154 中 醫 住 院 對 癌 症 病 患 的 輔 助 治 療 之 評 估 蟾 酥 等 這 些 藥 材 大 都 具 有 免 疫 調 節 抗 炎 抗 癌 以 及 抗 氧 化 等 功 效, 而 斑 蝥 和 蟾 酥 有 毒, 需 小 心 使 用 4 Ⅱ 中 藥 複 方 : 參 耆 注 射 液 ( 黨 參

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1 J Chin Med 23(2): , ,2 1 1,2 1 1,2, * 目 的 : 探 討 台 灣 中 醫 住 院 對 於 癌 症 患 者 的 輔 助 治 療 材 料 和 方 法 : 採 用 回 溯 性 的 研 究 方 法, 分 析 比 較 30 位 中 醫 病 房 住 院 的 腫 瘤 病 患, 住 院 前 後 的 生 活 品 質, 如 體 重 變 化 和 EORTC QLQ-C30 問 卷 以 上 評 估 指 標 使 用 統 計 軟 體 SPSS (version 19.0), 採 取 成 對 和 獨 立 樣 本 t 檢 定 的 統 計 方 式 分 析,P 值 <0.05 則 達 到 統 計 學 意 義 結 果 :(1) 所 有 患 者 的 平 均 體 重 上 升 (P=0.003) 以 及 整 體 健 康 狀 態 改 善 (P=0.001) 達 到 統 計 學 意 義, 且 二 者 在 不 同 性 別 和 腫 瘤 類 型 之 間 並 無 差 異 (2) 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 相 較 其 他 腫 瘤 患 者 的 疲 倦 情 況 改 善 較 為 明 顯 (P=0.021) 結 論 : 本 研 究 為 台 灣 首 先 對 於 癌 症 病 患 在 西 醫 接 受 常 規 治 療 的 同 時, 於 中 醫 住 院 並 且 接 受 中 醫 輔 助 治 療 的 療 效 評 估 之 前 驅 研 究 本 文 發 現 : 患 者 平 均 體 重 上 升 和 整 體 健 康 狀 態 改 善, 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 的 疲 倦 情 況 也 較 為 減 輕, 中 醫 住 院 治 療 期 間 無 發 生 嚴 重 之 併 發 症, 但 未 來 仍 需 更 多 病 患 人 數 和 設 計 嚴 謹 的 臨 床 研 究 來 證 實 其 真 正 的 輔 助 醫 療 價 值 此 外, 透 過 中 醫 住 院 之 床 邊 教 學, 彌 補 了 目 前 台 灣 中 醫 門 診 及 會 診 臨 床 教 學 之 不 足 腫 瘤 化 學 治 療 放 射 線 治 療 傳 統 中 醫 體 重 減 輕 生 活 品 質 惡 性 腫 瘤 自 民 國 71 年 起, 即 列 為 國 人 死 因 之 首 位 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 逐 年 增 加, 與 國 人 老 化 速 度 有 關, 根 據 行 政 院 衛 生 署 的 統 計, 死 亡 人 數 占 率 從 民 國 78 年 之 18.5%, 至 民 國 98 年 達 28.1%,20 年 間, 其 死 亡 率 增 幅 為 183% 雖 然 近 來 年 化 學 和 放 射 線 治 療 對 於 腫 瘤 的 療 效 大 大 提 升, 但 許 多 患 者 仍 會 出 現 不 同 程 度 的 副 作 用, 如 吞 嚥 疼 痛 噁 心 嘔 吐 食 慾 降 低 疲 倦 血 球 數 值 降 低 等, 導 致 體 重 減 輕 和 生 活 品 質 下 降, 使 得 患 者 必 須 提 前 中 斷 化 學 或 放 射 線 治 療, 進 一 步 造 成 癌 細 胞 的 復 發 或 擴 散 德 國 學 者 Horneber M 1 發 現 : 澳 大 利 亞 加 拿 大 歐 洲 新 西 蘭 美 國 等 地 區 的 腫 瘤 患 者, 在 接 受 現 代 西 方 醫 學 抗 癌 治 療 期 間, 同 時 使 用 補 充 和 替 代 醫 療 (Complementary and Alternative Medicine, CAM) 的 人 口 約 40% 台 灣 學 者 研 2 究 也 顯 示 : 北 台 灣 地 區 的 癌 症 患 者 同 一 時 間 接 受 門 診 化 學 治 療 和 CAM 的 比 例 高 達 98.1% 在 台 灣, 傳 統 中 醫 (Ttraditional Chinese Medicine, TCM) 是 個 重 要 且 具 備 完 整 理 論 架 構 的 腫 瘤 補 充 和 替 代 醫 療 手 段 3 國 內 外 已 有 文 獻 證 實 傳 統 中 醫 結 合 西 方 醫 療 能 提 高 療 效 並 降 低 副 作 用 : Ⅰ 單 味 藥 : 黃 耆 薑 黃 人 參 大 蒜 斑 蝥 * 陳 俊 良, 桃 園 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 部,33378 桃 園 縣 龜 山 鄉 頂 湖 路 123 號, 電 話 : 分 機 2611, 傳 真 : , 電 子 郵 件 信 箱 :a12015@adm.cgmh.org.tw

2 154 中 醫 住 院 對 癌 症 病 患 的 輔 助 治 療 之 評 估 蟾 酥 等 這 些 藥 材 大 都 具 有 免 疫 調 節 抗 炎 抗 癌 以 及 抗 氧 化 等 功 效, 而 斑 蝥 和 蟾 酥 有 毒, 需 小 心 使 用 4 Ⅱ 中 藥 複 方 : 參 耆 注 射 液 ( 黨 參 黃 耆 ) 配 合 化 學 治 療 延 長 非 小 細 胞 肺 癌 (non small cell carcinoma, stage III-IV) 5 患 者 的 存 活 率, 其 中 黃 耆 可 逆 轉 肺 癌 以 Th2 細 胞 激 素 為 主 的 狀 態 6 ; 涼 血 解 毒 活 血 湯 ( 生 地 川 芎 丹 皮 桃 仁 紅 花 生 黃 耆 連 翹 ) 可 降 低 肺 癌 放 療 患 者 的 放 射 線 肺 炎 發 生 率 及 損 傷 程 度 7 ; 系 統 回 顧 發 現 中 藥 配 合 西 方 醫 療 可 延 長 鼻 咽 癌 (nasopharyngeal