(2) 病因查体 : 皮肤的色素病变, 背部有无毛发及囊性物, 各个关节的活动性, 完整的神经系统查体, 测量双下肢绝对长度及相对长度, 骨盆倾斜情况 3. 辅助检查 : (1)X 线检查 : 需要拍摄站立位脊柱正侧位像卧位左右弯曲相必要时加拍牵引像支点弯曲像, 腰骶部畸形拍 Ferguson

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敷仰
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1 青少年特发性脊柱侧凸临床路径 (2011 年版 ) 一青少年特发性脊柱侧凸标准住院流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸 (ICD-10:M41) 行侧凸后路矫形术 (ICD-9-CM-3:805/808) ( 二 ) 诊断依据根据临床诊疗常规 - 骨科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 病史 : 患者就诊年龄岁, 可伴有心肺功能受损评价患者的健康状况及性成熟程度, 其母亲妊娠期的健康状况, 妊娠前三月内有无服药史, 怀孕分娩过程中有无并发症等 ; 家族中其他人员脊柱畸形的情况体格检查 : (1) 畸形情况描述 : 侧弯类型, 双肩高度, 剃刀背方向及高度, 胸廓外形, 腰部对称情况, 躯干偏移,C7-S1 距离, 身高坐高, 脊柱活动度 ;

2 (2) 病因查体 : 皮肤的色素病变, 背部有无毛发及囊性物, 各个关节的活动性, 完整的神经系统查体, 测量双下肢绝对长度及相对长度, 骨盆倾斜情况 3. 辅助检查 : (1)X 线检查 : 需要拍摄站立位脊柱正侧位像卧位左右弯曲相必要时加拍牵引像支点弯曲像, 腰骶部畸形拍 Ferguson 像畸形部位脊柱 CT 及三维重建 X 线测量包括 : 端椎顶椎应用 Cobb 氏法测量侧弯度数椎体旋转度的测定,Risser 征测量 ; (2) 有神经症状者可选择行 NCV 肌电图或其他神经电生理检查 ; 必要时行脊髓造影造影后 CT 或全脊柱 MRI 检查以鉴别其他类型脊柱侧凸 ; (3) 手术前可检查肺功能心脏功能或血气分析检查等 ( 三 ) 选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南 - 骨科分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 )

3 诊断青少年特发性脊柱侧凸明确手术治疗指征 : (1) 支具治疗期间, 侧凸仍然呈进行性加重, 侧凸度数 >40, 建议手术治疗 ; (2) 胸椎侧凸 Cobb 氏角大于 40, 患儿发育尚未成熟, 随访发现 Cobb 氏角有增加趋势可进行手术 ; (3) 胸椎侧凸 Cobb 氏角大于 40, 伴进行性胸椎前凸, 肺功能已受影响的患儿应当手术矫正 ; (4) 胸椎侧凸 Cobb 氏角大于 40, 发育成熟, 随访发现侧凸有明显进展, 应当手术治疗 ; (5) 侧凸度数大于 50, 即使发育虽已成熟, 可考虑手术治疗 ; (6) 腰段或胸腰段侧凸 Cobb 氏角大于 35, 随访进行性加重, 躯干失平衡及严重背痛的患儿应当手术矫正 3. 手术包括矫形和植骨 4. 无手术禁忌症 ( 四 ) 标准住院日为 20 天

4 ( 五 ) 进入路径标准第一诊断必须符合 ICD-10:M41 青少年特发性脊柱侧凸疾病编码当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 ) 5 天必需的检查项目 : (1) 血常规血型 (ABO 血型 +Rh 因子 ) 尿常规 + 镜检 ; (2) 凝血功能检查肝功能肾功能电解质检查感染性疾病筛查 ( 乙肝, 丙肝, 梅毒, 艾滋病 ); (2) 胸部 X 线平片心电图心肺功能检查 ; (3) 骨科 X 线检查 : 站立位脊柱正侧位像卧位左右弯曲相 ; (4) 畸形部位脊柱 CT+ 三维重建根据患者病情可选择的检查项目 : (1)MRI;

