327 经椎间孔腰椎椎间融合术 (TLIF) 因具有高融合率和较低的神经损伤风险, 目前已广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗然而, 与其他后路开放性手术一样, 传统 TLIF 需要广泛剥离和牵拉椎旁组织以提供足够的手术视野, 术中过多的解剖和牵拉可引起椎旁肌坏死萎缩和失神经支配, 导致发生融合 [1

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甸崔义党
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1 326 微创与开放性经椎间孔腰椎椎间融合术创伤定量对比研究汤红伟吴文坚张兴凯曹鹏裘剑如梁裕摘要目的定量评价微创经椎间孔腰椎椎间融合术 (MIS TLIF) 与开放性经椎间孔腰椎椎间融合术 (TLIF) 治疗单节段腰椎退行性疾病时对椎旁肌的损伤程度方法回顾性分析 2013 年 1 月至 2015 年 2 月 45 例采用 MIS TLIF 与开放性 TLIF 治疗的单节段腰椎退行性疾病患者资料, 其中采用 MIS TLIF20 例 ( 微创组 ), 采用开放性 TLIF25 例 ( 开放组 ) 分别记录并比较两组术前及术后 1 3 5d 血清肌酸激酶 (CK) 和白细胞介素 (IL) 6 水平, 手术时间, 术中出血量, 术后下地时间, 术前术后 12 个月疼痛视觉模拟评分 (VAS) 和 Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 采用 MRI 测量术前术后 12 个月手术节段及邻近节段多裂肌横截面积 (Mcsa) 结果所有患者术后均获得 14~38 个月随访, 平均 24.4 个月微创组术后 1d 血清 CK 水平及术后 1 3d 血清 IL 6 水平明显低于开放组 ( 犘 <0.05), 其余时间点两组血清 CK IL 6 水平无统计学差异 ( 犘 >0.05) 术后 12 个月两组各有 11 例患者进行腰椎 MRI 检查, 微创组无论在手术节段还是邻近节段,Mcsa 变化率均显著小于开放组 ( 犘 <0.01) 两组手术时间无显著性差异( 犘 >0.05), 但微创组术中出血量及术后下地时间明显优于开放组 ( 犘 <0.05) 两组患者术后 12 个月 VAS ODI 评分较术前有显著改善 ( 犘 <0.01), 但两组组间比较无统计学差异 ( 犘 >0.05) 结论与开放性 TLIF 相比,MIS TLIF 治疗单节段腰椎退行性疾病能明显减少椎旁肌损伤和系统炎性反应, 术中出血量少, 术后康复快, 并能获得良好的临床疗效关键词经椎间孔腰椎椎间融合 ; 微创手术 ; 开放性手术 ; 椎旁肌犇犗犐 : /j.issn 犙狌犪狀狋犻狋犪狋犻狏犲犻狀犼狌狉狔狅犳狋犺犲犿犻狀犻犿犪犾狔犻狀狏犪狊犻狏犲狋狉犪狀狊犳狅狉犪犿犻狀犪犾犾狌犿犫犪狉犻狀狋犲狉犫狅犱狔犳狌狊犻狅狀犮狅犿狆犪狉犲犱狑犻狋犺犪狀狅狆犲狀犪狆狆狉狅犪犮犺犜犃犖犌犎狅狀犵狑犲犻, 犠犝犠犲狀犼犻犪狀, 犣犎犃犖犌犡犻狀犵犽犪犻, 犆犃犗犘犲狀犵, 犙犐犝犑犻犪狀狉狌, 犔犐犃犖犌犢狌. 犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犗狉狋犺狅狆犪犲犱犻犮狊, 犚狌犻犼犻狀犎狅狊狆犻狋犪犾犃犳犳犻犾犻犪狋犲犱狋狅犛犺犪狀犵犺犪犻犑犻犪狅狋狅狀犵犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔犛犮犺狅狅犾狅犳犕犲犱犻犮犻狀犲, 犛犺犪狀犵犺犪犻犐狀狊狋犻狋狌狋犲狅犳犜狉犪狌犿犪狋狅犾狅犵狔犪狀犱犗狉狋犺狅狆犪犲犱犻犮狊, 犛犺犪狀犵犺犪犻 , 犆犺犻狀犪犆狅狉狉犲狊狆狅狀犱犻狀犵犪狌狋犺狅狉 : 犔犐犃犖犌犢狌犈犿犪犻犾 : 犮狅犿犃犫狊狋狉犪犮狋犗犫犼犲犮狋犻狏犲 Toevaluatetheinjurytotheparaspinalmusclesquantitativelybetweenminimalyinvasivetransforaminallumbar interbodyfusion (MIS TLIF)andopentransforaminallumbarinterbodyfusion (TLIF)forone leveldegenerativelumbarspinedisease. 