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1 卫生部办公厅关于印发小儿外科专业 12 个病种临床路径的通知 中华人民共和国卫生部 卫办医政发 号 各省 自治区 直辖市卫生厅局, 新疆生产建设兵团卫生局 : 根据 医药卫生体制五项重点改革 2010 年度主要工作安排 的有关要求, 我部继续推进临床路径管理试点工作, 组织有关专家研究制定了先天性肠旋转不良 甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿 先天性胆管扩张症 急性化脓性阑尾炎 发育性髋脱位 (2 岁以上 ) 先天性马蹄内翻足 梅克尔憩室 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水 肾母细胞瘤 (Ⅰ-Ⅱ 期 ) 先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 先天性肌性斜颈和隐睾( 睾丸可触及 ) 等小儿外科 12 个病种的临床路径 现印发给你们, 请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际, 依照我部印发的临床路径文件, 指导各试点医院制订具体实施的临床路径, 并及时总结试点工作经验, 将有关情况报我部医政司 联系人 : 卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏 张文宝 电话 : 附件 : 小儿外科专业 12 个病种临床路径.doc 二〇一〇年十一月三十日 1

2 先天性肠旋转不良临床路径 (2010 年版 ) 一 先天性肠旋转不良临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为先天性肠旋转不良 (ICD-10:Q43.3) 行 Ladd 术 (ICD-9CM-3:54.95) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 多发于新生儿期, 以胆汁性呕吐最为突出, 并发肠扭转时可以出现完全性便秘, 进而出现血便 腹胀等 婴幼儿病程较长, 呈间歇发作的中上腹疼痛, 并发肠扭转时产生急性腹痛和剧烈呕吐 体格检查 : 早期腹部无特殊体征, 并发肠扭转时可出现腹部膨胀 肠鸣音减弱或消失 腹膜刺激征和休克 3. 腹部平片 : 胃及十二指肠扩大, 有液平, 并发肠扭转时小肠内无气体 4. 上消化道造影 : 十二指肠 C 状弯曲消失, 呈部分梗阻, 十二指肠空肠交界部位于脊柱右侧, 并发肠扭转时十二指肠 2

3 和空肠上端呈螺旋状走向 5. 钡剂灌肠造影 : 盲肠位于上腹部或左侧腹部 6. 腹部超声或 CT( 必要时 ): 肠扭转病例, 可显示肠系膜呈螺旋状排列 ( 漩涡征 ), 肠系膜上动 静脉位置异常 ( 三 ) 选择治疗方案的依据选择 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行 Ladd 术 (ICD-9CM-3:54.95) ( 四 ) 标准住院日为 10 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q43.3 先天性肠旋转不良疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 当患儿同时患有其它疾病时, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 3. 因肠扭转发生肠坏死, 需行肠切除 肠吻合或肠造瘘者不进入路径 ( 六 ) 术前准备 1 2 天 3

4 必需的检查项目 : (1) 实验室检查 : 血常规 C 反应蛋白 血型 尿常规 大便常规 + 隐血试验 肝肾功能 血电解质 血气分析 凝血功能 感染性疾病筛查 ; (2) 胸片 ( 正位 ) 心电图 上消化道造影或钡剂灌肠造影 消化道造影不明确时可选择超声或 CT 检查 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) 3. 肠壁因血供障碍出现水肿增厚和紫色瘀斑者不在此列 ( 八 ) 手术日为入院后 1 2 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉 预防性抗菌药物抗菌素的给药方法 : 可选择二代头孢类 ( 如头孢呋辛 ) 等静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药, 如有明显感染高危因素, 可再用一次或数次, 一般不超过 2 天 3. 手术方式 :Ladd 术 4. 手术内置物 : 无 5. 输血 : 必要时 4

5 ( 九 ) 术后住院恢复 7 8 天 必须复查的检查项目 : 血常规 尿常规 大粪便常规 术后用药 : 抗菌药物的使用按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行 ( 十 ) 出院标准 伤口愈合好 : 局部无红肿 无皮下积液 胃纳好, 排便正常 3. 没有需要处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 有影响手术的合并症, 需要进行相关的诊断和治疗 存在其他系统的先天畸形, 不能耐受手术的患儿, 转入相应的路径治疗 5

6 二 先天性肠旋转不良临床治疗路径适用对象 : 第一诊断为先天性肠旋转不良 (ICD-10:Q43.3) 行 Ladd 术 (ICD-9CM-3:54.95) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年 月 日, 出院日期 : 年 月 日, 标准住院日 :10 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 ( 手术日 ) 主要 询问病史与体格检查 完成首次病程录和大病史 开出常规检查 化验单 上级医师查房 完成上级医师查房记录 手术 (Ladd 术 ) 术者完成手术记录 完成手术日病程记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情 诊 完成腹部平片 ( 正侧位 ) 完成上消化道造影或钡灌肠造影疗 必要时多普勒超声检查 工作 维持水电解质平衡 确定诊断和手术时间 患儿家长签署 手术麻醉知情同意书 和 输血知情同意书 向患儿家长交待手术前注意事项 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 一级护理 禁食 胃肠减压临时医嘱 : 血常规 +CRP 血型 尿常规 便粪常规 + 隐血试验 肝功能 肾功能 凝血常规 输血前常规 血电解质 血气分析 感染性疾病筛查 心电图 胸片 ( 正位 ), 超声心动 ( 必要时 ) 用血申请书 腹部平片 ( 正侧位 ) 上消化道造影 ( 或钡剂灌肠造影 ) 肠系膜血管多普勒超声 ( 必要时 ) 行 Ladd 术 ( 必要时 ) 一级护理 禁食 胃肠减压 心电 经皮氧监护 头罩吸氧 (4 小时 ) 急查血常规 血气分析 血电解质 ( 必要时 ) 补充液体和电解质 行 Ladd 术 抗菌药物抗生素 : 头孢二代 ( 术前 30 分钟用 ) 带格式的 : 行距 : 固定值 13 磅 介绍病房环境 设施和设备 入院护理评估 护理计划 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图 胸片等检查 无 有, 原因 : 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 无 有, 原因 : 带格式的 : 缩进 : 左侧 : 0 厘米, 悬挂缩进 : 5 字符, 首行缩进 : -5 字符, 行距 : 单倍行距 带格式的 : 行距 : 单倍行距 带格式表格 带格式的 : 行距 : 固定值 13 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 13 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 13 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 13 磅 6

7 医师签名 带格式的 : 行距 : 固定值 13 磅 日期 住院第 3 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 4 天 ( 术后第 2 天 ) 住院第 5 天 ( 术后第 3 天 ) 带格式表格 主 上级医师查房, 对手术及 切口进行评估 上级医师查房, 对手术及 切口进行评估 上级医师查房, 确认是否 可转入普通病房 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅 要诊疗工作 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性 质及肠蠕动恢复情况 评估营养状况, 应用肠外 营养 向家长交待病情 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质 及肠蠕动恢复情况 向家长交待病情 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性 质及肠蠕动恢复情况 向家长交待病情 带格式的 : 两端对齐, 行距 : 固定值 16 磅 一级护理 禁食 胃肠减压 一级护理 禁食 胃肠减压 二级护理 禁食 胃肠减压 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅 重点医嘱 心电 血压 血氧饱和度 监护 抗菌药物 : 头孢二代等 临时医嘱 : 心电 血压 血氧饱和度 监护 补充液体和电解质, 必要 时肠外营养全合一制剂 补充液体和电解质, 必要 时肠外营养全合一制剂 临时医嘱 : 乳酸林格氏液补充胃肠 主要护理工作 补充液体和电解质 肠外营养全合一制剂 ( 必 要时 ) 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 临时医嘱 : 乳酸林格氏液补充胃肠减 压丧失液量 ( 必要时 ) 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 减压丧失液量 ( 必要时 ) 伤口换敷料 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 带格式的 : 两端对齐, 缩进 : 左侧 : 0 厘米, 悬挂缩进 : 5 字符, 首行缩进 : -5 字符, 行距 : 固定值 16 磅 带格式的 : 缩进 : 左侧 : 0 厘米, 悬挂缩进 : 5 字符, 首行缩进 : -5 字符, 行距 : 固定值 16 磅 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅 病情 变异 记录 护士 无 有, 原因 : 无 有, 原因 : 无 有, 原因 : 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅带格式的 : 两端对齐, 行距 : 固定值 16 磅带格式的 : 行距 : 固定值 18 磅 签名 医师签名 带格式的 : 行距 : 固定值 18 磅 7

8 日期 住院第 6 天 ( 术后第 4 天 ) 住院第 7 天 ( 术后第 5 天 ) 带格式表格 上级医师查房, 对手术及切口进行评估 上级医师查房 完成日常病程录 完成日常病程录 主 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复 确认肠蠕动恢复情况, 允许时可予半量饮食 要 情况, 允许时可停用胃肠减压 向家长交待病情 诊 向家长交待病情 疗 工 作 二级护理 二级护理 少量饮水 母乳或婴奶 重点医嘱 补充液体和电解质, 必要时肠外营养全合一制剂临时医嘱 : 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量 ( 必要时 ) 酌情补液 主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有, 原因 : 无 有, 原因 : 护士 带格式表格 签名 医师 签名 8