cancer, stage IV) 的 存 活 率 和 改 善 其 生 活 品 質 8 ; 補 中 益 氣 湯 可 改 善 放 射 線 和 化 療 治 療 造 成 的 疲 倦 9 ; 黃 芩 湯 可 改 善 化 學 治 療 (Capecitabine) 造 成 的 腹 瀉 10 ; 小 柴 胡 湯 黃 連 解 毒 湯 茵 陳 五 苓 散 可 降 低 化 療 藥 劑 對 肝 臟 的 毒 副 作 用 11 ; 玉 屏 風 散 可 改 善 癌 症 末 期 不 明 原 因 的 出 汗 12,13 Ⅲ 針 刺 : 改 善 接 受 化 學 治 療 之 患 者 的 生 活 品 質 14, 及 化 學 治 療 造 成 的 周 邊 神 經 病 變 15 疲 倦 16 噁 心 嘔 吐 17,18 ; 改 善 頭 頸 癌 或 鼻 咽 癌 患 者 接 受 放 射 治 療 造 成 的 吞 嚥 困 難 19 口 乾 情 況 20 生 活 品 質 21 桃 園 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 病 房 是 台 灣 首 先 以 自 費 方 式 成 功 建 立 中 醫 住 院 的 臨 床 診 療 和 教 學 模 式, 在 中 醫 病 房 的 疾 病 種 類 主 要 以 腦 中 風 及 腫 瘤 為 主, 其 中 對 於 腫 瘤 病 患 在 西 醫 門 診 接 受 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 之 同 時, 可 以 選 擇 入 住 中 醫 病 房 接 受 中 醫 藥 的 輔 助 治 療 因 此 本 研 究 希 望 探 討 癌 症 患 者 在 西 醫 治 療 之 下 結 合 中 醫 住 院 輔 助 治 療, 透 過 分 析 患 者 的 體 重 變 化 (body weight change) 以 及 生 活 品 質 評 估 量 表 (EORTC QLQ-C30 score), 來 評 估 台 灣 中 醫 住 院 對 癌 症 輔 助 治 療 的 療 效, 並 對 於 日 後 中 西 醫 結 合 治 療 癌 症 提 供 臨 床 治 療 指 引 與 研 究 方 向 本 研 究 通 過 人 體 試 驗 委 員 會 審 查 ( 本 院 編 號 : B), 採 取 回 溯 性 研 究 方 式, 收 案 對 象 為 自 2009 年 10 月 22 日 至 2011 年 7 月 6 日, 從 長 庚 醫 療 財 團 法 人 桃 園 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 病 房 住 院 患 者 中, 依 照 收 案 和 排 除 標 準 條 件, 共 收 集 30 位 病 人 收 案 標 準 如 下 :(1) 經 病 理 組 織 切 片 確 診 為 惡 性 腫 瘤 (2) 一 個 月 內 曾 經 或 正 在 接 受 手 術 放 射 線 治 療 或 化 學 治 療 等 腫 瘤 相 關 治 療 者 (3) 一 個 月 內 首 次 接 受 中 醫 治 療 者 (4) 生 命 徵 象 穩 定 者 排 除 標 準 如 下 :(1) 不 符 合 上 述 收 案 標 準 者 (2) 對 中 醫 處 置 醫 囑 性 差 和 無 法 配 合 中 醫 常 規 性 問 卷 調 查 者 本 研 究 記 錄 癌 症 患 者 在 中 醫 住 院 期 間 所 使 用 的 中 藥 類 型 及 西 醫 抗 癌 方 式 中 醫 住 院 治 療 前 後 的 體 重 變 化 (body weight change) 以 及 生 活 品 質 評 估 量 表 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire score, EORTC QLQ-C30 score, version. 3, 中 文 版 ) 22, 其 內 容 涵 蓋 : 整 體 健 康 狀 態 " 領 域 症 狀 " 領 域 ( 疲 倦 噁 心 嘔 吐 疼 痛 氣 促 失 眠 食 慾 喪 失 便 秘 腹 瀉 經 濟 困 難 ) 以 及 功 能 " 領 域 ( 軀 體 角 色 情 緒 認 知 社 會 ) 為 了 使 各 領 域 的 得 分 可 以 互 相 比 較, 首 先 將 各 領 域 所 包 含 的 選 項 得 分 相 加 並 除 以 所 包 括 的 選 項 數 目 ( 即 粗 分,raw score), 透 過 極 差 化 方 法 進 行 線 性 變 換, 使 粗 分 轉 化 在 0~100 之 間 的 標 準 化 得 分 (standard score) 其 中, 整 體 健 康 狀 態 " 領 域 和 功 能 " 領 域 所 得 到 的 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 好 ; 症 狀 " 領 域 所 得 的 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 差 以 上 評 估 指 標 使 用 統 計 軟 體 SPSS(version 19.0), 採 取 成 對 和 獨 立 樣 本 t 檢 定 的 統 計 方 式 分 析, 當 P 值 <0.05 代 表 達 到 統 計 學 意 義

3 楊 晉 瑋 楊 賢 鴻 吳 宜 鴻 喬 聖 琳 陳 星 諭 陳 俊 良 位 病 患 納 入 統 計 分 析, 男 性 15 例, 女 性 15 例, 平 均 年 齡 51.6 歲, 平 均 住 院 天 數 30.6 天 根 據 AJCC Staging 7th Edition 分 期 : 口 腔 癌 (II~ IV 期 )10 例 ; 鼻 咽 癌 (II~IV 期 )6 例 ; 甲 狀 腺 癌 (II 期 )1 例 ; 肺 癌 (IV 期 )1 例 ; 膽 管 癌 (IV 期 )1 例 ; 大 腸 癌 (IV 期 )2 例 ; 乳 癌 (II~IV 期 ) 3 例 ; 卵 巢 癌 (III 期 )3 例 ; 子 宮 內 膜 癌 (II 期 ) 1 例 ; 攝 護 腺 癌 (III 期 )1 例 ECOG 0-2 共 22 例,ECOG 3-4 共 8 例 ( 表 一 ) 癌 症 病 患 在 中 醫 病 房 所 接 受 的 治 