编辑委员会 / 世界华人消化杂志 编辑委员会成员, 由 485 位专家组成, 分布在 30 个省市, 自治区, 特别行政区. 其中, 上海市 81 位 北京市 71 位 广东省 40 位 江苏省 3

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1 世界华人消化杂志 ISSN (print) ISSN (online) WORLD CHINESE JOURNAL OF DIGESTOLOGY Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013 年 12 月 8 日 第 21 卷 第 34 期 (Volume 21 Number 34) 二零一三年十二月八日 第二十一卷 第三十四期 34 / 2013 I SSN > 世界华人消化杂志 是一份同行评议性的旬 刊, 是一份被 中国科技论文统计源期刊(中国科 技核心期刊) 和 中文核心期刊要目总览 收 录的学术类期刊. 世界华人消化杂志 的英文摘 要被 Chemical Abstracts, EMBASE/Excerpta Medica, Abstracts Journals 和 Digital Object Identifier 收录.

2 编辑委员会 / 世界华人消化杂志 编辑委员会成员, 由 485 位专家组成, 分布在 30 个省市, 自治区, 特别行政区. 其中, 上海市 81 位 北京市 71 位 广东省 40 位 江苏省 39 位 辽宁省 24 位 陕西省 22 位 黑龙江省 20 位 湖北省 18 位 天津市 16 位 吉林省 15 位 湖南省 14 位 福建省 13 位 山东省 13 位 广西壮族自治区 11 位 河北省 10 位 四川省 10 位 浙江省 10 位 重庆市 9 位 安徽省 8 位 江西省 8 位 贵州省 7 位 新疆维吾尔自治区 6 位 云南省 6 位 海南省 2 位 河南省 3 位 甘肃省 2 位 宁夏回族自治区 2 位 山西省 2 位 内蒙古自治区 1 位和香港特别行政区 1 位. 总顾问陈可冀教授黄志强教授纪小龙教授王宝恩教授王苑本教授杨春波教授杨思凤教授姚希贤教授张万岱教授周学文教授 名誉主编潘伯荣教授 主编程英升教授党双锁教授江学良教授刘连新教授刘占举教授吕宾教授马大烈教授王小众教授姚登福教授张宗明教授 编委消化内科学白爱平副教授白岚教授卜平教授陈国忠主任医师陈洪副教授陈其奎教授陈卫昌教授陈贻胜教授程斌教授迟宝荣教授崔立红教授邓鑫教授丁士刚教授董蕾教授杜雅菊主任医师杜奕奇副教授樊冬梅副主任医师樊晓明教授房静远教授 冯志杰主任医师傅春彬主任医师甘华田教授高凌副教授戈之铮教授关玉盘教授关晓辉主任医师郭晓钟教授郝建宇教授郝丽萍副教授何继满教授何松教授洪天配教授黄培林教授黄晓东主任医师黄颖秋教授黄缘教授季国忠教授江米足教授姜春萌教授姜慧卿教授姜相君主任医师金瑞教授蓝宇教授李淑德教授李瑜元教授李玉民教授廖家智副主任医师林志辉教授刘冰熔教授刘凤斌教授刘改芳主任医师刘海峰主任医师刘海林主任医师刘亮明副教授陆伦根教授马红主任医师马欣主任医师毛恩强教授毛高平教授孟庆华教授缪应雷主任医师倪润洲教授欧希龙副教授潘秀珍教授潘阳林副教授朴云峰教授秦成勇教授 任粉玉教授任建林教授邵先玉教授沈琳主任医师沈薇教授施瑞华教授宋军副教授唐世刚教授田字彬教授庹必光教授宛新建副教授王邦茂教授王炳元教授王承党教授王江滨教授王俊平教授王蔚虹教授王晓艳副教授夏冰教授夏时海副教授徐灿霞教授徐可树教授杨建民教授张国主任医师姚树坤教授张国梁主任医师张军教授张庆瑜教授张小晋主任医师张筱茵副教授张志坚教授郑培永教授郑鹏远教授郑素军副主任医师郑勇教授周国雄主任医师周宇教授邹晓平主任医师诸琦教授于珮主任医师 消化外科学白雪副主任医师白雪巍副主任医师白玉作教授蔡开琳副教授蔡三军主任医师曹杰主任医师 陈炳官教授陈光教授陈海龙教授陈积圣教授陈进宏副主任医师陈凛教授陈汝福教授陈亚军主任医师陈钟教授程爱国教授程树群副教授崔云甫教授戴朝六教授戴冬秋教授丁义涛教授杜顺达副教授房林教授傅红副教授傅华群教授傅思源副教授傅晓辉副教授傅志仁主任医师高毅主任医师葛海燕教授巩鹏副教授谷俊朝主任医师顾国利副主任医师顾岩教授韩天权教授郝纯毅主任医师郝立强副教授何超教授何向辉教授何晓顺教授何裕隆教授胡安斌副教授黄志勇教授季加孚教授荚卫东教授姜波健教授金山主任医师康春博副主任医师孔静副教授黎乐群教授李革副教授李国威教授李华副教授李华山主任医师 李升平教授李胜研究员李涛副主任医师李文岗教授李小荣教授李旭副教授李永翔教授李正荣副教授李志霞教授李宗芳教授梁力建教授刘宝林教授刘超教授刘宏鸣副教授刘建教授刘亮副主任医师刘颖斌主任医师卢军华教授陆云飞教授禄韶英副教授吕凌副教授吕云福教授麻勇副研究员齐清会教授秦春宏副主任医师秦华东教授秦环龙教授秦建民主任医师邱伟华主任医师仇毓东教授崔清波副教授单云峰副主任医师沈柏用副教授施宝民教授施诚仁教授施晓雷副主任医师石毓君副研究员宋新明教授宋振顺教授孙诚谊教授孙文兵教授孙星副教授孙学英教授邰升副教授谭晓冬教授汤朝晖副主任医师汤绍涛教授唐南洪教授 Ⅰ

3 编辑委员会 丁惠国教授范建高教授范小玲主任医师范学工教授方今女教授高润平教授高泽立副教授龚国忠教授管世鹤副教授郭永红副主任医师胡国信主任医师靳雪源主任医师林潮双副教授刘正稳教授彭亮副主任医师钱林学主任医师孙殿兴主任医师谭德明教授汤华研究员王建明副教授王凯教授王怡主任医师吴君主任医师宣世英教授杨江华副教授姚鹏副教授张明辉副主任医师张占卿主任医师赵桂鸣主任医师赵秀英副教授周陶友副教授周霞秋教授朱传武教授庄林主任医师消化中医药学陈治水主任医师杜群副研究员扈晓宇主任医师黄恒青主任医师李军祥教授李康副教授李晓波教授李勇副教授李振华教授刘成海研究员刘绍能主任医师鲁玉辉副教授南极星教授牛英才研究员谭周进教授王富春教授王来友副教授王笑民主任医师邢建峰副教授徐列明教授许玲教授徐庆教授袁红霞研究员张声生教授消化肿瘤学曹秀峰教授曹志成院士代智副研究员侯风刚副教授江建新副主任医师蒋敬庭教授李苏宜教授李瑗教授刘宝瑞教授刘炳亚研究员刘平教授刘云鹏教授卢宁副主任医师卢晓梅教授朴龙镇副教授沈克平主任医师王阁教授王锐副主任医师吴建兵教授向德兵副教授肖文华主任医师肖秀英副主任医师谢丹教授张凤春教授消化影像学白彬主任医师官泳松教授胡红杰主任医师李健丁教授龙学颖副主任医师倪才方教授魏经国教授肖恩华教授徐辉雄教授严惟力副教授杨薇副教授赵卫主任医师消化内镜及介入治疗学郝俊鸣副主任医师李家平教授刘杰民副主任医师茅爱武教授孙明军教授万军教授吴沛宏教授余日胜主任医师袁友红副教授张火俊副教授消化中西医结合学范恒教授唐文富副教授王学美研究员魏睦新教授杨钦河教授袁建业副研究员张春虎副教授朱西杰教授消化基础研究曹洁副教授曹鹏副研究员陈敬贤教授陈志龙教授崔莲花副教授段义农教授樊红教授高国全教授高英堂研究员管冬元副教授郭长江研究员郭俊明教授何红伟副研究员何敏教授黄昆教授黄文林教授黄园教授洪艳教授李刚教授李君文研究员李孟森教授李文贵副教授李焱副研究员李增山副教授刘长征副教授刘克辛教授刘淼副教授宁钧宇副研究员彭宗根副研究员任超世研究员任浩副教授任晓峰副教授邵华副主任药师沈东炎副教授沈涛副教授斯坎德尔 白克力教授台桂香教授谭学瑞教授田晓峰教授汪波主任医师汪根树副教授王道荣主任医师王德盛副主任医师王凤山教授王刚副研究员王健生教授王蒙副教授王石林主任医师王文跃主任医师王悦华副主任医师王振宁教授王铮副研究员王正康教授王志刚副主任医师王忠裕教授吴泰璜教授伍晓汀教授谢敏主任医师徐迅迪教授徐泱副主任医师许戈良教授许剑民教授薛东波教授杨柏霖副主任医师杨桦教授杨家和主任医师杨银学教授殷正丰教授于聪慧教授俞继卫副主任医师于则利教授禹正杨副教授喻春钊教授张必翔主任医师张宏伟教授张佳林教授张进祥副教授张俊副研究员张力为副教授张伟辉主任医师赵刚副教授赵青川主任医师智绪亭教授周伟平教授周翔宇副主任医师邹小明教授消化感染病学白浪副教授陈国凤主任医师陈红松研究员陈建杰教授陈志辉副主任医师汤静主管药师滕旭副教授田文静副教授汪思应教授王钦红教授王书奎教授魏继福研究员文彬研究员吴道澄教授吴江锋副教授吴军研究员吴俊华副教授吴志强副教授夏敏教授徐健副主任医师徐宁志研究员许文燮教授杨晓明教授阴赪宏研究员郁卫东副研究员喻荣彬教授曾柱教授张红教授张淑坤副研究员赵平教授赵铁建教授周南进研究员周素芳教授周晓武副主任医师朱益民教授竺亚斌研究员消化病理学陈云昭副教授邓昊副教授杜祥教授樊祥山副主任医师郭炜教授季菊玲副教授李淳副教授李晟磊副主任医师刘丽江教授刘勇钢副主任医师门秀丽教授莫发荣副教授潘兴华副主任医师王鲁平主任医师王娅兰教授颜宏利副教授于颖彦教授余宏宇教授张锦生教授赵春玲副教授朱亮副教授 Ⅱ

4 世界华人消化杂志 Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 目 述 次 评 2013 年 12 月 8 日 第 21 卷 第 34 期 (总第438期) 3767 核受体FXR在肝再生中的作用 孟强, 刘克辛 基础研究 3775 mir-96对胃癌细胞侵袭迁移的影响 毛盛勋, 周智勇, 何楠, 尹成龙, 曹家庆 3783 IL-10在骨髓间充质干细胞分泌的因子逆转急性肝衰竭中的作用 雷延昌, 梁青, 罗盼, 李雯 3790 腹内高压对肠黏膜屏障功能损伤的影响 赵晓琴, 陈英, 邝晓聪, 陈强, 覃桦, 蒙永毅, 叶永康 临床研究 3799 AMA/AMA-M2阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病理特征 刘卫英, 肖琳, 银皓, 詹欣宇, 张泽高, 鲁晓擘, 张跃新 3806 大肠高分化腺癌与大肠腺瘤的质谱成像 何滔, 郭赟, 何轩, 胡骁, 于婷婷, 郑淑芳 文献综述 3813 Barrett食管的分子机制 黄颖秋 3821 胃食管反流病的中西医发病机制及临床治疗的研究进展 王瀛峰, 张继全, 吴飞, 阮克锋 3828 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状 刘丽蕾, 王湘英 3835 经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用 李华山, 李宇飞 3842 肛周脓肿的外科治疗 吴炯, 王振宜, 孙建华 研究快报 3848 调节肝纤维化模型大鼠TGF-β1表达探讨雷帕霉素改善肝纤维化的相关性 颜文贞, 钟志宏, 戴璟, 戴东, 陈土明, 胡祖超 临床经验 3853 OX40和SLP-2在食管鳞癌中的表达及其临床意义 蒋冬, 李建生, 张金平, 李东颖, 刘艳红 3858 TG2在胃癌组织中表达的临床意义 李臻, 张志伟, 赵强, 刘重元, 杨科, 邓彦君, 伍石华, 杨林 3863 RKIP在胃癌组织中的低表达及对其侵袭力的影响 卢昭辉, 张谢夫, 刘洪翔, 赵爽 3870 糖尿病患者胃癌发病风险增加的荟萃分析 陆丽华, 董跃滨 3876 原发性肝癌肝移植治疗的病例选择及对策 吴星宇, 仇毓东, 丁义涛 3881 新型NSAIDs药物对ERCP术后胰腺炎发生的影响 王安, 蔡旺, 秦鸣放, 李宁 3887 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌疗效的系统评价 陈舒婷, 邱建国, 员海超, 蒋辉, 吴泓 3894 双气囊内镜对小肠疾病的临床价值 张毅, 游思洪, 彭炤源, 黄光明 3899 老年人抑郁与肠易激综合征的相关性 王晶, 王晖, 王丹 3904 食物特异性IgG抗体指导的限制性饮食治疗肠易激综合征 谭全会, 李兴华 3908 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性结肠炎的疗效 刘玲, 钱睿, 周永宁 3914 寒冷气候对南昌地区消化性溃疡及其合并上消化道出血的影响与预防策略 殷冬林, 王健 Ⅰ

5 病例报告 3920 硬化性肠系膜炎并消化系出血1例 史燕妹, 常江, 黄华 附 Ⅰ-Ⅴ 世界华人消化杂志 投稿须知 录 Ⅰ 2013年国内国际会议预告 志 谢 Ⅰ 志谢世界华人消化杂志编委 消 息 3774 中国科技信息研究所发布 世界华人消化杂志 影响因子 世界华人消化杂志 外文字符标准 3812 中国科技信息研究所发布 世界胃肠病学杂志(英文版) 影响因子 世界华人消化杂志 出版流程 3847 世界华人消化杂志 再次入选 中文核心期刊要目总览 (2011年版) 3869 世界华人消化杂志 性质 刊登内容及目标 3875 世界华人消化杂志 修回稿须知 3880 世界华人消化杂志 被评为中国精品科技期刊 3903 世界华人消化杂志 于 获得RCCSE中国权威学术期刊(A+)称号 3913 世界华人消化杂志 正文要求 3919 世界华人消化杂志 参考文献要求 世界华人消化杂志 编委, 刘克辛, 教授, , 辽宁省大连市旅顺口区旅顺南路西段9号, 大连医科 封面故事 大学药学院临床药理教研室 本期责任人 编务 车新鑫; 送审编辑 闫晋利, 鲁亚静; 组版编辑 闫晋利; 英文编辑 王天奇; 责任编辑 郭鹏; 形式规范 审核编辑部主任 田滢; 最终清样审核总编辑 马连生 Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 吴阶平 题写封面刊名 陈可冀 题写版权刊名 (旬刊) 创 刊 改 刊 出 版 原刊名 新消化病学杂志 期刊名称 世界华人消化杂志 国际标准连续出版物号 主编 程英升, 教授, , 上海市, 同济大学附属第十人 民医院影像临床医学中心 党双锁, 教授, , 陕西省西安市, 西安交通大学 医学院第二附属医院感染科 江学良, 教授, , 山东省济南市, 中国人民解放 军济南军区总医院消化科 刘连新, 教授, , 黑龙江省哈尔滨市, 哈尔滨医 科大学第一临床医学院普外科 刘占举, 教授, , 上海市, 同济大学附属第十人 民医院消化内科 吕宾, 教授, , 浙江省杭州市, 浙江中医药大学 附属医院(浙江省中医院)消化科 马大烈, 教授, , 上海市, 中国人民解放 军第二军医大学附属长海医院病理科 王小众, 教授, , 福建省福州市, 福建医 科大学附属协和医院消化内科 姚登福, 教授, , 江苏省南通市, 南通大 学附属医院临床医学研究中心 张宗明, 教授, , 北京市, 清华大学第一 附属医院消化医学中心 编辑部 田滢, 主任 世界华人消化杂志 编辑部 , 北京市朝阳区东四环中路62号, 远洋国际中心D座903室 电话: 传真: 出版 Baishideng Publishing Group Co., Limited Flat C, 23/F., Lucky Plaza, Lockhart Road, Wan Chai, Hong Kong, China Fax: Telephone: 制作 北京百世登生物医学科技有限公司 , 北京市朝阳区东四环中路62号, 远洋国际中心D座903室 电话: 传真: Ⅱ 世界华人消化杂志 被 中国科 技论文统计源期刊(中国科技核心期 刊), 中文核心期刊要目总览(2011 年版), Chemical Abstracts, EMBASE/Excerpta Medica, Abstracts Journals 和 Digital Object Identifier 收录. 世界华人消化杂志 在中国科学技 术信息研究所, 发布的2011 年度 中国科技期刊引证报告(核心 版) 统计显示, 总被引频次3871次(他 引率0.82), 影响因子0.775, 综合评价 总分65.5分, 分别位居内科学研究领域 类52种期刊第5位 第7位和第5位, 并 荣获2011年度中国精品科技期刊. 世界华人消化杂志 正式开通了在 线办公系统( com/wcjd/ch/index.aspx), 所有办公 流程一律可以在线进行, 包括投稿 审稿 编辑 审读, 以及作者 读 者 编者之间的信息反馈交流. 特别声明 本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑 部和本刊编委会的观点, 除非特别声 明. 本刊如有印装质量问题, 请向本刊 编辑部调换. 定价 每期68.00元 全年36期 元 2013年版权归百世登出版集团有限公 司所有

6 World Chinese Journal of Digestology December 2013 Contents in Brief Volume 21 Number 34 EDITORIAL 3767 Role of nuclear receptor FXR in liver regeneration Meng Q, Liu KX BASIC RESEARCH CLINICAL RESEARCH REVIEW RAPID COMMUNICATION CLINICAL PRACTICE 3775 Role of mir-96 in invasion and migration of gastric cancer cells Mao SX, Zhou ZY, He N, Yin CL, Cao JQ 3783 Mesenchymal stem cell-derived molecules attenuate mouse acute live failure by up-regulating IL-10 Lei YC, Liang Q, Luo P, Li W 3790 Intra-abdominal high pressure induces intestinal barrier dysfunction in rats Zhao XQ, Chen Y, Kuang XC, Chen Q, Qin H, Meng YY, Ye YK 3799 Clinical and pathological features of primary biliary cirrhosis in anti-mitochondria antibody/antimitochondrial antibody M2 subtype negative patients Liu WY, Xiao L, Yin H, Zhan XY, Zhang ZG, Lu XB, Zhang YX 3806 Mass spectrometry imaging for identification of differentially expressed proteins between colorectal adenocarcinoma and colon adenoma He T, Guo Y, He X, Hu X, Yu TT, Zheng SF 3813 Molecular mechanisms responsible for pathogenesis of Barrett's esophagus Huang YQ 3821 Update on the pathogenesis and clinical treatment of gastroesophageal reflux disease Wang YF, Zhang JQ, Wu F, Ruan KF 3828 Severe acute pancreatitis complicated with gastrointestinal dysfunction: Pathogenesis, diagnosis and treatment Liu LL, Wang XY 3835 Intersphincteric resection for treatment of ultra-low rectal cancer Li HS, Li YF 3842 Operative treatment of perianal abscess Wu J, Wang ZY, Sun JH 3848 Correlation between TGF-β1 expression and rapamycin-induced liver fibrosis improvement in rats Yan WZ, Zhong ZH, Dai J, Dai D, Chen TM, Hu ZC 3853 Clinical significance of expression of OX40 and SLP-2 in esophageal squamous cell carcinoma Jiang D, Li JS, Zhang JP, Li DY, Liu YH 3858 Clinical significance of expression of tissue transglutaminase 2 in gastric carcinoma Li Z, Zhang ZW, Zhao Q, Liu ZY, Yang K, Deng YJ, Wu SH, Yang L 3863 Low expression of RKIP in gastric cancer and its role in gastric cancer cell migration Lu ZH, Zhang XF, Liu HX, Zhao S 3870 Diabetes mellitus increases the risk of gastric cancer: A meta-analysis Lu LH, Dong YB 3876 Criteria for case selection and perioperative management in liver transplantation for primary liver carcinoma Wu XY, Qiu YD, Ding YT 3881 Effects of new-type NSAIDs in preventing post-ercp pancreatitis Wang A, Cai W, Qin MF, Li N 3887 Standard vs extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: A meta-analysis Chen ST, Qiu JG, Yuan HC, Jiang H, Wu H 3894 Clinical value of double balloon endoscopy in small intestinal diseases Zhang Y, You SH, Peng ZY, Huang GM 3899 Association between depression and irritable bowel syndrome in elderly patients Wang J, Wang H, Wang D 3904 Food-specific IgG antibodies directed restrictive dietary treatment of IBS Tan QH, Li XH Ⅲ

7 3908 Clinical efficacy of mesalazine enema combined with triple live bacterial agent of Clostridium butyricum, Streptococcus faecalis and Bacillus mesentericus in patients with mild to moderate distal ulcerative colitis Liu L, Qian R, Zhou YN 3914 Impact of cold weather on peptic ulcer and upper gastrointestinal bleeding and preventive strategies Yin DL, Wang J CASE REPORT APPENDIX ACKNOWLEDG- MENT COVER RESPONSIBLE EDITORS FOR THIS ISSUE 3920 Sclerosing mesenteritis with digestive hemorrhage as the first sign: A case report Shi YM, Chang J, Huang H Ⅰ-Ⅴ Instructions to authors of World Chinese Journal of Digestology Ⅰ Meeting events calendar in 2013 Ⅰ Acknowledgments to reviewers of World Chinese Journal of Digestology Editorial Board Member of World Chinese Journal of Digestology, Ke-Xin Liu, Professor, Department of Clinical Pharmacology, College of Pharmacy, Dalian Medical University, 9 Lvshun South Road, Lvshunkou District, Dalian , Liaoning Province, China Assistant Editor: Xin-Xin Che Review Editor: Jin-Li Yan, Ya-Jing Lu Electronic Page Editor: Jin-Li Yan English Language Editor: Tian-Qi Wang Editor-in-Charge: Peng Guo Proof Editor: Ying Tian Layout Editor: Lian-Sheng Ma Indexed/Abstracted by Chemical Abstracts, EMBASE/ Excerpta Medica, Abstract Journals and Digital Object Identifier Shijie Huaren Xiaohua Zazhi Founded on January 15, 1993 Renamed on January 25, 1998 Publication date December 8, 2013 NAME OF JOURNAL World Chinese Journal of Digestology ISSN EDITOR-IN-CHIEF Ying-Sheng Cheng, Professor, Medical Imaging Center, Shanghai Tenth People s Hospital, Tongji University, Shanghai , China Shuang-Suo Dang, Professor, Department of Infectious Diseases, the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi an Jiaotong University, Xi an , Shaanxi Province, China Xue-Liang Jiang, Professor, Department of Gastroenterology, General Hospital of Jinan Military Command of Chinese PLA, Jinan , Shandong Province, China Lian-Xin Liu, Professor, Department of General Surgery, the First Clinical Medical College of Harbin Medical University, Harbin , Heilongjiang Province, China Zhan-Ju Liu, Professor, Department of Gastroenterology, Shanghai Tenth People s Hospital, Tongji University, Shanghai , China Bin Lv, Professor, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hang-zhou , Zhejiang Province, China Da-Lie Ma, Professor, Department of Pathology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University of Chinese PLA, Shanghai , China Xiao-Zhong Wang, Professor, Department of Gastroenterology, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou , Fujian Province, China Deng-Fu Yao, Professor, Clinical Research Center, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong , Jiangsu Province, China Zong-Ming Zhang, Professor, Department of General Surgery, Digestive Medical Center, the First Affiliated Hospital, School of Medicine, Tsinghua University, Beijing , China EDITORIAL OFFICE Ying Tian, Director World Chinese Journal of Digestology Room 903, Building D, Ocean International Center, No. 62 Dongsihuan Zhonglu, Chaoyang District, Beijing , China Telephone: Fax: wcjd@wjgnet.com PUBLISHER Baishideng Publishing Group Co., Limited Flat C, 23/F., Lucky Plaza, Lockhart Road, Wan Chai, Hong Kong, China Fax: Telephone: bpg@baishideng.com PRODUCTION CENTER Beijing Baishideng BioMed Scientific Co., Limited Room 903, Building D, Ocean International Center, No. 62 Dongsihuan Zhonglu, Chaoyang District, Beijing , China Telephone: Fax: PRINT SUBSCRIPTION RMB 68 Yuan for each issue RMB 2448 Yuan for one year COPYRIGHT 2013 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Articles published by this Open Access journal are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License, which permits use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non commercial and is otherwise in compliance with the license. SPECIAL STATEMENT All articles published in this journal represent the viewpoints of the authors except where indicated otherwise. INSTRUCTIONS TO AUTHORS Full instructions are available online at www. wjgnet.com/ /tgxz.asp. If you do not have web access please contact the editorial office. Ⅳ

8 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 述评 EDITORIAL 核受体FXR在肝再生中的作用 孟 强, 刘克辛 孟强, 刘克辛, 大连医科大学药学院临床药理教研室 辽宁省 大连市 刘克辛, 教授, 博士生导师, 主要从事肝脏转运体与肝病药物治 疗研究. 国家自然科学基金资助项目, Nos , 作者贡献分布: 本文综述由孟强完成; 刘克辛审校. 通讯作者: 刘克辛, 教授, , 辽宁省大连市旅顺口区旅顺 南路西段9号, 大连医科大学药学院临床药理教研室. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Role of nuclear receptor FXR in liver regeneration Qiang Meng, Ke-Xin Liu Qiang Meng, Ke-Xin Liu, Department of Clinical Pharmacology, College of Pharmacy, Dalian Medical University, Dalian , Liaoning Province, China Supported by: National Natural Science Foundation of China, Nos , Correspondence to: Ke-Xin Liu, Professor, Department of Clinical Pharmacology, College of Pharmacy, Dalian Medical University, 9 Lvshun South Road, Lvshunkou District, Dalian , Liaoning Province, China. kexinliu@dlmedu.edu.cn Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract Liver regeneration is a practical compensatory regrowth in response to the loss of hepatic tissue. The mechanism of liver regeneration is very complex and many cytokines, transcription factors and signaling pathways are involved in this process. The farnesoid X receptor (FXR) is a member of metabolic nuclear receptors of intracellular ligandactivated transcription factors and plays an important role in metabolism of bile acids, lipid and glucose. In addition, it has been recently reported that FXR is crucial for liver regeneration. FXR activation directly promotes liver regeneration by regulating hepatocyte proliferation and regulates synthesis and transport of bile acids to prevent the liver from injury by increased bile acids after hepatectomy. The metabolic regulation of FXR is beneficial to liver regeneration. This review focuses on the mechanism of FXR regulation of liver regeneration and targeted drugs Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Farnesoid X receptor; Liver regeneration; Bile acids; Targeted therapy Meng Q, Liu KX. Role of nuclear receptor FXR in liver regeneration. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: asp DOI: 摘要 肝再生实际上是肝脏在组织发生缺损后进 行损伤修复的代偿性增生过程, 其机制非常 复杂, 多种细胞因子 核受体和信号通路参 与其中. 法尼醇X受体(farnesoid X receptor, FXR)是需配体激活的转录因子, 属于代谢性 核受体, 在肝脏胆汁酸 脂质 糖代谢过程 中起着重要的调节作用. 近来研究发现, 核受 体FXR对肝脏再生至关重要. FXR的激活通 过促进部分肝切除后肝细胞的增殖, 直接促 进肝脏再生; 通过调节胆汁酸的合成与转运, 避免切除后胆汁酸过多引起的肝组织损伤; 其代谢调节作用有益于肝再生进程. 本文着 重对FXR调控肝再生的机制及促肝再生药物 靶向治疗做一综述. 背景资料 肝切除已成为目 前治疗肝癌或肝 硬化等终末期肝 病最常用的方法. 然而研究发现, 大 部分行肝切除术 的终末期肝病患 者, 由于残余肝脏 的再生能力低下 或迟缓, 部分肝切 除术的治疗效果 不理想. 法尼醇X 受体(farnesoid X receptor, FXR)是 需配体激活的具 有转录因子功能 的核受体超家族 成员之一, 属于代 谢性核受体, 调节 着不同代谢途径 中相关基因的表 达, 现已成为胆汁 淤积 糖尿病 动脉硬化及胆固 醇结石等代谢性 疾病治疗中的研 究热点之一. 近来 研究发现, 核受体 FXR还可通过调 节肝再生过程中 重要基因的表达, 成为肝再生必不 可少的调节因子. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 法尼醇X受体; 肝再生; 胆汁酸; 靶向治疗 核心提示: 本文着重介绍了核受体法尼醇X受体 (farnesoid X receptor, FXR)在肝再生中的重要作 用, 包括促进肝细胞增殖 降低胆汁酸压力及其 代谢调节作用, 并探讨了部分肝切除或活体肝移 植术后, 针对FXR的促肝再生药物靶向治疗的可 能性. 孟强, 刘克辛. 核受体F X R在肝再生中的作用. 世界华人消化 杂志 2013; 21(34): URL: com/ /21/3767.asp DOI: wcjd.v21.i 同行评议者 0 引言 近年来, 各种原因引起的肝癌或肝硬化等终末 石毓君, 副研究 员, 四川大学华西 医院移植工程与 移植免疫实验室

9 3768 研发前沿 进一步深入研究 核受体FXR调节 肝再生的机制及 相关信号通路, 为 研发安全有效的 促肝再生靶向药 物, 提高肝脏部分 移植或肝癌切除 术后肝脏再生能 力提供重要指导. 而且为了有的放 矢地从理论上 实践上阐明药物 的作用机制, 同时 为了提高新药开 发的成功率, 越来 越多的药物研究 者将跻身于药物 促肝再生作用与 核受体FXR相关 性的研究中. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 期肝病的发病率正逐年升高, 肝切除术是其目 2 FXR 前最常用也是最有效的治疗方法 [1,2]. 然而部分 FXR于1995年被首次发现, 因其可被甲羟戊酸 肝切除手术的安全性及其预后在很大程度上取 代谢途径的中间代谢产物法尼醇激活而得名[16]. 决于患者残余肝脏的再生能力. 研究发现, 大部 FXR是核受体超家族成员之一, 属于代谢性核受 分行部分肝切除术的终末期肝病患者, 预后不 体, 与其同类的还有肝脏X受体(liver X receptors, 佳. 究其原因, 主要在于患者残余肝脏的再生能 LXRs) 过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxi- [3] 力低下或迟缓. 如何有效地提高残余肝组织 some proliferators activated receptors, PPARs) 的再生代偿能力, 进而提高部分肝切除术的治 孕烷X受体(pregnane X receptor, PXR)及组成 疗效果已成为当今急需解决的课题之一. 法尼 性雄甾烷受体(constitutive androstane receptor, 醇X受体(farnesoid X receptor, FXR)作为一个需 CAR)[17]. 核受体FXR在胆汁酸 脂质和糖代谢 配体激活具有转录因子功能的核受体, 调节着 过程中发挥着重要的调节作用, 近来还发现FXR 不同代谢途径中相关基因的表达, 现已成为胆 通过调节肝再生过程中重要基因的表达, 对肝 汁淤积 糖尿病 动脉硬化及胆固醇结石等代 再生过程也发挥着重要的调节作用.. 最近, 有 2.1 FXR的结构 分布与分型 FXR的结构有如 报道表明核受体FXR还调节着肝再生相关基因 下特点: (1)具典型的核受体结构, 主要由氨基端 谢性疾病治疗中的研究热点之一 [4-8]. (N端)的非配体依赖激活域(ligand-independent 本文简要概述了肝再生过程 FXR的基本性质 activation function 1 domain, AF1) DNA结合 包括其结构 分布 分型及配体, 着重对F X R 域(DNA-binding domain, DBD) 铰链区(hinge 的表达, 成为肝再生必不可少的调节因子 [9-11] 调控肝再生的机制及促肝再生药物靶向治疗做 r e g i o n)及羧基端(c端)的配体结合域(l i g a n d- 一综述. binding domain, LBD)构成, 其中配体结合域 L B D含有配体依赖激活域(l i g a n d-d e p e n d e n t 1 肝再生 activation function 2 domain, AF2)[18](图1A); (2) 肝脏是人体重要的代谢与解毒器官, 也是体内 配体与FXR-LBD结合后, 引起FXR空间构象的 再生能力非常强的器官之一. 正常肝脏仅有 改变, 使得F X R-D B D与F X R下游靶基因的调 %-0.01%的肝细胞进行有丝分裂, 但肝脏 控区域中的FXR反应元件(FXR response ele- 被部分切除或受到化学毒物损伤后, 肝脏中残 m e n t, F X R E)结合, 从而调节靶基因的转录过 余肝细胞表现出强大的再生能力. 在正常情况 程; (3)FXR反应元件FXRE为间隔一个或零个核 下, 人体肝脏在部分切除后, 3 d内开始再生, 6 mo 苷酸的反向重复序列(inverted repeat elements 后可恢复原肝质量. 然而肝癌患者因其往往伴 separated by one or zero nucleotide, IR-1或IR-0), 有肝硬化症状, 硬变的肝脏行部分切除术后, 其 IR-1为主要的FXR结合序列[19-22]. 此外, FXR还 再生能力较正常肝脏明显减慢或延迟, 对患者 可与正向重复序列(direct repeat, DR)和外翻重 预后产生极为不利的影响. 严重者甚至由于残 复序列(everted repeat, ER)结合[23,24]; (4)FXR以 余肝脏再生能力不足 肝脏正常生理功能无法 与视黄醇X受体(retinoicd X receptor, RXR)形成 恢复而死亡. 再者, 随着近年来器官移植技术的 异源二聚体或单体形式, 与靶基因上的FXRE结 发展, 活体肝移植术已被公认为治疗终末期肝 合, 从而调控下游靶基因的转录过程[25-27]. 多数 脏疾病的有效方法, 而该手术进行的前提是必 情况下, FXR以FXR-RXR异源二聚体形式与下 须同时保证供体和受体的生命安全, 因此肝脏 游靶基因上的FXRE结合, 少数情况下以FXR单 部分切除后, 残余肝组织能否迅速有效地生长 体与靶基因的反应元件结合, 进而调控靶基因 [12] 直接影响患者的预后 [13]. 此外研究还发现, 随着 年龄的增长, 人体肝脏再生能力呈现明显下降 [14] 的转录过程(图1B). 核受体FXR高表达于肝脏 肠道 肾脏及. 因此, 如何有效地提高残余肝脏的再生 肾上腺, 而在心脏和脂肪组织表达很少. 目前, 能力已成为当下研究热点. 肝再生实际上是肝 FXR 基因已在人 大鼠和小鼠等多个物种成功 克隆. 人FXR 基因位于12号染色体(12q23.1), 有 两种基因编码: FXRα (NR1H4)和FXRβ (NR1H5), 人F X Rβ 是假基因 [28]. 人F X R 基因通过选择性 启动子和选择性剪接形成4种亚型: F X Rα1 趋势 脏对于自身部分切除或受到外界毒物损伤后的 一种适应性代偿反应, 体内多种物质如细胞因 子 转录因子 信号通路等参与其中, 对肝再 生过程起着重要的调控作用[15].

10 孟强, 等. 核受体FXR在肝再生中的作用 A 配体 N端 AF1 成期的肝细胞数减少, 肝细胞增殖减慢. 此外还 C端 发现, 野生小鼠在被喂食FXR的配体0.2%胆酸 DNA结合域 铰链区 配体结合域AF2 B 配体 共激活子 配体 FXRRXR 后, 其肝再生率明显增加, 调控细胞周期进程的 转录因子Forkhead box M1b(FoxM1b)表达增多. 共激活子 FoxM1b是一种上调细胞增殖的转录因子, 高表 FXR 达于细胞周期G 1/S相, 通过抑制细胞周期蛋白 或 依赖激酶抑制剂p21和p27的表达, 进而上调细 图 1 FXR结构及作用方式. A: FXR结构; B: FXR作用方式. FXR: 法尼醇X受体; RXR: 视黄醇X受体. 胞周期蛋白Cyclin D1 Cyclin E和Cyclin B1的 表达, 使肝再生加速[32-34]. 上述结果表明, FXR在 小鼠肝再生过程中发挥重要作用, 且此作用与 FXRα2 FXRβ1 和FXRβ FXR的配体 1999年, 研究者发现生理水平的 胆汁酸是FXR的内源性配体, 因此核受体FXR 又称为胆汁酸受体, 在维持胆汁酸体内平衡中 发挥重要作用. 鹅去氧胆酸(chenodeoxycholic a c i d, C D C A)是F X R最为有效的激动剂. 石胆 酸(lithocholic acid, LCA) 去氧胆酸(desoxycholic acid, DCA)和胆酸(cholic acid, CA)都可 以激活F X R, 但其激活效应弱于C D C A, 熊去 氧胆酸(ursodesoxycholic acid, UDCA)不能激 活FXR. 胆汁酸激活FXR的作用由强到弱顺序 是: CDCA>DCA>LCA>CA[29]. 一些多不饱和 脂肪酸如花生四烯酸和二十二碳六烯酸, 以及 胆汁酸代谢产物包括26-,25-羟基胆汁酸也被 认为是FXR的配体. 目前已发现的 FXR人工合 成的激动剂包括GW 乙基-鹅脱氧胆酸 (6-ECDCA) fexaramine MFA-1 AGN29和 AGN31等, 拮抗剂有guggulsterone lithocholate AGN34等[30]. 其诱导FoxM1b表达有关, 但FoxM1b是FXR的 3769 相关报道 Huang等研究发 现, 肝切除后超 生理水平的胆汁 酸可激活核受体 FXR, FXR被激活 后, 可负反馈抑制 胆汁酸合成限速 酶CYP7A1的表 达, 进而减少肝内 胆汁酸合成; 上调 胆汁酸外排转运 体BSEP表达, 增 加胆汁酸的排泄, 从而降低部分切 除后肝内胆汁酸 负荷. 直接或间接作用靶点尚不清楚. 直至2010年, 核 受体FXR的激活促进肝再生的机制终于被阐明. 肝部分切除后, FXR的激活可直接与FoxM1b 基 因转录调控区域中的FXRE, 即IR-0结合, 诱导 转录因子FoxM1b的表达, 从而对肝再生起到促 进作用[35,36]. 3.2 FXR调节胆汁酸的合成与转运, 减轻部分切 除引起的肝损伤 肝脏被部分切除后, 胆汁酸压 力相对于残余肝脏来说明显增加, 过多的胆汁 酸可引起肝细胞的损伤. 研究表明, FXR是胆汁 酸的最初的感受器. 部分肝切除后, 残余肝脏感 受到比正常生理水平较多的胆汁酸刺激, 随后 激活胆汁酸受体FXR, 激活的FXR可调节胆汁酸 的合成 转运 代谢, 使肝细胞免受胆汁酸过 多引发的肝损伤, 此肝保护功能将有助于肝再 生的进行[37] FXR的激活可抑制胆汁酸的合成: 胆汁酸 是以胆固醇为原料在肝脏被合成的, 有两种合 3 FXR在肝再生过程中的重要作用 成途径: 经典途径和替代途径. 经典途径是胆 近年来, F X R在肝再生中的重要作用逐渐被阐 汁酸合成的主要途径, 胆固醇7α羟化酶(choles- 明, 总结起来, 主要表现在3个方面: (1)FXR的激 活可促进部分肝切除后肝细胞的增殖; (2)FXR terol 7α-hydroxylase, CYP7A1)为此途径胆汁 酸合成的限速酶, C Y P8B1也参与了胆汁酸的 在胆汁酸合成与转运过程中发挥重要的调节作 合成. 核受体F X R的激活通过抑制C Y P7A1和 用, 可减轻部分肝切除引起的肝组织损伤, 起到 C Y P8B1表达, 负反馈调节肝内胆汁酸的合成. 一定的肝保护作用; (3)FXR的代谢调节作用, 有 此作用机制主要表现在两方面: (1)肝脏FXR的 益于肝再生进程. 激活, 可诱导小分子异源二聚体伴侣(short het- 3.1 FXR通过诱导FoxM1b的表达促进肝细胞增 erodimer partner, SHP)的表达, 随后SHP与肝脏 殖 肝脏在受到部分切除或损伤后, 正常的肝组 受体同系物1(liver receptor homolog 1, LRH-1) 织发生再生对于恢复肝脏的体积和功能非常重 结合并使之灭活, 进而LRH-1下游基因CYP7A1 要. 研究表明, 正常的肝脏再生是依赖并由FXR 的表达受到抑制 [38]. S H P还可与肝细胞核因子 调节的. 2006年, Huang等[31]研究者将FXR 基因 4α(hepatocyte nuclear factor 4α, HNF4α)作用, -/- 下调CYP7A1和CYP8B1表达[39]. 有报道, 0.2% 小鼠的肝再生率明显降低, 且5-溴脱氧尿嘧啶 胆酸使野生小鼠肝脏Shp表达增加, Cyp7A1表 核苷(5-bromo-2-deoxyuridine, BrdU)标记阳性 达减少; 而给予小鼠胆汁酸结合树脂可降低Shp -/- 敲除小鼠(FXR )与野生小鼠比较, 发现FXR -/- 肝细胞数明显减少, 表明FXR 小鼠处于DNA合 表达, 升高Cyp7A1表达. 此外, 野生小鼠部分肝

11 3770 创新盘点 本文简要概述了 肝再生过程 FXR的基本性质 包括其结构 分 布 分型及配体, 着重阐述了核受 体FXR与肝再生 的关系, 并在此基 础上进一步阐述 了FXR激活促进 肝脏再生的机制, 对研发肝再生治 疗的靶向药物有 重要的指导意义. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 图 2 核受体FXR对肝再生相关基因的 调控. FXR: 法尼醇X受体; NTCP: 钠离 子依赖性牛磺胆酸共转运多肽; OATP: 有机阴离子转运多肽; MRP: 多药耐药 相关蛋白; SHP: 小分子异源二聚体伴侣. 肝细胞 Cyclin D1 Cyclin B1 FoxM1b 血 液 FXR NTCP BSEP MRP2 SHP OATP MDR3 CYP7A1 肠细胞 FGF15 FGF19 FXR 切除后3 d内, Cyp7A1明显减少, 一直持续到肝 -/- 发现, BSEP 基因的启动子上有一个14 bp的反向 切除后第7天; 而FXR 小鼠部分肝切除后的第 重复序列IR-1: 5'-GGGACATTGATCCT-3', 核受 3天Cyp7A1表达就出现了. 这些结果证实了核 体FXR激活后, 可与BSEP 启动子上的FXR反应元 受体FXR的激活可间接地抑制Cyp7A1的表达, 件IR-1直接结合, 从而调控BSEP 的基因转录[22]. 减少肝内胆汁酸的合成[31]; (2)肠道FXR的激活, Yu等[45]用人原代肝细胞考察了各种FXR配体对 可诱导人肠道成纤维细胞生长因子19(fibrolast BSEP表达的影响, 发现CDCA和GW4064作用肝 growth factor 19, FGF19)的表达或在小鼠诱导 细胞3 h后, BSEP 的基因表达明显升高, 且CDCA FGF15的产生, 随后FGF19/15结合于成纤维细 与BSEP 基因表达呈时间及剂量依赖性. 另有报 胞生长因子受体4(fibrolast growth factor recep- 道, 部分肝切除后, 与野生小鼠相比, FXR-/-小鼠 tor 4, FGFR4), 激活JNK依赖的信号通路, 抑制 血中及肝中的胆汁酸含量明显增高, 肝损伤更 CYP7A1的表达. FXR的激活通过上述两方面抑 为严重. 原因在于野生小鼠肝部分切除后, 残肝 制CYP7A1的表达, 从而减少肝细胞内胆汁酸的 内胆汁酸压力明显增高, 激活胆汁酸受体FXR, 合成[40-42]. 此外, FXR通过诱导肝胰岛素诱导基 诱导胆汁酸外排转运体BSEP表达, 从而降低了 因2(insulin-induced gene-2, insig-2 ), 抑制胆固 肝细胞内胆汁酸水平, 减轻了肝损伤. 而FXR-/- 醇合成限速酶HMG-CoA还原酶的表达, 从而抑 小鼠肝切除后, BSEP表达并无明显变化, 因此肝. 可见, FXR的激活不仅能够 内胆汁酸水平居高不下, 肝损伤更为严重[31]. 核 直接抑制胆汁酸的合成, 还能抑制胆汁酸合成 受体FXR的激活还可上调MRP2, MDR3/Mdr2的 原料胆固醇的合成, 协同降低肝细胞内胆汁酸 表达, 使肝内胆汁酸外排增多, 从而降低肝细胞 的合成. 内胆汁酸水平, 起到很好的保肝作用[24,46]. 此外, F X R的激活可调节胆汁酸的转运: 胆汁 Zollner等[47]证实, 核受体FXR激活通过诱导SHP 酸在肝脏合成后被肝细胞胆管侧膜上的外排 的表达, 负反馈抑制NTCP的表达, 使进入肝细 性转运体胆酸盐外排泵(bile salt export pump, 胞内的胆汁酸减少, 降低肝内胆汁酸水平. FXR BSEP) 多药耐药相关蛋白2(multidrug resis- 还可抑制OATP的表达[48]. FXR对NTCP和OATP tance-associated protein 2, MRP2)及多药耐药蛋 的下调可减少肝细胞对胆汁酸的再摄取, 是避 白3(multidrug resistance protein 3, MDR3, 啮齿 免部分肝切除后残肝细胞内胆汁酸超负荷的一 类动物Mdr2)泵入胆小管, 随胆汁进入小肠并被 种重要机制(图2). 重新吸收入血, 随门脉血进入肝脏, 被肝细胞基 3.3 FXR的代谢调节作用有助于肝再生的进行 底膜上的摄取性转运体钠离子依赖性牛磺胆酸 近年来, 许多研究者认为, 部分肝切除后残余 共转运多肽(Na+-dependent taurocholate cotrans- 肝脏增多的代谢需求是激活肝细胞增殖的重 porting polypeptide, NTCP)和有机阴离子转运多 要信号. F X R作为代谢性核受体, 在胆汁酸 肽(organic anion transporting polypeptide, OATP) 脂质 糖代谢过程中发挥着重要的调控作用, 制胆固醇的合成 [43] 摄取进入肝细胞. 核受体FXR的激活, 通过调 此作用将有助于肝再生的进行 [49]. 通过内源性 节肝细胞外排性或摄取性转运体的表达, 进而 或外源性物质对F X R的激活将有效地提高肝 影响肝细胞内胆汁酸水平和肝损伤情况. 研究 脏再生能力. [44]

12 孟强, 等. 核受体FXR在肝再生中的作用 4 促肝再生药物的靶向治疗 的激活, 通过下调胆汁酸合成限速酶CYP7A1表 目前国内外研究者正在积极地对肝再生机制 达, 使胆汁酸合成减少; 通过上调胆汁酸外排转 做更为深入的研究, 以期发现更加安全有效的 运体BSEP MRP2和MDR3/Mdr2的表达, 增加 促肝再生的药物. 已发现具有促进肝再生作用 胆汁酸的外排, 并且下调肝细胞摄取性转运体 的药物有: 促肝细胞生长素 双环醇 西地那 NTCP和OATP的表达, 使进入肝细胞的胆汁酸 非 促红细胞生成素及地胆草提取物等, 这些 减少, 从而降低了部分肝切除后增多的胆汁酸 药物促肝再生作用的靶点主要集中在3个方面: 对肝细胞的损伤, 此作用将有助于肝脏再生过 (1)细胞因子, 如白介素(interleukin, IL) 转化 程. 核受体FXR激活所表现出的多方面调节胆汁 生长因子-β家族(transforming growth factor-β, 酸的合成 转运与代谢作用, 与以往报道的FXR TGF-β) 肝细胞生长因子(hepatocyte growth 调节胆汁酸代谢和防止胆汁酸毒性的功能相一 factor, HGF)及表皮生长因子(epidermal growth 致; (3)FXR的代谢调节作用, 将满足部分肝切除 factor, EGF)等; (2)转录因子, 包括核受体PXR 后残余肝脏增多的代谢需求, 有益于肝再生的 CAR等; (3)信号通路: HGF/c-met信号通路等. 药 进行. 物通过影响这些因子的功能而对肝再生过程发 总之, 核受体F X R在肝脏再生过程中发挥 挥调节作用, 然而这些药物促肝再生的疗效一 着必不可少的调控作用, 同时也是重要的细胞 般, 或有较严重的不良反应. 保护者. 不久的将来, FXR激动剂很可能用于肝 核受体FXR可被内源性和外源性配体激活, [50-52] 我们期待研究者们继续致力于FXR多方面功能 国FDA批准上市的药物中有13%作用靶点在核 的深入研究, 这将有助于我们更好地理解肝脏 受体, 被广泛用于治疗代谢综合征 炎症和癌 再生的复杂机制及开发更加安全有效的促肝再 症 [53-55]. 近年来, 针对FXR作用靶点的药物研究 日趋受到国内外研究者的关注 [56,57]. 目前, FXR 激动剂6ECDCA(INT-747)已进行Ⅱ期临床试验, 用于治疗原发性胆汁性肝硬化 非酒精性脂肪 6 参考文献 1 Brouquet A, Andreou A, Shindoh J, Vauthey JN. Methods to improve resectability of hepatocellular carcinoma. Recent Results Cancer Res 2013; 190: [PMID: DOI: / _4] Mavros MN, Mayo SC, Hyder O, Pawlik TM. A systematic review: treatment and prognosis of patients with fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 2012; 215: [PMID: DOI: /j.jamcollsurg ] Helling TS. Liver failure following partial hepatectomy. HPB (Oxford) 2006; 8: [PMID: DOI: / ] Jonker JW, Liddle C, Downes M. FXR and PXR: potential therapeutic targets in cholestasis. J Steroid Biochem Mol Biol 2012; 130: [PMID: DOI: /j.jsbmb ] Cipriani S, Mencarelli A, Palladino G, Fiorucci S. FXR activation reverses insulin resistance and lipid abnormalities and protects against liver steatosis in Zucker (fa/fa) obese rats. J Lipid Res 2010; 51: [PMID: DOI: /jlr. M001602] Bays HE, Goldberg RB, Truitt KE, Jones MR. Colesevelam hydrochloride therapy in patients with type 2 diabetes mellitus treated with metformin: glucose and lipid effects. Arch Intern Med 2008; 168: [PMID: DOI: / archinte ] Vignozzi L, Morelli A, Filippi S, Comeglio P, Chavalmane AK, Marchetta M, Toce M, YehielyCohen R, Vannelli GB, Adorini L, Maggi M. Farnesoid X receptor activation improves erectile function in animal models of metabolic syndrome and diabetes. J Sex Med 2011; 8: [PMID: 药物, 为了有的放矢地从理论上 实践上阐明 药物的作用机制, 同时为了提高新药开发的成 功率, 越来越多的药物研究者跻身于药物促肝 再生作用与核受体FXR相关性的研究中. 相信不 久的将来, FXR激动剂很可能用于活体肝脏移植 或肝癌切除术后肝脏再生的治疗中. 应用FXR激 3 4 动剂促进肝脏再生有以下诸多优点: (1)FXR的 激活可直接促进肝脏再生; (2)可降低胆汁酸的 肝细胞毒性, 预防细胞凋亡; (3)FXR的激活将改 5 善肝脏代谢功能. 因此在不远的将来, 开发有效 的 安全的FXR配体进入临床试验, 将加快肝脏 部分切除术后患者肝脏再生的速度. 6 5 结论 核受体FXR的功能已从最初的调控多种物质的 代谢途径扩展到调节肝细胞增殖过程. F X R的 促进肝脏再生的新作用, 主要表现在: (1)部分肝 切除后, 肝脏F X R被比生理水平高的胆汁酸所 激活, 通过诱导FoxM1b的表达, 调控细胞周期 进程, 进而促进肝细胞增殖; (2)肝脏和肠道FXR FXR可能作为促 肝再生药物的治 疗靶点, FXR激动 剂配体的应用很 可能成为肝脏部 分移植或肝癌切 除术后肝脏再生 的潜在方法, 有望 加快肝部分切除 患者的肝脏再生 速度. 生靶向药物. 肝和2型糖尿病[58-60]. WAY362450(FXR 450)用于 降血脂的治疗[60]. 为了研发安全有效的促肝再生 应用要点 脏部分移植或肝癌切除术后肝脏再生的治疗中.. 实际上, 美 因此成为理想的药物作用靶点

13 3772 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 同行评价本文为肝癌切除或肝移植术后的肝再生治疗提供了新的思路, 具有较好的创新性和应用价值. DOI: /j x] 8 Morelli A, Vignozzi L, Maggi M, Adorini L. Farnesoid X receptor activation improves erectile dysfunction in models of metabolic syndrome and diabetes. Biochim Biophys Acta 2011; 1812: [PMID: DOI: /j.bbadis ] 9 Zhang L, Wang YD, Chen WD, Wang X, Lou G, Liu N, Lin M, Forman BM, Huang W. Promotion of liver regeneration/repair by farnesoid X receptor in both liver and intestine in mice. Hepatology 2012; 56: [PMID: DOI: / hep.25905] 10 Borude P, Edwards G, Walesky C, Li F, Ma X, Kong B, Guo GL, Apte U. Hepatocyte-specific deletion of farnesoid X receptor delays but does not inhibit liver regeneration after partial hepatectomy in mice. Hepatology 2012; 56: [PMID: DOI: /hep.25918] 11 Chen WD, Wang YD, Meng Z, Zhang L, Huang W. Nuclear bile acid receptor FXR in the hepatic regeneration. Biochim Biophys Acta 2011; 1812: [PMID: DOI: /j.bbadis ] 12 Takami T, Terai S, Sakaida I. 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15 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 primary biliary cirrhosis. Curr Opin Gastroenterol 2011; 27: [PMID: DOI: / MOG.0b013e c8] Evans MJ, Mahaney PE, Borges-Marcucci L, Lai K, Wang S, Krueger JA, Gardell SJ, Huard C, Martinez R, Vlasuk GP, Harnish DC. A synthetic farnesoid X receptor (FXR) agonist promotes cholesterol lowering in models of dyslipidemia. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009; 296: G543-G552 [PMID: DOI: /ajpgi ] 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 中国科技信息研究所发布 世界华人消化杂志 影响因子 本刊讯 一年一度的中国科技论文统计结果 由中国科技信息研究所(简称中信所)在北京发布. 中 国科技期刊引证报告(核心版) 统计显示, 2011年 世界华人消化杂志 总被引频次3871次, 影响因子0.775, 综合评价总分65.5分, 分别位居内科学类52种期刊的第5位 第7位 第5位, 分别位居1998种中国科技核心期 刊(中国科技论文统计源期刊)的第65位 第238位 第138位; 其他指标; 即年指标0.081, 他引率0.82, 引用刊数 526种, 扩散因子13.59, 权威因子 , 被引半衰期4.3, 来源文献量642, 文献选出率0.93, 地区分布数29, 机构 分布数302, 基金论文比0.45, 海外论文比0.01. 经过多项学术指标综合评定及同行专家评议推荐, 世界华人消化杂志 再度被收录为 中国科技核心期 刊 ( 世界华人消化杂志 编辑部).

16 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 基础研究 BASIC RESEARCH mir-96对胃癌细胞侵袭迁移的影响 毛盛勋, 周智勇, 何 楠, 尹成龙, 曹家庆 毛盛勋, 周智勇, 何楠, 尹成龙, 曹家庆, 南昌大学第二附属 医院胃肠外科 江西省南昌市 毛盛勋, 副主任医师, 主要从事消化系肿瘤的临床及基础研究. 作者贡献分布: 此课题由毛盛勋设计; 研究过程由周智勇 何楠 及尹成龙操作完成; 研究所需标本由周智勇收集; 数据收集与分 析由曹家庆完成; 本论文写作由毛盛勋完成. 通讯作者: 毛盛勋, 副教授, 副主任医师, , 江西省南昌市 民德路1号, 南昌大学第二附属医院胃肠外科. 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Role of mir-96 in invasion and migration of gastric cancer cells Sheng-Xun Mao, Zhi-Yong Zhou, Nan He, Cheng-Long Yin, Jia-Qing Cao Sheng-Xun Mao, Zhi-Yong Zhou, Nan He, Cheng-Long Yin, Jia-Qing Cao, Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang , Jiangxi Province, China Correspondence to: Sheng-Xun Mao, Associate Professor, Associate Chief Physician, Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Nanchang University, 1 Minde Road, Nanchang , Jiangxi Province, China. maoshengxun@126.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To detect the expression of mir-96 in gastric cancer tissues and investigate the regulatory effect of mir-96 ASO on the invasion and migration of gastric cancer cells in vitro. METHODS: The expression of mir-96 in 122 gastric cancer tissues and their adjacent tissues was detected by real-time quantitative PCR. After transfection of gastric cancer cells with mir96aso, an mir-96 antisense oligonucleotide, the biological effects of mir-96 was measured by transwell assay and wound healing assay, and invasion-related protein expression was analyzed by Western blot. RESULTS: MiR-96 was found to be overexpressed in 62.30% (76/122) of the gastric cancer cases (P < 0.05). MiR-96 expression in gastric cancer cells transfected with mir-96 ASO was significantly lower than that in control cells (P < 0.05). Transwell and wound healing assay results showed that cell invasion and migration were decreased greatly after transfection with mir-96 ASO. Furthermore, down-regulation of mir-96 resulted in obvious inactivation of MMP2 and MMP9 (P < 0.05). CONCLUSION: MiR-96 is overexpressed in human gastric cancer. Reducing the expression of mir-96 can effectively inhibit the invasion and migration of gastric cancer cells. MiR-96 may become a new target for the regulation of invasion and migration of gastric cancer. 背景资料 MicroRNAs(miRNA) 是一种内源性 的非编码小分子 RNA, 可以在转录 后水平调节蛋白 质的合成, 广泛分 布于生物细胞体 内. 大量研究已经 证实miRNA在恶 性肿瘤细胞的发 生 发展中发挥 重要作用, 其中包 括调控细胞的增 殖 分化 凋亡 以及侵袭和转移 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: MicroRNA-96; Gastric cancer; Invasion; Migration; Antisense oligonucleotides Mao SX, Zhou ZY, He N, Yin CL, Cao JQ. Role of mir-96 in invasion and migration of gastric cancer cells. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 目的: 分析MicroRNA-96(miR-96)在胃癌组织 中的表达情况; 体外研究miR-96反义寡核酸 技术(antisense oligonucleotide, ASO)对胃癌细 胞侵袭和迁移的影响. 方法: 运用荧光定量P C R检测122例胃癌组 织及对应正常组织中m i R-96的表达; 通过 mir-96 ASO降低胃癌细胞中miR-96的表达, 采用Transwell实验和划痕实验观察miR-96 ASO对胃癌细胞侵袭和迁移能力的影响, 同时 运用Western blot的方法检测侵袭相关蛋白的 表达变化. 结果: 在122例胃癌病例中, 62.30%(76/122)的 胃癌组织miR-96表达明显高于对应正常组织 (P <0.05); 与空白对照组和转染无义ASO组相 比, mir-96 ASO可以显著降低miR-96的表达 (P <0.05); Transwell实验和划痕实验结果显示 同行评议者 刘炳亚, 研究员, 上海交通大学医 学院附属瑞金医 院上海消化外科 研究所

17 3776 研发前沿 近年来研究发现 mirnas与恶性肿 瘤关系密切, 与多 种恶性肿瘤的发 生及侵袭转移相 关. 因此miRNAs 可能成为诊断肿 瘤的新的分子标 志和判断肿瘤治 疗及预后的分子 靶点, 而且miRNAs在转录后水 平调节靶基因的 表达, 这更有助于 肿瘤的早发现 早诊断和早治疗. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 转染miR-96 ASO后, 胃癌细胞的侵袭迁移能 力明显下降, 同时相关侵袭蛋白基质金属蛋 白酶2(matrix metalloproteinase 2, MMP2)和 MMP9表达下降(P <0.05). 结论: m i R-96在胃癌组织中表达上调, 降低 mir-96的表达可有效抑制胃癌细胞的侵袭和 迁移. mir-96有可能成为胃癌侵袭转移调控 的新靶点. Gibco公司) 胎牛血清(美国Hyclone公司) 脂 质体Lipfectamine 2000(美国Invitrogen公司); 反 义miR-96寡核苷酸(miR-96 ASO)(大连宝生物 公司); 总蛋白提取试剂盒(北京普利莱) 兔抗 人MMP2和MMP9单克隆抗体(美国Santa Cruz 公司) β-actin二抗(北京中杉金桥公司); TranswellChamber(美国Chemicon公司); Matrigel胶 (美国BD公司); 荧光定量PCR分析仪7500(美国 ABI公司). 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 1.2 方法 关键词: mir-96; 胃癌; 侵袭; 迁移; 反义单核苷酸 实时荧光定量PCR检测miR-96的表达: 采 用RNA提取试剂提取瘤组织及对应正常组织中 核心提示: MicroRNA-96(miR-96)通过调控基质金 属蛋白酶2(matrix metalloproteinase 2, MMP2)和 MMP9的表达而对肿瘤细胞侵袭迁移产生影响. 毛盛勋, 周智勇, 何楠, 尹成龙, 曹家庆. mir-96对胃癌细胞侵 总RNA, 测定浓度, -80 保存. 运用miRNA分析 试剂盒检测miR-96的表达. 首先取2 μg总rna 为反应模板与3 μl逆转录酶相互混合, 反应体 系为20 μl, 反应条件为: min, 45 袭迁移的影响. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): min, 85 5min. 反应结束后, 收集cDNA. 采 URL: DOI: 用S Y B R G r e e n法定量检测, 将质粒稀释品分 别梯度稀释为 和1 10-8, 用于 0 引言 建立标准曲线. 反应条件: 95 15min; s, MicroRNAs(miRNA)是一种内源性的非编码小 s, s, 共45个循环, 最后72 延 分子RNA, 可以在转录后水平调节蛋白质的合 伸7 min. 在每个循环的最后增加溶解曲线. 阈值 成, 广泛分布于生物细胞体内. 大量研究已经证 定义为基础荧光信号的10个标准差, 即时循环 实miRNA在恶性肿瘤细胞的发生 发展中发挥 数为Ct, 依据标准曲线计算目的基因的mRNA 重要作用, 其中包括调控细胞的增殖 分化 量. 实验重复3次. 凋亡以及侵袭和转移[1-10]. 研究报道miR-96在乳 反义m i R-96单核苷酸序列设计: 获取人. 过 mir-96的序列( 表达miR-96的表达可以促进在乳腺癌细胞的增 Rfam/mirna), 设计其反义寡核苷酸序列, 运用 腺癌及结肠癌等恶性肿瘤中表达上调 [11-23]. 然而miR-96对胃癌细胞侵袭迁移能力的 NCBI BLAST检索程序以排除其他的同源序列. 影响尚未见报道. 本实验采用荧光定量P C R检 另外, 同时设计一条无义阴性对照序列, 如下所 测miR-96在胃癌组织中的表达情况, 同时利用 示: mir-96 sense: 5'-AGUCACUAGUGGUUCC- 反义寡核酸技术(antisense oligonucleotide, ASO) GUUUA-3', 反义miR-96 antisense: 5'-TAAAC- 抑制miR-96在胃癌细胞中的表达, 分析miR-96 GGAACCACTAGTGACT-3', 无义序列sense: 对胃癌细胞侵袭迁移能力的影响, 同时检查侵 5'-UCUUCCGAACGUGUCACGUTT-3', anti- 袭相关蛋白基质金属蛋白酶2(matrix metallopro- sense: 5'-AAGUGACACGUUCGGAGAATT-3', teinase 2, MMP2)和MMP9蛋白的表达变化. 由上海英骏生物技术公司合成. 1 材料和方法 SGC7901和MGC-803胃癌细胞接种于10%胎牛 1.1 材料 收集 / 南昌大学第二 血清DMEM培养基, 37 5%CO2条件下培养. 附属医院胃肠外科122例胃癌及对应癌旁组织 运用Lipfectamine TM 2000转染试剂盒进行转染, 手术标本, 所有标本均经病理学检查确诊, 其 反义miR-96寡核苷酸终浓度分别为: 中男76例, 女46例, 年龄39-72岁. 所有患者术 和250 nmol/l. 本实验组筛选出最佳终 前均未接受放化疗. 胃癌SGC7901和MGC-803 干扰浓度为150 nmol/l. 转染后培养时间分别为 细胞由本实验室保存; TaqMan mirna分析试 h, 初步筛出最佳作用时间为48 h. 上 剂盒(美国ABI公司); DMEM高糖培养基(美国 述操作重复3次. 殖 [23] 细胞培养和反义寡核苷酸转染: 将

18 毛盛勋, 等. mir-96对胃癌细胞侵袭迁移的影响 A mir-96的相对表达量 mir-96的相对表达量 P < 相关报道 a B MOCK NC 研究报道miR-96 在乳腺癌及结肠 癌等恶性肿瘤中 表达上调. 过表 达miR-96的表达 可以促进在乳腺 癌细胞的增殖. 然而miR-96对胃 癌细胞侵袭迁移 能力的影响尚未 见报道. mir-96 ASO 0.0 癌旁组织 癌组织 图 1 实时荧光定量PCR检测122例患者胃癌及对应的癌旁 组织miR-96表达的盒状图 转染miR-96 ASO后对miR-96表达的影响: 实验分为空白对照组 无义ASO和miR-96. 转 染终浓度为150 nmol/l的mir-96 ASO 48 h后, 提 取总RNA, 测定浓度, 逆转录为cDNA(反应条件 同1.2.1), 测定cDNA浓度. 运用microRNA检测试 剂盒检测miR-96的表达(具体条件同1.2.1). 上述 操作重复3次 Transwell侵袭实验: Transwell小室的上下 室之间以孔径为8 μ m的聚碳酸酯微膜孔分隔 开, 滤膜上层铺盖人工基底胶(Matrigel). 实验开 始前将Transwell小室复温至37, 在内室中加 入300 μl的dmem培养液, 置于培养箱中孵育 2 h, 使Matrigel水化. 用胰酶消化细胞成单细胞 悬液, 800 r/min离心5 min, 收集细胞, 用PBS洗涤 细胞两次, 最后用无血清的DMEM培养基重悬 细胞, 调整细胞数为 个/mL. 吸出内室中 培养液, 吸取500 μl含10%血清的dmem于外室 中作为趋化因子, 加300 μl细胞悬液于内室中, 37 5%CO2培养箱中培养24 h. 取出Transwell 小室吸除培养基, 利用棉签擦净Transwell小室 mir-96的相对表达量 a MOCK NC mir-96 ASO 图 2 转染miR-96 ASO后, SGC7901和MGC-803细胞 mir-96的表达变化. A: SGC7901; B: MGC-803. ap <0.05 vs MOCK, NC. ASO: 反义寡核酸技术. 穿过孔, 每孔至少穿过5条线. 在孔中加入约5 105个细胞, 掌握为过夜细胞能铺满整孔. 第2天 利用10 μl枪头依横线划痕, 注意枪头垂直. PBS 洗细胞3次, 去除划下的细胞, 加入培养基. 置于 37 5%CO2培养箱培养 h取样, 在显微 镜拍照. 每个样本至少重复3次 检测各组细胞中MMP2和MMP9蛋白表达: 实验分组同 收集各组SGC7901和MGC-803 细胞, 运用总蛋白提取试剂盒提取各组细胞中 的总蛋白, 经10%SDS-PAGE电泳后转膜, 将膜放 在含5%脱脂奶粉的TBST缓冲液中37 封闭2 h, 加一抗稀释液1 400稀释兔抗人MMP2和MMP9 单克隆抗体在4 孵育过夜, 1 TBST缓冲液3 滤膜上层的Matrigel及未穿过滤膜的细胞. 将小 次(每次10 min), 加辣根过氧化物酶标记的山羊 室浸入细胞染色液中染色20 min, 采用蒸馏水冲 抗兔IgG(1 5000稀释), 置于37 孵育2 h, 1 洗, 风干. 实验分组同1.2.4, 每次同时做3个重复 TBST缓冲液3次(每次10 min), 运用ECL化学发光 小室, 显微镜观察计数, 取平均值. 法检测目的蛋白条带. 以β-actin作为内参 Transwell迁移实验: 实验分组同 具体 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包进行 过程与Transwell侵袭实验基本一致, 不同的是 分析. 计量资料以mean±SD表示, 癌及癌旁组 Transwell迁移实验不需要铺Matrigel. 织比较采用配对样本t 检验, 多组均数之间比较 划痕实验: 实验分组同 采用Marker 采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD-t 检验, 笔在6孔板背面均匀划横线, 约 cm宽, 横 P <0.05为差异有统计学意义.

19 3778 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 SGC7901 创新盘点 本实验首次检测 mir-96在胃癌 组织中的表达 情况; 首次分析 mir-96对胃癌细 胞侵袭迁移能力 的影响; 首次分析 mir-96与mmp2 和MMP9蛋白的 关联. A D 每个视野侵袭的 细胞数 C B a 50 0 MOCK NC mir-96 ASO MGC-803 E G F H 300 每个视野侵袭的 细胞数 a MOCK NC mir-96 ASO 图 3 转染miR-96 ASO后, SGC7901和MGC-803细胞的侵袭能力明显下降. A, E: MOCK; B, F: NC; C, G: mir-96 ASO. a P <0.05 vs MOCK, NC. ASO: 反义寡核酸技术. 2 结果 2.2 转染miR-96 A S O后对miR-96表达的影响 2.1 胃癌组织miR-96的表达情况 运用实时荧光 荧光定量PCR方法检测结果发现: SGC7901细 定量P C R检测122例胃癌患者癌及癌旁组织中 胞转染miR-96 ASO组miR-96的相对表达量较 mir-96的表达情况, 结果发现: 62.30%(76/122) 空白对照组和转染无义A S O组明显降低(组间 病例胃癌组织m i R-96的表达明显高于相对应 F = , P <0.05); MGC-803细胞同样发现 的正常癌旁组织, 结果有统计学意义(t = 29.21, mir-96 ASO组miR-96的相对表达量较空白对照 P <0.05)(图1). 其他37.70%(46/122)病例胃癌组织 mir-96的表达未见明显增高(t = 0.23, P >0.05). 组和转染无义ASO组明显下调(组间F = , P <0.05)(图2).

20 毛盛勋, 等. mir-96对胃癌细胞侵袭迁移的影响 SGC7901 A 应用要点 mir-96在调控胃 癌细胞的侵袭和 迁移方面发挥重 要作用, 其很可能 成为一个胃癌侵 袭转移新的调节 基因, 为胃癌临床 基因治疗提供新 的靶点. B D C 每个视野迁移的 细胞数 a MOCK NC mir-96 ASO MGC-803 F G H 每个视野迁移的 细胞数 E a MOCK NC mir-96 ASO 图 4 转染miR-96 ASO后, SGC7901和MGC-803细胞的迁移能力明显下降. A, E: MOCK; B, F: NC; C, G: mir-96 ASO. a P <0.05 vs MOCK, NC. ASO: 反义寡核酸技术. 2.3 Transwell实验检测抑制miR-96的表达对胃 转染无义ASO组相比明显降低(组间F = , 癌细胞侵袭能力的影响 转染m i R-96 A S O组 的S G C7901细胞侵袭能力与空白对照组及转 P <0.05), 而空白对照组与转染无义ASO组无明 显差别(P >0.05)(图3). 染无义A S O组相比明显降低(组间F = , 2.4 Transwell实验检测抑制miR-96的表达对胃 P <0.05), 而空白对照组与转染无义A S O组无 明显差别(P >0.05). M G C-803细胞实验结果与 癌细胞迁移能力的影响 通过各组细胞穿过人工 SGC7901细胞一致. 结果显示: 转染miR-96 ASO 侵袭能力, 每组取5个高倍镜视野. 结果显示: 转 组的M G C-803细胞侵袭能力较空白对照组 染miR-96 ASO组的SGC7901细胞侵袭能力与空 基质胶的细胞数量的多少, 来评估各组细胞的

21 3780 同行评价 A 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 MOCK NC mir-96 ASO MOCK NC mir-96 ASO 48 h 0h 本文具有一定指 导意义. 48 h 0h B 图 5 * 转染miR-96 ASO后, SGC7901和MGC-803细胞的划痕愈合能力明显下降. A: SGC7901细胞; B: MGC-803细胞. 白对照组及转染无义A S O组相比明显降低(组 2.5 划痕实验检测降低m i R-96基因表达对肝 间F = , P <0.05), 而空白对照组与转染无 癌细胞迁移能力的影响 mir-96 ASO组细胞划 义ASO组无明显差别(P >0.05). MGC-803细胞 痕的愈合率比空白对照组组和转染无义A S O 实验结果与SGC7901细胞一致. 结果显示: 转染 组细胞划痕愈率明显下降, 差异具有统计学 mir-96 ASO组的MGC-803细胞侵袭能力较空 意义(S G C7901细胞组间F = , P <0.05; 白对照组 转染无义ASO组相比明显降低(组间 MGC-803细胞组间F = , P <0.05)(图5). F = , P <0.05), 而空白对照组与转染无义 ASO组无明显差别(P >0.05)(图4). 2.6 抑制miR-96的表达对MMP2和MMP9蛋白表 达的影响 mir-96 ASO转染SGC7901和MGC-803

22 毛盛勋, 等. mir-96对胃癌细胞侵袭迁移的影响 A MOCK NC 3781 研究已经证实miR-96在多种恶性肿瘤中表 mir-96 ASO 达失调[13-19], 但miR-96在胃癌中的表达及作用目 MMP2 前尚不清楚. 本实验首先利用实时荧光定量PCR 检测临床胃癌标本及相对应的癌旁胃组织, 结 MMP9 果发现miR-96在胃癌组织中呈明显高表达. 这 表明m i R-96在胃癌发生发展中发挥重要作用. β-actin B 为了研究miR-96对胃癌细胞侵袭迁移能力的影 MOCK NC mir-96 ASO 响, 本实验首先通过转染miR-96 ASO降低胃癌 细胞中miR-96的表达, 同时利用Transwell方法 MMP2 检测降低miR-96的表达后胃癌细胞侵袭迁移能 力的变化, 结果显示转染miR-96 ASO的胃癌细 MMP9 胞侵袭迁移能力明显降低. 此外我们进一步利 用划痕实验观察到抑制miR-96的表达后, 胃癌 β-actin 细胞的划痕愈合能力明显下调. 这些结果都表 图 6 MMP2和MMP9蛋白在转染miR-96 ASO的SGC7901 和MGC-803细胞中的表达情况. A: SGC7901细胞; B: MGC-803细胞. 明m i R-96在胃癌细胞的侵袭迁移过程中起着 非常重要的作用, 这与Chen等[19]研究发现降低 mir-96的表达可以明显抑制肝癌细胞的侵袭迁 移能力结果基本一致, 说明miR-96在恶性肿瘤 细胞后, Western blot检查各组细胞中mmp2和 的侵袭转移中发挥重要作用. MMP9蛋白表达水平, 结果发现miR-96 ASO组 为了进一步分析降低miR-96表达后引起胃 MMP2和MMP9的相对表达水平明显低于空白 癌细胞侵袭迁移能力下降的可能机制, 我们发 对照组和转染无义ASO组(P <0.05)(图6). 现, 抑制miR-96的表达可以明显降低侵袭相关 蛋白MMP2和MMP9蛋白的表达, 说明miR-96可 3 讨论 胃癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一, 侵袭 转移是患者死亡和治疗效果不理想的主要原因. 侵袭转移是一个多步骤 多阶段 多途径 多 个因素共同调控的复杂生物学过程 [24-27], 基本 过程包括: 首先癌细胞脱离原发灶 其次癌细 能是通过调控MMP2和MMP9的表达而对肿瘤 细胞侵袭迁移产生影响. 总之, mir-96在调控胃癌细胞的侵袭和迁 移方面发挥重要作用, 其很可能成为一个胃癌 侵袭转移新的调节基因, 为胃癌临床基因治疗 提供新的靶点. 胞进入循环系统(淋巴循环和血液循环) 侵袭 靶器官 远处定植和新生血管形成, 最终导致 4 参考文献 转移灶的形成. 胃癌的侵袭转移牵涉到多个因 1 Croce CM, Calin GA. mirnas, cancer, and stem cell division. Cell 2005; 122: 6-7 [PMID: ] Schwarzenbacher D, Balic M, Pichler M. The role of micrornas in breast cancer stem cells. Int J Mol Sci 2013; 14: [PMID: ] Park EC, Kim G, Jung J, Wang K, Lee S, Jeon SS, Lee ZW, Kim SI, Kim S, Oh YT, Shin JH, Jang HS, Choi BO, Kim GH. Differential expression of MicroRNAs in patients with glioblastoma after concomitant chemoradiotherapy. OMICS 2013; 17: [PMID: DOI: /omi ] Katsuda T, Ochiya T. [micrornas act as a finetuner of liver development, regeneration, and carcinogenesis]. Seikagaku 2012; 84: [PMID: ] Xia H, Hui KM. MicroRNAs involved in regulating epithelial-mesenchymal transition and cancer stem cells as molecular targets for cancer therapeutics. Cancer Gene Ther 2012; 19: [PMID: DOI: /cgt ] O'Connell RM, Baltimore D. MicroRNAs and hematopoietic cell development. Curr Top Dev Biol 2012; 素 蛋白和基因多方面的调节. mirnas是在真 核生物中发现的一类内源性的具有调控功能的 非编码RNA, 其大小20-25 nt, 通过与靶mRNA互 补配对从而导致mRNA降解或抑制转录后蛋白 2 3 翻译最终导致诱导基因沉默. 研究证实miRNA 参与一系列的重要的生物学进程, 包括生长发 育 细胞分化 组织器官形成 细胞凋亡和癌 症的发生及侵袭转移等. 近年来研究发现 [28,29], 4 mirnas与恶性肿瘤关系密切, 与多种恶性肿瘤 的发生及侵袭转移相关. 因此miRNAs可能成为 5 诊断肿瘤的新的分子标志和判断肿瘤治疗及预 后的分子靶点, 而且miRNAs在转录后水平调节 靶基因的表达, 这更有助于肿瘤的早发现 早 诊断和早治疗[30]. 6

23 3782 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 99: [PMID: DOI: /B ] 7 Onder TT, Daley GQ. micrornas become macro players in somatic cell reprogramming. Genome Med 2011; 3: 40 [PMID: DOI: /gm256] 8 Zimmerman AL, Wu S. MicroRNAs, cancer and cancer stem cells. Cancer Lett 2011; 300: [PMID: DOI: /j.canlet ] 9 Agami R. micrornas, RNA binding proteins and cancer. Eur J Clin Invest 2010; 40: [PMID: DOI: /j ] 10 Chen CZ, Li L, Lodish HF, Bartel DP. MicroRNAs modulate hematopoietic lineage differentiation. Science 2004; 303: [PMID: ] 11 Wang Y, Luo H, Li Y, Chen T, Wu S, Yang L. hsamir-96 up-regulates MAP4K1 and IRS1 and may function as a promising diagnostic marker in human bladder urothelial carcinomas. Mol Med Rep 2012; 5: [PMID: DOI: / mmr ] 12 Lin H, Dai T, Xiong H, Zhao X, Chen X, Yu C, Li J, Wang X, Song L. Unregulated mir-96 induces cell proliferation in human breast cancer by downregulating transcriptional factor FOXO3a. PLoS One 2010; 5: e15797 [PMID: DOI: /journal.pone ] 13 Sarver AL, French AJ, Borralho PM, Thayanithy V, Oberg AL, Silverstein KA, Morlan BW, Riska SM, Boardman LA, Cunningham JM, Subramanian S, Wang L, Smyrk TC, Rodrigues CM, Thibodeau SN, Steer CJ. Human colon cancer profiles show differential microrna expression depending on mismatch repair status and are characteristic of undifferentiated proliferative states. BMC Cancer 2009; 9: Guo Y, Liu H, Zhang H, Shang C, Song Y. mir-96 regulates FOXO1-mediated cell apoptosis in bladder cancer. Oncol Lett 2012; 4: [PMID: ] 15 Xu D, He X, Chang Y, Xu C, Jiang X, Sun S, Lin J. Inhibition of mir-96 expression reduces cell proliferation and clonogenicity of HepG2 hepatoma cells. Oncol Rep 2013; 29: [PMID: DOI: /or ] 16 Xu XM, Qian JC, Deng ZL, Cai Z, Tang T, Wang P, Zhang KH, Cai JP. Expression of mir-21, mir-31, mir-96 and mir-135b is correlated with the clinical parameters of colorectal cancer. Oncol Lett 2012; 4: [PMID: ] 17 Wang Y, Huang JW, Calses P, Kemp CJ, Taniguchi T. MiR-96 downregulates REV1 and RAD51 to promote cellular sensitivity to cisplatin and PARP inhibition. Cancer Res 2012; 72: [PMID: DOI: / CAN ] 18 Vishwamitra D, Li Y, Wilson D, Manshouri R, Curry CV, Shi B, Tang XM, Sheehan AM, Wistuba II, Shi P, Amin HM. MicroRNA 96 is a post-transcriptional suppressor of anaplastic lymphoma kinase expression. Am J Pathol 2012; 180: [PMID: DOI: /j.ajpath ] 19 Chen RX, Xia YH, Xue TC, Ye SL. Suppression of microrna-96 expression inhibits the invasion of hepatocellular carcinoma cells. Mol Med Rep 2012; 5: [PMID: DOI: / mmr ] 20 Yu S, Lu Z, Liu C, Meng Y, Ma Y, Zhao W, Liu J, Yu J, Chen J. mirna-96 suppresses KRAS and functions as a tumor suppressor gene in pancreatic cancer. Cancer Res 2010; 70: [PMID: DOI: / CAN ] 21 Guttilla IK, White BA. Coordinate regulation of FOXO1 by mir-27a, mir-96, and mir-182 in breast cancer cells. J Biol Chem 2009; 284: [PMID: DOI: /jbc.M ] 22 Myatt SS, Wang J, Monteiro LJ, Christian M, Ho KK, Fusi L, Dina RE, Brosens JJ, Ghaem-Maghami S, Lam EW. Definition of micrornas that repress expression of the tumor suppressor gene FOXO1 in endometrial cancer. Cancer Res 2010; 70: [PMID: DOI: / CAN ] 23 Pineau P, Volinia S, McJunkin K, Marchio A, Battiston C, Terris B, Mazzaferro V, Lowe SW, Croce CM, Dejean A. mir-221 overexpression contributes to liver tumorigenesis. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107: [PMID: DOI: / pnas ] 24 Fidler IJ. The pathogenesis of cancer metastasis: the 'seed and soil' hypothesis revisited. Nat Rev Cancer 2003; 3: [PMID: ] 25 Steeg PS. Tumor metastasis: mechanistic insights and clinical challenges. Nat Med 2006; 12: [PMID: ] 26 Yang Z, Garcia A, Xu S, Powell DR, Vertino PM, Singh S, Marcus AI. Withania somnifera Root Extract Inhibits Mammary Cancer Metastasis and Epithelial to Mesenchymal Transition. PLoS One 2013; 8: e75069 [PMID: DOI: /journal. pone ] 27 Abdul Hafid SR, Chakravarthi S, Nesaretnam K, Radhakrishnan AK. Tocotrienol-adjuvanted dendritic cells inhibit tumor growth and metastasis: a murine model of breast cancer. PLoS One 2013; 8: e74753 [PMID: DOI: /journal. pone ] 28 Brennecke J, Hipfner DR, Stark A, Russell RB, Cohen SM. bantam encodes a developmentally regulated microrna that controls cell proliferation and regulates the proapoptotic gene hid in Drosophila. Cell 2003; 113: [PMID: ] 29 Gupta GP, Massagué J. Cancer metastasis: building a framework. Cell 2006; 127: [PMID: ] 30 Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2008; 58: [PMID: DOI: / CA ] 编辑田滢电编闫晋利

24 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 基础研究 BASIC RESEARCH IL-10在骨髓间充质干细胞分泌的因子逆转急性肝衰竭中 的作用 雷延昌, 梁 青, 罗 盼, 李 雯 雷延昌, 梁青, 罗盼, 李雯, 南昌大学附属感染病医院 江西省 南昌市 雷延昌, 主任医师, 主要从事病毒性肝炎和肝衰竭发病机制的研究. 江西省科技支撑基金资助项目, No. 2009JX00916 南昌市科技局重点基金资助项目, No. 洪财政[2012]37号社 会发展支撑计划-10 作者贡献分布: 课题设计由雷延昌主持; 研究过程由梁青 罗盼 及李雯实施; 论文写作由雷延昌完成. 通讯作者: 雷延昌, 主任医师, , 江西省南昌市洪都中大 道167号, 南昌大学附属感染病医院. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Mesenchymal stem cellderived molecules attenuate mouse acute live failure by upregulating IL-10 Yan-Chang Lei, Qing Liang, Pan Luo, Wen Li Yan-Chang Lei, Qing Liang, Pan Luo, Wen Li, Infectious Diseases Hospital of Nanchang University, Nanchang , Jiangxi Province, China Supported by: the Foundation of Jiangxi Science and Technology Department, No. 2009JX0096; and the Foundation of Nanchang Science and Technology Division, No Correspondence to: Yan-Chang Lei, Chief Physician, Infectious Diseases Hospital, Nanchang University, 167 Hongdu Middle Road, Nanchang , Jiangxi Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To explore the role of interleukin-10 (IL-10) in mediating the therapeutic effects of bone marrow mesenchymal stem cell-derived molecules (MSC-DM) on acute live failure (ALF). METHODS: D-galactosamine (D-GaIN) and lipopolysaccharide (LPS) were used to induce ALF in male BALB/c mice. Bone marrow MSCs were cultured and purified by the adherent method and medium containing MSC-CM was harvested. Healthy BALB/c mice were randomly assigned to three groups (n = 18 for each): ALF group, MSC-CM treatment group and MSC-CM plus IL-10 antibody group. KaplanMeier method was used for survival analysis. Serum alanine transaminase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) levels were detected at different time points, liver tissue pathological changes were examined after 24 h, and high mobility group box 1 (HMGB1), IL-1β, tumor necrosis factor α (TNF-α) and IL-10 were detected by ELISA. RESULTS: The survival rate was significantly higher in the MSC-CM treatment group than in the ALF group (88.9% vs 39%, P < 0.01). MSCCM treatment decreased ALT/AST levels at12, 24 and 48 h more significantly compared with the ALF group (all P < 0.01). Serum HMGB1 at 6, 12, and 24 h, and TNF-α and IL-1β at 24 h were also decreased significantly in the MSC-CM treatment group (all P < 0.01), however, IL-10 level was increased significantly in the MSCCM treatment group (P < 0.01). The inflammation and necrosis in liver tissues were mitigated more significantly in the MSC-CM treatment group than in the ALF group (P < 0.01). In MSC-CM treated mice, administration of IL-10 antibody neutralized the therapeutic effects of MSC-CM: survival rate was decreased, and ALT level, serum HMGB1, TNF-α, IL-1β and inflammation or necrosis in liver tissues at 24 h were increased. 背景资料 国内外合作者研 究显示骨髓间充 质干细胞分泌 的因子(mesenchymal stem cellderived molecules, MSC-CM)减轻急 性肝衰竭小鼠肝 脏炎症坏死和促 进肝细胞再生, 其 中重要抗炎因子 白介素-10(interleukin-10, IL-10) 的水平升高显著, 但IL-10在治疗急 性肝衰竭中的作 用尚不清楚. CONCLUSION: IL-10 plays an important role in mediating the therapeutic effects of MSC-CM on ALF Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Word: Mesenchymal stem cell-derived molecules; Interleukin-10; Acute liver failure Lei YC, Liang Q, Luo P, Li W. Mesenchymal stem cellderived molecules attenuate mouse acute live failure by up-regulating IL-10. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: com/ /21/3783.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 同行评议者 庄林, 主任医师, 昆明市第三人民 医院肝病科

25 3784 研发前沿 骨髓间充质肝细 胞和MSC-CM对 急性肝衰竭具有 治疗作用, 但对 单一细胞因子的 作用尚不十分清 楚. IL-10是一种 重要的抗炎因子, 在MSC-CM治疗 急性肝衰竭中的 作用值得进一步 探讨. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 摘要 目的: 了解白介素-10(interleukin-10, IL-10)在 骨髓间充质干细胞分泌的因子(mesenchymal stem cell-derived molecules, MSC-CM)逆转急 性肝衰竭中的作用 URL: 方法: D-氨基半乳糖(D g a l a c t o s a m i n e, D-GaIN)和脂多糖(lipopolysaccharide, LPS) 诱导建立B a l b/c小鼠急性肝衰竭模型; 贴壁 筛选法培养纯化小鼠B M S C s和获得m S CCM. 健康Balb/c小鼠 随机均分为肝衰竭对 照组 M S C-C M治疗组和M S C-C M+I L-10 抗体组, 每组18只. K a p l a n-m e i e r法进行生 存分析, 生化检测各实验组丙氨酸转氨酶 (alanine transaminase, ALT)和天冬氨酸转氨 酶(aspartate aminotransferase, AST), 36 h每 组处死1-2只动物, 取肝脏进行肝脏病理检 测. E L I S A检测血清高迁移率蛋白B1(h i g h mobility group box 1, HMGB1) IL-1β 肿瘤 坏死因子α(tumor necrosis factor α, TNF-α)和 IL-10水平. stem cells, BMSCs)具有高度自我更新和多向分 结果: MSC-CM治疗组1 wk生存率为88.9%, 显 著高于肝衰竭对照组的39%, P < 和48 h血清alt和ast峰值显著低于肝衰竭对 照组(P <0.01). 36 h肝脏炎症坏死较对照明显 减轻. MSC-CM治疗组在6 12和24 h HMGB1 水平以及24 h的tnf-α和il-1β水平显著低于 肝衰竭对照组(P <0.01), 而抗炎因子IL-10显著 高于对照组(P <0.01). IL-10抗体阻断致MSCCM治疗的生存率降低和ALT水平升高, 肝脏 炎症坏死增加, 血清HMGB1 TNF-α和IL-1β 水平升高. 长因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β) 结论: IL-10在MSC-CM逆转小鼠急性肝衰竭 中发挥重要作用. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. asp DOI: 0 引言 骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal 化潜能, 已经用于多种组织器官损伤的修复. 研 究发现, BMSCs能在特定环境下分化为类肝细 胞样细胞, 抑制肝脏炎症反应和促进受损肝脏 细胞再生降低肝衰竭动物死亡率[1-5], BMSCs分 泌的因子(mesenchymal stem cell-derived mole c u l e s, M S C-C M)也可减轻肝衰竭动物肝细 胞坏死, 促进肝细胞再生, 从而提高动物生存 率 [6,7], 其作用机制目前知之较少. 目前认为, 白 介素-10(interleukin-10, IL-10)是一种重要的抗 炎因子, BMSC通过前列腺E2介导巨噬细胞上 调IL-10分泌发挥对败血症的治疗作用 [8]. 与之 一致, 急性肝衰竭小鼠给予MSC-CM其IL-10水 平有显著升高[6]. 此外, BMSCs高度表达转化生 和IL-6可以诱导IL-10产生 [9,10]. 为了解IL-10在 MSC-CM逆转急性肝衰竭中的作用进行本研究. 1 材料和方法 1.1 材料 6-8 wk Balb/c小鼠, 体质量20 g±0.5 g, 由南昌大学医学院动物科学部提供(动物质量合 格证编号: ), 动物饲养和处理严格 按照美国国立卫生研究院实验动物饲养和使用 指南. 胎牛血清 胰蛋白酶(GIBCO公司, 美国); DMEM低糖培养基(Hyclone公司, 美国); 脂多糖 (lipopolysaccharide, LPS)(Sigma公司, 美国); D氨基半乳糖(D galactosamine, D-GaIN)(Solarbio 公司, 中国); 血清高迁移率蛋白B1(high mobility group box 1, HMGB1)和IL-1β TNF-α 关键词: 骨髓间充质干细胞分泌因子; 白介素-10; 急性肝衰竭 核心提示: 骨髓间充质干细胞分泌的因子 (mesenchymal stem cell-derived molecules) 治疗上调急性肝衰竭小鼠抗炎因子白介素 -10(interleukin-10, IL-10)水平, IL-10抗体阻断后 小鼠生存率降低 ALT水平升高, 肝脏炎症坏死 增加, 血清高迁移率蛋白B1(high mobility group box 1) 肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α) 和IL-1β水平升高. 雷延昌, 梁青, 罗盼, 李雯. IL-10在骨髓间充质干细胞分泌的因 子逆转急性肝衰竭中的作用. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): IL-6和IL-10试剂盒(NEB公司, 美国); 兔抗鼠IL10(ABGENT公司, 美国). 1.2 方法 MSCs提取纯化和MSC-CM获取: 参照文 献[11,12]用贴壁法培养法提取MSCs, 无菌获取 2-3 wk Balb/c小鼠双侧股骨和胫骨, 用生理盐 水冲洗, 剔除表面的组织, 中间剪断, 暴露骨髓 腔, DMEM培养基冲洗反复骨髓腔, 将冲洗液吹 打成细胞悬液, 1000 r/min离心10 min, 弃上清, 用含有10%胎牛血清DMEM培养液重悬细胞, 接 种于25 cm2培养瓶. 48 h全量更换培养液, 弃悬浮 细胞, 每2-3 d换液一次, 直至长至80%-90%融合