犕犲狋犺狅犱狊 FromJanuary2013toFebruary2015,aretrospectivestudywaspreformedin45patientswithone leveldegenerativelumbarspine disease,20patientsundergoing MIS TLIFand25patientsopenTLIF.Thelevelsofcreatinekinase(CK)andinterleukin6 (IL 6)inserum beforeoperationandat1,3,5dayspostoperatively wererecorded,togetherwithoperationtime,intraoperativebloodloss,postoperative ambulationtime,preoperativeandpostoperativevisualanaloguescale(vas)andoswestrydisabilitvindex (ODI)scoresat12 months.the multifiduscross sectionalarea (Mcsa)atthe operated and adjacentlevels was measured by MRI preoperatively and at 12 months postoperatively. 犚犲狊狌犾狋狊 Alpatientswerefolowedfor24.4months(range,14 38 months)onaverage.thelevelsofckinserumat1day postoperativelyandil 6at1,3dayspostoperativelyintheMIS TLIFgroupweresignificantlylowerthanthoseintheopenTLIFgroup( 犘 < 0.05),buttherewasnostatisticaldiferenceinCKorIL 6concentrationsbetweentwogroupsattheothertimepoints ( 犘 >0.05).Eleven patientsfromeachgroupwereevaluatedusingmriat12monthspostoperatively.thepercentagechangesofmcsainthemis TLIFgroupwere significantlysmalerthanthoseintheopentlifgroupnotonlyattheoperativelevel,butalsoattheadjacentlevels( 犘 <0.01).Therewasno statisticaldiferenceintheoperationtimebetweentwogroups( 犘 >0.05),butboththeintraoperativebloodlossandpostoperativeambulation timeinthemis TLIFgroupweresignificantlyreducedcomparedwiththoseintheopenTLIFgroup( 犘 <0.05).ThepostoperativeVASand ODIscoresoftwogroupsat12monthswerebeterthanthepreoperativeoutcomes( 犘 <0.01),buttherewasnostatisticaldiferencebetween twogroups( 犘 >0.05). 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀 Compared with open TLIF,MIS TLIF maysignificantlyreducetheparaspinal muscleinjuryand postoperativesystemicinflammatoryreactions,minimizethebloodlossandshortentherecoverytime,andthusachieveexcelentclinicaloutcomes. 犓犲狔狑狅狉犱狊 Transforaminallumbarinterbodyfusion;Minimalyinvasivesurgery;Opensurgery;Paraspinalmuscle 基金项目 : 上海市科学技术委员会资助项目 ( ) 作者单位 :200025, 上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科上海市伤骨科研究所通信作者 : 梁裕 E mail:hugoliang@126.com