療 模 式 : 口 腔 癌 鼻 咽 癌 肺 癌 大 腸 癌 乳 癌 卵 巢 癌 等 患 者 在 接 受 同 步 放 化 療 (Concurrent chemoradiotherapy, CCRT) 的 同 時, 都 會 給 予 補 氣 劑 ( 四 君 子 湯 類 ), 再 根 據 不 同 癌 症 類 型 主 訴 證 型 分 類, 配 合 養 陰 劑 ( 沙 參 麥 冬 湯 ) 清 熱 劑 ( 竹 葉 石 膏 湯 ) 安 神 劑 ( 甘 麥 大 棗 湯 / 酸 棗 仁 湯 ) 以 及 和 解 劑 ( 丹 梔 逍 遙 散 ) 等 ; 膽 管 癌 和 子 宮 內 膜 癌 患 者 接 受 放 射 線 治 療 的 同 時, 主 要 是 給 予 和 解 劑 ( 丹 梔 逍 遙 散 ); 甲 狀 腺 癌 和 攝 護 腺 癌 患 者 在 手 術 後, 分 別 接 受 I-131 和 冷 凍 治 療, 主 要 是 給 予 和 解 劑 ( 丹 梔 逍 遙 散 ), 再 根 據 主 訴 及 證 型 的 差 異, 分 別 給 予 安 神 劑 ( 甘 麥 大 棗 湯 / 酸 棗 仁 湯 ) 和 清 熱 劑 ( 龍 膽 瀉 肝 湯 ) ( 表 二 ) 表 一 病 患 基 本 資 料 (n=30) 性 別 ( 男 / 女 ) 15/15 平 均 年 齡 (Mean ± SD) 51.6 ± 12.5 住 院 天 數 (Mean ± SD) 30.6 ± 18.6 腫 瘤 類 型 口 腔 癌 (II~IV 期 ) 10 鼻 咽 癌 (II~IV 期 ) 6 甲 狀 腺 癌 (II 期 ) 1 肺 癌 (IV 期 ) 1 膽 管 癌 (IV 期 ) 1 大 腸 癌 (IV 期 ) 2 乳 癌 (II~IV 期 ) 3 卵 巢 癌 (III 期 ) 4 子 宮 內 膜 癌 (II 期 ) 1 攝 護 腺 癌 (III 期 ) 1 ECOG score 0~2 22 3~4 8 表 二 病 患 治 療 方 式 腫 瘤 類 型 西 醫 治 療 中 醫 治 療 口 腔 癌 & 鼻 咽 癌 CCRT (Cisplatin) 肺 癌 CCRT (Pemetrexed) 補 氣 劑 : 四 君 子 湯 大 腸 癌 CCRT (Oxaliplatin) 補 氣 劑 : 四 君 子 湯 乳 癌 & 卵 巢 癌 CCRT (Cisplatin + Paclitaxel) 補 氣 劑 : 四 君 子 湯, 參 苓 白 朮 散, 補 中 益 氣 湯 養 陰 劑 : 沙 參 麥 冬 湯 清 熱 劑 : 竹 葉 石 膏 湯 安 神 劑 : 甘 麥 大 棗 湯, 酸 棗 仁 湯 補 氣 劑 : 四 君 子 湯 和 解 劑 : 丹 梔 逍 遙 散 安 神 劑 : 甘 麥 大 棗 湯, 酸 棗 仁 湯 膽 管 癌 Radiotherapy 和 解 劑 : 丹 梔 逍 遙 散 子 宮 內 膜 癌 Radiotherapy 和 解 劑 : 丹 梔 逍 遙 散 甲 狀 腺 癌 Operation + I-131 和 解 劑 : 丹 梔 逍 遙 散 安 神 劑 : 甘 麥 大 棗 湯, 酸 棗 仁 湯 攝 護 腺 癌 Operation + Cryotherapy 和 解 劑 : 丹 梔 逍 遙 散 清 熱 劑 : 龍 膽 瀉 肝 湯 備 註 :Concurrent chemoradiotherapy (CCRT)

4 156 中 醫 住 院 對 癌 症 病 患 的 輔 助 治 療 之 評 估 所 有 腫 瘤 病 患 在 中 醫 住 院 前 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 中 醫 住 院 後 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 平 均 體 重 增 加 1.12 Kg(P=0.003) 透 過 中 醫 住 院 治 療, 整 體 健 康 狀 態 得 到 改 善 (P=0.001), 雖 然 在 疲 倦 嘔 心 嘔 吐 食 慾 喪 失 便 秘 腹 瀉 氣 促 失 眠 等 其 他 症 狀 方 面, 中 醫 住 院 前 後 沒 有 顯 著 差 異 ( 表 三 ) 男 性 和 女 性 患 者 之 間 的 比 較 發 現 : 男 性 病 患 在 中 醫 住 院 前 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 中 醫 住 院 後 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 平 均 體 重 增 加 1.68 Kg; 女 性 病 患 在 中 醫 住 院 前 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 住 院 後 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 平 均 體 重 增 加 0.53 Kg; 二 者 在 體 重 變 化 方 面 無 顯 著 差 異 (P=0.09) 透 過 中 醫 住 院 治 療, 男 性 患 者 和 女 性 患 者 在 整 體 健 康 狀 態 均 得 到 改 善 (P=0.013 v.s. P=0.032), 但 是 二 者 間 沒 有 顯 著 差 異 (P=0.717) 此 外, 男 性 患 者 相 較 於 女 性 患 者, 便 秘 的 改 善 程 度 較 為 顯 著 (P=0.045) ( 表 四 ) 不 同 腫 瘤 類 型 之 間 的 比 較 發 現 : 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 在 中 醫 住 院 前 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 中 醫 住 院 後 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 平 均 體 重 增 加 1.23 Kg; 其 他 腫 瘤 患 者 在 中 醫 住 院 前 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 中 醫 住 院 後 的 體 重 平 均 值 為 Kg, 平 均 體 重 增 加 1.00 Kg; 二 者 在 體 重 變 化 方 面 無 顯 著 差 異 (P=0.773) 透 過 中 醫 住 院 治 療, 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 以 及 其 他 腫 瘤 患 者 在 整 體 健 康 狀 態 均 得 到 改 善 (P=0.010 v.s. P=0.041), 但 是 二 者 間 無 顯 著 差 異 (P=0.920) 此 外, 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 相 較 於 其 他 腫 瘤 患 者, 疲 倦 改 善 程 度 較 為 顯 著 (P=0.021) ( 表 五 ) 中 醫 對 癌 症 的 見 解 最 早 起 源 於 黃 帝 內 經, 如 靈 樞 水 脹 : 腸 覃 何 如? 