26 雷延昌, 等. IL-10在骨髓间充质干细胞分泌的因子逆转急性肝衰竭中的作用 时, 用0.25%胰酶消化1 2传代. MSCs的鉴定采 [11,12] 用免疫荧光检测CD34/CD29表达 A 100. 取第二或 动物模型及分组: B a l b/c小鼠 实验前 12 h禁食, 不禁水. 动物随机分为3组, 肝衰竭组 生存率(%) 上清为MSC-CM用于本研究. 相关报道 (对照组) MSC-CM组和MSC-CM+IL-10抗体 对照组 mg/kg D-氨基半乳糖和10 μg/kg细菌lps, MSC- 0 CM治疗组在腹腔注射D-GaIN/LPS前2 h腹腔 IL-10抗体5 μg 标本收集: 分别于腹腔注射D-GaIN/LPS后 h麻醉动物眼眶采血分离血清置于 -80 保存. 每组1-2只动物于36 h处死, 肝组织 用40 g/l中性甲酫固定, 进行HE染色. ase, AST), 血清HMGB1和IL-1β TNF-α IL-6 和IL-10检测按照生产厂家说明书进行, 根据系 列浓度梯度的标准品获得标准曲线计算结果. 统计学处理 所有数据用SPSS18.0软件作统 计学分析, 数据资料以mean±SD表示, 生存率比 较采用Log-rank检验, 两组之间的组间比较应用 独立样本t 检验, P <0.05为差异具有统计学意义. 2 结果 2.1 MSC-CM治疗对D-GalN/LPS急性肝衰竭小 鼠生存率和血清ALT和AST水平的影响 D-GalN/ LPS腹腔注射小鼠1 wk生存率为39.0%, 显著低 于MSC-CM治疗组的88.9%(P <0.01)(图1A). 急 C 血清ALT水平(U/L) ALT)/天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransfer t /h 对照组 MSC-CM治疗组 6000 b b b 血清生化和细胞因子检测: 全自动生化分 析仪检测丙氨酸转氨酶(alanine transaminase, 0 B 8000 血清AST水平(U/L) CM+IL-10抗体组在MSC-CM治疗基础上给予 MSC-CM 20 组, 每组18只. 急性肝衰竭组(对照组)给予600 注射MSC-CM(MSCs培养上清)0.3 ml, MSC- 骨髓间充质肝细 胞和MSC-CM对 急性肝衰竭具有 治疗作用, 作者最 近研究提示MSCCM移植急性肝 衰竭肝细胞高迁 移率蛋白B1(high mobility group box 1, HMGB1) 胞浆移位, 但对 IL-10在MSC-CM 治疗急性肝衰竭 中作用尚不清楚. 80 三代MSCs(1 107个细胞)更换无血清培养液24 h, t /h 对照组 MSC-CM治疗组 b 4000 b b t /h 图 1 MSC-CM治疗D-GalN/LPS肝衰竭小鼠生存率和降 低血清ALT和AST水平. A: Kaplan-Meier小鼠生存率分析. b P <0.01 vs 对照组; B: 血清AST在12 24和48 h水平. bp <0.01 vs 对照组; C: 血清ALT在12 24和48 h水平, bp <0.01 vs 对照 组. MSC-CM: 骨髓间充质干细胞分泌的因子; ALT: 谷丙转 氨酶; AST: 谷草转氨酶. 著低于肝衰竭对照组(P <0.01, 图2B). 性肝衰竭小鼠血清ALT/AST在12 h升高, 24 h达 2.3 MSC-CM治疗对肝衰竭小鼠肝组织炎症的影 峰值, 48 h逐渐恢复正常. MSC-CM治疗组血清 响 肝衰竭对照组组有大量肝细胞片状坏死, 坏 ALT/AST水平在12 24和48 h显著低于肝衰竭 死区域大量炎症细胞浸润(图3A). MSC-CM治疗 对照组(P <0.01, 图1B, C). 组仅有局灶性炎细胞浸润(图3B). 2.2 MSC-CM治疗对抗炎因子IL-10及肝衰竭小鼠 2.4 IL-10对MSC-CM治疗急性肝衰竭的影响 为 血清HMGB1 TNF-α和IL-1β水平的影响 为了 了IL-10在MSC-CM治疗中的作用, 首先应了解 解 MSC-CM治疗对急性肝衰竭炎症因子的影响, IL-10是否来源于输注的MSC-CM, ELISA检测 根据24 h血清alt水平达峰值, ELISA检测血清24 MSC-CM的浓度发现, 几乎检测不到IL-10水平. h的tnf-α和il-1β水平以及il-10水平. 结果显示, 表明小鼠血清中IL-10不是来源于MSC-CM, 而 MSC-CM治疗组抗炎因子IL-10显著高于对照组 是MSC-CM治疗增加IL-10水平. 应用IL-10(5 μg) (P <0.01, 图2A). 而TNF-α和IL-1β显著低于肝衰竭 抗体阻断, 急性肝衰竭小鼠生存率(50%)较MSC- 对照组(P <0.01, 图2A). ELISA检测血清HMGB1水 CM治疗组显著下降(P <0.01), 接近于肝衰竭对 平发现, MSC-CM治疗组在6 12和24 h的水平显 照组的39%(图4A). 血清ALT水平 TNF-α IL- 3785

27 3786 A 本研究发现IL-10 在MSC-CM逆转 急性肝衰竭中发 挥重要作用. 血清细胞因子浓度(pg/mL) 创新盘点 b 对照组 MSC-CM治疗组 A b B 80 血清HMGB1浓度(ng/mL) 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 b TNF-α IL-1β 对照组 MSC-CM治疗组 IL-10 B b b b t /h 24 图 2 MSC-CM治疗对肝衰竭小鼠血清炎症因子和HMGB1 水平的影响. A: MSC-CM治疗组和对照组血清24 h的 TNF-α IL-1β和IL-10水平, bp <0.01 vs 对照组; B: MSCCM治疗组和对照组血清6 12和24 h血清hmgb1水平, b P <0.01 vs 对照组. MSC-CM: 骨髓间充质干细胞分泌的因 子; HMGB1: 高迁移率蛋白B1; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL: 白介素. C 1β和HMGB1水平较MSC-CM治疗组显著升高 (P <0.01, 图4B-D), 组织学显示肝脏炎症坏死增 加(图3C). 3 讨论 D-GalN/LPS腹腔注射是目前比较成熟的小鼠急 性肝衰竭模型. Balb/c小鼠腹腔注射D-GalN/ LPS 1 wk生存率为39%, 动物死亡发生在给药后 6-24 h, 与作者之前的研究一致[11,12]. MSC-CM治 图 3 MSC-CM减轻肝衰竭小鼠肝组织炎症坏死( 100). A: 生理盐水对照组急性肝衰竭小鼠肝细胞片状坏死, 坏死区大 量炎症细胞浸润; B: MSC-CM治疗组仅出现局灶性炎细胞 浸润; C: MSC-CM+IL-10抗体组, 肝细胞片状坏死, 坏死区 大量炎症细胞浸润. 毒素血症, 主要是革兰氏阴性菌的LPS刺激枯否 疗组小鼠1 wk生存率为88.9%显著高于肝衰竭 细胞释放大量炎症因子, 进一步加重肝损伤[14,15]. 对照组的39%. 肝衰竭小鼠血清ALT和AST水平 后期炎症因子HMGB1既可通过LPS刺激的巨噬 在12 h开始升高, 24 h达高峰, 48 h开始下降并逐 细胞 中性粒白细胞和血管内皮细胞主动释放, 渐恢复正常. 与国外的研究和作者近来的研究 又可通过坏死细胞被动释放[16-19]. HMGB1可直 结果一致[6,7,12], MSC-CM治疗组血清ALT和AST 接促进TNF-α IL-1β IL-6和IL-8释放和外周 水平24 h峰值较对照组显著降低, 表明MSC-CM 单核细胞趋化因子释放[20,21], 募集更多炎症细胞 治疗减轻肝细胞损伤. 加剧炎症反应和组织损伤. 动物和临床研究显 内毒素血症和巨噬细胞活化释放炎症因子 在急性肝衰竭发病中的重要作用目前已得到共 示, HMGBl与急性肝衰竭发生和疾病的严重程 度密切相关[11,12,22,23]. 识. 研究显示, 应用氯化钆部分清除肝脏枯否细 研究者前期发现BMSC移植降低肝衰竭小 胞, 显著降低D-GalN/LPS诱导小鼠急性肝损伤, 鼠H M G B1水平和肝细胞H M G B1细胞内移位, 提高生存率[13]. 急性肝衰竭内毒素血症发生率可 提高生存率[11,12]. 本研究显示, MSC-CM治疗组 高达90%-100%, 急性肝衰竭Toll样受体(Toll-like 在6 12和24 h的h M G B1水平显著低于对照 [14] receptors, TLRs)在各种免疫细胞表达增加. 内 组. 与之相一致, MSC-CM治疗组血清TNF-α

28 雷延昌, 等. IL-10在骨髓间充质干细胞分泌的因子逆转急性肝衰竭中的作用 A 100 低H M G B1和多种炎症因子水平减轻肝脏炎症 坏死. 生存率(%) 80 为进一步了解抗炎因子IL-10在MSC-CM逆 转急性肝衰竭中的作用, 应用IL-10抗体阻断显 60 示, 急性肝衰竭小鼠生存率下降至50%, 略高于对 40 照组的39%, 血清ALT和AST水平 TNF-α和IL- MSC-CM 0 血清ALT水平(U/L) B 血清细胞因子浓度(ng/mL) 高度表达TGF-β和IL-6可直接导致IL-10产生[9,10]. 此外, BMSC通过前列腺E2介导巨噬细胞上调 IL-10分泌发挥对败血症的治疗作用[8]. 随后的研 究显示, MSC-CM可减轻急性肝衰竭小鼠肝细 胞坏死和促进肝细胞再生, 提高动物生存率, 同 时伴有IL-10水平有显著升高[6,7]. 最近发现, BM- b b SCs治疗下调肾脏和肺缺血再灌注损伤局部炎 b t /h 症因子和上调抗炎因子IL-10水平对抗组织炎症 48 I L-10水平对抗多种器官功能衰竭的炎症反应. 本研究显示, MSC-CM同时具有上调IL-10水平 和下调包括HMGB1在内的炎症因子水平, 可能 150 是MSC-CM治疗急性肝衰竭的机制之一. 100 最新研究显示, 细胞自噬可以选择性清除损 b 伤的线粒体, 保护线粒体损伤诱导的细胞死亡. b TNF-α MSC-CM治疗组 MSC-CM+IL-10Ab 对照组 研究显示, 促进肝细胞自噬可以保护对乙酰氨 IL-1β 基酚 D-GalN/LPS以及酒精对小鼠的肝细胞毒 性[27-29]. 抑制肝细胞自噬增加TNF-α和D-GalN诱 导的肝细胞凋亡及损伤. 近来的研究显示, 血红 60 素加氧酶1(heme oxygenase-1, HO-1)可以促进肝 b b 30 b 20 细胞自噬, 保护LPS引起的肝损伤[30]. 已知, HO-1 是IL-10信号通路下游激活分子. 是否MSC-CM 上调抗炎因子IL-10水平促进肝细胞自噬发挥肝 10 0 坏死[24,25], MSCs分泌的因子上调IL-10水平逆转 急性肾损伤[26]. 表明, MSC-CM有可能通过上调 MSC-CM治疗组 MSC-CM+IL-10Ab 对照组 200 D 血清HMGB1浓度(ng/mL) t /h MSC-CM治疗组 MSC-CM+IL-10Ab 对照组 0 C 研究发现, MSC-CM分泌的因子, 包括BMSCs 本研究显示, IL-10 在MSC-CM逆转 急性肝衰竭中发 挥重要作用, 为临 床应用MSC-CM 和诱导IL-10干预 急性肝衰竭提供 理论支持. 加IL-10水平在逆转急性肝衰竭中发挥重要作用. 对照组 0 应用要点 1β以及肝脏炎症坏死增加. 表明MSC-CM治疗增 IL-10组 细胞保护作用值得进一步研究 t /h 24 本研究结果显示, MSC-CM治疗与BMSCs 移植同样可以促进急性肝衰竭小鼠抗炎因子 图 4 IL-10抗体对MSC-CM治疗肝衰竭小鼠血清炎症因子 水平的影响. A: Kaplan-Meier分析小鼠生存率; B: 3组6 12 和24 h血清alt水平; C: 3组24 h血清tnf-α和il-1β水平; D: 3组6 12和24 h血清hmgb1水平. bp <0.01 vs MSC-CM. MSC-CM: 骨髓间充质干细胞分泌的因子; HMGB1: 高迁移 率蛋白B1; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL: 白介素; ALT: 谷 丙转氨酶. IL-10水平, 降低急性肝衰竭HMGB1和TNF-α IL-1β IL-6等炎症因子水平, 减轻肝脏炎症坏 死, 提高生存率. IL-10抗体阻断了MSC-CM对及 急性肝衰竭的治疗效应, 表明IL-10在MSC-CM 逆转小鼠急性肝衰竭中发挥重要作用. 上述结 果为BMSCs抗肝衰竭炎症反应治疗提供了新的 IL-1β IL-6水平显著低于肝衰竭对照组, 而抗 理论基础, 具有重要的理论和应用价值. 炎因子IL-10显著高于对照组. 此外, MSC-CM 治疗组肝脏炎症坏死程度较对照组明显减轻. 4 参考文献 提示MSC-CM治疗增加抗炎因子IL-10水平, 降 1 Schwartz RE, Reyes M, Koodie L, Jiang Y, Blackstad

29 3788 同行评价 本文研究结果具 较高的基础和临 床应用价值 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 M, Lund T, Lenvik T, Johnson S, Hu WS, Verfaillie CM. Multipotent adult progenitor cells from bone marrow differentiate into functional hepatocytelike cells. J Clin Invest 2002; 109: [PMID: ] Mohamadnejad M, Namiri M, Bagheri M, Hashemi SM, Ghanaati H, Zare Mehrjardi N, Kazemi Ashtiani S, Malekzadeh R, Baharvand H. Phase 1 human trial of autologous bone marrow-hematopoietic stem cell transplantation in patients with decompensated cirrhosis. World J Gastroenterol 2007; 13: [PMID: ] Anzalone R, Lo Iacono M, Corrao S, Magno F, Loria T, Cappello F, Zummo G, Farina F, La Rocca G. New emerging potentials for human Wharton's jelly mesenchymal stem cells: immunological features and hepatocyte-like differentiative capacity. Stem Cells Dev 2010; 19: [PMID: DOI: /scd ] Kuo TK, Hung SP, Chuang CH, Chen CT, Shih YR, Fang SC, Yang VW, Lee OK. Stem cell therapy for liver disease: parameters governing the success of using bone marrow mesenchymal stem cells. Gastroenterology 2008; 134: , e1-3 [PMID: DOI: /j.gastro ] Campard D, Lysy PA, Najimi M, Sokal EM. Native umbilical cord matrix stem cells express hepatic markers and differentiate into hepatocyte-like cells. Gastroenterology 2008; 134: [PMID: DOI: /j.gastro ] van Poll D, Parekkadan B, Cho CH, Berthiaume F, Nahmias Y, Tilles AW, Yarmush ML. Mesenchymal stem cell-derived molecules directly modulate hepatocellular death and regeneration in vitro and in vivo. Hepatology 2008; 47: [PMID: DOI: /hep.22236] Parekkadan B, van Poll D, Suganuma K, Carter EA, Berthiaume F, Tilles AW, Yarmush ML. Mesenchymal stem cell-derived molecules reverse fulminant hepatic failure. PLoS One 2007; 2: e941 [PMID: DOI: /journal.pone ] Németh K, Leelahavanichkul A, Yuen PS, Mayer B, Parmelee A, Doi K, Robey PG, Leelahavanichkul K, Koller BH, Brown JM, Hu X, Jelinek I, Star RA, Mezey E. 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Am J Physiol Renal Physiol 2005; 289: F31-F42 [PMID: DOI: /ajprenal ] Ortiz LA, Dutreil M, Fattman C, Pandey AC, Torres G, Go K, Phinney DG. Interleukin 1 receptor antagonist mediates the antiinflammatory and antifibrotic effect of mesenchymal stem cells during lung injury. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: [PMID: DOI: /pnas ] Milwid JM, Ichimura T, Li M, Jiao Y, Lee J, Yarmush JS, Parekkadan B, Tilles AW, Bonventre JV, Yarmush ML. Secreted factors from bone marrow stromal cells upregulate IL-10 and reverse acute kidney injury. Stem Cells Int 2012; 2012:

30 雷延昌, 等. IL-10在骨髓间充质干细胞分泌的因子逆转急性肝衰竭中的作用 [PMID: DOI: /2012/392050] Lin CW, Zhang H, Li M, Xiong X, Chen X, Chen X, Dong XC, Yin XM. Pharmacological promotion of autophagy alleviates steatosis and injury in alcoholic and non-alcoholic fatty liver conditions in mice. J Hepatol 2013; 58: [PMID: DOI: /j.jhep ] Ni HM, Bockus A, Boggess N, Jaeschke H, Ding WX. Activation of autophagy protects against acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2012; 55: [PMID: DOI: / hep.24690] Amir M, Zhao E, Fontana L, Rosenberg H, Tanaka K, Gao G, Czaja MJ. Inhibition of hepatocyte autophagy increases tumor necrosis factor-dependent liver injury by promoting caspase-8 activation. Cell Death Differ 2013; 20: [PMID: DOI: /cdd ] Carchman EH, Rao J, Loughran PA, Rosengart MR, Zuckerbraun BS. Heme oxygenase-1-mediated autophagy protects against hepatocyte cell death and hepatic injury from infection/sepsis in mice. Hepatology 2011; 53: [PMID: DOI: /hep.24324] 编辑 郭鹏 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 外文字符标准 本刊讯 本刊论文出现的外文字符应注意大小写 正斜体与上下角标. 静脉注射iv, 肌肉注射im, 腹腔注射ip, 皮 下注射sc, 脑室注射icv, 动脉注射ia, 口服po, 灌胃ig. s(秒)不能写成s, kg不能写成kg, ml不能写成ml, lcpm(应 写为1/min) E%(仪器效率) 60 = Bq, ph不能写ph或ph, H pylori 不能写成HP, T1/2不能写成tl/2或T1-2, V max 不能Vmax, µ不写为英文u. 需排斜体的外文字, 用斜体表示. 如生物学中拉丁学名的属名与种名, 包括亚属 亚种 变种. 如幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori ), Ilex pubescens Hook, et Arn.var.glaber Chang(命名者 勿划横线); 常数K ; 一些统计学符号(如样本数n, 均数mean, 标准差SD, F 检验, t 检验和概率P, 相关系数r ); 化学 名中标明取代位的元素 旋光性和构型符号(如N, O, P, S, d, l )如n -(normal, 正), N -(nitrogen, 氮), o -(ortho, 邻), O -(oxygen, 氧, 习惯不译), d -(dextro, 右旋), p -(para, 对), 例如n -butyl acetate(醋酸正丁酯), N -methylacetanilide(n甲基乙酰苯胺), o -cresol(邻甲酚), 3-O -methyl-adrenaline(3-o-甲基肾上腺素), d -amphetamine(右旋苯丙胺), l -dopa(左旋多巴), p -aminosalicylic acid(对氨基水杨酸). 拉丁字及缩写in vitro, in vivo, in situ ; Ibid, et al, po, vs ; 用外文字母代表的物理量, 如m (质量), V (体积), F (力), p (压力), W (功), v (速度), Q (热量), E (电场强度), S(面 积), t (时间), z (酶活性, kat), t (摄氏温度, ), D (吸收剂量, Gy), A (放射性活度, Bq), ρ(密度, 体积质量, g/l), c (浓 度, mol/l), j(体积分数, ml/l), w (质量分数, mg/g), b (质量摩尔浓度, mol/g), l (长度), b (宽度), h (高度), d (厚度), R (半径), D (直径), T max, C max, V d, T 1/2 CI 等. 基因符号通常用小写斜体, 如ras, c-myc ; 基因产物用大写正体, 如P16 蛋白.

31 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 基础研究 BASIC RESEARCH 腹内高压对肠黏膜屏障功能损伤的影响 赵晓琴, 陈 英, 邝晓聪, 陈 强, 覃 桦, 蒙永毅, 叶永康 背景资料 随着基础医学和 临床医学研究的 进展, 腹腔内高压 和腹腔间隔室综 合征日益受到重 视, 腹内压增高可 见于ICU内的多 种疾病,可导致的 器官功能障碍. 腹 内压升高, 胃肠道 反应最为敏感, 是 最早受损的器官. 赵晓琴, 陈英, 邝晓聪, 陈强, 覃桦, 蒙永毅, 叶永康, 广西医 科大学第一附属医院重症监护中心 广西壮族自治区南宁市 赵晓琴, 主任医师, 主要从事ICU技术的研究. 广西自然科学基金资助项目, No. 2010GXNSFA 作者贡献分布: 赵晓琴与陈英对此文所作贡献均等; 此课题由赵 晓琴与陈英设计; 研究过程由赵晓琴与陈英操作完成; 邝晓聪 陈强 覃桦 蒙永毅及叶永康参加了实验研究过程; 研究所用 新试剂及分析工具由赵晓琴提供; 数据分析由陈英完成; 本论文 写作由陈英与赵晓琴完成. 通讯作者: 赵晓琴, 主任医师, , 广西壮族自治区南宁市 青秀区双拥路6号, 广西医科大学第一附属医院重症一区. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Intra-abdominal high pressure induces intestinal barrier dysfunction in rats Xiao-Qin Zhao, Ying Chen, Xiao-Chong Kuang, Qiang Chen, Hua Qin, Yong-Yi Meng, Yong-Kang Ye Xiao-Qin Zhao, Ying Chen, Xiao-Chong Kuang, Qiang Chen, Hua Qin, Yong-Yi Meng, Yong-Kang Ye, Critical Care Medical Center, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning , Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Supported by: the Guangxi Natural Science Foundation, No. 2010GXNSFA Correspondence to: Xiao-Qin Zhao, Chief Physician, Critical Care Medical Center, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, 6 Shuangyong Road, Qingxiu District, Nanning , Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. Xiaoqin62@sohu.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To study the effect of different degrees of intra-abdominal high pressure on intestinal mucosal barrier dysfunction and to explore the possible mechanisms involved. 同行评议者 王炳元, 教授, 中国 医科大学附属第 一医院消化内科 METHODS: Forty-five adult male SD rats were randomly divided into a normal control group, a 10 mmhg and a 20 mmhg group (n = 15 for each). Nitrogen pneumoperitoneum was induced to generate intra-abdominal high pressure in animal models. The two pneumoperitoneum groups were further divided into three subgroups (five rats in each subgroup) for testing when pneumoperitoneum was maintained for 1, 2 and 4 h, respectively. Twenty-four hours after the relief of pneumoperitoneum, a spectrophotometer was used to measure the concentration of blue dextran 2000 in different segments of the small intestine. Malondialdehyde (MDA), reduced glutathione (GSH) and superoxide dismutase (SOD) in intestinal tissue homogenates, as well as plasma diamine oxidase (DAO) and D-lactic acid were measured. Morphological changes in the intestinal tissue were observed by light microscopy and electron microscopy. RESULTS: Compared to the control group, intestinal transit was significantly delayed, but intestinal SOD, GSH and MDA levels and plasma D-lactate level showed no significant changes in the two high intra-abdominal pressure groups (all P > 0.05). Plasma DAO level did not differ significantly between the 10 mmhg group and control group, but was significantly different between the 20 mmhg and control groups ( ± vs ± , P < 0.05). Under the light microscope, postoperative intestinal mucosa showed no damage in the control group; however, mild (increase in small intestinal subepithelial gaps and villus capillary congestion) and severe (varying degrees of intestinal mucosal changes, small intestinal mucosal congestion and edema, expansion of small intestinal subepithelial gaps, and intestinal villus degeneration, necrosis or loss) pathological changes were observed in the 10 and 20 mmhg groups, respectively. Electron microscopy demonstrated that intestinal villus cells in the 10 mmhg group showed mild swelling of tight junctions, and the 20 mmhg group showed significant changes in the microvillus and mitochondrial structures. CONCLUSION: High intra-abdominal pressure can delay intestinal transit, alter plasma DAO activity, cause significant damage to intestinal epithelial cells, and increase intestinal permeability.

32 赵晓琴, 等. 腹内高压对肠黏膜屏障功能损伤的影响 2013 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Pneumoperitoneum; Intra-abdominal pressure; Motility; Intestinal mucosal barrier; Oxidative stress Zhao XQ, Chen Y, Kuang XC, Chen Q, Qin H, Meng YY, Ye YK. Intra-abdominal high pressure induces intestinal barrier dysfunction in rats. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3790.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 研究不同程度腹内高压对大鼠肠黏膜 屏障功能的影响及可能机制. 方法: 将45只成年 S D大鼠随机分为对照 组 腹内压10和20 mmhg组, 每组15只. 运用 氮气气腹法制作大鼠腹内高压动物模型, 两 气腹组各按维持气腹第1 2 4小时分为3组, 每组5只SD大鼠, 解除气腹后术后24 h用分光 光度计测量各组动物不同小肠段蓝色葡聚糖 2000浓度的情况, 检测肠黏膜组织匀浆中丙二 醛(malondialdehyde, MDA) 还原型谷胱甘肽 (reduced glutathione, GSH) 超氧化物歧化酶 (superoxide dismutase, SOD), 血浆中二胺氧化 酶(diamine oxidase, DAO)和D-乳酸含量, 光镜 及电镜下观察肠组织病理形态学变化, 以上各 组设有相应对照组, 对照组不充入氮气. 结果: (1)腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)为10和20 mmhg组大鼠肠道转运功能明 显减弱; (2)两组气腹组肠黏膜SOD GSH水 平及MDA含量与相应对照组比较无显著差异 (P >0.05); (3)血浆D-乳酸与相应对照组比较差 异无显著变化; 血浆DAO值在IAP 10 mmhg 组与相应对照组比较差异无显著变化, IAP 20 mmhg组与对照组有明显改变(p <0.05); (4)在 光镜下看, 对照组术后肠道黏膜未见明显损 害. IAP 10 mmhg组肠黏膜绒毛上皮细胞结构 完整, 排列整齐, 小肠黏膜上皮下间隙偶尔增 大提示小肠绒毛毛细血管充血, IAP 20 mmhg 组观察到不同程度的肠黏膜上皮细胞改变, 小肠黏膜淤血, 黏膜上皮水肿, 上皮下细胞 间隙扩张, 部分肠黏膜绒毛顶端上皮细胞变 性 坏死 自绒毛脱落, 部分绒毛顶端破损, 一些腺体显示不清; (5)电镜超微结构分析显 示IAP 10 mmhg下肠壁绒毛细胞间紧密连接 (tight junction, TJ)轻度肿胀, IAP 20 mmhg下 部分视野可见微绒毛变钝, 绒毛倒伏, 线粒体 结构不清. 结论: (1)腹内压为10和20 mmhg的n2气腹可导 致SD大鼠肠道转运功能明显减弱; (2)20 mmhg N2气腹使血浆DAO活性增强, 肠黏膜屏障功 能损伤; 而10 mmhg气腹不影响血浆dao活 性和肠黏膜屏障功能; (3)N 2气腹压升高所致 肠黏膜氧化应激可能是肠黏膜屏障功能损伤 的机制之一; (4)腹腔压力升高能造成小肠上 皮细胞的显著损害和细胞间TJ的显著肿胀, 导 致肠黏膜通透性增加 研发前沿 本文就腹内高压 对肠道影响的病 理生理及肠黏膜 损伤机制做实验 研究. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 气腹; 腹内压; 肠蠕动功能; 肠黏膜屏障; 氧 化应激 核心提示: (1)腹内压为10 mmhg和20 mmhg的 N 2 气腹可导致S D大鼠肠道转运功能明显减弱; (2)N 2气腹压升高所致肠黏膜氧化应激可能是肠 黏膜屏障功能损伤的机制之一; (3)腹腔压力升高 能造成小肠上皮细胞的显著损害和细胞间紧密 连接(tight junction)的显著肿胀, 导致肠黏膜通透 性增加. 赵晓琴, 陈英, 邝晓聪, 陈强, 覃桦, 蒙永毅, 叶永康. 腹内高压对 肠黏膜屏障功能损伤的影响. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: asp DOI: 0 引言 腹腔室隔综合征(intra-abdominal compartment syndrome, ACS)广义地定义为增加腹内压(intraabdominal pressure, IAP)增高导致的器官功能障 碍, 是多种内外科危重疾病的并发症, 其危害性 近年来逐渐被人们认识和重视[1,2]. 我们已发现, 腹内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)可 导致肠道血流量大幅度降低 产生大量的氧自 由基, 在这个过程中可能会损伤肠黏膜屏障损, 脂质过氧化作用可能起主要作用. 黏膜屏障能 保持相对稳定的机体内环境. 当酸中毒 氧自 由基 细胞因子和炎症介质对肠道黏膜屏障功 能损伤后, 肠道细菌内毒素通过肠道黏膜在肠 系膜淋巴结 肝 脾及其他组织和器官, 进一 步加重原发病的病情, 甚至诱发多器官功能障 碍 全身炎症反应综台征等. 本研究的目的在于观察腹腔高压状态下氧 化应激对肠道的损害作用. 该试验着重于腹内 高压时肠黏膜对抗氧化剂的易感性和肠细胞的 氧化损伤. 通过对肠黏膜氧化还原相关酶的检 测及病理形态学 细胞超微结构的观察, 揭示

33 创新盘点 正常组 腹内压10 mmhg组 腹内压20 mmhg组 吸光度(A )值 该试验着重于腹 内高压时肠黏膜 对抗氧化剂的易 感性和肠细胞的 氧化损伤. 通过 对肠黏膜氧化还 原相关酶的检测 及病理形态学 细胞超微结构的 观察, 揭示IAH对 肠道氧化还原的 影响. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 图 肠段编号 葡聚糖蓝2000在3组大鼠小肠分布情况. IAH对肠道氧化还原的影响, 为临床防治相关疾 采用单因素方差分析分析, 多个样本均数间的 病提供实验依据. 两两比较采用SNK检验. 两组间比较采用t 检验, P <0.05为差异有统计学意义. 1 材料和方法 1.1 材料 实验动物45只健康 SD大鼠(购自广 2 结果 西医科大学动物实验中心), 体质量为 g. 2.1 肠道蠕动功能的变化 在IAP 20 mmhg组大鼠 丙二醛(malondialdehyde, MDA) 还原型谷胱 肠道转运功能明显减弱, 其中正常对照组和IAP 甘肽(reduced glutathione, GSH) 超氧化物歧 10 mmhg组浓度高峰位于下段空肠, IAP 20 mmhg 化酶(superoxide dismutase, SOD)酶活性检测试 组浓度高峰位于中上段空肠(图1). 剂盒购自南京建成生物公司; 紫外分光光度计 2.2 空肠黏膜改变情况 在光镜下看, 对照组术后 (LAMB DABIO20, 美国); 酶标仪(MK3, Thermo 肠道黏膜未见明显损害, 显示正常柱状上皮(图 ElECIRON Corpcration, 美国); H-600透射电镜 2A). 实验组在IAH后表现从上皮水肿到不同程度 (日本日立公司). 蜕变的结构改变, 以及绒毛剥脱和萎陷. 损害程 1.2 方法 度与IAH压力和维持的时间相关. IAP 10 mmhg组 [3] IAH动物模型制作: 采用氮气气腹 动物术 肠黏膜绒毛上皮细胞结构完整, 排列整齐, 小肠 前禁食12 h, 自由饮水. 按照0.35 ml/kg体质量腹 黏膜上皮下间隙偶尔增大提示小肠绒毛毛细血 腔内注射10%水合氯醛注射液进行动物麻醉. 麻 管充血(图2B-D), IAP 20 mmhg组观察到不同程 醉后仰面固定, 腹壁备皮, 头皮针通过腹肌穿刺 度的肠黏膜上皮细胞改变, 小肠黏膜淤血, 黏膜 入左腹腔, 荷包缝合结扎腹壁穿刺孔. 外接气体 上皮水肿, 上皮下细胞间隙扩张, 部分肠黏膜绒 注入装置充入氮气, 维持一定的压力值以制作 毛顶端上皮细胞变性 坏死 自绒毛脱落, 部 大鼠IAH模型. 分绒毛顶端破损, 一些腺体显示不清(图2E-G) 实验过程: 依据腹内压力不同将实验动物 与IAH维持的时间相关. IAP 20 mmhg 1 h组标 随机分为腹内压10 mmhg组和20 mmhg组两气 本显示柱状上皮不规则变形, 胞浆基底空泡形; 腹组各按维持气腹第1 2 4小时分为3组, 每组 IAP 20 mmhg 2 h组表皮细胞上浮并在绒毛顶端 5只SD大鼠对照组(假手术组)不充氮气, 解除气 脱落; IAP 20 mmhg 4 h组显示绒毛广泛脱落 [4] 腹后立即处死大鼠. 参照楼征等 大鼠于处死前 萎陷, 绒毛上部的肠上皮细胞上浮, 与绒毛分离. 1 h, 经口灌入2%BD-2000溶液0.4 ml. 每组实验 2.3 细胞超微结构改变 透射电镜下观察: 紧密连 末期, 正中剖腹5 cm, 所有实验组均无静脉输液, 接(tight junction, TJ)和其他超微结构的形态学变 以排除其他因素所致的腹内压增高. 实验末期, 正 化如图3. 正常对照组TJ完整(图3A), 其他超微结 中剖腹, 切取近端空肠5 cm, 生理盐水清洗干净, 构正常. 黏膜屏障功能正常. 腹内压10 mmhg组: 分别做光镜和透射电镜检查. 其余肠段于冰上刮 A组, 在IAH 10 mmhg维持1 h情况下, TJ轻度疏 取肠黏膜, 滤纸吸干水分, -80 冰箱贮存待测. 松, 线粒体结构清晰(图3B). B组, IAH 10 mmhg 统计学处理 定量检测数据用mean±SD表 维持2 h, TJ轻度疏松, 线粒体清晰(图3C). C组, 示, 应用统计软件SPSS 组数据间的比较 IAH 10 mmhg维持4 h, TJ明显膨胀, 线粒体结构

34 赵晓琴, 等. 腹内高压对肠黏膜屏障功能损伤的影响 A B C D E F 3793 应用要点 腹内压增高导致 的器官功能障碍. 是多种内外科危 重疾病的并发症, 其危害性近年来 逐渐被人们认识 和重视. 本研究的 目的在于观察腹 腔高压状态下氧 化应激对肠道的 损害作用. 为临床 防治相关疾病提 供实验依据. G 图 2 空肠黏膜组织病理图(HE染色, 100). A: 正常对照组; B: 腹内压10 mmhg 1 h; C: 腹内压10 mmhg 2 h; D: 腹内压10 mmhg 4 h; E: 腹内压20 mmhg 1 h; F: 腹内压20 mmhg 2 h; G: 腹内压10 mmhg 4 h. 模糊(图3D). 腹内压20 mmhg组: D组, 在IAH 20 化; 血浆二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)值 mmhg维持1 h情况下, TJ轻度疏松, 线粒体结构 在IAP 10 mmhg组与相应对照组比较差异无显 模糊(图3E). E组, IAH 20 mmhg维持2 h, TJ肿胀, 著变化, IAP 20 mmhg组与对照组有明显改变 线粒体出现灶性空化, 嵴断裂, 绒毛倒伏, 与肠 (P <0.05)(表4, 5). 上皮细胞分离(图3F). F组, IAH 20 mmhg维持 4 h, TJ和细胞周围明显膨胀, 线粒体出现灶性空 3 讨论 化, 嵴断裂; 黏着的上皮细胞明显松散, 部分视 早在19世纪末20世纪初, 人们已经认识到增高的 野可见微绒毛变钝, 倒伏(图3G). 提示IAH状态 腹内压可以导致呼吸功能的减弱, 与IAH相关的 下, TJ完全疏松, 上皮通透性显著增加. 其他器官功能恶化. 1984年, Kron和他的同事就 2.4 腹内压对肠黏膜组织中氧化应激指标的影 认识到ACS, IAH具有破坏性的结果. 腹内压升 响 两组气腹组肠黏膜SOD GSH水平及MDA 高, 胃肠道反应最为敏感, 是最早受损的器官. 小 含量与相应对照组比较差异不显著(P >0.05). 结 肠黏膜缺血程度与腹内压水平有着密切的关系, 果表明, 不同压力大小及作用时间没有改变氧 增加腹内压, 肠缺血程度越严重. 我们以往研究 化还原物质MAD GSH及氧化还原相关酶SOD 表明, IAH可导致呼吸 循环功能的紊乱, 并显著 的活性(表1-3). 降低肠黏膜血流量. 程君涛等[5]指出增加腹内压 2.5 血浆中D-乳酸值与二胺氧化酶含量测定结 增高引起的小肠血流量显著降低, 20和30 mmhg 果 血浆D-乳酸与相应对照组比较差异无显著变 肠黏膜血流量较正常对照组减少44%和80%.

35 3794 同行评价 本文科研创造性 较强, 对临床的医 疗实践具有较大 的理论指导意义. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 A B C D E F G 图 3 各组大鼠小肠壁超微结构改变. A: 正常对照组( 30000); B: 腹内压10 mmhg 1 h( 30000); C: 腹内压10 mmhg 2 h( 50000); D: 腹内压10 mmhg 4 h( 30000); E: 腹内压20 mmhg 1 h( 30000); F: 腹内压20 mmhg 2 h( 30000); G: 腹内压20 mmhg 4 h( 20000). 造成ACS的方法很多, 可以有林格氏液 等 该项研究的预实验中我们观察到当IAP达到25 渗盐水 聚乙二醇以及二氧化碳吹入法来增加 mmhg时, 只有1只大鼠存活时间超过4 h, 其余大 IAP [6,7]. 本研究应用氮气吹入法增加lAP, 方法简 鼠在4 h内全部死亡; 当IAP达到30 mmhg时, 只 便 经济 安全. 2006年腹腔间隔室综合征世 有1只大鼠存活超过90 m i n, 其余大鼠存活时 界联合会(World Society of the Abdominal Com- 间均没达到1 h. 因此, 我们选择了10 mmhg和 partment Syndrome, WSACS)第二次会议中将腹 20 mmhg作为iap不利影响的检查. 腔内高压及腹腔间隔室综合征的定义统一下来. 正常生理状态下, 肠黏膜屏障可阻止肠腔 定义为在标准测压中记录到的IAP数值持续 12 中细菌 毒素进入机体并维持机体内环境的相 mmhg. 腹腔室间隔综合征是指IAP数值逐渐稳 对稳定[11]. 肠上皮细胞和具有特别结构的上皮细 定上升, 并且>20 mmhg[伴或不伴有腹腔灌注压 胞间紧密连接构成的机械屏障是最重要的组成 (abdominal perfusion pressure, APP)<60 mmhg], 部分. 危重病患者胃酸分泌减少[12], 加之H2受体 同时合并有新的器官功能障碍和衰竭[8]. 最近的 阻滞剂的应用, 胃肠道内微生态环境失衡, 胃和 研究表明, 相对较低的腹内压(10-15 mmhg)也 结肠内条件致病菌大量繁殖, 并向小肠内迁移, [9] 可引起器官功能的明显改变. 程君涛等 [10] 在新 经破溃的肠黏膜屏障侵入循环系统细菌内毒素 西兰兔的气腹模型研究中发现 IAP>20 mmhg 易位[13], 进而导致脓毒血[14]. Border等[15]认为, 胃 可导致明显的低氧血症 高碳酸血症及酸中毒, 肠道黏膜屏障破损, 经久不愈, 所以在消化系统 30 mmhg持续2 h以上可导致全部动物的死亡. 中的细菌和毒素持续侵入循环血内, 激活全身

36 赵晓琴, 等. 腹内高压对肠黏膜屏障功能损伤的影响 3795 表 1 大鼠肠黏膜匀浆丙二醛含量 (n = 15, mean±sd, nmol/ml) 气腹维持时间 (h) 分组 对照组 0.032± ± ±0.013 腹内压 10 mmhg 组 0.024± ± ±0.020 腹内压 20 mmhg 组 0.034± ± ±0.022 P 值 表 2 大鼠肠黏膜匀浆还原型谷胱甘肽含量 (n = 15, mean±sd, mol/ml) 气腹维持时间 分组 对照组 ± ± ± 腹内压 10 mmhg 组 ± ± ±8.574 腹内压 20 mmhg 组 ± ± ± P 值 表 3 大鼠肠黏膜匀浆超氧化物歧化酶含量 (n = 15, mean±sd, mol/ml) 气腹维持时间 (h) 分组 对照组 3.853± ± ±0.811 腹内压 10 mmhg 组 2.237± ± ±2.594 腹内压 20 mmhg 组 2.251± ± ±1.441 P 值 白细胞系统, 特别是单核 - 巨噬细胞系统, 持续释放大量的细胞因子和炎症介质, 导致全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 失控, 最终发展为多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS). 肠蠕动功能状态是影响危重患者病程和预后的因素之一. 一旦肠蠕动恢复, 即可进行肠内营养 (eternal nutrition, EN), 这对于维持肠黏膜的完整性有重要意义. 当腹腔高压时, 往往导致肠黏膜缺血缺氧损害, 肠蠕动功能障碍, 严重者可出现中毒性肠麻痹. 既往多采用碳素墨汁活性炭灌胃的方法进行研究. 本实验利用分光光度计结合肠道比例法进行大鼠肠蠕动功能研究. 本实验表明肠道转运功能的变化在 IAP 20 mmhg 组大鼠肠道转运功能明显减弱, 在 IAP 10 mmhg 组改变不明显, 提示 IAP 20 mmhg 可以导致肠蠕动功能障碍. D- 乳酸是肠道细胞特有的代谢产物, 不参与体内的代谢过程, D- 乳酸可作为反映肠道组 织缺血缺氧的客观指标, 其变化可反映肠道组 织氧合代谢状态. 当肠道发生急性缺血时, 生物 屏障肠黏膜受损, 肠道细菌产生大量的 D- 乳酸, 通过受损的肠黏膜进入血液循环中, 检测血浆 中的 D- 乳酸含量可即时反映肠黏膜通透性的改 变和受损程度. 这个实验表明模型组血浆 D- 乳 酸水平在 IAH 维持 2 h 后达高峰后又下降, IAH 20 mmhg 组 D- 乳酸值明显高于 10 mmhg 组, 但 是无统计学意义 (P >0.05), 考虑存在其他损伤机 制, 可能缺血再灌注损伤起了主要作用. 孙晓庆 [16] 等报道 : 缺血 h 血浆 D- 乳酸水平在再灌 注 1 h 达高峰后呈下降趋势. 肠上皮细胞和肠上皮细胞紧密连接形成肠 黏膜屏障肠黏膜是最重要的. 肠上皮细胞内存 在的 DAO, 他是一种高活性的细胞酶, 在人类和 所有哺乳动物的肠上皮细胞中存在. 其活性与 小肠绒毛高度和黏膜细胞的核酸和蛋白质的合 成密切相关 [17], 人类绒毛顶部小肠 DAO 活性尤 其高 [18]. 血浆中 DAO 活性相对稳定, 其含量增加与

37 3796 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 表 4 血浆 D- 乳酸含量 (n = 15, mean±sd, mg/l) 气腹维持时间 (h) 分组 对照组 ± ± ±37.95 腹内压 10 mmhg 组 93.55± ± ±41.93 腹内压 20 mmhg 组 ± ± ± P 值 表 5 血浆中二胺氧化酶含量 (n = 15, mean±sd, U/mL) 气腹维持时间 (h) 分组 对照组 ± ± ± 腹内压 10 mmhg 组 ± ± ± 腹内压 20 mmhg 组 ± a ± a ± a P 值 0.04 a P <0.05 vs 对照组. 肠上皮细胞受损后细胞膜通透性增加和细胞坏死是密切相关的, 可以直接反映构成肠黏膜屏障得肠上皮细胞的破坏和修复状态 [19]. 因此检测外周血 DAO 可以较好地反应小肠黏膜屏障功能, 有学者认为检测外周血 DAO 活动能够反映肠道损伤状态 [20], 是反映肠黏膜的完整性的血浆标志物 [21]. 本实验显示 10 mmhg 组血浆 DAO 活性与相应的对照组血浆 DAO 活性相比较无显著性差异 (P >0.05); 20 mmhg 组血浆 DAO 活性和相应的对照组血浆 DAO 活性相比较, 差异显著 (P = 0.04, P <0.05). 提示 20 mmhg 气腹损伤小肠黏膜屏障功能. 10 mmhg 气腹对小肠黏膜屏障功能不产生影响. 有文献报道, 使用 N 2 气体, 形成高腹内压气腹模型在腹内压 20 mmhg 和 10 mmhg 分别维持 1 h, 解除气腹后立即检测血浆 DAO 活性, 发现腹腔内压力 20 mmhg 时的血浆 DAO 活性高于 10 mmhg 时, 差异显著 (P <0.05), 正常对照组与 10 mmhg 的活性无显著差异 (P >0.05) [22], 本实验与之有相近之处. 胃肠黏膜屏障破坏是危重病患者并发多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 最初的病理生理反应 [23]. 研究表明氧自由基损伤是引起胃肠黏膜屏障破坏的重要病理因素 [24,25]. 氧自由基介导的脂质过氧化反应是细胞膜损害和破碎的重要原因. 并且氧自由基除了直接作用, 还能激活白细胞的聚集并 由此造成组织的间接损伤. 本实验进一步证实, IAH 可导致肠道氧化还原状态的改变, 这可能是导致肠黏膜屏障功能损害的重要原因之一. 氧自由基的生成主要通过黄嘌呤氧化酶系和髓过氧化物酶系, 其中主要为 MDA, 故检测肠黏膜组织中 MDA 含量, 可反映肠道脂质过氧化损伤 [26], 间接反映出机体细胞受氧自由基攻击的严重程度. GSH 是体内抗氧化防御系统的主要组成部分, 起着重要的作用, 能拮抗外源性毒素, 氧自由基损伤, 调节机体免疫功能, 抑制细胞凋亡, 以维持细胞蛋白的结构和功能. 正常状态下, 体内抗氧化性物质和氧化性物质通过各种酶和蛋白质的精密基因表达调控, 保持氧化还原状态处于动态平衡 [27]. 抗氧化酶系统在活性氧清除的过程中起了极其重要的作用. SOD 是广泛存在于动植物体内的一类金属酶, 能够催化超氧阴离子等自由基发生歧化反应, 维持机体内氧自由基动态平衡. 超氧阴离子在超氧化物歧化酶 SOD( 包括 Mn-SOD 和 Cu/Zn-SOD) 的作用下发生了电子转移, 生成 H 2 O 2, Cu/Zn-SOD 在 CAT 作用下转变为无毒性的 H 2 O 分子, 从而达到氧自由基的清除. 我们研究表明两组气腹组肠黏膜 SOD GSH 水平均与相应对照组略有减少, MDA 有增加, 但无统计学意义 (P >0.05). 提示通过氧化应激可以造成肠黏膜的损害, 但不是唯一, 除上述氧化还原应激指标外, IAH 还可能通过其他机制造成肠黏膜组织结

38 赵晓琴, 等. 腹内高压对肠黏膜屏障功能损伤的影响 构的损害. 近年研究表明[28], 缺血/再灌注损伤也 可能导致ACS. 预计在此类型的损伤是可逆的变 4 化, 但在高温的IAP, 组织可能不可逆的损坏. 目前认为线粒体损伤是细胞缺血缺氧损害 5 的一个中心环节, 其对于缺血缺氧等因素十分 敏感. 近年研究表明, 线粒体在细胞凋亡中起着 中心调控的作用, 是决定细胞凋亡或坏死的共 6 同通路. 但关于缺血缺氧线粒体结构与功能损 害的原因尚不完尚不完全清楚, 目前认为与氧 化应激等有关[29]. 肠道覆盖单层柱状上皮细胞, 7 并由一系列T J紧密相连. 单层上皮细胞和细胞 间TJ, 通过选择性溶质转运, 同时防止有害物质 的进入肠腔中的功能成为肠屏障功能. 肠道可 以防止有害物质的侵袭肠屏障功能. 上皮细胞 的屏障功能受到上皮细胞顶部细胞间的TJ调节. TJ由跨膜蛋白组成, 并由胞质斑蛋白 zonula 8 [30] occludens-1与细胞骨架连接. 本研究发现, 当 腹内压为10 mmhg时, TJ轻度骨质疏松; 腹内压 达20 mmhg时, 肠黏膜细胞结构变化显著, TJ显 著扩大. 然而, TJ破坏和ACS之间的关系尚不清 楚. A C S对肠屏障功能的损害可能有如下两种 9 原因: (1)肠黏膜缺血: 大量的研究表明, 增加腹 压, 减少内脏灌注, 以减少肠黏膜的血液供应. Turner等[31]观察到, IAP 20 mmhg时, 心输出量没 10 有变化显著, 但肠系膜上动脉和黏膜血流量显 著减少. Diebel等[32]也观察到, 猪IAH模型随腹内 11 压增加, 心输出量和血压在正常范围内, 然而肠 黏膜和系膜血流量显著下降. 肠黏膜缺血是肠 屏障功能障碍的一个重要机制[33]; (2)TJ形成了 12 一个物理屏障能抵挡有毒抗原和预防肠道细菌 易位的发生. 黏膜的T J破坏显著降低了肠黏膜 13 的屏障功能. 本研究结果表明, IAH造成了肠黏 14 膜屏障的严重损害, 肠上皮细胞和肠道紧密连 接的显著扩张, 导致黏膜屏障通透性增加, 细菌 通过疏松的TJ, 形成脓毒症. 这也许可以解释为 15 什么IAH常引起细菌易位和脓毒症, 甚至多器官 功能障碍. 16 志谢: 感谢邝晓聪 莫非 秦志丹及曹卫在本 试验中给予的大力帮助 参考文献 1 Malbrain ML, Vidts W, Ravyts M, De Laet I, De Waele J. Acute intestinal distress syndrome: the importance of intra-abdominal pressure. Minerva Anestesiol 2008; 74: [PMID: ] 黎介寿. 腹腔间室综合征. 肠外与肠内营养 2004: 11: 程君涛, 肖光夏, 夏培元, 袁建成, 秦孝建. 腹内高压对 兔肠道通透性及内毒素细菌移位的影响. 中华烧伤杂 志 2003; 19: 楼征, 黎介寿, 任建安, 范朝刚. 腹腔感染及腹腔高压 影响肠蠕动功能的实验研究. 肠外与肠内营养 2007; 14: 程君涛, 肖光夏, 夏培元, 袁建成, 秦孝建. 腹内高压致 肠黏膜屏障损伤的实验研究. 中华烧伤杂志 2006; 22: Schachtrupp A, Graf J, Tons C, Hoer J, Fackeldey V, Schumpelick V. Intravascular volume depletion in a 24-hour porcine model of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2003; 55: [PMID: DOI: /01.TA D7] Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni L. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33: [PMID: ] Cirocchi R, Barillaro I, Boselli C, Covarelli P, Grassi V, Cacurri A, Koltraka B, Santoro A, Spizzirri A, Trastulli S, Di Patrizi M, Pressi E, Gullà N, Noya G, Sciannameo F. [The abdominal compartment syndrome and the importance of decompressive re-laparotomy]. G Chir 2010; 31: [PMID: ] Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intraabdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005; 11: [PMID: DOI: /01. ccx b] 程君涛, 肖光夏, 张诚华, 李小毅. 改良腹内高压动物 模型制作及动脉血气分析. 第三军医大学学报 2005; 27: 黄英, 易成, 龙洋, 赵秋玲, 江从勋, 崔勇霞, 贺荣华, 王 树人. 重组人生长激素对败血症大鼠肠粘膜屏障功能 保护作用的机制研究. 四川大学学报(医学版) 2006; 37: 朱立, 杨宗诚, 黎鳌. 严重烧伤休克期大鼠胃酸分泌 功能的改变及其意义. 中国危重病急救医学 1997; 9: 刘金保, 冉丕鑫. 粘附分子在缺血再灌注损伤中的作用. 国外医学生理学与病理科临床分册 1997; 17: Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma 1997; 43: [PMID: ] Border JR. Multiple systems organ failure. Ann Surg 1992; 216: [PMID: DOI: / ] 孙晓庆, 吕艺, 晋桦, 黎君友, 姜小国, 胡森, 付小兵. 大 鼠肠缺血-再灌流损伤对肠黏膜通透性的影响. 创伤 外科杂志 1999; 1: Kaya Y, Coskun T, Demir MA, Var A, Ozsoy Y, Aydemir EO. Abdominal insufflation-deflation injury in small intestine in rabbits. Eur J Surg 2002; 168: [PMID: DOI: / ] Sukhotnik I, Bejar J, Srugo I, Krausz MM, Bernshteyn A, Hirsh M, Mogilner JG. Adverse effects of increased intra-abdominal pressure on small bowel structure and bacterial translocation in the rat. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: [PMID: ] 周丁华, 卫冰, 李宁, 黎介寿. CO2气腹对肠道菌群生

39 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 物学特性影响的实验研究. 世界华人消化杂志 2003; 11: Unsal MA, Imamoglu M, Kadioglu M, Aydin S, Ulku C, Kesim M, Alver A, Kalyoncu NI, Yaris E, Bozkaya H. The acute alterations in biochemistry, morphology, and contractility of rat-isolated terminal ileum via increased intra-abdominal pressure. Pharmacol Res 2006; 53: [PMID: DOI: /j.phrs ] Cay A, Imamoğlu M, Unsal MA, Aydin S, Alver A, Akyol A, Sarihan H. Does anti-oxidant prophylaxis with melatonin prevent adverse outcomes related to increased oxidative stress caused by laparoscopy in experimental rat model? J Surg Res 2006; 135: 2-8 [PMID: ] 程君涛, 肖光夏, 夏培元, 袁建成, 秦孝建. 腹内高压对 兔肠道通透性及内毒素细菌移位的影响. 中华烧伤杂 志 2003; 19: 陈德昌, 景炳文, 李红江, 杨兴易. 大黄对危重症患者 系统炎症反应治疗作用的机理研究. 中国危重病急救 医学 2000; 12: 陈德昌, 李红江. 大黄对烫伤后大鼠体内氧自由基的 清除作用. 中国中西医结合急救杂志 2000; 7: 高金生, 杨书良. 肠黏膜屏障损伤的原因与机制研究 进展. 世界华人消化杂志 2009; 17: Ozmen MM, Zulfikaroglu B, Besler TH, Col C, Cinel L, Cinel I. The correlation between reactive oxygen species and histopathology of the liver, gut, and kidneys in animals with elevated intraabdominal pressure. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19: [PMID: DOI: / lap ] Foyer CH, Noctor G. Redox regulation in photosynthetic organisms: signaling, acclimation, and practical implications. Antioxid Redox Signal 2009; 11: [PMID: ] Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppäniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman K, Wilmer A. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33: [PMID: ] 刘志刚, 肖南, 刘韧, 田昆仑, 刁有芳. 失血性休克及复 苏后不同组织代谢变化与组织损伤差异性的研究. 中 国病理生理杂志 2002; 18: Turner JR. Molecular basis of epithelial barrier regulation: from basic mechanisms to clinical application. Am J Pathol 2006; 169: [PMID: DOI: /ajpath ] Turner JR, Rill BK, Carlson SL, Carnes D, Kerner R, Mrsny RJ, Madara JL. Physiological regulation of epithelial tight junctions is associated with myosin light-chain phosphorylation. Am J Physiol 1997; 273: C1378-C1385 [PMID: ] Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splanchnic ischemia and bacterialtranslocation in the abdominalcompartment syndrome. J Trauma 1997; 43: [PMID: ] Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia 2004; 59: [PMID: DOI: /j x] 编辑 田滢 电编 闫晋利

40 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床研究 CLINICAL RESEARCH AMA/AMA-M2阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病 理特征 刘卫英, 肖 琳, 银 皓, 詹欣宇, 张泽高, 鲁晓擘, 张跃新 刘卫英, 肖琳, 银皓, 詹欣宇, 张泽高, 鲁晓擘, 张跃新, 新疆 医科大学第一附属医院感染科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐 市 刘卫英, 在读研究生, 主要从事慢性肝病的临床研究. 作者贡献分布: 本研究的设计 实施及论文写作由肖琳与刘卫 英完成; 银皓 詹欣宇 鲁晓擘及张跃新参与研究; 数据分析由 张泽高完成 通讯作者: 肖琳, 副教授, 主任医师, , 新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐市鲤鱼山路137号, 新疆医科大学第一附属医院感染 科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Clinical and pathological features of primary biliary cirrhosis in anti-mitochondria antibody/anti-mitochondrial antibody M2 subtype negative patients Wei-Ying Liu, Lin Xiao, Hao Yin, Xin-Yu Zhan, Ze-Gao Zhang, Xiao-Bo Lu, Yue-Xin Zhang Wei-Ying Liu, Lin Xiao, Hao Yin, Xin-Yu Zhan, Ze-Gao Zhang, Xiao-Bo Lu, Yue-Xin Zhang, Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi , Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Correspondence to: Lin Xiao, Associate Professor, Chief Physician, Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 137 Liyushan Road, Urumqi , Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To improve the level of awareness and diagnosis of primary biliary cirrhosis (PBC) by exploring the clinical and pathological features of PBC in patients who are negative for anti-mitochondria antibody (AMA)/anti-mitochondrial antibody M2 subtype (AMA-M2). METHODS: A retrospective study was carried out in 101 patients with PBC. Clinical manifestations, biochemical, immunological and histopathological data were analyzed. The clinical and pathological features were compared between 50 AMA/AMA-M2 negative patients and 51 AMA/AMA-M2 positive patients. RESULTS: The ratio of male to female in the 101 patients with PBC was 1.1:9, and the mean age at diagnosis was ± 8.99 years. Common manifestations were fatigue (30.7%), jaundice (29.7%), pruritus (19.8%), dry mouth (12.9%), dry eye (7.9%), hepatalgia (7.9%), lipomyoma (6.9%), anorexia (5.9%), and abdominal distension (1.98%). There were no significant differences in manifestation between the AMA/AMA-M2 negative group and AMA/AMA-M2 positive group. There were also no significant differences in routine blood indices [white blood cells (WBC), hemoglobin (Hb), red blood cells (RBC), and platelet (PLT)], biochemical indices [aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), AST/ALT, alkaline phosphatase (ALP), gamma glutamine transpeptidase (GGT), total bilirubin (TBIL), total protein (TP), albumin (ALB), triglycerides (TG), and total cholesterol (TC)], coagulation function [prothrombin time activity (PTA), international normalized ratio (INR)], C3, C4, and histopathology between the two groups. γ-globulin, IgG and IgM in the AMA/AMA-M2 positive group were significantly higher than those in the AMA/AMA-M2 negative group (F = 0.019, Z = 0.028, 0.012, P < 0.05). 背景资料 原发性胆汁性 肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一种自身 免疫介导的慢性 进行性胆汁淤积 性肝病, 中年女 性多见. 血清抗 线粒体抗体(antimitochondrial antibody, AMA) 或抗线粒体抗体 M2型(AMA-M2) 阳性, 是诊断PBC 的特异性指标, 但 部分患者AMA/ AMA-M2均阴性. PBC的发病机制 不清楚, 可能与环 境因素 生活习 惯 自身免疫性 及个体易感性密 切相关. CONCLUSION: AMA/AMA-M2 negative PBC has no specific clinical manifestations. There may be difference in immune state between the AMA/ AMA-M2 positive group and AMA/AMA-M2 negative group. Liver histology is still a gold standard for diagnosis of AMA/AMA-M2 negative PBC Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Liver cirrhosis; Biliary; Pathology; Clinical features; Anti-mitochondria antibody; Antimitochondrial antibody M2 subtype Liu WY, Xiao L, Yin H, Zhan XY, Zhang ZG, Lu XB, Zhang YX. Clinical and pathological features of primary 同行评议者 施晓雷, 副主任医 师, 南京大学医学 院附属鼓楼医院

41 3800 研发前沿 随着新的检测手 段不断发展及对 PBC认识水平的 不断提高, PBC 的确诊率逐年升 高, 但对AMA/ AMA-M2阴性的 患者容易误诊. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 biliary cirrhosis in anti-mitochondria antibody/antimitochondrial antibody M2 subtype negative patients. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 目的: 通过探讨抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody, AMA)/AMA-M2阴性原发性胆汁性 肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)患者的 临床表现及肝脏组织学病理特征, 提高对PBC 的认识和诊断水平. 关键词: 肝硬化; 胆汁性; 病理学; 临床特点; 抗线粒 体抗体; 抗线粒体抗体-M2 核心提示: 抗线粒体抗体(a n t i-m i t o c h o n d r i a l antibody, AMA)/AMA-M2阴性原发性胆汁性肝 硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)临床表现无特 异性, 但AMA/AMA-M2阳性PBC组γ-球蛋白 IgG IgM较AMA-M2阴性PBC组明显升高. 肝脏 组织病理学检查仍然是诊断AMA/AMA-M2阴性 PBC的金标准. 刘卫英, 肖琳, 银皓, 詹欣宇, 张泽高, 鲁晓擘, 张跃新. AMA/ AMA-M2阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病理特征. 世 方法: 回顾性分析101例P B C患者的临床表 现 生物化学 免疫学及病理学资料. 比较50 例AMA/AMA-M2阴性和51例AMA/AMA-M2 阳性PBC患者的临床和病理学特征. 界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3799.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 结果: 101例P B C患者中, 男女比例为1.1 9, 平均年龄为48.52岁±8.99岁, 临床表现 为乏力(30.7%) 黄疸(29.7%) 皮肤瘙痒 (19.8%) 口干(12.9%) 眼干(7.9%) 肝区 疼痛(7.9%) 脂黄瘤(6.9%) 纳差(5.9%) 腹胀(1.98%)等. AMA/AMA-M2阴性PBC和 AMA/AMA-M2阳性PBC患者的临床表现 血常规[白细胞(white blood cells, WBC) 血红蛋白(h e m o g l o b i n, H b) 红细胞(r e d blood cells, RBC) 血小板(platelet, PLT)] 生化指标[门冬氨酸氨基转氨酶(a s p a r t a t e aminotransaminase, AST) 丙氨酸氨基转氨酶 (alanine aminotransferase, ALT) AST/ALT 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP) γ-谷氨酰胺肽酶(glutamine peptide enzyme, GGT) 总胆红素(total bilirubin, TBIL) 总蛋白(total protein, TP) 白蛋白(albumin, ALB) 甘油三酯(triglycerides, TG) 总胆固 醇(total cholesterol, TC)] 凝血指标[凝血酶原 活动度(prothrombin activityprothrombin time activity, PTA) 国际标准化比值(international normalized ratio, INR)] C3 C4 影像学 和肝脏组织学表现上差异均无统计学意义. AMA/AMA-M2阳性PBC组与AMA/AMA-M2 阴性PBC组比较, γ-球蛋白 IgG IgM差异 具有统计学意义(F = 0.019, Z 值分别为0.028, 0.012, 均P <0.05). 0 引言 结论: AMA/AMA-M2阴性的PBC患者临床表 现缺乏特异性, AMA/AMA-M2阳性PBC患者 与AMA/AMA-M2阴性PBC患者免疫状态可 能存在差异. 肝脏组织病理学检查仍然是诊断 AMA/AMA-M2阴性PBC的金标准 观察指标: (1)临床表现: 包括一般情况(性 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一种自身免疫介导的慢性进行性胆汁淤 积性肝病, 以肝内中小胆管非化脓性炎性损伤 为病理特征, 可进一步进展为肝纤维化 肝硬 化和肝功能衰竭[1]. 目前其病因及发生机制尚不 明确, 认为与环境因素 生活习惯 自身免疫 性及个体易感性密切相关 [2-5]. 本病好发于中老 年女性, 临床表现缺乏特异性, 进展隐匿, 尚无 特效的治疗药物, 晚期预后差. 因此早期诊断对 于防止不良预后具有重要意义. 大部分P B C患 者中可检测出抗线粒体抗体(anti-mitochondrial a n t i b o d y, A M A)或抗线粒体抗体M2型(a n t imitochondrial antibody M2 subtype, AMA-M2)阳 性, 仍有部分患者此抗体均阴性, 极易漏诊 误 诊. 本研究通过分析PBC患者中AMA/AMA-M2 阴性者的临床表现及病理特征, 旨在提高对本 病的认识和诊疗水平. 1 材料和方法 1.1 材料 选择于 / 在新疆医科大 学第一附属医院感染科住院并行肝组织活检的 PBC患者101例为研究对象, 排除病毒 酒精 肥胖 药物 血吸虫等因素引起的肝脏损伤. 1.2 方法 别 年龄 从出现症状至确诊的时间) 临床症 状 体征和伴发其他自身免疫性疾病; (2)实验 室指标: 所有患者均禁食8 h, 次日清晨采集空腹 血进行检测. 生物化学指标: 白细胞(white blood cell, WBC) 红细胞(red blood cell, RBC) 血红

42 刘卫英, 等. AMA/AMA-M2阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病理特征 蛋白(hemoglobin, Hb) 血小板(platelet, PLT) (占91.6%), 其他民族14例(占8.4%), 其中维吾尔 甘油三酯(triglycerides, TG) 总胆固醇(total cho- 族11例, 回族1例, 哈萨克族2例. 发病至确诊时间 lesterol, TC) 总胆红素(total bilirubin, TBIL) 1-72 mo, 平均17.66 mo±14.13 mo. 101例PBC患 总蛋白(total protein, TP) 白蛋白(albumin, 者中伴发其他自身免疫性疾病者25例(24.75%), ALB) 门冬氨酸氨基转氨酶(aspartate amino- 其中自身免疫性肝炎13例(12.87%) 甲状腺功 transaminase, AST) 丙氨酸氨基转氨酶(alanine 能减退5例(4.95%) 干燥综合征2例(1.98%) aminotransferase, ALT) AST/ALT 碱性磷酸 系统性红斑狼疮2例(1.98%) 类风湿性关节 酶(alkaline phosphatase, ALP) γ-谷氨酰胺肽酶 炎1例(0.99%) 雷诺综合征1例(0.99%) 骨质 (glutamine peptide enzyme, GGT)及γ-球蛋白, 采 疏松1例(0.99%). 就诊时的临床表现依次为乏 用日本OLYMPUS全自动生化分析仪及其配套 力(30.7%) 黄疸(29.7%) 瘙痒(19.8%) 脾大 试剂检测血液生化指标; PTA INR采用美国贝 (15.84%) 口干(12.9%) 眼干(7.9%) 肝区疼 克曼ACL-9000型全自动血凝仪及其配套试剂检 痛(7.9%) 脂黄瘤(6.9%) 纳差(5.9%) 腹胀 测指标. 免疫学指标IgG IgM C3 C4 AMA (1.98%)等. 比较AMA/AMA-M2阳性和AMA/ 或AMA-M2 抗核抗体(antinuclear antibodies, AMA-M2阴性的2组PBC患者的临床表现, 差异 ANA), 采用间接免疫荧光法检测; (3)肝组织学 均无统计学意义(表1). 检查: 肝组织穿刺活检前均与患者签署知情同 2.2 生化指标 101例P B C患者实验室检查指 意书, 在B超引导下, 采用I-IAXCORE一次性全 标均有不同程度的异常, A M A/A M A-M2阳性 自动组织穿刺针(16 G, 美国巴德公司)经皮肤行 和A M A/A M A-M2阴性两组间比较, W B C 肝穿刺获取肝组织标本, 每例肝组织标本长度均 H b R B C P LT T G T C A LT A S T cm, 包含10个以上完整的汇管区. 用10% AST/ALT ALP GGT TBIL TP ALB 甲醛固定, 常规脱水 石蜡包埋固定, 制成厚度 PTA INR差异无统计学意义(表2). ANA阳性占 为4 μm连续切片, 行常规HE染色 网状纤维及 83.2%(84/101). AMA/AMA-M2阳性组中γ-球蛋 Masson染色, 均由本院病理科2名资深医师分别 白 IgG和IgM明显升高, 与AMA/AMA-M2阴性 阅片, 病理分期参照文献标准. 病理学检查证 组相比, 差异具有统计学意义(均P <0.05), 两组 实肝组织均存在不同程度肝内中小胆管破坏. 间C3 C4比较差异无统计学意义(表3) 诊断标准: PBC诊断根据2009年美国肝脏 2.3 影像学检查 本研究所有患者均行腹部超声 病研究协会(American Association for the Study 或CT检查, 其中脾脏肿大15.84%(16/101) 腹水 [6] [7] of Liver Diseases, AASLD)制定的诊断标准. 符 1.98%(2/101) 胆囊壁毛糙10.89%(11/101) 胆囊 合以下主要临床特征条件中至少2条: (1)ALP>2 炎18.81%(19/101) 胆囊息肉13.86%(14/101) 胆 倍正常值上限或GGT>5倍正常值上限超过6 mo; 囊结石27.7%(28/101), 两组比较差异无统计学意 (2)AMA或AMA-M2阳性; (3)小胆管损害的特征 义(表4). 性病理学改变. 诊断标准中, PBC的诊断并非必 2.4 肝组织学检查 非化脓性胆管炎或肉芽肿性 须依靠组织学检查, 但AMA阴性的PBC患者仍 胆管炎是PBC病理学特征性表现. 本研究中所有 需肝组织活检, 发现小胆管的特征性病理改变, 患者均行肝活组织病理学检查, 所有患者均有不 具有诊断意义. 同程度的中小胆管炎损害. 其中观察到点状坏死 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数 82.18%(83/101) 碎屑状坏死40.59%(41/101) 据分析处理, 计数资料以例数及百分率表示, 采 桥接状坏死14.85%(15/101) 淋巴-浆细胞浸润 2 用χ 检验; 正态分布的计量资料以mean±SD表 86.14%(87/101) 胆汁淤积11.88%(12/101) 肉芽 示, 采用t 检验; 非正态分布的计量资料用中位数 肿10.89%(11/101) 胆管炎47.52%(48/101) 胆管 和四分位数间距描述, 采用秩和检验, P <0.05为 增生52.48%(53/101) 纤维化34.65%(35/101) 肝 差异有统计学意义. 硬化6.93%(7/101), 上述各种病理组织学表现在 3801 相关报道 多数学者认为, 符合诊断标准的 AMA或M2抗体 阳性者, 可确诊为 PBC. 但对AMA/ AMA-M2阴性者, 目前仍未有统一 意见. AMA/AMA-M2阳性组和AMA/AMA-M2阴性组 2 结果 患者中的差异无统计学意义(表5). 2.1 一般资料 101例PBC患者中, 男11例, 女90 例, 男女比为1.1 90, 首次确诊时的年龄 讨论 岁, 平均年龄为48.52岁±8.99岁. 其中汉族87例 PBC是一种病因不明的慢性肝内胆汁淤积性自

43 3802 创新盘点 本文引用了近5 年的大量英文文 献, 从病因 临 床表现 实验室 检查 治疗详细 的阐述, 提高了对 PBC的认识. 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 两组PBC患者的临床表现比较 n (%) 项目 AMA/AMA-M2阳性组 AMA/AMA-M2阴性组 2 χ值 P值 n 乏力 17(33.3) 14(28) 黄疸 17(33.3) 13(26) 瘙痒 11(21.6) 9(18) 脾大 9(17.6) 7(14) 口干 7(13.7) 6(12) 眼干 5(9.8) 3(6) 肝区疼痛 4(7.8) 4(8) 脂黄瘤 6(11.76) 1(2) 纳差 2(3.9) 4(8) 腹胀 1(2) 1(2) 0 1 PBC: 原发性胆汁性肝硬化; AMA: 抗线粒体抗体. 表 2 两组生化指标的比较 [mean±sd, P50 (P25, P75)] 生化指标 检测值 P值 ±1.60 t = AMA/AMA-M2阳性组 AMA/AMA-M2阴性组 ±1.66 n 白细胞( 109) 血红蛋白(g/L) ± ±18.85 t = 红细胞( 1012) 4.12(3.75, 4.36) 4.01(3.81,4.41) Z = 血小板( 109) ± ±72.45 t = 凝血酶原活动度(%) ± ±56.52 t = ± ±0.14 t = 总胆固醇(mmol/L) 5.4(4.19, 6.38) 5.12(4.05,5.96) Z = 甘油三酯(mmol/L) 1.73± ±0.77 t = 总胆红素(μmol/L) 21(14.90, 31.6) 17.85(12.01,26.6) Z = ± ±8.08 t = 国际标准化比值 总蛋白(g/L) 37.67± ±6.22 t = 门冬氨酸氨基转移酶(U/L) 73.3(47.7,117.00) 61.16(29.10,131.53) Z = 丙氨酸氨基转移酶(U/L) 75(39.00,100.00) 73.86(40.22,139.70) Z = ± ±0.41 t = 白蛋白(g/L) 门冬氨酸氨基转移酶/丙氨 酸氨基转移酶 碱性磷酸酶(U/L) ± ± t = γ-谷氨酰转肽酶(u/l) 249(142.0,416.2) 258.5(71.48,452) Z = AMA: 抗线粒体抗体. 表 3 两组PBC患者免疫指标的比较 [mean±sd, P50 (P25, P75)] 免疫指标 n AMA/AMA-M2阳性组 AMA/AMA-M2阴性组 检测值 P值 γ-球蛋白(g/l) 20.41± ±5.07 t = C4 0.36± ±0.17 t = C3 1.26(1.03,1.12) 1.12(0.94,1.39) Z = IgM(g/L) 3.76(2.35,6.20) 2.13(1.25,4.62) Z = IgG(g/L) 15.9(13.4,18.92) 14.30(11.7,16.76) Z = PBC: 原发性胆汁性肝硬化; AMA: 抗线粒体抗体.

44 刘卫英, 等. AMA/AMA-M2阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病理特征 表 4 应用要点 两组PBC患者影像学的比较 n (%) 影像学资料 AMA/AMA-M2阳性组 AMA/AMA-M2阴性组 2 χ值 P值 n 腹水 1(2) 1(2) (25.5) 15(30) 胆囊壁毛糙 6(11.8) 5(10) 胆囊息肉 7(13.7) 7(14) 胆囊炎 8(15.7) 11(22) 胆囊结石 PBC: 原发性胆汁性肝硬化; AMA: 抗线粒体抗体. 表 本文旨在提高对 PBC的认识和诊 疗水平, 尤其当 AMA/AMA-M2 阴性, 出现无其 他病因可解释的 乏力 黄疸 瘙 痒 脾大 口 干 眼干 肝区 疼痛 脂黄瘤 纳差 腹胀, 碱性 磷酸酶 γ-谷氨 酰转肽酶升高, 应 考虑此病. 两组PBC患者病理特征的比较 n (%) 2 χ值 P值 (76) (40) (13.7) 8(16) (84.3) 44(88) 胆汁淤积 5(9.8) 7(14) 肉芽肿 5(9.8) 6(12) 胆管炎 23(45.1) 25(50) 胆管增生 24(47.1) 29(58) 纤维化 20(39.2) 15(30) 肝硬化 4(7.8) 3(6) 0 1 病理情况 AMA/AMA-M2阳性组 AMA/AMA-M2阴性组 点状坏死 45(88.2) 碎屑状坏死 21(41.2) 桥接状坏死 淋巴-浆细胞浸润 n PBC: 原发性胆汁性肝硬化; AMA: 抗线粒体抗体. 身免疫性肝病, 可同时或先后合并其他自身免 原属于线粒体膜上2-氧酸脱氢酶复合体(2-oxo 疫性疾病. 过去认为PBC多发于白种人[8], 随着 acid dehydrogenase complex, 2-OADC)的成分, 新的检测手段不断发展及对PBC认识水平的不 主要反应在丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位上[14]. 断提高, 不同种族中PBC的确诊率逐年升高, 据 根据靶抗原在线粒体内外膜上的位置 对胰蛋 最新流行病学统计提示, P B C每年的发病率为 白酶的敏感性 蛋白电泳特点, 将A M A分为9 [9] 38.3/ P B C确诊后的平均生存期为15 PBC有关[15,16], 尤其M2对诊断PBC的特异性最 多见, 患PBC的男性与女性在血清生化学及组织 强, 其敏感性与特异性均超过95%, 是诊断PBC 学方面无明显差别, 但男性PBC患者发生致命性 的重要依据. 血清M4 M9抗体对PBC的病情判 并发症的风险较女性高, 如上消化道出血和肝 断有一定的临床价值 [17]. 临床实践中仍有部分 癌[12], 表明男性患者与女性患者相比, 病程进展 患者AMA AMA-M2均为阴性, 导致误诊率 快 预后差. 本研究显示P B C患者男女比例为 漏诊率较高, 并且延误治疗, 使疾病发展为终末 1.1 9, 好发于40岁以上的女性患者, 也可见于 期. 如何提高AMA/AMA-M2阴性PBC的确诊率 年轻患者, 本文确诊为PBC的最小年龄为23岁, 显得非常重要. 本研究显示AMA/AMA-M2阴性 临床上易被忽略, 值得特别注意. 根据新近报 PBC患者在临床表现 生物化学 影像学及病 [13] [11] 个亚型(M1-M9), 其中M2 M4 M8及M9均与. 本病有一定的遗传易感性. 女性较男性 年 [10], 老年患者与年轻患者相比, PBC病程进展 理学特征等方面与AMA/AMA-M2阳性患者基 快 预后差, 因此发病年龄可能有助于判断PBC 本相似, 无统计学差异, 这与Tanaka等[18] 王绮 的预后. 本研究显示其他民族占14例, PBC是否 夏等[19]报道一致. 本文AMA/AMA-M2阴性PBC 存在种族易感性有待进一步观察. 的诊断最终依靠肝组织活检. 有文献报道血清 道 AMA的靶抗原位于线粒体膜上, M2的靶抗 AMA/AMA-M2的效价及阳性与否与疾病的严

45 3804 同行评价 本文结构合理, 科 学性强, 有一定临 床指导价值. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 重程度不平行[20], 因此当高度怀疑为PBC患者且 组织病理学中可同时存在各期的病理改变. 本 AMA AMA-M2均为阴性时建议及时行肝组织 研究发现AMA/AMA-M2阳性PBC患者与AMA/ 病理学检查以确诊. AMA-M2阴性PBC患者肝组织病理改变无明显 在多种自身免疫性疾病中可检测出A N A. 大约90%-95%的P B C患者血清A M A滴度升 差异, 所有患者均有不同程度的中小胆管炎性 损害. 高, 本研究中A N A阳性率为82.2%, A M A无疑 影像学检查提示慢性胆囊炎 胆囊息肉 是PBC重要的血清学特征. ANA阳性是否可作 胆囊结石是PBC患者最常见的并发症, 认为与该 为P B C的初筛检查, 还有待进一步探讨. 对于 病的发病机制有一定关系. AMA/AMA-M2阴性PBC患者, ANA阳性也常 AMA/AMA-M2阴性PBC的早期诊断对于 常被误诊为自身免疫性肝炎, 需要临床加以注 早期治疗, 改善预后, 防止各种并发症具有重要 意. ANA的亚型包括: 颗粒型 均质型及着丝点 意义. 熊去氧胆酸(ursodesoxycholic acid, UDCA) [21,22] 当AMA/AMA-M2阴性 仍然是目前公认的治疗P B C最有效的药物, 早 时ANA亚型中抗gp120 抗sp100阳性对PBC的 期 标准剂量服用UDCA可延缓病情的进展[24], 诊断有一定的辅助意义. 胡朝军等[23]对AMA阳 改善患者的生化指标 降低门脉高压和预防食 性与A M A阴性P B C患者自身免疫性肝病相关 管胃底静脉曲张[25]. 应答良好的PBC患者10年非 自身抗体的阳性状况进行分析, 发现AMA阳性 移植生存率高达90%[26], 而不应答的PBC患者10 与AMA阴性PBC患者抗gp210抗体 抗spl00抗 年病死率同样高达90%以上[27]. 研究发现老年和 体 抗LCl抗体 抗SLA抗体和抗LKM-l抗体阳 女性患者比年轻和男性患者应答好[28]. 晚期PBC 性率差异均无统计学意义, AMA 抗gp210抗体 患者唯一有效的治疗手段是肝移植, 移植后临 和抗spl00抗体都是PBC患者血清特征性自身抗 床症状可消失, 但AMA仍可检测出[29], 干细胞移 体. 国外学者认为抗gp210抗体和抗spl00抗体在 植可能延缓病情的发展[30]. 型等. 相关研究报道 AMA阴性PBC患者的阳性率高于AMA阳性PBC 患者, 在AMA阴性PBC的诊断中具有重要意义. 4 参考文献 但国内研究显示抗gp210抗体和抗spl00抗体在 1 AMA阳性PBC患者与AMA阴性PBC患者中阳性 2 李新民, 马雄, 邱德凯. 原发性胆汁性肝硬化临床特征 分析. 现代消化及介入诊疗 2006; 11: , 244 Arbour L, Rupps R, Field L, Ross P, Erikson A, Henderson H, Hill W, Yoshida E. Characteristics of primary biliary cirrhosis in British Columbia's First Nations population. Can J Gastroenterol 2005; 19: [PMID: ] Selmi C, Invernizzi P, Zuin M, Podda M, Gershwin ME. Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis: following the footprints to disease etiology. Semin Liver Dis 2005; 25: [PMID: ] Fan LY, Zhong RQ, Tu XQ, Pfeiffer T, Feltens R, Zhu Y, Zhou L. [Genetic association of tumor necrosis factor (TNF)-alpha polymorphisms with primary biliary cirrhosis and autoimmune liver diseases in a Chinese population]. Zhonghua Ganzangbing Zazhi 2004; 12: [PMID: ] Uibo R, Kisand K, Yang CY, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis: a multi-faced interactive disease involving genetics, environment and the immune response. APMIS 2012; 120: [PMID: ] Talwalkar JA, Lindor KD. Primary biliary cirrhosis. Lancet 2003; 362: [PMID: ] Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ, American Association for Study of Liver Diseases. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009; 50: [PMID: DOI: /hep.22906] Smyk D, Cholongitas E, Kriese S, Rigopoulou EI, Bogdanos DP. Primary biliary cirrhosis: family stories. Autoimmune Dis 2011; 2011: [PMID: DOI: /2011/189585] 率差异无统计学意义. 鉴于肝病相关自身抗体 在PBC患者中的阳性率报道不一, 认为肝组织病 理学检查依然是诊断AMA/AMA-M2阴性PBC 的金标准. 3 本研究发现AMA/AMA-M2阳性PBC患者 血清γ-球蛋白 I g G和I g M较A M A/A M A-M2 阴性P B C患者明显升高, 具有统计学差异. 这 与胡朝军等 [23] 4 的观察相似, AMA阳性PBC患者 IgM水平显著高于AMA阴性患者. 提示AMA/ AMA-M2阳性PBC患者与AMA/AMA-M2阴性 PBC患者的机体免疫状态存在差异. PBC患者特 5 征性自身抗体AMA的产生与体内T B淋巴细 胞针对AMA的抗原识别位点有关. T细胞免疫异 常, 转化生长因子 白介素-6等细胞因子过渡生 成诱发的免疫失衡与PBC的发生及发展有关. PBC的组织病理学特征为小叶间非化脓性 6 7 胆管炎或肉芽肿性胆管炎. 其病程进展的重要 环节之一是胆管上皮细胞的凋亡 [11], 依据其表 现可分为4期:Ⅰ期为胆管炎期, Ⅱ期为胆管增 生期, Ⅲ期为纤维化期, Ⅳ期为肝硬化期. 其中 Ⅰ Ⅱ期较Ⅲ Ⅳ期多见. 部分P B C患者肝脏 8

46 刘卫英, 等. AMA/AMA-M2 阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病理特征 黄颖秋. 原发性胆汁性肝硬化发病机制的研究进展. 世界华人消化杂志 2012; 20: Baldursdottir TR, Bergmann OM, Jonasson JG, Ludviksson BR, Axelsson TA, Björnsson ES. The epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis: a nationwide population-based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: [PMID: DOI: /MEG.0b013e d] 11 Selmi C, Affronti A, Ferrari L, Invernizzi P. Immune-mediated bile duct injury: The case of primary biliary cirrhosis. World J Gastrointest Pathophysiol 2010; 1: [PMID: DOI: / wjgp.v1.i4.118] 12 Smyk DS, Rigopoulou EI, Pares A, Billinis C, Burroughs AK, Muratori L, Invernizzi P, Bogdanos DP. Sex differences associated with primary biliary cirrhosis. Clin Dev Immunol 2012; 2012: [PMID: DOI: /2012/610504] 13 Czaja AJ. Autoantibodies as prognostic markers in autoimmune liver disease. Dig Dis Sci 2010; 55: [PMID: ] 14 刘红虹, 福军亮, 徐军. 123 例原发性胆汁性肝硬化临床表现与自身抗体谱. 北京大学学报 2013; 45: 仲人前, 杨再兴, 梁艳. 自身免疫性肝病的实验诊断进展. 中华肝脏病杂志 2012; 20: Muratori L, Granito A, Muratori P, Pappas G, Bianchi FB. Antimitochondrial antibodies and other antibodies in primary biliary cirrhosis: diagnostic and prognostic value. Clin Liver Dis 2008; 12: ; vii [PMID: DOI: /j.cld] 17 张立伟, 林连捷, 郑长青, 林艳, 张静洁, 周慧慧. 原发性胆汁性肝硬化 114 例. 世界华人消化杂志 2012; 20: Tanaka A, Miyakawa H, Luketic VA, Kaplan M, Storch WB, Gershwin ME. The diagnostic value of anti-mitochondrial antibodies, especially in primary biliary cirrhosis. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand) 2002; 48: [PMID: ] 19 王绮夏, 沈霞, 陈晓宇, 邱德凯, 马雄. 抗线粒体抗体阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床及病理学特点. 中华肝脏病杂志 2011; 19: Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, Therneau TM, Gershwin ME, Leung PS, Dickson ER, Homburger HA. Quantitative measurement of autoantibodies to recombinant mitochondrial antigens in patients with primary biliary cirrhosis: relationship of levels of autoantibodies to disease progression. Hepatology 1997; 25: 6-11 [PMID: ] 21 李祥金, 杨晋辉. 原发性胆汁性肝硬化 AMA-M2 阴性患者的临床及病理特点. 世界华人消化杂志 2009; 17: Sfakianaki O, Koulentaki M, Tzardi M, Tsangaridou E, Theodoropoulos PA, Castanas E, Kouroumalis EA. Peri-nuclear antibodies correlate with survival in Greek primary biliary cirrhosis patients. World J Gastroenterol 2010; 16: [PMID: DOI: /wjg.v16.i ] 23 胡朝军, 杨国香, 李唏, 李永哲, 李丽君, 张蜀澜, 董晓娟, 张奉春. 原发性胆汁性肝硬化患者血清自身免疫性肝病相关自身抗体谱的检测及临床意义. 中华检验医学杂志 2010; 33: Corpechot C, Chazouillères O, Poupon R. Early primary biliary cirrhosis: biochemical response to treatment and prediction of long-term outcome. J Hepatol 2011; 55: [PMID: DOI: /j.jhep ] 25 Grattagliano I, Palmieri VO, Portincasa P, Minerva F, Palasciano G. Long-term ursodeoxycholate improves circulating redox changes in primary biliary cirrhotic patients. Clin Biochem 2011; 44: [PMID: DOI: /j.clinbiochem ] 26 Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51: [PMID: ] 27 Kuiper EM, Hansen BE, de Vries RA, den Ouden- Muller JW, van Ditzhuijsen TJ, Haagsma EB, Houben MH, Witteman BJ, van Erpecum KJ, van Buuren HR. Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have a biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2009; 136: [PMID: ] 28 Carbone M, Mells GF, Pells G, Dawwas MF, Newton JL, Heneghan MA, Neuberger JM, Day DB, Ducker SJ, Sandford RN, Alexander GJ, Jones DE. Sex and age are determinants of the clinical phenotype of primary biliary cirrhosis and response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2013; 144: e7; quiz e13-14 [PMID: DOI: /j.gastro ] 29 Luettig B, Boeker KH, Schoessler W, Will H, Loges S, Schmidt E, Worman HJ, Gershwin ME, Manns MP. The antinuclear autoantibodies Sp100 and gp210 persist after orthotopic liver transplantation in patients with primary biliary cirrhosis. J Hepatol 1998; 28: [PMID: ] 30 Wang D, Zhang H, Liang J, Gu Z, Ma X, Huang J, Lin J, Hou Y, Lu L, Sun L. Effect of allogeneic bone marrow-derived mesenchymal stem cells transplantation in a polyi: C-induced primary biliary cirrhosis mouse model. Clin Exp Med 2011; 11: [PMID: DOI: /s ] 编辑田滢电编闫晋利

