549 院共有 203 名病人 ( 表 1) 進行緊急輸血治療, 總共輸注 881 袋 O 型紅血球濃厚液, 佔此期間所有發出的紅血球比率約為 0.46 % 這些病人中男性 144 名 女性 59 名, 緊急輸血年齡在 歲者有 124 名 (61%) 佔比率最多, 其次為年齡大於 65

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1 548 文 圖 謝宜倩李正華 高雄榮民總醫院輸血醫學科 常規情況下評估病人是否需要進行輸血, 是由醫師依據病人臨床狀況及實驗室數據中的血色素檢查做決策 當血色素濃度低於閾值或病人有明顯的貧血症狀時 (1), 醫師就會開立輸血醫囑 常規輸血前檢驗包括 ABO 及 Rh 血型 抗體篩檢及交叉配合試驗, 由輸血醫學科依照醫囑發出與病人血液做交叉配合試驗相合的血品給病人輸注 緊急輸血是指當病人遇緊急情況, 可能在幾分鐘內因大量出血危及生命, 當醫師為了搶救病人生命, 需要立即輸血, 無法等待常規檢驗的血型 抗體篩檢以及交叉配合試驗的檢驗結果 此時輸血醫學科會先依照醫囑發出未做交叉配合試驗的 O 型紅血球濃厚液給病人輸注, 事後再補檢體進行常規檢驗 確保隨時供應 O 型血液立即傳送到床邊是可以拯救快速出血中 (2, 病人的生命 3) 依據 AABB 美國血庫協會標準書 (4) (Standards for Blood Banks and Transfusion Services) 29 版 內容 : 在受血者不知道 ABO 血型狀況下, 可給予 O 型紅血球輸注 本院緊急輸血作業規範亦規定當病人需緊急輸血時, 需於 5 分鐘內掛上 O 型紅血球濃厚液 這樣非常規程序下的輸血治療, 可能會使病人輸到交叉試驗不相合血液而導致輸血反應風險的提高 O 型紅血球因含有 anti-a 及 anti-b 可能有造成溶血性輸血反應 (HTR) 的風險, 也可因有非 ABO 紅血球抗原引發的異體抗體發生延遲性輸血反應的風險 (5) 病人是否需要緊急輸血治療, 常繫於醫師對病人臨床狀況的判斷, 而非僅基於病人的血色素濃度, 兩者間關係如何, 值得探討 ; 此外, 病人因緊急輸血治 (5, 療而產生異體抗體的風險也需要澄清 6) 使用回溯性調查 2010 年 12 月 10 日到 2015 年 6 月 5 日本院緊急輸血病人資料, 收集病人緊急輸血當時基本資訊, 包含年齡 性別 血型 急診內外科 輸血袋數 血液檢查檢果 病人緊急輸血時的臨床狀況及輸血適應症 追蹤緊急輸血之後是否出現異體抗體 存活率以及住院天數, 依照病人的病歷資料, 我們將緊急輸血病人臨床狀況分為 4 大類, 分別為外傷 出 表 名緊急輸血病人基本資料表 Demographic No. (%) Sex Male 144(71) 血 主動脈瘤以及心肺復甦術, 其中出血原因又細分 6 小類, 分別為因外傷而出血 頭部出血 胸部出血 腹部出血 四肢出血以及其他出血 而輸血適應症又分 4 類, 分別為低血壓 出血 需要進行緊急手術和其他或未知 我們假設病人接受緊急輸血時是屬於非常緊急狀況, 來不及進行備血及血液功能檢查的抽血工作, 因此收集緊急輸血發生時間最接近之血液檢查結果 (RBC Hb 以及 Hct) 為已經輸血後的結果, 依照病人已經輸血的袋數 (1 單位紅血球濃厚液約恢復 0.5 g/ dl Hb) 回推緊急情況時的血色素, 藉以評估探討緊急輸血之決策以及相關風險 ( 統計方法使用 t 檢定, ANOVA,SPSS 20 版 ) Female 59(29) Transfusion age <18 11(5) Transfusion age. Mean (range) (61) (14) >65 40(20) Order service SER 168(83) MER 34(17) 44.33y (14-88y) Other 1(0.004) Patient blood typing A+ 54(27) Transfusion bags. Mean (range) Average number of days of hospitalization (range) SER: 外科急診 MER: 內科急診 B+ 47(23) O+ 88(43) AB+ 13(7) O- 1(0.004) 4.34 bags (1-26) days (1-163) 在 2010 年 12 月 10 日到 2015 年 6 月 5 日期間在本 , Vol.59, No.12

2 549 院共有 203 名病人 ( 表 1) 進行緊急輸血治療, 總共輸注 881 袋 O 型紅血球濃厚液, 佔此期間所有發出的紅血球比率約為 0.46 % 這些病人中男性 144 名 女性 59 名, 緊急輸血年齡在 歲者有 124 名 (61%) 佔比率最多, 其次為年齡大於 65 歲者有 40 名 (20%), 平均輸血年齡為 44.3 歲 有 202 名是在急診部門進行緊急輸血, 只有 1 名是在病房進行 202 名急診輸血病人中有 168 名 (83%) 為急診外科病人,34 名 (17%) 為急診內科病人 病人血型則以 O 型 88 名 (43%) 佔最多, 其次為 A 型 54 名 (27%) 每名病人輸注袋數分佈如圖 1, 平均每人輸血袋數為 4.34 袋 ( 