中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No SurvivalpredictionoftheBolondisubstagingmodelforpatientswithintermediate stagehepa

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1 496 中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No.5 Bolondi 再分期模型对中期肝癌患者肝切除术后生存的预测作用论著尉文新雷正清王葵夏勇李俊阎振林沈锋摘要目的探讨巴塞罗那中期肝细胞癌 ( 肝癌 )Bolondi 再分期模型对肝切除术后患者总体生存的预测作用方法采用回顾性队列研究方法收集 2008 年 2 月至 2010 年 1 月第二军医大学东方肝胆外科医院收治的 343 例中期肝癌患者的临床病理资料患者入院后均进行详细的病史采集和体格检查, 完善相关实验室和影像学检查根据评估结果行肝切除术研究方法 :(1) 按 Bolondi 再分期模型将患者分为 B1 组 B2 组和 B3/4 组, 并分析各组患者的预后 (2) 分析影响 B1 组和 B2 组患者预后的因素 (3) 以微血管侵犯 (MVI) 情况, 将 B1 组和 B2 组患者分为 4 组 (M1 组 :B1 组 MVI 阴性,M2 组 :B1 组 MVI 阳性, M3 组 :B2 组 MVI 阴性,M4 组 :B2 组 MVI 阳性 ) 进行分层分析观察指标 :(1) 患者基本临床病理特征 (2)B1 组 B2 组和 B3/4 组患者生存情况 (3) 影响 B1 组和 B2 组患者预后的危险因素分析 (4)B1 组和 B2 组患者 MVI 分层分析所患者在术后采用电话或门诊进行随访术后 2 年内每 3 个月检查 1 次腹部超声, 肝功能和血清 AFP 2 年后每 6 个月复查 1 次随访截止时间为 2014 年 2 月连续变量资料以 M(Qn) 表示, 分类变量以例数及百分比方式表示多组间连续性变量比较采用方差分析或 Kruskal Walis 检验, 分类变量采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法, 若为单向序分类变量, 则选择 Kruskal Walis 检验 Kaplan Meier 法绘制生存曲线, 生存情况的单因素分析采用 Log rank 检验, 多因素分析采用 COX 比例风险模型结果 (1) 患者基本临床病理特征 :343 例肝癌患者中,B1 B2 B3/4 组患者分别为 143 例 183 例 17 例 (B3 期 12,B4 期 5 例 ) 3 组患者在年龄腹腔积液 TBil Alb ALT PT PLT AFP 肝切除范围手术切缘侵犯肿瘤直径肿瘤数目 Edmondson Steiner 分级 Up to 7 评分 Up to 7 标准 Child Pugh 评分方面比较, 差异统计学意义 (F=3 377,NA,11 245,32 616,6 884,11 564,33 100,12 902,NA,NA, , ,χ 2 =8 906,F= ,χ 2 = , ,P<0 05) (2) 患者生存情况 :343 例患者获得随访, 随访时间为 2 8~70 8 个月, 中位随访时间为 38 7 个月 B1 B2 B3/4 组患者术后 1 年生存率分别为 85 8% 72 8% 52 9%,3 年生存率分别为 63 2% 47 5% 16 8%,5 年生存率分别为 45 5% 30 4% 8 4%, 中位生存时间分别为 55 1 个月 35 1 个月 12 2 个月 3 组患者生存率比较, 差异统计学意义 (χ 2 =22 800,P<0 05) (3) 危险因素分析 : 单因素分析结果表明 : 腹腔积液 Alb Hb AFP 食管胃底静脉曲张手术切缘侵犯肿瘤直径 MVI 和 Edmondson Steiner 分级是影响 B1 组和 B2 组中期肝癌患者肝切除术后预后的相关危险因素 (HR=2 04,2 46,2 50,1 78,1 55,3 54,1 71,1 76,1 69,95% 可信区间 :1 13~ 3 69,1 20~5 02,1 51~4 15,1 29~2 45,1 06~2 25,1 65~7 61,1 23~2 38,1 23~2 51,1 08~ 2 64,P<0 05) 多因素分析结果表明:Alb<35g/L Hb 低于正常下限肿瘤侵犯手术切缘肿瘤直径 > 5cm 以及 MVI 阳性是影响 B1 组和 B2 组的中期肝癌患者肝切除术后总体生存的独立危险因素 (HR= 2 82,2 16,2 93,1 48,1 53,95% 可信区间 :1 37~5 80,1 27~3 69,1 33~6 44,1 05~2 09,1 06~ 2 22,P<0 05) (4)B1 组和 B2 组 326 例患者中,M1 组 61 例,M2 组 82 例,M3 组 57 例,M4 组 126 例 M2 组与 M3 组的术后生存表现极似, 将其合并为 M2/3 组,M1 M2/3 M4 组患者术后 1 年生存率分别为 90 0% 83 2% 67 7%,3 年生存率分别为 68 8% 59 9% 41 6%,5 年生存率分别为 52 7% 42 1% 23 6%, 中位生存时间分别为 69 0 个月 49 2 个月 24 9 个月,3 组患者生存率比较, 差异统计学意义 (χ 2 =20 200,P<0 05) 结论 Bolondi 再分期模型对中期肝癌患者肝切除术后生存具良好的预测作用 B1 期和 B2 期肝癌患者肝切除术后可获得较好的远期生存关键词肝肿瘤 ; Bolondi 再分期模型 ; 预后基金项目 : 国家科技重大专项课题 (2012ZX ) DOI: /cma.j.isn 作者单位 : 上海, 第二军医大学东方肝胆外科医院肝外四科通信作者 : 沈锋, shenfengehbh@sina.com

