1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2012 年 2 月至 2014 年 2 月在榆林市第一医院泌尿外科接受一期手术治疗的重度尿道下裂患儿 40 例, 设为对照组, 年龄 1~12 岁, 平均 (4.6±2.4 岁 ; 选择同期行分期手术治疗的重度尿道下裂患儿 40 例, 设为观察组, 年龄 1

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1 一期手术和分期手术治疗重度尿道下裂的预后分析刘玉刚刘鹏 ( 陕西省榆林市第一医院泌尿外科榆林 摘要目的 : 比较一期手术和分期手术治疗重度尿道下裂的预后效果 方法 : 选择 2012 年 2 月至 2014 年 2 月在榆林市第一医院泌尿外科接受一期手术治疗的重度尿道下裂患儿 40 例, 设为对照组 ; 选择同期行分期手术治疗的重度尿道下裂患儿 40 例, 设为观察组, 随访 6~24 个月, 比较两组的治愈率 并发症及生活质量情况 结果 : 观察组治愈率为 90.00%(36/40 显著高于对照组的 72.50%(29 /40(P<0.05 观察组无尿道狭窄发生, 对照组尿道狭窄 4 例 ; 观察组并发症总发生率明显低于对照组 (P<0.05; 观察组末次随访生活质量满意率为 92.50%, 显著高于对照组的 75.00%(P<0.05 结论: 相比于一期手术, 分期手术治疗重度尿道下裂具有治愈率高 并发症少特点, 能明显改善患儿生活质量 关键词 重度尿道下裂 ; 一期手术 ; 分期手术 ; 预后 中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : 尿道下裂发病机制尚不明确, 多为先天畸形, 其中重度尿道下裂占 1/4 左右, 多伴阴囊转位现象, 治疗难度大 [1] 目前临床治疗尿道下裂根本在于手术, 且受患者阴茎下弯与否 下弯严重程度 尿道开口部位等影响, 临床术式多且复杂, 疗效各异 为此, 根据患者病情, 选择合适手术方式成为当下研究的重点难点 临床治疗重度尿道下裂以横裁包皮岛状皮瓣卷管尿道成形术 (Duckett 术 为主, 但该术式相对复杂, 即使由技术水平高 经验丰富的医师操作, 术后也可能出现尿道狭窄等并发症 [2] 近年来有研究表明, 分期手术在重度尿道下裂治疗中发挥重要作用, 特别是阴茎下弯严重患者 [3], 但实际中由于分期手术需行手术 2 次或 2 次以上, 部分患者难以承受由此而造成的身心压力 因此, 关于重度尿道下裂患者选择一期手术还是分期手术仍存在争议 基于此, 本研究对 2012 年 2 月至 2014 年 2 月分别行一期手术 分期手术治疗重度尿道下裂的 80 例患儿的相关资料进行比较分析, 以期为临床选择合理术式提供依据

2 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2012 年 2 月至 2014 年 2 月在榆林市第一医院泌尿外科接受一期手术治疗的重度尿道下裂患儿 40 例, 设为对照组, 年龄 1~12 岁, 平均 (4.6±2.4 岁 ; 选择同期行分期手术治疗的重度尿道下裂患儿 40 例, 设为观察组, 年龄 1~11 岁, 平均 (4.5±2.2 岁 病例纳入标准 :1 首次手术, 均表现出阴茎下弯且较严重症状 ;2 同一医学团队完成 ;3 患儿家属知情并签署知情同意书 ;4 均通过电话 短信 门诊等方式随访 两组患儿年龄等基线资料对比, 差异无统计学意义 ( P>0.05, 有可比性, 见表 1 表 1 两组基线资料比较 [n=40,n(%] 组别 年龄 分型 阴茎阴囊转位 阴囊型会阴型是否 (x±s, 岁 观察组 4.5±2.2 31(77.50 对照组 4.6±2.4 33( ( ( ( ( ( (57.50 χ 2 或 t P 手术方法 对照组 : 一期手术, 先矫正阴茎下弯 : 距冠状沟 0.5~1.0cm 包皮环切, 且横断 尿道板 ; 脱套包皮后游离以矫正下弯畸形 ; 若不能完全矫正, 于阴茎背侧血管 神经束下折叠白膜, 人工勃起试验判断阴茎矫正是否成功 矫正后对尿道重建 : 尿道周边不良组织切除至良好尿道海绵体组织平面, 适当修整后于阴茎干白 膜处通过 6-

