英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司

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理阅徐
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1 H-092 (CIR) 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱本公司 ) 友邦人壽卡友心重大傷病定期健康保險附約申訴專線 : 傳真 : 電子信箱 ( ): tw.customer@aia.com 中華民國 105 年 04 月 29 日友邦台字第號函備查給付項目初次罹患重大傷病保險金本保險費率計算考慮脫退率而無解約金本商品重大傷病之等待期間為三十日 ( 但復效或被保險人因遭受意外傷害事故所致者, 不受等待期間之限制 ) 被保險人須具備有效的全民健康保險被保險人身份, 才能向全民健康保險保險人申請重大傷病證明 ; 取得證明後, 始得向本公司申請初次罹患重大傷病保險金被保險人經醫師首次診斷為重大傷病, 並取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明, 才符合初次罹患重大傷病保險金申領資格被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者, 或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格者, 本公司不負給付初次罹患重大傷病保險金的責任本保險重大傷病範圍為全民健康保險重大傷病範圍, 但不包含以下項目 : 一遺傳性凝血因子缺乏二先天性新陳代謝異常疾病三心肺胃腸腎臟神經骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常四先天性免疫不全症五職業病六先天性肌肉萎縮症七外皮之先天畸形八早產兒所引起之神經肌肉骨骼心臟肺臟等之併發症 1

2 第一條保險附約的構成本保險附約 ( 以下簡稱本附約 ), 依主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意附加於主契約本附約條款附著之要保書批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分本附約的解釋, 應探求本附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條名詞定義本附約所稱保險金額係指本公司同意承保並記載於本附約保單面頁之金額, 倘爾後該金額有所變更, 則以變更後並記載於批註或批註書之金額為保險金額本附約所稱等待期間係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日之期間本附約所稱被保險人係指主契約被保險人本人或其戶籍登記之配偶, 並載明於保險單批註或批註書者為限本附約所稱重大傷病範圍係指中央衛生主管機關公告實施之全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法附表全民健康保險重大傷病範圍中所載之項目, 其內容詳見附表一, 但排除下列項目 : ( 一 ) 遺傳性凝血因子缺乏 ( 二 ) 先天性新陳代謝異常疾病 ( 三 ) 心肺胃腸腎臟神經骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 ( 四 ) 先天性免疫不全症 ( 五 ) 職業病 ( 六 ) 先天性肌肉萎縮症 ( 七 ) 外皮之先天畸形 ( 八 ) 早產兒所引起之神經肌肉骨骼心臟肺臟等之併發症其後重大傷病範圍所載之項目如有變動, 則以中央衛生主管機關最新公告之項目為準本附約所稱全民健康保險保險人係指依全民健康保險法負責全民健康保險相關業務的保險人本附約所稱醫師係指領有醫師證書, 合法執業者, 且非要保人或被保險人本人本附約所稱傷害係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害本附約所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故本附約所稱區域醫院係指經中央衛生主管機關依醫療法評鑑為區域醫院之醫療機構第三條保險期間的始日及交付保險費本附約如係與主契約同時投保者, 以保險單上所載主契約始日為本附約保險期間的始日本附約如係於主契約有效期間內中途申請加保者, 以本公司同意承保且批註於保險單上之日期為本附約保險期間的始日本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任第四條保險範圍被保險人於本附約有效期間內, 本公司依照本附約第八條約定給付保險金第五條附約撤銷權要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任但本附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任第六條第二期以後保險費的交付寬限期間及附約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照主契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任第七條本附約效力的恢復主契約停止效力時, 本附約效力亦同時停止但本附約可豁免保險費者, 不在此限主契約未復效者, 本附約亦不得復效 ; 其復效程序及限制準用主契約有關本契約效力的恢復之約定辦理, 且停效期間內發生的保險事故, 本公司不負保險責任第八條初次罹患重大傷病保險金的給付被保險人於等待期間屆滿或復效日起之本附約有效期間內, 初次罹患重大傷病範圍所列重大傷病之一, 經醫師診斷確定, 且同時依中央衛生主管機關所公告實施之全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法規定, 取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者, 本公司按保險金額給付初次罹患重大傷病保險金後, 本附約效力即行終止被保險人因遭受意外傷害事故致成重大傷病範圍所列重大傷病之一者, 不受前項等待期間之限制被保險人於本附約有效期間內, 喪失全民健康保 2