2 中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No SurvivalpredictionoftheBolondisubstagingmodelforpatientswithintermediate stagehepatocelular carcinomaafterhepatectomy WeiWenxin,LeiZhengqing,WangKui,XiaYong,LiJun,YanZhenlin,Shen Feng.EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China Corespondingauthor:ShenFeng, shenfengehbh@sina.com Abstract Objective ToinvestigatetheoveralsurvivalpredictionoftheBolondisubstagingmodelfor patientsinintermediate stageofbarcelonacliniclivercancer(bclc) afterhepatectomy.methods The retrospectivecohortstudywasadopted.theclinicaldataof343patientswithintermediate stagehepatocelular carcinoma(hcc)whowereadmitedtotheeasternhepatobiliarysurgeryhospitalofthesecondmilitarymedical UniversitybetweenFebruary2008andJanuary2010werecolected.Althepatientsreceivedthedetailedmedical historycolection, physicalexamination, laboratory and imaging examinations afteradmision, and then hepatectomywasperformedaccordingtotheresultsofaboveexaminations.researchmethods:(1)patientswere alocatedintotheb1,b2andb3/4groupsbasedonthebolondi ssubstagingmodel,andtheprognosticanalyses amonggroupswereconducted.(2)therelatedfactorsafectingtheprognosisofpatientsintheb1andb2groups wereanalyzed.(3)thepatientsintheb1andb2groupswerealocatedintothe4groups[patientsofb1group withnegativemicrovascularinvasion(mvi)weredividedinthem1group,patientsofb1groupwithpositivemvi inthem2group,patientsofb2groupwithnegativemviinthem3groupandpatientsofb2groupwithpositive MVIintheM4group]accordingtothesituationsofMVI,andstratifiedanalysiswasconducted.Observation indicators:basicclinicalandpathologicalfeaturesandsurvivalofpatientsintheb1,b2andb3/4groupswere observed.riskfactorsanalysisafectingtheprognosisofpatientsandstratifiedanalysisofmviintheb1andb2 groupswereconducted.althepatientswerefolowedupbyoutpatientexaminationandtelephoneinterviewupto February2014,andtheabdominalultrasound,liverfunctionandserum alpha fetoprotein(afp) testswas performedonce every3 monthswithin 2 yearspostoperatively and once every6 months after2 years postoperatively.thecontinuousvariablesandcategoricalvariableswererespectivelyrepresentedasm(qn)and percentage.thecomparisonsofcontinuousvariablesandcategoricalvariablesamonggroupswereanalyzedby ANOVAorKruskal Walistestandchi squaretestorfisherexactprobability,respectively,andone