9 日期 住院第 8 天 ( 术后第 6 天 ) 住院第 9 天 ( 术后第 7 天 ) 第 10 天 ( 术后第 8 天, 出院日 ) 带格式表格 上级医师查房 上级医师查房 如果该患儿可以出院 : 完成日常病程录 确认肠蠕动恢复情况, 完成日常病程录 了解所有化验报告 向家长交待出院的注意事项, 预约复诊日期 带格式的 : 缩进 : 左侧 : 0 厘米, 悬挂缩进 : 5 字符, 首行缩进 : -5 字符 允许时可予全量饮食 确认肠蠕动恢复情况, 确 将出院小结交于家长 主要诊疗工作 复查血尿便粪常规, 了解术后感染情况 向家长交待病情 认奶量完成情况 确认伤口恢复情况, 酌情拆线 决定患儿是否可以出院如果可以出院 : 完成 出院小结 病史 如果该患儿需继续住院 : 上级医师查房, 确定进食及排便情况, 作相应处理 完成日常病程记录 带格式的 : 缩进 : 左侧 : 0 厘米, 悬挂缩进 : 5 字符, 首行缩进 : -5 字符 带格式的 : 字体 : 五号, 加粗 带格式的 : 缩进 : 首行缩进 : 5 字符 首页 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事 项, 预约复诊日期 出院医嘱 : 二级护理 二级护理 定期复查 重点医嘱 母乳或婴奶 母乳或婴奶临时医嘱 : 明日出院 在院医嘱 : 二级护理 母乳或婴奶 随时观察患儿情况 随时观察患儿情况 如果该患儿可以出院 : 手术后生活护理 手术后生活护理 帮助办理出院手续 主要 夜间巡视 夜间巡视 将出院小结交给家长 护理 如果该患儿需继续住院 : 工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情 无 有, 原因 : 无 有, 原因 : 无 有, 原因 : 变异 记录 护士 签名 医师 签名 9

10 带格式的 : 两端对齐, 行距 : 单倍行距 甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径 (2010 年版征求意见稿 ) 一 甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为甲状舌管囊肿 (ICD-10:Q89.202) 或鳃源性囊肿 (ICD-10:Q18.0) 行甲状舌管囊肿切除术 (ICD-9-CM-3:06.7) 或鳃源性囊肿切除术 (ICD-9-CM-3:29.2) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 颈中线或侧部囊性肿块 ; 如囊肿继发感染可自发破溃或被切开引流, 可反复发作, 形成瘘管 体格检查 : 为圆形囊性肿块, 边缘清楚, 光滑, 较固定, 无压痛, 可有大小变化 ; 如形成瘘管则在颈中线或侧部见瘘管开口, 时有分泌物或脓液溢出 3. 辅助检查 : 超声 CT( 必要时 ), 了解肿块与甲状腺的关系 10

11 4. 当肿块不能与甲状腺特别是异位甲状腺鉴别时, 应当进行甲状腺核素扫描和 T3 T4 等检查 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行甲状舌管囊肿切除术 (ICD-9-CM-3:06.7) 或鳃源性囊肿切除术 (ICD-9-CM-3:29.2) ( 四 ) 标准住院日为 5 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q 甲状舌管囊肿疾病编码或 ICD-10:Q18.0 鳃源性囊肿疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 3. 如囊肿或瘘存在明显感染, 不进入路径, 需抗菌药物控制感染后 2 3 个月后再行手术 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )1 2 天 必需的检查项目 : 实验室检查 : 血常规 C 反应蛋白 血型 尿常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 ; 影像学检查 : 超声 胸片 ( 正位 ) 心电图 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 11

12 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) 3. 预防性用药时间为 1 天, 术前因感染已应用抗菌药物或术中发现有明显炎症者不在此列 ( 八 ) 手术日为入院第 2 3 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉 预防性抗菌药物素的给药方法 : 半合成青霉素 一代或二代头孢抗生素静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药, 手术延长到 3h 以上时补充一个剂量 3. 手术方式 : 甲状舌管囊肿切除术或鳃源性囊肿切除术 4. 手术内置物 : 切口皮片引流 ( 必要时 ) ( 九 ) 术后住院恢复 2 5 天 根据当时病儿情况而定 : 血常规 术后抗菌药物 : 用于术中发现局部有炎症者, 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行, 用药时间一般为 3 5 天 ( 十 ) 出院标准 一般情况良好 伤口愈合良好, 无出血 感染或瘘 3. 无其他需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加 12

13 术后切口感染 瘘复发等并发症, 进入其他路径 13

14 二 甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为甲状舌管囊肿 (ICD-10:Q89.202) 或鳃源性囊肿 (ICD-10:Q18.0) 行甲状舌管囊肿切除术 (ICD-9-CM-3:06.7) 或鳃源性囊肿切除术 (ICD-9-CM-3: 29.2) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年 月 日, 出院日期 : 年 月 日, 标准住院日 :5 7 天 时间住院第 1 天住院第 2 天 主要诊疗工作 重点医嘱 询问病史与体格检查 上级医师查房与术前评估 确定诊断 术前准备和手术日期 向患者监护人交代病情, 签署 手术知情同意书 手术麻醉知情同意书 小儿外科护理常规 普食临时医嘱 : 血常规 血型 尿常规 大便常规 肝肾功能 C 反应蛋白 电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 超声 心电图 胸片 CT 同位素 ( 必要时 ) 上级医师查房与术前评估 评估检查结果符合诊断和手术条件 分析异常结果, 处理后复查 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估 完成手术准备 小儿外科护理常规 普食临时医嘱 : 明晨禁食 拟明日全麻下行甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿切除术 麻醉前用药 住院第 3 天 ( 手术日 ) 手术 术者完成手术记录 完成术后医嘱和检查 上级医师查房 向患者家属交待手术中情况和术后注意事项 确定有无手术和麻醉并发症 麻醉科医师随访和书面评价 小儿外科术后护理常规 一级护理 心电监护 禁食 记 24 小时出入量 抗菌药物临时医嘱 : 按体重和出入量补充液体和电解质 切除组织送病理 主要护理工作 入院宣教 : 介绍医护人员 病房环境 设施和设备 入院护理评估 静脉取血 ( 明晨取血 ) 指导患者到相关科室完成辅助检查 颈部皮肤准备 手术前物品准备 手术前心理护理 明晨禁食 水 观察患者生命体征 手术后心理与生活护理 观察切口引流情况 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 14

15 时间 住院第 4 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 5 6 天 ( 术后第 2 3 天 ) 住院第 7 天 ( 出院日 ) 主要诊 上级医师查房 仔细观察患儿颈部切口情况 对手术进行评估 上级医师查房 仔细观察患儿颈部切口情况 对手术进行评估 检查患儿的一般情况 检查伤口换敷料 完成出院小结 交代家属注意事项 疗 工 作 重点医嘱 小儿外科术后护理常规 流质 抗菌药物 临时医嘱 : 血常规 按体重和出入量补充液体和电解质 ( 必要时 ) 小儿外科术后护理常规 普食 抗菌药物 ( 术后第三天停 ) 临时医嘱 : 换敷料, 拔除引流皮片 临时医嘱 : 今日出院 带药 ( 必要时 ) 出院后门诊拆线 ( 如出院日为术后第 5 天, 可在医院拆线 ) 主要护理工作 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 观察记录颈部切口情况 疼痛护理指导 观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 观察记录颈部切口情况 指导家长办理出院手续等事项 出院宣教 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 15

16 先天性胆管扩张症临床路径 (2010 年版征求意见稿 ) 一 先天性胆管扩张症临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为先天性胆管扩张症 ( 胆总管囊肿 )(ICD-10: Q44.4/Q44.504) 行扩张胆总管切除 胆道重建术 (ICD-9-CM-3:56301) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 本病有三个主要临床特征, 即腹痛 黄疸和腹部肿块, 具体病例可仅有其中的一或两项 影像学检查 : 超声可显示肝内外胆管扩张 结石 肝实质损害 胆囊壁增厚 胰管扩张和胰腺水肿等情况,CT 或 MRI 亦可用于检查 3. 实验室检查 : 血白细胞升高提示合并感染, 血 尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴发胰腺炎, 碱性磷酸酶 转氨酶升高提示肝功能不良, 胆红素检查呈梗阻性黄疸等 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 16

17 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行扩张胆总管切除 胆道重建术 (ICD-9-CM-3:56301) ( 四 ) 标准住院日为 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q44.4/Q 先天性胆管扩张症 ( 胆总管囊肿 ) 疾病编码 患儿一般情况良好, 可耐受手术 3. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 4. 因本病发生胆管穿孔或严重感染等, 已行胆管或胆囊外引流术者不进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )3 天 必需的检查项目 : (1) 实验室检查 : 血常规 血型 C 反应蛋白 尿常规 肝肾功能 血淀粉酶 尿淀粉酶 凝血功能 感染性疾病筛查 血电解质 血气分析 ; (2) 胸片 ( 正位 ) 心电图 超声心动图( 心电图异常者 ); (3) 超声 根据患者情况可选择 :CT MRCP 或 ERCP 检查 17

18 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) 3. 预防性用药时间为 1 天, 术前因感染已应用抗生素或术中发现胆管或胰腺有炎症者不在此列 ( 八 ) 手术日为入院第 4 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉 预防性抗菌药物素的给药方法 : 二代头孢类 ( 如头孢呋辛 ) 或三代头孢类 ( 如头孢曲松或头孢哌酮 ) 抗菌生素静脉输入, 切开皮肤前 30 min 开始给药, 手术延长到 3 h 以上或大量失血时, 补充一个剂量 ( 用头孢曲松时无须追加剂量 ) 3. 手术方式 : 开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除 肝总管空肠 Roux-Y 吻合 4. 输血 : 视术中和术后情况而定 ( 九 ) 术后住院恢复 6 8 天 必须复查的检查项目 : 血常规 C 反应蛋白 血电解质 肝肾功能 淀粉酶 术后抗菌药物 : 二代头孢类 ( 如头孢呋辛 ) 三代头孢类 ( 如头孢曲松或头孢哌酮 ) 及甲硝唑, 用药时间一般为 3 5 天 18

19 3. 出院前超声检查 : 吻合口情况, 有无胰腺水肿, 腹水等 ( 十 ) 出院标准 一般情况好, 无发热, 消化道功能恢复好 切口愈合良好, 引流管拔除后愈合良好, 无瘘形成 3. 无其他需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 术前合并其他基础疾病影响手术的患者, 需要进行相关的诊断和治疗 为进一步明确诊断, 术中须常规抽取胆囊或扩张胆管内胆汁, 检测淀粉酶水平 细菌培养加药敏 ; 可行术中胆管造影显示胰胆合流情况和肝内胆管畸形, 以利手术具体方式和抗生素的选择 3. 有并发症 ( 有严重肝功能损害及黄疸 胆管穿孔 急性胰腺炎 胆管出血或恶变等 ) 的先天性胆管扩张症, 则转入相应临床路径 19

