中国眼耳鼻喉科杂志 2014 年 9 月第 14 卷第 5 期 , 否则需考虑青光眼相关的进一步检查但对于 VCDR>0.3 的人群有哪些特点, 该数值的大小与青光眼有何种关系, 尚缺少类似的研究结果已经证实视网膜神经纤维的改变早于视野的丢失, 相干光断层扫描 (opticalco

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怪沈
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1 278 眼底杯盘比 >0.3 人群原发性开角型青光眼危险因素分析临床研究孔祥梅吴彦婵陈君毅孙兴怀摘要目的分析眼底杯盘比 >0.3 人群的临床特点, 并探讨原发性开角型青光眼 (POAG) 的危险因素方法本研究为一项基于医院的研究, 研究对象为临床发现垂直向杯盘比 (VCDR)>0.3 的人群, 经过傅里叶相干光断层扫描 (OCT) 视野和其他临床检查后, 被判断为正常青光眼可疑或 POAG 将该 3 组作为因变量, 性别年龄屈光度 VCDR 等因素作为自变量, 用 logistic 回归分析这些因素与 POAG 的关系, 并用危险度 (OR) 和 95% 可信限 (CI) 加以表示结果共有 5137 名受试者入选, 其中 2828(55.05%) 为正常,1525 (29.69%) 为青光眼可疑,784(15.26%) 被确诊为 POAG; 正常组青光眼可疑组 POAG 组 VCDR 的中位数分别为多元回归分析显示: 男性 (OR=1.484,95% CI:1.323~1.667), 年龄 (OR=1.207,95% CI:1.128~1.291 每增加 20 岁 ), 近视 (OR=1.369,95% CI: ),VCDR(OR=1.765,95% CI: 1.698~1.834 每增加 0.1) 是罹患青光眼的危险因素结论男性老龄 ( 尤其是 >60 岁 ) 近视 ( 尤其是中高度近视 ) 以及大 VCDR 是 POAG 发生的危险因素,VCDR>0.6 的人群患青光眼的风险大大增加, 应着重筛查 ( 中国眼耳鼻喉科杂志,2014,14: ) 关键词青光眼 ; 垂直向杯盘比 ; 危险因素 ; 近视 ; 性别 ; 年龄 Riskfactorsofprimaryopen angleglaucomainsubjectswithcup to discratiolargerthan0.3 KONGXiang mei,wuyan chan,chenjun yi,sunxing huai. DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospital offudanuniversity,shanghaikeylaboratoryofvisualimpairmentandrestoration,shanghai ,China Corespondingauthor:SUNXing huai,xinghuaisun@gmail.com Abstract Objective ToinvestigatetheclinicalcharacteristicsofChinesesubjectswithverticalcup to disc ratio(vcdr)largerthan0.3andtoevaluatetheriskfactorsforprimaryopen angleglaucoma(poag).methods A cros sectional,hospital basedstudyofsubjectsfromshanghai,chinawithvcdrofmorethan0.3wasconducted.after fourier domainopticalcoherencetomography(fd OCT)andotherclinicalexaminationsweredone,thesubjectswere diagnosedasnormal,glaucoma suspectorpoag.theage,gender,refractionandvcdr ineachsubgroupwere analyzed.multivariatelogisticregresionanalysiswasperformedtoidentifythefactorsasociatedwithpoagandthedata wasshowninoddsratio(or)and95% confidenceinterval(ci).results Intotal,5137subjectswereenroledin thisstudy.amongthem,2828(55.05%) werenormal,1525(29.69%) wereglaucoma suspect,and784 (15.26%)werePOAG.ThemedianvaluesofVCDRinthethreesubgroupswere0.5,0.6and0.8respectively. Multivariatelogisticregresionanalysisdemonstratedthatmalegender(OR=1.484,95% CI:1.323~1.667),olderage (OR=1.207,95% CI:1.128~1.291per20 yearincrease),myopia(or=1.369,95% CI:1.298~1.493),and VCDR(OR=1.765,95% CI:1.698~1.834per0.1increase)wereasociatedwithanincreasedriskofPOAG. Conclusions TheriskforglaucomawaslargelyincreasedinsubjectswithVCDRlargerthan0.6.Malegender,older age(especialyagegreaterthan60years),myopia(especialymoderateandhighmyopia),andtogetherwithlarger VCDR,areriskfactorsforPOAG.(ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,2014,14: ) Keywords Glaucoma;Verticalcup to discratio;riskfactor;myopia;gender;age 青光眼是一大类进行性视网膜神经节细胞及其轴突变性的疾病, 特征为视网膜神经纤维层 (retinalnerve fibrelayer,rnfl) 丢失变薄视神经杯盘比扩大视野损害等, 其中原发性开角型青光眼 (primaryopenangle glaucoma,poag) 发病人数众多, 但由于其缓慢进展 [1 3] 早期缺乏特征性症状等, 难以被早期发现有报道在西方国家, 大约 50% 的青光眼患者没有被诊断, 因此如何在眼科检查中及早地发现青光眼已成为一项重要任务视神经的一项重要指标就是垂直向杯盘比 (verticalcup to discratio,vcdr), 通常该正常值低于作者单位 : 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海市视觉损害与重建重点实验室上海通讯作者 : 孙兴怀 ( xinghuaisun@gmail.com)

2 中国眼耳鼻喉科杂志 2014 年 9 月第 14 卷第 5 期 , 否则需考虑青光眼相关的进一步检查但对于 VCDR>0.3 的人群有哪些特点, 该数值的大小与青光眼有何种关系, 尚缺少类似的研究结果已经证实视网膜神经纤维的改变早于视野的丢失, 相干光断层扫描 (opticalcoherencetomography,oct) 仪是一项有高分辨率的视网膜断层成像仪器, 对于早期诊断青光眼的敏感度和特异度都很高, 而且与视野检查的结果有很好的相关性 [4 6] 许多流行病学研究明确了 POAG 的一些危险因素 : 升高的眼压 (intraocularpresure,iop) 老龄 [1,7] [8] 非洲裔等, 另有一些研究提示近视 [7,9] POAG 家族史 [10 11] [11 12] 薄角膜中央厚度可能是危险因素, 然而这些研究有不一致的地方, 而且很少有研究是针对中国人群的本研究目的是结合 OCT 和视野等检查结果, 探讨中国人群眼底杯盘比 >0.3 人群的临床特点, 并分析 POAG 的危险因素, 为临床诊治该类患者提供一定的理论依据资料与方法 1.1 方法本研究为一项观察性研究,2008 年 1 月 ~ 2011 年 12 月在本院进行本院为我国主要的眼科中心之一, 主要接待上海地区及附近省市的患者该研究符合赫尔辛基宣言, 并通过医院伦理委员会的审批 1.2 受试者研究对象的入选标准如下 : 眼科就诊发现眼底 C/D>0.3 的患者, 年龄 >18 岁, 性别不限排除标准包括 : 糖尿病性视网膜病变既往视网膜手术史非青光眼性视神经萎缩任何能引起视野改变的非青光眼性神经系统疾病房角关闭可能引起继发性青光眼的病因记录受试者的一般信息如年龄性别和临床信息, 包括屈光度 VCDR 眼压等 VCDR 的判断主要是通过眼底镜检查, 部分做了眼底照相的患者结合照片一起进行分析, 以小数的形式记录, 以 0.1 的间隔递增共有 5137 名受试者入选, 所有受试者均接受结构性检测 OCT 对神经纤维层厚度的测量 (FD OCT,RTVue 100,softwareversion: , OptovueInc,Fremont,CA,USA) 和功能性检测视野检查 (SAP;HumphreyFieldAnalyzer,30 2Swedish interactivethreshold algorithm, standard testprogram; CarlZeisMeditec) 1.3 OCT 和视野检查 RTVueOCT 采用波长 840nm 的激光来获取眼部超微结构图像, 采用内固视 ( 即让检测眼固视 ) 的方法, 通过视神经乳头 (ONH) 程序和黄斑神经节细胞复合体 (GCC) 程序分别检测视盘周围 RNFL 和 GCC 的厚度如果图像扭曲, 或者信号强度 (SSI) 低于 45 则被剔除采用 30 2 程序的标准自动视野检测, 检测可靠性标准包括固视丢失率假阳性率假阴性率, 检查结果均 <25% 的才予以采纳 1.4 诊断综合 RTVueOCT 检查结果视野眼压眼底和其他临床信息, 由几位经验丰富的青光眼专科医师对受试者作出诊断结论, 其诊断具有很高的一致性, 按照 2008 年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识的标准 [13], 分为正常青光眼可疑 POAG 正常眼为 RNFL 和 GCC 厚度视野检查均正常 ; 青光眼可疑为 RNFL 或 GCC 检查结果不正常, 但视野检查结果正常 ;POAG 为视野表现典型弓形或旁中心暗点或鼻侧阶梯, 伴有 3 个及以上相邻点降低 5dB 或 2 个及以上相邻点降低 10dB, 其视神经的凹陷 RNFL 丢失与视野损害相一致 1.5 统计学处理将数据输入电脑, 用 SPSS 软件 (11.5 版本,Chicago,IL,USA) 完成统计, 计算各组的百分比, 连续变量以均数 ± 标准差表示采用 logistic 回归分析计算各因素与罹患青光眼的关系, 因变量为多分类变量 (0= 正常 ;1= 可疑 ;2= 青光眼 ), 自变量包含分类变量 ( 性别 ) 连续变量 ( 年龄屈光度 VCDR), 结果用危险度 (OR) 和 95% 可信限 (CI) 表示采用双侧检验,P<0.05 被认为差异有统计学意义结果本研究共入选 5137 名眼底 VCDR>0.3 的受试者如果双眼 VCDR 值不一致, 选用其中较大的数值 ; 如果双眼 VCDR 一致, 取右眼数值, 共计入选 5137 眼所有受试者的平均 VCDR 为 0.58±0.17, 中位数为 0.6 其中 52.07% 为男性,47.93% 为女性年龄 18~80 岁, 根据每 20 岁将其分层根据屈光度分为 5 组 : 正视组 (0D) 远视组 (>0D) 低度近视 ( 3~ <0D) 中度近视 ( 6~< 3D) 高度近视 (< 6D) 每组的情况见表 1 所有受试者中,2828(55.05%) 正常 1525 (29.69%) 青光眼可疑 784(15.26%) 为青光眼,3 组的中位数 VCDR 值分别为每组的年龄性别屈光度等信息见表 2 多元 logistic 回归分析结果显示男性 (OR=1.484, 95% CI:1.323~1.667) 老龄 (OR=1.207,95% CI: 1.128~1.291 每增加 20 岁 ) 近视 (OR=1.369, 95% CI:1.298~1.493) 和大 VCDR (OR=1.765, 95% CI:1.698~1.834 每增加 0.1) 与 POAG 患病呈

3 280 正相关 ( 表 3) 表 1 所有受试者的一般情况 [n(%)] 参数受试者人数 5137 性别男 2675(52.07) 女 2462(47.93) 年龄 ( 岁 ) <20 383(7.46) 20~< (36.13) 40~< (36.01) (20.40) 屈光度 (D) < 6 348(6.78) 6~< 3 532(10.36) 3~<0 293(5.70) (73.54) >0 186(3.62) VCDR 均数 ± 标准差 0.58±0.17 中位数 0.6 诊断正常 2828(55.05) 青光眼可疑 1525(29.69) 青光眼 784(15.26) 表 2 不同诊断的受试者情况 [n(%)] 参数正常青光眼可疑青光眼人数性别男 1322(46.75) 826(54.16) 527(67.22) 女 1506(53.25) 699(45.84) 257(32.78) 年龄 ( 岁 ) <20 204(7.21) 137(8.98) 42(5.36) 20~< (37.98) 546(35.80) 236(30.10) 40~< (38.22) 478(31.35) 291(37.12) (16.59) 364(23.87) 215(27.42) 屈光度 (D) < 6 103(3.64) 169(11.08) 76(9.69) 6~< 3 242(8.56) 199(13.05) 91(11.61) 3~<0 181(6.40) 78(5.11) 34(4.34) (77.47) 1037(68.00) 550(70.15) >0 111(3.93) 42(2.76) 33(4.21) VCDR 均数 ± 标准差 0.53± ± ±0.18 范围 0.3~ ~ ~1.0 中位数表 3 不同因素对于青光眼的 OR 和 95% CI 因素点估计 OR 95% CI P 值男性 ~1.667 < 年龄 ( 岁 ) ~1.291 < <20 20~< ~ ~< ~ ~ 屈光度 (D) ~1.493 < > ~ ~< ~ ~< ~2.171 < < ~3.768 < VCDR ~1.834 < 讨论本研究针对 5000 例以上眼底杯盘比 >0.3 的人群, 揭示了其临床特点, 其中 55.05% 为正常,29.69% 为青光眼可疑,15.26% 为 POAG VCDR 的中位数, 对于青光眼可疑是 0.6, 对于青光眼是 0.8 视盘较大的 VCDR 认为是从高眼压症发展至 POAG 的一个指标 [14] 在我们的研究中, 正常组青光眼可疑组青光眼组的平均 VCDR 值分别为 0.53± ± ±0.18 随着青光眼状态的变化,VCDR 有 [15] 明显的上升趋势 Polaczek Krupa 等入选了 77 例健康人 (148 眼 ) 67 例 POAG 可疑者 (128 眼 ) 50 例 POAG 患者 (95 眼 ), 其对应的平均 VCDR 为在他们研究中, 青光眼可疑组青光眼组的数据与我们研究相仿, 但正常组的低于我们, 是由于我们入选的是本身 VCDR 偏大的人群我们的研究结果提示,VCDR 每增加 0.1, 对应 POAG 的患病风险增加 1.765(95% CI:1.698~1.834), 因此建议青光眼筛查应着重于 VCDR>0.6 的人群本研究入选的男女受试者比例相仿, 但在青光眼可疑组及青光眼组, 男性的比例要高于女性, 尤其是在青光眼组, 男性占到了 67.22% 与女性相比, 男性的患病危险度为 1.484(95% CI:1.323~1.667), 也就是说男性更易患 POAG 有一篇 Meta 分析指出, 男性比女性高 1.37 倍 (95% CI:1.22~1.53) 的风险易患 POAG [16] 这与我们的结果相一致, 但我们的 OR 值更大一些, 可能是由于种族差异以及研究样本量的不同

4 中国眼耳鼻喉科杂志 2014 年 9 月第 14 卷第 5 期 281 [14,17] 像大多数流行病学研究一样, 本研究明确了高龄是 POAG 的危险因素本研究的 OR 值为 [18] (95%CI:1.128~1.291, 每增加 20 岁 ),Kim 等分析了韩国 40 岁以上 POAG 的患者, 发现年龄的危险度为 1.047(95%CI:1.020~1.074 每年 ), 针对中国邯郸 [19] 地区的研究显示 30 岁以上, 每增加 10 岁,OR 为 1.9(95%CI:1.4~2.5) 我们的研究人群为 >18 岁, 而非 >30 岁或 40 岁, 这可能导致 OR 值的偏低我们以 20 岁以下组为参照, 将其他年龄组与其比较, 发现 OR 值随年龄增加而增加 (20~<40 岁组 0.786,40~ <60 岁组 0.876,60 岁及以上组 1.369), 其中仅 60 岁及以上组与 POAG 的正相关有统计学意义 (OR= 1.368,95% CI:1.071~1.748) 本研究还分析了屈光度和青光眼的关系, 发现近视是 POAG 的危险因素 (OR =1.369,95% CI: [20 22] 1.298~1.493), 这与之前的一些研究结果一致相对于正视, 中度近视 ( 6~ < 3D) 和高度近视 (< 6D) 与青光眼有显著正相关,OR 值分别为 (95% CI:1.502~2.171) 和 3.025(95% CI:2.429~ 3.768) 这提示近视度数越高, 患 POAG 的风险越大 ; 低度近视 ( 3~<0D) 和远视 (>0D) 与青光眼关系 [23 24] 不大两项较早的研究显示远视与 POAG 有弱相关, 但是据我们所知, 并没有足够的证据支持该观点, 可能仅在非洲裔人群中存在 [25] 该研究尚有一些不足之处 :1 受试者为眼部检查时发现 VCDR 偏大者, 而非一般人群, 相应结论仅为临床遇到类似患者时作为参考, 不能外推至一般人群 ;2 本研究为观察性研究, 仅对几个因素做了观察和分析, 还有很多可能相关的因素并未被纳入, 如角膜中央厚度青光眼家族史等但本研究样本量大, 在我国主要眼科中心之一的医院进行, 而且得出了一定的结论, 可看作是关于中国人群 POAG 危险因素的初步探索总之, 本研究针对的眼底杯盘比 >0.3 的人群中, 55.05% 是正常, 排除了青光眼 ;15.26% 是 POAG; 29.69% 是青光眼可疑, 有待进一步随访明确 VCDR>0.3 的人群都有患青光眼的可能性, 但 VCDR>0.6 的危险性大大增加, 青光眼筛查应着重于该人群同时要注意青光眼的诊断并非单一因素决定, 还要结合特征性的青光眼性改变, 比如 : 盘沿切迹神经纤维层的丢失等 POAG 患病的危险因素包括男性老龄 ( 尤其是 60 岁以上 ) 近视 ( 尤其是中高度近视 ) 较大的 VCDR 值我们呼吁将青光眼的筛查项目列入常规体检系统, 这可以推进青光眼的早期发现和早期治疗, 从而预防相关的不可逆致盲参考文献 [1] SommerA,TielschJM,KatzJ,etal.Relationshipbetweenintraocular presureandprimaryopenangleglaucomaamongwhiteandblack