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1 2016 第 一 保 健 惠 康 護 理 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) Healthfirst CompleteCare (HMO SNP) 自 選 藥 物 與 用 品 (OTC) 核 准 可 購 物 品 目 錄 OTC - CC H3359 _ MSD16 _ 17ch Accepted

2 第 一 保 健 惠 康 護 理 計 劃 ( 管 理 式 保 健 計 劃 - 特 殊 需 要 計 劃 ) 自 選 藥 物 與 用 品 (OTC) 核 准 可 購 物 品 最 高 可 達 每 月 $ 40 用 您 的 OTC 卡 購 買 符 合 規 定 的 物 品 請 把 本 目 錄 放 在 手 邊! 這 可 以 幫 助 您 下 次 購 物 省 錢 2 3

3 按 照 這 些 簡 單 的 步 驟 就 能 開 始 使 用 您 的 第 一 保 健 OTC 卡 福 利 第 一 步 啟 動 如 果 您 目 前 已 經 是 第 一 保 健 的 會 員 並 且 已 經 有 OTC 卡, 您 可 以 繼 續 使 用 這 張 卡 您 的 預 設 福 利 金 額 將 會 在 一 月 份 自 動 加 到 您 的 OTC 卡 上 如 果 您 剛 加 入 一 項 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 或 者 從 未 啟 動 過 您 的 OTC 賬 戶, 請 致 電 OTC 卡 服 務 處, 電 話 號 碼 是 ( 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 ) 或 上 網 到 進 行 啟 動 您 需 要 提 供 : 1 印 在 OTC 卡 正 面 的 OTC 卡 號 2 您 的 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 會 員 ID 卡 號 碼 3 您 的 生 日 ( 月 份 兩 位 數 日 期 兩 位 數 年 份 四 位 數 ; 例 如 05/20/1930) 第 二 步 前 往 參 與 本 計 劃 的 商 店 請 攜 帶 您 已 經 啟 動 的 第 一 保 健 OTC 卡 前 往 參 與 本 計 劃 的 商 店, 並 選 擇 您 想 要 購 買 的 核 准 物 品 從 全 國 連 鎖 店 到 您 當 地 的 藥 房, 很 多 零 售 商 店 都 在 OTC 網 絡 內 您 無 需 處 方, 也 無 需 前 往 配 藥 窗 口 第 三 步 為 您 的 物 品 付 款 把 您 的 物 品 拿 到 收 銀 檯 結 賬 時 請 刷 卡 付 款 購 買 核 准 物 品 的 款 項 會 自 動 從 您 的 OTC 卡 餘 額 中 扣 除 沒 有 用 完 的 餘 額 會 在 每 月 月 底 或 退 出 計 劃 時 自 動 作 廢 如 要 找 到 參 與 計 劃 的 零 售 商 店 或 查 看 您 卡 上 的 餘 額, 您 可 以 : 1 上 網 到 member 查 看 ( 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 ) 2 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY/TDD ), 服 務 時 間 每 週 七 天, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 請 只 使 用 您 的 第 一 保 健 OTC 卡 為 您 自 己 購 物, 不 能 為 親 友 購 物 如 果 您 購 買 了 核 准 的 OTC 物 品 而 不 能 使 用 您 的 第 一 保 健 OTC 卡, 您 可 以 遞 交 自 選 藥 物 與 用 品 ( Over-the-Counter, 簡 稱 OTC) 費 用 申 報 表 格 該 表 格 可 在 找 到, 也 可 以 致 電 會 員 服 務 部 索 取, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY/TDD ), 服 務 時 間 每 週 七 天, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 您 必 須 遵 循 表 格 上 的 所 有 指 示 才 能 獲 得 費 用 償 付 4 5