歧 伯 曰 : 寒 氣 客 於 腸 外, 與 衛 氣 相 搏, 氣 不 得 營, 因 有 所 繫, 癖 而 內 著, 惡 氣 乃 起, 瘜 肉 乃 生 以 及 靈 樞 九 鍼 論 : 四 時 八 風 之 客 於 經 絡 之 中, 為 瘤 病 者 也 隋 代 巢 元 方 諸 病 源 候 論 載 有 癥 瘕 " 病 候 的 描 迷, 而 宋 代 衛 濟 寶 書 表 三 所 有 病 患 在 中 醫 住 院 前 後 的 比 較 住 院 前 住 院 後 P-value 體 重 變 化 (Kg) ± ± * 整 體 健 康 狀 態 ± ± * 疲 倦 ± ± 嘔 心 嘔 吐 ± ± 疼 痛 ± ± 氣 促 ± ± 失 眠 ± ± 食 慾 喪 失 ± ± 便 秘 ± ± 腹 瀉 ± ± 說 明 :30 位 病 患 在 中 醫 住 院 治 療 前 後 的 體 重 變 化 和 整 體 健 康 狀 態 均 得 到 改 善 備 註 :(1) * 表 示 當 P 值 <0.05 則 達 到 統 計 學 意 義 (2) 整 體 健 康 狀 態 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 好 ; 其 他 症 狀 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 差

5 楊 晉 瑋 楊 賢 鴻 吳 宜 鴻 喬 聖 琳 陳 星 諭 陳 俊 良 157 表 四 男 女 患 者 在 中 醫 住 院 前 後 的 比 較 男 性 女 性 住 院 前 住 院 後 住 院 前 住 院 後 P-value 體 重 變 化 (Kg) ± ± ± ± 整 體 健 康 狀 態 ± a ± a ± b ± b 疲 倦 ± ± ± ± 嘔 心 嘔 吐 ± ± ± ± 疼 痛 ± ± ± ± 氣 促 ± ± ± ± 失 眠 ± ± ± ± 食 慾 喪 失 ± ± ± ± 便 秘 ± ± ± ± * 腹 瀉 ± ± ± ± 說 明 : 男 性 相 較 於 女 性 在 便 秘 情 況 改 善 較 顯 著 ; 體 重 變 化 和 整 體 健 康 則 無 差 異 備 註 :(1) a 表 示 男 性 在 中 醫 住 院 前 後 的 整 體 健 康 狀 態 差 異 (P=0.013) (2) b 表 示 女 性 在 中 醫 住 院 前 後 的 整 體 健 康 狀 態 差 異 (P=0.032) (3) * 表 示 當 P 值 <0.05 則 達 到 統 計 學 意 義 (4) 整 體 健 康 狀 態 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 好 ; 其 他 症 狀 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 差 表 五 不 同 腫 瘤 患 者 在 中 醫 住 院 前 後 的 比 較 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 其 他 腫 瘤 住 院 前 住 院 後 住 院 前 住 院 後 P-value 體 重 變 化 (Kg) ± ± ± ± 整 體 健 康 狀 態 ± a ± a ± b ± b 疲 倦 ± c ± c ± ± * 嘔 心 嘔 吐 ± ± ± ± 疼 痛 ± ± ± ± 氣 促 ± ± ± ± 失 眠 ± ± ± ± 食 慾 喪 失 ± ± ± ± 便 秘 ± ± ± ± 腹 瀉 ± ± ± ± 說 明 : 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 相 較 其 他 腫 瘤 的 疲 倦 情 況 改 善 較 為 明 顯 備 註 :(1) a 表 示 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 在 中 醫 住 院 前 後 的 整 體 健 康 狀 態 差 異 (P=0.010) (2) b 表 其 他 腫 瘤 在 中 醫 住 院 前 後 的 整 體 健 康 狀 態 差 異 (P=0.041) (3) c 表 示 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 在 中 醫 住 院 前 後 的 疲 倦 差 異 (P=0.032) (4) * 表 示 當 P 值 <0.05 則 達 到 統 計 學 意 義 (5) 整 體 健 康 狀 態 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 好 ; 其 他 症 狀 分 數 越 高 代 表 生 命 質 量 越 差

