Microsoft Word - test-28
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- 妮 郁
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1 高 壓 氧 對 於 開 放 性 骨 折 及 壓 碎 傷 的 文 獻 探 討 韓 燕 緯 技 術 師 邱 智 弘 醫 師 夏 德 椿 醫 師 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 高 壓 氧 治 療 中 心 前 言 : 在 四 肢 外 傷 且 併 有 組 織 缺 血 的 情 況, 會 造 成 所 謂 的 急 性 創 傷 性 周 邊 組 織 的 缺 血 acute traumatic peripheral ischemias(atpis), 這 些 創 傷 包 括 開 放 性 的 骨 折 和 壓 碎 傷 腔 室 症 候 群 燒 傷 凍 傷 及 血 循 不 好 的 植 皮 皮 瓣 斷 肢 重 建, 而 這 些 創 傷 都 有 共 同 的 物 理 機 轉 即 是 組 織 缺 血 缺 氧 和 水 腫, 這 三 種 情 況 環 環 相 扣, 而 這 些 受 傷 的 組 織 受 傷 的 程 度 是 有 階 梯 性 的 差 別, 但 受 傷 的 組 織 會 自 我 產 生 變 化 ( 通 常 是 變 得 較 嚴 重 ), 為 了 防 止 後 期 創 傷 的 惡 化, 適 當 的 外 科 處 理 是 必 要 的, 而 這 篇 文 獻 主 要 是 對 於 高 壓 氧 應 用 於 開 放 性 骨 折 及 壓 碎 傷 的 治 療 做 一 個 回 顧 性 的 探 討 壓 碎 傷 的 致 病 機 轉 : 受 傷 當 下 組 織 的 破 壞 是 最 嚴 重 的, 而 組 織 受 傷 的 程 度 也 不 同, 高 壓 氧 的 治 療 是 針 對 組 織 受 傷 的 灰 色 地 帶 (penunbra), 初 期 組 織 的 傷 害 若 置 之 不 理, 有 可 能 會 發 生 續 發 性 的 傷 害, 這 樣 的 變 化 會 導 致 組 織 的 傷 害 比 初 期 受 傷 時 嚴 重 續 發 性 的 傷 害 : 1. 缺 血 : 最 初 的 傷 害 使 血 流 減 少, 使 受 傷 的 組 織 產 生 變 化 而 導 致 續 發 性 的 傷 害, 而 缺 血 的 原 因 有 直 接 及 間 接 性 兩 種, 所 謂 直 接 性 的 缺 血 是 指 血 管 斷 裂, 間 接 性 的 缺 血 是 指 血 循 被 阻 斷, 包 括 細 胞 間 液 的 滲 出 ( 水 腫 血 腫 ) 及 組 織 液 產 生 的 外 在 壓 力 使 血 管 塌 陷 ( 腔 室 症 候 群 ) 血 管 收 縮 鬱 積 和 阻 塞, 總 歸 微 循 環 缺 血 是 續 發 性 傷 害 最 主 要 的 原 因 2. 缺 氧 : 血 流 減 少 會 造 成 血 氧 降 低, 而 傷 口 修 復 是 相 當 依 賴 氧 氣, 細 胞 缺 氧 使 傷 口 修 復 能 力 變 差, 是 因 與 傷 口 癒 合 有 關 的 纖 維 母 細 胞 和 膠 原 蛋 白 能 力 被 抑 制, 缺 氧 也 容 易 造 成 傷 口 感 染, 因 為 白 血 球 部 分 的 殺 菌 能 力 是 需 要 氧 氣 ( 氧 氣 依 賴 殺 菌 能 力 ), 缺 氧 的 細 胞 也 無 法 留 住 細 胞 內 的 水 份, 導 致 所 謂 細 胞 性 水 腫 3. 水 腫 : 水 腫 也 會 造 成 組 織 缺 氧, 當 液 體 積 聚 在 細 胞 外 的 空 間, 使 得 微 血 管 壁 到 受 傷 細 胞 氧 氣 的 瀰 散 距 離 (diffusion distance) 增 加, 因 此 間 接 造 成 細 胞 的 缺 氧, 接 著 在 上 游 的 血 管 會 開 始 擴 張, 目 的 為 了 使 下 游 血 流 增 加, 以 彌 補 受 傷 組 織 的 缺 氧 情 形, 這 是 種 人 體 自 我 保 護 的 機 制 但 上 游 流 量 增 加, 會 導 致 下 游 血 管 靜 水 壓 升 高, 而 造 成 下 游 組 織 血 管 性 水 腫, 而 水 腫 使 血 管 外 的 壓 力 升 高, 一 旦 高 於 微 血 管 內 的 壓 力 時, 血 流 減 少, 造 成 細 胞 缺 氧 4. 組 織 再 灌 流 的 傷 害 : 當 缺 血 的 受 傷 部 位 血 流 重 建 後, 血 液 中 嗜 中 性 白 血 球 會 附 著 在 靜 脈 端 的 微 血 管 壁, 這 會 造 成 有 毒 自 由 氧 基 的 釋 出, 而 自 由 氧 基 會 造 成 組 織 及 血 管 的 破 壞 : 當 自 由 氧 基 影 響 內 皮 細 胞 產 生 一 氧 化 氮, 細 胞 膜 脂 質 的 過 氧 化 和 過 氧 化 氮 形 成 有 毒 的 物 質, 有 毒 的 物 質 破 壞 動 脈 前 毛 細 血 管, 誘 發 一 種 無 血 流 的 現 象, 最 後 組 織 再 灌 流 的 結 果 是 組 織 壞 死, 甚 至 於 比 未 重 建 之 前 範 圍 的 傷 害 更 嚴 重, 此 時 的 高 壓 氧 治 療 是 可 改 善 組 織 再 灌 流 的 傷 害 (reperfusion injury) 1