47 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床研究 CLINICAL RESEARCH 大肠高分化腺癌与大肠腺瘤的质谱成像 何 滔, 郭 赟, 何 轩, 胡 骁, 于婷婷, 郑淑芳 背景资料 生物组织质谱成 像是基于最新的 生物质谱技术. 他能够在组织水 平 细胞及亚细 胞水平对特定分 子的分布情况进 行扫描分析进而 获得该分子的分 布图. 不需要特殊 标记和复杂的样 本处理, 不需将样 本中的多肽 蛋 白质等提取出来, 可以直接得到蛋 白质 多肽的原 位分布信息, 目前 已被广泛用于蛋 白质组 脂组和 药物代谢等研究 领域. 何滔, 何轩, 郑淑芳, 中国人民武装警察部队后勤学院附属 医院病理科 天津市 郭赟, 中国人民武装警察部队后勤学院附属医院内分泌血液 科 天津市 胡晓, 天津市职业与环境危害生物标志物重点实验室 天津 市 于婷婷, 布鲁克 道尔顿公司 北京市 何滔, 主治医师, 主要从事消化系肿瘤的研究. 天津市应用基础及前沿技术研究计划面上基金资助项目, No. 11JCYBJC13000 武警后勤学院面上基金资助项目, No. WYMZ 武警后勤学院青年基金资助项目, No. WYQ 作者贡献分布: 此课题由何滔与郑淑芳设计; 研究过程由何滔 何轩及郭赟完成; 研究所用试剂 设备及分析工具由胡晓与于 婷婷提供; 数据分析由何滔与于婷婷完成; 本论文写作由何滔 郑淑芳及郭赟完成. 通讯作者: 郑淑芳, 教授, 主任医师, , 天津市东丽区成林 路220号, 中国人民武装警察部队后勤学院附属医院病理科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Mass spectrometry imaging for identification of differentially expressed proteins between colorectal adenocarcinoma and colon adenoma Tao He, Yun Guo, Xuan He, Xiao Hu, Ting-Ting Yu, Shu-Fang Zheng 同行评议者 白雪巍, 副主任 医师, 哈尔滨医 科大学 Tao He, Xuan He, Shu-Fang Zheng, Department of Pathology, the Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, Tianjin , China Yun Guo, Department of Endocrinology and Hematology, the Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, Tianjin , China Xiao Hu, Tianjin Key Laboratory for Biomarkers of Occupational and Environment Hazard, Tianjin , China Ting-Ting Yu, Bruker Daltonics Company, Beijing , China Supported by: the Tianjin City Application Foundation and Cutting-edge Technology Research Program, No. 11JCYBJC13000; the General Research Program of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, No. WYMZ201009; and the Youth Research Program of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, No. WYQ Correspondence to: Shu-Fang Zheng, Professor, Chief Physician, Department of Pathology, the Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, 220 Chenglin Road, Dongli District, Tianjin , China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To identify colorectal adenocarcinoma associated protein molecular markers by comparing well-differentiated colorectal adenocarcinoma with adenoma using mass spectrometry imaging technology. METHODS: Frozen tissue sections of human colorectal adenocarcinoma and colon adenoma was scanned by mass spectrometry imaging for polypeptide distribution information in situ. Mass spectrum analysis conditions were linear positive ion mode, laser energy range of 30%-50%, irradiated 100 times, and spot range of 200 μm. Genetic algorithm was used to calculate peak area. Significantly differential peaks between the two groups were identified by using the t-test. RESULTS: Compared with colorectal adenoma, 16 protein molecules were significantly differentially expressed in well-differentiated colorectal adenocarcinoma, including 7 up-regulated and 9 down-regulated. CONCLUSION: Mass spectrometry imaging allows to identify significantly differentially expressed proteins between colorectal adenocarcinoma and colon adenoma, and these identified molecules may have important roles in the development of colorectal adenocarcinoma Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Mass spectrometry imaging; Colorectal adenocarcinoma; Adenoma; Proteomics He T, Guo Y, He X, Hu X, Yu TT, Zheng SF. Mass spectrometry imaging for identification of differentially expressed proteins between colorectal adenocarcinoma and colon adenoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: com/ /21/3806.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 采用质谱成像技术比较大肠高分化腺

48 何滔, 等. 大肠高分化腺癌与大肠腺瘤的质谱成像 癌组织与腺瘤组织的蛋白质组表达差异, 寻找 大肠腺癌相关的蛋白质分子标志物. 方法: 应用质谱成像技术对人体大肠腺癌组 织和大肠腺瘤组织冰冻切片进行质谱扫描, 得 到蛋白质 多肽的原位分布信息, 初步建立了 以质谱成像技术寻找大肠高分化腺癌与腺瘤 中差异蛋白的方法. 质谱成像切片制备: 常规 10 μm冰冻切片, 用含0.1%三氟乙酸的50%乙 腈水溶液配制成15 g/l的α-腈基-4-羟基肉桂 酸(α-cyano-4-hydroxycinnamic-acid, CHCA)基 质均匀喷洒. 质谱分析条件: 线性正离子模式, 激光能量范围30%-50%, 照射100次, 采样点距 200 μm. 获取到的质谱图采用遗传算法计算 峰面积. 用峰面积来确定两组之间的差异分 子. 采用t 检验比较两组间峰差异的显著性. 和组织形态学的改变. 与大肠腺癌相关的癌前 病变包括腺瘤 非腺瘤性息肉病和炎症性肠病, 目前发现95%的早期大肠癌与腺瘤有关. 生物组织质谱成像是基于最新的生物质谱 和蛋白质组学 代谢组学技术发展起来的分子 成像技术. 他能够在组织水平 细胞及亚细胞 水平对特定分子的分布情况进行扫描分析进而 获得该分子的分布图[2-5]不需要特殊标记和复杂 的样本处理, 不需将样本中的多肽 蛋白质等 提取出来, 可以直接得到蛋白质 多肽的原位 分布信息, 目前已被广泛用于蛋白质组 [6-8] 脂 组[9,10]和药物代谢[11,12]等研究领域 研发前沿 目前采用蛋白质 组学技术研究和 探索大肠癌诊断 标志物 进行早 期筛查是研究的 热点. 质谱成像技 术能够提供蛋白 多肽分子在组织 中空间分布的精 确信息, 准确定 位, 并对蛋白含量 进行相对定量. 但 目前该技术出峰 率较低 蛋白后 续鉴定困难 价 格昂贵都限制了 其应用. 本研究采用质谱成像技术比较大肠高分化 腺癌与大肠腺瘤的蛋白质组表达差异, 寻找与 大肠腺癌相关的蛋白质, 为进一步研究 筛选 结果: 与大肠腺瘤比较, 大肠高分化腺癌有 显著差异蛋白分子共16个, 其中上调7个, 下 调9个. 结论: 质谱成像技术用于大肠高分化腺癌与 大肠腺瘤蛋白质组对照研究能够直观反映出 大肠高分化腺癌与大肠腺瘤间的蛋白质分子 差异, 这些差异分子可能与大肠腺癌的发生 发展相关. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 质谱成像; 大肠腺癌; 腺瘤; 蛋白质组学 大肠腺癌相对特异 敏感的蛋白质和肿瘤蛋白 质组学研究提供新的方法和思路. 1 材料和方法 1.1 材料 基质α-腈基-4-羟基肉桂酸(α-c y a n o4-hydroxycinnamic-acid, CHCA)纯度98.5% 乙 腈(acetonitrile, ACN) 三氟乙酸(trifluoroacetic acid, TFA) 无水乙醇(C2H5OH)均为色谱纯, 以 上均购自美国Sigma公司. HM525冰冻组织切片 机: 德国美康公司; AutoFlex MALDI-TOF-MS: 德国布鲁克公司; 基质喷雾器: 德国布鲁克公司; -80 低温冰箱: 日本三洋公司. 质谱成像软件 核心提示: 本文采用质谱成像技术对人组织切片 进行研究, 探索样品制备方法 质谱检测技术条 件, 初步建立了以质谱成像技术比较研究大肠高 分化腺癌与大肠腺瘤差异蛋白的方法. 在实验中, 与大肠腺瘤比较, 大肠高分化腺癌有显著差异蛋 白多肽分子共16个, 其中上调7个, 下调9个. 从大 肠腺瘤演变 发展到高分化腺癌 癌这一阶段蛋 白质组发生了改变, 出现了差异蛋白标志物. 而 这些标志物, 可能与大肠腺癌的发生 发展相关, 可能具有重要的生物学意义. 何滔, 郭赟, 何轩, 胡骁, 于婷婷, 郑淑芳. 大肠高分化腺癌与大肠 Fleximaging Flexcontrol质谱操控软件和差异 分析软件ClinProtools2.0: 德国布鲁克公司. 1.2 方法 常规冰冻切片 HE染色: (1)手术送检大 肠癌与腺瘤标本, 不经固定, 用消毒手术刀片切 取组织, 厚度为3 mm, 消毒干纱布拭去血水, 将 组织轻轻包入铝箔, 用液氮预冷后转至-80 低 温冰箱储存; (2)预冷组织支承器, 在其表面滴少 许去离子水, 将-80 低温冰箱内储存的大肠高 分化腺癌与大肠腺瘤标本黏附于组织支承器上, 腺瘤的质谱成像. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 不使用包埋剂, 切片厚度5 μm, 将制备好的切片 URL: DOI: 黏附至普通的载玻片上; (3)染色方法: 切片固定 1 min, 水洗5 min, 染苏木素3 min, 盐酸酒精分化 10 s, 氨水中返蓝20 s, 伊红染色10-20 s, 梯度乙 0 引言 醇脱水, 二甲苯透明, 中性树胶封固. 制备完成 大肠腺癌是胃肠道常见的恶性肿瘤, 据美国统 的切片由2名高年资的病理医生审核, 确诊为大 计, 大肠癌占所有恶性肿瘤发病率和死亡率的 肠高分化腺癌与大肠腺瘤的标本入组进行下面 第2位. 大肠腺癌的发生 发展是多基因参 实验, 每组5例. 诊断标准[13]: (1)高分化腺癌: 肿 与 多阶段 多步骤的过程, 涉及分子遗传学 瘤呈浸润性生长, 突破黏膜肌层侵及黏膜下层 [1]

49 3808 创新盘点 该实验采用质谱 成像技术对人体 组织切片进行研 究, 探索样品制备 方法 质谱检测 等技术条件, 初步 建立了以质谱成 像技术比较研究 大肠高分化腺癌 与大肠腺瘤差异 蛋白的方法. A 图 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 B 组织冰冻切片(HE染色 100). A: 大肠高分化腺癌; B: 大肠腺瘤. 和肌层, 腺样结构超过肿瘤的95%; (2)腺瘤: 呈 2.2 质谱扫描和数据分析结果 质谱扫描得到大肠 息肉状生长, 组织富于细胞 核大且深染 不 高分化腺癌和大肠腺瘤质谱峰图(图2), 可见, 大肠 同程度的核复层并缺乏极向, 无组织浸润. 高分化腺癌和大肠腺瘤质谱峰图簇峰基本集中于 质谱成像组织切片样品制备: 上述确诊 在m/z 之间. 差异分析结果为: 与大肠 大肠高分化腺癌组织与大肠腺瘤组织分别于 腺瘤比较, 大肠高分化腺癌有显著差异蛋白多肽 -20 在冰冻切片机上制作冰冻切片, 组织不使 共16个, 其中上调7个, 下调9个(表1, 图3). 部分多 用包埋剂, 切片厚度10 μm. 将组织切片直接从 肽分子显著高表达于高分化腺癌组织中(图4). 切片刀黏附到专用导电载玻片的导电面上, 然 后将载玻片放入真空干燥器内室温干燥5 min. 3 讨论 取出已干燥切片, 将其缓慢放入700 ml/l乙醇 质谱成像技术是一种全新的分子成像技术, 他 中泡洗1-2次, 每次15-30 s, 再缓慢放入950 ml/l 可在组织切片中同时找到多种蛋白多肽分子, 乙醇泡洗15 s [14,15]. 与双向凝胶电泳 毛细血管电泳 蛋白芯片等 质谱成像切片基质覆盖: 用含0.1%TFA的 蛋白质组学技术相比, 其最大的优势是能够提 50%ACN水溶液配制成15 g/l的chca基质溶 供蛋白多肽分子在组织中空间分布的精确信息, 液. 取上述制备好的载玻片, 放置于基质喷雾器 准确定位, 并对蛋白含量进行相对定量. 中, 调整好喷雾距离, 将基质溶液均匀喷洒覆盖 医学影像学技术已经成为临床诊断的必备 于组织表面. 结束后, 将载玻片置于室温下自然 手段, 但是绝大部分不能在分子水平上提供组 干燥. 干燥后的载玻片用导电胶带贴在MALDI 织成分的分布信息, 而质谱成像技术能在分子 不锈钢靶板上, 送入质谱仪分析. 水平上发现病变组织的标志物. 质谱成像技术 质谱扫描和数据分析: 使用Bluker公司Fl- 在疾病机制的研究中已经有着广泛的应用, 目 excontrol质谱操控软件, 设置质谱扫描条件: 线 性正离子模式, 激光能量范围30%-50%, 每个采 样点照射100次, 采样点距200 μm, 质量扫描范 围m/z 前研究涉及的疾病包括帕金森病[16] 阿尔茨海 默氏症[17] 法布里病[18] 乳腺癌[19] 黑色素瘤 [20] 卵巢癌[21] 结肠癌[22]等. 目前, 在临床病理诊断中, 对大肠腺瘤与腺 统计学处理 Clinprotools2.0分析软件中, 采 癌的鉴别, 基本都依赖于病理医生的经验, 当送 用遗传算法, 分别计算出腺癌组和腺瘤组的平 检材料不足时, 往往会造成诊断的困难, 导致临 均质谱峰值, 自动计算峰面积. 用峰面积来确定 床处置进退两难. 目前为止, 大肠肿瘤仍缺乏肿 两组之间的差异分子. 采用t 检验确定两组之间 瘤特异性标志物[23], 临床常用的大肠肿瘤诊断标 P <0.01的质谱峰为显著差异峰. 志物(如CEA)特异性低 敏感性差, 不能用于早 期诊断. 目前发现95%的早期大肠癌与腺瘤有关. 2 结果 很多学者认为由正常上皮发展为大肠癌一般需 2.1 常规冰冻切片 HE染色结果 制备完成的切 经过上皮过度增生 腺瘤期(早 中 晚期) 癌 片经由2名高年资的病理医生审核, 选取确诊为 变及癌浸润和转移等阶段[24], 这是一个多阶段 大肠高分化腺癌和大肠腺瘤的标本各5例(图1), 多基因改变的 复杂的积累过程, 而这些改变最 进行质谱成像实验. 终会体现在蛋白表达的差异, 此进程需10-15年,

50 何滔, 等. 大肠高分化腺癌与大肠腺瘤的质谱成像 应用要点 32 在临床病理诊断 中, 对大肠腺瘤与 腺癌的鉴别, 基本 都依赖于病理医 生的经验,当送检 材料不足时, 往往 会造成诊断的困 难, 导致临床处置 进退两难. 以质谱 成像技术比较研 究大肠高分化腺 癌与大肠腺瘤差 异蛋白, 为临床病 理诊断提供了新 的思路. 在常规光 镜难以明确诊断 及判断预后的疾 病, 如甲状腺滤 泡癌 消化系神 经内分泌肿瘤 胰腺实性-假乳头 状肿瘤 子宫增 生活跃的平滑肌 瘤 微小浸润和 转移癌等将有良 好的应用前景. 腺瘤 高分化腺癌 图 2 大肠高分化腺癌组织与腺瘤组织的质谱图 m/z 图 3 m/z m/z 高分化腺癌 腺瘤 Da m/z Da Da m/z Da 统计分析具有显著差异的蛋白多肽举例. 而从腺瘤发展到癌又是其中最关键的一步. d e [25] 泳技术在对腺瘤与结肠癌和正常黏膜的蛋白质 Wit等 采取凝胶电泳 纳米液相色谱和串联质 组比较研究中发现24种差异蛋白. Choi等[27]采用 谱技术对结肠癌与腺瘤细胞膜表面蛋白研究中 2-D双向凝胶电泳技术在对结肠癌和结肠腺瘤患 [26] 发现44种差异蛋白. Luo等 采用2-D双向凝胶电 者血清蛋白质组比较研究中发现结肠癌患者血

51 3810 同行评价 本文具有一定指 导意义. A B C D 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 图 4 高分化腺癌组织中 显著表达的多肽分子举例 ( 40). A: 高分化腺癌组织 切片, 箭头所示为大肠腺癌 组织; B C D: 分别显示 m/z 多肽 分子显著高表达于高分化腺 癌组织区域中. 现了差异蛋白标志物. 而这些标志物, 可能与大 差异分子统计表 肠腺癌的发生 发展相关, 可能具有重要的生 质荷比(m/z) 腺瘤组峰面积 高分化腺癌组峰面积 物学意义. 但目前对组织中蛋白质和多肽直接 鉴定, 还是研究的难点问题[28-31], 原位酶切技术 的应用可以提高鉴定的成功率 样品制备 质谱条件 数据处理等方面还需要 进一步探索 改进和完善. 随着该技术的日趋 成熟, 鉴定组织中特异性分布的蛋白质和多肽, 参考文献 Rozen P. Report of the World Organization for Digestive Endoscopy Colorectal Cancer Screening Committee Meeting, Chicago, Eur J Cancer Prev 2006; 15: [PMID: DOI: /01.cej ] Setou M, Shrivas K, Sroyraya M, Yang H, Sugiura Y, Moribe J, Kondo A, Tsutsumi K, Kimura Y, Kurabe N, Hayasaka T, Goto-Inoue N, Zaima N, Ikegami K, Sobhon P, Konishi Y. Developments and applications of mass microscopy. Med Mol Morphol 2010; 43: 1-5 [PMID: DOI: / s ] Ruotolo BT, Gillig KJ, Woods AS, Egan TF, Ugarov MV, Schultz JA, Russell DH. Analysis of phosphorylated peptides by ion mobility-mass spectrometry. Anal Chem 2004; 76: [PMID: DOI: /ac ] Luxembourg SL, Mize TH, McDonnell LA, Heeren RM. High-spatial resolution mass spectrometric imaging of peptide and protein distributions on a surface. Anal Chem 2004; 76: [PMID: DOI: /ac049692q] 目前为止, 质谱成像技术还处于起步阶段, 以及对其功能进行验证, 也将是质谱成像技术 的一个重要发展方向 上调分子; 下调分子. 清有11种蛋白表达增高, 13种表达下降. 本工作采用质谱成像技术对人组织切片进 行研究, 探索样品制备方法 质谱检测技术条 3 件, 初步建立了以质谱成像技术比较研究大肠 高分化腺癌与大肠腺瘤差异蛋白的方法. 在实 验中, 与大肠腺瘤比较, 大肠高分化腺癌有显著 差异蛋白多肽分子共16个, 其中上调7个, 下调9 个. 从一个方面证实从大肠腺瘤演变 发展到 高分化腺癌这一阶段蛋白质组发生了改变, 出 4

52 何滔, 等. 大肠高分化腺癌与大肠腺瘤的质谱成像 Rubakhin SS, Jurchen JC, Monroe EB, Sweedler JV. Imaging mass spectrometry: fundamentals and applications to drug discovery. Drug Discov Today 2005; 10: [PMID: DOI: / S (05) ] 6 Chughtai K, Heeren RM. Mass spectrometric imaging for biomedical tissue analysis. Chem Rev 2010; 110: [PMID: DOI: /cr100012c] 7 Shimma S, Sugiura Y, Hayasaka T, Zaima N, Matsumoto M, Setou M. Mass imaging and identification of biomolecules with MALDI-QIT-TOF-based system. Anal Chem 2008; 80: [PMID: DOI: /ac071301v] 8 Sugiura Y, Konishi Y, Zaima N, Kajihara S, Nakanishi H, Taguchi R, Setou M. Visualization of the cell-selective distribution of PUFA-containing phosphatidylcholines in mouse brain by imaging mass spectrometry. J Lipid Res 2009; 50: [PMID: DOI: /jlr.M JLR200] 9 Moritake S, Taira S, Sugiura Y, Setou M, Ichiyanagi Y. Magnetic nanoparticle-based mass spectrometry for the detection of biomolecules in cultured cells. J Nanosci Nanotechnol 2009; 9: [PMID: ] 10 Ageta H, Asai S, Sugiura Y, Goto-Inoue N, Zaima N, Setou M. Layer-specific sulfatide localization in rat hippocampus middle molecular layer is revealed by nanoparticle-assisted laser desorption/ionization imaging mass spectrometry. Med Mol Morphol 2009; 42: [PMID: DOI: / s ] 11 Zaima N, Matsuyama Y, Setou M. Principal component analysis of direct matrix-assisted laser desorption/ionization mass spectrometric data related to metabolites of fatty liver. J Oleo Sci 2009; 58: [PMID: DOI: JST.JSTAGE/jos/58.267] 12 Végvári A, Fehniger TE, Gustavsson L, Nilsson A, Andrén PE, Kenne K, Nilsson J, Laurell T, Marko- Varga G. Essential tactics of tissue preparation and matrix nano-spotting for successful compound imaging mass spectrometry. J Proteomics 2010; 73: [PMID: DOI: / j.jprot ] 13 Hamilton SR, Aalton LA. Pathology and genetics tumours of digestive system. 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Proteomics Clin Appl 2009; 3: [PMID: DOI: /prca ] 27 Choi JW, Liu H, Shin DH, Yu GI, Hwang JS, Kim ES, Yun JW. Proteomic and cytokine plasma biomarkers for predicting progression from colorectal adenoma to carcinoma in human patients. Proteomics 2013; 13: [PMID: DOI: /pmic ] 28 Cazares LH, Troyer D, Mendrinos S, Lance RA, Nyalwidhe JO, Beydoun HA, Clements MA, Drake RR, Semmes OJ. Imaging mass spectrometry of a specific fragment of mitogen-activated protein kinase/extracellular signal-regulated kinase kinase kinase 2 discriminates cancer from uninvolved

53 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 prostate tissue. Clin Cancer Res 2009; 15: [PMID: ] Hanselmann M, Kirchner M, Renard BY, Amstalden ER, Glunde K, Heeren RM, Hamprecht FA. Concise representation of mass spectrometry images by probabilistic latent semantic analysis. Anal Chem 2008; 80: [PMID: DOI: / ac801303x] Deininger SO, Ebert MP, Fütterer A, Gerhard M, Röcken C. MALDI imaging combined with hier- 31 archical clustering as a new tool for the interpretation of complex human cancers. J Proteome Res 2008; 7: [PMID: DOI: / pr ] Hanselmann M, Köthe U, Kirchner M, Renard BY, Amstalden ER, Glunde K, Heeren RM, Hamprecht FA. Toward digital staining using imaging mass spectrometry and random forests. J Proteome Res 2009; 8: [PMID: DOI: / pr900253y] 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 中国科技信息研究所发布 世界胃肠病学杂志 ( 英文版 ) 影响因子 本刊讯 一年一度的中国科技论文统计结果 由中国科技信息研究所(简称中信所)在北京发布. 中 国科技期刊引证报告(核心版) 统计显示, 2011年 世界胃肠病学杂志(英文版) 总被引频次6 979次, 影响因 子0.873, 综合评价总分88.5分, 分别位居内科学类52种期刊的第1位 第3位 第1位, 分别位居1998种中国科技 核心期刊(中国科技论文统计源期刊)的第11位 第156位 第18位; 其他指标: 即年指标0.219, 他引率0.89, 引 用刊数619种, 扩散因子8.84, 权威因子 , 被引半衰期4.7, 来源文献量758, 文献选出率0.94, 地区分布数 26, 机构分布数1, 基金论文比0.45, 海外论文比0.71. 经过多项学术指标综合评定及同行专家评议推荐, 世界胃肠病学杂志(英文版) 再度被收录为 中国科 技核心期刊 (中国科技论文统计源期刊). 根据2011年度中国科技论文与引文数据库 CSTPCD 2011 统计 结果, 世界胃肠病学杂志 英文版 荣获2011年 百种中国杰出学术期刊 称号.

54 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 文献综述 REVIEW Barrett食管的分子机制 黄颖秋 黄颖秋, 中国医科大学第五临床学院, 本溪钢铁(集团)总医 院消化内科 辽宁省本溪市 黄颖秋, 教授, 主任医师, 研究生导师, 主要从事胃肠动力疾病 消化系肿瘤及肝硬化的基础与临床研究. 作者贡献分布: 本文由黄颖秋独立完成. 通讯作者: 黄颖秋, 教授, 主任医师, 研究生导师, , 辽宁 省本溪市平山区人民路29号, 中国医科大学第五临床学院, 本溪 钢铁(集团)总医院消化内科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Molecular mechanisms responsible for pathogenesis of Barrett s esophagus of BE has important implications for improved management of BE and EAC Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Barrett's esophagus; Metaplasia; Stem cells; Transcription factors; Signaling pathways; mirna; Pathogenesis Huang YQ. Molecular mechanisms responsible for pathogenesis of Barrett's esophagus. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i Ying-Qiu Huang Ying-Qiu Huang, Department of Gastroenterology, General Hospital of Benxi Steel & Iron (Group); the Fifth Clinical College of China Medical University, Benxi , Liaoning Province, China Correspondence to: Ying-Qiu Huang, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, General Hospital of Benxi Steel & Iron (Group); the Fifth Clinical College of China Medical University, 29 Renmin Road, Pingshan District, Benxi , Liaoning Province, China. huangyingqiu_bx@126.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract Barrett's esophagus (BE) is defined as the metaplastic conversion of the distal esophageal squamous epithelium to intestinalized columnar epithelium. It is a premalignant condition associated with esophageal adenocarcinoma (EAC) and is the major risk factor for EAC. Recent studies suggest that the molecular mechanisms responsible for the pathogenesis of BE are closely related to transcription factors, signaling proteins and micrornas (mirnas). MiRNAs are expected to be used as novel biomarkers for the diagnosis, prognosis assessment and targeted treatment of EAC. This article summarizes recent results involving stem cells, immune factors, transcription factors, DNA methylation, nitric oxide, signaling pathways, micrornas in the development of BE. Understanding of the molecular mechanisms behind the pathogenesis 摘要 Barrett食管(Barrett's esophagus, BE)是指食 管下段的复层鳞状上皮被柱状上皮替代的 一种病理现象. B E为食管腺癌(e s o p h a g e a l adenocarcinoma, EAC)的癌前状态及主要风险 因素. 最近研究表明, BE的分子机制与转录因 子 信号蛋白及microRNAs(miRNAs)等密切 相关. mirnas有望成为新的生物标志物, 用于 EAC的诊断 预后评估和靶向治疗. 本文详尽 阐述了干细胞 免疫因素 转录因子 DNA 甲基化 一氧化氮 信号通路及miRNAs等 因素在BE机制中的作用, 为改善BE和EAC的 治疗提供了新的思路. 背景资料 Barrett食管(Barrett's esophagus, BE)是胃食管 反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的 并发症, 为食管 腺癌(esophageal adenocarcinoma, EAC)的癌前状态. BE的潜在风险是 并发EAC. 近几十 年来, 美国的EAC 发病率呈显著上 升趋势, 已达食管 癌的50%以上. 因 此, 备受重视. 随 着分子生物学技 术的迅猛发展, BE分子机制领域 的研究已取得长 足进步, 对于EAC 的早期诊断 治 疗及预后评估均 有其重要意义. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: Barrett食管; 化生; 干细胞; 转录因子; 信号 通路; mirna; 发病机制 核心提示: Barrett食管(Barrett's esophagus)为食管 腺癌(esophageal adenocarcinoma, EAC)的癌前状 态, 分子机制十分复杂, 涉及细胞起源 免疫因 素 转录因子 DNA甲基化 一氧化氮 信号蛋 白及miRNAs等因素. mirnas有望成为新的生物 标志物, 用于EAC的诊断 预后评估和靶向治疗. 黄颖秋. Barrett食管的分子机制. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: asp DOI: 同行评议者 吕宾, 教授, 浙江 中医药大学附属 医院(浙江省中医 院); 张国梁, 主任 医师, 天津市第 一中心医院消化 内科

55 3814 研发前沿 mirnas作为一 类小分子核苷酸, 与人类肿瘤的发 生 发展以及预 后密切相关, mirnas在be-eac进 程中的异常表达, 即可作为分子治 疗靶点, 也可作为 评估预后的分子 生物学标志. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 0 引言 腺体细胞 [19]. 标记滞留细胞(label-retaining cells, Barrett食管(Barrett's esophagus, BE)是胃食管反 L R C s)常被用于检测组织中的干细胞分布 [20]. 流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的 Pan等[20]发现, BE组织中的LRCs显著增加, 且具 并发症, 为食管腺癌(esophageal adenocarcinoma, 有无限增殖 自我更新和多向分化的干细胞特 EAC)的癌前状态, 是指食管下段的复层鳞状上 性, 提示BE上皮源于干细胞. Vega等[21]分别对正 皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象[1], 其是 常食管黏膜(normal esophageal mucosa, NEM) 否应包含杯状细胞尚存争议 [2,3]. 因忽视杯状细 BE及EAC的DCAMKL-1 LGR5及Msi-1(干细 胞可能会使许多患者被额外贴上BE标签, 美国 胞标志物)表达情况研究发现, D C A M K L-1在 消化病学会仍将杯状细胞视为诊断BE的必要条 NEM低表达, 但在BE及EAC高表达, EAC组织 件, 并将胃食管连接部(gastroesophageal junction, 的基质DCAMKL-1染色较毗邻上皮显著增加, GEJ)的内镜和组织学界定视为正确诊断BE的前 BE黏膜的DCAMKL-1 LGR5 Msi-1 mrna [4] [5] 提. 大约4.1%的BE患者有特殊型肠化(special- 表达均较NEM显著上调, 提示食管干细胞不仅 ized intestinal metaplasia, SIM), 且常与贲门黏膜 为BE来源, 且在BE-EAC的进程中可能起重要作 型化生并存. BE的潜在风险是并发EAC, 尤 用[21,22]. 尽管骨髓来源细胞(bone marrow-derived 其是长段BE与EAC的发生更为密切[8]. 近年来, cells, BMDCs)参与EAC上皮细胞和间质细胞 美国食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell 的形成[23], 但骨髓干细胞是否为BE来源仍存争 carcinoma, ESCC)的发病率呈下降趋势, 但EAC 议, 其研究结果也大相径庭[24-26]. Upton等[24]和 却呈显著上升趋势, 已引起高度重视[9]. 但我国 Barbera等[25]均证实BE源于骨髓干细胞, 但Aikou 情况似有不同, EAC仅占食管癌的1%-5%[10], 其 等[26]却得出截然相反的结论. 此外, Wang等[27]应 特征也与GEJ癌迥异[11]. 随着分子生物学技术的 用p63缺陷的BE小鼠模型研究发现, p63缺乏的 [6] [7] 发展, BE的基础研究已取得长足进步 [12,13]. 应用 胚胎细胞能迅速发展成基因表达类似于BE化生 基因芯片分析BE黏膜及其周围鳞状上皮的差异 的小肠样化生, 此类胚胎细胞持续存在于成年 基因, 从RNA或蛋白质水平探讨BE的分子机制 小鼠和人食管黏膜鳞柱状上皮交界处, 并向毗 [14,15] 有望为BE的治疗提供新的分子靶点. 本文就 邻的特异性鳞状细胞迁移, 提示BE的起源并非 基因突变, 而是细胞谱系间的相互竞争所致. von BE的分子机制概述如下. Holzen等[28]对此研究[27]给予高度评价, 认为这是 1 BE的细胞起源 [16] BE起源的一种神奇细胞, 是BE发病机制的一种 BE的细胞起源尚存争议, 可能与如下因素有关 : 全新概念, 对此类胚胎细胞的进一步研究有其 (1)来源于食管鳞状上皮的基底细胞; (2)来源于 重要意义. 食管贲门腺体细胞; (3)来源于食管干细胞; (4) 来源于骨髓干细胞. Goldman等[17]研究发现, 反 2 BE与免疫细胞 复置于胆汁酸(bile acid, BA)中的食管鳞状细胞 BE进展至EAC可能存在树突状细胞(dendritic 株HET-1A可抵抗酸化, 并可见柱状变异标志物 cells, DCs)分化成熟障碍导致的免疫逃逸(im- 表达, HET-1AR细胞还可激活STAT3 核因子 mune evasion). Somja等[29]将骨髓树突状细胞 κb(nuclear factor κb, NF-κB) 表皮生长因子 (myeloid dendritic cells, MDCs)与BE和EAC细胞 受体(epidermal growth factor receptor, EGFR) 株共同培养, 并与浆细胞样树突状细胞(plasma- 环氧合酶2(cyclooxygenase 2, COX2) 白介素 cytoid dendritic cells, PDCs)对比发现, MDCs有 -6(interleukin 6, IL-6) 磷酸化哺乳动物雷帕 耐受表型, MDCs与EAC细胞株共同培养刺激调 霉素靶蛋白(phosphorylate-mammalian target of 节性T细胞(regulatory T cell, Treg)从幼稚CD4+ T rapamycin, p-mtor)以及mcl-1等信号通路, 提 细胞的变异, BE的化生或癌前组织中可见Treg 示鳞状细胞长期暴露于酸性B A可使之显示与 浸润, 提示在BE-EAC进程中, 上皮细胞分泌的 BE标志物相同的特征. Quante等 [18] 采用转基因 可溶性因子不仅影响DCs的分布并通过耐受逃 BE小鼠模型研究发现, 贲门腺体细胞通过促肿 逸促进EAC进展. Bobryshev等[30]发现, BE活检 瘤因子IL-1β-IL-6信号级联放大(signaling cas- 组织的贲门黏膜中含有大量D C s, 提示贲门黏 cad e)及d l l1-依赖n o t c h信号通路分化形成 膜的免疫炎症在修饰局部组织环境促进B E的 B E细胞. 换言之, B E的潜在细胞起源为贲门 SIM过程中起重要作用. Lind等[31]对BE化生组

56 黄颖秋. Barrett食管的分子机制 织中免疫细胞的成分研究发现, BE组织的淋巴 达 [40]. 人的G ER D模型常被用于研究非特殊型 细胞归巢主要归因于肠归巢信号, 而非激活的 柱状上皮化生(non-specialized columnar type of 炎症反应. Kavanagh等[32]认为, T淋巴细胞在引 metaplasia, NSCM)及BMP4和CDX2在BE形成中 发GERD和BE的炎症反应中起重要作用, T细胞 的作用[40]. Castillo等[40]采用免疫组织化学 实 的免疫应答与其表型间的免疫平衡可能在B E- 时定量PCR Western blot及原位杂交技术对18 EAC的进程中至关重要. Trowbridge等 [33] 认为, 例食管切除术患者残余食管标本中的BMP通路 CD4 T细胞 巨噬细胞 DCs等免疫细胞通过 活性(BMP4/P-Smad 1/5/8)及CDX2 CDX1的表 Wnt Hedgehog NF-κB IL-6-JAK-STAT等信 达情况研究发现, BMP4 mrna CDX2 mrna 号通路参与GERD的发病机制, 而1,25-二羟维生 在N S C M组织中的水平显著高于鳞状上皮组 素D(1,25-dihydroxyvitamin D)通过调节上述免 织, 提示BMP4通路在NSCM中被激活, CDX2的 疫细胞与信号通路之间的关系而参与BE及EAC 早期表达与BE的柱状上皮化生显著相关[40]. 转 的发病机制. 录因子Sox9和BMP4为Shh 信号(sonic hedge 相关报道 Saad等采用基因 芯片及qRT-PCR 技术确认了一种 与EAC相关的独 特miRNA信号, 并以此作为与其 他上消化道肿瘤 鉴别的分子标志. hog signaling, Shh)通路的下游介质, Sox9主要 3 BE与转录因子 表达于肠上皮细胞, 特别是干细胞和潘氏细胞, BE的肠化生与转录因子(transcription factors) BMP4可诱发CDX2表达致使含有杯状细胞的肠 激活或失活密切相关[34-37]. DiMaio等[34]研究发 现, 促进鳞状上皮发育的转录因子S o x2 p63 在ESCC的表达显著高于EAC, 而腺癌相关基因 (adenocarcinoma-associated gene)前梯度同源物 2(anterior gradient homolog 2, AGR2)则在EAC高度表 达. Sox2通过激活促进细胞增殖的AKT/mTORC1 信号通路, 从而促进ESCC的肿瘤生长[35]. p63转录 因子的缺乏或失活使残留的胚胎细胞迁移至炎 症或G E R D损伤的正常食管黏膜组织, 似乎可 解释BE的肠上皮化生 [36]. Zhao等 [37]认为, 尾型 相关同源盒转录因子(caudal-related homeodomain transcription factors, CDXs)CDX1和CDX2 上皮化生, Shh信号可能为诱发食管柱状上皮化 生的初始因素[41]. Shh靶基因在BE和EAC的表达 显著高于ESCC[42]. Clemons等[41]采用一种新的 体内组织重构模型研究发现, Sox9足以驱动鳞 状上皮的BE样柱状化生, 提示Shh介导的Sox9表 达可能是BE发生的重要早期事件. 因此, Shh 信 号通路抑制剂有望于不久的将来被用于治疗 BE和/或EAC[42]. 上皮细胞间充质转化(epithelial mesenchymal transition, EMT)使癌细胞从原始组 织迁移并侵袭基质成分, 在肿瘤的演进中发挥 关键作用, E-钙黏蛋白(E-cadherin)为细胞间黏附 连接的主要分子, 转录因子Snail Slug Twist 通常表达于小肠和大肠, 并在肠上皮的细胞增 常抑制E-钙黏蛋白启动子而引发EMT, 促使肿瘤 殖和变异中发挥重要作用, 顶端钠依赖性胆汁 的侵袭和转移[43]. CD133是一种熟知的肿瘤始动 酸运输因子(apical sodium-dependent bile acid transporter, ASBT)主要表达于末端回肠, 在此作 细胞标志物[43]. Tomizawa等[43]采用免疫组织化 学方法对源于BE的早期EAC标本中E-钙黏蛋白 为胆盐重吸收的关键因素. 酸和胆汁反流诱发 相关转录因子以及肿瘤干细胞标志物的特征研 CDXs 基因表达可能导致BE形成, CDXs介导启 究发现, 肿瘤侵袭边缘可见大量的Snail Slug 动子激活可能引起ASBT异常表达 [37]. BE中除 Twist和CD133表达, 提示早期癌症主要由转移 CDX1和CDX2表达上调外, ASBT也表达上调, 但CDX1/CDX2及ASBT在高度异型增生(high- 潜能细胞组成, 此证据进一步表明对早期EAC 有必要完全切除. grade dysplasia, HGD)的BE中则表达下调, 提示 CDXs和ASBT是EAC进展的抑制因子(inhibitory [37] 4 BE与DNA甲基化 factors). NF-κB在酸或胆汁酸环境下通过启动 Agarwal等[12]认为, DNA甲基化变异在BE上皮化 子脱甲基促进食管上皮CDX2表达致使BE肠化 生-异型增生-EAC的多级转化过程中非常普遍, [38] 生, 并通过抑制DNA修复酶表达 促进CDX2 [39] 已证实BE进程中存在抑癌基因启动子 黏附分 表达而参与EAC的致癌机制. 骨形态发生蛋白 子 DNA修复基因的甲基化变异. 这些表观遗 4(bone morphogenetic protein 4, BMP4)属于转化 传变异可被用作EAC危险分级和早期检测的分 生长因子-β(transforming growth factor β, TGF-β) 子标志物[12]. 研究发现, 蛋白编码基因(protein- 家族成员, 其下游靶序列(P-S m a d1/5/8)在b E coding genes)甲基化变异与be和eac相关[44]. 化生组织中显著表达, 而在正常鳞状上皮无表 Wu等[44]应用高分辨率甲基化图谱分析显示, BE

57 3816 创新盘点 本文详尽阐述了 近5年BE分子机 制领域的最新研 究进展, 涉及BE 的细胞起源 免 疫逃逸 转录因 子 DNA甲基 化 一氧化氮 信号蛋白以及 micrornas等诸 多因素. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 和E A C包括非编码区域的甲基化减少, B E和 赖于iNOS/NO, 这可能导致一个正反馈循环, 以 EAC的长度非编码RNA AFAP1-AS1甲基化减 此被诱导的iNOS成为NF-κB上游, 延长并潜在 少, 以此抑制E A C细胞的癌相关生物学功能. 地放大此信号, 并通过NO激活NF-κB[50]. 此外, Alvi等[45]发现, 约70%已知印迹基因的DNA甲基 EAC的iNOS蛋白质水平显著增加, 提示NO与 化变异存在于有致癌倾向的BE组织中. 抑癌基 EAC的进展有关[50]. Kusaka等[51]研究发现, BE组 因的DNA甲基化变异常见于BE和EAC, 这可能 织中表皮生长因子受体(epidermal growth factor [46] 影响BE-EAC的启动和进展. 构成细胞桥粒复 receptor, EGFR) CDX2及硝基络氨酸的表达显 合体(desmosome complex)的pkp1 是一种新的 著高于食管鳞状上皮, 提示NO可能通过EGFR EAC甲基化基因. Kaz等 发现, PKP1 的甲基 磷酸化直接诱导CDX2表达, NO在GEJ周围的 化罕见于NEM鳞状上皮(5/55; 9.1%)和BE(5/39; 鳞状上皮至BE的进程中起重要作用. Goldman 12.8%), 但常见于高度异型增生(high-grade dys- 等 [52]研究显示, 反流物中的胆汁酸能立即激活 plasia, HGD)的BE或EAC(20/60; 33.3%, P <0.05). NOS的全部3个亚型, 致使NO增加和钠-氢交换 此外, BE和HGD/EAC的PKP1水平较NEM鳞状 (sodium-hydrogen exchanger, NHE)抑制, 进而引 上皮者下降, BE细胞系CP-A和CP-D(二者通常 起细胞内酸化增加和DNA损伤, 这可能导致基 表达PKP1)中的PKP1 基因敲减导致细胞运动增 因突变和肿瘤进展 [52]. 此研究揭示了胆汁酸诱 [46] 加. Kaz等 [46] [46] 认为, 继发于启动子甲基化以及其 发DNA损伤的新机制. 因此, 除胃酸反流外, 胆 他机制的PKP1下降, 通过减少细胞桥粒装配和 汁反流在BE患者也应被控制[52]. 已证实, NO可 增加细胞活性可促进BE-EAC的进展. 此外, Kaz 致BE的双链DNA断裂以及在肿瘤侵入中发挥作 在另一项研究中应用甲基化基因芯片技术 用[53]. Clemons等[53]应用实时逆转录PCR技术对 对NEM鳞状上皮 BE BE/HGD及EAC的总基 BE/HGD和EAC的细胞株研究发现, NO诱导细 因甲基化状态检测发现, BE和EAC的甲基化状 胞株中的基质金属蛋白酶(matrix metalloprotein- 态存在高 低甲基化表型, 准确区分B E B E/ ase, MMP) 以及金属蛋白酶 HGD及EAC的CpG位点可能有助于发现具有临 组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinase, 床潜能的生物学标志物, 以此用于BE和EAC的 TIMP) 表达. 此外, 以NO诱导MMP-1 诊断和预后评估. 和T I M P-1表达增加对B E活检标本的间接体 等 [47] 内治疗提示, N O通过下调上皮细胞的M M P和 5 BE与一氧化氮 一氧化氮(nitric oxide, NO)由诱生型一氧化氮合 酶(inducible nitric oxide synthase, inos)介导产 生, 不仅在食管神经肌肉调控[48]和GERD发病机 制[49]中至关重要, 在BE-EAC的进程中可能也起 重要作用 [50,51]. 此外, NO还涉及组织和细胞中的 TIMP表达而增加侵袭[53]. 对活检标本的微阵列 分析和免疫组织化学研究显示, 在非异型增生 BE至EAC的进程中, 尽管不能直接归因于NO的 作用, 但MMP 和TIMP-1的表达 增加[53]. 因此, NO通过下调MMP和TIMP表达以 提高侵袭潜力而在BE致癌机制中发挥作用. DNA损伤诱导和细胞信号转导异常[50]. McAdam 等[50]应用实时PCR Western blot及no敏感荧 6 BE与信号通路 光探针技术对NO及iNOS在体外食管细胞DNA BE-EAC的进程可能受WNT Notch BMP 损伤诱导和NF-κB信号传导中的作用研究显示, Sonic HH TGF-β等与小肠增殖分化相关的信 类似于胃酸和胆汁酸样的反流成分(脱氧胆酸, 号通路调控[54,55]. Mendelson等[56]分别对正常食 DCA)能诱导食管细胞的iNOS基因和蛋白质表 管黏膜 B E E A C及其细胞株中的T G F-β和 达, 从而促进NO生成, inos的表达上调不依赖 Notch信号组分评估显示, 与β2SP/TGF-β信号 于NF-κB活性; 通过微核试验(micronucleus as- 缺失伴随的Notch信号持续激活对EAC有潜在 say)判断, DCA诱导DNA损伤不依赖于NF-κB, 靶向治疗价值. Chen等[57]检测了41对食管活检 仅部分依赖于iNOS和NO; 通过转录因子酶联免 标本中WNT和Notch信号关键调节因子(Tcf4 疫吸附试验以及NF-κB 连锁基因(如IL-8 )的基因 C d x2 H e s1和m a t h1)的表达情况, 并分别用 表达研究显示, 这些相同的反流成分也激活了 酸 胆汁酸及二者混合物对正常食管细胞处理 致癌的转录因子NF-κB. 值得一提的是, NF-κB 后观察各组的食管细胞形态学变化. 结果显示, 活性的基础水平(可能由DCA诱导的NF-κB)有 Tcf4 Cdx2 Hes1和Math1的表达水平在SIM

58 黄颖秋. Barrett食管的分子机制 组和HGD组均显著增加[57]. 用400 μmol胆汁酸 程中, 除miR-223表达显著上调外[67], 一些已知 处理后第7天, 可见明显的超微结构变化以及关 癌基因miRNAs(miR-21 mir-25 mir-223)和 键调节因子的过表达 [57]. 此研究表明, WN T和 抑癌基因miRNAs(miR-205 mir-203 let-7c Notch信号关键调节因子的异常表达在BE组织 mir-133a)的表达在逐渐发生变化, 而某些新被 以及经酸 胆汁酸和二者混合物处理的正常食 认定的miRNAs(miR-301b mir-618 mir-23b) [57] [58] 研究发 表达也在逐渐发生变化[68]. 研究显示, mir-375下 现, W N T信号异常激活可能只在B E化生启动 调以及5种miR-17-92同源物上调仅见于EAC[68], 中起次要作用, 而在异型增生的进程中发挥更 mir-203下调也与eac进展有关 [64], 上述miR- 管细胞均可被观察到. 但M o y e s等 [59] [60] 关键作用. Dvorak等 和Gibson等 认为, IL-6/ NAs有望成为EAC进展的生物学标志物. 此外, STAT3信号通路在BE-EAC的进程中也起重要作 有研究显示, mirna-145通过gata6间接调节 用. 此外, 血管内皮生长因子(vascular endothelial BMP4信号通路[69], mirna-221 mirna-222过 growth factor, VEGF)可激活VEGF受体(VEGF 表达导致的CDX2降解[70]等因素均可能在EAC receptor, VEGFR)以自分泌方式促进肿瘤细胞 的致癌机制中起重要作用. [61] 3817 应用要点 本文系统阐述了 BE发生的分子生 物学机制, 不仅对 BE的基础研究有 重要的指导意义, 也对BE的早期诊 断 治疗及预防 提供了新的思路. [61] 增殖. Zhang等 发现, 自分泌VEGFR信号通 过磷脂酶C(phospholipase C, PLC)依赖途径促 8 结论 进B E上皮的肿瘤细胞增殖. 因此, 减少自分泌 BE的分子机制非常复杂, 涉及细胞起源 免疫 VEGFR信号的靶向治疗策略(如: 应用舒尼替尼) 机制 转录因子 DNA甲基化 一氧化氮 信 号蛋白以及miRNAs等诸多因素. 部分miRNAs [61] 有望被用于预防或治疗BE癌变. 因具有癌基因或抑癌基因作用, 有望成为新的 7 BE与microRNAs 生物学标志物而用于EAC的诊断 预后评估及 m i c r o R N A s(m i R N A s)是一类小分子非编码 靶向治疗. 分子生物学技术的飞速发展为寻找 R N A, 通过与靶基因序列的相互作用调控细 EAC生物学标志物提供了途径, EAC患者血清 胞增殖 分化和凋亡过程, 在BE化生(Barrett's mirnas表达谱异常对其早期诊断及预后评估 metaplasia, BM)-EAC的进程中起重要作用 [62]. 均有重要价值, 但目前尚缺乏大规模健康人群 作为分子标志物, mirnas在be和eac中的不 的血清miRNAs表达谱资料, 血清内源性miR- 同表达有助于识别B E并发E A C的风险, 对于 NAs的参照体系也尚未建立, 这些均有待于进一 B E和E A C的诊断 治疗乃至预后评估均有重 步研究, 前景值得期待. 要意义 [62,63]. Leidner等 [63] 对BM-HGD-EAC进 程中的26个候选miRNAs评估发现, 23个miR- 9 N A s于b M初期下调, 2个m i R N A s(m i R-31 1 m i R-31*)仅在H G D和E A C频繁下调, 而第3 2 个miRNA(miR-375)仅在EAC显著下调, 提示 mir-31和mir-375分别与be恶性进程的早期和 晚期密切相关. Saad等[64]发现, mir-194 mir200a mir-192的过表达仅于eac早期显著升 3 高, 说明这些miRN A s可能只涉及ea C肿瘤发 生, 而与其进展无关[64], 此结果与Fassan等[65]研 4 究相似. 此外, BE组织中miR-192 mir-194 m i R-196a m i R-196b的显著表达有助于识别 EAC风险[66]. Sakai等[62]采用Meta分析对BE和 EAC研究发现, 4种miRNAs(miR-25 mir-99a 5 mir-133a mir-133b)有良好的诊断标志物潜 能, 5种miRNAs(miR-21 mir-27b mir-126 mir-143 mir-145)似乎可作为有效的诊断和预 后标志物. EAC相关癌基因和抑癌基因的表达失 衡可诱导EAC的发生 发展[67]. 在BE-EAC的进 6 参考文献 黄颖秋. Barrett's食管的研究现状. 世界华人消化杂志 2007; 15: DeMeester SR. Letter to the editor regarding "Definition of Barrett's esophagus: time for a rethinkis intestinal metaplasia dead?". Am J Gastroenterol 2010; 105: ; author reply [PMID: DOI: /ajg ] Vieth M, Langner C, Neumann H, Takubo K. Barrett's esophagus. Practical issues for daily routine diagnosis. Pathol Res Pract 2012; 208: [PMID: DOI: /j.prp ] Westerhoff M, Hovan L, Lee C, Hart J. Effects of dropping the requirement for goblet cells from the diagnosis of Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: [PMID: DOI: /j.cgh ] Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association technical review on the management of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2011; 140: e18-52; quiz e13 [PMID: ] Nemeth IB, Rosztoczy A, Izbeki F, Roka R, Gecse K, Sukosd F, Nyari T, Wittmann T, Tiszlavicz L. A renewed insight into Barrett's esophagus: comparative histopathological analysis of esophageal columnar

59 3818 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 同行评价本文详尽综述了 BE 分子机制领域的最新研究进展, 内容新颖, 对 BE 的基础研究及临床工作有重要的参考价值. metaplasia. Dis Esophagus 2012; 25: [PMID: DOI: /j x] 7 Pohl H, Wrobel K, Bojarski C, Voderholzer W, Sonnenberg A, Rösch T, Baumgart DC. Risk factors in the development of esophageal adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 2013; 108: [PMID: DOI: /ajg ] 8 Anaparthy R, Gaddam S, Kanakadandi V, Alsop BR, Gupta N, Higbee AD, Wani SB, Singh M, Rastogi A, Bansal A, Cash BD, Young PE, Lieberman DA, Falk GW, Vargo JJ, Thota P, Sampliner RE, Sharma P. Association Between Length of Barrett's Esophagus and Risk of High-grade Dysplasia or Adenocarcinoma in Patients Without Dysplasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: [PMID: DOI: /j.cgh ] 9 Spechler SJ. Barrett's esophagus: the American perspective. Dig Dis 2013; 31: [PMID: DOI: / ] 10 Huang Q, Fang DC, Yu CG, Zhang J, Chen MH. Barrett's esophagus-related diseases remain uncommon in China. J Dig Dis 2011; 12: [PMID: DOI: /j x] 11 Huang Q. 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61 3820 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 involving Na+/H+ exchanger: implication for Barrett's oesophagus. Gut 2010; 59: [PMID: DOI: /gut ] 53 Clemons NJ, Shannon NB, Abeyratne LR, Walker CE, Saadi A, O'Donovan ML, Lao-Sirieix PP, Fitzgerald RC. Nitric oxide-mediated invasion in Barrett's high-grade dysplasia and adenocarcinoma. Carcinogenesis 2010; 31: [PMID: DOI: /carcin/bgq130] 54 Streppel MM, Montgomery EA, Maitra A. New Advances in the Pathogenesis and Progression of Barrett's Esophagus. Curr Mol Med 2013 Jul 16. [Epub ahead of print] [PMID: ] 55 Clemons N, Phillips W, Lord RV. Signaling pathways in the molecular pathogenesis of adenocarcinomas of the esophagus and gastresophageal junction. Cancer Biol Ther 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [PMID: ] 56 Mendelson J, Song S, Li Y, Maru DM, Mishra B, Davila M, Hofstetter WL, Mishra L. Dysfunctional transforming growth factor-β signaling with constitutively active Notch signaling in Barrett's esophageal adenocarcinoma. Cancer 2011; 117: [PMID: DOI: /cncr.25861] 57 Chen X, Jiang K, Fan Z, Liu Z, Zhang P, Zheng L, Peng N, Tong J, Ji G. Aberrant expression of Wnt and Notch signal pathways in Barrett's esophagus. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36: [PMID: DOI: /j.clinre ] 58 Moyes LH, McEwan H, Radulescu S, Pawlikowski J, Lamm CG, Nixon C, Sansom OJ, Going JJ, Fullarton GM, Adams PD. Activation of Wnt signalling promotes development of dysplasia in Barrett's oesophagus. J Pathol 2012; 228: [PMID: DOI: /path.4058] 59 Dvorak K, Dvorak B. Role of interleukin-6 in Barrett's esophagus pathogenesis. World J Gastroenterol 2013; 19: [PMID: DOI: / wjg.v19.i ] 60 Gibson MK, Dhaliwal AS, Clemons NJ, Phillips WA, Dvorak K, Tong D, Law S, Pirchi ED, Räsänen J, Krasna MJ, Parikh K, Krishnadath KK, Chen Y, Griffiths L, Colleypriest BJ, Farrant JM, Tosh D, Das KM, Bajpai M. Barrett's esophagus: cancer and molecular biology. Ann N Y Acad Sci 2013; 1300: [PMID: DOI: /nyas.12252] 61 Zhang Q, Yu C, Peng S, Xu H, Wright E, Zhang X, Huo X, Cheng E, Pham TH, Asanuma K, Hatanpaa KJ, Rezai D, Wang DH, Sarode V, Melton S, Genta RM, Spechler SJ, Souza RF. Autocrine VEGF Signaling Promotes Proliferation of Neoplastic Barrett's Epithelial Cells Through a PLC-Dependent Pathway. Gastroenterology 2013 Oct 8 [Epub ahead of print] [PMID: DOI: /j.gastro ] 62 Sakai NS, Samia-Aly E, Barbera M, Fitzgerald RC. A review of the current understanding and clinical utility of mirnas in esophageal cancer. Semin Cancer Biol 2013; 23: [PMID: DOI: /j.semcancer ] 63 Leidner RS, Ravi L, Leahy P, Chen Y, Bednarchik B, Streppel M, Canto M, Wang JS, Maitra A, Willis J, Markowitz SD, Barnholtz-Sloan J, Adams MD, Chak A, Guda K. The micrornas, MiR-31 and MiR-375, as candidate markers in Barrett's esophageal carcinogenesis. Genes Chromosomes Cancer 2012; 51: [PMID: DOI: / gcc.21934] 64 Saad R, Chen Z, Zhu S, Jia P, Zhao Z, Washington MK, Belkhiri A, El-Rifai W. Deciphering the unique microrna signature in human esophageal adenocarcinoma. PLoS One 2013; 8: e64463 [PMID: DOI: /journal.pone ] 65 Fassan M, Volinia S, Palatini J, Pizzi M, Fernandez- Cymering C, Balistreri M, Realdon S, Battaglia G, Souza R, Odze RD, Zaninotto G, Croce CM, Rugge Md Facg M. MicroRNA Expression Profiling in the Histological Subtypes of Barrett's Metaplasia. Clin Transl Gastroenterol 2013; 4: e34 [PMID: DOI: /ctg ] 66 Revilla-Nuin B, Parrilla P, Lozano JJ, de Haro LF, Ortiz A, Martínez C, Munitiz V, de Angulo DR, Bermejo J, Molina J, Cayuela ML, Yélamos J. Predictive value of MicroRNAs in the progression of barrett esophagus to adenocarcinoma in a long-term follow-up study. Ann Surg 2013; 257: [PMID: DOI: /SLA.0b013e31826ddba6] 67 Streppel MM, Pai S, Campbell NR, Hu C, Yabuuchi S, Canto MI, Wang JS, Montgomery EA, Maitra A. MicroRNA 223 is upregulated in the multistep progression of Barrett's esophagus and modulates sensitivity to chemotherapy by targeting PARP1. Clin Cancer Res 2013; 19: [PMID: DOI: / CCR ] 68 Wu X, Ajani JA, Gu J, Chang DW, Tan W, Hildebrandt MA, Huang M, Wang KK, Hawk E. MicroRNA expression signatures during malignant progression from Barrett's esophagus to esophageal adenocarcinoma. Cancer Prev Res (Phila) 2013; 6: [PMID: DOI: / CAPR ] 69 van Baal JW, Verbeek RE, Bus P, Fassan M, Souza RF, Rugge M, ten Kate FJ, Vleggaar FP, Siersema PD. microrna-145 in Barrett's oesophagus: regulating BMP4 signalling via GATA6. Gut 2013; 62: [PMID: DOI: /gutjnl ] 70 Matsuzaki J, Suzuki H, Tsugawa H, Watanabe M, Hossain S, Arai E, Saito Y, Sekine S, Akaike T, Kanai Y, Mukaisho K, Auwerx J, Hibi T. Bile Acids Increase Levels of MicroRNAs 221 and 222, Leading to Degradation of CDX2 During Esophageal Carcinogenesis. Gastroenterology 2013; 145: [PMID: DOI: /j.gastro ] 编辑田滢电编闫晋利

62 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 文献综述 REVIEW 胃食管反流病的中西医发病机制及临床治疗的研究进展 王瀛峰, 张继全, 吴 飞, 阮克锋 王瀛峰, 张继全, 吴飞, 阮克锋, 上海中医药大学中药现代制 剂技术教育部工程研究中心 上海张江中药现代制剂技术工 程研究中心 上海市 王瀛峰, 在读研究生, 主要从事中药新药开发与中药制剂学的 研究 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. 上海市科委中药科技支撑基金资助项目, No Key Words: Gastroesophageal reflux disease; Pathogenesis; Clinical treatment 作者贡献分布: 本文综述由王瀛峰与吴飞完成; 张继全与阮克锋 共同负责审校. 通讯作者: 阮克锋, 教授级高级工程师, 硕士生导师, , 上 海市浦东新区张江高科区蔡伦路781号B509, 上海中医药大学 中药现代制剂技术教育部工程研究中心. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Wang YF, Zhang JQ, Wu F, Ruan KF. Update on the pathogenesis and clinical treatment of gastroesophageal reflux disease. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: com/ /21/3821.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i Update on the pathogenesis and clinical treatment of gastroesophageal reflux disease Ying-Feng Wang, Ji-Quan Zhang, Fei Wu, Ke-Feng Ruan Ying-Feng Wang, Ji-Quan Zhang, Fei Wu, Ke-Feng Ruan, Engineering Research Center of Modern Preparation Technology of Traditional Chinese Medicine, Ministry of Education, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine; Engineering Research Center of Modern Preparation Technology of Traditional Chinese Medicine of Zhangjiang, Shanghai, Shanghai , China Supported by: the Foundation of Shanghai Technical Committee Science and Technology Department, No Correspondence to: Ke-Feng Ruan, Professor of Engineering, Engineering Research Center of Modern Preparation Technology of Traditional Chinese Medicine, Ministry of Education, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, B Cailun Road, Zhangjiang Hi-Tech Pudong District, Shanghai , China. Received: Revised: Accepted: Published online: 摘要 胃食管反流是一种高发慢性疾病, 严重影响患 者的生活质量. 胃食管反流病的发病机制研究 较多, 国内外根据中西医理论制定了各种临床 治疗方案, 本文对近几年胃食管反流病的发病 机制研究和临床治疗进展进行综述. 背景资料 胃食管反流病临 床高发, 目前的 治疗尚无突破性 的进展, 西医主 要针对质子泵抑 制剂(proton pump inhibitor, PPI)等 攻击因子作为主 要的治疗靶点, 但 停止治疗后病情 易复发; 而中医多 针对某一症状治 疗起效较缓; 中西 医结合疗法可以 产生较好的效果. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 胃食管反流病; 发病机制; 临床治疗 核心提示: 西医认为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease)的发病是由于下食管括约肌松弛 黏膜屏障受损和胃酸反流, 治疗以抑制胃酸分 泌 增加胃动力和保护胃黏膜为主; 中医对病因 病机辨证分型并对症施治. 中西医联合治疗结合 二者优势, 改善发病症状和提高治愈率. 王瀛峰, 张继全, 吴飞, 阮克锋. 胃食管反流病的中西医发病机 制及临床治疗的研究进展. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: asp DOI: Abstract Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a clinically common chronic disease which seriously lowers patient's quality of life. Despite many studies on GERD, there has been no consensus regarding its pathogenesis. Various treatments have been developed and used for clinical purposes based on the traditional Chinese and Western medicine theories. This paper summarizes the recent progress in understanding the pathogenesis and clinical treatment of GERD. 0 引言 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, G E R D)是指胃 十二指肠内容物因各种诱因 反流入食管引起烧心 反酸 呃逆等为主要症 状的临床综合征. G E R D包括非糜烂性反流病 (non-erosive reflux disease, NERD), 糜烂性食管 炎(reflux esophagitis, RE)和Barrett食管(Barrett esophagitis, BE)三型[1]. 如果不能有效控制症状, 同行评议者 潘秀珍, 教授, 主 任医师, 福建省立 医院消化科

63 3822 研发前沿 通过西药迅速改 善胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease, GERD)患者反 酸 烧心等症状, 并通过中药的作 用有效增加彻底 治愈率的中西医 联合治疗的临床 治疗方案是目前 研究的重点. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 胃食管反流可以进一步影响食管 咽喉 肺等 其防御功能下降 胃十二指肠功能异常 食管 器官, 发展成糜烂性食管炎 哮喘 Barrett食 内脏高敏感以及胃酸 胃蛋白酶和十二指肠反 管, 甚至食管腺癌等病症 [2,3]. 其伴发的食管外症 流物的攻击作用等[3-7]. 状多为胸骨后灼痛 咽部不适 哮喘等症状, 胃食管反流的主要机制被认为是不恰当的 并可导致食管炎或咽 喉 气道等食管以外的 LES松弛 [4,8], 胃底的扩张增加一过性下食管括 组织损害. 约肌的松弛频率. 目前认为, TLESR是引起胃食 目前胃食管反流病临床高发, 严重影响了 管反流的主要原因. 50%以上内镜检查阴性的 患者的生活质量. 对其发病机制研究较多, 西 GERD患者, 其反流原因是频繁发生TLESR[5]. 谢 医认为其发病主要是由于食管下括约肌(lower 鹏雁等 [9]研究发现胃食管反流可以发生在由食 esophageal sphincter, LES)松弛 胃黏膜受损和 管扩张引起的L E S松弛期内; 对于快速食管扩 胃酸分泌过多等, 中医认为其病机在于脾胃, 属 张, 单独的LES松弛伴随反流的百分比显著高于 于胃失和降的体现. 与之相应的中西医临床治 伴有继发蠕动的LES松弛时出现的胃食管反流 疗方案的探索也属于临床热点. 情况. 通过探讨新生儿胃食管反流的发病机制, 病理性反流组食管下括约肌压力(LES pressure, 1 发病趋势 L E S P)和屏障压显著低于对照组, 提示新生儿 胃食管反流病是临床上的常见多发疾病, 发病 GERD的发生不单是LESP降低这一因素, 还可 率随年龄的增长而升高, 40岁以上患病率增加, 能与短暂LES松弛有关[10]. 尤其是老年人常伴有严重的并发症[4], 男女发病 食管黏膜屏障受损也可能导致胃食管反流. 无明显差异, 但是男性食管炎和Barrett食管发病 张黎明等[11]研究反流性食管炎与NERD超微结 率明显增高. 不同地区GERD的发病率不同, 根 构的特点, 发现胃食管反流患者均存在不同程 据发病症状进行统计分析, 西方国家GERD发病 度细胞间隙增宽, 提示细胞间隙增宽导致的食 [1] 率很高, 达10%-20% ; 亚洲大部分地区GERD患 管通透性增加, 可能导致NERD患者对生理性酸 病率低于5%, 多为轻度患者, 以NERD为主, 占 反流的高敏感性. 程静等[12]探讨GERD患者食管 总GERD发病率的50%-70%[1]. 我国的流行病学 黏膜组织中的Ki-67 Caspase3的表达, 发现其 [1] [2] 资料显示: GERD发病率一般在2.0%-6.2%, RE 在一定程度上反映了食管黏膜鳞状上皮细胞的 和BE的检出率在逐年增加. 增殖程度, Ki-67和Caspase3可能同时参与了食 胃食管反流病还与一系列其他病有显著地 管癌的发生. 谢勇等[13]探讨内源性NO在反流性 相关性. 近年来研究表明, BE与食管腺癌发病风 食管炎黏膜炎症和损伤中的作用, 研究提示内 险的升高密切相关, 在患GERD超过10年的患者 源性NO不但参与了LES压力的调节, 而且在反 中, BE的检出率明显增加. BE可发展为低 高 流性食管炎的黏膜炎症和损伤过程中起着重要 级别上皮内瘤 黏膜内癌和浸润性癌, 因而在 作用. 邹红等[14]探讨胃内pH值与胃食管反流的 临床上引起了高度关注[2]. 关系及胃食管反流的病理生理机制, 发现当胃 内pH值在1-2之间时, 食管炎 食管溃疡的胃食 2 西医对其发病机制研究及临床治疗 管酸反流最为明显, 食管黏膜损伤的严重程度 2.1 西医理论对其发病机制的研究 正常情况下 与食管接触酸的次数及接触酸的时间长短有关. 食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能, 胃食管反流是综合因素所造成. 张东威等[15] 包括抗反流屏障 食管廓清功能及食管黏膜组 研究新生哺乳动物造成胃食管反流的各种因素 织抵抗力. 现代医学认为, GERD是由多种因素 及其演变, 证实胃食管反流是综合因素所造成, 造成的消化系动力障碍性疾病. GERD发病是食 其中胃蠕动缓慢 排空障碍是造成反流的主要 管对胃 十二指肠内容物反流的防御机制下降 因素, 而胃食管的防反流机制是综合协调完成 和攻击因素如酸 胃蛋白酶 胆盐和胰酶等对 的, 其中幽门十二指肠协调运动与食管清除蠕 [5] 食管黏膜攻击作用的结果. GERD的发病机制 动起主要作用. 一般包括: 食管下括约肌(low esophageal sphinc- 此外, 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. ter, LES)压力降低 一过性食管下端括约肌松 pylori )与慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌及胃黏 弛(transient LES relaxation, TLESR) 食管裂孔 膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病密切相关, 而与 疝 食管廓清功能减低 食管黏膜屏障受损致 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)的关系尚

64 王瀛峰, 等. 胃食管反流病的中西医发病机制及临床治疗的研究进展 不明确, 研究结果存在较大分歧. 戴梦玲等[16]研 改善症状, 并促进损伤黏膜愈合[24]. 究H. pylori 定植部位与RE的关系, 结果胃内不同 保护胃黏膜: 通过中和胃酸, 吸附胃内胆汁 定植部位H. pylori 感染在RE中的作用不同, 胃体 酸及胃蛋白酶, 从而强化食管黏膜的防御机能. 部H. pylori 阳性者RE程度较轻, 而行抗H. pylori 黏膜保护剂一般不单独用药, 而作为治疗GERD 治疗可能影响RE的短期疗效, 推论可能由于定 的辅助用药. 植在胃体部H. pylori 抑制了壁细胞功能, 使胃酸 西药联合用药治疗: 使用单一药物对于一 分泌下降, 对食管黏膜的损害较轻, 而定植在胃 些顽固性GERD, 很难满足其治疗效果, 因此多 窦部的H. pylori 因促进胃酸分泌, 加重了食管黏 药联合使用, 通过增强下食管括约肌功能, 促进 膜的损害. 高炳霞等 研究发现H. pylori 感染的 食管及胃的排空能力及强化食管黏膜的防御机 部位和程度对胃内酸度及食管酸暴露的程度亦 能等来实现治愈GERD的目的. [17] 有显著影响, 弥漫性萎缩性胃炎可能对RE的发 抑制胃酸与增强胃肠动力剂经常联用. 李海 生有一定的保护作用. 同时也有研究报道, 随H. 泓 pylori 感染率的逐渐下降, GERD和食管腺癌的 疗效, 发现奥美拉唑联合多潘立酮治疗GERD的 [18] [25] 考察奥美拉唑联合多潘立酮治疗GERD的 发病率却明显上升. 疗效明显优于单用奥美拉唑, 能迅速改善临床 2.2 西药临床治疗 目前西医对本病的治疗主要 症状, 内镜下愈合率高, 复发率低, 安全性较好. 有抑制胃酸分泌, 增强下食管括约肌功能, 促进 肖菲等[26]评价PPI联合促胃动力药对胃食管反流 食管及胃的排空能力以及强化食管黏膜的防御 相关性咳嗽的疗效, 对照组服用奥美拉唑, 试验 机能等几种思路. 组在对照组的基础上加用多潘立酮, 结果PPI联 抑制胃酸分泌: 质子泵抑制剂(proton pump + 优于单独使用PPI. 吴高珏等[27]以PPI-埃索美拉 交换从而发挥抑制胃酸, 进而保护胃黏膜作用 唑(耐信)联合促胃动力药物多潘立酮或体表胃 的经典药物, 为临床首选治疗胃食管反流病的 肠起搏对胃食管反流病合并胃排空障碍的疗效 [8] 药物. 张吉翔等 [19] 检索相关探讨质子泵抑制剂 研究, 发现予耐信联合多潘立酮或体表胃肠起 对胃食管反流性咽喉炎治疗作用的文献, 进行 搏, 症状评分及食管炎的改善优于单用耐信治 Meta分析, 得出质子泵抑制剂对胃食管反流性 疗; 且耐信联合胃肠起搏者比联合多潘立酮治 咽喉炎的治疗作用较对照组明显. 奥美拉唑能 疗者首次复发时间延迟. 够有效抑制胃酸分泌, 从而提高胃食管反流病 [20,21] 所谓的 三联疗法. 埃索美拉唑是奥美拉唑的 治疗GERD疗效肯定, 优于奥美拉唑, 其抑 S-异构体, 为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂. 制胃酸作用强且持续时间长, 除能抑制胃酸分 莫沙比利是促胃肠动力药, 为高选择性5-HT4受 泌外, 对胃蛋白酶也有轻到中度的抑制作用. 体激动剂, 通过激活胃肠道的胆碱能中间神经 增强胃肠动力, 促进胃肠排空: 外周性多 元及肌间神经丛的5-HT4受体, 使之释放乙酰胆 巴胺受体拮抗剂多潘立酮减轻外周多巴胺受体 碱, 产生上消化系促动力作用, 从而增强全胃肠 对消化系的抑制, 促进胃内容物的排空, 减少胃 动力, 加速胃肠排空, 还能直接提高食管下端括 内压, 增强食管蠕动和下部括约肌张力, 减少 约肌张力, 能有效防止胃酸 胃蛋白酶及胆汁反 胃内容物反流[23]. 胃肠促动力药物莫沙必利, 是 流. 铝镁加混悬液是一种黏膜保护剂, 不但能中 强效选择性胃肠5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 和胃酸, 还能可逆性地吸附胃内胆汁酸及胃蛋 5-HT)4受体激动剂, 通过兴奋胃肠道胆碱能中 白酶, 从而强化食管黏膜的防御机能[28]. 李仲启 间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体, 促进乙酰 等 [29]观察埃索美拉唑 莫沙比利联合铝镁加治 胆碱的释放, 从而增强胃肠道运动, 防止胃内容 疗难治性胃食管反流病的临床疗效, 对照组口服 物反流入食管, 增强食管的清除作用; 还可以增 埃索美拉唑 莫沙比利治疗, 治疗组在对照组治 加胃和十二指肠收缩, 促进胃和十二指肠的排 疗基础上加服铝镁加混悬液, 发现治疗组能更有 空, 能有效防止胃酸 胃蛋白酶及胆汁反流, 从 效缓解症状及治愈或减轻胃镜下黏膜炎症. 唑 [22] GERD的根治将 是GERD治疗的 必然前景, 随着 分子生物学和基 因定性 定位 等技术的发展, GERD的成因 发生和发展规律 将得以明了, 届 时GERD的预防 和治疗模式将 是G E R D 基 因 排 查 高危人群定 期普查 诱引因 素的消除等多极 方式, 最终病因 消除将是GERD 的终极结果. 抑酸 促胃肠动力与黏膜保护剂联用即是 ; 作为新型质子泵抑制剂, 兰索拉 的治愈率 相关报道 合促胃动力药对胃食管反流相关性咳嗽的疗效 + inhibitor, PPI)是一类通过消耗ATP, 抑制H /K 3823 而达到减少酸性胃内容物食管反流及减少其在 食管的暴露时间, 加强食管抗反流屏障作用; 还 3 中医药对其发病机制研究及临床治疗 可以降低食管对腔内机械刺激的敏感性, 有效 3.1 中医理论对其发病机制的研究 中医认为, 胃

65 3824 创新盘点 对中西医在分别 治疗胃食管反流 病的发病机制 治疗手段及中西 医联合治疗进行 了全面的比较, 显 现出中西医联合 治疗的优势, 指明 了胃食管反流病 有效治疗乃至彻 底治愈的方向. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 食管反流病涉及中医学 吐酸 嘈杂 证进行辩证治疗, 对肝胃不和证采用疏肝和胃; 胸痹 梅核气 等范畴. 对本病的病因 脾胃湿热证用芳香化湿, 清热和降; 痰气郁结胸 病机的研究, 古代文献与现代文献的认识基本 膈证用理气开胸, 化痰利咽; 脾胃虚寒证采用益 一致. 灵枢 四时气篇 云: 邪在胆, 逆在胃. 气健脾, 和胃降逆, 在长期临床诊疗观察中, 均 张景岳在 景岳全书 吞酸 中 腹满少, 吐 取得满意的疗效. 马新英等 [37]经过多年的临床 涎呕恶, 吞酸嗳气, 谵语多思者, 病在脾胃. 因 观察与实践, 认为肝脾的功能在整个疾病的发 此, 本病的病位在脾胃, 与肝胆关系密切. 素 生 发展及治疗过程中起决定性作用, 提出了以 问 六元正气大论篇 中提出: 木郁之发, 民病 肝脾为中心辨证分型治疗. 覃婧[38]通过数则病案, 胃脘当心而痛. 提示木郁土虚, 胃失和降是本 探讨从 伤寒论 三阴病角度诊治本病的疗效, 病病机的关键[30]. 现代医家谭万初等[31]根据陈无 多方合用使清上温下, 辛开苦降, 寒热并用, 攻补 择 三因极一病证方论 胸痞证治 篇, 将其定 兼施, 散中有收, 收中有散, 取得良好疗效. 为 胸痞, 认为其基本的病机应是胃气挟热 殷利娜[39]采用半夏泻心汤加味治疗胃食管 上逆, 病因常见有酒食所伤 情志失调和脾胃 反流病60例, 总有效率93.33%, 半夏泻心汤治疗 虚弱. 李敬华等 [32] 认为本病病机关键为胃失和 胃食管反流病有辛开苦降, 平调寒热, 降逆和胃, 降 浊气上逆, 其发生原因有暴饮暴食 平素 补脾益气的疗效. 秦嫣等[40]选择60例经内镜检查 [33] 急躁或抑郁 素体羸弱. 赵慧等 通过总结现代 及中医辨证确诊为肝胃郁热型的反流性食管炎 中医名家专著及各文献报道中GERD的中医辨 患者, 分为中药治疗组(和中平逆方) 西药对照 证分型, 在GERD的14个证型中, 肝胃郁热证 组(奥美拉唑肠溶胶囊), 结果和中平逆方对反流 肝胃不和证 脾胃虚弱证及痰气郁阻证为临床 性食管炎的症状 食管黏膜炎症改善均有明显 上常见的4大证型. 疗效, 且其疗效优于奥美拉唑. 张琳等[41]将80例 3.2 中医临床治疗 对于GERD治疗, 中医重视分 患者随机分为治疗组和对照组, 分别采用随证 型证治, 与西医对症治疗但是易于复发的特点 加减的健脾降逆方 雷贝拉唑治疗, 结果治疗 相比, 中医治疗往往通过辨证施治, 从病因 病 组总有效率 反流性疾病问卷(reflux diagnostic [33] 位 病机等多方面把握疾病的特征. questionnaire, RDQ)总积分以及治疗前后症状发 汪荫华根据前人论述, 结合自己的临床实 作频率积分均优于对照组. 万娉娉[42]对胃食管反 践, 将本病的病因大致归纳为饮食不节 情志 流病患者治疗组予疏肝降逆汤, 对照组予以埃 失调 劳力所伤 体质虚弱, 并将本病分为肝 索美拉唑 吗丁啉, 结果治疗组在临床疗效及 胃不和证 肝胆胃郁热证 气郁痰阻证 寒热 胃镜下食管黏膜炎症改善情况明显优于对照组. 错杂证 气滞血瘀证 脾虚气逆证 胃阴不足 徐国峰等[43]观察柴夏汤对比雷尼替丁与硫糖铝 证等7种证型, 据证施治, 比如肝胃不和证用柴 联用对反流性食管炎的临床疗效, 结果柴夏汤 胡疏肝散加减, 使疏肝理气, 和胃降逆; 肝胆胃 和雷尼替丁 硫糖铝治疗反流性食管炎疗效相 郁热证用左金丸合化肝煎加减, 使泄肝利胆, 和 似, 但其不良反应发生率和复发率更低. 郭湘丽 胃降逆; 气郁痰阻证用旋覆半夏汤加减, 使理气 等[44]观察针刺配合滋阴降气汤对反流性食管炎 [34]. 唐旭东认为GERD发病的 患者血浆胃动素水平的影响, 针药结合治疗组 根本病机在于胃失和降, 不降反逆, 治疗上以 采用针刺和滋阴降气汤, 中药组服用滋阴降气 通降法 为核心才是切中病机, 通降法主 汤, 西药对照组采用奥美拉唑肠溶胶囊口服, 结 要以行气降胃为根本, 根据临证特点辅以他 果针药结合治疗组血浆胃动素水平明显高于西 法 [32]. 何占德等 [35]总结多年来中医药辨治胃食 药对照组和中药组, 提示针药综合疗法可显著 管反流病方法, 认为胃食管反流病病机与 郁 提高RE患者血浆MOT水平, 调节胃-食管运动, 热内蕴 胃气上逆 等有关, 病位在胃与 增加LESP, 防止食物反流. 解郁, 化痰散结等 食管, 涉及到肝胆脾. 临证分为肝胃郁热 胆热 犯胃 气滞血瘀 中虚气逆 胃阴亏虚五型进 4 中西医联合临床治疗 行辨证论治, 结合自制中药糊吞服, 疗效颇佳. 目前西医对GERD的治疗主要以质子泵抑制剂 [36] 刁迎梅 结合多年临床诊治实践经验, 依据中医 抑制胃酸分泌为主, 但长期抑酸有可能导致不 理论, 将GERD临床表现分为 肝胃不和证 脾 良后果, 停药后易复发, 出现症状重叠现象时无 胃湿热证 痰气郁结胸膈证 脾胃虚寒证 四 明确治疗方案等. 同样中药或中成药往往没有

66 王瀛峰, 等. 胃食管反流病的中西医发病机制及临床治疗的研究进展 明显的抑制胃酸和黏膜保护作用, 因此, 在利用 立通颗粒联合P P I在患者改善自觉症状 局部 西药针对性治疗的同时, 结合中医药治疗, 可降 病变方面明显优于单纯使用 PPI及PPI联合一般 低GERD复发率, 减少PPI依赖, 提高临床疗效和 促胃肠动力药物, 且未见明显不良反应, PPI能 患者的生活质量. 有效改善GERD典型症状, 达立通颗粒能促进胃 4.1 抑制胃酸药与中药的联合治疗 刘畅 [45] 将86 肠排空, 减少反流, 两者联合使用能安全 有效 例胃食管反流病患者随机分为2组, 均给予奥美 地改善GERD症状. 李海强等[53]观察贺州土瑶整 拉唑常规治疗, 治疗组在此基础上加用清胃降 脊疗法联合烫熨疗法治疗胃食管反流病的临床 逆汤加减治疗, 结果治疗组临床症状改善 胃 疗效, 对照组常规服用多潘立酮及兰索拉唑, 治 [46] 镜疗效均明显优于对照组. 陈卫军等 观察和胃 疗组在常规治疗基础上加用贺州土瑶整脊疗法 降逆胶囊治疗GERD的临床效果, 将120例患者 联合烫熨疗法, 结果常规治疗基础上加用贺州 随机分为对照组予以奥美拉唑, 治疗组在对照 土瑶整脊疗法联合烫熨疗法在胃食管反流病的 组基础上加用胃降逆胶囊, 其疗效优于单一西 治疗上可明显改善临床症状及胃镜下表现, 提 [47] 药治疗. 潘霜等 观察半夏泻心汤联合埃索美拉 3825 应用要点 中西医联合治疗 在改善发病症状 和彻底治愈方面 的表现良好, 不仅 仅可以通过西药 迅速改善GERD 患者反酸 烧心 的症状, 而且通过 中药的作用有效 增加彻底治愈率. 高综合治疗的疗效. 唑治疗胃食管反流病的临床疗效, 结果中西医 结合组临床症状缓解和内镜下食道黏膜恢复均 5 其他因素在GERD发病机制和治疗中的研究 优于中药组和西药组. 有研究发现, 胃食管反流病患者父母患病机会 4.2 西药联合疗法与中药的联合治疗 在与西药 增加, 同卵孪生个体同时患胃食管反流病的机 联合疗法配合使用治疗G E R D的过程中, 降逆 会大于异卵孪生个体, 提示遗传因素在胃食管 汤 化肝煎 四逆散 左金丸 达立通颗粒及 反流病的发病中起作用[6]. 另外有发现, 不健康 一些民族药物均被应用, 效果显著. 陈欣童等[48] 的生活方式 高脂高糖的饮食习惯均可能影 将120例患者随机分成中药治疗组(降逆汤), 西 响GERD的发生与进展, 通过改变生活习惯, 与 药治疗组(奥美拉唑及吗丁啉)和中西医结合治 运动饮食或手术控制B M I指数, 能够显著改善 疗组(奥美拉唑+吗丁啉+中药降逆汤), 观察各组 GERD症状及临床内镜表现[54-56]. 疗效及其对胃动素 胃泌素的影响, 结果奥美 新近研究表明, 精神心理因素在NERD发病 拉唑及吗丁啉+中药降逆汤是治疗反流性食管 中的作用逐渐被人们所重视, 缪海江[57]探讨PPI 炎的有效药物, 中西医结合疗法可进一步提高 联合抗抑郁药黛力新治疗非糜烂性胃食管反流 对反流性食管炎的疗效, 促进胃肠道的动力. 孙 病临床疗效, 进而揭示酸分泌异常和精神因素 [49] 观察化肝煎为主配合西药治疗胃食管反 在NERD发病中的作用, NERD患者在PPI标准治 流病的临床疗效, 对照组服奥美拉唑 多潘立 疗基础上加用抗抑郁药能显著改善精神和躯体 酮, 治疗组在此基础上口服化肝煎, 结果胃镜下 两方面的症状. Zhong等[58]观察耐信(埃索美拉 疗效, 症状改善及1年复发率, 治疗组优于对照 唑)和黛力新治疗伴有抑郁或焦虑的NERD的疗 汉屏 组. 陶琳等 [50] 将96例胃食管反流病患者随机分 效, 发现两药合用可更快缓解症状, 提示抑郁或 为3组, 中西药联合组服用四逆散合左金丸及雷 焦虑状态对NERD的发生发展有一定作用. 李燕 贝拉唑; 西药组单用雷贝拉唑; 西药联合组服用 [59] 铝碳酸镁及雷贝拉唑, 观察各组患者治疗前后 糖铝)治疗胃食管反流病患者, 对照组采用常规 烧心 胸骨后疼痛 反酸 反食 咽部不适等 的护理方法, 干预组在治疗过程中进行包括心 症状的变化, 结果中西药联合组在症状改善 理护理 生活护理 饮食护理 健康指导在内 停药抗复发方面等总体疗效优于西药组. 魏晓 的综合性护理干预, 同时进行腹式呼吸训练, 并 等 [51] 选择采用三联疗法(奥美拉唑 莫沙必利及硫 观察左金丸加味联合西药治疗GERD临床 对两组的临床疗效和恢复情况进行比较, 结果 疗效, 对照组给予口服兰索拉唑片及马来酸曲 干预护理对治疗的顺利完成有着积极的促进作 美布汀片治疗, 治疗组在服用上述西药基础上 用, 可以提高治疗的效果, 使患者在治疗后出现 配合左金丸加味治疗, 结果中西医结合组治疗 复发的几率大大降低. 胃食管反流病疗效明显优于西药组. 张庆等 [52] 探讨中药达立通颗粒联合质子泵抑制剂治疗 6 结论 GERD临床疗效, 随机分为PPI组 PPI联合多潘 鉴于GERD目前临床高发的特性, 对胃食管反流 立酮片组 PPI联合中药达立通颗粒组, 结果达 发病机制的研究还有待进一步深入. 虽然GERD

67 3826 名词解释 一过性食管下 括 约 肌 松 弛 (TLESR): 指非吞 咽情况下LES自发 松弛, 其松弛时间 明显长于吞咽时 LES松弛的时间. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 是胃肠动力障碍性疾病, 但对GERD的治疗尚无 突破性的进展, 目前仍然以针对其攻击因子, 尤 其是PPI作为其主要的治疗手段, 但抑酸治疗并 不能改变引起反流的低张力LES功能, 不能恢复 食管动力功能, 停止抑酸治疗后, 多数病例病情 复发. 西药在治疗GERD表现出的劣势是显而易 见的. 而中西药联合治疗在改善发病症状和彻 底治愈方面的表现良好, 不仅仅可以通过西药 迅速改善GERD患者反酸 烧心的症状, 而且通 过中药的作用有效增加彻底治愈率, 我们认为 未来的治疗应主要依靠中医中药, 或者是在西 22 药配合下的中西药联合治疗. 目前有学者提出: 23 随着分子生物学和基因定性 定位等技术的发 展, GERD的成因 发生和发展规律将得以明了, 24 届时GERD的预防和治疗模式将是GERD基因排 25 查 高危人群定期普查 诱引因素的消除等多 26 极方式, 最终病因消除将是GERD的终极结果[60]. 7 参考文献 1 李鹏, 张澍田. 胃食管反流病的流行病学研究和危险 因素分析. 北京中医药 2008; 27: 危北海. 胃食管反流病中西医药治疗的现状和展望. 北京中医药 2008; 27: 马克. 胃食管反流病知多少. 糖尿病天地 临床刊 2011; 5: Chait MM. Gastroesophageal reflux disease: Important considerations for the older patients. World J Gastrointest Endosc 2010; 2: [PMID: DOI: /wjge.v2.i12.388] 尹霞. 胃食管反流病的病因和发病机制探讨. 中国误 诊学杂志 2009; 9: 张澍田. 胃食管反流病的发病机制. 北京中医药 2008; 27: 郑洁. 胃食管反流病. 中国水电医学 2003; 3: Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol 2010; 16: [PMID: DOI: /wjg.v16.i ] 谢鹏雁, Eytan Bardan, Junlong Ren, Walter J Hogan, Reza Shaker. 食管扩张-一种胃食管反流触发机 制. 北京医科大学学报 2000; 32: 江米足, 沈健, 欧弼悠, 陈肖肖, 汪洁, 孙眉月, 叶端云, 洪文澜. 新生儿胃食管反流发病机制的研究. 中华儿 科杂志 1997; 35: 张黎明, 刘玉兰, 谢大赫, 倪鹏燕. 反流性食管炎及非 糜烂性胃食管反流病超微结构比较. 中华消化内镜杂 志 2006; 23: 程静, 陈莹, 王琛, 许树长. 胃食管反流病患者食管粘膜 Ki-67及Caspase3的表达. 同济大学学报 2012; 33: 谢勇, 周小江, 吕农华, 黄德强, 陈江, 黄缘, 王崇文, 祝金泉, 张昆和. 内源性一氧化氮在反流性食管炎 黏膜炎症损伤中的作用. 世界华人消化杂志 2001; 9: 邹红, 林华, 田淑芝, 赵景涛. 食管炎 食管溃疡和Barrett s食管的胃-食管反流与胃内ph值的关系. 北京医 学 2004; 26: 张东威, 李心元, 陈立天, 刘鑫, 潘恩源, 肖福大. 胃食 管反流动物模型及其病理生理演变的研究. 中华小儿 外科杂志 2001; 22: 戴梦玲, 洪捷敏. 幽门螺杆菌定植部位与反流性食管 炎的关系. 现代实用医学 2007; 19: 高炳霞, 段丽萍, 王混, 夏志伟, 林三仁. 幽门螺杆菌感 染及胃炎类型与反流性食管炎关系的研究. 中华医学 杂志 2006; 86: 王善慧, 张敏, 张永涛. 反流性食管炎的细菌学研究. 中国现代医生 2009; 47: 张吉翔, 董卫国, 邱实, 艾明华, 王静. 质子泵抑制剂治 疗胃食管反流性咽喉炎的Meta分析. 胃肠病学和肝病 学杂志 2012; 21: 鄂忠将. 奥美拉唑治疗胃食管反流病的疗效观察. 中 国民族民间医药 2012; 22: 92 杨卓. 奥美拉唑治疗胃食管反流病临床疗效观察. 中 国实用医药 2012; 7: 张树荣. 兰索拉唑治疗胃食管反流病的疗效观察. 中 国医药科学 2012; 2: 郭建成, 谷成明. 多潘立酮的作用机制及临床应用新 进展. 中华消化杂志 2001; 40: 朱琦, 刘文忠. 促动力药物在胃食管反流病治疗中的 研究进展. 世界华人消化杂志 2008; 16: 李海泓. 奥美拉唑联合多潘立酮治疗胃食管反流病40 例. 中国药业 2012; 21: 肖菲, 张李群, 茅娟. 质子泵抑制剂联合促胃动力药治 疗胃食管反流相关性咳嗽的研究. 胃肠病学 2011; 16: 吴高珏, 龚镭, 朱颖炜, 谭春晓. 改善胃排空障碍在治 疗胃食管反流病中的作用. 南京医科大学学报 2012; 32: 梅海信, 张振华. 铝镁加混悬液辅助治疗胆汁反流性 胃炎疗效观察. 中国现代医药杂志 2008; 10: 李仲启, 傅汉中, 王仲玉, 魏国强, 马正尧, 李彩霞. 埃 索美拉唑 莫沙比利联合铝镁加治疗难治性胃食管 反流病疗效观察. 中国中西医结合消化杂志 2012; 20: 李黎. 胃食管反流病中医古代文献溯源. 环球中医药 2011; 4: 谭万初, 张磊. 中医对胃食管反流病的认识. 成都中医 药大学学报 1998; 21: 李敬华, 胡建华, 张丽颖, 王凤云, 王萍, 卞立群, 唐旭 东. 唐旭东通降法治疗胃食管反流病经验. 中医杂志 2012; 53: 赵慧, 叶柏. 胃食管反流病的中医证型研究概况. 贵阳 中医学院学报 2011; 33: 潘存生. 汪荫华治疗胃食管反流病的经验与特色. 江 苏中医药 2012; 44: 何占德, 陶春祥. 中医药治疗胃食管反流病. 陕西中医 学院学报 2012; 35: 刁迎梅. 中医分型辨治胃食管反流病临床探微. 航空 航天医学杂志 2011; 22: 马新英, 杨明会. 从肝脾论治胃食管返流病探析. 环球 中医药 2011; 4: 覃婧. 从三阴病论治胃食管反流病. 河南中医 2012; 32: 殷利娜. 半夏泻心汤加味治疗胃食管反流病60例. 陕 西中医 2012; 33: 秦嫣, 朱凌云, 刘晏, 范怀玲, 宋宏伟. 和中平逆方治疗 肝胃郁热型反流性食管炎临床研究. 现代生物医学进 展 2012; 13: 张琳, 汪红兵, 李乾构. 健脾降逆方加减治疗非糜烂性 胃食管反流病的疗效观察. 中国中西医结合消化杂志 2012; 20: 万娉娉. 自拟疏肝降逆汤治疗胃食管反流病35例. 实 用中医内科杂志 2012; 9: 徐国峰, 王有鹏, 许燕春, 余绍源. 柴夏汤治疗反流性 食管炎67例分析. 中医药学刊 2003; 21:

68 王瀛峰, 等. 胃食管反流病的中西医发病机制及临床治疗的研究进展 郭湘丽, 赵施竹, 赵正焱. 针刺配合滋阴降气汤对反流 性食管炎患者血浆胃动素水平的影响. 云南中医药杂 志 2010; 31: 刘畅. 清胃降逆汤治疗胃食管反流病疗效观察. 现代 中西医结合杂志 2012; 21: 陈卫军, 刘宏伟. 和胃降逆胶囊治疗胃食管反流病临 床研究. 中医学报 2012; 27: 潘霜, 蓝青强. 半夏泻心汤联合埃索美拉唑治疗胃食 管反流病的临床疗效观察. 辽宁中医杂志 2011; 38: 陈欣童, 黄晓军, 苏峥, 陈威. 奥美拉唑及吗丁啉加中 药降逆汤治疗反流性食管炎临床对比观察. 中山大学 学报 2004; 25: 孙汉屏. 化肝煎为主配合西药治疗胃食管反流病肝胃 郁热型60例. 光明中医 2012; 27: 陶琳, 肖旸, 李帷, 张声生. 四逆散合左金丸联合雷贝 拉唑治疗胃食管反流病36例. 北京中医药 2009; 28: 魏晓, 田丰华. 左金丸联合西药治疗胃食管反流病58 例. 中国中医药现代远程教育 2012; 10: 张庆, 谭小平, 王卫政, 何长华. 中药达立通颗粒联合 质子泵抑制剂治疗胃食管反流病疗效观察. 中国中西 医结合杂志 2012; 32: 李海强, 贝光明, 李彤, 张东琼, 韦刚, 罗昭芳, 王萍. 土 瑶整脊疗法联合烫熨疗法对胃食管反流病的临床疗 效观察. 中华中医药学刊 2012; 30: Festi D, Scaioli E, Baldi F, Vestito A, Pasqui F, Di Bi ase AR, Colecchia A. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2009; 15: [PMID: DOI: /wjg ] Djärv T, Wikman A, Nordenstedt H, Johar A, Lagergren J, Lagergren P. Physical activity, obesity and gastroesophageal reflux disease in the general population. World J Gastroenterol 2012; 18: [PMID: DOI: /wjg.v18.i ] Du J, Liu J, Zhang H, Yu CH, Li YM. Risk factors for gastroesophageal reflux disease, reflux esophagitis and non-erosive reflux disease among Chinese patients undergoing upper gastrointestinal endoscopic examination. World J Gastroenterol 2007; 13: [PMID: DOI: / wjg ] 缪海江. 耐信结合黛力新治疗非糜烂性胃食管反流病 临床观察. 中国医疗前沿 2011; 6: Zhong YQ, Xu Z, Guo JN. Efficacy of esomeprazole and flupentixol and melitracen in treatment of non-erosive gastro esophageal reflux disease with depression and anxiety. China Medical Abstracts (Internal Medicine) 2006; 23: 李燕. 三联疗法治疗胃食管反流病的护理观察. 吉林 医学 2012; 33: 陈可, 肖泽泉, 董玉媛. 胃食管反流病的治疗现状及展 望. 医学信息 2011; 2: 同行评价 本综述立题有依 据, 收集文献较多 较新, 内容集中, 观点明确, 文字简 练有条理, 对胃食 管反流的发病机 制和防治研究有 参考价值. 编辑 郭鹏 电编 闫晋利

69 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 文献综述 REVIEW 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状 刘丽蕾, 王湘英 背景资料 重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)病情 凶险 并发症多, 肠道是常见受损 靶器官. SAP时胃 肠功能的受损直 接影响着患者的 病情发展及预后, 尽早恢复胃肠运 动是阻止SAP病 程危重演变的关 键, 早期肠功能恢 复也为肠内营养 提供条件, 对提高 SAP患者救治成 功率, 降低死亡率 至关重要. 因此改 善SAP胃肠动力 的重要性也越来 越受到人们关注. 刘丽蕾, 南华大学 湖南省衡阳市 王湘英, 湖南省人民医院重症监护室 湖南省长沙市 刘丽蕾, 在读研究生, 主要从事重症监护及肝胆胰疾病的研究. 湖南省科技计划基金资助项目, No. 2012SK3242 作者贡献分布: 本综述由刘丽蕾完成; 王湘英审校. 通讯作者: 王湘英, 教授, 主任医师, , 湖南省长沙市芙蓉 区解放西路, 湖南省人民医院重症监护室. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Severe acute pancreatitis complicated with gastrointestinal dysfunction: Pathogenesis, diagnosis and treatment Li-Lei Liu, Xiang-Ying Wang Li-Lei Liu, University of South China, Hengyang , Hunan Province, China Xiang-Ying Wang, Department of Intensive Care Unit, Hunan Province People s Hospital, Changsha , Hunan Province, China Supported by: Hunan Provincial Science and Technology Program, No. 2012SK3242 Correspondence to: Xiang-Ying Wang, Professor, Chief Physician, Department of Intensive Care Unit, Hunan Province People's Hospital, West Road of Liberation, Furong District, Changsha , Hunan Province, China @qq.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract Severe acute pancreatitis (SAP) is often associated with gastrointestinal dysfunction, leading to gastrointestinal motility disorders and even gastrointestinal failure, which has an important effect on SAP progression and prognosis, directly influences the outcome of treatment, is an important cause of death in patients with SAP, and moreover, has been one of the important prognostic factors for SAP. This review aims to discuss the pathophysiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of SAP with gastrointestinal dysfunction. 同行评议者 宋振顺, 教授, 西 京医院肝胆外科 tinal motility; Inflammatory factor; Gastrointestinal hormone; Pancreatitis associated ascites Liu LL, Wang XY. Severe acute pancreatitis complicated with gastrointestinal dysfunction: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: com/ /21/3828.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)常合并胃肠功能紊乱, 导致胃肠动力障 碍, 甚至引起胃肠功能衰竭, 对SAP病程和预 后有着重要的影响, 是导致SAP患者死亡的重 要原因, 直接影响着重症急性胰腺炎本身的治 疗效果和预后, 为判定重症急性胰腺炎预后的 重要指标之一. 本文旨在通过文献复习总结 SAP合并胃肠功能障碍的病理生理学变化 发病机制及当前的诊治进展. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 重症急性胰腺炎; 胃肠动力; 炎性因子; 胃 肠激素; 胰腺炎相关性腹水 核心提示: 纠正肠道功能障碍是治疗重症急性胰 腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的重要环节, 对SAP的病程和预后有着重要影响. 随着研究的 深入, 引起胃肠动力障碍的机制逐步阐明, 为临 床治疗提供了更多的新思路, 其中研究最多的机 制包括: 炎性因子 胃肠激素 一氧化氮 胰腺 炎相关腹水. 肠道功能障碍的早期诊断及合理治 疗是改善急性胰腺炎预后的关键, 临床上常采用 多种方案联合治疗, 从而减少并发症 改善患者 的预后, 提高SAP治愈率. 刘丽蕾, 王湘英. 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研 究及诊治现状. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: DOI: Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. 0 引言 Key Words: Severe acute pancreatitis; Gastrointes- 不利影响, Wilmore等[1]提出 肠道发病的中心 胃肠道功能障碍被证实对重症患者的预后有着

70 刘丽蕾, 等. 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状 器官 学说, 即胃肠功能障碍被认为是多脏器 功能紊乱及肠肌丛神经元损伤, 大量文献报道 功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, 胃肠运动功能障碍与炎性细胞因子白介素-1(in- MODS)的原发因素, 对病程和预后有着重要的 terleukin-1, IL-1) IL-6及肿瘤坏死因子-α(tumor 影响. 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, necrosis factor-α, TNF-α)密切相关. Hierholzer等 S A P)患者常发生胃肠道功能障碍现象(包括胃 [7] 肠动力障碍及胃肠黏膜屏障功能损害). 胃肠动 细胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulat- 力障碍早期表现为胃排空减慢 十二指肠运动 ing factor, G-CSF)的产生, 肠道运动功能减弱. [2] 报道, 炎性细胞浸润小肠肌层后, 伴随IL-6和粒 迟缓和麻痹性肠梗阻等. 既往多项研究证实 Natale等[8]发现给予大鼠IL-1 IL-6 时可引起 SAP的严重程度及预后与早期胃肠功能障碍的 大鼠结肠黏膜离子转运参数变化 影响结肠运 程度密不可分, 尽早恢复胃肠运动是阻止S A P 动的生理模式和传感反射, 使神经传递发生改 [3,4] 病程向危重演变的关键. 变, 平滑肌直接的收缩反应减少, 从而引起结肠 运转功能障碍. 耿东华等[9]报道, 急性坏死性胰 1 病理生理学改变 腺炎(acute necrotizing pancreatitis, ANP)大鼠肠 肠道除了消化吸收营养功能外, 还是一个独特 血流量减少与血清IL-1β的升高同步发生, IL-lβ 的免疫器官, 其免疫防御机制包括蠕动的驱除 通过调控炎性介质引起血管痉挛 白细胞与血 作用以及黏膜和黏液的机械屏障作用, 肠道黏 小板聚集 血栓形成以及损伤血管内皮细胞而 膜上还分布有丰富的sIgA 淋巴细胞等. 其中, 加重肠缺血, 造成细胞代谢障碍, ATP酶活性降 肠蠕动对维持胃肠道的微生态平衡起着核心作 低及肠黏膜结构破坏, 此时肠黏膜上皮细胞再 用. 肠道动力障碍是促使S A P病情恶化及死亡 生减慢或停止, 黏膜萎缩, 绒毛坏死, 上皮细胞 的重要原因. 一方面, SAP本身可导致高代谢及 与固有层分离或脱落, 胃肠平滑肌电生理紊乱. 高动力状态, 能量及蛋白质代谢消耗增加, 若 O h a m a等 [10]证实I L-1β对肠道平滑肌收缩具有 胃肠道不能充分消化并吸收食物, 可导致严重 长期抑制效应, 此种抑制效应是通过影响肌球 营养不良; 另一方面, 胃肠蠕动减弱或消失, 肠 蛋白磷酸酶的非催化亚基(myosine phosphatae 道细菌的过度繁殖造成菌群失调, 肠道内细菌 targeting subunit 1, MYPT-1)及蛋白激酶C加强的 和毒素排泄障碍, 加重胃肠道屏障功能损害, 促 磷酸酶抑制蛋白-17(proteinkinase C-potentiated 使细菌的移位和毒素的吸收, 形成菌血症. 后者 phosphatase inhibitor of l7 ku, CPI-17)的磷酸化 通过多个途径作用于肠道使肠的动力进一步降 水平来实现的. 进一步的研究发现TNF-α是介导 低, 甚至发生中毒性肠麻痹, 最终加速全身炎症 IL-1β抑制CPI-17表达及磷酸化的关键因子, 包 反应综合征(systemic inflammatory response syn- 括IL-1β在内的其他致炎因子均通过TNF-α的上 [5] 3829 研发前沿 SAP胃肠动力损 伤机制尚不明确, 是目前研究的热 点. 大量研究证 实: 炎性因子 胃肠激素 一氧 化氮 胰腺炎相 关腹水等因素在 SAP胃肠动力障 碍的发生 发展 过程中起重要作 用, 随着研究的深 入, 引起胃肠动力 障碍的机制逐步 阐明, 为临床治疗 提供了更多的新 思路. 但具体到参 与其中的细胞 分子及相互间的 作用机制仍有许 多不明确之处, 有 待深入地研究与 探讨. 调来抑制胃肠道平滑肌收缩. TNF-α和IL-1又引 drome, SIRS)及MODS的发生. 起一氧化氮合酶(nitric oxide synthase, NOS)活性 2 SAP的发病机制 增强, 产生能使平滑肌舒张的NO有效水平增加 SAP发生胃肠动力障碍是多种因素综合作用的 导致胃肠动力异常. 结果. 一般说来, 胃肠动力主要受神经和内分泌 2.2 胃肠激素 胃肠激素是由胃肠道黏膜上散在 两方面调节. 此外, 炎症状态下免疫系统激活, 分布的内分泌细胞分泌的高效能生物活性物质, 释放大量炎症介质, 参与了胃肠动力障碍的发 是胃肠动力的主要调控因素, 其主要功能是与 生 发展过程. 胰腺 胰周或后腹膜炎症是疾 神经系统一起通过旁分泌 自分泌 神经分泌 [6,7]. 对SAP合并胃肠动力 等方式, 共同作用于胃肠道的平滑肌细胞 神 障碍的研究有炎症介质 胃肠激素分泌紊乱 经细胞和内分泌细胞, 调节消化器官的分泌 胰腺炎相关性腹水(pancreatitis associated ascitic 运动和吸收, 使之成为一个协调的整体[11,12]. 胃 fluid, PAAF)的影响 微循环障碍 消化系Cajal 肠激素的作用途径包括: 通过血液循环以内分 病早期最明显的原因 [6-9]. 泌形式直接作用于胃肠平滑肌细胞相应受体参 现今研究最多的机制包括: 炎性因子 胃肠激 与调控; 及经神经途径, 以神经递质或神经调 素 一氧化氮及胰腺炎相关腹水. 质形式作用于中枢神经系统或肠神经系统, 参 2.1 炎性因子 各种细胞因子相互影响产生级联 与调控. 作用方式包括: (1)蠕动的调节; (2)消化 反应, 引起肠黏膜及细胞外基质的破坏, 平滑肌 间期移行性复合运动(migrating motor complex, 间质细胞缺失 神经肌肉系统功能改变等

71 3830 相关报道 临床上SAP患者 常合并腹胀和肠 麻痹等胃肠动力 障碍的症状, 其 并发症包括麻痹 性梗阻 腹腔间 隔室综合征 胃 肠道屏障功能损 害 肠道细菌移 位和毒素吸收以 及全身性炎症反 应综合征和多器 官功能衰竭综合 征等, 其早期诊断 及合理治疗是改 善急性胰腺炎预 后的关键, 临床上 常采用多种方案 联合治疗, 从而减 少并发症 改善 患者的预后, 提高 SAP 治愈率. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 MMC)调节; (3)胃肠平滑肌活动调节; (4)胃肠括 [13,14] 约肌调节. (non-adrenergic, non-cholinergic, NANC)神经元 传递介质, 在NOS介导下形成的, 人体胃肠道组 Wa n g等 [15] 发现胰腺炎患者全结肠及各节 织中均有NOS的分布, 在胃排空的肠壁机械感受 段结肠(主要是左和右半结肠)运输时间均较 器和化学感受器的反馈调控中发挥重要作用[23]. 健康对照组明显延长, 且两组中血清促胃动素 过量的NO可上调cGMP水平, 耗竭神经元细胞 (motilin, MTL) 血管活性肠肽(vasoactineintres- 的能量储备, 造成肌间神经 黏膜下神经元损 tinalpeptide, VIP)和胆囊收缩素(cholecystokinin, 伤, 使消化系的神经支配作用出现异常. NO能神 CCK)的浓度有显著差异, 因此认为SAP患者常 经的紊乱可能造成正常兴奋与抑制的失衡, 导 存在胃肠动力障碍, 其机制可能是胃肠激素变化 致胃肠动力异常, 应用NOS抑制剂可消除压力 的综合效应导致全结肠转运过程减慢, 最终发生 诱导的胃容受性舒张, 说明NO能诱导胃肠道舒 胃肠动力紊乱. MTL是主要由十二指肠和近端空 张, 抑制胃的运动[24]. Wiest等[25]证实高浓度NO 肠黏膜内的M细胞分泌, MTL可兴奋胃和小肠平 可抑制ATP形成, 促进氧自由基产生, 增大肠上 滑肌细胞膜上的胃动素受体, 收缩平滑肌. MTL 皮间隙, 损害肌动蛋白骨架, 导致胃肠收缩障碍 还可通过神经途径起作用, 最新研究证明, 胃动 及细菌移位. Barocelli等[26]通过夹闭及再开放小 素受体广泛表达于人十二指肠和结肠肠神经元, 鼠肠系膜上动脉造成肠道的缺血再灌注损伤, MTL可先作用于迷走神经上的受体, 促进乙酰 发现胃及小肠蠕动明显延长, 同时伴随NO水平 胆碱释放介导兴奋运动神经元, 启动消化间期移 及中性粒细胞浸润显著上升. 而iNOS 基因敲除 行性复合运动(MMC)从而实现对胃肠道的各种 的小鼠及应用选择性i N O S抑制剂能预防缺血 生理活动的调节[14]. 血浆MTL在消化间期移行 再灌注损伤引起的胃肠动力减慢. 近年来的研 性复合运动中呈周期性变化, 在MMCIII相出现 究还进一步论证了NO对MMC的调控中也起到 [16] 峰值. 将MTL灌注于清醒狗局部空肠动脉, 可 极其重要作用. 现已发现神经型一氧化氮合酶 引起MMCIII相收缩, MTL抗血清可阻断这一作 (nnos)在神经末梢中与vip共存肌间神经丛和 [17] [18] 用. Jonsson等 报道胃排空延迟患者, MMC 黏膜下神经丛, 有学者认为神经活动中神经末 Ⅲ 期减少或缺失; 各时相血浆胃动素水平均明 梢释放的NO刺激VIP的释放, 表明VIP的释放有 显低于正常并缺乏胃动素分泌高峰. VIP主要由 赖于NO的形成[19,24,26]. 胰腺 肠道NANC神经元释放, 存在于黏膜下及 2.4 胰腺炎相关腹水 在胆石症 酗酒 暴饮暴 肌间神经丛, 是抑制胃肠运动的主要神经递质 食等众多诱因介导下, 胰腺分泌增加, 同时十二 之一, 在胃肠道含量最高, 具有松弛消化系括约 指肠乳头括约肌痉挛, 胰管内压增高致腺泡破 肌 抑制胃排空 抑制小肠运动 参与胃放射 裂, 胰液溢出至腹腔, 胰酶及其作用于组织细胞 [19] 性松弛和结肠扩张的作用. 小剂量VIP能显著 后的毒性产物释放入血, 扩张内脏毛细血管并 改善ANP大鼠肠微循环血量, 降低血清TNF-α 损伤毛细血管内皮细胞导致血管通透性增加而 IL-1β水平, 减轻肠黏膜损伤 [20] ; VIP浓度在500 引起液体渗漏到组织间隙即毛细血管渗漏综合 pmol/(kg min)以上可以明显抑制mmc, 而VIP 征(systemic capillary leakage syndrome, SCLS), 抗体能阻断电刺激和迷走神经反射所引起的胃 血浆成分进入腹腔产生大量PAAF[27]. 腹水中含 肌条收缩; 再次, VlP对胃肠动力的作用还涉及肠 大量消化酶 血管活性物质 坏死组织及其 肌层和黏膜下层的神经元, 导致纵行平滑肌收缩 崩解产物, 一方面腹腔内炎性渗液积聚 胃肠 增加. VIP抑制胃肠动力的作用可能是通过刺激 道 腹膜进行性水肿导致麻痹性肠梗阻; 另一 2+ [21] [22] Ca 的转运实现的. Wang等 使用传统针灸方 方面这些毒性物质直接刺激肠系膜根部神经及 法可使急性胰腺炎患者结肠转运时间缩短, 其机 胃肠道组织, 加速肠上皮细胞凋亡, 使胃肠黏膜 制与降低血浆VIP浓度有关. 通透性增加[28]. 同时作为外科应激的中心器官, 另外, 近10年来发现胃泌素 胆囊收缩 消化系血流重新分布, 肠系膜血管收缩加重肠 素 内皮素 P物质及生长激素等胃肠道激素 壁缺血缺氧, 恢复灌注后产生大量氧自由基, 导 与胃肠道运动功能的紊乱密切相关, 然而其具 致胃肠道缺血再灌注损伤, 并产生更多的炎症 体机制尚不明确, 还有待于深入研究探讨. 介质, 加重胃肠动力障碍及屏障破坏[28,29]. PAAF 2.3 一氧化氮 近年来对NO的研究较引人注目, 还可导致腹内压(intra-abdominal pressure, IAP) N O作为一种抑制性胃肠道非肾上腺非胆碱能 急剧升高, 甚至发生腹腔间室综合征(abdominal

72 刘丽蕾, 等. 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状 compartment syndrome, ACS), 在腹腔内限制了 下消化系出血等, 同时常伴有消化 吸收功能 肠道的运动导致肠内容物排出不畅, 使肠系膜 障碍, 可出现不能耐受肠内营养等症状. 动脉 肝动脉 小肠黏膜 肝脏微循环及门 3.2 体征监测 发生胃肠功能障碍的患者, 早期便 静脉血流均减少, 引起严重胃肠麻痹 肠动力障 可出现消化系体征如肠鸣音减弱或消失等. 杨 [30,31]. 广印等[37]从药效学方面证实了肠鸣音与胃肠运 导致临床上出现较剧烈的腹胀和腹痛症状, 引 动的相关性, 并认为肠鸣音是一种在自然条件 起肠黏膜屏障破坏及胃肠动力障碍. PAAF除了 下记录胃肠运动的可行办法. 肠鸣音听诊具有 对细胞的直接毒性作用外, 还可干扰炎症反应 无创伤 操作简便 患者依从性好且不影响患 的内源性调控机制. Wang等 [32]证实, TNF-α和 者生理状况的优点, 是临床和科研上常用的检 IL-6 mrna在paaf中过度表达, 且与腹水中溶 测胃肠动力的方法. 质的浓度呈剂量依赖性, 表明PAAF通过干扰炎 3.3 胃电描记 胃平滑肌始终存在电活动, 控制胃 性反应和抗炎反应通路上调促炎因子, 加剧了 平滑肌的收缩和舒张, 了解胃电活动也是检查 碍 肠梗阻并造成多器官系统的进一步损害 [33] 急性炎性反应. Ramudo等 认为, PAAF通过活 胃运动功能的主要方法. 50年代首次报道应用 化介导核因子-κ B参与了腺泡细胞T N F-α的生 体表胃电记录技术, 即胃电图(electrogastrogram, 产. PAAF中的TNF-α IL-1 IL-6还可作用于 EGG), 他是一种非侵入性检查方法, 因操作简 其血管内皮细胞, 使其血栓调节蛋白活性降低, 单 准确性强 可重复性和已被接受而得到认 加重缺血和形成血栓, 还使炎性细胞激活和NO 可, 其操作是将电极放置在上腹体表, 记录空腹 与氧自由基释放, 直接损伤肠黏膜. 方向等 [34] 以 3.4 胃肠传输试验 是应用于胃肠动力研究方面 察到实验组血清LPS TNF-α 白细胞 呼吸 最经典的技术和方法. 目前是通过口服一定数 频率(R) 肠系膜淋巴结的细菌移位率及肠黏膜 量的造影剂或不显影的标志物后, 以不同时间 损伤程度均较对照组增高, ATP酶活性显著降低, 消化系内标志物的残留数目或其半数排空时间 PAAF诱导的大鼠肠损伤明显. 刘殿刚等 试验 本文通过从炎性 因子 胃肠激 素 一氧化氮 胰腺炎相关腹水 等方面阐明SAP 合并胃肠运动障 碍的机制, 并就 其诊断及其目前 广泛应用于临床 的治疗方法加以 综述, 对深入了 解研究进展及指 导临床寻找新的 治疗方法具有现 实意义. 反映胃肠排空情况[38]. 研究发现, PAAF直接作用于离体肠管, 可明显降 3.5 肠道气体定量分析 将研究对象数字化X线平 低肠管的收缩幅度并抑制肠管的运动频率, 这 片输入计算机, 用图像处理软件(photoshop7.0) 种抑制强度与腹水所含溶质的浓度呈正相关. 在左右髂前上嵴垂直相交于第10胸椎下缘水平 另外, 神经 内分泌 炎症因子能相互作 线连接线 耻骨联合上缘水平线形成的矩形 用: 促炎症介质与激素可双向调节, 常进行交叉 框内, 标出肠内气体边缘, 计算气体容积积分 对话, 一般情况下, 激素与前炎症介质处于恰当 (GVS), 即肠气范围像素点占整个矩形框像素点 的平衡中. 当PAAF中的大量毒性物质吸收入血 的比例. AP早期可通过GVS测定发现麻痹性肠 时他们之间的平衡被打破, 引起激素水平异常, 梗阻现象: 胃 小肠 结肠充气, 甚至腹部呈广 激素与炎症因子比率发生变化, 进而产生内分 泛的透亮影, 能客观地对胃肠动力进行评估. 同 泌的抵抗, 进一步改变激素水平. 同时激素变化 时, 方便 快捷 费用低廉 非侵入性是其主 也可以改变炎症因子水平, 内环境稳态发生改 要优点[39]. 变[36]. 创新盘点 和餐后的胃电慢波活动变化. PAAF诱导的SD大鼠肠损伤模型为研究对象, 观 [35] 3831 同时, 还有超声检查 核素检查 胃肠测 压 胶囊内镜 乳果糖呼氢试验, 然而这些方 3 临床诊断 法还未广泛应用于临床. 临床工作者对胃肠动力障碍患者的早期诊断将 有益于SAP患者的临床治疗, 提高SAP治愈率, 4 胃肠功能衰竭评分 胃动力检测方法应尽可能合乎生理并具有非侵 胃肠功能对胰腺炎的影响在既往的多项研究中 入性 无放射性 准确 可重复性好 容易操 已被证实, 然而对胃肠功能的评估尚缺乏一套 作 低成本等特点. 目前在临床上应用较多的 完整的评分系统从而限制了其在临床研究中的 方法如下. 发展, Sun等[40]根据Reintam的危重患者的胃肠功 3.1 临床症状观察 临床上, SAP患者发生胃肠功 能衰竭评分(gastrointestinal failure, GIF)[4]为重 能障碍时, 可在原发病的基础上出现腹痛 腹 症胰腺炎患者设计了一套改良的GIF(modified 胀 腹泻或便秘 肛门排气排便停止或减少 GIF, igif)(表1).

73 3832 应用要点 对SAP合并胃肠 动力障碍机制提 供了新的思路, 并 为SAP胃肠动力 障碍的治疗提供 了新的靶点. 针对 不同病情与病程 的SAP患者, 采用 适当的方法, 有效 地改善胃肠动力, 促进胃肠功能恢 复, 可在一定程度 上阻止SAP病程 进展. 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 改良的胃肠功能衰竭评分 (igif) 评分项目 0分 肠内营养不耐受(项) 1 1分 0 腹腔压力(mmHg) <12 内毒素浓度(pg/mL) <10 CT发现 无 2分 >20或腹腔室隔综合征 >50 肠壁增厚或小肠扩张 肠壁增厚并小肠扩张 1 肠内营养不耐受, 因呕吐 肠胀气 高的胃残余量 严重腹泻而无法进行肠内营养. 改良的GIF评分能更好地评估SAP患者的胃 的双盲多中心随机对照试验中, 将200例AP患者 肠功能, 另外, GIF评分 序贯器官衰竭评分(se- 随机分为益生菌组和安慰剂组, 结果发现益生 quential organ failure assessment, SOFA)评分及 菌治疗组感染并发症较安慰剂组降低30%-50%. 急性生理功能和慢性健康状况评分(acute physi- 证明早期肠内应用益生菌可减少感染并发症, ology and chronic health evaluaion-Ⅱ, APACHE 控制全身炎症反应. Ⅱ)评分的结合应用比某个单独的评分系统能更 5.5 适时肠内营养 SAP患者为避免刺激胰液分 有效地预测SAP的预后. 泌, 在全身炎症反应占主导地位时常需禁食, 但 长期胃肠外营养可损伤肠黏膜屏障功能, 诱发 5 肠道功能障碍的治疗 细菌移位, 掌握好肠内营养时机对肠道功能恢 临床发现胃肠道功能恢复越早的胰腺炎患者预 复具有重要意义. 目前主张早期肠内营养, 肠黏 后也越佳, 肠道功能障碍的合理治疗是改善急 膜的新陈代谢能量主要来源于肠道, 肠内营养 性胰腺炎预后的关键. 不仅能满足胰腺炎治疗的生理要求而且能维持 5.1 胃肠道促动力剂 (1)促进胃肠肌间神经丛乙 肠道的正常生理状态, 从而保护肠黏膜屏障, 防 酰胆碱释放的药物, 如西沙必利; (2)胆碱能拟 止细菌和内毒素易位[44,45]. Kaushik等[46]发现中 似剂, 如贝胆碱; (3)多巴胺受体阻滞剂, 如吗丁 远端空肠置管给营养元素可避免刺激胰液分泌, 啉 胃复安; (4)胆碱酯酶抑制剂, 如新斯的明; 起到更好的肠内营养的效果. (5)胃动素受体激动剂, 如红霉素及其衍生物; (6) 5.6 穿刺引流腹水 及时处理PAAF可以减少毒性 生长抑素及其类似物, 如奥曲肽. 物质的产生, 从而减轻胃肠道损伤的程度. Delat- 5.2 针灸 针刺足三里等穴位可促进胃肠蠕动. 王 [41] tre等 [47]发现B超下腹腔置管引流能使SAP患者 新宇等 将94例急性胰腺炎患者, 分为电针治疗 腹内压明显降低, 胃肠道功能恢复时间缩短, 且 组56例和对照组38例, 结果显示电针能显著提 ARDS发生例数减少, 因而住院时间较短. 其病 高急性胰腺炎患者的胃肠动力, 但其改善急性 死率也相对较未置管引流患者低. B超或CT引导 胰腺炎胃肠动力紊乱的机制是否与对胃肠激素 下经皮置管引流术已成为治疗SAP合并PAAF的 的调节有关尚不明确. 微侵袭疗法代表[48]. 其将炎性介质 多种酶及生 5.3 中药疗法 口服泻下性药物, 如硫酸镁 甘露 物活性物质连同渗液一起排出体外, 减轻胰腺 酵及中药大黄 芒硝等(清胰汤的主要成分亦 及全身的炎症反应, 并能迅速降低腹腔内压力, 为大黄), 能明显促进胃肠蠕动, 是目前临床较 在一定程度上降低胃肠功能障碍及多器官功能 常用的方法. 使用上述药物灌肠后可促进结肠 衰竭的发生率[49]. 局麻下腹腔置管引流操作简便 蠕动. 侯冰宗等 [42] 将36例S A P患者随机分为清 易行, 相对于传统开腹手术来说, 创伤要小得多, 胰汤灌肠组和对照组, 发现两组临床指标及血 可床旁进行, 适应证及安全性广, 患者依从性好, 清MTL CCK VIP浓度变化相比较有显著性 几乎适应于所有胰腺炎并腹水患者, 必要时还 差异, 结果显示清胰汤保留灌肠治疗S A P疗效 可行腹腔镜置管引流及腹腔灌洗治疗, 促进腹 显著, 其作用机制可能与调节机体中胃肠激素 内有毒液体排出, 减少毒素吸收, 减轻胰腺坏死 (MTL CCK VIP)的水平有关. 程度, 终止病理过程[50-52]. 5.4 补充益生菌 补充外源性益生菌, 能抑制肠道 病源菌的生长, 维护肠道菌群之间平衡并减少细 [43] 菌移位, 保护胃肠道黏膜屏障. Besselink等 设计 6 结论 胃肠动力障碍是S A P常见的临床表现, 纠正肠

74 刘丽蕾, 等. 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状 道功能障碍是治疗SAP的重要环节, 对SAP的病 程和预后有着重要的影响. 随着研究的深入, 引 起胃肠动力障碍的机制逐步阐明, 为临床治疗 提供了更多的新思路. 但具体到参与其中的细 胞 分子及相互间的作用机制仍有许多不明确 之处, 有待深入地研究与探讨. 有效改善胃肠动 力可以促进疾病的恢复, 但目前还没找到一种 特效疗法, 临床上常多种方案联合使用, 目的是 提高疗效 减少并发症 改善患者的预后. 其 治疗方法尚有待进一步的临床对照研究. 7 参考文献 1 Wilmore DW, Smith RJ, O'Dwyer ST, Jacobs DO, Ziegler TR, Wang XD. The gut: a central organ after surgical stress. Surgery 1988; 104: [PMID: ] Seerden TC, De Man JG, Holzer P, Van den Bossche RM, Herman AG, Pelckmans PA, De Winter BY. Experimental pancreatitis disturbs gastrointestinal and colonic motility in mice: effect of the prokinetic agent tegaserod. Neurogastroenterol Motil 2007; 19: [PMID: DOI: / j x] Wang G, Wen J, Xu L, Zhou S, Gong M, Wen P, Xiao X. Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis. J Surg Res 2013; 183: [PMID: DOI: /j.jss ] Reintam Blaser A, Poeze M, Malbrain ML, Björck M, Oudemans-van Straaten HM, Starkopf J. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Intensive Care Med 2013; 39: [PMID: DOI: / s ] Ohama T, Hori M, Ozaki H. Mechanism of abnormal intestinal motility in inflammatory bowel disease: how smooth muscle contraction is reduced? J Smooth Muscle Res 2007; 43: [PMID: DOI: /jsmr.43.43] Petrov MS, Windsor JA. Nutritional management of acute pancreatitis: the concept of 'gut rousing'. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013; 16: [PMID: DOI: /MCO.0b013e ed1] Hierholzer C, Kalff JC, Chakraborty A, Watkins SC, Billiar TR, Bauer AJ, Tweardy DJ. Impaired gut contractility following hemorrhagic shock is accompaied by IL-6 and G-CSF production and neutrophil infiltration. Dig Dis Sci 2001; 46: [PMID: DOI: /A: ] Natale L, Piepoli AL, De Salvia MA, De Salvatore G, Mitolo CI, Marzullo A, Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G, Mitolo-Chieppa D. Interleukins 1 beta and 6 induce functional alteration of rat colonic motility: an in vitro study. Eur J Clin Invest 2003; 33: [PMID: DOI: / j x] 耿东华, 李胜军, 刘金钢, 杨福全, 李航宇, 刘源. 尿激 酶对大鼠重症急性胰腺炎肠道微循环障碍的作用. 中 国医科大学学报 2007; 36: Ohama T, Hori M, Momotani E, Iwakura Y, Guo F, Kishi H, Kobayashi S, Ozaki H. Intestinal inflammation downregulates smooth muscle CPI-17 through induction of TNF-alpha and causes motility disorders. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292: G1429-G1438 [PMID: DOI: / ajpgi ] 王强, 王湘英. 胃肠激素紊乱与重症急性胰腺炎胃肠 动力障碍的机制. 中华全科医师杂志 2012; 11: 卢义展, 王湘英. 重症急性胰腺炎胃肠动力变化机制 的研究进展. 中华肝胆外科杂志 2010; 16: Herbert MK, Holzer P. Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients--current status and future options. Clin Nutr 2008; 27: [PMID: DOI: /j.clnu ] Miyano Y, Sakata I, Kuroda K, Aizawa S, Tanaka T, Jogahara T, Kurotani R, Sakai T. The role of the vagus nerve in the migrating motor complex and ghrelin- and motilin-induced gastric contraction in suncus. PLoS One 2013; 8: e64777 [PMID: DOI: /journal.pone ] Wang X, Gong Z, Wu K, Wang B, Yuang Y. Gastrointestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: [PMID: DOI: /j x] 何志宇, 陈光远. 重症急性胰腺炎与胃肠动力障碍的 研究进展. 世界华人消化杂志 2008; 16: 周吕, 王礼建, 云天, 王玲. 电针胃经穴对狗胃肠移行 性复合运动及脑肠肽释放的作用. 科学通报 2000; 45: Jonsson BH, Uvnäs-Moberg K, Theorell T, Gotthard R. Gastrin, cholecystokinin, and somatostatin in a laboratory experiment of patients with functional dyspepsia. Psychosom Med 1998; 60: [PMID: ] Van Geldre LA, Lefebvre RA. Interaction of NO and VIP in gastrointestinal smooth muscle relaxation. Curr Pharm Des 2004; 10: [PMID: DOI: / ] Zhongkai L, Jianxin Y, Weichang C. Vasoactive intestinal peptide promotes gut barrier function against severe acute pancreatitis. Mol Biol Rep 2012; 39: [PMID: DOI: / s z] Hagen BM, Bayguinov O, Sanders KM. VIP and PACAP regulate localized Ca2+ transients via camp-dependent mechanism. Am J Physiol Cell Physiol 2006; 291: C375-C385 [PMID: DOI: /ajpcell ] Wang XY, Shi X, He L. [Effect of electroacupuncture on gastrointestinal dynamics in acute pancreatitis patients and its mechanism]. Zhenci Yanjiu 2007; 32: [PMID: ] 刘颖, 林中, 胡琼花, 郑清华. 伴有胃肠动力障碍的 重症急性胰腺炎大鼠结肠肠肌间神经丛一氧化氮 合成酶神经元的变化. 第三军医大学学报 2010; 32: Lin Z, Liu Y, Zheng Q, Hu Q. Increased proportion of nitric oxide synthase immunoreactive neurons in rat ileal myenteric ganglia after severe acute pancreatitis. BMC Gastroenterol 2011; 11: 127 [PMID: DOI: / X ] Wiest R, Cadelina G, Milstien S, McCuskey RS, Garcia-Tsao G, Groszmann RJ. Bacterial translocation up-regulates GTP-cyclohydrolase I in mesenteric vasculature of cirrhotic rats. Hepatology 2003; 38: [PMID: DOI: / 3833 名词解释 胃肠动力: 胃肠壁 肌肉有序 自主地 收缩, 推动食物沿 肠腔前进的过程; 胃肠动力障碍: 各 种病因致胃肠道 平滑肌细胞运动 功能发生障碍的 病理过程.

75 3834 同行评价 本文是一篇学术 性很强的综述性 研究. 文章总结了 重症急性胰腺炎 (SAP)合并胃肠 动力障碍的诊断 和治疗经验. 作 者首先介绍了胃 肠动力障碍的临 床表现极其对病 程演变的重要性, 接着从其发病机 制 诊断方法 评分 治疗等4个 方面回顾了关于 SAP合并胃肠动 力障碍重要理论 及临床实践, 并进 行了比较深入的 分析. 论文思路清 晰, 论述翔实 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 j.hep ] Barocelli E, Ballabeni V, Ghizzardi P, Cattaruzza F, Bertoni S, Lagrasta CA, Impicciatore M. The selective inhibition of inducible nitric oxide synthase prevents intestinal ischemia-reperfusion injury in mice. Nitric Oxide 2006; 14: [PMID: DOI: /j.niox ] Gutierrez PT, Folch-Puy E, Bulbena O, Closa D. Oxidised lipids present in ascitic fluid interfere with the regulation of the macrophages during acute pancreatitis, promoting an exacerbation of the inflammatory response. Gut 2008; 57: [PMID: DOI: /gut ] Sugimoto M, Takada T, Yasuda H, Nagashima I, Amano H, Yoshida M, Miura F, Uchida T, Isaka T, Toyota N, Wada K, Takagi K, Kato K. The lethal toxicity of pancreatic ascites fluid in severe acute necrotizing pancreatitis. Hepatogastroenterology 2006; 53: [PMID: ] Yasuda T, Takeyama Y, Ueda T, Shinzeki M, Sawa H, Nakajima T, Kuroda Y. Breakdown of intestinal mucosa via accelerated apoptosis increases intestinal permeability in experimental severe acute pancreatitis. J Surg Res 2006; 135: [PMID: DOI: /j.jss ] Ke L, Ni HB, Sun JK, Tong ZH, Li WQ, Li N, Li JS. Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. World J Surg 2012; 36: [PMID: DOI: /s ] Ball CG, Kirkpatrick AW, McBeth P. The secondary abdominal compartment syndrome: not just another post-traumatic complication. Can J Surg 2008; 51: [PMID: ] Wang J, Xu P, Hou YQ, Xu K, Li QH, Huang L. Pancreatitis-associated ascitic fluid induces proinflammatory cytokine expression in THP-1 cells by inhibiting anti-inflammatory signaling. Pancreas 2013; 42: [PMID: DOI: / MPA.0b013e318279fe5c] Ramudo L, Manso MA, De Dios I. Biliary pancreatitis-associated ascitic fluid activates the production of tumor necrosis factor-alpha in acinar cells. Crit Care Med 2005; 33: ; discussion 248 [PMID: ] 方向, 程若川, 陈玉祥, 李俊, 刘震. PAAF对大鼠血清 TNF-α 内毒素及胃黏膜损伤的影响. 肝胆胰外科杂 志 2009; 21: 刘殿刚, 孙家邦, 李非, 张淑文, 朱斌. 胰腺炎相关腹水 对大鼠胃肠动力的影响. 北京医学 2005; 27: 刘丽, 高峻, 李兆申. 重症急性胰腺炎时胃肠动力障碍 机制的研究进展. 中华胰腺病杂志 2009; 9: 杨广印, 胡翔龙, 陈凌, 刘庆城. 肠鸣音与胃肠运动相 关性的初步观察. 福建中医学院学报 2009; 19: ALDUAIS, Yaser, 孔浩, 谢小平, 杜凡, 刘诗, 侯晓华. 不透X线标记物法在评价结肠传输功能中的作用. 胃 肠病学 2011; 16: Liu Y, Luo HS. Quantitative analysis of intestinal gas in patients with acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2012; 11: [PMID: DOI: /S (12) ] Sun JK, Li WQ, Ni HB, Ke L, Tong ZH, Li N, Li JS. Modified gastrointestinal failure score for patients with severe acute pancreatitis. Surg Today 2013; 43: [PMID: DOI: / s ] 王新宇, 石现, 何磊. 电针对急性胰腺炎患者胃肠动力 的影响及其机制研究. 针刺研究 2007; 32: 侯冰宗, 石磊, 房思炼. 清胰汤保留灌肠对急性重症胰 腺炎患者胃肠动力学变化机制的研究. 中山大学学报 (医学科学版) 2008; 29: Besselink MG, Timmerman HM, Buskens E, Nieuwenhuijs VB, Akkermans LM, Gooszen HG. Probiotic prophylaxis in patients with predicted severe acute pancreatitis (PROPATRIA): design and rationale of a double-blind, placebo-controlled randomised multicenter trial [ISRCTN ]. BMC Surg 2004; 4: 12 [PMID: DOI: / ] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108: ; 1416 [PMID: DOI: / ajg ] Petrov MS. Moving beyond the 'pancreatic rest' in severe and critical acute pancreatitis. Crit Care 2013; 17: 161 [PMID: DOI: /cc12770] Kaushik N, Pietraszewski M, Holst JJ, O'Keefe SJ. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31: [PMID: DOI: /01.mpa e5] Delattre JF, Levy Chazal N, Lubrano D, Flament JB. [Percutaneous ultrasound-guided drainage in the surgical treatment of acute severe pancreatitis]. Ann Chir 2004; 129: [PMID: DOI: /j.anchir ] Chen H, Li F, Sun JB, Jia JG. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol 2008; 14: [PMID: DOI: / wjg ] Souza LJ, Coelho AM, Sampietre SN, Martins JO, Cunha JE, Machado MC. Anti-inflammatory effects of peritoneal lavage in acute pancreatitis. Pancreas 2010; 39: [PMID: DOI: / MPA.0b013e3181e664f2] 栾春艳, 张银华, 刘秀珍, 董涛, 赵存新. 简易腹腔灌洗 对重症急性胰腺炎血清炎性因子和各脏器功能的影 响. 中国全科医学 2010; 13: Fabbri C, Luigiano C, Maimone A, Polifemo AM, Tarantino I, Cennamo V. Endoscopic ultrasoundguided drainage of pancreatic fluid collections. World J Gastrointest Endosc 2012; 4: [PMID: DOI: /wjge.v4.i11.479] Topazian M. Endoscopic Ultrasound-Guided Drainage of Pancreatic Fluid Collections (with Video). Clin Endosc 2012; 45: [PMID: DOI: /ce ] 编辑 郭鹏 电编 闫晋利

76 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 文献综述 REVIEW 经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用 李华山, 李宇飞 李华山, 李宇飞, 中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京市 李华山, 主任医师, 主要从事肛肠疾病及结直肠癌的防治与研究. 作者贡献分布: 本文选题设计与审校由李华山完成; 文献资料搜 集由李宇飞完成; 写作由李华山与李宇飞共同完成. 通讯作者: 李华山, 主任医师, , 北京市西城区北线阁街5 号, 中国中医科学院广安门医院肛肠科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Intersphincteric resection for treatment of ultra-low rectal cancer Hua-Shan Li, Yu-Fei Li Hua-Shan Li, Yu-Fei Li, Department of Proctology, Guang anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing , China Correspondence to: Hua-Shan Li, Chief Physician, Department of Proctology, Guang anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, 5 Beixiange, Xicheng District, Beijing , China. lihuashan@263.net Received: Revised: Accepted: Published online: ultra-low rectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: com/ /21/3835.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 超低位直肠癌的外科传统治疗方式以经腹会 阴联合切除术为主, 因术中需行永久性结肠造 口, 故患者术后的生活质量会受到极大的影 响. 随着外科技术的不断发展, 经括约肌间切 除手术在临床中不断得到开展与应用, 在治疗 超低位直肠癌方面显示出了独特的优势, 他不 仅可以大大提高患者的保肛率, 改善术后肛门 功能, 而且可以免去患者失去肛门行永久性肠 造口的痛苦. 虽术后肛门控便能力需逐渐恢 复, 但术后生存率 复发率及肿瘤学结果等方 面均与经腹会阴联合切除手术相似. 因此, 该 术式可作为超低位直肠癌患者保留肛门功能 的首选手术方式. 背景资料 超低位直肠癌在 治疗方面无标准 化手术方式, 传统 治疗以经腹会阴 联合切除术为主, 但失去肛门行永 久性肠造口为患 者带来极大痛苦; 经括约肌间手术 在得到满意的肿 瘤学结果同时, 可 大大提高患者的 保肛率并改善术 后肛门功能. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 经括约肌间切除术; 超低位直肠癌; 治疗 Abstract Traditional treatment for ultra-low rectal cancer is abdominal perineal resection, but it is associated with poor quality of life. With the continued development of surgical techniques, intersphincteric resection has been greatly improved. Its unique advantages include improvement of sphincter preservation and anal function after surgery and no requirement of a permanent stoma. Although the ability of defecation control needs to be gradually restored, intersphincteric resection has similar postoperative survival rate, relapse rate and oncology results to abdominal perineal resection. Thus, intersphincteric resection should be the preferred treatment for ultra-low rectal cancer Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. 核心提示: 肿瘤未侵及肛提肌, 耻骨直肠肌或肛 门外括约肌的高分化或中分化超低位直肠腺 癌, 可选择经括约肌间切除术(intersphincteric resection), 在保证手术疗效的前提下, 可大大提高 患者的保肛率. 李华山, 李宇飞. 经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应 用. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i 引言 肛管直肠交界处的腺癌(肿瘤距肛缘<5 cm)在治 疗方面没有标准化的手术方式, 传统治疗以经 腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection, APR)为主, 但术中行永久性结肠造口无论在心 Key Words: Intersphincteric resection; Ultra-low rectal cancer; Treatment 理上还是生理上对患者而言都具有极大的挑战, Li HS, Li YF. Intersphincteric resection for treatment of 以及患者对术后高质量生活品质的不断追求, 保 随着外科技术的不断发展, 手术水平的不断提高 同行评议者 卢宁, 副主任医师, 兰州军区乌鲁木 齐总医院肿瘤科

77 3836 研发前沿 经括约肌间手术 用于治疗超低位 直肠癌, 可达到保 肛及保持肠道连 续性的目的, 虽然 术后的肛门功能 有待进一步改善, 但与传统的经腹 会阴联合切除术 相比, 该术式可实 现可接受的肛门 功能, 且术后生存 率 复发率 死 亡率及肿瘤学结 果等方面与传统 术式相似. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 留肛门括约肌手术即经括约肌间切除术(inter- 腹腔内, 盆腔内的操作和肛门侧操作两个方向 sphincteric resection, ISR)在超低位直肠癌的外科 的路径构成, 经腹完成全直肠系膜切除(total me- [1] 治疗中应用比例显著增大, 其肿瘤学结果可与 sorectal excision, TME), 直肠游离至肛提肌平面 APR相媲美, 且术后肛门功能恢复情况同样令人 后, 经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤, 分离 [2] 满意, 因此越来越受到临床外科医师的重视. 他 内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除, 再行 不仅可以大大提高患者的保肛率, 改善患者术后 结肠肛管吻合, 肿瘤远端切除长度至少应达1 cm, 肛门功能, 而且免去了患者失去肛门行永久性肠 外周切缘4 mm以上. [3] 造口的痛苦. 因此该术式可作为超低位直肠癌 2.2 手术指征 为了保证手术的根治性, ISR主要 患者保留肛门功能的首选手术方式. 适用于范围局限, 未侵及肛提肌, 耻骨直肠肌或 肛门外括约肌的高分化或中分化腺癌. 而对低 1 术前评估 分化腺癌, 肿瘤侵及肛提肌者或肛门功能不良 超低位直肠癌患者行术前检查, 主要目的是评 者则不宜采用[10,11], 虽然原则上肿瘤没有侵及肛 估肿瘤的一般情况及与周围组织的关系, 为能 门外括约肌便可应用ISR术式, 但为达到良好的 否行保肛手术提供有效的临床参考. 检查手段 治疗效果, 仍需严格掌握手术适应证[12], 亦有报 主要包括直肠指诊 钡剂灌肠 腹部及盆腔 道[13], 部分外括约肌切除后行结肠肛管吻合亦可 电子计算机断层扫描(computed tomography, 达到满意的肛门功能, 但不可一味地为保留肛门 CT) 磁共振成像(magnetic resonance imaging, 外观而无视肿瘤情况, 强行行该术式. 李立等[14] MRI) 直肠腔内超声等. 其中直肠指诊是最简 明确的概括了该手术的适应证和禁忌证. 单 最基本也是最可靠的诊断手段, 约80%的 适应证: (1)肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌 直肠癌可经直肠指诊发现, 并为中低位直肠癌 未受明显浸润; (2)括约肌功能测定良好; (3)直肠 的诊断提供重要的临床信息. 钡剂灌肠可以清 肛管区域多发, 广基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变超 楚的显示肿瘤的部位 大小 形态以及与周围 过齿线范围广泛者; (4)部分T3期超低位直肠癌 组织的关系. 直肠腔内超声可以清楚的显示肠 和直肠肛管癌; (5)术前病理诊断不明确临床高 壁层次结构及病变与盆腔脏器 大血管的相 度怀疑的极低位肿瘤; (6)直肠恶性间质瘤; (7)癌 邻关系, 有助于准确判断肿瘤来源 大小 范 灶距离肛门有一定距离的低位直肠癌, 但因盆 围 浸润深度及周围肿大淋巴结情况等. 腹部 腔极度狭窄或肿瘤巨大系膜肥厚而前切除术无 及盆腔CT MRI则能够分辨普通X线无法识别 法经腹内闭合者. 的密度差异较小的组织, 均为手术顺利进行提 禁忌证: (1)巨大溃疡型的T3期侧壁和前壁 供可靠参考. 癌侵及齿线者; (2)已明确浸润盆侧壁或盆底肛 对肿瘤没有浸润肛门外括约肌或肛提肌的 提肌和外括约肌; (3)部分阴道壁浸润者; (4)高龄 患者可采用I S R手术, 即要求外括约肌的肿瘤 体弱伴有大便失禁者; (5)术前病理检查证实肿 学安全性, 这使得外括约肌受累的患者必须接 瘤为低分化或黏液腺癌者, 或术中发现黏膜下 [4] 受永久性结肠造口的痛苦. 早期即有报道 通 肌层广泛浸润僵硬者, 是ISR最主要禁忌证. 过静脉注射和直肠灌注显影剂, 可使M R I诊断 2.3 手术技巧 为达到满意的手术疗效, 术中需 括约肌受肿瘤侵犯的特异性和敏感性分别达 掌握一定手术技巧 [15], 以保证手术顺利进行 到94%和100%. 欧阳书睿等 [5]认为直肠指检仍 (1)肛管切除线一定要垂直于肛管, 直接切透肛 是决定是否行ISR的有效方法, 而肿瘤病理T分 管全层达内 外括约肌间隙, 再沿此间隙向腹 期(P = 0.038); N分期(P = 0.044)和术前CS分期 部游离, 应避免剥除直肠黏膜; (2)辨别内外括 (P <0.001)是影响直肠肛管癌ISR选择的独立因 约肌的技巧: 内括约肌纤维紧密纤细, 呈粉白色 证实, 直肠腔内超声和盆腔核磁 ( 鸡肉丝 样), 外括约肌纤维明显粗大, 呈红 共振对肿瘤的TNM分期和浸润范围的判断尤为 色( 牛肉丝 样), 上述两种类型的肌束均有 重要, 因此是术前重要的辅助检测手段. 肌膜包裹, 其间存在天然的间隙; (3)有学者认 素. 而有报道 [6,7] 为在此层面无血管[16], 亦有研究表明, 在肛管右 2 手术方法及指征 侧近3点和左侧近10点处, 内外括约肌间隙内有 2.1 手术方法 ISR操作主要根据Schiessel等[8]和 1支肛管动脉分支, 术中有时电凝止血无效, 需 Braun等[9]提出的标准进行, 手术的全部流程由 要结扎.

78 李华山, 等. 经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用 3 术后肛门功能 手术, 以期得到良好的肛门功能, 避免术后不良 [32] ISR术后虽可保留患者完整的肛门形态, 但在肛 反应的发生. Denost等 认为ISR术后控便能力 门功能及控便能力方面仍有待进一步改善, 需 的好坏主要取决于肿瘤的位置及吻合口的高度.. Giglio等 报道28例行ISR 若肿瘤距肛管直肠环的距离>1 cm(or = 5.88, 术的低位直肠癌患者, 术后1年内的大便次数较 95%CI: , P = 0.004), 及吻合口的高度 多, 肛门失禁情况较为严重, 并极大地影响了患 距离肛门缘>2 cm(or = 6.59, 95%CI: , 者的生活质量, 但在长期随访中, 患者的肛门控 P = 0.037), 则ISR术后可获得相对满意的肛门控 便能力及生活质量均将大幅改善. 为防止术后 便能力. [17,18] 在术后逐渐恢复 [19] 因便次较多, 影响吻合口愈合, 可术中行临时性 结肠造口, 使粪便转流, 直至吻合口完全愈合[20]. 4 术后并发症 亦可术中行J型储袋, 与结肠肛管直接吻合术相 经括约肌间切除手术在一定程度上可保留患者 比, 在术后肛门生物学及功能学结果方面略有 的肛门形态及基本满意的肛门功能, 但在术后. 全部内括约肌切除的患者, 术后早期肛 并发症发生方面鲜见广泛的基础研究及临床随 门感觉及控便能力均明显受损, 但远期恢复情 机对照试验研究报道, 只可见散在病例报道, 因 况尚满意[22]. Kuo等[23]报道90.8%的患者手术后 此需要我们在以后的临床实践中进一步观察及 的肛门功能令人满意, 术后每24小时的平均大 总结, 更好的完善手术方式, 使术后并发症的发 便次数约为4.7次, 38.1%患者大便不成形, 23.8% 生率降至最低. ISR术后较常见的临床并发症包 患者有夜间排便现象, 1/3患者需服止泻药物减 括: 吻合口瘘 吻合口狭窄 盆腔感染 吻合 优势 [21] 少大便次数. 丛进春等 认为直肠肛管向量测压 口及腹腔出血 肠梗阻及腹部伤口感染等方面. 技术是评估低位直肠癌患者行经内外括约肌间 且以上诸多并发症大多数可通过手术中仔细操 切除术后肛门括约功能较客观的方法, 经内外 作及术者明晰的解剖知识 清晰的术野显露及 括约肌间切除术后患者肛管最大压力及向量容 娴熟的手术技巧所避免. [24] 积下降, 肛门功能不如行低位前切除术者. 的术后并发症之一, 其发生率可达2.6%, 术前白 范围 术前放化疗与否及吻合口位置等因素密 蛋白<3.5 g/dl, 手术时间 100 min, 术中出血 认为ISR术后肛门功能的 200 ml, 术中输血等因素是发生吻合口瘘的高 好坏, 与肛门内括约肌的切除程度有关, 行全 危因素[33]. Schiessel等[34]对117例距肛缘平均距 部I S R切除的患者肛门控便能力要明显差于次 离为3 cm(1-5 cm)的直肠癌患者行isr术, 其术后 全切和 部 分 内 括 约 肌 切 除 的 患 者. 术 前 放 化 并发症主要包括: 肺栓塞1例, 5.1%患者出现吻 疗虽然可以缩小肿瘤大小, 增加切缘距离, 降 合口瘘, 术后膀胱瘘需行2次手术修补者1例, 术 低肿瘤恶性程度和分期, 甚至无癌残留, 实现 后并发肠梗阻行二次手术者1例, 腹腔内出血1 切相关. Yamada等 [26-28], 但众多报道均认为术前放化疗 例, 小肠瘘1例, 吻合口狭窄5例. 中位随访72.86 对I S R术后肛门功能会产生很大负面影响. I t o m o后, 5.3%患者出现局部复发. 但术后肛门控 治愈目的 认为是否行术前放化疗是I S R术后肛门功 便能力是满意的, 16例患者(13.7%)可控制成形 能较差的危险因素(OR = 10.3, 95%CI: , 固态便, 仅1例(0.8%)出现肛门失禁. 但大多数患 P <0.01), 且与肛门内括约肌的切除程度和范围 者在造口关闭术后出现大便次数明显增多现象. 等 [29] 有一定关系. 这与之后Koyama等 报道的结果 Saito等[16]对35例肿瘤位于齿线上0-2 cm的超低 极为相似, 他认为术前放疗是ISR术后不良反应 位直肠癌患者行ISR术, 所有患者均于术后6 mo 出现及肛门功能较差的一个重要危险因素, 并 关闭临时性结肠造口, 20例患者接受术前放化 报道22例行I S R的低位直肠癌患者在术前放疗 疗, 术后无死亡病例, 13例患者发生术后并发症: 组和未放疗组的术后并发症和肿瘤学结果方面 吻合口周围脓肿4例, 吻合口瘘4例, 术后出血2 未见显著差异, 但在肛门控便能力方面差异显 例, 伤口感染1例, 吻合口狭窄1例, 直肠阴道瘘1 著, 经过平均6.8年的随访时间, 每24小时临厕的 例. 在中位观察期内(23 mo)5例患者出现复发(1 次数在联合放疗组和未行放疗组分别为4.5次和 例肝转移, 2例肺转移, 1例局部复发并肺转移, 1 [31] 2.7次. 因此有学者认为, 对于无需行术前放化 例腹壁转移). 21例患者在造口关闭后, 肛门自制 疗治疗的T1 T2期低位直肠癌患者, 推荐行ISR 能力满意, 但5例在造口关闭后12 mo中出现轻 [30] 相关报道 Saito等报道202例 低位直肠癌患者, 132例行ISR术, 70 例行APR术, ISR 组的中位随访时 间是40 mo, APR 组的中位随访时 间是57 mo, ISR 组5年局部无复 发生存率为83%, A P R 组 为 8 0 % (P = 0.364). ISR组 5年无病生存率 为69%, APR组为 63%(P = 0.714). 吻合口瘘的发生是结直肠手术后最为常见 术后肛门功能的好坏与手术中括约肌切除 [25] 3837

79 3838 创新盘点 本文所涉及的内 容基本概述了经 括约肌间手术在 治疗超低位直肠 癌中的重要作用, 并且分别从术前 检查, 手术适应证 及术后肛门功能, 并发症及疗效等 方面做了全面综 述, 对临床具有很 好的指导意义. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 的肿瘤学结果[40]. 202例低位直肠癌患者, 132例 微肛门遗粪现象. 行ISR, 70例行APR, ISR组的中位随访时间是 5 疗效评价 40 mo, APR组的中位随访时间是57 mo, ISR组5 超低位直肠癌在手术治疗方面以传统的经腹会 年局部无复发生存率为83%, APR组为80%(P = 阴联合切除术为主, 但随着患者对保留肛门的强 0.364). ISR组5年无病生存率为69%, APR组为 烈愿望, ISR在临床中逐渐应用, 并在保留患者肛 门功能及保持肛管延续性的前提下, 在肿瘤学结 果及手术疗效等方面可与APR术相媲美[35]. 63%(P = 0.714). Akagi等[41]报道124例患者, 均行 ISR手术, 术后发病率为12%, 包括吻合口瘘的 发生率为5.6%, 无院内死亡病例, Ⅰ Ⅱ Ⅲ期 一项系统评价分析I S R手术的近远期疗效 肿瘤的局部复发率分别为4.7% 4.9% 5.0%, 5 显示, 其术后平均死亡率<2%, 平均发病率在 年无复发生存率分别为92.2% 81.9% 69.6%, 7.7%-38.3%之间, 平均局部复发率在0%-22.7% 5年癌症特异性生存率分别为90.5% 91.0% 之间, 平均随访40-94 mo, 平均5年无病生存时间 及总生存时间分别为68-86 mo mo, 术后 [36] [37] 功能学结果亦是可接受的. 张宏等 通过临床 实践观察, 认为ISR手术并发症少, 安全性高, 肿 83.6%, 总的无复发生存率及局部复发率与APR 手术无差异. Hohenberger等[42]亦认为两种术式 疗效相当, 在术后并发症的发生率 肿瘤学结 果及术后死亡率方面, 两者无显著差异. 瘤根治效果与排便功能恢复满意, 并针对16例 超低位直肠癌患者施行该术式, 全组术后无死 6 腹腔镜手术 亡及吻合口瘘发生病例, 术后随访3 m o至7年 目前外科手术治疗正朝着微创方向发展, 腹腔 内, 无盆腔或吻合口局部复发者, 术后3 6 镜下行I S R作为超低位直肠癌患者保留肛门功 12 m o分别有62.5% 80.0% 84.6%的患者 能的一种有前景的手术方式, 将会获得更多的 达到良好的肛门功能. S h i o m i等 [38] 报道37例 关注 [43]. 与开腹手术相比, 腹腔镜下T M E联合 T1-T2期的低位直肠癌患者施行I S R手术, 平 ISR是一种可行的, 安全的术式选择, 具有手术 均手术时间为315 m i n( m i n), 平均出 时间短, 术野暴露清晰, 术中出血少, 更好的神 血量为37 ml(0-745 ml), 1例中转开腹, 所有病 经保护及术后并发症轻微等优势[44,45], 因此可获 例均行R0切除, 无术中死亡病例, 平均随访2.8 得良好的术后结果[46]. 年( d), 3年无病生存率为93.1%, 无局部 [2] Rullier等[47]在早期即分析腹腔镜下ISR的 复发病例, 术后肛门功能令人满意. Prete等 报 可行性, 并表明在神经保留和肛门功能保留方 道84例患者行ISR术, 其中55例行开腹手术, 29 面可显示一定优势. 32例距肛缘5 cm的超低位 例行腹腔镜手术, 除2例为R1切除外, 其余全部 直肠癌患者行腹腔镜下I S R, 大部分为T3期患 行R0切除, 围手术期死亡率为1.1%, 总发病率为 者, 并均接受术前放疗, 手术在放疗后6 wk进行, 27.7%(其中有6%发生吻合口瘘). 在肠道连续性 其中31例达到保肛目的, 24例保留了下腹下神 恢复1年以后, 76%的患者肛门显示了较好的控 经丛和盆腔神经丛, 18例男性患者中的10例保 便能力. 术后随访60 mo内, 局部复发率为2.4%, 留了性功能, 术中3例中转开腹, 30例达R0切除. [9] 5年生存率为81.7%, 疗效满意. Braun等 将140 Fujimoto等[48]对35例超低位直肠癌患者行腹腔 例超低位直肠癌患者分为两组, 63例行I S R术, 镜下TME联合ISR, 与开腹手术相比, 在手术时 77例行APR术, 所有患者术后平均生存时间为 间及出血量方面显示出了较明显的优势. 其中 6.7年(3-13.6年). I S R术后11%出现盆腔复发, 中转开腹(3%)1例, 34例达R0切除, 32例完整保 33%出现远处转移, 而在APR组盆腔复发及远处 留盆丛神经, 且无术后死亡病例. 平均手术时间 转移率分别为17%和35%, 5年生存率方面, ISR组 为293 min, 平均出血量40 ml, 术后平均住院时 与APR组分别为62%和53%. 85%的患者行ISR术 间为17 d, 在所有病例中均完成全直肠系膜切除. 认为 Napolitano等[49]认为超低位直肠癌患者行腹腔镜 ISR与APR手术在术后生活质量评分及术后肛 下ISR, 术后并发症轻微且疗效肯定. 25例患者 门功能方面无差别, 两组术后肛门失禁率分别 肿瘤距肛缘平均3.8 cm( cm), 平均手术时 为58.2%与41%(P = 0.221). 间为260 min( min), 无中转开腹记录, 切 后保留良好的肛门控便功能. Dumont等 [39] 而在肿瘤学结果方面, 对于低位直肠癌而 缘均为阴性. 术后因吻合口瘘行再次手术者6例, 言, ISR术式可以获得与APR手术相似的可接受 术后短暂性尿储留2例, 勃起功能障碍1例, 轻微

80 李华山, 等. 经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用 肛门失禁1例. 术后平均随访的48 mo(6-54 mo) 内, 肝转移1例, 余无局部复发. 9 7 结论 对于超低位直肠癌患者而言, 术后良好的肿瘤 学结果和令人满意的生活质量是我们手术追求 10 的目标, 免受永久性肠造口之苦及术后低复发 率和死亡率对于患者而言也是极其重要的. ISR 用于治疗超低位直肠癌或直肠肛管癌, 可达到 11 保肛及保持肠道连续性的目的, 虽然ISR术后的 肛门功能有待进一步改善, 但与传统的APR术式 相比, ISR实现了可接受的肛门功能, 且术后生 12 存率 复发率 死亡率及肿瘤学结果等方面与 APR手术相似. 然而术前严格的病例筛选, 仔细 的术前评估及不断完善的手术技巧, 都会对术 后的功能学及肿瘤学结果产生重大的影响. 因 13 此, ISR为超低位直肠癌患者提供一种有效的手 术方式, 可作为超低位直肠癌患者保留肛门功 能的首选手术方式[50], 值得在临床中推广. 8 参考文献 1 刘宏斌, 韩晓鹏, 孟文喆, 吴伟强, 孙鑫. 保肛手术在 低位直肠癌外科治疗的临床价值. 中国现代医学杂志 2006; 16: Prete F, Prete FP, Nitti P, De Luca R, Vincenti L. [Evolution of surgery for cancer of the anorectal junction]. Chir Ital 2007; 59: [PMID: ] Saito N, Moriya Y, Shirouzu K, Maeda K, Mochizuki H, Koda K, Hirai T, Sugito M, Ito M, Kobayashi A. Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer: a review of the Japanese experience. Dis Colon Rectum 2006; 49: S13-S22 [PMID: DOI: /s y] Urban M, Rosen HR, Hölbling N, Feil W, Hochwarther G, Hruby W, Schiessel R. MR imaging for the preoperative planning of sphincter-saving surgery for tumors of the lower third of the rectum: use of intravenous and endorectal contrast materials. Radiology 2000; 214: [PMID: ] 欧阳书睿, 陈华, 邓磊, 吕东昊, 陈小龙, 肖凌, 曾天芳, 汪晓东, 李立. 直肠肛管癌选择经括约肌间切除术的 多因素分析. 肿瘤防治研究 2011; 38: Holzer B, Urban M, Hölbling N, Feil W, Novi G, Hruby W, Rosen HR, Schiessel R. Magnetic resonance imaging predicts sphincter invasion of low rectal cancer and influences selection of operation. Surgery 2003; 133: [PMID: DOI: /msy ] Salerno GV, Daniels IR, Moran BJ, Heald RJ, Thomas K, Brown G. Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2009; 52: [PMID: DOI: / DCR.0b013e3181a0a37e] Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, Teleky B, Wunderlich M. Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br J Surg 1994; 81: [PMID: DOI: /bjs ] Braun J, Treutner KH, Winkeltau G, Heidenreich U, Lerch MM, Schumpelick V. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma. Am J Surg 1992; 163: [PMID: DOI: / (92)90042-P] Zhang YJ, Yin L, Huang L, Zhang HB, Han Y, Lin MB. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. J Invest Surg 2013; 26: [PMID: DOI: / ] Saito N, Ito M, Kobayashi A, Nishizawa Y, Sugito M. [Sphincter-saving resection for low rectal cancer]. Nihon Geka Gakkai Zasshi 2011; 112: [PMID: ] Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Ishikawa K, Fujimoto H, Shinto E, Hase K. Preoperative parameters expanding the indication of sphincter preserving surgery in patients with advanced low rectal cancer. Ann Surg 2004; 239: [PMID: DOI: /01.sla eb] Shelygin YA, Vorobiev GI, Pikunov DY, Markova EV, Djhanaev YA, Fomenko OY. Intersphincteric resection with partial removal of external anal sphincter for low rectal cancer. Acta Chir Iugosl 2008; 55: [PMID: DOI: /ACI S] 李立, 汪晓东, 舒晔, 于永扬, 王存, 王自强, 王天才, 周总光. 四川大学华西医院 结直肠癌手术治疗指南 (四). 中国普外基础与临床杂志 2009; 16: 渠浩, 王振军, 杜燕夫, 李敏哲, 杨新庆. TME经括约肌 间切除术在超低位直肠癌根治性保肛中的作用. 首都 医科大学学报 2007; 28: Saito N, Ono M, Sugito M, Ito M, Morihiro M, Kosugi C, Sato K, Kotaka M, Nomura S, Arai M, Kobatake T. Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer: an active approach to avoid a permanent colostomy. Dis Colon Rectum 2004; 47: [PMID: DOI: /s ] Gong X, Jin Z, Zheng Q. Anorectal function after partial intersphincteric resection in ultra-low rectal cancer. Colorectal Dis 2012; 14: e802-e806 [PMID: DOI: /j x] Pucciani F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer: the anterior resection syndrome. Updates Surg 2013; 65: [PMID: DOI: /s ] Giglio MC, Persico M, Quarto G, Benassai G, Luglio G, Tarquini R, Celentano V, Sollazzo V, Bucci L. Intersphinteric resection for rectal cancer: role in fecal continence and Quality of Life. Ann Ital Chir 2013; 84: [PMID: ] Zuo ZG, Song HY, Xu C, Li J, Ni SC, Zhou ZH, Chen SQ. [Value of protective stoma in intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer]. Zhonghua Waike Zazhi 2010; 48: [PMID: ] Willis S, Kasperk R, Braun J, Schumpelick V. Comparison of colonic J-pouch reconstruction and straight coloanal anastomosis after intersphincteric rectal resection. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: [PMID: DOI: / s ] 王振军, 万远廉, 刘玉村, 王庆国, 申文江, 黄筵庭. 一 种切除部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术. 中 华胃肠外科杂志 2002; 5: Kuo LJ, Hung CS, Wu CH, Wang W, Tam KW, Li 应用要点 ISR术在超低位直 肠癌治疗方面显 示出了独特优势, 在大大提高患者 保肛率, 改善术后 肛门功能的同时, 可免去患者失去 肛门行永久性造 口的痛苦. 虽术后 肛门控便能力需 逐渐恢复, 但术后 生存率 复发率 及肿瘤学结果等 方面均与APR术 相似. 该术式可作 为超低位直肠癌 患者保留肛门功 能的首选术式.

81 3840 名词解释 经括约肌间手术: 直肠癌经腹完成 全直肠系膜切除 后, 直肠游离至肛 提肌平面, 再经肛 门于括约肌间沟 处切开肛管皮肤, 分离内括约肌直 至将直肠及内括 约肌全部切除, 再 行结肠肛管吻合 的一种手术方式 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 ang HH, Chang YJ, Wei PL. Oncological and functional outcomes of intersphincteric resection for low rectal cancer. J Surg Res 2011; 170: e93-e98 [PMID: DOI: /j.jss ] 丛进春, 戴显伟, 张宏, 陈春生, 刘恩卿. 低位直肠癌经 内外括约肌间切除术后直肠肛管向量测压的研究. 中 国普外基础与临床杂志 2007; 14: Yamada K, Ogata S, Saiki Y, Fukunaga M, Tsuji Y, Takano M. Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: [PMID: DOI: /bjs.5534] 王振军, 梁小波, 杨新庆, 杨斌, 黄莚庭. 经肛门内外括 约肌间切除直肠的直肠癌根治术疗效评价. 中华胃肠 外科杂志 2006; 9: Elshazly WG, Farouk M, Samy M. Preoperative concomitant radiotherapy with oral capecitabine in advanced rectal cancer within 6 cm from anal verge. Int J Colorectal Dis 2009; 24: [PMID: DOI: /s ] Weiser MR, Quah HM, Shia J, Guillem JG, Paty PB, Temple LK, Goodman KA, Minsky BD, Wong WD. 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82 李华山, 等. 经括约肌间手术在超低位直肠癌治疗中的应用 2011; 32: [PMID: ] Rahman MS, Khair MA, Khanam F, Haque S, Alam MK, Haque MM, Salam MA, Sikder AH. Sphincter 50 saving surgery is the standard procedure for treatment of low rectal cancer. Mymensingh Med J 2013; 22: [PMID: ] 编辑 郭鹏 电编 闫晋利 3841 同行评价 本文从经括约肌 间手术在超低位 直肠癌治疗中的 应用研究热点方 面对低位直肠癌 的治疗, 特别是 提高患者的保肛 率 改善术后肛 门功能及术后肿 瘤的预后方面进 行较全面的阐述, 内容客观全面, 观 点新颖, 具有一定 的科学意义. DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 出版流程 本刊讯 世界华人消化杂志 [ISSN (print), ISSN (online), DOI: ]是一份同行评 议性和开放获取(open access, OA)的旬刊, 每月 号按时出版. 具体出版流程介绍如下: 第一步 作者提交稿件: 作者在线提交稿件( 提交稿件中出现问题 可以发送 至submission@wjgnet.com咨询, 编务将在1个工作日内回复. 第二步 审稿: 送审编辑对所有来稿进行课题查新, 并进行学术不端检测, 对不能通过预审的稿件直接退稿, 通 过预审的稿件送交同行评议专家进行评议. 编辑部主任每周一组织定稿会, 评估审稿人意见, 对评审意见较高, 文章达到本刊发表要求的稿件送交总编辑签发拟接受, 对不能达到本刊发表要求的稿件退稿. 第三步 编辑 修改稿件: 科学编辑严格根据编辑规范要求编辑文章, 包括全文格式 题目 摘要 图表科学 性和参考文献; 同时给出退修意见送作者修改. 作者修改稿件中遇到问题可以发送 至责任科学编辑, 责 任科学编辑在1个工作日内回复. 为保证文章审稿意见公平公正, 本刊对每一篇文章均增加该篇文章的同行评 议者和同行评论, 同时配有背景资料 研发前沿 相关报道 创新盘点 应用要点和名词解释, 供非专业人士 阅读了解该领域的最新科研成果. 第四步 录用稿件: 作者将稿件修回后, 编辑部主任组织第2次定稿会, 评估作者修回稿件质量. 对修改不合格的 稿件通知作者重修或退稿, 对修改合格的稿件送总编辑终审, 合格后发正式录用通知. 稿件正式录用后, 编务通 知作者缴纳出版费, 出版费缴纳后编辑部安排生产, 并挂号将缴费发票寄出. 第五步 排版制作: 电子编辑对稿件基本情况进行核对, 核对无误后, 进行稿件排版及校对 图片制作及参考文 献核对. 彩色图片保证放大400%依然清晰; 中文参考文献查找全文, 核对作者 题目 期刊名 卷期及页码, 英文参考文献根据本杂志社自主研发的 参考文献检测系统 进行检测, 确保作者 题目 期刊名 卷期及 页码准确无误. 排版完成后, 电子编辑进行黑马校对, 消灭错别字及语句错误. 第六步 组版: 本期责任电子编辑负责组版, 对每篇稿件图片校对及进行质量控制, 校对封面 目次 正文页码 和书眉, 修改作者的意见, 电子编辑进行三校. 责任科学编辑制作整期中英文摘要, 并将英文摘要送交英文编辑 进一步润色. 责任电子编辑再将整期进行二次黑马校对. 责任科学编辑审读本期的内容包括封面 目次 正 文 表格和图片, 并负责核对作者 语言编辑和语言审校编辑的清样, 负责本期科学新闻稿的编辑. 第七步 印刷 发行: 编辑部主任和主编审核清样, 责任电子编辑通知胶片厂制作胶片, 责任科学编辑 电子编 辑核对胶片无误送交印刷厂进行印刷. 责任电子编辑制作ASP PDF XML等文件. 编务配合档案管理员邮寄 杂志. 第八步 入库: 责任电子编辑入库, 责任科学编辑审核, 包括原始文章 原始清样 制作文件等. 世界华人消化杂志 从收稿到发行每一步都经过严格审查, 保证每篇文章高质量出版, 是消化病学专 业人士发表学术论文首选的学术期刊之一. 为保证作者研究成果及时公布, 世界华人消化杂志 保证每篇文 章四月内完成. ( 世界华人消化杂志 编辑部)

83 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 文献综述 REVIEW 肛周脓肿的外科治疗 吴 炯, 王振宜, 孙建华 背景资料 肛门直肠周围脓 肿, 简称肛周脓肿 (perianal abscess), 是肛管直肠周围 间隙发生急 慢 性化脓性感染所 形成. 在外科疾病 中, 肛门直肠疾病 占到约15%, 其中 肛周脓肿的发病 率为0.4%. 因其解 剖位置特殊, 故对 其手术的方法一 直存在争议. 吴炯, 王振宜, 孙建华, 上海中医药大学附属岳阳中西医结 合医院肛肠科 上海市 吴炯, 主治医师, 主要从事中西医结合治疗肛肠病的研究. 上海市第三批中医临床优势专科基金资助项目, No. ZYSXD-YL-YSZK008 作者贡献分布: 本文综述由吴炯与王振宜完成; 孙建华审校. 通讯作者: 孙建华, 主任医师, , 上海市虹口区甘河路110 号, 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Operative treatment of perianal abscess Jiong Wu, Zhen-Yi Wang, Jian-Hua Sun Jiong Wu, Zhen-Yi Wang, Jian-Hua Sun, Department of Anorectal Medicine, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai , China Supported by: the Third Batch of Clinical Advantages of TCM College Fund of Shanghai, No. ZYSXD-YL-YSZK008 Correspondence to: Jian-Hua Sun, Chief Physician, Department of Anorectal Medicine, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, 110 Ganhe Road, Hongkou District, Shanghai , China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract 同行评议者 蔡开琳, 副教授, 华中科技大学同 济医学院附属协 和医院普通外科 Perianal abscess is a common disease. Due to the special anatomical position, management of perianal abscess is still controversial. Especially, the treatment of deep perianal abscess is very difficult, because it is difficult to confirm the relationship among internal opening, extent of deep anorectal abscess and anorectal sphincters. Correct treatment of the internal opening and extent of deep anorectal abscess is the key to success. Treating the fistula and the abscess at the same time by incision and drainage may reduce the likelihood of recurrent abscess and the need for repeat surgery. However, this could affect sphincter function in some patients who may not later develop a fistula-in-ano. The results of current treatments for perianal abscess are not very satisfactory. More studies are needed in future Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Perianal abscess; Diagnosis; Operative treatment Wu J, Wang ZY, Sun JH. Operative treatment of perianal abscess. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 肛周脓肿作为一种普通的外科疾病, 因其解剖 位置特殊, 故对其手术的方法一直存在争议. 尤其是深部肛周脓肿的处理非常棘手, 主要原 因是难以确定内口以及病灶涉及范围与肛门 括约肌之间的复杂关系. 正确处理内口 感染 所波及的间隙是肛周脓肿治疗成败的关键. 切 开引流肛周脓肿的同时处理原发性瘘管可以 降低脓肿的复发以及避免再次肛瘘手术, 但有 可能影响括约肌功能. 从目前的研究结果看, 肛周脓肿的治疗效果还不甚令人满意, 还需要 更多地进行探索. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 肛周脓肿; 诊断; 手术治疗 核心提示: 术前影像学的诊断对于肛周脓肿的评 估具有重要的意义, 能指导术者选择合适的手术 入路进行治疗, 而合适的手术方法能有效避免括 约肌功能的损伤及降低术后复发率. 吴炯, 王振宜, 孙建华. 肛周脓肿的外科治疗. 世界华人消化 杂志 2013; 21(34): URL: com/ /21/3842.asp DOI: wcjd.v21.i 引言 肛门直肠周围脓肿, 简称肛周脓肿(perianal abscess), 是肛管直肠周围间隙发生急 慢性化脓 性感染所形成. 他的发病率很难准确的统计, 因 为存在很多不确定因素, 比如一部分肛周脓肿 患者会就医手术, 这部分患者就会被纳入到有

84 吴炯, 等. 肛周脓肿的外科治疗 效统计, 而另一部分患者会因肿块自行溃破或 [1] 增加了支管及伴发脓肿的因素, 一共分为6级, 0 症状缓解, 无法有效统计. 曾有一项研究显示, 级代表正常的肛管结构, 1级代表简单的括约肌 在外科疾病中, 肛门直肠疾病占到约15%, 其中 间瘘, 2级代表括约肌间瘘伴有分支或脓肿, 3级 肛周脓肿的发病率为0.4%. 代表简单的经括约肌瘘, 4级代表复杂的经括约 肛门直肠周围脓肿通常发生在健康人群, 目 肌瘘伴有分支或脓肿, 5级代表高位复杂性瘘管 前被广泛接受的致病原因是腺源感染学说, 即 (括约肌上方瘘 括约肌外瘘及肛提肌上瘘), 皮 [2,3]. 下瘘未被列入进分级. 而用MRI诊断肛瘘, 除了 由于这些肛腺通向肛门括约肌复合体, 一旦感 能显示瘘管的走向, 对肛瘘诊断的正确率能达 染, 脓液往往会沿着最薄弱的 阻力小的通路 到90%-93%[9]. 特别对于复发性脓肿和肛提肌上 进行扩散, 可以积聚在任意一个肛周解剖间隙 脓肿, MRI有助于定位, 以帮助选择最佳手术入 (皮下 黏膜下 括约肌间 坐骨直肠窝及肛提 路[10]. West等[11]报道, 应用三维直肠腔内超声及 肌上方). 其他一些显著的原因也会导致肛周脓 MRI直肠腔内线圈检测具有相同的准确率, 内口 肿甚至复杂性脓肿的发生, 包括: 炎症性肠病 的准确率达到86%. 但相较于MRI, 超声的优势 真菌感染 肿瘤 外伤等. 是更方便的操作及更低的医疗花费, 可以作为诊 肛门隐窝腺由于堵塞导致引流不畅而感染 通常我们会根据脓肿的位置来对肛周脓肿 断肛周脓肿及肛瘘的首选方法 研发前沿 目前对于肛周脓 肿的诊断, 尤其是 深部或广泛的脓 肿, 常借助超声或 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)来 帮助明确脓腔的 深度 侵犯的范 围以及是否存在 内口, 帮助手术者 选择最佳的手术 切口及入路, 而手 术的方式通常是 切开引流或一次 性根治术. 目前的 争议是如何在脓 肿的复发 瘘管 形成及肛门括约 肌功能维护方面 找到更好的处理 方法. 进行分类, 包括皮下脓肿 坐骨直肠窝脓肿 括约肌间脓肿及肛提肌上脓肿, 皮下脓肿是最 2 肛周脓肿手术治疗面临的问题 常见的也是最简单的一种, 脓液局限在肛周皮 2.1 肛周脓肿手术切口及入路的选择 因肛门直 下组织, 离肛缘很近, 比较容易处理, 坐骨直肠 肠周围的解剖结构复杂, 故形成的肛周脓肿种 窝脓肿相对较深, 脓液积聚在坐骨直肠窝, 并常 类很多, 所以手术治疗的关键是要对肛管直肠 常经过直肠后深间隙侵犯到对侧的坐骨直肠窝, 及周围间隙的解剖有充分了解[12,13]. 理论上引流 形成马蹄形脓肿, 括约肌间脓肿经常比较难诊 切口应为放射状切口, 且不能离肛缘太近, 否则 断是由于他贴近肛管较深的位置, 局限在内外 容易切断括约肌, 若切断的括约肌组织过多, 则 括约肌间隙内, 往往需要一些辅助检查来协助 会损伤肛门功能. 对于脓肿范围广泛的, 可做多 诊断, 至于肛提肌上方脓肿相对比较罕见, 一部 个放射状切口或是弧形切口便于引流. 但有时 分是其他位置的脓肿扩散而致. 一项研究将超 候切口位置的选择, 对术后肛瘘形成的走向有 过1000例肛周脓肿患者进行分型, 皮下脓肿占 决定性意义, 比如对于马蹄形脓肿, 我们可以选 42.7%, 坐骨直肠窝脓肿占22.7%, 括约肌间脓肿 择切口的位置靠近后角, 两侧波及至坐骨直肠 占21.4%, 肛提肌上脓肿占7.33%[4]. 窝的脓腔可予以充分搔刮及引流, 使脓腔炎症 吸收, 后期形成的瘘管长度变短, 方便二次肛瘘 1 超声及MRI在肛周脓肿术前诊断中的重要性 手术. 另外我们可以根据术前肛周脓肿评估的 对于位置较低的单纯脓肿, 因症状及局部体征较 类型, 来决定手术入路方式[14], 皮下及坐骨直肠 为明显, 故可以通过局部触诊等来确诊, 而对于 窝脓肿, 可选择肛周的线形或椭圆形切口, 放射 复发性脓肿或深部脓肿(直肠后深间隙脓肿 肛 状或与肛门括约肌纤维呈平行, 不同部位的括 提肌上方脓肿等), 则需要通过超声或磁共振成 约肌间脓肿, 推荐通过内括约肌切断术来经肛 像(magnetic resonance imaging, MRI)来帮助明确 内引流, 对于肛提肌上方的脓肿, 如果肛提肌是 脓腔的深度 侵犯的范围以及是否存在内口, 帮 完整的, 则从直肠内引流来避免肛瘘的形成, 如 助手术者选择最佳的手术入路. 近年来随着三维 果脓液肛提肌侵犯到坐骨直肠窝, 则需经坐骨 腔内超声的应用, 在肛肠疾病中的诊断起到了巨 直肠窝引流脓液, 并有必要放置引流装置几日, 大的作用, 能很好地显示肛管及肛门括约肌复合 达到彻底引流的目的. 好的手术入路的选择, 不 体, 尤其是对肛管直肠环周围的病变有很好的分 仅能更有效地引流脓腔, 还能避免正常组织不 辨能力, 但对于肛提肌以上的病变分辨能力有所 必要的损伤, 简化瘘管的复杂性[15]. Yano等[16]做 下降[5]. 而MRI由于具有极好的软组织分辨力, 故 了一项关于肛周脓肿初次引流术后复发的相关 渐渐成为评估肛周脓肿及肛瘘的金标准 [6-8]. 比 因素的研究, 认为越早的及时处理肛周脓肿, 会 较著名的是St James'大学医院MRI成像分级, 其 降低术后复发率, 不合适的引流是导致再次手 对肛瘘及肛周脓肿的分型是基于Parks分类, 并 术的主要原因. Onaca等[17]认为不合适的切口, 引

85 3844 相关报道 West等报道, 应用 三维直肠腔内超 声及MRI直肠腔 内线圈检测具有 相同的准确率, 内 口的准确率达到 86%. 另一项荟萃 分析纳入了6项 RCT临床研究, 共 计479例受试者, 结果显示相对于 单纯的肛周脓肿 切开引流, 主张在 切开引流基础上 再处理原发性瘘 管, 能有效地降低 脓肿的复发 脓 肿的持续状态或 形成肛瘘及再次 手术的问题, 但在 术后括约肌功能 的问题上, 存在一 定的影响. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 流不通畅是导致肛周脓肿在术后10 d内复发的 动引流变成了主动引流, 引流的技术更趋成熟. 主要原因. Tan等[18]评估了一种新方法在直肠后 VSD负压引流术作为一种处理浅表创面和 深间隙脓肿的治疗, 结果显示这种经括约肌间 用于深部引流的全新方法, 是外科治疗技术的 的处理方法总有效率达到70.6%. 革新, 自上世纪90年代从德国引进后[25], 因操作 2.2 肛周脓肿的手术方式选择-分期手术, 还是一 简便, 无不良反应, 受到越来越多的患者接受, 次根治术 对于肛周脓肿, 到底是分次手术还是 术后患者无需限制体位, 不需每天换药, 可适度 一次根治, 长期以来都是研究者争论的话题. 对 自由活动, 生物半透膜具有透气性, 从创面吸走 于不同类型的肛周脓肿, 采取何种有效的治疗 渗出, 帮助建立创面液体平衡, 提供一个湿润的 手段, 也在一直探索中. 传统肛周脓肿的手术就 环境, 清除坏死组织, 减少创面的细菌数量, 减 是简单的切开引流, 但术后随访的结果却令人 轻水肿, 增加创面血流, 通过增加毛细血管充盈 不太满意, 急性肛周脓肿的复发率在10%, 形成 [26] 肛瘘的概率则达到50%[19], 值得注意的是, 20% 流辅助治疗, 有助于创面的引流及愈合. 目前国 的肛周脓肿在1年后复发, 67%的患者最终会 内已经将这一技术应用到肛肠疾病的术后治疗, [20]. 在一项回顾性的研究中发现[27], 应用负压引 在1 mo内形成肛瘘. 一项荟萃分析纳入了6项 包括肛周深部脓肿引流及复杂性瘘管切除术后 RCT临床研究, 共计479例受试者, 结果显示相对 的创面恢复. 此外对于非腺源性感染的肛周脓 于单纯的肛周脓肿切开引流, 主张在切开引流 肿, 或内口不明显的脓肿, 充分的冲洗和引流, 基础上再处理原发性瘘管, 能有效地降低脓肿 可以达到愈合的效果, 即使不能痊愈最终形成 的复发 脓肿的持续状态或形成肛瘘及再次手 瘘管的话, 也能达到化繁为简 变深为浅的目 术的问题, 但在术后括约肌功能的问题上, 存在 的, 便于形成肛瘘后的手术治疗. 国内一些研究 [21] 一定的影响. 其中Ho等 研究显示, 肛周脓肿一 者认为应用负压吸引治疗深部肛周脓肿, 能保 次性根治术后会有短暂的肛管静息压下降, 但 证脓腔内分泌物及时引流, 防止分泌物和坏死 没有大便失禁的表现, 并且在3 mo后恢复. Oli- 组织积聚在脓腔内结痂堵塞引流, 并减少细菌 [22] ver等 发现高位经括约肌脓肿及括约肌上方脓 繁殖的机会, 能有效地缩短治疗时间, 减轻换药 肿单纯引流后, 随访半年内, 有3%的患者出现 时给患者带来的疼痛不适[28-30]. 部分研究还发现 短暂性大便失禁(气体不能自制), 1年后症状消 较传统切开引流术, 负压引流治疗肛周脓肿, 能 失, 而在引流加瘘管切除术组, 随访1年, 有15% 降低术后脓肿复发率及肛瘘形成率[31,32]. 目前来 的患者出现过短暂大便失禁, 1年后仍不能恢复 说, 负压引流技术已经在治疗肛肠疾病中取得 肛门功能的有6%, 表现为气体或液体不能自制. 了一定的效果, 但还属于起步阶段, 故还需进一 [23] Hebjørn等 报道脓肿一次性根治术后出现大便 [24] 步探索, 以求证其疗效的确切性. 失禁的比例为8/20. Benjelloun等 在一项长达 2.4 肛周脓肿的抗生素治疗 在围手术期的处理, 6年的随访中发现, 肛周脓肿单纯引流的术后复 抗生素的应用应根据患者的个体情况而定, 而 发率为88%, 明显高于引流加瘘管切开术的复发 不是作为常规使用. Yano等[16]认为, 越早发现及 率4%, 但大便失禁的发生率则要低于肛周脓肿 时处理肛周脓肿, 会降低术后复发率, 并且不建 一次性根治术(1% vs 5%). 另外对于1次性根治 议术前对肛周脓肿进行抗生素干预, 这样会耽 的手术, 应推荐有经验的术者, 尽量避免假道 误手术的时机, 并且会导致术后脓肿复发. 另外 功能损伤及复发等情况的发生. 抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用 2.3 肛周脓肿的引流技术 引流技术作为外科手 较为有限, 有研究显示[33-35], 他们不能缩短治愈 术最基本的方法之一, 虽不能代替手术, 但正确 时间及减少复发率, 但患有糖尿病 严重蜂窝 的引流, 会使手术更趋完美. 传统的纱条 引流 组织炎 免疫力低下或合并全身性疾病的患者, 管, 包括传统中医自古以来治疗化脓性疾病使 可考虑术后合并使用抗生素. 用的药捻(材质为桑皮纸 丝棉纸等), 材料相对 简单, 使用方便, 对于范围小 较浅的脓腔效果 3 小儿肛周脓肿的治疗 较好, 但对于脓腔深而大的高位肛周脓肿, 普通 小儿肛周脓肿与成人最大的不同点在于, 小儿 的纱条或药捻过细过软, 且更换时因位置过高, 肛周脓肿(肛瘘)存在自然愈合的倾向, 其形成 很难达到脓腔底部, 不能充分引流. 近年来随着 与其体内的雄激素水平一过性升高有关, 当雄 VSD等负压引流装置的出现, 将引流的概念从被 性激素水平生理性地下降时, 分泌旺盛的肛腺

86 吴炯, 等. 肛周脓肿的外科治疗 亦随之萎缩 消失, 故内口可自然愈合[36,37]. 小 儿肛周脓肿或肛瘘的发病率, 男性明显高于女 性 [38,39]. 在研究报道 [40], 小儿肛周脓肿(肛瘘)的 高发病率与早期直肠黏膜屏障机能不全有关, 出生后2 wk黏膜分泌siga缺如, 3-4 wk肠绒毛 2 3 形成, IgA出现, 1岁达正常状态. 故小儿肛周脓 肿(肛瘘)的好发月龄(出生后1-2 m o)恰是黏膜 免疫功能最薄弱期, 1岁后发病锐减或能自行 痊愈 [41] 4. 目前治疗婴幼儿肛周脓肿的最佳治疗 方法仍不能达成共识, 故在处理婴幼儿肛周脓 肿时, 选择何种方法治疗往往取决于医生的个 人喜好. 一些学者主张在治疗小儿肛周脓肿时, 仔细探查脓腔, 瘘管明确则处理瘘管 [42,43] 5, 另一 些学者则支持保守的处理手段, 即对脓腔进行 自然的引流, 并结合坐浴保持局部清洁[44,45], 包 6 括使用bFGF喷雾剂等新方法治疗[46]. 一项临床 研究显示 [47], 67%的婴幼儿肛周脓肿最终不会 发展成肛瘘, 而17.3%的小儿肛瘘患者会自愈, 7 根据情况应用抗生素, 会降低小儿肛瘘的形成, 所以认为过早的外科手术干预不是一个明智 的选择. Christison-Lagay等[44]同样认为使用抗 生素能最大化的降低小儿肛瘘的形成. 有学者 [48,49] 8 认为对于超过2岁的儿童, 治疗可以参照 成年人肛周脓肿(肛瘘)的方法, 因为很少有复 9 杂性的肛周脓肿或肛瘘, 所以处理较为简单. 而且新生儿肛瘘绝大多数是括约肌间瘘, 这 意味着切开瘘管不会导致大便失禁 [50]. 就目 前来说, 对于婴幼儿急性肛周脓肿进行简单 的切开引流加上适当的抗生素应用会是比较 合理的方法 结论 长期以来, 对于肛周脓肿的治疗主要围绕着如 何降低术后复发率 术后成瘘率及避免损伤肛 门功能 防止大便失禁的发生. 但对于一些手 术的方式还存在着一些争议, 这就需要更大的 样本, 进行前瞻性 随机 对照的研究. 另外随 着微创外科的发展, 设计具有手术创伤小, 术式 简化, 术后疗效确切的手术方法, 是今后需要不 断研究的方向. 相信随着诊断技术的不断提高, 能更精确的指导术者选择最佳的切口位置及手 术入路, 避免盲目的操作导致脓肿的复杂化和 14 肛门功能的损伤. 5 参考文献 1 Shrum RC. Anorectal pathology in 1000 consecutive patients with suspected surgical disorders. Dis 15 Colon Rectum 1959; 2: [PMID: DOI: /BF ] Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg Gynecol Obstet 1956; 103: [PMID: ] Goligher JC, Ellis M, Pissidis AG. A critique of anal glandular infection in the aetiology and treatment of idiopathic anorectal abscesses and fistulas. Br J Surg 1967; 54: [PMID: DOI: /bjs ] Ortiz H, Marzo M, de Miguel M, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P. Length of follow-up after fistulotomy and fistulectomy associated with endorectal advancement flap repair for fistula in ano. Br J Surg 2008; 95: [PMID: DOI: / bjs.6023] Etienney I, de Parades V. Three-dimensional endoanal ultrasonography in daily proctological practice. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35: [PMID: DOI: /j.clinre ] Williams JG, Farrands PA, Williams AB, Taylor BA, Lunniss PJ, Sagar PM, Varma JS, George BD. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2007; 9 Suppl 4: [PMID: DOI: /j x] Gage KL, Deshmukh S, Macura KJ, Kamel IR, Zaheer A. MRI of perianal fistulas: bridging the radiological-surgical divide. Abdom Imaging 2013; 38: [PMID: DOI: / s ] Li X, Qiang JW, He C, Ji XS, Zhang B. [Magnetic resonance imaging study of perianal abscess]. Zhonghua Weichang Waike Zazhi 2011; 14: [PMID: ] Al-Khawari HA, Gupta R, Sinan TS, Prakash B, AlAmer A, Al-Bolushi S. Role of magnetic resonance imaging in the assessment of perianal fistulas. Med Princ Pract 2005; 14: [PMID: DOI: / ] 孙桂东, 杨柏霖, 陈玉根, 祝新. 磁共振成像在深部 肛周脓肿诊断中的应用. 中华消化外科杂志 2010; 9: West RL, Zimmerman DD, Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Schouten WR, Kuipers EJ, FeltBersma RJ. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: [PMID: DOI: /01. DCR ] Nelson R. Anorectal abscess fistula: what do we know? Surg Clin North Am 2002; 82: , v-vi [PMID: DOI: /S (02) ] Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N, Buie WD, Cohen J, Orsay C, Dunn G, Perry WB, Ellis CN, Rakinic J, Gregorcyk S, Shellito P, Nelson R, Tjandra JJ, Newstead G. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: [PMID: DOI: /s ] Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Sailer M, Schiedeck T. German S3 guideline: anal abscess. Int J Colorectal Dis 2012; 27: [PMID: DOI: /s x] Millan M, García-Granero E, Esclápez P, Flor-Lorente B, Espí A, Lledó S. Management of intersphincteric abscesses. Colorectal Dis 2006; 8: [PMID: 创新盘点 对于肛周脓肿的 诊断, 超声或MRI 能很好地明确脓 腔的深度 侵犯 的范围以及是否 存在内口, 并且能 达到较高的准确 率. 在治疗中, 合 适的手术入路是 有效治疗肛周脓 肿的关键, 对于小 儿肛周脓肿, 合适 的手术时机则是 关键.

