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1 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2004; 32: 陳 國 智 醫 師 新 光 醫 院 急 診 醫 學 科 Sepsis Definition Infection Signs of inflammation (SIRS) ( 2 or more) BT > 38.3 or < 36 HR > 90 RR > 20 or PaCO 2 < 32 mmhg WBC > 12K, < 4K, or > 10% bands Sepsis: Infection + SIRS Severe sepsis: Sepsis + organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion Septic shock Sepsis + hypotension (despite adequate fluid resuscitation) + perfusion abnormalities 1
2 Organ dysfunction 1. PaO 2 (mmhg)/fio2 < Creatinine >2.0 or increase >0.5 mg/dl 3. INR > PTT >60 s 5. Platelets < 100K 6. Total bilirubin >4 mg/dl (Crit Care Med 2003; 31: ) 2
3 Septic Shock 215,000 cases Number of death/yr 90,000 Mortality 45% Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Severe Sepsis 300,000 cases Number of death/yr 60,000 Mortality 20% SEPSIS 400,000 cases Number of death/yr 60,000 Mortality 15% Sepsis is an important issue N Engl J Med 2003;348:
4 Goal A global program to: Reduce mortality rates in severe sepsis 25% in 5 years (2009) Surviving Sepsis Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Phase 3 Implementation and education 4
5 Index 早 期 目 標 導 向 治 療 診 斷 抗 生 素 治 療 感 染 源 控 制 輸 液 治 療 升 壓 劑 的 使 用 強 心 劑 的 使 用 類 固 醇 的 使 用 Activated Protein C (rhapc) Surviving Sepsis Campaign Guidelines 輸 血 治 療 呼 吸 器 的 使 用 鎮 靜 / 止 痛 / 肌 肉 鬆 弛 劑 的 使 用 血 糖 控 制 腎 臟 替 代 治 療 Bicarbonate 治 療 深 層 靜 脈 栓 塞 的 預 防 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 安 寧 治 療 考 量 Early Goad-Directed Therapy 5
6 前 6 小 時 的 治 療 目 標 EGDT in ER 1. CVP: 8-12 mmhg (12-15 in ventilator pts) 2. MAP: > 65 mmhg 3. Urine output: > 0.5mL/kg/hr 4. ScvO2 or SvO2: 70% 如 果 前 6 小 時 經 由 輸 液 無 法 達 成 輸 PRBC 至 Hct >30% 及 / 或 給 dobutamine (max 20μg/kg/min) Grade D Rivers E. N Engl J Med 2001;345: EGDT Results day Mortality 49.2% P = 0.01* % Standard Therapy n=133 EGDT n=130 Rivers E. N Engl J Med 2001;345:
7 診 斷 給 抗 生 素 前, 至 少 留 2 套 血 液 培 養 至 少 一 套 由 周 邊 抽 血 至 少 一 套 由 靜 脈 留 置 管 抽 血 ( 如 果 留 置 超 過 48hr) 其 他 培 養 ( 如 尿 液 腦 脊 髓 液 傷 口 呼 吸 道 分 泌 物 及 其 他 體 液 等 ): 視 臨 床 狀 況 需 要 儘 早 安 排 影 像 學 檢 查 及 採 檢 以 找 出 感 染 的 來 源 及 菌 種 Grade D Grade D Grade D Weinstein MP. Rev Infect Dis 1983;5:35-53 Blot F. J Clin Microbiol 1999; 36: 抗 生 素 治 療 診 斷 嚴 重 敗 血 症 後 1 小 時 內 給 予 抗 生 素 治 療 ( 先 留 培 養 檢 體 ) 使 用 廣 效 抗 生 素 以 涵 蓋 可 能 致 病 源 ( 細 菌 或 黴 菌 ) Grade D 考 慮 感 染 病 灶 之 抗 生 素 穿 透 性 社 區 和 院 內 致 病 源 敏 感 性 依 培 養 結 果 調 整 抗 生 素 的 使 用 Kreger BE. Am J Med 1980;68: Ibrahim EH. Chest 2000;118: Hatala R. Ann Intern Med 1996;
8 抗 生 素 治 療 使 用 後 小 時 重 新 評 估, 選 用 適 當 抗 生 素 治 療 時 期 應 達 7-10 天, 並 依 臨 床 反 應 調 整 有 專 家 建 議 對 Pseudomonas 感 染 或 白 血 球 低 下 的 病 患 採 抗 生 素 合 併 治 療 如 果 臨 床 症 狀 非 感 染 所 引 起, 立 即 停 用 抗 生 素 Ali MZ. Clin Infect Dis 1997;24: 感 染 源 控 制 評 估 感 染 的 病 灶 以 進 行 感 染 源 控 制 膿 瘍 引 流 感 染 壞 死 組 織 清 創 移 除 潛 在 感 染 裝 置 物 確 實 控 制 微 生 物 污 染 的 來 源 感 染 源 控 制 的 方 法 需 評 估 特 別 處 置 的 益 處 及 風 險 Jimenez MF. Intensive Care Med 2001;27:S49-S62. Bufalari A. Acta Chir Belg 1996;96:
9 感 染 源 控 制 一 發 現 病 灶, 應 在 開 始 早 期 急 救 / 復 甦 後, 儘 早 感 染 源 控 制 對 壞 死 性 軟 組 織 或 腸 道 缺 血 的 病 患 更 是 重 要 如 果 靜 脈 留 置 物 是 所 懷 疑 的 感 染 源, 在 建 立 其 他 靜 脈 管 路 後 立 即 移 除 當 病 患 發 生 不 明 原 因 的 敗 血 症 時, 可 以 留 置 靜 脈 管 路, 直 到 找 到 感 染 源 Moss RL. J Pediatr Surg 1996;31: CDC. MMWR 2002;51:1-29. 感 染 源 控 制 Drainage - Intra-abdominal abscess - Septic arthritis - Thoracic empyema - Pyelonephritis, cholangitis Debridement - Necrotizing fasciitis - Mediastinitis - Infected pancreatic necrosis - Intestinal infarction Device Removal - Infected vascular catheter - Urinary catheter - Colonized endotracheal tube Definitive Control - Sigmoid resection for diverticulitis - Amputation for clostridial myonecrosis - Cholecystectomy for gangrenous cholecystitis 9
10 輸 液 治 療 : 輸 液 選 擇 輸 液 治 療 可 選 用 colloids 或 crystalloids 沒 有 証 據 顯 示 那 一 種 最 好 晶 質 液 和 膠 質 液 相 比 較 大 的 分 佈 體 積 (volume of distribution) 需 要 較 多 的 液 體 來 達 到 相 同 的 目 標 較 容 易 引 起 水 腫 Grade C Choi PTL. Crit Care Med 1999;27: Cook D. Ann Intern Med 2001;135: Schierhout G. BMJ 1998;316: 輸 液 治 療 : 使 用 原 則 對 懷 疑 低 血 容 的 病 患 的 輸 液 治 療 ml of crystalloids over 30 mins ml of colloids over 30 mins 依 臨 床 反 應 和 耐 受 度 重 覆 給 予 開 始 輸 入 量 會 因 靜 脈 舒 張 及 微 血 管 滲 漏 而 大 於 輸 出 量 大 多 病 患 需 要 在 前 24 小 時 的 處 理 時 給 予 持 續 且 積 極 的 輸 液 治 療 10
11 升 壓 劑 的 使 用 如 果 適 當 的 輸 液 灌 注 後 未 能 回 復 合 適 的 血 壓 和 組 織 灌 流, 開 始 始 用 升 壓 劑 在 危 及 生 命 的 低 血 壓 時, 亦 可 在 輸 液 灌 注 同 時 使 用 升 壓 劑 敗 血 性 休 克 時,norepinephrine 或 dopamine 皆 可 做 為 矯 正 低 血 壓 的 第 一 線 升 壓 劑 Norepinephrine 比 dopamine 強 效, 對 敗 血 性 休 克 血 壓 回 復 較 有 效 Dopa 對 心 收 縮 受 影 響 時 較 有 效 ; 但 較 易 導 致 心 跳 加 速 及 心 律 不 整 Grade D LeDoux D. Crit Care Med 2000;28: Regnier B. Intensive Care Med 1977;3: Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Crit Care Med 2000;28: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: 升 壓 劑 的 使 用 嚴 重 敗 血 症 時, 低 劑 量 的 dopamine 不 應 做 為 保 護 腎 臟 之 用 途 Grade B 需 使 用 升 壓 劑 的 病 患 應 儘 早 放 置 動 脈 導 管 在 休 克 時, 動 脈 導 管 能 提 供 較 正 確 動 脈 壓 Vasopressin 在 對 於 輸 液 灌 注 及 高 劑 量 升 壓 劑 使 用 後 的 頑 固 性 低 血 壓 可 考 慮 使 用 使 用 劑 量 : units/min 可 能 會 降 低 心 臟 每 博 出 量 (stroke volume) Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Bellomo R. Lancet 2000; 356: Kellum J. Crti Care Med 2001; 29:
12 強 心 劑 的 使 用 對 於 適 當 輸 液 治 療 後 仍 然 低 心 搏 輸 出 的 病 患, 可 用 dobutamine 來 增 加 心 搏 輸 出 在 低 血 壓 存 在 時 應 合 併 使 用 升 壓 劑 不 建 議 藉 由 增 加 心 搏 出 指 數 來 達 到 較 高 設 定 的 程 度 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 並 未 能 藉 由 dobutamine 提 升 至 超 出 正 常 程 度 的 氧 氣 提 供 而 受 益 Grade A Gattinoni L. N Eng J Med 1995;333: Hayes MA. N Eng J Med 1994;330: 低 劑 量 類 固 醇 的 使 用 靜 脈 給 予 類 固 醇 : 建 議 使 用 於 需 使 用 升 壓 劑 維 持 血 壓 的 敗 血 性 休 克 病 患 Grade C IV hydrocortisone mg/day * 7days in 3 or 4 divided doses 在 合 併 有 相 對 性 腎 上 腺 功 能 不 全 的 病 患 可 降 低 死 亡 率 Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7):
13 低 劑 量 類 固 醇 的 使 用 可 進 行 250 mcg ACTH stimulation test 來 辨 識 出 對 ACTH 刺 激 有 反 應 者, 這 些 人 可 停 用 類 固 醇 有 反 應 者 定 義 : Cortisol 在 給 予 ACTH 的 30-60min 內 上 升 >9 mcg/dl 臨 床 醫 師 不 應 等 ACTH 刺 激 測 試 結 果 才 給 予 類 固 醇 在 敗 血 性 休 克 改 善 後, 可 調 降 類 固 醇 劑 量 可 以 緩 慢 調 整 (tapering) 的 方 式 停 用 類 固 醇 可 併 用 fludrocortisone Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868 低 劑 量 類 固 醇 的 使 用 28-day Mortality 100% 80% 60% 40% 20% 0% 合 併 相 對 性 腎 上 腺 功 能 不 全 者 (ACTH Test Non-responders) 53% (77%) P= % 100% 80% 60% 20% 0% 未 合 併 相 對 性 腎 上 腺 功 能 不 全 者 (ACTH Test Responders) 61% (23%) P= % N=114 N=115 N=36 N=34 40% Low-dose Steroids Placebo Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7):
