重 症 肌 无 力 及 其 相 关 疾 病 的 信 息 重 症 肌 无 力 协 会 (MGA) 现 在 已 经 更 新 了 关 于 不 同 类 型 的 肌 无 力 : 重 征 肌 无 力,Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 征 和 遗 传 性 ( 先 天 性 ) 肌 无 力 手 册 上

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1 重 症 肌 无 力 协 会 Medical Information For Medical Professionals 重 症 肌 无 力 医 师 指 南 The Myasthenia Gravis Association does its best to ensure that the information contained in its publications is complete and-up to-date at the time of printing, but, under UK law, it cannot accept any legal liability, whether for inaccuracy or otherwise 重 症 肌 无 力 协 会 尽 最 大 努 力 确 保 其 手 册 中 的 信 息 在 出 版 时 是 完 整 的 和 最 新 的, 但 是 根 据 英 国 法 律, 协 会 不 会 对 其 内 容 的 不 准 确 性 或 其 它 可 能 发 生 的 问 题 负 法 律 责 任 Each person's experience of the myasthenias is unique, so this Volume can only give our general views as of March, 2006; they are not the only views possible, so others may disagree 每 一 个 重 症 肌 无 力 病 人 的 症 状 很 不 相 同, 这 本 手 册 只 能 提 供 我 们 目 前 通 常 的 见 解, 有 可 能 不 是 唯 一 的 见 解 因 此 其 它 人 有 可 能 有 不 同 意 见 1

2 重 症 肌 无 力 及 其 相 关 疾 病 的 信 息 重 症 肌 无 力 协 会 (MGA) 现 在 已 经 更 新 了 关 于 不 同 类 型 的 肌 无 力 : 重 征 肌 无 力,Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 征 和 遗 传 性 ( 先 天 性 ) 肌 无 力 手 册 上 的 资 料 目 前 第 5 卷 主 要 适 用 于 各 层 次 的 医 生 以 及 与 医 学 相 关 的 专 业 人 士, 也 适 用 于 任 何 想 充 分 了 解 他 们 疾 病 的 患 者, 也 许 可 以 帮 助 他 们 更 好 地 理 解 医 生 是 如 何 在 尽 力 帮 助 他 们, 以 及 如 何 向 他 们 的 家 人 解 释 尽 管 关 于 肌 无 力 的 相 关 信 息 可 以 在 网 络 上 找 到, 但 它 并 不 便 于 在 交 通 工 具 上 携 带 我 们 中 有 许 多 同 仁 为 这 本 新 版 手 册 的 问 世 作 出 了 贡 献, 它 是 由 Nick Willcox 教 授 编 缉 的, 我 们 尽 量 使 非 医 疗 人 士 易 于 阅 读 和 理 解 这 本 手 册 但 我 们 相 信 这 里 仍 有 改 进 的 空 间, 因 此 我 们 非 常 感 激 您 的 反 馈, 这 将 有 助 于 我 们 继 续 编 写 下 一 版 本 如 果 您 未 曾 听 说 过 MGA, 对 以 下 信 息 您 也 许 会 有 兴 趣 了 解 : 协 会 是 1968 年 成 立 的,1976 年 独 立,1995 年 开 始 与 一 间 公 司 的 合 作 协 会 的 目 标 就 是 为 肌 无 力 患 者 及 家 人 提 供 关 心 和 支 持, 促 进 关 于 疾 病 病 因 和 发 展 更 好 的 治 疗 手 段 的 研 究 协 会 希 望 能 与 患 者 / 社 区 成 员 建 立 紧 密 联 系, 同 样 希 望 与 医 疗 人 员, 研 究 者 建 立 密 切 联 系 我 们 通 过 当 地 的 分 支 机 构 分 部 区 域 性 或 国 际 性 的 会 议 ( 通 常 有 一 个 专 家 主 讲 ), 或 MGA 新 闻 以 及 我 们 的 信 息 2

3 手 册 来 建 立 这 些 联 系 我 们 目 前 的 会 员 接 近 1,500 人 我 们 希 望 您 能 从 中 找 到 有 用 的 信 息, 请 让 MGA 了 解 您 的 意 见 John Newsom-Davis 医 学 博 士 主 席 3

4 目 录 关 于 这 卷 指 南 6 1 肌 无 力 简 介 介 绍 与 修 订 7 参 考 文 献 9 症 状, 患 者 分 群 和 诊 断 试 验 10 治 疗 介 绍 11 2 哪 里 出 了 问 题, 重 症 肌 无 力 是 如 何 治 疗 的? 12 研 究 的 里 程 碑 12 参 考 文 献 16 3 免 疫 系 统 以 及 它 是 如 何 出 问 题 的 18 为 什 么 某 些 人 会 患 自 身 免 疫 性 疾 病? 19 未 来 21 参 考 文 献 22 4 治 疗 策 略 22 选 择 合 适 的 治 疗 24 长 期 的 免 疫 抑 制 剂 治 疗 25 a. 类 固 醇 25 b. 硫 唑 嘌 呤 ( 依 木 兰 ) 28 参 考 文 献 29 5 眼 肌 无 力 ( 眼 肌 型 肌 无 力 ) 30 诊 断 32 药 物 治 疗 32 其 他 措 施 33 6 妇 女 问 题 35 怀 孕 35 怀 孕 期 间 的 药 物 治 疗 36 分 娩 37 分 娩 后 38 绝 经 期 39 7 牙 医 与 肌 无 力 40 8 麻 醉 与 肌 无 力 41 9 其 它 类 型 肌 无 力 44 Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 症 (LEMS) 44 4

5 历 史 45 参 考 文 献 47 先 天 性 ( 遗 传 性 ) 肌 无 力 48 历 史 49 已 知 的 缺 陷 50 诊 断 51 参 考 文 献 儿 童 肌 无 力 53 治 疗 54 一 般 的 措 施 与 建 议 54 疫 苗 接 种 55 牙 齿 卫 生 55 总 结 发 声 与 语 言 治 疗 和 重 症 肌 无 力 56 吞 咽 56 讲 话 56 特 别 的 帮 助 59 参 考 文 献 免 疫 接 种 与 重 症 肌 无 力 及 LEMS 61 各 种 疫 苗 是 否 安 全 62 有 重 症 肌 无 力 患 者 必 需 注 射 的 疫 苗 吗? 63 疫 苗 是 否 会 诱 发 或 加 重 症 肌 无 力 用 于 治 疗 重 症 肌 无 力 的 药 物 65 溴 吡 啶 斯 的 明 66 3,4- 二 氨 基 - 吡 啶 DAP 69 激 素 69 其 他 的 免 疫 抑 制 剂 可 使 重 症 肌 无 力 恶 化 的 药 物 76 抗 生 素 和 抗 - 疟 疾 药 物 78 心 脏 用 药 79 疟 疾 用 药 81 神 经 科 和 精 神 科 用 药 81 肌 肉 松 弛 药 82 5

6 关 于 这 本 指 南 由 于 每 一 位 重 症 肌 无 力 患 者 的 经 历 均 各 不 相 同, 这 本 指 南 只 能 提 供 一 般 性 的 见 解 它 只 是 针 对 重 症 肌 无 力 这 一 我 们 还 不 完 全 了 解 的 复 杂 疾 病 的 一 个 方 面 的 认 识 这 本 指 南 是 我 们 这 个 工 作 组 到 2006 年 3 月 的 最 新 见 解, 但 它 有 可 能 不 是 唯 一 的 见 解 它 试 图 能 成 为 不 同 层 次 的 医 学 医 学 相 关 的 从 业 人 员 ( 从 学 生 至 退 休 人 员 ), 以 及 对 之 有 兴 趣 的 患 者 使 用 的 摘 要 为 了 增 加 它 的 易 懂 性, 我 们 刻 意 在 临 床 术 语 和 俗 语 中 寻 求 平 衡 ; 这 么 做 并 非 俨 然 以 恩 人 自 居, 而 只 是 想 确 保 其 易 于 被 广 大 的 读 者 群 理 解 我 们 非 常 感 谢 免 费 撰 写 审 查 及 校 对 每 一 章 节 的 各 位 专 家 我 们 希 望 目 录 能 帮 助 读 者 们 在 一 般 介 绍 / 修 订 1-3 章 和 更 专 业 的 关 于 药 物 它 们 的 副 作 用 及 相 互 作 用, 以 及 随 后 的 麻 醉 和 疫 苗 等 内 容 中 迅 速 选 择 在 正 文 我 们 用 粗 斜 体 表 示 重 要 观 点, 粗 体 介 绍 新 的 术 语 我 们 一 直 非 常 感 激 您 的 有 建 设 性 的 评 论, 当 我 们 修 订 这 些 手 册 时 将 会 参 考 它 们 6

7 1 肌 无 力 介 绍 与 修 订 所 有 类 型 肌 无 力 的 显 著 特 征 是 肌 肉 无 痛 性 无 力 它 们 有 3 种 独 立 的 类 型 ---- 重 症 肌 无 力 (MG, 我 们 的 主 题 ), 先 天 性 肌 无 力, 很 罕 见, 以 及 Lambert Eaton 肌 无 力 综 合 征 (LEMS), 也 很 少 见 它 们 都 是 由 随 意 运 动 肌 肉 的 启 动 系 统 缺 陷 所 导 致 的 当 电 冲 动 从 大 脑 或 ( 脊 髓 ) 到 达 时, 神 经 末 梢 释 放 含 有 化 学 递 质 的 囊 泡 乙 酰 胆 碱 (Ach), 也 就 是 点 火 钥 匙 它 们 穿 过 一 条 狭 窄 的 缝 隙, 插 入 肌 肉 表 面 特 制 的 锁 乙 酰 胆 碱 受 体 (AChRs) 内 这 会 使 乙 酰 胆 碱 受 体 中 央 的 通 道 开 放, 允 许 带 电 荷 的 盐 ( 主 要 是 钠 ) 流 入 因 此 而 产 生 的 电 流 启 动 肌 肉 收 缩 ( 通 过 复 杂 的 机 制 ) 剩 余 的 乙 酰 胆 碱 被 一 种 蛋 白 质 AChE( 乙 酰 胆 碱 酯 酶 ) 销 毁, 从 而 让 肌 肉 再 次 放 松 溴 吡 啶 斯 的 明 用 于 阻 滞 乙 酰 胆 碱 酯 酶, 因 此 可 使 乙 酰 胆 碱 作 用 时 间 延 长, 使 肌 肉 有 更 好 的 机 会 启 动 先 天 性 肌 无 力, 由 乙 酰 胆 碱 受 体 或 其 附 近 配 体 上 的 某 些 遗 传 性 的 缺 陷 ( 随 机 发 生 的 ) 所 导 致 LEMS, 是 由 于 免 疫 攻 击 ( 由 抗 体 产 生 ) 损 害 了 神 经 末 梢, 引 起 乙 酰 胆 碱 释 放 量 较 正 常 减 少, 因 此 肌 肉 的 启 动 无 效 在 大 多 数 自 身 免 疫 性 重 症 肌 无 力 病 例 中, 不 同 抗 体 破 坏 了 大 量 乙 酰 胆 碱 受 体, 从 而 使 成 功 收 缩 的 机 会 减 少 然 而, 有 大 约 10% 的 全 身 7

8 型 重 症 肌 无 力 患 者, 其 发 病 由 另 一 种 抗 体 取 而 代 之, 它 攻 击 的 是 AchR 附 近 的 一 个 不 同 靶 点 MuSK, 随 后 导 致 肌 肉 启 动 不 能 抗 体 是 帮 助 我 们 摧 毁 细 菌 中 和 病 毒 阻 滞 毒 素 的 免 疫 武 器 ; 它 们 是 在 血 液 和 组 织 中 流 动 的 蛋 白 质 ( 见 第 3 章 ) 如 果 它 们 中 的 一 小 撮 攻 击 我 们 自 身 组 织 的 话, 就 将 导 致 自 身 免 疫 性 疾 病 8

9 参 考 文 献 Vincent A, Palace J and Hilton-Jones D Myasthenia Gravis Lancet 9

10 357: Engel AG(Editor) Myasthenia gravis and myasthenic disorders. Oxford University Press ISBN Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med : Newsom-Davis J and Beeson D Myasthenia gravis and myasthenic syndromes; in Disorders of Voluntary Muscle, eds karpati G, Hilton-Jones D and Griggs R. pp Cambridge University Press. 症 状, 患 者 分 群 和 诊 断 试 验 重 症 肌 无 力 的 患 者, 肌 肉 很 易 疲 劳 患 者 越 用 劲, 就 越 感 到 无 力 病 情 进 展 的 严 重 程 度 和 表 现 形 式 因 患 者 不 同 而 变 化 很 大 在 早 期 阶 段, 无 力 来 得 快 也 去 得 快 通 常 的 首 发 症 状 是 眼 皮 下 垂 和 复 视 ; 这 是 大 约 15% 的 患 者 的 唯 一 症 状 --- 眼 肌 型 肌 无 力 ( 见 第 5 章 ) 在 其 他 患 者 中, 全 身 无 力 更 常 见 它 可 以 影 响 脸 部 运 动 咀 嚼 和 吞 咽 以 及 讲 话 ( 延 髓 型 肌 无 力 ); 也 可 累 及 颈 部 和 四 肢 吞 咽 和 咳 嗽 困 难 可 导 致 窒 息 甚 至 是 肺 炎 更 危 险 的 是, 呼 吸 肌 可 以 受 累 一 般 来 讲, 肢 体 肌 较 少 或 较 晚 受 累, 因 此, 重 症 肌 无 力 有 从 头 至 脚 发 展 的 倾 向 不 伴 有 无 力 的 长 期 疲 乏 不 是 重 症 肌 无 力 的 特 点 大 约 三 分 之 一 的 重 症 肌 无 力 患 者, 在 10 至 40 岁 之 间 起 病 ; 这 些 早 发 型 病 例 在 胸 部 的 胸 腺 组 织 中 出 现 典 型 的 淋 巴 结 样 的 改 变, 这 也 是 我 们 免 疫 性 白 细 胞 首 次 产 生 的 场 所 另 外 10% 的 患 者 患 有 胸 腺 肿 10

11 瘤 ( 胸 腺 瘤 ), 通 常 是 良 性 的 ( 见 第 3 章 ) 晚 发 型 患 者 ( 大 约 占 总 数 的 一 半 ) 在 40 岁 以 后 起 病, 很 少 有 线 索 能 提 示 它 们 是 如 何 发 病 的 前 景 绝 大 多 数 重 症 肌 无 力 患 者 病 程 有 波 动 性, 通 常 是 一 个 特 殊 的 肌 群 首 先 受 累 ( 如, 眼 部, 发 音, 吞 咽, 四 肢 ) 幸 运 的 是, 重 症 肌 无 力 很 少 进 展 迅 速, 或 严 重 地 向 下 发 展 ; 另 一 方 面, 患 者 发 病 的 年 龄, 性 别 和 表 现 形 式 并 不 影 响 预 后 任 何 患 者 都 可 能 突 然 地 出 现 病 情 缓 解 ( 有 时 会 持 续 几 年 )--- 但 每 年 仅 有 大 约 20 分 之 一 的 患 者 会 出 现 这 种 情 况, 因 此 患 者 们 明 智 的 做 法 是 尽 早 治 疗, 而 不 是 相 信 运 气 诊 断 对 绝 大 多 数 重 症 肌 无 力 和 LEMS 患 者 来 说, 现 在 已 经 有 非 常 好 的 血 清 血 检 测 来 查 找 致 病 抗 体 肌 电 图 (EMG) 是 一 个 评 估 神 经 肌 肉 电 启 动 非 常 敏 感 的 方 法 腾 喜 龙 试 验, 注 射 氯 化 腾 喜 龙 ( 一 种 溴 吡 啶 斯 的 明 的 短 效 制 剂 ) 通 常 可 使 2 3 个 肌 群 ( 例 如, 眼 肌 和 呼 吸 肌 ) 的 肌 力 在 测 量 前 后 出 现 快 速 但 却 短 暂 的 肌 力 改 善 这 项 试 验 有 一 定 的 风 险, 需 要 在 医 院 由 专 科 医 师 操 作 许 多 患 者 需 要 进 行 胸 部 CT 扫 描 以 了 解 胸 腺 的 大 小 和 形 状 ( 见 第 3 章 ) 治 疗 介 绍 ( 更 详 细 的 内 容 请 参 看 第 4 章 和 第 13 章 ) 11