6 158 中 醫 住 院 對 癌 症 病 患 的 輔 助 治 療 之 評 估 最 早 使 用 癌 " 字 中 醫 認 為 癌 " 與 岩 " 字 義 相 通, 指 體 內 腫 塊 的 表 面 高 低 不 平, 質 地 堅 硬, 有 如 岩 石 一 般 罹 癌 的 因 素 相 當 複 雜, 六 邪 入 侵 七 情 內 傷 飲 食 不 節 勞 逸 失 衡 等 造 成 臟 腑 陰 陽 氣 血 失 調, 與 痰 瘀 等 病 理 產 物 相 互 搏 結, 導 致 癌 症 的 形 成 目 前, 常 用 中 醫 的 抗 癌 方 法 包 括 : 扶 正 培 本 活 血 化 瘀 清 熱 解 毒 軟 堅 散 結 以 毒 攻 毒 等 23 台 灣 中 醫 住 院 目 前 尚 不 納 入 健 保 給 付, 屬 於 自 費 範 疇, 而 患 者 會 選 擇 中 醫 住 院 的 主 要 原 因 為 腫 瘤 術 後 調 理 以 及 處 理 放 射 線 和 化 學 治 療 的 副 作 用, 如 吞 嚥 疼 痛 食 慾 降 低 體 重 下 降 排 便 異 常 疲 倦 失 眠 血 球 數 值 降 低 等 桃 園 長 庚 中 醫 住 院 病 患 以 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 居 多, 西 醫 治 療 為 順 鉑 (Cisplatin) 和 放 射 線 治 療 (10~66 Gy); 其 次 為 卵 巢 癌 和 乳 癌, 西 醫 治 療 為 順 鉑 (Cisplatin) 和 太 平 洋 紫 杉 醇 (Paclitaxel), 同 時 患 者 也 接 受 射 線 治 療 (40~70 Gy) 這 兩 類 病 患 的 中 醫 治 療 皆 會 給 予 補 氣 劑 ( 四 君 子 湯 ) 或 健 脾 劑 ( 參 苓 白 朮 散 或 補 中 益 氣 湯 ) 來 改 善 患 者 的 體 力 和 食 慾, 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 因 放 射 線 治 療 容 易 出 現 口 乾 舌 燥 及 口 腔 黏 膜 破 潰 的 症 狀, 故 配 合 養 陰 劑 ( 沙 參 麥 冬 湯 ) 和 清 熱 劑 ( 竹 葉 石 膏 湯 ); 乳 癌 和 卵 巢 癌 患 者 屬 於 婦 科 疾 病, 因 這 類 病 患 的 性 情 較 為 緊 張 焦 慮, 故 給 予 和 解 劑 ( 丹 梔 逍 遙 散 ) 疏 肝 健 脾 ; 至 於 失 眠 的 問 題, 本 病 房 多 給 予 安 神 劑 ( 甘 麥 大 棗 湯 或 酸 棗 仁 湯 ) 病 患 的 生 活 功 能 狀 態 (ECOG score) 以 0~2 為 主, 多 數 患 者 可 自 我 照 顧 且 下 床 活 動 的 時 間 >50% 雖 然 如 此, 由 於 放 化 療 所 產 生 的 副 作 用 如 吞 嚥 疼 痛 食 慾 下 降 和 體 重 減 輕 等, 加 上 心 理 方 面 如 失 眠 焦 慮 和 沮 喪, 常 使 得 病 患 無 法 完 成 整 個 西 醫 抗 癌 療 程 透 過 每 日 的 主 治 醫 師 查 房, 以 及 住 院 醫 師 值 班 醫 師 護 理 師 和 中 藥 師 的 全 日 照 顧, 更 了 解 癌 症 患 者 的 需 要, 並 且 配 合 營 養 師 和 社 工 師 的 專 業 協 助, 以 達 到 全 人 醫 療 的 目 的 至 於 生 活 功 能 狀 態 (ECOG score)3~4 較 少, 因 為 這 些 患 者 大 都 在 西 醫 病 房 住 院 治 療 體 重 減 輕 在 西 醫 治 療 癌 症 過 程 中 是 很 常 見 的, 特 別 是 頭 頸 癌 患 者, 這 是 由 於 手 術 切 除 導 致 吞 嚥 困 難 化 學 藥 劑 引 起 噁 心 嘔 吐 和 食 慾 喪 失, 24 以 及 放 射 線 治 療 造 成 放 射 線 口 咽 炎 香 港 學 者 分 析 38 位 鼻 咽 癌 患 者, 發 現 放 射 線 治 療 後 平 均 體 重 下 降 10.8% 腫 瘤 患 者 在 西 醫 治 療 期 間, 體 重 下 降 是 一 項 不 好 的 預 後 指 標, 如 果 沒 有 好 好 控 制, 會 進 一 步 發 展 成 惡 病 質 (cachexia), 而 20% 的 癌 症 死 亡 與 惡 病 質 相 關 胡 崎 嘩 分 析 了 1489 位 鼻 咽 癌 患 者, 發 現 在 放 射 線 治 療 之 前 表 現 為 低 BMI(<18.5 Kg/m 2 ) 患 者 的 總 存 活 率 無 復 發 存 活 率 和 無 轉 移 存 活 率 均 較 正 常 BMI 患 者 27 下 降 ; 美 國 學 者 也 指 出 體 重 過 輕 的 肺 癌 患 者 有 28 較 差 的 存 活 率 ; 韓 國 學 者 也 發 現 接 受 手 術 前 化 學 和 放 射 線 治 療 的 食 道 癌 患 者, 治 療 期 間 若 體 重 下 降 超 過 2 Kg, 則 較 易 容 出 現 術 後 的 腫 瘤 復 發 和 存 活 率 下 降 本 研 究 顯 示 : 所 有 腫 瘤 患 者 在 中 醫 住 院 期 間, 平 均 體 重 增 加 1.12 Kg(P=0.003), 此 與 性 別 和 腫 瘤 類 型 無 關, 以 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 為 例, 其 BMI 由 上 升 至 21.14(P=0.041) 此 外, 食 慾 喪 失 噁 心 嘔 吐 排 便 情 形 疼 痛 等 直 接 或 間 接 影 響 體 重 的 因 素, 在 中 醫 住 院 前 後 並 無 差 異, 因 此 中 醫 住 院 治 療 或 許 是 幫 助 提 升 病 患 的 消 化 吸 收 能 力, 進 而 造 成 體 重 增 加 本 病 房 多 使 用 四 君 子 湯 參 苓 白 朮 散 補 中 益 氣 湯 之 品 以 補 養 脾 胃 現 代 研 究 也 證 實 : 由 白 朮 萃 取 出 來 的 白 朮 內 酯 可 以 改 善 胃 癌 患 者 的 惡 病 質, 中 間 機 轉 可 能 是 透 過 產 生 Interleukin 1&6 和 Tumor necrosis factor 並 且 抑 制 Proteolysis-inducing factor 29 雖 然, 中 醫 住 院 對 於 改 善 癌 症 患 者 的 體 重 減 輕 現 象 達 到 了 統 計 學 意 義, 仍 需 透 過 更 多 的 觀 察 病 例 以 及 嚴 謹 的 臨 床 試 驗 來 證 實 其 真 正 的 臨 床 意 義 生 活 品 質 評 估 量 表 (EORTC QLQ-C30 score) 不 僅 評 估 癌 症 患 者 生 活 品 質, 也 可 作 為 許 多 癌 症