範圍 :1-26 袋 ), 每次緊急輸血袋數為 4 袋 (53.2%) 佔最多, 其次為 2 袋 (21.7%), 存活率表示於表 2, 其中有 93 名 (55%) 存活,59 名 (35%) 死亡 這 203 名緊急輸血病人針對其性別 急診內外科與輸血後血色素及推測的輸血前血色素進行 t 檢定比較, 我們發現男性及外科病人的輸血後血色素及推測的輸血前血色素分別比女性和內科病人顯著較高 ( 表 3-1) 203 名病人中有 4 名未做血液檢驗和 34 名無電子病歷資料以及 1 名未做血液檢驗也無電子病歷資料, 共得到 164 名病人資料, 我們將 164 名病人資料依前述 4 大類臨床狀況 6 小類不同部位出血以及 4 類輸血適應症, 分別與病人輸血後血色素及推測的輸血前血色素進行 t 檢定 我們發現有發生外傷及頭部出血病人的輸血後血色素及推測的輸血前血色素都顯著高於沒有發生外傷及頭部出血病人 而有發生腹部出血及低血壓的病人推測的輸血前血色素比沒有發生腹部出血及低血壓的病人顯著較低, 結果顯示於 ( 表 3-2) 另外依照我們分類的臨床狀況再進行病人輸血袋數的 t 檢定分析, 我們發現急診外科病人的輸血袋數是顯著高於急診內科病人 ( 表 4-1), 有外傷 腹部出血及低血壓病人的輸血袋數顯著多於沒有的病人, 結果顯示於表 4-2 另外我們依照出血部位多寡 ( 未出血 1 個部位出血 2 個部位出血 3 個部位出血 ) 比較分析在緊急輸血病人的輸血後血色素及推測的輸血前血色素及輸血袋數平均數之差異, 發現緊急輸血病人的輸血後血色素及推測的輸血前血色素與出血部位多寡無關 而緊急輸血病人的平均輸血袋數與出血部位多寡有顯著差異, 沒有出血 (p) 1 個部位出血 (p) 2 個部位出血 (p) 都和 3 個部位出血 圖 1 緊急輸血病人輸注 O 型濃厚液血袋數量分佈 註 : 輸注 1 袋有 1 名 (0.5%) 病人 2 袋有 44 名 (21.7%) 病人 3 袋有 5 名 (2.5%) 病人 4 袋有 108 名 (53.2%) 病人 5 袋有 6 名 (3.0%) 病人 6 袋有 20 名 (9.9%) 病人以及大於 6 袋有 19 名 (9.4%) 病人, 平均每人輸血袋數為 4.34 袋 表 2 緊急輸血病人存活率 存活率 No. (%) 存活 93 (55) 死亡 59 (35) 病危出院 12 (7) 轉院 3 (2) 非病危自動出院 2 (1) 總合 169 (100) 註 : 其中 34 名沒有病歷資料, 共有 169 名緊急輸血病人 表 3-1 緊急輸血病人以性別和科別分組之輸血後血色素及推測的輸血前血色素 (n=199) Sex Post-BT Hb Pre-BT Hb (estimated) Mean p-value Mean p-value Male 140 (70) Female 59 (30) Order service SER 164 (83) MER 34 (17) 註 : 203 名病人中有 4 名沒有做血液檢驗, 共得到 199 名病人資料 * Compared by t test. BT = blood transfusion 2016, Vol.59, No.12 15

3 550 表 名緊急輸血病人各種臨床狀況之輸血後血色素及推測輸血前血色素 Trauma Bleeding Post-BT Hb Pre-BT Hb (estimated) Mean p-value Mean p-value Yes 136 (83) No 28 (17) Yes 148(90) No 16(10) Bleeding due to trauma Yes 122(74) No 42(26) CNS bleeding Yes 56(34) No 108(66) Chest bleeding Yes 74(45) No 90(55) Abdomen bleeding Yes 59(36) No 105(64) (0.057) 9.03 Extremity bleeding Yes 4(2) No 160(98) Other bleeding Yes 6(4) No 158(96) (0.059) Aortic aneurysm Yes 5(3) No 159(97) Cardiopulmonary resuscitation Yes 91(55) No 73(45) Hypotension Yes 113(69) No 51(31) Need for emergency surgery Yes 114(70) No 50(30) 註 1: 203 名病人中有 4 名未做血液檢驗和 34 名無病歷資料以及 1 名未做血液檢驗也無病歷資料, 共得到 164 名病人資料 註 2:Other bleeding 包含 3 名產後出血 註 3:Compared by t test. BT = blood transfusion 表 4-1 緊急輸血病人性別和 Order service 與輸血袋數之分析結果 Sex Number of bags Mean p-value Male 144(71) * Female 59(29) 4.73 Order service SER 168(83) 4.61 MER 34(17) 3.03 註 :Compared by t test. * p values were estimated by Mann-Whitney U test. 