14 類 固 醇 的 使 用 每 日 Hydrocortisone >300 mg 不 應 在 敗 血 性 休 克 或 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 做 為 治 療 休 克 之 用 途 Grade A 沒 有 合 併 休 克, 類 固 醇 不 應 做 為 敗 血 症 的 治 療 Bone RC. N Engl J Med 1987; VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. N Engl J Med 1987;317: Activated Protein C (rhapc) Drotrecogin alfa (activated): 建 議 使 用 於 具 高 度 死 亡 危 險 者 APACHE II score 25, or 敗 血 症 引 發 多 重 器 官 衰 竭, or 敗 血 性 休 克, or 敗 血 症 引 發 acute respiratory distress syndrome Grade B Drotrecogin alfa (activated) 的 使 用 : 當 病 患 屬 於 具 高 度 死 亡 危 險 者, 要 儘 早 開 始 使 用 使 用 rhapc 前 需 確 定 病 患 沒 有 絕 對 或 相 對 禁 忌 症, 以 免 出 血 併 發 的 風 險 超 過 治 療 的 益 處 Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:
15 Activated Protein C (rhapc) PROWESS 28-day Mortality High Risk of Death Patients* 60% Mortality Rate 50% 40% 30% 20% 10% 44% Placebo 31% Drotrecogin alfa (activated) Absolute Risk Reduction = 13% * as defined by APACHE II 25 0% *rhapc is drotrecogin alfa (activated) 15
16 輸 血 治 療 血 紅 素 < 7 g/dl 才 進 行 輸 血 前 提 : 組 織 灌 流 不 足 已 獲 得 緩 解, 而 且 沒 有 如 冠 狀 動 脈 疾 病, 急 性 出 血 或 乳 酸 酸 血 症 等 存 在 治 療 目 療 : Hb7 9 g/dl Erythropoietin(EPO) 在 嚴 重 敗 血 症 相 關 的 貧 血 時 不 建 議 使 用 除 非 敗 血 症 的 病 患 有 其 他 需 使 用 EPO 的 適 應 症 在 沒 有 合 併 出 血 或 是 計 畫 性 的 侵 入 性 處 置 時, 不 建 議 常 規 使 用 新 鮮 冷 凍 血 漿 (FFP) 來 矯 正 凝 血 異 常 Grade B Grade B Corwin HL. JAMA 2002;288: 輸 血 治 療 不 建 議 使 用 Antithrombin 用 來 治 療 嚴 重 敗 血 症 或 敗 血 性 休 克 High dose antithrombin in a phase III trial did not demonstrate a beneficial effect on 28-day mortality and was associated with increased risk of bleeding when administered with heparin 血 小 板 數 應 維 持 在 5000/mm3 以 上, 無 論 有 無 明 顯 出 血 血 小 板 數 介 於 ,000/mm3 時, 可 考 慮 輸 血 小 板 進 行 手 術 / 侵 入 性 處 置 前, 維 持 血 小 板 數 50,000/ mm3 Grade B Warren BL. JAMA 2001;286:
17 敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 避 免 : High tidal volumes, > 6 ml/kg High plateau pressures, > 30 cm H2O 若 為 了 降 低 plateau pressure and tidal volume, 可 容 忍 Hypercapnia 要 設 定 positive end expiratory pressure 以 防 止 吐 氣 末 期 肺 部 塌 陷 Grade B Grade C ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: 敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 Mortality* - Low vs Traditional Tidal Volume Mortality (%) Low Tidal Volume P= Traditional Tidal Volume * death before discharge home and breathing without assistance 0 ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:
18 敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 在 有 經 驗 的 單 位, 在 不 會 因 為 姿 勢 改 變 導 致 不 良 影 響 的 前 提 下, 對 於 需 要 使 用 可 能 有 害 的 FiO2 的 濃 度 或 plateau pressure 時, 可 考 慮 使 用 俯 臥 姿 勢 (prone position) 除 非 有 禁 忌 症, 以 機 械 式 呼 吸 輔 助 (mechanical ventilation) 的 病 患 應 維 持 半 臥 姿, 且 床 頭 保 持 45%,, 以 預 防 呼 吸 器 導 致 的 肺 炎 (ventilator associated pneumonia) Grade C Drakulovic M. Lancet 1999;354: 敗 血 症 引 發 ALI/ARDS 時 呼 吸 器 的 使 用 呼 吸 器 脫 離 準 則 應 隨 手 可 得, 且 機 械 式 輔 助 呼 吸 的 病 患 應 於 符 合 下 列 標 準 時, 進 行 自 發 性 呼 吸 試 驗 : 清 醒 換 氣 和 吐 氣 末 壓 力 需 求 低 沒 有 新 的 潛 在 性 嚴 重 病 症 血 行 動 力 狀 態 穩 定 且 不 需 使 用 升 壓 劑 需 要 的 FiO2 可 藉 由 氧 氣 面 罩 或 鼻 管 提 供 Grade A Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Ely EW. N Engl J Med 1996;335: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:
19 鎮 靜 / 止 痛 / 肌 肉 鬆 弛 劑 的 使 用 當 使 用 機 械 式 輔 助 呼 吸 的 重 症 病 患 需 使 用 時, 應 遵 循 作 業 準 則 (Protocols) 此 作 業 準 則 應 包 含 使 用 鎮 靜 劑 的 目 標, 同 時 以 標 準 化 主 觀 的 鎮 靜 分 數 來 測 量 間 歇 性 注 射 或 持 續 滴 注 皆 可 被 用 來 達 到 預 設 的 目 標 如 果 必 須 的 話, 每 天 中 斷 靜 鎮 劑 的 滴 注 以 使 病 患 清 醒, 並 調 整 劑 量 Grade B Grade B Brook AD. Crit Care Med 1999;27: 鎮 靜 / 止 痛 / 肌 肉 鬆 弛 劑 的 使 用 應 避 免 使 用 肌 肉 鬆 劑 於 敗 血 症 的 病 患, 因 為 會 有 延 長 性 神 經 肌 肉 阻 斷 的 危 險 如 果 需 要 使 用 超 過 機 械 式 輔 助 呼 吸 的 第 一 個 小 時, 可 採 用 間 歇 式 注 射 方 式, 或 是 持 續 滴 注 配 合 train of four 監 測 阻 斷 的 深 度 19