2 高 壓 氧 治 療 的 機 轉 : 1. 擴 散 範 圍 高 壓 氧 會 使 從 動 脈 端 的 微 血 管 血 管 到 組 織 氧 氣 瀰 散 距 離 (diffusion distance) 增 加, 在 1ATA 下 氧 氣 的 瀰 散 距 離 (diffusion distance) 是 64μm, 在 3ATA 下 氧 氣 的 距 離 是 247μm, 故 可 改 善 受 傷 組 織 的 缺 氧 情 形 2. 血 管 的 反 應 在 正 常 的 生 理 現 象, 吸 氧 會 使 血 管 的 平 滑 肌 收 縮, 可 減 少 20% 的 血 流, 上 游 的 血 管 收 縮 會 使 血 管 阻 力 增 加, 而 下 游 的 靜 水 壓 降 低 有 利 於 氧 氣 的 吸 收, 而 高 壓 氧 治 療 使 受 傷 的 組 織 血 流 重 新 分 配, 使 氧 氣 到 受 傷 組 織 的 量 增 加 3. 細 胞 的 功 用 高 壓 氧 治 療 可 以 促 進 上 皮 的 生 長, 纖 維 素 增 生 和 膠 原 蛋 白 的 合 成, 血 管 的 新 生 和 提 升 白 血 球 的 殺 菌 能 力, 對 纖 維 母 細 胞 的 能 力 可 以 持 續 到 72 小 時, 並 可 抑 制 自 由 氧 基 的 釋 放, 預 防 血 液 中 嗜 中 性 白 血 球 附 著 在 靜 脈 端 的 微 血 管 壁, 拮 抗 細 胞 膜 過 氧 化 脂 質 的 形 成, 降 低 組 織 再 灌 流 的 傷 害 (reperfusion injury), 造 成 紅 血 球 變 形 能 力 增 加, 更 容 易 擠 進 很 小 的 血 管, 帶 四 個 氧 分 子 輸 送 到 受 傷 的 部 位 高 壓 氧 治 療 的 文 獻 探 討 及 臨 床 應 用 : 關 於 高 壓 氧 在 治 療 急 性 創 傷 性 周 邊 組 織 的 缺 血 acute traumatic peripheral ischemias (ATPIs), 因 為 缺 乏 標 準 治 療 方 針, 故 限 制 了 其 在 臨 床 上 的 運 用, 缺 乏 標 準 治 療 方 針 是 因 為 文 獻 多 是 個 案 討 論, 較 少 有 隨 機 抽 樣 的 研 究 開 放 性 骨 折 此 種 創 傷 其 複 雜 性 及 多 變 性 較 高, 以 致 無 法 好 好 設 計 及 收 案, 導 致 無 法 歸 類 一 個 標 準 治 療 方 針 ; 開 放 性 骨 折 最 主 要 是 用 Gustilo 的 分 類 : 由 1-3 級, 第 3 級 又 分 A B C, 其 中 B C 的 分 類 較 嚴 重, 併 發 症 的 發 生 率 約 50% 併 發 症 包 括 感 染 骨 折 未 癒 合 及 難 癒 合 的 傷 口, 甚 至 截 肢 參 考 ( 表 1) 表 1 Gustilo classification of open fractures and crush injuries 分 級 臨 床 表 徵 併 發 症 ( 感 染 骨 折 未 癒 合 及 難 癒 合 的 傷 口 截 肢 ) I. 骨 折 穿 刺 出 皮 膚 幾 乎 不 會 II. 開 放 性 骨 折 伴 隨 撕 裂 傷 10% III. 粉 碎 性 的 外 傷 ( 需 清 創 的 傷 口 ) 隨 型 態 不 同 而 變 化 A. 傷 口 周 圍 軟 組 織 足 以 覆 蓋 骨 頭 ~ 10% B. 傷 口 周 圍 軟 組 織 不 足 以 覆 蓋 骨 頭 ~ 50% C. 除 骨 折 與 傷 口 外, 同 時 伴 有 血 管 損 傷 > 50% 摘 錄 自 參 考 資 料 23 2
3 高 壓 氧 在 治 療 開 放 性 骨 折, 臨 床 上 應 用 較 具 意 義 的 文 獻, 有 以 下 兩 篇 :1979 Strauss [21] 和 1996 Bouachour[22] 的 報 告 Bouachour 在 36 個 Gustilo2 或 3 級 的 病 人 中, 以 隨 機 抽 樣 的 方 式 給 予 高 壓 氧 治 療, 所 有 病 人 分 兩 組, 同 時 也 給 病 人 相 同 的 標 準 治 療 : 抗 生 素 抗 凝 血 劑 傷 口 換 藥, 兩 組 病 人 在 年 齡 危 險 因 子 人 數 血 管 性 神 經 性 的 外 傷 或 骨 折 的 受 傷 位 置 皆 約 略 相 同, 結 果 有 接 受 高 壓 氧 治 療 傷 口 癒 合 的 比 例 有 94% 需 要 再 次 接 受 手 術 的 比 例 6%; 未 接 受 高 壓 氧 治 療 傷 口 癒 合 的 比 例 有 59% 需 要 再 次 接 受 手 術 的 比 例 有 33% 另 外 作 者 也 發 現 年 齡 超 過 40 歲 以 上 的 病 人, 接 受 高 壓 氧 治 療 的 效 果 比 較 明 顯, 所 以 高 壓 氧 治 療 在 臨 床 上 是 有 顯 著 的 效 果, 那 我 們 應 該 如 何 有 客 觀 的 標 準 治 療 和 如 何 選 擇 病 人? 