20 二 先天性胆管扩张症临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为先天性胆管扩张症 ( 胆总管囊肿 )(ICD-10:Q44.4/Q44.504) 行扩张胆总管切除 胆道重建术 (ICD-9-CM-3:56301) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日标准住院日 :10 12 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 主 询问病史与体格检查 确定所有检查结果符合 向患者监护人交代病 要 上级医师查房与术前评估 诊断和手术条件, 异常者 情, 签署 手术知情同 诊 确定诊断和手术日期 分析处理后复查 意书 疗 与患儿家属沟通病情并予 签署输血知情同意书 麻醉科医师探望患者并 工 以指导 完成麻醉前书面评估 作 完成手术准备 临时医嘱 : 明晨禁食 无渣低脂饮食 无渣低脂半流质 拟明日全麻下行扩张胆 给予广谱抗菌药物生素 总管切除 胆道重建术 临时医嘱 : ( 必要时 ) 开塞露或灌肠通便 重点医嘱 血 尿常规 C 反应蛋白 血型 粪常规 肝肾功能 血气分析 血电解质 凝血功能 血淀粉酶或尿淀粉酶 给予维生素 K1( 必要时 ) 带预防性抗菌药物 胃管 导尿管各 1 根, 集尿袋 1 只 备血 心电图 胸片 超声 MRCP( 必要时 ) 超声心动图 ( 必要时 ) ERCP( 必要时 ) 入院宣教 : 介绍责任护士 饮食护理 手术前皮肤准备 床位医生 病房环境 设施 观察有无发热 腹痛 黄 手术前物品准备 主要 和设备 疸 手术前心理护理 护理 入院护理评估 观察腹部体征 明晨禁食 水 工作 动静脉取血 ( 明晨取血 ) 指导病人到相关科室进行 检查 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 20

21 时间 住院第 4 天 ( 手术日 ) 住院第 5 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 6 天 ( 术后第 2 天 ) 21

22 完成胆总管切除 胆道重建 上级医师查房 上级医师查房 主要诊疗工作 术 完成术后医嘱和检查 上级医师查房 向病人家属交待手术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症 ( 麻醉 仔细观察患儿腹部体征变化, 腹腔引流情况 ( 如有 ), 伤口有无出血等等, 对手术进行评估 仔细观察患儿腹部体征变 化, 腹腔引流情况, 伤口情况 科医师随访和书面评价 ) 禁食 禁食 禁食 一级护理 转入普通病房 置监护病房 甲硝唑静脉滴注 心电监护, 血压,SaO2 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物生素 胃肠减压接负压吸引, 计量 广谱抗菌药物生素 心电监护, 血压,SaO2 重点医嘱 留置导尿, 计量 如有腹腔引流, 接袋, 计量 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物生素 心电监护, 血压,SaO2 胃肠减压接负压吸引, 计量 留置导尿, 计量 如有腹腔引流, 接袋, 计量 胃肠减压接负压吸引, 计量 留置导尿, 计量 如有腹腔引流, 接袋, 计量 临时医嘱 : 临时医嘱 : 血常规 C 反应蛋白 按体重和出入量补液和电 血电解质 血气分析 肝肾 解质 临时医嘱 : 功能 淀粉酶 ( 必要时 ) 按体重和出入量补液和电 按体重和出入量补液和电解 解质 质 必要时按需输血 观察患者生命体征 腹部体 观察患者生命和腹部体征 观察患者生命体征 主要护理工作 征 手术后心理与生活护理 伤口护理 引流管护理 手术后心理与生活护理 引流管护理 药物不良反应观察和护理 疼痛护理指导及镇痛泵使 手术后心理与生活护理 引流管护理 观察排便排气情况 伤口护理 疼痛护理指导及镇痛泵 ( 必 用 疼痛护理指导及镇痛泵使 要时 ) 用 病情变异记录护士 签名 医师 签名 22

23 时间 住院第 7 天 ( 术后第 3 天 ) 住院第 8 9 天 ( 术后第 4 5 天 ) 住院第 天 ( 术后第 6 8 天, 出院日 ) 上级医师查房, 确定有无手 上级医师查房, 确定有无 上级医师查房, 确定有无 术并发症和手术切口感染 手术并发症和手术切口 手术并发症和手术切口 主要诊疗工作 仔细观察患儿腹部体征变化, 腹腔引流情况, 伤口情况 消化道恢复功能情况 感染 感染 了解所有化验报告 请示上级医生给予出院 出院医嘱 完成出院病程录 出院小结 通知患者及其家属, 交待 出院后注意事项, 预约复 诊日期 禁食 流质或半流质 低脂饮食 重点医嘱 如有腹腔引流, 接袋, 计量临时医嘱 : 按体重和出入量补液和电 临时医嘱 : 停胃肠减压 血常规 C 反应蛋白 肝 临时医嘱 : 复查超声 术后 7 天拆线 解质 肾功能 淀粉酶 停留置导尿 拔除腹腔引流 ( 如有 ) 随时观察患者情况 随时观察患者情况 对患儿家属进行出院准 主要护理工作 手术后心理与生活护理 按医嘱拔除尿管 镇痛泵管 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 饮食护理 备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院手续 按医嘱拔除胃管 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 23

24 急性化脓性阑尾炎临床路径 (2010 年版 ) 一 急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为急性化脓性阑尾炎 (ICD-10:K35.901) 行阑尾切除术 (ICD-9-CM-3:47.09) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 持续性右下腹痛, 伴食欲减退 恶心或呕吐, 可有发热 腹部体检 : 右下腹有固定压痛, 伴肌紧张 3. 实验室检查 : 血白细胞总数和中性粒细胞增多, 尿便常规一般无异常,C 反应蛋白可升高 4. 影像学检查 : 超声可显示阑尾肿胀, 阑尾周围有渗出液积聚 必要时 CT 亦可用于检查 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分 24

25 册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行阑尾切除术 (ICD-9-CM-3:47.09) ( 四 ) 标准住院日为 5 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:K 急性化脓性阑尾炎疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 3. 如诊断为穿孔性阑尾炎, 不进入本路径 ( 六 ) 术前准备 2 4 小时 必需的检查项目 : 实验室检查 : 血常规 血型 C 反应蛋白 凝血常规 尿便常规 肝肾功能 感染性疾病筛查 ; 胸片 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) ( 八 ) 手术日为入院第 1 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉, 或基础 + 椎管内麻醉 手术方式 : 阑尾切除术 25

26 ( 九 ) 术后住院恢复 4 6 天 根据当时病情而定, 可选择血常规 C 反应蛋白 血电解质 肝肾功能 超声等 术后抗菌药物 : 根据病情及术前已用药物, 可选择二代头孢类 ( 如头孢呋辛 )+ 甲硝锉或三代头孢类 ( 如头孢噻肟 )+ 甲硝唑, 用药时间一般不超过 3 5 天 ( 十 ) 出院标准 一般情况好 切口无红肿 无渗出 3. 进食可, 无腹胀, 排泄正常 ( 十一 ) 变异及原因分析 视病变程度, 如腹膜炎 腹腔渗出 切口感染 肠粘连等, 处理及病程则有所变动 26

27 二 急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为急性化脓性阑尾炎 (ICD-10:K35.901) 行阑尾切除术 (ICD-9-CM-3:47.09) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日标准住院日 :5 7 天 日期 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名 医师签名 住院第 1 天 ( 手术前 ) 询问病史与体格检查 完成病历 完成上级医生查房记录 完成首次病程记录 开常规及特殊检查单 确定手术时间 与家属谈话, 告知治疗计划及手术风险 可能的并发症, 签定手术同意书及其他告知事项 卫生宣教 禁食临时医嘱 : 血常规 +CRP+ 血型 凝血常规 尿常规 便常规 肝肾功能 胸片 X 线腹立位片 ( 必要时 ) 心电图 ( 必要时 ) 超声 CT( 必要时 ) 抗菌药物应用 胃肠减压 ( 必要时 ) 手术医嘱 介绍床位医生和医院有关规定 卫生护理 生命体征监测 执行各项医嘱 27 住院第 1 天 ( 手术后 ) 完成手术记录 完成术后记录 完成术后医嘱 切除组织给家属过目 ( 必要时签字 ) 一级护理 生命体征监测 禁食 胃肠减压记量色 ( 必要时 ) 抗菌药物应用临时医嘱 : 血常规 ( 必要时 ) 术后至次日 8AM 液体电解质补充量 切除组织送病理 腹腔液体培养 + 药敏 ( 必要时 ) 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导

28 日期 主要诊疗工作 住院第 2 天 ( 术后第 1 天 ) 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报 住院第 3 天 ( 术后第 2 天 ) 了解患儿的生命体征 了解患儿各引流管引流量色 了解患儿的进出量 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 向上级医生汇报 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名 医师签名 进流食 抗菌药物应用 维持水 电解质平衡必要时需要静脉营养补充临时医嘱 : 补充累计额外丧失量液体及电解质 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 置普通病房 半流质饮食 抗菌药物应用 临时医嘱 : 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露 1 支通便 ( 必要时 ) 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导 28

