818 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 2019, Vol. 19, No.7 论著二次研究 3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术疗效的 Meta 分析李兴旺 1, 李柄辉 1, 马琳璐 2, 王晨宇 1, 张军杰 1, 王朝阳 1, 任

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蝶阮
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1 8 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 19, Vol. 19, No.7 论著二次研究 3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术疗效的 Meta 分析李兴旺 1, 李柄辉 1, 马琳璐 2, 王晨宇 1, 张军杰 1, 王朝阳 1, 任学群 1 1, 胡军红 1. 河南大学淮河医院肛肠外科 ; 河南大学淮河医院循证医学中心 ; 河南大学循证医学中心 ( 河南开封 ) 2. 河南中医药大学循证医学中心 ( 郑州 ) 摘要目的系统评价 3D 腹腔镜治疗结直肠癌的临床效果和安全性方法计算机检索 PubMed EMbase The Cochrane Library CBM VIP WanFang Data 和 CNKI 数据库, 搜集有关 3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术治疗的临床研究, 检索时限均为建库至年 9 月 1 日由 2 名研究者独立筛选文献提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后, 采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析结果共纳入个临床研究, 包括 4 个随机对照试验和 22 个队列研究 Meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术治疗的手术时间更短 [MD=.32,95%CI( 22.61, 10.03),P< ] 术中出血量更少[MD= 10.80,95%CI( 19.93, 1.66), P=0.02] 清扫淋巴结数目更多[MD=0.88,95%CI(0.30,1.45),P=0.003] 胃肠道功能恢复时间更短[MD= 0., 95%CI( 0.31, 0.04),P=0.01] 术后并发症发生率更低[OR=0.63,95%CI(0.44,0.89),P=0.009] 住院天数更短 [MD= 0.84,95%CI( 1., 0.28),P=0.003], 两组差异均有统计学意义两组住院费用 [MD= 0.01, 95%CI( 0.,0.21),P=0.94] 的差异无统计学意义结论当前证据表明, 与传统 2D 腹腔镜辅助结直肠癌手术相比,3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术具有术中出血少手术时间短术后并发症发生率低住院时间短不增加住院费用等优势受纳入研究数量和质量的限制, 上述结论尚待更多高质量研究予以验证关键词 3D 腹腔镜 ;2D 腹腔镜 ; 结直肠癌 ;meta 分析 ; 系统评价 The efficacy of 3D laparoscopy in the treatment of colorectal cancer: a meta-analysis LI Xingwang 1, LI Binghui 1, MA Linlu 2, WANG Chenyu 1, ZHANG Junjie 1, WANG Chaoyang 1, REN Xuequn 1, HU Junhong 1 1. Department of Anorectal, Huaihe Hospital of Henan University; Center for Evidence-Based Medicine, Huaihe Hospital of Henan University; Center for Evidence-Based Medicine, Henan University, Kaifeng, , P.R.China 2. Center for Evidence-Based Medicine, Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou, , P.R.China Corresponding author: HU Junhong, hjh-8282@3.com Abstract Objective To systematically review the efficacy and safety of 3D laparoscopic in the treatment of colorectal cancer. Methods PubMed, EMbase, The Cochrane Library, CBM, VIP, WanFang Data and CNKI databases were electronically searched to collect clinical trials of 3D laparoscopic in the treatment of colorectal cancer from inception to September 1 st,. Two reviewers independently screened literature, extracted data and assessed the risk of bias of included studies, then meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results A total of trials, including 4 randomized controlled trials and 22 cohort studies were included. The results of meta-analysis showed that: compared with 2D laparoscopic, 3D laparoscopic had shorter operative time (MD=.32, 95%CI to 10.03, P< ), less amount