wayordinal categoricalvariableswereanalyzedbythekruskal Walistest.ThesurvivalcurvewasdrawnusingtheKaplan Meiermethod.TheunivariateanalysisandmultivariateanalysisweredoneusingtheLog ranktestandcox regresionmodel.results (1)Thebasicclinicalpathologicalfeatures:of343patientswithHCC,143,183 and17patients(12intheb3substagingand5intheb4substaging)wererespectivelyalocatedintotheb1,b2 andb3/4groups.therewerestatisticalysignificantdiferencesintheage,peritonealefusion,totalbilirubin (TBil),albumin(Alb),alaninetransaminase(ALT),prothrombintime(PT),platelet(PLT),alpha fetoprotein(afp), extentofliverresection, surgicalmargin ivasion, tumordiameter, numberoftumor, Edmondson Steinergrade,Up to 7score,Up to 7standardandChild pughscoreamongthe3groups(f=3 377, NA,11 245,32 616,6 884,11 564,33 100,12 902,NA,NA, ,10 357,χ 2 =8 906,F= ,χ 2 = , ,P<0 05).(2)Survivalofpatients:althepatientswerefolowedupfor monthswithamediantimeof38 7months.The1,3,5 yearsurvivalratesandmediansurvivaltime intheb1,b2andb3/4groupswere85 8%,72 8%,52 9% and63 2%,47 5%,16 8% and45 5%, 30 4%,8 4% and55 1months,35 1months,12 2months,respectively,showingastatisticalysignificant diference(χ 2 =22 800,P<0 05).(3)Riskfactorsanalysis:theresultsofunivariateanalysisshowedthatthe peritonealefusion,alb,hb,afp,esophagogastricvarices,surgicalmargininvasion,tumordiameter,mviand Edmondson SteinergradewererelatedriskfactorsafectingtheprognosisofpatientswithHCCafterhepatectomy [HR=2 04,2 46,2 50,1 78,1 55,3 54,1 71,1 76,1 69,95% confidenceinterval(ci): , , , , , , , , ,P< 0 05].TheresultsofmultivariateanalysisshowedthattheAlb<35g/L,Alb<lowlimitofnormal,tumor invadingtosurgicalmargin,tumordiameter>5cmandpositivemviwereindependentriskfactorsafectingthe overalsurvivalofpatientswithhccafterhepatectomy(hr=2 82,2 16,2 93,1 48,1 53,95%CI: , , , , ,P<0 05).(4)Therewere61,82,57and126 patientsinthem1,m2,m3andm4groups,andm2andm3groupsweremergedintothem2/3groupbecauseof beingsimilarsurvivalsituationsofpatients.the1,3,5 yearsurvivalratesandmediansurvivaltimeinthem1, M2/3,andM4groupswere90 0%,83 2%,67 7% and68 8%,59 9%,41 6% and52 7%,42 1%, 23 6% and69 0months,49 2months,24 9months,respectively,withastatisticalysignificantdiference amongthe3groups(χ 2 =20 200,P<0 05).Conclusions TheBolondisubstagingmodelproducesanoptimal survivalpredictionforpatientsinintermediatestageofbclcafterhepatectomy.thepatientsintheb1andb2 substaginghavebeterlong termsurvivaloutcomesafterhepatectomy. Keywords Liverneoplasms; Bolondisubstagingmodel; Prognosis Fundprogram:NationalScienceandTechnologyMajorProject(2012ZX )

