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- 炬 武
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1 1380 广西医科大学学报 JOURNAL OFGUANGXIMEDICAL UNIVERSITY 2018Oct ;35(10) 电视胸腔镜解剖性肺叶切除与亚肺叶切除治疗 Ⅰ 期肺腺癌的疗效及肺功能保护研究 李勇强, 孙志红, 王 智 ( 西安医学院第二附属医院, 西安 ) 摘要目的 : 研究电视胸腔镜 (VATS) 解剖性肺叶切除与亚肺叶切除治疗 Ⅰ 期肺腺癌的临床疗效及对肺功能的影响 方法 : 回顾分析 2011 年 1 月至 2013 年 1 月收治的 Ⅰ 期肺腺癌患者的临床资料, 采用 1 1 倾向性评分匹配法 (PSM) 获得 42 对组间协变量均衡样本, 其中 42 例接受 VATS 解剖性肺叶切除术 (A 组 ),42 例接受 VATS 解剖性亚肺叶切除 (B 组 ) 比较两组围手术期指标 术后并发症 术后生存情况, 手术前 后测定肺功能指标 结果 : 两组手术时间 淋巴结清扫数 胸腔引流管留置时间 术后住院时间及并发症发生率比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05);B 组术中出血量及术后胸腔引流量显著少于 A 组 (P<0.05) 术后 3 个月,B 组用力肺活量 (FVC) 占预计值 % (FVC%),1 秒用力呼气容积 (FEV1) 占预计值 % (FEV1%), FEV1/FVC, 最大呼气流速峰值 (PEF), 每分钟最大通气量 (MVV) 均显著高于 A 组 (P<0.05) 两组的无瘤生存(DFS) 时间 总生存 (OS) 时间及 1 年 3 年 5 年 DFS 率 OS 率比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) 结论 :VATS 解剖性肺叶切除术与亚肺叶切除术治疗 Ⅰ 期肺腺癌的近远期疗效相当, 但后者能够更好地保护残肺功能 关键词肺腺癌 ; 电视胸腔镜手术 ; 解剖性肺叶切除 ; 解剖性亚肺叶切除 ; 肺功能中图分类号 :R734.2 文献标志码 :A 文章编号 : X(2018) DOI: /j.cnki /r Theefectivenessofvideo-assistedthoracoscopicanatomicallobectomyandsub-lobectomyinthe treatmentofstageⅠlungadenocarcinomaandtheinfluenceonpatients lungfunction LiYongqiang,SunZhihong,WangZhi.(TheSecondAfiliatedHospitalofXi an MedicalUniversity,Xi an ,China) Abstract Objective:Toobservetheefectivenessofvideo-assistedthoracoscopicsurgery (VATS)lobecto- myandsub-lobectomyinthetreatmentofstageⅠlungadenocarcinomaandtheinfluenceonthelungfunc- tionofpatients.methods:theclinicaldataofpatientswithstageⅠlungadenocarcinomaadmitedtoourhos- pitalfromjanuary2011tojanuary2013wereretrospectivelyanalyzed.thepatientswereassignedtoreceive eithervatslobectomy(groupa,n=42)orvatssub-lobectomy(groupb,n=42).theperioperativeindexes,theincidenceofpostoperativecomplicationsandsurvivalrate werecompared betweenthetwo groups.theindexesoflungfunctionweremeasuredbeforeandaftersurgery.results:therewerenosignificantdiferencesinthenumberoflymphnodedissections,operationtime,indwelingtimeofchestdrainage