我 們 需 考 慮 以 下 的 因 素 : 受 傷 的 嚴 重 程 度 病 人 的 年 齡 及 本 身 病 人 的 併 發 症 ( 糖 尿 病 高 血 壓 中 風 等 );Strauss 以 五 項 項 目 為 指 標, 以 病 人 併 存 的 疾 病 來 預 估 傷 口 併 發 症 發 生 率 的 高 低, 滿 分 為 十 分 參 考 ( 表 2) 表 2 指 標 臨 床 表 徵 2 分 1 分 0 分 年 齡 <40 歲 歲 >60 歲 步 行 社 區 居 家 無 法 行 走 心 血 管 / 腎 功 能 正 常 病 史 器 官 功 能 代 償 失 調 抽 煙 / 使 用 類 固 醇 無 過 去 使 用 現 在 使 用 神 經 病 變 / 肢 體 殘 缺 無 輕 中 度 重 度 摘 錄 自 參 考 資 料 [11] 10-8 分 為 低 度 風 險,7-4 分 為 中 度 風 險,0-3 分 為 高 度 風 險, 在 Gustilo III-B 和 III-C 的 病 人, 因 為 此 級 的 開 放 性 骨 折, 發 生 併 發 症 的 機 率 高 達 50 %, 故 此 級 病 人 可 建 議 接 受 高 壓 氧 治 療 但 若 病 人 本 身 狀 況 不 好 (score: 0-3), 若 不 緊 急 處 理, 將 危 及 生 命, 此 時 將 優 先 考 慮 截 肢 而 非 高 壓 氧 治 療 Gustilo gradeii 和 III-A 的 病 人, 若 病 人 為 中 度 風 險 (score:4-7), 也 可 考 慮 接 受 高 壓 氧 治 療 在 高 度 風 險 的 病 人, 因 其 傷 口 產 生 併 發 症 的 機 率 預 期 會 高 於 一 般 人, 故 此 級 病 人, 即 使 有 Gustilo grade I 的 骨 折, 若 病 人 情 況 允 許, 也 可 考 慮 接 受 高 壓 氧 治 療 任 何 的 受 傷 在 外 科 手 術 的 評 估 考 量 和 考 慮, 應 是 獨 立 考 量 的, 是 否 接 受 高 壓 氧 治 療 是 無 相 關 性 的, 高 壓 氧 治 療 不 應 該 延 誤 到 病 人 外 科 手 術 的 時 機, 但 若 一 旦 決 定 要 接 受 高 壓 氧 治 療 時, 應 愈 早 做 治 療 愈 好 Bouachour 在 高 壓 氧 治 療 療 程 的 建 議 : 在 病 人 受 傷 24 小 時 之 內 連 續 6 天 給 予 一 天 2 次, 每 次 2.5 ATA90 分 鐘 的 治 療 ;Strauss 在 高 壓 氧 治 療 的 療 程 : 病 人 在 頭 兩 天 給 予 一 天 3 次, 後 兩 天 給 予 一 天 2 次, 最 後 兩 天 給 予 一 天 1 次, 每 次 ATA 的 治 療 費 用 的 影 響 : 3
4 壓 碎 傷 的 病 人 在 高 壓 氧 治 療 的 費 用 是 合 理 可 接 受 的, 在 美 國 一 個 壓 碎 傷 未 癒 合 的 的 病 人 傷 口 需 花 費 $140000,Bouachour 認 為 高 壓 氧 治 療 可 改 善 35% 難 癒 合 的 傷 口,27% 可 增 加 手 術 的 成 功 率, 在 美 國 一 次 高 壓 氧 治 療 的 費 用 是 $466, 作 者 的 醫 院 一 次 高 壓 氧 治 療 的 費 用 是 NT 結 論 : 高 壓 氧 治 療 在 壓 碎 傷 的 適 應 症, 在 所 有 的 臨 床 證 據 及 文 獻 都 給 予 高 度 的 支 持, 而 美 國 的 醫 療 保 險 和 美 國 海 底 醫 學 會 認 定 高 壓 氧 治 療 是 壓 碎 傷 的 適 應 症, 在 臨 床 證 據 及 花 費 的 分 析, 醫 療 的 制 度 將 高 壓 氧 治 療 各 種 傷 口, 併 入 標 準 的 醫 療 照 護, 所 以 在 急 診 室 的 醫 師 應 儘 早 評 估 安 排 高 壓 氧 治 療 與 外 科 介 入 的 計 畫 ; 在 心 臟 科 的 領 域 有 句 名 言 時 間 就 是 肌 肉 對 這 樣 的 病 人, 同 樣 高 壓 氧 治 療 可 應 用 在 骨 骼 肌 的 傷 害, 愈 早 做 治 療 愈 好, 可 搶 救 愈 多 的 骨 骼 肌 目 前 有 關 高 壓 氧 應 用 於 壓 碎 傷 治 療 的 實 證 醫 學 文 獻, 還 是 需 要 獲 得 客 觀 證 據 性 的 支 持 4