12 溴 吡 啶 斯 的 明 是 第 一 线 的 药 物, 用 于 加 大 肌 肉 启 动 的 力 量 ( 象 汽 车 上 的 阻 气 门, 见 图 1 ) 虽 然 某 些 患 者 可 以 只 服 用 溴 吡 啶 斯 的 明, 但 它 不 能 清 洁 火 花 塞 ), 许 多 患 者 需 要 更 根 本 的 治 疗 来 减 少 免 疫 攻 击 当 需 要 迅 速 改 善 症 状 时, 例 如, 严 重 的 无 力 导 致 呼 吸 困 难 和 吞 咽 困 难, 患 者 可 到 医 院 进 行 血 浆 交 换, 这 种 治 疗 能 把 抗 体 从 血 液 中 清 洗 出 去 另 一 种 供 选 择 的 方 法 是 静 脉 输 注 免 疫 球 蛋 白 IvIg--- 这 是 从 大 量 的 健 康 献 血 者 血 液 中 提 取 的 抗 体 片 段 这 些 短 期 的 治 疗 疗 效 仅 能 持 续 大 约 6 周 ( 见 第 4 章 ) 手 术 切 除 胸 腺 ( 胸 腺 切 除 术 ) 对 于 有 胸 腺 瘤 的 患 者 防 止 其 进 展 是 重 要 的 ( 见 第 4 章 和 第 8 章 ) 但 这 很 少 能 改 善 早 发 型 非 胸 腺 瘤 患 者 的 肌 无 力 药 物 如 强 的 松 龙 ( 激 素 ) 和 硫 唑 嘌 呤 通 常 用 于 抑 制 免 疫 系 统, 尤 其 是 在 没 有 进 行 胸 腺 切 除 术 或 手 术 不 是 很 有 效 的 时 候 2 哪 里 出 了 问 题? 重 症 肌 无 力 是 如 何 治 疗 的? 研 究 的 里 程 碑 如 果 我 们 能 看 得 更 远, 那 是 因 为 我 们 站 在 巨 人 的 肩 膀 上 ----Isaac Newton 在 重 症 肌 无 力 及 其 相 关 疾 病 研 究 中 令 人 欣 喜 的 事 就 是 可 以 看 到 基 础 研 究 能 用 于 帮 助 我 们 了 解 诊 断 和 治 疗 这 些 疾 病 我 们 故 事 中 的 一 个 早 期 巾 帼 英 雄 是 Dr Mary Walker. 在 1935 年, 作 为 一 位 内 科 医 生 (St 12

13 Alfege s Hospital, Greenwich), 她 非 常 担 心 她 照 顾 的 一 位 重 症 肌 无 力 患 者 ; 在 那 个 年 代, 重 症 肌 无 力 通 常 是 致 命 的 ( 因 此 叫 重 症 ) 在 与 著 名 的 神 经 科 专 家 Dr Denny-Brown 讨 论 病 情 的 过 程 中, 她 发 觉 患 者 的 肌 无 力 和 美 洲 印 第 安 毒 箭 的 毒 素 箭 毒 所 产 生 的 效 果 类 似 因 此, 她 大 胆 地 使 用 著 名 的 解 毒 剂 --- 新 斯 的 明, 这 就 是 是 溴 吡 啶 斯 的 明 的 短 效 制 剂 这 个 早 期 的 腾 喜 龙 试 验 使 患 者 的 症 状 显 著 改 善, 这 些 和 随 后 的 工 作 导 致 了 我 们 今 天 使 用 的 各 种 长 效 衍 生 物 的 出 现 早 期 关 于 神 经 肌 肉 正 常 启 动 的 研 究 使 内 容 变 得 更 丰 富 了 随 后 在 1935 年, 乙 酰 胆 碱 ( Ach ) 被 证 实 是 重 要 的 启 动 钥 匙 ( 化 学 递 质 ) 再 后 来, 各 类 研 究 者 的 兴 趣 集 中 在 神 经 神 经 和 神 经 肌 肉 信 号 传 递 的 过 程, 发 现 某 些 蛇 毒 可 以 影 响 乙 酰 胆 碱 受 体 例 如, 在 蛇 毒 的 混 合 毒 液 中, 眼 镜 蛇 和 其 他 蛇 有 α 神 经 毒 素, 可 与 靶 目 标 乙 酰 胆 碱 受 体 几 乎 不 可 逆 的 结 合, 通 过 阻 滞 受 体 与 乙 酰 胆 碱 结 合, 他 们 可 导 致 麻 痹 1963 年,Drs Chang 和 Lee( 台 湾 ) 发 现 当 地 的 带 状 金 环 蛇 ( 多 带 状 金 环 蛇 ) 毒 素 ( 叫 做 α-butx ) 具 有 强 有 力 的 选 择 性, 可 以 用 颜 色 和 放 射 性 物 质 来 标 记, 从 而 在 显 微 镜 下 标 记 乙 酰 胆 碱 受 体, 测 量 他 们 的 数 量 这 个 关 键 的 进 展 使 Dr Dough Fambrough 和 他 的 同 事 在 1973 年 ( 美 国 ) 发 现 重 症 肌 无 力 患 者 比 正 常 人 乙 酰 胆 碱 受 体 数 目 要 少 这 见 于 自 身 免 疫 性 和 ( 大 多 数 ) 先 天 性 肌 无 力 他 们 的 乙 酰 胆 碱 受 体 丢 失 完 全 可 13

14 导 致 神 经 肌 肉 启 动 缺 陷 ; 人 类 只 有 不 多 的 乙 酰 胆 碱 受 体 储 备, 损 失 一 半 受 体 即 可 导 致 我 们 发 生 无 力 与 此 同 时, 其 他 的 生 化 学 家 试 图 了 解 受 体 是 如 何 工 作 的 他 们 发 现 鳗 鱼 鳐 鱼 和 鲅 鱼 电 器 官 从 事 与 肌 肉 相 反 的 工 作, 把 化 学 能 转 换 成 电 能 这 些 器 官 塞 满 乙 酰 胆 碱 受 体 ( 来 源 比 肌 肉 丰 富 ) 这 些 受 体 可 以 被 洗 涤 剂 溶 解, 用 α-butx 提 纯 1973 年,Drs Jon lindstrom 和 Jim Patrick( 加 利 福 利 亚 ) 希 望 能 生 产 些 抗 体 ( 有 助 于 他 们 的 研 究 ), 并 用 这 些 提 纯 的 受 体 免 疫 了 兔 子 令 他 们 惊 奇 的 是, 兔 子 很 快 变 得 疲 软 ( 肌 无 力 ) 而 且, 给 予 兔 子 溴 吡 啶 斯 的 明 治 疗 后, 它 们 得 到 了 戏 剧 性 的 康 复 因 此 它 们 一 定 出 现 了 重 症 肌 无 力 ; 许 多 患 者 将 知 道 它 们 的 感 受 这 是 至 关 重 要 的 突 破, 它 一 定 程 度 上 证 实 肌 无 力 确 实 是 由 自 身 抗 体 导 致 的, 这 正 如 我 们 的 副 主 席, 著 名 的 Ian Simpson 于 1960 年 预 测 的 那 样 它 也 导 致 了 针 对 这 些 抗 体 的 有 用 的 血 清 学 检 测 方 法 的 产 生, 这 现 在 是 一 个 重 要 的 标 准 诊 断 工 具 用 α-butx 标 记 乙 酰 胆 碱 受 体 ( 来 自 于 实 验 室 培 育 的 人 类 肌 肉 肿 瘤 细 胞 ), 在 大 约 85% 的 全 身 型 重 症 肌 无 力 患 者 和 60% 的 重 症 肌 无 力 症 状 局 限 于 在 眼 部 肌 肉 的 患 者 体 内 可 迅 速 检 测 到 这 些 抗 体 早 期 关 于 重 症 肌 无 力 患 者 体 内 的 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 是 破 坏 性 还 是 保 护 性 的 疑 虑 很 快 被 消 除 了, 含 有 抗 体 片 段 的 重 症 肌 无 力 患 者 血 清 注 射 14

15 到 小 鼠 后, 可 转 移 重 症 肌 无 力 电 活 动 缺 陷 至 小 鼠, 也 同 样 导 致 他 们 肌 肉 乙 酰 胆 碱 受 体 减 少 事 实 上, 自 然 已 经 做 了 这 项 实 验 : 大 约 每 八 位 肌 无 力 妈 妈 中, 就 有 一 位 新 出 生 的 宝 宝 在 短 期 内 (2-4 周 ) 会 有 肌 无 力 样 虚 弱 症 状 --- 新 生 儿 重 症 肌 无 力 随 后 即 可 恢 复 象 其 他 抗 体 可 以 保 护 我 们 抵 抗 感 染 一 样, 那 些 攻 击 乙 酰 胆 碱 受 体 的 抗 体 也 可 以 透 过 胎 盘, 存 在 于 乳 汁 中, 导 致 宝 宝 短 期 的 肌 肉 受 体 缺 失 ( 见 第 6 章 ) 抗 体 可 通 过 激 活 生 化 过 程 ( 补 体 作 用 和 噬 菌 作 用 ) 来 破 坏 乙 酰 胆 碱 受 体, 类 似 的 过 程 通 常 用 来 杀 死 细 菌 ; 也 可 通 过 增 加 乙 酰 胆 碱 受 体 的 自 然 降 解 率, 有 时 通 过 阻 滞 它 与 乙 酰 胆 碱 结 合 来 破 坏 这 些 受 体 在 某 些 重 症 肌 无 力 患 者 体 内, 抗 体 更 倾 向 于 攻 击 另 一 种 类 型 稍 有 不 同 ( 胎 儿 型 ) 的 乙 酰 胆 碱 受 体, 它 存 在 于 未 出 生 的 胎 儿 肌 肉 中 在 很 罕 见 的 情 况 下, 它 可 导 致 很 严 重 的 无 力 甚 至 胎 儿 在 怀 孕 晚 期 的 畸 形 ( 见 第 6 章 ) 血 浆 交 换 提 供 了 更 进 一 步 的 证 据 说 明 抗 体 可 导 致 疾 病 发 生 患 者 的 血 浆 ( 含 有 抗 体 ) 从 血 液 中 被 洗 出, 由 替 代 品 取 代 ( 与 患 者 自 己 的 红 细 胞 一 起 ) 一 只 勇 敢 的 肌 无 力 天 竺 鼠 于 1976 年 首 次 接 受 血 浆 交 换 治 疗, 几 周 后 它 的 奖 赏 就 是 症 状 得 到 显 著 改 善 ( 第 4 章 ) 有 趣 的 是, 大 约 有 15% 的 全 身 型 肌 无 力 患 者 体 内 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 是 阴 性 的 ( 血 清 反 应 阴 性 ); 他 们 体 内 一 定 有 一 些 抗 体, 因 为 其 症 状 15

16 可 通 过 血 浆 交 换 而 显 著 改 善 Prof Angela Vincent( 牛 津 ) 于 2000 年 发 现, 这 些 抗 体 有 许 多 识 别 MuSK ; 它 是 一 个 位 于 AchR 附 近 的 位 点, 旨 在 帮 助 乙 酰 胆 碱 受 体 在 正 确 的 位 置 聚 集, 并 使 它 们 保 留 在 那 里 她 从 未 在 同 一 位 患 者 体 内 同 时 发 现 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 和 MuSK 抗 体 有 MuSk 抗 体 的 患 者 似 乎 延 髓 型 无 力 更 多 见 例 如, 面 肌, 喉 肌 和 呼 吸 肌, 肌 肉 萎 缩 更 多 见, 对 免 疫 抑 制 性 药 物 反 应 不 佳 她 建 立 了 一 个 关 于 这 些 抗 体 的 新 的 血 清 学 检 测 (2003) 与 其 他 的 类 似 检 测 不 同, 这 些 关 于 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 和 MuSK 抗 体 的 检 测 几 乎 不 会 有 假 阳 性 的 结 果 可 能 由 于 这 些 严 格 的 诊 断 技 术 是 如 此 有 价 值, 她 对 余 下 的 10-15% 的 肌 无 力 患 者 仍 在 进 行 研 究, 那 些 患 者 体 内 既 未 发 现 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 又 未 发 现 MuSK 抗 体 参 考 文 献 Walker MB Treatment of myasthenia gravis with physostigmine. Lancet i:1200. Chang CC and Lee CY.1963.Isolation of neurotoxins from Bungarus multicinctus, and their modes of neuromuscular blocking action. Arch Int pharmacodyn Ther. 144: Simpson JA Myasthenia gravis; a new hypothesis. Scott Med J. 5: Fambrough DM,Drachman DB and Satyamurti S.1973.Neuromuscular junction in myasthenia gravis;decreased acetycholine receptors.science 16

17 182:293-5 Patrick J and Lindstrom JM.1973.Autoimmune response to acetylcholine receptor.science.180:871-2 Pinching AJ, Peters DK and Newsom-Davis J Remission of myasthenia gravis following plasma exchange. Lancet ii: Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A and Vincent A Auto-antibodies to the receptors tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without anti-achr antibodies. Nature Medicine. 7:365-8 Vincent A, Bowen J, Newsom-Davis J and McConville J Seronegative generalised MG: clinical features, antibodies and their targets. Lancet Neurology. 2:

18 3 免 疫 系 统 以 及 它 是 如 何 出 问 题 的 一 般 来 讲, 抗 体 是 由 B 细 胞 产 生 的 ( 来 自 于 骨 髓 ), 它 们 每 一 个 都 是 针 对 特 异 的 靶 点 而 特 制 的 ( 特 异 性 ) 整 个 生 命 的 过 程 中 不 断 有 新 的 B 细 胞 产 生 由 于 每 人 独 特 的 抗 体 特 异 性 是 随 机 产 生 的, 有 时 会 不 可 避 免 地 产 生 攻 击 我 们 自 身 组 织 的 抗 体 幸 运 的 是, 人 体 内 存 在 几 个 可 靠 的 检 查 点 可 以 筛 查 任 何 可 能 攻 击 自 身 组 织 的 免 疫 细 胞 : 1 当 新 的 B 细 胞 开 始 发 育 时 ( 尽 管 某 些 小 坏 蛋 可 能 会 逃 脱 ) 2 B 细 胞 只 有 在 辅 助 T 细 胞 --- 免 疫 系 统 的 操 纵 精 灵 ( 通 常 存 在 于 胸 腺 *), 激 活 的 情 况 下 才 会 真 正 有 抗 体 产 生 这 些 T 细 胞 可 再 次 特 异 性 识 别 它 们 的 独 特 靶 点 由 于 它 们 是 在 胸 腺 内 发 生, 那 些 可 攻 击 我 们 自 身 组 织 的 大 多 数 T 细 胞 也 可 被 特 异 性 的 质 量 控 制 系 统 筛 查 而 清 除 * 胸 腺 长 在 胸 骨 后 它 是 T 细 胞 产 生 的 场 所 (T 细 胞 来 自 于 骨 髓 的 干 细 胞 ) 由 于 它 们 在 胸 腺 内 发 生, 任 何 可 以 识 别 我 们 自 身 特 异 性 银 盘 的 T 细 胞 会 进 行 增 殖, 而 其 他 那 些 不 能 这 样 做 的 T 细 胞 可 被 机 体 忽 略 而 死 亡 他 们 成 熟 后, 可 经 过 血 液 流 动 输 送 到 身 体 其 他 部 位 它 们 中 的 一 些 将 辅 助 呈 递 细 胞 杀 死 细 菌, 或 帮 助 B 细 胞 产 生 抗 体, 其 他 的 一 些 可 直 接 杀 死 受 病 毒 感 染 的 细 胞 当 存 在 致 病 性 的 重 症 肌 无 力 抗 18