tube,postoperativehospitaldaysandtheincidenceofcomplicationsbetweenthetwogroups (P >0.05). TheintraoperativebleedingandpostoperativechestdrainageingroupBweresignificantlylowerthanthose ingroup A (P <0.05).After3 monthsofsurgery,thefvc%,fev1%,fev1/fvc,pef,and MVVin groupbweresignificantlyhigherthanthoseingroupa (P<0.05).Therewerenosignificantdiferencesin thedisease-freesurvival(dfs)time,overalsurvival(os)timeandthepercentageofdfsandosat1,3, 5ȳearpost-surgerybetweenthetwogroups(P>0.05).Conclusion:Theshort-termandlonḡtermeficacy ofvatslobectomyandsub-lobectomyweresimilarforstageilungadenocarcinoma.vatssub-lobectomy couldbeterprotecttheresiduallungfunction. Keywords lungadenocarcinoma;video-assistedthoracoscopicsurgery;lobectomy;sub-lobectomy;lung function 通信作者 收稿日期 : 肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性 肿瘤, 其中非小细胞肺癌 (nonsmal-cellungcanc-
2 李勇强, 等. 电视胸腔镜解剖性肺叶切除与亚肺叶切除治疗 Ⅰ 期肺腺癌的疗效及肺功能保护研究 1381 er,nsclc) 占肺癌总数的 80% ~85% [1] 外科手术是当前治疗早期 NSCLC 的主要手段, 其中电视 辅助胸腔镜手术 (video-assistedthoracoscopicsurgery,vats) 解剖性肺叶切除被美国国立综合癌症网络 (nationalintegratedcancernetwork,nccn) 指 南推荐为可手术切除肺癌的首选方式 [2] 有研究报 道,VATS 解剖性亚肺叶切除具有更小的创伤, 能够 更好地保护残肺功能 [3] 但关于 VATS 解剖性肺 叶或亚肺叶切除的疗效及选择尚未达成共识, 且并 未区分其在不同病理类型 NSCLC 患者中的应用效 果 近年来, 腺癌发病率呈现快速增长趋势, 已成为 NSCLC 中最普遍的病理类型, 因其自身病理特性, 临床预后较差 [4] 既往临床研究多关注 NSCLC 的 整体疗效评价, 尤其缺乏对早期肺腺癌患者行 VATS 解剖性肺叶或亚肺叶切除的肺功能研究及远期生存数据 本研究对比分析了 VATS 解剖性肺 叶与亚肺叶切除治疗 Ⅰ 期肺腺癌的近远期预后及肺 功能变化, 现将结果报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析 2011 年 1 月至 2013 年 1 月西安医学院第二附属医院接受 VATS 手术的 184 例 Ⅰ 期肺腺癌患者的临床资料, 其中接 受 VATS 解剖性肺叶切除术 112 例 (A 组 ), 接受 VATS 解剖性亚肺叶切除术 72 例 (B 组 ) 病例纳 [2] 入标准 :(1) 符合 NCCN 指南中对肺腺癌的诊断 标准, 术前经 CT 引导下穿刺活检 术中冰冻病理或 术后病理检查证实 ;(2)TNM 分期为 Ⅰ 期 (T1~2aN0M0);(3) 术前高分辨率 CT 检查显示肿瘤 最大直径 2cm, 且毛玻璃样变 50%;(4) 术前 CT 检查未见纵膈肺门淋巴结肿大 远处转移 ;(5) 年龄 18~80 岁 ;(6) 术前 Karnfsky 评分 70 分 ;(7) 预计生存期 >3 个月 排除标准 :(1) 活动性结核病史 胸膜炎病史者 ;(2) 胸腔广泛黏连者 ;(3) 既往胸部手 术史 术前接受放疗或化疗者 ;(4) 无肺功能检查资 料者 ;(5) 术中冰冻结果为阳性 淋巴结活检提示转 移者 ;(6) 合并严重内科疾病不耐受手术者 ;(7) 病灶 与心脏 大血管 支气管距离 <10 mm 者 ;(8) 术前 气管镜检查呈阳性者 患者及其家属均知情同意并 签署了知情同意书, 研究经医院伦理委员会审核批 准 符合纳入标准的病例, 