4 可 以 用 您 的 第 一 保 健 OTC 卡 購 買 的 物 品 壓 縮 支 持 用 品 醫 用 壓 縮 袖 套 及 壓 縮 ( 緊 身 ) 衣 褲 男 式 彈 力 長 襪 及 配 件 + 女 式 彈 力 長 襪 及 配 件 ( 大 號 和 孕 婦 褲 襪 及 膝 襪 長 筒 大 腿 襪 及 齊 腰 連 褲 襪 ) + 糖 尿 病 護 理 糖 尿 病 護 理 相 關 用 品 * + 尿 液 試 紙 和 試 片 * + 消 化 系 統 保 健 感 冒 與 過 敏 過 敏 藥 鼻 竇 藥 及 複 方 藥 水 和 藥 片 哮 喘 製 劑 感 冒 和 流 感 預 防 藥 及 症 狀 緩 解 藥 止 咳 糖 止 咳 藥 水 及 喉 嚨 痛 緩 解 藥 噴 鼻 劑 滴 鼻 劑 鼻 吸 入 劑 潤 鼻 劑 和 洗 鼻 劑 通 氣 鼻 貼 及 止 鼾 用 品 蒸 氣 產 品 ( 包 括 無 水 蒸 氣 生 成 器 ) 胃 酸 控 制 藥 和 抗 胃 酸 藥 止 瀉 藥 水 和 藥 片 抗 脹 氣 產 品 助 消 化 藥 灌 腸 劑 通 便 藥 ( 栓 劑 水 劑 片 劑 和 粉 劑 ) 軟 便 劑, 及 其 套 件 等 纖 維 產 品 痔 瘡 治 療 擦 拭 和 清 洗 用 品 乳 糖 不 耐 受 產 品 多 症 狀 和 抗 噁 心 產 品 6 7

5 眼 耳 護 理 隱 形 眼 鏡 護 理 和 生 理 鹽 水 溶 液 乾 眼 緩 解 用 品 滴 耳 劑 和 洗 耳 器 眼 睛 護 理 用 品, 包 括 睡 眠 用 眼 罩 洗 眼 液 急 救 用 品 膠 布 和 液 體 繃 帶 抗 生 素 產 品 止 癢 治 療 ( 包 括 氫 化 可 的 鬆 ) 產 品 股 癬 和 蟲 咬 藥 物 抗 寄 生 蟲 ( 虱 子 蛔 蟲 絛 蟲 等 ) 治 療 用 藥 及 相 關 用 品 抗 菌 劑 和 含 藥 產 品 ( 包 括 酒 精 雙 氧 水 瀉 鹽 等 ) 手 指 套 和 夾 板 急 救 敷 料 紗 布 急 救 包 急 救 帶 治 療 藥 品 及 用 品 + 皮 膚 保 護 用 品 ( 包 括 凡 士 林 油 膏 ) 皮 膚 藥 ( 包 括 燒 燙 傷 和 疤 痕 治 療 藥 物 ) 外 科 繃 帶 和 敷 料 + 足 部 護 理 抗 真 菌 藥 膏 藥 液 藥 粉 和 噴 劑 雞 眼 墊 老 繭 墊 與 拇 趾 囊 腫 墊 去 除 雞 眼 老 繭 與 瘊 疣 的 用 品 足 部 止 痛 用 品 趾 甲 真 菌 治 療 藥 品 臂 吊 帶 和 護 頸 圈 支 架 : - 骨 盆 和 背 部 - 肩 部 和 鎖 骨 彈 性 繃 帶 電 熱 墊 保 健 支 持 用 品 傷 口 清 潔 劑 ( 包 括 生 理 鹽 水 ) + 8 9

6 熱 敷 / 冷 敷 治 療 用 品 失 禁 用 品 關 節 保 暖 和 關 節 炎 舒 緩 用 品 護 牙 套 支 持 用 品 : - 腹 部 - 踝 部 - 肘 部 - 肘 部 和 臂 部 - 足 部 - 手 部 和 腕 部 家 庭 保 健 護 理 血 壓 計 套 件 及 配 件 * 診 斷 產 品 ( 居 家 測 試 用 品 ) * 敷 料 + : - 藻 酸 鹽 - 膠 原 蛋 白 - 泡 沫 敷 料 - 紗 布 ( 包 括 紗 墊 海 綿 紗 布 和 填 充 料 ) 聽 診 器 專 業 診 斷 用 品 及 配 件 * 膠 帶 包 紮 和 擠 壓 用 品 + 體 溫 計 體 溫 檢 測 條 及 配 件 * - 疝 部 - 膝 部 - 矯 形 - 肋 部 ( 護 肋 帶 ) - 手 術 後 - 大 腿 小 腿 肚 和 脛 部 - 水 膠 體 / 水 凝 膠 - 透 明 敷 料 傷 口 清 潔 用 品 治 療 用 品 及 相 關 用 品 + 抗 真 菌 劑 除 臭 劑 一 次 性 短 褲 襯 墊 和 內 褲 一 次 性 失 禁 墊 防 護 墊 看 護 墊 和 滴 尿 套 失 禁 清 潔 和 清 洗 用 品 可 重 複 使 用 的 衣 物 和 襯 墊 擦 拭 紙 和 小 毛 巾 牙 齦 護 理 用 品 口 腔 護 理 假 牙 黏 著 劑 清 潔 劑 及 相 關 用 品 假 牙 修 理 和 止 痛 ( 包 括 臨 時 性 修 理 和 止 痛 ) 口 乾 用 品 牙 線 和 牙 線 器 牙 齦 護 理 和 齒 間 用 品 口 腔 止 痛 和 口 瘡 用 藥 ( 包 括 塗 氟 處 理 ) 牙 刷 替 換 刷 頭 及 配 件 牙 膏 牙 粉 和 治 療 用 品 ( 一 般 和 敏 感 型 ) 10 11

