本指南依据文献检索的结果, 从诊断辨证治法方药预防护理等方面综合古今见解, 按 Delphi 法 ( 即专家调查法 ) 制作了问卷, 向以中医儿科医师为主的专家 ( 高级职称者 ) 群体征求建议, 共制作了 3 轮专家问卷, 总回收率在 84.52% 以上, 从而形成了专家共识 (3) 证据

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红闵
7 years ago
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1 维生素 D 缺乏性佝偻病中医诊疗指南丁樱, 任献青, 韩改霞, 刘莎莎, 郭庆寅说明 1) 本指南的编写目的在于规范中医儿科的临床诊断和治疗, 为临床医师提供中医标准化处理的策略与方法, 促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高 2) 本指南是根据现代中医儿科学的发展状况和临床需要, 在文献研究专家调查问卷分析专家论证会的基础上形成的 3) 本指南内容涵盖了维生素 D 缺乏性佝偻病的中医诊断辨证治疗方法, 适用于儿童维生素 D 缺乏性佝偻病患者的中医诊疗 4) 本指南由中华中医药学会儿科分会组织实施, 河南中医学院第一附属医院为负责起草单位 5) 本指南主要起草人 : 丁樱任献青韩改霞刘莎莎郭庆寅 6) 本指南研究经费由国家中医药管理局提供, 与其他任何组织或个人无潜在利益冲突 7) 本指南的形成过程 (1) 文献检索文献检索主要利用检索工具, 采取人工检索计算机检索和网络检索相结合的方法查询相关文献其中古代文献资料主要通过中医儿科古代文献数据库中华医典古今图书集成 - 医部全录以及大学图书馆检索查找现代期刊文献主要在中国清华大学制作的中国期刊全文数据库和美国国立医学图书馆制作的生物医学文献数据库 MEDLINE 中检索查找, 为保证查全率, 统一以维生素 D 缺乏性佝偻病病名作为检索词, 从多种途径查找现代其他文献主要参考了国家中医药管理局 1994 年 6 月 28 日发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准多版中医儿科全国教材以及西医学的相关指南标准及主要教材 (2) 专家调查

2 本指南依据文献检索的结果, 从诊断辨证治法方药预防护理等方面综合古今见解, 按 Delphi 法 ( 即专家调查法 ) 制作了问卷, 向以中医儿科医师为主的专家 ( 高级职称者 ) 群体征求建议, 共制作了 3 轮专家问卷, 总回收率在 84.52% 以上, 从而形成了专家共识 (3) 证据选择证据的采集主要为随机临床试验, 还包括 : 期对照研究历史对照研究病例报道非对照研究和专家意见 (4) 证据及推荐建议级别本指南采用 2001 年国际感染论坛 (ISF) 提出的 Delphi 分级标准, 确定推荐建议的级别见表 1 表 1 Delphi 分级标推荐级别 A 至少有 2 项 Ⅰ 级研究结果支持研究课题分级 Ⅰ 大样本, 随机研究, 结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有 1 项 Ⅰ 级研究结果支持 Ⅱ 小样本, 随机研究, 结果不确定, 假阳性和 / 或假阴性的错误较高 C 仅有 Ⅱ 级研究结果支持 D 至少有 1 项 Ⅲ 级研究结果支持 E 仅有 Ⅳ 级或 Ⅴ 研究结果支持研究 Ⅲ 非随机, 同期对照研究 Ⅳ 非随机, 历史对照和专家意见 Ⅴ 病例报道, 非对照研究和专家意见 (5)Delphi 分级标准的有关说明 1 推荐级别或推荐强度分为 A,B,C,D,E5 级强度以 A 级为最高, 并依次递减 2 所谓推荐级别或推荐强度只是指文献的支持程度, 并不代表特别建议 3 该标准的研究课题分级中, 大样本指 100 例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告, 小样本指 <100 例的高质量的单篇随机对照试验报道

