标题

Size: px

Start display at page:

Download "标题"

贻坤贡
5 years ago
Views:

1 文章编号 : (2018) DOI: / j. cnki. fqjwkzz 论著腹腔镜辅助与小切口小儿胆总管囊肿根治术的对比研究张朋 1, 王晓晖 2, 张书峰 2, 田静 1 1, 周晓波 (1. 郑州大学附属医院, 南阳市中心医院, 河南南阳,473000;2. 河南省人民医院 ) 1 摘要目的 : 探讨腹腔镜辅助胆总管囊肿切除 + 胆总管空肠 Roux-Y 吻合术治疗儿童先天性胆管扩张症的有效性与安全性方法 : 回顾分析 75 例先天性胆管扩张症患儿的临床资料, 将其分为观察组 ( 行腹腔镜手术,n = 23) 与对照组 ( 行小切口开放手术,n = 52) 对比分析两组手术时间术中出血量术后肛门排便时间术后首次进食时间引流管拔除时间术后住院时间切口大小术后并发症等指标结果 : 两组引流管拔除时间术后并发症差异无统计学意义 (P>0. 05); 观察组术中出血量术后肛门排气排便时间术后首次进食时间术后住院时间及切口大小明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0. 05); 观察组手术时间长于对照组, 差异有统计学意义 (P<0. 05) 结论 : 腹腔镜辅助胆总管囊肿切除 + 胆总管空肠 Roux-Y 吻合术治疗先天性胆管扩张症是安全有效的关键词胆总管囊肿 ; 腹腔镜检查 ; 儿童 ; 对比研究中图分类号 :R 文献标识码 :A Comparative study of laparoscopic-assisted and small-incision radical excision for choledochal cyst in children ZHANG Peng 1, WANG Xiao-hui 2,ZHANG Shu-feng 2,et al. 1. Department of Pediatric Surgery,Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Nanyang Central Hospital,Nanyang ,China;2. People's Hospital of Zhengzhou University,Henan Province People's Hospital Abstract Objective:To explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic-assisted excision of choledochal cyst and Roux- Y choledochojejunostomy in the treatment of congenital biliary dilatation in children. Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 75 patients with congenital biliary dilatation. 23 of them ( observation group) underwent laparoscopic surgery, while the other 52 patients ( control group) underwent small-incision open surgery. The operative time,intraoperative blood loss,time to first flatus after surgery,eating time after operation,duration of drainage,postoperative hospital stay,length of incision and postoperative complications were compared and analyzed between the two groups. Results:There were no significant differences in duration of drainage and incidence of postoperative complications ( P>0. 05). Compared with the control group,the observation group had a significantly longer operative time ( P<0. 05),but significantly less intraoperative blood loss,time to first defecation after surgery,eating time after operation,postoperative hospital stay and length of incision ( P<0. 05). Conclusions:Laparoscopic-assisted excision of choledochal cyst and Roux-Y choledochojejunostomy in the treatment of children with congenital biliary dilatation is safe and feasible. Key words Choledochal cyst;laparoscopy;child;comparative study 先天性胆管扩张症 (congenital biliary dilatation, CBD) 是常见的小儿胆道疾病, 目前临床公认的治疗方法是胆总管囊肿切除 + 胆总管空肠 Roux-Y 吻合术, 其中包括传统手术基础上的小切口开腹手术与近年流行的腹腔镜手术传统开腹手术创伤大, 并发症多,Farello 等于 1995 年首次报道腹腔镜下胆总管囊肿根治术 [1], 国内李龙于 2002 年首次报道 [2] 腹腔镜辅助胆总管囊肿根治术具有切口小创伤轻痛苦少康复快等优点 [3-4], 深受广大外科医师及患儿家属欢迎本研究采用回顾性病例对照研究, 分析腹腔镜辅助与小切口开腹胆总管囊肿根治术治疗儿童 CBD 的有效性与安全性 1 资料与方法 1 基金项目 : 河南省医学科技攻关计划项目 ( 编号 : ) 通讯作者 : 张书峰, zhangshufeng6789@ 163. com 作者简介 : 张朋 (1980 ) 男, 郑州大学附属医院, 南阳市中心医院小儿外科主治医师, 主要从事小儿腹腔镜手术方面的研究 460