5 參 考 文 獻 : 1. Mark F. Buettner, DO, ABEM*,Derek Wolkenhauer, RRT, CHT hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Open Fractures and Crush Injuries emerg Med Clin N Am 25 (2007) Henshaw IN, Simpson A. Compressed air as a therapeutic agent in the treatmentof onsumption, asthma, chronic bronchitis and other diseases. Edinburgh (UK): Sutherlandand Knox; Churchill-Davidson I, Sanger C, Thomlinson RH. High-pressure oxygen and radiotherapy.lancet 1955;1: Boerema I, Kroll JA, Meijne NG, et al. High atmospheric pressure as an aid to cardiac surgery.arch Chir Neerl 1956;8: Brummelkamp WH, Hogendijk J, Boerema I. Treatment of anaerobic infections (clostridialmyositis) by drenching the tissues with oxygen under high atmospheric pressure. Surgery1961;49: Smith G, Sharp GR. Treatment of coal gas poisoning with oxygen at two atmospheres pressure. Lancet 1962;1: Kindwall Eric. A history of hyperbaric medicine. In: Kindwall E, Whalen H, editors. Hyperbaricmedicine practice. 2nd (revised) edition. Flagstaff (AZ): Best Publishing Company;2002. p Boerema I, Meyne NG, Brummelkamp WH, et al. Life without blood: a study of the influenceof high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of blood. J Cardiovasc Surg1960;1: Strauss MB. Introduction to nonhealing wounds. Current concepts in wound care.1986;fall: Hunt TK, Niinikoski J, Zederfeldt BH, et al. Oxygen in wound healing enhancement: cellulareffects of oxygen. In: Davis JC, Hunt TK, editors. Hyperbaric oxygen therapy. Bethesda(MD): The Undersea Medical Society; p Krogh A. The number and distribution of capillaries in muscle with calculations of the oxygenpressure head necessary for supplying the tissue. J Physiol 1919;52: Strauss MB. Hyperbaric oxygen for crush injuries and compartment syndromes; surgicalconsiderations. In: Bakker DJ, Cramer FS, editors. Hyperbaric surgery perioperative care.flagstaff (AZ): Best Publishing Company; p Bird AD, Telfer ABM. Effect of hyperbaric oxygen on limb circulation. Lancet 1965;(1): Hammerlund C, Kutlu N. Effects of oxygen breathing on blister wound microcirculation inman. In: Hyperbaric oxygenation and wound repair. Effects on the dermal microcirculation[dissertation]. Lund University, Sweden; Hammerlund C, Castenfors J, Svedman P. Dermal vascular response to hyperoxia in healthyvolunteers. In: Bakker DJ, Schmutz J, editors. Proceedings of the second Swiss symposiumon hyperbaric medicine. Basel (Switzerland): Foundation for Hyperbaric Medicine; 1988.p Sheffield PJ, Smith PS. Physiologic and parmacological basis of hyperbaric oxygen therapy.in: Bakker DJ, Cramer FS, editors. Hyperbaric surgery perioperative care. Flagstaff (AZ):Best Publishing Company; p