20 血 糖 控 制 在 初 始 穩 定 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 後, 維 持 血 糖 值 < 150 mg/dl 最 好 的 結 果 是 當 血 糖 控 制 在 80 and 110 mg/dl 間 血 糖 控 制 應 包 含 經 腸 道 路 徑 ( 較 佳 ) 的 營 養 計 畫 可 藉 由 持 續 提 供 糖 份 補 充 的 方 式 減 輕 低 血 糖 的 危 險 使 用 5% or 10% dextrose 靜 脈 滴 注, 伴 隨 開 始 經 腸 道 灌 食 Grade D van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345: 血 糖 控 制 : intensive insulin Mortality During Intensive Care In-Hospital Mortality 15% p < 0.04 (adjusted) 15% p = 0.01 Mortality (%) 10% 5% 8.0% 4.6% 10% 5% 10.9% 7.2% 0% n=783 n=765 Conventional van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345: % Intensive Insulin n=783 n=765 20
21 腎 臟 替 代 治 療 急 性 腎 衰 竭 時 Grade B CVVH 和 HD 作 用 相 等 CVVH 對 血 行 動 力 影 響 較 小 Mehta RL. Kidney Int 2001;60: Kellum J. Intensive Care Med 2002;28: Bicarbonate 治 療 對 於 組 織 灌 流 不 足 導 致 的 乳 酸 血 症 (lactic acidosis) ph 7.15 不 建 議 使 用 bicarbonate 來 改 善 血 行 動 力 或 是 減 少 升 壓 劑 劑 量 Bicarbonate 和 NS 的 效 果 沒 有 差 異 ph 7.13 並 沒 有 相 關 研 究 Grade C Cooper DJ. Ann Intern Med 1990;112: Mathieu D. Crit Care Med 1991;19:
22 深 層 靜 脈 栓 塞 的 預 防 建 議 使 用 低 劑 量 的 heparin 或 LMWH 於 嚴 重 敗 血 症 的 病 患, 用 以 預 防 深 層 靜 脈 栓 塞 無 法 使 用 Heparin 的 病 患 可 使 用 物 理 性 方 式 預 防 對 於 非 常 高 危 險 的 病 患 ( 如 嚴 重 敗 血 症 和 有 深 層 靜 脈 栓 塞 病 史 者 ), 合 併 使 用 藥 物 及 物 理 治 療 Grade A Belch JJ, Scott Med J 1981;26: Samama MM, N Engl J Med 1999;341: 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 對 於 所 有 嚴 重 敗 血 症 的 患 者 應 給 予 壓 力 性 潰 瘍 的 預 防 H 2 接 受 器 阻 斷 劑 為 首 選 藥 物, 比 sucralfate 有 效 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 (PPI) 和 H 2 接 受 器 阻 斷 劑 間 則 尚 未 有 評 估 Grade A Bresalier RS et al. Am J Med 1987;83: Borrero et al. Am J Med 1985;79:
23 安 寧 治 療 考 量 進 階 治 療 計 劃 ( 包 含 可 能 的 結 果 及 符 合 現 實 的 治 療 目 標 ) 應 和 病 患 和 家 屬 討 論 決 定 採 用 較 不 積 極 的 支 持 或 移 除 支 持 可 能 是 最 符 合 病 患 利 益 的 方 式 Surviving Sepsis Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Phase 3 Implementation and education 23
24 什 麼 是 Bundle? 一 個 組 合 治 療 計 劃, 當 同 時 執 行 時 能 比 單 一 處 置 產 生 更 好 的 臨 床 效 果 証 據 醫 學 為 導 向 的 治 療, 強 調 臨 床 實 用 性 Bundle 的 產 生 需 有 幾 個 前 提 : 1. 組 成 必 需 有 堅 強 的 臨 床 成 效 且 適 用 於 臨 床 照 護 2. 所 有 的 組 成 治 療 必 需 在 同 一 個 場 所 及 時 間 內 完 成 3. 每 一 項 的 組 成 完 成 與 否 可 用 yes 或 no 回 答 4. Bundle 的 完 成 與 否 可 用 yes 或 no 回 答 5. Bundle 的 功 能 要 能 時 常 監 測 / 應 用 的 疾 病 要 常 見 STOP Sepsis Bundle Strategies to Timely Obviate the Progression of Sepsis in the Emergency Department H.Bryant Nguyen, MD, MS. et al. Department of Emergency Medicine Loma Linda University for the STOP Sepsis Working Group Sepsis Bundle
25 STOP 主 要 治 療 對 象 Two or more signs of inflammation And Suspected or confirmed infection And SBP < 90 mmhg after 20 ml/kg fluid bolus or Lactate 4 mmol/l STOP sepsis bundles Sepsis resuscitation bundle ( first 6 hours) 1. Check lactate 2. B/C prior to antibiotcs 3. Antibiotics within 4 hours 4. Hypotension and/or lactate > 4 mmol/l (36mg/dl) a) Crystalloid 20 ml/kg b) Vasopressor for non-responder: MAP 65 mmhg 5. Septic shock and/or lactate > 4mmol/L (36mg/dl) a) CVP 8 mmhg b) ScvO2 70 % 25