3 0 可吸收线对近端尿道固定 ; 测量设计内板 ( 与缺损尿道长度 宽度匹配, 细丝线牵引四角, 对内外板交界点行切口, 浅筋膜剪开, 游离血管蒂至阴茎根部 ; 皮瓣转向后平行于阴茎,6-0 可吸收线间断缝合带蒂包皮瓣 ; 连续全层缝合成新尿道 ; 紧贴白膜对阴茎头冠状沟解剖, 形成阴茎头隧道, 拖移成形皮管到隧道口, 间断缝合成新尿道口 ; 留置多侧孔硅胶支架管 最后对阴茎皮肤整形 观察组 : 分期手术, 先矫正阴茎下弯, 操作基本与对照组相同, 唯一不同的是分期手术无需对近端尿道解剖游离, 且无需对原尿道外口修整 部分尿道重建, 该阶段与对照组不同之处在于尿道前壁 侧壁吻合 : 由后壁开始吻合, 重建吻合口 1/2~2/3, 保留新尿道前壁三角皮瓣, 并与包皮双侧转移皮瓣缝合, 吻合口前壁不关 阴茎皮肤修整同对照组 第 2 次手术于首次术后 9 个月开始, 若近端尿道缺损程度为 0.5~1.0cm, 则采取尿道瘘修补术 ; 若缺损程度在 1cm 以上, 根据患者情况选择尿道板纵切卷管尿道成形术 (TIP 加盖岛状皮瓣尿道成形术 (Onlay 术 ; 对严重阴茎阴囊转位患儿在第 2 次手术时矫正 所有患儿术后均接受弹力绷带管理 ( 更换 拆除 尿管管理等综合干预 1.3 观察指标术后随访时间 6~24 个月, 观察记录两组患儿治愈率 并发症及生活质量情况 治愈标准 : 尿道口在阴茎头正位, 阴茎下弯完全矫正, 排尿正常, 无并发症, 阴茎外观满意 ; 并发症包括尿道狭窄 尿瘘等 ; 生活质量通过主观生活质量问卷 (ISLQ 调查评价, 在家长或接诊医师帮助下完成, 包括家庭生活 学校生活 焦虑体验等 8 个维度,4 分评分法, 分数越低表示越不满意, 总分 124 分以下表示生活质量极差,125~147 分表示较差,148~172 分表示一般,173~19 5 分表示较满意,195 分以上表示极满意 生活质量满意率 = 较满意率 + 极满意率 1.4 统计学方法

4 应用 SPSS17.0 统计软件分析数据, 计数资料以百分率表示, 采用 χ 2 检验 ; 计量资料以均数 ± 标准差 ( x ±s 表示, 采用 t 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患儿术后治愈情况比较 : 随访 6~24 个月, 观察组治愈率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表 2 表 2 两组患儿治愈率比较 [n(%] 组别 n 治愈未愈观察组 40 36( (10.00 对照组 40 29( (27.50 χ P 两组患儿术后并发症情况比较 : 观察组尿道狭窄发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 且观察组并发症总发生率也明显低于对照组 (P<0.05, 见表 3 组别 n 尿瘘尿道狭窄尿瘘伴尿 道狭窄 尿道憩室 合计 观察组 40 3(7.50 0(0.00 0(0.00 1(2.50 4(10.00 对照组 40 2(5.00 4( (7.50 2( (27.50 χ P 表 3 两组患儿并发症发生率比较 [n(%]

5 2.3 两组患儿术后生活质量情况比较 : 观察组末次随访生活质量满意率为 92.50%, 对照组生活质量满意率为 75.00%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05, 见表 4 组别 n 极满意较满意一般较差满意 观察组 40 27(67.50 对照组 40 20( ( ( (7.50 0( ( ( ( (75.00 χ P 表 4 两组患儿末次随访生活质量结果比较 [n(%] 3 讨论受尿道生理功能 解剖结构复杂等影响, 尿道下裂治疗难度大, 目前尚无一种术式对所有尿道下裂适合 [4] 尿道下裂治疗目标在于完全矫正阴茎下弯, 尿道重建良好, 阴茎外观基本美观, 不影响患儿长大后的性功能 [5] 通常情况下尿道下裂手术分为阴茎下弯矫正 尿道重建 修整阴茎皮肤 3 个步骤 Ducket t 术在中 重度尿道下裂治疗中比较常见, 符合阴茎皮肤生理解剖特点, 具有材料理想且充足 人工尿道血液供应基本正常 并发症少等特点 [6] 有研究表明,Duckett 术在重度阴茎下弯尿道下裂治疗中效果良好 [7] 但目前关于 Duckett 术一期手术或二期手术哪一个效果更好尚无定论, 特别是重度尿道下裂患儿, 若选择一期手术操作难度大, 手术存在一定的风险, 且可能影响阴茎外观 ; 若盲目采取分期手术, 由于需 2 次手术, 可能导致患儿出现焦虑等不良情绪, 影响手术效果 为此把握一期手术或分期手术适应证至关重要 对尿道下裂患儿来说, 手术选择以阴茎解剖结构特点为主要依据, 包括阴茎下弯程度 阴茎阴囊转位 阴茎头大小 阴茎伸直后尿道外口位置 尿道板