7 止 痛 藥 對 乙 醯 氨 基 酚 ( Acetaminophen, 又 稱 醋 氨 酚 或 撲 熱 息 痛 ) 阿 斯 匹 林 ( Aspirin) 及 複 方 藥 物 外 用 肌 肉 關 節 止 痛 乳 膏 軟 膏 凝 膠 乳 液 水 劑 滾 搽 劑 噴 劑 貼 片 墊 片 和 擦 劑 女 性 止 痛 藥 布 洛 芬 ( Ibuprofen) 及 其 他 消 炎 藥 夜 間 止 痛 藥 不 寧 腿 症 治 療 用 藥 助 眠 劑 鎮 靜 劑 興 奮 劑 及 動 暈 症 藥 品 專 用 藥 ( 包 括 頭 痛 和 發 燒 的 局 部 緩 解 藥 )( 成 人 ) 病 人 護 膚 用 品 ( 不 包 括 會 陰 部 位 ) 粉 刺 用 藥 ( 包 括 乳 膏 凝 膠 乳 液 貼 片 墊 片 和 面 膜 ) 粉 刺 肥 皂 清 潔 劑 收 斂 劑 調 節 劑 和 墊 片 抗 真 菌 劑 戒 煙 用 品 尼 古 丁 貼 片 口 香 糖 等 + 防 曬 護 理 防 曬 用 品 維 他 命 和 膳 食 補 充 劑 鈣 劑 * 眼 睛 保 健 維 他 命 * 鐵 劑 * 礦 物 質 補 充 劑 * 多 種 礦 物 質 * 多 種 維 他 命 及 含 礦 物 質 的 多 種 維 他 命 * 單 體 礦 物 質 補 充 劑 * 12 13

8 單 體 維 他 命 * 維 他 命 B 和 複 合 維 他 命 B* 不 能 用 您 的 第 一 保 健 OTC 卡 購 買 的 物 品 維 他 命 C* 維 他 命 D 維 他 命 E* 體 重 控 制 / 營 養 食 品 利 尿 劑 * 體 重 控 制 片 劑 膠 囊 等 減 肥 清 腸 劑 和 排 毒 劑 * * 雙 重 功 用 : 這 些 產 品 或 藥 物, 您 應 當 只 在 您 的 醫 生 的 建 議 下 購 買 它 們 可 能 可 以 經 由 您 的 老 人 醫 療 保 險 的 其 他 部 份 或 者 經 由 醫 療 補 助 獲 得 承 保 作 為 一 項 附 加 福 利, 老 人 醫 療 保 險 Medicare Advantage 計 劃 可 能 提 供 無 需 處 方 即 可 購 買 而 且 不 在 老 人 醫 療 保 險 A B 或 D 部 份 承 保 範 圍 內 的 保 健 相 關 用 品 和 藥 物 + 在 某 些 情 況 下, 上 列 類 別 中 的 物 品 可 能 經 由 老 人 醫 療 保 險 B 部 份 或 D 部 份 承 保 當 一 項 物 品 經 由 B 部 份 或 D 部 份 承 保 時, 您 不 應 使 用 您 的 OTC 福 利 卡 購 買 該 物 品, 原 因 是 它 由 老 人 醫 療 保 險 承 保, 而 且 不 屬 於 您 的 OTC 附 加 福 利 例 如, 按 照 處 方 更 換 外 科 創 傷 敷 料 時 使 用 的 紗 布 可 能 由 B 部 份 承 保 在 這 些 情 況 下, 您 應 在 藥 房 櫃 檯 出 示 您 的 處 方 以 及 您 的 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 會 員 ID 卡 另 類 藥 物 : 植 物 製 劑 草 藥 益 生 菌 與 營 養 藥 品 運 動 支 持 用 品 和 帽 子 嬰 兒 護 理 藥 物 尿 布 和 配 方 奶 防 裂 膏 / 護 唇 膏 清 潔 劑 或 肥 皂 ( 粉 刺 用 品 除 外 ) 避 孕 用 品 便 利 用 品 : 磅 秤 1 電 扇 放 大 鏡 鞋 墊 手 套 14 15