26 STOP sepsis bundles Sepsis management bundle (first 24 hours) Low dose steroids for septic shock Glucose control < 150 mg/dl Inspiratory plateau pressure < 30 cmh 2 O Drotrecogin alfa (activated) Time Series Lab Within 1 hour Monitor Within 2 hours Antibiotics Within 4 hours Goal Within 6 hours 26
27 Lab within 1 hour Baseline ( Sepsis panel) CBC/DC, Metabolic panel, PT/PTT, D-dimer, troponin I, U/A, Type & screen CXR, ECG U/C, B/C, Sputum/C Lactate (grey-top tube on ice) Baseline and at 6 hours after 1st draw Baseline and every 3 hours ScvO 2 (from CVP) Monitor within 2 hours Cardiac monitoring (ECG & BP) Pulse oximetry CVP monitoring with ScvO 2 A-line (in ICU) 27
28 Treatment protocol O2 ( intubation when indicated) Antimicrobial agent(s) within 4 hours CVP preload (Goal 8-12 mmhg) CVP < ml NS every 30 min, then 150 ml/hr LR if hyperchloremic acidosis Add colloid if CVP < 4 mmhg CVP > 15 and MAP > 110 (or SBP >160) NTG mcg/min until CVP <12 or MAP <90 or SBP <140 Treatment protocol MAP afterload (Goal or SBP ) MAP < 65 (or SBP <90) after 2L NS or LR Norepinephrine 2-20 mcg/min Dopamine 5-20 mcg/kg/min Vasopressin U/min (2nd line) Consider adrenal insufficiency (AI) Cosyntropin stimulation test (CST)» Baseline ACTH 250μg IV 30 and 60 min cortisol» Change in cortisol 9 ug/dl suggests relative AI» Hydrocortisone 50 mg IV q6h (or Dexamethasone 2 mg IV if not perfoming CST) MAP > 110 or (SBP > 160) NTG 28
29 Treatment protocol ScvO 2 Contractility and oxygen content ScvO2 < 70% and Hb < 10 g/dl PRBC ScvO2 < 70% and Hb 10 g/dl Dobutamine Dopamine Consider intubation and mechanical ventilation to decrease respiratory muscle oxygen consumption Heart rate > 120, condider digoxin mg IV Therapeutic Goal within 6 hours O2 or mechanical ventilation (Plateau 30 cm H 2 O) Monitor within 2 hours Broad spectrum antibiotics within 4 hours EGDT within 6 hours 5 /6 /7 /8 Lactic acidosis clearance decrease 10% after 6 hr or < 2 mmol/l within 24 hr) Steroid Chronic user, vasopressor dependent, suspect AI Insulin glucose < 150 mg/dl APC/Xigris for APACHE II 25 29
30 SvO 2 DO2 Cardiac Output Oxygen Content Heart Rate Stroke Volume Preload Afterload Contractility Oxygen content = (1.34 x Hb x SaO2) + ( x PaO2) 30
31 The Golden 6 hours 31
32 The Golden 6 hours Goal 32
33 33
34 Thank You Criti Care Med. 2004;32(Suppl):S595-S597 34
Microsoft Word - 第四章.doc
第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
102.6.30.xls
之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
如何加強規管物業管理行業
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所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
貳、研究動機
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6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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中 華 民 國 第 52 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 物 科 080318 沒 齒 難 忘 的 乳 香 ~ 乳 飲 品 對 牙 齒 的 影 響 學 校 名 稱 : 臺 北 市 大 安 區 私 立 復 興 國 民 小 學 作 者 : 指 導 老 師 : 小 四 甘 杰 生 小 四 陳 宗 駿 林 淑 慧 陳 顥 仁 小 四 黃 暐 哲 小 四 沈 平 關 鍵
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題目：中醫師配發藥材及合成中成藥簡介會
中 醫 師 配 發 中 藥 材 及 合 成 中 成 藥 簡 介 會 由 於 中 藥 商 過 渡 性 領 牌 工 作 已 完 成, 當 局 現 正 考 慮 實 施 中 醫 藥 條 例 中 有 關 限 制 管 有 及 銷 售 中 藥 材 及 中 成 藥 以 及 製 造 中 成 藥 的 罰 則 及 相 關 條 文 在 有 關 法 例 實 施 後, 中 醫 師 如 售 賣 或 配 發 中 藥 材 予 任 何