of blood transfusion in operation (MD= 10.80, 95%CI to 1.66, P=0.02), more lymph node dissection (MD=0.88, 95%CI 0.30 to 1.45, P=0.003), shorter recovery time of gastrointestinal function (MD= 0., 95%CI 0.31 to 0.04, P=0.01), lower incidence of postoperative complication (OR=0.63, 95%CI 0.44 to 0.89, P=0.009), fewer days in hospital (MD= 0.84, 95%CI 1. to 0.28, P=0.003), and there was no significant difference in hospitalization costs (MD= 0.01, 95%CI 0. to 0.21, P=0.94). Conclusion Current evidence shows that, compared DOI: / 基金项目 : 吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金 ( 编号 : ); 河南省基础与前沿技术研究计划项目 ( 编号 : ) 通信作者 : 胡军红, hjh-8282@3.com

2 中国循证医学杂志 19 年 7 月第 19 卷第 7 期 819 with 2D laparoscopy, 3D laparoscopy assisted colorectal cancer surgery has obvious advantages such as less bleeding during operation, shorter operation time, lower incidence of complications after operation, shorter hospitalization time and no increase in hospitalization expenses. Due to limited quality and quantity of the included studies, more high quality studies are needed to verify above conclusion. Key words 3D laparoscopy; 2D laparoscopy; Colorectal neoplasm; meta-analysis; Systematic review 结直肠癌 (colorectal cancer,crc) 的发病率呈 [1] 逐年上升趋势目前,CRC 的治疗方案以手术治 [2] 疗为主, 放化疗为辅, 开展多学科综合治疗有研究表明, 与传统的 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜能 [3, 4] 够明显减少手术时间和术中出血量但也有研 [5] 究表明,3D 和 2D 腹腔镜的手术时间并无差异虽然 3D 腹腔镜技术解决了 2D 腹腔镜二维视野缺 [6] 乏纵深感定位不精确的不足, 但其设备费用偏高, 光线较暗, 如镜身移动过快以及显示器的角 [7, 8] 度距离问题还可能导致手术医生眩晕和不适, 且纵深感不可调节, 在操作过程易造成损伤, 其临 [9, 10] 床应用具有一定局限性因此, 本研究系统评价 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 的临床效果, 并遵照 [11] PRISMA 声明进行报告, 以期为临床实践提供可借鉴的依据 1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准研究类型随机对照试验 (randomized controlled trial,rct) 队列研究和病例- 对照研究研究对象接受 3D 或 2D 腹腔镜辅助 CRC 根治术的患者, 其性别年龄种族不限干预措施试验组 : 采用 3D 腹腔镜辅助手术治疗的 CRC 患者 ; 对照组 : 采用 2D 腹腔镜辅助手术治疗的 CRC 患者结局指标主要结局指标包括 : 手术时间术中出血量 ; 次要结局指标包括 : 清扫淋巴结数目术者主观感受术后胃肠功能恢复时间术后并发症发生率住院时间住院费用术后随访情况等排除标准 1 非中英文文献 ;2 重复发表的文献 ;3 数据不全或无法使用, 无法与原作者取得联系获得者 1.2 文献检索策略计算机检索 PubMed EMbase The Cochrane Library CBM VIP WanFang Data 和 CNKI 数据库, 搜集有关 3D 腹腔镜治疗 CRC 的临床研究, 检索时限均为建库至年 9 月 1 日此外, 手工检索纳入研究的参考文献, 以补充获取相关文献英文检索词包括 :imaging three-dimensional 3D depth perception image processing computerassisted diagnostic imaging video recording threedimensional three dimensional 2D twodimensional two dimensional conventional laparoscopy laparoscopic laparoscopes colorectal cancer colorectal tumor colorectal neoplasm colorectal carcinoma 等 ; 中文检索词包括 : 三维腹腔镜 3D 腹腔镜二维腹腔镜 2D 腹腔镜直肠癌结肠癌腹腔镜等以 PubMed 为例, 其具体检索策略见框文献筛选和数据提取由 2 名研究者独立筛选文献提取资料并交叉核对如有分歧, 则通过讨论或与第三方协商解决文献筛选时首先阅读文题, 在排除明显不相关的文献后, 进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入如有需要, 通过邮件电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息资料提取内容包括 :1 纳入研究的基本信息 : 研究题目第一作者发表杂志等 ;2 研究对象的基线特征和干预措施 ;3 偏倚风险评价的关键要素 ;4 所关注的结局指标和结果测量数据 1.4 