3 險被保險人資格, 須先向全民健康保險保險人重新申請加保, 始得依第一項約定申領初次罹患重大傷病保險金第一項情形, 被保險人取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明時, 本附約效力已停止或終止者, 本公司仍應給付初次罹患重大傷病保險金若被保險人初次罹患重大傷病後, 要保人仍繼續繳交續期保險費者, 本公司應退還續期保險費予要保人本附約有效期間內, 被保險人若因全民健康保險保險人變更或調整全民健康保險重大傷病範圍, 致原可符合之項目因此無法取得重大傷病證明時, 本公司仍應負給付初次罹患重大傷病保險金之責任被保險人於本附約有效期間內, 同時或先後罹患二項以上重大傷病, 並已取得全民健康保險保險人核發重大傷病證明者, 本公司僅給付一項初次罹患重大傷病保險金第九條除外責任被保險人因下列原因致成重大傷病之一者, 本公司不負給付初次罹患重大傷病保險金的責任 : 一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品第十條不保事項範圍有下列情形之一者, 本公司不負給付初次罹患重大傷病保險金的責任 : 一被保險人於投保前曾經取得全民健康保險保險人核給之重大傷病證明二被保險人於投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格三被保險人於投保時已在申請全民健康保險保險人核發重大傷病證明中因前項情形而免給付保險金者, 本附約自始無效, 本公司將無息退還所繳保險費予要保人或其他應得之人第十一條告知義務與本附約的解除要保人或被保險人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行使而消滅本公司通知解除附約時, 如要保人死亡居住所不明, 通知不能送達時, 本公司得將該通知送達受益人第十二條附約的終止 ( 一 ) 要保人得隨時終止本附約前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知之日翌日零時起, 開始生效 3 如本附約要保人與被保險人不同一人時, 被保險人得隨時撤銷其同意投保之意思表示, 但應即時以書面通知本公司及要保人被保險人本人依前項規定行使其撤銷權者, 視為要保人終止本附約, 並自本公司收到被保險人本人書面通知之日翌日零時起, 開始生效要保人依第一項約定終止本附約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未到期保險費退還要保人第十三條附約的終止 ( 二 ) 被保險人身故而致本附約終止時, 如保險期間尚未屆滿, 本公司應按日計算退還未到期保險費第十四條附約效力之處理在下列情形發生時, 本附約效力依下列約定辦理 : 一要保人終止主契約或主契約變更為展期保險時, 本附約於當期已繳之保險費期滿後終止但本附約已繳費期滿或已達豁免保險費者, 不在此限二主契約撤銷時, 本附約亦隨同撤銷三主契約解除時, 本附約效力亦自動終止, 本公司應按日計算退還未到期保險費第十五條附約的延續本附約依附之主契約, 於有效期間內, 變更為減額繳清保險或非因第十四條第一款所定情形而終止時, 若本附約仍為有效, 要保人得繼續繳交本附約續期保險費, 以延續本附約之效力如要保人與主契約被保險人為同一人且已身故者, 則以本附約被保險人為本附約延續後之要保人, 並行使及履行本附約之權利義務要保人未繳交本附約續期保險費時, 應依第六條約定辦理, 惟寬限期間終了翌日起, 本附約效力即行終止如本附約被保險人於寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任本附約於延續期間內, 除本條另有約定外, 其權利義務仍依本附約各條款之約定本附約延續之續期保險費, 除有豁免保險費之情形外, 應依本公司指定之繳費方式繳納其應繳之保險費第十六條年齡的計算及錯誤的處理被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本附約無效, 其已繳保險費無息退還要保人二因投保年齡的的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費三因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補足短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金

4 額但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費前項第一款第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算第十七條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付第十八條受益人本附約初次罹患重大傷病保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定第十九條欠繳保險費的扣除本公司給付初次罹患重大傷病保險金時, 如要保人有欠繳保險費之情形者, 本公司得先抵銷欠繳保險費後給付其餘額第二十條初次罹患重大傷病保險金的申領受益人申領本附約初次罹患重大傷病保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二保險單或其謄本三重大傷病診斷書 ( 要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書 ) 四全民健康保險保險人核發之重大傷病證明文件正本 ( 正本驗證後返還 ) 如被保險人於前述文件核發前身故致無法取得者, 得檢具因確定診斷屬於重大傷病而獲准核退醫療費用之單據或一家區域醫院層級以上 ( 含 ) 之醫療院所開立符合投保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次重大傷病病歷摘要等證明文件以取代重大傷病證明文件正本, 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書五受益人的身分證明第八條第五項情形, 受益人申領初次罹患重大傷病保險金之重大傷病項目, 於本附約生效後經中央衛生主管機關公告變更或調整, 致無法取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者, 改以備齊下列文件取代前項第三款及第四款之應備文件 : 一一家區域醫院層級以上 ( 含 ) 之醫療院所開立符合投保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書 ) 二當次重大傷病病歷摘要被保險人罹患之重大傷病, 係由診治醫師逕行認 4 定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 得檢具下列文件替代之 : 一當次重大傷病病歷摘要二重大傷病醫療費用收據受益人申領初次罹患重大傷病保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔但不因此延展本公司依第十七條約定應給付之期限第二十一條保險金額的減少要保人在本附約有效期間內, 得申請減少保險金額, 但是減少後的保險金額, 不得低於本附約最低承保金額, 其減少部分依第十二條之約定處理第二十二條變更住所要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以主契約所載要保人之最後住所發送之第二十三條時效由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅第二十四條批註本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書第二十五條管轄法院因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用