部位的輸血袋數有顯著差異, 結果顯示於表 5 緊急輸血後中有 9 名病人測出異體抗體, 有 5 名產生 anti-e 3 名產生 anti-mia 以及 1 名 anti-c+e( 圖 2) 其中 2 名病人在緊急輸血後的抗體篩檢試驗時就已偵測出抗體, 分別為 anti-c+e 及 anti-mia, 推測這 2 名病人在緊急輸血前即帶有異體抗體 帶有 anti-c+e 病人為原發性肝臟惡性腫瘤病人在 3 日後即死亡, 另 1 名帶有 anti-mia 病人為急診外科胃腸之損傷病人, 扣除這 2 名病人的異體抗體比率為 3.45%( 此期間新檢測出異體抗體人次 / 此期間緊急輸血人次 ) 而當我們以緊急輸血所輸注的血紅血球濃厚液袋數為分母求得比率為 0.79%( 此期間新檢測出異體抗體件數 / 此期間緊急輸血紅血球濃厚液袋數 ) 此研究期間本院常規輸血的異體抗體發生率為 0.61%( 此期間新檢測出異體抗體件數 / 此期間常規輸血紅血球濃厚液袋數 ), 在 203 名病人中並沒有輸血反應調查相關紀錄 出現異體抗體的比率為 4.43%(9/203), 其中 2 名病人在緊急輸血後的抗體篩檢試驗時就已偵測出抗體, 推測這 2 名病人在緊急輸血前即帶有異體抗體, 扣除這 2 名病人的異體抗體比率為 3.45%(7/203)( 此期間新檢測出異體抗體人次 / 此期間緊急輸 , Vol.59, No.12

4 551 表 名緊急輸血病人各種臨床狀況之輸血袋數 Trauma Mean Number of bags p-value Yes 139(83) No 28(17) 3.29 Bleeding Yes 151(90) No 16(10) 4.25 Bleeding due to trauma Yes 125(75) No 42(25) 3.71 CNS bleeding Yes 57(34) No 110(66) 4.30 Chest bleeding Yes 76(46) * No 91(54) 4.04 Abdomen bleeding Yes 60(36) * No 107(64) 3.99 Extremity bleeding Yes 4(2) No 163(98) 4.37 Other bleeding Yes 6(4) No 161(96) 4.30 Aortic aneurysm Yes 5(3) No 162(97) 4.40 Cardiopulmonary resuscitation Yes 94(56) * No 73(44) 4.44 Hypotension Yes 115(69) * No 52(31) 3.63 Need for emergency surgery Yes 114(68) No 53(32) 4.21 註 :Compared by t test. * p values were estimated by Mann-Whitney U test. 表 5 依出血部位多寡比較分析輸血後血色素 推測輸血前血色素以及輸血袋數之差異 血人次 ) Mean p-value 輸血後血色素 (N=164) 未出血 18(11) 個部位出血 99(60) 個部位出血 41(25) 個部位出血 6(4) 推測輸血前血色素 (N=164) 未出血 18(11) 個部位出血 99(60) 個部位出血 41(25) 個部位出血 6(4) 平均輸血袋數 (N=167) 未出血 18(11) 4.00 a 1 個部位出血 101(60) 4.02 b 2 個部位出血 42(25) 4.48 c 3 個部位出血 6(4) abc p values were estimated by Kruskal-Wallis 1-way ANOVA test. a p; b p ; c p 圖 2 緊急輸血後檢測出異體抗體數目 在我們的研究中發現有外傷及有頭部出血病人的平均血色素反而高於沒有外傷及沒有頭部出血病人, 可能是因為還沒有確認實驗室結果只看到病人外部狀況就立即輸血, 沒有外傷及沒有頭部出血的病人也可能還合併有其他部位出血或其他狀況, 並非是單一出 2016, Vol.59, No.12 17

5 552 血狀況 只有在腹部出血及有低血壓病人上, 輸血前血色素是明顯低於沒有腹部出血及有低血壓病人 以上的差異, 我們認為血色素檢查結果對於醫師是否進行緊急輸血治療決策時也許不是唯一的依據 我們也分析在不同臨床狀況下的緊急輸血病人與輸血袋數之間的差異 我們發現外科病人 有外傷 腹部出血及低血壓的病人的輸血袋數有顯著較多 當醫師面臨病人有外傷症狀時, 可能就會緊張是否還合併其他未知的緊急症狀, 先給病人血液以穩定病情 面臨病人有腹部出血症狀時, 可能就會懷疑是否還有其他部位出血, 而給予較多的血液輸注 當有低血壓症狀時, 直接就先給予血液輸注來穩定血壓 另外我們依照出血部位多寡 ( 未出血 1 個部位出血 2 個部位出血 3 個部位出血部位 ) 比較分析在緊急輸血病人的輸血袋數之差異, 發現緊急輸血病人的平均輸血袋數與出血部位多寡有差異, 沒有出血 (p) 1 個部位出血 (p) 2 個部位出血 (p) 都和 3 個部位出血部位的平均輸血袋數有差異 