2 1. 1 临床资料 2011 年 6 月至 2016 年 6 月我们收治 75 例确诊为 CBDⅠ 型 ( 胆总管囊性扩张 ) 患儿, 依据手术方式分为观察组 ( 腹腔镜辅助胆总管囊肿根治术,n = 23 例 ) 与对照组 ( 小切口胆总管囊肿根治术,n = 52), 两组患儿术前临床资料差异无统计学意义 (P>0. 05), 见表 1 纳入标准 : 根据临床三联征腹痛黄疸腹部包块, 结合腹部 CT B 超磁共振胰胆管造影确诊为 CBD 患儿均行胆管囊肿 + 胆囊切除肝总管空肠 Roux-Y 吻合术排除标准 :CBD 合并肝内胆管或胰管畸形手术难度加大及腹腔镜中转开腹 1. 2 术前准备详细了解患儿病史及全身基本情况术前常规检查包括三大常规肝肾功能凝血四项胸片心电图等 ; 行肝胆彩超及磁共振胰胆管造影检查, 了解肝脏胆道情况, 尤其肝总管及左右肝管有无狭窄术前 2 ~ 3 d 静脉补充维生素, 尤其维生素 K, 纠正贫血低蛋白血症, 保肝抗感染治疗部分患儿因肝功能异常, 引起凝血功能障碍, 给予静脉输注新鲜冰冻血浆血浆冷沉淀等营养支持术前常规禁食, 胃肠减压, 清洁肠道等临床症状 ( 黄疸腹痛胆管炎胰腺炎等 ) 较重的患儿, 应先保守治疗, 待症状减轻消失或能耐受手术时再考虑施术表 1 两组患儿一般资料的比较 ( x±s) 性别男女年龄 ( 月 ) 体重 (kg) 病史 CB (μmol / L) 血淀粉酶 C 反应蛋白 (mg / L) 观察组 ± ± ± ± ± ± 对照组 ± ± ± ± ± ± t / χ 2 值 P 值续表 1 ALT ALP GGT 腹部包块黄疸胰腺炎观察组 ± ± ± 对照组 ± ± ± t / χ 2 值 P 值手术方法观察组 : 气管插管麻醉成功后, 患儿右侧腰部垫高, 取仰卧头高脚低位, 脐部穿刺充入 CO 2, 压力维持在 12 ~ 15 mmhg, 分别于脐部右锁骨中线平脐处右腋前线交右肋缘下左腋前线交左肋缘下做切口 ( 四孔法 ), 将肝圆韧带胆囊床悬吊于剑突下腹壁皮肤处主刀立于患儿右侧, 一助扶镜医师立于患儿左侧用电钩打开胆总管囊肿前壁腹膜, 先游离前壁, 向左右逐渐游离两侧壁, 当囊肿前壁及侧壁游离后可提起囊肿向左侧或右侧牵拉, 自两侧电凝游离, 直至后壁完全显露, 助手提起囊肿, 下压胃窦及十二指肠球部协助显露, 充分游离囊肿后壁, 近端至肝门部, 远端至胆总管明显变细处囊肿远端胆总管胰腺段游离时, 注意勿损伤胰腺胰管 ; 如囊肿较大或与周围尤其近端后方门静脉粘连较重时, 可切开囊肿吸尽囊液后提起囊壁游离远端胆管变细处应结扎后离断, 部分离断后未结扎近端于肝门部离断, 注意观察左右肝管情况, 经取石导管或探子探查冲洗及检查无狭窄后保留 0. 