87 3846 应用要点 本文对肛周脓肿 的术前影像学诊 断以及手术中的 几个问题进行了 综述, 为肛周脓肿 的外科治疗提供 了指导 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 DOI: /j x] Yano T, Asano M, Matsuda Y, Kawakami K, Nakai K, Nonaka M. Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess. Int J Colorectal Dis 2010; 25: [PMID: DOI: /s ] Onaca N, Hirshberg A, Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum 2001; 44: [PMID: DOI: /BF ] Tan KK, Koh DC, Tsang CB. Managing Deep Postanal Space Sepsis via an Intersphincteric Approach: Our Early Experience. Ann Coloproctol 2013; 29: [PMID: DOI: / ac ] Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis Colon Rectum 1984; 27: [PMID: DOI: /BF ] Hämäläinen KP, Sainio AP. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum 1998; 41: ; discussion [PMID: DOI: /BF ] Ho YH, Tan M, Chui CH, Leong A, Eu KW, SeowChoen F. Randomized controlled trial of primary fistulotomy with drainage alone for perianal abscesses. Dis Colon Rectum 1997; 40: [PMID: DOI: /BF ] Oliver I, Lacueva FJ, Pérez Vicente F, Arroyo A, Ferrer R, Cansado P, Candela F, Calpena R. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis 2003; 18: [PMID: DOI: /s ] Hebjørn M, Olsen O, Haakansson T, Andersen B. A randomized trial of fistulotomy in perianal abscess. Scand J Gastroenterol 1987; 22: [PMID: ] Benjelloun EB, Jarrar A, El Rhazi K, Souiki T, Ousadden A, Ait Taleb K. Acute abscess with fistula: long-term results justify drainage and fistulotomy. Updates Surg 2013; 65: [PMID: DOI: /s z] Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. [Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures]. Unfallchirurg 1993; 96: [PMID: ] Chen SZ, Li J, Li XY, Xu LS. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J Surg 2005; 28: [PMID: DOI: /S (09) ] Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: [PMID: DOI: /j.ejvs ] 郑伟琴, 颜景颖, 姜雨昕, 宋乃忠, 张大景. 小切口负压 球引流术治疗高位肛周脓肿的研究. 现代中西医结合 杂志 2010; 27: 姚健, 刘纪锋, 王顺和, 牛苏剑, 王玉, 穆云. 腔内置管 冲洗加负压引流治疗肛周脓肿的临床疗效观察. 结直 肠肛门外科 2012; 18: 章蓓, 金黑鹰, 张庆伟, 樊志敏, 丁义江, 王小峰, 何勇 山. 双套管引流治疗高位肛周脓肿48例体会. 中华胃 肠外科杂志 2011; 14: 毕恩旭, 范军伟, 王京涛, 王爱华, 肖洪华. 自制负压双 套管配合中药冲洗, 引流术治疗高位肛周脓肿的临床 研究. 世界中西医结合杂志 2010; 5: 王伟雄, 冯骏, 汪普宁. 小切口负压封闭引流技术治疗 较大急性肛周深部脓肿. 广东医学 2010; 31: Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med 1985; 14: [PMID: ] Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg 1985; 72: [PMID: ] Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977; 64: [PMID: DOI: / bjs ] Fitzgerald RJ, Harding B, Ryan W. Fistula-in-ano in childhood: a congenital etiology. J Pediatr Surg 1985; 20: [PMID: DOI: / S (85) ] Poenaru D, Yazbeck S. Anal fistula in infants: etiology, features, management. J Pediatr Surg 1993; 28: [PMID: DOI: / ( 93)90163-F] Serour F, Somekh E, Gorenstein A. Perianal abscess and fistula-in-ano in infants: a different entity? Dis Colon Rectum 2005; 48: [PMID: DOI: /s ] Serour F, Gorenstein A. Characteristics of perianal abscess and fistula-in-ano in healthy children. World J Surg 2006; 30: [PMID: DOI: /s ] al-salem AH, Qaisaruddin S, Qureshi SS. Perianal abscess and fistula in ano in infancy and childhood: a clinicopathological study. Pediatr Pathol Lab Med 1996; 16: [PMID: DOI: / ] Barthés-Anidjar L, Wolter M, Bodemer C, Gounod N, Koulouris E, De Prost Y. [Perianal abcess in infant]. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: [PMID: ] Murthi GV, Okoye BO, Spicer RD, Cusick EL, Noblett HR. Perianal abscess in childhood. Pediatr Surg Int 2002; 18: [PMID: DOI: /s z] Novotny NM, Mann MJ, Rescorla FJ. Fistula in ano in infants: who recurs? Pediatr Surg Int 2008; 24: [PMID: DOI: / s ] Christison-Lagay ER, Hall JF, Wales PW, Bailey K, Terluk A, Goldstein AM, Ein SH, Masiakos PT. Nonoperative management of perianal abscess in infants is associated with decreased risk for fistula formation. Pediatrics 2007; 120: e548-e552 [PMID: DOI: /peds ] Abbott MB. Surgeons say no to surgery for perianal abscesses in infants. Pediatrics 2007; 120: 646 [PMID: DOI: /peds ] Kubota M, Hirayama Y, Okuyama N. Usefulness of bfgf spray in the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano. Pediatr Surg Int 2010; 26: [PMID: DOI: /s ] Afşarlar CE, Karaman A, Tanır G, Karaman I, Yılmaz E, Erdoğan D, Maden HA, Cavuşoğlu YH, Ozgüner IF. Perianal abscess and fistula-in-ano in children: clinical characteristic, management and outcome. Pediatr Surg Int 2011; 27: [PMID: DOI: /s ] Charalampopoulos A, Zavras N, Kapetanakis EI,

88 吴炯, 等. 肛周脓肿的外科治疗 49 Kopanakis K, Misiakos E, Patapis P, Martikos G, Machairas A. Surgical treatment of perianal abscess and fistula-in-ano in childhood, with emphasis in children older than 2 years. J Pediatr Surg 2012; 47: [PMID: DOI: / j.jpedsurg ] Ezer SS, Oğuzkurt P, Ince E, Hiçsönmez A. Perianal 50 abscess and fistula-in-ano in children: aetiology, management and outcome. J Paediatr Child Health 2010; 46: [PMID: DOI: / j x] Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1-12 [PMID: ] 编辑 田滢 电编 闫晋利 3847 同行评价 本文对肛周脓肿 的术前影像学诊 断以及手术中的 几个问题进行了 综述, 文献依据较 翔实, 观点客观, 为肛周脓肿的外 科治疗提供了指 导, 具有一定实用 价值. DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 再次入选 中文核心期刊要目总览 ( 2011 年版 ) 本刊讯 依据文献计量学的原理和方法, 经研究人员对相关文献的检索 计算和分析, 以及学科专家评审, 世 界华人消化杂志 再次入选 中文核心期刊要目总览 2011年版(即第六版)核心期刊. 对于核心期刊的评价仍采用定量评价和定性评审相结合的方法. 定量评价指标体系采用了被索量 被摘 量 被引量 他引量 被摘率 影响因子 被国内外重要检索工具收录 基金论文比 Web下载量等9个评 价指标, 选作评价指标统计源的数据库及文摘刊物达到60余种, 统计到的文献数量共计221177余万篇次, 涉及 期刊14400余种. 参加核心期刊评审的学科专家达8200多位. 经过定量筛选和专家定性评审, 从我国正在出版的 中文期刊中评选出1982种核心期刊. 世界华人消化杂志 在编委 作者和读者的支持下, 期刊学术水平稳步提升, 编校质量稳定, 再次被 北京大学图书馆 中文核心期刊要目总览 (2011年版)收录. 在此, 向关心 支持 世界华人消化杂志 的编 委 作者和读者, 表示衷心的感谢! ( 世界华人消化杂志 编辑部)

89 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 研究快报 RAPID COMMUNICATION 调节肝纤维化模型大鼠TGF-β1表达探讨雷帕霉素改善肝 纤维化的相关性 颜文贞, 钟志宏, 戴 璟, 戴 东, 陈土明, 胡祖超 背景资料 肝纤维化主要 涉及细胞外基 质(extracellular matrix, ECM) 肝 星状细胞(hepatic stellate cell, HSC) 及转移生长因子 β1(transformation growth factor β1, TGF-β1)等诸多因 素影响而成. 如何 有效的预防及治 疗肝纤维化导致 的慢性肝损伤, 是 肝病研究者们亟 待解决的问题. 本 研究显示肝纤维 化病变是可以控 制及可治疗的. 颜文贞, 广东医学院护理学院基础护理教研室 广东省东莞 市 钟志宏, 戴璟, 戴东, 陈土明, 胡祖超, 广东医学附属医院肝 胆外科 广东省湛江市 颜文贞, 副教授, 主要从事临床医学及基础医学的相关研究. 湛江市2012年度财政资金科技专项竞争性基金资助项目, No. 2012C0302 作者贡献分布: 本课题由戴东 颜文贞及钟志宏共同设计; 研究 过程由颜文贞 钟志宏及戴璟完成; 数据分析由陈土明与胡祖 超完成; 本论文撰写由戴东 陈土明及胡祖超完成. 通讯作者: 戴东, 教授, 主任医师, 硕士生导师, , 广东省 湛江市人民大道南57号, 广东医学附属医院肝胆外科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Correlation between TGF-β1 expression and rapamycininduced liver fibrosis improvement in rats Wen-Zhen Yan, Zhi-Hong Zhong, Jing Dai, Dong Dai, Tu-Ming Chen, Zu-Chao Hu Wen-Zhen Yan, Department of Basic Nursing, School of Nursing, Guangdong Medical College, Dongguan Guangdong Province, China Zhi-Hong Zhong, Jing Dai, Dong Dai, Tu-Ming Chen, Zu-Chao Hu, Department of Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang , Guangdong Province, China Supported by: the 2012 Science and Technology Project of Zhanjiang, No. 2012C0302 Correspondence to: Dong Dai, Professor, Chief Physician, Department of Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, 57 Renmin Dadao, Zhanjiang , Guangdong Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To investigate the role of transformation growth factor-β1 (TGF-β1) in the therapeutic effect of rapamycin on liver fibrosis in rats. 同行评议者 党双锁, 教授, 西 安交通大学医学 院第二附属医院 感染科 METHODS: Rats were divided into three groups: a normal control group, a liver fibrosis model group and a rapamycin treatment group. Rats were treated with carbon tetrachloride to induce liver fibrosis. Eight weeks after treat- ment, liver histological changes and the expression of TGF-β1 in the liver were detected. In addition, serum TGF-β1 levels were dynamically monitored. RESULTS: After immunohistochemical and HE staining, image-pro plus 6 image analysis software was used to analyze the integrated absorbance (IA). The IA values were ± , ± , and ± 2031 in the normal control group, liver fibrosis model group and rapamycin treatment group, respectively. The expression of TGF-β1 in liver tissue was significantly different among the three groups (P < 0.01). CONCLUSION: Rapamycin can significantly reduce the levels of TGF-β1 in liver tissue and serum, which may be involved in the therapeutic effect of rapamycin on liver fibrosis Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Hepatic fibrosis; Rapamycin; TGF-β1 Yan WZ, Zhong ZH, Dai J, Dai D, Chen TM, Hu ZC. Correlation between TGF-β1 expression and rapamycininduced liver fibrosis improvement in rats. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 研究雷帕霉素调节肝纤维化模型大 鼠转化生长因子β1(transformation growth factor β1, TGF-β1)的表达, 改善肝纤维变的 相关作用. 方法: 应用大鼠以四氯化碳油(CCl4花生油)诱 导建立肝纤维化模型, 具体分成正常对照组 肝纤维化模型组 RAPA组, 饲养8 wk后观察 动物肝脏组织形态学改变及TGF-β1在肝组织 的表达. 在动物饲养过程中动态地测定肝纤维 化进程中血清TGF-β1水平的变化.

90 颜文贞, 等. 调节肝纤维化模型大鼠TGF-β1表达探讨雷帕霉素改善肝纤维化的相关性 结果: 3组大鼠肝组织切片经HE及免疫组织化 等染色后, 图片经Image-pro plus 6.0图像分析 软件整理. A(IA 值9891.4±1725.7) B(IA 值 为 ± ) C(IA 值为 ± 2031). 3组大鼠肝组织切片中TGF-β1表达呈 显著性差异, 具有统计学意义(P <0.01) g, 由广东医学院动物实验中心提供, 清 结论: 雷帕霉素具有显著的下调肝脏组织中 TGF-β1表达及下调血清TGF-β1水平, TGF-β1 表达下调与改善肝纤维化变有平行关系 实验: 30只SD大鼠随机分为3组: 正常对照 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 肝纤维化; 雷帕霉素; 转移生长因子β1 洁级动物. 大鼠合格证编码: 应用四氯化碳油(CCl 4花生油)诱导建立肝纤维 化模型, 以3 m L/k g剂量皮下注射体积浓度为 40%的CCl4油溶液, 2次/wk, 连续8 wk[5]. 1.2 方法 组(A组) 肝纤维化模型组(B组) 雷帕霉素组 (C组), 每组10只. B C组于6 wk前都按前述方 3849 研发前沿 雷帕霉素(rapamycin, RAPA)他 通过阻断PI3K/ AKT/mTOR细胞 通路, 具有抑制 TGF-β1在肝脏组 织内的表达, 改善 肝纤维化病变的 进程. 应用RAPA 治疗肝纤维化在 相关研究中尚未 有类似报道. 法建立肝纤维化模型, 其中的C组于第6周予雷 帕霉素2 mg/kg体质量灌胃治疗, 1次/d, 持续2 wk. A B组按同剂量予生理盐水灌胃, 1次/d, 持续2 wk. 各组大鼠分别于第3 6 8周从眼眶内眦静脉 核心提示: 随着肝纤维化模型的建立, 证实 模型组中肝组织及血清中的转化生长因子 β1(transformation growth factor β1, TGF-β1)随着 模型的建立进展时间延长而逐渐升高. 应用雷帕 霉素(rapamycin, RAPA)治疗后, TGF-β1表达明 显降低, 从组织形态学印证了雷帕霉素组的肝脏 组织纤维化明显较模型组要轻. 研究显示RAPA 确能通过调节TGF-β1因子的表达改善肝脏纤维 化病变. 颜文贞, 钟志宏, 戴璟, 戴东, 陈土明, 胡祖超. 调节肝纤维化模 型大鼠TGF-β1表达探讨雷帕霉素改善肝纤维化的相关性. 世 界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3848.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 取血1 ml, 室温凝固30 min后, 2-8 放置 24 h; 1500 r/min离心15 min, 取血清-80 冰冻 保存待检 指标观察: 组织形态学观察; HE染色后显 微镜下观察; ELISA试剂盒检测血清TGF-β1浓 度(大鼠TGF-β1双抗试剂盒, 由上海基尔顿生物 技术有限公司提供); 组织中TGF-β1应用免疫组 织化学法, 每张切片取5个视野测定TGF-β1阳性 反应产物的积分光密度(integral optical density, IA )表示组织TGF-β1的表达水平, IA 值越大表示 阳性表达越强. 利用Image-pro plus 6.0图像分析 软件处理相片. 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件处理数 据. 计量资料用mean±SD表示. 组间差异采用单 0 引言 因素方差分析(ANOVA)进行统计分析, 组间两 肝纤维化是由于各种致病因子所致肝内结体 两比较用最小显著性差异(LSD-t )进行统计学检 组织异常增生, 主要涉及细胞外基质(extracel- 验, P <0.05为差异有统计意义. lular matrix, ECM)度沉淀 肝星状细胞(hepatic stellate cell, HSC)活化及增殖及转移生长因子 β1(transformation growth factor β1, TGF-β1)过度 表达等诸多因素影响而成. 雷帕霉素(rapamycin, 2 结果 2.1 肝纤维化的病理形态学改变 肝脏组织病理 切片HE染色, 显微镜下观察: 正常对照组肝细胞, 他能阻断磷脂 沿中央小静脉放射状整齐排列, 肝细胞正常. 肝 酰肌醇3激酶(phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K)/ 纤维化模型组肝脏组织呈混合滴性脂肪变, 肝 蛋白激酶B(protein kinase B, AKT)/雷帕霉素靶蛋 细胞体积增大, 排列紊乱, 小叶间静脉扩张, 部 白(mammalian target of rapamycin, mtor)细胞通 分小叶中央静脉缺如, 或纤维间隔明显增生, 蜿 路, 具有抑制细胞分化和增殖功能[3,4]. 本实验拟 蜒曲折行向中央静脉方向, 可见碎片状坏死区 研究应用雷帕霉素治疗肝纤维化的作用. 具体观 出现在门管区周围或隔周围, 内含成纤维细胞, 察肝脾组织病理改变 TGF-β1在肝脏组织的表 炎症细胞浸润, 小胆管增生, 部分纤维间隔穿插 达以及肝纤维化进展中血清TGF-β1的水平, 探讨 包绕肝细胞. 肝纤维化大鼠应用雷帕霉素组亦 RAPA在肝纤维化进展中的作用及其相关意义. 呈现肝纤维化大鼠为模型组形态学改变, 肝脏 [1,2] RAPA)大环内酯类免疫抑制剂 组织内纤维框架明显减少, 肝组织形态较肝纤 1 材料和方法 维化大鼠为模型组有明显改善(图1). 1.1 材料 成年健康 S D大鼠30只, 体质量 2.2 肝组织TGF-β1的表达 经免疫组织化学染色

91 3850 相关报道 王博等转化生长 因子1在不同疾病 脾功能亢进患者 脾组织中的表达 及意义. Shek等报 道称细胞因子中 只有TGF-β1能活 化HSC合成胶原 纤维, 而其他细胞 因子仅刺激HSC 增殖, 通过TGF/ Smad信号通路 进行调控ECM的 沉积. Gao等报道 显示雷帕霉素是 PI3K/AKT/mTOR 信号通路抑制剂, 抑制其激酶活性, 阻断其细胞通路, 抑制细胞分化和 增殖. A 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 B C 图 1 第8周肝组织病理变化(HE 100). A: 正常大鼠为对照组; B: 肝纤维化大鼠为模型组; C: 肝纤维化大鼠应用雷帕霉素组. A B C 图 2 实验动物肝组织中TGF-β1的表达( 400). A: 正常大鼠为对照组; B: 肝纤维化大鼠为模型组; C: 肝纤维化大鼠应用雷 帕霉素组. 表 1 实验动物肝组织中 TGF-β1的阳性反应产物的积分光密度表达 分组 3 wk 6 wk 8 wk 正常对照组 ± ± ±13.83 肝纤维化模型组 ± ± ±46.52 肝纤维化应用雷帕霉素组 ± ± ±24.65 后, 在胞浆内出现棕褐色颗粒表达为阳性. 正常 国家, 肝硬化居死亡原因第5位, 仅次于恶性肿 对照组(图2A)显示肝脏组织极少表达T G F-β1, 瘤 心血管疾病 脑血管病和意外事故. 研究 模型组(图2B)汇管区附近可见大量T G F-β1表 者 [6-9]认为, 晚期肝硬化是不可逆转的, 而肝纤 达, 可见明显纤维间隔. 雷帕霉素组(图2C)有 维化 甚至早期肝硬化是可逆转的, 尤其在当 不同程度的T G F-β1阳性表达. 雷帕霉素组的 潜在的疾病被根除. 实验研究显示: 雷帕霉素 TGF-β1表达( ±2031)与模型组( (rapamycin, RAPA)是1999年美国FAD认定的一 ± )比较, 有明显差异(P <0.01), 雷帕霉素 种新型大环内酯类免疫抑制剂, 他能阻断PI3K/ 组的TGF-β1表达( ±2031)与正常对照组 AKT/mTOR细胞通路, 具有抑制细胞分化和增 (9891.4±1725.7)比较, 有明显差异(P <0.01). 殖功能. 通过大量的动物实验已经证实雷帕霉 2.3 肝纤维化进展中血清TGF-β1浓度的改变 在 素是一种安全有效的新型免疫抑制剂, 2010年 肝纤维化模型建立中, 各组血清TGF-β1水平, 第 雷帕霉素已经进入第Ⅲ期临床试验, 更多的研 3 6周时, B C组血清TGF-β1浓度, 组间无明 究集中在他的器官移植抗排斥反应的作用. 近 显差异(P >0.05). 第8周时, 雷帕霉素组有非常明 年来在肝纤维化形成机制中, TGF-β1的作用逐 显降低(P <0.01)(表1). 渐被发现, 提出TGF-β家族中尤以TGF-β1在肝 3 讨论 与肝纤维化变呈正相关性 [10-17]. 本文实验通过 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病, 由一种 建立CCL4诱导的肝纤维化模型发现, 随着肝纤 或多种病因持续或者反复作用形成弥漫性肝损 维化的建立, 证实模型组中肝组织及血清中的 害. 据世界卫生组织提供的数据, 近年来每年全 T G F-β1随着模型的建立进展时间延长而逐渐 世界死于肝硬化的人数已增加到50万. 在发达 升高, 明显高于正常对照组(P <0.01). 应用雷帕 纤维化的发生发展中有着重要的作用, TGF-β1

92 颜文贞, 等. 调节肝纤维化模型大鼠TGF-β1表达探讨雷帕霉素改善肝纤维化的相关性 霉素治疗后, T G F-β1较模型组均有明显降低 (P <0.01), 从组织形态学也印证了雷帕霉素组 的肝脏组织纤维化明显较模型组要轻. 实验证 4 明雷帕霉素确能明显抑制肝脏纤维化, 但是其 也具有一定不良反应, 如胃肠道反应 感染等. TGF-β1是最强的促纤维化细胞因子之一, 在肝 纤维化的研究中越来越多. Guyot等[18]认为肝星 状细胞(hepatic stellate cell, HSC)是成纤维细胞 5 6 前体, 在慢性肝损伤时H S C活化转变为成纤维 细胞, 分泌ECM 细胞因子和蛋白酶抑制剂等 成分参与肝纤维化进展. 近年来越多的研究指 出TGF-β1能活化HSC, 促进肝纤维化进展[19-22]. Shek等[23]报道称细胞因子中只有TGF-β1能活化 7 8 HSC合成胶原纤维, 而其他细胞因子仅刺激HSC 增殖, 通过TGF/Smad信号通路进行调控ECM的 9 沉积. 在肝纤维化进展期中, 库否细胞(kupffer c e l l, K C)通过自分泌或旁分泌途径分泌大量 10 TGF-β1, 同时增加HSC上血小板衍生因子(platelet derived growth factor, PDGF)受体表达, 通过 自分泌循环分泌TGF-β1和PDGF, 使HSC持续活 11 化, 抑制其凋亡. 雷帕霉素是PI3K/AKT/mTOR 信号通路抑制剂, 抑制其激酶活性, 阻断其细胞 通路, 抑制细胞分化和增殖[24-26]. KC是固定在肝 12 脏的巨噬细胞,雷帕霉素阻断KC的PI3K/AKT/ m TO R信号通路, 减少细胞因子肿瘤坏死因子 -α TGF-β1等释放, 抑制HSC增殖活化. 雷帕霉 13 素亦可直接作用于HSC的Fas/Fasl系统, 启动Fas/ Fasl凋亡通路, 上调P53 下调Bcl-2的表达实现 HSC凋亡, 抑制增殖[27,28]. 雷帕霉素治疗肝纤维 化的作用机制是复杂的, 通过多途径 多靶点 共同作用, 减轻炎症和纤维化. 因此, 关于肝脏 纤维化的详细机制还有待于进一步研究. 4 参考文献 1 Sanchez Antolín G, Garcia Pajares F, Lorenzo Pelayo S, Herranz Bachiller MT, Almohalla C, Velicia R, Caro Paton A. Indications and effectiveness of the mammalian target of rapamycin in liver transplantation. Transplant Proc 2011; 43: [PMID: DOI: /j.transproceed ] Kahan BD. Two-year results of multicenter phase III trials on the effect of the addition of sirolimus to cyclosporine-based immunosuppressive regimens in renal transplantation. Transplant Proc 2003; 35: 37S-51S [PMID: ] Kurdián M, Herrero-Fresneda I, Lloberas N, Gimenez-Bonafe P, Coria V, Grande MT, Boggia J, Malacrida L, Torras J, Arévalo MA, GonzálezMartínez F, López-Novoa JM, Grinyó J, Noboa O. Delayed mtor inhibition with low dose of everolimus reduces TGFβ expression, attenuates protein uria and renal damage in the renal mass reduction model. PLoS One 2012; 7: e32516 [PMID: DOI: /journal.pone ] Wu MJ, Wen MC, Chiu YT, Chiou YY, Shu KH, Tang MJ. Rapamycin attenuates unilateral ureteral obstruction-induced renal fibrosis. Kidney Int 2006; 69: [PMID: ] Constandinou C, Henderson N, Iredale JP. Modeling liver fibrosis in rodents. Methods Mol Med 2005; 117: [PMID: ] Li GM, Li DG, Fan JG, Xie Q. [Effect of silencing connective tissue growth factor on the liver fibrosis in rats]. Zhonghua Ganzangbing Zazhi 2010; 18: [PMID: ] Tangkijvanich P, Yee HF. Cirrhosis--can we reverse hepatic fibrosis? Eur J Surg Suppl 2002; (587): [PMID: ] Henderson NC, Forbes SJ. Hepatic fibrogenesis: from within and outwith. Toxicology 2008; 254: [PMID: DOI: / j.tox ] Rockey DC. Antifibrotic therapy in chronic liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: [PMID: ] Milani S, Herbst H, Schuppan D, Stein H, Surrenti C. Transforming growth factors beta 1 and beta 2 are differentially expressed in fibrotic liver disease. Am J Pathol 1991; 139: [PMID: ] Presser LD, McRae S, Waris G. Activation of TGF-β1 promoter by hepatitis C virus-induced AP-1 and Sp1: role of TGF-β1 in hepatic stellate cell activation and invasion. PLoS One 2013; 8: e56367 [PMID: DOI: /journal.pone ] Li H, Dong C, Cao T, Chang S. [Expression of ADAMTS-2 and TGF-β1 in cirrhotic liver]. Zhongnan Daxue Xuebao (Yixueban) 2012; 37: [PMID: DOI: /j.issn ] Bao JF, Shi JP, Xu S. [Dynamic expression of TGFbeta1/Smad protein in CCl4-induced liver fibrosis and its significance in rats]. Zhonghua Shiyan He Linchuangbing Duxue Zazhi 2011; 25: [PMID: ] 王博, 王娟, 夏泽锋, 吴河水, 万赤丹, 王春友. 转化生 长因子1在不同疾病脾功能亢进患者脾组织中的表达 及其意义. 中国普通外科杂志 2012; 21: Kim J, Kim CJ, Ko IG, Joo SH, Ahn HJ. Splenectomy affects the balance between hepatic growth factor and transforming growth factor-β and its effect on liver regeneration is dependent on the amount of liver resection in rats. J Korean Surg Soc 2012; 82: [PMID: DOI: / jkss ] Morinaga A, Ogata T, Kage M, Kinoshita H, Aoyagi S. Comparison of liver regeneration after a splenectomy and splenic artery ligation in a dimethylnitrosamine-induced cirrhotic rat model. HPB (Oxford) 2010; 12: [PMID: DOI: / j x] Ueda S, Yamanoi A, Hishikawa Y, Dhar DK, Tachibana M, Nagasue N. Transforming growth factor-beta1 released from the spleen exerts a growth inhibitory effect on liver regeneration in rats. Lab Invest 2003; 83: [PMID: ] Guyot C, Lepreux S, Combe C, Doudnikoff E, Bioulac-Sage P, Balabaud C, Desmoulière A. Hepatic fibrosis and cirrhosis: the (myo)fibroblastic cell subpopulations involved. Int J Biochem Cell Biol 2006; 3851 应用要点 肝纤维化模型应 用 R A PA, 通 过 RAPA阻断PI3K/ AKT/mTOR细胞 通路, 具有抑制 TGF-β1在肝脏组 织内的表达, 改善 肝纤维化病变的 进程.

93 3852 同行评价 本文研究目的明 确, 掌握国内外相 关研究进展, 具有 相应的创新性, 为 肝纤维化等慢性 肝损伤的治疗拓 宽视野 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 38: [PMID: ] Guimarães EL, Best J, Dollé L, Najimi M, Sokal E, van Grunsven LA. Mitochondrial uncouplers inhibit hepatic stellate cell activation. BMC Gastroenterol 2012; 12: 68 [PMID: ] Xiao X, Gang Y, Gu Y, Zhao L, Chu J, Zhou J, Cai X, Zhang H, Xu L, Nie Y, Wu K, Liu Z, Fan D. Osteopontin contributes to TGF-β1 mediated hepatic stellate cell activation. Dig Dis Sci 2012; 57: [PMID: DOI: /s ] Woodhoo A, Iruarrizaga-Lejarreta M, Beraza N, García-Rodríguez JL, Embade N, Fernández-Ramos D, Martínez-López N, Gutiérrez-De Juan V, Arteta B, Caballeria J, Lu SC, Mato JM, Varela-Rey M, Martínez-Chantar ML. Human antigen R contributes to hepatic stellate cell activation and liver fibrosis. Hepatology 2012; 56: [PMID: DOI: /hep.25828] Lang Q, Liu Q, Xu N, Qian KL, Qi JH, Sun YC, Xiao L, Shi XF. The antifibrotic effects of TGF-β1 sirna on hepatic fibrosis in rats. Biochem Biophys Res Commun 2011; 409: [PMID: DOI: /j.bbrc ] Shek FW, Benyon RC. How can transforming growth factor beta be targeted usefully to combat liver fibrosis? Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: [PMID: ] Gao N, Flynn DC, Zhang Z, Zhong XS, Walker V, Liu KJ, Shi X, Jiang BH. G1 cell cycle progression and the expression of G1 cyclins are regulated by PI3K/AKT/mTOR/p70S6K1 signaling in human ovarian cancer cells. Am J Physiol Cell Physiol 2004; 287: C281-C291 [PMID: ] Gao N, Zhang Z, Jiang BH, Shi X. Role of PI3K/ AKT/mTOR signaling in the cell cycle progression of human prostate cancer. Biochem Biophys Res Commun 2003; 310: [PMID: ] Xu Z, Zhang Y, Jiang J, Yang Y, Shi R, Hao B, Zhang Z, Huang Z, Kim JW, Zhang G. Epidermal growth factor induces HCCR expression via PI3K/Akt/ mtor signaling in PANC-1 pancreatic cancer cells. BMC Cancer 2010; 10: 161 [PMID: DOI: / ] 翁山耕, 徐常国, 孙颖, 石铮, 林丽娟. 雷帕霉素诱导大 鼠肝形状细胞凋亡的研究. 临床肝胆病杂志 2012; 28: Shafer A, Zhou C, Gehrig PA, Boggess JF, Bae-Jump VL. Rapamycin potentiates the effects of paclitaxel in endometrial cancer cells through inhibition of cell proliferation and induction of apoptosis. Int J Cancer 2010; 126: [PMID: DOI: /ijc.24837] 编辑 田滢 电编 闫晋利

94 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE OX40和SLP-2在食管鳞癌中的表达及其临床意义 蒋 冬, 李建生, 张金平, 李东颖, 刘艳红 蒋冬, 李建生, 张金平, 李东颖, 刘艳红, 郑州大学第一附属 医院消化内科 河南省高等学校临床医学重点学科开放实验 室 河南省郑州市 蒋冬, 在读硕士, 主要从事消化系统疾病的研究. 作者贡献分布: 此课题由李建生 张金平及蒋冬设计; 研究过程 由蒋冬与刘艳红操作完成; 研究所用新试剂及分析工具由李建 生提供; 数据分析由李东颖与刘艳红完成; 本论文写作由蒋冬完 成; 李建生审校. 通讯作者: 李建生, 教授, 主任医师, , 河南省郑州市二七 区建设东路1号, 郑州大学第一附属医院消化内科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Clinical significance of expression of OX40 and SLP-2 in esophageal squamous cell carcinoma Dong Jiang, Jian-Sheng Li, Jin-Ping Zhang, Dong-Ying Li, Yan-Hong Liu Dong Jiang, Jian-Sheng Li, Jin-Ping Zhang, Dong-Ying Li, Yan-Hong Liu, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou , Henan Province, China Correspondence to: Jian-Sheng Li, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 1 Jianshe East Road, Erqi District, Zhengzhou , Henan Province, China. lijiansheng@medmail.com.cn Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To investigate the expression of OX40 and SLP-2 in esophageal squamous cell carcinoma (ESSC) and to analyze their correlation with clinicopathological status of ESSC patients. METHODS: The expression of OX40 and SLP-2 was detected by immunohistochemistry in 94 ESSC tissues, 31 adjacent atypical hyperplasia tissues and 3 adjacent normal esophageal tissues. The correlation between OX40 and SLP-2 expression and clinicopathological features of ESSC was analyzed. RESULTS: OX40 and SLP-2 expression in ESCC (54.3%, 50.0%) was significantly higher than that in atypical hyperplasia tissue and histologically normal esophageal mucosa (3.2%, 6.5%) (χ2 = , , P < 0.05). Furthermore, the expression of OX40 and SLP-2 was significantly associated with TNM stage and lymph node metastasis. OX40 expression was correlated with SLP-2 expression in ESCC. CONCLUSION: The high expression of OX40 and SLP-2 in ESCC may directly influence tumor invasiveness and metastasis. OX40 expression is correlated with SLP-2 expression in ESCC Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Esophageal squamous cell carcinoma; OX40; SLP-2; TNM stage; Lymph node metastasis 背景资料 OX40是TNFR超 家族成员之一,研 究表明其在黑色 素瘤 淋巴瘤 结直肠癌中表达 增高, 在肿瘤免疫 中起着抗肿瘤作 用, 且与预后呈正 相关. SLP-2属于 stomatin 基因超家 族, 在人食管癌 肺癌 喉癌 子 宫内膜癌组织中 高表达, 并发现其 与肿瘤的发生 发展关系密切. 目 前国内外文献甚 少有两者在食管 癌中的表达及相 关性的研究报道. Jiang D, Li JS, Zhang JP, Li DY, Liu YH. Clinical significance of expression of OX40 and SLP-2 in esophageal squamous cell carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 研究OX40和SLP-2在食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC)中的表达 情况, 并探讨OX40和SLP-2与食管鳞癌患者临 床病理特性的相关性. 方法: (1)应用免疫组织化学法分别检测OX40 和S LP-2在94例食管鳞癌癌组织 31例癌旁 不典型增生组织及31例正常组织中的表达. 应 用SPSS17.0软件对数据进行统计分析. 两样 本的比较采用四格表资料的χ2检验; OX40和 SLP-2的相关性采用Spearman等级相关分析. 检验水准α = 结果: (1)免疫组织化学结果显示O X40和 S L P-2在癌组织(54.3% 50.0%)及癌旁不典 型增生组织中(54.8% 25.8%)的表达均明 显高于正常组织(3.2% 6.5%)(χ 2 = , , P <0.05), 且OX40和SLP-2的表达与患 者TNM分期及有无淋巴结转移相关; (2)OX40 同行评议者 张志坚, 教授, 福州总医院消化 内科

95 3854 研发前沿 通过免疫组织化 学法检测OX40 和SLP-2在食管 鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC)组织 中的表达, 并结合 患者临床病理资 料进行分析, 探讨 二者在ESCC中的 表达特点及意义. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 与SLP-2的表达具有相关性(r = 0.363, P <0.05). 结论: (1)OX40和SLP-2在食管鳞癌组织中高 表达, 可能参与食管鳞癌的发生发展和转移; (2)OX40和SLP-2的表达具有相关性. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 岁. 其中组织学分级G1 11例, G2 70例, G3 13例, 有淋巴结转移24例, 无70例; 肿瘤分期按国际抗 癌联盟食管癌TNM分期标准(2009年第7版), Ⅰ 期14例, Ⅱ期62例, Ⅲ期18例. 1.2 方法 免疫组织化学: 鼠抗人单克隆抗体OX40(美 国BioLegend公司); 鼠抗人SLP-2单克隆抗体(美 关键词: 食管鳞癌; OX40; SLP-2; TNM分期; 淋巴 结转移 国Proteintech公司), SP-9000免疫组织化学试剂 核心提示: OX40和SLP-2在食管鳞癌组织中高表 达, 二者的表达与患者TNM分期及有无淋巴结转 移相关, 提示其可能参与食管鳞癌的发生发展和 转移; 且OX40和SLP-2的表达具有相关性, 具体 机制仍有待进一步研究. 公司); 即用型一步法(非生物素)检测试剂盒(迈 蒋冬, 李建生, 张金平, 李东颖, 刘艳红. OX40和SLP-2在食管 盒 D A B试剂盒(北京中杉金桥生物技术有限 新公司). 取上述ESCC组织 癌旁不典型增生组 织及正常组织石蜡标本, 连续3 µm切片, 采用免 疫组织化学SP法检测OX40和SLP-2的表达情况, 具体操作参照SP试剂盒说明进行, PBS代替一抗 作阴性对照, 已知的阳性片子为阳性对照. 免疫 鳞癌中的表达及其临床意义. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 组织化学由两位高年资病理科医师在双盲条件 URL: 下进行评定. asp DOI: 判定标准: OX40阳性反应为肿瘤浸润性淋 巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte, TIL)细胞 0 引言 膜 细胞浆上出现棕黄色或棕褐色颗粒, SLP-2 食管癌是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮 蛋白阳性反应为细胞膜 细胞质呈黄色. 先在 的恶性肿瘤, 其中, 食管鳞癌约占90%. 我国是 低倍视野下随机选取5个视野, 然后在高倍镜( 食管癌的高发区, 也是食管癌病死率最高的国 400)下进行计数(个/HPF), 每个视野计数100个 家之一, 年死亡率超过100/10万人以上者有19个 TIL中的阳性细胞数, 取此5个视野的均值, 以中 县市, 年死亡率最高者达302.37/10万. 本病的发 位数为截取值将其分为阳性和阴性. 以阳性细 病率与性别 年龄有关. 男性多于女性, 我国的 胞比例的平均值定义为该肿瘤的阳性细胞百分 男女之比约为 , 大多数患者在40岁后 比计算阳性细胞率. [1] 起病, 且发病率随年龄的增加而增加. O X40 统计学处理 采用S P S S17.0统计软件对数 是T N F R超家族成员之一, 为相对分子质量约 据进行处理, OX40和SLP-2二者在肿瘤 癌旁 kda的Ⅰ型跨膜糖蛋白, 研究表明其与在 组织 正常组织中的表达差异以及与临床病 黑色素瘤 淋巴瘤 结直肠癌中表达增高, 在 理类型中的差异采用χ 2检验; 二者相关性采用 肿瘤免疫中起着抗肿瘤作用, 且与预后呈正相 Spearman等级资料相关分析. 检验水准α = 关[2]. SLP-2属于stomatin 基因超家族, 在人食管 P <0.05为差异有统计学意义. 癌 肺癌 喉癌 子宫内膜癌组织中高表达, 并 发现其与肿瘤的发生 发展关系密切[3]. 本研究 相关报道 2008年Sarff等研 究发现OX40在黑 色素瘤等恶性肿 瘤中呈高表达, 在 肿瘤免疫中起着 抗肿瘤的作用; 张 立勇等首次发现 SLP-2 基因在食管 鳞状细胞癌中过 表达, 并与肿瘤的 发生 发展关系 密切. 而两者在食 管癌组织中的共 同表达及相关性 分析尚未见报道. 2 结果 通过免疫组织化学法检测OX40和SLP-2在ESCC 2.1 OX40和SLP-2在癌组织 癌旁不典型增生组 组织中的表达, 并结合患者临床病理资料进行分 织 正常组织中的表达 OX40和SLP-2在癌组织 析, 探讨二者在ESCC中的表达特点及意义. 及癌旁不典型增生组织中的表达均明显高于正 常组织, 差异有统计学意义(χ2 = , , 1 材料和方法 P <0.05)(图1, 表1). 1.1 材料 收集郑州大学第一附属医院 / 2.2 OX40和SLP-2的表达与ESCC患者临床病理 手术切除的ESCC标本94例, 取癌组 特征之间的关系 O X40和S L P-2的表达与患者 织 癌旁不典型增生组织(距离癌组织边缘<3 cm) TNM分期及有无淋巴结转移相关(P <0.05, 表2), 及正常组织(距离癌组织边缘>5 cm). 所有标本 而与患者的年龄 性别 浸润深度等因素无关. 均经病理学证实为ESCC, 术前未接受放 化疗. 2.3 O X40和S L P-2二者的相关性 肿瘤组织中 其中男67例, 女27例, 年龄46-79岁, 中位年龄64 OX40和SLP-2阳性为34例, OX40阳性 SLP-2

96 蒋冬, 等. OX40和SLP-2在食管鳞癌中的表达及其临床意义 A B C D E F 3855 创新盘点 本实验对94例 ESCC标本中OX40 和SLP-2的表达 水平进行检测, 结 果表明, OX40和 SLP-2在食管鳞癌 组织中高表达, 可 能参与食管鳞癌 的发生发展和转 移, 且二者的表达 具有相关性, 对于 更进一步的研究 指明了方向. 图 1 不同食管组织中OX40和SLP-2蛋白的表达结果(SP 400). A: 正常食管组织中OX40表达阴性; B: 癌旁组织中OX40表 达阳性; C: 癌组织中OX40表达阳性; D: 正常食管组织中SLP-2蛋白表达阴性; E: 癌旁组织中SLP-2蛋白表达阳性; F: 癌组织 中SLP-2蛋白表达阳性. 表 1 OX40和SLP-2在ESCC癌组织 癌旁组织 正常组 织中的表达 n (%) 重要的作用. 国内外文献多报道O X40/O X40L 通路在自身免疫性疾病的发生 发展中的作 分组 n OX40阳性 SLP-2阳性 用, 对于其在肿瘤细胞中的研究较少. O X40/ 癌组织 94 51(54.3) 47(50.0) OX40L信号可通过包括促进细胞因子转录 上 癌旁组织 31 17(54.8) 8(25.8) 调Bcl2家族抗凋亡基因等多种机制延长OX40+ 正常组织 31 1(3.2) 2(6.5) T细胞存活期, 因此其被认为是一个抗凋亡分 2 χ值 P值 0 0 子[5]. 有文献报道OX40在乳腺癌 黑色素瘤 结直肠癌等中呈高表达状态 [6,7], 在肿瘤免疫中 起到抗肿瘤的作用, 且与预后呈正相关[2]. 本研 阴性为17例, O X40阴性 S L P-2阳性为13例, 究结果与此结论并不一致. 另外还有文献报道 OX40和SLP-2都阴性的为34例. 经过分析OX40 O X40/O X40L除发挥共刺激信号作用外, 还可 与S L P-2在肿瘤组织中的表达具有相关性(r = 介导细胞间的物理黏附, 并通过活化多种黏附 0.363, P <0.05). 分子, 促进细胞黏附从而有利于AT L细胞在体 内微环境的存活[8]. 在乳腺癌的研究表明OX40 3 讨论 OX40(又称ACT35 CD134 TNFRSF4)属于 TNFR超家族成员之一, 于1987年首次发现, 为 相对分子量约48-50 k D a的Ⅰ型跨膜蛋白. 人 OX40 基因位于1号染色体上, 诱导性表达在活 化的CD4+和CD8+ T细胞, 并且在活化的调节性 与乳腺癌的T N M分期 淋巴结转移成正相关, 提示O X40的高表达可能与乳腺癌的发生 发 展 侵袭和转移有关[9]. 本研究结果显示, OX40 在食管癌癌组织中的表达与T N M分期 淋巴 结转移存在明显正相关性(P <0.05). OX40的表 达在有淋巴结转移的情况下较无淋巴结转移组 T细胞 NKT细胞 NK细胞核中性粒细胞也有 明显升高, 在TNMⅢ期组织中的表达明显高于 表达. OX40配体OX40L(CD134L gp34)属tnf Ⅰ Ⅱ期. 原因可能为OX40可介导细胞间的物 超家族成员之一, 为相对分子量约34 kda的Ⅱ 理黏附, 并可通过O X40/O X40L活化许多黏附 型跨膜蛋白, 其诱导性表达于专职的抗原提呈 分子, 促进细胞黏附, 从而有利于食管癌细胞 [4] 细胞APCs以及T细胞. OX40/OX40L介导的共 在体内微环境存活. 提示OX40可能作为黏附因 刺激信号参与T细胞活化 增殖和迁移, 并在记 子不仅在E S C C的发生过程中起作用, 还参与 忆性T细胞的形成和Th1 Th2分化过程中发挥 ESCC的进展.

97 3856 应用要点 对于OX40和 SLP-2在食管组织 中表达水平的检 测可能作为食管 鳞癌的预后指标, 指导食管鳞癌患 者的预后生存, 并 有可能作为一个 新的肿瘤靶向治 疗的靶点. 表 2 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 OX40和SLP-2在ESCC组织中的表达与临床病理的关系 临床病 OX40阳性 n 理特征 n(%) 年龄(岁) SLP-2阳性 2 χ值 P值 (60.7) <60 性别 38 17(44.7) 男 67 37(55.2) 女 27 14(51.9) (60.0) 6(60.0) T (51.5) 13(39.4) T3-T (54.9) (54.9) 无 70 31(44.3) 34(48.6) 有 24 20(83.3) 13(54.2) Ⅰ 14 9(64.3) 6(42.9) Ⅱ 62 27(43.5) 30(48.4) Ⅲ 18 15(83.3) (61.1) G1 11 5(45.5) 3(27.3) G (52.9) 38(54.3) G3 13 9(69.2) 肿瘤大小(cm) (48.1) 组织学分级 (50.7) T1 TNM分期 P值 19(50.0) 淋巴结转移 2 χ值 28(50.0) 浸润深度 n(%) 6(46.2) (50.0) 18(52.9) < (56.7) 29(48.3) SLP-2 基因是2000年首次发现并命名的一 晚期病例的食管鳞癌组织S L P-2蛋白表达水平 个新基因, 其表达产物在当时被鉴定为细胞膜 高于较早期病例的食管鳞癌组织, 有淋巴结转. SLP-2 是stomatin 基因超家族的一 移的病例相对应的食管鳞癌组织中S L P-2蛋白 员, 其编码的S L P-2蛋白在人体组织中如脑 的表达水平高于无淋巴结转移的病例. 而SLP-2 肺 胸腺 气管 食管黏膜等中广泛表达, 其 蛋白的表达与其他临床病理变量没有显著相关 中在骨骼肌和心肌中的表达水平较高. 多项研 性, 提示SLP-2可能是一个与食管鳞癌分期和转 究表明, SLP-2在恶性肿瘤中表达明显上调, 在 移相关的指标, 在食管鳞癌的发展和转移中起 肿瘤的发生 发展过程中可能具有重要作用[11]. 一定的促进作用. 相关蛋白 [10] 张立勇等 [12]首次发现SLP-2 基因在食管鳞状细 总之, 本研究发现OX40和SLP-2在食管鳞 胞癌中过表达. 此后的一些研究表明, SLP-2 基 癌组织中呈高表达, 并与食管鳞癌的TNM分期 因在胃癌 肺癌 喉癌 子宫内膜癌 [13-16]等恶 和淋巴转移有关. 恶性肿瘤的分期及是否有淋 性肿瘤中也存在高表达, 推测其在恶性肿瘤中 巴结转移和远处转移是决定其预后的重要因 的高表达是一个较为普遍的现象, SLP-2 可能是 素. 因此, OX40和SLP-2的表达水平可能作为食 一个新的癌基因. 但目前关于SLP-2 基因的研究 管鳞癌的预后指标, 指导食管鳞癌患者的预后 较少. 本研究采用免疫组织化学法检测食管鳞 生存. 本研究发现OX40与SLP-2的表达存在相 癌 癌旁组织及正常组织中S L P-2蛋白表达水 关性, 但是其具体机制仍有待进一步深入研究. 平, 结果显示SLP-2 基因表达在食管癌组织及癌 旁组织中表达较正常组织明显升高(P <0.05). 结 4 参考文献 合免疫组织化学结果和患者临床病理资料进行 1 分析发现, SLP-2蛋白的高表达与食管鳞癌的临 2 陈灏珠 林果为. 实用内科学. 第13版. 北京: 人民卫 生出版社, 2009: Sarff M, Edwards D, Dhungel B, Wegmann KW, Corless C, Weinberg AD, Vetto JT. OX40 (CD134) 床分期和有无淋巴结转移有关(均P <0.05), 即较

98 蒋冬, 等. OX40和SLP-2在食管鳞癌中的表达及其临床意义 expression in sentinel lymph nodes correlates with prognostic features of primary melanomas. Am J Surg 2008; 195: ; discussion 625 [PMID: DOI: /j.amjsurg ] Hájek P, Chomyn A, Attardi G. Identification of a novel mitochondrial complex containing mitofusin 2 and stomatin-like protein 2. J Biol Chem 2007; 282: [PMID: ] Croft M, So T, Duan W, Soroosh P. The significance of OX40 and OX40L to T-cell biology and immune disease. Immunol Rev 2009; 229: [PMID: DOI: /j X x] Song J, So T, Croft M. Activation of NF-kappaB1 by OX40 contributes to antigen-driven T cell expansion and survival. J Immunol 2008; 180: [PMID: ] Hamidinia M, Ghafourian Boroujerdnia M, Talaiezadeh A, Solgi G, Taghdiri M, Khodadadi A. Concomitant Increase of OX40 and FOXP3 Transcripts in Peripheral Blood of Patients with Breast Cancer. Iran J Immunol 2013; 10: [PMID: ] Cepowicz D, Gryko M, Zaręba K, Stasiak-Bermuta A, Kędra B. Assessment of activity of an adhesion molecule CD134 and CD137 in colorectal cancer patients. Pol Przegl Chir 2011; 83: [PMID: DOI: /v ] Imura A, Hori T, Imada K, Ishikawa T, Tanaka Y, Maeda M, Imamura S, Uchiyama T. The human OX40/gp34 system directly mediates adhesion of activated T cells to vascular endothelial cells. J Exp Med 1996; 183: [PMID: ] Xie F, Wang Q, Chen Y, Gu Y, Mao H, Zeng W, Zhang X. Costimulatory molecule OX40/OX40L expression in ductal carcinoma in situ and inva sive ductal carcinoma of breast: an immunohistochemistry-based pilot study. Pathol Res Pract 2010; 206: [PMID: DOI: / j.prp ] Wang Y, Morrow JS. Identification and characterization of human SLP-2, a novel homologue of stomatin (band 7.2b) present in erythrocytes and other tissues. J Biol Chem 2000; 275: [PMID: ] Cao W, Zhang B, Ding F, Zhang W, Sun B, Liu Z. Expression of SLP-2 was associated with invasion of esophageal squamous cell carcinoma. PLoS One 2013; 8: e63890 [PMID: DOI: / journal.pone ] 张立勇, 王涛, 丁芳, 刘仲敏, 刘芝华, 李衍达. SLP-2基 因在食管鳞癌中的差异表达及其生物信息学分析. 世 界华人消化杂志 2004; 12: 张剑, 李建生, 吴敏, 赵晔. SLP-2在胃癌中的表达及意 义. 世界华人消化杂志 2012; 20: Chang D, Ma K, Gong M, Cui Y, Liu ZH, Zhou XG, Zhou CN, Wang TY. SLP-2 overexpression is associated with tumour distant metastasis and poor prognosis in pulmonary squamous cell carcinoma. Biomarkers 2010; 15: [PMID: DOI: / ] Cao WF, Zhang LY, Liu MB, Tang PZ, Liu ZH, Sun BC. Prognostic significance of stomatin-like protein 2 overexpression in laryngeal squamous cell carcinoma: clinical, histologic, and immunohistochemistry analyses with tissue microarray. Hum Pathol 2007; 38: [PMID: ] Cui Z, Zhang L, Hua Z, Cao W, Feng W, Liu Z. Stomatin-like protein 2 is overexpressed and related to cell growth in human endometrial adenocarcinoma. Oncol Rep 2007; 17: [PMID: ] 3857 同行评价 本文具有一定科 学性和创新性, 对 食管癌临床的诊 断和治疗有一定 的帮助. 编辑 田滢 电编 闫晋利

99 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE TG2在胃癌组织中表达的临床意义 李 臻, 张志伟, 赵 强, 刘重元, 杨 科, 邓彦君, 伍石华, 杨 林 背景资料 胃癌的发生涉及 众多基因的异常 表达, 组织中不同 基因的表达与组 织学类型 分化 程度 转移和预 后等密切相关. 李臻, 赵强, 杨林, 湖南省胃癌研究中心 南华大学附属第一 医院 湖南省衡阳市 李臻, 衡阳市中心医院急诊科 湖南省衡阳市 张志伟, 刘重元, 杨科, 邓彦君, 伍石华, 肿瘤细胞与分子病 理学湖南省高校重点实验室 湖南省胃癌研究中心 南华大学 肿瘤研究所 湖南省衡阳市 伍石华, 邵阳医学高等专科学校附属医院病理科 湖南省邵 阳市 李臻, 主治医师, 在读研究生, 主要从事消化系肿瘤的临床研究. 湖南省自然科学衡阳联合基金资助项目, No.12JJ9033 湖南省自然科学基金资助项目, Nos. 12JJ3102, 13JJ3079 湖南省科技厅基金资助项目, Nos. 2013SK3118, 2011SK3089 湖南省高校创新平台开放基金资助项目, Nos. 10K052, 12K094, 13K082, 13K083 湖南省研究生科研创新基金资助项目, No. CX2010B380 湖南省教育厅科研基金资助项目, Nos. 11C1112, 12C0340 作者贡献分布: 此课题由张志伟设计; 实验操作由李臻 刘重 元 杨科及邓彦君完成; 实验标本来源由赵强与伍石华提供; 数 据分析与本论文撰写由李臻 张志伟及杨林完成. 通讯作者: 张志伟, 副教授, 硕士生导师, , 湖南省衡阳市 常胜西路28号, 南华大学医学院肿瘤研究所. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Clinical significance of expression of tissue transglutaminase 2 in gastric carcinoma Zhen Li, Zhi-Wei Zhang, Qiang Zhao, Zhong-Yuan Liu, Ke Yang, Yan-Jun Deng, Shi-Hua Wu, Lin Yang 同行评议者 郑鹏远, 教授, 主 任医师, 博士生导 师, 副院长, 郑州 大学第二附属医 院消化科 Zhen Li, Qiang Zhao, Lin Yang, Center for Gastric Cancer Research of Hunan Province; the First Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang , Hunan Province, China Zhen Li, Department of Emergency, Central Hospital of Hengyang, Hengyang , Hunan Province, China Zhi-Wei Zhang, Zhong-Yuan Liu, Ke Yang, Yan-Jun Deng, Shi-Hua Wu, University Key Laboratory of Cancer Cellular and Molecular Pathology in Hunan Province; Center for Gastric Cancer Research of Hunan Province; Cancer Research Institute, University of Southern China, Hengyang , Hunan Province, China Shi-Hua Wu, Department of Pathology, Shaoyang Medical School, Shaoyang , Hunan Province, China Supported by: the Hunan Provincial Natural Science Committee and Hengyang City Government Unification Foundation, No. 12JJ9033; the Hunan Provincial Natural Science Foundation, Nos. 12JJ3102 and 13JJ3079; the Hunan Provincial Science and Technology Department Foundation, Nos. 2013SK3118 and 2011SK3089; the Hunan Provincial Groundbreaking Platform Open Fund of University, Nos. 10K052, 12K094, 13K082 and 13K083; Hunan Provincial Postgraduate Groundbreaking Scientific Research Founda- tion, No. CX2010B380 and the Hunan Provincial Education Department Foundation, Nos. 11C1112 and 12C0340 Correspondence to: Zhi-Wei Zhang, Associate Professor, Cancer Research Institute, Medical College of University of Southern China, 28 Changsheng West Road, Hengyang , Hunan Province, China. nhdxzzw@qq.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To assess the clinical significance of expression of tissue transglutaminase 2 (TG2) in gastric carcinoma, so as to provide a new clue for finding new specific markers of gastric cancer. METHODS: The expression of TG2 in gastric cancer tissues was detected by RT-PCR, Western blot and immunohistochemistry. The clinical significance of TG2 expression in gastric cancer was analyzed. RESULTS: The result of RT-PCR and Western blot analyses showed that the mrna and protein expression levels of TG2 were significantly lower in normal gastric mucosa than in gastric cancer tissues (0.274 ± vs ± 0.105, ± vs ± 0.117, both P < 0.05). The immunohistochemical results demonstrated that the positive expression rate of TG2 protein in normal gastric mucosa was significantly lower than that in gastric cancer tissues [33.33% (8/24) vs 71.74% (33/46), P < 0.05]. CONCLUSION: Overexpression of TG2 protein may be closely related to the occurrence of gastric cancer Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Gastric cancer; Tissue transglutaminase2; Proteic expression; Clinical pathology Li Z, Zhang ZW, Zhao Q, Liu ZY, Yang K, Deng YJ, Wu SH, Yang L. Clinical significance of expression of tissue transglutaminase 2 in gastric carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i

100 李臻, 等. TG2在胃癌组织中表达的临床意义 摘要 目的: 了解组织型转谷氨酰胺酶2(t i s s u e transglutaminase 2, TG2)在胃中的表达情况及 其临床意义, 为寻找早期诊断胃癌相关的分子 标志物提供实验依据. 方法: 采用RT-PCR和Western blot检测tg2在 胃癌组织中的表达; 应用免疫组织化学染色 检测TG2在胃癌组织中的表达, 并分析其在胃 癌组织中表达的临床病理学意义. 结果: (1)RT-PCR和Western blot结果均显示, TG2在正常胃黏膜和胃癌组织中的表达强度 分别为0.274±0.051 vs 0.671±0.105和0.317 ±0.032 v s 0.918±0.117, 与正常胃黏膜组 织比较, T G2在胃癌组织中的表达明显增加 (P <0.05); (2)免疫组织化学染色结果显示, TG2 蛋白在正常胃黏膜和胃癌组织中的阳性表达 率分别为33.33%(8/24)和71.74%(33/46), 胃癌 组织中的阳性表达率明显高于正常胃黏膜组 织(P <0.05). 2, TG2)[3], 检测其在正常胃黏膜及胃癌组织中的 表达情况, 以期为胃癌早期诊断标志物的发现 提供实验依据. 1 材料和方法 1.1 材料 17例新鲜胃癌及匹配的远端胃黏膜组 织均选自 / 南华大学附属第一医 切取癌组织及距癌灶边缘约5.0 cm以上的远端 胃黏膜组织, 于液氮罐内保存. 另收集南华大学 附一医院存档石蜡标本共70例, 正常胃黏膜24 例, 胃癌46例, 其中男26例, 女20例, 年龄42-75 岁, 高分化腺癌19例, 中分化腺癌10例, 低未分 化腺癌17例. 采用Primer5.0软件设计引物(表1), 由上海生工生物工程有限公司合成. 1.2 方法 RT-PCR检测TG2 mrna表达: 将20 mg组 织在液氮中碾磨后, 加入1 ml TRIzol充分混匀, 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 纯度和质量, -80 保存备用. RT-PCR按照AMV 李臻, 张志伟, 赵强, 刘重元, 杨科, 邓彦君, 伍石华, 杨林. TG2在 紫外分光光度计和凝胶电泳检测RNA的浓度 逆转录试剂盒说明书, 按照操作步骤进行逆转 录, 然后取RT产物2 µl, 加入引物和内对照引物 分别各1 µl(10 µmol/l)设30 µl PCR反应体系, 在PCR仪中扩增, 用1%琼脂糖凝胶电泳检测扩 增产物 Western blot检测tg2蛋白的表达: 将收集 的组织加入组织裂解液后, 分别在匀浆器中研 磨, 制备蛋白, 测定浓度后, 以各泳道50 µg的总 蛋白进行10%SDS不连续聚丙烯酰胺凝胶电泳, 胃癌组织中表达的临床意义. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 转膜 封闭, 一抗(1 1000)及抗β-actin单体( URL: )4 孵育过夜, 洗膜后, HRP标记的羊抗 asp DOI: 兔二抗(1 1000)孵育 洗膜 发光 曝光 显 影 定影以及分析结果. 0 引言 免疫组织化学染色: 将制备好的石蜡切片 近年来, 尽管全球的胃癌发病率呈逐渐下降趋 二甲苯脱蜡2次后水化; PBS洗片3次, 每次3 min, 势, 但中国却高出世界平均水平两倍多, 且已逐 抗原修复; 加3%过氧化物酶阻断液, min; 年呈现年轻化趋势. 临床上绝大多数患者确诊 PBS洗片3次, 每次3 min; 加足量非免疫性动物 时已属胃癌进展期, 甚至发生远处转移, 临床治 血清, min; 分别滴加Ⅰ抗(兔抗人TG2. 因此, 胃癌的早期诊断及治疗 单克隆抗体为epitomic公司产品), 4 过夜; 滴 变得尤为重要. 目前, 寻找高效 敏感的胃癌诊 加生物素标记的Ⅱ抗, min; 滴加链霉菌 断标志物, 对提高胃癌早期诊断, 改善整体疗效, 抗生物素蛋白-过氧化物酶溶液, min; 延长患者生命具有十分重要的意义. 我们选取 D A B显色 苏木素复染 返蓝 脱水 透明, 前期通过蛋白质组学方法筛选的胃癌相关蛋白 封片, 显微镜观察 照相. 阳性表达的判断标准: 质组织型转谷氨酰胺酶2(tissue transglutaminase 浅黄色为弱阳性, 黄色或棕黄色为中等阳性, 棕 疗及预后极差 [1,2] 了解胃癌发生中 组织型转谷氨 酰胺酶2(tissue transglutaminase2, TG2)蛋白的表达 情况,可为胃癌的 早期诊断 组织 学分型及预后提 供实验依据. 均未经化 放疗, 所有标本均已病理确诊. 分别 按TRIzol试剂操作程序抽提组织总RNA, 分别用 核心提示: 早期诊断对提高胃癌患者5年生存率 具有十分重要的影响, 获得早期诊断的特异性分 子标记则是早期确诊的关键因素. 组织型转谷氨 酰胺酶2(tissue transglutaminase 2)作为正常胃黏 膜与胃癌组织中差异表达蛋白质, 有望成为早期 诊断胃癌的预警分子指标. 研发前沿 院肿瘤外科手术切除标本, 所有胃癌患者术前 结论: TG2蛋白高表达与胃癌的发生密切相关. 关键词: 胃癌; TG2; 蛋白表达; 临床病理 3859 相关报道 早期诊断是胃癌 研究的热点之 一. 至今, 许多研 究从不同角度进 行了系统深入的 探讨与分析, 尤 其是蛋白质组学 技术的迅猛发展, 为胃癌早期诊断 分子标志物的筛 选提供了大量的 素材, 深入了解 相关胃癌差异表 达蛋白质在胃癌 组织中表达的意 义, 对临床早期 诊断 治疗机预 后评估等均有十 分重要的意义.

101 3860 创新盘点 本文通过选取前 期课题组通过激 光捕获显微切割 技术(laser cap ture m icrodissection, LCM)结合定量 蛋白质组学技术 筛选的胃癌组织 差异表达蛋白质 TG2, 在正常胃黏 膜和胃癌组织中 从基因 蛋白水 平及组织中的表 达情况进行观察, 全面证实与分析 TG2蛋白表达的 意义, 为胃癌早期 诊断分子标志物 的筛选提供了非 常有价值的实验 资料. 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 引物序列及长度 基因 TG2 引物序列 产物大小(bp) 上游: TATGGCCAGTGCTGGGTCTTCGCC 786 下游: GGCTCCAGGGTTAGGTTGAGCAGG β-actin 上游: GGACCTGACTGACTACCTC 553 下游: CATACTCCTGCTTGCTGAT TG2: 组织型转谷氨酰胺酶2. 表 2 TG2 基因在正常胃黏膜及胃癌组织表达情况(n = 17) bp M N T N T N T 2000 TG2 基因表达 P值 正常胃黏膜 0.274±0.051 <0.05 胃癌组织 0.671±0.105 分组 TG2 β-actin TG2: 组织型转谷氨酰胺酶2. 表 3 TG2蛋白在正常胃黏膜和胃癌组织中的表达情况(n = 17) TG2蛋白 P值 正常胃黏膜 0.317±0.032 <0.01 胃癌组织 0.918±0.117 分组 图 1 RT-PCR 检测TG2 基因的表达. M: DL2000 marker; N: 正常胃黏膜; T: 胃癌组织. TG2: 组织型转谷氨酰胺酶2. N T N T TG2 β-actin TG2: 组织型转谷氨酰胺酶2. 色或深棕色为强阳性, 无棕黄色或与背景着色 图 2 Western blot检测tg2蛋白在胃癌中的表达. N: 正常 胃黏膜; T: 胃癌组织. TG2: 组织型转谷氨酰胺酶2. 一致为阴性. 统计学处理 应用S P S S17.0统计学软件进 71.74%(33/46), 表明在胃癌组织中TG2蛋白的表 行结果分析, Western blot及rt-pcr数据均采用 达明显上调, 显著高于正常胃黏膜组织(P <0.05, 配对t 检验, 免疫组织化学染色采用χ 检验, 以 2 图3, 表4). P <0.05为差异有统计学意义. 3 讨论 2 结果 近年来, 虽然胃癌的早期筛查 诊断及治疗水 2.1 RT-PCR检测TG2 基因的表达结果 TG2 基因 平均有了一定程度的提高, 但临床效果及患者 在正常胃黏膜组织的表达强度[相对强度(rela- 预后仍不容乐观. 胃镜结合活检是目前最常用 tive value, Rv)]为0.274±0.051, 胃癌组织TG2 基 的早期确诊手段, 然而检查很难进行大规模普 因表达强度Rv为0.671±0.105(表2). 与正常胃黏 及. 现已临床应用的CEA CA19-9 CA50等[4-6] 膜组对比, 胃癌组T G2 基因的表达均明显增强 胃癌分子标志物因缺乏特异性对胃癌的早期诊 (P <0.05)(图1, 表2). 断尚无定论. 因此, 寻找胃癌早期诊断的相关分 2.2 Western blot检测tg2蛋白的表达结果 TG2蛋 子标志物, 对提高患者的5年生存率和改善预后 白在正常胃黏膜和胃癌组织的表达强度Rv分别 仍具有非常重要的意义. 为0.317±0.032和0.918± 与正常胃黏膜组 蛋白质组学技术可以从整体水平分析组织 织组比较, TG2蛋白在胃癌组织中高表达, 较正 与细胞中的全部蛋白质表达改变, 如包括蛋白 常胃黏膜组表达明显增强(P <0.01, 图2, 表3). 的表达 组成 翻译及修饰, 了解蛋白间的相 2.3 免疫组织化学染色检测TG2蛋白的表达 TG2 互作用, 能够更全面客观地反应癌变的动态过 蛋白主要表达于胞浆内, 在正常胃黏膜和胃癌 程, 是目前筛选肿瘤诊断标志物的高通量的方 组织中的阳性表达率分别为33.33%(8/24)和 法. 我选取本课题组前期通蛋白质组学技术筛

102 李臻, 等. TG2在胃癌组织中表达的临床意义 A 3861 应用要点 B 分析TG2蛋白在 胃癌组织中的表 达及意义, 为正常 胃黏膜癌变的临 床病理诊断及鉴 别提供了分子参 考, 对该蛋白的深 入研究, 有望成为 早期发现 预防 与诊断胃癌的预 警分子指标. 图 3 TG2蛋白在正常胃黏膜和胃癌组织中的表达(SP 400). A: 正常胃黏膜组织; B: 胃癌组织. TG2蛋白在正常胃黏膜及胃癌组织中的表达情况(n ) 表 4 达明显高于正常胃黏膜. T G2在胃癌组织中表 达上调, 可能与瘤细胞的过度增殖, 抗凋亡增强 分组 n P值 正常胃黏膜 <0.05 胃癌组织 等有关. 总之, 本实验通过对蛋白质组学初筛的胃癌 差异表达蛋白TG2从基因 蛋白及不同组织中 的表达情况进行了分析, 结果仅提示TG2蛋白与 TG2: 组织型转谷氨酰胺酶2. 选的胃癌相关蛋白质-TG2蛋白, 分析其在胃癌 中的表达情况. 胃癌的发生密切相关, 有望成为胃癌早期诊断, 判断疗效及预后的一个有价值的指标, 但是其 具体的分子机制还有待于进一步深入研究. TG2是TG家族中的重要成员, 为一类结构 4 参考文献 功能复杂的蛋白质, 由4个结构域组成, 行使功 1 陈万青, 张思维, 郑荣寿, 雷正龙, 李光琳, 邹小农, 赵 平. 中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析. 中国肿瘤 2011; 20: Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2009; 59: [PMID: DOI: /caac.20006] 陈苏琼. LCM结合定量蛋白质组学技术筛选胃癌组织 差异表达蛋白质. 南华大学, 2011 Hoskovec D, Varga J, Konečná E, Antos F. Levels of CEA and Ca 19-9 in the sera and peritoneal cavity in patients with gastric and pancreatic cancers. Acta Cir Bras 2012; 27: [PMID: DOI: /S ] Kim DH, Oh SJ, Oh CA, Choi MG, Noh JH, Sohn TS, Bae JM, Kim S. The relationships between perioperative CEA, CA 19-9, and CA 72-4 and recurrence in gastric cancer patients after curative radical gastrectomy. J Surg Oncol 2011; 104: [PMID: DOI: /jso.21919] Li GC, Zhang Z, Ma XJ, Gu WL, Wang YN, Li J. Are biomarkers correlated with recurrence patterns in patients with resectable gastric adenocarcinoma. Mol Biol Rep 2012; 39: [PMID: DOI: /s ] Wang Y, Ande SR, Mishra S. Phosphorylation of transglutaminase 2 (TG2) at serine-216 has a role in TG2 mediated activation of nuclear factor-kappa B and in the downregulation of PTEN. BMC Cancer 2012; 12: 277 [PMID: DOI: / ] Wang Y, Ande SR, Mishra S. Overexpression of phospho mutant forms of transglutaminase 2 downregulates epidermal growth factor receptor. Biochem Biophys Res Commun 2012; 417: [PMID: DOI: /j.bbrc ] 能的主要为α/β催化核心区 [7]. TG2蛋白在人体 分布较为广泛(如血管内皮细胞 平滑肌细胞以 2 及成纤维细胞等), 在不同的细胞环境中发挥截 然不同的生理功能, 与组织纤维化 神经退行 性疾病 动脉粥样硬化和癌症等疾病的发生发 展密切相关. 近年来, 大量研究表明TG2在多数 3 4 肿瘤细胞中上调表达, 包括乳腺癌 卵巢癌 胰腺癌 结肠癌等[8-13]. Jiang等[14]运用蛋白质组 学对转移相关蛋白进行分析, 发现在转移性肺 5 癌细胞中, 有11个选择性高表达蛋白, 而TG2就 是其中之一. 有学者发现通过表皮生长因子诱 导TG2的高表达, 能够阻碍化疗药物引发的肿瘤 细胞凋亡现象[15]. 有研究报道[16], TG2可能通过 6 激活黏附斑激酶, 最终诱导如磷脂酰激醇3-激酶 /蛋白激酶B等抗凋亡信号通路, 使细胞生长增殖 失控. 另外, TG2的上调表达还可能增强肿瘤基 7 质中转化生长因子-β的大量分泌, 进一步诱导上 皮间叶转化, 增强胃癌的侵袭转移能力[17]. 前期蛋白质组学研究显示, TG2蛋白在胃癌 组织中呈高表达, 本实验通过RT-PCR Western blot和免疫组织化学染色对胃癌及正常胃黏膜 组织中T G2的表达进行了验证, 结果与蛋白质 组学检测基本一致, 即胃癌组织中T G2蛋白表 8

103 3862 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 同行评价本文研究 TG2 在胃中的表达情况及其临床意义, 为寻找早期诊断胃癌相关的分子标志物提供实验依据, 结果显示 TG2 蛋白高表达与胃癌的发生密切相关. 研究内容较新颖, 设计合理, 具有较好的临床指导意义. 9 Mangala LS, Fok JY, Zorrilla-Calancha IR, Verma A, Mehta K. Tissue transglutaminase expression promotes cell attachment, invasion and survival in breast cancer cells. Oncogene 2007; 26: [PMID: DOI: /sj.onc ] 10 Khanna M, Chelladurai B, Gavini A, Li L, Shao M, Courtney D, Turchi JJ, Matei D, Meroueh S. Targeting ovarian tumor cell adhesion mediated by tissue transglutaminase. Mol Cancer Ther 2011; 10: [PMID: DOI: / MCT ] 11 Verma A, Guha S, Diagaradjane P, Kunnumakkara AB, Sanguino AM, Lopez-Berestein G, Sood AK, Aggarwal BB, Krishnan S, Gelovani JG, Mehta K. Therapeutic significance of elevated tissue transglutaminase expression in pancreatic cancer. Clin Cancer Res 2008; 14: [PMID: DOI: / CCR ] 12 Kotsakis P, Wang Z, Collighan RJ, Griffin M. The role of tissue transglutaminase (TG2) in regulating the tumour progression of the mouse colon carcinoma CT26. Amino Acids 2011; 41: [PMID: DOI: /s ] 13 Assi J, Srivastava G, Matta A, Chang MC, Walfish PG, Ralhan R. Transglutaminase 2 overexpression in tumor stroma identifies invasive ductal carcinomas of breast at high risk of recurrence. PLoS One 2013; 8: e74437 [PMID: DOI: /journal.pone ] 14 Jiang D, Ying W, Lu Y, Wan J, Zhai Y, Liu W, Zhu Y, Qiu Z, Qian X, He F. Identification of metastasisassociated proteins by proteomic analysis and functional exploration of interleukin-18 in metastasis. Proteomics 2003; 3: [PMID: DOI: /pmic ] 15 Antonyak MA, Miller AM, Jansen JM, Boehm JE, Balkman CE, Wakshlag JJ, Page RL, Cerione RA. Augmentation of tissue transglutaminase expression and activation by epidermal growth factor inhibit doxorubicin-induced apoptosis in human breast cancer cells. J Biol Chem 2004; 279: [PMID: DOI: /jbc. M ] 16 Nadalutti C, Viiri KM, Kaukinen K, Mäki M, Lindfors K. Extracellular transglutaminase 2 has a role in cell adhesion, whereas intracellular transglutaminase 2 is involved in regulation of endothelial cell proliferation and apoptosis. Cell Prolif 2011; 44: [PMID: DOI: / j x] 17 Zavadil J, Böttinger EP. TGF-beta and epithelialto-mesenchymal transitions. Oncogene 2005; 24: [PMID: DOI: / sj.onc ] 编辑郭鹏电编闫晋利

104 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE RKIP在胃癌组织中的低表达及对其侵袭力的影响 卢昭辉, 张谢夫, 刘洪翔, 赵 爽 卢昭辉, 张谢夫, 刘洪翔, 郑州大学第一附属医院胃肠外科 河南省郑州市 赵爽, 郑州市第九人民医院检验科 河南省郑州市 卢昭辉, 在读硕士, 主要从事胃肠道肿瘤的基础与临床研究. 作者贡献分布: 此课题由张谢夫与卢昭辉共同设计; 研究过程由 卢昭辉 刘洪翔及赵爽共同完成; 数据分析与论文写作由卢昭 辉完成. 通讯作者: 张谢夫, 教授, , 河南省郑州市建设东路1号, 郑 州大学第一附属医院胃肠外科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Low expression of RKIP in gastric cancer and its role in gastric cancer cell migration Zhao-Hui Lu, Xie-Fu Zhang, Hong-Xiang Liu, Shuang Zhao Zhao-Hui Lu, Xie-Fu Zhang, Hong-Xiang Liu, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou , Henan Province, China Shuang Zhao, Department of Clinical Laboratory, the Ninth People's Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou , Henan Province, China Correspondence to: Xie-Fu Zhang, Professor, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 1 Jianshe East Road, Zhengzhou , Henan Province, China. zhangxiefu@medmail.com.cn Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To detect the expression of Raf kinase inhibitory protein (RKIP) in gastric cancer (GC), to analyze the relationship between RKIP expression and clinicopathological characteristics of GC, and to explore the role of RKIP in invasion of GC cells. METHODS: The expression levels of RKIP mrna in 74 gastric cancer tissues and the corresponding tumor-adjacent gastric tissues were detected by reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR). The relationship between RKIP mrna expression and clinicopathological characteristics of GC was analyzed. Western blot was used to detect the expression level of RKIP protein. In addition, SGC-7901 cells were stably transfected with plasmids that expressed either sense or antisense RKIP cdna, with the cells transfected with the empty plasmid as a negative control. The effect of transfection was detected by Western blot. Cell adhesion and invasion assays were used to analyze the effect of RKIP expression on cell invasion in vitro. RESULTS: The expression level of RKIP mrna in GC tissues was significantly lower than that in adjacent gastric tissues (0.12 ± 0.02 vs 0.48 ± 0.04, t = 6.562, P < 0.01). The expression of RKIP mrna was significantly associated with histologic differentiation, TNM stage, and lymph node metastasis (all P < 0.05). RKIP protein expression in cancer tissues was significantly lower than that in adjacent gastric tissues (0.08 ± 0.02 vs 0.41 ± 0.04, t = 7.068, P < 0.01). Up-regulated RKIP in SGC-7901 cells could decrease cell invasion, whereas down-regulated RKIP increased cell invasion. 背景资料 胃癌(gastric cancer, GC)是目前世 界上发病率第4位 的肿瘤, 居消化 系恶性肿瘤发病 率及病死率的第2 位, 在中国胃癌是 最常见的癌症死 亡原因之一, 绝大 多数胃癌患者就 诊时已处于中晚 期, 有的甚至已有 远处转移, 缺乏胃 癌早期诊断的敏 感 特异性指标, 是导致胃癌死亡 率高 预后差的 主要原因之一. 因 此探讨胃癌发生 发展的分子机制, 为临床胃癌的诊 治提供分子依据 就尤为重要. CONCLUSION: Low expression of RKIP in gastric carcinoma is closely related to tumor malignancy and invasiveness, suggesting that RKIP may be a potential therapeutic target for the prevention of metastasis in GC patients Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Gastric cancer; Raf kinase inhibitor protein; Invasion Lu ZH, Zhang XF, Liu HX, Zhao S. Low expression of RKIP in gastric cancer and its role in gastric cancer cell migration. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 目的: 检测R a f激酶抑制蛋白(r a f k i n a s e inhibitory protein, RKIP)在胃癌(gastric cancer, GC)中的表达, 分析其与GC生物学行为的关 系, 并探讨RKIP对GC侵袭能力的影响. 同行评议者 方法: 应用RT-PCR方法检测74例GC组织及其 相应癌旁正常组织中RKIP mrna的表达, 并 肖恩华, 教授, 中 南大学湘雅二医 院放射教研室

105 3864 研发前沿 目前针对Raf激 酶抑制蛋白(Raf kinase inhibitory protein, RKIP)与 胃癌的浸润和转 移能力的研究在 国内鲜有报道. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 分析胃癌组织中RKIP mrna的表达与各临 床病理学特点之间的关系; Western blot检测 GC组织及其癌旁正常组织中RKIP蛋白的表 达变化. 采用脂质体转染方法将正义 反义 R K I P表达质粒及其相应空白载体分别转染 SGC-7901细胞, 建立相应的稳定转染细胞系, 并用Western blot检测转染效果. 应用Transwell 细胞迁移实验研究分析RKIP表达水平改变对 GC细胞体外侵袭能力的影响. RKIP). 2003年Fu等[4]研究发现PKIP可以抑制肿 结果: RT-PCR结果显示, RKIP mrna在 GC 组织中的表达量相对值明显低于在癌旁组织 中的表达相对值(0.12±0.02 vs 0.48±0.04, t = 6.562, P <0.01). 在GC组织中, RKIP mrna 的表达与肿瘤的分化程度 T N M分期 淋 巴结转移有关(均P <0.05). RKIP蛋白在GC组 织中表达明显低于癌旁正常组织(0.08±0.02 vs 0.41±0.04, t = 7.068, P <0.01). Transwell 细胞迁移实验显示, 上调R K I P表达能抑制 SGC-7901细胞的侵袭能力, 而下调RKIP表达 能增强SGC-7901细胞的侵袭能力. 与相应癌旁组织中的表达差异, 并采用脂质体 结论: RKIP的低表达与胃癌的恶性程度及侵 袭性关系密切, 揭示RKIP可能是一个潜在预 防胃癌转移的治疗靶点. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 胃癌; Raf激酶抑制蛋白; 侵袭转移 核心提示: R a f-1激酶抑制蛋白(r a f-1 k i n a s e inhibitor protein, RKIP)在胃癌组织中表达降低或 缺失, 且与胃癌细胞的恶性程度和侵袭能力密切 相关, 其表达下调/缺失可能促进胃癌转移, RKIP 有可能成为肿瘤转移干预治疗的新靶点. 卢昭辉, 张谢夫, 刘洪翔, 赵爽. RKIP在胃癌组织中的低表达及对 瘤细胞转移的作用后, PKIP成为肿瘤领域的一 个新的热点. RKIP能抑制前列腺癌, 乳腺癌和黑 色素瘤细胞的转移, 而且RKIP下调或缺失与前 列腺癌, 乳腺癌和黑色素瘤等多种人类恶性肿 瘤的转移和不良预后有关[4-6]. 然而, RKIP在胃 癌(gastric cancer, GC)转移中的作用尚未见报道. 为探讨RKIP在GC转移中的作用和机制, 本研究 采用RT-PCT及Western blot检测rkip在gc组织 转染方法将正义 反义RKIP表达质粒及其相应 空白载体分别转染SGC-7901细胞, 建立相应的 稳定转染细胞系, 分析RKIP表达水平改变对GC 细胞体外侵袭能力影响. 1 材料和方法 1.1 材料 收集 / 郑州大学第一附 属医院胃肠外科手术切除的胃癌标本74例, 每 例标本均采集癌组织和距肿瘤5 c m的癌旁组 织. 手术切除标本离体后用4 的生理盐水冲 洗掉血污, 迅速置入无菌冻存管于-80 冰箱 保存备用. 所有检测标本均经病理学诊断证实, 患者知情同意且术前均未行放化疗. 74例患者 中男39例 女35例; 年龄23-85岁, 中位年龄61 岁. 肿瘤癌灶<5 cm 41例, 5 cm 33例. 胃癌 组织按分化程度分为: 低分化组30例 中分化 26例和高分化组18例. 按美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 胃癌T N M分期(2010年第7版)标准 [7,8] : Ⅰ期9 例, Ⅱ期14例, Ⅲ期31例, Ⅳ期20例. 淋巴结转 移阳性47例, 阴性27例. 有远处转移19例, 无远 处转移55例. 人胃癌细胞SGC-7901由郑州大学 其侵袭力的影响. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 基础医学院提供, 为中分化胃腺癌细胞[9], 来源 URL: DOI: 于56岁女性转移性腺癌的淋巴结中的癌组织; 细胞在37 5%C O 2 饱和湿度条件下, 用含 10%FBS的DMEM培养基培养. pcdna3.1(+)s s R K I P为带有正义R K I P c D N A的表达载体, 0 引言 脂酰乙醇胺结合蛋白(phosphatidylethanolamine [1,2] pcdna3.1(-)-asrkip为带有反义rkip cdna 从牛脑中纯 的表达载体, pcdna3.1(+) pcdna3.1(-)为空 化出一种可以与磷脂酰乙醇胺结合的蛋白 白质粒, 上述质粒均购自美国Invitrogen公司. binding protein, PEBP)是Bernier等 [3] 年, Yeung等 发现人PEBP能与Raf-1结合, 从而 FBS DMEM购自Gibico公司, TRIzol及RT- 抑制Raf-1/活化蛋白激酶的激酶(mitogen-acti- P C R试剂盒购自G i b i c o公司. R K I P上游引物: vated protein kinase kinase, MEK)/胞外信号调节 5'-GAATAGACCCACCAGCAT-3',下游引物: 激酶(extracellular signal-regulated kinase, ERK) 5'-CGTAAACCAGCCAGACAT-3', 预计扩增片 信号通路信号通路, 因此, 其被重新命名为Raf-1 段长度为236 bp; GAPDH上游引物: 5'-ATCTG- 激酶抑制蛋白(Raf-1 kinase inhibitor protein, GCACCACACCTTCTACAATGAGCTGCG-3',