9 任 何 種 類 的 美 容 產 品 緩 解 脫 水 的 飲 料 除 臭 劑 乾 燥 皮 膚 潤 膚 霜 和 乳 液 酶 必 需 脂 肪 酸 和 專 用 補 充 劑 ( 魚 油 亞 麻 籽 油 氨 基 葡 萄 糖 歐 米 茄 -3 和 軟 骨 素 ) 眼 睛 與 面 部 化 妝 用 品 眼 鏡 和 鏡 片 配 件 面 霜 女 性 個 人 護 理 用 品 ( 抗 真 菌 劑 灌 洗 用 品 衛 生 棉 條 和 衛 生 棉 墊 ) 食 品 或 補 充 劑 美 容 用 具 營 養 食 品 ( 營 養 棒 營 養 飲 料 營 養 液 和 營 養 粉 ) 矯 形 輔 助 用 品 ( 足 部 用 具 加 熱 裝 置 靴 子 及 手 術 後 用 鞋 ) 香 水 體 育 和 健 身 器 材 驗 孕 用 品 1 產 前 維 他 命 替 換 用 品 : 助 聽 器 電 池 隱 形 眼 鏡 盒 洗 髮 劑 牙 齒 美 白 產 品 洗 手 間 用 品 染 髮 劑 / 頭 髮 產 品 順 勢 療 法 套 件 和 單 方 藥 唇 膏 醫 療 營 養 和 靜 脈 輸 液 治 療 男 性 美 容 用 品 漱 口 液 1 非 核 准 物 品 例 外 處 理 對 於 某 些 非 常 特 殊 的 病 症 ( 例 如 充 血 性 心 力 衰 竭 或 肝 臟 疾 病 ), 您 也 許 可 以 符 合 條 件 獲 得 購 買 磅 秤 費 用 的 償 還, 但 前 提 是 您 已 與 您 的 醫 生 討 論 過 購 買 磅 秤 的 事 宜, 而 醫 生 根 據 特 定 病 症 口 頭 建 議 購 買 如 果 妊 娠 早 期 診 斷 影 響 到 特 定 疾 病 或 狀 況 的 治 療 或 用 藥, 因 此 您 的 醫 生 口 頭 建 議 購 買 妊 娠 早 期 診 斷 用 品, 則 購 買 這 些 早 期 診 斷 用 品 的 費 用 可 透 過 OTC 自 選 藥 物 與 用 品 福 利 獲 得 償 還 16 17

10 備 註 以 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 (Healthfirst Medicare Plan) 的 名 稱 運 營 的 管 理 式 保 健 公 司 ( Managed Health, Inc.) 是 持 有 聯 邦 老 人 醫 療 保 險 合 約 並 與 紐 約 州 醫 療 補 助 計 劃 簽 有 合 約 的 管 理 式 保 健 計 劃 能 否 註 冊 參 加 第 一 保 健 老 人 醫 療 保 險 計 劃 取 決 於 政 府 合 約 是 否 續 延 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 供 免 費 索 取 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部, 服 務 時 間 每 週 七 天, 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TTY ) This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY ), 7 days a week, from 8am to 8pm. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al , o al para los usuarios de TTY, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m

11 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 是 ( 聽 力 語 言 殘 障 服 務 專 線 TDD/TTY ) 每 週 七 天, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 HF Management Services, LLC.

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