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1 滿足泌尿道排泄需要的護理

2 泌尿系統負責水分及電解質水分及電解質平衡 功能受損時 - 社交問題 衛生問題衛生問題 身體心像

3 泌尿系統包含 :

4 腎臟 腎臟 -1(p576 p576) 約在第十二胸椎至第三腰椎 (T12~L3) 右腎較左腎為低 ( 因為靠近肝臟 ) 皮質與髓質組成的腎實質, 為腎臟的功能組織 腎元 (nephron) 為腎臟的功能單位 (100 萬 ), 由腎小管與腎小體組成 腎小管含近曲小管含近曲小管 亨利氏環亨利氏環 遠曲小管, 最後終止於集尿管 ; 有再吸收及分泌的作用 腎小體 : 鮑氏囊 腎絲球 ; 過濾作用

5 腎臟 腎臟 -2(p577 p577) L/day 之血液流經腎臟, 占心輸出量 20-25% 25% 成人 125 cc /min 液體從腎絲球過濾出來 ( 腎絲球過濾率 G.F.R.),99 99% 再吸收回血液,1% 成為尿液 尿液形成 :60c.c./hr; 1,500c.c. 天 尿量 : c.c./day 1500c.c./day, 1c.c./min 若尿量 <30c.c./hr, 腎功能有改變

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7 腎臟的功能 的功能 (p577 p577) 1. 維持正常的 ph 值 (H + HCO3 - ) 2. 移除體內的代謝廢物 3. 分泌腎素 (rennin) 來調節人體的血壓 4. 分泌紅血球生成素 (erythropoietin) 來刺激骨髓製造紅血球 5. 調節電解質平衡 (Ca ++ P 4+ Na + K + )

8 輸尿管 輸尿管 (p577 p577) 左右各一, 銜接腎臟與膀胱 長約 公分 出口處有生理瓣膜, 預防尿液逆流 負責將腎臟製造的尿液由腎盂輸送至膀胱

9 膀胱 膀胱 -1(p578 p578) 中空 有伸展性的肉質器官, 位骨盆腔內 恥骨聯合後面, 負責貯存尿液和排出尿液 女性位於陰道前方及子宮下方 ; 男性位於直腸前方及攝護腺上方 膀胱主要受到副交感神經副交感神經所控制, 刺激副交感神經會使膀胱逼尿肌收縮 三個開口 : 尿道內口 (1) 輸尿管開口 (2), 稱 膀胱三角膀胱三角

10 25-30 公分

11 逼尿肌 膀胱三角 骨盆底肌肉

12 膀胱 膀胱 -2(p578 p578) 0~50c.c.- 餘尿, 壓力約 150mmH2O 100~150c.c.- 尿意感 300c.c.-180mmH2O, 產生排尿反應 一般成人膀胱的平均容量為 700~800 cc 當尿量達 1,000 cc. 時會出現不安 顫抖顫抖 臉潮紅及血壓上升的現象, 會損害膀胱壁

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15 尿道 尿道 (p578 p578) 平滑肌構成, 管徑 0.6cm, 男性尿道亦是精液排出管道 女性尿道位於恥骨聯合後方位於恥骨聯合後方長約 4 公分, 男性約 20 公分 尿道內括約肌為平滑肌 ( 環狀纖維 ), 位於尿道內口, 屬不隨意肌不隨意肌控制, 主要受到交感神經交感神經所控制, 刺激交感神經會使尿道內括約肌收縮 尿道外括約肌 ( 骨骼肌 ), 受到體神經的控制 ( 可受意識控制, 可隨意隨意關閉尿道的管腔 ), 由會陰神經來支配

16 項目膀胱 副交感神經 ( 骨盆神經 S2-S4) 膀胱壁 ( 逼尿肌 ) 收縮內括約肌鬆弛排尿 膀胱壁 ( 逼尿肌 ) 鬆弛交感神經內括約肌收縮 ( 下腹神經 T11-L2) 禁尿

17 正常的排尿機轉 正常的排尿機轉 -1(p579 p579) 正常膀胱容量在 100~150 cc. 時, 會有解尿感, cc. 會覺得脹脹的 成人膀胱容量在 cc. 時, 膀胱內壓會上升 (180mmH2O 180mmH2O) 大腦皮質會傳到橋腦排尿中樞, 再經由橋腦沿著脊髓傳至 S2~ S4( 排尿反射中樞 ), 再由 S2~S4 傳出副交感神經, 使得膀胱逼尿肌收縮 尿道內括約肌放鬆 排尿