106 卢昭辉, 等. RKIP在胃癌组织中的低表达及对其侵袭力的影响 下游引物: 5'-C G T C ATA C T C C T G C T T G C T- bp GATCCACATCTGC-3', 预计扩增长度342 bp, 600 M C1 C2 N1 N2 相关报道 最新研究证实 RKIP 能抑制前列 所有引物序列均由上海生工生物工程有限责 任公司提供. 一抗为兔抗人R K I P多克隆抗体, 二抗为HRP标记山羊抗兔IgG, 购自美国Santa C r u z公司; 内参为鼠抗人β-a c t i n单克隆抗体, 二抗为H R P标记的山羊抗鼠I g G, 均购自美国 GAPDH RKIP Sigma公司; ECL发光液及BCA蛋白定量试剂 盒购自美国Pierce公司; Lipofectamine2000购 自美国Invitrogen公司; Transwell小室购自美国 Corning公司. 1.2 方法 采用逆转录聚合酶链反应检测R K I P mrna的表达变化: 按照试剂盒的操作说明分 别提取癌组织和癌旁组织总R N A, 在20 μ L的 反应体积中加入2.0 μl总rna, 37 孵育1.5 h, 95 灭活5 min, 再立即冰浴, -20 保存备用. 然后设计引物, 进行PCR扩增, 在25 μl PCR反 应体系中加入cDNA 2 μl, 扩增条件为: 95 预变性3 m i n, 94 变性45 s, 57 退火45 s, 72 延伸45 s; 循环30次. 最后72 延伸8 min, 经1.5%琼脂糖凝胶电泳鉴定PCR产物. 通过凝 胶扫描仪进行D N A电泳条带密度值分析, 以 GAPDH作为阳性对照, 将RKIP与GAPDH比值 作为R K I P表达水平的参数, 对R K I P产物相对 定量 Western blot检测rkip蛋白的表达: 将标本 从-80 冰箱取出研磨, 在冰浴条件下加入裂解 液, 置匀浆器中反复研磨, 使组织充分匀浆化, 图 1 PT-PCR检测胃癌组织及癌旁组织中RKIP mrna的表 达. N1 N2: 癌旁组织; C1 C2: 胃癌组织; M: DNA maker. RKIP: Raf激酶抑制蛋白. 空白质粒pcDNA3.1(+) pcdna3.1(-)分别转染 SGC-7901细胞, 转染48 h后, 细胞按1 10传 代, 用500 m g/l G418的D M E M培养基进行筛 选, 4 wk后挑取g418抗性克隆, 扩大培养, Western blot检测rkip表达 细胞侵袭能力检测: 采用6孔Transwell小室 检测细胞的侵袭能力. 选用8 μm孔径聚碳酯膜, 用Matrigel包被聚碳酯膜. 具体步骤如下: (1)用 含0.2%FBS的DMEM培养基重悬细胞, 调整细 胞数为2 105/mL; (2)下室中加入500 μl含10% FBS的DMEM培养基, 上室中加入200 μl细胞悬 液; (3)置于5%CO2细胞培养箱中常温孵育24 h; (4)用棉签擦去膜上面未穿膜的细胞, 无水乙醇 固定20 min, 结晶紫染色20 min, 清水冲洗3遍以 上; (5)显微镜下观察穿膜细胞, 随机取高倍镜下 5个视野计数取平均值. 实验重复3次. 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件包进行 统计学分析, 对胃癌组织和癌旁组织中的RKIP 上清, 74例胃癌及对应的癌旁组织成功提取总 mrna灰度值进行配对t 检验, 对临床病理因素 PAGE, 每泳道加总蛋白量30 μg, 进行电泳, 经半 干转印至PVDF膜, 在含有5%脱脂奶粉的TBST 间的关系进行χ2检验及Fisher确切概率法检验, P <0.05为差异有统计学意义. 溶液中封闭室温下封闭非特异性抗原2 h, 加入 2 结果 R K I P兔抗人多克隆抗体及鼠抗人β-a c t i n抗体 2.1 RKIP在胃癌及癌旁组织中的表达 采用RT- 4 孵育过夜, 漂洗后加入HRP标记的山羊抗兔 PCR检测RKIP mrna在74例胃癌及癌旁组织中 IgG和HRP标记的山羊抗小鼠IgG常温孵育1 h, 的表达, RT-PCR产物经检测可见一特异扩增条 TBST洗涤, ECL化学发光试剂自显影. RKIP相对 带, 其分子量大小与预期结果相符(图1). RKIP 含量用RKIP/β-actin(43 kda)灰度比值表示, 采用 mrna在胃癌组织中的表达量相对值为(0.12± Quantity One软件分析. 0.02), 癌旁组织中的表达量为(0.48±0.04), 两组 细胞转染: 复苏S G C-7901细胞, 待细胞 比较差异有统计学意义(t = 6.562, P <0.01). RKIP 至对数生长期时, 接种S G C-7901细胞于6孔板 的表达与患者性别 年龄 肿瘤大小无关, 而 培养板中, 当细胞长至80%融合率时, 用于转 与患者肿瘤分化程度 淋巴结转移与否 肿瘤 染, 按L i p o f e c t a m i n e2000转染试剂盒说明将 TNM分期及是否远传转移有关(P <0.05)(表1). 提 腺癌 恶性黑色 素瘤 乳腺癌 结直肠癌 肝癌 等多种恶性肿瘤 转移, 被认为是一 种新的肿瘤转移 抑制基因. 然而, RKIP在GC转移 中的作用尚未见 报道. pcdna3.1(+)-ssrkip pcdna3.1(-)-asrkip和 冰浴30 min后, r/min离心15 min, 取 蛋白. 用BCA法测上清蛋白浓度, 制备12%SDS- 3865

107 3866 创新盘点 表 1 本 研 究 采 用 R TPCR及Western blot 检测RKIP在胃癌 组织及相应癌旁 组织中的表达情 况, 并采用Transwell细胞迁移实 验研究分析RKIP 表达水平改变对 胃癌细胞体外侵 袭能力的影响. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 RKIP mrna的表达与胃癌临床病理特点的关系 临床资料 n RKIP mrna表达数 表达 缺失 表达阳 性率(%) 性别 男 女 年龄(岁) 肿瘤大小(cm) < χ值 P值 TNM分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 高分化 中分化 低分化 阴性 阳性 病理分级 淋巴结移 远处转移 有 无 使用Fisher确切概率法. RKIP: Raf激酶抑制蛋白. 示RKIP表达下调可能与临床胃癌转移有关. 采 系恶性肿瘤发病率及病死率的第2位[10,11]. 根据 用Western blot方法检测rkip在胃癌组织及癌 GLOBOCAN2008的统计, 2008年全球胃癌新 旁组织中的表达, 结果显示RKIP在癌组织中的 发病例98.9万例, 中国为46.3万例, 占46.8%; 同 表达量(0.08±0.02)明显低于癌旁正常组织(0.41 期全球死于胃癌的病例共73.7万例, 中国为35.2 ±0.04), 两组比较差异有统计学意义(t = 7.068, 万例, 占47.8%. 在中国胃癌是最常见的癌症死 P <0.01)(图2). 亡原因之一, 绝大多数胃癌患者就诊时已处于 2.2 R K I P表达水平对胃癌细胞侵袭能力的影 中晚期, 有的甚至已有远处转移, 缺乏胃癌早期 响 为检测R K I P在胃癌细胞转移中的作用, 建 诊断的敏感 特异性指标, 是导致胃癌死亡率 立了RKIP表达上调的SGC-7901系(SGC 高 预后差的主要原因之一. ssrkip, 图3A), 以及RKIP表达下调的SGC-7901 R K I P是一种高度保守的多功能蛋白, 广 细胞系(SGC-7901-asRKIP, 图3A), 分析RKIP表 泛存在于人体的各个组织中 [12]. 人的R K I P定 达水平改变对胃癌侵袭能力的影响. 结果如图 位于12号染色体q24.22, 含4个外显子, 其转录 3B所示; RKIP表达上调能抑制SGC-7901细胞的 的mRNA长达1434 bp, 编码187个氨基酸组成 侵袭能力, 而RKIP表达下调能增加SGC-7901细 的蛋白 [13]. 调节许多重要的生理过程如心脏 胞的侵袭能力, RKIP的表达与胃癌细胞体外侵 和神经功能, 精子发生和生殖行为 [14]. 信号传 袭能力负相关. 导通路的异常可促进肿瘤的发生与发展, 近 年来研究发现, RKIP能抑制Raf-1介导的MEK 3 讨论 的磷酸化和活化, 抑制M A P K信号传导通路, G C是目前世界上发病率第4位的肿瘤, 居消化 并参与对G蛋白耦联受体信号通路和核因子

108 卢昭辉, 等. RKIP在胃癌组织中的低表达及对其侵袭力的影响 A N A C 应用要点 RKIP RKIP β-actin B 250 β-actin a 侵袭细胞数目 RKIP/β-actin B 从RKIP的基因水 平和蛋白水平检 测其在胃癌组织 及相应癌旁组织 中的表达情况, 并 尝试证明RKIP表 达水平改变对胃 癌细胞体外侵袭 能力的影响, 为胃 癌的早期诊断及 预后提供新的参 考指标 a 0 C 3867 N 图 2 胃癌组织及癌旁组织中RKIP蛋白的表达. A: Western blot结果; B: RKIP蛋白在胃癌组织及癌旁组织组织中的相对 表达变化. ap <0.05 vs 癌旁组织. C: 胃癌组织; N: 癌旁组织. RKIP: Raf激酶抑制蛋白. κb(nuclear factor κb, NF-κB)信号通路的调 控[15]. 丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)信号通路在信号转导中 发挥重要作用, 他参与调节细胞增殖 分化及 凋亡等细胞活动 [16]. RKIP可以通过结合Raf抑 制MEK的磷酸化和活化而抑制该通路, 也可以 通过不依赖R a f, 直接与M E K作用, 从而抑制 Raf-1-MEK1/2-ERK1/2信号通路, Adlard等[15] 与Yeung等[17]指出RKIP还参与了NF-κB信号通 路的调控, 抑制RKIP的表达, 可以增加NF-κB 介导的转录. Fu等 [4]用免疫组织化学方法检测发现前列 腺癌患者原发病灶的病理标本中有R K I P的表 达, 但在转移前列腺的病理标本无R K I P的表 达, 在转移的肿瘤细胞中增加RKIP的表达, 能减 图 3 体外侵袭实验. A: Western blot结果显示rkip在 SGC-7901及其转染体内的表达. β-actin做内参; B: 每个 视野内SGC-7901及其转染体侵袭细胞数目. 1: 转染正义 RKIP; 2 3: 转染空载体; 4: 转染反义RKIP. ap <0.05 vs 转染 空载体. RKIP: Raf激酶抑制蛋白. 表达明显低于癌旁正常组织(0.08±0.02 vs 0.41 ±0.04, t = 7.068, P <0.01), 且Westren blot检测的 RKIP与胃癌的临床病理因素之间的关系同RTPCT检测的结果基本一致, RKIP的表达与胃癌 组织的分化程度 TNM分期和淋巴结转移有关 (P <0.05). 胃癌的分化程度越低, RKIP阳性的表 达水平越低; 随着TNM分期的增加, 胃癌组织中 的RKIP表达阳性率呈下降趋势, 分期越晚, 表达 越低; 有淋巴结转移者中的表达阳性率明显低 于无淋巴结转移者(P <0.05); 在有远处转移者中 的表达阳性率明显低于无远处转移者(P <0.05), 提示RKIP表达下调可能与临床胃癌转移有关. 为了研究R K I P与胃癌转移的关系, 我们采用 Transwell细胞侵袭实验结合Western blot来检测 弱体外浸润能力, 而在非转移的癌细胞中减少 RKIP表达水平与体外侵袭能力的关系, 结果提 RKIP表达能增强他们的体外浸润. RKIP 抑制恶 示: 上调RKIP表达水平能抑制SGC-7901的侵袭 性黑色素瘤[18] 乳腺癌[5] 结直肠癌[19] 肝癌[20] 能力, 而下调RKIP表达水平则能增强SGC-7901 等多种恶性肿瘤转移的作用也有报道, 被认为 的侵袭能力, 从而可以得出结论: RKIP的低表达 是一种新的肿瘤转移抑制基因. 增强了胃癌细胞的侵袭能力, RKIP很有可能成 本研究应用实时定量RT-P C R技术对74例 胃癌组织及相对应的癌旁组织进行检测后发 为胃癌侵袭行为评价的有效指标之一, 用于检 测胃癌患者的侵袭潜能. 现, RKIP mrna在gc组织中的表达量相对值 总之, RKIP在胃癌组织中表达降低或缺失, 明显低于在癌旁组织中的表达相对值(0.12± 且与胃癌细胞的恶性程度和侵袭能力密切相关, 0.02 vs 0.48±0.04, t = 6.562, P <0.01). 为进一步 其表达下调/缺失可能促进胃癌转移, RKIP有可能 明确RKIP在胃癌发生 发展中的作用, 我们采 成为肿瘤转移干预治疗的新靶点. 最新研究[21-27] 用Western blot对74例胃癌组织及相对应的癌旁 表明RKIP表达降低或缺失可以诱导肿瘤细胞放 组织进行检测后发现, R K I P蛋白在G C组织中 化疗抵抗, 其作用机制现在还不是特别清楚, 因

109 3868 同行评价 本文对进一步的 临床研究有较好 的借鉴作用. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 此对RKIP的研究还有待深入, 为肿瘤的治疗提 供新的切入点. 4 参考文献 1 Bernier I, Jollès P. Purification and characterization of a basic 23 kda cytosolic protein from bovine brain. Biochim Biophys Acta 1984; 790: [PMID: DOI: / (84) ] Bernier I, Tresca JP, Jollès P. Ligand-binding studies with a 23 kda protein purified from bovine brain cytosol. Biochim Biophys Acta 1986; 871: [PMID: DOI: / (86) ] Yeung K, Seitz T, Li S, Janosch P, McFerran B, Kaiser C, Fee F, Katsanakis KD, Rose DW, Mischak H, Sedivy JM, Kolch W. Suppression of Raf-1 kinase activity and MAP kinase signalling by RKIP. Nature 1999; 401: [PMID: DOI: /43686] Fu Z, Smith PC, Zhang L, Rubin MA, Dunn RL, Yao Z, Keller ET. Effects of raf kinase inhibitor protein expression on suppression of prostate cancer metastasis. J Natl Cancer Inst 2003; 95: [PMID: ] Hagan S, Al-Mulla F, Mallon E, Oien K, Ferrier R, Gusterson B, García JJ, Kolch W. 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110 卢昭辉, 等. RKIP在胃癌组织中的低表达及对其侵袭力的影响 Vellaichamy A, Chinnaiyan AM, Yeung K, Ray ME, Keller ET. Loss of Raf kinase inhibitory protein induces radioresistance in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: [PMID: DOI: /j.ijrobp ] Wu K, Bonavida B. The activated NF-kappaBSnail-RKIP circuitry in cancer regulates both the metastatic cascade and resistance to apoptosis by cytotoxic drugs. Crit Rev Immunol 2009; 29: [PMID: ] 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 性质 刊登内容及目标 本刊讯 世界华人消化杂志 [国际标准刊号ISSN (print), ISSN (online), DOI: , Shijie Huaren Xiaohua Zazhi/World Chinese Journal of Digestology ], 是一本由来自国内30个省 市 自治区 特別行政区的483位胃肠病学和肝病学专家支持的开放存取的同行评议的旬刊杂志, 旨在推广国内各地的胃肠 病学和肝病学领域临床实践和基础研究相结合的最具有临床意义的原创性及各类评论性的文章, 使其成为一 种公众资源, 同时科学家 医生 患者和学生可以通过这样一个不受限制的平台来免费获取全文, 了解其领域 的所有的关键的进展, 更重要的是这些进展会为本领域的医务工作者和研究者服务, 为他们的患者及基础研究 提供进一步的帮助. 除了公开存取之外, 世界华人消化杂志 的另一大特色是对普通读者的充分照顾, 即每篇论文都会附 带有一组供非专业人士阅读的通俗易懂的介绍大纲, 包括背景资料 研发前沿 相关报道 创新盘点 应用 要点 名词解释 同行评价. 世界华人消化杂志 报道的内容包括食管 胃 肠 肝 胰肿瘤, 食管疾病 胃肠及十二指肠疾病 肝胆疾病 肝脏疾病 胰腺疾病 感染 内镜检查法 流行病学 遗传学 免疫学 微生物学, 以及胃肠道 运动对神经的影响 传送 生长因素和受体 营养肥胖 成像及高科技技术. 世界华人消化杂志 的目标是出版高质量的胃肠病学和肝病学领域的专家评论及临床实践和基础研 究相结合具有实践意义的文章, 为内科学 外科学 感染病学 中医药学 肿瘤学 中西医结合学 影像 学 内镜学 介入治疗学 病理学 基础研究等医生和研究人员提供转换平台, 更新知识, 为患者康复服务.

111 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 糖尿病患者胃癌发病风险增加的荟萃分析 陆丽华, 董跃滨 背景资料 研究表明在糖尿 病人群中多种恶 性肿瘤患病率明 显上升, 糖尿病与 胃癌发病之间的 相关研究结果不 一致, 荟萃分析可 通过整合数据而 得出可靠结论. 陆丽华, 董跃滨, 上海市第七人民医院消化内科 上海市 陆丽华, 主要从事胃肠疾病的诊治, 尤其擅长胃癌 肠癌 炎症 性肠病的诊治. 作者贡献分布: 此课题由陆丽华设计; 研究过程由陆丽华与董跃 滨完成; 论文由陆丽华完成; 文章修改与审阅由董跃滨完成. 通讯作者: 董跃滨, , 上海市大同路358号, 上海市第七人 民医院消化内科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Diabetes mellitus increases the risk of gastric cancer: A meta-analysis Li-Hua Lu, Yue-Bin Dong Li-Hua Lu, Yue-Bin Dong, Department of Gastroenterology, Shanghai Seventh People s Hospital, Shanghai , China Correspondence to: Yue-Bin Dong, Department of Gastroenterology, Shanghai Seventh People s Hospital, 358 Datong Road, Shanghai , China. yuebindong@126.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To systematically assess the association between diabetes mellitus and the risk of gastric cancer. METHODS: We searched Medline (PubMed), EMBASE, the Cochrane Library and CBN databases from January 1990 to July We also searched the references of qualifying articles. Cohort studies comparing the risk of gastric cancer between diabetic patients and control subjects were included. Fifteen studies met our criteria, and the quality of these studies was assessed using the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. Meta-analysis was performed using the random-effects model (DerSimonianLaird method). 同行评议者 郝丽萍, 副教授, 华中科技大学同 济医学院公共卫 生学院营养与食 品卫生学系 RESULTS: The meta-analysis showed an increased gastric cancer risk in diabetic patients [relative risk (RR) = 1.15, 95%CI: ]. CONCLUSION: Diabetes mellitus may increase the risk of gastric cancer Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Diabetes mellitus; Gastric cancer; Incidence; Meta-analysis Lu LH, Dong YB. Diabetes mellitus increases the risk of gastric cancer: A meta-analysis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3870.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 探索糖尿病与胃癌的发生的病因学联系. 方法: 检索美国一项索引(MedLine) 荷兰医 学文摘(EMBASE) Cochrane图书馆和中国 生物医学文献数据库( / )国内 外公开发表的关于糖尿病患者的胃癌发病率 的前瞻性队列研究, 共有15项研究符合纳入 标准. 我们以NOS评定量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale)为依据进行质量评 价, 使用STATA12.0软件, 选用DerSimonianLaird的随机效应模型. 结果: 与对照组相比, 糖尿病患者经Meta分析 后的发生胃癌的相对危险度(relative risk, RR) 值为1.15, 95%CI: , 提示糖尿病患者 胃癌发病风险增加. 结论: 糖尿病患者的胃癌发病风险增加. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 糖尿病; 胃癌; 发病率; 荟萃分析 核心提示: 经荟萃分析, 与对照组相比, 糖尿病 患者发生胃癌的相对危险度值为1.15, 95%C I: , 提示糖尿病患者胃癌发病风险增加. 陆丽华, 董跃滨. 糖尿病患者胃癌发病风险增加的荟萃分析. 世 界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3870.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i

112 陆丽华, 等. 糖尿病患者胃癌发病风险增加的荟萃分析 0 引言 入选文献的质量评价: 分别由2位研究者独 糖尿病是临床常见病 多发病, 杨文英教授于 立阅读所搜集文献的标题 摘要和全文以选定 2010年发表在 新英格兰杂志 关于中国人 符合纳入标准的文献, 并对每一篇符合纳入标 糖尿病发病率的最新数据: 年龄标化的总糖 准的文献进行评价, 不同意见通过讨论解决. 质 尿病患病率和糖尿病前期患病率分别为9.7% 量评分标准采用NOS质量评定量表(Newcastle- 和15.5%, 据此推算, 中国9240万例有糖尿病, Ottawa Quality Assessment Scale). 纳入的队列研 [1] 1.482亿成年人处于糖尿病前期. 国内外大量 究均考虑了混杂因素(如年龄 性别 吸烟史 研究表明, 在糖尿病人群中恶性肿瘤患病率明 饮酒史 体质量等)对RR的影响, 并进行了调整. 显上升, 如大肠癌 子宫内膜癌 乳腺癌 肝 癌 胰腺癌 [2,3] 3871 研发前沿 世界范围内有多 项关于糖尿病与 胃癌之间的病因 学联系的队列研 究和病例的对照 研究. 统计学处理 使用S TATA12.0软件, 选用 DerSimonian-Laird的随机效应模型. 因各文献. 胃癌是极其常见的恶性肿瘤, 在世界范围内 用糖尿病患者的胃癌发病率为计数资料进行比 最常见的恶性肿瘤中排名第4位, 其治疗难度 较, 故在分析时用相对危险度(relative risk, RR) 大, 预后差. 在治疗上, 手术切除是目前唯一可 和95%CI为统计指标. P <0.05为差异有统计学意 能根治胃癌的手段, 但仅限于病变较早的Ⅰ期胃 义. 我们还报道了I2的异质性评估值. 使用漏斗 癌. 而中晚期胃癌手术及放化疗效果差, 医疗花 图来评价发表偏倚. [4] 费巨大, 术后5年生存率一般仅30%-50%. 因此 在预防医学中, 提倡胃癌的早预防 早发现 2 结果 早治疗. 2.1 检索结果 共检索到2380篇相关文献, 复习后 本文以荟萃分析的方法, 整合此前已有的 排除了2362篇相关研究, 最终只有15项研究符 糖尿病与胃癌之间病因学联系的多项研究数据, 合选择标准[5-19](表1). 亚洲有5项研究被纳入, 另 而得出可靠的结论. 此结论可为糖尿病患者胃 7项研究在欧洲进行, 澳大利亚1项研究 美国2 癌的早发现 早治疗提供可靠的理论依据. 项研究符合纳入标准. 入选的研究人群多诊断 糖尿病1年以后明确诊断为胃癌, 仅两项研究另 1 材料和方法 外 [13,18]. 各文献中研究人群的年龄和随访时间 1.1 材料 通过下列途径收集文献资料: (1)电子数 (8-43年)差异较大. 据库检索包括MedLine(PubMed) EMBASE 2.2 糖尿病患者中胃癌的发病率 荟萃分析显 C o c h r a n e图书馆和中国生物医学文献数据 示糖尿病与胃癌关系的相对危险度RR = 1.15, 库; (2)检索词包括diabetes(glucose, diabetes, or 95%CI: , I2 = 78.4%(图1). hyperglycemia), gastric cancer (stomach cancer, 2.3 入选研究质量评估 使用N O S质量评定量 gastric cancer, stomach malignant neoplasm, or 表对文献进行评分. 评价项目主要包括对象选 gastric malignant neoplasm), and risk (incidence, 择 可比性 结局(队列研究)共3个项目, 每个 prevalence, or risk), 检索文献未限制语言; (3)手 项目下设评价条目. 本次荟萃分析纳入的均是 工检索: 查阅所获资料的参考文献索引, 手工检 高质量的文献(NOS评分 8). 索相应文献. 2.4 异质性及偏倚分析 结果显示15项研究存在 1.2 方法 资料选择: 纳入与排除标准: 纳入标准: 较高的异质性, I2 = 78.4%, 故选用随机效应模型 进行合并分析. 将15项研究绘制成漏斗图(图2), (1) / 公开发表的有关糖尿病患者 该图近似漏斗状, 呈对称图形, 可认为入选文献 中胃癌发病率的前瞻性队列研究; (2)糖尿病患 没有显著的发表偏倚. 者诊断1年后明确诊断为胃癌; (3)能够提供确切 2.5 亚组分析 以地理位置区分亚组, 共分为亚 的RR值及其95%可信区间; (4)随访时间为8年以 洲(5篇文献) 欧洲(7篇文献) 美洲(仅美国2篇 上的研究. 排除标准: (1)综述 教科书内容 读 文献) 大洋洲(仅澳大利亚1篇文献), 未发现明 者来信 社论 述评 病例对照研究等; (2)剔 显的地区差别. 同样, 研究显示性别与此无明显 除重复报告 质量差 报道信息太少及无法利 关系. 用的队列研究; (3)如果是同一队列的重复报告, 则仅保留资料最新 最完整的研究报道; (4)随 3 讨论 访时间短于8年的研究. 本荟萃分析证实糖尿病患者胃癌发病风险增

113 3872 相关报道 Tian等和Yoon等 的两项研究均与 本文得到的结论 一致. Marimuthu 的荟萃分析因其 纳入标准 排除 标准不同, 得到不 同结论. 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 入选研究及其特征 纳入的研究 n 国家 [5] 年龄(岁) 随访年限 Wideroff等 1997 丹麦 不限 17 Swerdlow等[6]2005 英国 <49 35 RR (95%CI) 男1.2( ) 女1.1( ) <30岁组1.2( ) 30-49岁组0.77( ) [7] Jee等 2005 韩国 Rapp等[8]2006 Inoue等[9]2006 男1.11 ( ) 澳大利亚 > ( ) 日本 男1.09 ( ) 女1.15 ( ) 女1.92 ( ) [10] Khan等 2006 日本 男0.72 ( ) Ikeda等[11]2009 日本 ( ) 9577 不限 ( ) 女0.26 ( ) [12] Ogunleye等 2009 英国 Chodick等[13]2010 以色列 男1.44 ( ) 女0.99 ( ) [14] Shu等 2010 瑞典 < ( ) Hemminki等[15]2010 瑞典 > ( ) Lin等[16]2011 美国 男1.52( ) Atchison等[17]2011 美国 > ( ) 英国 ORLS ( ) 不限 15 女1.62( ) [18] Wotton等 Carstensenl等[19]2012 丹麦 未提供数据 ORLS ( ) 男1.28 ( ) 女1.34 ( ) 加, 与以前的研究[20,21]一致(RR = 1.11[20], 95%CI: 量研究表明H. pylori 感染与胃癌的存在或发展 ; RR = 1.19, 95% CI: ). 一项 相关[26]. 然而, 并非所有H. pylori 感染者均进展 2011年[22]的荟萃分析因其纳入标准 排除标准 为胃癌, 提示H. pylori 介导的致癌过程需要其 不同, 得到不同的结论. 他的辅助因子. Khan等[10]的研究提示空腹血糖 [21] 关于糖尿病患者胃癌发病风险增加的潜在 >5.8 mmol/l且h. pylori 阴性者其胃癌的RR为 机制, 有以下几点: (1)有众多证据表明糖尿病 1.5( ), 空腹血糖>5.8 mmol/l且h. pylori 阳 可导致多种癌症的高发: 糖尿病早期胰岛素浓 性者其RR为4.2( ), 这项研究表明高血糖 度增加刺激细胞增殖, 激活胰岛素受体或胰岛 在H. pylori 相关的致癌过程中发挥重要的调节 素样生长因子-I受体(insulin-like growth factor I 作用. 一些研究报道糖尿病患者H. pylori 感染率 receptor, IGF-IR)和抑制胰岛素样生长因子结合 高而根除率低, 提示H. pylori 和高血糖之间存在 蛋白, 增加胰岛素样生长因子(insulin-like growth 互动[27]. H. pylori 可通过增加胃泌素, 促进胰岛 factor-i, IGF-I)浓度. 高胰岛素血症已被证明可 素释放, 从而导致高胰岛素血症[28]. 他也可促进 导致胃肠道癌的发病风险增加 [23]; 糖尿病患者 胰岛素抵抗和相关的氧化应激[29], 从而导致胃黏 的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth 膜相关的致癌过程. factor, VEGF)增高. 血管内皮生长因子与肿瘤血 3.1 型糖尿病与胃癌的关联 瑞典的队列研. 更重要 究 [30]共 纳 入 例 1 型 糖 尿 病 患 者, 证 实 1 的是IGF/IGF-IR轴与VEGF/VEGFR系统相互作 型糖尿病患者胃癌的发病率增高(R R = 2.3, 行转移 淋巴转移 肝转移等相关 [24] ; 实验 95%C I: ). 另一项欧洲的研究 [6], <30 证实高血糖直接导致DNA损伤; (2)幽门螺杆菌 岁的糖尿病患者(主要为1型糖尿病)胃癌的 (Helicobacter pylori, H. pylori )的作用. H. pylori R R为1.2( ), 相对比30-49岁组R R = 是一种革兰阴性杆菌, 专一性定居于人胃, 大 0.77( )高. 恶性贫血和H. pylori 可协同 用, 促进胃肠道恶性肿瘤的发生和进展 [25]

114 陆丽华, 等. 糖尿病患者胃癌发病风险增加的荟萃分析 RR(95%CI) % Weight 1.20( ) 1.10( ) 1.20( ) 0.77( ) 1.11( ) 1.15( ) 0.84( ) 1.09( ) 1.92( ) 0.72( ) 0.26( ) 2.69( ) 0.77( ) 1.44( ) 0.99( ) 3.31( ) 1.51( ) 1.52( ) 1.62( ) 0.95( ) 1.11( ) 2.05( ) 1.28( ) 1.34( ) 1.15( ) Stydy ID [5] Wideroff等 1997 男 Wideroff等[5]1997 女 Swerdlow等[6]2005 group1 Swerdlow等[6]2005 group2 Jee等[7]2005 男 Jee等[7]2005 女 Rapp等[8]2006 Inoue等[9]2006 男 Inoue等[9]2006 女 Khan等[10]2006 男 Khan等[10]2006 女 Ikeda等[11]2009 Ogunleye等[12]2009 Chodick等[13]2010 男 Chodick等[13]2010 女 Shu等[14]2010 Hemminki等[15]2010 Lin等[16]2011 男 Lin等[16]2011 f e Atchison等[17]2011 Wotton等[18]2011 ORLS1 Wotton等[18]2011 ORLS2 Carstensenl等[19]2012 男 Carstensenl等[19]2012 女 Overall (I2 = 78.4%, P = 0.000) 0.8 图 创新盘点 目前国内尚未有 糖尿病与胃癌之 间的病因学联系 的荟萃分析 糖尿病患者胃癌发病率的森林图. Funnel plot wit pseudo 95% confidence limits 0 篇文献[11]按照当时的诊断标准选择糖尿病患者, 分析资料时却用糖化血红蛋白>7.0%来代表糖 0.5 s.e. of logrr 3873 尿病组, 提醒我们需设置更严格的纳入标准. 本荟萃分析提示糖尿病患者胃癌的发病 1.0 率上升. 本研究提示糖代谢异常可促进肿瘤的 1.5 发生与发展 H. pylori 感染与胃癌的存在或发 2.0 展相关, 且两者有协同致癌作用. 1型糖尿病患 者发病早, 血糖控制差, H. pylori 感染率高, 其 图 logrr 2 4 胃癌的发病风险更高. 进一步的研究可着重于 糖尿病患者发生胃癌的具体机制及相应的治 疗措施. 15项入选研究漏斗图. 导致1型糖尿病患者的胃癌风险增加. 1型糖尿病 患者中H. pylori 感染更普遍. [31] 4 参考文献 1 Yang W, Lu J, Weng J, Jia W, Ji L, Xiao J, Shan Z, Liu J, Tian H, Ji Q, Zhu D, Ge J, Lin L, Chen L, Guo X, Zhao Z, Li Q, Zhou Z, Shan G, He J, China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med 2010; 362: [PMID: DOI: /NEJMoa ] Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care 2010; 33: [PMID: DOI: /dc ] Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS, Wolk A. Diabe- 本荟萃分析纳入的是NOS评分 8的高质量 文献, 均为大规模的队列研究, 糖尿病患者诊断 1年后经胃镜或手术 病理等明确诊断为胃癌 (时间上符合因果关系), 糖尿病及胃癌均按照当 时的诊疗指南进行诊断, 以上均为保证结论真 2 实客观的有利条件. 本荟萃分析纳入的15项研究存在较高的异 质性, I2 = 78.4%, 对结果的解释应谨慎. 其中一 3

115 3874 应用要点 本文提示糖尿病 患者胃癌发病风 险增加, 有助于糖 尿病患者胃癌的 早期发现 早期 治疗 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 tes mellitus and risk of endometrial cancer: a metaanalysis. Diabetologia 2007; 50: [PMID: DOI: /s ] Herszényi L, Tulassay Z. Epidemiology of gastrointestinal and liver tumors. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010; 14: [PMID: ] Wideroff L, Gridley G, Mellemkjaer L, Chow WH, Linet M, Keehn S, Borch-Johnsen K, Olsen JH. Cancer incidence in a population-based cohort of patients hospitalized with diabetes mellitus in Denmark. J Natl Cancer Inst 1997; 89: [PMID: DOI: /jnci/ ] Swerdlow AJ, Laing SP, Qiao Z, Slater SD, Burden AC, Botha JL, Waugh NR, Morris AD, Gatling W, Gale EA, Patterson CC, Keen H. Cancer incidence and mortality in patients with insulin-treated diabetes: a UK cohort study. Br J Cancer 2005; 92: [PMID: DOI: / sj.bjc ] Jee SH, Ohrr H, Sull JW, Yun JE, Ji M, Samet JM. Fasting serum glucose level and cancer risk in Korean men and women. 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116 陆丽华, 等. 糖尿病患者胃癌发病风险增加的荟萃分析 31 bom A, Ye W. Cancer incidence in patients with type 1 diabetes mellitus: a population-based cohort study in Sweden. J Natl Cancer Inst 2003; 95: [PMID: DOI: /jnci/djg105] De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF. High prevalence of manifestations of gastric autoimmunity in parietal cell antibody-positive type 1 (insulindependent) diabetic patients. The Belgian Diabetes Registry. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: [PMID: DOI: /jc ] 编辑 田滢 电编 闫晋利 3875 同行评价 糖尿病与很多癌 症的发病风险增 加已经达成共识, 但与胃癌发病风 险关系的研究还 未有定论, 本研究 选题有一定意义. DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 修回稿须知 本刊讯 为了保证作者来稿及时发表, 同时保护作者与 世界华人消化杂志 的合法权益, 本刊对修回稿 要求如下. 1 修回稿信件 来稿包括所有作者签名的作者投稿函. 内容包括: (1)保证无重复发表或一稿多投; (2)是否有经济利益或其他关 系造成的利益冲突; (3)所有作者均审读过该文并同意发表, 所有作者均符合作者条件, 所有作者均同意该文代 表其真实研究成果, 保证文责自负; (4)列出通讯作者的姓名 地址 电话 传真和电子邮件; 通讯作者应负责 与其他作者联系, 修改并最终审核复核稿; (5)列出作者贡献分布; (6)来稿应附有作者工作单位的推荐信, 保证 无泄密, 如果是几个单位合作的论文, 则需要提供所有参与单位的推荐信; (7)愿将印刷版和电子版出版权转让 给本刊编辑部. 2 稿件修改 来稿经同行专家审查后, 认为内容需要修改 补充或删节时, 本刊编辑部将把原稿连同审稿意见 编辑意 见发给作者修改, 而作者必须于15天内将单位介绍信 作者复核要点承诺书 版权转让信等书面材料电 子版发回编辑部, 同时将修改后的电子稿件上传至在线办公系统; 逾期发回的, 作重新投稿处理. 3 版权 本论文发表后作者享有非专有权, 文责由作者自负. 作者可在本单位或本人著作集中汇编出版以及用于宣讲和 交流, 但应注明发表于 世界华人消化杂志 年; 卷(期): 起止页码. 如有国内外其他单位和个人复制 翻 译出版等商业活动, 须征得 世界华人消化杂志 编辑部书面同意, 其编辑版权属本刊所有. 编辑部可将文章 在 中国学术期刊光盘版 等媒体上长期发布; 作者允许该文章被美国 化学文摘 荷兰医学文摘库/医 学文摘 俄罗斯 文摘杂志 中国生物学文摘 等国内外相关文摘与检索系统收录.

117 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 原发性肝癌肝移植治疗的病例选择及对策 吴星宇, 仇毓东, 丁义涛 背景资料 我国是世界上肝 癌发病最集中的 国家, 发病人数 约占全球人数的 30%-40%, 但是目 前对于肝癌肝移 植并无统一标准. 经过大量肝癌肝 移植实践, 国内已 经积累了一定的 经验, 同时也存在 适应证掌握不严 格的问题. 为进一 步规范肝移植的 治疗, 为得到更好 的治疗效果, 我们 按照循证医学的 原则行相关研究, 为临床肝癌肝移 植的治疗提供一 定参考. 吴星宇, 仇毓东, 丁义涛, 南京大学医学院附属鼓楼医院肝 胆外科 江苏省南京市 吴星宇, 副主任医师, 主要从事肝脏移植的研究. 作者贡献分布: 吴星宇与仇毓东负责临床工作与论文撰写; 丁义 涛为项目负责人. 通讯作者: 丁义涛, 教授, 主任医师, , 江苏省南京市中山 路321号, 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科. 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Criteria for case selection and perioperative management in liver transplantation for primary liver carcinoma Xing-Yu Wu, Yu-Dong Qiu, Yi-Tao Ding Xing-Yu Wu, Yu-Dong Qiu, Yi-Tao Ding, Department of Hepatobiliary Surgery, Nanjing Drumtower Hospital, Affiliated Hospital of Nanjing University, Nanjing , Jiangsu Province, China Correspondence to: Yi-Tao Ding, Professor, Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, Nanjing Drumtower Hospital, Affiliated Hospital of Nanjing University, 321 Zhongshan Road, Nanjing , Jiangsu Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To summarize our experience with the treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) by liver transplantation. METHODS: The clinic data for 46 HCC patients treated by liver transplantation from November 2005 to January 2011 were analyzed retrospectively. The effects of factors such as the number and diameter of tumors, vascular invasion and perioperative management on the prognosis were analyzed. 同行评议者 朱亮, 副教授, 大 连医科大学生理 教研室 RESULTS: Piggy-back liver transplantation was performed in 42 cases, and conventional liver transplantation was performed in 4 cases. Liver transplantation was successful in 45 cases, and 19 patients are still alive. The longest tumor-free survival was 63 mo. Recurrence occurred in 2 patients at 2 and 17 mo after operation, respectively. CONCLUSION: Portal vein invasion should be the contradiction for liver transplantation. Modified piggy-back liver transplantation could be the choice for the treatment of primary liver carcinoma. Perioperative management with cooltip radiofrequency ablation (RFA) is beneficial to the prognosis Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Liver transplantation; Hepatocellular carcinoma Wu XY, Qiu YD, Ding YT. Criteria for case selection and perioperative management in liver transplantation for primary liver carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3876.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 总结施行同种异体肝移植治疗原发性 肝癌经验. 方法: 回顾性分析 / 我院经肝移 植治疗46例原发性肝癌患者的病灶数目 大 小 血管浸润和围手术期处理探讨与肝癌术 后复发的关系. 结果: 采用背驮式肝移植42例, 经典式4例, 其 中1例采用术中静脉转流, 手术成功45例, 19例 存活至今, 最长无瘤存活时间63 mo. 术后病理 证实均为肝细胞性肝癌. 2例患者分别于术后 2 17 mo肿瘤复发. 结论: 门静脉一 二级分支的癌栓是肝移植 的禁忌证. 改良背驮式肝移植术可以成为原发 性肝癌的有效治疗方法. 术前采用冷循环射频 的局部治疗是肝移植术前治疗的理想选择. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 肝移植; 原发性肝癌 核心提示: 在肝癌肝移植相关治疗中, 严格把握

118 吴星宇, 等. 原发性肝癌肝移植治疗的病例选择及对策 好手术适应证和禁忌证是关键, 完备的术前检查 是前提, 联合TACE术或者射频固化治疗能有效 有很好的辅助效果, 术中对于解剖清楚认识和仔 细操作是手术成功的必要条件, 围手术期的精细 处理是不可缺少的措施. 2 结果 3877 研发前沿 2.1 手术 46例患者中, 手术成功45例(图1), 1例因 术中肺栓塞死亡. 5例术前行冷循环射频治疗的患 者, 术前复查增强CT示病灶均为低密度坏死改变, 复查甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)2例患者示阴性, 吴星宇, 仇毓东, 丁义涛. 原发性肝癌肝移植治疗的病例选择 3例患者均<100 ng/ml. 术中见病灶大部固化坏 及对策. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: 死, 术后均为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, DOI: HCC), 9例存在显微镜下肿瘤血管浸润. 2.2 术后并发症 7例术后出现并发症. 动脉栓塞3 例, 均为术前多次行TACE的患者. 1例术后10 d 0 引言 出现急性肝动脉栓塞, 急诊手术取栓, 行抗凝治 肝移植目前被公认为治疗各种终末期肝病的 疗后好转, 患者存活. 2例手术30 d后发生慢性肝 最为有效的治疗手段. 我院 / 对 动脉栓塞, 出现胆道狭窄 胆漏. 1例于术后175 d 46例肝细胞肝癌合并终末期肝病患者进行了 死于肝脏功能衰竭. 另1例于术后122 d行再次肝 同种异体肝移植术, 现将临床经验进行总结和 移植, 术后恢复良好, 存活至今. 胆道并发症2例, 分析. 均出现胆漏合并严重腹腔感染和肺部感染, 分 对于肝癌合并肝 硬化的患者, 肝移 植可能是根本的 治疗方法. 免疫 辅助化学治疗有 助于防止肿瘤复 发和使肝移植获 得更好的治疗效 果, 随着对肿瘤生 物学特性了解和 不断深入, 将有助 于发现哪些患者 在术后有更低的 复发率, 从而制定 更合理的肝癌肝 移植适应证标准. 别于术后33 47 d死亡. 流出道梗阻2例, 均行传 1 材料和方法 统的背驮式肝移植, 术后出现严重腹水合并腹 1.1 材料 选取 / 我院收治的肝细 腔感染, 分别于术后 d死亡. 胞肝癌合并终末期肝病患者46例, 男42例, 女4 2.3 随访结果 全部患者均得到随访, 19例患者存 例, 年龄39-62岁, 平均年龄为49.5岁, 入院诊断 活至今, 最长无瘤存活时间63 mo, 生活质量良 均为肝细胞肝癌, 乙型肝炎后肝硬化, 肝功能评 好. 1例单发小肝癌(2 cm)手术切除后复发(出现 分均为Child-Pugh C级; 其中5例为肝癌切除术 肝内多发病灶, 总和约7 cm)的患者于术后60 d 后复发, 5例患者术前接受冷循环射频固化治疗, 出现肿瘤肺部转移, 1例单发小肝癌合并终末期 3例患者术前接受TACE治疗[1](表1). 1.2 方法 肝硬化的患者于术后470 d肝内肿瘤复发, 经过 生长抑素和冷循环射频治疗, 带瘤存活至今. 该 供肝的切取技术: 采用快速联合肝肾切 两例术后病理均证实存在肿瘤的血管浸润. 取技术, 供肝热缺血时间<5 m i n, 冷保存时间 <10 h[2,3]. 3 讨论 病肝切除: 本组46例患者术中见肝脏呈明 肝移植是否适合治疗原发性肝癌, 历来存在较 显肝硬化表现, 腹腔均无种植病灶, 肝门部淋巴 大争议[6]. 近年来多项研究表明肝癌肝移植后的 结无肿大. 门静脉 肝静脉主干及一级分支均 生存时间与患者的某些临床特征以及病理类型 无癌栓. 探查明确指征后, 先分离第一肝门, 依 有着密切的关系, 因而又掀起了肝移植治疗肝 次游离出肝固有动脉 胆总管 门静脉, 先切 癌的研究热潮[7]. 目前, 部分肝移植中心制定了 断供应肿瘤侧肝脏的血管分支, 再游离肝脏周 肝癌肝移植标准[8], 我院亦对此进行了初步探讨. 围韧带. 42例采用背驮式肝移植, 少许分离第三 3.1 肝癌肝移植的病例选择 合并肝功能衰竭 肝门, 逐次缝扎切断所遇肝短静脉[4]. 4例采用经 的小肝癌是肝移植的理想适应证. 一般而言, 典式肝脏移植, 1例术中采用静脉转流, 然后游 Child-Pugh C级患者禁忌行任何肝叶切除手术[9]. 离肝脏周围韧带的方法. 病肝切除后常规剖开 肝移植为此类患者提供了可能治愈的机会. 本 标本检查病灶数目 大小 有无肉眼可见的肿 组24例患者中, 有9例肿瘤直径<2 cm术后生存均 瘤血管浸润. 在1年以上. 进展期肝癌肝移植是目前最负争议 供肝植入技术: 46例肝移植术中, 42例采用 领域[10]. 由于传统的肝癌切除术的5年术后复发 改良背驮式肝移植, 暂时性阻断肝上下腔静脉 率高达70%, 各国学者正在探索肝移植对进展期 和肝下下腔静脉, 行受体腔静脉成形, 切除部分 肝癌的治疗经验, 但至今尚无统一的适应证标 腔静脉前壁, 修剪成倒三角形开口, 行供受体腔 准[11]. 国际上普遍认为, 术前有证据表明存在门 静脉端侧吻合重建流出道[5]. 静脉或肝静脉一 二级分支癌栓是肝移植的禁 相关报道 目前我国学者对 于肝癌肝移植进 行了大量探索, 以 期找到符合我国 国情的肝癌肝移 植标准, UCFS标 准可能是比较符 合我国国情肝癌 肝移植的筛选标 准, 并在此基础上 将肿瘤数目由 3 个扩大到5个, 将 微血管癌栓或局 限于单侧的静脉 小分支癌栓也列 入相对适应证.

119 3878 创新盘点 本研究中我们始 终将存在大血管 癌栓和远处转移 列为手术禁忌证. 术前治疗主要为 介入治疗, 在施行 肝癌肝移植初期 阶段, 我们主要采 用TACE治疗, 但 术后出现肝动脉 并发症是最大的 威胁. 本研究中术 前采用冷循环射 频固化治疗, 取得 良好效果, 为等待 肝移植赢得了时 间, 初步结果显示 射频固化治疗是 肝癌肝移植有效 的辅助治疗措施. A 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 B C 图 1 手术图片. A: 门静脉右支切断图; B: 改良背驮式受体肝静脉三角成形图; C: 供肝完成图. 表 1 临床与病理资料 复发 灶数目 病灶直径(cm) 血管浸润 甲胎蛋白(ng/mL) 情况 单个 多发 <2 2-5 >5 无 镜下 肉眼 <360 >360 无 有 忌证[12]. 就肿瘤大小和数目而言, 米兰标准认为 方面内容: 术前的检查 治疗. 肝癌肝移植, 术 单个病灶直径<5 cm, 多个(不超过3个)肿瘤总直 前要充分利用影像学的检查, 判断有无转移及 [13] 径<8 cm的病例即适合行肝移植术. 这一观点 肝内血管的侵犯, 血管侵犯对于决定是否施行 并未得到广泛的支持. 原发性肝癌的最新TNM 手术具有重要意义 [15]. 我们始终将存在大血管 分期强调了肿瘤血管浸润的地位, 我们针对血 癌栓和远处转移列为手术禁忌证. 术前治疗主 管浸润情况对我组24例患者进行回顾分析, 结 要为介入治疗, 在施行肝癌肝移植初期阶段, 我 果显微镜下有血管浸润的9例患者, 2例术后出 们主要采用TACE治疗, 但术后出现肝动脉并发 现转移和复发. 因此我们认为肿瘤的数目以及 症是最大的威胁, 本组肝动脉栓塞3例, 均为术 大小应结合血管浸润进行综合判断, 在手术前 前反复行TACE的患者. 最近我们术前采用冷循 [14]. Jonas认为复发性肝 环射频固化治疗, 取得良好效果. 2例患者治疗 癌肝移植其疗效也可能十分乐观, 但术前必须 后A F P降至正常水平, 术后病理示肝细胞凝固 进行严格的筛选. 本组有5例为肝癌术后局部复 坏死, 未见肿瘤细胞, 为等待肝移植赢得了时间. 发患者, 术前影像学检查均未见有肝内外转移 初步结果显示射频固化治疗是肝癌肝移植有效 门静脉浸润; 1例患者术后出现肺部转移. 肝癌 的辅助治疗措施. 患者AFP水平与移植术后肿瘤复发具有密切关 3.3 术中处理的注意事项 由于肝癌肝移植的特 联, AFP明显升高的患者, 术后病理多见肿瘤小 殊性, 术中应足够地重视防止肿瘤细胞播散. 我 血管的侵犯, 本组17例患者术前血清AFP升高, 们认为术中贯彻肿瘤根治原则要做好以下5个 术后有微血管侵犯9例, 其中2例术后复发其中2 方面的工作: (1)做好术中探查, 如发现有肝外的 例术后复发. 转移灶, 应放弃手术; (2)术中联合射频固化治疗. 3.2 肝癌肝移植围手术期处理 术前处理包括两 术中射频能够很好地判断射频固化的范围, 病 应尽量取得病理学证据

120 吴星宇, 等. 原发性肝癌肝移植治疗的病例选择及对策 灶的充分固化, 可减少肿瘤细胞播散; (3)手术操 作轻柔, 避免术中对肝脏明显的挤压和搬动, 减 少由此引起的肿瘤播散; (4)先行肝十二指肠韧 3 带的解剖, 游离入肝动脉 门静脉及胆管. 根据 肿瘤所在的部位, 先行结扎切断门静脉 肝动 脉的左支或右分支, 这样可以减少术中肿瘤血 运转移的机会[16]. 对施行经典式肝移植的患者, 4 可采用先进行静脉转流, 后游离肝脏的办法, 本 组中有1例复发性肝癌, 在第一次手术后8年行 肝脏移植. 由于8年间患者反复进行TACE 放 5 疗 无水乙醇注射等治疗, 我们采用了上述先 进行静脉转流, 后游离肝脏的办法使手术顺利完 成, 术中患者血液动力学平稳, 出血约2000 ml, 6 术后恢复良好; (5)对传统的背驮式肝移植进行 有效地改良. 以往认为, 肝癌肝移植不宜采用背 驮式肝移植的术式, 这主要由于传统背驮式肝 移植在游离肝脏 处理第三肝门和第二肝门时 7 易导致肿瘤残留或转移. 我们对传统术式进行 改良, 采用暂时性阻断受体腔静脉的快速切肝 和供受体腔静脉成形技术[17]. 这样能很好解决传 统背驮式肝移植的不足. 我们的经验表明, 改良 8 背驮式肝移植在绝大多数肝癌肝移植中可以取 得良好的疗效. 3.4 术后处理 由于术后化疗并不能减少肝癌肝 移植术后的肿瘤复发率, 本组病例术后均未给 予术后化疗. 我们认为术前及术中完善的处理 9 较之术后化疗在防治肝癌肝移植术后复发方面 具有更重要的意义[18]. 术后常规使用免疫移植剂 方案[环孢素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+激素], 如 10 发生排斥现象, 行激素冲击治疗, 同时替换CsA 11 为FK506(他克莫司); 围手术期中出现药物性肝损 害, 我们通常减少CsA用量或者及时替换CsA为 FK506, 一般肝损害均能得到不同程度的改善[19]. 此外, 肝癌患者术后激素治疗可能导致疾病复 12 发, 对于此类患者我们采用激素术后早期撤除 方案[20]. 总之, 通过严格的病例选择, 认真的围手术 期处理, 肝移植能够成为原发性肝癌的有效治 疗措施. 4 参考文献 1 严律南. 关于肝移植治疗肝癌的受者选择标准与肝 癌分期标准的商榷. 中华器官移植杂志 ; 3 2 : Zimmerman MA, Ghobrial RM, Tong MJ, Hiatt JR, Cameron AM, Hong J, Busuttil RW. Recurrence of hepatocellular carcinoma following liver transplantation: a review of preoperative and postoperative prognostic indicators. Arch Surg 2008; 143: ; discussion 188 [PMID: DOI: /archsurg /2/182] Chok KS, Chan SC, Cheung TT, Chan AC, Fan ST, Lo CM. Late recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation. World J Surg 2011; 35: [PMID: DOI: /s z] Mergental H, Porte RJ. Liver transplantation for unresectable hepatocellular carcinoma in patients without liver cirrhosis. Transpl Int 2010; 23: [PMID: DOI: / j xtri1076] Crippin JS. Treatment of hepatocellular carcinoma after transplantation and human rights. Hepatology 2007; 45: [PMID: DOI: / hep.21545] Merli M, Giusto M, Gentili F, Novelli G, Ferretti G, Riggio O, Corradini SG, Siciliano M, Farcomeni A, Attili AF, Berloco P, Rossi M. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation. Liver Int 2010; 30: [PMID: DOI: / j xliv2135] Bates MJ, Farkas E, Taylor D, McFadden PM. Pulmonary resection of metastatic hepatocellular carcinoma after liver transplantation. Ann Thorac Surg 2008; 85: [PMID: DOI: / j.athoracsur s (07) ] Di Sandro S, Giacomoni A, Slim A, Lauterio A, Mangoni I, Mihaylov P, Pirotta V, Aseni P, De Carlis L. Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma: the impact of neo-adjuvant treatments on the long term results. Hepatogastroenterology 2012; 59: [PMID: DOI: /hge11225] Herrero JI, Sangro B, Pardo F, Quiroga J, Iñarrairaegui M, Rotellar F, Montiel C, Alegre F, Prieto J. Liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma across Milan criteria. Liver Transpl 2008; 14: [PMID: DOI: /lt.21368] 陈杰, 李相成. 早期肝癌的手术治疗: 肝切除与肝移植 比较. 中华肝胆外科杂志 2010; 16: Chen CL, Concejero AM, Wang CC, Wang SH, Liu YW, Yang CH, Yong CC, Lin TS. Inferior vena cava replacement in living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl 2009; 15: [PMID: DOI: /lt.21897] Ravaioli M, Zanello M, Grazi GL, Ercolani G, Cescon M, Del Gaudio M, Cucchetti A, Pinna AD. Portal vein thrombosis and liver transplantation: evolution during 10 years of experience at the University of Bologna. Ann Surg 2011; 253: [PMID: DOI: / SLA.0b013e b] Fan HL, Chen TW, Hsieh CB, Jan HC, His SC, DeChuan C, Chu CH, Yu JC. Liver transplantation is an alternative treatment of hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria. Am J Surg 2010; 200: [PMID: DOI: /j.amjsurg S (09) ] Taketomi A, Fukuhara T, Morita K, Kayashima H, Ninomiya M, Yamashita Y, Ikegami T, Uchiyama H, Yoshizumi T, Soejima Y, Shirabe K, Maehara Y. Improved results of a surgical resection for the recurrence of hepatocellular carcinoma after living donor liver transplantation. Ann Surg Oncol 2010; 17: 3879 应用要点 (1)做好术中探查, 如发现有肝外的 转移灶, 应放弃手 术; (2)术中联合射 频固化治疗. 术中 射频能够很好地 判断射频固化的 范围, 病灶的充分 固化, 可减少肿瘤 细胞播散; (3)手 术操作轻柔, 避免 术中对肝脏明显 的挤压和搬动, 减 少由此引起的肿 瘤播散; (4)先行肝 十二指肠韧带的 解剖, 游离入肝动 脉 门静脉及胆 管. 根据肿瘤所在 的部位, 先行结扎 切断门静脉 肝 动脉的左支或右 分支, 这样可以减 少术中肿瘤血运 转移的机会.

121 3880 同行评价 本文病例资料来 源可靠, 数量充 足, 资料选取有一 定的标准, 资料的 构成比等相对合 理, 符合统计学要 求, 具有科学性, 对临床治疗具有 一定指导意义 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 [PMID: DOI: /s y] Castillo E, Pelletier S, Kumer S, Abouljoud M, Divine G, Moonka D. Incidental hepatocellular carcinoma after liver transplantation: population characteristics and outcomes. Transplant Proc 2009; 41: [PMID: DOI: / j.transproceed s (08)01556-x] Sun H, Teng M, Liu J, Jin D, Wu J, Yan D, Fan J, Qin X, Tang H, Peng Z. FOXM1 expression predicts the prognosis in hepatocellular carcinoma patients after orthotopic liver transplantation combined with the Milan criteria. Cancer Lett 2011; 306: [PMID: DOI: /j.canlet S (11) ] Compagnon P, Grandadam S, Lorho R, Turlin B, Camus C, Jianrong Y, Lainé F, Meunier B, Deugnier Y, Boudjema K. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma without preoperative tumor biopsy Transplantation 2008; 86: [PMID: DOI: /TP.0b013e c ] 梁廷波, 耿磊. 对肝癌肝移植现状和复发防治的思考. 中华医学杂志 2011; 91: Decaens T, Roudot-Thoraval F, Badran H, Wolf P, Durand F, Adam R, Boillot O, Vanlemmens C, Gugenheim J, Dharancy S, Bernard PH, Boudjema K, Calmus Y, Hardwigsen J, Ducerf C, Pageaux GP, Hilleret MN, Chazouillères O, Cherqui D, Mallat A, Duvoux C. Impact of tumour differentiation to select patients before liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Liver Int 2011; 31: [PMID: DOI: /j x] Yu CY, Ou HY, Huang TL, Chen TY, Tsang LL, Chen CL, Cheng YF. Hepatocellular carcinoma downstaging in liver transplantation. Transplant Proc 2012; 44: [PMID: DOI: / j.transproceed s (12) ] 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 被评为中国精品科技期刊 本刊讯 , 中国科学技术信息研究所在北京发布2010年中国科技论文统计结果, 经过中国精品科技 期刊遴选指标体系综合评价, 世界华人消化杂志 被评为2011年度中国精品科技期刊. 中国精品科技期刊以 其整体的高质量示范作用, 带动我国科技期刊学术水平的提高. 精品科技期刊的遴选周期为三年. ( 世界华人 消化杂志 编辑部)

122 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 新型NSAIDs药物对ERCP术后胰腺炎发生的影响 王 安, 蔡 旺, 秦鸣放, 李 宁 王安, 天津医科大学研究生院 天津市 蔡旺, 秦鸣放, 李宁, 天津市南开医院微创外科 天津市 王安, 在读研究生, 主要从事肝胆外科疾病腹腔镜 内镜的治疗. 天津市卫生局科技基金资助项目, No. 2013KZ054 作者贡献分布: 本文课题设计由蔡旺与王安完成; 内镜操作由秦 鸣放与李宁完成; 资料总结 数据分析及论文撰写由王安完成; 秦鸣放负责全文理论指导. 通讯作者: 蔡旺, 博士, 副主任医师, , 天津市南开区三纬 路122号, 天津市南开医院微创外科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Effects of new-type NSAIDs in preventing post-ercp pancreatitis An Wang, Wang Cai, Ming-Fang Qin, Ning Li An Wang, Graduate School of Tianjin Medical University, Tianjin , China Wang Cai, Ming-Fang Qin, Ning Li, Department of Minimally Invasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin , China Supported by: the Science and Technology Foundation of Public Health Bureau of Tianjin, No. 2013KZ054 Correspondence to: Wang Cai, Associate Chief Physician, Department of Minimally Invasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital, 122 Sanwei Road, Nankai District, Tianjin , China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To compare the effects of new-type versus traditional non-steroid antiinflammtory drugs (NSAIDs) in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP). METHODS: One hundred and ninety-seven patients who underwent ERCP for choledocholithiasis between May 2012 and May 2013 were randomly divided into three groups: a lornoxicam group, a parecoxib group and a control group. Different drugs were applied for each group. Mean visual analogue score (VAS) and serum levels of amylase and C-reactive protein (CRP) were measured before ERCP and 4, 24 and 48 h after ERCP. Incidences of hyperamylasemia and PEP were observed. RESULTS: The incidences of PEP in the lornoxicam group, parecoxib group and control group were 4.55%, 9.09% and 10.8%, respectively, and the difference was statistically significant between the parecoxib group and control group (P < 0.05), but not between the lornoxicam group and control group (P > 0.05). The incidences of post-ercp hyperamylasemia in the parecoxib group and lornoxicam group were significantly lower than that in the control group (9.09%, 15.2% vs 21.5%, both P < 0.01). Serum CRP level at 4 h after ERCP was significantly lower in both treatment groups than in the control group (both P < 0.01). Mean VAS at 4 h after ERCP was significantly lower in both treatment groups than in the control group (both P < 0.01). 背景资料 非甾体类抗炎 药(non-steroid anti-inflammtory drugs, NSAIDs)预 防内镜后胰腺炎 的作用引起国内 外内镜医师的关 注. 但是目前的研 究多应用传统的 NSAIDs, 如吲哚 美辛栓剂 双氯 芬酸等, 尚无应用 新型NSAIDs预防 内镜后胰腺炎的 报道, 本文报道围 绕新型NSAIDs对 内镜后胰腺炎发 生的影响. CONCLUSION: NSAIDs like lornoxicam and parecoxib can prevent the occurrence of hyperamylasemia induced by ERCP. Parecoxib could prevent the occurrence of PEP. Both drugs can alleviate pain and inflammatory reactions after the endoscopic procedure. As a new type of NSAIDs, selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors might be more useful in preventing PEP Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Endoscopic rectrograde cholangiopancreatography; Pancreatitis; Hyperamylasemia; Nonsteroid anti-inflammtory drugs Wang A, Cai W, Qin MF, Li N. Effects of new-type NSAIDs in preventing post-ercp pancreatitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 目的: 观察新型和传统非甾体类抗炎药(nonsteroid anti-inflammtory drugs, NSAIDs)药物对 预防经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography, ERCP) 后胰腺炎发生 减轻术后高胰酶血症 缓解 术后疼痛的作用. 同行评议者 孙诚谊, 教授, 贵阳 医学院附属医院

123 3882 研发前沿 NSAIDs预防内镜 后胰腺炎的作用 机制以及分子生 物学依据是该领 域的研究热点. 亟 待解决的问题是 应用NSAIDs预防 内镜后胰腺炎的 适应症及禁忌证. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 方法: 入选 / 于我院行十二指 肠镜治疗的胆总管结石患者197例, 随机分为 氯诺昔康组 帕瑞昔布组和对照组. 内镜治 疗前后采用新型N S A ID s帕瑞昔布钠及传统 NSAIDs氯诺昔康静脉注射. 所有患者术前 术后 h监测血清淀粉酶 C反应蛋白 (C-reactive protein, CRP), 并同时记录视觉模拟 评分法(visual analogue score, VAS)疼痛评分. 炎发生的影响. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 结果: 帕瑞昔布组 氯诺昔康组和对照组 PEP发生率分别为4.55% 9.09% 10.8%, 两 种NSAIDs药物组内镜后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)发生率均比对照组低, 其 中帕瑞昔布组与对照组的差异有统计学意 义(P <0.05). 帕瑞昔布组高胰酶血症发生率 (9.09%)与对照组(21.5%)相比有显著统计学 差异(P <0.01), 氯诺昔康组高胰酶血症发生率 (15.2%)与对照组(21.5%)相比, 差异有统计学 意义(P <0.05). 术后4 h帕瑞昔布组和氯诺昔康 组的血清CRP水平(23.41 mg/l±14.07 mg/l mg/l±15.75 mg/l), 均比同时相对照组 (58.35 mg/l±19.07 mg/l)低, 且差异有显著统 计学差异(P <0.01), 术后24 h两组的血清crp 水平(13.63 mg/l±11.73 mg/l mg/l± mg/l), 均比同时相对照组(48.10 mg/l± mg/l)低, 且差异有统计学意义(P <0.05). 术后4 h的va S疼痛评分帕瑞昔布组(2.73± 1.34) 氯诺昔康组(3.28±1.27)均比对照组 (6.45±1.89)低, 且差异有显著统计学意义 (P <0.01). E R C P的常见并发症主要包括急性胰腺炎 出 URL: DOI: 0 引言 内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography, ERCP)是临床广 泛应用的胆胰疾病的重要诊断及微创治疗手段. 血及穿孔等. 内镜后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)是ERCP术后最常见的并发症, 文献 报道发生率为1%-40%[1,2]. 有少数PEP患者可发 展为重症胰腺炎(severe acute pancreatisis, SAP), 甚至危及生命. 近年来, 非甾体类抗炎药(n o nsteroid anti-inflammtory drugs, NSAIDs)类药物 预防内镜后胰腺炎的作用引起国内外内镜医师 的关注. 但是目前的研究多应用传统的NSAIDs, 如吲哚美辛栓剂 双氯芬酸等, 尚无应用新型 NSAIDs预防内镜后胰腺炎的报道, 我中心围绕 新型NSAIDs类药物对内镜后胰腺炎发生的影响 进行了一系列随机对照临床研究. 报道如下. 1 材料和方法 1.1 材料 我们选取 / 因胆总管结 石在我院住院行ERCP检查及治疗的患者197例 纳入研究, 其中男99例, 女98例, 年龄31-60岁, 平 均年龄52.74岁. 纳入标准为自愿同意参加试验, 并签订知情同意书, 本临床试验通过天津市南 结论: 帕瑞昔布和氯诺昔康可减少内镜后高 胰酶血症的发生, 其中帕瑞昔布可能能预防内 镜后胰腺炎发生. 两种方法都可以减轻内镜术 后的疼痛和炎症反应. 提示新型NSAIDs药物 即选择性环氧合酶-2抑制剂在预防内镜后胰 腺炎方面有一定应用前景. 开医院伦理委员会的批准. 经B超 CT或核磁共 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. wk发生过急性胰腺炎; 慢性胰腺炎患者; 术前血 关键词: 内窥镜逆行性胰胆管造影术; 胰腺炎; 高胰 酶血症; 非甾体类抗炎药物 核心提示: 帕瑞昔布和氯诺昔康可减少内镜后高 胰酶血症的发生, 其中帕瑞昔布可能能预防内镜 后胰腺炎发生. 两种方法都可以减轻内镜术后的 疼痛和炎症反应. 提示新型非甾体类抗炎药(nonsteroid anti-inflammtory drugs)药物即选择性环氧 合酶-2(cyclooxygenase 2)抑制剂在预防内镜后胰 腺炎方面有一定应用前景. 王安, 蔡旺, 秦鸣放, 李宁. 新型NSAIDs药物对ERCP术后胰腺 振证实胆管结石. 在天津市南开医院内镜中心 行ERCP的患者. 排除标准: NASIDs应用禁忌证 (包括消化性溃疡患者 肝肾功能不全 凝血机 制不全); 曾行内镜下十二指肠乳头括约肌切开 术(endoscopic sphincterotomy, EST); ERCP术前2 清淀粉酶异常或影像学检查提示胰腺异常; 以 及因其他疾病于2 wk内服用nsaids类药物者. 1.2 方法 分组: 本临床研究分为帕瑞昔布组(n = 66) 氯诺昔康组(n = 66)和对照组(n = 65)3组. 采用计算机软件随机分配的方法, 将计算机随 机生成的197个随机序列号码分别放入顺序编 号1-197并且密封 不透光的信封中, 再用计算 机将上述随机号码随机分为3组, 分别对应上述 各组. 将入选患者按照入选先后顺序编号1-197

124 王安, 等. 新型NSAIDs药物对ERCP术后胰腺炎发生的影响 号. 当入选患者进入内镜中心等待接受ERCP治 表 1 相关报道 3组患者性别及年龄情况 疗时, 由护士打开相应入选编号的信封, 根据信 封中的随机序列号码的组别将受试对象分配进 分组 n 男/女 年龄(岁) 相应的实验组, 在治疗的过程中根据分组给予 帕瑞昔布组 氯诺昔康组 对照组 /30 32/34 31/ ± ± ±13.74 相应的治疗措施 治疗: (1)帕瑞昔布组: 采用帕瑞昔布(40 m g/瓶, 辉瑞制药有限公司)静脉注射给药, 在 ERCP开始前予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射. 常 或者高胰酶血症, 则立即给予治疗措施, 并且记 规行E R C P E S T后取石, 取石完成后放置经 录患者血清淀粉酶和症状变化. 内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage, 统计学处理 对所得数据用SPSS18.0统计软 ENBD)3 d, 术后6 h再次给予帕瑞昔布钠40 mg静 件分析, 血清淀粉酶 血清CRP及VAS评分值以 脉注射; (2)氯诺昔康组: 采用氯诺昔康(8 m g/ mean±sd表示, 用单因素方差检验比较组间差 支, Nycomed Austria GmbH)静脉注射给药, 在 别; 两组间胰腺炎和高胰酶血症发生率比较采 E R C P开始前予氯诺昔康8 m g静脉注射. 常规 用χ2检验或Fisher精确概率法进行分析, P <0.05 行ERCP EST后取石, 取石完成后放置ENBD 为差异有统计学意义. 3 d, 术后6 h再次给予氯诺昔康8 mg静脉注射; 所有患者均行相同术前准备. 术前空腹8-12 h, ERCP术前30 min肌注山莨菪碱10 mg 地西泮 10 mg 哌替啶50 mg. 治疗均采用日本Fujinon EPX-2200电子十二指肠镜, ERBE ICC80高频电 刀, 美国BOSTON公司生产的斑马导丝和造影 管, 造影剂选用0.9%氯化钠溶液稀释的50%泛 影葡胺注射液(湖南汉森制药有限公司), 乳头切 开刀为聪明刀及针状切开刀, 普通取石网篮 机械碎石网篮 取石气囊及9 Fr 1.7 m鼻胆管. 两组术后均禁食水24 h, 常规静脉补液 补充电 解质及能量 保护胃肠黏膜治疗. 内镜治疗由 相同操作者 护士配合完成, 术后均常规放置 ENBD 3 d, 围治疗期不采用其他针对内镜后胰 腺炎的预防性药物(如生长抑素及其类似物 胰 酶抑制剂 硝酸甘油)或其他预防内镜后胰腺炎 2.1 患者一般情况 3组患者性别及年龄无统计学 差异(P >0.05). 所有入选患者均成功完成ERCP 及内镜治疗(表1). 2.2 血清淀粉酶 C R P术前 术后检测 术后 4 h血清淀粉酶水平帕瑞昔布组和氯诺昔康组 (60.63 mg/l±21.92 mg/l mg/l±10.45 mg/l), 与对照组(80.63 mg/l±20.66 mg/l)相比 较低, 且差异有统计学意义(P <0.05), 同时相的 血清CRP水平(23.41 mg/l±14.07 mg/l mg/l±15.75 mg/l), 均比同时相对照组(58.35 mg/l±19.07 mg/l)低, 且差异有显著统计学意 义(P <0.01), 术后24 h帕瑞昔布组血清淀粉酶水 平与同时项对照组相比较低, 差异有显著统计 学意义(69.43 U/L±20.11 U/L vs U/L± U/L, P <0.01), 氯诺昔康组血清淀粉酶水平 观察指标: 所有患者术前 术后 比对照组低, 且差异有统计学意义(87.65 U/L± protein, CRP), 同时观察ERCP术后腹痛 呕 U/L vs U/L±28.07 U/L, P <0.05, 同时相两组血清C R P水平(13.63 m g/l±11.73 吐 发热等症状及腹部体征, 记录视觉模拟评 mg/l mg/l±13.38 mg/l), 均比同时相对 分法(visual analogue score, VAS)疼痛评分. VAS 照组(48.10 mg/l±18.42 mg/l)低, 且差异有统计 是一种简单实用的疼痛评价量表, 能够准确地 学意义(P <0.05). 术后48 h两组血清淀粉酶水平 表达患者的感觉. 在临床以疼痛为结局指标的 (40.35 U/L±20.23 U/L U/L±19.74 U/L), 研究中VA S法被认作是测量疼痛最敏感和可 均比同时相对照组(51.98 U/L±27.67 U/L)低, 且 靠的方法. 按照1991年由Cotton等制定的关于 差异有统计学意义(P <0.05), 同时相两组的血清 ERCP术后并发症的共识: ERCP术后淀粉酶高于 CRP水平与对照组相比较低, 但差异无统计学意 正常上限(100 U/L)即定义为高淀粉酶血症. 当 义(表2, 3). 术后患者出现胰腺相关腹痛, 持续24 h以上, 同 2.3 术前 术后VAS评分 术后4 h的vas疼痛评 时伴有血清淀粉酶超过正常值上限3倍以上(300 分帕瑞昔布组(2.73±1.34) 氯诺昔康组(3.28± [2] [3] U/L)时, 即可诊断ERCP后胰腺炎. 若出现PEP 2012年Crippa等 报道了直肠应用 NSAIDs能够降 低高风险患者的 PEP发生率, 提示 了NSAIDs在预防 PEP方面应用的 巨大潜力. 姜丹等 通过对11篇国内 外文献进行荟萃 分析发现吲哚美 辛可以有效降低 ERCP术后胰腺炎 及术后高淀粉酶 血症的发生率. 2 结果 的措施. h取血检测血清淀粉酶及c反应蛋白(c-reactive )均比对照组(6.45±1.89)低, 且差异有显著

125 3884 创新盘点 表 2 目前国内外尚无 应用新型NSAIDs 即选择性COX-2 抑制剂预防内镜 后胰腺炎的报 道. 本文报道新型 NSAIDs帕瑞昔布 钠对内镜后胰腺 炎发生的影响. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 血清淀粉酶术前 术后检测(U/L, mean±sd) n 分组 帕瑞昔布组 66 术后(h) 术前 4 24 a 36.34± ±21.92 a 48 b 40.35±20.23a a 69.43±20.11 氯诺昔康组 ± ± ± ±19.74a 对照组 ± ± ± ±27.67 a P <0.05, bp <0.01 vs 对照组. 表 3 血清C反应蛋白术前 术后检测(mg/L, mean±sd) 术后(h) 分组 n 术前 帕瑞昔布组 ± ±14.07b 13.63±11.73a 23.67±14.66 氯诺昔康组 ± ±15.75b 21.39±13.38a 24.53±16.52 对照组 ± ± ± ± b a P <0.05, bp <0.01 vs 对照组. 表 4 术前 术后VAS评分(mean±SD) n 分组 术后(h) 术前 帕瑞昔布组 ± ± ± ±0.74 氯诺昔康组 ± ±1.27b 2.56± ±1.04 对照组 ± ± ± ±1.10 b P <0.01 vs 对照组. VAS: 视觉模拟评分法. 表 5 内镜术后48 h内高胰酶血症及pep发生情况 n (%) 灌肠)等治疗, 患者于术后3-4 d内血 尿淀粉酶 均恢复正常. 9例PEP患者中, 7例患者, 血 尿淀 粉酶于3-4 d恢复正常, 临床症状基本消失, 行CT 分组 n 高胰酶血症 帕瑞昔布组 66 6(9.09)b 3(4.55)a 66 10(15.2)a 复查均提示胰腺形态略饱满, 胰腺周围无明显 氯诺昔康组 6(9.09) 对照组 65 14(21.5) 7(10.8) 渗出. 2例患者7-8 d血 尿淀粉酶恢复正常, CT PEP a P <0.05, bp <0.01 vs 对照组. PEP: 内镜后胰腺炎. 复查提示胰周少量渗出液, 胰体或胰尾部轻度 水肿. 所有入选患者最终均治愈出院, 无出血 消化道穿孔等其他严重并发症. 统计学意义(P <0.01)(表4). 2.4 PEP及术后高胰酶血症发生率 氯诺昔康组 3 讨论 帕瑞昔布组 对照组PEP发生率分别为4.55% ERCP是广泛用于肝胆胰疾病的重要诊治手段, 9.09% 10.8%, 帕瑞昔布组和对照组的PEP发 但是ERCP术后各种并发症困扰着医生和患者, 生率相比均有统计学差异(P <0.05), 氯诺昔康 如穿孔 出血 胰腺炎等, 其中高胰酶血症和 组P E P发生率比对照组低, 但没有统计学差异 PEP就是最常见且难以避免的重要并发症[4,5]. 虽 (P >0.05)(表5). 30例发生高胰酶血症的患者, 均 然大多数PEP患者表现的都是轻型的胰腺炎, 但 给予禁食 水, 胃肠减压, 常规抗炎补液 抑酸 有少数患者会表现为重型胰腺炎, 甚至危及生命. 抑酶治疗, 并在上述治疗基础上行中西医结合 综合相关文献分析, PEP的发生可能与机械 治疗(清胰汤或清胰腺胸汤200 ml胃注, 400 ml 因素 化学因素 感染性因素 细胞因子等诸

126 王安, 等. 新型NSAIDs药物对ERCP术后胰腺炎发生的影响 多因素有关[6]. 内镜后胰腺炎在一些危险因素存 罗非昔布和帕瑞昔布等多种选择性C O X-2抑 在的情况下有时很难避免. 如何针对PEP的诱因 制剂被临床广泛应用. 现有的COX-2抑制剂对 进行有效的预防一直是所有内镜医师探讨和研 COX-2的抑制强度为COX-1抑制强度的 究的热点. 倍以上. 这类药物用于抗炎治疗时, 很少发生胃 目前针对P E P发生诱因的主要假说为: (1) 肠道 肾脏 血小板和肺部的不良反应[12]. 能在 胰管梗阻假说, 即由于ERCP操作导致Oddi 抑制体内炎性前列腺素合成的同时, 抑制某些 括约肌痉挛和乳头水肿, 使壶腹部梗阻, 胆汁 细胞黏附分子的阳性表达, 在炎症反应初期阻 [5] 和胰液引流受阻, 胰管内压升高诱发PEP ; (2) 断炎症因子瀑布效应[13]. 动物实验表明, COX-2 损伤后胰酶激活假说, 即胰管显影和胰管 在大鼠胰腺炎的发生和发展中具有重要的作用, 反复插管导致胰管壁和腺泡上皮受损, 其细胞 选择性阻断COX-2降低了急性胰腺炎大鼠初期 膜或细胞与细胞之间紧密连接被破坏, 胰管内 炎症反应和后期NF-κB的激活, 有效抑制了胰腺 胰液返流至胰腺实质, 从而胰酶被激活, 破坏胰 组织的炎症和坏死的发生[13]. 以上结果提示我们 腺组织; 也可能为胰管内高压, 使胰酶分泌受阻, NSAIDs在急性胰腺炎的预防与发病初期的治疗 酶原颗粒在腺泡细胞内聚集, 其与溶酶体融合, 中有较大的应用前景. 2012年Elmunzer等[14]报道 胰酶酶原被提前激活, 诱发PEP[6]. 能否针对上述 了直肠应用NSAIDs能够降低高风险患者的PEP 诱因找到对应的措施预防PEP的发生具有重要 发生率, 提示了NSAIDs在预防PEP方面应用的 意义. 巨大潜力. 姜丹等[15]通过对11篇国内外文献进行 预防胰管梗阻主要通过充分的术前准备 [7], 规范内镜操作, 严格掌握内镜下电切的指证, 减 放置预防性胰管支架 等方法解决. 本研究对新型NSAIDs药物预防PEP和内镜 后高胰酶血症的效果进行了随机对照观察, 通 过对患者内镜术后血清淀粉酶 CRP和VAS评 说, 最新研究提示预防和阻断胰腺炎初期的 分的记录和统计学计算, 我们发现对于胆总管 级联炎症反应可预防急性胰腺炎发生, 对于已 结石行内镜治疗的患者, 新型NSAIDs帕瑞昔布 经发生的急性胰腺炎, 可以降低胰腺炎的严重 可能能够预防内镜后胰腺炎的发生, 帕瑞昔布 程度, 改善预后情况. 基础研究认为[9]磷脂酶A2 和氯诺昔康均可避免内镜术后高胰酶血症的 通过调节一系列炎症前介质的释放从而在诱发 发生. NSAIDs对内镜术后炎症的抑制作用较明 急性胰腺炎的炎症性瀑布效应中起着重要的作 显, 并且可以显著减少术后疼痛感. 提示帕瑞昔 用, 预防和阻断这种瀑布效应可以防止胰腺炎 布等新型的NSAIDs可以用来预防内镜后胰腺 的发生和发展. 研究发现NSAIDs能有效抑制胰 炎, 减轻内镜后炎症和不适. 但是本研究仅选择 腺炎患者磷脂酶A2的活性及中性粒细胞 内 因胆总管结石行内镜治疗的患者, 尚缺乏多病 皮细胞的附着, 达到减少中性粒细胞在损伤胰 种 多中心 大样本的临床试验进一步验证和 腺组织积聚的目的, 在抑制初期炎症级联反应 支持. 中起到重要作用[10]. 另有研究显示NSAIDs可抑 制胰腺炎发生过程中环磷酸腺苷的合成 过氧 4 参考文献 化物阴离子的产生 溶酶体酶的释放等伴随中 1 DiMagno MJ, Spaete JP, Ballard DD, Wamsteker EJ, Saini SD. Risk models for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP): smoking and chronic liver disease are predictors of protection against PEP. Pancreas 2013; 42: [PMID: DOI: / MPA.0b013e31827e95e9] Kubiliun NM, Elmunzer BJ. Preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013; 23: [PMID: DOI: /j.giec ] Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: [PMID: ] 性粒细胞活化的一系列现象, 从而起到降低炎 症反应的作用[11]. 这些研究表明NSAIDs在防治 PEP方面可能起到积极的作用. 总称, 因具有抗炎 镇痛 退热作用而广泛应 2 用于临床. 选择性COX-2抑制剂是一种新型的 NSAID, 通过抑制COX-2阻止炎性前列腺素类 物质的产生, 同时对COX-1途径的生理性前列腺 素的正常生理功能没有影响. 自90年代上市以 来, 已经有尼美舒利 美洛昔康 塞来昔布 通过本实验, 我 们发现静脉注射 帕瑞昔布钠等新 型的NSAIDs或 可以用来预防内 镜后胰腺炎, 减 轻内镜后炎症 和不适.而传统 NSAIDs也能够降 低内镜后高胰酶 血症的发生, 减 轻内镜后炎症. 后胰腺炎及术后高淀粉酶血症的发生率. 针对内镜后胰腺炎的 损伤后胰酶激活假 NSAIDs是一类具有COX抑制活性药物的 应用要点 荟萃分析发现吲哚美辛可以有效降低E R C P术 少插管次数, 缩短操作时间, 控制造影剂压力 [8] 名词解释 内镜后胰腺炎 (ERCP后胰腺炎, PEP): 在内镜逆 行胰胆管造影术 (ERCP)后出现持 续性的胰腺炎相 关性痛并持续至 术后24 h以上, 且 血清淀粉酶超过 正常上限的3倍, 并根据患者需住 院天数及有无全 身并发症确定其 病变的严重程度, 无并发症及住院 少于3 d者为轻度, 住院在3-10 d者为 中度, 有局部或全 身并发症及需住 院10 d以上者为 重度.

127 3886 同行评价 4 本文对新型NSAIDs 药物预防ERCP后 胰腺炎进行了前 瞻性随机对照研 究, 有一定的学术 价值 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 韩兵, 王宝仁. ERCP术后急性胰腺炎并发症的危险 因素及预防研究进展. 世界华人消化杂志 2006; 14: Döbrönte Z, Toldy E, Márk L, Sarang K, Lakner L. [Effects of rectal indomethacin in the prevention of post-ercp acute pancreatitis]. Orv Hetil 2012; 153: [PMID: DOI: / OH ] 袁伟燕, 陆翠华. 经内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺 炎的影响因素. 世界华人消化杂志 2013; 21: 丁国乾, 秦鸣放, 邹富胜, 赵宏志. 口服硫酸镁对ERCP 术后胰腺炎发生和血淀粉酶水平的影响. 世界华人消 化杂志 2012; 20: 秦鸣放, 丁国乾. 胰管支架在困难内镜下逆行胰胆管 造影术中的临床应用. 中国内镜杂志 2011; 3: Kahl S, Mayer J, Schuette K, Peuravuori H, Pross M, Schulz HU, Nevalainen TJ, Malfertheiner P. Effect of procainhydrochloride on phospholipase A2 catalytic activity in sodium taurocholate-induced acute experimental pancreatitis in rats. Dig Dis 2010; 28: [PMID: DOI: / ] Szymanski PT, Muley P, Ahmed SA, Khalifa S, Fahmy H. Sarcophine-diol inhibits expression of COX-2, inhibits activity of cpla2, enhances degradation of PLA2 and PLC(γ)1 and inhibits cell membrane permeability in mouse melanoma B16F10 cells. Mar Drugs 2012; 10: [PMID: DOI: /md ] Vázquez-Meza H, de Piña MZ, Pardo JP, RiverosRosas H, Villalobos-Molina R, Piña E. Non-steroidal anti-inflammatory drugs activate NADPH oxidase in adipocytes and raise the H2O2 pool to prevent camp-stimulated protein kinase a activation and inhibit lipolysis. BMC Biochem 2013; 14: 13 [PMID: DOI: / ] Muciño-Ortega E, Galindo-Suárez RM, Díaz-Ponce H, Walter-Tordecillas MA. [Economic analysis of parecoxib in the management of postsurgical pain in gynecology]. Ginecol Obstet Mex 2012; 80: [PMID: ] Slogoff MI, Ethridge RT, Rajaraman S, Evers BM. COX-2 inhibition results in alterations in nuclear factor (NF)-kappaB activation but not cytokine production in acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2004; 8: [PMID: ] Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PD, Hayward RA, Romagnuolo J, Elta GH, Sherman S, Waljee AK, Repaka A, Atkinson MR, Cote GA, Kwon RS, McHenry L, Piraka CR, Wamsteker EJ, Watkins JL, Korsnes SJ, Schmidt SE, Turner SM, Nicholson S, Fogel EL. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ercp pancreatitis. N Engl J Med 2012; 366: [PMID: DOI: /NEJMoa ] 姜丹, 赖铭裕, 陈家庄, 韦春回. 吲哚美辛预防ERCP术 后胰腺炎的Meta分析. 世界华人消化杂志 2013; 14: 编辑 郭鹏 电编 闫晋利

128 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌 疗效的系统评价 陈舒婷, 邱建国, 员海超, 蒋 辉, 吴 泓 陈舒婷, 邱建国, 蒋辉, 吴泓, 四川大学华西医院肝胆胰外科 四川省成都市 员海超, 四川大学华西医院泌尿外科 四川省成都市 陈舒婷, 主要从事肝胆胰疾病的护理与临床研究. 作者贡献分布: 此课题由吴泓设计及论文写作中给予指导; 研究 过程由陈舒婷 邱建国 员海超及蒋辉操作完成; 数据分析由 陈舒婷 邱建国 员海超及蒋辉完成; 本文写作由陈舒婷完成. 通讯作者: 吴泓, 教授, , 四川省成都市人民南路三段37 号, 四川大学华西医院肝胆胰外科. 电话: 传真: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Standard vs extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: A metaanalysis Shu-Ting Chen, Jian-Guo Qiu, Hai-Chao Yuan, Hui Jiang, Hong Wu Shu-Ting Chen, Jian-Guo Qiu, Hui Jiang, Hong Wu, Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu , Sichuan Province, China Hai-Chao Yuan, Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu , Sichuan Province, China Correspondence to: Hong Wu, Professor, Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, 37 Renmin South Road, Chengdu , Sichuan Province, China. wuhongjoy@163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To review and evaluate the therapeutic efficacy of extended lymph node dissection (ELND) associated with pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma compared to conventional standard lymph node dissection (SLND). METHODS: The Cochrane Library and Controlled Trials Registry ( ), Medline Ovid ( ), PubMed ( ), Science Direct ( ), and Web of Knowledge ( ) were electronically searched for randomized clinical trials (RCTs) that compared the therapeutic endpoints of SLND vs ELND associated with pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma patients, with English language as a limit. Meta-analysis was performed using RevMan software. RESULTS: Five RCTs involving 673 patients were included for pooled analysis. Meta-analysis showed that ELND were associated with longer operative time and higher number of dissected lymph nodes than SLND. The postoperative morbidity and mortality were similar when the two groups were compared except a significant lower frequency of delayed gastric emptying in the SLND group. There was no significant difference between two groups regarding long-term survival. 背景资料 淋巴结转移是影 响胰头癌等壶腹 周围癌手术效果 的重要原因之一. 但长期以来, 是否 对行胰十二指肠 切除术患者实施 彻底的淋巴结清 扫存在较大的争 论. 欧美较多学 者认为扩大淋巴 结清扫无益于提 高生存率, 而以日 本 韩国学者为 代表的另一些学 者的研究资料却 表明了淋巴结廓 清可大大提高术 后长期生存率. CONCLUSION: ELND appears not to improve the long-term survival of patients with periampullary cancer although a significant higher number of lymph nodes dissected were observed in the ELND group Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Periampullary adenocarcinoma; Pancreaticoduodenectomy; Lymphadenectomy; Systematic review Chen ST, Qiu JG, Yuan HC, Jiang H, Wu H. Standard vs extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: A meta-analysis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: asp DOI: 摘要 目的: 系统评价胰十二指肠切除术联合扩大 淋巴结清扫治疗壶腹周围癌的疗效及安全性. 方法: 计算机检索C o c h r a n e L i b r a r y a n d 同行评议者 王文跃, 主任医 师, 中日友好医院 普通外科

129 3888 研发前沿 Michalski等对胰 头癌行胰十二指 肠切除术联合扩 大淋巴结清扫系 统评价表明: 扩大 淋巴结清扫范围 对患者长期生存 无益, 其短期效果 与标准淋巴结廓 清组相当. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 Controlled Trials Registry( ) Medline O v i d( ) P u b M e d( ) S c i e n c e D i r e c t ( ) We b o f Knowledge( )等外文期刊, 收集胰 十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫与标准 淋巴结清扫治疗壶腹周围癌的随机对照试验. 数据提取和文献质量评价由两名评价员独立 进行. 采用Cochrane协作网专用软件RevMan 对数据进行统计分析. 10%-20% [4-6]. 有几项研究表明 [7-9], 胰十二指肠 切除术后阳性手术切缘与手术切缘阴性病例相 比, 两组在远期生存率上具有显著差异, 其他独 立干预患者预后的因素包括是否存在淋巴结转 移等. 超过1/3的胰头癌患者, 在确诊时往往存 在门腔间隙 肠系膜上动脉和肝十二指肠韧带 的胰腺段的淋巴结转移[10]. 因此, 行标准胰十二 指肠切除术时联合受累淋巴结清扫显得更为重 要, 此外, 已有研究证明了根治性淋巴结清扫相 结果: 共纳入5个临床随机双盲对照试验, 合 计673例患者. Meta分析结果显示: 胰十二指 肠切除术联合扩大淋巴结清扫使得淋巴结清 除数量和手术时间增加, 两组患者除了延迟胃 排空发生率在扩大淋巴结清扫患者中显著增 加外, 其他并发症 术后死亡率以及长期生存 时间方面没有显著差异. 比标准淋巴结清扫术对延长胰头癌患者的生存 时间更具有优势[11-13]. 然而, 一个由Nimura[14]主 持的多中心的随机试验, 将101例患者随机分配 到为标准区域淋巴结切除和扩大淋巴结切除组, 结果显示两组患者在生存时间上没有显著差异. 胰十二指肠切除术中是否联合扩大的淋巴结清 扫长期以来一直存在冲突和争议. 因此本研究 结论: 尽管胰十二指肠切除术联合扩大淋巴 结清扫可获得较多的淋巴结清除数量, 但延长 了手术时间且不能延长患者的长期生存时间, 对患者的长期生存没有益处并在某种程度上 可能增强手术并发症的风险. 采用Cochrane系统评价的方法, 比较标准淋巴结 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 1 材料和方法 关键词: 壶腹周围癌; 胰十二指肠切除术; 淋巴结清 扫; 系统评价 核心提示: 尽管胰十二指肠切除术联合扩大淋巴 结清扫可获得较多的淋巴结清除数量, 但延长了 手术时间且不能延长患者的长期生存时间, 对患 者的长期生存没有益处并在某种程度上可能增 强手术并发症的风险, 可为临床医师在治疗抉择 上提供循证医学证据. 陈舒婷, 邱建国, 员海超, 蒋辉, 吴泓. 胰十二指肠切除术联合 清扫和扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌的有效 性和安全性, 为临床医师和患者选择治疗方式 提供最佳的循证依据. 1.1 材料 行胰十二指肠切除术并经病理学检查 证实为胰头 壶腹腺癌 胆管下端癌 十二指 肠球部腺癌者, 患者年龄 种族 国籍 性别 不限. 采用随机双盲对照试验, 无论是否采用分 配隐藏或盲法. 发表文种为英文. 1.2 方法 干预措施: 治疗组采用腹腔镜手术治疗或 分胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫, 对照 组采用胰十二指肠切除术联合标准淋巴结清扫 结局指标: (1)手术学相关指标, 包括手术时 扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌疗效的系统评价. 世界华 间 术中失血量 围手术期输血率 外科切缘 人消化杂志 2013; 21(34): URL: 阳性率以及淋巴结清除数目等; (2)术后并发症, wjgnet.com/ /21/3887.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 包括术后胃排空延迟 腹腔脓肿 胰漏 胆 漏 胆道感染 切口感染以及淋巴囊肿等发热; (3)住院期间病死率; (4)术后恢复指标, 包括术后 0 引言 疼痛 术后排气时间 术后进食时间 术后恢 壶腹周围地区的恶性肿瘤包括胰头 壶腹腺 复活动时间以及术后住院时间; (5)术后生存时 癌 胆管下端癌以及十二指肠球部腺癌, 其中, 间包括总生存率和无瘤生存率 胰头是最常见的恶性肿瘤, 占所有行胰十二指 检索策略: 以 periampullary adenocarcino- [1] 肠切除术患者中的80%. 壶腹腺癌是一种比 ma pancreaticoduodenectomy lymphnectomy 较少见的恶性肿瘤, 但他是壶腹周围地区第2 等为检索词, 计 算 机 检 索Cochrane Library and 个最常见的癌症, 其发病率为10%-20% [2,3]. 与 Controlled Trials Registry( ) Med- 胰腺癌相比, 壶腹癌通常具有较好的临床结局, line Ovid( ) PubMed( ) 据报道, 肿瘤根治性切除后其5年存活率可达 Science Direct( ) Web of Knowl-

130 陈舒婷, 等. 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌疗效的系统评价 表 1 同行评价 纳入文献的一般特征 病例数(n ) 纳入研究 SLND/ELND Farnell等[16] /39 纳入标准 排除标准 结局指标的比较 SLND vs ELND (1)研究时间: 年 (1)壶腹癌 十二指肠腺癌 手术时间: ELND>SLND (2)患者: 胰头癌 胆管癌患者; 淋巴结清数量: ELND>SLND (2)无功能胰岛细胞肿瘤患者 死亡率: NS 并发症: NS 1 3 5年生存率: NS Yeo等[17] / (1)研究时间: 年 (1)缺乏知情同意书; 死亡率: 4% vs 2%. NS; (2)患者: 壶腹周围腺癌 并发症: 29% vs 43%. NS (2)术前接受放化疗患者; 本文紧跟研究前 沿, 通过对比胰 十二指肠切除术 伴扩大淋巴结清 扫与标准淋巴结 清扫的相关因素, 提供可靠的数据 支持及相应询证 医学依据, 也为今 后该领域进一步 研究提供相应证 据及资料. (3)病理提示肿瘤未在壶腹区 住院时间: NS 1 3 5年生存率: NS Nguyen等[18]2003 Yeo等[19] /50 56/58 (1)研究时间: 年 (1)术前接受放化疗患者; 胰漏: ELND> SLND; (2)患者: 壶腹周围腺癌 (2)病理提示非壶腹区肿瘤; 住院时间: ELND> SLND (3)缺乏知情同意书 1 3 5年生存率: NS (1)研究时间: 年 (1)术前接受放化疗患者; 胃排空延迟: ELND>SLND (2)患者: 壶腹周围腺癌 (2)T病理提示非壶腹区肿瘤; 死亡率: NS (3)获得知情同意书 (3)缺乏知情同意书 1年生存率: 77% vs 83%, NS 2年生存率: 47% vs 56%, NS [20] Popiela等 /41 (1)研究时间: 年 (1)存在腹腔或肝脏转移的患者 死亡率: NS (2)患者: 胰头癌 并发症: NS 1 3 5年生存率: NS SLND: 标准淋巴结清扫组; ELND: 扩大淋巴结清扫组; NS: 无统计意义. edge( )数据库, 并查阅文后所附参考文 效应模型合并分析, 当P 0.1, I2>70%时, 统计 献. 文种限制为英语. 学异质性较大, 需分析异质性来源, 进行亚组分 资料提取: 由两名评价员按预先确立的纳 析. 若无确切异质性原因时, 可考虑使用随机效 入和排除标准独立筛选检索结果. 首先阅读文 应模型分析. 如果研究存在明显临床异质性时, 章题目和摘要, 对难以判断是否最终纳入的文 仅做描述性研究. 二分类变量采用优势比(odds 献的通过获取全文进一步筛查. 如遇分歧, 通过 ratio, OR), 计量资料采用均数差(mean deviation, 讨论或由第三方最终裁决. 文献中相关数据包 MD), 均以95%Cl表示. 括试验的基本情况 试验设计 研究和随访时 间 干预措施 结果测量指标由两名评价员独 2 结果 立提取资料并互相核实, 不一致处与原始资料 2.1 纳入研究的一般情况及质量评价 通过电子 进行核对, 缺乏或有疑问的资料与作者联系予 检索, 最初共检索出112篇文献, 按照预先确定 以补充. 的纳入标准, 逐篇查阅 分析 评价, 最终纳入 质量评价: 纳入随机对照试验用Jadad评分 5篇随机对照临床试验[16-20], 共计673例患者. 其 系统进行质量评价[15], 主要参照以下的标准: (1) 中标准淋巴结清扫组337例, 扩大淋巴结清扫组 是否采用随机方法进行分组; (2)是否实行分配 336例. 所纳入文献的一般情况及质量评价如表 隐藏; (3)是否采用盲法; (4)结局数据是否完整. 1, 2. 研究文献的质量评价及偏倚的评估仍由两名评 2.2 疗效评价 所有关于两组在手术相关指标 价员独立进行, 如遇分歧讨论或由第3位评价员 术后指标 术后并发症发生率的系统评价结果 裁决. 总结在表3中. 统计学处理 统计软件采用C o e h r a n e协作 手术相关指标: (1)手术时间5个研究均报 网提供的RevMan5.0.22软件. 异质性分析采用 道了手术时间, 异质性检验结果显示两组差异 χ 检验, 若纳入研究具有临床同质性且P >0.1, I 2 有统计学意义(P = 0.05), 故采用随机效应模型 70%时, 表明统计学异质性较小, 可采用固定 进行合并分析. Meta分析结果显示扩大清扫组 2

131 3890 表 2 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 纳入文献的Jadad评分 纳入文献 随机化 盲法 隐藏 总Jadad评分 Farnell等 Yeo等[17] Nguyen等[18] Yeo等[19] [16] [20] Popiela等 表 3 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清除与标准淋巴清除组系统评价结果 文献 患者 OR& 数量 数量 MD值 手术时间 术中出血量 输血率 输血量 淋巴结清除数量 住院时间 围手术期死亡率 总的并发症发生率 5 胃排空延迟 结局指标 95%置信区间 P值 异质性检验 I 2值 P值 < % % < % % % 胰漏 腹腔脓肿 切口感染 4 再手术率 手术相关指标 术后指标 < < % % % % 胆漏 胆管炎 淋巴囊肿 OR: 比值比; MD: 均数差. 手术时间与标准组相比差异有统计学意义(MD 差异有统计学意义(P = 0.09), 故采用随机效应 = , 95%CI: ; P < ); (2) 模型进行合并分析. Meta分析结果显示两组差 淋巴结清除数量3个研究报道了淋巴结清扫数 异无统计学意义(OR = 1.35, 95%CI: , P 目, 各研究间有异质性(P <0.0001), 采用随机效 = 0.7), 尚不能认为标准组术中输血率低于扩大 应模型进行合并分析. Meta分析结果显示扩大 淋巴结清扫组; (5)术中输血量4个研究报告了术 清扫组淋巴结清除数量与标准组相比差异有统 中输血量并提供了可利用的数据, 异质性检验 计学意义(MD = -7.25, 95%CI: ; P = 结果显示研究间差异有统计意义(P = 0.03), 故 0.03); (3)术中失血量3个研究报道了术中失血 采用随机效应模型进行合并析. Meta分析结果 量量, 各研究间有统计学异质性(P <0.0001), 但 显示标准组组术中输血量与扩大组组相比差异 我们未发现原始研究间存在临床异质性, 因此 无统计学意义(OR = 0.01, 95%CI: , P = 采用随机效应模型进行Meta分析, 结果显示两 0.87), 尚不能认为扩大淋巴结清扫组术中输血 组差异没有统计学意义(MD = , 95%CI: 量高于标准组 , P <0.0001), 尚不能认为标准组术 术后相关指标: (1)住院时间: 纳入研究均 中失血量低于扩大淋巴结清扫组; (4)术中输血 报告了两组住院时间的比较结果, 共673例患者. 率2个研究报道了术中输血率, 其余3个研究未 异质性检验结果显示两组差异无统计学意义 提供可利用的数据, 异质性检验结果显示两组 (P = 0.24), 故采用固定效应模型进行合并分析.