29 日期 主要诊疗工作 住院第 4 天 ( 术后第 3 天 ) 了解患儿的生命体征 了解患儿的进出量 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 检查伤口换敷料 了解所有化验报告 修改医嘱 完成病程记录 完成上级医生查房记录 住院第 5 7 天 ( 术后第 4 6 天, 出院日 ) 检查患儿一般情况及肠鸣音恢复情况 了解患儿的进出量 检查伤口敷料有否渗出物 了解所有化验报告 请示上级医生给予出院 修改医嘱 完成出院病程记录 完成出院小结 嘱咐家属注意事项 重点医嘱 置普通病房 半流质 抗菌药物应用 维持水 电解质平衡 临时医嘱 : 补充累计丧失量液体及电解质 开塞露 1 支通便 ( 必要时 ) 伤口换药 半流质或普食 停输液支持 停抗菌药物 临时医嘱 : 血常规 ( 必要时 ) 腹部超声 ( 必要时 ) 今日出院 带药 ( 必要时 ) 拆线或门诊拆线 ( 提前出院时 ) 主要护理工作 饮食护理 观察生命体征 执行各项医嘱 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 观察生命体征 执行各项医嘱 观察记录引流物 记录二便 病情变异记录护士签名医师签名 29

30 发育性髋脱位 (2 岁以上 ) 临床路径 (2010 年版 ) 一 发育性髋脱位 (2 岁以上 ) 临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为发育性髋脱位 ( 先天性髋脱位 )(ICD-10:Q6 5.0/Q65.1), 年龄在 2 岁以上 8 岁以下, 累及单侧或双侧 行髋关节切开复位 骨盆截骨 / 髋臼成形 ( 股骨短缩旋转截骨 ) 术 (ICD-9-CM-3: /77.25)+ 石膏固定术 ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 小儿外科学 ( 卫生部规划教材 - 高等医药院校教材, 人民卫生出版社 ), Tachdjian 小儿骨科学 ( 美国 Harcourt 科学健康出版社, 第 6 版,2006 年 ) 临床表现 : 肢体不等长 走路跛行或摇摆步态 体格检查 : 内收肌紧张 Allis 征阳性 ( 单侧病变 ), Trendelenburg 征阳性 3. 骨盆正位片 : 股骨头位于 Pekin 方格的外上或外下象 30

31 限 髋臼浅平 假臼形成 4. 髋关节三维 CT: 必要时 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 小儿外科学 ( 卫生部规划教材 - 高等医药院校教材, 人民卫生出版社 ), Tachdjian 小儿骨科学 ( 美国 Harcourt 科学健康出版社, 第 6 版,2006 年 ) 行髋关节切开复位 骨盆截骨 / 髋臼成形 ( 股骨短缩旋转截骨 ) 术 (ICD-9-CM-3: /77.25)+ 石膏固定术 ( 四 ) 标准住院日为 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q65.0/Q65.1 发育性髋脱位疾病编码 患儿年龄在 2 岁以上,8 岁以下 3. 双侧病变行单侧手术者 4. 当患儿合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )3 4 天 31

32 必需的检查项目 : (1) 血尿便三大常规 血型 凝血功能 电解质 肝肾功能 感染性疾病筛查 备血 ; (2) 胸片 心电图 ; (3) 骨盆正位片 根据患者情况可选择的检查项目 : 髋关节三维 CT ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 选择用药 ( 推荐用药及剂量 ) 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) 3. 使用时机 : 术中 1 次, 术后 3 天 ( 八 ) 手术日为入院第 4 5 天 麻醉方式 : 全麻或联合麻醉 手术方式 : 髋关节切开复位 骨盆截骨 / 髋臼成形 ( 股骨短缩旋转截骨钢板内固定 )+ 石膏固定术 3. 手术内置物 : 克氏针 / 钢板 / 同种异体骨等 4. 术中用药 : 静脉抗菌药物生素 5. 输血 :1 2 单位 ( 必要时 ) ( 九 ) 术后住院恢复 4 5 天 必须复查的检查项目 : 血常规 骨盆正位片, 必要时肝肾功能 电解质 术后用药 : 静脉抗菌药物生素的应用按照 抗菌药物 32

33 临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行 ( 十 ) 出院标准 体温正常 切口干燥无出血 感染 肢体无明显肿胀或血供障碍等表现 3. 术后复查 X 线证实股骨头复位良好 头臼同心 4. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期并发症 ( 切口感染 再脱位等 ) 可能造成住院时间的延长和费用的增加 双侧病变同时手术者, 转入其他相应临床路径 33

34 二 发育性髋脱位 (2 岁以上 ) 临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为发育性髋脱位 (ICD-10:Q65.0/Q65.1) 行关节囊切开复位 骨盆截骨 / 髋臼成形 ( 股骨短缩旋转截骨 ) 术 (ICD-9-CM-3: /77.25)+ 石膏固定术患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :10 12 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 询问病史以及体格检查 上级医生查房 上级医生查房, 术前评估 主要诊疗工作 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志 首次病程 上级医师查房等病例书写 完善术前检查 进一步完善术前检查 等待术前检查结果 决定手术方案 向患儿家属交代围手术期注意事项并签署手术之情同意书 输血同意书 自费用品同意书等 麻醉医生看病人并签署麻 醉同意书等 完成各项术前准备 普食 普食 普食 重 临时医嘱 : 临时医嘱 : 点医嘱 血 尿 便常规 凝血功能 肝 肾功能 手术医嘱, 清洁皮肤等 应用抗菌药物生素 备血 感染性疾病筛查 术中拍片申请单 骨盆正位片 心电图 主要护理工作 入院宣教, 介绍医护人员 病房环境 设施和设备 入院护理评估 执行术前检查 等待检查结果 家属沟通 做好术前准备 提醒家属患儿术前禁食水 家属术前的心理护理 病情 变异记录 护士 签名 医师 签名 34

35 时间 住院第 4 天 ( 手术日 ) 住院第 5 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 6 天 ( 术后第 2 天 ) 手术 上级医生查房 上级医生查房 主 向患儿家属交代手术过 完成常规病程记录 完成常规病程记录 要诊疗工作 程情况以及术后注意事项 完成手术记录 上级医生查房 患儿一般状态, 患肢血运 观察患儿术后一般情况 切口情况 石膏情况 情况足趾活动情况 一级护理 禁食 普食 普食 全麻下行 X 侧髋关节切开 抗菌药物生素 抗菌药物抗生素 复位 骨盆截骨 / 髋臼成 重点医嘱 形 股骨短缩旋转截骨术 + 石膏固定术 静脉抗菌药物生素 注意患肢血运活动情况 注意石膏护理 临时医嘱 : 补液支持 复查血常规 镇痛等对症处理 临时医嘱 : 补液支持 复查 X 线片 临时医嘱 : 静脉补液 输血后复查血常规 监护患儿生命体征及呼 注意患儿一般情况 注意患儿一般情况 主要护理工作 吸情况 术后护理 术后应用抗菌药物生素及补 术后护理 注意肢端血运和石膏护理 术后护理 注意肢端血运和石膏护理 液 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 35

36 时间 住院第 7 9 天 ( 术后第 3 5 天 ) 住院第 天 ( 出院日 ) 上级医生查房 上级医生查房, 进行手术以及伤口评估, 主 住院医生完成病程记录 确定有无手术并发症和伤口愈合不良的 要诊疗工 切口换药 ( 必要时 ) 情况, 明确是否出院 完成住院志 病案首页 出院小结等 向家属交代复诊时间 作 出院医嘱 : 根据伤口愈合情况, 预约换药拆线的时间 重点 普食 抗菌药物生素 定期随诊 石膏护理 带格式的 : 行距 : 固定值 16 磅, 制表位 : 9.19 字符, 居中 医 嘱 观察患儿病情变化 注意石膏以及肢端血运 主要 注意石膏以及肢端血运 指导家属办理出院手续 护理 出院宣教 工作 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 36

37 先天性马蹄内翻足临床路径 (2010 年版 ) 一 先天性马蹄内翻足临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为先天性马蹄内翻足 (ICD-10:Q66.801) 行足后内侧松解术 ( 包括跟腱经皮切断延长 )(ICD- 9-CM-3:83.84/83.85) 石膏固定术 ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 小儿外科学 2006 年第三版 ( 卫生部规划教材 - 高等医药院校教材, 人民卫生出版社 ), 实用小儿骨科学 Practice of Pediatric Orthopaedics 2006 年版 (Lippincott Williams & Wilkins) 临床表现 : 出生后一足或双足呈现马蹄内翻改变 体格检查 : 前足内收 跟骨内翻 踝关节马蹄畸形等 3. 影像学检查 :X 线检查 ( 三 ) 选择治疗方案的依据选择 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分 37

38 册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 小儿外科学 2006 年第三版 ( 卫生部规划教材 - 高等医药院校教材, 人民卫生出版社 ), 实用小儿骨科学 Practice of Pediatric Orthopaedics 2006 年版 (Lippincott Williams & Wilkins) 行足后内侧松解术 ( 包括跟腱经皮切断延长 )(ICD- 9-CM-3:83.84/83.85) 石膏固定术 非手术治疗失败或未能完全矫正畸形 无其他畸形 ( 四 ) 标准住院日为 5 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q 先天性马蹄内翻足疾病编码且需行足后内侧松解术 ( 包括跟腱经皮切断延长 )(ICD-9-CM-3:83.84/83.85) 石膏固定术 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 3. 需要进行肌力平衡手术以及僵硬型马蹄足 神经源性和肌源性马蹄足不进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )2 3 天 必需的检查项目 : (1) 血常规 血型 C 反应蛋白 尿常规 大便常规 ; (2) 肝肾功能 凝血功能 ; 38

39 (3) 感染性疾病筛查 ; (4) 心电图 ; (5) 足部 X 线 ; (6) 胸片 根据患者病情可选择的检查项目 : 骶尾椎平片或 MRI ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) 3. 术中 1 次, 术后 2 3 天 ( 八 ) 手术日为入院第 3 4 天 麻醉方式 : 联合麻醉 ( 基础 + 椎管内麻醉 ) 手术方式 : 足后内侧松解 ( 含经皮跟腱切断 )+ 长腿管型石膏固定术 3. 手术内置物 : 克氏针 ( 严重的马蹄内翻足 ) 4. 术中用药 : 静脉抗菌药物 ( 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行 ) 5. 输血 : 无 ( 九 ) 术后住院恢复 3 4 天 必须复查的检查项目 : 无 术后用药 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行 39