3 4 研究课题分级 ( 即临床报道文献 ) 之 Ⅳ Ⅴ 级均有专家意见, 分别定义为 Ⅳ 级 : 为专家共识, 例如本项目所实施的专家调查问卷结果 Ⅴ 级 : 为个别或其他报道中的专家意见 5 本指南工作中, 在采用 Delphi 分级标准时, 其研究课题中的 Ⅰ 级 Ⅱ 级随机对照试验, 依据 Jadad 量表评分, 只采用质量在 3 分 ( 包括 3 分 ) 以上的文献如只有低于 3 分的文献, 则不作为随机对照试验采纳 Jadad 评分量表 a 随机分组序列的产生方法 2 分 : 通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列 1 分 : 试验提到随机分配, 但产生随机序列的方法未予交待 0 分 : 半随机或准随机试验, 指采用交替分配病例的方法如入院顺序出生日期单双数 b 双盲法 2 分 : 描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的, 如采用完全一致的安慰剂等 1 分 : 试验仅提及采用双盲法 0 分 : 试验提及采用双盲, 但方法不恰当, 如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法 c 退出与失防 1 分 : 对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述 0 分 : 没有提到退出与失防 (6) 关于本指南诊断与辨证部分的推荐级别的标注说明本指南中的诊断和辨证部分, 不依据 Delphi 分级标准标注证据分级和推荐意见级别若有高质量的诊断性试验或中医证候辨证分型研究的文献, 可直接作为参考文献标注在相关的内容处 (7) 形成指南综合专家问卷调查结果和文献检索分析结果, 由丁樱教授任献青副教授执笔撰写指南初稿, 之后召开了专家论证会, 征求中医儿科专家以及中华中医药学会国家中医药管理局国家标准局等专家及管理干部的意见, 最终形成了本指南 (8) 本指南计划 2 年更新 1 次, 通过文献研究与专家研讨会相结合的方式实施更新计划 1 范围

4 本指南提出了维生素 D 缺乏性佝偻病的诊断辨证治疗建议本指南适用于维生素 D 缺乏性佝偻病的诊断和治疗 2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南维生素 D 缺乏性佝偻病 (rickets of vitamin D deficiency) 是由于儿童体内维生素 D 不足, 致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病, 临床以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化, 造成骨骼改变为主要特征本病常发于冬春季, 主要见于婴幼儿, 尤以 6-12 月婴儿发病率较高北方发病率高于南方地区, 工业城市高于农村, 人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者本病轻证如治疗得当, 预后良好 ; 重者如失治误治, 易导致骨骼畸形, 留有后遗症, 影响儿童正常生长发育古代医籍中的夜惊鸡胸龟背龟胸汗证五软五迟等病证, 有与本病相关的论述 [1-10] 3 诊断 3.1 临床表现本病根据症状体征可以分为 4 期 : 初期有多汗烦躁睡眠不安夜间惊啼多汗与室温及季节无关, 常因多汗及烦躁而摇头擦枕, 出现枕秃及脱发圈还可见囟门迟闭牙齿迟出等激期除早期症状加重外, 还可见乒乓头方颅肋串珠肋外翻鸡胸漏斗胸龟背手脚镯下肢弯曲等骨骼改变恢复期经治疗后, 症状逐渐好转而至消失, 体征逐渐减轻恢复后遗症期多见于 3 岁以后的小儿, 经治疗或自然恢复, 症状逐渐消失, 骨骼改变不再进展, 但遗留不同程度的骨骼畸形, 无其他临床症状 3.2 实验室检查 1) 初期血钙正常或稍低, 血磷明显降低, 钙磷乘积小于 30, 血清碱性磷酸酶增高 X 线片可正常或钙化带稍模糊, 血清 25-(OH) 2 D 3 下降

5 2) 激期血清钙磷均降低, 碱性磷酸酶明显增高, 腕部 X 线片见临时钙化带模糊, 干骺端增宽, 边缘呈毛刷状或杯口状改变 3) 恢复期 X 线片临时钙化带重现, 血生化恢复正常 4) 后遗症期理化检查均正常 3.3 需与维生素 D 缺乏性佝偻病鉴别的病种肾性佝偻病肾小管性酸中毒软骨营养不良维生素 D 依赖性佝偻病先天性甲状腺功能低下低血磷抗维生素 D 佝偻病 [1-10] 4 辨证 4.1 肺脾气虚证形体虚胖, 肌肉松软, 面色少华, 纳呆, 大便不调, 多汗, 睡眠不宁, 囟门开大, 头发稀疏易落, 可见枕秃, 易反复感冒, 舌淡苔薄白, 指纹淡, 脉细软无力 4.2 脾虚肝旺证烦躁夜啼, 惊惕不安, 面色少华或面色萎黄, 头部多汗, 发稀枕秃, 囟门迟闭, 出牙延迟, 纳呆食少, 坐立行走无力, 夜啼不宁, 易惊多惕, 甚则抽搐, 舌淡苔薄, 指纹淡青, 脉细弦 4.3 肾精亏损证面白虚烦, 形瘦神疲, 纳呆乏力, 多汗肢软, 筋骨萎软, 立迟行迟齿迟, 头颅方大, 肋骨串珠, 手镯脚镯, 鸡胸龟背, 下肢畸变, 舌淡苔少, 指纹淡紫, 脉细无力该期已有明显骨骼畸形后遗症 5 治疗 5.1 治疗原则 ( 推荐级别 :D) [1-10] 本病治疗, 重在调补脾肾, 多用补益之法, 先天不足者补肾为先, 后天失调者补脾为先, 脾肾俱虚, 病程迁延者, 脾肾兼顾, 同时注意益肾填精壮骨根据脾肾亏损轻重, 采用不同的治法初期以脾虚为主, 用健脾益气为主法 ; 激期多属脾肾两亏, 当予脾肾并补 ; 恢复期