18 橋腦排尿中樞

19 影響正常排尿的因素 -1(p580 p580) 1. 年齡 : 嬰兒的排尿是反射的 (3 歲以後才能自我控制 );50 歲以上的男性因前列腺肥大導致解尿困難 尿瀦留 2. 荷爾蒙 : 婦女停經後因動情激素動情激素減少 易致壓力性尿失禁 ;ADH ADH 尿 ADH 尿 3. 藥物 : 利尿劑 ( 尿 ) 抗膽鹼激素 ( 尿瀦留 ) 止痛劑止痛劑 麻醉劑鎮痛劑 ( 尿瀦留 )

20 BPH 2013/2/22 20

21 影響正常排尿的因素 -2(p580 p580) 4. 神經傳導障礙 : 大腦皮質 脊髓傳導受損脊髓傳導受損 副交感神經過度興奮 急迫性尿失禁 排尿中樞 S 2 -S 4 以上神經元受損 沒有尿意感 反射性尿失禁 糖尿病 神經病變 尿瀦留 5. 膀胱 尿道括約肌結構問題 : 膀胱出口結石 尿道及括約肌損傷 6. 腎臟疾病 : 腎功能損傷 少尿 無尿

22 影響正常排尿的因素 -3(p581 p581) 7. 肌肉張力 : 長期臥床 使用導尿管 尿瀦留 8. 飲食 液體攝入量 : 咖啡 茶 酒精性飲料酒精性飲料 西瓜 鹽分過高食物 9. 懷孕 : 初期後後期 頻尿 10. 環境 11. 心理社會因素 : 緊張 時間有限時間有限 陌生環境 12. 手術 : 壓力 留鹽激素 (aldosterone) 導致鈉離子及水分滯留 尿量 麻醉 尿瀦留, 護理人員應於 6~8 小時內追蹤病患的排尿狀況

23 護理評估 護理評估 (p581 p581) 平日的排尿型態 ( 住院前後比較 ) 目前的排尿症狀 ( 表 15-3) 影響排尿的因素 (p )

24 一日的排尿量 ( cc), 次數 (4--8 回 ) 正常

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29 身體評估 (physical assessment)(p583 視診 : 下腹部 ( 恥骨聯合上方 ) 有否膨脹 是否有不安 臉色潮紅的現象 有異常滲出物 觸診 : 觸診到膀胱有尿瀦留的現象 叩診 : p583) 拳叩肋脊柱角會疼痛 叩診下腹部有濁音 (dullness) 脹滿的膀胱

30 尿液的評估 尿液的評估 (p583 p583) 量攝入及排出量 (intake and output, I/O) 顏色顏色 清澈混濁 尿液檢查 1. 尿液分析 (urinalysis, U/A): 尿液分析為重要的例行性檢查, 但以清晨第一次所排出的尿液為佳, 因為此時尿液有足夠的濃縮度 30 cc 正常尿液中不應有白蛋白

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33 2. 尿液培養 : 若每毫升 (c.c.) 的尿液有 10 5 個細菌則表示為陽性 菌尿症 留取中段尿液 ( 要先消毒 ) 導尿管留取尿液 : 止血鉗夾住引流管 ( 使膀胱內有尿液蓄積 ) 約等 30 分鐘後或病患感到有尿意感 洗手並戴上清潔手套 以 1% 碘酒消毒穿刺區 ( 橡皮接頭處 ) 過 30 秒後, 將 10c.c. 空針以 30~45 度角插入導尿管抽取需要的尿液 以無菌技術將尿液注入無菌的試管內 小時尿液收集 : 收集時當天 7AM 至隔天 7AM 的尿液 當天 7AM 的尿液先解掉, 如過程中有一次遺漏掉時應重新再收集 ( 冰箱 )

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35 診斷性檢查 診斷性檢查 (p585 p585) 1. 腎臟 輸尿管輸尿管 膀胱 X 光檢查 (KUB) 2. 靜脈注射腎盂攝影術檢查 (IVP) 3. 膀胱鏡檢 (cystoscopy)

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45 尿失禁的分類 (p587 p587) 功能性尿失禁 (functional urunary incontinence) 反射性尿失禁 (reflex urinary incontinence) 壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence; SUI) 完全性尿失禁 (total urinary incontinence) 急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence;uui)

46 功能型尿失禁 (p587 尿道和排尿功能一切正常 p587) 主要是由外在因子所引起, 例如 : 行動不便 環境因子 精神上的障礙等所引起 未到達廁所即解尿