2 327 经椎间孔腰椎椎间融合术 (TLIF) 因具有高融合率和较低的神经损伤风险, 目前已广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗然而, 与其他后路开放性手术一样, 传统 TLIF 需要广泛剥离和牵拉椎旁组织以提供足够的手术视野, 术中过多的解剖和牵拉可引起椎旁肌坏死萎缩和失神经支配, 导致发生融合 [1 3] 病或腰椎术后失败综合征风险增加相比于传统 TLIF, 微创经椎间孔腰椎椎间融合术 (MIS TLIF) 的主要优势是最大限度地减少对椎旁肌的 [4] 损伤, 但目前这方面的量化证据很少我们尝试通过定量分析开放性 TLIF 与 MIS TLIF 术后血清肌酸激酶 (CK) 白细胞介素 (IL) 6 水平变化及手术节段邻近节段水平多裂肌横截面积 (Mcsa) 变化率来定量比较 MIS TLIF 与开放性 TLIF 对椎旁肌的损伤程度现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准 :1 腰痛和 ( 或 ) 下肢放射性疼痛间歇性跛行, 严重影响日常生活和工作, 经 6 个月以上严格保守治疗无效 ;2 影像学表现为单节段腰椎间盘严重退变伴突出退变性腰椎滑脱 (Ⅰ Ⅱ ) 椎管狭窄腰椎间盘退变伴有同节段腰椎不稳, 并与临床症状及体征相符 ;3 术后随访 12 个月以上排除标准 :1 多节段腰椎退行性疾病 ;2 Ⅱ 以上腰椎滑脱和峡部裂型腰椎滑脱 ;3 有腰部手术骨折肿瘤感染严重骨质疏松发育性椎管狭窄等病史共纳入 2013 年 1 月至 2015 年 2 月 45 例单节段腰椎退行性疾病患者, 其中 20 例采用 MIS TLIF 治疗 ( 微创组 ),25 例采用开放性 TLIF 治疗 ( 开放组 ) 微创组男 10 例, 女 10 例, 年龄 27~71 岁, 平均 50.9 岁, 体重指数 (BMI)19.8~31.1, 平均 26.0; 术前诊断为腰椎间盘突出症 7 例, 腰椎管狭窄症 8 例, 退变性腰椎滑脱 (Ⅰ Ⅱ )5 例 ; 病变节段为 L 3~41 例,L 4~511 例,L 5~S 18 例开放组男 12 例, 女 13 例, 年龄 36~72 岁, 平均 50.2 岁, BMI17.2~30.3, 平均 25.3; 术前诊断为腰椎间盘突出症 9 例, 腰椎管狭窄症 11 例, 退变性腰椎滑脱 (Ⅰ Ⅱ )5 例 ; 病变节段为 L 3~41 例,L 4~5 15 例,L 5~S 1 9 例术前常规行 X 线 CT MRI 等检查, 以明确腰椎稳定程度椎间盘突出及椎管狭窄情况所有患者均无严重内科疾病及明确手术禁忌证两组患者年龄性别 BMI 术前诊断病变节段等术前一般资料差异无统计学意义 ( 犘 >0.05), 具有可比性 1.2 手术方法微创组 : 所有患者全麻后取俯卧位,C 形臂 X 射线机透视定位腰椎病变节段, 于脊柱中线旁 2cm 处作一 3~4cm 的纵行切口, 通过多裂肌间隙插入定位导针, 透视确定针尖位于减压侧关节突关节上, 沿导针插入扩张套管, 置入专用扩张通道并撑开采用自由臂床边固定, 连接光源, 清理术野, 切开关节囊, 凿除下关节突, 咬除上关节突和黄韧带并扩大侧隐窝, 探查并确认神经根及病变椎间盘松解并牵开神经根, 环形切开纤维环, 钳取椎间隙髓核组织, 刮除软骨终板并冲洗, 置入 1 枚填充自体骨的椎间融合器, 松开并取出扩张通道透视下定位病变节段两侧上下椎弓根, 置入导丝, 经导丝攻丝测深, 拧入椎弓根螺钉经瞄准器置入连接棒, 加压并锁紧螺帽, 完成固定再次透视确定内固定位置良好后, 冲洗切口, 逐层关闭切口开放组 : 所有患者全麻后取俯卧位,C 形臂 X 射线机透视定位病变节段, 取后正中纵切口, 长 6 ~8cm 逐层切开软组织, 骨膜下剥离双侧椎旁肌至关节突外侧, 使用自动椎板拉钩显露椎板和关节突 C 形臂 X 射线机透视辅助下植入 4 枚椎弓根螺钉, 咬除上下关节突和部分椎板切除黄韧带扩大侧隐窝, 显露椎间盘神经根及硬膜囊探查确认神经根及病变椎间盘松解并牵开神经根, 充分切除椎间盘髓核组织并处理软骨终板, 冲洗并置入 1 枚已填充好自体骨的椎间融合器, 安放连接棒并加压固定再次透视确定内固定位置良好后, 冲洗切口, 放置负压引流, 逐层关闭切口所有手术均由同一组医生完成, 两组均选用美国史塞克公司椎间融合器 (OIC cage), 微创组选用美国强生公司 PIPELINE 牵开系统及 Viper 经皮椎弓根螺钉固定系统, 开放组选用美国强生公司 Expedium 椎弓根螺钉 1.3 术后处理及随访术后常规预防性应用抗生素, 并应用神经营养药物促进神经功能恢复鼓励并指导患者尽早行直腿抬高锻炼和腰背肌功能锻炼术后 1 周内可在腰围保护下下床活动,3 个月内避免负重及过度屈伸运动术后采用电话随访结合定期门诊复诊, 术后 3 个月 6 个月 1 年及之后每年 1 次进行门诊随访, 并进行影像学检查 ( 包括 X 线 CT 及 MRI 检查 ) 1.4 评价指标肌肉损伤评价指标 :1 术前 1d 及术后 1 3 5d 早上 6 点收集所有患者外周静脉血样, 测定血清 CK IL 6 水平变化 ( 血清 CK 测定采用比色法,IL 6

328 测定采用化学发光法, 试剂及仪器均由德国贝克曼公司提供 );2 采用 MRI 测量术前术后 12 个月手术节段及上位邻近节段 Mcsa, 对同一节段双侧多裂肌分别进行测量, 取平均值, 计算其变化率,Mcsa 变化率 =( 术后平均值术前平均值 / 术前平均值 100%), 测量时应仔细区分多裂肌边界, 尽可能去除肌间和肌旁骨脂肪及其他软组织结构 ( 图 1) 8.