5 附表一全民健康保險重大傷病範圍 ICD-10-CM/PCS 碼 2014 年版重大傷病項目英文疾病名稱一需積極或長期治療之癌症 C73 ( 一 ) 甲狀腺惡性腫瘤 Malignant neoplasm of thyroid C00.0-C06.9 C09.0-C10.9 ( 二 ) 口腔口咽及下咽惡性腫瘤第一 C12-C14.8 期 gland Malignant neoplasm of oral cavity,oropharynx and hypopharynx stage I C C ( 三 ) 乳房惡性腫瘤第一期 Malignant neoplasm of breast stage I C53.0-C53.9 C55 ( 四 ) 子宮頸惡性腫瘤第一期 Malignant neoplasm of cervix uteri stage I C00.0-C96.9 ( 五 ) 除 ( 一 )~( 四 ) 之其他惡性腫瘤 other malignant neoplasm 五年 ( 不含 C73 C94.4 C94.6) 證明有效二遺傳性凝血因子缺乏永久遺傳性凝 D66 ( 一 ) 遺傳性第 Ⅷ 凝血因子缺乏症 Hereditary factor VIII deficiency D67 ( 二 ) 遺傳性第 Ⅸ 凝血因子缺乏症 Hereditary factor IX deficiency D68.1 ( 三 ) 遺傳性第 XI 凝血因子缺乏症 Hereditary factor XI deficiency D68.2 ( 四 ) 其他遺傳性凝血因子缺乏症 Hereditary deficiency of other 三嚴重溶血性及再生不良性貧血血紅素未經治療, 成人經常低於 8gm/dl 以下, 新生兒經常低於 12gm/dl 以下者 clotting factors D55.0-D58.9 ( 一 ) 遺傳性溶血性貧血 Hereditary hemolytic anemias D59.0-D59.9 ( 二 ) 後天性溶血性貧血 Acquired hemolytic anemias D46.4 D60.0-D60.9 D61.01-D61.9 ( 三 ) 再生不良性貧血 Aplastic anemias 四慢性腎衰竭尿毒症, 必須接受定期透析治療者三年三年三年三年五年期限永久 : 申請時已確定 N18.5 N18.6 ( 一 ) 慢性腎臟疾病 Chronic kidney disease 需定期透 I12.0 ( 二 ) 高血壓性慢性腎臟病伴有第五期 Hypertensive chronic kidney 析者慢性腎病或末期腎病 disease with stage 5 chronic 三個月 : 申 kidney disease or end stage renal 請時尚無 disease 法確定需 I13.11 I13.2 ( 三 ) 高血壓性心臟及慢性腎臟病伴有 Hypertensive heart and chronic 定期透析心臟衰竭及第五期慢性腎病或末 kidney disease with heart failure 者期腎病 ( 高血壓性心臟及慢性腎臟 and with stage 5 chronic kidney 病未伴有心臟衰竭合併第五期慢 disease, or end stage renal 性腎病或末期腎病 ) disease (Hypertensive heart and chronic kidney disease without heart failure, with stage 5 chronic kidney disease, or end stage renal disease) 附註血因子缺乏非本附約保險範圍 5

