望闻问切四诊在辨证应用中的重要作用

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麒居
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1 1 浅析中医四诊特点及其与辨证的作用关系许家佗上海中医药大学 ( 上海 ) [ 摘要 ] 针对中医四诊和辨证的诊断特色, 文章对四诊信息收集和认识的特点辨证过程的主要特征进行了分析, 指出中医临床诊断过程四诊信息收集要详细而准确, 辨证的过程则要四诊合参动态审查病证结合 [ 关键词 ] 四诊 ; 信息采集 ; 辨证 ; 特点分析 ; 作用关系中医学是在长期的医疗实践中逐步形成和发展起来的, 其诊断疾病的理论和方法肇始奠基亦较早公元前五世纪, 著名医家扁鹊就以切脉望色听声写形, 言病之所在而擅长诊病疾病的诊断过程, 实质上是一个对疾病认识的过程中医学对疾病的认知和判断具有着鲜明的自身特色, 从某种意义上说, 是在特定历史条件和哲学思想指导下, 形成的特定医学产物中医学在历史发展的长河中的功过得失自会有定论, 对中华民族的繁衍生息所做的贡献也毋庸置疑随着医学科学的不断发展, 人们对以整体观和辨证论治为指导的中医学的认识和评价也正在逐渐发生改变中医学对疾病的诊断方法上最鲜明的特色莫过于四诊与辨证, 兹就中医学传统的四诊特点及其与辨证的作用关系论述一二一四诊中医学收集疾病信息的最基本方法中医学对人体生命活动的认识是基于整体观之上的多角度全方位的, 尽管在某些认识上具有宏观模糊性的特点, 但这并不影响中医学对生命和疾病的系统认知特点的形成在中医学形成和发展的初期, 由于自然科学尤其是工具的不发达, 直接导致了古人对疾病的认识和判断上的主观依赖性不可否认的是, 人本身就是一部高度复杂和发达的精密仪器, 至今为止还没有任何智能机器可以与人体的智能化相媲美所以中医学在诊断手段上充分调用了人体的主观感觉和主观意识, 在疾病认识分析和判断上主要依赖于视觉听觉嗅觉触觉语言和思维意识等, 形成了望诊闻诊问诊切诊为主体的疾病信息采集手 1 资助项目 : 国家自然基金资助项目 ( 编号 ); 上海中医药大学名师传承研究工程资助项目 2 作者简介 : 许家佗 (1972 ), 男, 医学博士, 上海中医药大学中医诊断学教研室副教授, 长期从事中医诊断学教学科研和临床工作 1996 年毕业于上海中医药大学, 于复旦大学计算机科学与技术博士后流动站从事博士后研究工作目前主要从事的研究有 : 中医诊断信息化智能化研究 ; 舌诊脉诊信息的计算机处理与应用研究正在负责的研究专项主要有 : 国家自然基金上海市优秀青年教师研究基金上海市青年科技启明星等多项公开发表论文 20 余篇