3 328 测定采用化学发光法, 试剂及仪器均由德国贝克曼公司提供 );2 采用 MRI 测量术前术后 12 个月手术节段及上位邻近节段 Mcsa, 对同一节段双侧多裂肌分别进行测量, 取平均值, 计算其变化率,Mcsa 变化率 =( 术后平均值术前平均值 / 术前平均值 100%), 测量时应仔细区分多裂肌边界, 尽可能去除肌间和肌旁骨脂肪及其他软组织结构 ( 图 1) 8.0)pg/mL (10.8±4.6)pg/mL 两组患者术前血清 CK IL 6 水平无显著性差异 ( 犘 >0.05), 术后均出现不同程度升高, 术后 1d 达到峰值, 术后 3 5d 逐渐下降微创组术后 1d 血清 CK 水平及术后 1 3d 血清 IL 6 水平明显低于开放组 ( 犘 <0.05), 其余时间点两组血清 CK IL 6 水平无统计学差异 ( 犘 > 0.05)( 图 2 3) 图 1 Mcsa 测量 ( 轮廓线内为实际 Mcsa, 应尽可能去除肌间和肌旁骨脂肪及其他软组织结构 ) 图 2 两组患者手术前后血清 CK 水平变化临床评价指标 : 分别记录两组患者手术时间术中出血量术后下地时间及相关并发症发生情况 ; 采用疼痛视觉模拟评分 (VAS) 和 Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 进行临床疗效评估 ; 根据术后随访影像学资料, 评价手术节段椎间融合情况 1.5 统计学处理采用 SPSS17.0 统计软件进行分析计量资料以珚狓 ± 狊表示, 手术前后组内比较采用配对狋检验, 组间比较采用独立样本狋检验计数资料组间图 3 两组患者手术前后血清 IL 6 水平变化比较采用 χ 2 或 Fisher 确切概率法检验, 检验水准 α = 结果所有患者术后获得 14~38 个月随访, 平均 24.4 个月, 伤口均 Ⅰ 期愈合, 无神经根损伤脑脊液漏伤口感染等并发症发生 2.1 肌肉损伤指标评估微创组术前及术后 1 3 5d 血清 CK 水平分别为 (95.1±33.4)IU/L (424.1±112.0)IU/L (329.2±62.0)IU/L (127.1±38.5)IU/L, 开放组分别为 (92.7±29.1)IU/L (802.7±192.3)IU/L (351.1±99.8)IU/L (143.4±49.0)IU/L 微创组术前及术后 1 3 5d 血清 IL 6 水平分别为 (9.2 ±3.1)pg/mL (25.4±8.0)pg/mL (10.4± 4.4)pg/mL (9.8±3.3)pg/mL, 开放组分别为 (10.0 ±3.4)pg/mL (40.7±14.3)pg/mL (14.6± 两组各有 11 例患者于术前术后 12 个月采用 MRI 测量手术节段及上位邻近节段 Mcsa 微创组术前手术节段 Mcsa 为 (1282.8±180.3)mm 2, 术后手术节段 Mcsa 为 (1139.9±171.7)mm 2, 变化率为 11.2% ±3.5%, 开放组术前手术节段 Mcsa 为 (1312.8±192.7)mm 2, 术后手术节段 Mcsa 为 (967.6 ±145.2)mm 2, 变化率为 26.3%±3.6% 微创组术前邻近节段 Mcsa 为 (1256.0±189.0)mm 2, 术后邻近节段 Mcsa 为 (1163.5±146.0)mm 2, 变化率为 7.0% ±3.3%, 开放组术前邻近节段 Mcsa 为 ( ±151.9)mm 2, 术后邻近节段 Mcsa 为 ( ±207.8)mm 2 变化率为 20.5% ±8.7% 两组术前手术节段和邻近节段 Mcsa 均无统计学差异 ( 犘 >0.05), 微创组术后 12 个月手术节段 Mcsa 显著大于开放组 ( 犘 <0.05), 而两组术后 12 个月邻近节段 Mcsa 无显著性差异 ( 犘 >0.05) 但微创组无论