3 498 中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No.5 肝细胞癌 ( 以下简称肝癌 ) 的发病率在所恶性肿瘤中居第 5 位, 病死率居第 2 位, 是我国高发并且严重威胁人民健康的重大恶性疾病 [1] 由于肝癌病因学研究的进步和诊断水平的提高, 使就诊时晚期肝癌的比例总体上所减少, 但更早期的诊断受到各种条件限制, 此两个因素导致中期肝癌在目前临床上更为多见临床分期是恶性肿瘤诊断与治疗的基本问题, 肝癌巴塞罗那临床分期 (Barcelona ClinicLiverCancer,BCLC) 近年来受到较多关注 [2], 并纳入欧美多个肝癌诊断与治疗指南 [3-4] 但 BCLC 系统提出的中期 (B 期 ) 肝癌的定义及其治疗推荐, 受到诸多争议, 尤其在亚洲等高发地区我国目前的肝癌诊断与治疗规范, 对此期患者的治疗推荐与西方国家指南也显著差异 [5] 由于我国 80% 以上的肝癌患者合并肝硬化, 论对各期肝癌, 治疗方法的选择上都一定的特殊性鉴于中期肝癌的涵盖范围较广, 预后的异质性 [6] 明显 Bolondi 等提出中期肝癌的再分期模型, 此模型在 BCLC 中期肝癌定义的基础上, 根据 Child Pugh 评分和 Up to 7 标准进行分层, 将中期肝癌再分为 4 个亚期, 并提出对不同亚期的治疗建议此模型对预后的预测提高作用 [7-9] 但由于这些研究中心对肝癌的治疗多依据欧美国家指南如 BCLC 临床分期, 因此, 入组分析的中期肝癌患者多行 TACE 治疗, 尚缺乏 Bolondi 再分期模型在肝癌肝切除术患者中应用的报道本研究回顾性分析 2008 年 2 月至 2010 年 1 月我科收治的 343 例中期肝癌患者的临床资料, 探讨 Bolondi 再分期模型对肝切除术后患者总体生存的预测作用 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法收集 343 例中期肝癌患者的临床病理资料其中男 309 例, 女 34 例 ; 年龄 43~60 岁, 中位年龄 50 岁本研究通过我院伦理委员会审批, 批号为 EHBHKY 患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 肝切除术作为首次治疗 (2) 病理学诊断为肝细胞癌 (3) 远处器官和组织转移 (4) 门静脉主干及其一二级分支及肝静脉侵犯 (5)2~3 个肿瘤, 其中任何一个肿瘤直径 > 3cm, 或肿瘤数目 >3 个, 肿瘤直径不限 [2-4] 排除标准 :(1) 术前或术后临床病理资料缺失 (2) 术后 3 个月内失访 1.3 术前检查和肝切除术患者入院后均进行详细的病史采集和体格检查术前常规进行血常规, 肝肾功能,HBV 和 HCV 血清学检查, 肿瘤标志物包括 AFP CEA CA19 9 等检查影像学检查包括胸部 CT 腹部超声腹部增强 CT 和 ( 或 )MRI 检查如怀疑肿瘤肝外转移, 患者经济条件允许则进行 PET 检查术前肝癌的临床诊断依据美国肝病学会 (AASLD) 肝癌指南 [3] 肝切除术的指征:(1) 患者年龄 <80 岁, 同时术前根据世界卫生组织 (WHO) 的机体状态评估为 0~1 分 (2) 肿瘤从技术上评估可以切除 (3) 预计术后剩余肝脏体积在正常肝脏为 >30%, 在肝硬化为 >50% (4) 肝功能 Child PughA 级和 B 级 (5) 远处转移证据术前影像学怀疑肝周淋巴结转移者, 如评估认为淋巴结可切除者仍考虑肝切除术根据肿瘤体积, 部位, 与肝内主要结构的解剖关系, 以及肝硬化状况确定肝切除的范围术中尽量不作肝门阻断, 必须施行时尽量缩短阻断时间手术切除标本行常规病理组织学检查,Edmondson Steiner 法确定肿瘤细胞病理学分级 1.4 建立中期肝癌的 Bolondi 再分期模型中期肝癌的 Bolondi 再分期模型纳入了 Child Pugh 评分和 Up to 7 标准 Up to 7 标准指肝癌肿瘤最大直径与肿瘤数目两者数值之和 7 [10] Bolondi 再分期模型的定义为 :Child Pugh 评分 5~ 7 分且在 Up to 7 标准以内者为 B1 亚期 ;Child Pugh 评分 5~6 分且在 Up to 7 标准以外者为 B2 亚期 ; Child Pugh 评分为 7 分且在 Up to 7 标准以外者为 B3 亚期 ;Child Pugh 评分 8~9 分且 Up to 7 标准任意者为 B4 亚期见表 1 亚期表 1 中期肝癌 Bolondi 再分期模型 Child Pugh 评分 ( 分 ) Up to 7 标准 ECOG PS 评分 ( 分 ) 门静脉癌栓 B1 5~7 内 0 B2 5~6 外 0 B3 7 外 0 B4 8~9 任意 0~1 注 :ECOG PS 评分 : 美国东部肿瘤协作组的患者一般状态评分 ;Up to 7 标准 : 指肝癌肿瘤最大直径与肿瘤数目两者数值之和 7 [10] 1.5 研究方法和观察指标研究方法 :(1) 按 Bolondi 再分期模型的 4 个亚期将患者分组 (B1~B4 组 ), 并以此为分组分析