2 段和信息加工模式, 亦即四诊望闻问切四诊是中医诊断疾病的主要方法医宗金鉴望以目察, 闻以耳占, 问以言审, 切以指参, 明斯诊道, 识病根源是对四诊的高度概括难经六十一难说 : 望而知之谓之神, 闻而知之谓之圣, 问而知之谓之工, 切而知之谓之巧则是对医者达到四诊不同境界的概括从内容上来看 : 望诊是察看病人的神气颜色形体动态舌象以及排出物等 ; 闻诊包括听声音嗅气味 ; 问诊是询问病人的自觉症状与病情有关资料等 ; 切诊是切脉和触按病人身体有关部位, 测知脉象变化及有关异常征象四诊的目的直指病证的本质识病根源, 对四诊信息的加工综合和分析过程就是辨证与辨病的过程可以说, 四诊是针对疾病的外在表现的是表象特征的采集过程, 而辨证与辨病则是在现象的基础上对疾病内在本质的分析和判断, 是透过现象看本质的过程, 二者相互依赖密不可分四诊对疾病信息收集和认识的特点主要表现在以下几方面 (1) 四诊的形象思维与主观依赖性中医学认为有诸内, 必形诸外, 所以视其外应, 测知其内的形象思维是中医学四诊方法得以确立的基本原理四诊在疾病信息采集上主要是针对表象特征来进行的, 以外在宏观的症状体征为主要采集对象, 就手段上来说, 可以说是最原始的方法, 主观性大个体依赖性强, 正是因为手段上的局限, 多数情况下四诊方法不能对疾病内在的微观病理变化的实质进行分析但这种外在宏观的症状体征的收集又最大限度的体现了中医在对生命活动强调整体观功能性的特点, 并在信息加工分析的过程中充分调用了人思维上的主观能动性, 尽可能的系统全面的认识和分析疾病因此可以说, 四诊具有主观局限性与能动性的两重性, 主观性既是其优点也是其缺点直接导致的后果往往是医师个体对疾病诊断技术差异很大, 对疾病认知经验丰富与否成为影响疾病诊断的重要因素从这个角度上讲, 将中医学称为经验医学也不无道理, 熟读王叔和, 不如临证多就是强调主观经验的积累在中医学实践中的重要性 (2) 四诊合参及局部与整体的关系四诊合参是中医诊断疾病的一个重要原则所谓四诊合参, 是指四诊并重, 诸法参用, 综合收集病情资料, 为最终辨证辨病提供准确全面的证据素问有云 : 能合色脉, 可以万全医门法律说: 望闻问切, 医之不可缺一四诊抉微中亦有: 然诊有四, 在昔神圣相传, 莫不并重均是强调诊法应当合参而不可偏执医生对望诊或脉诊等某一诊法有精深地研究和专长是好的, 但不能够忽视更不能替代其他诊法从生命活动的整体来看, 四诊中任何一个诊法都是对某一方面生理病理信息的诊察, 四诊信息具有不同内容, 从不同方面反映疾病变化, 可以相互补充, 但任何单一诊法都不能够完全替代其他

3 诊法的信息收集虽然在某些特殊疾病中某种诊法可能具有明显的诊断特征, 但多数疾病都要在全面综合的收集病情资料的基础上, 才能及时准确地把握疾病本质, 做出诊断四诊合参也反映了疾病信息的局部与整体的关系整体观是中医学最大的特征, 在诊断过程中, 任何局部的四诊信息都将反馈到整体信息当中, 为疾病的最终诊断提供依据全息论思想是中医学诊断的基础理论之一, 人体的一个局部可以有整体的信息, 局部之象可以勘定整体, 因此从舌脉之中, 也能寻见五脏六腑的征象中医学的这种诊断思维, 体现了系统内局部与局部之间, 局部与整体之间保持着密切联系和信息交换, 从而使一定的局部可以包含有整体的全部信息, 成为整体的一个缩影 (3) 四诊表象特征依赖性 : 现象与本质的关系四诊的信息采集不是简单的信号收集, 而是疾病相关信息有目的有选择的采集和初步加工的过程, 比如, 怕冷一症就有恶寒畏寒的区别, 前者主要指表证怕冷, 后者则主要是里证的怕冷 ; 汗出又有自汗盗汗的区别, 发热又有微热潮热等区别这一点在脉诊的应用上体现尤为明显, 所谓脉理精微, 心中了了, 指下难明, 就是对脉搏原始信号复杂的再加工过程的真实写照在脉诊上, 不同个体基础脉象的平脉特征表现不同, 因此, 要求医者在切脉时具有很强的针对患者个体体质特征的应变性, 年龄性别禀赋体貌性格甚至时间节律等因素都要有所考虑, 进而对病理因素进行分析, 才能够合理把握脉象特征, 准确判断病证另一方面, 四诊信息在表象特征的宏观模糊性导致症状描述上也具有模糊性和不确定性比如 : 面色舌色等颜色的描述仅能粗略地表示为淡红淡白苍黄青黑等, 脉象的特征也只有取象比类地描述成如盘走珠如按琴弦屋漏釜沸虾游等, 常常令人费解而且莫衷一是此外, 四诊应用中还有真假的矛盾即某些现象与疾病总体本质特征不相符合甚至矛盾的情况对于病情资料所示病理本质的不一致性, 前人虽有所谓舍症从脉舍脉从症之类提法, 但临床由于病情复杂病机多变, 不可简单地舍弃某些病情资料某些症状或体征可能不是疾病当前主要矛盾的反映, 但可能反映着一定的病机, 病情资料的不一致, 反映了病情复杂病机多端有主次因果之别, 这就要求应认真询问检查, 全面掌握病情, 善于分析思考, 从复杂的病情中把握病证的本质 [1] 这些也使得传统的中医学诊断技能的学习和掌握除了要有丰富的先验知识和临证经验之外, 还要有极高的悟性对表象与本质特征准确的理解和应用二辨证中医学对疾病本质最主要的属性概括证是中医学对疾病本质做出的最主要的属性概括, 是以阴阳五行气血津液