6 17.Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism andcollagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972;135: Thom SR. Functional inhibition of neutrophil B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbonmonoxide mediated brain injury. Toxicol Appl Pharmacol 1993:123: Thom SR. Antagonism of co-mediated brain lipid peroxidation by hyperbaric oxygen.toxicolappl Pharmacol 1990;105: Mathieu D, Coget J, Vinkier L, et al. Red blood cell deformability and hyperbaric oxygentherapy [abstract]. HBO Review 1985;6(4): Strauss MB. Role of hyperbaric oxygen therapy in acute ischemias and crush injuriesdanorthopedic perspective. HBO Review 1981;2: Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the managementof crush injuries: a randomized double-blinded placebo-controlled clinical trial. J Trauma1996;41: Gustilo R. Management of open fractures and their complications. Philadelphia: WB Saunders;1982. p Gustilo R, Williams DN. The use of antibiotics in the management of open fractures. Orthopedics 1984;7: Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24: Brighton CT. Hospital Tribune. May 9, 1977:4. 27.Medicare bulletin 424. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy. May 11, Hampson NB, editor. Hyperbaric oxygen therapy: 1999 committee report. Kensington(MD): MD) : Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc; p
Richard et al., 1980, Kawamura et al., 1990) (neurons) 15% (glia cells) 85% (astrocyte > 80% ) (oligodendrocyte < 5% ) (microglia 12-15% ) (Perry et a
( ) (Nakashima et al., 1995; Davies et al., 1998; Morioka et al., 1993; Gehrmann et al., 1992) (Selman et al., 1980) (barbiturate) (Selman et al., 1980) (steroids) (lysosomal enzyme) (Anderson et al.,
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2010 2010............... 1 1 2010...1 2 2010...5 3 2010...6 4 2010...7 5 2010...8 6 2010...9 7 2010 500...10 8 2010...20 9 2010...50 2010.........52 1 2010...52 2 2010...55 I 3 2010...56 4 2010...57 5
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