4 中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No 患者生存由于纳入患者中 B4 组较少, 且与 B3 组构成较为一致, 将 B3 与 B4 二组合二为一, 分析 B1 组 B2 组 B3/4 组生存情况 (2) 对手术治疗效果较好的 B1 组和 B2 组患者进行预后因素分析 (3) 以微血管侵犯 (microvascularinvasion,mvi) 情况, 将 B1 组和 B2 组患者分为 4 组 (M1 组 :B1 组 MVI 阴性,M2 组 :B1 组 MVI 阳性,M3 组 :B2 组 MVI 阴性, M4 组 :B2 组 MVI 阳性 ) 进行分层分析观察指标 :(1) 患者基本临床病理特征 : 性别年龄 HBsAg HBV DNA 抗病毒治疗腹腔积液 TBil Alb ALT PT Hb PLT AFP 门静脉高压症食管胃底静脉曲张肝切除范围手术切缘侵犯肝硬化肿瘤直径肿瘤数目 Edmondson Steiner 分级 MVI Up to 7 评分 Up to 7 标准 Child Pugh 评分 (2) 患者生存情况 (3) 影响 B1 组和 B2 组患者预后的危险因素分析指标 : 性别年龄 HBsAg HBV DNA 术前抗病毒治疗腹腔积液 PT TBil Alb ALT Hb PLT AFP 门静脉高压症食管胃底静脉曲张手术切缘侵犯肝硬化肿瘤直径肿瘤数目 MVI Edmondson Steiner 分级 (4)B1 组和 B2 组患者 MVI 分层分析 1.6 随访所患者在术后采用电话或门诊进行随访术后 2 年内每 3 个月行 1 次腹部超声肝功能和血清 AFP 检查 2 年后每 6 个月复查 1 次随访期间出现 AFP 异常升高或 B 超检查提示可疑复发者, 即行腹部增强 CT 或 MRI 或 DSA 检查明确为复发者, 将 AFP 再次异常升高或影像学检查出现新发肿瘤的时间为复发时间随访截止时间为 2014 年 2 月 1.7 统计学分析应用 Rversion3.2.3 统计软件进行分析连续变量资料以 M(Qn) 表示, 分类变量以例数及百分比方式表示多组间连续性变量比较采用方差分析或 Kruskal Walis 检验, 分类变量采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法, 若为单向序分类变量, 则选择 Kruskal Walis 检验 Kaplan Meier 法绘制生存曲线, 生存情况的单因素分析采用 Log rank 检验, 多因素分析采用 COX 风险比例模型总体生存时间为手术至死亡或者到最后一次随访的时间 P<0.05 为差异统计学意义 2 结果 2.1 患者基本临床病理特征 343 例肝癌患者中,B1 组 B2 组 B3/4 组患者分别为 143 例 183 例 17 例 (B3 期 12 B4 期 5 例 ) 3 组患者在性别 HBsAg 术前 HBVDNA 水平抗病毒治疗与否 Hb 门静脉高压症与否食管静脉曲张与否肝硬化及 MVI 发生率比较, 差异统计学意义 (P>0.05) 但在年龄腹腔积液 TBil Alb ALT PT PLT AFP 肝切除范围手术切缘侵犯肿瘤直径肿瘤数目 Edmondson Steiner 分级 Up to 7 评分 Up to 7 标准 Child Pugh 评分方面比较, 差异统计学意义 (P<0 05) 见表患者生存情况 343 例患者获得随访, 随访时间为 2 8~ 70 8 个月, 中位随访时间为 38 7 个月 B1 组 B2 组 B3/4 组患者的术后 1 年生存率分别为 85 8% 72 8% 52 9%,3 年生存率分别为 63 2% 47 5% 16 8%,5 年生存率分别为 45 5% 30 4% 8 4%, 中位生存时间分别为 55 1 个月 35 1 个月 12 2 个月 3 组患者生存率比较, 差异统计学意义 (χ 2 =22 800,P<0 05) 见图影响 B1 组和 B2 组患者预后的危险因素分析单因素分析结果表明 : 腹腔积液 Alb Hb AFP 食管胃底静脉曲张手术切缘侵犯肿瘤直径 MVI 和 Edmondson Steiner 分级是影响 B1 组和 B2 组中期肝癌患者肝切除术后预后的相关危险因素 (P< 0 05) 见表 3 多因素分析结果表明 :Alb<35g/L Hb 低于正常下限肿瘤侵犯手术切缘肿瘤直径 >5cm 以及 MVI 阳性是影响 B1 组和 B2 组的中期肝癌患者肝切除术后总体生存的独立危险因素 (P<0 05) 见表 B1 组和 B2 组患者总体生存的 MVI 分层分析 B1 组和 B2 组 326 例患者中,M1 组 61 例, M2 组 82 例,M3 组 57 例,M4 组 126 例 4 组患者的患者的术后 1 年生存率分别为 90 0% 82 7% 84 1% 和 67 7%,3 年生存率分别为 68 8% 58 8% 60 4% 和 41 6%,5 年生存率分别为 52 7% 39 3% 44 3% 23 6%, 中位生存时间分别为个月 ( 图 2) 其中 M1 组生存显著优于其余组,M4 组生存显著劣于其余组鉴于 M2 与 M3 组的术后生存的相似性, 将其合并为 M2/3 组合并分组后,M2/3 组中位生存时间为 49 2 个月, 术后年生存率分别为 83 2% 59 9% 42 1%,M1 组 M2/3 组和 M4 组的总体生存情况比较, 差异统计学意义 (χ 2 =20 200,P< 0 05) 见图 3