采用倾向性评分匹配 (PSM) 法按 1 1 比例选择年龄 性别 体重指数 吸 烟史 肿瘤直径 肿瘤位置相匹配的患者作为研究对 象, 最终入组 A 组和 B 组各 42 例 1.2 手术方法两组均由同一名主刀医生主持完成手术, 均采用双腔气管内插管健侧单肺通气, 静吸 复合全麻, 患者取侧卧位 A 组 : 采用三孔法进行 VATS 解剖性肺叶切除, 即经腋中线第 7/8 肋间建立 2.0cm 观察孔, 腋前线第 4/5 肋间建立 2cm 左 右操作孔, 听诊三角第 5/6 肋间建立 1.5cm 左右副 操作孔, 不撑开肋骨 探查胸腔及病灶情况, 明确病 灶位置后, 解剖肺叶支气管 肺叶静脉进行游离处 理 如肺部病灶位于外周浅表部位, 先楔形切除肺 叶, 经快速冰冻病理检查确认为恶性结节后行单向 式肺叶切除, 如术前经穿刺病理活检明确诊断为恶 性则直接实施肺叶切除 先进行相应肺叶静脉游 离, 在以直线切割缝合器切断, 逐步游离深面相应肺 叶支气管后切断, 最后游离并以超声刀切断肺叶动 脉分支, 肺叶间裂发育不良者采用直线切割缝合器 处理 取出肺叶后, 常规实施系统性淋巴结清扫, 左 侧清扫范围为 4~10 组淋巴结, 右侧清扫范围为 2R 3R 4R 组淋巴结 出血部位以电凝止血, 并以生理盐水冲洗胸腔, 无活动出血点 小气 道漏气后, 留置胸腔闭式引流管 B 组 : 采用三孔法 VATS 解剖性亚肺叶切除, 切口设计与 A 组一致, 手术流程仍遵循单项式 VATS 肺叶切除的理念, 在 同一个方向上层次递进 逐步深入 根据肺裂发育 情况及肺段血管 支气管之间的解剖关系采取不同 的顺序处理肺段血管 支气管 如肺裂发育良好, 则 按照肺动脉 支气管 静脉 段平面的顺序解剖 ; 如肺裂发育不良, 则按照肺段静脉 支气管 动 脉 段平面的顺序解剖 肺段平面处理时, 先确定 支气管阻断后以低潮气量膨肺后判断, 以未膨胀区 域为目标切除肺段, 边缘均采用电凝标记, 再以直线 切割缝合器将相应肺段切除 在肺段根部进行解 剖, 注意切缘与肿瘤距离至少 2cm, 如距离不够可 将部分相邻肺段组织切除, 以确保切缘阴性 术中 切除肿物 肺段间及淋巴结均送活检, 一旦发现切缘 阳性或淋巴结转移立即转行解剖性肺叶切除 切除 肺段后, 常规行系统性淋巴结清扫, 术后处理同 A 组 1.3 术后随访术后采用定期门诊复查 电话或微信等形式完成随访, 术后前 1 年每 3 个月随访 1 次, 1~3 年每 6 个月随访 1 次,3 年后每年随访 1 次, 随访 5 年后不要求随访 术后当日作为随访起点, 随 访起点至肿瘤复发 转移无病生存期 (DFS); 随访起 点至死亡或末次随访为总生存期 (OS) 随访截止 时间为 2018 年 1 月 31 日 1.4 观察指标 (1) 两组淋巴结清扫数 手术时间 术中出血量 术后引流时间 胸腔引流管置管时间 术后住院时间 并发症发生情况 (2) 术前及术后 3 个月测定肺功能指标, 包括用力肺活量 (FVC) 占
3 1382 广西医科大学学报 2018Oct;35(10) 预计值 %(FVC%),1 秒用力呼气容积 (FEV1) 占预 计值 % (FEV1%),FEV1/FVC, 最大呼气流速峰值 (PEF), 每分钟最大通气量 (MVV) (3) 统计术后 DFS 总 OS 时间和 1 年 3 年 5 年生存率 1.5 统计学方法采用 SPSS19.0 统计软件进行数据分析 计量资料以均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料以百分率 (%) 表示, 率的比较采用 χ 2 检验 ; 采用 Kaplan-Meier 法进行 生存分析, 生存率的比较采用 Loḡrank 检验, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组一般资料比较两组年龄 性别 体重指数 吸烟史 肿瘤直径 肿瘤位置等比较, 差异无统计 学意义 (P>0.05), 见表 两组围手术期相关情况比较两组手术时间 淋巴结清扫数 胸腔引流管留置时间 术后住院时间 及并发症发生率比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P> 0.05),B 组术中出血量及术后胸腔引流量显著少于 A 组 (P<0.05), 见表 两组手术前和术后 3 个月后肺功能指标比较两组术前肺功能指标比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 术后 3 个月, 两组均显著低于术前 (P< 0.05), 但 B 组显著高于 A 组 (P<0.05), 见表 两组生存情况比较 A 组随访时间 