40 ( 十 ) 出院标准 体温正常 石膏完整 足趾血运良好 无明显肿胀等表现 3. 没有需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 非典型性马蹄内翻足 : 石膏容易脱落, 可考虑先行经皮跟腱切断手术, 然后再按照 Ponseti 方法中手法和石膏矫形的步骤进行治疗 40

41 二 先天性马蹄内翻足临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为先天性马蹄内翻足 (ICD-10:Q66.801) 行足后内侧松解术 ( 包括跟腱经皮切断延长 )(ICD-9:83.84/83.85) 石膏固定术患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :5 7 天时间住院第 1 天住院第 2 天 主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 询问病史以及体格检查 初步诊断和确定治疗方案 住院医师完成住院志 首次病程 上级医师查房 完善术前检查和术前评估 普食临时医嘱 : 血 尿 便常规 凝血功能 肝 肾功能 感染性疾病筛查 足 X 线片 心电图 腰骶椎 MRI( 必要时 ) 腰骶椎 X 光片 ( 必要时 ) 入院宣教, 介绍医护人员 病房环境 设施和设备 入院护理评估 执行术前检查 向患儿监护人交代病情 签署手术相关知情同意书 辅助检查项目结果核查 安排手术 麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等 完成各项术前准备 普食临时医嘱 : 手术医嘱 清洁皮肤 术前预防性应用抗菌药物生素 术前宣教 术前准备 41

42 时间主要诊疗工作 住院第 3 天 ( 手术日 ) 手术 向患儿家属交代手术中情况以及术后注意事项 完成术后病程记录 完成手术记录 患儿生命体征监护 观察患儿一般状态, 患肢血运情况 石膏或外固定架固定 住院第 4 天 ( 术后第 1 天 ) 观察患儿术后情况 上级医生查房 检查石膏足趾活动及循环情况 观察伤口有无渗出 重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 一级护理 普食 抬高患肢, 注意患肢血运活动情况 石膏护理 抗菌药物生素应用临时医嘱 : 术后 6 小时禁食水 基础生命体征监测 静脉补液 观察伤口出血情况 术后护理 观察生命体征 注意患肢血运 肿胀及活动情况 石膏护理 饮食护理 一级护理 普食 抬高患肢, 注意患肢血运活动情况 石膏护理 抗菌药物生素应用 临时医嘱 : 复查血常规 观察伤口出血情况 观察一般情况 注意患肢血运 肿胀及活动情况 石膏护理 按医嘱应用抗菌药物生素 术后宣教 42

43 时间 住院第 5 天 ( 术后第 2 天 ) 住院第 6 天 ( 术后第 3 天 ) 住院第 7 天 ( 出院日 ) 观察切口情况 上级医生查房 观察患肢石膏或外固定情况 主要诊疗工 检查石膏情况 检查足趾活动及循环情况 观察患肢石膏情况 依患儿情况可安排出院 完成出院志 病例首页 向家属交代出院后注意事项 复诊的时间 地点 发生特殊情况的处理等 康复宣教 作 重点医嘱 普食 抬高患肢, 注意患肢血运 活动情况 石膏护理临时医嘱 : 根据患儿情况决定继续应用抗菌药物生素 可能需要的相关影像学检查 普食 抬高患肢, 注意患肢血 运 活动情况 石膏护理 出院医嘱 : 石膏护理宣教 定期随访 术后宣教 术后宣教 出院宣教 观察一般情况 注意患肢血运 肿胀及 康复宣教 主要护理工作 注意患肢血运 肿胀及活动情况 石膏护理 康复宣教 活动情况 石膏护理 康复宣教 指导家属办理出院手续 按医嘱应用抗菌药物生素 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 43

44 梅克尔憩室临床路径 (2010 年版 ) 一 梅克尔憩室临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为梅克尔憩室 (ICD-10:Q43.001) 行憩室切除 + 小肠吻合术 (ICD-9-CM-3: / ) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 患儿以无痛性便血 肠梗阻或炎症三者之一为主要表现 便血者大便呈鲜红 暗红或褐色, 大量出血时可发生休克 ; 肠梗阻与炎症者与其他原因引起的机械性肠梗阻及阑尾炎的临床表现相似 体格检查 : 便血者腹部无特殊体征, 大量出血者呈贫血貌 ; 肠梗阻与炎症者与其他机械性肠梗阻及阑尾炎相似 3. 梅克尔憩室 24 小时核素显像检查 :99Tcm 同位素扫描可见中腹部或偏下存在异常浓聚灶 4. 术中探查 : 探查回肠末端而证实 ( 三 ) 治疗方案的选择 44

45 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行憩室切除 + 小肠吻合术 (ICD-9-CM-3: / ) ( 四 ) 标准住院日为 10 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q 梅克尔憩室疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )2 天 必需的检查项目 : (1) 实验室检查 : 血常规 血型 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血气分析 凝血功能 感染性疾病筛查 ; (2) 胸片 心电图 ; (3) 梅克尔憩室 24 小时核素显像 根据患者情况可选择的检查项目 : 超声 钡剂灌肠造影 消化内镜 CT MRI 等 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 45

46 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) ( 八 ) 手术日为入院第 3 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉 预防性抗菌药物素的给药方法 : 可选择二代头孢类 ( 如头孢呋辛 )+ 甲硝唑静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药, 如有明显感染高危因素, 可再用一次或数次, 一般不超过 2 天 3. 手术方式 :( 开腹或腹腔镜 ) 憩室切除 + 小肠吻合术 4. 手术内置物 : 无 5. 输血 : 必要时 ( 九 ) 术后住院恢复 7 天 必须复查的检查项目 : 血常规 尿常规 肝肾功能 电解质 术后用药 : 抗菌治疗药物使用按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行 ( 十 ) 出院标准 一般情况良好, 进食可, 无腹痛 腹胀, 排便正常 伤口愈合良好, 无出血 感染等 3. 无其他需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加 存在其他系统的先天畸形, 不能耐受手术的患儿, 转 入相应的路径治疗 46

47 二 梅克尔憩室临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为梅克尔憩室 (ICD-10:Q43.001) 行开腹 / 腹腔镜憩室切除 + 小肠吻合术 (ICD-9-CM-3: / ) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :10 天 时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名 住院第 1 2 天 询问病史, 体格检查, 完成病历书写 开检查 化验单 上级医生查房并确定手术指征, 确定手术方案 改善一般情况, 完善术前准备 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署各种医疗文书 外科常规护理 无渣饮食临时医嘱 : 血常规 血型 尿常规 大便常规 肝肾功能, 凝血功能, 电解质 感染性疾病筛查 心电图 胸片 梅克尔憩室 24 小时核素显像 开塞露或灌肠通便 入院宣教 : 介绍责任护士 床位医生 病房环境 设施和设备 入院护理评估 静脉取血 ( 明晨取血 ) 指导病人到相关科室进行检查 住院第 3 天 ( 手术日 ) 手术 完成手术记录 麻醉记录和术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者家属交代病情及术后注意事项 确定有无麻醉 手术并发症 外科术后常规护理 一级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 记量 尿管接袋记量 抗菌药物 心电监护临时医嘱 : 术后急查血常规 电解质 按体重和出入量补充液体和电解质 其他特殊医嘱 保留胃管 尿管 术后密切观察患者情况 术后心理 生活护理 疼痛护理 留置管道护理及指导 记录 24 小时出入量观察患儿生命体征和腹部体征 47

48 医师签名 时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 住院第 4 天 ( 术后第 1 天 ) 上级医师查房 注意观察生命体征 观察胃管 尿管及性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 评估辅助检查结果 完成常规病历书写 外科术后常规护理 一 / 二级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 胃管护理记量 尿管接袋记量 抗菌药物 心电监护 临时医嘱 : 按体重和出入量补充液体和电解质 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活 心理护理 记录 24 小时出入量 疼痛护理 住院第 5 天 ( 术后第 2 天 ) 上级医师查房 注意胃管 尿管及性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 完成常规病历书写 外科术后常规护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 胃管护理记量 尿管接袋记量 抗菌药物 临时医嘱 : 按体重和出入量补充液体和电解质 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活 心理护理 记录 24 小时出入量 疼痛护理 按医嘱拔除尿管 48

49 时间 住院第 6 天 ( 术后第 3 天 ) 住院第 7 9 天 ( 术后第 4 6 天 ) 住院第 10 天 ( 术后第 7 天, 出院日 ) 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房 主要诊疗工作 完成常规病历书写 注意病情变化 引流量 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温 血压等 完成常规病历书写 注意病情变化, 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温 血压等 完成常规病历书写 注意病情变化, 确定有无手术并发症和手术切口感染 术后 7 天拆线 通知患儿家属出院 交待出院后注意事项及术后随访事宜, 预约复诊日期 出院医嘱 : 外科术后常规护理 外科术后常规护理 出院带药 定期随访 留置胃管 胃肠减压 少量饮水过渡至半流质 重 胃管护理记量 停胃肠减压 胃管记量 点 停尿管接袋记量 视情况停抗菌药物 医 抗菌药物 嘱 临时医嘱 : 切口换药 复查血常规 电解质 拔除胃管 ( 酌情 ) 拔除尿管 密切观察患者病情变化 观察患儿情况 观察患儿情况 主要护理工作 生活 心理护理 按医嘱拔除胃管 尿管 手术后生活护理 手术后生活护理 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 49