纳入研究的偏倚风险评价由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险, 框 1 PubMed 检索策略 #1 imaging, three-dimensional OR 3d OR depth perception OR image processing, computerassisted OR diagnostic imaging OR video recording OR three-dimensional OR three dimensional #2 2d OR two-dimensional OR two dimensional OR conventional #3 laparoscopy OR laparoscopic OR laparoscopes #4 #1 AND #2 AND #3 #5 colonic neoplasms OR colon cancer OR colon tumor OR colon neoplasm OR colon carcinoma OR colonic cancer OR colonic tumor OR colonic carcinoma OR colorectal cancer OR colorectal tumor OR colorectal neoplasm OR colorectal carcinoma #6 #4 AND #5

3 8 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 19, Vol. 19, No.7 并交叉核对结果对于病例 - 对照研究和队列研究, 采用纽卡斯尔 - 渥太华量表 (The Newcastle- Ottawa Scale,NOS) [] ; 对于随机对照试验, 采用 [13] Cochrane 手册推荐的 RCT 偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险 1.5 统计分析采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析计量资料采用均数差 (mean difference,md) 为效应分析统计量, 二分类变量采用比值比 (odds ratio,or) 为效应分析统计量, 各效应量均提供其 95%CI 纳入研究结果间的异质性采用 χ 2 检验进行分析 ( 检验水准为 α=0.1), 同时结合 I 2 定量判断异质性大小若各研究结果间无统计学异质性, 则采用固定效应模型进行 meta 分析 ; 若各研究结果间存在统计学异质性, 则进一步分析异质性来源, 在排除明显临床异质性的影响后, 采用随机效应模型进行 meta 分析明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理, 或只行描述性分析 meta 分析的水准设为 α= 结果 2.1 文献筛选流程及结果初检共获得文献篇经逐层筛选, 最终 [14-] 纳入 25 篇文献, 涉及个研究, 其中随机对照 [14-17] [-22] 试验 4 个队列研究 5 个病例- 对照研究 17 [-] 个, 包括例患者文献筛选流程及结果见图纳入研究的基本特征见表纳入研究的偏倚风险评价结果纳入 RCT 的偏倚风险评价结果见表 2; 纳入队列研究的偏倚风险评价结果见表 meta 分析结果 [14-] 手术时间共纳入个研究随机效应模型 meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜治疗 CRC 的手术时间更短 [MD=.32, 95%CI( 22.61, 10.03),P< ], 其差异有统计学意义根据肿瘤部位和研究类型进行亚组分析, 结果方向未见明显改变 ( 图 2 图 3) [14-] 术中出血量共纳入个研究随机效应模型 meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比, 3D 腹腔镜治疗 CRC 的术中出血量减少 [MD= 10.80,95%CI( 19.93, 1.66),P=0.02], 见表 4 [14-22,, 25-] 淋巴结清扫数目共纳入个研究随机效应模型 meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜治疗 CRC 的清扫淋巴结数目增加 [MD=0.88,95%CI(0.30,1.45),P=0.003], 见表胃肠道功能恢复时间共纳入 15 个研通过数据库检索获得相关文献 (n=2 767)* 通过其他资源补充获得相关文献 (n=1) 剔重后获得文献 (n=1 2) 阅读文题和摘要初筛 (n=1 2) 排除 (n=1 6) 阅读全文复筛 (n=34) 排除 (n=9): 数据重复错误不全 (n=4) 会议论文 (n=5) 纳入定性分析的文献 (n=25) 纳入定量合成 (meta 分析 ) 的文献 (n=25) 图 1 文献筛选流程及结果 * 所检索的数据库及检出文献数具体如下 :PubMed(n=78) EMbase(n=) The Cochrane Library(n=) CNKI(n=843) WanFang Data(n=1 051) VIP(n=391) CBM(n=3)

4 中国循证医学杂志 19 年 7 月第 19 卷第 7 期 821 [14-19, 21, 22, -31, 34, 37, ] 究随机效应模型 meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜治疗 CRC 的胃肠道功能恢复时间缩短 [MD= 0.,95%CI( 0.31, 0.04),P=0.01], 见表术后并发症发生率共纳入个研 [14-22, -29, 31, 33, 34, 36-] 究固定效应模型 meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜治疗 CRC 的术后并发症发生率降低 [OR=0.63,95%CI(0.44, 0.89),P=0.009], 见表 4 [14-22, 25-, 29-31, 34, 37, ] 住院天数共纳入个研究随机效应模型 meta 分析结果显示 : 与 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜治疗 CRC 的住院天数缩短 [MD= 0.84,95%CI( 1., 0.28),P=0.003], 见表 4 [, 19,,, 29, 35-] 住院费用共纳入 9 个研究随机效应模型 meta 分析结果显示 :3D 与 2D 腹腔镜治疗 CRC 住院费用的差异无统计学意义 [MD= 