19 体 时, 可 识 别 乙 酰 胆 碱 受 体 的 T 细 胞 仅 仅 是 一 小 撮 3 T 细 胞 只 有 在 它 们 的 靶 分 子 被 特 异 性 呈 递 细 胞 降 解 后 才 会 点 燃, 这 些 管 家 用 特 异 性 的 银 盘 将 靶 点 片 断 呈 递 给 T 细 胞 由 于 某 些 不 知 道 的 原 因,T 细 胞 不 识 别 自 由 活 动 的 靶 点 ( 如 抗 体 ), 只 识 别 管 家 银 盘 上 的 片 断 ( 如, 乙 酰 胆 碱 受 体 ) 幸 运 的 是, 只 有 在 炎 症 存 在 时, 管 家 才 点 燃 T 细 胞 这 在 肌 肉 组 织 中 很 少 发 生, 正 常 情 况 下, 肌 肉 中 只 含 有 很 少 的 T 细 胞 B 细 胞 和 呈 递 细 胞 或 银 盘, 因 此 与 其 它 组 织 相 比 较 少 受 到 攻 击! 这 些 银 盘 实 际 上 是 组 织 特 异 型 HLA 分 子, 它 们 在 肾 脏 与 心 脏 移 植 中 必 须 相 吻 合, 因 为 它 们 在 不 同 的 个 体 中 差 异 很 大 4 作 为 进 一 步 的 支 持, 也 有 一 些 调 控 T 细 胞, 它 们 的 工 作 就 是 停 止 可 以 控 制 整 个 免 疫 系 统 ( 象 一 种 B 细 胞 癌 ) 的 任 何 一 个 免 疫 应 答 某 些 调 控 细 胞 似 乎 可 以 阻 滞 自 身 免 疫 反 应 为 什 么 某 些 人 会 患 自 身 免 疫 性 疾 病? 到 目 前 为 止 (2004 年 ), 疑 问 要 比 答 案 多 总 得 来 讲, 患 重 症 肌 无 力 纯 粹 是 运 气 不 好, 并 不 是 谁 的 错 误 造 成 的 甚 至 是 在 有 先 天 性 风 险 因 素 的 家 族, 患 任 何 一 种 这 类 疾 病 的 机 率 最 高 也 仅 约 为 二 十 分 之 一 因 此, 重 要 的 是 患 者 不 要 感 到 自 责 19

20 理 论 上 讲 : 上 述 1-4 个 筛 查 点 均 可 存 在 过 度 活 跃 或 忽 略 的 情 况 同 样 也 可 能 在 某 些 微 生 物 中 存 在 有 点 类 似 乙 酰 胆 碱 受 体 样 的 靶 点, 从 而 发 动 了 抗 乙 酰 胆 碱 受 体 的 链 式 反 应, 尽 管 我 们 中 的 很 多 人 花 了 许 多 年 的 时 间 在 寻 找, 但 仍 未 找 到 支 持 这 个 观 点 的 明 确 证 据 相 反, 我 们 在 发 现 重 症 肌 无 力 的 其 他 线 索 上 特 别 幸 运, 特 别 是 以 下 几 点 ; (a) 胸 腺 瘤, 是 一 种 看 起 来 像 胸 腺 疯 狂 生 长 的 肿 瘤 大 约 有 三 分 之 一 的 胸 腺 瘤 患 者 患 有 重 症 肌 无 力, 我 们 怀 疑 某 些 胸 腺 中 的 乙 酰 胆 碱 受 体 或 乙 酰 胆 碱 受 体 片 断 --- 也 许 是 过 度 活 跃 的 呈 递 细 胞 上 的, 可 能 首 先 触 发 了 特 异 性 T 细 胞 活 化 B 细 胞 有 可 能 只 在 别 处 启 动, 并 且 经 过 一 段 较 长 的 时 间, 这 也 许 可 以 解 释 为 什 么 某 些 患 者 在 胸 腺 瘤 切 除 的 几 个 月 后 才 出 现 重 症 肌 无 力 (b) 早 发 型 重 症 肌 无 力 患 者 胸 腺,T 细 胞 可 能 像 前 面 a 中 所 提 到 的 那 样 循 规 蹈 矩 我 们 同 样 也 知 道 患 者 的 胸 腺 中 有 少 数 含 有 完 整 乙 酰 胆 碱 受 体 的 肌 肉 样 细 胞 这 甚 至 存 在 于 正 常 胸 腺 中 哎, 它 们 似 乎 不 能 有 效 地 筛 查 出 攻 击 乙 酰 胆 碱 受 体 的 T 细 胞 ; 在 重 症 肌 无 力 中, 它 们 相 反 可 能 帮 助 激 活 识 别 乙 酰 胆 碱 受 体 的 B 细 胞 这 也 许 可 以 解 释 为 什 么 早 发 型 重 症 肌 无 力 患 者 胸 腺 内 经 常 会 有 淋 巴 腺 样 的 组 织 侵 袭 以 忙 碌 地 制 造 乙 酰 胆 碱 抗 体, 这 也 可 能 是 为 什 么 他 们 在 胸 腺 摘 除 ( 胸 腺 切 除 术 ) 后 症 状 好 转 的 原 因 (c) 与 正 常 人 相 比, 一 个 常 见 的 银 盘 [ 叫 做 HLA-DR3 的 组 织 特 异 型 分 20

21 子 ] 在 早 发 型 重 症 肌 无 力 患 者 ( 通 常 是 女 性 ) 中 特 别 常 见, 它 仅 存 在 于 30% 的 健 康 人 中 它 可 能 碰 巧 特 别 能 将 乙 酰 胆 碱 受 体 片 断 呈 递 给 辅 助 性 T 细 胞 然 而, 有 趣 的 是, 它 在 青 少 年 型 自 身 免 疫 性 糖 尿 病 和 甲 状 腺 疾 病 中 也 普 遍 存 在, 因 此, 它 有 可 能 随 着 附 近 其 他 那 些 通 常 激 发 抗 体 反 应 的 基 因 而 移 动 (d) 少 数 服 用 治 疗 风 湿 性 关 节 炎 的 药 物 青 霉 胺 ( 青 霉 素 的 一 个 组 成 部 份 ) 的 患 者 可 出 现 典 型 的 重 症 肌 无 力 并 伴 有 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 上 述 症 状 会 在 停 药 几 周 后 消 失 我 们 怀 疑 药 物 附 着 在 另 一 个 银 盘 (DR1) 的 某 些 部 位 上 --- 不 知 何 故, 这 使 它 在 某 些 T 细 胞 看 来 像 一 个 乙 酰 胆 碱 受 体 片 断 未 来 这 些 在 诊 断 上 对 遗 传 性 和 自 身 免 疫 性 发 病 机 制 的 了 解 以 及 治 疗 上 的 显 著 发 展, 已 经 确 实 改 善 了 重 症 肌 无 力 患 者 的 前 景 已 经 有 苗 头, 未 来 的 研 究 来 将 是 非 常 有 价 值 的 希 望 有 一 天, 我 们 可 以 回 答 患 者 经 常 问 的 问 题 : 为 什 么 是 我? 我 们 的 一 些 同 行 正 在 努 力 研 究 针 对 先 天 性 肌 无 力 的 基 因 治 疗 方 法, 另 一 些 在 寻 找 智 能 的 武 器 针 对 自 身 免 疫 性 MG 关 闭 对 肌 肉 破 坏 性 的 免 疫 攻 击, 然 而 完 整 保 留 其 他 保 护 性 的 免 疫 应 答 任 何 一 个 都 不 会 很 容 易, 但 任 何 一 项 成 功 都 可 以 应 用 21

22 于 治 疗 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病 甚 至 过 敏 性 疾 病 参 考 文 献 Vincent A, Palace J and Hilton-Jones D Myasthenia gravis. Lancet 357: Drachman DB. Myasthenia gravis N Engl J Med 330: 治 疗 策 略 这 里 我 们 简 要 地 描 述 主 要 的 选 择 及 正 反 两 方 面 的 意 见, 不 良 反 应 请 看 第 13 章 大 体 上 来 讲, 重 症 肌 无 力 ( 和 LEMS) 是 可 以 治 疗 的,(ⅰ) 通 过 增 加 神 经 肌 肉 的 触 发 力 量 及 或 (ⅱ) 减 少 致 病 抗 体 或 产 生 它 们 的 细 胞 (ⅰ) 抗 胆 碱 脂 酶 例 如 溴 吡 啶 斯 的 明 和 新 斯 的 明 对 许 多 重 症 肌 无 力 患 者 来 讲 都 是 非 常 好 的 药 物 它 们 也 是 第 一 线 的 药 物, 特 别 是 对 轻 度 的 患 者 其 它 药 物 例 如 3,4- 二 胺 基 - 吡 啶 (DAP) 能 增 加 神 经 末 梢 乙 酰 胆 碱 释 放, 对 LEMS 和 某 些 先 天 性 肌 无 力 非 常 有 效 的 ( 见 第 9 章 ) (ⅱ) 免 疫 治 疗 另 一 方 面, 其 目 的 是 减 少 或 完 全 清 除 重 症 肌 无 力 和 22

23 LEMS 的 致 病 抗 体 正 如 我 们 在 第 一 章 结 尾 所 看 到 的, 血 浆 交 换 是 最 简 单 的 ; 抗 体 被 清 洗 出, 由 血 浆 替 代 物 取 代 极 佳 的 短 期 改 善 效 果 对 危 象 和 应 急, 例 如, 手 术 前, 是 很 重 要 的 静 脉 滴 注 免 疫 球 蛋 白 IvIg 效 果 也 类 似, 其 原 因 仍 不 明 两 者 均 不 是 根 治 性 的, 可 是, 因 为 调 皮 的 B 细 胞 源 源 不 断 的 产 生 他 们 的 抗 体, 当 抗 体 水 平 再 次 升 高 时, 患 者 肌 肉 力 量 会 不 可 避 免 的 减 低 额 外 的 免 疫 抑 制 治 疗 通 常 是 必 需 的 ( 见 下 文 ) IvIg 对 某 些 重 症 肌 无 力 和 LEMS 患 者 来 说 用 起 来 很 方 便, 且 疗 效 较 好 它 的 含 义 是 : 把 从 大 量 的 健 康 献 血 者 中 提 取 出 来 的 全 抗 体 (Ig), 通 过 静 脉 输 注 到 体 内 (Iv) 它 的 确 有 一 定 疗 效, 尽 管 仅 能 维 持 8 周, 哎! 我 们 不 知 道 它 是 如 何 起 效 的, 目 前 基 于 理 论 的 解 释 多 于 明 确 的 证 据 [ 它 有 可 能 仅 仅 是 稀 释 了 致 病 重 症 肌 无 力 抗 体 的 浓 度, 或 制 约 了 抗 体 产 生 的 旁 路 放 大 效 应 ( 例 如, 补 体 )] 它 比 血 浆 交 换 稍 便 宜, 同 样 也 需 要 在 医 院 加 护 病 房 住 院 5 天 进 行 治 疗 Ig 通 过 手 臂 上 小 静 脉 每 天 5 小 时 缓 慢 滴 注 患 者 常 常 会 出 现 头 痛, 有 时 也 有 皮 疹 或 血 压 升 高 血 液 学 检 测 用 于 监 控 可 能 出 现 的 对 肾 功 能 的 影 响 就 其 本 身 而 言, 使 用 人 类 血 制 品 不 可 避 免 会 有 一 定 的 风 险 尽 管 对 已 知 的 病 毒 ( 肝 炎 和 HIV) 进 行 了 很 仔 细 的 筛 查, 但 其 仍 有 可 能 携 带 某 些 无 法 预 料 的 新 病 原 体 血 浆 交 换 是 另 一 个 有 利 的 选 择, 但 需 要 更 复 杂 的 设 备 在 一 种 彻 底 地 23

24 血 浆 交 换 ( 血 浆 除 去 法 ) 过 程 中, 几 升 血 液 连 续 抽 出, 在 分 离 器 中 旋 转, 除 去 抗 体 的 红 细 胞 通 过 人 工 装 置 回 输 ( 白 蛋 白 和 盐 溶 液 ) 这 意 味 着 要 在 监 护 病 房 住 院 5 天, 通 过 持 续 静 脉 通 路 ( 通 常 为 腹 股 沟 穿 刺 ) 连 接 分 离 器, 每 天 大 约 进 行 4 小 时 大 约 1 至 2 周 后, 肌 力 得 到 确 实 改 善, 持 续 6 周 左 右, 随 着 抗 体 的 逐 渐 产 生, 其 效 用 逐 渐 消 失 除 了 轻 微 的 不 舒 服 外, 它 是 安 全 的 选 择 合 适 的 治 疗 不 同 的 神 经 科 医 师 有 他 们 自 己 治 疗 重 症 肌 无 力 的 方 法, 但 这 里 列 举 了 一 种 观 点 : (a) 对 于 新 患 者, 溴 吡 啶 斯 的 明 几 乎 一 直 是 首 选 (b) 随 后 的 选 择 : 依 患 者 情 况 而 定 针 对 纯 眼 肌 型 患 者 的 内 容 将 在 第 5 章 介 绍 对 于 那 些 不 想 接 受 免 疫 抑 制 剂 治 疗 的 早 发 型 ( 全 身 型 ) 患 者, 胸 腺 切 除 术 ( 见 第 8 章 ) 应 该 仔 细 考 虑, 虽 然 它 的 疗 效 无 法 预 测 ( 哎!), 并 且 仍 未 被 严 格 地 证 实 无 论 在 哪 里, 术 后 的 2 周 至 3 年 内 ( 甚 至 更 长 ), 大 约 有 四 分 之 一 的 患 者 可 以 完 全 缓 解 ; 一 半 的 患 者 可 以 显 著 改 善 以 致 于 减 少 类 固 醇 的 用 量 ; 剩 下 四 分 之 一 的 患 者 完 全 没 效, 可 能 会 需 要 更 多 的 免 疫 抑 制 剂 ( 见 下 文 ) [ 胸 腺 切 除 术 是 第 一 个 免 疫 抑 制 治 疗 途 径, 24