6~60 个月, 中位随访时间 48 个月 ;B 组随访时间 6~60 个 月, 中位随访时间 44 个月 A 组 DFS OS 时间分别 为 46.2 个月 50.6 个月,B 组分别为 44.6 个月 48.3 个月, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 两组 1 年 3 年 5 年生存率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 4 表 1 两组一般资料比较 项目 A 组 (n=42) B 组 (n=42) t/χ 2 P 性别 /( 男 / 女 ),n 23/19 18/ 年龄 / 岁, x±s 62.58± ± 体重指数 /(kg/m 2), x±s 22.23± ± 吸烟史,n(%) 11(26.19) 13(30.95) 肿瘤直径 /mm, x±s 13.45± ± 肿瘤分期,n(%) Ⅰa 期 15(35.71) 12(28.57) Ⅰb 期 27(64.29) 30(71.43) 脉管浸润,n(%) 3(7.14) 5(11.90) 肿瘤位置,n(%) 左上 8(19.05) 12(28.57) 左下 6(14.29) 8(19.05) 右上 16(38.10) 13(30.95) 右中 3(7.14)) 1(2.38) 右下 9(21.43) 8(19.05) 术前合并症,n(%) 糖尿病 2(4.76) 3(7.14) 高血压 5(11.90) 7(16.67) 表 2 两组围手术期相关情况比较 项目 A 组 (n=42) B 组 (n=42) t/χ 2 P 手术时间 /min, x±s ± ± 术中出血量 /ml, x±s ± ± 淋巴结清扫数 / 枚, x±s 11.82± ± 术后胸腔引流量 /ml, x±s ± ± 胸腔引流管留置时间 /d, x±s 4.12± ± 术后住院时间 /d, x±s 6.32± ± 术后并发症,n(%) 漏气 3(7.14) 2(4.76) 肺不张 5(11.90) 2(4.76) 肺部感染 1(2.38) 0(0.00) 心律失常 3(7.14) 2(4.76) 合计 12(28.57) 6(14.29)
4 李勇强, 等. 电视胸腔镜解剖性肺叶切除与亚肺叶切除治疗 Ⅰ 期肺腺癌的疗效及肺功能保护研究 1383 项目 表 3 两组手术前和术后 3 个月肺功能指标比较 ( x±s ) 术前 术后 3 个月 A 组 (n=42) B 组 (n=42) A 组 (n=42) B 组 (n=42) FVC% 92.05± ± ±7.43 *# 82.21±5.14 * FEV1% 89.01± ± ±6.01 *# 81.23±5.56 * FEV1/FVC/% 82.14± ± ±6.14 *# 80.05±6.17 * PEF/(L/s) 4.82± ± ±1.22 *# 4.54±1.65 * MVV/(L/min) 84.83± ± ±5.82 *# 79.85±6.12 * 与组内术前比较, * P<0.05; 与 B 组术后 3 个月比较, # P<0.05 表 4 两组术后生存率比较 [n(%)] 组别 1 年 3 年 5 年 DFS 率 OS 率 DFS 率 OS 率 DFS 率 OS 率 A 组 (n=42) 41(97.62) 42(100.00) 34(80.95) 40(95.24) 22(52.38) 35(83.33) B 组 (n=42) 40(95.24) 41(97.62) 30(71.43) 36(85.71) 18(42.86) 32(76.19) χ P 讨论 腺癌是 NSCLC 的主要病理类型, 腺癌在细胞 学和组织学水平上均表现出较高的异质性, 多为周 围型肺癌, 易出现早期血行转移及淋巴结转移, 早期 预后较好, 但术后局部复发率及淋巴转移风险较高, 肺功能及生存情况均远不及鳞癌 [5-6] 因此, 临床对 可切除 Ⅰ 期肺腺癌患者的切除范围及肺功能保留尚 存在较大争议 解剖性亚肺叶切除的范围相对较 小, 从理论角度而言可更多地保留健康肺组织, 更有 利于控制围手术期风险 为尽量排除其他因素对预 后的影响, 本研究采用 PSM 法对两组一般资料进行 匹配, 但 B 组患者术前风险仍略高于 A 组, 这符合 现阶段 VATS 解剖性亚肺叶切除多用于高危患者 的实际情况 虽然 B 组的一般情况略差于 A 组, 但 B 组手术时间并未明显增加, 淋巴结清扫数 胸腔引 流管置管时间及术后住院时间方面与 A 组相比差 异无统计学意义 (P>0.05), 而术中出血量 术后胸 腔引流量明显减少 (P<0.05) 两组术后并发症比 较未见明显差异 (P>0.05), 