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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技 能 檢 定 規 範 之 一 七 三 網 頁 設 計 行 政 院 職 業 訓 練 局 編 印 勞 工 委 員 會 中 華 民 國 九 十 年 六 月 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 目 錄 一 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範 說 明... 1 二 丙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技 能 檢 定 規 範... 2 三 乙 級 網 頁 設 計 技 術 士 技
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摘 要 結 論 與 建 議 - 解 決 之 道 一 結 論 從 以 上 研 析 中 可 以 看 出, 不 論 就 促 進 國 家 資 源 公 平 合 理 配 置 與 妥 善 運 用 立 場 論 之, 或 是 以 協 助 中 小 企 業 提 升 研 發 能 力 與 加 速 升 級 轉 型 之 角 度 觀 之, 擴 大 運 用 國 防 役 人 力 資 源 解 決 中 小 企 業 投 入 國 防 科 技
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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102 學 年 度 四 技 二 專 技 優 甄 審 入 學 招 生 就 讀 志 願 序 登 記 系 統 操 作 參 考 手 冊 目 錄 一 重 要 事 項 說 明... 1 二 系 統 入 口... 2 三 操 作 步 驟... 2 ( 一 ) 進 入 就 讀 志 願 序 登 記 系 統... 2 ( 二 ) 閱 讀 登 記 就 讀 志 願 序 注 意 事 項... 3 ( 三 ) 登 記 就 讀
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目 錄 論 1 2 4 12 14 六 17 19 行 22 理 25 26 料 27 35 0 第 一 章 緒 論 精 療 若 類 不 若 不 易 識 練 識 見 勞 88 年 5 11 88 勞 021084 了 易 識 練 不 易 類 類 料 了 理, 力 易 識 更 1 一 名 稱 化 學 式 第 二 章 乙 炔 氣 之 特 性 Acetylene C 2 H 2 量 26.04 92.3%
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
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校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
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99年版人口推計報告
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中 華 民 國 第 四 十 五 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080808 鋁 箔 燒 烤 知 多 少? 桃 園 縣 中 壢 市 內 壢 國 民 小 學 作 者 姓 名 : 小 六 陳 靖 淳 小 六 彭 靖 雅 小 六 莊 文 傑 小 六 莊 溶 維 小 六 邱 繼 政 小 六 吳 國 忠 指 導 老 師 : 林 淑 惠 年 度
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第 陸 章 結 論 與 未 來 研 究 方 向 第 一 節 結 論 注 重 服 務 價 值 的 時 代 已 經 來 臨, 現 在 的 社 會 是 一 個 服 務 化 的 社 會, 有 別 於 過 去 企 業 經 營 的 作 法, 以 實 體 產 品 之 生 產 為 中 心, 想 法 本 位 為 工 業 化 時 代 的 生 產 與 製 造, 進 入 服 務 化 的 社 會, 由 於 服 務 與 實 體
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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中 國 管 理 師 的 國 家 職 業 標 準 中 國 管 理 師 的 國 家 職 業 標 準 手 冊 管 理 師 國 家 職 業 標 準 根 據 中 華 人 民 共 和 國 勞 動 法 的 有 關 規 定, 為 了 進 一 步 完 善 國 家 職 業 標 準 體 系, 為 職 業 教 育 職 業 培 訓 和 職 業 技 能 鑒 定 提 供 科 學 規 範 的 依 據, 勞 動 和 社 會 保 障
Introduction
素 食 運 動 員 的 營 養 介 紹 素 食 和 半 素 食 的 飲 食 在 西 方 和 亞 洲 社 會 中 變 得 越 來 越 流 行 最 近 的 調 查 報 告 指 出 有 2.5% 的 美 國 成 年 人 和 4% 的 加 拿 大 成 年 人 為 素 食 者 推 動 進 行 素 食 的 因 素 可 能 包 括 宗 教, 文 化 習 慣, 由 素 食 帶 來 的 健 康 益 處 和 倫 理 或
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基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
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目 錄 1. 介 紹...2 2. 功 能 列 表...3 3. 操 作 步 驟 說 明 ( 簽 入 / 簽 出 )...5 3.1 簽 入...5 3.2 簽 出...6 4. 操 作 步 驟 說 明 ( 查 詢 類 )...7 4.1 存 款 業 務...7 4.1.1 活 期 / 支 票 存 款 帳 戶 餘 額 查 詢...8 4.1.2 活 期 / 支 票 存 款 帳 戶 明 細 查 詢...9
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高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 部 分 條 文 修 正 草 案 總 說 明 現 行 高 級 中 等 學 校 多 元 入 學 招 生 辦 法 ( 以 下 簡 稱 本 辦 法 ) 係 於 一 百 零 二 年 八 月 二 十 三 日 訂 定 發 布, 教 育 部 於 一 百 零 三 學 年 度 實 施 十 二 年 國 民 基 本 教 育, 為 使 十 二 年 國 民 基 本 教 育
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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98 年 國 民 中 學 學 生 基 本 學 力 測 驗 問 與 答 節 錄 目 次 肆 精 打 細 算 談 量 尺 節 錄 自 國 民 中 學 學 生 基 本 學 力 測 驗 推 動 工 作 委 員 會 網 頁 資 料 國 中 基 測 自 民 國 90 年 實 施 以 來, 為 我 國 每 年 報 考 人 數 最 多 的 重 要 測 驗 依 據 高 中 暨 高 職 多 元 入 學 方 案, 國 中