25 虽 然 在 60 年 前 首 次 使 用 时 并 没 有 认 识 到 这 一 点 我 们 到 目 前 为 止 仍 不 明 白 它 到 底 是 如 何 起 效 的 ] 只 有 在 患 者 很 虚 弱 或 肿 瘤 发 展 很 迅 速 时, 胸 腺 瘤 才 需 要 被 切 除 可 惜 仅 靠 切 除 胸 腺 瘤, 重 症 肌 无 力 很 少 能 得 到 改 善 大 多 数 晚 发 型 重 症 肌 无 力 患 者, 一 般 对 免 疫 抑 制 剂 反 应 较 好 当 选 择 这 些 治 疗 时, 另 一 个 须 记 住 的 要 点 是 患 者 将 来 怀 孕 的 可 能 性 长 期 的 免 疫 抑 制 剂 治 疗 A 类 固 醇 Steroids 首 选 的 药 物 为 人 工 合 成 的 类 固 醇 叫 强 的 松 龙, 需 口 服 服 用 3-6 个 月 后 它 确 实 能 减 低 致 病 抗 体 的 水 平 ( 它 可 能 还 有 其 他 的 作 用, 通 常 在 服 用 2 至 6 周 后 即 可 察 觉, 但 我 们 并 不 完 全 了 解 ) 它 可 使 超 过 90% 的 肌 无 力 患 者 症 状 达 到 完 全 缓 解, 或 显 著 改 善, 使 他 们 可 以 几 乎 恢 复 到 正 常 的 力 气 和 日 常 生 活 然 而, 它 们 几 乎 总 是 需 要 长 期 的 治 疗 多 半 以 中 等 剂 量 服 用 以 维 持 患 者 的 肌 力 虽 然 大 约 四 分 之 一 的 患 者 会 出 现 副 作 用 ( 见 不 良 反 应 ), 但 它 们 的 正 作 用 远 远 大 于 副 作 用 很 遗 憾, 对 患 者 的 重 症 肌 无 力 症 状 如 何 改 善, 他 们 理 想 的 类 固 醇 用 量 和 其 副 作 用 很 难 预 测 25

26 找 到 适 合 的 剂 量 短 期 大 剂 量 的 强 的 松 龙 可 使 肌 无 力 症 状 加 重, 我 们 从 小 剂 量 开 始 逐 渐 增 加 直 至 达 到 隔 日 毫 克 ( 或 大 约 每 日 50 毫 克 ) 的 推 荐 剂 量, 并 稳 定 数 月 [ 大 多 数 神 经 科 医 师 更 倾 向 于 隔 日 疗 法 以 减 少 其 副 作 用 ( 见 不 良 反 应 ), 尽 管 总 剂 量 是 一 样 的 ] 一 旦 症 状 达 到 最 大 程 度 的 改 善 (3 至 12 个 月 后 ), 类 固 醇 的 用 量 要 在 几 个 月 内 逐 渐 减 少, 直 至 维 持 重 症 肌 无 力 症 状 控 制 的 最 小 用 量 ( 理 想 的 剂 量 为 5 至 10 毫 克 ) 这 个 用 量 是 难 以 预 测 的, 某 些 患 者 虽 然 找 到 了 这 个 巡 游 剂 量, 但 会 有 轻 微 的 复 发 ( 减 量 太 快 ) 没 有 太 多 患 者 可 以 完 全 停 用 ; 有 些 患 者 需 要 增 加 剂 量 以 抵 抗 麻 醉 或 手 术 的 应 激 反 应, 或 在 感 染 期 间, 与 适 当 的 抗 生 素 谨 慎 地 合 用 ( 有 时 需 住 院, 见 第 14 章 ) 在 副 反 应 方 面, 患 者 之 间 差 异 很 大, 难 以 预 测 不 良 反 应 不 良 反 应 主 要 有 以 下 三 个 方 面 : (ⅰ) 作 为 免 疫 抑 制 剂, 类 固 醇 必 定 会 导 致 感 染 的 风 险 增 加 合 理 的 自 我 照 顾 ( 例 如, 避 免 到 拥 挤 的 场 或 与 感 染 的 人 群 接 触 ) 是 一 个 值 得 接 受 的 折 中 方 案 ; 事 实 上, 令 人 吃 惊 的 是, 由 感 染 导 致 的 危 急 情 况 很 罕 见 (ⅱ) 肾 上 腺 抑 制 : 即 使 在 最 佳 状 态, 强 的 松 龙 必 须 谨 慎 使 用 它 模 拟 26

27 由 肾 上 腺 自 发 产 生 的 皮 质 类 固 醇 或 类 固 醇 激 素 我 们 完 全 依 赖 这 些 激 素 在 夜 晚 和 早 晨 来 临 时 调 整 我 们 的 状 态 ( 特 别 是 经 过 一 个 难 熬 的 夜 晚 后 ), 尤 其 重 要 的 是 使 我 们 度 过 诸 如 感 染 或 手 术 的 打 击 当 强 的 松 龙 以 每 日 超 过 20 毫 克 剂 量 服 用 超 过 一 周 时, 肾 上 腺 开 始 自 发 地 减 少 激 素 的 产 生, 假 定 它 们 是 多 余 的 一 但 这 种 肾 上 腺 抑 制 启 动, 我 们 对 任 何 打 击 的 自 然 反 应 能 力 可 能 丧 失, 有 突 然 发 生 危 象 的 风 险 为 了 避 免 这 种 现 象 的 发 生, 许 多 神 经 科 医 生 采 取 隔 日 给 药 的 方 式 使 肾 上 腺 维 持 警 觉 ; 这 也 可 导 致 重 症 肌 无 力 症 状 出 现 波 动, 当 然 大 多 数 病 人 都 可 处 理 更 重 要 的 是, 强 的 松 龙 不 能 立 刻 停 药, 而 必 须 持 续 几 个 月 的 缓 慢 减 量, 给 肾 上 腺 时 间 以 完 全 再 次 恢 复 至 正 常 工 作 的 状 态 (ⅲ) 类 固 醇 降 低 许 多 细 胞 的 活 动, 因 此 它 们 可 导 致 其 他 的 副 作 用 开 始 服 用 强 的 松 龙 后 不 久, 当 剂 量 可 能 是 最 高 时, 副 作 用 可 会 出 现, 其 中 明 显 的 包 括 体 重 增 加 ( 特 别 是 在 脸 部 周 围 ), 情 绪 改 变 ( 兴 奋 或 欣 快 ), 以 及 睡 眠 障 碍 但 它 长 期 的 副 作 用 可 能 更 严 重 因 为 强 的 松 龙 的 效 应 是 累 积 的, 甚 至 每 日 很 小 的 剂 量 也 有 副 作 用 发 生 因 此 治 疗 的 持 续 时 间 很 重 要, 特 别 对 是 长 期 服 用 的 患 者 这 些 累 积 的 副 作 用 包 括 骨 质 变 薄 ( 骨 质 疏 松 ), 轻 微 受 伤 即 有 骨 折 的 风 险 ; 高 血 压 糖 尿 病 白 内 障 胃 溃 疡 异 常 的 毛 发 生 长, 皮 肤 变 薄, 易 有 瘀 青 药 物 治 疗 有 助 于 防 止 骨 质 疏 松 和 胃 溃 疡 的 发 生 高 血 压 与 糖 尿 病 如 果 进 展, 可 以 用 药 治 疗, 白 内 障 可 进 行 手 术 治 疗 更 详 细 的 内 容 请 看 第 13 章 27

28 重 要 总 之, 激 素 治 疗 是 一 项 持 续 几 年 的 长 期 过 程 为 了 帮 助 自 己, 服 用 强 的 松 龙 的 患 者 必 须 监 测 自 己 的 体 重, 尽 可 能 的 进 行 体 育 锻 炼 ( 预 防 骨 质 疏 松 ), 均 衡 饮 食 ( 高 蛋 白 质 高 钙 高 钾 ( 如 水 果 / 果 汁 ), 低 盐 低 糖 和 低 脂 ) 尽 管 避 免 与 感 染 的 人 群 接 触, 但 我 们 鼓 励 其 他 正 常 的 社 会 生 活 他 们 的 血 压 和 血 糖 须 常 规 监 测 最 后, 他 们 需 要 携 带 一 张 卡 片 或 腕 带, 说 明 他 们 正 在 服 用 类 固 醇 B 硫 唑 嘌 呤 Azathioprine( 依 木 兰 ) ( 也 可 见 第 13 章 ) 这 种 药 物 也 可 降 低 抗 体 水 平, 但 至 少 服 用 一 年 才 能 把 它 甩 开 它 有 时 用 于 那 些 不 能 单 独 用 溴 吡 啶 斯 的 明 控 制 症 状 的 患 者, 或 那 些 不 能 耐 受 类 固 醇 的 患 者 通 常, 它 用 于 增 加 类 固 醇 的 疗 效 : 服 用 硫 唑 嘌 呤 的 患 者 可 用 低 剂 量 强 的 松 龙 明 显 的 摆 脱 症 状, 故 此, 可 减 少 其 发 生 不 良 反 应 的 风 险 (Palace et al, 1998) 与 类 固 醇 相 似, 硫 唑 嘌 呤 发 挥 出 最 大 效 应 时, 需 逐 渐 减 量 某 些 患 者 对 硫 唑 嘌 呤 过 敏, 在 最 初 的 几 周 可 能 会 有 反 应, 出 现 发 热, 恶 心, 呕 吐, 缺 少 食 欲 或 腹 痛, 这 时 必 须 停 止 服 用 它 的 副 作 用 包 括 肝 脏 损 害 和 骨 髓 抑 制, 刚 开 始 服 用 时, 每 隔 1-2 周 需 要 进 行 常 规 的 血 液 学 28

29 检 测, 以 后 须 每 三 个 月 检 查 一 次 ( 由 家 庭 医 生 完 成 ) 任 何 患 者 长 期 服 用, 都 可 能 轻 微 增 加 患 淋 巴 瘤 的 风 险 ( 也 可 能 是 其 它 的 癌 症 ), 虽 然 关 于 这 一 点 目 前 仍 存 在 争 议 同 样 的, 我 们 应 该 在 这 些 潜 在 的 风 险 和 已 证 实 的 疗 效 之 间 进 行 权 衡 ( 例 如 : 能 保 持 肌 无 力 控 制 在 好 的 状 态 和 减 少 强 的 松 龙 的 剂 量 ) 其 他 的 免 疫 抑 制 剂 还 有 些 其 它 的 免 疫 抑 制 剂, 例 如 环 孢 素 A 吗 乙 基 麦 考 酚 酯 ( 骁 悉 ) 氨 甲 喋 呤 和 环 磷 酰 胺, 通 常 仅 用 于 无 法 服 用 上 述 一 线 药 物 的 患 者 这 些 药 物 并 没 有 在 重 症 肌 无 力 患 者 中 进 行 较 完 善 的 测 试 研 究, 同 时 它 们 也 有 自 己 的 副 作 用, 部 分 原 因 是 他 们 是 更 强 大 的 免 疫 抑 制 剂 我 们 真 正 需 要 的 是 只 减 少 肌 无 力 致 病 性 抗 体 产 生 的 智 能 化 武 器, 而 不 是 抑 制 所 有 的 免 疫 应 答 参 考 文 献 Palace J, Vincent A and Beeson D Myasthenia gravis: diagnostic and management dilemmas. Curr. Opin Neurol. 14:583-9 Seybold, ME Treatment of myasthenia gravis. Pp in Engel AG(Editor) Myasthenia gravis and myasthenic disorders. Oxford University Press ISBN Palace J, Newsom-Davis and Lecky B A randomized double-blind 29

30 trial of prednisolone alone or in combination with azathioprine in Myasthenia Gravis. Neurology 50: Newsom-Davis J Therapy in myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Seminars in Neurology 23: 重 症 肌 无 力 的 眼 肌 无 力 型 ( 眼 肌 型 肌 无 力 ) 很 典 型, 重 症 肌 无 力 影 响 一 组 肌 肉 要 多 于 其 它 肌 群, 例 如, 仅 仅 是 支 配 一 个 眼 球 朝 一 个 方 向 运 动 的 小 肌 肉 ; 或 是 仅 涉 及 脸 部, 肢 体, 或 呼 吸 运 动 的 的 大 群 肌 肉 中 的 一 块 肌 肉, 有 时 仅 仅 是 一 侧 眼 球 活 动 无 力 在 重 症 肌 无 力 患 者 中 特 别 多 见 : 事 实 上, 对 某 些 患 者 来 讲, 这 有 可 能 是 唯 一 的 症 状 ; 而 对 其 它 患 者 而 言, 这 有 可 能 是 全 身 症 状 的 一 个 早 期 征 兆 因 此, 验 光 师 是 重 症 肌 无 力 群 体 的 重 要 同 盟, 原 因 在 于 以 下 两 方 面 : 通 常 他 们 首 先 考 虑 重 症 肌 无 力 的 诊 断 ; 其 次, 无 论 是 在 社 区 还 是 在 私 人 诊 所, 他 们 越 来 越 多 地 参 与 对 重 症 肌 无 力 患 者 的 照 料, 有 时 可 给 他 们 提 供 实 用 的 帮 助 这 里 我 们 总 结 了 关 于 眼 部 肌 肉 无 力 的 治 疗 进 展, 着 重 列 出 处 理 复 视 和 一 只 或 两 只 眼 皮 下 垂 ( 眼 睑 下 垂 ) 最 有 效 和 最 实 用 的 方 法 注 意 : 就 其 本 身 来 讲, 重 症 肌 无 力 不 影 响 眼 球 聚 焦 30

31 严 格 的 讲, 我 们 只 把 具 备 以 下 条 件 者 称 为 眼 肌 型 重 症 肌 无 力 : 无 力 仅 限 于 眼 肌 ; 从 首 次 发 病 开 始, 该 症 状 持 续 两 年 以 上 我 们 之 所 以 这 么 定 义, 是 因 为 全 身 型 重 症 肌 无 力 以 眼 肌 无 力 起 病 者 占 重 症 肌 无 力 总 数 的 四 分 之 三 ( 十 分 之 九 的 患 者 最 终 都 有 眼 肌 受 累 ); 六 个 月 ( 大 约 占 总 数 的 四 分 之 一 ) 或 更 长 时 间 ( 大 约 占 八 分 之 一 ) 后 开 始 累 及 其 它 肌 肉, 因 此, 如 果 重 症 肌 无 力 保 持 纯 眼 部 症 状 持 续 2 年 者, 只 有 二 十 分 之 一 的 机 会 随 后 进 展 成 全 身 型 正 如 重 症 肌 无 力 患 者 的 其 它 肌 肉 一 样, 当 患 者 充 分 休 息 后, 支 配 眼 球 活 动 的 肌 肉 可 以 变 得 相 当 有 力 然 而, 当 进 行 耐 力 实 验 或 处 于 情 绪 紧 张 时, 它 们 很 容 易 疲 劳 例 如, 长 时 间 的 向 上 方 注 视 或 向 一 侧 凝 视, 眼 睑 可 能 逐 渐 地 开 始 下 垂, 当 其 中 的 一 块 肌 肉 无 力 时, 患 者 可 能 出 现 复 视 如 果 他 们 除 了 上 视 外, 向 其 他 方 向 看 均 正 常, 这 告 诉 我 们 其 中 一 块 上 提 肌 出 现 无 力 双 眼 球 甚 至 不 能 一 起 活 动 这 些 征 象 很 容 易 与 其 它 症 状 相 似 的 疾 病 相 混 淆, 例 如, 中 风, 肿 瘤, 甲 状 腺 眼 病, 感 染 或 多 发 性 硬 化 因 此, 重 症 肌 无 力 通 常 由 眼 镜 师 或 眼 科 医 师 首 先 疑 诊 为 什 么 眼 部 肌 肉 受 累 在 重 症 肌 无 力 患 者 中 如 此 普 遍 呢? 正 如 您 在 观 察 人 们 打 盹 时 发 现 的 那 样, 眼 部 肌 肉 特 别 容 易 疲 劳, 可 能 有 以 下 几 种 原 因 : a) 与 其 他 肌 肉 相 比, 它 们 更 精 细 b) 它 们 非 常 细 小, 储 备 能 力 较 差 31