5 500 中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No.5 组别例数表 2 3 组中期肝癌患者的临床病理特征性别 ( 例 ) a 年龄 HBsAg( 例 ) HBVDNA( 例 ) 抗病毒治疗 ( 例 ) 腹腔积液 ( 例 ) a 男女 [M(Qn), 岁 ] 阴性阳性阴性阳性 TBil [M(Qn),μmol/L] B1 组 (46.0,61.0) (11.0,18.3) B2 组 (43.0,58.5) (10.3,16.6) B3/4 组 (40.0,52.0) (14.0,96.1) 统计值 F=3.377 χ 2 =5.031 χ 2 =5.352 χ 2 =6.391 F= P 值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 组别例数 Alb[M(Qn),g/L] ALT[M(Qn),U/L] PT[M(Qn),s] Hb[M(Qn),g/L] PLT[M(Qn), 10 9 /L] B1 组 (39.9,44.4) 12.2(11.6,12.7) 37.4(27.3,52.1) 146.0(138.0,154.5) 129.0(92.0,166.5) B2 组 (38.6,43.9) 12.0(11.6,12.6) 38.0(28.7,56.6) 144.0(132.5,154.0) 171.0(125.0,227.5) B3/4 组 (29.7,35.1) 12.4(11.6,13.7) 72.5(46.6,144.5) 126.0(115.0,143.0) 183.0(148.0,256.0) 统计值 F= F=6.884 F= F=1.193 F= P 值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 组别例数 AFP[M(Qn),ng/mL] 门静脉高压症 ( 例 ) 食管胃底静脉曲张 ( 例 ) 肝切除范围 ( 例 ) a 轻度中度重度少于半肝切除半肝切除半肝以上切除 B1 组 (17.2,1193.0) B2 组 (41.4,1210.0) B3/4 组 (7.0,1210.0) 统计值 F= χ 2 =2.045 χ 2 =0.519 P 值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 组别例数手术切缘侵犯 ( 例 ) a 肝硬化 ( 例 ) 肿瘤直径肿瘤数目 Edmondson Steiner 分级 ( 例 ) 阴性阳性否是 (cm) ( 个 ) Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 B1 组 (3.5,4.5) 2(2,2) B2 组 (6.2,10.4) 2(2,3) B3/4 组 (7.0,15.0) 2(2,2) 统计值 χ 2 =3.049 F= F= χ 2 =8.906 P 值 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 MVI( 例 ) Up to 7 评分 Up to 7 标准 ( 例 ) Child Pugh 评分 ( 例 ) 组别例数 [M(Qn), 分 ] 内外 5 分 6 分 7 分 8 分 B1 组 (5.6,6.5) B2 组 (8.5,12.7) B3/4 组 (9.0,17.0) 统计值 χ 2 =5.396 F= χ 2 = χ 2 = P 值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 注 :B1 组 :Bolondi 再分期模型 1 期 ;B2 组 :Bolondi 再分期模型 2 期 ;B3/4 组 :Bolondi 再分期模型 3 期和 4 期 ;MVI: 微血管侵犯 ; a Fisher 确切概率法 ; 统计值为 B1 组 B2 组和 B3/4 组的统计学分析结果 3 讨论中期肝癌的定义或构成很大异质性, 各研究组间诸多争议 BCLC 将 B 期定义为中期肝癌, 推荐的治疗方式为 TACE, 被多个指南收录然而, 大量的研究结果表明 : 部分中期肝癌患者可通过更积极的外科治疗如肝切除术而获得生存受益 [11-13] 最近,Yau [14] 等提出的中国香港分期 (HKLC 分期 ), 纳入肝内静脉侵犯作为预后因素, 认为在 3 项肿瘤特征因素 ( 肿瘤直径 >5cm, 肿瘤数目 >3 个, 肝内静脉侵犯 ) 中, 一项阳性且另两项阴性者为中期肿瘤患者, 如果 Child Pugh 为 A 级, 可行手术切除治疗此分期可使更多的中期肝癌得到根治性治疗的机会和更好的生存获益 [14-15] 此外, 根据 2011 年国内发表的原发性肝癌诊疗规范, 部分中期肝癌患者宜行手术治疗 [5] 因此, 对中期肝癌患者进行准确的再分期对个体化治疗和预测预后都十分重要最近, 多个研究结果证实 :Bolondi 中期肝癌再分期模型可较准确地预测 TACE 治疗的中期肝癌患者的预后 [7-9] 但是, 此模型未在手术治疗的中期肝癌患者中得到验证

6 中华消化外科杂志年月第卷第期ＣｈｉＪＤｉｇｓｕｒｇＭａｙＶＮ续表临床病理因素单因素分析年生存率ＨＲ可信区间Ｐ值赋值例数ＰＬＴＡＦＰ μｇ门静脉高压症食管胃底静脉曲张图Ｂ组Ｂ组和Ｂ组中期肝癌患者肝切除术后累积生存曲线Ｂ组Ｂｉ再分期模型期Ｂ组Ｂｉ再分期模型期Ｂ组Ｂｉ再分期模型期和期手术切缘侵犯表影响Ｂ组和Ｂ组中期肝癌患者肝切除术后预后的单因素分析肝硬化临床病理因素赋值例数单因素分析年生存率ＨＲ可信区间Ｐ值女阴性阳性阴性阳性ＨＢｓＡｇＭＶＩＨＢＶＤＮＡＥｍｓＳｔｅｉｅｒ分级抗病毒治疗 Ⅰ Ⅱ级 Ⅲ Ⅳ级注Ｂ组Ｂｉ再分期模型期Ｂ组Ｂｉ再分期模型期ａｈｂ正常值男性为ｇＬ女性为ｇＬ统计学数据ＭＶＩ微血管侵犯腹腔积液表影响Ｂ组和Ｂ组中期肝癌患者肝切除术后ＰＴｓ预后的多因素分析ＴＢｉ μｍＡｂｇ肿瘤数目个年龄岁肿瘤直径ｃｍ性别男ＡＬＴＵ正常ａ低于正常临床病理因素ｂ值标准误Ｗａ值ＨＲ值可信区间Ｐ值腹腔积液ＡｂＨｂＡＦＰ食管胃底静脉曲张手术切缘侵犯肿瘤直径ＭＶＩＥｍｓＳｔｅｉｅｒ分级Ｈｂｇ注Ｂ组Ｂｉ再分期模型Ｂ亚期Ｂ组Ｂｉ再分期模型Ｂ亚期