4 329 在手术节段还是邻近节段,Mcsa 变化率均显著低于开放组 ( 犘 <0.01) 2.2 临床指标评估微创组手术时间术中出血量及术后下地时间分别为 (164.5±33.8)min (202.5±148.2)mL (3.3±1.4)d, 开放组分别为 (149.2±23.8)min (482.0±199.9)mL (6.4±2.7)d, 两组手术时间无显著性差异 ( 犘 >0.05), 但微创组术中出血量及术后下地时间均优于开放组, 且差异有统计学意义 ( 犘 <0.05) 微创组术前及术后 12 个月 VAS 评分分别为 (6.5±1.8) 分 (1.2±1.1) 分, 开放组分别为 (6.4 ±1.9) 分 (1.2±1.7) 分, 微创组术前及术后 12 个月 ODI 评分分别为 (46.4±20.9) 分 (7.6±5.7) 分, 开放组分别为 (41.7±15.6) 分 (8.6±5.3) 分, 两组术后 VAS 及 ODI 评分均有明显改善 ( 犘 < 0.05), 但两组组间术前及术后 12 个月 VAS 及 ODI 评分无显著性差异 ( 犘 >0.05) 术后 12 个月影像学检查显示所有患者手术节段均获得良好融合, 且无内固定物松动及断裂椎间融合器后移邻近节段退变等并发症发生 3 讨论开放性 TLIF 中对椎旁肌的广泛剥离和长时间牵拉可导致椎旁肌发生机械性损伤及失神经支配, [1 5] 使其失去正常的生理功能有研究报道, 椎旁肌的这种损伤可能致使部分患者术后产生新的腰背痛和功能障碍, 客观上影响了手术的临床疗效 MIS TLIF 技术利用解剖学已知的神经血管和骨肌腱肌肉平面, 采用管道牵开器建立工作通道, 最大限度地减少了对椎旁肌及腰神经后支的医源性损伤, 有 [4,6] 效减少了远期椎旁肌萎缩退变的可能但目前的临床文献中关于此两种术式对椎旁组织损伤的定 [5 9] 量分析研究较少研究发现, 相关血清生化指标如 CK IL 6 等水平变化能客观反应术后早期椎旁肌损伤及系统炎性反应程度, 通过 MRI 测量 Mcsa 可对术后中远期椎旁肌萎缩程度进行定量评估 3.1 血清生化指标定量分析 CK 半衰期相对较长 (20~24h), 且易于监测, 是临床研究中最为常用的评价早期肌肉损伤的标记 [7,9 10] 物它主要存在于骨骼肌心肌脑等组织内, 由于腰椎后路手术对心肌和脑细胞基本无影响, 因此术后血清 CK 升高可以预示术中椎旁肌直接损伤, 且术中肌肉损伤程度可由术后血清 CK 水平反 [11] 映 Lombao 等研究证实, 腰椎手术后血清 CK [12] 水平与术中椎旁肌受损范围呈正相关邹澍等比较了 30 例 MIS TLIF 和 30 例开放性 TLIF 患者术前及术后 24h 血清 CK 水平, 发现开放组术后 24h 血清 CK 变化值显著高于微创组 ( 犘 <0.01) 我们的研究也得出类似结果, 由于术中椎旁肌损伤, 两组患者术后血清 CK 均显著升高 ( 犘 <0.05), 微创组术后 1d 血清 CK 水平显著低于开放组 ( 犘 < 0.05) 因此, 我们可以认为 MIS TLIF 对椎旁肌的损伤要明显小于开放性 TLIF 任何类型的损伤包括手术烧伤骨折等均可引起机体急性期炎性反应如体温升高急性期蛋白合 [4,13] 成增加及白细胞增多等以往的研究表明,IL 6 参与了急性期炎性反应的全过程损伤越严重,IL 6 合成分泌越多, 因此 IL 6 水平升高幅度可作为判断 [13] 手术致机体损伤严重程度的指标本研究选取 IL 6 作为炎性反应标志物对 MIS TLIF 与开放性 TLIF 术后早期炎性反应程度进行评估, 结果发现开放组术后 1 3d 血清 IL 6 水平明显高于微创组 ( 犘 <0.05) 由于两组患者术前均无相关内科疾病, 麻醉方式及术后治疗等均相同, 均无感染脑脊液漏等并发症发生, 提示术后这些指标变化主要为手术创伤所致, 表明与开放性 TLIF 相比,MIS TLIF 不仅可以减少机械性组织损伤, 而且可以降低急性期系统炎性反应 3.2 Mcsa 定量分析椎旁肌损伤的长期影响为肌肉组织退变萎缩, 在影像学上主要表现为 Mcsa 减少和脂肪变 Fan 等的回顾性研究对接受开放性 TLIF 与 MIS TLIF 患者术后 1 年 MRI 检查结果进行比较, 发现微创组患者多裂肌萎缩率及脂肪变程度均明显小于 [14] 开放组 Yoo 等对行多节段 MIS TLIF 患者进行 1 年以上的随访, 发现即使增加 MIS TLIF 融合节段数量, 多裂肌萎缩亦没有明显增加, 认为 MIS TLIF 是减少椎旁肌损伤的有效手术方法为减少术后早期创伤性水肿对检测结果的影响, 我们将 MRI 检查设定在术后 12 个月, 两组各有 11 例患者通过相关软件对手术节段及上位邻近节段 Mcsa 进行测量, 术后 12 个月 MRI 检查显示开放组手术节段 Mcsa 明显小于微创组 ( 犘 <0.05), 并可见肌内明显瘢痕化脂肪化, 微创组手术前后手术节段及上位邻近节段 Mcsa 变化率均显著低于开放组因此, 我们认为 MIS TLIF 可明显减轻椎旁肌萎缩退变