0.01,95%CI( 0.,0.21),P=0.94], 见表亚组分析结果由于各研究间异质性较大, 按照不同肿瘤部位及研究类型进行亚组分析, 其结果见表 5 但各亚组的异质性未明显降低, 考虑异质性可能并非来源于研究类型或肿瘤部位不同 2.6 敏感性分析采用逐一删除纳入研究的方式对手术时间这表 1 纳入研究的基本特征纳入研究研究类型患者数年龄 (T/C, 例 ) (T/C, 岁 ) 性别 ( 男 / 女, 例 ) T C 肿瘤部位 BMI(T/C) 主要结局指标 Zeng 17 [14] 随机对照试验 / 14/9 /7 直肠 1456 洪希周 17 [15] 随机对照试验 36/ 62.0/60.0 / / 结直肠.0/.3( 中位 ) 1456 区颖豪 17 [] 随机对照试验 / 直肠丁元升 [17] 随机对照试验 41/ ~78.0/28.0~ / 19/ 直肠 1456 Tao [] 队列研究 / /55.0 /11 /11 右半结肠 22.7±4.2/.9± 白军伟 [19] 队列研究 41/ ±10.0/65.0±9.0 30/11 / 结直肠 25.0±1.4/.8± 费秉元 [] 队列研究 47/ ±8.0/58.0±7.0 31/ 39/11 直肠 156 张庆彤 17 [21] 队列研究 63/ ±2.4/56.5±3.8 32/31 30/33 直肠.6±1.5/.1± 张庆彤 17 [22] 队列研究 76/ ±2.3/56.2±2.5 / 39/37 直肠.3±2.2/22.9± 陈海金 14 [] 队列研究 30/ ±5.1/49.0±4.8 /7 21/9 直肠 1 季福建 14 [] 队列研究 / 55.0±8.0/59.0±8.0 9/7 15/5 直肠 13 宋京海 15 [25] 队列研究 2/6 结直肠 1 于威 15 [] 队列研究 / 66.0±10.0/66.0±9.0 /4 19/7 直肠.6±4.4/.0± 宫子健 [] 队列研究 35/ 62.0±8.0/61.0±7.0 / /13 直肠戚少龙 [28] 队列研究 48/ ±9.0/52.0± / 32/ 右半结肠 145 曾兵 17 [29] 队列研究 / 53.5±8.0/55.5±8.8 7/11 10/13 右半结肠 22.5±2.0/21.8± 耿岩 17 [30] 队列研究 / ±8.5/59.6±6.2 22/ 25/21 直肠 146 郭欣 17 [31] 队列研究 71/ ±7.0/61.0±9.0 46/25 45/21 直肠.9±2.1/.2± 季福建 17 [32] 队列研究 37/ ±6.0/68.0±4.0 33/4 / 右半结肠 1 季福建 17 [32] 队列研究 / 66.0±.0/69.0±7.0 19/8 11/7 直肠 1 李志澄 17 [33] 队列研究 / 58.4±6.9/59.1±6.6 21/17 /15 直肠 15 屈鹏 17 [34] 队列研究 65/ ±4.3/66.0±4.2 47/ 43/17 直肠 25.1±2.1/.2± 陶国全 17 [35] 队列研究 / 53.4±5.2/54.2±4.8 / 14/ 右半结肠 17 王邓超 17 [36] 队列研究 33/ ±8.3/.0± /0 33/0 直肠 157 肖旷 17 [37] 队列研究 / 65.0±2.8/60.5±2.4 13/11 /11 直肠 21.8±0.4/22.1± 辛海洋 17 [] 队列研究 17/ ±7.4/62.6±10.6 5/ 15/10 乙状结肠.1±2.5/.4± T: 试验组 ;C: 对照组 ; : 未报道 ;1 手术时间 ;2 术中出血量 ;3 淋巴结清扫数目 ;4 胃肠道功能恢复时间 ;5 术后并发症发生率 ;6 住院天数 ;7 住院费用表 2 纳入 RCT 的偏倚风险评价结果纳入研究随机序列的产生分配隐藏参与者盲法结局评价盲法结局数据完整性选择性发表其他偏倚来原 Zeng 17 [14] 不清楚不清楚不清楚不清楚是否不清楚洪希周 17 [15] 计算机随机不清楚不清楚不清楚是否不清楚区颖豪 17 [] 计算机随机不清楚不清楚不清楚是否不清楚丁元升 [17] 不清楚不清楚不清楚不清楚是否不清楚

5 822 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 19, Vol. 19, No.7 表 3 纳入队列研究的偏倚风险评价结果 ( 分 ) 纳入研究研究类型选择可比性结局 / 暴露总分 Tao [] 回顾性队列白军伟 [19] 回顾性队列费秉元 [] 回顾性队列张庆彤 17 [21] 回顾性队列张庆彤 17 [22] 回顾性队列陈海金 14 [] 回顾性队列季福建 14 [] 回顾性队列宋京海 15 [25] 回顾性队列于威 15 [] 回顾性队列宫子健 [] 回顾性队列戚少龙 [28] 回顾性队列曾兵 17 [29] 回顾性队列耿岩 17 [30] 回顾性队列郭欣 17 [31] 回顾性队列季福建 17 [32] 回顾性队列李志澄 17 [33] 回顾性队列屈鹏 17 [34] 回顾性队列陶国全 17 [35] 回顾性队列王邓超 17 [36] 回顾性队列肖旷 17 [37] 回顾性队列辛海洋 17 [] 回顾性队列队列研究对应的条目分别为 :1 暴露组的代表性如何 ;2 非暴露组的选择方法 ;3 暴露因素的确定方法 ;4 确定研究起始时尚无要观察的结局指标 ;5 设计和统计分析时考虑暴露组和未暴露组的可比性 ;6 研究对于结果的评价是否充分 ;7 结果发生后随访是否足够长 ;8 暴露组和非暴露组的随访是否充分表 4 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 其他指标的 Meta 分析结果结局指标纳入研究数异质性检验结果 Meta 分析结果效应模型 I 2 (%) P 值效应量 (95%CI) P 值术中出血量 [14-] 97 < 随机 MD= 10.80( 19.93, 1.66) 0.02 淋巴结清扫数目 [14-22,, 25-] 83 < 随机 MD=0.88(0.30,1.45) 胃肠道功能恢复时间 15 [14-19, 21, 22, -31, 34, 37, ] 73 < 随机 MD= 0.