5 ~ 1. 0 cm 喇叭状管壁, 以备吻合切除囊肿后, 常规切除胆囊, 保留胆囊床腹壁牵引悬吊处腹腔镜下将距屈氏韧带下方 15 ~ 20 cm 空肠自脐部扩大切口拖出, 横断空肠, 远端封闭, 近端小肠与距胆肠吻合口远端约 40 cm 空肠端侧吻合, 缺口应用 3-0 可吸收线间断缝合, 浆膜层加固于横结肠系膜右侧少血管区打开合适隧道, 将远端空肠经结肠后上提至肝门部, 距空肠盲端约 2 cm 切开空肠系膜对侧肠壁 1 ~ 2 cm( 具体视残留肝总管直径而定 ), 关闭横结肠系膜后, 封闭腹腔, 建立气腹, 腹腔镜下应用 4-0 腹痛可吸收线连续缝合, 先后壁再前壁完成胆肠吻合, 浆膜层不加固见图 1 ~ 图 3 对照组 : 在传统开腹胆总管囊肿根治术的基础上, 取右肋缘下横行小切口, 长 4 ~ 5 cm, 逐层入腹游离胆囊三角, 切除胆囊, 游离肝十二指肠韧带, 解剖胆总管囊肿, 上端至左右肝管汇合处, 下端至胰头上缘囊肿较大时切开囊壁吸尽胆汁, 以利游离, 向下游离至胰腺上缘, 缝扎胆总管远端, 移除标本于屈氏韧带远端 15 cm 处切断空肠, 远端缝扎, 间断全层行胆管空肠远端端侧吻合距吻合口远端 45 cm 处经结肠系膜行间断全层空肠端侧吻合, 关闭系膜孔隙术后处理 : 予以胃肠减压补液营养支持及抗感染保肝对症支持治疗, 术中疑有胰腺损伤时予以生长抑素, 减少胰瘘 1. 4 观察指标记录两组手术时间术中出血量术后排便时间术后首次进食时间引流管拔除时间术后住院时间及切口大小术后并发症 ( 术后出血吻合口瘘切口裂开胆漏胰瘘吻合口狭窄胆管炎肝内胆管结石胰腺炎肠梗阻切口感染切口疝 ) 发生情况黄疸消退情况大便颜色转变实验室检测指标包括 : 术前结合胆红素 ALT ALP GGT C 反应蛋白血淀粉酶 1. 5 统计学处理采用 SPSS 软件进行数据分析患儿病历资料均采用双人双输法逐一盲法下登记录入数据库计量资料采用 t 检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验 Fisher 确切概率法等 P < 为差异有统计学意义 ; 检验水准取 α =