7 楊 晉 瑋 楊 賢 鴻 吳 宜 鴻 喬 聖 琳 陳 星 諭 陳 俊 良 159 存 活 率 的 預 後 指 標 本 研 究 顯 示 : 所 有 腫 瘤 患 者 在 中 醫 住 院 期 間, 整 體 健 康 狀 態 改 善 (P=0.001), 此 與 性 別 和 腫 瘤 類 型 無 關, 同 時 接 受 西 醫 抗 癌 治 療 和 中 醫 住 院 的 腫 瘤 患 者 是 否 擁 有 較 高 的 存 活 率 則 需 要 長 期 追 蹤 才 能 下 定 論 由 於 整 體 健 康 狀 態 " 領 域 有 所 改 善, 故 進 一 步 分 析 病 患 的 症 狀 " 領 域 和 功 能 " 領 域 在 中 醫 住 院 期 間 的 差 異, 發 現 僅 有 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 的 疲 倦 以 及 男 性 患 者 的 便 秘 有 所 緩 解, 其 他 方 面 則 無 達 到 統 計 學 的 意 義 此 外, 中 醫 的 治 療 著 重 在 病 患 的 臨 床 症 狀 變 化, 故 症 狀 " 領 域 中 的 經 濟 困 難 和 功 能 " 領 域 的 得 分 結 果 沒 有 呈 現 在 本 文 之 中 疲 倦 是 一 個 普 遍 存 在, 並 且 是 癌 症 患 者 接 受 放 射 線 或 化 學 治 療 過 程 中 不 可 避 免 的 副 作 用, 許 34 多 研 究 指 出 疲 倦 的 發 生 率 超 過 60%, 它 會 明 顯 干 擾 病 患 的 日 常 活 動 並 且 降 低 他 們 的 生 活 質 量 造 成 疲 倦 的 原 因 很 多, 如 腫 瘤 本 身 化 療 放 射 線 治 療 貧 血 營 養 不 足 睡 眠 障 礙 抑 鬱 症 和 代 謝 紊 亂 等, 故 治 療 疲 倦 需 針 對 根 本 原 因 本 研 究 顯 示 : 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 相 較 其 他 腫 瘤 患 者, 疲 倦 改 善 程 度 較 為 顯 著 (P=0.021), 這 可 能 是 因 為 頭 頸 癌 患 者 大 都 有 接 受 放 射 線 的 治 療, 放 射 線 在 中 醫 視 作 熱 毒 " 的 範 疇, 中 醫 理 論 認 為 熱 毒 之 邪 易 耗 氣 傷 陰, 本 病 房 治 療 此 類 患 者 多 使 用 四 君 子 湯 類 沙 參 麥 冬 湯 竹 葉 石 膏 湯 之 品 以 清 熱 生 津, 益 氣 養 陰, 減 少 了 熱 毒 對 正 氣 損 傷, 進 而 提 升 體 能, 改 善 疲 倦 症 狀 現 代 文 獻 也 證 實 : 透 過 9 服 用 補 中 益 氣 湯 或 是 針 刺 合 谷 足 三 里 三 陰 16 交 可 以 改 善 與 腫 瘤 相 關 的 疲 倦 至 於 男 性 患 者 的 便 秘 改 善 程 度 較 為 顯 著, 可 能 是 因 為 男 性 患 者 在 中 醫 住 院 之 前 的 便 秘 情 況 較 為 嚴 重, 不 過 可 以 發 現 住 院 之 後 男 女 患 者 的 排 便 情 況 相 似 接 受 西 醫 抗 癌 治 療 的 所 有 患 者 在 中 醫 住 院 期 間 的 體 重 減 輕 和 整 體 健 康 狀 態 方 面 獲 得 改 善, 至 於 疲 倦 噁 心 嘔 吐 食 慾 下 降 疼 痛 失 眠 便 秘 腹 瀉 等 症 狀 沒 有 達 到 統 計 學 的 差 異, 也 說 明 了 中 醫 住 院 的 腫 瘤 患 者 不 會 因 為 放 射 線 或 化 學 治 療 的 毒 副 作 用 造 成 上 述 生 活 品 質 的 進 一 步 惡 化 雖 然 本 研 究 顯 示 出 中 醫 住 院 在 癌 症 的 輔 助 治 療 具 有 一 定 的 角 色, 將 來 仍 然 需 要 更 多 的 病 患 人 數 和 嚴 謹 的 臨 床 試 驗 來 證 實 其 真 正 的 輔 助 醫 療 價 值 關 於 患 者 在 中 醫 住 院 期 間 所 出 現 的 相 關 併 發 症, 本 研 究 發 現 : 剛 開 始 服 用 龍 膽 瀉 肝 湯 的 患 者 會 出 現 輕 微 腹 痛 和 便 溏 的 症 狀, 調 整 藥 物 的 劑 量 後, 此 現 象 可 自 行 緩 解 除 此 之 外, 中 醫 住 院 治 療 期 間 則 無 發 生 明 顯 之 併 發 症 本 研 究 為 台 灣 本 土 首 篇 探 討 中 醫 住 院 對 癌 症 的 輔 助 治 療, 結 果 是 正 向 的, 但 仍 有 不 足 的 地 方 :(1) 本 篇 為 回 溯 性 的 觀 察 研 究, 缺 少 僅 接 受 西 醫 治 療 的 患 者 作 為 對 照 組, 希 望 未 來 可 與 西 醫 合 作, 設 計 嚴 謹 的 隨 機 對 照 臨 床 研 究, 更 準 確 地 評 估 中 醫 住 院 療 效 ;(2) 中 醫 住 院 結 合 西 醫 治 療 對 於 腫 瘤 復 發 和 存 活 率 的 影 響 需 要 更 長 期 地 追 蹤 ;(3) 本 篇 雖 然 對 於 中 醫 證 型 和 處 方 用 藥 的 描 述 較 少, 但 是 在 中 醫 住 院 治 療 的 過 程 中, 仍 然 是 以 中 醫 辨 證 為 原 則, 根 據 證 型 的 不 同 給 予 相 對 應 的 中 藥 治 療, 將 來 若 是 樣 本 數 目 增 加, 便 可 以 作 不 同 證 型 之 間 的 比 較, 體 現 中 醫 辨 證 論 治 的 精 神 腫 瘤 病 患 在 以 西 方 醫 療 如 手 術 化 學 或 放 射 線 等 治 療 為 主, 配 合 中 醫 住 院 輔 助 治 療 之 下, 本 研 究 發 現 中 醫 住 院 可 提 升 病 患 的 整 體 健 康 狀 態 以 及 改 善 體 重 減 輕 現 象, 此 與 性 別 和 腫 瘤 類 型 無 關 口 腔 癌 和 鼻 咽 癌 患 者 的 疲 倦 情 況 也 有 所 減 輕 顯 示 在 癌 症 病 患 的 治 療 過 程 中 配 合 中 醫 住 院 輔 助 治 療, 對 於 減 輕 放 化 療 副 作 用, 改 善 生 活 品 質, 使 病 患 願 意 配 合 完 成 西 醫 完 整 療 程 是 有 幫 助 的, 但 仍 需 更 多 病 患 人 數 和 設 計 嚴 謹 的 臨 床 研 究