5 临床相关指标分析微创不仅指小切口, 而且指在最小化软组织损伤的同时获得最大的治疗效果本研究中微创组术中出血量术后下地时间等优于开放组, 这与 MIS TLIF 软组织损伤少创面小密切相关两组患者术后 12 个月 VAS ODI 评分较术前均有显著改善 ( 犘 <0.01), 所有患者手术节段均获得良好融合, 表明 MIS TLIF 同样能取得满意的临床疗效, 这 [2,6,15 16] 些研究结果与以往的临床报道相一致本研究中两组术后 12 个月 VAS ODI 评分无显著性差异 ( 犘 >0.05), 然而从前文分析可见,MIS TLIF 对椎旁肌的远期影响 ( 椎旁肌萎缩退变 ) 较小, 因此理论上其术后腰背痛及功能障碍改善情况应明显优于开放 [2] [17] 性 TLIF,Shunwu 等和顾仕荣等的研究结果也验证了此观点本研究未得到相似结果, 我们认为可能的原因为 :1 腰背肌功能会随着时间延长逐渐恢复, 可能对上述结果产生影响 ;2 影响 ODI 评分的因素较多, 其中包括病因术中操作方法患者心理因素术后康复锻炼及工作性质等 ;3 本研究样本量较小且随访时间短, 势必存在一定的偏倚综上所述, 相比于传统开放性 TLIF,MIS TLIF 治疗单节段腰椎退行性疾病能有效减少椎旁肌损伤和系统早期炎性反应, 术中出血量少, 术后康复快, 并能取得与传统开放性 TLIF 相同的临床疗效但本研究仍存在一定的局限性 : 首先,MRI 检查在术后 12 个月随访时并未在所有病例中施行 ; 其次, 病例来源较为局限 ( 仅为本院手术病例 ), 样本量小且随访时间不够长 ; 第三, 本研究为回顾性研究, 在数据收集过程中相关偏倚 ( 选择偏倚信息偏倚混杂偏倚等 ) 不可避免因此, 本研究结果尚需进一步长期大样本多中心的前瞻性对照研究来证实参考文献 [1] Zhang W,LiX,ShangX,etal.Modifiedminimalyinvasive transforaminal lumbar interbody fusion using a trans multifidusapproach:asafeandefectivealternativetoopen TLIF[J].JOrthopSurgRes,2015,10:93. [2] ShunwuF,XingZ,FengdongZ,etal.Minimalyinvasive transforaminallumbarinterbodyfusionforthetreatmentof degenerativelumbardiseases[j].spine (Phila Pa1976), 2010,35(17): [3] AghionD,ChopraP,Oyelese AA.Failedbacksyndrome [J].MedHealthRI,2012,95(12): [4] Kim CW.Scientificbasisofminimalyinvasivespinesurgery: prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbarsurgery[j].spine (PhilaPa1976),2010,35(26 Suppl):S281 S286. [5] WaschkeA,HartmannC,WalterJ,etal.Denervationand atrophyofparaspinal musclesafteropenlumbarinterbody fusionisassociatedwithclinicaloutcome:electromyographic and CT volumetricinvestigation of30 patients[j].acta Neurochir(Wien),2014,156(2): FanS,HuZ,ZhaoF,etal.Multifidusmusclechangesand clinicalefectsofone levelposteriorlumbarinterbodyfusion: minimaly invasive procedure versus conventional open