应蛋白血淀粉酶) 亦全恢复正常图1 游离胆总管囊肿图3 胆肠吻合术表2 观察组对照组 t / χ2 值 P值图2 切除胆总管囊肿修剪胆管吻合口两组患儿观察指标的比较( x ±s) 手术时间 (h) 术中出血量术后排便时间术后首次进食时间引流管拔除时间 (ml) 5. 31±1. 49 31. 53±12. 46 3. 28±1. 02 45. 27±9. 64 5. 95 4.

3 第 23 卷第 6 期 2 结腹腔镜外科杂志果 75 例手术均顺利完成,两组引流管拔除时间术后并发症发生率差异无统计学意义( P>0. 05) ;术 05),观察组优于对照组;两组手术时间差异有统计学意义( P <0. 05),观察组手术时间较长见表 2 此外,两组患儿黄疸均消退,大便颜色恢复正常,术中出血量术后排便时间术后首次进食时间术后后验室检测指标( 结合胆红素 ALT ALP GGT C 反住院时间及切口大小两组差异有统计学意义( P<0. 应蛋白血淀粉酶) 亦全恢复正常图1 游离胆总管囊肿图3 胆肠吻合术表2 观察组对照组 t / χ2 值 P值图2 切除胆总管囊肿修剪胆管吻合口两组患儿观察指标的比较( x ±s) 手术时间 (h) 术中出血量术后排便时间术后首次进食时间引流管拔除时间 (ml) 5. 31± ± ± ± ± ± 住院时间 3. 48± ± ± ± ± ± 切口大小术后并发症 (cm) [n(% )] 2. 98± (30. 4) 4. 37± (30. 8) 两组均无切口裂开肠吻合口瘘胰瘘肝内胆足有关,术后反复腹痛呕吐,保守无效而手术治愈;3 管结石胰腺炎发生对照组术后出血 3 例,考虑术例考虑术后切口下肠粘连,经保守治疗均治愈 4 物后痊愈,1 例出血较多,予以输血再次开腹止血考虑胆肠吻合时缝合过松,形成包裹积液,经彩超引后胆囊床渗出,其中 2 例予以绝对卧床应用止血药例切口感染,经换药后均愈合腹腔镜组 1 例胆漏, 后痊愈 1 例胆漏,考虑术中分离囊肿后壁近端时导穿刺并保守治疗后痊愈 1 例吻合口狭窄,考虑治愈 1 例吻合口狭窄,考虑吻合口水肿所致,经禁握,经禁食抗感染后好转 1 例胆管炎经保守治疗良饮食习惯有关,经引流禁食抗感染胃肠减压后保守治疗治愈 2 例脐部切口感染,考虑脐部备皮电凝过多或胆肠吻合欠佳所致,经禁饮食保守治疗食抗感染后好转 3 例胆管炎,多与暴食多油等不治愈 4 例肠梗阻,其中 1 例胆支肠管结肠系膜处梗阻,可能与患儿横结肠系膜肥厚术者手术经验不 462 吻合口水肿或胆肠吻合时连续缝合松紧度不易把后治愈 2 例肠梗阻,考虑术后切口下肠粘连,均经不充分或肠管拖出吻合时污染,经换药后均愈合两组术后均发生胆漏,建议临床应尽量采用低功率