50 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径 (2010 年版 ) 一 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径标准住院流程 带格式的 : 字体 : ( 默认 ) 仿宋 _GB2312, ( 中文 ) 仿宋 _GB2312 带格式的 : 字体 : ( 默认 ) 仿宋 _GB2312, ( 中文 ) 仿宋 _GB2312 带格式的 : 字体 : ( 默认 ) 仿宋 _GB2312, ( 中文 ) 仿宋 _GB2312 带格式的 : 字体 : ( 默认 ) 仿宋 _GB2312, ( 中文 ) 仿宋 _GB2312 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水 (ICD-10: Q6101) 行离断式肾盂输尿管成形术 (ICD-9-CM-3:55.87) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊, 年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心 呕吐 患儿可出现血尿, 偶见尿路感染 近来由于产前和生后超声广泛应用, 无症状的肾积水病例显著增加 体格检查 : 积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块, 多呈中度紧张的囊性感, 表面光滑而无压痛, 少数质地柔软, 偶有波动感 经超声检查发现的患儿可没有阳性体征 3. 辅助检查 : 50

51 (1) 超声显示患肾的肾盂肾盏扩张, 但同侧输尿管和膀胱形态正常 ; (2)IVU 显示肾盂肾盏扩张, 造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部, 输尿管不显影, 或部分显影但无扩张 ; (3) 如有条件可行肾核素扫描检查, 进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况 ; (4)CT 和 MRI 可用于复杂病例检查 ; (5) 有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行离断式肾盂输尿管成形术 (ICD-9-CM-3:55.87) ( 四 ) 标准住院日为 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q6101 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )2 3 天 51

52 必需的检查项目 : (1) 实验室检查 : 血常规 C 反应蛋白 血型 尿常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 ; (2) 心电图 胸片 ( 正位 ); (3) 泌尿系统超声 ; (4) 利尿性同位素肾图或 IVU 根据患者病情可选择的检查项目 : (1) 超声心动图 ( 心电图异常者 ); (2) 排尿性膀胱尿道造影 ( 有尿路感染者 ); (3)CT 或 MRI ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 八 ) 手术日为入院第 3 4 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉或椎管内麻醉 预防性抗菌菌药物素 : 静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药 3. 手术内置物 : 双 J 管或支架管 ( 必要时 ) ( 九 ) 术后住院恢复 7 10 天 术后需要复查的项目 : 根据患者病情决定 术后用药 : 抗菌药物使用按照 抗菌药物临床应用指 52

53 导原则 ( 卫医发 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 十 ) 出院标准 一般情况良好, 饮食良好, 排便正常 伤口愈合良好, 尿引流通畅 没有需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加 存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿, 转入相应的路径治疗 53

54 时间 主要诊疗工作 二 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水 (ICD-10:Q6101) 行离断式肾盂输尿管成形术 (ICD-9-CM-3:55.87) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 天 住院第 1 3 天 询问病史与体格检查 完成病历书写 完成各项检查 评估检查结果 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情, 签署 手术知情同意书 手术麻醉知情同意书 住院第 3 4 天 ( 手术日 ) 上级医师查房 手术 ( 肾盂成形术 ) 住院第 4 5 天 ( 术后第 1 天 ) 上级医师查房, 对手术进行评估 注意有无手术后并发症 ( 尿外渗 肠道损伤 出血等 ) 负压球 导尿通畅情况 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名医师签名 普食临时医嘱 : 血常规 血型 凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸片 ( 正位 ) 泌尿系统超声 利尿性肾图或 IVU 超声心动图 ( 必要时 ) CT 或 MRI( 必要时 ) 排尿性膀胱尿道造影 ( 必要时 ) 入院宣教 : 介绍病房环境 设施和设备 安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图 胸片等检查 今日行肾盂成形术 一级护理 饮水或半流食 禁食 负压球护理 ( 必要时 ) 负压球护理 ( 必要时 ) 肾造瘘管护理 ( 必要时 ) 导尿管护理 导尿管护理 肾造瘘管护理 ( 必要 留置导尿接无菌袋时 ) 抗菌药物 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 镇静剂 ( 必要时 ) 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 疼痛护理及镇痛泵使用 ( 必要时 ) 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 疼痛护理及镇痛泵使用 ( 必要时 ) 54

55 时间 住院第 5 6 天 ( 术后第 2 天 ) 住院第 6 7 天 ( 术后第 3 天 ) 住院第 7 10 天 ( 术后 4 6 天 ) 住院第 天 ( 出院日 ) 主要诊疗工作 上级医师查房, 对手术进行评估 注意有无术后并发症 导尿通畅情况, 负压球引流情况 上级医师查房, 对手术进行评估 注意有无手术后并发症 导尿通畅情况, 负压球引流情况 注意有无术后并发症 导尿通畅情况及负压球引流情况 拔除导尿管及负压球 注意有无尿路梗阻 尿外渗 尿路感染症状 向家长交待出院后注意事项 完成出院小结等 术后 7 天拆线 重点医嘱 主要护理工作 普食 负压球护理 ( 必要时 ) 导尿管护理 肾造瘘管护理 ( 必要时 ) 留置导尿接无菌袋 抗菌药物临时医嘱 : 复查血常规 尿常规 ( 必要时 ) 复查电解质 ( 必要时 ) 观察患儿情况 手术后生活护理 疼痛护理及镇痛泵使用 ( 必要时 ) 观察各引流管是否通畅及色量 普食 负压球护理 ( 必要时 ) 肾造瘘管护理 ( 必要时 ) 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 按医嘱拔镇痛泵管 ( 必要时 ) 普食 口服抗菌药物临时医嘱 : 停导尿管护理 停负压球护理 观察患儿情况 手术后生活护理 观察各引流管是否通畅及色量 宣教 示范导尿管护理及注意事项 出院医嘱 : 定期复诊, 复查影像学检查 口服抗菌药物 指导家长办理出院手续等事项 出院宣教 病情变异记录护士签名 医师签名 55

56 肾母细胞瘤 (Ⅰ-Ⅱ 期 ) 临床路径 (2010 年版 ) 一 肾母细胞瘤 (Ⅰ-Ⅱ 期 ) 临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为肾母细胞瘤 (Ⅰ-Ⅱ 期 )(ICD-10:C64.0+ M8960/3) 行肾切除术 (ICD-9:55.51) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 腹部肿块, 可伴腹痛和血尿 体格检查 : 上腹季肋部和腰区肿块 ; 实质性, 表面光滑, 中等硬度, 活动性差, 可有触痛, 可越过中线 3. 辅助检查 : 超声 CT 胸片检查明确肿瘤来自肾脏, 符合 Ⅰ-Ⅱ 期肿瘤, 静脉尿路造影和 MRI 亦可用于检查 4. 手术情况 : 术中探查和完整切除情况符合 Ⅰ-Ⅱ 期肿瘤 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分 56

57 册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行肾切除术 (ICD-9:55.51) ( 四 ) 标准住院日为 14 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:C64.0+M8960/3 肾母细胞瘤疾病编码, 术前评估属 Ⅰ-Ⅱ 期病例 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 3. 术前评估属 Ⅲ Ⅳ Ⅴ 期者不进入路径 : 如肿瘤巨大 区域淋巴结受累 术前肿瘤破裂入游离腹腔 肿瘤已侵入肾静脉或下腔静脉形成瘤栓 有远处转移 估计肿瘤无法完全切除或术中肿瘤有破溃危险等 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )1 5 天 必需的检查项目 : 实验室检查 : 血常规 血型 尿常规 便粪常规 凝血功能 血电解质 血气分析 肝肾功能 AFP 感染性疾病筛查, 根据病情可选择 NSE SF LDH MRU 等项目 ; 胸片 心电图 超声心动图 ( 心电图异常者 ); 3. 腹部超声 CT( 腹部增强, 肺部平扫 脑部平扫 ); 4. 必要时行骨穿和同位素骨扫描 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 57

58 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) ( 八 ) 手术日为入院第 6 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉 术中抗菌药物给药方法 : 静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药, 手术延长到 3h 以上或大量失血, 补充一个剂量 ( 用头孢曲松时无须追加剂量 ) 3. 手术方式 : 肾切除术 4. 手术内置物 : 无 5. 输血 : 必要时 ( 九 ) 术后住院恢复 7 9 天 必须复查的检查项目 : 血常规 尿常规 术后抗菌药物应用 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并根据患儿病情合理使用抗菌药物, 用药时间一般不超过 3 天 3. 化疗 : 术后 5 7 天, 根据病理结果, 选择化疗方案 ( 十 ) 出院标准 一般情况良好 进食良好, 无腹胀, 大 小便正常 3. 伤口愈合良好 4. 能较好耐受术后化疗 58

59 ( 十一 ) 变异及原因分析 术后病理提示为 透明细胞肉瘤 或 恶性肾横纹肌样瘤 致使治疗方案变更, 围手术期并发症或化疗不良反应, 造成住院时间延长或费用增加 术中探查示区域淋巴结受累, 或术中肿瘤破溃有明显溢出, 或肿瘤无法完整切除, 提示患儿已不属 Ⅰ-Ⅱ 期病例, 则转入相应临床路径 59

60 二 肾母细胞瘤 (Ⅰ-Ⅱ 期 ) 临床路径表单适用对象 : 第一诊断为肾母细胞瘤 (Ⅰ-Ⅱ 期 )(ICD-10:C64.0+M8960/3) 行肾切除术 (ICD-9:55.51) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :14 天 时间住院第 1 天住院第 2 4 天 住院第 5 天 ( 术前日 ) 主要 询问病史, 体格检查 书写病历 完善相关检查 上级医师查房 完善术前准备 向患者监护人交代病情, 诊疗工作 上级医师查房 完善相关检查 与家属沟通病情 术前评估 分析异常结果, 处理后复查 签署 手术同意书 签署输血同意书 麻醉科医师探望患者完成麻醉术前评估 普食 普食 普食 临时医嘱 : 临时医嘱 : 临时医嘱 : 重点医嘱 血常规 血型 尿常规 便粪常规 肝肾功能 凝血检查全套 血气分析 电解质 血型 超声 CT( 腹部增强 胸部平扫 头颅平扫 ) 骨髓穿刺 ( 必要时 ) 同位素骨扫描 ( 必要时 ) 拟明日在麻醉下行患侧肾切除术 备皮 备血 备胃管和腹带入手术室 AFP NSE SF LDH( 必 同位素分肾功能 ( 必要时 ) 术前晚温盐水灌肠 要时 ) MRI( 必要时 ) 感染性疾病筛查 心电图 胸片 超声心电图 ( 必要时 ) 主要护理工作 入院宣教 : 介绍医护人员 病房环境 设施 入院护理评估 动静脉取血 指导患者到相关科室完成辅助检查 腹部皮肤准备 术前肠道准备 术前物品准备 术前心理护理 病情 变异记录 护士 签名 医师 签名 60