32 c) 它 们 的 神 经 末 梢 和 乙 酰 胆 碱 受 体 与 其 它 肌 肉 相 比 可 能 有 细 微 的 不 同 d) 即 使 在 睡 眠 中, 它 们 也 较 少 休 息 什 么 原 因 可 导 致 眼 肌 无 力 加 重? 耀 眼 的 日 光, 情 绪 紧 张, 病 毒 性 疾 病, 手 术, 月 经, 怀 孕, 免 疫 接 种 和 其 它 因 素 都 可 导 致 眼 肌 无 力 程 度 的 改 变, 虽 然 并 不 一 定 朝 我 们 预 料 的 方 向 变 化 诊 断 诊 断 有 赖 于 患 者 的 病 史, 体 检 和 血 清 学 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 的 检 测 ( 纯 眼 肌 型 患 者 的 阳 性 率 为 60%*) 如 果 结 果 是 阴 性, 可 对 眼 睑 肌 肉 进 行 一 个 更 敏 感 的 检 测 ( 单 纤 维 肌 电 图 ); 有 趣 的 是, 明 显 的 纯 眼 肌 型 的 重 症 肌 无 力 患 者 的 其 他 肌 肉 通 常 也 有 电 活 动 障 碍, 即 使 它 们 未 出 现 明 显 的 无 力 少 数 患 者, 我 们 需 要 测 试 他 们 对 腾 喜 龙 ( 氯 化 腾 喜 龙 ) 注 射 的 反 应 * 其 他 40% 的 患 者, 可 能 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 太 少 而 无 法 检 测 出 来, 或 者 存 在 攻 击 其 附 近 不 同 靶 点 的 其 他 抗 体 --- 但 它 们 很 少 ( 即 使 有 ) 识 别 MuSK( 见 第 2 章 末 尾 ) 药 物 治 疗 溴 吡 啶 斯 的 明 通 常 是 第 一 线 的 治 疗 谨 慎 地 使 用, 它 们 通 常 是 有 效 的, 32

33 但 可 能 不 能 缓 解 所 有 的 眼 肌 无 力 可 能 是 因 为 : (ⅰ) 复 视 可 能 会 很 顽 固 ( 也 许 眼 肌 肌 力 很 难 恢 复 至 理 想 的 平 衡 状 态 ), 甚 至 可 能 在 眼 睑 用 力 时 暴 露 出 来 (ⅱ) 剂 量 进 度 表 需 要 进 行 微 调 (ⅲ) 副 作 用 可 能 无 法 耐 受 如 果 溴 吡 啶 斯 的 明 不 能 控 制 症 状, 免 疫 抑 制 剂 治 疗 通 常 是 有 效 的 与 任 何 治 疗 类 似, 衡 量 其 可 能 的 疗 效 与 不 良 反 应 是 很 重 要 的 ( 见 第 4 章 和 第 13 章 ) 大 多 数 患 者 对 强 的 松 龙 的 反 应 较 佳, 其 剂 量 要 比 全 身 型 肌 无 力 患 者 低, 硫 唑 嘌 呤 和 其 他 二 线 药 物 很 少 使 用 ( 尽 管 胸 腺 切 除 术 有 时 有 效, 但 大 多 数 专 家 认 为 对 那 些 其 他 治 疗 有 效 的 相 对 轻 的 症 状 而 言, 胸 腺 切 除 术 过 于 高 端 了 ) 其 他 措 施 复 视 : 患 者 可 以 转 一 下 头 或 偏 一 下 脸, 用 相 对 好 的 眼 睛 看 东 西 如 果 向 上 看 是 主 要 的 问 题, 患 者 可 以 把 头 后 仰, 这 样 可 使 眼 球 可 以 转 向 下, 离 开 疲 劳 的 眼 肌 支 配 区 33

34 如 果 药 物 效 果 不 佳 或 出 现 不 良 反 应, 其 它 方 法 也 可 减 轻 患 者 复 视 例 如, 菲 涅 耳 ( 有 胶 带 的 ) 棱 镜, 可 以 粘 在 患 者 的 眼 镜 上 以 减 轻 复 视 ; 如 果 有 效, 它 们 可 以 与 透 镜 合 成 一 体 通 过 视 觉 上 弯 曲 的 光 线, 它 们 可 以 使 患 者 舒 服 地 向 前 看 或 向 下 看, 也 可 以 用 双 眼 进 行 阅 读 有 时, 海 盗 眼 罩, 一 种 磨 砂 的 透 镜, 或 仅 仅 在 眼 镜 的 一 个 镜 片 上 贴 一 张 棉 纸, 这 是 一 种 很 方 便 的 短 期 阻 止 复 视 的 方 法, 可 更 舒 服 的 阅 读 或 看 电 视 极 少 数 情 况 下, 手 术 矫 正 对 长 久 保 持 不 变 的 眼 球 偏 离 有 效 眼 睑 下 垂 ( 上 睑 下 垂 ): 有 些 患 者 用 胶 带 使 它 们 撑 开 如 果 药 物 治 疗 不 成 功 时, 眼 睑 支 撑 器 有 时 有 用, 但 并 未 广 泛 使 用 它 们 有 两 种 类 型 : Lundie 环 : 是 一 种 弹 簧 装 置 的 上 眼 睑 支 撑 物, 装 在 眼 镜 框 架 上, 眼 镜 框 架 需 要 足 够 厚, 这 样 其 上 缘 才 能 支 撑 起 它 它 们 由 Mr J B Lundie 专 门 定 做, 地 址 :3, Nant Celyn, Crynant, Neath, SA10 8PZ. 传 统 的 棒 状 上 睑 下 垂 环 可 以 在 大 多 数 玻 璃 屋 里 安 装, 它 们 的 凸 度, 长 度 和 型 号 将 由 验 光 师 特 别 订 制 橡 皮 管 可 以 垫 在 小 棒 下 面 少 数 患 者 可 以 忍 受 并 得 到 长 期 的 缓 解 极 少 数 情 况 下, 如 果 上 睑 下 垂 很 稳 定, 且 其 他 方 法 无 效 时, 我 们 考 虑 手 术 治 疗 注 意 : 重 症 肌 无 力 患 者 通 常 有 眼 睑 闭 合 无 力, 因 此 推 荐 手 34

35 术 或 使 用 支 撑 器 前, 因 此 尤 其 重 要 的 是 需 要 保 证 眼 睑 的 正 常 闭 合 功 能 否 则, 正 常 保 护 性 反 射 的 缺 陷 有 诱 发 角 膜 损 伤 的 风 险 6 重 症 肌 无 力 中 的 妇 女 问 题 大 体 上, 面 对 重 症 肌 无 力, 妇 女 与 男 人 一 体 验 着 同 样 的 难 题, 但 在 每 月 生 理 周 期 怀 孕 生 理 改 变 ( 绝 经 期 ) 时, 可 能 还 有 些 额 外 的 问 题 三 分 之 二 的 妇 女, 重 症 肌 无 力 症 状 会 在 月 经 前 和 月 经 期 间 加 重, 有 时 会 持 续 到 第 三 天, 这 与 任 何 不 适 和 疼 痛 无 关 他 们 可 能 需 要 增 加 溴 吡 啶 斯 的 明 的 剂 量 服 用 口 服 避 孕 丸 不 会 影 响 重 症 肌 无 力 怀 孕 怀 孕 不 会 造 成 很 多 问 题, 但 重 症 肌 无 力 的 妇 女 可 能 会 感 觉 更 疲 劳, 只 不 过 是 因 为 额 外 的 体 重 和 重 心 改 变, 以 及 某 些 肌 肉 的 额 外 疲 劳 一 般 来 说, 远 期 的 结 果 不 会 变 化, 但 对 重 症 肌 无 力 的 影 响 是 难 以 预 知 的, 可 因 孕 妇 的 不 同 而 变 化 大 约 有 三 分 之 一 的 妈 妈 症 状 能 在 怀 孕 期 间 改 善, 三 分 之 一 恶 化, 三 分 之 一 不 会 变 化 似 乎 在 怀 孕 的 最 初 三 个 月 和 刚 分 娩 后, 症 状 会 加 重, 她 们 的 药 物 剂 量 可 能 需 要 增 加 很 明 智 的 做 法 是 在 计 划 怀 孕 前, 确 保 重 症 肌 无 力 症 状 得 到 尽 可 能 好 的 控 制, 与 神 经 科 医 师 讨 论 如 何 计 划, 同 样 的, 在 决 定 治 疗 选 择 时, 应 35

36 提 前 考 虑 将 来 怀 孕 的 可 能 性 怀 孕 期 间 的 药 物 治 疗 很 明 显, 为 了 避 免 对 宝 宝 的 任 何 风 险, 妈 妈 应 该 尽 量 药 物 维 持 在 最 低 剂 量, 她 们 需 要 使 自 己 有 力 以 免 宝 宝 有 任 何 风 险 但 在 怀 孕 期 间, 溴 吡 啶 斯 的 明 是 非 常 安 全 的, 因 为 它 不 透 过 胎 盘 同 样 明 显 地, 较 好 的 控 制 肌 无 力 症 状 对 妈 妈 和 发 育 中 的 宝 宝 都 很 重 要 因 此, 如 果 免 疫 抑 制 剂 确 实 需 要, 这 里 有 些 可 行 的 方 案 可 控 选 择 : 数 年 来, 由 广 泛 区 域 内 积 累 的 大 量 证 据 可 知, 强 的 松 龙 似 乎 是 安 全 的, 它 们 大 多 数 可 被 胎 盘 破 坏 同 样 的, 在 英 国, 孕 妇 应 用 硫 唑 嘌 呤 已 被 不 同 专 业 的 医 师 广 泛 接 受 根 据 世 界 范 围 内 很 多 疾 病 的 大 量 应 用 经 验 ( 包 括 一 些 重 症 肌 无 力 ), 目 前 没 有 证 据 显 示 硫 唑 嘌 呤 对 发 育 中 的 宝 宝 有 危 害 因 为 没 有 证 据 不 完 全 意 味 着 所 有 的 风 险 都 没 有, 所 以 制 造 商 给 了 错 误 的 警 告 未 接 受 治 疗 者 发 生 异 常 的 可 能 性 很 低, 依 靠 这 种 低 背 景 来 证 实 没 有 风 险 几 乎 是 不 可 能 的 ( 事 实 上, 有 少 数 关 于 早 产 和 分 娩 出 低 体 重 儿 的 报 道, 尤 其 是 在 硫 唑 嘌 呤 与 强 的 松 龙 合 用 时 ) 因 此, 对 于 每 一 位 患 者, 这 些 措 施 已 证 实 的 疗 效 需 要 与 它 们 可 能 存 在 的 极 少 数 未 知 风 险 相 平 衡 ; 大 多 数 情 况 下, 我 们 优 先 控 制 好 妈 妈 的 肌 无 力 症 状 36

37 几 种 其 它 的 免 疫 抑 制 剂 无 疑 可 以 导 致 宝 宝 出 现 问 题 --- 比 如 说, 如 果 妈 妈 在 怀 孕 期 服 用 甲 氨 喋 呤, 或 是 受 精 前 爸 爸 服 用 过 * 环 孢 霉 素 环 磷 酰 胺 * 和 吗 乙 基 麦 考 酚 酯 ( 骁 悉 ) 的 生 产 商 也 有 关 于 在 怀 孕 期 使 用 的 特 别 警 告 极 少 数 情 况 下, 可 能 会 急 需 这 些 药 物 中 的 一 种 来 控 制 重 症 肌 无 力, 父 母 可 能 要 决 定 接 受 其 风 险 务 必 记 住 可 能 对 宝 宝 产 生 危 险 的 时 间 会 持 续 到 怀 孕 12 周 左 右, 到 那 时 几 乎 所 有 的 重 要 发 育 阶 段 都 已 完 成 由 于 可 能 对 胎 儿 造 成 危 险, 强 烈 建 议 服 用 这 些 其 它 免 疫 抑 制 剂 的 妇 女 采 用 避 孕 措 施, 并 至 少 持 续 到 停 药 3 个 月 后 有 些 药 物 除 影 响 卵 子 外, 也 影 响 精 子 ( 见 第 13 章 ) * 在 受 精 前, 男 性 要 求 停 止 服 用 这 两 种 药 物 至 少 一 年, 甚 至 可 以 在 服 用 它 们 之 前, 先 把 精 子 存 入 精 子 库 分 娩 重 症 肌 无 力 几 乎 不 增 加 流 产 *( 见 不 良 反 应 ) 或 早 产 的 风 险, 也 不 会 增 加 必 需 剖 腹 产 的 风 险 怀 孕 可 被 记 录, 可 进 行 标 准 产 前 护 理 分 娩 可 以 正 常 处 理, 但 如 果 很 困 难 或 产 程 延 长, 重 症 肌 无 力 症 状 可 能 会 恶 化 向 下 用 力 时 需 要 受 重 症 肌 无 力 影 响 的 随 意 肌, 然 而 子 宫 收 缩 是 自 动 的, 重 症 肌 无 力 不 导 致 其 疲 劳 为 了 防 止 产 程 延 长, 可 能 会 用 到 产 钳 和 吸 引 器 正 常 的 止 痛 药 和 硬 膜 外 麻 醉 是 安 全 的, 但 如 果 可 以, 37

38 最 好 避 免 全 身 麻 醉 分 娩 后 有 些 妈 妈 发 现 她 们 的 重 症 肌 无 力 症 状 加 重 几 周, 甚 至 是 数 月 避 免 感 染 很 重 要 即 使 在 妈 妈 服 用 中 等 剂 量 的 激 素 和 / 或 硫 唑 嘌 呤 ( 它 是 安 全 的 ) 时, 哺 乳 也 是 有 益 的, 但 以 下 情 况 应 该 避 免 哺 乳 : (a) 强 的 松 龙 每 日 用 量 超 过 40 毫 克 ( 或 隔 日 80 毫 克 ) (b) 如 果 需 要 服 用 其 它 的 免 疫 抑 制 剂 ( 如 氨 甲 喋 呤 ) (c) 或 者 如 果 宝 宝 患 有 新 生 儿 重 症 肌 无 力 ( 因 为 它 可 从 母 乳 中 吸 收 更 多 的 致 病 抗 体 ) 大 约 每 八 位 重 症 肌 无 力 妈 妈 中 就 有 一 位 的 宝 宝 有 新 生 儿 重 症 肌 无 力 --- 短 暂 的 肌 无 力, 这 位 妈 妈 随 后 的 宝 宝 通 常 也 出 现 类 似 情 况 随 着 降 低 妈 妈 抗 体 水 平 的 有 效 治 疗 不 断 出 现, 这 种 情 况 看 起 来 在 减 少 这 种 疾 病 是 由 于 妈 妈 的 致 病 抗 体 透 过 胎 盘 作 用 于 宝 宝 而 导 致 的 ; 幸 运 的 是, 宝 宝 不 能 自 己 产 生 这 些 抗 体, 因 此, 它 们 的 重 症 肌 无 力 仅 持 续 2-4 周, 这 时 来 自 妈 妈 体 内 的 抗 体 会 缓 慢 消 失 在 最 初 的 几 天, 宝 宝 可 能 看 起 来 软 弱 无 力, 哭 声 微 弱, 吸 吮 无 力 或 甚 至 出 现 呼 吸 困 难 在 喂 食 前 给 予 溴 吡 啶 斯 的 明 通 常 会 有 帮 助 极 少 数 情 况 下, 可 能 需 要 胃 管 喂 养 从 嘴 或 喉 部 吸 取 分 泌 物, 甚 至 人 工 辅 助 呼 吸, 以 及 需 要 静 滴 丙 种 球 蛋 白 和 血 浆 交 换 治 疗 偶 尔, 当 妈 妈 的 重 症 肌 无 力 没 有 被 发 现 时, 她 和 宝 宝 的 抗 体 测 试 对 鉴 别 先 天 性 肌 无 力 和 新 生 儿 重 症 肌 无 力 是 38