4 电刀或超声刀, 以减少周围组织副损伤, 保留良好的组织血供本研究共 6 例 ( 腹腔镜组 2 例开腹组 4 例 ) 发现明显远端胆总管开口, 囊肿远端分离时未结扎, 亦无胰瘘发生 3 讨论 CBD 即先天性胆总管囊肿, 一般认为胆总管直径大于 0. 4 ~ 0. 6 cm 即考虑异常, 如同时合并胰胆管合流异常, 即可明确诊断 CBD 目前根据 Todani 改良分型可分为 Ⅳ 型 [5], 其中 Ⅰ 型最为常见, 占总发病率的 85% ~ 90% [6], 女性多见其具体发病原因尚不明确, 可能为 :(1) 病毒感染 ;(2) 胆管发育不良 ;(3) 胆总管远端神经肌肉发育不良 ;(4) 胆胰管合流异常 ;(5) 胆总管远端狭窄 ;(6) 遗传性因素等大部分学者认为婴儿期胆总管囊肿可能与胆总管远端狭窄有关, 幼儿及儿童胆总管囊肿为胰胆合流异常所致目前认为胆总管囊肿切除 + 肝总管空肠 Roux-Y 吻合术是治愈 CBD 的最佳术式腹腔镜胆总管囊肿切除 + 肝总管空肠 Roux-Y 吻合术近年逐渐兴起, 并迅速扩展, 被越来越多的外科医生患儿家属接受 ; 这也是腹腔镜手术从单一手术切除到解剖重建的一个里程碑 [7] 本研究中两组术前基线一致, 可信度较高儿童 CBD 手术空间小, 容易损伤周围重要器官组织, 对气腹的耐受能力较差, 因此对儿童施行腹腔镜手术具有很大难度如何提供足够的手术空间是腹腔镜手术的关键, 我们的经验是术前常规留置尿管胃肠减压洗肠, 术中悬吊肝圆韧带及胆囊床 [8], 更重要的是腹腔镜可深入到肝门部, 形成清晰宽敞的手术野, 克服了开腹手术因为肝门位置深而暴露困难的缺点 CBD 的关键是胆总管囊肿游离及胆肠吻合, 我们体会 :(1) 游离囊肿时紧贴囊壁, 先前壁, 再两侧壁, 继而后壁, 循序渐进如囊肿大炎症粘连重, 可打开囊肿吸尽囊液, 提起囊壁游离, 从而减少解剖难度及副损伤的发生 ; 注意保护门静脉肝脏动脉十二指肠及胰腺 (2) 囊肿近端离断时可保留 0. 5 ~ 1. 0 cm 喇叭状残端, 以利胆肠吻合, 并减少吻合口狭窄的发生胆肠吻合口无需双层加固, 吻合前必须确认近端左右肝管内无结石及狭窄等, 如有狭窄必须切开狭窄环进行吻合 [9] 目前对于腹腔镜下胆总管囊肿手术是否可残留近端帽状囊壁仍存有争议, 尚待进一步研究 [10-11] 此外, 患儿家长对腹腔镜手术视觉无瘢痕的切口外观更满意 [12], 腹腔镜手术还可同时发现并处理美克尔憩室阑尾炎等合并症 [13] 本研究中, 腹腔镜组术后并发症未明显增加, 术后引流管带管时间亦无明显延长考虑可能由于回顾性研究样本量较少随访时间短等有关腹腔镜组手术时间明显长于开腹组, 这可能与此类腹腔镜手术熟练程度不够研究病例数较少有关随着病例数的增加器械的进一步改进手术技巧的提升助手与护士的配合更加默契, 手术时间会逐渐缩短本研究未对手术费用进行比较, 因腹腔镜手术需特殊器械, 因此导致手术费用较昂贵腹腔镜组术中出血量术后排便时间进食时间住院时间切口大小均明显优于开腹组, 主要因腹腔镜下可清晰显示胆管附近细小的血管, 避免术中损伤, 直接减少了术中出血量 ; 而且肠管干扰小, 暴露少, 切口小, 术后疼痛较轻, 术后患儿可早期下床活动, 使肠道功能较早恢复, 因而缩短了住院时间本研究中, 腹腔镜组术后引流时间并发症控制均达到开腹手术水平, 并具有术中出血量少术后康复快术后排便时间与进食时间短住院时间短手术切口小创伤小安全性更高等优势, 值得临床广泛推广 [12-13] 然而本研究存在一定的局限性, 为回顾性研究, 缺乏单盲或双盲, 存在选择偏倚可能 ; 病例较少, 容易出现发表偏倚, 今后需大样本前瞻性随机双盲对照试验进一步证实综上所述, 腹腔镜辅助胆总管囊肿切除 + 胆总管空肠 Roux-Y 吻合术治疗 CBD 是安全有效的通过一定的学习曲线 [5], 随着术者技巧的提升与手术经验的积累, 腹腔镜先天性胆总管囊肿根治术会成为 CBD 理想的标准术式参考文献 : [1] Tanaka M,Shimizu S,Mizumoto K,et al. Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and Roux-en-Y reconstruction [ J]. Surg Endosc,2001,15(6): [2] 刁美, 林海伟, 明安晓, 等. 腹腔镜与开放性肝管空肠吻合术治疗先天性胆总管囊肿的疗效比较 [ J]. 临床小儿外科杂志, 463