也就是說當病人出血部位越多時輸血的數量是相對較多的 當醫師需進行緊急輸血治療時, 往往都是非常短時間內就必須進行病人的緊急輸血治療 依據我們的結果, 我們認為真正影響醫師做出是否為病人進行緊急輸血治療的決策, 主要是依據病人的症狀而非血色素檢查 緊急輸注未做交叉配合試驗的 O 型紅血球濃厚液已經有許多相關研究 (5-13) (7, 8) 在二份研究中發現需要緊急輸血的創傷病人死亡率約 34-45% 之間, 其中只有 1 名病人發生溶血性輸血反應 這與我們研究有進 (9) 行緊急輸血病人死亡率 35% 非常相近 有一份研究指出血性休克病人輸注未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液,1 年間評估 480 名創傷病人共接受 5,203 袋紅血球濃厚液, 其中 581 袋未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液給予 161 名病人,73 名 (45%) 死亡, 未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液的需要和顯著的損傷且隨後大量輸血有關聯, 未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液的使用可以快速啟動給予紅血球濃厚液給出血性病人 另有一份 (10) 研究也指出 6 年期間共 25,599 名創傷病人, 其中有 1,236 名接受 5,166 單位未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液, 需要未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液病人有較高死亡率且更可能需要大量輸血, 創傷患者的急性復甦期間對未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液的需求是死亡 率和大量輸血的獨立預測因子, 對未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液的需求被認為對血庫而言是做為一個潛在性引發大量輸血的準備 我們試著比較緊急輸血和長期輸血病人產生異體抗體的風險, 在一個鐮刀型貧血的長期輸血病人中追 (14) 蹤 10 年抗體產生比率研究中指出在兒童鐮刀型貧血病人中有 29% 會產生異體抗體, 成人鐮刀型貧血病人則有 47% 會產生異體抗體 在重型地中海型貧血患 (15) 者中在 4 年間共有 88 名 (23%) 病人被發現抗體篩檢試驗陽性, 其中 70 名病人有異體抗體的存在 在長期輸血病人中的異體抗體產生率是明顯高於本院緊急輸 (5, 6) 血病人的 3.45% 在美國相關研究中發現異體抗體 (15, 16) 主要是 anti-rh 和 anti-k, 香港的研究指出異體抗體主要 anti-e 和 anti-mia, 而在我們研究中發現異體抗體主要 anti-e 和 anti-mia 和香港的研究是相似的, 間接證實我們和中國人的血液是接近的 進行緊急輸血時未做 ABO 及 Rh 血型, 經過我們及上述的研究比較發現, 反而是 Rh 抗體的產生具有較大風險 即便輸注不相合的血, 經過適當的照護並非一定會產生不良反應, 在一份輸注緊急不相合血液 Anti-Lu b 的案例 (17), 成功輸注且無不良反應發生 發出未做交叉試驗 O 型紅血球濃厚液, 因為沒有 A 和 B 型抗原存在可以避免緊急輸血時發生急性血管內溶血的風險 但是可能因帶有非 ABO 血型抗原而發生異體免疫作用, 導致非 ABO 血型抗原的異體抗體產生引發相關輸血反應 Mulay 等 (5) 研究 5 年間共 1,444 件緊急輸血中由於緊急輸血造成的異體免疫作用比率為 3%, 期間沒有病人發生溶血性輸血反應 (6) Pamela 等研究在 2 年間 265 件緊急輸血中有 17 名發現異體抗體, 比率為 6.4%,17 名中有 1 名病人發生溶血性輸血反應, 比率為 0.4% 我們研究中發現 7 名病人緊急輸血後檢測出異體抗體, 發生比率為 3.45%, 因為病人緊急輸血後還持續輸血, 無法完全直接歸因為緊急輸血後引發的異體抗體 真正因緊急輸血而產生異體抗體的比率可能是比 3.45% 更低 在我們研究 (6) 中未發現有溶血性輸血反應發生 Goodell 等研究指出因為緊急輸血病人的高死亡率, 可能造成溶血性輸血反應被低估 這或許是造成我們沒有發現溶血性輸血反應發生的原因之一 , Vol.59, No.12