5 (2) 牵引像支点弯曲像 Ferguson 像 ; (3) 脊髓造影 ; (4) 神经电生理检查 ; (5) 血气分析 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发号 ) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间建议使用第一二代头孢菌素, 头孢曲松术前 30 分钟预防性用抗菌药物 ; 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物 ( 八 ) 手术日为入院第 6 天麻醉方式 : 气管内插管全身麻醉手术方式 : 脊柱侧凸矫形后路矫形内固定, 植骨融合, 必要时行截骨术和胸廓成型术 3. 手术内植物 : 可根据病人具体情况选用椎弓根螺钉椎板钩椎弓根钩横突钩连接棒横连结椎间融合器自体骨同种异体骨人工骨

6 4. 术中用药 : 麻醉用药抗菌药 ; 必要时使用止血药激素 ( 甲强龙地塞米松 ) 5. 输血 : 根据术中情况决定是否使用自体血回输或输注血制品 6. 术中必须使用神经电生理功能监测 ( 九 ) 术后住院恢复 14 天必须复查的项目 : 血常规脊柱正侧位 X 线检查必要时复查的项目 : 凝血功能电解质肝肾功能心肺功能 CT MRI 3. 术后用药 : (1) 抗菌药物使用 : 按照抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发号 ) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间建议使用第一二代头孢菌素, 头孢曲松 ; (2) 术后镇痛 : 参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ( 中华骨科杂志.2008 年 1 月.28 卷.1 期 ); (3) 术后必要时使用激素 : 地塞米松甲强龙等 ;

7 (4) 根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物 4. 术后必要时制作支具 ( 十 ) 出院标准切口 : 愈合好, 无感染征象, 或可在门诊处理的未完全愈合切口没有需要住院处理的并发症和合并症 ( 十一 ) 变异及原因分析合并症 : 本病可能合并其他疾病, 患者术前心肺功能障碍, 术前准备及检查时间可能延长患者术前存在神经功能障碍, 如截瘫不全瘫, 术后恢复时间延长, 可适当延长住院时间, 但不以神经功能完全恢复为出院标准本病因畸形程度不同及发病年龄差异, 可能需要分期手术治疗 3. 并发症 : 术后可能出现神经系统症状, 需要延长治疗时间 4. 内植物选择 : 根据矫形方法选用不同内植物 5. 植骨融合选择 : 根据术中情况选用不同植骨材料及方

8 法

9 二青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象 : 第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸 (ICD-10:M41) 行侧凸矫形内固定植骨融合术 (ICD-9-CM-3:805/808) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 住院号 : 门诊号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 20 天时间住院第 1 天住院第 2 天主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名询问病史及体格检查初步的诊断和治疗方案完成住院志首次病程等病历书写开检查检验单上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊骨科护理常规骨科护理常规二级护理二级护理患者既往内科基础疾病用药临时医嘱 : 患者既往内科基础疾病用血常规血型尿常规便常规药凝血功能电解质肝肾功能临时医嘱 : 感染性疾病筛查根据会诊科室要求安排检胸部 X 线检查心电图肺功能查和化验超声心动图呼吸功能锻炼站立位全脊柱正侧位像卧位左右弯曲相全脊柱 CT+ 三维重建必要时行脊柱牵引像支点弯曲像 Ferguson 像 Stagnara 像脊髓造影造影后 CT MRI 入院介绍 ( 病房环境设施等 ) 观察患者病情变化入院护理评估防止皮肤压疮护理观察心肺功能劳动耐力心理和生活护理指导呼吸功能锻炼住院第 3-5 天 ( 术前日 ) 上级医师查房, 术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录向患者及 / 或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书输血同意书委托书自费用品协议书麻醉医师查房, 向患者及 / 或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备同前临时医嘱 : 术前医嘱明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形内固定植骨融合术前禁食水术前用抗菌药物皮试, 手术抗菌药物带药一次性导尿包术中用术区备皮术前灌肠配血做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜

10 时间住院第 2-6 天 ( 手术日 ) 住院第 7 天 ( 术后第 1 日 ) 住院第 8 天 ( 术后第 2 日 ) 手术上级医师查房上级医师查房主向患者家属交代手术过完成常规病程记录完成病程记录要程概况及术后注意事项观察伤口引流量体温根据病情拔除引流管诊完成手术记录生命体征情况等并作出相切口更换敷料疗完成术后病程应处理康复训练工上级医师查房观察下肢运动感觉作观察有无术后并发症并做相应处理, 观察下肢运动感觉骨科术后护理常规骨科术后护理常规骨科术后护理常规一级护理一级护理一级护理轴线翻身轴线翻身轴线翻身留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物重抗菌药物抗菌药物点必要时术后激素医必要时术后激素必要时术后激素临时医嘱 : 嘱临时医嘱 : 临时医嘱 : 复查血常规 ( 必要时 ) 心电监护吸氧 ( 根据复查血常规换药, 拔除引流管病情需要 ) 补液 ( 酌情 ) 拔尿管 ( 根据病情 ) 止吐止痛等对症处理镇痛等对症处理止痛等对症处理必要时血常规补液 ( 酌情 ) 输血 ( 根据病情需要 ) 观察患者病情变化并及观察患者病情并做好引流观察患者病情变化主要时报告医师量等相关记录术后心理与生活护理护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录护士签名医师签名

11 时间住院第 9 天 ( 术后第 3 日 ) 住院第天 ( 术后第 4-13 日 ) 住院第 20 天 ( 术后第 14 日 ) 上级医师查房上级医师查房上级医师查房, 进行手术住院医师完成病程记住院医师完成病程记录及伤口评估, 确定有无手主要诊疗工作录伤口换药 ( 必要时 ) 指导患者功能锻炼复查术后全脊柱 X 片 ( 根据患者情况 ) 定做术后支具 ( 必要时 ) 伤口换药 ( 必要时 ) 指导患者功能锻炼指导正确使用支具术并发症和切口愈合不良情况, 确定畸形矫正情况, 明确是否出院完成出院志病案首页出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项, 如复诊的时间地点, 发生紧急情况时的处理等出院医嘱 : 骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药 ( 根据伤口愈合情况, 预约伤口重抗菌药物 : 如体温正抗菌药物 : 如体温正常, 换药及必要时拆线时间 ) 常, 伤口情况良好, 无伤口情况良好, 无明显 3 个月后门诊复查点明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药不适随诊抗菌药物治疗物治疗术后康复治疗医临时医嘱 : 临时医嘱 : 嘱复查血尿常规生化复查血尿常规生化 ( 必 ( 必要时 ) 要时 ) 补液 ( 必要时 ) 补液 ( 必要时 ) 换药 ( 必要时 ) 换药 ( 必要时 ) 止痛等对症处理止痛等对症处理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理病情变异记录护士签名医师签名

3. 无手术禁忌证 4. 手术方案 : 截骨 + 内固定 + 植骨融合截骨方式主要包括 Smith-Peterson 和经椎弓根椎体截骨术 ( 四 ) 标准住院日为 16 天 ( 五 ) 进入路径标准第一诊断必须符合 ICD-10:M40.1 强直性脊柱炎后凸畸形疾病编码当患者合并其他疾病,

3. 无手术禁忌证 4. 手术方案 : 截骨 + 内固定 + 植骨融合截骨方式主要包括 Smith-Peterson 和经椎弓根椎体截骨术 ( 四 ) 标准住院日为 16 天 ( 五 ) 进入路径标准第一诊断必须符合 ICD-10:M40.1 强直性脊柱炎后凸畸形疾病编码当患者合并其他疾病, 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径 (2011 年版 ) 一强直性脊柱炎后凸畸形手术治疗标准住院流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形 (ICD-10:M40.1) 行脊柱后路截骨矫形内固定植骨融合术 (ICD-9-CM-3:804-808) ( 二 ) 诊断依据根据临床诊疗常规 - 骨科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 病史 : 有强直性脊柱炎病史, 出现脊柱后凸畸形