( 0.31, 0.04) 0.01 术后并发症发生率 [14-22, -29, 31, 33, 34, 36-] 固定 OR=0.63(0.44,0.89) 住院天数 [14-22, 25-, 29-31, 34, 37, ] 92 < 随机 MD= 0.84( 1., 0.28) 住院费用 9 [, 19,,, 29, 35-] 随机 MD= 0.01( 0.,0.21) 0.94 表 5 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 的亚组分析结果亚组纳入研究数异质性检验结果 Meta 分析结果效应模型 I 2 (%) P 值效应量 (95%CI) P 值术中出血量研究类型 RCT 4 [14-17] 固定 MD=.81(.61, 13.00) < 队列研究 21 [-, 25-] 97 < 随机 MD= 10.14(.59, 0.32) 0.06 肿瘤部位直肠 [14,, 17, -,,, 30-34, 36, 37] 98 < 随机 MD= 11.(.44,0.90) 0.07 结肠 6 [, 28, 29, 32, 35, ] 90 < 随机 MD=.76(.62,2.09) 0.09 结直肠 3 [15, 19, 25] 固定 MD= 5.(.22,15.91) 0.63 淋巴结清扫数目研究类型 RCT 4 [14-17] 89 < 随机 MD=1.70( 2.33,5.74) 0.41

6 中国循证医学杂志 19 年 7 月第 19 卷第 7 期 8 续表 5 亚组纳入研究数异质性检验结果 Meta 分析结果效应模型 I 2 (%) P 值效应量 (95%CI) P 值队列研究 [-22,, -] 81 < 随机 MD=0.71(0.17,1.) 0.01 肿瘤部位直肠 [14,, 17, -22,,,, 30-34, 36, 37] 87 < 随机 MD=1.(0.49,1.98) 结肠 6 [, 28, 29, 32, 35, ] 随机 MD= 0.07( 1.,1.) 0.92 结直肠 2 [15, 19] 固定 MD=0.60(0.10,1.10) 0.02 胃肠道功能恢复时间研究类型 RCT 4 [14-17] 随机 MD= 0.28( 0.66,0.10) 0.15 队列研究 [19, 21, 22, -31, 34, 37, ] 76 < 随机 MD= 0.15( 0.30, 0.00) 0.04 肿瘤部位直肠 11 [14,, 17, 21, 22,,, 30, 31, 34, 37] 80 < 随机 MD= 0.( 0.34, 0.02) 0.03 结肠 3 [28, 29, ] 随机 MD= 0.35( 0.91,0.) 0.21 结直肠 2 [15, 19] 固定 MD= 0.06( 0.28,0.15) 0.57 术后并发症发生率研究类型 RCT 4 [14-17] 固定 OR=0.74(0.29,1.84) 0.51 队列研究 14 [-22, -29, 31, 33, 34, 36-] 0. 固定 OR=0.61(0.42,0.89) 0.01 肿瘤部位直肠 [14,, 17, -22,, 31, 33, 34, 36, 37] 固定 OR=0.59(0.39,0.87) 结肠 4 [, 28, 29, ] 固定 OR=0.86(0.37,1.99) 0.72 结直肠 2 [15, 19] 固定 OR=0.61(0.14,2.63) 0.50 住院天数研究类型 RCT 4 [14-17] 随机 MD= 0.60( 1.39,0.) 0.13 队列研究 13 [19-22, 25-, 29-31, 34, 37, ] 94 < 随机 MD= 0.88( 1.56, 0.) 0.01 肿瘤部位直肠 [14,, 17, -22,,, 30, 31, 34, 37] 97 < 随机 MD= 1.07( 1.79, 0.36) 结肠 2 [29, ] 0 0. 固定 MD=0.09( 0.77,0.95) 0.83 结直肠 3 [15, 19, 25] 固定 MD= 0.03( 0.33,0.) 0.86 住院费用研究类型 RCT 1 [] 随机 MD= 0.47( 1.06,0.) 0. 队列研究 8 [19,,, 29, 35-] 随机 MD=0.04( 0.19,0.) 0.73 肿瘤部位直肠 5 [,,, 36, 37] 随机 MD= 0.09( 0.34,0.) 0.50 结肠 3 [29, 35, ] 固定 MD=0.( 0.42,0.83) 0.53 结直肠 1 [19] 随机 MD=0.30( 0.32,0.92) 0.35 一主要结局指标进行敏感性分析,Meta 分析结果未发生显著改变, 提示结果比较稳健 2.7 发表偏倚通过漏斗图对手术时间这一结局指标进行发表偏倚检验, 可见各研究分布基本对称, 提示存在发表偏倚的可能性较小 ( 图 4) 3 讨论随着腹腔镜技术的发展, 腹腔镜治疗 CRC 已经成为外科医师的首选与开腹手术相比, 传统 2D 腹腔镜辅助 CRC 根治术在短期疗效和长期效果 [39] 方面均安全可行, 但 2D 腹腔镜在进行盆腔手术操作时, 无法解决二维平面纵深感不足定位不精 [] 确的问题, 特别是接受过新辅助放化疗的患者, 存在因局部组织水肿导致解剖结构辨认不清植物 [] 神经损伤等问题 2D 腹腔镜的局限性导致外科医师需进行更多的操作训练和更长的学习周期, 才 [41] 能熟练掌握腹腔镜技术 3D 腹腔镜为操作者提 [] 供了三维立体视野和精确的空间定位, 缩短了操作训练的学习周期, 正逐步应用于 CRC 手术蔡

7 8 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 19, Vol. 19, No.7 [42] 嘉伟等研究表明肠系膜血管的三维重建可以减少裸化处理肠系膜下血管过程中的出血量与 2D 腹腔镜比较,3D 腹腔镜能够呈现三维空间视野, 虽然 [7, 43] 有眩晕感视觉疲劳等不适, 但可显露更加清晰的解剖结构, 在视野狭小的盆腔空间不易受烟雾影 [44] 响, 使肿瘤切除和植物神经保护更加精准因此, 从理论上来说, 随着手术技术的发展和改进, 3D 腹腔镜在 CRC 手术中的优势会更加明显但目前其术中术后结局指标较 2D 腹腔镜有无临床差别尚缺乏系统比较结果本研究共纳入个研究, 包括患者例, 不同设计类型研究的偏倚风险评价结果均显示研究质量较高 Meta 分析结果提示, 与传统 2D 腹腔镜相比,3D 腹腔镜辅助 CRC 手术具有术中出血少手术时间短术后并发症发生率低等优势已 [3, 21] 有研究也显示 3D 腹腔镜较 2D 腹腔镜能够缩短手术时间, 减少术中出血量, 从一定角度证明了 3D 腹腔镜在手术中的优势, 与本研究结果一致, 考虑 Study or Subgroup 3D 腹腔镜 2D 腹腔镜 Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI Year IV, Random, 95% CI 直肠季福建 14 [] 陈海金 14 [] 于威 15 [] 费秉元 [] 宫子健 [] 王邓超 17 [36] 区颖豪 