approach[j].eurspinej,2010,19(2): [7] LinzerP,FilipM,SamalF,etal.Comparisonofbiochemical markers of muscle damage and inflammatory response betweentheopendiscectomy,microsurgicaldiscectomy,and microsurgicaldiscectomyusingtubularretractor[j].jneurol SurgACentEurNeurosurg,2015,76(5): [8] ArtsM,BrandR,vanderKalenB,etal.Doesminimaly invasivelumbardiscsurgeryresultinlessmuscleinjurythan conventionalsurgery?arandomizedcontroledtrial[j].eur SpineJ,2011,20(1): [9] LinzerP,FilipM,JurekP,etal.Comparisonofbiochemical responsebetweenthe minimalyinvasiveandstandardopen posteriorlumbarinterbodyfusion[j].neurolneurochirpol, 2016,50(1): [10] Akcakaya MO,Yorukoglu AG,AydoseliA,etal.Serum creatinephosphokinaselevelsasanindicatorofmuscleinjury folowinglumbardiscsurgery:comparisonoffulyendoscopic discectomyandmicrodiscectomy[j].clinneurolneurosurg, 2016,145: [11] LombaoID,BagoGJ,VilorRT.Validityofcreatinekinase asanindicatorof muscleinjuryin spinesurgery andits relation with postoperative pain[j]. Acta Orthop Belg, 2014,80(4): [12] 邹澍, 王建, 潘文琦, 等. 微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术组织创伤相关血清指标的比较研究 [J]. 中国修复重建外科杂志,2013,27(8): [13] Kim KT,LeeSH,SukKS,etal.Thequantitativeanalysis oftissueinjury markersafter mini openlumbarfusion[j]. Spine(PhilaPa1976),2006,31(6): [14] Yoo JS, Min SH, Yoon SH,et al.paraspinal muscle changes of unilateral multilevel minimaly invasive transforaminalinterbodyfusion[j].j Orthop Surg Res, 2014,9:130. [15] Tian NF, Wu YS,Zhang XL,etal. Minimalyinvasive versusopentransforaminallumbarinterbodyfusion:ameta analysisbasedonthecurrentevidence[j].eurspinej, 2013,22(8): [16] 刘自金, 曹洪丽, 王宁, 等. 微创与开放后路椎体间融合术治疗单节段退行性腰椎疾病对比研究 [J]. 中国矫形外科杂志, 2014,22(13): [17] 顾仕荣, 张明, 陈斌辉, 等. 经肌间隙入路或后正中入路行腰椎融合术的效果及其对椎旁肌损伤的影响 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2013,23(4): ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 本文编辑 : 卢千语 )

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