7 中华消化外科杂志年月第卷第期ＣｈｉＪＤｉｇｓｕｒｇＭａｙＶＮ者群体可重新划分如下两个群体一为ＣｈｉＰｕｇｈＡ期的中期肝癌患者二为ＣｈｉＰｕｇｈ分且在Ｕｐｔ标准以内的患者根据上述生存分析结果此两组可能适合行肝切除术治疗但是这里两个限制性条件一是肿瘤在技术上能达到完整切除二是剩余的肝脏能良好代偿术后肝功能对于其余的中期肝癌患者Ｂ组和Ｂ组手术与ＴＡＣＥ的疗效差距较小这可见Ｂｉ再分期模型对区分中期肝癌各个亚期的肝切除疗效具较好表现表中期肝癌各亚期肝切除术和ＴＡＣＥ的预后比较图Ｍ组Ｍ组Ｍ组和Ｍ组中期肝癌患者肝切除术后累亚期ＴＡＣＥ治疗中位生存时间月例肝切除治疗本研究中位生存时间月例Ｓｃａｆｆａｒ等Ｈａ等Ｗａｇ等ＭＶＩ微血管侵犯Ｍ组Ｂ组ＭＶＩ阴性ＢＭ组Ｂ组ＭＶＩ阳性Ｍ组Ｂ组ＭＶＩ阴性Ｍ组ＢＢ组ＭＶＩ阳性ＢＢ积生存曲线Ｂ和Ｂ组患者的预后因素分析及分层分析在影响Ｂ和Ｂ组中期肝癌患者肝切除后总体生存的独立危险因素中ＭＶＩ是术后病理学特征可较准确地评估个体肿瘤ＭＶＩ发生的风险此ｍ以及能否保障足够肝切缘可通外肿瘤直径ｃ过术前影像学检查结果并得到提示而其余个独立危险因素皆为术前可评估的变量因此这些危险因素的存在与否可在术前效获得或判断用于预测肝切除术的效性指导Ｂ组和Ｂ组患者中图Ｍ组Ｍ组和Ｍ组中期肝癌患者肝切除术后累积生存曲线Ｍ组Ｂ组ＭＶＩ阴性Ｍ组Ｂ组ＭＶＩ阳性和Ｂ组ＭＶＩ阴性Ｍ组Ｂ组ＭＶＩ阳性期肝癌选择手术本研究进一步对Ｂ组和Ｂ组患者进行生存的分层分析由于术前Ｈｂ低水平和肿瘤侵犯手术切缘的患者比例极小不宜作分层统Ｂｉ再分期模型对中期肝癌患者的预后效计分析而术前Ａｂ和肿瘤大小已用于Ｂｉ再分能分析期模型因此笔者选择ＭＶＩ对Ｂ组和Ｂ组患者本研究结果表明Ｂｉ模型对肝切除患者进行分层分析其分析结果表明Ｍ组生存显著优良好的预测效能其生存分析提示Ｂ组Ｂ组于Ｍ组和Ｍ组Ｍ组和Ｍ组生存预后相似而Ｂ组患者之间的总生存率比较差异统计学意Ｍ组生存明显差于其他组融合Ｍ组和Ｍ组后义并且Ｂ组和Ｂ组患者的生存显著优于Ｂ组患者间的总体生存情况比较差异统计学意组随后笔者收集近期发表的基于ＴＡＣＥ治疗的中期肝癌Ｂｉ再分期模型生存分析数据比义上述研究结果提示ＭＶＩ阳性显著影响中期肝癌患者的术后生存目前已较多研究结果证明较基于Ｂｉ再分期模型的肝切除术与报道的ＭＶＩ在肝癌预后方面的重要作用ＴＡＣＥ的疗效发现虽然行肝切除术治疗的Ｂ组和研究的不足与意义Ｂ组患者的中位生存时间并不优于ＴＡＣＥ者甚至本研究存在的不足是由于选择肝切除以略差但Ｂ组和Ｂ组患者的肝切除预后明显优于良好的肝功能为前提因此本研究纳入的患者中ＴＡＣＥ表因此与Ｂ组和Ｂ组比较Ｂ组和Ｂ期和Ｂ期患者相对较少仅纳入手术治疗Ｂ组患者似更适合行肝切除治疗笔者进一步分的患者未比较Ｂｉ再分期模型肝切除术与ＴＡＣＥ析Ｂ组和Ｂ组患者的构成将Ｂ组和Ｂ组的患及其他治疗的疗效比较本结果仍需基于不同治疗

8 中华消化外科杂志 2016 年 5 月第 15 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2016,Vol.15,No 方式的大样本临床对照试验进一步验证 (3) 中期肝癌的纳入以多发性肝癌接受肝切除患者为主, 单发但法手术切除的 ( 超 BCLCA 期 ) 肝癌未包含在本研究之内综上,Bolondi 再分期模型对接受肝切除手术的中期肝癌患者较好的预后预测作用, 且 B1 期和 B2 期的肝切除生存获益明显优于 B3 期和 B4 期患者术前 Alb<35g/L,Hb 低于正常, 肿瘤侵犯手术切缘,MVI 阳性和肿瘤直径 >5cm 是 B1 期和 B2 期患者肝切除术后生存的独立危险因素参考文献 [1] McGuireS.WorldCancerReport2014.Geneva,Switzerland: WorldHealthOrganization,InternationalAgencyforResearchon Cancer,WHOPres,2015[J].AdvNutr,2016,7(2): DOI: /an [2] FornerA,LlovetJM,BruixJ.Hepatocelularcarcinoma[J]. Lancet,2012,379(9822): DOI: /S (11) [3] BruixJ,ShermanM.Managementofhepatocelularcarcinoma:an update[j].hepatology,2011,53(3): DOI: /hep [4] EASL EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepato celularcarcinoma[j].jhepatol,2012,56(4): DOI: /j.jhep [5] 中华人民共和国卫生部. 原发性肝癌诊疗规范 (2011 年版 ) [J]. 