47 反射型尿失禁 (p ) 主要是由薦椎或橋腦排尿中樞以上的神經功能障礙 無排尿感覺 可預期不自主的排出尿液

48 壓力性尿失禁 (p ) 屬於尿道口閉鎖不全 當運動 跑步跑步 抬重物抬重物 咳嗽咳嗽 打噴嚏等打噴嚏等腹壓上升, 此壓力傳到膀胱, 壓迫尿液流出尿道口, 表示尿道括約肌力量不夠 危險因子 懷孕 生產生產 更年期更年期 肥胖 高齡

49 完全型尿失禁 (p ) 下運動神經受損 在不可預期的時間內, 持續的排出尿液 難治療

50 急迫性尿失禁 (UUI) (UUI) (p ) 當有尿意感時, 立即不自主地排出尿液 屬膀胱過度活動, 係屬原發性 在膀胱儲滿期或儲存期, 膀胱逼尿肌不自主收縮 症狀 : 頻尿 - 每日排尿 >8 次 急尿 - 突然感覺有強烈尿意 漏尿量很大, 可能排空膀胱內尿液, 影響睡眠

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53 餘尿量多

54 護理目標 護理目標 (p588 p588) 1. 病患沒有排尿不適的主訴 2. 病患能完全排空膀胱, 沒有膀胱脹滿感 3. 病患的餘尿量少於 50c.c. 4. 病患尿失禁次數減少 5. 病患的皮膚完整無破損的現象 6. 病患沒有泌尿道感染的徵象及症狀

55 護理措施 - 尿失禁 尿失禁 (p589 p589) 1. 每兩小時解尿一次, 再漸延長解尿的間隔時間 2. 少喝刺激性飲料 3. 足夠水分 ( 至少 2000c.c.), 預防尿路感染 4. 給予支持, 勿做批判性言行 5. 提供適當的如廁場所 6. 協助膀胱排空 7. 作抬腿運動以增加腹肌的力量

56 護理措施 - 壓力性尿失禁 (p589 p589) 減重 勿增加腹壓 教導操作骨盆底肌肉運動 ( 凱格氏運動 ; Kegel s exercise) 缺乏動情激素者可在大腿內側擦拭 Estrogen creams, 增加尿道括約肌的收縮力

57 護理措施 - 急迫性尿失禁 (p590 p590) 膀胱訓練 於 7AM~7PM 每小時攝取 150~200c.c., 並記錄攝取量及時間 評估排尿量與間隔 排定排尿間隔時間練習 教導操作骨盆底肌肉運動骨盆底肌肉運動以減緩逼尿肌收縮及增加尿道括約肌張力 依醫囑給予 Oxybutynin(Ditropan) Propantheline 以降低逼尿肌的收縮

58 護理措施 - 反射性尿失禁 (p590 p590) 每小時喝水 100 cc, 以每 3-4 小時每 5 秒 7~8 次 ( 共 50 次 ) 的速度, 再重複輕敲恥骨上 若無效, 則可撫摸大腿內側 龜頭龜頭 拉陰毛拉陰毛 敲擊鼠蹊韌帶上方的腹部, 每項嘗試間隔 1 分鐘, 每個項目各 2~3 分鐘 當餘尿量少於 100c.c. 或自解尿量與餘尿量比為 3:1 則表示訓練成功

59 護理措施 護理措施 -5(p590 p590) 皮膚護理 : 協助及教導每次排尿後即以清水拭擦乾淨, 必要時可用中性肥皂清洗皮膚 勤於更換棉墊或尿套 選擇透氣吸汗衣褲

60 護理措施 - 尿瀦留 尿瀦留 -1(p590 p590) 1. 了解原因 協助適當姿勢 2. 去除心理生理因素 3. 誘尿法 : 聽流水聲 手握冰塊手握冰塊 溫水做會陰沖洗 熱水袋或溼熱敷在膀胱部位, 需要有醫囑 4. 教導使用克萊台氏法 (Cred's method) 來增加腹壓以利排尿, 方法為 : 病患向前彎腰, 兩手放在髂骨前上棘沿著恥骨聯合方向以 V 字型壓迫膀胱

61 護理措施 - 尿瀦留 尿瀦留 -2(p591 p591) 5. 依醫囑導尿 6. 導尿管訓練 (Foley training) : 若病患使用導尿管, 依醫囑每 2~3 小時開放管夾 10~15 分鐘 開放管夾後引流尿液量超過 500c.c., 而病患無尿意感時, 應縮短開放管夾的時間 7. 依醫囑給藥