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
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小 心 衝 過 頭 ~ 高 血 壓 衛 教 一 高 血 壓 的 定 義 高 血 壓 的 定 義, 是 指 動 脈 血 壓 的 持 續 升 高, 重 點 在 於 多 次 測 量 的 血 壓 平 均 值 高, 非 偶 爾 出 現 的 血 壓 短 暫 升 高, 而 在 下 表 為 JNC 7 對 於 血 壓 分 類 的 定 義, 讓 民 眾 可 以 知 道 自 己 的 血 壓 值 所 呈 現 的 健 康
一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
附 錄 五 英 文 畢 業 門 檻 規 定 102 新 生 相 關 規 定 若 有 變 動 將 依 各 系 所 公 告 為 準 生 物 醫 學 研 究 所 碩 士 班 及 博 士 班 : 通 過 下 列 任 何 一 項 英 語 檢 測 標 準 即 達 英 文 畢 業 門 檻 : ( 七 ) 以 上 校 外 成 績 皆 未 通 過, 可 參 加 校 內 英 檢 測 驗 總 成 績 超 過 160 分
修 訂 修 訂 五 病 患 不 論 是 否 於 同 一 醫 事 服 務 機 構 之 住 院 出 院 轉 入 轉 出 次 數, 多 次 入 住 呼 吸 照 護 病 房 或 一 般 病 房 ( 含 經 濟 病 床 ) 之 照 護 日 數 均 採 累 計 計 算 六 收 治 呼 吸 器 依 賴 患 者 之
附 件 二 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 支 付 標 準 (98 年 11 月 1 日 起 ) 第 一 章 呼 吸 器 依 賴 患 者 全 面 納 管 通 則 : 一 收 案 條 件 : 呼 吸 器 依 賴 患 者 係 指 連 續 使 用 呼 吸 器 21 天 ( 含 ) 以 上, 呼 吸 器 使 用 中 斷 時
公立學校教職員成績考核辦法（草案）歷次會議通過之修正條文 930920
教 師 請 假 規 則 部 分 條 文 修 正 總 說 明 現 行 教 師 請 假 規 則 ( 以 下 簡 稱 本 規 則 ) 係 於 九 十 五 年 五 月 八 日 訂 定 發 布, 為 配 合 性 別 工 作 平 等 法 修 正 增 訂 陪 產 假 日 數 政 府 鼓 勵 生 育 政 策 及 解 決 教 師 分 娩 前 申 請 娩 假 爭 議, 爰 修 正 本 規 則 部 分 條 文, 其 修
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
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1010327
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二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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立積電子股份有限公司
立 積 電 子 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 範 第 1 條 ( 訂 定 依 據 ) 為 建 立 本 公 司 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 之 規 定 訂 定 本 規 範, 以 資 遵 循 第 2 條 ( 規 範 範 圍 ) 本 公 司 董 事 會 之 議 事 規
(1) 參 加 直 轄 市 縣 市 性 比 賽 : 可 得 6 分, 可 得 5 分, 可 得 4 分, 可 得 3 分, 第 5 名 可 得 2 分, 第 6 名 以 後 可 得 1 分 (2) 參 加 性 比 賽 : 直 轄 市 縣 市 性 比 賽 各 之 得 分 乘 以 2 (3) 參 加 國
一 依 據 : 國 立 臺 南 大 學 附 設 實 驗 國 民 小 學 應 屆 畢 業 生 市 長 獎 給 獎 實 施 要 點 1030520 臨 時 校 務 會 議 訂 定 1030903 校 務 會 議 修 訂 ( 一 ) 本 校 應 屆 畢 業 生 畢 業 給 獎 實 施 原 則 ( 二 ) 臺 南 市 102 學 年 度 國 民 中 小 學 畢 業 生 市 長 獎 給 獎 實 施 計 畫 二
職能基準
專 案 管 理 專 員 基 準 基 準 代 碼 基 準 名 稱 BGM2421-002 職 類 ( 擇 一 填 寫 ) 職 業 專 案 管 理 專 員 所 屬 類 別 職 類 別 企 業 經 營 管 理 / 一 般 管 理 職 類 別 代 碼 BGM 職 業 別 組 織 及 政 策 管 理 專 業 人 員 職 業 別 代 碼 2421 行 業 別 專 業 科 學 及 技 術 服 務 業 / 企 業
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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國 立 新 竹 教 育 大 學 教 育 心 理 與 諮 商 學 系 碩 士 班 實 習 諮 商 師 諮 商 與 臨 床 專 業 實 習 辦 法 92 學 年 度 第 一 學 期 第 二 次 所 務 會 議 通 過 93.09.09 第 9303 次 所 務 會 議 通 過 94.11.02 第 9403 次 系 務 會 議 修 訂 95.09.07 第 9501 次 系 務 會 議 修 訂 97.03.28
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有 關 調 查 的 詳 盡 資 料 及 分 析 報 告, 可 於 辦 公 時 間 內 前 往 教 育 暨 青 年 局 青 年 廳 駿 菁 活 動 中 心 查 閱 澳 門 青 少 年 研 究 系 列 之 三 澳 門 青 少 年 的 婚 姻 及 家 庭 觀 念 調 查 研 究 單 位 : 教 育 暨 青 年 司 青 年 廳 澳 門 青 少 年 犯 罪 研 究 學 會 青 少 年 研 究 小 組 研 究
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
幼兒視力發育與檢查要領
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
Amniocentesis
羊 膜 穿 刺 術 Amniocentesis 序 論 羊 膜 穿 刺 術 是 婦 產 科 醫 師 用 來 檢 查 羊 膜 內 充 斥 著 胎 兒 四 周 的 液 體 ( 稱 之 為 羊 水 ), 抽 出 的 羊 水 檢 體, 被 用 來 分 析 羊 水 內 成 分, 作 為 胎 兒 健 康 與 否 的 診 斷 羊 膜 穿 刺 術 是 醫 師 利 用 刺 針 經 腹 部 穿 刺 進 入 子 宮 抽