17 [] 季福建 b 17 [32] 李志澄 17 [33] 肖旷 17 [37] 郭欣 17 [31] 张庆彤 b 17 [22] Zeng 17 [14] 张庆彤 a 17 [21] 耿岩 17 [30] 屈鹏 17 [34] 丁元升 [17] Subtotal (95% CI) Heterogeneity: τ2=258.74; χ2=4.73, df= (P< ); I2=96% Test for overall effect: Z=3.70 (P= ) 结肠戚少龙 [28] Tao [] 辛海洋 17 [] 曾兵 17 [29] 季福建 a 17 [32] 陶国全 17 [35] Subtotal (95% CI) Heterogeneity: τ2=76.92; χ2=22.13, df=5 (P= ); I2=77% Test for overall effect: Z=3.41 (P= ) 结直肠宋京海 15 [25] 2 白军伟 [19] 5 洪希周 17 [15] Subtotal (95% CI) Heterogeneity: τ2=769.28; χ2=.95, df=2 (P= ); I2=88% Test for overall effect: Z=1. (P=0.21) % 3.2% 3.9% 3.4% 3.6% 3.7% 4.0% 3.1% 67.9% 3.7% 3.5% 2.8% 4.2%.0% 1.8% 2.9% 9.1% -.50 (-34.04, 1.04) (-43.,-4.80) (-29.02,-4.78) (-30.03,-15.57) (-14.05, 0.05) (-29.95,-8.05) (-.11,-.37) (-25.85, 9.85) (-41.19,-10.01) (8.52, 13.28) (-41.76,-30.) (-14.84,-7.76) (-34.87,-5.93) (-15.86,-8.14) (-17.11, 5.91) (-.53,-.47) (-.15,.) -15. (-.55,-7.) -.00 (-32.99,-13.01) (-36.,-7.14) (-46.95,-13.87) (-28.69, 17.89) (-17., 1.) (-8.22,-3.58) (-.67,-6.39) (-50.25, 22.25) (-52.74,-39.) (-22.76, 21.76) (-56.03,.28) Total (95% CI) % Heterogeneity: τ2=222.81; χ2=570.51, df=25 (P< ); I2=96% Test for overall effect: Z=5.08 (P< ) Test for subgroup differences: χ2=0.15, df=2 (P=0.93), I2=0% -.32 (-22.61, ) 利于 3D 腹腔镜组利于 2D 腹腔镜组图 2 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 手术时间比较的 Meta 分析结果 : 按肿瘤部位分亚组

8 中国循证医学杂志 19 年 7 月第 19 卷第 7 期 825 Study or Subgroup RCT 区颖豪 17 [] 洪希周 17 [15] Zeng 17 [14] 丁元升 [17] Subtotal (95% CI) Heterogeneity: τ2=1.64; χ2=10., df=3 (P=0.02); I2=71% Test for overall effect: Z=1.84 (P=0.07) 队列研究季福建 14 [] 陈海金 14 [] 于威 15 [] 宋京海 15 [25] 白军伟 [19] 戚少龙 [28] 宫子健 [] Tao [] 费秉元 [] 屈鹏 17 [34] 季福建 b 17 [32] 张庆彤 b 17 [22] 肖旷 17 [37] 辛海洋 17 [] 郭欣 17 [31] 曾兵 17 [29] 王邓超 17 [36] 耿岩 17 [30] 张庆彤 a 17 [21] 李志澄 17 [33] 季福建 a 17 [32] 陶国全 17 [35] Subtotal (95% CI) 3D 腹腔镜 2D 腹腔镜 Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI IV, Random, 95% CI % 3.7% 3.1% 13.8% 3.4% 3.2% 3.9% 1.8% 3.7% 3.4% 3.5% 2.8% 4.0% 3.6% 4.2% 86.2% Heterogeneity: τ2=2.95; χ2=551.99, d =21 (P< ); I2=96% Test for overall effect: Z=4.83 (P< ) 29. (.11,.37) 0.50 ( 22.76, 21.76). ( 34.87, 5.93) 2.54 (.15,.) ( 29.17, 0.96).50 ( 34.04, 1.04).00 ( 43., 4.80).90 ( 29.02, 4.78) ( 50.25, 22.25) ( 52.74, 39.).00 ( 32.99, 13.01) 7.00 ( 14.05, 0.05) ( 36., 7.14) ( 30.03, 15.57).50 (.53,.47) 8.00 ( 25.85, 9.85) ( 14.84, 7.76) (8.52, 13.28) ( 46.95, 13.87) ( 41.76, 30.) 5. ( 28.69, 17.89) ( 29.95, 8.05) 5.60 ( 17.11, 5.91).00 ( 15.86, 8.14) ( 41.19, 10.01) 8.00 ( 17., 1.) 5.90 ( 8.22, 3.58).75 (.54, 9.96) Total (95% CI) Heterogeneity: τ2=222.81; χ2=570.51, df=25 (P< ); I2=96% Test for overall effect: Z=5.08 (P< ) Test for subgroup differences: χ2=0.10, df=1 (P=0.75), I2=0% 100.0%.32 ( 22.61, 10.03) 利于 3D 腹腔镜组利于 2D 腹腔镜组图 3 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 手术时间比较的 Meta 分析结果 : 按研究类型分亚组 SE(MD) 图 MD Subgroups 直肠结肠结直肠 3D 和 2D 腹腔镜治疗 CRC 手术时间指标的漏斗图其原因可能是因为 3D 腹腔镜提供了三维立体视野和良好的空间定位, 可以减少手术操作过程中血管肠管及系膜的损伤, 从而减少术中出血此外, 我们采用敏感性分析逐一剔除纳入研究,Meta 分析结果仍较为稳健 ; 采用不同肿瘤部位和研究类型进行亚组分析, 结果方向未见明显改变 ; 漏斗图显示存在发表偏倚的可能性较小 ; 均说明本次 Meta 分析的结果准确性较高但亚组分析结果没有减少纳入研究间的异质性, 仍无法确定异质性来源, 这可能与患者个体化差异术者的主观感受和个人经验有较大关系 [] 季福建等对术中腹腔镜器械抓错次数和肠吻 [17] 合时间进行研究, 丁元升等对比了处理肠系膜下