39 很 有 用 的 * 极 少 数 患 者, 在 怀 孕 的 最 后 几 周, 抗 体 尤 其 易 对 宝 宝 造 成 损 害 它 们 可 阻 止 肢 体 在 子 宫 内 的 正 常 活 动 *, 因 此, 某 些 关 节 出 生 时 不 能 正 常 伸 直, 然 而, 在 婴 儿 期 这 些 通 常 会 恢 复 至 正 常 在 极 端 的 情 况 下, 瘫 痪 可 阻 碍 肺 部 完 全 发 育, 但 悲 惨 的 是, 宝 宝 可 能 会 死 产, 或 在 出 生 后 的 几 天 内 死 亡 给 予 妈 妈 免 疫 抑 制 剂 和 / 或 血 浆 交 换 等 全 面 治 疗 可 以 大 大 降 低 抗 体 的 水 平, 那 么 她 以 后 的 宝 宝 几 乎 都 是 正 常 的 宝 宝 在 子 宫 里 的 所 有 正 常 活 动 对 妈 妈 来 说 并 不 仅 仅 意 味 着 疼 痛 --- 它 们 实 际 上 对 避 免 这 些 缺 陷 来 说 是 必 需 的 绝 经 期 临 近 绝 经 期 时, 重 症 肌 无 力 可 突 然 加 重, 可 能 需 要 更 大 剂 量 的 溴 吡 啶 斯 的 明 或 免 疫 抑 制 剂 荷 尔 蒙 替 代 治 疗 (HRT) 是 完 全 可 行 的 补 钙 是 很 重 要 的 ; 骨 质 变 薄 ( 骨 质 疏 松 ) 可 能 从 现 在 就 出 现 了 ; 甚 至 可 能 更 严 重 如 果 因 重 症 肌 无 力 而 使 活 动 受 限 或 因 为 激 素 治 疗, 即 使 一 些 药 物 可 以 避 免 这 种 情 况 最 后, 重 症 肌 无 力 不 会 影 响 性 欲, 这 与 LEMS 不 同 然 而, 全 身 性 疲 乏 因 重 症 肌 无 力 造 成 的 活 动 受 限 而 产 生 的 焦 虑 以 及 药 物 的 副 作 用 等, 均 可 对 性 欲 产 生 间 接 的 影 响 39

40 7 牙 医 与 肌 无 力 如 果 肌 无 力 控 制 得 很 好, 没 有 理 由 不 进 行 正 常 的 牙 科 护 理 患 者 与 牙 医 之 间 良 好 的 沟 通 是 关 键 患 者 必 须 清 楚 地 知 道 牙 医 下 一 步 要 做 什 么 牙 医 需 要 了 解 患 者 的 禁 忌, 以 提 前 准 备 这 有 助 于 患 者 的 放 松 与 更 充 分 的 配 合 如 果 必 须 手 术, 在 准 备 期 间, 牙 医 向 神 经 科 医 生 咨 询 是 很 重 要 的, 这 甚 至 也 有 助 于 常 规 的 护 理 最 好 在 早 上 或 最 有 力 气 的 时 候 约 见 医 生, 尽 量 缩 短 就 诊 时 间 如 果 张 嘴 或 闭 嘴 困 难, 抬 头 或 吞 咽 困 难, 牙 医 需 要 知 道 这 些 以 免 出 现 问 题 口 腔 支 撑 器 有 助 于 保 持 口 腔 张 开, 彻 底 的 吸 引 ( 可 能 由 患 者 控 制 ) 有 助 于 避 免 口 水 或 窒 息 问 题 甚 至 根 管 治 疗 也 并 不 一 定 是 创 伤 性 的 可 能 需 要 使 用 橡 皮 障 以 免 担 心 发 生 窒 息 如 果 患 者 不 能 闭 合 他 们 的 喉 咙, 或 有 液 体 从 鼻 子 里 反 呛, 可 能 需 要 在 牙 科 椅 上 坐 得 更 直 局 麻 药 要 比 全 麻 药 更 适 合 于 重 症 肌 无 力 预 防 是 避 免 牙 科 急 症 的 关 键 ; 它 们 最 易 产 生 应 激, 可 以 使 您 的 肌 无 力 加 重 良 好 的 家 庭 护 理 习 惯 是 非 常 重 要 的, 尽 管 这 有 些 困 难 它 们 包 括 常 规 的 刷 牙, 每 天 用 牙 线, 清 洗 牙 齿 间 隙 和 清 洁 口 腔 ; 以 及 常 规 看 40

41 牙 医 和 洗 牙, 保 持 您 的 牙 齿 无 牙 菌 斑 牙 龈 容 易 受 到 感 染, 患 者 有 可 能 并 没 有 意 识 到 这 一 点 严 重 时, 它 们 可 使 肌 无 力 症 状 反 跳 或 降 低 抵 抗 力, 因 此, 恰 当 的 护 理 是 很 关 键 的 使 用 免 疫 抑 制 剂 的 患 者, 更 容 易 感 染, 康 复 的 时 间 也 要 比 预 期 长 最 后, 咀 嚼 肌 的 无 力 可 影 响 您 牙 齿 的 咬 合 而 造 成 额 外 的 应 激 甚 至 疼 痛 8 麻 醉 与 肌 无 力 现 在, 肌 无 力 很 少 给 麻 醉 师 带 来 问 题 感 谢 日 趋 完 善 的 认 识 理 解 和 治 疗 ; 同 样, 患 者 通 常 会 有 较 好 的 术 前 准 备 当 然, 也 有 例 外, 那 就 是 当 肌 无 力 没 有 被 疑 诊 时 ( 见 下 文 (a)) 然 而, 对 麻 醉 师 来 说 重 症 肌 无 力 是 一 个 认 识 得 很 清 楚 的 疾 病, 在 他 们 的 术 前 最 后 检 查 中 都 会 考 虑 到 这 个 问 题 如 果 患 者 能 事 先 和 麻 醉 师 讨 论 所 有 的 麻 醉 选 择, 对 双 方 都 会 有 好 处 麻 醉 师 也 能 评 价 重 症 肌 无 力 的 严 重 程 度 以 及 患 者 对 麻 醉 和 手 术 的 适 应 程 度, 如 果 术 后 康 复 需 要 的 话, 还 可 以 为 患 者 安 排 重 症 监 护 床 位 重 要 的 是, 这 么 做 将 给 患 者 信 心 和 勇 气, 这 对 每 个 人 有 帮 助 通 常, 最 好 选 择 局 部 麻 醉 药 ( 如, 利 多 卡 因 布 比 卡 因 ; 卡 波 卡 因 是 41

42 一 种 短 效 的 制 剂, 副 作 用 少 ) 它 们 注 射 在 神 经 周 围, 可 持 续 数 小 时 完 全 阻 滞 他 们 的 电 活 动 无 论 是 在 神 经 末 梢 注 射,( 例 如, 由 牙 医 注 射 至 腭 神 经 ), 还 是 脊 髓 神 经 根 注 射 ( 例 如 脊 髓 麻 醉 和 硬 膜 外 麻 醉 ), 其 原 理 几 乎 相 同 它 们 通 常 被 选 择 用 于 避 免 由 全 身 麻 醉 所 导 致 的 呼 吸 抑 制, 并 允 许 其 它 的 治 疗 正 常 进 行 局 部 麻 醉 与 轻 度 镇 静 剂 合 用 适 合 于 大 多 数 腰 部 以 下 的 手 术, 如, 髋 部 / 膝 部 的 手 术, 静 脉 曲 张, 疝 气, 甚 至 某 些 妇 科 手 术 在 使 用 任 何 全 身 麻 醉 药 物 前, 最 好 把 肌 无 力 症 状 控 制 在 最 佳 的 状 态, 这 有 可 能 意 味 着 需 要 大 约 提 前 一 至 二 周 或 更 早 改 用 血 浆 交 换 或 静 滴 丙 种 球 蛋 白 治 疗 只 要 按 照 下 述 处 理, 这 对 重 症 肌 无 力 患 者 来 说, 与 其 他 患 者 一 样 安 全 : (a) 肌 肉 松 弛 剂 --- 阻 滞 神 经 肌 肉 启 动 的 药 物 ( 类 似 箭 毒 ) 它 们 目 前 用 于 使 深 部 手 术 操 作 更 容 易 进 行 *, 使 随 意 肌 肉 放 松 ( 在 以 往 的 日 子 里, 我 们 用 深 部 麻 醉 替 代 肌 肉 松 弛 剂, 它 将 使 患 者 血 压 降 低, 呼 吸 减 弱, 复 苏 时 间 延 长 与 出 现 较 多 的 呕 吐 ) 因 为 这 些 药 物 同 样 可 使 呼 吸 肌 麻 痹, 机 械 通 气 显 而 易 见 是 很 重 要 的 * 注 意 许 多 手 术 既 不 需 要 肌 肉 松 弛 剂, 也 不 需 要 辅 助 通 气 因 为 他 们 肌 肉 收 缩 能 力 的 降 低, 肌 无 力 患 者 对 肌 肉 松 弛 剂 特 别 敏 感 42

43 因 此 所 需 剂 量 比 正 常 人 低 5 到 10 倍 肌 肉 麻 痹 程 度 在 手 术 期 间 可 以 通 过 一 个 外 周 神 经 刺 激 器 来 监 控 这 些 便 宜 和 简 单 的 装 置 正 在 所 有 手 术 中 心 常 规 使 用 手 术 结 束 时, 短 效 的 溴 化 吡 啶 斯 的 明 类 药 物 新 斯 的 明 常 规 用 于 阻 断 肌 肉 松 弛 剂 的 作 用 偶 而 会 发 生 这 种 情 况 : 未 被 怀 疑 的 肌 无 力 患 者 ( 包 括 LEMS) 给 予 了 标 准 剂 量 的 松 弛 剂, 因 而 需 要 比 正 常 人 更 多 的 新 斯 的 明 来 使 他 们 从 手 术 中 复 原 --- 这 也 是 今 天, 肌 无 力 被 确 诊 的 间 接 方 法 之 一 (b) 溴 吡 啶 斯 的 明 需 要 提 前 体 停 药 吗? 不, 无 论 是 局 部 麻 醉 还 是 全 身 麻 醉 均 不 需 要 但 溴 化 吡 啶 斯 的 明 可 与 肌 肉 松 弛 剂 起 反 作 用, 因 此 如 果 最 近 服 用 溴 化 吡 啶 斯 的 明 ( 根 据 神 经 刺 激 报 告 调 整 ), 肌 肉 松 弛 剂 的 用 量 要 稍 微 增 加 这 不 会 是 个 问 题, 如 果 您 发 现 溴 吡 啶 斯 的 明 是 安 全 的, 甚 至 会 有 助 于 您 定 期 服 用 术 后 如 果 患 者 吞 咽 困 难, 溴 吡 啶 斯 的 明 也 可 以 通 过 胃 管 服 用 (c) 激 素 的 剂 量 需 要 改 变 吗? 是 的 术 前 的 激 素 治 疗 使 帮 助 我 们 度 过 手 术 应 激 的 自 身 激 素 分 泌 停 止 了 因 此, 我 们 通 常 会 在 手 术 前, 术 中 和 术 后 额 外 地 给 患 者 注 射 激 素 胸 腺 切 除 术 原 则 与 上 述 完 全 一 样 劈 开 胸 骨 的 手 术 路 径 是 最 佳 的, 因 此 全 身 麻 醉 43

44 是 必 要 的 尽 管 这 是 一 项 大 手 术, 但 它 通 常 仅 需 要 1 个 半 小 时 左 右 大 多 数 患 者 不 需 要 输 血, 术 后 很 快 能 恢 复 他 们 通 常 需 要 呆 在 加 护 病 房 1-3 天 令 人 惊 讶 的 是, 它 并 不 是 一 项 很 痛 苦 的 手 术, 许 多 患 者 术 后 一 周 后 即 可 回 家 9 其 它 类 型 肌 无 力 正 如 我 们 在 介 绍 中 看 到 的, 有 两 种 更 少 见 的 肌 无 力 综 合 症, 它 们 与 重 症 肌 无 力 略 有 不 同 先 天 性 肌 无 力 是 由 启 动 系 统 的 先 天 性 缺 陷 导 致 的,Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 症 (LEMS) 象 重 症 肌 无 力 一 样 是 源 于 自 身 免 疫 异 常, 但 靶 点 是 在 神 经 末 稍 而 不 是 肌 肉 Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 症 (LEMS) LEMS 至 少 比 重 症 肌 无 力 少 见 10 倍, 而 且 很 少 在 30 岁 前 发 病 虽 然 肌 肉 无 力 也 是 主 要 的 问 题, 虽 然 温 度 增 高 会 使 症 状 加 重, 但 它 的 波 动 性 要 比 重 症 肌 无 力 少 见 得 多 重 症 肌 无 力 多 易 影 响 眼 部, 面 部, 颈 部 和 胸 部 的 运 动, 而 LEMS 多 呈 现 由 底 部 向 上 的 发 展 的 趋 势, 双 腿 感 觉 沉 重 --- 几 乎 像 行 走 在 糖 蜜 里 它 也 可 以 影 响 手 臂, 但 很 少 累 及 发 声, 吞 咽, 眼 部 及 呼 吸 肌 肉 我 们 的 自 主 功 能 也 依 赖 于 类 似 的 神 经 末 稍 释 放 递 质 到 肌 肉, 它 们 也 可 遭 到 攻 击 因 此, 许 多 LEMS 患 者 也 可 有 口 干 便 秘 甚 至 阳 痿 的 症 状 44

45 LEMS 有 两 种 类 型 大 约 有 一 半 的 患 者 患 有 小 细 胞 肺 癌, 这 仅 在 吸 烟 患 者 中 发 现 ; 这 种 类 型 的 LEMS 是 由 于 机 体 对 肿 瘤 细 胞 的 异 常 反 应 所 致, 通 常 在 患 者 40 岁 以 后 起 病 另 一 部 份 患 者 没 有 发 现 肿 瘤 ; 他 们 甚 至 在 9 岁 时 就 可 起 病, 但 更 常 见 于 30 岁 后, 其 原 因 到 目 前 为 止 仍 不 清 楚 显 然, 对 LEMS 患 者 ( 特 别 是 吸 烟 者 ) 必 须 优 先 筛 查 肿 瘤 并 进 行 治 疗 ( 见 下 文 ) 历 史 直 至 20 世 纪 50 年 代, 才 对 LEMS 与 重 症 肌 无 力 的 区 别 有 了 清 楚 的 认 识 那 时 美 国 的 生 理 学 家 Dr Ed Lambert( 梅 奥 诊 所 ) 注 意 到 患 者 体 内 从 神 经 末 梢 释 放 的 乙 酰 胆 碱 太 少 这 种 量 子 式 内 容 物 大 约 是 正 常 量 的 一 半 然 而, 神 经 末 梢 重 复 刺 激 后, 它 的 释 放 可 增 加, 因 此 许 多 患 者 注 意 到, 他 们 越 使 劲, 就 越 有 劲 --- 这 与 重 症 肌 无 力 截 然 相 反 ( 强 直 后 增 强 ) 注 意 到 LEMS 患 者 通 常 有 其 他 的 自 身 免 疫 功 能 紊 乱,Professor John Newsom-Davis 以 及 他 的 小 组 在 1981 年 试 着 血 浆 交 换 治 疗 ; 令 人 兴 奋 的 是,LEMS 有 所 好 转 此 外, 将 患 者 的 血 浆 转 移 到 老 鼠, 它 能 在 老 鼠 肌 肉 启 动 系 统 产 生 相 似 的 电 及 结 构 缺 陷 ; 显 然,LEMS 也 是 由 抗 体 导 致 的 有 趣 的 是, 对 患 者 以 及 缺 陷 的 小 鼠 移 除 抗 体 后 产 生 疗 效 时 间 要 比 重 症 肌 无 力 长 ( 大 约 3 周 对 1-2 周 ) 45