8 160 中 醫 住 院 對 癌 症 病 患 的 輔 助 治 療 之 評 估 來 證 實 其 真 正 的 輔 助 醫 療 價 值 此 外, 透 過 中 醫 住 院 之 床 邊 教 學, 彌 補 了 目 前 台 灣 中 醫 門 診 及 會 診 教 學 之 不 足 1. Horneber M, Bueschel G, Dennert G, Less D, Ritter E, Zwahlen M. How many cancer patients use complementary and alternative medicine: a systematic review and meta-analysis. Integr. Cancer Ther., DOI: / , Yang C, Chien LY, Tai CJ. Use of complementary and alternative medicine among patients with cancer receiving outpatient chemotherapy in Taiwan. J. Altern. Complement. Med., 14: , Pu CY, Lan VM, Lan CF, Lang HC. The determinants of traditional Chinese medicine and acupuncture utilization for cancer patients with simultaneous conventional treatment. Eur. J. Cancer Care (Engl.), 17: , Qi F, Li A, Inagaki Y, Gao J, Li J, Kokudo N, Li XK, Tang W. Chinese herbal medicines as adjuvant treatment during chemo- or radio-therapy for cancer. Biosci. Trends, 4: , Dong J, Su SY, Wang MY, Zhan Z. Shenqi fuzheng, an injection concocted from Chinese medicinal herbs, combined with platinum-based chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer: a systematic review. J. Exp. Clin. Cancer Res., 29:137, Wei H, Sun R, Xiao W, Feng J, Zhen C, Xu X, Tian Z. Traditional Chinese medicine Astragalus reverses predominance of Th2 cytokines and their up-stream transcript factors in lung cancer patients. Oncol. Rep., 10: , 肖 春 丁 慧 娟 馮 林 春 曲 寶 林 竇 永 起, 涼 血 解 毒 活 血 湯 預 防 放 射 性 肺 炎 的 隨 機 對 照 試 驗, 中 西 醫 結 合 學 報,8: , Cho WC, Chen HY. Clinical eff icacy of traditional Chinese medicine as a concomitant therapy for nasopharyngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancer Invest., 27: , Jeong JS, Ryu BH, Kim JS, Park JW, Choi WC, Yoon SW. Bojungikki-tang for cancer-related fatigue: a pilot randomized clinical trial. Integr. Cancer Ther., 9: , Sharma R, Tobin P, Clarke SJ. Management of chemotherapy-induced nausea, vomiting, oral mucositis, and diarrhoea. Lancet Oncol., 6:93-102, Liu ML, Chien LY, Tai CJ, Lin KC. Effectiveness of traditional Chinese medicine for liver protection and chemotherapy completion among cancer patients. Evid. Based Complement. Alternat. Med., DOI: /ecam/nep185, Chiu SC, Lai YL, Chang HH, Chang KH, Chen ST, Liao HF, Chen YY, Chen YJ. The therapeutic effect of modified Yu Ping Feng San on idiopathic sweating in end-stage cancer patients during hospice care. Phytother. Res., 23: , Xu L, Lao LX, Ge A, Yu S, Li J, Mansky PJ. Chinese herbal medicine for cancer pain. Integr. Cancer Ther., 6: , Sawada NO, Zago MM, Galvão CM, Cardozo FM, Zandonai AP, Okino L, Nicolussi AC. The outcomes of visualization and acupuncture on the quality of life of adult cancer patients receiving chemotherapy. Cancer Nurs., 33:E21-E28, 2010.