PART 2 系 統 篇 仔 細 檢 查 記 憶 體 和 顯 示 卡 4-2 4-1 AIDA64 Everest 操 作 : 使 用 AIDA64 檢 測 主 機 溫 度 AIDA64 DirectX AIDA64 http://www.aida64.com/downloads 78
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: GN-01 2005 9 1 : GN-01 Department of Health Government of the Hong Kong Special Administrative Region The People s Republic of China 錄 2004 年 : 了 2.4 2.5 2.6. 2.4 2.13 2.7 2.16 2.14 了 2.17 2.15 2.16
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文 件 名 稱 : 董 事 會 議 事 規 則 版 本 :C 頁 次 :1/5 1 目 的 為 建 立 豐 祥 控 股 股 份 有 限 公 司 ( 下 稱 本 公 司 ) 良 好 董 事 會 治 理 制 度 健 全 監 督 功 能 及 強 化 管 理 機 能, 確 保 董 事 會 召 集 及 議 事 之 順 利 進 行, 爰 依 公 開 發 行 公 司 董 事 會 議 事 辦 法 第 二 條 訂 定
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105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
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依 法 善 用 最 有 利 標 及 限 制 性 招 標 辦 理 採 購 之 作 法 行 政 院 公 共 工 程 委 員 會 1 壹 前 言 貳 最 有 利 標 参 限 制 性 招 標 簡 報 大 綱 2 1 壹 前 言 最 有 利 標 決 標 及 限 制 性 招 標, 皆 為 採 購 法 規 定 之 合 法 決 標 及 招 標 方 式 之 ㄧ, 如 能 依 法 善 用, 對 於 提 升 採 購 效
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第 二 組 掃 描 器 規 範 書 1. A4 規 格 2400 DPI( 含 ) 以 上 掃 描 器 第 1 項 ) 1-1. 機 型 : 平 台 式 掃 瞄 器 1-2. 光 學 解 析 度 :2400x2400DPI( 含 ) 以 上 1-3. 最 大 輸 出 解 析 度 :9600DPI( 含 ) 以 上 1-4. 介 面 :SCSI 介 面 ( 附 介 面 卡 及 傳 輸 線 ) 或 USB
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第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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中 華 民 國 第 49 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 高 職 組 農 業 及 生 物 科 技 科 第 一 名 最 佳 創 意 獎 091402 紋 虎 色 變 - 虎 皮 蛋 糕 紋 路 形 成 之 探 討 學 校 名 稱 : 國 立 民 雄 高 級 農 工 職 業 學 校 作 者 : 指 導 老 師 : 職 二 陳 怡 穎 職 二 何 宜 諺 郭 坤 鵬 王 俊 雄 職
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2013 年 香 港 中 學 文 憑 考 試 成 績 發 放 安 排 及 最 新 資 訊 2013 年 7 月 6 日 2013 年 文 憑 試 報 考 統 計 2012 年 2013 年 報 考 人 數 73,074 82,283 學 校 考 生 71,745 71,168 自 修 生 1,329 11,115 重 考 生 人 數 :10,973 重 考 的 自 修 生 :8,836 重 考 的
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臺 北 市 主 要 死 因 與 平 均 壽 命 之 探 討 臺 北 市 政 府 主 計 處 中 華 民 國 97 年 12 月 目 錄 壹 前 言... 2 一 研 究 目 的... 2 二 死 因 統 計... 2 三 生 命 表... 3 貳 臺 北 市 死 因 統 計... 4 一 與 十 年 前 比 較... 4 二 與 全 國 及 日 本 比 較... 11 參 特 定 死 因 除 外 平
Introduction
糖 尿 病 人 士 的 運 動 處 方 目 的 理 解 香 港 糖 尿 病 的 人 口 情 況 理 解 糖 尿 病 的 病 理 學 習 糖 尿 病 患 者 運 動 的 好 處 學 習 糖 尿 病 患 者 的 推 薦 運 動 和 注 意 事 項 學 習 近 期 有 關 瑜 伽 和 糖 尿 病 的 研 究 介 紹 很 據 香 港 健 康 局 的 資 訊 和 資 料, 糖 尿 病 是 發 病 和 死 亡
十四、特殊需求的嬰兒
1. 糖 2. 什 3. 什 例 療 都 1. 糖 糖 糖 度 狀 糖 連 糖 糖 降 糖 度 異 糖 立 糖 列 療 類 兩 類 37 療 36 5~4.5kg 數 appropriate for gestational age, AGA 1 APGAR 6 糖 尿 利 若 糖 尿 糖 良 力 糖 立 勵 不 糖 量 降 糖 療 不 料 切 36 糖 尿 2500 異 Beckwith-Weidmann
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
臺灣省教師申訴評議委員會再申訴評議書(草案)
臺 灣 省 教 師 申 訴 評 議 委 員 會 再 申 訴 評 議 書 案 號 :97062 號 再 申 訴 人 : 縣 立 國 民 中 學 代 表 人 : 出 生 年 月 日 : 民 國 年 月 日 身 分 證 字 號 : 服 務 學 校 及 職 稱 : 縣 立 國 民 中 學 校 長 住 居 所 : 原 措 施 之 學 校 : 縣 立 國 民 中 學 再 申 訴 人 因 該 校 教 師 申 請
銜 接 與 配 套 其 他 的 應 用, 以 便 銜 接 研 究 的 課 程 Q:107 學 年 度 實 施, 課 程 銜 接 有 無 困 難? 若 有 困 難 如 何 補 救? A:107 學 年 度 十 二 年 國 教 新 課 程 之 實 施, 從 高 中 一 年 級 開 始, 對 學 校 課
十 二 年 國 民 基 本 教 育 綜 合 型 高 級 中 等 學 校 自 然 ( 化 學 科 ) 課 程 綱 要 ( 草 案 ) 研 修 Q & A 項 目 研 修 理 念 研 修 原 則 研 修 過 程 研 究 特 色 或 差 異 問 與 答 Q: 為 何 要 進 行 綜 合 型 高 中 自 然 領 域 化 學 課 程 綱 要 的 修 訂? A: 綜 合 型 高 級 中 等 學 校 的 自 然
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