4 脏腑经络等中医理论为依据, 对疾病属性进行分类归属可以说, 临床辨证的过程就是中医学对疾病根本矛盾进行分析判断的过程, 其结果将直接指导治则治法及处方用药中医学对疾病的诊断和治疗主要都是以证为核心进行的, 而辨证的依据就是四诊, 辨证对四诊信息的依赖性是显而易见的首先, 辨证是对疾病病位病性病势的概括与综合, 证的涵义具有不同的层次性中医辨证体系源远流长, 从而形成了一个包括多种辨证方法的庞大的宏观辨证系统, 即以八纲辨证为纲, 脏腑经络气血津液卫气营血六经及三焦辨证为目, 这些辨证方法都是从不同的角度, 以不同的形式反映出证的内容, 揭示出千差万别和错综复杂的机体病理反应状态, 对疾病属性归结出的证也具有不同层次的内涵如, 仅就病位属性就有表里经络六经卫气营血三焦脏腑等不同定位分类的证候, 加之阴阳气血津液寒热虚实等不同疾病属性分类, 同一疾病可能在不同层面归结出多角度的证候, 同病异证异病同证等情况不可枚举, 因此中医学辨证体系是一个极为复杂的同时又具有一定灵活性的多层次分类模式其次, 辨证要求针对疾病当前阶段性矛盾变化进行动态观察和判断辨证过程要求密切注意观察疾病各个阶段的临床变化, 分析病人正邪消长的虚实变化的动态, 体内气血津液寒热阴阳等变化消长的动态, 脏腑之间的生克乘侮亢害承制的变化动态, 疾病本身的传变进退动态等难经七十七难说 : 上工治未病, 中工治已病者, 何谓也? 然 : 所谓治未病者, 见肝之病, 则知肝当传之于脾, 故当先实其脾气, 无令得受肝之邪故曰治未病焉中工者, 见肝之病, 不晓相传, 但一心治肝, 故曰治已病也可见动态观察, 掌握传变, 随机施治, 是提高疗效的关键所在第三, 临床辨证与辨病的结合大大增加了对疾病的变化规律更详尽的认识和掌握, 理法方药的针对性更强, 当然, 对四诊的要求也更为详尽由于证有着不同的层次, 因此在某些临床资料不尽完善的情况下往往也可以总体模糊性地辨别, 但一旦加入详细的辨病过程, 那么对于四诊资料就要求尽可能的详细比如, 临床上慢性消化性功能减退的患者, 在四诊信息不全面的情况下, 如果仅有疲乏倦怠面色淡白无华脉虚的表现可以辨证为气虚证, 如果进一步得到纳少食后脘腹胀满大便溏薄的四诊信息, 则可进一步诊断为脾胃气虚证, 更进一步如果有详尽的四诊信息, 则可就胃痞胃痛甚至是慢性胃炎胃溃疡等其他检查指征和疾病诊断, 那么对整个疾病的认识和治疗上无疑更加全面了辨证与辨病的结合紧紧围绕主要症逐步渐进地展开, 最终尽可能深入全面地总结出病证本质辨证在以上三方面的原因, 要求四诊信息收集和初步加工上要详细而准确, 并且要求辨证的过程要四诊合参动态审查病证结合辨证以四诊为依据, 四诊与辨证紧密相连的,

5 二者可谓环环相连丝丝相扣, 四诊对辨证的重要作用是显而易见的临证之时对疾病病理本质判断的正确与否, 一个关键的前提就是看四诊信息收集加工的准确全面与否如果能准确详细地完成了四诊过程, 那么疾病证候的本质已经昭然若示, 临证处方也就不难把握了当然, 中医四诊和辨证都存在着主观性大缺乏客观判断标准的缺点, 如果能够在遵循中医学理论规律的前提下, 合理地应用信息技术 [2] 生物技术等现代研究技术, 将宏观辨证与微观辨证相结合, 解决四诊客观化辨证标准化问题, 必将会为中医学在疾病诊断和治疗带来一次全新的飞跃主要参考文献 : [1] 黄碧群. 基于信息融合理论的中医四诊合参研究 [J]. 中国中医药杂志,2004,2(6): [2] 张伟, 何荣. 信息技术对中医四诊的延伸作用评析 [J]. 中医药学刊,2004,2 2(l0):1850.