Americans.TheBaltimoreEyeSurvey[J].ArchOphthalmol,1991, 109(8): [2] DielemansI,VingerlingJR,WolfsRC,etal.Theprevalenceof primaryopen angleglaucomainapopulation basedstudyinthe Netherlands.TheRoterdam Study[J].Ophthalmology,1994,101 (11): [3] LeskeMC,ConnelAM,WuSY,etal.Incidenceofopen angle glaucoma:thebarbadoseyestudies.thebarbadoseyestudies Group[J].ArchOphthalmol,2001,119(1): [4] HarwerthRS,VilupuruAS,RangaswamyNV,etal.Therelationship betweennervefiberlayerandperimetrymeasurements[j].invest OphthalmolVisSci,2007,48(12): [5] ZangwilLM,BowdC,BeryCC,etal.Discriminatingbetween normal and glaucomatous eyes using the Heidelberg Retina Tomograph,GDxNerveFiberAnalyzer, and OpticalCoherence Tomograph[J].ArchOphthalmol,2001,119(7): [6] GuedesV,SchumanJS,HertzmarkE,etal.Opticalcoherence tomographymeasurementofmacularandnervefiberlayerthicknes innormalandglaucomatoushumaneyes[j].ophthalmology,2003, 110(1): [7] SuzukiY,IwaseA,AraieM,etal.Riskfactorsforopen angle glaucomain a Japanese population: the TajimiStudy[J]. Ophthalmology,2006,113(9): [8] TielschJM,SommerA,KatzJ,etal.Racialvariationsinthe prevalenceofprimary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey[J].JAMA,1991,266(3): [9] KuzinAA,VarmaR,ReddyHS,etal.Ocularbiometryandopen angle glaucoma: the Los Angeles Latino Eye Study[J]. Ophthalmology,2010,117(9): [10] TielschJM,KatzJ,SommerA,etal.Familyhistoryandriskof primaryopenangleglaucoma.thebaltimoreeyesurvey[j].arch Ophthalmol,1994,112(1): [11] LeskeMC,WuSY,HennisA,etal.Riskfactorsforincidentopen angleglaucoma:thebarbadoseyestudies[j].ophthalmology, 2008,115(1): [12] FrancisBA,VarmaR,ChopraV,etal.Intraocularpresure,central cornealthicknes,andprevalenceofopen angleglaucoma:thelos AngelesLatinoEyeStudy[J].Am JOphthalmol,2008,146(5): [13] 中华医学会眼科学分会青光眼学组, 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识 [J]. 中华眼科杂志,2008,44(9): [14] ColemanAL,MigliorS.Riskfactorsforglaucomaonsetandprogresion [J].SurvOphthalmol,2008,53(Suppl1):3 10. [15] Polaczek KrupaB,Grabska LiberekI.Evaluationofthesignificance ofsomediagnosticparametersinmakinganearlydiagnoseofprimary open angleglaucoma[j].medscimonit,2012,18(7):r

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