但 B 组仍有所降低, 提 示 VATS 解剖性亚肺叶切除可能具有更少的术后 并发症, 这可能也与亚肺叶切除术的创伤更小有关 术后残肺功能保护是解剖性亚肺叶切除最大的 优势, 这对老年 术前肺功能欠佳的肺癌患者而言具 有重大意义 [7] 有学者观察 300 例 NSCLC 患者术 后 3 个月 12 个月肺功能变化显示,VATS 解剖性 肺叶切除术的 FVC% FEV1% 均显著低于 VATS [8] [9] 解剖性亚肺叶切除术 高树庚等研究亦显示, VATS 解剖性肺叶切除术后 6 个月患者的 FEV1% 降低率明显高于 VATS 解剖性亚肺叶切除 但目 前对 Ⅰ 期肺腺癌患者术后短期肺功能变化上缺乏全 面报道 本研究收集患者术后 3 个月肺功能数据显 示, 两组 FVC% FEV1% PEF MVV 均显著低于 术前 (P<0.05), 但 B 组明显优于 A 组 (P<0.05), 尤其是 B 组的 FVC% 和 FEV1% 基本维持在 80% 以上, 提示 VATS 解剖性亚肺叶切除能够更好地保 护患者的肺功能, 术后 3 个月时肺通气功能恢复良 [10] 好, 这对改善术后生存质量具有积极意义 白山 研究亦认为, 肺切除范围直接影响术后肺功能状况, 解剖性亚肺叶切除较解剖性肺叶切除能够更好地保 留肺功能, 尤其是减少 FEV1 丢失 可能是由于 VATS 解剖性亚肺叶切除术在切除病灶的同时最大 限度地保留了健康肺组织, 从而降低肺功能丢失 既往观点认为, 解剖性亚肺叶切除由于范围小 于解剖性肺叶切除, 导致其段间及相邻肺段内淋巴 结清扫范围受限, 可能增加术后复发转移风险 但 [11] Sakairi 等研究显示, 单纯肺段间转移率极低, 远 不及纵膈和肺门淋巴结转移 (0.5% vs7.9%,p < 0.05), 故对早期肺腺癌患者的段间淋巴结清扫并非 必须的, 必要时可中转解剖性肺叶切除术 相关研 究报道显示, 与 VATS 解剖性肺叶切除相比,VATS 解剖性亚肺叶切除对直径 2cm 的早期 NSCLC 更 有利于保护肺功能, 而 5 年复发率和生存率差异不 大, 且 VATS 解剖性亚肺叶切除术可能因术后并发 症少 残肺功能更好可获得更好的远期生存 [12-13] 还有学者认为,VATS 解剖性亚肺叶切除术虽然无 法完全取代 VATS 解剖性肺叶切除术而成为早期
5 1384 广西医科大学学报 2018Oct;35(10) NSCLC 的标准术式, 但对于年龄 >70 岁的老年患 者有望成为主流术式 [14] 解剖性亚肺叶切除术主 要可分为楔形切除和解剖性肺段切除, 而前者更容 易复发, 且 5 年生存率更低 [15] 故本研究中,B 组均 选择解剖性肺段切除, 这也是本研究与既往研究的 不同之处 随访结果显示,B 组的 DFS OS 略短于 A 组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 且 A 组 B 组术后 1 年 3 年 5 年生存率比较差异无统计学意 义 (P>0.05) 说明 VATS 解剖性亚肺叶切除术与 VATS 解剖性肺叶切除术治疗 Ⅰ 期肺腺癌的近远期 [16] 生存率基本相当, 这与 Dembitzer 等报道一致 可见在 Ⅰ 期肺腺癌患者中,VATS 解剖性肺叶切除 不一定具有明显的生存获益优势, 而 VATS 解剖性 亚肺叶切除在根治性方面的相对劣势也并未充分体 现 可能是由于 VATS 解剖性亚肺叶切除更有利 于控制短期风险 更好地保留肺功能, 从而降低非肿 瘤死亡因素 综上所述,VATS 解剖性肺叶切除和解剖性亚 肺叶切除治疗 Ⅰ 期肺腺癌均安全可行, 两种术式的 5 年生存率及 DFS 率差异不大, 而后者的术后并发 症更少, 能够更好地保护肺功能 但本文为回顾性 研究, 存在一定的局限性, 两种术式对患者肺功能及 远期生存的影响还有待进一步大样本 前瞻性随机 对照研究分析 参考文献 : [1] 王娟, 黄显实, 莫艳芳, 等. 晚期非小细胞肺癌药物治 疗的研究进展 [J]. 广西医科大学学报,2015,32(3): [2] ETTINGER DS,WOOD D E,AISNER D L,etal. Non-smalcellungcancer,version5.2017,NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology[J].J NatlCompr CancNetw,2017,15(4): [3] 赵晓龙, 孟胜蓝, 蔡云婷, 等. 胸腔镜下肺叶切除术和肺 段切除术治疗肺癌患者临床疗效及其对肺功能影响的 比较 [J]. 疑难病杂志,2016,15(7): [4] 蒋伟, 奚俊杰, 徐松涛, 等. 