46 随 着 Dr Lang( 同 样 的 课 题 组 ) 证 实 了 神 经 末 稍 的 靶 点 一 种 涉 及 乙 酰 胆 碱 释 放 的 特 殊 性 钙 离 子 通 道,LEMS 的 诊 断 性 血 清 学 测 试 有 了 显 著 的 改 善 当 它 被 放 射 性 毒 素 标 记 后 ( 首 先 来 自 于 蜘 蛛, 随 后 是 食 肉 蜗 牛 ), 能 非 常 敏 感 而 特 异 地 检 测 LEMS 中 的 抗 体 这 是 现 阶 段 除 肌 电 图 外 的 一 个 新 的 诊 断 标 准 最 近,IvIg 被 证 明 是 治 疗 LEMS 的 一 项 有 效 措 施 ; 与 血 浆 交 换 类 似, 其 疗 效 在 6-8 周 后 减 低 对 于 治 疗 自 身 免 疫 应 答, 激 素 和 硫 唑 嘌 呤 与 在 重 症 肌 无 力 中 一 样 有 效 有 肿 瘤 的 患 者, 激 素 经 常 单 独 使 用, 但 针 对 肿 瘤 的 治 疗 也 是 有 益 的 更 多 关 于 治 疗 的 信 息 溴 吡 啶 斯 的 明 对 本 病 的 疗 效 通 常 不 如 重 症 肌 无 力, 但 另 一 种 药 3, 4- 二 氨 吡 啶 (DAP) 对 LEMS 患 者 效 果 较 好, 它 通 过 促 进 Ach 的 释 放 而 起 效 LEMS 的 主 要 缺 陷 (DAP 可 使 电 信 息 在 神 经 末 梢 持 续 的 时 间 延 长 ) 只 有 少 数 中 心 才 有 此 药 ( 例 如 英 国 的 牛 津 大 学 ), 它 需 要 谨 慎 使 用 ; 有 时 需 要 与 溴 吡 啶 斯 的 明 合 用 正 常 使 用 剂 量,DAP 可 导 致 嘴 周 或 手 指 和 脚 趾 短 暂 的 麻 刺 感 过 量 使 用, 它 也 可 影 响 大 脑 功 能, 导 致 焦 虑, 过 分 兴 奋, 甚 至 癫 痫 发 作, 但 当 每 日 剂 量 低 于 100mg 时, 这 些 症 状 很 少 见 药 物 相 互 作 用 :LEMS 的 致 病 抗 体 攻 击 神 经 末 梢 的 钙 离 子 通 道 ; 由 于 46

47 药 物 如 异 搏 定 和 地 尔 硫 卓 可 以 阻 滞 这 些 通 道, 所 以 它 们 可 使 LEMS 症 状 加 重 他 们 通 常 用 于 治 疗 高 血 压, 偶 而 用 于 麻 醉, 但 在 LEMS 患 者 中 应 该 避 免 使 用 最 后, 是 什 么 导 致 这 些 抗 体 发 生 的 呢? 胸 腺 似 乎 并 不 涉 及, 胸 腺 切 除 术 不 使 用 大 约 有 一 半 的 患 者, 病 因 是 个 谜, 虽 然 他 们 通 常 含 有 在 青 年 肌 无 力 中 常 见 的 DR3 组 织 型 另 外 一 半 患 者 的 肺 部 肿 瘤 提 供 了 一 个 更 有 力 的 线 索 肿 瘤 细 胞 有 非 常 相 似 的 钙 离 子 通 道, 不 知 何 故 免 疫 了 患 者, 启 动 了 攻 击 神 经 末 梢 的 自 身 抗 体 的 产 生 如 果 肿 瘤 可 以 被 移 除 或 破 坏 ( 手 术 或 化 疗 ), 抗 体 减 少, 肌 肉 会 变 得 比 以 前 有 力 非 常 有 趣 的 是, 患 LEMS 不 仅 是 肺 部 肿 瘤 的 一 个 有 价 值 的 早 期 警 告 ( 像 重 症 肌 无 力 在 胸 腺 瘤 患 者 中 ): 免 疫 攻 击 能 减 慢 肿 瘤 的 生 长, 因 此, 与 无 LEMS 的 患 者 相 比, 某 些 LEM 患 者 存 活 时 间 更 长 参 考 文 献 Lambert EH, Eaton LM, and Rooke ED Defect of neuromuscular conduction associated with malignant neoplasia. Am J Physiol. 187: Lang B, Newsom-Davis J, Wray D, Vincent A and Murray N Autoimmune aetiology for the myasthenic(eaton-lambert)syndrome. Lancet ii:224-6 Bain PG, Motomura M, Newsom-Davis J, Misbah SA, Chapel HM, Lee 47

48 ML, Vincent A and Lang B Effects of IvIg on Mamuscle weakness and calcium channel antibodies in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 47: Newsom-Davis J and Lang B pp in Engel AG(Editor). Myasthenia gravis and myasthenic disorders. Oxford University Press ISBN Maddison P, Newsom-Davis J, Mills KR and Souhami, RL Favourable prognosis in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome and small cell ling carcinoma. Lancet 353:117-8 Newsom-Davis J Therapy in myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Seminars in Neurology 23: 先 天 性 ( 遗 传 性 ) 肌 无 力 这 种 肌 无 力 与 重 症 肌 无 力 和 LEMS 完 全 不 同, 比 它 们 罕 见 ( 每 30 位 肌 无 力 患 者 中 不 超 过 1 位 ) 与 重 症 肌 无 力 相 比, 每 位 患 者 的 无 力 一 般 很 少 变 化 当 它 恶 化 时, 某 些 儿 童 会 出 现 暴 发 性 发 作, 需 要 特 殊 护 理 ( 见 下 文 ) 这 些 肌 无 力 完 全 不 涉 及 免 疫 系 统, 因 此, 免 疫 抑 制 剂 和 胸 腺 切 除 术 是 完 全 不 合 适 的 它 们 是 先 天 性 缺 陷 ; 由 于 它 们 的 发 生 是 随 机, 因 此 可 见 于 在 任 何 部 位 的 任 何 基 因 因 此 先 天 性 肌 无 力 表 现 出 一 种 混 合 类 型, 可 以 从 轻 型, 患 者 主 要 是 眼 睑 下 垂, 到 重 型, 患 者 需 要 做 轮 椅 48

49 正 如 先 天 性 所 示 : 他 们 的 肌 无 力 出 生 后 就 表 现 典 型, 尽 管, 有 时 候 它 仅 在 患 者 十 多 岁 时 才 明 显 这 时 其 他 患 者 甚 至 已 有 改 善 即 使 先 天 性 缺 陷 仍 未 改 变 典 型 地, 患 者 的 眼 球 / 眼 睑, 面 部, 喉 部 和 / 或 胸 部 运 动 存 在 明 显 的 无 力 由 于 耐 力 有 限, 婴 儿 的 啼 哭, 任 何 年 龄 的 用 力 通 常 都 会 使 无 力 更 严 重 在 幼 儿 阶 段, 他 们 的 运 动 发 育 要 比 正 常 孩 子 迟 缓 偶 而 当 他 们 的 呼 吸 变 得 很 浅 或 甚 至 出 现 短 时 间 的 呼 吸 停 止 时 ( 呼 吸 暂 停 ) 也 可 暴 发 性 发 作 ( 见, 已 知 的 缺 陷 (b), 下 文 ) 几 乎 我 们 所 有 的 基 因 都 是 配 对 的, 我 们 基 因 中 的 一 条 来 自 我 们 母 亲 的 基 因 复 制, 而 另 一 条 来 自 我 们 的 父 亲 大 多 数 先 天 性 肌 无 力 患 者 有 两 个 错 误 的 基 因 复 制, 不 能 产 生 足 量 有 功 能 的 乙 酰 胆 碱 受 体 通 常, 父 母 看 起 来 很 健 康, 因 为 他 们 每 人 仅 有 一 个 缺 陷 基 因 ( 这 就 是 隐 性 的 ) 在 这 些 家 庭, 每 一 个 孩 子 有 四 分 之 一 的 机 会 从 双 亲 中 分 别 继 承 一 个 错 误 的 基 因 而 出 现 肌 无 力 如 果 父 母 有 血 缘 关 系 例 如 近 亲 结 婚, 那 么 同 一 缺 陷 很 可 能 因 共 享 而 被 表 达 重 症 肌 无 力 中 认 识 得 最 清 楚 的 遗 传 缺 陷 是 乙 酰 胆 碱 受 体, 但 其 他 的 缺 陷 正 在 其 邻 近 部 位 被 证 实 历 史 先 天 性 肌 无 力 家 族 开 始 被 关 注 是 在 20 世 纪 30 年 代 ; 当 乙 酰 胆 碱 受 体 49

50 被 认 为 是 靶 目 标 后,70 年 代 起 就 有 了 更 详 细 的 研 究 接 下 来 的 重 大 突 破 是 证 实 了 乙 酰 胆 碱 受 体 基 因, 首 先 在 动 物 体 内 发 现, 然 后 ( 由 Dr David Beeson) 在 人 类 发 现 (1980) 刚 开 始, 找 到 第 一 个 缺 陷 基 因 非 常 困 难, 花 费 了 几 年 时 间 才 由 David 实 验 室 和 美 国 梅 奥 诊 所 的 Dr Andrew Engel 的 小 组 同 时 发 现 幸 运 的 是, 在 1990 年 早 期, 检 测 方 法 得 到 了 显 著 的 改 进 其 他 邻 近 蛋 白 的 缺 陷 首 先 被 确 认 是 在 1990 年 后 期 已 知 的 缺 陷 (a) 乙 酰 胆 碱 受 体 不 够 是 许 多 隐 性 缺 陷 的 主 要 后 果, 无 论 是 作 用 于 乙 酰 胆 碱 受 体 自 身, 或 是 有 助 于 其 正 确 聚 集 的 邻 近 蛋 白 ( 例 如, Rapsyn) 溴 吡 啶 斯 的 明 通 常 有 助 于 改 善 这 些 患 者 的 症 状, 它 能 给 乙 酰 胆 碱 一 个 更 好 的 激 活 机 会 ; 或 3,4- 二 胺 基 - 吡 啶 (DAP), 它 能 增 加 乙 酰 胆 碱 的 释 放 (b) 乙 酰 胆 碱 不 足 某 些 患 者, 缺 陷 在 于 神 经 末 梢 乙 酰 胆 碱 的 生 成 ( 例 如, 一 个 叫 做 胆 碱 乙 酰 转 移 酶 的 蛋 白 ) 有 些 患 者, 如 年 幼 的 儿 童, 胸 部 肌 肉 受 累, 呼 吸 很 浅 甚 至 短 时 间 停 止 ( 呼 吸 暂 停 ) 时, 偶 尔 会 出 现 暴 发 性 发 作 家 长 和 其 他 护 理 人 员 可 以 通 过 训 练 来 学 会 如 何 应 付 这 种 情 况 ( 见 36 页 ): 显 然, 对 这 种 风 险 有 所 认 识, 从 而 使 每 个 人 都 提 前 有 所 准 备 是 非 常 关 键 的 这 种 发 作 在 六 岁 后 很 少 出 现, 其 他 的 功 能 障 碍 通 常 在 十 多 岁 时 有 所 缓 解 50

51 (c) 点 火 系 统 的 过 度 阻 塞 其 它 的 情 况 是 患 者 从 父 母 中 的 一 方 也 通 常 是 受 累 者, 继 承 了 单 一 的 乙 酰 胆 碱 受 体 基 因 缺 陷 ( 显 性 症 状 ) 如 果 是 这 样, 随 后 的 每 一 个 小 孩 将 有 50% 的 可 能 性 出 现 肌 无 力 这 些 缺 陷 表 现 为 有 害 的 过 度 活 跃, 因 为 乙 酰 胆 碱 受 体 在 启 动 时 开 放 的 时 间 太 长, 异 常 的 乙 酰 胆 碱 受 体 允 许 太 多 的 盐 ( 包 括 钙 ) 进 入 肌 肉 ( 这 是 慢 通 道 综 合 征 ) 逐 渐 地, 这 将 损 坏 肌 肉, 最 终 导 致 无 力, 这 通 常 在 十 多 岁 时 出 现, 尤 其 易 影 响 颈 部 活 动 和 手 指 伸 直 同 样 的 情 形 也 可 由 乙 酰 胆 碱 脂 酶 缺 陷 导 致 ( 见 下 面 的 d), 但 这 是 隐 性 症 状 在 这 两 种 情 况 中, 溴 吡 啶 斯 的 明 实 际 上 是 有 害 的,( 因 为 它 可 能 导 致 更 多 的 钙 离 子 损 害 )---- 因 此 这 里 特 别 强 调 专 家 的 意 见 改 用 奎 尼 丁 阻 滞 乙 酰 胆 碱 受 体 缺 陷 可 能 会 有 所 帮 助 它 能 促 进 乙 酰 胆 碱 受 体 关 闭, 因 此 减 少 长 期 的 肌 肉 损 伤 ; 遗 憾 的 是 它 也 能 导 致 心 脏 问 题 (a) 太 多 的 乙 酰 胆 碱 我 们 可 以 从 图 中 看 出, 任 何 剩 余 的 乙 酰 胆 碱 正 常 情 况 下 将 被 乙 酰 胆 碱 酯 酶 分 解 掉, 这 有 助 于 乙 酰 胆 碱 受 体 以 及 肌 肉 松 弛 ; 同 时 也 阻 止 了 c 中 所 提 到 的 钙 离 子 损 害 乙 酰 胆 碱 酯 酶 的 缺 陷 是 隐 性 的 ; 患 者 与 慢 通 道 综 合 征 患 者 临 床 表 现 很 相 似 很 遗 憾, 到 目 前 为 止 只 能 给 予 他 们 支 持 治 疗 诊 断 每 一 位 患 这 种 很 少 见 肌 无 力 的 患 者 需 要 到 专 门 的 中 心 进 行 诊 断 51

52 肌 电 图 : 神 经 肌 肉 点 燃 的 电 学 测 试 (EMG) 通 常 有 助 于 把 它 们 从 其 它 类 型 疾 病 中 区 分 出 来, 但 找 到 缺 陷 基 因 需 要 确 证 检 验 ( 见 下 文 ) 明 确 的 诊 断 有 助 于 给 予 父 母 们 一 些 建 议, 如 他 们 以 后 的 孩 子 可 能 出 现 类 似 障 碍 的 机 率, 以 及 这 些 孩 子 目 前 的 护 理 和 治 疗 就 像 我 们 在 c 看 到 的 那 样, 在 治 疗 上 需 要 针 对 特 定 的 缺 陷 基 因 进 行 设 计 因 为 免 疫 系 统 并 不 受 累, 疫 苗 注 射 可 正 常 进 行, 这 对 有 呼 吸 问 题 的 儿 童 可 能 会 特 别 重 要 ( 预 防 流 感 或 肺 炎 ) 基 因 诊 断 : 英 国 卫 生 部 为 牛 津 国 家 医 院 系 统 信 托 会 提 供 部 份 资 助, 使 他 们 能 为 这 些 罕 见 的 患 者 提 供 特 殊 的 临 床 和 诊 疗 服 务 Dr David Beeson 和 他 的 同 事 已 经 建 立 了 一 个 新 的 诊 断 实 验 室 (2002), 试 图 从 血 液 样 本 DNA 中 确 认 缺 陷 基 因 显 而 易 见, 由 于 有 这 么 多 风 险 基 因 存 在, 他 们 需 要 时 间 David 也 正 在 研 究 新 的 有 可 能 性 的 治 疗 试 图 在 显 性 表 现 型 里 选 择 性 的 关 闭 缺 陷 基 因 乙 酰 胆 碱 受 体 是 由 五 个 不 同 的 蛋 白 链 组 成 的, 它 们 中 的 一 条 链 (γ) 只 在 未 出 生 的 胎 儿 体 内 起 作 用 在 出 生 前 的 最 后 两 个 月, 正 常 情 况 下 它 会 被 成 人 型 (Є) 链 取 代 这 也 是 在 乙 酰 胆 碱 受 体 缺 陷 的 患 者 中 非 常 常 见 的 缺 陷 因 此 David 也 希 望 能 通 过 再 次 激 活 γ 链 来 对 缺 陷 产 生 补 偿 效 应 参 考 文 献 52