9 8 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 19, Vol. 19, No.7 动脉的时间, 结果表明 3D 腹腔镜可明显减少术中抓错次数提高抓取成功率, 缩短肠吻合时间进而 [] 减少手术时间于威等对肠管吻合过程中吻合器的对接次数进行研究, 结果提示 3D 腹腔镜可以明显减少对接次数减少吻合对接失败率 3D 腹腔镜保证了腹腔内器官的低损伤率, 从而更好地促进其功能的恢复, 缩短了胃肠道功能恢复时间, 降低了术后并发症的发生率, 减少了住院天数, 理论上来讲可以减少住院费用但由于目前 3D 腹腔镜系统的使用价格偏高, 导致 3D 和 2D 腹腔镜的治疗费用并无明显差异本 meta 分析的局限性 :1 纳入文献样本均来自中国, 且个别文献样本量较小, 影响结果的外推性 ;2 纳入研究中 RCT 较少, 且均未提及分配隐藏和盲法, 存在实施测量偏倚的可能性较大 ; 3 纳入的部分研究未明确提及足够的随访时间, 3D 和 2D 腹腔镜的远期无瘤生存率复发率和死亡率仍需进一步验证综上所述, 当前证据表明, 与传统 2D 腹腔镜辅助结直肠癌手术相比,3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术具有术中出血少手术时间短术后并发症发生率低住院时间短不增加住院费用等优势受纳入研究数量和质量的限制, 上述结论尚待更多高质量研究予以验证参考文献 1 Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in china 15. CA Cancer J Clin,, 66(2): Martel G, Crawford A, Barkun JS, et al. Expert opinion on laparoscopic surgery for colorectal cancer parallels evidence from a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One,, 7(4): e 张春燕, 孙莉. 3D 腹腔镜在胃癌手术中的应用效果及安全性的 Meta 分析. 中国普通外科杂志,, 25(10): Currò G, La Malfa G, Caizzone A, et al. Three-dimensional (3D) versus two-dimensional (2D) laparoscopic bariatric surgery: a single-surgeon prospective randomized comparative study. Obes Surg, 15, 25(11): Currò G, Cogliandolo A, Bartolotta M, et al. Three-dimensional versus two-dimensional laparoscopic right hemicolectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,, (3): 汪天时, 刘铜军. 3D 腹腔镜手术的优势与应用前景. 中华结直肠疾病电子杂志, 15, 4(5): 马君俊, 洪希周, 何子锐, 等. 3D 与 2D 腹腔镜结直肠癌根治术中术者主观感受的随机对照研究. 中华消化外科杂志,, 15(9): Foo CC, Law WL. The learning curve of robotic-assisted low rectal resection of a novice rectal surgeon. World J Surg,, (2): 池畔, 陈致奋. 腹腔镜不同途径与方法行全直肠系膜切除质量控制评价. 中国实用外科杂志,, 36(1): 所剑, 张洋, 李伟. 3D 高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中的应用. 中华消化外科杂志,, 15(9): Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ, 09, 339: b2535. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in metaanalyses. Eur J Epidemiol, 10, 25(9): Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version The Cochrane Collaboration, 11. Available at: Zeng Q, Lei F, Gao Z, et al. Case-matched study of short-term effects of 3D vs 2D laparoscopic radical resection of rectal cancer. World J Surg Oncol, 17, 15(1): 178. 洪希周, 马君俊, 董峰, 等. 3D 与 2D 腹腔镜系统在结直肠癌手术应用的随机对照研究. 腹部外科, 17, 30(1): -, 35. 区颖豪, 粱丽婷, 陈晓, 等. 直肠癌进展期应用 3D 腹腔镜行根治性手术的临床观察. 中国医学创新, 17, 14(14): 丁元升, 田相安, 孙钦立, 等. 3D 与 2D 腹腔镜下保留左结肠动脉的直肠癌根治术的临床对照研究. 饮食保健,, 5(3): 22-. Tao K, Liu X, Deng M, et al. Three-dimensional against 2- dimensional laparoscopic colectomy for right-sided colon cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,, (4): 3-3. 