61 时间 住院第 6 天 ( 手术日 ) 住院第 7 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 8 天 ( 术后第 2 天 ) 手术 上级医师查房 上级医师查房 主要诊疗工作 完成术后医嘱和检查 上级医生查房 向患者家属交代手术中情况和术后注意事项 确定有无手术和麻醉并发症 书写手术记录 书写术后首次病程记录 仔细观察生命体征 仔细观察患儿腹部体征 对手术进行评估 仔细观察生命体征 仔细观察腹部体征 对手术进行评估, 确定有无手术并发症 麻醉科医师随访和书面评价 今日在麻醉下行患肾切除术 一级护理 + 腹膜后淋巴结活检 禁食 禁食 一级护理 持续心电监护 胃肠减压 禁食 胃肠减压 留置导尿, 计量 胃肠减压 留置导尿, 计量 广谱抗菌药物 重 持续心电监护 广谱抗菌药物 停止血药物 点 留置导尿, 计量 止血药物 医 广谱抗菌药物 嘱 止血药物 临时医嘱 : 临时医嘱 : 临时医嘱 : 复查血常规 C 反应蛋白, 按体重和出入液量补充液 按体重和出入液量补充液体 电解质, 血气分析 体和电解质 和电解质 按体重和出入液量补充 必要时按需输血 液体和电解质 切除标本家长过目并送病理 主要护理工作 观察生命体征, 腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 疼痛护理及镇痛泵使用 ( 必要时 ) 观察生命体征, 腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 疼痛护理及镇痛泵使用 ( 必要时 ) 观察生命体征, 腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 观察排大便情况 疼痛护理及镇痛泵使用 ( 必要时 ) 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 61

62 时间主要诊疗工作重点医嘱 住院第 9 天 ( 术后第 3 天 ) 上级医师查房 仔细观察生命体征 仔细观察腹部体征 对手术进行评估, 确定胃肠道功能恢复情况, 有无手术并发症 停胃肠减压 停留置导尿 流质饮食 停广谱抗菌药物 住院第 10 天 ( 术后第 4 天 ) 上级医师查房 观察腹部体征和伤口情况 半流质临时医嘱 : 复查血常规,C 反应蛋白, 肝肾功能, 电解质 主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 临时医嘱 : 伤口换药 按体重和出入液量补充液体和电解质 观察患儿情况 术后心理与生活护理 饮食护理 按医嘱拔除胃管 镇痛泵管 观察患儿情况 术后心理和生活护理 指导并监督患者术后活动 62

63 时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作 住院第 天 ( 术后第 5 7 日 ) 上级医师查房 观察腹部体征 分析病理结果, 确定肿瘤分型分期, 制定化疗方案 给予化疗 半流质 / 普食临时医嘱 : 给予化疗方案制定的化疗 观察患儿情况 术后心理护理 化疗药物不良反应观察 住院第 14 天 ( 术后第 8 天, 出院日 ) 上级医师查房 仔细观察腹部体征 观察化疗反应 检查伤口如果患者可以出院 : 通知患者及其家属出院 交代出院后注意事项及术后随访事宜, 预约复诊日期及拆线日期 ( 术后 10 天 ) 告知化疗后注意事项, 肿瘤门诊随访, 定期复查血常规和定期化疗临时医嘱 : 定期复查, 规范化疗 出院带药 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院 化疗后的心理辅导和注意事项宣教 病情变异记录护士签名医师签名 63

64 先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 临床路径 (2010 年版 ) 一 先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 不包括狭窄 (ICD-10:Q42 不包括 Q4-01) 行经会阴 ( 经骶 ) 肛门成形术 (ICD-9-CM-3: / ) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 出生后无胎粪排出或仅有少量胎粪从尿道 会阴部异常开口排出 体格检查 : 原正常肛门位置处无肛门存在 3. 影像学检查 : 倒立侧位摄片提示直肠盲端位于耻骨中点与骶尾关节连线 (PC 线 ) 的远端 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 64

65 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行经会阴 ( 经骶 ) 肛门成形术 (ICD-9-CM-3: / ) ( 四 ) 标准住院日为 天 ( 经会阴手术 10 天, 经骶手术 16 天 ) ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q42 不包括 Q4-01 先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 不包括狭窄疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )1 2 天 必需的检查项目 : 实验室检查 : 血常规 血型 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 ; 胸片 骶尾部正侧位平片 心电图 超声心动图 ; 3. 腹部超声, 必要时可行 CT 或 MRCP 检查 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 并结合患儿病情决定选择 65

66 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) ( 八 ) 手术日为入院第 3 天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉, 或基础 + 骶管麻醉 术中抗菌药物用法 : 可选择二代头孢类 ( 如头孢呋辛 ) + 甲硝唑或三代头孢类 ( 如头孢曲松 )+ 甲硝唑静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药, 手术延长到 3h 以上或大量失血, 补充一个剂量 ( 用头孢曲松时无须追加剂量 ) 3. 手术方式 : 低位肛门直肠畸形行经会阴肛门成形术, 中位肛门直肠畸形行经骶会阴肛门成形术 ( 首选后矢状入路会阴肛门成形术 ) 4. 手术内置物 : 无 5. 术中用药 : 维持生命体征药物及麻醉用药 6. 输血 : 必要时 ( 九 ) 术后住院恢复 7 13 天 ( 经会阴手术 7 天, 经骶手术 13 天 ) 必须复查的检查项目 : 血常规 尿常规 肝肾功能 电解质 术后用药 : 抗菌治疗药物使用按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 执行, 用药时间一般不超过 7 天 ( 十 ) 出院标准 一般情况良好, 进食可, 无腹胀, 排便通畅 66

67 伤口愈合良好, 无出血 感染 瘘等 3. 无其他需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加 存在其他系统的先天畸形, 不能耐受手术的患儿, 转入相应的路径治疗 67

68 时间 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名 二 先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 临床路径表单适用对象 : 第一诊断为先天性肛门直肠畸形 ( 中低位 ) 不包括狭窄 (ICD-10:Q42 不包括 Q4-01) 行经会阴 ( 经骶 ) 肛门成形 (ICD-9-CM-3: / ) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :10 16 天 住院第 1 2 天 ( 术前准备日 ) 询问病史, 体格检查, 完成病历书写 开检查 化验单 上级医生查房并确定 有手术指征, 确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 改善一般情况, 完善术前准备 请相应科室会诊 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署各种医疗文书 禁食临时医嘱 : 血常规 血型 尿常规 大便常规 肝肾功能, 凝血功能, 电解质 感染性疾病筛查 心电图 超声心动 胸片 骶尾部倒立正侧位片 腹部超声 胃肠减压 ( 必要时 ) 入院宣教 : 介绍医护人员 病房环境 设施和设备 入院护理评估 护理计划 术前指导 术前准备 : 备皮 肠道准备等 告知患者家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 住院第 3 天 ( 手术日 ) 手术 完成手术记录 麻醉记录和术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者家属交代病情及术后注意事项 确定有无麻醉 手术并发症 一级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 记量 尿管接袋记量 抗菌药物 心电监护 禁用肛表 肛周护理临时医嘱 : 术后急查血常规 电解质 按体重和出入量补充液体和电解质 其他特殊医嘱 术前清洁肠道 保留胃管 尿管 术后密切观察患者情况 术后心理 生活护理 疼痛护理 留置管道护理及指导 记录 24 小时出入量观察患儿生命体征和腹部体征 禁用肛表 肛周护理 68

69 医师签名 69

70 时间主要诊疗工作 住院第 4 天 ( 术后第 1 日 ) 上级医师查房 注意观察生命体征 观察胃管 尿管及性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 评估辅助检查结果 完成常规病历书写 住院第 5 天 ( 术后第 2 日 ) 上级医师查房 注意胃管 尿管及性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 完成常规病历书写 重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 一级护理 禁食 水 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 胃管护理记量 尿管接袋记量 抗菌药物 禁用肛表 肛周护理 心电监护临时医嘱 : 切口换药 按体重和出入量补充液体和电解质 体位 : 协助改变体位 取俯卧位 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活 心理护理 记录 24 小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理 禁用肛表 肛周护理 一级护理 禁食 水 ( 经会阴手术者酌情可少量饮水 ) 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 胃管护理记量 尿管接袋记量 抗菌药物 禁用肛表 肛周护理 心电监护临时医嘱 : 切口换药 按体重和出入量补充液体和电解质 体位 : 协助改变体位 取俯卧位 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活 心理护理 记录 24 小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理 肛周护理 70

71 时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 住院第 6 天 ( 术后第 3 日 ) 上级医师查房 完成常规病历书写 注意病情变化 引流量 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温 血压等 根据引流情况明确是否拔除引流管 住院第 7 9 天 ( 术后第 4 6 日 ) 上级医师查房 完成常规病历书写 注意病情变化, 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温 血压等 一 / 二级护理 少量饮水 ( 经会阴手术者 母乳喂养酌情可母乳喂养 ) 抗菌药物 ( 经会阴手术者 停引流记量视情况停抗菌药物 ) 停尿管接袋记量 禁用肛表 停胃肠减压 胃管记量 肛周护理 抗菌药物 禁用肛表 肛周护理临时医嘱 : 切口换药 复查血常规 电解质 拔除胃管 尿管 ( 酌情 ) 活动 : 协助改变体位 取俯卧位 密切观察患者病情变化 心理支持 饮食指导 协助生活护理 按医嘱拔除胃管 尿管 营养支持护理 肛周护理 观察患儿情况 手术后生活护理 禁用肛表 肛周护理 住院第 天 ( 术后第 7 9 天, 经会阴手术出院日 ) 上级医师查房 完成常规病历书写 注意病情变化, 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温 血压等 通知患儿家属出院 交待经会阴手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜 ( 术后 2 周扩肛 ), 预约复诊日期 ( 指导患儿家属进行扩肛操作 ) 母乳喂养 抗菌药物 ( 中位无肛视情况停抗菌药物 ) 禁用肛表 肛周护理临时医嘱 : 低位无肛可出院 定期复查, 坚持扩肛 观察患儿情况 手术后生活护理 肛周护理 指导并监督患者术后活动 对低位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院手续 71

