 威 私 立 慈 明 高 中 餐 飲 科 一 年 愛 班 指 導 老 師 : 林 宜 涵 老 師 壹 前 言 一 研 究 動 機 便 祕 是 一 般 大 眾 的 通 病, 每 個 人 大 概 一 輩 子 都 難 逃 便 秘 的 魔 掌 便 祕 是 非 常 可 怕 的, 可 怕 的 不 是 在 便 祕 本 身,
2009.05.21
防 癌 及 病 患 之 膳 食 楊 玲 玲 臺 北 醫 學 大 學 教 授 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 委 員 財 團 法 人 展 杏 文 教 基 金 會 執 行 董 事 預 防 腫 瘤 之 發 生 預 防 腫 瘤 之 發 生, 最 重 要 的 是 少 攝 食 含 有 致 癌 因 子 之 食 物, 許 多 經 由 科 技 所 研 發 的 食 品 之 中 存 有 自 然 致 癌 物 質, 如
Microsoft PowerPoint - 2009.05.21防癌及病患之膳食.ppt
防 癌 及 病 患 之 膳 食 楊 玲 玲 臺 北 醫 學 大 學 教 授 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 委 員 財 團 法 人 展 杏 文 教 基 金 會 執 行 董 事 預 防 腫 瘤 之 發 生 預 防 腫 瘤 之 發 生, 最 重 要 的 是 少 攝 食 含 有 致 癌 因 子 之 食 物, 許 多 經 由 科 技 所 研 發 的 食 品 之 中 存 有 自 然 致 癌 物 質, 如
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投 稿 類 別 : 健 康 護 理 類 篇 名 : 逐 漸 褪 色 的 記 憶 -- 阿 茲 海 默 症 之 探 討 作 者 : 吳 芷 融 國 立 台 南 女 中 高 一 17 班 林 妍 築 國 立 台 南 女 中 高 一 17 班 林 郁 婕 國 立 台 南 女 中 高 一 17 班 指 導 老 師 : 陳 卓 欣 老 師 壹 前 言 一 研 究 目 的 資 料 顯 示,80 歲 以 上 的
第 一 部 分 证 券 市 场 基 础 知 识 目 的 与 要 求 本 部 分 内 容 包 括 股 票 债 券 证 券 投 资 基 金 等 资 本 市 场 基 础 工 具 的 定 义 性 质 特 征 分 类 ; 金 融 期 权 金 融 期 货 和 可 转 换 证 券 等 金 融 衍 生 工 具 的
证 券 业 从 业 人 员 资 格 考 试 大 纲 (2012) 中 国 证 券 业 协 会 2012 年 6 月 1 第 一 部 分 证 券 市 场 基 础 知 识 目 的 与 要 求 本 部 分 内 容 包 括 股 票 债 券 证 券 投 资 基 金 等 资 本 市 场 基 础 工 具 的 定 义 性 质 特 征 分 类 ; 金 融 期 权 金 融 期 货 和 可 转 换 证 券 等 金 融 衍
胰 腺 癌 专 栏 认 识 胰 腺 癌...3 胰 腺 癌 的 起 因...4 胰 腺 癌 引 起 的 症 状...5 胰 腺 癌 的 治 疗 方 法...7 胰 腺 癌 的 预 防 手 段...8 胰 腺 癌 的 术 后 护 理...9 胰 腺 癌 的 饮 食 禁 忌...10 胰 腺 癌 的 诊
1 胰 腺 癌 专 栏 认 识 胰 腺 癌...3 胰 腺 癌 的 起 因...4 胰 腺 癌 引 起 的 症 状...5 胰 腺 癌 的 治 疗 方 法...7 胰 腺 癌 的 预 防 手 段...8 胰 腺 癌 的 术 后 护 理...9 胰 腺 癌 的 饮 食 禁 忌...10 胰 腺 癌 的 诊 断 方 法...11 胰 腺 癌 常 见 问 题...13 2 解 析 胰 腺 癌 第 一 节
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公 教 人 員 保 險 給 付 標 準 表 中 華 民 國 九 十 一 年 九 月 二 日 銓 敘 部 部 退 一 字 第 九 一 二 一 七 六 九 五 六 號 令 修 正 發 布 等 級 全 全 給 付 標 準 編 號 標 準 因 執 行 公 務 因 意 外 傷 或 服 兵 役 害 或 疾 病 1 雙 目 缺 三 十 2 雙 目 視 力 均 減 退 至. 五 以 下, 經 治 療 三 個 月 無
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目 錄 一 淺 探 動 機 二 中 國 傳 統 醫 學 歷 史 三 中 國 傳 統 健 康 法 則 四 人 體 小 常 識 五 民 俗 療 法 淺 探 六 傷 害 種 類 七 自 救 救 人 實 例 八 心 得 1
疾 病 與 醫 療 期 末 報 告 中 國 傳 統 醫 學 之 民 俗 療 法 淺 探 指 導 老 師 : 陳 啟 杰 學 生 : 楊 哲 華 0 目 錄 一 淺 探 動 機 二 中 國 傳 統 醫 學 歷 史 三 中 國 傳 統 健 康 法 則 四 人 體 小 常 識 五 民 俗 療 法 淺 探 六 傷 害 種 類 七 自 救 救 人 實 例 八 心 得 1 一 淺 探 動 機 在 祖 先 祖 太
分 報 章 政 治 旗 織 鮮 明 頭 條 日 報 及 都 市 日 報 排 版 相 似, 均 以 警 方 施 放 催 淚 彈 驅 散 示 威 者 的 相 片 開 版, 可 是 標 題 已 經 透 露 兩 間 報 社 的 路 向 不 同 頭 條 日 報 於 9 月 29 日 以 佔 中 大 亂 為 題
比 較 香 港 免 費 報 紙 的 內 容 和 風 格 本 文 分 析 現 時 香 港 中 文 免 費 報 章 的 內 容 和 風 格, 並 與 之 前 蔡 志 厚 及 蘇 鑰 機 在 傳 媒 透 視 2006 年 1 月 號 發 表 的 香 港 免 費 報 章 內 容 風 格 各 異 文 章 所 得 結 果 作 比 較, 觀 察 經 過 九 年 之 後 免 費 報 紙 的 變 化 我 們 選 取
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春季：山藥炒蝦仁
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2 1 3 Ad 4 2 Ad 5 Ad 1mg 6 3 Ad 7 8 4 Ad, 9 (NA) 10 5 (NA) 2ml/1mg 11 12 6 (NA) 13 DA 14 7 DA 15 20mg DA 5ug/ /min 5 10ug/ /min20 50ug/ /min 500ug/kg/min 16 8 17 DA 18 9 19 20 10 21 22 11 2ml/1mg 23 M