132 陈舒婷, 等. 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌疗效的系统评价 Meta分析结果显示扩大清扫组住院时间与标准 差异无统计意义(P = 0.54), 故采用固定效应模 组相比差异有统计学意义(MD = -3.03, 95%CI: 型进行合并析. Meta分析结果显示标准清扫组 , P < ); (2)术后死亡率: 4个研究 胆漏发生率与扩大组组相比差异无统计学意义 均报告了术后死亡率, 异质性检验结果显示研 (OR = 0.43, 95%CI: , P = 0.06), 尚不能 究间差异无统计学意义(P = 0.75), 故采用固定 认为扩大清扫组术后胆漏发生率高于标准组; 效应模型进行合并分析. Meta分析结果显示标 (7)胆管炎: 3个研究报告了术后胆管炎发生率并 准组术后死亡率与扩大清扫组相比差异无统计 提供了可利用的数据, 异质性检验结果显示研 学意(OR = 1.42, 95%CI: , P = 0.41), 尚 究间差异无统计意义(P = 0.94), 故采用固定效 不能认为扩大清扫组术后死亡率高于标准组. 应模型进行合并析. Meta分析结果显示标准清 术后并发症: (1)胃排空延迟4个研究报告 扫组胆管炎发生率与扩大组组相比差异无统计 了术后胃排空延迟的发生率并提供了可利用的 学意义(OR = 0.86, 95%CI: , P = 0.79), 数据, 异质性检验结果显示研究间差异无统计 尚不能认为扩大组术后胆管炎发生率高于标准 意义(P = 0.52), 故采用固定效应模型进行合并 清扫组; (8)淋巴囊肿: 3个研究报告了术后淋巴 析. Meta分析结果显示标准组胃排空延迟发生 囊肿发生率并提供了可利用的数据, 异质性检 率与扩大清扫组相比差异有统计学意义(MD = 验结果显示研究间差异无统计意义(P = 0.98), 0.43, 95%CI: , P = 0.002); (2)胰漏: 纳入 故采用固定效应模型进行合并析. Meta分析结 研究均报告了两组术后胰漏结果的比较, 共576 果显示标准组淋巴囊肿发生率与扩大组组相比 例患者. 异质性检验结果显示两组差异无统计 差异无统计学意义(OR = 0.25, 95%CI: ; 学意义(P = 0.18), 故采用固定效应模型进行合 P = 0.08), 尚不能认为扩大组术后淋巴囊肿发生 并分析. Meta分析结果显示扩大清扫组术后胰 率高于标准清扫组. 漏发生率与标准组相比差异无统计学意义(OR 中位生存时间和累计生存时间: 4项研究报 = 0.5, 95%CI: , P = 0.07), 尚不能认为 道了术后患者的生存情况, 他们都没有表现出 扩大清扫组术后胰漏发生率高于标准淋巴结清 两组间的显著差异. 由Farnell等[16]进行的一项 扫组; (3)腹腔脓肿: 5个研究均报道了术后腹腔 前瞻性随机临床对照试验表明: 扩大清扫组中 脓肿发生率, 异质性检验结果显示两组差异无 位生存时间为18.8 mo, 而标准组中位生存时间 统计学意义(P = 0.64), 故采用固定效应模型进 为26 mo. 扩大清扫组累计1 3和5年生存率分 行合并分析. Meta分析结果显示扩大清扫组术 别为71% 25%和17%; 而标准组分别为82% 后腹腔脓肿发生率与标准组相比差异无统计学 41%和16%, 两组差别无统计意义(P = 0.32). 同 意义(OR = 0.7, 95%CI: , P = 0.35), 尚不 样, Yeo等[17]的研究比较了标准组与扩大组的术 能认为两组在术后腹腔脓肿发生率方面存在差 后生存时间, 结果标准组中位生存时间(28 mo 异; (4)切口感染: 4个研究报告了术后切口感染 vs 30 mo, P = 0.024)和总生存时间(3年: 38% vs 36%, P = 0.003), 两组差别无统计学意义. 其次, 发生率并提供了可利用的数据, 异质性检验结 果显示研究间差异无统计意义(P = 0.33), 故采 Yeo [19]的研究表明标准组1 2年累计生存率分 用固定效应模型进行合并析. Meta分析结果显 别为77%和47%而扩大组为83%和56%, 两组差 示标准清扫组切口感染发生率与扩大组组相比 别无统计学意义(P = 0.6). 最后, Popiela等[20]试验 差异无统计学意义(OR = 0.53, 95%CI: , 表明标准组的中位生存时间为335 d, 而扩大组 P = 0.09), 尚不能认为扩大清扫组术后切口感染 率高于标准组; (5)再手术率: 3个研究均报道了 为500 d, 两组差异无统计学意义(P = 0.65). 术后再手术率, 异质性检验结果显示两组差异 3 讨论 无统计学意义(P = 0.90), 故采用固定效应模型 本系统评价共纳入5个对胰十二指肠切除术联 进行合并分析. Meta分析结果显示扩大淋巴结 合扩大淋巴结清扫和标准淋巴结清扫比较的随 清扫组术后再手术率与标准组相比差异无统计 机双盲对照试验. 所有研究的方法学质量评价 学意义(OR = 1.93, 95%CI: , P = 0.87), 尚 尚可. 系统评价结果显示: 胰十二指肠切除术联 不能认为扩大淋巴结清扫使术后再手术率增加; 合扩大淋巴清扫能够获得较多的淋巴结数目, (6)胆漏: 4个研究报告了术后胆漏发生率并提供 但这并不能够给患者的长期生存带来益处. 包 了可利用的数据, 异质性检验结果显示研究间 括胰头癌在内的壶腹周围癌行胰十二指肠切除 3891

133 3892 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 术时常规要求切除胰头 远端胃 十二指肠及其周围的淋巴结, 包括胰头前后淋巴结 幽门上下淋巴结 肝十二指肠韧带下方淋巴结及胆管下段淋巴结等 [21]. 这些部位淋巴结的清除对手术效果的影响是肯定的, 尤其对于术后病检阳性者. 自 1973 年 Fortner [22] 首次提出根治性切除以延长胰腺癌患者生存时间以来, 胰十二指肠切除联合淋巴结清扫已成为胰腺癌和壶腹周围腺癌治疗的一种根治方式, 但长期以来, 是否对行胰十二指肠切除术患者实施彻底的淋巴结清扫存在较大的争论. 在日本, 胰十二指肠切除术联合腹膜后淋巴结清扫是胰腺癌的标准术式且研究表明淋巴结廓清可大大提高术后长期生存率. 然而, 较多欧美学者研究则表明, 扩大淋巴结清扫范围并不能延长患者的生存时间并有可能增加手术后并发症发生率 [19]. 目前关于扩大淋巴结清扫的定义尚未明确. 一般认为, 肝十二指肠韧带骨骼化 后腹膜淋巴结广泛清扫是扩大淋巴结清扫的重要组成部分. 在我们的系统评价中, 在患者基线的情况一致下, 扩大淋巴结清除显著延长了手术时间 增加了淋巴结清除的数量, 除导致术后胃排空延迟发生率增加外并未导致术中失血 输血量以及其他术后并发症的额外增加, 单纯扩大淋巴清除范围可能减少局部肿瘤的复发, 但不能延长患者的长期生存时间, 这与大多数文献报道的结论一致 [16,17,20], 也为我们临床医师在患者治疗方式上提供了明确的循证证据. 本研究结果存在一定的局限性, 首先影响壶腹周围癌行胰十二指肠切除术后长期生存的因素有很多, 比如肿瘤大小 肿瘤浸润程度 肿瘤分化程度 输血 手术时间 术前黄疸持续时间以及术前血清总胆红素水平等 [23,24], 淋巴结转移只是其中影响因素之一, 因此有必要开展对其多因素的分析 ; 其次, 纳入的 5 个 RCT 均为小样本随机对照试验, 且研究质量为中等, 样本含量小, 缺乏多中心大样本临床对照研究, 易受多种因素影响并增加偏倚产生的机会. 尽管所有研究均有明确的纳入标准和排除标准, 但由于所纳入的某些研究未描述具体的随机方法 随机分配方案的隐藏, 也未能全部做到双盲法, 因此存在选择性偏倚 实施偏倚和测量偏倚的可能性. 因此, 应当开展高质量 多中心 大样本 随机 双盲对照试验进一步证实 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫在治疗 壶腹周围癌中的疗效和安全性. 4 参考文献 1 Hurtuk MG, Hughes C, Shoup M, Aranha GV. Does lymph node ratio impact survival in resected periampullary malignancies? Am J Surg 2009; 197: [PMID: DOI: org/ / j.amjsurg ] 2 Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, Hruban RH, Ord SE, Sauter PK, Coleman J, Zahurak ML, Grochow LB, Abrams RA. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226: ; discussion [PMID: ] 3 Stephens J, Kuhn J, O'Brien J, Preskitt J, Derrick H, Fisher T, Fuller R, Lieberman Z. Surgical morbidity, mortality, and long-term survival in patients with peripancreatic cancer following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1997; 174: ; discussion [PMID: DOI: org/ / S ] 4 Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006; 244: [PMID: ] 5 Richter A, Niedergethmann M, Sturm JW, Lorenz D, Post S, Trede M. Long-term results of partial pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: 25-year experience. World J Surg 2003; 27: [PMID: DOI: /s z] 6 Wagner M, Redaelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Büchler MW. Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 2004; 91: [PMID: DOI: /bjs.4484] 7 Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T. Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients. Arch Surg 1999; 134: [PMID: ] 8 Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM, Koelemay MJ, Van Leeuwen DJ, de Wit LT, Gouma DJ, Obertop H. Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer 1995; 75: [PMID: DOI: / ] 9 Lim JE, Chien MW, Earle CC. Prognostic factors following curative resection for pancreatic adenocarcinoma: a population-based, linked database analysis of 396 patients. Ann Surg 2003; 237: [PMID: ] 10 Beger HG, Thorab FC, Liu Z, Harada N, Rau BM. Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater: Kausch-Whipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11: [PMID: DOI: / s ] 11 Manabe T, Ohshio G, Baba N, Miyashita T, Asano N, Tamura K, Yamaki K, Nonaka A, Tobe T. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas. Cancer 1989; 64: [PMID: DOI: ] 12 Ishikawa O, Ohigashi H, Sasaki Y, Kabuto T, Fu-

134 陈舒婷, 等. 胰十二指肠切除术联合扩大淋巴结清扫治疗壶腹周围癌疗效的系统评价 3893 rukawa H, Nakamori S, Imaoka S, Iwanaga T, Kasugai T. Practical grouping of positive lymph nodes in pancreatic head cancer treated by an extended pancreatectomy. Surgery 1997; 121: [PMID: DOI: org/ /s ] 13 Henne-Bruns D, Kremer B, Meyer PU, Vogel I, Schröder S. Partial duodenopancrea tectomy with radical lymphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinomas: initial results. Hepato Gastroenterol 1993; 40: Nimura, Y, Nagino, M, Kato, H, Miyagawa, S, Yamaguchi, A, Kinoshita, T, Yasui K. Regional versus extended lymph node dissection in radical pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer: A multicenter, randomized controlled trial. HPB (Oxford) 2004; 6(Suppl I): 2 15 Martyn-St James M, Carroll S. Meta-analysis of walking for preservation of bone mineral density in postmenopausal women. Bone 2008; 43: [PMID: DOI: org/ / ] 16 Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, DiMagno EP, Burgart LJ, Dahl TR, Foster N, Sargent DJ. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery 2005; 138: ; discussion [PMID: DOI: org/ /j.surg ] 17 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sohn TA, Campbell KA, Sauter PK, Coleman J, Abrams RA, Hruban RH. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002; 236: ; discussion [PMID: ] 18 Nguyen TC, Sohn TA, Cameron JL, Lillemoe KD, Campbell KA, Coleman J, Sauter PK, Abrams RA, Hruban RH, Yeo CJ. Standard vs. radical pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: a prospective, randomized trial evaluating quality of life in pancreaticoduodenectomy survivors. J Gastrointest Surg 2003; 7: 1-9; discussion 9-11 [PMID: DOI: /S X] 19 Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Coleman J, Sauter PK, Hruban RH, Pitt HA, Lillemoe KD. Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma: comparison of morbidity and mortality and short-term outcome. Ann Surg 1999; 229: ; discussion [PMID: ] 20 Popiela T, Kedra B, Sierzega M, Gurda A. Risk factors of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Hepatogastroenterology 2004; 51: [PMID: ] 21 吴金术, 彭创. 胰头十二指肠切除术. 世界华人消化杂志 2008; 16: Fortner JG. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery 1973; 73: 陈道瑾, 成伟. 胰十二指肠切除术的出血和止血. 世界华人消化杂志 2009; 17: Popiela T, Kedra B, Sierzega M, Gurda A. Risk factors of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Hepatogastroenterology 2004; 51: [PMID: ] 编辑田滢电编闫晋利

135 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 双气囊内镜对小肠疾病的临床价值 张 毅, 游思洪, 彭炤源, 黄光明 背景资料 双气囊内镜(double balloon endoscopy, DBE)是第 一个可以具有介 入功能的小肠内 窥镜技术, 因其具 有对小肠进行直 接观察并对病变 部位进行相应活 检 治疗的优点, 为小肠疾病的诊 疗打开了一片新 的天地. 张毅, 游思洪, 彭炤源, 黄光明, 南京医科大学第二附属医院 消化医学中心 南京医科大学消化内镜研究所 江苏省南京市 张毅, 在读硕士, 主要从事炎症性肠病的相关研究. 作者贡献分布: 此课题由黄光明设计; 资料收集 数据分析及论 文写作由张毅完成; 游思洪 彭炤源及黄光明负责审校. 通讯作者: 黄光明, 副教授, , 江苏省南京市鼓楼区姜家 园121号, 南京医科大学第二附属医院消化医学中心. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Clinical value of double balloon endoscopy in small intestinal diseases Yi Zhang, Si-Hong You, Zhao-Yuan Peng, Guang-Ming Huang Yi Zhang, Si-Hong You, Zhao-Yuan Peng, Guang-Ming Huang, Institute of Digestive Endoscopy and Medical Center for Digestive Diseases, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing , Jiangsu Province, China Correspondence to: Guang-Ming Huang, Associate Professor, Institute of Digestive Endoscopy and Medical Center for Digestive Diseases, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, 121 Jiangjiayuan, Gulou District, Nanjing , Jiangsu Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To evaluate the diagnostic and therapeutic value and safety of double balloon endoscopy (DBE) in small intestinal diseases. METHODS: A retrospective analysis of 123 patients who underwent DBE under conscious sedation anesthesia with suspected small intestinal diseases from January 2009 to February 2013 was performed. Oral and anal DBE was performed in 52 and 55 patients, respectively, while 16 patients underwent a combination of both approaches. Endoscopic tissue biopsy of suspicious lesions was performed routinely. 同行评议者 姜慧卿, 教授, 河 北医科大学第二 医院消化科 RESULTS: The overall diagnostic yield of DBE was 75.6% (93/123), with nonspecific intestinal inflammations in 37 patients and Crohn s dis- eases in 17 patients. There were benign or malignant tumors in 13 patients, including small intestine adenocarcinoma in 5 patients, stromal tumors and lymphomas in 3, lipomas in 2, and polyps in 11 (including inflammatory polyps in 8 and Peutz-Jeghers syndrome in 3), vascular diseases in 6 (including vascular malformations in 4 and angiotelectasia in 2), ulcers in 4 and other lesions in 5 (including lymphangiectasia, small intestinal diverticulum, Behcet s disease, entericintussusception and portal hypertensive enteropathy). In addition, there were three cases of external compressive lesions. The overall therapeutic yield of DBE was 9.8% (12/123), including endoscopic snare and electric coagulation or cutting in all polyps and clipping (with a titanium clip) in one case of vascular malformation with active bleeding. There were no severe complications such as bleeding, perforation, and pancreatitis. CONCLUSION: DBE is a method with high diagnostic value, safety and reliability for small intestinal diseases, and can be used for endoscopic treatment Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Double balloon endoscopy; Small intestinal diseases; Diagnosis; Treatment; Complications Zhang Y, You SH, Peng ZY, Huang GM. Clinical value of double balloon endoscopy in small intestinal diseases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 目的: 探讨双气囊内镜对小肠疾病的诊断 治疗价值及其安全性. 方法: 回顾分析了 / 怀疑有小肠 疾病而施行双气囊内镜检查患者123例, 均在 清醒镇静麻醉状态下进行. 其中, 经口进镜52 例, 经肛进镜55例, 经口加经肛进镜共16例, 镜 下可疑病变常规进行组织病理活检.

136 张毅, 等. 双气囊内镜对小肠疾病的临床价值 结果: 123例患者共有93例检出各类小肠病变, 总诊断率为75.6%, 其中非特异性炎症37例, 克罗恩病17例, 肿瘤13例(其中腺癌5例, 淋巴 瘤 间质瘤各3例, 脂肪瘤2例), 小肠息肉11例 (其中炎性息肉8例, 家族性黏膜皮肤色素沉着 胃肠道息肉病3例), 血管病变6例(其中血管畸 形4例, 毛细血管扩张2例), 溃疡4例, 其他5例 (其中淋巴管扩张 小肠憩室 白塞病 小肠 套叠 门脉高压性肠病各1例), 另有3例患者 发现小肠外压性病变. 经双气囊内镜总治疗率 为9.8%, 其中小肠息肉行内镜下圈套器套扎 及电凝 电切治疗, 另有1例血管畸形因活动 性出血予以钛夹夹闭. 所有患者均未发生出 血 穿孔及胰腺炎等严重并发症. 结论: 双气囊内镜是一种对小肠疾病诊断价 值较高 安全可靠的检查手段, 并可进行相应 的内镜下治疗. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 双气囊内镜; 小肠疾病; 诊断; 治疗; 并发症 核心提示: 双气囊内镜(double balloon endoscopy, DBE)是第一个可以具有介入功能的小肠内窥镜 技术, 其对小肠疾病的总体诊断率可达60%以上, 目前已被公认为是诊断小肠疾病最为重要的手段 之一. DBE已被广泛应用于小肠息肉切除 血管 病变等内镜下治疗, 再出血率低 无明显并发症. 检 治疗的优点, 为小肠疾病的诊疗打开了一 片新的天地. 本文就我院 / 期间怀 疑可能有小肠疾病的患者施行的DBE检查进行 统计分析, 旨在探讨DBE的诊断 治疗价值及 其安全性. 1 材料和方法 3895 研发前沿 DBE的问世对小 肠疾病的诊断具 有划时代的意义, 其对小肠疾病的 总体诊断率可达 60%以上, 目前已 被公认为是诊断 小肠疾病最为重 要的手段之一. 1.1 材料 对南京医科大学第二附属医院消化医 学中心 / 怀疑可能有小肠疾病的 患者施行DBE检查. 所有患者检查前均签署知 情同意书, 并在清醒镇静麻醉状态下进行检查. 其中, 男73例, 女50例, 年龄51.5岁±16.3岁, 其 中, 慢性腹痛57例, 不明原因消化系出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)47例(黑便31例, 便血16例), 小肠梗阻11例, 慢性腹泻8例. 经口进 镜52例, 经肛进镜55例, 经口加经肛进镜(双侧进 镜)16例. 富士能EN450 P5双气囊电子内镜, 包括 内镜 外套管 主机和气泵. 内镜长200 cm, 外 径8.5 mm, 镜身前端有可装卸的乳胶气囊, 充气 后直径2.5 cm, 气囊压力6 kpa. 带有气囊的外套 管长150 cm, 气囊充气后直径5 cm, 充气后气囊 压力6 kpa, 专用气泵控制气囊充气及放气, 小肠 镜视角120度. 1.2 方法 术前准备: 行DBE检查前必须严格掌握适 应证, 排除重要脏器严重功能异常 高度麻醉 张毅, 游思洪, 彭炤源, 黄光明. 双气囊内镜对小肠疾病的临床价 风险 无法耐受或配合内镜检查 相关实验室 值. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): URL: 检查明显异常(如重度贫血 血浆白蛋白严重低 DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i 下) 完全性小肠梗阻无法完成肠道准备 多次 腹部手术史 低龄儿童 其他高风险状态或病 变(如中度以上食管-胃底静脉曲张 大量腹水 0 引言 等) 孕妇等禁忌证. 所有患者术前禁食12 h或 小肠是消化系统最长的器官, 具有弯曲 位置 进食少量流质饮食3 d, 检查前日晚上及当日早 游离且距消化系两端远的特点. 长期以来小肠 晨服用肠道清洁剂(复方聚乙二醇电解质散)至 疾病的诊治一直是消化系统的难点和盲区, 常 排出无渣水样便. 规的诊断方法如腹部彩超 腹部CT 消化系钡 操作: 检查方式包括经口和经肛. 怀疑空 餐 血管造影 放射性核素扫描等都有各自的 肠疾病或病变部位难以判断时先考虑顺行方式, [1] 局限性, 造成许多小肠疾病难以确诊. 但随着 怀疑回肠疾病时则先考虑逆行方式, 参照Yama- [2] moto等[3]介绍的方法操作. 发现病变时, 常规在 [3] 镜(double balloon endoscopy, DBE) 在21世纪初 病灶部位取活检标本送病理检查. 操作由2名医 的出现, 这个难题得到了解决. CE可以在患者没 师和1名护士共同完成, 整个操作过程均在清醒 有任何不适的情况下通过无线内镜成像观察小 镇静麻醉状态下进行, 由1名麻醉科医师负责麻 肠, 虽然他有技术上的突破, 但仍然没有提供内 醉操作和心电监护. 在操作过程中医师应注意 镜介入功能包括活检或治疗. DBE是第一个可 观察患者有无出血 穿孔等并发症. 术后严密 以具有介入功能的小肠内窥镜技术, 因其具有 观察生命体征, 注意患者有无黑便 便血或腹 对小肠进行直接观察并对病变部位进行相应活 痛等情况. 胶囊内镜(capsule endoscopy, CE) 和双气囊内 相关报道 Xin等通过Meta分 析对十年来12823 例双气囊内镜进 行分析, 其中可疑 中消化系出血患 者占据62.5%, 所 有患者检出病变 中炎性疾病(包括 非特异性炎症及 克罗恩病) 肿瘤 及血管性疾病占 据前3位.

137 3896 创新盘点 本文从本中心所 进行的DBE检查 结果入手, 重点 分析了DBE在炎 性疾病 肿瘤及 血管性疾病中的 诊疗进展, 并对 其并发症进行统 计分析, 对临床 诊疗具有一定的 指导意义. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 双气囊内镜诊断小肠疾病分布(n ) 表 1 病因 n 慢性腹痛 出血 慢性腹泻 小肠梗阻 构成比(%) 菲特异性炎症 克罗恩病 肿瘤 息肉 血管病变 溃疡 其他 外压性疾病 阴性 合计 表 患者症状 进镜途径及其诊断率差异n 1/n 2(%) 途径 主要症状 慢性腹痛 便血 慢性腹泻 小肠梗阻 14/17(82.4) 2/2(100) 1/2(50) 6/8(75) 36/52(69.2) 9/9(100) 8/9(88.9) 4/5(80) 2/2(100) 41/55(74.5) 4/4(100) 5/5(100) 5/5(100) 1/1(100) 1/1(100) 16/16(100) 35/57(61.4) 28/31(90.3) 15/16(93.8) 6/8(75) 9/11(81.8) 93/123(75.6) 经口 13/23(56.5) 经肛 18/30(60) 经口+经肛 合计 合计 黑便 统计学处理 采用SPSS13.0进行统计学分析, 经口进镜诊断率为69.2%(36/52), 经肛进镜 统计结果采用统计描述 组间小肠疾病的病变 诊断率为74.5%(41/55), 而双侧进镜诊断率达 检出率的比较采用χ 检验进行分析, P <0.05为差 100%(16/16), 3组诊断率之间存在统计学差异 异有统计学意义. (P <0.05). 双侧进镜诊断率明显高于单纯经口或 2 经肛, 但经口和经肛之间诊断率无明显差异(P = 2 结果 应用要点 本文从DBE的检 查结果出发, 分 析了不同临床表 现 不同进镜途 径等对于小肠疾 病诊断率的影响, 对于今后选择双 气囊内镜检查有 一定的指导意义. 同时肯定了DBE 对于小肠疾病内 镜下治疗的积极 作用及广泛前景 )(表2). 2.1 小肠疾病的检出结果 123例患者共有93 对于慢性腹痛患者, 经口进镜诊断率为 例患者检出各类小肠病变, 总检出诊断率为 56.5%(13/23), 经肛进镜诊断率为60.0%(18/30), 75.6%(93/123), 其中非特异性炎症37例, 克罗恩 双侧进镜诊断率为100%(4/4), 三者之间无统 病17例(年龄18-74岁, 平均年龄为43.6岁±13.8 计学差异(P = 0.25). 对于O G I B患者, 经口进 岁), 肿瘤13例(其中腺癌5例, 淋巴瘤 间质瘤各 镜诊断率为84.2%(16/19), 经肛进镜诊断率为 3例, 脂肪瘤2例), 小肠息肉11例(其中炎性息肉8 94.4%(17/18), 双侧进镜诊断率为100%(10/10), 例, 家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病3例), 三者之间无统计学差异(P = 0.297)(表2). 血管病变6例(其中血管畸形4例, 毛细血管扩张 2.4 D BE下治疗结果 D BE总治疗率为9.8% 2例), 溃疡4例, 其他5例(其中淋巴管扩张 小肠 (12/123), 其中小肠息肉行内镜下圈套器套扎及 憩室 白塞病 小肠套叠 门脉高压性肠病各1 电凝 电切治疗, 另有1例血管畸形因活动性出 例), 另有3例患者发现小肠外压性病变(表1). 血予以钛夹夹闭, 其余患者未行内镜下治疗. 2.2 不同年份的检出结果 年5年间年 2.5 并发症 部分患者术后出现咽部不适 腹 检出率分别为71.4%(20/28) 73.5%(25/34) 痛 腹胀等症状, 但均可自行或经对症治疗后 75%(15/20) 76.7%(23/30) 90.1%(10/11), 呈逐 缓解, 无一例出现与检查或治疗相关的如急性 年上升趋势, 但差异无统计学意义(P = 0.779). 胰腺炎 穿孔 出血等严重并发症. 2.3 不同临床表现 进镜途径的检出结果 慢 性腹痛诊断率为61.4%(35/57), OGIB诊断率为 3 讨论 91.5%(43/47)(其中黑便90.3%, 便血93.8%), 两组 小肠具有特殊的解剖学特点, 常规的诊断方法 诊断率之间存在统计学差异(P <0.05)(表2). 因各自的局限性对小肠疾病的诊断率较低 [4].

138 张毅, 等. 双气囊内镜对小肠疾病的临床价值 DBE的问世对小肠疾病的诊断具有划时代的意 [5,6] 症状都很典型. 本研究中9例黑便经肛进镜检出,, 2例便血经口进镜检出, 另外由于腹腔内疼痛部 目前已被公认为是诊断小肠疾病最为重要的手 位的不固定及牵涉痛, 无法对疼痛部位进行很 段之一. 好的判断, 因此积累临床经验, 根据症状 体征 义, 其对小肠疾病的总体诊断率可达60%以上 我们研究发现, 炎性疾病(包括非特异性炎 症及克罗恩病) 肿瘤及血管性疾病占据前3位, [6] 综合判断尤为重要. D B E在国外已被广泛应用于小肠息肉切 这与Xin等 Meta分析结果基本相近. 我们的研 除 血管病变等内镜下治疗[12,13], 再出血率低 究结果表明, 双气囊内镜对小肠疾病的总诊断 无明显并发症. 但在国内, D B E仍主要用于小 率为75.6%, 与国外报道相近, 但仍有30例患者 肠疾病的诊断. 本研究的123例D B E检查病例 未发现病灶, 这可能跟我们引进DBE初期的技 中, 我们仅仅进行了1例小肠血管畸形伴出血钛 术不成熟及多数患者仅进行单侧进镜检查有关. 夹止血治疗及11例小肠息肉切除治疗, 治疗率 尽管如此, 我们惊喜地发现, 随着经验的丰富及 明显低于国外同类研究. 虽然我们使用的DBE 技术的成熟, DBE年诊断率虽无统计学差异, 但 可常规取组织活检, 也可进行钛夹止血治疗及 [7] 呈持续上升趋势, 这与Patel等 报道的情况相似. 息肉切除治疗, 但由于DBE的镜身长 质地较 单纯侵犯小肠的克罗恩病是目前临床上诊 软 操作技术难度较高 肠管弯曲及重叠多等 断的难点, 但DBE的应用使其诊断率得到提升. 因素, 内镜下介入治疗目前仍处于探索阶段. 国 [8] Schulz等 对怀疑小肠克罗恩病的16例患者施行 外文献报道的[14-16]外科肠道手术后异常情况(如 DBE检查, 最后有11例患者得到确诊. 而我们研 出血 梗阻) Roux-en-Y术后逆行性胰胆管造 究共检出小肠克罗恩病17例, 其平均年龄为43.6 影 小肠狭窄扩张术治疗等高难度的DBE检查, 岁, 与克罗恩病多为青少年发病的年龄特点存 也将是我们以后需要努力的方向. 在一定差异, 但可能与本研究样本量小有关. 与中国 日本等东亚国家不同, 血管性疾病 [6] 研究共发现血管性病变6例, 全部系因OGIB行 以上严重并发症, 仅有少数患者术后出现咽部 DBE检查, 此类患者既可发生肠道慢性失血, 同 不适 腹痛 腹胀等症状, 经休息或对症治疗 时也可能出现血管破裂导致大出血, 需及时寻 即可好转. 目前尚无DBE术后预防急性胰腺炎 找病因并行内镜或外科手术治疗. 日本学者建 的具体方法, 有报道推荐缩短经口DBE操作时 间 注意球囊扩张位置以防造成胰腺压迫可预 小肠肿瘤, 包括小肠腺癌 淋巴瘤 间质瘤 防急性胰腺炎的发生 [17]. 一项前瞻性双盲随机 及脂肪瘤等, 较胃肠道其他部位肿瘤少见, 但其 对照试验[18]应用乌司他丁预防经口DBE术后急 在小肠病变中占据重要地位. 临床多表现为腹 性胰腺炎, 其中对照组及试验组分别有35.0%和 痛 消化系出血, 少数可因肿瘤生长侵袭导致 47.8%的患者合并有高淀粉酶血症, 但仅对照组 小肠梗阻. 本组病例共发现小肠肿瘤13例, 其中 中1例患者发生了胰腺炎, 研究表明乌司他丁对 4例发生小肠梗阻, DBE发现有2例因小肠多发脂 预防胰腺炎没有意义. 所以我们也不常规使用 肪瘤所致, 外科手术治疗效果好, 另有2例为小 乌司他丁. [10] 肠恶性肿瘤侵犯所致, 预后差. Chen等 回顾性 在D B E操作过程中需注意以下要领: 包括 分析了400例DBE检查, 有16.8%的患者为小肠 循腔进镜 多吸气少注气 正确判断肠腔走 肿瘤, 其中69.2%为腺癌 间质瘤及淋巴瘤, 与 向 滑镜 有效钩拉 转动式推进内镜 避免 我们研究结果类似. 另外Honda等 [11] 家族性黏膜皮 肤色素沉着胃 肠 道 息 肉 病 (Peutz-Jeghers's syndrome, PJS), 简称为黑斑息肉 综合征, 主要表现 为(1)黏膜 皮肤 特定部位色素斑; (2)胃肠道多发性 息肉; (3)遗传性. 白塞病是一种全 身慢性疾病, 基本 病理改变为血管 炎. 临床以复发性 口腔溃疡 生殖 器溃疡 皮肤和 眼部病变最为常 见, 但全身各脏器 均可受累. 性胰腺炎等, 其中急性胰腺炎是经口DBE的常 见并发症. 但我中心所有DBE操作尚未发现有 议对小肠出血的患者术前常规行DBE检查. 名词解释 D B E的严重并发症包括出血 穿孔 急 占据欧美国家DBE发现疾病组成中的首位. 本 [9] 3897 对159例确 内镜结圈 经肛进镜时将内镜构建成同心圆形 诊为小肠肿瘤的患者进行分析, 发现仅有5例患 状 正确退镜等. 我们研究中所有患者均在清 者DBE检查未发现, 其检出率远远高于CE, 且不 醒镇静麻醉状态下行DBE检查, 患者痛苦小, 可 受肿瘤大小影响, 因此推荐DBE作为小肠肿瘤 迅速清醒, 未发现与麻醉有关的并发症. DBE是一个安全 准确的检查手段, 并能对 的诊断方法. 如何选择合适进镜途径是另一棘手的问题, 可疑病变进行活检, 明显提高了诊断的准确性 多数可根据临床症状如黑便 血便及腹痛部位 及阳性率, 在小肠疾病的诊断方面有很大应用 等进行预判断. 但需指出的是, 不是所有的病例 价值. 随着内镜技术的不断进步, 内镜配套设备

139 3898 同行评价 小肠镜诊断和治 疗价值已经明确, 本文123例患者检 查的回顾性统计 结果有一定的临 床指导参考价值. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 的不断更新换代, 相信DBE在小肠疾病的诊疗 中必将有更加广阔的应用前景. 4 参考文献 1 Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M, Perri V, Vecchioli A, Brizi MG, Picciocchi A, Marano P. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002; 123: [PMID: DOI: /gast ] Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405: 417 [PMID: DOI: / ] Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, Higashizawa T, Miyata T, Iino S, Ido K, Sugano K. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: [PMID: DOI: /mge ] Rösch T. Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2002; 34: [PMID: DOI: / s ] Gerson LB. Outcomes associated with deep enteroscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19: [PMID: DOI: /j.giec ] Xin L, Liao Z, Jiang YP, Li ZS. Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest Endosc 2011; 74: [PMID: DOI: /j.gie ] Patel NC, Palmer WC, Gill KR, Cangemi D, Diehl N, Stark ME. Changes in efficiency and resource utilization after increasing experience with double balloon enteroscopy. World J Gastrointest Endosc 2013; 5: [PMID: DOI: /wjge.v5.i3.89] Schulz C, Mönkemüller K, Salheiser M, Bellutti M, Schütte K, Malfertheiner P. Double-balloon enteroscopy in the diagnosis of suspected isolated Crohn's disease of the small bowel. Dig Endosc 2013 Jul 16. [Epub ahead of print] [PMID: DOI: / den.12142] Takeshita N, Otsuka Y, Nara S, Noie T, Ito K, Harihara Y, Furushima K, Konishi T. Utility of preoperative small-bowel endoscopy for hemorrhagic lesions in the small intestine. Surg Today 2012; 42: [PMID: DOI: /s ] Chen WG, Shan GD, Zhang H, Li L, Yue M, Xiang Z, Cheng Y, Wu CJ, Fang Y, Chen LH. Double-balloon enteroscopy in small bowel tumors: a Chinese single-center study. World J Gastroenterol 2013; 19: [PMID: DOI: /wjg.v19. i ] Honda W, Ohmiya N, Hirooka Y, Nakamura M, Miyahara R, Ohno E, Kawashima H, Itoh A, Watanabe O, Ando T, Goto H. Enteroscopic and radiologic diagnoses, treatment, and prognoses of smallbowel tumors. Gastrointest Endosc 2012; 76: [PMID: DOI: /j.gie ] Rahmi G, Samaha E, Lorenceau-Savale C, Landi B, Edery J, Manière T, Canard JM, Malamut G, Chatellier G, Cellier C. Small bowel polypectomy by double balloon enteroscopy: Correlation with prior capsule endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2013; 5: [PMID: DOI: /wjge. v5.i5.219] Samaha E, Rahmi G, Landi B, Lorenceau-Savale C, Malamut G, Canard JM, Bloch F, Jian R, Chatellier G, Cellier C. Long-term outcome of patients treated with double balloon enteroscopy for small bowel vascular lesions. Am J Gastroenterol 2012; 107: [PMID: DOI: / ajg ] Chua TJ, Kaffes AJ. Balloon-assisted enteroscopy in patients with surgically altered anatomy: a liver transplant center experience (with video). Gastrointest Endosc 2012; 76: [PMID: DOI: /j.gie ] Raithel M, Dormann H, Naegel A, Boxberger F, Hahn EG, Neurath MF, Maiss J. Double-balloonenteroscopy-based endoscopic retrograde cholangiopancreatography in post-surgical patients. World J Gastroenterol 2011; 17: [PMID: DOI: /wjg.v17.i ] Hirai F, Beppu T, Sou S, Seki T, Yao K, Matsui T. Endoscopic balloon dilatation using double-balloon endoscopy is a useful and safe treatment for small intestinal strictures in Crohn's disease. Dig Endosc 2010; 22: [PMID: DOI: / j x] Pata C, Akyüz U, Erzin Y, Mutlu N, Mercan A, Dirican A. Post-procedure elevated amylase and lipase levels after double-balloon enteroscopy: relations with the double-balloon technique. Dig Dis Sci 2010; 55: [PMID: DOI: / s ] Itaba S, Nakamura K, Aso A, Tokunaga S, Akiho H, Ihara E, Iboshi Y, Iwasa T, Akahoshi K, Ito T, Takayanagi R. Prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of ulinastatin for prevention of hyperenzymemia after double balloon endoscopy via the antegrade approach. Dig Endosc 2013; 25: [PMID: DOI: / den.12014] 编辑 郭鹏 电编 闫晋利

140 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 老年人抑郁与肠易激综合征的相关性 王 晶, 王 晖, 王 丹 王晶, 王晖, 王丹, 华中科技大学同济医学院附属普爱医院 消化内科 湖北省武汉市 王晶, 住院医师, 主要从事肠易激综合征发病机制的研究. 作者贡献分布: 此课题由王晶设计; 研究过程由王晶操作完成; 数据分析由王晶与王晖完成; 本论文写作由王晶 王晖及王丹 共同完成. 通讯作者: 王丹, 主任医师, , 湖北省武汉市 硚 口区汉 正街473号, 华中科技大学同济医学院附属普爱医院消化内科. 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Association between depression and irritable bowel syndrome in elderly patients Jing Wang, Hui Wang, Dan Wang Jing Wang, Hui Wang, Dan Wang, Department of Gastroenterology, the Affiliated Puai Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan , Hubei Province, China Correspondence to: Dan Wang, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Affiliated Puai Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 473 Hanzheng Street, Qiaokou District, Wuhan , Hubei Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To investigate the association between depression and irritable bowel syndrome (IBS) in elderly patients. METHODS: Seventy-four elderly patients (60-75 years, and > 75 years) and seventy-four nonelderly patients (< 60 yeas) with IBS treated at Department of Gastroenterology of the Affiliated Puai Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology from May 2010 to February 2013 were recruited. The patients were assessed using the ZUNG selfrating depression scale (SDS) and irritable bowel syndrome-quality of life measure (IBS-QOL) to predict the association between SDS and IBSQOL in each group. RESULTS: The SDS score in elderly patients was significantly higher than that in non-elderly patients (< 60 years and years: ± 6.60 vs ± 7.34, P < 0.001; < 60 years and > 75 years: ± 6.60 vs ± 5.74, P < 0.001), but there was no significant difference in the two subgroups of elderly patients (60-75 years and > 75 years: ± 7.34 vs ± 5.74, P > 0.5). The majority of IBS types in the > 75 years group belonged to IBS-C, and the percentage of patients with IBS-C in the > 75 years group was significantly different from those in the <60 years and years groups (both P < 0.05), but there were no difference between the latter two groups. There were negative correlations between SDS score and IBS-QOL score (P < 0.001) in each group, and the IBS-QOL score in elderly patients was significantly lower than that in non-elderly patients (P < 0.001), although there was no difference between the two subgroups of elderly patients (P > 0.5). 背景资料 肠易激综合征 (irritable bowel syndrome, IBS)是 一种以腹痛或腹 部不适伴排便习 惯改变为特征的 功能性肠病, 是临 床常见病, 该病严 重影响了患者的 生活质量. CONCLUSION: Depression in elderly patients is prone to initiate irritable bowel syndrome, compared with non-elderly patients. The dominant IBS type in elderly patients is IBS-C, which severely affects the patient s quality of life Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Elderly; Depression; Irritable bowel syndrome Wang J, Wang H, Wang D. Association between depression and irritable bowel syndrome in elderly patients. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: dx.doi.org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 探讨老年人抑郁与肠易激综合征 (irritable bowel syndrome, IBS)的相关性. 方法: 收集 / 华中科技大学同济 医学院附属普爱医院消化内科门诊与住院患 者确诊IBS的老年患者74例(60-75岁和>75岁) 及中青年患者74例(<60年), 采用Zung抑郁自 评量表(self-rating depression scale, SDS)评估 同行评议者 马欣, 主任医师, 甘肃省人民医院 消化科

141 3900 研发前沿 IBS作为常见的功 能性胃肠病, 在老 年人中的发病率 及亚型的分布尚 有待研究. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 以上2组人群的抑郁情况, 使用IBS生活质量 量表(IBS-QOL)预测不同年龄段的抑郁情况 与其生活质量的相关性. 结果: 在74例IBS老年患者及74例中青年患者 中, <60岁组和60-75岁组, SDS评分(50.51± 6.60 vs 62.29±7.34, P <0.001); <60岁组和>75 岁组, SDS评分(50.51±6.60 vs 63.72±5.74, P <0.001); 老年患者抑郁评分明显高于中青年 患者, 有统计学差异, 但老年亚组无明显差异 (60-75岁组和>75岁组, SDS评分(62.29±7.34 vs 63.72±5.74, P >0.5). 相比其他IBS亚型, 在 >75岁组中以IBS-C类型为主, 与60-75岁组和 <60岁组有明显差异(P <0.05), 后两组I B S构 成比无明显差异. 在不同的年龄段中, 抑郁与 IBS生活质量均呈负相关(P <0.001), 且老年患 者生活质量评分明显低于中青年患者, 有统计 学差异(P <0.001), 但老年亚组生活质量评分 无明显差异(P >0.5). 结论: 与中青年相比, 老年人抑郁更易发生肠 易激综合征, 且形式以便秘为主, 并严重影响 了患者的生活质量. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 报道较少, 本研究旨在探讨老年人抑郁与肠易 激综合征的相关性, 在临床工作中提高对老年 IBS患者的认识. 1 材料和方法 1.1 材料 应用功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断和分类 标准, 对 / 华中科技大学同济医学 院附属普爱医院消化内科门诊与住院患者确诊 IBS的老年组74例(60-75岁和>75岁)及中青年组 74例(<60岁)进行诊断 分类. 并调查其性别及 体质量指数(body mass index, BMI)情况, 根据患 者症状进行IBS亚型分类: 腹泻型肠易激综合征 (irritable bowel syndrome with diarrhea, IBS-D) 便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C) 混合型肠易激综合征 (irritable bowel syndrome with mixed bowel habits, IBS-M) 未定型肠易激综合征(unsubtyped irritable bowel syndrome, IBS-U). 应用Zung抑郁 自评量表(self-rating depression scale, SDS)评估 老年组 中青年组的抑郁情况, 根据使用IBS生 活质量量表(IBS-QOL)预测不同年龄段的抑郁 情况与其生活质量的相关性. 1.2 方法 关键词: 老年; 抑郁; 肠易激综合征 IBS罗马Ⅲ诊断标准: 在最近的3 mo内每月 核心提示: 肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)的发生过程中, 精神心理因素起到了重要作 用. 老年人由于社会角色等关系的转换加重了精 神因素对该病的作用. 在治疗老年人IBS的同时 应辅以精神心理疏导及抗抑郁药的使用, 从而更 好地治疗老年人IBS. 王晶, 王晖, 王丹. 老年人抑郁与肠易激综合征的相关性. 世界 至少有3 d具有反复发作的腹痛或腹部不适, 并 有下列症状中的2个或以上: (1)排便后症状改 善; (2)排便频率改变; (3)粪便性状改变. 在诊断前 6 mo出现症状, 最近3 mo症状发作符合上述诊断 标准[5] IBS亚型分类标准: (1)IBS-C: 硬便或块状 便占大便量 25%, 稀便(糊状便)或水样便占大 华人消化杂志 2013; 21(34): URL: 便量<25%; (2)IBS-D: 稀便(糊状便)或水样便占 wjgnet.com/ /21/3899.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 大便量 25%, 硬便或块状便占大便量<25%; (3)I B S-M: 稀便(糊状便)或水样便占大便量 25%, 硬便或块状便占大便量 25%; (4)IBS-U: 相关报道 近几年对IBS的研 究发现, 精神心理 因素对该病的发 生起到了重要的 作用. 老年人由于 社会角色等关系 的转换加重了精 神因素的作用, 且 胃肠道症状与心 理因素相互影响, 进一步促进了该 病的发生. 0 引言 粪便的性状不符合上述IBS-C D M之中的任 肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS) 一标准[5,6]. 是最常见的一种功能性肠道疾病, 主要表现为 偏倚控制: 向每一位患者详细解释填表项 腹痛或腹部不适伴有排便习惯改变. 在世界范 目, 并对填表结果逐一核查控制偏倚. 围内IBS的发病率约为10%-30%, 由于该病的 研究工具: SDS[7-9]由20道题组成, 每题得 慢性病程, 不仅患者的生活质量受到了不同程 分相加得到粗分, 粗分 1.25得到标准分(SDS [1] 度的影响, 也加重了医疗费用负担. 随着我国 score), 50分诊断为抑郁. 分值越高, 抑郁倾向 经济的发展, 该病的发病率也有所增加, 约为 越明显. IBS-QOL[10,11], 该表由34项自我评价的 6%-7%[3]. 有研究表明, IBS患者均有不同程度的 条目构成, 分为8个方面, 即烦躁不安(Q1) 冲突 [2] [4] 抑郁倾向, 其抑郁积分明显高于正常人, 对应 行为(Q2) 身体角色(Q3) 健康忧虑(Q4) 饮 激事件耐受较低. 但目前对老年IBS患者的研究 食限制(Q5) 社会反应(Q6) 异性概念(Q7)和

142 王晶, 等. 老年人抑郁与肠易激综合征的相关性 表 1 IBS-U IBS-M IBS-D IBS-C 35 不同年龄 性别 BMI等人群的抑郁情况比较 抑郁组(n ) 无抑郁组(n ) <60 74(50) (27) >75 34(23) 男 80(54) 女 68(46) < (27) (42) 2 37 >25 46(31) 年龄(岁) 人数 患数n (%) 指标 <60 性别 图 年龄(岁) >75 各年龄组IBS亚型的结构特点. IBS: 肠易激综合征 创新盘点 本研究立足于老 年人群的常见疾 病, 评估量表选 择得当, 研究方 法科学 严谨, 使用统计学对各 个指标进行比 较 分析, 通过 图表描述使得结 果通俗易懂,清晰 明确, 对临床有 一定的指导意义. 体质量指数(kg/m2) (50%): 青年老年人(60-75岁)40例(27%), 老年人 (>75岁)34例(23%)(表1). IBS老年患者抑郁评分 (SDS评分)明显高于中青年患者(P <0.05), 有统 计学差异, 但老年亚组无明显差异(表2). 性别构 IBS: 肠易激综合征. 成及BMI无显著性差异. 表 2 不同年龄的IBS患者SDS及IBS-QOL评分(mean±SD) 2.2 不同年龄患者IBS亚型特点 在>75岁组中以 I B S-C类型为主, 与60-75岁组和<60岁组有明 评分 <60岁 60-75岁 >75岁 显差异(P <0.05), 后两组IBS构成比无明显差异 SDS 50.51± ± ±5.74 (P >0.05). 随着年龄的增长, IBS类型以IBS-C类 IBS-QOL 72.86± ± ±7.90 型为主(图1, 表3). 2.3 抑郁情况与生活质量的相关性 IBS老年患者 IBS: 肠易激综合征; SDS: Zung抑郁自评量表. 表 3 生活质量评分(IBS-QOL)明显低于中青年患者, 有统计学差异(P <0.05)(表2), 但老年亚组生活质 各年龄组IBS亚型的例数比较(n ) 量评分无显著差异. 在不同年龄段的IBS患者中, 抑郁与IBS生活质量均呈负相关(P <0.001)(图2). IBS亚型 IBS-U <60岁 60-75岁 >75岁 IBS-M IBS-D I B S是临床上常见的以消化功能紊乱及腹部不 IBS-C 适为主要表现的疾病, 由于症状持续存在 反 3 讨论 复发作, 严重地影响了患者的生活质量. IBS的 IBS: 肠易激综合征. 发病机制与内脏感觉异常 胃肠动力改变 自 主神经功能异常 脑-肠轴异常 胃肠道感染及 家庭关系(Q8). 每一方面得分通过转换使其值在 精神心理因素有关, 其中精神心理因素在IBS发 0-100范围内, 得分(IBS-QOL score)越高生活质 病中的作用越来越受到重视[12,13]. 量越好. 在IBS患者中, 合并有抑郁等精神心理障碍 统计学处理 应用统计学分析软件SPSS17.0 的比例明显高于非IBS患者[14]. 患者常表现为神 进行数据处理, 计数资料使用例数或百分比表 经质 情绪激动 不安 情感脆弱 易激和自 示, 计数资料数据比较使用χ2检验. 正态分布的 主神经症状. 以上症状在IBS患者中往往先于或 计量资料结果以mean±SD记录, 组间比较采用 伴随肠道症状出现[15], 提示精神心理异常在IBS 方差分析和SNK-q 检验, 两变量之间关系采用双 发病中可能诱发或加重患者肠道症状, 加重的 变量回归直线分析, Pearson积差相关系数采用r 肠道症状又会加重患者的精神心理异常[16]. 心理 表示. P <0.05为差异有统计学意义. 因素可能通过植物神经系统和脑-肠轴影响肠道 的功能. 动物实验证明抑郁焦虑状态下结肠对 2 结果 扩张膨胀刺激反应明显增强, 其压力变化明显 2.1 资料特点 共入组128例IBS患者, 其中中青 强于正常人群. 该研究还发现同时伴有脑颞叶 年患者(<60岁)为74例(50%), 老年患者共74例 事件相关电位变化, 提示颞叶参与脑肠轴的活

143 本文研究精神心 理因素对老年 IBS患者的影响, 老年人社会角 色 人际关系等 转变均加重IBS 的症状, 提示我 们应积极关注老 年人的精神心理 状况, 通过评估 其抑郁倾向及程 度, 在治疗上辅 以精神心理疏导 及抗抑郁药, 从 而更好的治疗老 年人的肠易激综 合征. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 A 100 色的转化 人际关系的缺失 收入的减少 配 90 偶的离世等相关. 在衰老引起的肠道屏障破坏 80 的前提下, 抑郁又通过自主神经功能 脑-肠轴 70 进一步加重了胃肠道症状, 降低了患者的生活 60 质量. IBS-QOL评分 应用要点 B 100 IBS-QOL评分 3902 本研究提示我们在临床工作中, 对于老年 70 I B S患者应积极关注其是否有抑郁倾向及其程 度, 治疗上可以辅以精神心理疏导, 必要时予以 90 抗抑郁药治疗 参考文献 60 1 Roberts LM, McCahon D, Holder R, Wilson S, Hobbs FD. A randomised controlled trial of a probiotic 'functional food' in the management of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol 2013; 13: 45 [PMID: DOI: / X-13-45] Kabra N, Nadkarni A. Prevalence of depression and anxiety in irritable bowel syndrome: A clinic based study from India. Indian J Psychiatry 2013; 55: [PMID: DOI: / ] 瞿勇, 李敏丽, 缪应雷. 肠易激综合征与精神心理因素 的相关性. 世界华人消化杂志 2013; 21: Cho HS, Park JM, Lim CH, Cho YK, Lee IS, Kim SW, Choi MG, Chung IS, Chung YK. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liver 2011; 5: [PMID: DOI: /gnl ] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: [PMID: ] 姚欣, 杨云生, 赵卡冰, 孙刚, 刘英圣, 王巍峰. 罗马Ⅲ 标准研究肠易激综合征临床特点及亚型. 世界华人消 化杂志 2008; 16: 戴晓阳. 常用心理评估量表手册. 第1版. 北京: 人民军 医出版社, 2010: Glise H, Wiklund I. Health-related quality of life and gastrointestinal disease. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: S72-S84 [PMID: ] El-Serag HB. Impact of irritable bowel syndrome: prevalence and effect on health-related quality of life. Rev Gastroenterol Disord 2003; 3 Suppl 2: S3-11 [PMID: ] Simrén M, Abrahamsson H, Svedlund J, Björnsson ES. Quality of life in patients with irritable bowel syndrome seen in referral centers versus primary care: the impact of gender and predominant bowel pattern. Scand J Gastroenterol 2001; 36: [PMID: ] Müller-Lissner S, Koch G, Talley NJ, Drossman D, Rueegg P, Dunger-Baldauf C, Lefkowitz M. Subject's Global Assessment of Relief: an appropriate method to assess the impact of treatment on irritable bowel syndrome-related symptoms in clinical trials. J Clin Epidemiol 2003; 56: [PMID: ] Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, van der Heijden GJ, Rubin G, Muris JW. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; (8): CD [PMID: DOI: / CD pub3] C 100 IBS-QOL评分 SDS评分 SDS评分 SDS评分 图 2 SDS评分. A: <60岁, r = , P <0.001; B: 岁, r = , P <0.0005; C: >75岁, r = , P < IBS: 肠易激综合征; SDS: Zung抑郁自评量表. 5 动[17,18]. 多项研究证明: IBS患者内脏疼痛阈值减 6 低是感知反应偏差所致. 同样的外界刺激, 患者 和健康人对信号的感受有差异, 反应也显著不 7 同. 有研究发现, IBS患者可把来自肠道的正常 8 [19] 刺激信号视为异常, 而表现出临床症状. 本实验研究显示: 将IBS患者按照年龄分组 9 后, 每组抑郁评分和生活质量评分均呈负相关, 提示了抑郁对IBS患者生活质量的负性作用. 这 也与国内外的报道一致. 10 本实验还提示老年IBS患者以便秘型为主, 主要原因在于老年人消化系的特点与中青年不 同: 老年人具有肠道转运时间长 餐后肠运动 指数减低 直肠顺应性减低 肛门缩榨压降低 11 等独特的肠道生理特点, 都容易导致便秘的形 成[20]. 相关的研究机制有: 衰老引起的肠道屏障 破坏, 在老年实验模型中有着更高的肠道渗透 性. 可能与下调的紧密连接蛋白-1(z o n u l a o ccluden1) 闭合蛋白 黏附分子-A的紧密结合 蛋白, 上调的claudin-2蛋白相关[21]. 老年人是抑郁患者的高发人群, 与其社会角 12

144 王晶, 等. 老年人抑郁与肠易激综合征的相关性 Tang YR, Yang WW, Liang ML, Xu XY, Wang MF, Lin L. Age-related symptom and life quality changes in women with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2012; 18: [PMID: DOI: /wjg.v18.i ] Ladabaum U, Boyd E, Zhao WK, Mannalithara A, Sharabidze A, Singh G, Chung E, Levin TR. Diagnosis, comorbidities, and management of irritable bowel syndrome in patients in a large health maintenance organization. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: [PMID: DOI: / j.cgh ] Cruz Ruíz MA, Ortíz Herrera RB, Muñiz Jurado D, Padierna Luna JL. [Association of depression and anxiety in patients with irritable bowel syndrome]. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72: [PMID: ] 许东, 方秀才, 王承党. 抗抑郁药对肠易激综合征 的疗效及其机制研究进展. 中华医学杂志 2012; 92: Jerndal P, Ringström G, Agerforz P, Karpefors M, Akkermans LM, Bayati A, Simrén M. Gastrointestinal-specific anxiety: an important factor for severity of GI symptoms and quality of life in IBS. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 646-e179 [PMID: DOI: /j x] Rosenström T, Jokela M, Hintsanen M, PulkkiRåback L, Hutri-Kähönen N, Keltikangas-Järvinen L. Longitudinal course of depressive symptoms in adulthood: linear stochastic differential equation modeling. Psychol Med 2013; 43: [PMID: DOI: /S ] Masand PS, Keuthen NJ, Gupta S, Virk S, Yu-Siao B, Kaplan D. Prevalence of irritable bowel syndrome in obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 2006; 11: [PMID: ] Wang YT, Lim HY, Tai D, Krishnamoorthy TL, Tan T, Barbier S, Thumboo J. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life: a Singapore perspective. BMC Gastroenterol 2012; 12: 104 [PMID: DOI: / X ] Tran L, Greenwood-Van Meerveld B. Age-associated remodeling of the intestinal epithelial barrier. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68: [PMID: DOI: /gerona/glt106] 3903 同行评价 本文方法新颖科 学, 有理有据, 为 老年人IBS的治疗 提供了一定理论 指导. 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 于 获得 RCCSE 中国权威学 术期刊 (A+) 称号 本刊讯 世界华人消化杂志 在第三届中国学术期刊评价中被武汉大学中国科学评价研究中心(RCCSE)评 为 RCCSE中国权威学术期刊(A+). 本次共有6 448种中文学术期刊参与评价, 计算出各刊的最终得分, 并将 期刊最终得分按照从高到低依次排列, 按照期刊在学科领域中的得分划分到A+ A A- B+ B C级6个排 名等级范围. 其中A+(权威期刊)取前5% A(核心期刊)取前5%-20%; A-(扩展核心期刊)取前20%-30%; B+(准核 心期刊)取前30%-50%; B(一般期刊)取前50%-80%; C(较差期刊)为80%-100%.

145 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 食物特异性IgG抗体指导的限制性饮食治疗肠易激综合征 谭全会, 李兴华 背景资料 肠易激综合征 (irritable bowel syndrome, IBS)是 一组以腹痛 腹 泻伴有大便性状 改变为主要临床 症状的常见消化 道疾病, 目前关于 IBS病因和发病机 制的研究仍然没 有得出确定的结 论, 是近年来研究 的热点和难点, 由 于此类疾病发病 逐年率高, 病因不 甚清楚, 发病机制 研究困难, 治疗方 面目前长期有效 或治愈性药物甚 少, 因此给患者的 工作和生活带来 严重影响, 国内外 多项研究表明食 物不耐受与IBS有 某种关系, 有研究 报道表明食物不 耐受参与IBS的发 病, 而且根据食物 不耐受抗体, 限制 患者饮食, 可以改 善IBS患者的临床 症状. 谭全会, 李兴华, 江苏大学附属上海市第八人民医院 上海市 谭全会, 在读研究生, 主要从事胃肠动力学的研究. 作者贡献分布: 本文由谭全会撰写; 李兴华负责审校. 通讯作者: 李兴华, , 上海市徐汇区漕宝路8号, 江苏大学 附属上海市第八人民医院. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Food-specific IgG antibodies directed restrictive dietary treatment of IBS Quan-Hui Tan, Xing-Hua Li Quan-Hui Tan, Xing-Hua Li, the Affiliated Shanghai Eighth People's Hospital of Jiangsu University, Shanghai , China Correspondence to: Xing-Hua Li, the Affiliated Shanghai Eighth People s Hospital of Jiangsu University, 8 Caobao Road, XuHui District, Shanghai , China. lixinghua2002@yahoo.com.cn Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To investigate the role of food intolerance in the pathogenesis, diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome (IBS). METHODS: One hundred and seventeen patients with IBS diagnosed according to the Rome Ⅲ criteria and 50 healthy controls were enrolled from July 2011 to August Medical information was collected and disease severity score for each individual was calculated. Titres of serum IgG antibodies to 14 common foods were analyzed by ELISA. Patients underwent food elimination diets based on the results of IgG antibody analysis. The patients were followed for 12 weeks after food elimination and disease severity score was measured again. 同行评议者 潘秀珍, 教授, 主 任医师, 福建省立 医院消化科 RESULTS: All the IBS patients had higher titres of serum IgG antibodies to beans (40.17%), eggs (26.49%), or corn (16.23%), while the healthy volunteers had higher titres of serum IgG antibodies to tomato (34.00%), crab (18.00%), or milk (14.00%). The percentages of classified patients were mild (27.6%), moderate (53.1%), and severe IBS (19.3%) before food elimination diets, and mild (49.1%), moderate, (43.9%), and severe IBS (7.0%) after food elimination diets. Food elimination diets could significantly improve disease severity score in patients with diarrhea- or constipation-predominant IBS, but had no influence in those with mixed type or non-typed disease. CONCLUSION: Food intolerance may be one of the reasons responsible for the pathogenesis of IBS. Food elimination based on IgG antibodies may be effective in reducing disease severity score and relieving IBS symptoms Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Food intolerance; Irritable bowel syndrome; Food-specific IgG antibodies Tan QH, Li XH. Food-specific IgG antibodies directed restrictive dietary treatment of IBS. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3904.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 探讨食物不耐受在肠易激综合征 (irritable bowel syndrome, IBS)发病 诊断及 治疗中的作用. 方法: 纳入 / 我院消化科门诊和 病房的IBS患者117例(依据罗马标准Ⅲ), 对照 组50例, 根据IBS疾病严重程度评分表对患者 进行病情分级, 并对患者进行食物不耐受检测 (ELISA检测), 根据检测结果, 剔除敏感食物, 12 wk后再对患者进行疾病病情评价分级, 记 录结果, 并对结果进行统计学分析, 实验前后 进行比较. 结果: 实验组目前排在前3位的不耐受食物为 大豆, 47例, 占40.17%, 蛋类31例, 占26.49%, 玉米19例, 占16.23%, 对照组排在前3位的为 西红柿17例, 占34.00%, 蟹9例, 占18.00%, 牛

146 谭全会, 等. 食物特异性IgG抗体指导的限制性饮食治疗肠易激综合征 奶7例, 占14.0%. 117例I B S患者剔除过敏食 物前, 疾病的严重度评分为轻度27.6%, 中度 53.1%, 重度19.3%, 剔除过敏食物12 wk后, 轻 度49.1%, 中度43.9 %, 重度7.0%. 剔除食物前 后进行比较, 有统计学差异(P <0.01), 剔除过 敏食物12 wk后, 对腹泻性 便秘型患者有缓 解病情的作用, 但是对未分型和混合型没有明 显影响. 特异性IgG抗体指导的限制性饮食在治疗IBS中 结论: 食物不耐受可能是导致IBS发病的原因 之一, 根据食物特异性IgG抗体的检测, 剔除 I B S患者敏感食物, 可以改善患者临床症状, 减缓患者病情. 敏食物日期 来源(门诊或病房) 联系方式 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 食物不耐受; 肠易激综合征; 食物特异性 IgG抗体 核心提示: 本次实验有充分的理论基础, 大量收 集病例后按照实验步骤严格操作, 对实验结果进 行记录分析, 得出食物对肠易激综合征的发病和 诊治有一定的作用, 可以通过饮食来治疗肠易激 综合征的患者. 谭全会, 李兴华. 食物特异性I g G抗体指导的限制性饮食治疗 的作用. 1 材料和方法 1.1 材料 收集 / 本院消化科门诊 及病房的I B S患者(依据罗马标准Ⅲ)117例, 对 照组50例, 收集患者的信息包括如下: 姓名 性 别 年龄 检测日期 报告日期 开始忌食过 临床症状 疾病分类 ELISA检测的结果, 并根 3905 研发前沿 目前IBS的病因 发病机制 诊断 方法 治疗方法 等是目前医学界 研究的热点和难 点, 也是亟待解决 的问题, 另外食物 不耐受与IBS的发 病 诊断和治疗 到底有什么样的 关系值得研究, 而 且有一定的医学 意义. 据I B S疾病严重程度评分表 [10]对患者进行病情 分级, 记录结果. 1.2 方法 对所有入组对象进行食物不耐受检测: 采 用苏州浩欧博生物医药有限公司提供的食物不 耐受试剂盒, 每个患者指尖采血1 m L, 通过酶 联免疫吸附实验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)半定量法检测血清中IgG抗体的含 量, 1 h可得到结果, 所检测为最经常摄入的14种 食物, 如牛奶 大米 西红柿等. 食物不耐受检 测结果根据IgG抗体的含量分为: 阴性(-) 轻度 敏感(+) 中度敏感(++) 高度敏感(+++), 其对 肠易激综合征. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 应的IgG抗体的浓度分别为: <50 U/L, U/L, URL: DOI: U/L, >200 U/L. 然后记录结果, 根据实 验结果, 让患者忌食敏感食物, 12 wk后重新对患 者进行疾病严重程度评分, 同时给患者再次食 物不耐受检测, 记录结果. 0 引言 功能性胃肠疾病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)是指具有慢性及反复性消化系症状, 统计学处理 应用统计软件SPSS19.0计量资 料采用mean±SD检验, 采用χ2检验进行率的比 但缺少解剖 生化和病理学变化依据的临床症 较, 病情程度比较采用配对样本t 检验, P <0.01为 候群, 主要表现为腹痛 腹胀 恶心 早饱 差异有统计学意义. 呕吐 腹泻及排便困难等. 国外报道本病在普 通人群的患病率为34.6%, 就诊率为62.11%[1]. 其 包括功能性消化不良(fuctional dyspepsia, FD) 和肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS). FGIDs是消化界近年来研究的热点和难点, 由于 2 结果 2.1 患者基本情况 实验组收集IBS患者117例, 其 中腹泻型有48例, 便秘型有39例, 未分型的有17 例, 混合型13例. 117例患者中, 男78例, 平均年龄 此类疾病发病逐年率高, 病因不甚清楚, 发病机 45.7岁, 女39例, 平均年龄38.7岁, 最大年龄为85 制研究困难, 治疗方面目前长期有效或治愈性 岁, 最小年龄为15岁. 对照组收集50例患者, 男 药物甚少, 因此给患者的工作和生活带来严重 29例, 平均年龄49.2岁, 女21例, 平均年龄37.3岁, 影响, 同时导致社会医疗费用大量浪费. 目前多 最大年龄79岁, 最小年龄23岁. 项研究发现食物不耐受可以诱发功能性胃肠病, 2.2 食物不耐受检测 对所有入组的病例进行. Atkin- ELISA检测, 并记录检测结果, 实验组忌食前排 临床研究发现食物不耐受的确参与IBS 在前3位的不耐受食物为大豆, 47例, 占40.17%, 的发病, 根据不耐受食物IgG水平检测结果, 剔 蛋类31例, 占26.49%, 玉米19例, 占16.23%; 对照 除相应不耐受食物能有效改善IBS的临床症状. 组排在前3位的为西红柿17例, 占34. 0%, 蟹9例, 本次实验依据上诉理论, 研究食物不耐受食物 占18.0%, 牛奶7例, 占14.0%(表1). [2-5] 且与功能性胃肠病的诊治有密切关系 son等 [6-9] 相关报道 目前国内外关于 食物不耐受与 IBS的研究越来 越多, 如: 有一项 研究表明食物特 异性抗体IgG4指 导的限制性饮食 可以改善IBS的 症状和直肠的顺 应性, 王晶等一 项研究表明饮食 治疗法可以改善 IBS患者的临床 症状, David的一 研究发现食用草 莓 贝类 酒精 等可以促进肥大 细胞释放组胺及 其他炎性介质, 加 重IBS的症状等.

147 3906 创新盘点 本次试验研究是 以前人研究的理 论基础为依据, 大 量收集病例, 严格 筛选, 进行食物不 耐受检测, 根据检 测的结果, 让患者 禁食相关过敏食 物, 并进行随访3 mo, 3 mo后所有的 实验者都再次进 行食物不耐受检 测, 并记录检测结 果, 对两次检测结 果进行统计学分 析 对照, 对患者 的临床症状进行 记录, 并结合试验 数据分析得出食 物特异性IgG抗体 的浓度和IBS患者 的临床症状的严 重程度有关系, 得 出食物不耐受可 能与IBS有关系. 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 食物特异性抗体IgG抗体检测结果(%) 阳性率 表 2 剔除过敏食物12 wk前后疾病严重程度评分比较 (mean±sd) 肠易激综合征组 对照组 类型 n 剔除过敏食物前 剔除过敏食物后 ± ±65.82b 玉米 大米 便秘型 牛奶 腹泻型 ± ±55.87b 鸡蛋 混合型 ± ±63.37a 小麦 未分型 ± ±58.90a 大豆 西红柿 牛肉 鸡肉 猪肉 0 0 螃蟹 0.31 虾 过少可能引起胃肠功能紊乱, 流行病学研究证 鱼 实, IBS患者腹部受凉或食用生冷的食物后腹痛 蘑菇 和腹部不适的症状加重, 李延青等[15]发现, 肠道 18 a P <0.05, bp <0.01 vs 剔除过敏食物前. 对IBS患者给出饮食建议还是有一定的困难, 高 蛋白饮食容易导致患者腹泻, 进食纤维过多或 内受到冷刺激可以导致IBS患者内脏感觉超常, 2.3 疾病病情的分级 117例I B S患者剔除过敏 印度的一项研究发现, 刺激性食物可以使IBS患 食物前疾病的严重度评分为轻度27.6%, 中度 者的内脏感觉阈值下降, 从而加剧患者的症状. 53.1%, 重度19.3%; 剔除过敏食物12 wk后, 轻度 因此, IBS患者应该忌食生 冷 辛 辣食物. 多 49.1%%, 中度43.9%, 重度7.0%. 剔除食物前后 数IBS患者进食脂肪食物后腹泻加重. Dainese等 进行比较, 有统计学差异(P <0.01)(表2), IBS患者 [16] 的临床症状明显好转, 特别是腹痛症状 其次 时给予胰酶微胶囊制剂, 较给予安慰剂的对照 为腹泻 再次为消化不良. 组消化道症状明显改善. 因此, 我们推测脂类消 发现在进高脂肪等高热量食物后, 实验组同 化吸收不全可能会导致IBS临床症状的加重, 近 3 讨论 年来酒精对胃肠道的影响引起了医学界的重视, I B S是一组表现为腹痛或腹部不适伴排便习惯 研究表明, 酒精中毒可以使肠道通透性增加. 改变为特征的功能性肠病, 其发病机制目前还 近年来一些西方变态反应研究的人士主张 不清楚, 诊断为排他性诊断, 治疗手段多为经验 采用输回饮食疗法[17], 即建议患者除去致敏食物 性治疗, 有研究表明约33%-66%的IBS是食物不 后设计一组食谱, 要求患者在5-7 d轮回食用1遍. 耐受导致的[11-13]. 多年来, 许多医学工作者们怀 经过一段时间的轮回, 可以起到预防新的食物 疑食物不耐受可能与IBS有某种程度的关系. 其 不耐受, 也可使原已致敏的食物, 禁食期间因为 [14] 应用要点 本次研究发现食 物不耐受与IBS有 关系, 通过食物特 异性IgG抗体的检 测结果对患者进 行过敏食物禁食 3 mo, 患者的临床 症状得到了一定 程度的改善, 特别 是腹泻和便秘患 者. 根据本次实验 研究结论, 我们可 以在临床上通过 饮食干预治疗法 来治疗IBS患者, 还可以根据实验 的结论进一步研 究食物如何对IBS 患者产生影响. 实, 欧洲 的研究已经证实食入特定的食物或食 体内的特异性致敏抗体降解消失, 以达消除过 物添加剂后可引起IBS, 因为IBS患者的症状会 敏的目的. 虽然食物过敏在临床上表现各不相 因为饮食而加重, 所以患者会不会因为饮食加 同, 但其共同特征是肠通透性增加, 即肠道收到 重疾病的进程? 患者该如何合理饮食才能减轻 了一定的损害, 导致原本无法吸收的其他大分 或治愈IBS? 近年来的研究发现, 饮食习惯不良 子物质的吸收也增加, 从而导致多种食物过敏 和膳食结构不合理可以加剧I B S患者的临床症 的发生, 形成恶性循环[18]. 因此, 在治疗食物过敏 状, 研究表明约80%的IBS患者对一种或几种食 的同时还应注意保护胃肠黏膜功能, 尽量早发 物有不耐受反应, 因此, 医学家和营养学家认为, 现肠道屏障功能的损害, 并予以及时相应治疗, 合理 健康的饮食结构可有助于减轻I B S患者 可能对减少食物过敏肠外症状以及其他种类食 的腹痛 腹泻等胃肠功能紊乱症状. 对引起IBS 物过敏的发生有一定帮助. 患者一系列症状的饮食因素进行探索, 对IBS患 研究发现在I B S患者的血液中检测到某些 者的饮食进行调整应成为诊治I B S一个重要的 食物I g G抗体浓度会明显升高. 根据上述现象 方面. 多年来的研究发现, 一些IBS患者进食某 Atkinson等[6]设计了一个实验, 该实验依据食物 些或某种食物后可以诱发或加重其临床症状, 特异性I g G抗体来剔除某种不耐受食物, 观察 尽管有很多关于IBS患者饮食指导的文献, 但是 IBS患者的治疗效果, 发现IBS患者的症状有了

148 谭全会, 等. 食物特异性IgG抗体指导的限制性饮食治疗肠易激综合征 显著的改善, 患者的疼痛程度得到了明显的改 善(P <0.001), 疼痛次数减少(P = 0.034), 腹胀程 度减轻(P <0.001). 但是对照组效果不明显. 国外 5 一研究显示, IBS患者, 根据食物特异性IgG4指 导的限制性饮食, 可以明显改善症状, 患者的直 6 [9] 肠的顺应性也得到的明显的改善, 我们认为根 据食物特异性I g G抗体指导的饮食疗法来治疗 IBS是有一定意义的, 但也有学者对此持怀疑的 态度[19], 值得更进一步的研究, 为了进一步探讨 饮食疗法治疗IBS的效果, 我们进行了本次实验 7 8 研究. 本次实验试图探讨饮食对IBS疾病的影响, 根据国内外学者的研究成果为理论依据, 收集 9 了117例IBS患者, 对患者进行分类, 其中腹泻型 有48例, 便秘型有39例, 未分型的有17例, 混合 型13例. 对患者进行疾病程度评估, 对患者敏感 10 (包括轻 中和重度敏感)的食物进行忌食12 wk, 然后再让患者进行食物不耐受ELISA检测, 再次 对患者的疾病程度进行评分. 12 wk前后对比结 果有统计学意义(P <0.01), 患者的临床症状得到 明显改善, 特别是腹泻和便秘患者. 12 wk后患者 的症状仍在持续改善, 表明根据食物特异性IgG 13 抗体指导的食物剔除疗法可以明显改善I B S患 14 者的临床症状, 减轻患者病情. 但是食物特异性 IgG抗体指导的限制性饮食治疗IBS仍处于探索 15 研究阶段, 需要更大样本的临床研究来证实. 4 参考文献 1 Suda T, Takahashi T, Golstein P, Nagata S. Molecular cloning and expression of the Fas ligand, a novel member of the tumor necrosis factor family. Cell 1993; 75: [PMID: DOI: / j x] 张国军, 吕虹, 周亚莉, 方芳, 王雅杰, 康熙雄. 食物不 耐受检测临床意义的探讨. 现代检验医学杂志 2008; 23: 张旭东, 邓敏, 李梅. 食物不耐受与腹泻型肠易激综合 征的关系. 世界华人消化杂志 2007; 15: Cremonini F, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic strategies in the irritable bowel syndrome. Minerva Med 2004; 95: [PMID: ] King TS, Elia M, Hunter JO. Abnormal colonic fermentation in irritable bowel syndrome. Lancet 1998; 352: [PMID: DOI: / S (98) ] Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53: [PMID: DOI: /gut ] 吕晶, 王怡. 饮食指导对肠易激综合征中食物不耐受 的影响84例分析. 中国误诊学杂志 2007; 11: Whorwell P, Lea R. Dietary Treatment of the Irritable Bowel Syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2004; 7: [PMID: DOI: /s ] Zar S, Mincher L, Benson MJ, Kumar D. Food-specific IgG4 antibody-guided exclusion diet improves symptoms and rectal compliance in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2005; 40: [PMID: DOI: / ] Francis CY, Morris J, Whorwell PJ. The irritable bowel severity scoring system: a simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: [PMID: DOI: /j x] 孙自勤, 刘晓峰. 肠道病学. 济南: 山东科学技术出版 社, 2005: 梁爱萍, 常青锋, 贾文建. 益生菌治疗肠易激综合征临 床分析. 中国误诊学杂志 2006; 6: 4759 钟承彪, 万蝶云. 综合治疗肠易激综合征106例临床观 察. 中国全科学 2003; 6: 504 Alternative approach to IBS and migraine is winning over providers. Dis Manag Advis 2004; 10: 6-10, 1 [PMID: ] 李延青, 郭玉婷, 左秀丽, 郭宾, 张海燕, 卢雪峰, 李君 曼. 肠易激综合征内脏感觉过敏动物模型的建立. 胃 肠病学和肝病学杂志 2003; 12: Dainese R, Galliani EA, De Lazzari F, Di Leo V, Naccarato R. Discrepancies between reported food intolerance and sensitization test findings in irritable bowel syndrome patients. Am J Gastroenterol 1999; 94: [PMID: ] 叶世泰. 食物变态反应. 中华消化杂志 ; 1 5 : 陈虹, 陈奋华, 李银涛, 李银涛, 纪经智, 何政贤, 王清 文, 饭仓洋治. 食物过敏后肠道通透性的研究. 免疫学 杂志 2003; 19: Hunter JO. Food elimination in IBS: the case for IgG testing remains doubtful. Gut 2005; 54: 1203; author reply 1203 [PMID: ] 3907 同行评价 本文立题有充分 的理论依据, 病例 选择规范, 研究方 法较先进, 结果可 信, 对IBS临床诊 疗有参考意义, 为 治疗IBS提出了一 种新的方法, 为以 后对IBS病因 发 病机制 诊断 治疗等方面的研 究提供了一种新 的思路. 编辑 田滢 电编 闫晋利

149 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗轻 中度远端溃疡性结肠炎的疗效 刘 玲, 钱 睿, 周永宁 背景资料 近年来我国溃疡 性结肠炎(ulcerative colitis, UC) 的发病率逐年增 加, 且每年有近 1/4的患者会出现 病情反复. 因此, 采取有效的方法 尽快控制病情并 维持长期缓解 降低复发率, 成为 临床医生关注的 焦点. 刘玲, 钱睿, 周永宁, 兰州大学第一医院消化内科 甘肃省兰 州市 刘玲, 硕士, 主要从事炎症性肠病 肝病的临床治疗. 作者贡献分布: 本课题由周永宁与刘玲设计; 数据分析由刘玲与 钱睿完成; 研究过程由刘玲 钱睿及周永宁共同完成; 本论文写 作由周永宁指导刘玲完成. 通讯作者: 周永宁, 教授, , 甘肃省兰州市城关区东岗西 路, 兰州大学第一医院消化内科. 电话: 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Clinical efficacy of mesalazine enema combined with triple live bacterial agent of Clostridium butyricum, Streptococcus faecalis and Bacillus mesentericus in patients with mild to moderate distal ulcerative colitis Ling Liu, Rui Qian, Yong-Ning Zhou Ling Liu, Rui Qian, Yong-Ning Zhou, Department of Gastroenterology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou , Gansu Province, China Correspondence to: Yong-Ning Zhou, Professor, Department of Gastroenterology, the First Hospital of Lanzhou University, Donggang West Road, Chengguan District, Lanzhou , Gansu Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To evaluate the clinical efficacy of mesalazine enema combined with triple live bacterial agent of Clostridium butyricum, Streptococcu faecalis and Bacillus mesentericus in patients with mild to moderate distal ulcerative colitis (UC). 同行评议者 缪应雷, 主任医 师, 昆明医科大学 第一附属医院消 化内科 METHODS: Forty-six patients with active mild to moderate distal UC were randomly divided into either a mesalazine group (control group, n = 23) or a combination group (trial group, n = 23). Patients in the mesalazine group were treated with mesalazine enema, and on the basis of this, the patients in the combination group were additionally given triple live bacterial agent of Clostridium butyricum, Streptococcu faecalis and Bacillus mesentericus. The course of treatment was four weeks. Disease activity index (DAI), endoscopic score, response rate, histopathological changes, and adverse reactions were compared between the two groups. RESULTS: DAI decreased from 7.72 ± 0.66 to 2.84 ± 2.35 in the trial group and from 7.17 ± 0.94 to 3.41 ± 2.58 in the control group, and the decrease was statistically significant between the two groups (t = 2.340, P = 0.018). The endoscopic score decreased from 3.20 ± 0.82 to 1.80 ± 0.90 in the trial group and from 3.10 ± 0.72 to 2.50 ± 0.86 in the control group, and the decrease was statistically significant between the two groups (t = 2.051, P = 0.040). The response rate was significantly higher in the trial group than in the control group (91.30% vs 65.22%, χ2 = 4.608, P = 0.036). The histopathological changes showed no significant difference between the two groups (P > 0.05). CONCLUSION: Combined therapy with mesalazine and triple live bacterial agent can effectively alleviate clinical symptoms and colonoscopic manifestations in patients with mild to moderate distal UC Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Mesalazine enema; Triple live bacterial agent; Clostridium butyricum ; Streptococcus faecalis ; Bacillus mesentericus ; Ulcerative colitis Liu L, Qian R, Zhou YN. Clinical efficacy of mesalazine enema combined with triple live bacterial agent of Clostridium butyricum, Streptococcus faecalis and Bacillus mesentericus in patients with mild to moderate distal ulcerative colitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: com/ /21/3908.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 摘要 目的: 观察美沙拉嗪灌肠液及其联合酪酸梭