临床肿瘤学杂志,2011,16(10): [6] BolondiL,BuroughsA,DufourJF,etal.Heterogeneityofpa tientswithintermediate(bclc B) HepatocelularCarcinoma: proposalforasubclasificationtofacilitatetreatmentdecisions[j]. SeminLiverDis,2012,32(4): DOI: /s [7] ScafaroLA,StelaSF,Alvares Da SilvaMR,etal.Survival ratesaccordingtobarcelonacliniclivercancersub stagingsystem aftertransarterialembolizationforintermediatehepatocelularcar cinoma[j].worldjhepatol,2015,7(3): DOI: /wjh.v7.i [8] HaY,ShimJH,KimSO,etal.Clinicalappraisaloftherecently proposedbarcelonacliniclivercancerstagebsubclasification bysurvivalanalysis[j].jgastroenterolhepatol,2014,29(4): DOI: /jgh [9] WangJH,KeeKM,LinCY,etal.Validationandmodificationof aproposedsubstagingsystemforpatientswithintermediatehepato celularcarcinoma[j].jgastroenterolhepatol,2015,30(2): DOI: /jgh [10] MazaferoV,LlovetJM,MiceliR,etal.Predictingsurvivalafter livertransplantationinpatientswithhepatocelularcarcinomabe yondthemilancriteria:aretrospective,exploratoryanalysis[j]. LancetOncol,2009,10(1):35 43.DOI: /S (08) [11] AbdalaEK,DenysA,HasegawaK,etal.Treatmentoflargeand advancedhepatocelularcarcinoma[j].annsurgoncol,2008,15 (4): DOI: /s [12] IshizawaT,HasegawaK,AokiT,etal.Neithermultipletumors norportalhypertensionaresurgicalcontraindicationsforhepatocel lularcarcinoma[j].gastroenterology,2008,134(7): DOI: /j.gastro [13] YinL,LiH,LiAJ,etal.Partialhepatectomyvs.transcatheter arterialchemoembolizationforresectablemultiplehepatocelular carcinomabeyondmilancriteria:arct[j].jhepatol,2014,61 (1):82 88.DOI: /j.jhep [14] YauT,TangVY,YaoTJ,etal.DevelopmentofHongKongLiver Cancerstagingsystemwithtreatmentstratificationforpatientswith hepatocelularcarcinoma[j].gastroenterology,2014,146(7): e3.DOI: /j.gastro [15] WuL,BartletA,PlankL,etal.ValidationoftheHongKong livercancerstagingsystem inhepatocelularcarcinomapatients treatedwithcurativeintent[j].jhepatol,2016,64(4): DOI: /j.jhep [16] LeiZ,LiJ,WuD,etal.NomogramforPreoperativeEstimation ofmicrovascularinvasionriskinhepatitisbvirus RelatedHepa tocelularcarcinomawithinthemilancriteria[j].jamasurg, 2016,151(4): DOI: /jamasurg ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张玉琳 ) 广告目次柯惠医疗器材国际贸易 ( 上海 ) 限公司封二奥林巴斯 ( 北京 ) 销售服务限公司对封二阿斯利康制药限公司对导读深圳市瑞霖医疗器械限公司对中文目次 1 深圳翰宇药业限公司对中文目次 2 辉瑞制药限公司对英文目次 1 雅培制药限公司对英文目次 2 华瑞制药限公司对正文柯惠医疗器材国际贸易 ( 上海 ) 限公司封三强生 ( 上海 ) 医疗器材限公司封四

930 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 ChineseClinicalOncology,Oct.2011,Vol.16,No.10 疸肝脏肿大 ( 质地硬表面不平, 伴有或不伴结节血管杂音 ) 和腹腔积液

930 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 ChineseClinicalOncology,Oct.2011,Vol.16,No.10 疸肝脏肿大 ( 质地硬表面不平, 伴有或不伴结节血管杂音 ) 和腹腔积液临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 ChineseClinicalOncology,Oct.2011,Vol.16,No.10 929 指南与解读原发性肝癌诊疗规范 (2011 年版 ) 中华人民共和国卫生部 ( 卫办医政发 [2011]121 号 ) 关键词原发性肝癌 ; 临床诊断