白军伟, 张超, 薛焕洲. 3D 与 2D 腹腔镜结直肠癌根治术的疗效分析. 中华消化外科杂志,, 15(9): 费秉元, 姜俊男, 房学东, 等. 3D 与 2D 腹腔镜直肠癌根治术的疗效分析. 中华消化外科杂志,, 15(8): 张庆彤, 刘亚莉, 张旭, 等. 3D 与 2D 腹腔镜手术治疗新辅助放化疗后直肠癌的疗效分析. 中华消化外科杂志, 17, (8): 张庆彤, 刘亚莉, 张旭, 等. 可弯曲 3D 腹腔镜手术治疗新辅助放化疗后直肠癌临床效果分析. 肿瘤研究与临床, 17, 29(2): 1-115, 8. 陈海金, 俞金龙, 黄宗海, 等. 三维高清腹腔镜在腹腔镜直肠癌根治术中的应用. 中华解剖与临床杂志, 14, 19(1): 季福建, 刘选文, 刘卓, 等. 3D 腹腔镜系统在进展期直肠癌闭孔淋巴结清扫中的应用. 中华胃肠外科杂志, 14, 17(11): 宋京海, 贺修文, 陈剑, 等. 三维技术在腹部外科手术应用的初步经验. 中国医刊, 15, 50(2): 于威, 刘铜军, 李春生, 等. 3D 与 2D 腹腔镜直肠癌根治术的对比研究. 中华普通外科杂志, 15, 30(4): 宫子建, 马淑荣, 吉国锋, 等. 3D 腹腔镜在进展期直肠癌根治性手术中的应用. 中华普通外科杂志,, 31(6): 戚少龙, 陶有茂, 吉国锋, 等. 3D 与 2D 腹腔镜右半结肠癌全结肠系膜切除术的临床疗效对比. 中华普通外科杂志,, 31(9): 曾兵, 蔡灿锋, 辛海洋, 等. 3D 腹腔镜在右半结肠癌全结肠系膜切除术中的应用. 岭南现代临床外科, 17, 17(1): 耿岩, 剧永乐, 陆光生, 等. 可旋转 3D 腹腔镜在直肠癌前切除术中的临床体会和特点. 岭南现代临床外科, 17, 17(2): 2-5. 郭欣, 吕小慧, 张珂诚, 等. 3D 与 2D 腹腔镜直肠癌根治术的疗效对比分析. 中华胃肠外科杂志, 17, (10): 季福建, 房学东, 费秉元. 3D 与 2D 腹腔镜胃肠道肿瘤手术的比较研究. 中华胃肠外科杂志, 17, (5): 李志澄, 彭翔, 计勇, 等. 比较 3D 腹腔镜和 2D 腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除术治疗直肠癌对患者术后并发症影响. 中国现

10 中国循证医学杂志 19 年 7 月第 19 卷第 7 期 8 代药物应用, 17, (15): term outcomes. J Robot Surg, 15, 9(3): 屈鹏, 宋林杰, 那兴邦, 等. 3D 与传统 2D 腹腔镜辅助直肠癌 41 Lusch A, Bucur PL, Menhadji AD, et al. Evaluation of the impact of Dixon 术临床对比研究. 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ), 17, three-dimensional vision on laparoscopic performance. J Endourol, 10(5): , 28(2): 陶国全, 钱燕, 于仁, 等. 3D 腹腔镜在右半结肠癌根治术中的应 42 蔡佳伟, 温晓峰, 林伟星, 等. 三维重建技术对肠系膜下动脉及左用. 中国微创外科杂志, 17, 17(7): , 6. 结肠动脉解剖变异的评估. 中华胃肠外科杂志, 17, (11): 36 王邓超, 余淼, 杨玉辉, 等. 三维腹腔镜在保留盆腔自主神经的直 14-. 肠癌根治术中的应用. 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ), 17, 10(1): 43 Tanaka K, Shigemura K, Ishimura T, et al. Evaluation of a 3D system based on a high-quality flat screen and polarized glasses for 37 肖旷, 郑勇斌, 童仕伦, 等. 3D 腹腔镜在直肠癌根治术中的临床 use by surgical assistants during robotic surgery. Indian J Urol, 应用探究. 临床急诊杂志, 17, (): , 30(1): 13-. 辛海洋, 曾兵, 蔡灿锋, 等. 3D 腹腔镜与 2D 腹腔镜在乙状结肠癌 44 Spille J, Wenners A, von Hehn U, et al. 2D Versus 3D in 根治术中应用的近期疗效对比分析. 消化肿瘤杂志 ( 电子版 ), laparoscopic surgery by beginners and experts: a randomized 17, 9(2): controlled trial on a pelvitrainer in objectively graded surgical 39 龚铖, 刘权焰, 张进, 等. 腹腔镜结直肠癌手术疗效及安全性的系 steps. J Surg Educ, 17, 74(5): 统评价. 中华外科杂志, 11, 49(4): Serin KR, Gultekin FA, Batman B, et al. Robotic versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer in male patients 收稿日期 : 修回日期 : 本文编辑 : 熊鹰 after neoadjuvant chemoradiation therapy: comparison of short-

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中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 45 卷第 15 期 214 年 8 月 2277 稳心颗粒治疗心律失常的 Meta 分析 * 何颖, 刘莹, 邹爱英天津中医药大学第二附属医院, 天津 15 摘要 : 利用 Meta 分析法评价稳心颗粒治疗心律失常的

818 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, Jul. 2019, Vol. 19, No.7 论著 二次研究 3D 腹腔镜辅助结直肠癌手术疗效的 Meta 分析 李兴旺 1, 李柄辉 1, 马琳璐 2, 王晨宇 1, 张军杰 1, 王朝阳 1, 任

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