72 时间主要诊疗工作 住院第 天 ( 术后第 天 ) 上级医师查房 完成常规病历书写 注意病情变化, 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温 血压等 住院第 天 ( 术后第 天, 经骶手术出院日 ) 上级医师查房, 确定有无手术并发症和手术切口感染 完成常规病历书写, 完成出院小结 扩肛, 并指导患儿家属进行扩肛操作 通知患儿家属出院 交待经骶手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜, 预约复诊日期 ( 如患儿于术后 7 9 天出院, 须在术后 2 周时复诊, 开始扩肛 ) 重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 母乳喂养 肛周护理 观察患儿情况 手术后生活护理 肛周护理 指导并监督患者术后活动 出院医嘱 : 定期复查, 坚持扩肛 出院带药 对中位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院手续 72

73 先天性肌性斜颈临床路径 (2010 年版 ) 一 先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为先天性肌性斜颈 (ICD 10:Q68.001) 行胸锁乳突肌切断松解术 (ICD-9-CM-3:83.19) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 头颈歪斜 生后 2 周左右颈部包块 体格检查 : 头向患侧歪斜 下颌转向健侧 患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感 3. 辅助检查 : 双侧胸锁乳突肌超声检查, 颈椎 X 线摄片 4. 其他专科检查 : 症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施 73

74 诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行胸锁乳突肌切断松解术 (ICD-9-CM-3:83.19) ( 四 ) 标准住院日为 5 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q 先天性肌性斜颈疾病编码 患儿大于 1 岁 3. 当患儿合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )2 天 必需的检查项目 : (1) 血常规 血型 尿常规 大便常规 ; (2) 肝肾功能 凝血功能 ; (3) 感染性疾病筛查 ; (4) 心电图 ; (5) 胸片 根据患者情况可选择的检查项目 : 颈椎平片 颈部 B 超超声 CT ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 选择用药 ( 推荐用药及剂量 ) 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) 74

75 ( 八 ) 手术日为入院第 3 天 麻醉方式 : 全身麻醉 手术方式 : 胸锁乳突肌切断松解术 3. 手术内置物 : 无 4. 术中用药 : 预防性抗菌药物抗生素应用 5. 输血 : 无 ( 九 ) 术后住院恢复 2 4 天 必须复查的检查项目 : 无 术后用药 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ), 选择广谱抗菌药物抗生素 1 次 ( 十 ) 出院标准 术后体温平稳, 切口无渗出 出血 感染等表现 无术后并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 如术中出现血管或神经损伤 可能要输血, 术后住院时间需要延长 存在其他原因所致斜颈 75

76 二 先天性肌性斜颈临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为先天性肌性斜颈 (ICD-10:Q68.001) 行胸锁乳突肌切断松解术 (ICD-9-CM-3:83.19) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :5 7 天 时间住院第 1 天住院第 2 天 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名 医师签名 询问病史以及体格检查 上级医生查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志 首次病程 上级医师查房等病例书写 完善术前检查 普食临时医嘱 : 血 尿 便常规 凝血功能 肝 肾功能 感染性疾病筛查 颈椎正侧位片 心电图 上级医生查房, 术前评估 决定手术方案 完成上级医生查房录等 向患儿家属交代围手术期注意事项并签署手术知情同意书 输血同意书 自费用品同意书等 麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等 完成各项术前准备 普食 临时医嘱 : 手术医嘱, 清洁皮肤等 术晨补液 术前预防性抗菌药物应用 抗生素 术前麻醉科用药 入院宣教, 介绍医护人员 等待检查结果病房环境 设施和设备 家属沟通 入院护理评估 做好术前准备 执行术前检查 提醒家属患儿术前禁食水 做好家属术前的心理护理 住院第 3 天 ( 手术日 ) 手术 向患儿家属交代手术过程情况以及术后注意事项 完成手术记录 上级医生查房 患儿一般状态, 手术切口是否有渗血等 一级护理 普食 全麻下行胸锁乳突肌切断松解术 静脉抗菌药物抗生素 临时医嘱 : 静脉补液 监护患儿生命体征及呼吸情况 术后护理 术后应用抗菌药物抗生 素及 补液 76

77 时间 住院第 4 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 5 天 ( 术后第 2 天 ) 住院第 6 7 天 ( 出院日 ) 上级医生查房 上级医生查房 上级医生查房, 进行手术 主要诊疗工作 完成常规病程记录 观察患儿术后一般情况 切口情况 必要时术后应用支具或石膏固定 完成常规病程记录 依据情况进行选择性换药 以及伤口评估, 确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况, 明确是否出院 完成住院志 病案首页 出院小结等 向家属交代复诊时间 普食 普食 普食 重点医嘱 临时医嘱 : 镇痛等对症治疗 临时医嘱 : 复查血常规 镇痛等对症治疗 出院医嘱 : 根据伤口愈合情况, 预约换药拆线的时间 随诊 主要护理工作 监护患儿生命体征及呼吸情况 术后护理 支具或者石膏护理 注意患儿一般情况 术后护理 支具或者石膏护理 指导家属办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 77

78 隐睾 ( 睾丸可触及 ) 临床路径 (2010 年版 ) 一 隐睾 ( 睾丸可触及 ) 临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为隐睾或睾丸下降不全 ( 不包括腹内睾丸下降不全 )(ICD-10:Q53.1-Q53.9) 行睾丸下降固定术 (ICD-9-CM-3:65) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 临床表现 : 患侧阴囊空虚 扁平 发育差 不对称 扪不到睾丸 体格检查 : 患侧阴囊空虚, 但可在阴囊顶部或腹股沟部扪及睾丸 ; 或睾丸可推入阴囊内但放手即回缩, 睾丸较正常小, 可伴同侧鞘状突 : 未闭 3. 影像学检查 : 超声可显示睾丸位置与大小 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 小儿外科学分册 ( 中华医学会编 78

79 著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 小儿外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 小儿外科学 ( 施诚仁等主编, 人民卫生出版社,2009 年, 第 4 版 ) 行睾丸下降固定术 (ICD-9-CM-3:65) ( 四 ) 标准住院日为 3 5 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q53.1-Q53.9 隐睾或睾丸下降不全 ( 不包括腹内睾丸下降不全 ) 疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )1 2 天 必需的检查项目 : 实验室检查 : 血常规 C 反应蛋白 血型 尿常规 肝肾功能 凝血功能 感染性疾病筛查 ; 胸片 ( 正位 ) 心电图 超声心动图( 心电图异常者 ); 3. 超声 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 号 ) 选择用药 ( 推荐用药及剂量 ) 推荐药物治疗方案 ( 使用 国家基本药物 的药物 ) ( 八 ) 手术日为入院第 2 天 麻醉方式 : 气管插管全麻, 或基础 + 椎管内麻醉 79

80 预防性抗菌药物的给药方法 : 静脉输入, 切开皮肤前 30min 开始给药, 一般不超过 2 天 3. 手术内置物 : 无 4. 输血 : 无 ( 九 ) 术后住院恢复 2 3 天 必须复查的检查项目 : 无 术后用药 : 无 ( 十 ) 出院标准 患儿体温 饮食 排便正常 患儿体格检查睾丸位于阴囊内, 阴囊无明显肿胀, 伤口无渗血等 ( 十一 ) 变异及原因分析 精索紧, 经充分游离, 睾丸仍然无法下降至阴囊底部, 可将睾丸先固定于可以到达的最低位,6 12 个月后行二期手术 80

81 时间 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名 医师签名 二 隐睾 ( 睾丸可触及 ) 临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为隐睾或睾丸下降不全 ( 不包括腹内睾丸下降不全 )(ICD-10:Q53.1-Q53.9) 行睾丸下降固定术 (ICD-9-CM-3:65) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日标准住院日 :3 5 天 住院第 1 2 天 完成病史询问和体格检查 完成病史撰写 完成术前检查 完成术前医嘱, 手术预约 核查术前检查结果 完成术前讨论 术前与家长沟通, 签署手术知情同意书 住院第 3 天 ( 手术日 ) 完成睾丸下降固定术 完成术后医嘱 麻醉苏醒后返回病房 住院第 4 5 天 ( 术后第 1 2 天, 出院日 ) 完成出院前体格检查 完成出院前宣教 完成出院医嘱 小儿外科护理常规 普食临时医嘱 : 血常规 血型 肝肾功能 凝血功能 感染性疾病筛查 心电图 胸片 腹股沟 阴囊 睾丸超声 小儿外科护理常规 一级护理 禁食 6 小时后半流食临时医嘱 : 今日行睾丸下降固定术 静脉预防性抗菌药物, 切开皮肤半小时前给药 术后心率 呼吸 血压监护 术后静脉抗菌药物 小儿外科护理常规 普食临时医嘱 : 出院医嘱 ( 术后 5 天门诊拆线 ) 口服抗菌药物 ( 必要时 ) 定期复查超声, 了解睾丸情况 出院带药 ( 必要时 ) 入院宣教 : 介绍病房环境 观察患儿情况设施和设备 安全教育 手术后生活护理 入院护理评估 夜间巡视 静脉采血 引导病人及家长到相关科室进行心电图 胸片等检查 观察患儿情况 手术后生活护理 指导家长办理出院手续等事项 出院宣教 81

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