53 Engel AG, Ohno K, and Sine SM Congenital myasthenic syndromes. pp in Engel AG(Editor). Myasthenia gravis and myasthenic disorders. Oxford University Press ISBN Newsom-Davis J and Beeson D Myasthenia gravis and myasthenic syndromes; in Disorders of Voluntary Muscle, 7 th edition; eds karpati G, Hilton-Jones D and Griggs R. pp Cambridge University Press. Ohno K, Engel AG, Sine S. The spectrum of congenital myasthenia syndromes. Mol Neurobiol : 网 站 在 上, 有 一 个 链 接 可 通 过 gene reviews 找 到 一 篇 相 当 好 的 由 Lochmuller 撰 写 的 全 面 概 述 另 一 网 站 在 www. Neuro.wustl.edu/neuromuscular/synmg.html. 10 儿 童 肌 无 力 在 欧 洲, 有 典 型 的 抗 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 的 自 身 免 疫 性 重 症 肌 无 力 (MG) 很 少 在 青 少 年 前 发 病 因 此, 遗 传 因 素 可 能 是 导 致 儿 童 肌 无 力 比 例 高 于 成 人 肌 无 力 的 原 因 事 实 上, 儿 童 肌 无 力 总 体 上 很 少, 任 何 患 者 应 该 到 对 此 特 别 有 兴 趣 和 专 业 见 解 的 儿 科 神 经 科 医 师 那 里 就 诊 * 有 趣 的 是, 自 身 免 疫 性 眼 肌 型 重 症 肌 无 力 在 中 国 和 日 本 儿 童 中 相 当 53

54 常 见 治 疗 儿 童 自 身 免 疫 性 重 症 肌 无 力 的 治 疗 与 成 人 相 似 然 而, 如 果 可 以, 因 为 潜 在 的 副 作 用, 特 别 是 对 生 长 发 育 的 影 响, 神 经 科 医 师 应 尽 量 避 免 使 用 大 剂 量 的 激 素 如 果 无 法 避 免, 他 们 可 与 其 他 有 激 素 节 约 效 应 的 免 疫 抑 制 剂 合 用 ( 如, 硫 唑 嘌 呤 ) 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 阳 性 的 儿 童 可 以 建 议 进 行 胸 腺 切 除 术 ; 大 约 5 岁 后, 大 部 份 胸 腺 已 经 完 成 了 它 的 使 命, 移 除 它 们 不 会 导 致 那 些 已 被 确 证 的 免 疫 问 题 先 天 性 重 症 肌 无 力, 夜 晚 的 呼 吸 困 难 需 要 特 别 的 留 意 ; 有 些 儿 童 需 要 卧 床 进 行 非 侵 入 性 机 械 通 气, 特 别 是 当 他 们 身 体 情 况 较 差 时 一 般 的 措 施 与 建 议 一 般 的 措 施 和 建 议 有 助 于 父 母 和 学 校 主 动 的 给 予 患 有 肌 无 力 的 儿 童 提 供 帮 助 是 非 常 重 要 的 这 些 注 意 事 项 包 括 预 先 告 诉 他 们 : 典 型 的 症 状, 如 下 垂 的 眼 皮, 怒 吼 样 的 笑 容 和 说 话 带 鼻 音, 可 能 会 引 起 同 学 们 的 嘲 笑 : 重 症 肌 无 力 症 状 可 在 一 天 之 中 或 每 天 都 有 波 动 : 肌 无 力 并 不 影 响 儿 童 的 智 力 ; 但 它 可 能 导 致 阅 读 ( 看 黑 板 ) 和 书 写 困 难, 精 力 减 少, 或 比 正 常 儿 童 需 要 更 多 的 休 息 例 如, 可 能 需 要 多 一 点 的 时 间, 一 位 抄 写 员 或 笔 记 本 电 脑 可 能 有 所 帮 助 * 54

55 专 家 的 特 殊 教 育 需 要 申 明 可 能 有 所 帮 助, 例 如, 上 学 及 放 学 的 接 送, 或 是 一 对 一 的 帮 助 小 心 吞 咽 ---- 例 如, 当 儿 童 比 平 时 无 力 时, 有 时 不 要 期 望 儿 童 进 食 难 以 吞 咽 的 食 物 感 染 通 常 使 肌 无 力 症 状 加 重, 无 论 是 先 天 型 还 是 自 身 免 疫 型 肺 部 感 染 尤 其 糟 糕, 需 要 早 期 的 诊 断 和 治 疗 腹 泻 和 呕 吐 能 减 少 药 物 的 吸 收, 因 此 需 要 早 期 寻 求 医 生 的 指 导 疫 苗 接 种 推 荐 进 行 疫 苗 接 种 以 预 防 某 些 感 染 ( 例 如, 流 感 和 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 ) 牙 齿 卫 生 良 好 的 口 腔 卫 生 可 减 少 口 腔 感 染 的 风 险 ; 如 果 已 经 出 现 感 染, 早 期 的 诊 断 和 抗 生 素 治 疗 应 该 有 所 帮 助 总 结 鉴 于 上 述 原 因, 父 母 和 学 校 可 能 需 要 特 别 的 变 通 并 随 时 保 持 警 觉 尽 管 儿 童 肌 无 力 可 以 引 导 和 限 制 活 动, 我 们 主 要 的 目 标 应 该 是 帮 助 儿 童 尽 可 能 的 过 正 常 的 生 活 不 合 理 的 限 制 ( 把 儿 童 装 在 棉 花 包 里 ) 应 该 避 免, 但 上 述 提 到 的 明 智 的 预 防 和 干 预 是 值 得 鼓 励 的 最 重 要 的 一 点 就 是 儿 童, 父 母 和 学 校 应 该 对 这 些 情 况 有 充 分 和 正 确 的 了 解 55

56 *MGA 已 经 编 撰 了 一 本 学 校 可 能 需 要 的 有 用 的 信 息 清 单 11 发 声 与 语 言 治 疗 和 重 症 肌 无 力 通 常 在 诊 断 重 症 肌 无 力 / 先 天 性 肌 无 力 以 及 处 理 由 此 导 致 的 进 食 / 吞 东 西 困 难 ( 吞 咽 困 难 ) 言 语 模 糊 ( 构 音 障 碍 ) 和 发 音 困 难 时 需 要 发 声 与 语 言 治 疗 师 ( 治 疗 师 ) 的 帮 助 对 于 LEMS 而 言, 吞 咽 和 语 言 这 类 问 题 是 很 少 见 的 : 在 重 症 肌 无 力, 它 们 可 以 很 严 重, 导 致 窒 息 和 食 物 误 吸 严 重 的 甚 至 导 致 吸 入 性 肺 炎 患 者 可 能 不 太 清 楚 这 些 问 题 显 然, 吞 咽 困 难 是 5-25% 的 重 症 肌 无 力 患 者 所 表 现 的 症 状 1, 也 能 对 服 用 药 物 和 饮 食 均 衡 造 成 影 响 因 为 它 很 容 易 被 忽 视, 尤 其 是 对 老 年 人 来 说 2, 当 患 者 第 一 次 来 神 经 科 医 师 处 就 诊 时 就 应 该 仔 细 的 检 查, 并 随 访 观 察, 因 为 重 症 肌 无 力 表 现 形 式 变 化 很 大 诊 断 吞 咽 困 难 构 音 障 碍 和 发 音 困 难 通 常 在 床 边 由 治 疗 师 主 观 判 断 监 护 吞 咽, 评 估 口 腔 肌 肉 的 运 动 和 力 量, 当 患 者 进 食 和 喝 水 时 触 摸 其 喉 部 的 运 动 他 们 可 以 因 而 评 估 口 腔 处 理 食 物 和 液 体 的 能 力, 以 及 吞 咽 的 敏 感 性 和 保 护 呼 吸 道 的 能 力 治 疗 师 也 会 检 查 食 物 或 液 体 在 咽 部 的 堆 积, 并 记 录 清 除 残 渣 需 要 多 少 次 的 吞 咽 重 症 肌 无 力 患 者 吞 咽 缓 慢, 与 健 康 人 相 比, 需 要 更 多 的 时 间 吞 咽 同 样 多 的 水 3 在 专 门 的 中 心, 吞 咽 能 力 可 通 过 以 下 方 法 进 行 客 观 的 评 估 : 放 射 学 方 法 1 ( 如, 56

57 视 频 透 视 检 查 VDF), 内 窥 镜 检 查 4 ( 例 如, 纤 维 光 学 内 窥 镜 吞 咽 功 能 评 估 FEES), 压 力 和 电 生 理 学 研 究 5,6 尽 管 不 是 常 规 能 应 用 的 手 段, 这 些 可 以 有 助 于 探 查 无 症 状 的 误 吸 治 疗 师 评 估 语 言 能 力 通 过 客 观 与 主 观 的 方 式 : 检 查 呼 吸 和 发 音 机 制 他 们 评 估 : 发 声 肌 肉 的 灵 敏 性 声 音 的 清 晰 度 和 可 理 解 性 : 患 者 呼 吸 相 关 的 重 要 部 位, 语 言 的 发 音 和 清 晰 度 --- 特 别 是 他 们 的 力 量 速 度 运 动 范 围 准 确 度 稳 定 性 和 紧 张 度 : 流 量 音 量 压 力 节 律 以 及 说 话 的 节 律 ( 诗 歌 的 特 点 ) 整 个 语 言 的 可 理 解 性, 通 过 让 患 者 完 成 连 起 来 的 语 音 任 务 来 判 断 正 规 的 构 音 障 碍 评 估 包 括 Frenchay 构 音 障 碍 评 估 7, 构 音 障 碍 简 介 8 以 及 构 音 障 碍 语 言 理 解 性 评 估 9 吞 咽 困 难 吞 咽 问 题 可 能 是 由 口 腔 咽 部 和 及 喉 部 肌 肉 无 力 导 致 的 在 口 腔 部 的 吞 咽 困 难, 嘴 唇 下 颌 和 舌 头 的 无 力 与 易 疲 劳 可 以 削 弱 以 下 能 力 : 形 成 合 适 的 团 块 ( 食 团 ) 1 使 食 物 能 停 留 在 口 腔 合 适 的 地 方 而 不 溢 出, 无 论 是 用 嘴 唇 送 出 或 回 到 喉 部 57

58 有 效 的 咀 嚼 ; 重 症 肌 无 力 常 会 有 下 颌 张 开 和 闭 合 无 力 4 : 传 送 食 物 至 口 腔 底 部 ( 准 备 吞 咽 ) 关 闭 上 腭, 防 止 鼻 部 返 流 咽 部 构 音 障 碍 可 能 更 严 重, 这 在 重 症 肌 无 力 是 相 对 普 遍 的 重 要 的 是, 它 不 仅 会 增 加 营 养 不 良 的 风 险, 也 会 增 加 误 吸 的 风 险 一 般 来 说, 食 物 残 渣 可 能 会 溢 出 到 无 防 护 的 呼 吸 道, 或 干 脆 阻 塞 它, 不 如 当 咽 部 不 能 及 时 清 空 或 喉 部 抬 升 无 力 和 / 或 延 迟 时 如 果 存 在 以 下 过 程 中 的 肌 肉 无 力, 误 吸 风 险 会 增 加 : 后 舌 部 软 腭 闭 合 时 : 因 为 残 渣 可 能 在 吞 咽 开 始 前 进 入 咽 喉 部, 当 在 这 时 呼 吸 道 仍 然 开 放 时, 很 容 易 被 误 吸 在 舌 基 部 收 回 时 : 食 物 团 块 淤 积 在 舌 与 会 厌 之 间 的 折 叠 中, 因 此 可 以 溢 入 无 防 护 的 呼 吸 道 1 : 在 咽 部 运 动 时 : 食 物 可 堆 积 在 会 厌 旁 边 的 梨 状 窝 内 1 : 在 喉 部 抬 升 时 ( 或 晚 些 时 候 ): 因 为 MG 可 破 坏 下 喉 部 的 松 弛 和 声 带 的 闭 合, 因 此 增 加 误 吸 的 风 险 可 在 吞 咽 之 前 或 吞 咽 过 程 中 1 构 音 障 碍 重 要 肌 肉 的 无 力 或 活 动 不 协 调 通 常 导 致 语 言 障 碍 清 楚 的 表 达 需 要 几 个 子 系 统 的 协 作 : 它 们 中 任 何 一 个 发 生 无 力 即 可 导 致 构 音 障 碍 在 重 症 肌 无 力, 持 续 用 力 后, 声 音 通 常 迅 速 变 得 无 力 并 逐 渐 减 弱 58

59 呼 吸 肌 和 喉 部 无 力 可 导 致 发 音 困 难 特 征 性 肌 无 力 语 言 的 无 力 主 要 表 现 在 : 呼 吸 时 要 支 持 发 声, 出 现 声 音 变 轻 喉 部 无 力, 导 致 带 呼 吸 声 的 轻 微 和 缓 慢 的 发 声 软 腭 闭 合 无 力, 导 致 鼻 音 唇 部 舌 和 下 颌 肌 咬 合 无 力, 因 而 出 现 含 糊 和 费 力 的 声 音 面 部 表 情 微 笑 和 撅 嘴 无 力 重 症 肌 无 力 吞 咽 困 难 构 音 障 碍 和 发 音 困 难 的 处 理 简 单 的 措 施 显 然, 对 患 者 来 说, 在 最 有 力 气 时 进 食 是 明 智 的 例 如, 服 用 溴 吡 啶 斯 的 明 后 不 久 --- 也 许 可 以 少 吃 多 餐 ; 同 样 的, 谈 话 可 简 短 随 后 即 休 息 进 食 时 坐 直 并 使 食 物 到 达 适 当 的 稠 度 ( 例 如, 含 有 足 够 的 肉 汁 和 蛋 羹 的 菜 汤 或 土 豆 泥 ) 也 会 有 帮 助 治 疗 师 会 对 此 和 一 些 代 偿 性 的 吞 咽 技 巧 给 予 建 议 不 幸 的 是, 传 统 的 关 于 克 服 吞 咽 困 难 / 构 音 障 碍 / 发 音 困 难 的 锻 炼 方 法, 在 这 里 并 不 推 荐, 因 为 重 症 肌 无 力 患 者 是 易 疲 劳 性 无 力 特 别 帮 助 治 疗 师 也 会 建 议 采 用 其 他 可 能 的 替 代 物 或 扩 音 系 统, 如, 声 音 放 大 器, 图 画 标 识 板, 字 母 图 或 交 流 方 面 的 书 籍 59