6 553 我們的結論是臨床醫師對病人做出緊急輸血決策需求時, 往往短時間須做出決策, 此時通常是依據病人外部情況就馬上進行緊急輸血, 這與我們研究的結果是相符的 而對於緊急輸血後病人產生的異體抗體風險, 由緊急輸血袋數求得異體抗體發生率為 0.79%, 與本院常規輸血病人的抗體發生率 0.61% 相比是偏高, 但是因緊急輸血抗體發生率是無法完全直接歸因由緊急輸血所引發, 因此 0.79% 可能是被高估的, 我們認為或許緊急輸血與常規輸血的異體抗體發生率並無顯著差異 1. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al.: Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012; 157: Kaur P, Basu S, Kaur G, et al.: Transfusion protocol in trauma. J Emerg Trauma Shock 2011; 4: Schwab CW, Civil I, Shayne JP: Saline-expanded group O uncrossmatched packed red blood cells as an initial resuscitation fluid in severe shock. Ann Emerg Med 1986; 15: Standards for blood banks and transfusion services, 29 th ed, Maryland, ASSOC, Mulay SB, Jaben EA, Johnson P, et al.: Risks and adverse outcomes associated with emergency-release red blood cell transfusion. Transfusion 2013; 53: Goodell PP, Uhl L, Mohammed M, et al.: Risk of hemolytic transfusion reactions following emergency-release RBC transfusion. Am J Clin Pathol 2010; 134: Miraflor E, Yeung L, Strumwasser A, et al.: Emergency uncrossmatched transfusion effect on blood type alloantibodies. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: Unkle D, Smejkal R, Snyder R, et al.: Blood antibodies and uncrossmatched type O blood. Heart Lung 1991; 20: Dutton RP, Shih D, Edelman BB, et al.: Safety of uncrossmatched type-o red cells for resuscitation from hemorrhagic shock. J Trauma 2005; 59: Inaba K, Teixeira PG, Shulman I, et al.: The impact of uncross-matched blood transfusion on the need for massive transfusion and mortality: analysis of 5,166 uncross-matched units. J Trauma 2008; 65: Blumberg N, Bove JR: Un-cross-matched blood for emergency transfusion. One year's experience in a civilian setting. JAMA 1978; 240: : 25: : Aygun B, Padmanabhan S, Paley C, et al.: Clinical significance of RBC alloantibodies and autoantibodies in sickle cell patients who received transfusions. Transfusion 2002; 42: Cheng CK, Lee CK, Lin CK: Clinically significant red blood cell antibodies in chronically transfused patients: a survey of Chinese thalassemia major patients and literature review. Transfusion 2012; 52: Lee CK, Ma ES, Tang M, et al.: Prevalence and specificity of clinically significant red cell alloantibodies in Chinese women during pregnancy--a review of cases from 1997 to Transfus Med 2003; 13: Ong MG, Ezidiegwu C, Beadling W, et al.: Emergency transfusion of incompatible red blood cells. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: , Vol.59, No.12 19

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