不同病理分型对 Ⅰ 期肺腺 癌预后的影响 [J]. 中华外科杂志,2015,53(10): [5] 黄彬鋆, 肖静, 吴桂云, 等.214 例肺腺癌患者预后因 [6] 田希贵, 刘德森, 汪元玉, 等. 腺癌与其他类型非小细胞肺癌术后临床特点的差异及预后因素分析 [J]. 中国癌症杂志,2017,27(3): [7] 庞文广, 黄凤柳, 叶敏, 等. 全腔镜解剖性肺段切除术对比肺叶切除术在治疗早期肺癌的前瞻性研究 [J]. 临床肺科杂志,2017,22(10): [8] KIM SJ,LEELY,PARKJSP,etal.Changesinpulmonaryfunctioninlungcancerpatientsaftervideo-assistedthoracicsurgery[J].Ann Thorac Surg,2015, 99(1): [9] 高树庚, 邱斌, 李放, 等. 胸腔镜下解剖性部分肺叶切除术与肺叶切除术治疗 pt1an0m0 期周围型非小细胞肺癌的近期疗效比较 [J]. 中华外科杂志,2015, 53(10): [10] 白山. 原发性非小细胞性肺癌胸腔镜微创治疗效果及影响因素分析 [J]. 临床和实验医学杂志,2014, 7(15): [11]SAKAIRIY,YOSHINOI,YOSHIDA S,etal.Patem ofmetastasisoutsidetumor-bearingsegmentsinprimarylungcancer:rationaleforsegmentectomy[j].ann Thomcsurg,2014,97(5): [12]YENDAMURIS,SHARMA R,DEMMY M,etal.Temporaltrendsinoutcomesfolowingsublobarandlobar resectionsforsmal( 2cm)non-smalcellungcancers-aSurveilanceEpidemiology End Resultsdatabase analysis[j].jsurgres,2013,183(1): [13] 连爱民, 方勇. 胸腔镜下亚肺叶切除与肺叶切除治疗 T1 期非小细胞肺癌的效果比较 [J]. 安徽医学,2017, 38(12): [14]REN M,MENG Q,ZHOU W,etal.Comparisonof short-termefectofthoracoscopicsegmentectomyand thoracoscopiclobectomy forthe solitary pulmonary noduleandearlȳstagelungcancer[j].oncotargetsther,2014,24(7): [15] 邵波, 李波, 解纲. 胸腔镜下肺叶切除术与亚肺叶切除术对早期非小细胞肺癌的临床疗效及远期疗效比较 [J]. 临床和实验医学杂志,2018,17(5): [16]DEMBITZER F R,FLORES R M,PARIDES M K, etal.impactofhistologicsubtypingonoutcomeinlobarvssublobarresectionsforlungcancer:apilotstudy [J].Chest,2014,146(1): ( 本文编辑 : 刘夕霞 ) 素分析 [J]. 中华疾病控制杂志,2015,19(8):
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改 觀 王 碧 雲 顏 面 麻 痺, 臉 腫 如 水 月, 雙 目 無 神, 左 眼 圓 瞠 暴 突, 右 眼 凹 陷 崩 垂, 下 顎 頦 部 鬆 弛 右 傾, 笑 起 來 嘴 歪 眼 斜, 兩 頰 連 接 頸 項 一 帶 猶 有 灼 傷 過 的 痕 跡 一 張 令 人 見 識 過 後 猶 帶 了 個 揮 之 不 去 的 夢 魘 般 的 鬼 臉, 正 張 牙 舞 爪 地 衝 擊 著 我 乍 然 回
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何 祚 庥 : 中 医 理 论 的 核 心 是 伪 科 学 环 球 人 物 记 者 路 琰 何 祚 庥 曾 经 有 言 : 中 国 传 统 文 化 有 90% 是 糟 粕 这 句 话 曾 引 起 的 一 场 笔 战 这 段 时 间, 一 些 学 者 发 布 告 别 中 医 的 言 论 再 次 引 起 了 何 祚 庥 对 中 医 的 关 注 开 始 谈 话 之 前, 他 手 里 拿 着 两 份 资 料
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