150 刘玲, 等. 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性结肠炎的疗效 菌肠球菌三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性 结肠炎(ulcerative colitis, UC)的疗效. 方法: 将46例轻中度活动期远端UC患者随机 分为美沙拉嗪组(对照组)及联合用药组(实验 组), 每组各23例, 美沙拉嗪组予以美沙拉嗪灌 肠液保留灌肠, 联合用药组在上述用药的基础 上加用酪酸梭菌肠球菌三联活菌片, 疗程均 为4 wk. 比较两组患者疾病活动指数(disease activity index, DAI) 结肠镜评分 病理组织 学评分 总有效率等指标的变化, 并记录不良 反应. 遗传因素 环境因素 免疫调节紊乱 肠道菌 [1] 群紊乱等多种因素与其发病密切相关. 血性腹 泻 黏液脓血便和腹痛是其常见临床表现, 关 节 皮肤 眼 口及肝胆等肠外器官及组织亦 可累及. UC的发病高峰年龄为20-49岁, 儿童及 老年患者较少见, 男女发病率无显著差异. 近年 有重要意义. 目前氨基水杨酸制剂在轻中度UC 的诱导与缓解治疗中占主导地位, 柳氮磺吡啶 (salazosulfapyridine, SASP)因存在较多的不良反 结论: 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌 三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性结肠炎可 更有效地改善患者临床症状及肠镜下黏膜表 现, 酪酸梭菌肠球菌三联活菌片可辅助治疗 UC. 发病中作用的认知, 近年来微生态制剂在UC治 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 着非芽孢类微生态制剂难以比拟的优点, 如: 对 刘玲, 钱睿, 周永宁. 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌 目前微生态制剂 辅助治疗UC有望 成为维持UC缓解 的新方法, 但使用 何种微生态制剂, 何时开始使用 疗程 安全性等 问题亟待解决. 患者会出现病情反复. 因此, 早期诊断及治疗具 应, 已逐渐被5-氨基水杨酸制剂(5-aminosalicylic 核心提示: 本文基于临床实践, 通过Sutherland疾 病活动指数及肠镜黏膜表现评分, 对酪酸梭菌肠 球菌三联活菌片联合美沙拉嗪灌肠液治疗轻中 度远端溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)的疗 效进行了全面评价, 以期探讨治疗UC的新方法. 研发前沿 来我国UC的病例数逐年增加, 且每年有近1/4的 结果: 实验组DAI疾病活动指数评分由7.72± 0.66降至2.84±2.35, 对照组由7.17±0.94降 至3.41±2.58, 下降幅度差异有统计学意义(t = 2.340, P = 0.018). 实验组肠镜积分由3.20± 0.82降至1.80±0.90, 对照组由3.10±0.72降至 2.50±0.86, 下降幅度差异有统计学意义(t = 2.051, P = 0.040). 实验组总有效率(91.30%)高 于对照组组(65.22%), 差异有统计学意义(χ2 = 4.608, P = 0.036). 两组患者病理组织学变化无 统计学意义(P >0.05). 关键词: 美沙拉嗪灌肠液; 酪酸梭菌肠球菌三联活 菌片; 溃疡性结肠炎; 联合用药 3909 acid, 5-ASA)所替代, 5-ASA类制剂是通过药物 与病变肠段作全覆盖式接触而发挥治疗作用的, 其剂型和药物释放机制全面 使用方便[2]. 远端 UC(包括乙状结肠炎 直肠炎[3]), 病变范围较为 局限, 临床上常选择局部用药(栓剂或灌肠剂)或 全身治疗(口服制剂), 局部治疗药物可直接覆盖 于病变部位, 浓度较高, 能最大限度改善局部的 肠黏膜微循环, 加快损伤组织愈合且全身反应 轻, 已逐渐被人们所认可. 随着对肠道菌群在UC 疗中的作用受到广泛关注[4]. 酪酸梭菌肠球菌三 联活菌片是目前临床最常用的益生菌之一, 是 由酪酸梭菌 肠球菌和糖化菌组成的三联活菌 制剂. 酪酸梭菌是新一代芽孢类微生态制剂, 有 胃酸 胆汁酸有更好的耐受性, 可较长时间常 温保存, 直接补充肠道营养物质, 携带和服用 也很方便等. 本研究联用酪酸梭菌肠球菌三联 活菌片与美沙拉嗪灌肠液治疗轻中度远端U C, 并与单用美沙拉嗪灌肠液比较, 通过比较两组 患者用药前后DAI积分 结肠镜评分 总有效 率 病理组织学积分等指标的变化, 比较二者 疗效差异, 以期为UC的治疗提供新的方法. 三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性结肠炎的疗效. 世界华 1 材料和方法 人消化杂志 2013; 21(34): URL: 材料 收集 / 就诊于兰州大学 wjgnet.com/ /21/3908.asp DOI: org/ /wcjd.v21.i 第一医院消化科的初发型 慢性复发型的轻中 度活动期远端UC患者46例及其完整临床资料. 其中, 男25例, 女21例, 年龄20-65岁, 主要临床表 0 引言 现为腹泻 黏液脓血便 腹痛 里急后重, 部 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种病 分患者有肠外表现. U C的诊断遵从 中 变多位于直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾 华消化疾病学术会议上通过的 我国炎症性肠 病, 主要累及结肠黏膜及黏膜下层. 其病因及发 病诊治规范共识意见 [5]. 所有患者在治疗前 病机制目前尚未完全明确, 流行病学研究表明 1 mo未使用过皮质激素及免疫抑制剂, 并排除

151 3910 相关报道 大量研究发现UC 患者肠道内双歧 杆菌 乳酸杆菌 等益生菌菌群较 健康人群明显减 少, 而肠杆菌及厌 氧菌较正常人群 有所增加, 此为微 生态制剂治疗UC 提供了理论依据. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 表 1 Sutherland疾病活动指数评分标准 项目 0分 1分 2分 3分 腹泻频率 正常 超过正常1-2次/d 超过正常3-4次/d 超过正常 5次/d 直肠出血 无 少许 明显 大便以血为主 黏膜表现 正常 轻度易脆 中度易脆 重度易脆伴渗出 医师评估病情 正常 轻 中 重 将DAI各项分数相加, 所得数据 2分为症状缓解, 3-5分为轻度活动, 6-10分为中度活动, 11-12分为重度 活动. 表 2 Azzolini内镜下溃疡性结肠炎活动度评分标准 项目 0分 1分 2分 3分 肠段黏膜病变 无 充血水肿 糜烂 溃疡 黏膜脆性 正常黏膜 触之出血 自发出血 将以上各项分数相加, 所得数据0-4分为轻度活动; 5-9分为中度活动; 10分或以上为重度活动. 以下患者: (1)重度UC 慢性细菌性痢疾 阿米 检查 有效率 病变部位病理检查等. 巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核 结肠克罗恩 观察指标及疗效评定: (1)UC的Sutherland 病 缺血性结肠炎 放射性结肠者; (2)合并严 DAI变化: 按照参考文献[6]的方法进行Suther- 重心 肝 肾 血液 内分泌系统等疾病 精 land疾病活动指数评分, 评分标准如表1; (2)肠镜 神病者; (3)孕妇 哺乳期妇女 对水杨酸制剂 检查分级变化: 治疗前及治疗结束后2 wk内行肠 过敏者; (4)有胃肠道手术史者. 另外, 依从性差 镜检查, 并根据Azzolini内镜下UC活动度分级标 的患者及影响疗效判断者均不列入研究对象. 准来记录积分[7]: 肠段分为直肠 乙状结肠 降 根据随机对照原则将46例患者均分为实验组和 结肠 横结肠 升结肠 回盲部, 评分标准如 对照组, 每组23例. 两组患者在年龄 性别构成 表2. 将以上各项分数相加, 所得数据0-4分为轻 比 发病部位 病情 病程等方面均无统计学 度活动; 5-9分为中度活动; 10分或以上为重度 差异(P >0.05), 具有可比性. 实验组23例患者中 活动; (3)病理组织学变化: 治疗前及治疗结束后 男14例, 女9例, 年龄21-65岁, 平均35.6岁± wk内肠镜下于病变最明显处做病理组织学检 岁, 轻度8例, 中度15例; 对照组23例患者中男11 查, 结果按病理组织学分级标准评分[8]: 0分: 黏 例, 女12例, 年龄20-63岁, 平均34.5岁±14.4岁, 膜固有层无中性白细胞浸润; 1分: 黏膜固有层 轻度13例, 中度10例. 有少量中性白细胞(<10个/HPF)浸润, 累及少量隐 1.2 方法 窝; 2分: 黏膜固有层有明显中性白细胞( 治疗: 对照组: 美沙拉嗪灌肠液(莎尔福灌 个/HPF)浸润, 累及50%以上隐窝; 3分: 固有层有 肠液, 德国霍克大药厂)4 g/60 ml, 1次/d, 睡前保 大量中性白细胞(>50个/HPF)浸润, 伴隐窝脓肿; 留灌肠; 实验组在上述治疗基础上加用酪酸梭 4分: 固有层明显急性炎症伴溃疡形成; (4)临床 菌肠球菌三联活菌片(适怡, 日本东亚药品工业 疗效评定: 疗效判定标准: UC疗效标准参照中华 株式会社)400 mg/次, 3次/d; 疗程均为4 wk. 所有 医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制定标 患者在用药期间避免使用其他美沙拉嗪制剂 准[5], 具体如下: 完全缓解(显效): 临床症状消失, 糖皮质激素, 免疫抑制剂 抗生素 止泻药等. 结肠镜复查见黏膜大致正常; 有效: 临床症状基 治疗期间均进食高热量 高蛋白质 易消化 本消失, 结肠镜复查见黏膜轻度炎症或假息肉 的食物, 避免刺激性及粗纤维性食物, 少食多 形成; 无效: 经治疗后临床症状 内镜及病理检 餐, 补充维生素制剂. 治疗前 后随访观察血常 查结果均无改善; (5)不良反应评估: 记录整个治 规 尿常规 大便常规 肝肾功能等以及疾病 疗过程中患者出现的任何不良反应症状及肝肾 活动指数(disease activity index, DAI) 结肠镜 功能 血液系统损害等不良反应; 并描述以下

152 刘玲, 等. 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性结肠炎的疗效 表 3 创新盘点 两组患者治疗前后疾病活动指数积分 肠镜积分 病理组织学积分变化比较 (n = 23, mean±sd) 分组 疾病活动指数积分 肠镜积分 病理组织学积分 治疗前 7.72±0.66a 3.20±0.82c 3.40±0.84 治疗后 ab 1.80±0.90cd 3.05±0.84 实验组 2.84±2.35 对照组 治疗前 7.17±0.94a 3.10± ±0.89 治疗后 3.41± ± ± 肠道菌群紊乱在 UC发病方面所扮 演的角色及微生 态制剂辅助治疗 UC是该病研究的 热点, 本文就微生 态制剂适怡治疗 UC进行相关临床 研究. a P <0.05, cp <0.05 vs 对照组; bp <0.01, dp <0.01 vs 治疗后. 率为(8.69%); 对照组发生恶心1例, 腹胀1例, 食 治疗4 wk后两组总有效率比较 (n = 23) 表 4 欲下降1例, 不良反应率为(13.04%); 继续服药后 显效 有效 无效 总有效率(%) 上述轻微不适均自行减轻或消失, 不影响继续 实验组 a 治疗, 其余患者无明显不良反应, 两组患者均未 对照组 出现肝肾功能 血液系统损害, 两组不良反应 分组 a P <0.05 vs 对照组. 的发生率差异无统计学意义(P >0.05). 3 讨论 特征: 类型 发生时间 频率 持续时间 严 重程度. 统计学处理 采用SPSS17.0分析软件包进行 统计学处理, 计量资料用mean±SD表示, 每组 治疗前后及两组间的比较均采用t 检验, 计数资 料用率表示, 率的比较采用χ2检验, 检验水准α= 0.05, P <0.05为差异有统计学意义. U C的本质是一种肠道的慢性非特异性炎症, 其治疗主要是应用抑制炎症反应的药物(如 5-ASA) 糖皮质激素 免疫抑制剂或者生物制 品. 美沙拉嗪是临床常用的一种5-ASA制剂, 其 主要药理机制是通过直接抑制结肠过氧化物酶 以及白三烯 前列腺素等炎症介质的合成和释 放, 降低肠道黏膜的通透性 减轻黏膜水肿, 产 生抗炎作用; 还可以抑制血小板活化因子的活 2 结果 2.1 两组患者治疗前后DAI变化情况 两组治疗 前后DAI均数均较前明显下降, 比较均有统计学 意义; 治疗后实验组DAI均数低于对照组, 比较 有统计学意义(表3). 2.2 两组患者治疗前后肠镜分级积分变化情况 实验组治疗后肠镜分级积分均数明显低于治 性 结肠黏膜脂肪酸氧化, 降低肠道黏膜的损 伤及刺激, 从而发挥治疗UC的作用, 不良反应 少 [9], 对轻中度活动期UC的诱导及维持缓解疗 效肯定. 对于远端UC, 由于局部治疗药物浓度较 高 损伤组织愈合快且全身反应轻, 目前在临 床已逐渐形成共识. 霍丽娟等[10]对美沙拉嗪灌肠 疗前, 差异有统计学意义; 对照组治疗前 后 液治疗轻 中度活动期远端U C疗效进行观察, 肠镜分级积分变化不明显, 差异无统计学意义 结果提示灌肠液的疗效明显优于口服制剂, 且 (P >0.05); 治疗后实验组肠镜分级积分均数低于 具有安全性高 症状缓解快的优势. 对照组, 比较有统计学意义(表3). 近年来研究发现肠道菌群失调与U C的发 2.3 两组患者治疗前后病理组织学变化情况 两 生 发展密切相关 [11], 大量的动物实验亦表明 组治疗前后病理组织学分级变化不明显, 差异 益生菌减少 致病菌增多触发并促进了肠道的 无统计学意义(P >0.05)(表3). 炎症反应. 因而微生态制剂在溃疡性结肠炎中 2.4 两组患者临床疗效比较 实验组显效15例, 有 的作用日益受到重视[12]. 益生菌治疗UC的作用 效6例, 无效2例, 总有效率91.30%; 对照组显效 机制可能在于不被胃酸和肠道内各种消化酶破 10例, 有效5例, 无效8例, 总有效率65.22%; 两组 坏 可黏附并定植于肠道黏膜表面 在肠道内 总有效率差异有统计学意义(表4). 能充分地生长繁殖, 从而调节肠道菌群处于动 2.5 不良反应 治疗期间, 两组患者不良反应发生 态平衡[13]. 其主要机制[14,15]如下: (1)保持肠道内 情况分析; 实验组: 恶心1例, 腹胀1例, 不良反应 菌群处于动态平衡之中: 临床常用的益生菌有

153 3912 应用要点 本研究联用美沙 拉嗪灌肠液及酪 酸梭菌肠球菌三 联活菌片治疗轻 中度溃疡性结肠 炎, 取得了较好 的疗效, 为临床 医师治疗UC提 供了一种新方法; 亦证实了益生菌 治疗UC有很好的 应用前景. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 酪酸梭菌 双歧杆菌 肠球菌等活菌制剂, 这 可作为控制UC病情的一种新方法, 应用于临床 些益生菌在肠道内生长 繁殖可以增加肠道内 的前景充满希望, 但同时也存在着许多亟待解 有益菌的数量, 抑制有害菌的过度生长, 从而使 决的问题. 选择何种益生菌制剂 益生菌的剂 肠道菌群达到动态平衡; (2)增强肠道黏膜生物 量 疗程 安全性等, 有待于进一步的观察. 针 [16] : 通过黏附于肠黏膜表面, 与 对益生菌治疗UC还缺乏大样本 随机 双盲对 肠上皮细胞有机结合在一起, 形成肠道黏膜生 照的临床试验, 应进一步开展临床和基础研究 物屏障, 还可促进上皮细胞分泌黏液, 使其在肠 以明确最有效的益生菌株及其剂量 应用时间, 黏膜和细菌之间形成防护层, 阻止有害菌的定 为今后UC的治疗提供坚实的理论基础. 屏障和化学屏障 植和入侵, 并通过阻止其黏附肠壁 易位或产 生抗菌物质来抑制病原菌; 同时益生菌在肠道 4 参考文献 内代谢产生的乳酸 乙酸等酸性物质, 构成强 1 大的化学屏障, 在一定程度上可抑制肠道内病 2 白爱平, 欧阳钦, 吕农华. 炎症性肠病发病机制的新观 点. 中华消化杂志 2010; 30: 钟捷. 溃疡性结肠炎治疗中需要关注的若干临床问题. 内科理论与实践 2013; 21: Carter MJ, LAJ, Travis SP, 杨川华, 刘文忠. 成人炎症 性肠病处理指南. 胃肠病学 2005; 10: Wang XM, Lu Y, Wu LY, Yu SG, Zhao BX, Hu HY, Wu HG, Bao CH, Liu HR, Wang JH, Yao Y, Hua XG, Guo HY, Shen LR. Moxibustion inhibits interleukin-12 and tumor necrosis factor alpha and modulates intestinal flora in rat with ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2012; 18: [PMID: DOI: /wjg.v18.i ] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组, 欧阳钦, 胡品津, 钱家鸣, 郑家驹, 胡仁伟. 对我国炎症性肠病 诊断治疗规范的共识意见(2007年, 济南). 中华消化杂 志 2007; 08: 欧阳钦, Tandon R, Goh KL. 亚太地区炎症性肠病处 理共识意见(二). 胃肠病学 2006; 11: Azzolini F, Pagnini C, Camellini L, Scarcelli A, Merighi A, Primerano AM, Bertani A, Antonioli A, Manenti F, Rigo GP. Proposal of a new clinical index predictive of endoscopic severity in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2005; 50: [PMID: ] 谭琰, 邹开芳, 杨天, 陈胜, 侯晓华, 潘庆华. 微生态制 剂对溃疡性结肠炎患者治疗前后临床疗效观察. 中华 消化内镜杂志 2008; 25: Watanabe M, Nishino H, Sameshima Y, Ota A, Nakamura S, Hibi T. Randomised clinical trial: evaluation of the efficacy of mesalazine (mesalamine) suppositories in patients with ulcerative colitis and active rectal inflammation -- a placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: [PMID: DOI: /apt.12362] 刘淑艳, 霍丽娟. 美沙拉嗪灌肠液治疗轻中度远段溃 疡性结肠炎的疗效观察. 当代医学 2012; 18: 牛敏, 杜艳, 缪应雷. 溃疡性结肠炎患者肠道菌群分布 的研究现状. 微生物学免疫学进展 2012; 40: Lee KH, Choi CH. [The effect of probiotics in ulcerative colitis]. Korean J Gastroenterol 2012; 60: [PMID: DOI: ] Li K, Zhang CF, Xia YH, Li ZJ, Han Y. [Efficacy of probiotics on ulcerative colitis and its mechanism]. Zhonghua Weichang Waike Zazhi 2013; 16: [PMID: DOI: ] 李琨, 张彩凤, 夏永华, 李贞娟, 韩宇. 微生态制剂对溃 疡性结肠炎的治疗效果及作用机制研究. 中华胃肠外 科杂志 2013; 16: 叶丽敏, 黄国美, 白班俊, 李岚. 美沙拉嗪联合酪酸梭 菌肠球菌三联活菌片治疗活动期溃疡性结肠炎疗效 观察. 中国医疗前沿 2013; 8: Sung MK, Park MY. Nutritional modulators of ulcerative colitis: clinical efficacies and mechanistic 原菌的生长繁殖; (3)生物拮抗作用: 通过抢占上 皮细胞间有限的生理空间以及与致病菌竞争有 限的上皮细胞表面的特殊结合位点来抑制细菌 3 4 黏附 转位, 从而抑制病原菌的生长繁殖, 以维 持肠道菌群平衡, 并且可产生多种生物表面活 性物质, 直接或间接杀灭致病菌, 还可产生酪酸 等营养肠道的物质[17]; (4)增强肠黏膜免疫功能, 提高免疫力: 益生菌能够直接刺激机体免疫器 5 官的发育, 提高肠道内巨噬细胞对致病菌的吞 噬能力, 使肠黏膜sIgA分泌增加, 从而提高肠黏 膜免疫功能. 目前研究的表明酪酸梭菌肠球菌三联活 6 7 菌片可能是通过以下途径治疗UC的[18,19]: 调整 和补充正常菌, 促进双歧杆菌 乳酸杆菌等肠 道有益菌群的增殖和发育, 抑制有害菌和腐败 菌的生长 繁殖, 使肠道菌群达到动态平衡, 形成强大的肠道生物屏障; 产生酪酸和醋酸, 促进肠道上皮组织细胞的再生和修复并可构 8 9 成有力的化学屏障; 提高机体的免疫功能, 增 强肠道黏膜免疫屏障, 减少肠毒素的产生; 合 成机体所需的消化酶和维生素, 有利于肠道黏 膜营养代谢. 本研究通过使用Sutherland疾病活动指数及 肠镜黏膜表现评分来评价联合应用美沙拉嗪灌 肠液及酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗轻中度 远端UC的效果, 结果显示两组的总有效率差异 有统计学意义. 提示对于轻中度UC患者, 在应用 13 5-ASA制剂的基础上联用益生菌制剂可更好地 改善UC患者临床症状和镜下结肠黏膜表现. 但 对于其病理组织学无显著改观, 可能与观察时 间较短有关 总之, 酪酸梭菌肠球菌三联活菌片可通过 调节肠道菌群 修复肠道黏膜 抑制黏膜免疫 反应等途径辅助治疗UC. 益生菌制剂辅助治疗 16

154 刘玲, 等. 美沙拉嗪灌肠液联合酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗轻中度远端溃疡性结肠炎的疗效 17 view. World J Gastroenterol 2013; 19: [PMID: DOI: /wjg.v19.i7.994] 韩英. 益生菌治疗炎症性肠病的作用机制研究进展. 中华内科杂志 2007; 46: 李碧云, 傅思武, 王金丰. 酪酸梭菌的研究进展. 中国 微生态学杂志 2013; 25: 熊祖明, 袁杰利. 酪酸梭菌的研究与应用进展. 中国微 生态学杂志 2011; 23: 同行评价 本文对于探讨溃 疡性结肠炎的辅 助治疗方法具有 一定的价值. 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 正文要求 本刊讯 本刊正文标题层次为 0引言; 1 材料和方法, 1.1 材料, 1.2 方法; 2 结果; 3 讨论; 4 参考文献. 序号一律左 顶格写, 后空1格写标题; 2级标题后空1格接正文. 以下逐条陈述: (1)引言 应包括该研究的目的和该研究与其他 相关研究的关系. (2)材料和方法 应尽量简短, 但应让其他有经验的研究者能够重复该实验. 对新的方法应该详 细描述, 以前发表过的方法引用参考文献即可, 有关文献中或试剂手册中的方法的改进仅描述改进之处即可. (3)结果 实验结果应合理采用图表和文字表示, 在结果中应避免讨论. (4)讨论 要简明, 应集中对所得的结果做 出解释而不是重复叙述, 也不应是大量文献的回顾. 图表的数量要精选. 表应有表序和表题, 并有足够具有自明 性的信息, 使读者不查阅正文即可理解该表的内容. 表内每一栏均应有表头, 表内非公知通用缩写应在表注中 说明, 表格一律使用三线表(不用竖线), 在正文中该出现的地方应注出. 图应有图序 图题和图注, 以使其容易 被读者理解, 所有的图应在正文中该出现的地方注出. 同一个主题内容的彩色图 黑白图 线条图, 统一用一 个注解分别叙述. 如: 图1 萎缩性胃炎治疗前后病理变化 A: ; B: ; C: ; D: ; E: ; F: ; G:. 曲线图 可按 顺序使用标准的符号. 统计学显著性用: ap <0.05, bp <0.01(P >0.05不注). 如同一表 中另有一套P 值, 则cP <0.05, dp <0.01; 第3套为eP <0.05, fp <0.01. P 值后注明何种检验及其具体数字, 如P <0.01, t = 4.56 vs 对照组等, 注在表的左下方. 表内采用阿拉伯数字, 共同的计量单位符号应注在表的右上方, 表内个位 数 小数点 ± -应上下对齐. 空白 表示无此项或未测, - 代表阴性未发现, 不能用同左 同上等. 表图勿与正文内容重复. 表图的标目尽量用t /min, c /(mol/l), p /kpa, V /ml, t / 表达. 黑白图请附黑白照片, 并 拷入光盘内; 彩色图请提供冲洗的彩色照片, 请不要提供计算机打印的照片. 彩色图片大小7.5 cm 4.5 cm, 必须使用双面胶条粘贴在正文内, 不能使用浆糊粘贴. (5)志谢 后加冒号, 排在讨论后及参考文献前, 左齐.

155 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 临床经验 CLINICAL PRACTICE 寒冷气候对南昌地区消化性溃疡及其合并上消化道出血 的影响与预防策略 殷冬林, 王 健 背景资料 气候是构成人类 环境的要素之一, 对许多疾病的发 生发展都有直接 或间接的影响, 我 们前期研究结果 显示, 气温低的冬 春季节消化性溃 疡合并出血明显 增多, 住院病例数 与月平均气温及 人体舒适度指数 均呈负相关, 与气 候变化的剧烈程 度呈正相关 年冬天开始的雪 灾气候给人类带 来了重大的灾害, 江西是这场冰雪 灾害的重灾区之 一. 许多疾病的发 作明显增加, 住院 患者急剧增多. 因 此, 从医疗卫生角 度而言, 加强灾害 性气候中易感疾 病的防治研究, 保 护人民群众的身 体健康, 是亟待研 究的重要课题. 殷冬林, 九江中医医院肝病科 江西省九江市 王健, 南昌大学第一附属医院消化内科 江西省南昌市 殷冬林, 主治医师, 主要从事消化系统疾病的研究. 作者贡献分布: 殷冬林与王健对此文所作贡献均等; 此课题由殷 冬林与王健设计; 研究过程由殷冬林与王健操作完成; 研究所用 药物器械及分析工具由王健提供; 数据分析由殷冬林与王健完 成; 本论文写作由殷冬林与王健完成. 通讯作者: 王健, 副教授, , 江西省南昌市东湖区永外正 街17号, 南昌大学第一附属医院消化科. 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Impact of cold weather on peptic ulcer and upper gastrointestinal bleeding and preventive strategies Dong-Lin Yin, Jian Wang Dong-Lin Yin, Department of Hepatology, Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiujiang , Jiangxi Province, China Jian Wang, Department of Internal Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang , Jiangxi Province, China Correspondence to: Jian Wang, Associate Professor, Department of Internal Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, 17 Yongwaizheng Street, Donghu District, Nanchang , Jiangxi Province, China. Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To investigate the influence of different intervention methods on peptic ulcer and upper gastrointestinal bleeding in cold weather and to formulate preventive strategies. 同行评议者 季国忠, 教授, 南 京医科大学第二 附属医院消化科 METHODS: The patients diagnosed with peptic ulcer and upper gastrointestinal bleeding by gastroscopy from January 2008 to January 2010 were randomized into groups to receive different interventions in cold weather. The bleeding, abdominal pain, digestion conditions, and Helicobacter pylori status were recorded, and gastroscopy was performed at the end of the winter. RESULTS: A total of 169 patients were included, and 16 patients were lost to follow-up. A total of 484 person-times of follow-up were performed, including 111 person-times in the health education group, 122 person-times in the ranitidine group, 131 person-times in the rabeprazole group, and 120 person-times in the control group. During follow-up, no hematemesis or black stools occurred. The rate of abdominal pain was highest in the control group, significantly higher than those in the other groups (all P < 0.05). The rate of dypepsia symptoms was also highest in the control group, significantly higher than those in the other groups (all P < 0.05). CONCLUSION: Health education can effectively prevent the recurrence of peptic ulcer and the occurrence of upper gastrointestinal bleeding in cold weather. On the basis of health education, administration of H2 receptor blocker or proton pump inhibitors appears not to perform better in preventing the recurrence of peptic ulcer and the occurrence of upper gastrointestinal bleeding in cold weather Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Cold weather; Peptic ulcer; Upper gastrointestinal bleeding; Intervention; Preventive strategies Yin DL, Wang J. Impact of cold weather on peptic ulcer and upper gastrointestinal bleeding and preventive strategies. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 目的: 研究在寒冷气候下不同干预方法对消 化性溃疡及其合并上消化道出血的影响, 筛选 预防消化性溃疡及其合并上消化道出血的最 佳模式, 制定出寒冷气候下预防消化性溃疡及 其合并上消化道出血的策略.

156 殷冬林, 等. 寒冷气候对南昌地区消化性溃疡及其合并上消化道出血的影响与预防策略 方法: 将 / 胃镜检查发现的活 动性胃和/或十二指肠溃疡的住院或门诊患者 (年龄>18 <70岁)随机分组, 于冬春季节寒潮 到来时进行相应干预, 观察其上腹痛 消化不 良 上消化道出血等发生情况, 并于冬季结束 复查胃镜. 所有数据采用SPSS17.0软件包进行 处理, 统计分析采用χ2检验, P <0.05为差异有 显著性. 结果: 入组患者169例, 失访16例, 随访人次 484例, 其中健康教育组111例, 雷尼替丁组122 例, 雷贝拉唑组131例, 对照组120例; 随访期 间无一例出现呕血和/或黑便. 4组上腹痛发生 率以单纯随访组最高, 与其他组相比差异显著 (P <0.05); 消化不良症状(嗳气 反酸 饱胀) 发生率以单纯随访组最高, 与其他组相比, 差 异具有统计学意义(P <0.05). 消化系统急重危症, 严重危及患者生命, 而消化 性溃疡引起的上消化道出血居病因之首, 约占 50%[2,3]. 近二 三十年来, 由于人们认识的不断 深入, 特别是抗幽门螺旋杆菌(Helicobacter py- lori, H. pylori )的规范开展, 以及新型抑酸制剂的 开发应用, 消化性溃疡的发病率明显下降[4,5], 相 应地消化性溃疡并上消化道岀血等并发症也得 以明显减少[3]. 由于人类过于追求经济效益, 破 坏了地球环境的内在平衡, 使得气象灾害频现, 3915 研发前沿 目前对气象与健 康的关系国内外 已有一些研究报 道, 但主要限于宏 观层面上气象与 健康的相关性研 究, 几乎没有涉及 临床干预方面的 研究; 而且多是一 般气候变化与健 康的关系, 对于寒 冷气候对健康影 响的研究罕见. 对一些消化性系疾病的发生 发展产生了深远 的影响, 而消化性溃疡并上消化道岀血即是如 此. 目前对寒冷气候下消化性溃疡并上消化道 岀血干预方案的预防价值的研究罕见, 缺乏临 床随机对照的前瞻性研究. 因此对极端气候下 消化系统急重危症-消化性溃疡并上消化道出血 不同干预方案的预防价值开展临床随机对照的 结论: (1)消化性溃疡患者进行健康教育能有 效地预防其在寒冷气候下溃疡病复发, 进而 能有效地预防消化性溃疡并上消化道出血这 一重要并发症; (2)在强调健康教育的同时, 加 服相应的H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抑 酸制剂并不能进一步预防消化性溃疡患者在 寒冷气候下溃疡病复发, 因而亦不能更有效 地预防其在寒冷气候下并发上消化道出血等 并发症. 前瞻性研究, 揭示其发病规律, 提出防治思路. 1 材料和方法 1.1 材料 选取 / 江西省内镜诊疗 中心胃镜检查发现的活动性胃和/或十二指肠 溃疡的住院或门诊患者(江西省常驻者), 或既 往经本中心胃镜确诊且现仍有临床症状的消化 性溃疡患者, 且年龄>18 <70岁, 排外了胃肠 道肿瘤 肝硬化并食管或胃底静脉曲张 妊娠 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 寒冷气候; 消化性溃疡; 上消化道出血; 干 预; 预防策略 或哺乳期妇女 精神性疾病 无自制力 语言 障碍者. 雷贝拉唑钠肠溶片(瑞波特): 国药准字 H , 江苏豪森药业有限公司生产, 生产 批号 雷尼替丁胶囊(兰百幸): 国药准字 核心提示: 健康教育或合并服用抑酸制剂能有效 控制寒冷气候下消化性溃疡临床症状的出现. 在 寒冷气候时健康教育预防消化性溃疡复发可以 和健康教育加相应抑酸药物相媲美. H , 杭州赛诺菲安万特民生制药有限公 司生产, 生产批号1942. 胃镜: 奥林巴斯公司生 产, 型号: GIF-H 方法 共有169例消化性溃疡患者入组, 通过 殷冬林, 王健. 寒冷气候对南昌地区消化性溃疡及其合并上消 SPSS11.0软件生成随机数字表, 制定各组的随 化道出血的影响与预防策略. 世界华人消化杂志 2013; 21(34): 机分配序列号(包括患者编号 随机数字 分 URL: 组), 随机分为试验组A(健康教育) 试验组B(雷 asp DOI: 尼替丁+健康教育) 试验组C(雷贝拉唑+健康教 育) 对照组D(单纯随访). 患者入组时签订知情 0 引言 同意书, 所有患者入组后均给以2 wk基础用药 消化性溃疡是消化系统的常见病 多发病, 是 (雷贝拉唑10 mg, 1次/d) 用于治疗消化性溃疡. 多种因素导致的疾病, 其中幽门螺杆菌感染 随访期间, 我们每天关注天气预报, 当寒潮(冷空 胃酸/胃蛋白酶的作用和服用非甾体类抗炎药 气过境, 气温下降10 左右, 而且最低温度降至 (non-steroid anti-inflammtory drug, NSAID)药物 5 以下) 来临, 提前1 d电话通知患者进行1 wk 是已知的3大主要病因. 溃疡发生是黏膜侵袭因 相应干预, 并嘱患者观察上腹痛 消化不良症 素与防御因素平衡失调的结果, 胃酸在消化性 状(反酸 嗳气 饱胀) 上消化道出血(呕血 [1] 溃疡的形成中起关键作用. 上消化道出血系 黑便并相应的周围循环障碍表现)等发生情况,

157 3916 创新盘点 虽然对应激状态 下上消化道出血 和预防有较多的 研究, 但与气候 相关的上消化道 出血的预防并无 正规而系统的临 床干预研究, 因 而也没有具有充 分科学依据的干 预模式. 表 1 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 入组患者一般情况 (n ) 健康教育组 雷尼替丁组 雷贝拉唑组 对照组 合计 入组 随访 失访 随访 岁 岁 男性 女性 吸烟 不吸烟 并在随访表上如实记录. 干预方法: 试验组A给 生率为21.37%; 单纯随访组出现上腹痛51例, 发 以健康教育, 试验组B给以雷尼替丁(150 mg, 每 生率为42.50%; 4组上腹痛发生率以单纯随访组 天两次, 饭前半小时服)1 wk预防用药加健康教 为最高(P <0.05), 有显著性差异. 消化不良症状 育, 试验组C给以雷贝拉唑(10 mg, 1次/d, 饭前半 健康教育组出现30例, 发生率为27.03%; 雷尼替 小时服)1 wk预防用药加健康教育, 对照组D单纯 丁组出现24例, 发生率为19.67%; 雷贝拉唑组出 随访. 随访结束后随访表统一收回. 健康教育采 现35例, 发生率为26.72%; 单纯随访组出现79例, 用电话联系的方式, 每次寒潮来临前对患者进 发生率为65.83%; 消化不良症状发生率也以单 行健康教育. (1)寒潮指冬春季节冷空气过境, 气 纯随访组为最高(P <0.05), 差异显著. 消化不良 温下降10 左右, 而且最低温度降至5 以下; 症状中嗳气 反酸 饱胀发生率4组中单纯随 (2)上腹痛及消化不良症状有无由患者在寒冷气 访组最高(P <0.05), 差异显著(表2, 图1, 2). 上述 候下真实记录; (3)健康教育内容: 寒冷是溃疡病 结果提示: 健康教育或合并服用抑酸制剂能有 发作并出血的诱发因素之一, 及时防寒保暖, 添 效控制寒冷气候下消化性溃疡临床症状的出现. 加衣物; 注意饮食, 忌食生冷(水果 冷饮 冷 单纯随访组上腹痛 消化不良症状(嗳气 食) 浓茶 咖啡 烈酒 不易消化食物等; 避 反酸 饱胀)发生率均比健康教育组及健康教育 免其他常见的诱发因素, 如劳累 服用非甾体 合并应用抑酸剂组高(P <0.05), 也具有显著性差 类消炎药或跌打损伤类中草药等. 异, 表明健康教育合并应用抑酸剂能有效控制 分析各组消化性溃疡患者在极端寒冷气 寒冷气候下消化性溃疡临床症状的出现. 候下上腹痛 消化不良症状(反酸 嗳气 饱 单纯随访组上腹痛 消化不良症状(嗳气 胀) 消化性溃疡复发以及消化性溃疡并上消化 反酸 饱胀)发生率均比健康教育或其合并应用 道出血发生率. 抑酸剂组高(P <0.05)(表3), 表明健康教育或其合 统计学处理 所有数据采用SPSS17.0软件包 进行处理, 统计分析采用χ 检验, P <0.05为差异 2 有统计学意义. 并应用抑酸剂均能有效控制寒冷气候下消化性 溃疡临床症状的出现. 健康教育组上腹痛 消化不良症状(嗳气 反酸 饱胀)发生率与合并应用抑酸剂组比较差 2 结果 异没有统计学意义(表4), 表明合并应用抑酸剂 入组患者共169例, 失访16例, 随访人次484例, 与单纯健康教育相比并不能更有效控制寒冷气 其中健康教育组111例, 雷尼替丁组122例, 雷贝 候下消化性溃疡临床症状的发生. 拉唑组131例, 对照组120例. 随访期间无一例出 现呕血和/或黑便各组患者年龄 性别 吸烟与 3 讨论 否无明显差异(表1). 消化性溃疡是全球性常见病 多发病. 我国临床 随访期间健康教育组出现上腹痛21例, 发 资料提示, 消化性溃疡患病率在近十多年来呈下 生率为19.91%; 雷尼替丁组出现上腹痛17例, 发 降趋势[1]. 上消化道疾病 肝胆胰腺疾病及全身 生率为13.93%; 雷贝拉唑组出现上腹痛28例, 发 性疾病均可引起上消化道出血, 而消化性溃疡引

158 殷冬林, 等. 寒冷气候对南昌地区消化性溃疡及其合并上消化道出血的影响与预防策略 表 2 应用要点 寒冷气候对消化性溃疡患者临床症状的影响(%) 上腹痛 n 分组 消化不良 嗳气 反酸 n 发生率 n 发生率 n 发生率 n 饱胀 发生率 n 发生率 健康教育组 雷尼替丁组 雷贝拉唑组 纯随访组 P值 0 表 随访 上腹痛 消化不良 嗳气 反酸 饱胀 人次 n 发生率 n 发生率 n 发生率 n 发生率 n 单纯随访组 综合组 P值 0.01 表 发生率 0 0 寒冷气候时健康教育与合并应用抑酸剂对消化性溃疡临床症状的影响 随访 分组 上腹痛 消化不良 嗳气 反酸 饱胀 人次 n 发生率 n 发生率 n 发生率 n 发生率 n 发生率 健康教育组 药物组 P值 上腹痛发生率(%) 消化不良症状(%) 随 纯 单 组 访 教 康 健 组 育 拉 雷 贝 组 唑 雷 组 各组上腹痛 消化不良症状发生率 嗳气发生率(%) 反酸发生率(%) 饱胀发生率(%) 丁 替 尼 嗳气 反酸 饱胀发生率(%) 上腹痛 消化不良症状发生率(%) 健康教育或合并 服用抑酸制剂能 有效控制寒冷 气候下消化性溃 疡临床症状的出 现. 在寒冷气候 时健康教育预防 消化性溃疡复发 可以和健康教育 加相应抑酸药物 相媲美. 寒冷气候时单纯随访与健康教育或其合并应用抑酸剂对消化性溃疡临床症状的影响(%) 分组 图 单 图 2 组 访 随 纯 健 组 育 教 康 雷 组 唑 拉 贝 雷 组 丁 替 尼 各组嗳气 反酸 饱胀发生率. 起的上消化道出血居上消化道出血病因之首, 约 中起关键作用 [1], 胃酸的这一损害作用一般只 占50%[2,3]. 由于近年PPI在临床的广泛应用, 现在 有在正常黏膜防御和修复功能遭到破坏时才会 [3] 上消化道出血已较前明显减少. 消化性溃疡是 发生[1]. 急性应激可引起应激性溃疡已经是共识, 一多种因素导致的疾病, 其中H. pylori 感染 胃 但在慢性消化性溃疡患者, 情绪应激和心理障碍 酸/胃蛋白酶的作用和服用NSAIDs药物是已知 的致病作用却没有定论. 临床观察发现长期精神 的主要病因. 溃疡发生是黏膜侵袭因素与防御因 紧张 过劳等, 确实容易使溃疡发作或加重, 但 素平衡失调的结果, 胃酸在消化性溃疡的形成 多数在慢性消化性溃疡已经存在时发生, 因此情

159 3918 同行评价 本文具有一定临 床意义. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 绪应激主要起诱因作用, 可能通过神经内分泌途 有效预防消化性溃疡在寒冷季节复发, 这与既 径影响胃十二指肠分泌 运动和黏膜血流的调 往研究是一致的. 雷尼替丁是组胺H2受体阻滞 [1] 节. NSAIDs通过抑制环氧化酶活性而抑制前列 剂, 能有效抑制组胺 五肽胃泌素以及食物刺 腺素合成, 削弱前列腺素对保护胃十二指肠黏膜 激所引起的胃酸分泌, 降低胃酸和胃蛋白酶的 [6] 的作用, 从而减弱胃十二指肠黏膜防御因素. 另 分泌活性[16]. 雷贝拉唑是新型苯并咪唑质子泵抑 外非甾体抗炎药多呈弱酸性, 可在胃腔及胃壁细 制剂, 可在酸性的胃壁细胞内激活, 特异性地抑 + 胞产生大量的H, 破坏胃黏液-HCO3-保护屏障并 制H+/K+-ATP酶作用, 对基础胃酸和由刺激引起 直接产生细胞毒作用, 导致消化性溃疡的形成. 的胃酸分泌有抑制作用[17]. 既往研究表明H2受 大量研究表明非甾体抗炎药可增加消化性溃疡 体阻断剂 质子泵抑制剂能很好预防消化性溃 发生几率[7], 服用非甾体抗炎药是消化性溃疡的 疡复发[18]. 我们的研究表明: 健康教育 健康教 主要危险因素之一[8]. 育+雷尼替丁 健康教育+雷贝拉唑三种干预方 气候是构成人类环境的要素之一, 对许多疾 案对预防寒冷天气消化性溃疡复发的效果无明 病的发生发展都有直接或间接的影响. 研究表 显差异, 提示在寒冷气候时健康教育预防消化 明, 连续3 d高温 低温 激烈变温条件下不少 性溃疡复发可以和健康教育加相应抑酸药物相 [9] 疾病的发病率明显高于一般气候, 如高温季节 霉菌性阴道炎 痢疾高发 的发生 [13] [9-12], 且极易导致中暑 ; 低温寒冷则极易引发呼吸道疾病 [14] 年冬春之际的雨雪冰冻气候给我国带 媲美. 当然也许因为寒冷程度未足够剧烈, 单纯 健康教育就可起到很好的预防效果, 如果寒冷 级别增加, 有可能体现健康教育加药物预防方 案的优势, 我们将继续开展这方面的深入研究. 来了重大的灾害, 江西是这场冰雪灾害的重灾 区之一. 持续低温的恶劣气候, 除对人们的生产 4 参考文献 生活造成了严重影响外, 也使许多疾病的发生 1 明显增加, 住院患者急剧增多. 因此, 从医疗卫 2 陆再英, 钟南山. 内科学. 第7版. 北京: 人民卫生出版 社, 2007: 萧树东, 许国铭. 中华胃肠病学. 北京: 人民卫生出版 社, 2008: 364 杨欣艳, 李恕军, 刘飞, 唐玉芬, 董丽娟, 宋洁菲, 张 跃钟, 付蕾, 李娜, 盛剑秋. 急性非静脉曲张性上消化 道出血临床分析. 胃肠病学和肝病学杂志 2012; 21: 苏亚碧, 缪元慧, 周东, 陈波, 张杰, 龙梅芳. 消化性 溃疡 例胃镜分析. 昆明医学院学报 ; 3 1 : 方建青, 吕颖, 周华英, 金海娟. 消化性溃疡4962例临 床资料分析. 现代中西医结合杂志 2008; 17: 黄君杏. 根除幽门螺杆菌与非甾体消炎药致消化性溃 疡愈合的关系. 广西医学 2005; 27: 艾民. 消化性溃疡相关致病因素协同致病性分析. 中 国老年学杂志 2010; 30: 秦艳. 幽门螺杆菌感染和非甾体类抗炎药与消化性溃 疡发病关系的分析. 山西医科大学, 2009 马玉霞. 甘肃省几种主要传染病的时空分布特征及其 对气候变化的响应和预测研究. 兰州大学, 2007 宁浪. 气候对真菌性阴道炎发病率的影响. 内蒙古中 医药 2009; 28: 陈胜林. 舟山市 年细菌性痢疾疫情动态分 析. 疾病监测 2005; 20: 秦恩强, 周志平, 赵敏, 王凝芳. 2004年5月-9月北京市 细菌性痢疾菌群分布和药敏特点分析. 临床内科杂志 2005; 22: 杨宏青, 陈正洪, 刘建安, 陈安络. 武汉市中暑发病的 流行病学分析及统计预报模型的建立. 湖北中医学院 学报 2000; 2: 51-52, 62 陈正洪, 杨宏青, 张鸿雁, 王祖承, 陈波. 武汉市呼吸 道和心脑血管疾病气象预报研究. 湖北中医学院学报 2001; 3: 吴建军. 南昌市区部分消化性溃疡及其并发症发病与 气象的关系. 南昌大学, 2006 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学. 第15版. 北京: 人 民卫生出版社, 2003: 生角度而言, 加强灾害性气候中易感疾病的防 治研究, 保护人民群众的身体健康, 是亟待研究 3 的重要课题. 我们前期研究结果显示: 气温低的 冬春季节消化性溃疡并出血明显增多, 消化性 4 溃疡并出血的住院病例数与月平均气温及人体 舒适度指数呈负相关, 与气候变化的剧烈程度 呈正相关[15]. 冬春季节消化性溃疡检出率增高, 可能因为冬春季节寒冷气候和/或气温剧变引发 机体内分泌失调, 从而导致交感神经兴奋, 使胃 十二指肠黏膜的血管收缩, 最终导致黏膜缺血, 黏膜防御屏障破坏有关. 目前对气象与健康的 关系国内外已有一些研究报道, 但主要限于宏 9 观层面上气象与健康的相关性研究, 几乎没有 10 涉及临床干预及其发病机制 理论的深入研究; 而且多是一般气候变化与健康的关系, 对于极 端气候对健康影响的研究罕见. 上腹痛是消化性溃疡的主要症状, 多为灼 痛, 也可为钝痛 胀痛 剧痛或饥饿样不适感. 13 [1] 上腹痛一般伴有反酸 嗳气 饱胀等症状. 本 研究以上腹痛 消化不良症状(反酸 嗳气 饱 14 胀)作为随访观察指标, 其发生率以单纯随访组 最高(P <0.05), 表明健康教育或合并应用抑酸制 剂能有效预防寒冷气候下消化性溃疡临床症状 的发生, 提示健康教育或合并应用抑酸制剂能 15 16

160 殷冬林, 等. 寒冷气候对南昌地区消化性溃疡及其合并上消化道出血的影响与预防策略 17 Yelken B, Dorman T, Erkasap S, Dundar E, Tanriverdi B. Clonidine pretreatment inhibits stressinduced gastric ulcer in rats. Anesth Analg 1999; 89: [PMID: ] 马先槎. 奥美拉唑与雷尼替丁季节性预防消化性溃疡 复发的探讨. 实用医学杂志 2005; 21: 编辑 田滢 电编 闫晋利 DOI: 年版权归Baishideng所有 消息 世界华人消化杂志 参考文献要求 本刊讯 本刊采用 顺序编码制 的著录方法, 即以文中出现顺序用阿拉伯数字编号排序. 提倡对国内同行 近年已发表的相关研究论文给予充分的反映, 并在文内引用处右上角加方括号注明角码. 文中如列作者姓 名, 则需在 Pang等 的右上角注角码号; 若正文中仅引用某文献中的论述, 则在该论述的句末右上角注码 号. 如马连生[1]报告, 潘伯荣等[2-5]认为 ; PCR方法敏感性高[6-7]. 文献序号作正文叙述时, 用与正文同号 的数字并排, 如本实验方法见文献[8]. 所引参考文献必须以近2-3年SCIE, PubMed, 中国科技论文统计源期 刊 和 中文核心期刊要目总览 收录的学术类期刊为准, 通常应只引用与其观点或数据密切相关的国内 外期刊中的最新文献, 包括世界华人消化杂志( Journal of Gastroenterology ( 期刊: 序号, 作者(列出全体作者). 文题, 刊名, 年, 卷, 起页-止页, PMID编号 ; 书籍: 序号, 作者(列出全部),书名, 卷次, 版次, 出版地, 出版社, 年, 起页-止页.

161 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): 病例报告 CASE REPORT 硬化性肠系膜炎并消化系出血1例 史燕妹, 常 江, 黄 华 背景资料 硬化性肠系膜炎 是一种少见的肠 系膜非特异性炎 症非肿瘤性瘤样 病变, 硬化性肠系 膜炎病因及发病 机制尚未明确, 免 疫功能紊乱 腹 部手术 缺血 感染及药物等与 其发病有一定关 系. 硬化性肠系膜 炎临床症状无特 异性, 腹痛和腹部 包块是典型症状, 常并发肠梗阻, 而 消化系出血症状 罕见. 影像学检查 和组织病理学是 诊断的关键, 确诊 后没有最佳的治 疗方案, 常予对症 处理. 史燕妹, 常江, 黄华, 昆明医科大学第二附属医院消化内科 云南省昆明市 史燕妹, 主要从事消化系统疾病的相关研究. 作者贡献分布: 本文资料由常江收集; 论文由史燕妹完成; 黄华 负责审校. 通讯作者: 黄华, 教授, , 云南省昆明市西山区麻园1号, 昆明医科大学第二附属医院消化内科. 收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期: Sclerosing mesenteritis with digestive hemorrhage as the first sign: A case report Yan-Mei Shi, Jiang Chang, Hua Huang Yan-Mei Shi, Jiang Chang, Hua Huang, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming , Yunnan Province, China Correspondence to: Hua Huang, Professor, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, 1 Mayuan Road, Xishan District, Kunming , Yunnan Province, China. hhtrq@163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Shi YM, Chang J, Huang H. Sclerosing mesenteritis with digestive hemorrhage as the first sign: A case report. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2013; 21(34): URL: DOI: 摘要 硬化性肠系膜炎是一种少见的肠系膜炎症疾 病, 其病变是脂肪坏死 慢性炎症及不同程度 的纤维化组成的炎性假瘤. 硬化性肠系膜炎病 因及发病机制尚未明确, 免疫功能紊乱 腹部 手术 缺血 感染及药物等与其发病有一定 关系. 硬化性肠系膜炎临床症状无特异性, 影 像学检查和组织病理学是诊断的关键, 确诊后 没有最佳的治疗方案, 大多数都是经验治疗. 本例男性患者60岁, 以消化系出血为首发症状 就诊, 确诊硬化性肠系膜炎后因无有效治疗消 化系出血症状反复发作, 3年来腹部包块进行 性增大, 消化系出血症状逐渐加重. 2013年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词: 硬化性肠系膜炎; 消化系出血 Abstract Sclerosing mesenteritis is a rare inflammatory disease of the mesentery. It produces tumor-like masses of the mesentery characterized by varying degrees of fibrosis, chronic inflammation, and fat necrosis. Although sclerosing mesenteritis can be related to autoimmune disorder, ischemia, infection, drugs and surgery, most cases are idiopathic. Clinical manifestations are nonspecific, varying from asymptomatic to diffuse abdominal complaints. Radiologic examinations and histologic evaluation of a biopsy specimen are the key to the correct diagnosis. There is no consensus on optimal pharmaceutical treatment and most patients are treated empirically. Herein we report a case of sclerosing mesenteritis with digestive hemorrhage as the first sign in a 60-year-old man. 同行评议者 戈之铮, 教授, 上 海交通大学医学 院附属仁济医院 消化科 核心提示: 硬化性肠系膜炎(sclerosing mesenteritis) 病因及发病机制尚未明确, 临床症状无特异性, 腹痛和腹部包块是典型症状, 常并发肠梗阻, 而 消化系出血症状罕见, 因此, 本病例能加深临床 医师对本病的认识. 史燕妹, 常江, 黄华. 硬化性肠系膜炎并消化系出血1例. 世界 华人消化杂志 2013; 21(34): URL: wjgnet.com/ /21/3920.asp DOI: org/ /wcjd.v 引言 硬化性肠系膜炎是一种少见的累及肠系膜脂肪 的慢性非特异性炎症反应, 按照其病变主要病 理成分可分为3个亚型: 肠系膜脂肪营养不良和 肠系膜脂膜炎 收缩性肠系膜炎[1]. 该病属于自 2013 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. 发性纤维硬化性疾病及炎性假肿瘤, 其病因不 Key Words: Sclerosing mesenteritis; Hemorrhage 发因素. 硬化性肠系膜炎好发于50岁以上成年 明确, 手术 感染 创伤 缺血等被推测为诱

162 史燕妹, 等. 硬化性肠系膜炎并消化系出血1例 3921 同行评价 男性. 该病早期阶段可无任何临床症状, 后期可 鉴于硬化性肠系 膜炎腹部包块常 造成压迫而并发 肠梗阻, 而硬化性 肠系膜炎并消化 系出血这一报道 对临床具有指导 意义. 出现腹痛 低热 腹部包块 体质量下降 肠 梗阻 肠道功能紊乱等症状. 硬化性肠系膜炎 诊断依据影像学和组织病理学确诊, 此病无任 何明确有效的治疗手段, 对于出现相应临床症 状的治疗方案也未完全确立. 无任何症状的患 者无需治疗, 但激素和免疫抑制剂对于该病的 进展疗效不确切. 由于肠系膜血管常受累及, 所 以患者无法进行根治手术, 但部分切除术效果 不理想 [2]. 本例患者以消化系出血为首发症状, 实属罕见. 图 1 腹部CT. 腹盆腔巨大混杂密度包快, 考虑来源于肠系 膜, 肠系膜上动 静脉穿行于其中. 1 病例报告 常; 腹部CT示腹盆腔巨大混杂密度包快, 考虑来 男, 60岁, 因反复黑便3年, 再发加重3 mo余入院. 源于肠系膜, 肠系膜上动 静脉穿行于其中; 肠 患者3年前无明显诱因出现黑便, 1次/d, 每次量 镜示肛门至回盲部结肠黏膜未见异常, 见大量 约 g, 时为柏油样便, 时为成形黑便, 伴 黑色血块和血水; 胃镜示慢性非萎缩性胃炎; 全 乏力, 头晕, 无呕血 腹痛 黏液血便 晕厥 消化系钡餐未发现小肠憩室. 99锝扫描未发现明 少尿 心悸 紫癜 发热等症状, 于 在 确出血处; 肠系膜血管造影示空肠血供增多, 炎 外院住院诊治, 行胃肠镜 腹部CT PET-CT 症不能排外. 骨髓穿刺活检术 腹腔镜取组织病理检查等检 查, 考虑诊断为: (1)硬化性肠系膜炎; (2)小肠出 血可能, 予对症治疗(具体不详). 3年来上述症状 反复发作, 多次在当地医院输血治疗, 并自服中 药治疗(具体不详), 症状无明显好转, 近3 mo来 症状加重, 黑便每日量增至 g. 自起病以 2 讨论 硬化性肠系膜炎病变为自发性纤维硬化性疾 病, 这类疾病还包括腹膜后纤维化 硬化性胆 管炎 R i e d e l甲状腺炎及眶部炎性假瘤. 硬化 性肠系膜炎大部分为单发, 多见于小肠系膜根 来精神 饮食欠佳, 体质量下降5 kg. 既往有阑 部, 也可累及结肠系膜, 少见于胰周 网膜 腹 尾穿孔剖腹探查术病史, 其余无特殊. 体格检查: 膜后等部位. 该病为良性疾病, 但临床上较少见, 发育正常, 贫血貌, 皮肤黏膜苍白, 全身浅表淋 极易误诊为恶性肿瘤. 硬化性肠系膜炎确诊依 巴结未触及肿大, 心肺无明显异常, 腹平坦, 未 赖于肠系膜病理学改变包括脂肪变性 脂肪坏 见肠型及蠕动波, 下腹正中可见一陈旧性手术疤 死 慢性炎症及纤维化[3]. 硬化性肠系膜炎病理 痕, 长约7 cm, 腹壁稍韧, 全腹无明显压痛点, 肝 改变为早期以慢性炎症浸润为主的肠系膜脂膜 脾触诊不满意, 移动性浊音阴性, 肠鸣音4次/min. 炎发展到以脂肪坏死为主的肠系膜脂肪不良最 外院检查资料: 腹部CT示(图1)中腹部小肠呈饼 后进展为以纤维化为主的回缩性肠系膜炎[4]. CT 状改变, 肠袢间结构不清, 增强扫描该段小肠强 对本病具有重要诊断价值, 螺旋CT的冠状位与 化减弱, 相应节段小肠血管被包绕变细, 肠系膜 矢状位可了解包块的范围及其与肠系膜的关系, 上静脉内密度欠均匀, 肠系膜根部和腹膜后见 多排CT可进行肠系膜血管成像进一步明确包块 肿大淋巴结; 全消化系钡餐示第四组和第六组 与肠系膜血管关系, 了解肠系膜血管通畅情况. 小肠位置异常; PET-CT示腹膜及肠系膜弥漫性 硬化性肠系膜炎典型CT表现包括梳齿征 脂环 增厚, FDG代谢不高, 多考虑炎性病变; 腹腔镜取 征及假肿瘤包膜等[5]. 小肠系膜组织病理结果示纤维组织增生, 炎细 硬化性肠系膜炎临床症状缺乏特异性, 大 胞浸润. 本院实验室检查: 大便潜血阳性; 血常 部分患者无自觉症状, 部分患者出现典型症状 规示Hb 62 g/l; 血生化示: 白蛋白31.9 g/l, 尿素 是腹痛和腹部包块 体质量下降, 极少数患者 7.5 mmol/l; C反应蛋白3.39 mg/dl; 血沉19 mm/h; 出现肠梗阻 肠穿孔 血管栓塞等并发症[6], 而 凝血功能 输血全套 肿瘤标志物 抗中性粒 硬化性肠系膜炎出现消化系出血并不多见. 肠 细胞胞浆抗体全套 抗核抗体谱 自身免疫性 系膜纤维化包块直接包绕肠系膜血管或肠系膜 肝病抗体全套 免疫全套 心电图 胸片均正 血管血栓形成导致肠系膜血管闭塞 狭窄, 最

163 3922 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 图 2 腹部血管成像. 肠系膜 上动 静脉穿行于包块之中. 给予黏膜保护及黏膜修复治疗. 用抑制血管生 长的沙利度胺治疗, 也可因减少肠壁血供而加 重出血. 患者病变累及肠系膜血管, 手术无法行 完全切除, 但只给予部分切除术, 未缓解血管被 包裹程度, 可能治疗效果欠佳. 硬化性肠系膜炎发病率低, 临床症状无特异 性, 确诊后治疗手段有限, 硬化性肠系膜炎并消 化系出血无法完全缓解症状, 积极对症处理, 避 免出现失血性休克 贫血性心脏病等并发症. 终造成肠壁缺血缺氧而坏死; 另外炎症可累及 3 参考文献 肠系膜黏膜下脂肪, 进一步浸润至黏膜层, 导致 1 曹艳, 凌华威, 陈克敏. 硬化性肠系膜炎的病理特点及 影像学表现. 诊断学理论与实践 2006; 5: 吴培, 曹斌, 王国梁, 沈历宗, 吴文溪. 硬化性肠系膜炎 的诊断与治疗(附9例报告). 南京医科大学学报(自然 科学版) 2010; 30: Gu GL, Wang SL, Wei XM, Ren L, Li DC, Zou FX. Sclerosing mesenteritis as a rare cause of abdominal pain and intraabdominal mass: a cases report and review of the literature. Cases J 2008; 1: 242 [PMID: DOI: / ] Emory TS, Monihan JM, Carr NJ, Sobin LH. Sclerosing mesenteritis, mesenteric panniculitis and mesenteric lipodystrophy: a single entity? Am J Surg Pathol 1997; 21: [PMID: DOI: / ] Horton KM, Lawler LP, Fishman EK. CT findings in sclerosing mesenteritis (panniculitis): spectrum of disease. Radiographics 2003; 23: [PMID: DOI: /rg ] White B, Kong A, Chang AL. Sclerosing mesenteritis. Australas Radiol 2005; 49: [PMID: DOI: /j x] Hasbahçecı M, Başak F, Seker M, Canbak T, Kiliç A, Alımoğlu O. Spontaneous remission of sclerosing mesenteritis. Turk J Gastroenterol 2012; 23: [PMID: ] Lee HJ, Kim JI, Ahn JW, Kim JH, Cheung ME, Park SH, Kim JK, Im S. [Spontaneous regression of sclerosing mesenteritis presenting as a huge mass]. Korean J Gastroenterol 2012; 59: [PMID: ] Bush RW, Hammar SP Jr, Rudolph RH. Sclerosing mesenteritis. Response to cyclophosphamide. Arch Intern Med 1986; 146: [DOI: /archint e ] 沈家驹, 潘林祥, 朱泰来. 硬化性肠系膜炎1例. 江苏医 药 1987; (8): 453 Rothlein LR, Shaheen AW, Vavalle JP, Smith SV, Renner JB, Shaheen NJ, Tarrant TK. Sclerosing mesenteritis successfully treated with a TNF antagonist. BMJ Case Rep 2010; 2010: pii: bcr [PMID: ] 顾国利, 王石林, 周晓武. 国人特发性收缩性肠系膜炎 47例. 世界华人消化杂志 2006; 15: 消化系出血. 肠系膜纤维化包块直接包绕肠系 膜血管, 腹部血管CT(图2)无法清楚显影肠系膜 2 血管, 可完善99锝扫描 肠系膜血管造影 胶囊 内镜及小肠镜排外其他病因导致的消化系出血, 3 并能明确出血部位, 但是应行全消化系钡餐排 外腹部包块压迫肠管狭窄会导致胶囊内镜嵌顿. 硬化性肠系膜炎具有3种转归: 炎症部分或 4 完全吸收 病变静止无进展 病变侵袭性发展 可危及生命. 作为一种自限性疾病, 患者在确诊 硬化性肠系膜炎后未给予特殊治疗择期复查腹 部包块自行缩小甚至消失 [7,8]. 部分患者终身无 5 任何症状, 腹部包块未进行性增大. 部分患者病 变逐渐进展, 激素和免疫抑制剂如环磷酰胺 硫唑嘌呤等被用于疾病早期进展阶段有一定疗 效[9]. 沈家驹等[10]报道非甾体抗炎药和胎盘组织 液对硬化性肠系膜进展有一定疗效, 其机制可能 6 7 是非甾体抗炎药的非特异性抗炎作用和胎盘组 织液的抑制纤维组织增生 软化疤痕. Rothlein 等[11]应用肿瘤坏死因子拮抗剂于一例硬化性肠 8 系膜炎患者并取得良好疗效. 出现并发症的部 分患者接受手术治疗, 病变位于肠系膜边缘 未累及主要血管可行病变切除术, 病变广泛 9 累及主要血管可行部分病变清除术, 但术后仍 有复发可能[12]. 硬化性肠系膜炎并消化系出血考虑为肠壁 缺血坏死导致, 而用于治疗溃疡或曲张静脉破 裂出血的生长抑素 止血敏等可导致肠系膜血 管血流减少或肠系膜血管血栓增加进一步加重 肠壁缺血坏死, 故不考虑使用常规治疗消化系 出血措施治疗硬化性肠系膜炎并消化系出血, 12 编辑 田滢 电编 闫晋利

164 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34): Ⅰ-Ⅴ 世界华人消化杂志 投稿须知 1 投稿总则 Journals 和 Digital Object Identifier 收录. 世 1.1 性质 世界华人消化杂志(World Chinese Journal of Digestology, WCJD, ISSN (print) 界华人消化杂志 于 获得RCCSE中国 ISSN (online), DOI: ) 是一份 在中国科学技术信息研究所, 发布的 同行评议和开放获取期刊(Open Access Journal, 2011年度 中国科技期刊引证报告(核心版) 统 OAJ), 创始于 , 旬刊, 每月8 18和28号 计显示, 总被引频次3871次(他引率0.82), 影响因 出版. 世界华人消化杂志 编辑委员会成员, 子0.775, 综合评价总分65.5分, 分别位居内科学研 由483位专家组成, 分布在30个省市 自治区和 究领域类52种期刊第5位 第7位和第5位, 并荣获 特别行政区. 2011年度中国精品科技期刊. 权威学术期刊(A+)称号. 世界华人消化杂志 世界华人消化杂志 的首要任务是出版 1.2 栏目 述评, 基础研究, 临床研究, 焦点论坛, 文 胃肠病学, 肝病学, 消化系内镜学, 消化系外科学, 献综述, 研究快报, 临床经验, 循证医学, 病例报告, 消化系肿瘤学, 消化系影像学, 消化系介入治疗, 会议纪要. 文稿应具科学性 先进性 可读性及 消化系病理学, 消化系感染学, 消化系药理学, 消 实用性, 重点突出, 文字简练, 数据可靠, 写作规范, 化系病理生理学, 消化系病理学, 消化系循证医 表达准确. 世界华人消化 杂志 为保证期 刊的学术质量, 对 所有来稿均进行 同行评议, 是一 份被 中国科技 论文统计源期刊 (中国科技核心期 刊), 中文核 心期刊要目总览 (2011年版) 收录 的学术期刊. 学, 消化系管理学, 胰腺病学, 消化系检验医学, 消 化系分子生物学, 消化系免疫学, 消化系微生物 2 撰稿要求 学, 消化系遗传学, 消化系转化医学, 消化系诊断 2.1 总体标准 文稿撰写应遵照国家标准GB7713 学, 消化系治疗学和糖尿病等领域的原始创新性 科学技术报告 学位论文和学术论文的编写 文章, 综述文章和评论性的文章. 最终目的是出版 格式, GB6447文摘编写规则, GB7714文后参考 高质量的文章, 提高期刊的学术质量, 使之成为指 文献著录规则, GB/T 3179科学技术期刊编排 导本领域胃肠病学和肝病学实践的重要学术性期 格式等要求; 同时遵照国际医学期刊编辑委员 刊, 提高消化系疾病的诊断和治疗水平. 会(International Committee of Medical Journal 世界华人消化杂志 由百世登出版集团 Editors)制定的 生物医学期刊投稿的统一要求 有限公司(Baishideng Publishing Group, BPG)主 (第5版) (Uniform requirements for manuscripts 办和出版的一份印刷版, 电子版和网络版三种 submitted to biomedical journals). 见: Ann Intern 版本的学术类核心期刊, 由北京百世登生物医 Med 1997; 126: 学科技有限公司生产制作, 所刊载的全部文章存 2.2 名词术语 应标准化, 前后统一, 如原词过长 储在 世界华人消化杂志 网站上. OAJ最大的 且多次出现者, 可于首次出现时写出全称加括 优点是出版快捷, 一次性缴纳出版费, 不受版面 号内注简称, 以后直接用简称. 医学名词以全国 和彩色图片限制, 作者文章在更大的空间内得 自然科学名词审定委员会公布的 生理学名 到传播, 全球读者免费获取全文PDF版本, 网络 词 生物化学名词与生物物理学名词 版本和电子期刊. 论文出版后, 作者可获得高质 化学名词 植物学名词 人体解 量PDF, 包括封面 编委会成员名单 目次 正 剖学名词 细胞生物学名词 及 医学 文和封底, 作为稿酬, 样刊两本. BPG拥有专业的 名词 系列为准, 药名以 中华人民共和国药 编辑团队, 涵盖科学编辑 语言编辑和电子编 典 和卫生部药典委员会编的 药名词汇 为 辑.目前编辑和出版42种临床医学OAJ期刊, 其中 准, 国家食品药品监督管理局批准的新药, 采用 英文版41种, 具备国际一流的编辑与出版水平. 批准的药名; 创新性新药, 请参照我国药典委员 世界华人消化杂志 被 中国科技论文统 会的 命名原则, 新译名词应附外文. 公认习 计源期刊(中国科技核心期刊), 中文核心期 用缩略语可直接应用(建议第一次也写出全称), 刊要目总览(2011年版), Chemical Abstracts, 如ALT, AST, mab, WBC, RBC, Hb, T, P, R, BP, EMBASE/Excerpta Medica, Abstracts PU, GU, DU, ACTH, DNA, LD50, HBsAg, HCV

165 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 Ⅱ 世界华人消化 杂志 英文摘要 被 Chemical Abstracts, EMBASE/Excerpta Medica, Abstracts Journals 和 Digital Object Identifier 收录. RNA, AFP, CEA, ECG, IgG, IgA, IgM, TCM, 量 应改为物质的相对分子质量. 如 30 kd改为 RIA, ELISA, PCR, CT, MRI等. 为减少排印错误, 外文 阿拉伯数字 标点符号必须正确打印在 M r 或30 kda(m大写斜体, r小写正体, 下 角标); 原子量 应改为相对原子质量, 即A r(a A4纸上. 中医药名词英译要遵循以下原则: (1)有 大写斜体, r小写正体, 下角标); 也可采用原子质 对等词者, 直接采用原有英语词, 如中风stroke, 量, 其单位是u(小写正体). 计量单位在+ 及- 发热fever; (2)有对应词者应根据上下文合理选 后列出. 在±前后均要列出, 如37.6 ±1.2, 用原英语词, 如八法eight principal methods; (3) 45.6岁±24岁, 56.4 d±0.5 d. 3.56±0.27 pg/ml应 英语中没有对等词或相应词者, 宜用汉语拼音, 为3.56 ng/l±0.27 ng/l. BP用kPa(mmHg), RBC 如阴yin, 阳yang, 阴阳学说yinyangology, 人中 数用 /L, WBC数用1 10 9/L, WBC构成 renzhong, 气功qigong; 汉语拼音要以词为单位 比用0.00表示, Hb用g/L. M r明确的体内物质以 分写, 如weixibao nizhuanwan(胃细胞逆转丸), nmol/l或mmol/l表示, 不明确者用g/L表示. 1 M guizhitang(桂枝汤). 通常应小写. 硫酸, 改为1 mol/l硫酸, 1 N硫酸, 改为0.5 mol/l 2.3 外文字符 注意大小写正斜体与上下角标. 硫酸. 长10 cm, 宽6 cm, 高4 cm, 应写成10 cm 静脉注射iv, 肌肉注射im, 腹腔注射ip, 皮下注 6 cm 4 cm. 生化指标一律采用法定计量单位 射sc, 脑室注射icv, 动脉注射ia, 口服po, 灌胃 表示, 例如, 血液中的总蛋白 清蛋白 球蛋 ig. s(秒)不能写成s, kg不能写成kg, ml不能写 白 脂蛋白 血红蛋白 总脂用g/L, 免疫球蛋 成ML, lcpm(应写为1/min) E%(仪器效率) 白用mg/L; 葡萄糖 钾 尿素 尿素氮 CO 2 60 = Bq, ph不能写ph或p, H.pylori 不能写成 结合力 乳酸 磷酸 胆固醇 胆固醇酯 三 HP, T 1/2不能写成tl/2或T, V max不能vmax, µ不 1写为英文u. 需排斜体的外文字, 用斜体表示. 如 2 酰甘油 钠 钙 镁 非蛋白氮 氯化物; 胆 生物学中拉丁学名的属名与种名, 包括亚属 坏血酸 尿胆元 氨 维生素A 维生素E 维 亚种 变种. 如幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, 生素B1 维生素B2 维生素B6 尿酸; 氢化可 H.pylori ), Ilex pubescens Hook, et Arn.var.glaber Chang(命名者勿划横线); 常数K ; 一些统计学符 号(如样本数n, 均数mean, 标准差SD, F 检验, t 检验和概率P, 相关系数r ); 化学名中标明取代 位的元素 旋光性和构型符号(如N, O, P, S, d, l )如n -(normal, 正), N -(nitrogen, 氮), o -(ortho, 邻), O -(oxygen, 氧, 习惯不译), d -(dextro, 右 旋), p -(para, 对), 例如n -butyl acetate(醋酸正 丁酯), N -methylacetanilide(n -甲基乙酰苯胺), o -cresol(邻甲酚), 3-O -methyl-adrenaline(3-o 甲基肾上腺素), d -amphetamine(右旋苯丙胺), l -dopa(左旋多巴), p -aminosalicylic acid(对氨基 水杨酸). 拉丁字及缩写in vitro, in vivo, in situ ; Ibid, et al, po, vs ; 用外文字母代表的物理量, 如 m (质量), V (体积), F (力), p (压力), W (功), v (速度), Q (热量), E (电场强度), S(面积), t (时间), z (酶活 性, kat), t (摄氏温度, ), D (吸收剂量, Gy), A (放 射性活度, Bq), ρ(密度, 体积质量, g/l), c (浓度, mol/l), j(体积分数, ml/l), w (质量分数, mg/g), b (质量摩尔浓度, mol/g), l (长度), b (宽度), h (高 度), d (厚度), R (半径), D (直径), T max, C max, V d, T 1/2 CI 等. 基因符号通常用小写斜体, 如ras, c-myc ; 的松(皮质醇) 肾上腺素 汞 孕酮 甲状腺 基因产物用大写正体, 如P16蛋白. 按体质量计算, 一律以 /kg 表示. 2.4 计量单位 采用国际单位制并遵照有关国家 2.5 统计学符号 (1)t 检验用小写t ; (2)F 检验用英 标准, GB 量和单位. 原来的 分子 文大写F ; (3)卡方检验用希文小写c2; (4)样本的 H 红素 蛋白结合碘 肌酸 肌酐 铁 铅 抗 素 睾酮 叶酸用nmol/L; 胰岛素 雌二醇 促肾上腺皮质激素 维生素B12用pmol/L. 年龄 的单位有日龄 周龄 月龄和岁. 例如, 1秒, 1 s; 2分钟, 2 min; 3小时, 3 h; 4天, 4 d; 5周, 5 wk; 6 月, 6 mo; 雌性, 雄性, 酶活性国际单位IU = nkat, 对数log, 紫外uv, 百分比%, 升L, 尽量 把 g与 g之类改成1 mg与0.5 mg, hr改成h, 重量γ改成mg, 长度m改成mm. 国际代 号不用于无数字的文句中, 例如每天不写每d, 但每天8 mg可写8 mg/d. 在一个组合单位符号内 不得有1条以上的斜线, 例如不能写成mg/kg/d, 而应写成mg/(kg d), 且在整篇文章内应统一. 单 位符号没有单 复数的区分, 例如, 2 min不是2 mins, 3 h不是3 hs, 4 d不是4 ds, 8 mg不是8 mgs. 半个月, 15 d; 15克, 15 g; 10%福尔马林, 40 g/l甲 醛; 95%酒精, 950 ml/l乙醇; 5% CO2, 50 ml/l CO 2; 肾上腺素, 1 g/l肾上腺素; 胃黏 膜含促胃液素36.8 pg/mg, 改为胃黏膜蛋白含促 胃液素36.8 ng/g; 10%葡萄糖改为560 mmol/l或 100 g/l葡萄糖; 45 ppm = ; 离心的旋转 频率(原称转速)用r/min, 超速者用g; 药物剂量若

166 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 相关系数用英文小写r ; (5)自由度用希文小写u ; 于一行之首; 而表示开头的标点符号, 如括号及 (6)样本数用英文小写n ; (7)概率用英文斜体大 书名号的前一半, 不宜用于一行之末. 标点符号 写P. 在统计学处理中在文字叙述时平均数±标 通常占一格, 如顿号 逗号 分号 句号等; 破 准差表示为mean±SD, 平均数±标准误为mean 折号应占两格; 英文连字符只占一个英文字符 ±SE. 统计学显著性用 P <0.05, P <0.01(P >0.05 的宽度, 不宜过长, 如5-FU. 外文字符下划一横 不注). 如同一表中另有一套P 值, 则 P <0.05, 线表示用斜体, 两横线表示用小写, 三横线表示 P <0.01; 第三套为eP <0.05, fp <0.01等. 用大写, 波纹线表示用黑体. a b c d 2.6 数字用法 遵照国家标准GB/T 出 版物上数字用法的规定, 作为汉语词素者采用 3 稿件格式 汉字数字, 如二氧化碳 十二指肠 三倍体 3.1 题名 简明确切地反映论文的特定内容, 鲜 四联球菌 五四运动 星期六等. 统计学数字 明而有特色, 阿拉伯数字不宜开头, 不用副题名, 采用阿拉伯数字, 如 kg, 3.5 mmol/l 一般20个字. 避免用 的研究 或 的观察 ±0.5 mmol/l等. 测量的数据不能超过其测量仪 等非特定词. 器的精密度, 例如6 347意指6 000分之一的精密 3.2 作者 论文作者的署名 按照国际医学杂志 度. 任何一个数字, 只允许最后一位有误差, 前 编辑委员会(ICMJE, International Committee of 面的位数不应有误差. 在一组数字中的mean± Medical Journal Editors)作者资格标准执行. 作 SD应考虑到个体的变差, 一般以SD的1/3来定位 者标准为: (1)对研究的理念和设计 数据的获 数, 例如 g±420.8 g, SD的1/3达一百多g, 得 分析和解读做出重大贡献; (2)起草文章, 并 平均数波动在百位数, 故应写成3.6 kg±0.4 kg, 对文章的重要的知识内容进行批评性修改; (3) 过多的位数并无意义. 又如8.4 cm±0.27 cm, 其 接受对准备发表文章的最后一稿. 作者应符合 SD/3 = 0.09 cm, 达小数点后第2位, 故平均数也 条件1, 2, 3, 对研究工作有贡献的其他人可放入 应补到小数点后第2位. 有效位数以后的数字是 志谢中. 作者署名的次序按贡献大小排列, 多作 无效的, 应该舍. 末尾数字, 小于5则舍, 大于5则 者时姓名间用逗号, 如是单名, 则在姓与名之间 进, 如恰等于5, 则前一位数逢奇则进, 逢偶(包 空1格(正文和参考文献中不空格). 世界华人 括 0 )且5之后全为0则舍. 末尾时只可1次完 消化杂志 要求所有署名人写清楚自己对文章 成, 不得多次完成. 例如23.48, 若不要小数点, 则 的贡献. 世界华人消化杂志不设置共同第一作 应成23, 而不应该 年月日采用 者和共同通信作者. 全数字表达法, 请按国家标准GB/T 书 3.3 单位 作者后写单位的全称空1格后再写省市 写. 如1985年4月12日, 可写作 ; 1985 及邮政编码. 格式如: 张旭晨, 梅立新, 承德医学 年4月, 写作 ; 从1985年4月12日23时20 院病理教研室 河北省承德市 分50秒起至1985年6月25日10时30分止, 写作 3.4 第一作者简介 格式如: 张旭晨, 1994年北京 T23:20:50/ T10:30:00; 中医药大学硕士, 讲师. 主要从事消化系统疾病 从1985年4月12日起至1985年6月15日止, 写作 的病理研究 /06-16, 上午8时写作08:00, 下午4时 3.5 作者贡献分布 格式如: 陈湘川与庞丽娟对 半写作16:30. 百分数的有效位数根据分母来定: 此文所作贡献两均等; 此课题由陈湘川 庞丽 分母 100, 百分数到个位; 101 分母 1 000, 娟 陈玲 杨兰 张金芳 齐妍及李洪安设计; 百分数到小数点后1位; 余类推. 小数点前后的 研究过程由陈玲 杨兰 张金芳 蒋金芳 阿拉伯数字, 每3位间空1/4阿拉伯数字距离, 如 杨磊 李锋及曹秀峰操作完成; 研究所用新试 完整的阿拉伯数字不移行! 剂及分析工具由曹秀峰提供; 数据分析由陈湘 2.7 标点符号 遵照国家标准GB/T 标 川 杨兰及庞丽娟完成; 本论文写作由陈湘 点符号用法的要求, 本刊论文中的句号都采用 川 庞丽娟及李洪安完成. 黑圆点; 数字间的起止号采用 - 字线, 并列的 3.6 同行评议者 为了确保刊出文章的质量, 本 汉语词间用顿号分开, 而并列的外文词 阿拉 刊即将开始实行接受稿件的同行评议公开策略, 伯数字 外文缩略词及汉语拼音字母拼写词间 将同行评议者姓名, 职称, 机构的名称与文章一 改用逗号分开, 参考文献中作者间一律用逗号 同在脚注出版. 格式如: 房静远, 教授, 上海交通 分开; 表示终了的标点符号, 如句号 逗号 顿 大学医学院附属医院仁济医院, 上海市消化疾 号 分号 括号及书名号的后一半, 通常不用 病研究所. Ⅲ 世界华人消 化杂志 编辑 部, , 北京 市朝阳区, 东四 环中路62号, 远 洋国际中心D 座903室, 电话: , 传真: , wcjd@wjgnet. com; wjgnet.com

167 Ⅳ 世界华人消化杂志 2013 年 12 月 8 日第 21 卷第 34 期 世界华人消化杂志 自 起改为旬刊发行, 每月 日出版. 3.7 基金资助项目格式如 : 国家自然科学基金资助项目, No 通讯作者格式如 : 通讯作者 : 黄缘, 教授, , 江西省南昌市民德路 1 号, 南昌大学第二附属医院消化内科, 江西省分子医学重点实验室. huang9815@yahoo.com 电话 : 传真 : 收稿日期 : 修回日期 : 3.9 英文摘要题名文章的题名应言简意赅, 方便检索, 英文题名以不超过 10 个实词为宜, 应与中文题名一致. 作者作者姓名汉语拼音拼写法规定为 : 先名, 后姓 ; 首字母大写, 双名之间用半字线 - 分开, 多作者时姓名间加逗号. 格式如 : 潘伯荣 的汉语拼写法为 Bo-Rong Pan. 单位先写作者, 后写单位的全称及省市邮政编码. 例如 : Xu-Chen Zhang, Li-Xin Mei, Department of Pathology, Chengde Medical College, Chengde , Hebei Province, China 基金资助项目格式如 : Supported by National Natural Science Foundation of China, No 通讯作者格式如 : Correspondence to: Dr. Lian- Sheng Ma, Taiyuan Research and Treatment Center for Digestive Diseases, 77 Shuangta Xijie, Taiyuan , Shanxi Province, China. wcjd@wjgnet. com 收稿及修回日期格式如 : Received: Revised: 摘要包括目的 方法 结果 结论, 书写要求与中文摘要一致 中文摘要必须在 300 字左右, 内容应包括目的 ( 应阐明研究的背景和设想 目的 ), 方法 ( 必须包括材料或对象. 应描述课题的基本设计, 双盲 单盲还是开放性, 使用什么方法, 如何进行分组和对照, 数据的精确程度. 研究对象选择条件与标准是否遵循随机化 齐同化的原则, 对照组匹配的特征. 如研究对象是患者, 应阐明其临床表现, 诊断标准. 如何筛选分组, 有多少例进行过随访, 有多少例因出现不良反应而中途停止研究 ), 结果 ( 应列出主要结果, 包括主要数据, 有什么新发现, 说明其价值和局限, 叙述要真实 准确 具体, 所列数据经用何种统计学方法处理 ; 应给出结果的置信区间和统计学显著性检验的确切值 ; 概率写 P, 后应写出相应显著性检验值 ), 结论 ( 全文总结, 准确无误的观点及价值 ) 正文标题层次 0 引言 ; 1 材料和方法, 1.1 材料, 1.2 方法 ; 2 结果 ; 3 讨论 ; 4 参 考文献. 序号一律左顶格写, 后空 1 格 写标题 ; 2 级标题后空 1 格接正文. 正 文内序号连排用 ( 1 ), ( 2 ), ( 3 ). 以下逐条 陈述. 0 引言应包括该研究的目的和该研究与其他 相关研究的关系. 1 材料和方法应尽量简短, 但应让其他有经验 的研究者能够重复该实验. 对新的方法应该详 细描述, 以前发表过的方法引用参考文献即可, 有关文献中或试剂手册中的方法的改进仅描 述改进之处即可. 2 结果实验结果应合理采用图表和文字表示, 在结果中应避免讨论. 3 讨论要简明, 应集中对所得的结果做出解释 而不是重复叙述, 也不应是大量文献的回顾. 图表的数量要精选. 表应有表序和表题, 并有 足够具有自明性的信息, 使读者不查阅正文即 可理解该表的内容. 表内每一栏均应有表头, 表内非公知通用缩写应在表注中说明, 表格一 律使用三线表 ( 不用竖线 ), 在正文中该出现的 地方应注出. 图应有图序 图题和图注, 以使 其容易被读者理解, 所有的图应在正文中该出 现的地方注出. 同一个主题内容的彩色图 黑 白图 线条图, 统一用一个注解分别叙述. 如 : 图 1 萎缩性胃炎治疗前后病理变化.A: ; B: ; C: ; D: ; E: ; F: ; G:. 曲线图可按 顺序使用标准的符 号. 统计学显著性用 : a P <0.05, b P <0.01(P >0.05 不注 ). 如同一表中另有一套 P 值, 则 c P <0.05, d P <0.01; 第 3 套为 e P <0.05, f P <0.01. P 值后注明 何种检验及其具体数字, 如 P <0.01, t = 4.56 vs 对照组等, 注在表的左下方. 表内采用阿拉伯 数字, 共同的计量单位符号应注在表的右上方, 表内个位数 小数点 ± - 应上下对齐. 空 白 表示无此项或未测, - 代表阴性未发 现, 不能用同左 同上等. 表图勿与正文内容 重复. 表图的标目尽量用 t /min, c /(mol/l), p /kpa, V /ml, t / 表达. 志谢后加冒号, 排在讨论后及参考文献前, 左齐. 4 参考文献本刊采用 顺序编码制 的著录 方法, 即以文中出现顺序用阿拉伯数字编号排 序. 提倡对国内同行近年已发表的相关研究论 文给予充分的反映, 并在文内引用处右上角加 方括号注明角码. 文中如列作者姓名, 则需在 Pang 等 的右上角注角码号 ; 若正文中仅 引用某文献中的论述, 则在该论述的句末右上

168 角注码号. 如马连生[1]报告, 潘伯荣等[2-5]认 为 ; PCR方法敏感性高 [6-7]. 文献序号作正文 叙述时, 用与正文同号的数字并排, 如本实验 方法见文献[8]. 所引参考文献必须以近2-3年 SCIE, PubMed, 中国科技论文统计源期刊 和 中文核心期刊要目总览 收录的学术类期 刊为准, 通常应只引用与其观点或数据密切相 关的国内外期刊中的最新文献. 期刊: 序号, 作 者(列出全体作者). 文题, 刊名, 年, 卷, 起页-止 页, PMID和DOI编号; 书籍: 序号, 作者(列出全 部),书名, 卷次, 版次, 出版地, 出版社, 年, 起页止页. 5 网络版的发表前链接 本刊即将开始实行网络 版的每篇文章上都有该文发表前纪录的链接, 包 括首次提交的稿件, 同行评议人报告, 作者给审 稿人回信和作者修回稿, 以PDF格式上传. 读者 可以针对论文 审稿意见和作者的修改情况发 表意见, 指出问题与不足; 作者也可以随时修改 完善自己发表的论文, 使文章的发表成为一个编 者 同行评议者 读者 作者互动的动态过程. 世界华人消化杂志 2013年12月8日 第21卷 第34期 稿须知下载网址 tgxz.pdf. 审稿过程平均时间需要14-28天. 所有的 来稿均经2-3位同行专家严格评审, 2位或以上通 过为录用, 否则将退稿或修改后再审. 6 修回稿须知 6.1 修回稿信件 来稿包括所有作者签名的作者 投稿函. 内容包括: (1)保证无重复发表或一稿多 投; (2)是否有经济利益或其他关系造成的利益 Ⅴ 世界华人消化 杂志 坚持开放 获取(open access, OA)的出版模式, 编辑出版高质量 文章, 努力实现编 委 作者和读者 利益的最大化, 努 力推进本学科的 繁荣和发展, 向专 业化 特色化和 品牌化方向迈进. 冲突; (3)所有作者均审读过该文并同意发表, 所 有作者均符合作者条件, 所有作者均同意该文 代表其真实研究成果, 保证文责自负; (4)列出通 讯作者的姓名 职称 地址 电话 传真和电 子邮件; 通讯作者应负责与其他作者联系, 修改 并最终审核复核稿; (5)列出作者贡献分布; (6)来 稿应附有作者工作单位的推荐信, 保证无泄密, 如果是几个单位合作的论文, 则需要提供所有 参与单位的推荐信; (7)愿将印刷版和电子版出 版权转让给本刊编辑部. 6.2 稿件修改 来稿经同行专家审查后, 认为内 容需要修改 补充或删节时, 本刊编辑部将把 4 写作格式实例 退修稿连同审稿意见 编辑意见发给作者修 4.1 述评写作格式实例 改, 而作者必须于15天内将单位介绍信 作者 符合要点承诺书 版权转让信等书面材料电子 4.2 研究原著写作格式实例 版发回编辑部, 同时将修改后的电子稿件上传 至在线办公系统; 逾期寄回, 所造成的问题由 4.3 焦点论坛写作格式实例 作者承担责任 版权 本论文发表后作者享有非专有权, 文 4.4 文献综述写作格式实例 责由作者自负. 作者可在本单位或本人著作集 中汇编出版以及用于宣讲和交流, 但应注明发 4.5 研究快报写作格式实例 表于 世界华人消化杂志 年; 卷(期): 起 止页码. 如有国内外其他单位和个人复制 翻 4.6 临床经验写作格式实例 译出版等商业活动, 须征得 世界华人消化杂 志 编辑部书面同意, 其编辑版权属本刊所有. 4.7 病例报告写作格式实例 5 投稿方式 接受在线投稿, 不接受其他方式的投稿, 如 打印稿. 在线投稿网址: baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx. 无法在 线提交的通过submission@wjgnet.com, 电话: , 传真: 寻求帮助. 投 世界华人消化杂志 编辑部 北京百世登生物医学科技有限公司 , 北京市朝阳区东四环中路62号 远洋国际中心D座903室 电话: 传真: wcjd@wjgnet.com http: //

169 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34):Ⅰ 2013年国内国际会议预告 /26 美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤(ASCO GI)研讨会 会议地点: 美国旧金山 联系方式: / 中国肛肠创新论坛(CICS) 会议地点: 北京市 联系方式: / 年肠道微生物组: 免疫网络效应/法规Keystone Symposia 会议 会议地点: 美国 联系方式: / 第2届国际肿瘤学论坛 会议地点: 瑞士 联系方式: /12 美国肠外与肠道营养学会(A.S.P.E.N.): 2013临床营养周 (CNW 2013) 会议地点: 美国亚利桑那州凤凰城 联系方式: /23 国立压力性溃疡顾问委员会(NPUAP)全国双年会 会议地点: 美国休斯顿 联系方式: /23 迈阿密大学肝胆疾病临床实践会议 会议地点: 美国 联系方式: cme.med.miami.edu/x88.xml / 年北京第七届疝和腹壁外科国际学术研讨会 会议地点: 北京市 联系方式: / 加拿大消化疾病周(CDDW) 会议地点: 加拿大 联系方式: /10 亚太肝脏研究协会(APASL)第23届会议 会议地点: 新加坡 联系方式: / 第六届世界癌症大会 会议地点: 西安市 联系方式: / 年第三届内分泌与代谢大会 会议地点: 西安市 联系方式: / 美国临床肿瘤协会年会 会议地点: 美国芝加哥 联系方式: /09 中国国际肿瘤营养与支持治疗研讨会暨第一届全国肿瘤 营养与支持治疗学术会议 会议地点: 武汉市 联系方式: /23 中国消化科学术论坛 会议地点: 张家界市 联系方式: /14 中华医学会2013年肝病与代谢学术研讨会 会议地点: 银川市 联系方式: / 年腹腔镜胃肠外科高峰论坛 会议地点: 深圳市 联系方式: /30 第39届欧洲临床肿瘤学会年会 会议地点: 西班牙 联系方式: /16 中部外科学会(CSA)2013年会 会议地点: 美国佛罗里达州阿米莉亚岛 联系方式: html /20 第二十二届亚太抗癌大会 会议地点: 天津市 联系方式:

170 世界华人消化杂志 2013年12月8日; 21(34):Ⅰ 志谢 志谢世界华人消化杂志编委 本期文章审稿中(包括退稿), 我刊编委付出了宝贵的时间和大量的精力, 提高了 世界华人消化杂志 的学术 质量, 在此表示衷心感谢 陈光 教授 吉林大学第一医院 汤华 研究员 重庆医科大学感染性疾病分子生物学教育部重点实验室 戴朝六 教授 中国医科大学第二临床学院(盛京医院)肝胆外科 齐清会 教授 大连医科大学附属第一医院 党双锁 教授 西安交通大学医学院第二附属医院感染科 邱伟华 主任医师 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 樊红 教授 东南大学基础医学院遗传与发育生物学系 庹必光 教授 遵义医学院附属医院 冯志杰 主任医师 河北医科大学第二医院消化内科 王德盛 副主任医师 中国人民解放军第四军医大学西京医院肝胆外科 关玉盘 教授 首都医科大学附属北京朝阳医院消化科 王刚 副研究员 哈尔滨医科大学附属第一医院 何敏 教授 广西医科大学医学科学实验中心 王阁 教授 中国人民解放军第三军医大学第三附属医院 江建新 副主任医师 贵阳医学院附属医院肝胆胰脾外科 王蔚虹 教授 北京大学第一医院 刘连新 教授 哈尔滨医科大学第一临床医学院 魏睦新 教授 南京医科大学第一附属医院 林潮双 主任医师授 中山大学附属第三医院 吴君 主任医师 贵阳医学院附属医院感染科 吕凌 副教授 江苏省人民医院肝脏外科 肖秀英 主治医师 上海市徐汇区中心医院 倪润洲 教授 南通大学附属医院消化内科 薛东波 教授 哈尔滨医科大学附属第一医院 任粉玉 教授 吉林省延边大学附属医院消化内科 殷正丰 教授 中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 石毓君 副研究员 四川大学华西医院 袁建业 副研究员 上海中医药大学附属龙华医院/脾胃病研究所 孙文兵 教授 首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆胰脾外科 张明辉 副主任医师 河北医科大学第一医院

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