6 后遗症期以肾虚为主, 当补肾填精, 佐以健脾本病在调补脾肾的同时, 还要注意到补肺益气固表平肝清心安神等治法的配合使用此外, 在预防护理上鼓励母乳喂养, 科学合理添加辅食注意维生素 D 及钙磷的补充, 增加小儿户外活动多晒太阳勿使患儿过早或过多坐立和行走, 提倡穿背带裤已有骨骼严重畸形后遗症患儿可手术矫正 5.2 分证论治肺脾气虚证 ( 推荐级别 :E) [1-10] 治法 : 健脾益气, 补肺固表主方 : 人参五味子汤加味常用药 : 人参白术茯苓五味子麦冬天门冬黄芪炙甘草等加减 : 汗多者加煅龙骨煅牡蛎固涩止汗, 夜惊睡眠不宁烦躁者加炒酸枣仁夜交藤, 大便不实者加苍术山药白扁豆脾虚肝旺证 ( 推荐级别 :E) [1-10] 治法 : 健脾柔肝, 平肝息风主方 : 益脾镇惊散加减常用药 : 人参白术茯苓朱砂钩藤煅龙骨煅牡蛎炙甘草灯心草加减 : 多汗者加五味子瘪桃干, 睡中惊惕者加远志珍珠母僵蚕, 抽搐者加全蝎蜈蚣, 夜啼不宁者加蝉蜕竹叶肾精亏损证 ( 推荐级别 :E) [1-10] 治法 : 补肾填精, 佐以健脾主方 : 补肾地黄丸加减常用药 : 紫河车熟地黄肉苁蓉巴戟天菟丝子山茱萸枸杞子山药酸枣仁远志加减 : 多汗者加黄芪煅龙骨煅牡蛎, 乏力肢软者加黄芪党参, 纳呆者加砂仁陈皮佛手, 面白者加当归白芍 5.3 常用中成药 1) 龙牡壮骨冲剂 ( 党参黄芪麦冬醋制龟甲炒白术山药醋制五味子龙骨煅牡蛎茯苓大枣甘草乳酸钙炒鸡内金维生素 D2 葡萄糖酸钙):2 岁以下每服半包,2-7 岁每服 1 包,7 岁以上每服 2 包,1 日 3 次可用于各证型 ( 推荐级别 :C) [9] 2) 玉屏风口服液 ( 蜜炙黄芪炒白术防风 ): 每服 1 支,1 日 3 次用于肺脾气虚证 ( 推荐级别 :E)

7 3) 六味地黄丸 ( 熟地黄山茱萸山药牡丹皮茯苓泽泻 ): 每服 3-6g,1 日 3 次用于肾精亏损证 ( 推荐级别 :E) 参考文献 : [1] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准 [S]. 南京 : 南京大学出版社,1994:304. [2] 汪受传, 俞景茂. 全国高等中医药院校研究生规划教材中医儿科临床研究 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2009: [3] 汪受传. 中医药学高级丛书中医儿科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1998: [4] 胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学 [M].7 版. 北京 : 人民卫生出版社,2002:536. [5] 王秀洁. 中医中药治疗佝偻病的临床观察 [J]. 中医药信息,1987(5): [6] 苏树蓉. 中医儿科学 (21 世纪课程教材 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社,2006: [7] 王元. 佝偻病治疗经验浅析 [J]. 云南中医中药杂志,2009,30(8): [8] 陈燕萍. 益气补肾法治疗佝偻病 [J]. 上海中医药杂志,2000(1): [9] 林雅芬. 龙牡壮骨颗粒治疗早期佝偻病疗效观察 [J]. 浙江中西医结合杂志,2003,13(3):15 9. [10] 王伟华, 李雅峰. 浅谈佝偻病的防治 [J]. 黑龙江医学,2003,27(7):535.

硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文, 是在导师丁樱教授的指导下, 独立进行科学研究工作所取得的成果除文中已特别加以注明引用的内容外, 论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明并致谢本人完全意识到本声明

硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文, 是在导师丁樱教授的指导下, 独立进行科学研究工作所取得的成果除文中已特别加以注明引用的内容外, 论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明并致谢本人完全意识到本声明河南中医学院 2011 届硕士研究生学位论文专业提供学术期刊学位论文下载外文文献检索下载服务购买地址 : http://wxfw.taobao.com 维生素 D 缺乏性佝偻病中医诊疗指南研究研究生姓名 : 韩改霞导师 : 丁樱教授指导组成员 : 翟文生任献青教授副教授学科专业 : 中医儿科学所属院系 : 第一临床医学院中国.郑州 2011 年 4 月 30 日硕士学位论文原创性声明