9 楊 晉 瑋 楊 賢 鴻 吳 宜 鴻 喬 聖 琳 陳 星 諭 陳 俊 良 Donald GK, Tobin I, Stringer J. Evaluation of acupuncture in the management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Acupunct. Med., 29: , Molassiotis A, Sylt P, Diggins H. The management of cancer-related fatigue after chemotherapy with acupuncture and acupressure: a randomised controlled trial. Complement. Ther. Med., 15: , Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan J, Streitberger K, Treish I, Zhang G. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea and vomiting. J. Clin. Oncol., 23: , Ezzo J, Streitberger K, Schneider A. Cochrane systematic reviews examine P6 acupuncturepoint stimulation for nausea and vomiting. J. Altern. Complement. Med., 12: , Lu W, Posner MR, Wayne P, Rosenthal DS, Haddad RI. Acupuncture for dysphagia after chemoradiation therapy in head and neck cancer: a case series report. Integr. Cancer Ther., 9: , Braga Fdo P, Lemos Junior CA, Alves FA, Migliari DA. Acupuncture for the prevention of radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer. Braz. Oral Res., 25: , Meng Z, Garcia MK, Hu C, Chiang J, Chambers M, Rosenthal DI, Peng H, Zhang Y, Zhao Q, Zhao G, Liu L, Spelman A, Palmer JL, Wei Q, Cohen L. Randomized controlled trial of acupuncture for prevention of radiation-induced xerostomia among patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer, 118: , 萬 崇 華 陳 明 清 張 燦 珍 湯 學 良 孟 瓊 張 曉 磬, 癌 症 患 者 生 命 質 量 測 定 量 表 EORTC QLQ-C30 中 文 版 評 介, 實 用 腫 瘤 雜 誌, 20: , 吳 宜 鴻 喬 聖 琳, 癌 症 中 西 醫 合 療 事 典, 三 采 文 化 出 版 事 業 有 限 公 司, 台 北,pp , Ng K, Leung SF, Johnson PJ, Woo J. Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer patients. Nutr. Cancer, 49: , Dimitriu C, Martignoni ME, Bachmann J, Fröhlich B, Tintărescu G, Buliga T, Lică I, Constantinescu G, Beuran M, Friess H. Clinical impact of cachexia on survival and outcome of cancer patients. Rom. J. Intern. Med., 43: , 胡 婧 曄 易 煒 夏 雲 飛 高 進 劉 志 剛 陶 亞 嵐, 治 療 前 體 重 指 數 對 鼻 咽 癌 患 者 預 後 的 影 響, 癌 症,28: , Yang R, Cheung MC, Pedroso FE, Byrne MM, Koniaris LG, Zimmers TA. Obesity and weight loss at presentation of lung cancer are associated with opposite effects on survival. J. Surg. Res., 170:e75-e83, Park JW, Kim JH, Choi EK, Lee SW, Yoon SM, Song SY, Lee YS, Kim SB, Park SI, Ahn SD. Prognosis of esophageal cancer patients with pathologic complete response after preoperative concurrent chemoradiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 81: , Liu Y, Jia Z, Dong L, Wang R, Qiu G. A randomized pilot study of atractylenolide I on gastric cancer cachexia patients. Evid. Based Complement. Alternat. Med., 5: , Grande GE, Farquhar MC, Barclay SI, Todd CJ. Quality of life measures (EORTC QLQ-C30

10 162 中 醫 住 院 對 癌 症 病 患 的 輔 助 治 療 之 評 估 and SF-36) as predictors of survival in palliative colorectal and lung cancer patients. Palliat. Support Care, 7: , Quinten C, Coens C, Mauer M, Comte S, Sprangers MA, Cleeland C, Osoba D, Bjordal K, Bottomley A; EORTC Clinical Groups. Baseline quality of life as a prognostic indicator of survival: a meta-analysis of individual patient data from EORTC clinical trials. Lancet Oncol., 10: , McKernan M, McMillan DC, Anderson JR, Angerson WJ, Stuart RC. The relationship between quality of life (EORTC QLQ-C30) and survival in patients with gastro-oesophageal cancer. Br. J. Cancer, 98: , Efficace F, Bottomley A, Smit EF, Lianes P, Legrand C, Debruyne C, Schramel F, Smit HJ, Gaafar R, Biesma B, Manegold C, Coens C, Giaccone G, Van Meerbeeck J; EORTC Lung Cancer Group and Quality of Life Unit. Is a patient s self-reported health-related quality of life a prognostic factor for survival in non-smallcell lung cancer patients? A multivariate analysis of prognostic factors of EORTC study Ann. Oncol., 17: , Morrow GR, Shelke AR, Roscoe JA, Hickok JT, Mustian K. Management of cancer-related fatigue. Cancer Invest., 23: , 2005.

11 J Chin Med 23(2): , The Therapeutic Efficacy of Traditional Chinese Medicine Hospitalization Combined with Conventional Western Medicine among Cancer Patients in Taiwan Ching-Wei Yang 1, Sien-Hung Yang 1,2, Yi-Hong Wu 1, Shen-Lin Chiao 1,2, Hsing-Yu Chen 1, Jiun-Liang Chen 1,2, * 1 Center for Traditional Chinese Medicine, Taoyuan Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan 2 School of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University, Taoyuan, Taiwan ( Received 20 th February 2012, accepted 19 th June 2012 ) Objective: To investigate the therapeutic efficacy of adjuvant traditional Chinese medicine (TCM) hospitalization among cancer patients in Taiwan. Materials and Methods: 30 cancer patients were enrolled in this retrospective study. To analyze and compare the quality of life in cancer patients before and after TCM hospitalization, we collected the data of body weight change and the EORTC QLQ-C30 scores. The results were analyzed by paired and independent t-test statistic methods via SPSS (version 19.0) with P-value less than 0.05 being significant. Results: (1) The average weight elevation (P=0.003) and the global health status improvement (P=0.001) were found in all patients, irrespective of gender or cancer type. (2) A decrease of fatigue in patients with oral and nasopharyngeal cancer compared with other cancer was also noticeable (P=0.021). Conclusion: This article was the first pilot study to explore the therapeutic efficacy of TCM hospitalization combined with conventional western medicine among cancer patients in Taiwan. Weight gain and improved global health status were found in all patients, irrespective of gender or cancer type. Fatigue in patients with oral and nasopharyngeal cancer also lessened. No severe adverse complications happened during TCM hospitalization. It will need more patients and more rigorous clinical studies to confirm the true adjuvant medical value in the future. In addition, bedside teaching at the TCM wards compensated for the lack of clinical teaching in Chinese medicine, which was usually carried out through out-patient clinics and consultation in Taiwan. Key words: cancer, chemotherapy, radiation therapy, traditional Chinese medicine, weight loss, quality of life * Correspondence to: Jiun-Liang Chen, Division of Chinese Internal Medicine, Center for Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, No.123, Dinghu Rd., Guishan Township, Taoyuan County 33378, Taiwan, Tel: ext. 2611, Fax: , a12015@adm.cgmh.org.tw