6 发育情况等 [8] 其中阴茎头大小与阴茎下弯程度密切相关, 本研究 80 例均为重度尿道下裂患儿, 阴茎下弯均严重 分期手术不需要对近端尿道解剖游离, 阴茎充分伸直后尿道开口多处于阴茎阴囊交界处或阴囊, 有利于阴茎 阴囊外观恢复接近正常情况, 且患儿可以站立排尿, 这是分期手术相比一期手术有优势的主要方面之一 本研究观察组治愈率 90.00%, 与淡明江等 [9] 报道的结果 % 基本相符, 而与本组对照组治愈率比较差异有统计学意义 (P<0.05, 表明相比一期手术, 分期手术治疗重度尿道下裂疗效明确, 分析原因, 与本组重度尿道下裂患儿多伴严重阴茎下弯, 若不离断尿道板难以完全矫正阴茎下弯, 同时一期手术治疗重度尿道下裂可能出现修复材料不足 血液供应不足等缺点有关, 而分期手术能弥补上述缺点 有文献报道, 分期手术治疗严重尿道下裂并发症约 18.00%(100 例, 并发现分期手术对各型尿道下裂发生并发症的情况不同, 尤其是严重尿道下裂 [10] 本研究结果显示, 观察组无尿道狭窄并发症发生, 而对照组发生尿道狭窄 4 例, 尿瘘伴尿道狭窄 3 例 ; 观察组尿道狭窄发生率明显比对照组低 (P<0.05, 这可能与分期手术的选择有关, 且两组并发症总发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05, 与陈嘉波等 [11] 研究结果存在较大的差异, 这可能与病例选择 手术操作水平等有关 此外, 本研究结果显示分期手术相比一期手术能明显提高患儿生活质量满意率, 这与分期手术治愈率高 并发症少 基本恢复阴茎外观等密切相关 另外, 为了提高分期手术成功率, 首次手术时需将阴茎下弯彻底矫正, 最大限度矫正合并其他畸形, 同时要重视并正确处理小阴茎头 ;2 次手术时需增多覆盖加固成形尿道层次, 以避免或减少尿瘘发生 [12] 综上所述, 尿道下裂手术选择需以阴茎解剖结构为依据 对于重度尿道下裂来说, 分期手术相比一期手术在治愈率 并发症 生活质量方面有明显优势 参考文献 : [1] 薛文勇, 齐进春, 杨彩云, 等. 应用改良的 Koyanagi 术治疗重度尿道下裂 [J]. 河北医

7 科大学学报,2014,35(6: [2] 高强, 齐进春, 郭岩松, 等. 改良 Duckett +Duplay 术治疗重度尿道下裂 [J]. 河北医药,2014,36(2: [3] 范志强, 刘中华, 皇甫雪军, 等. 皮瓣法重建阴茎段尿道在重度尿道下裂分期手术中的应用 [J]. 中华整形外科杂志,2015,31(6: [4] 姚海军, 蒋跃庆, 任晓敏, 等.153 例尿道下裂患者一期治疗的术式选择及并发症分析 [J]. 现代泌尿外科杂志,2012,17(1: [5] 祖建成, 陈毅夫, 郑为, 等. 改良尿道口基底两侧包皮瓣 Ⅰ 期尿道成形术修复近端型尿道下裂 [J]. 医学临床研究,2013,30(3: [6] 白东升, 叶辉, 邱颖, 等.Duckett 尿道成形术在中 重度尿道下裂修复中的应用 [J]. 北京医学,2013,35(4: [7] Zheng Dachao, Wang Hao, Lu Mujun, et al. A comparative study of the use of a transverse preputial island flap (the Duckett technique to treat primary and secondary hypospadias in older Chinese patients with severe chordee[j], World J Urol,2013,31(4: [8] 徐挺, 李庆文, 韩锋, 等. 两种不同术式一期修复尿道下裂的疗效比较 [J]. 蚌埠医学院学报,2011,36(5: [9] 淡明江, 吕军, 胡卫列, 等. 分期手术在严重尿道下裂中的应用 [J]. 中华男科学杂志,2012,18(3: [10] Arshad AR.Hypospadias repair:byar's two stage operation revisited[j].br J Plast Surg,2005,58( 4 : [11]

8 陈嘉波, 杨体泉, 王双全, 等. 重度尿道下裂分期手术与一期手术的疗效比较 [J]. 实用儿科临床杂志,2012,27(20: [12] 段智峰, 陈勇, 吴文波, 等. 尿道下裂不同术式疗效的比较 [J]. 现代生物医学进展,20 12,12(28: ( 责任编辑 : 周幸锴

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