62 骨盆底肌肉運動 (pelvic floor muscle exercise, PME) Kegel s exercise 練習骨盆肌的收縮 可用於壓力性尿失禁 ( SUI ) 需意識清楚及有強烈學習動機 避免臀大肌及腹肌的收縮, 專注於陰道 肛門周圍的肌肉力量 尿流中斷法 : 在解尿時, 試著把尿流中斷, 如果尿流被中斷, 代表肌肉收縮正確 切記! 這個方法只是幫助妳找到骨盆底肌肉, 切不可時常在排尿時練習, 以免造成排尿障礙

63 藉由肌肉主動的收縮, 使鬆弛的骨盆底肌肉再度恢復緊實, 而改善漏尿或膀胱及子宮下垂的問題 運動前 運動後

64 膀胱訓練 (p) 利用時間控制 飲水飲水 誘尿與間歇導尿法來施行 7AM 7AM-7PM 7PM 一般人排尿時間 -4 小時為一個單元, 有效的膀胱訓練容量是 cc, 因此平均每小時進水量 ( 包括各類食物的含水量 ) 需 cc 由 2 小時逐漸延長至 3-4 小時 三個半小時後利用敲尿或壓尿方式連續誘導排尿, 不論是否排尿都需再做導尿

65 敲尿方式 :(: 反射性尿失禁 ) 每小時喝水 100cc, 每 3-4 小時以每 5 秒 7-8 次輕敲 每次導尿前半小時以手指頭力量輕敲恥骨上及大腿內側 1/3, 兩部位輪流執行或聽流水聲, 讓病人自己解小便

66 間歇導尿訓練法過程 早上 6:00 拔留置導尿管 平均每小時進水量 cc 上午 9:30 敲尿或壓尿 上午 10:00 短導 平均每小時進水量 cc 下午 1:30 敲尿或壓尿 下午 2:00 短導 平均每小時進水量 cc 下午 5:30 敲尿或壓尿 下午 6:00 短導 平均每小時進水量 cc 晚上 9:30 敲尿或壓尿 晚上 10:00 放留置導尿管

67 壓尿方法 :(: 克萊台式法 ) 病人深吸一口氣, 並緊縮腹肌增加腹壓來促進排尿 病人採坐姿, 雙手交叉於腹部, 上半身向前傾, 深吸氣後用力如解大便般 病人採坐姿, 以兩手掌自肚臍以下順著輸尿管呈 V 字形方向, 向下移行並以手掌加壓到下腹部 以上各項訓練方法, 每天四次, 每次至少重覆四遍, 協助病人解小便

68 泌尿道感染 (Urinary Tract Infection; UTI) p591 每ㄧ毫升尿液含細菌數超過 10 5 個, 即可診斷為泌尿道感染 導尿管留置易發生菌尿症, 最常見道至感染的細菌為大腸桿菌 女性尿道短 尿道口與肛門口位置接近尿道口與肛門口位置接近 停經之後荷爾蒙的改變 個人抵抗力差等因素, 皆導致女性易發生單純性的泌尿道感染 尿道炎之症狀為解尿時疼痛 出現灼熱感, 其他症狀如頻尿 下腹不適下腹不適 尿道口出現異常分泌物等亦會出現 膀胱炎之主要症狀為頻尿, 其次為解尿疼痛 排尿中間及解完尿液時有灼熱感 急尿急尿 下腹痛下腹痛 血尿等

69 護理措施 - 預防泌尿道感染 (p591 p591) 1. 鼓勵病患攝取足夠的液體 2,000~2,500c.c. 天 2. 不憋尿 : 晚間至少排尿 1~2 次 3. 盡量採淋浴 4. 避免穿過緊的內褲 束腹, 穿棉質透氣衣物 5. 會陰清潔 勤換衛生棉 6. 性行為前後均應排尿 7. 攝取維生素 C 及酸性食物

70 留置導尿管預防泌尿道感染原則 (p592 p592) 攝取大量的液體至少 3,000c.c. 天, 使尿量達 2,000c.c. 以上 維持尿管系統的通暢和密閉性 維持尿袋在膀胱以下, 以預防尿液逆流, 且尿袋內尿量不超過 1/2~2/3 女性病患每日執行兩次的會陰沖洗 (P.P. care) 及導尿管護理 (Foley care); 男性也應每日執行 2 次的導尿管護理 避免導尿管沖洗, 必要時應遵守外科無菌技術 尿袋及導尿管應每週更換一次 執行前後確實洗手

71 護理評值 護理評值 (p592 p592) 1. 病患能完全排空膀胱 2. 病患沒有排尿不適的主訴 3. 病患尿失禁次數減少 4. 病患皮膚完整 5. 病患沒有泌尿道感染的現象