5 2011,10(5): [3] 高志刚, 章跃滨, 蔡多特, 等. 腹腔镜胆总管囊肿术后再手术原因分析及处理 [ J]. 中华小儿外科杂志,2017,38(5): [4] 白剑, 梁劲文, 高卫华, 等. 观察腹腔镜微创手术治疗小儿先天性胆总管囊肿的疗效 [ J]. 中国医药科学,2017,7(8): [5] 杜怀清, 许幸, 符莹莹, 等. 婴幼儿先天性胆总管囊肿腹腔镜手术麻醉的探讨 [ J]. 北京大学学报 ( 医学版 ),2006,38(2): [6] 周崇高, 王海阳, 许光, 等. 经腹腔镜手术治疗 3 个月内婴儿先天性胆总管囊肿 [ J]. 临床小儿外科杂志,2016,15(1): [7] 李立帜, 徐迪. 腹腔镜与开腹手术治疗先天性胆总管囊肿的比较 [J].,2017,22(4): [8] 朱杰, 孙庆林. 小儿腹腔镜与开腹胆总管囊肿根治术的比较 [J]. 中国血液流变学杂志,2008,18(2): [9] Watanabe Y,Sato M,Tokui K,et al. Laparoscope-assisted minimally invasive treatment for choledochal cyst[ J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999,9(5): [10] 尹强, 周小渔, 刘朝阳, 等. 有上腹部手术史的患儿行腹腔镜胆总管囊肿根治术的体会 [ J]. 中华小儿外科杂志,2015,36 (11): [11] 黄一敏, 刘江斌, 徐伟珏, 等. 丝线悬吊肝外胆道系统在腹腔镜胆总管囊肿根治术中的应用 [ J]. 中华小儿外科杂志, 2016,37(10): [12] 潘伟华, 吴晔明, 施诚仁, 等. 减少儿童腹腔镜下胆总管囊肿切除术并发症的对策 [ J]. 临床儿科杂志,2011,29(10): [13] 李索林, 李英超, 耿娜, 等. 腹腔镜胆总管囊肿根治切除肝管空肠吻合术 [J].,2007,12(2): ( 收稿日期 : ) ( 英文编辑 : 热夏提 ) 消息征稿征订启事是经中华人民共和国新闻出版署和国家科技部批准, 国家教育部主管, 山东大学主办的全国唯一的腹腔镜外科专业学术刊物, 也是中华医学会腹腔镜 - 内镜外科学组的专业性刊物, 为中国科技核心期刊刊号 :CN / R, ISSN , 月刊, 大 16 开,80 页码, 国内外公开发行主要栏目有述评专家论坛论著综述临床经验英文稿病例报告护理等, 每期均刊登全国知名腹腔镜专家的经验总结综述专题讲座, 介绍腹腔镜发展的最新学术动态本刊立足临床, 贯彻理论与实际临床与科研普及与提高相结合的方针, 及时报道腹腔镜在普外胸外泌尿外妇产科等领域的基础研究与临床研究的新成果, 以及腹腔镜外科的新技术和新经验欢迎不同的学术观点与经验进行争鸣交流, 达到相互切磋共同提高的目的本刊已被中国科技统计源期刊 ( 中国科技核心期刊 ) 中国知网中文生物医学期刊文献数据库中国学术期刊 ( 光盘版 ) 万方数据数字化期刊群超星期刊域出版平台等数据库收入 2014 年总被引频次为 1211 次, 在全部 1985 种期刊中列第 708 位欢迎腹腔镜医务工作者积极投稿为使腹腔镜医护人员及时了解腹腔镜事业的发展现状, 便于经验交流, 继续面向全国订阅发行, 每期定价 8 元, 全年共 96 元, 免费邮寄欢迎腹腔镜医务工作者及各大学医学院医院图书馆订阅, 可向邮局订阅, 邮发代号 : 编辑部地址 : 济南市文化西路 107 号山东大学齐鲁医院内编辑部 (250012) 电话 : fqjbjb@ 163. com 网址 :http: / / www. fqjwkzz. cn 在线投稿 :http: / / fqjw. cbpt. cnki. net 464

第 23 卷第 12 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 12 月 China Journal of Endoscopy Dec DOI: /j.issn 文章编号 : (2017)12-

第 23 卷第 12 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 12 2017 年 12 月 China Journal of Endoscopy Dec. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.12.016 文章编号 : 1007-1989(2017)12-0077-06 论著腹腔镜胆总管囊肿切除 + 肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合术的学习曲线研究