72 膀胱治療 - 膀胱灌洗 膀胱灌洗 (p593 p593) 目的 : 清潔異物保持通暢 灌入藥物治療灌入藥物治療 預防血塊形成 無菌技術 , 生理食鹽水 高錳酸鉀 灌洗溶液高度 : cm / cm 小量膀胱灌洗每次以 30c.c. 溶液來回灌洗 連續性膀胱灌洗約 60~120 滴 分的速度滴注, 若出血厲害可全速滴注 灌洗總量約 cc, 一次不超過 300 cc

73 膀胱治療 - 膀胱滴藥 膀胱滴藥 (p593 p593) 是指將無菌的藥液 (Adriamycin Adriamycin) 注入膀胱 30 cc 教導病患維持四種姿勢 ( 平躺 左側臥 右側臥 俯臥 ) 以使藥物能充滿膀胱內膜

74 導尿的方法 膀胱治療 - 導尿 導尿 -1(p594 p594) 1. 間歇導尿法 (intermitted catheterization, ICP) 2. 存留導尿管 (indwelling or Foley catheterization): 以雙腔導尿管 三腔導尿管 ( 除了雙腔導尿管的用途外, 第三腔可用以灌洗或加藥 ) 長時間留置在膀胱內, 直到病患可以自行排尿才拔除導尿管

75 膀胱治療 - 導尿 導尿 -2(p594 p594) 導尿管的材質 : 分為乳膠 (latex) 及矽質 (silicone), 矽質導尿管長期使用可抵抗附著物的形成, 可降低對病患尿道的傷害與疼痛, 所以可放置一個月 ( 乳膠一星期 ) 導尿管的大小 : 成人一般使用 12~16Fr.; 孩童 8 10Fr.

76 膀胱治療 - 導尿 導尿 -3(p595 p595) 導尿管的水球 (balloon) : 一般成人注入約 5~10c.c. 的無菌蒸餾水為宜 導尿管的固定 : 女性應固定在大腿內側 ; 男性則固定在大腿上方或下腹部 以井字型固定

77 膀胱治療 - 導尿 導尿的注意事項 導尿 -4(p595 p595) 1. 為男性病患導尿時, 手持紗布握住陰莖頭端 1/3 處, 陰莖與腹部呈 60~90 度角 2. 女性病患導尿管插入約 5 公分 (2 吋 ); 男性病患導尿管插入約 20 公分 (7 吋 ) 3. 女性清潔 : 遠側小陰唇內面 近側小陰唇內面 中央尿道口 4. 男性清潔 : 以生理鹽水和優碘清潔尿道口和龜頭 5. 一次導尿不可超過 500 cc

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82 ~ 動動腦 ~

83 1. 個案主訴在舉重物 跑步跑步 打噴嚏或咳嗽時, 會有尿液不自主流出, 為下列何種狀況?(A) 完全性尿失禁 (B) 壓力性尿失禁 (C) 感染性尿失禁 (D) 反射性尿失禁 2. 張女士手術後導尿管留置, 在預防尿路感染的護理措施中, 下列何者不宜?(A) 鼓勵張女士多攝取水分, 每日至少 3,000 ml 以上 (B) 每日至少兩次協助張女士清洗會陰部 (C) 教導張女士下床時應將蓄尿袋繫於腰帶上, 以防意外脫落 (D) 注意維持尿管通暢, 防止扭結的情形出現

84 3. 導致泌尿道感染最常見的菌種是 :(A) 綠膿桿菌 (B) 鏈球菌 (C) 大腸桿菌 (D) 金黃色葡萄球菌 4. 以下有關正常尿液特性之描述, 何者為非?(A) 成人每天解尿量約為 1,200~1,500 1,500 c.c. (B) 正常尿液顏色為琥珀色 (C) 尿液 ph 為 8~10 (D) 正常情況下尿液中不含任何微生物 5. 每天排尿的次數及量過度減少, 且每日尿總量在 400 c.c. 以下, 此種情況稱為 :(A) 少尿 (B) 閉尿 (C) 無尿 (D) 頻尿

85 6. 以下有關誘尿方式何者最不恰當?(A) 當有尿意立即如廁 (B) 聽流水聲或是口哨聲 (C) 給予溫水會陰沖洗 (D) 於膀胱上給予冰敷 7. 排尿反射中非意志控制的動作是指, 副交感神經受刺激後將衝動經脊髓薦骨區 (S2 S2~S4 S4) 傳到膀胱與尿道引起什麼動作?1 膀胱逼尿肌收縮 2 尿道內擴約肌鬆弛 3 尿道外擴約肌收縮 4 尿道外擴約肌鬆弛 (A) 12 (B) 34 (C) 13 (D) 24

86 ~The End~

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