6 ICD-10-CM/PCS 碼證明有效重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版期限五需終身治療之全身性自體免疫症候永久群 M32.0-M32.9 ( 一 ) 全身性紅斑狼瘡 Systemic lupus erythematosus (SLE) M34.0- M34.9 ( 二 ) 全身性硬化症 Systemic sclerosis M05.70-M06.09 ( 三 ) 類風濕關節炎符合 1987 美國風 Rheumatoid arthritis M06.20-M06.39 濕病學院修訂之診斷標準, 含青 (Rheumatoid arthritis juvenile) M06.80-M06.89 M06.9 年型類風濕關節炎 M08.00-M08.99 M33.20-M33.29 ( 四 ) 多發性肌炎 Polymyositis M33.00-M33.19 ( 五 ) 皮多肌炎 Dermatopolymyositis M33.90-M33.99 M36.0 ( 六 ) 血管炎 Vasculitis M30.0 M30.2 M 結節狀多動脈炎 Polyarteritis nodosa M 過敏性血管炎 Hypersensitivity angiitis M31.30 M 韋格納氏肉芽腫 Wegener s granulomatosis M31.5 M 巨細胞動脈炎 Giant cell arteritis I 血栓閉鎖性血管炎 Thromboangiitis obliterans (Buerger s disease) M 主動脈弓症候群 Aortic arch syndrome (Takayasu) M 皮膚粘膜淋巴結綜合症 Kawasaki disease ( 川崎病 ) M 貝賽特氏病 Behcet s disease L10.0-L10.9 ( 七 ) 天孢瘡 Pemphigus M35.00-M35.09 ( 八 ) 乾燥症 Sicca syndrome K50.00-K ( 九 ) 克隆氏症 Crohn s disease K51.00-K ( 十 ) 慢性潰瘍性結腸炎 Ulcerative colitis 六慢性精神病符合以下診斷, 而病情已經慢性化者, 除第 ( 一 ) 項外, 限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號 F01.50 F01.51 F03.90 ( 一 ) 失智症 ( 具器質性病態 ) 限由精神 Unspecified dementia 永久 F03.91 科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號 F05 ( 二 ) 生理狀況所致之譫妄 Delirium due to known 六個月 ( 每 physiological condition 六個月重新評估 ) F02.80 F02.81 F06.0 ( 三 ) 其他生理狀況所致之其他精神疾 Other mental disorders due to 二年 : 首次 F06.1 F06.8 患 known physiological condition 永久 : 續發 F20.0-F20.9 F25.0-F25.9 ( 四 ) 思覺失調症 Schizophrenia 永久 F30.10-F30.13 ( 五 ) 情感性疾患 Affective disorders 二年 : 首次 F30.2-F30.9 F31.0-F31.9 永久 : 續發 F32.2-F32.9 F33.2-F33.9 附註 6

7 ICD-10-CM/PCS 碼證明有效重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版期限 F22 ( 六 ) 妄想性疾患 Delusional disorders 二年 : 首次永久 : 續發附註 ( 七 ) 廣泛性發展疾患 Pervasive developmental disorders F 自閉性疾患 Autistic disorder 五年 : 首次 F 其他兒童期崩解疾患 Other childhood disintegrative F84.5 F 其他廣泛性發展疾患 ( 含亞斯伯格症候群 ) disorder Other pervasive developmental disorders(asperger's syndrome) F 未明示之廣泛性發展疾患 Pervasive developmental 七先天性新陳代謝異常疾病 G6PD 代謝異常除外 disorder,unspecified E00.0-E00.9 E03.0 E03.1 ( 一 ) 先天性缺碘症候群 ( 含先天性甲狀 Congenital iodine-deficiency 腺低下 ) syndrome(congenital hypothyroidism) E10.10-E10.9 ( 二 ) 胰島素依賴型糖尿病 Type 1 diabetes mellitus E23.2 ( 三 ) 尿崩症 Diabetes insipidus E25.0-E25.9 ( 四 ) 腎上腺性生殖器疾患 Adrenogenital disorders E70.0-E71.2 E72.00-E72.51 E72.59 E72.8 E72.9 ( 五 ) 氨基酸輸送與代謝之失調 Disorders of amino-acid transport and metabolism E74.00-E74.09 ( 六 ) 肝糖儲藏疾病 Glycogen storage disease E74.20-E74.29 ( 七 ) 半乳糖血症 Galactosemia E78.1 ( 八 ) 純高三酸甘油酯血症 Pure hyperglyceridemia E88.1 ( 九 ) 脂質失養症 Lipodystrophy E75.21-E75.22 E E E75.3 E77.0-E77.9 ( 十 ) 神經脂質代謝疾患 Disorders of sphingolipid metabolism E75.6 E78.70 E78.9 ( 十一 ) 脂質代謝疾患 Disorders of lipoid metabolism E83.00-E83.09 ( 十二 ) 銅代謝疾患 Disorders of copper metabolism E20.1 E83.50-E83.59 E83.81 D81.3 D81.5 E79.1-E79.9 ( 十三 ) 鈣代謝疾患 Disorders of calcium metabolism ( 十四 ) 嘌呤及嘧啶代謝疾患 Disorders of purine and pyrimidine metabolism E76.01-E76.9 ( 十五 ) 葡萄糖胺聚合醣代謝疾患 Disorders of glycosaminoglycan E E E80.3 E88.40-E88.89 H H metabolism ( 十六 ) 其他特定之新陳代謝疾患 Other specified disorders of metabolism E88.9 ( 十七 ) 新陳代謝疾患 Metabolic disorder, unspecified 永久 : 續發五年 : 首次永久 : 續發五年 : 首次永久 : 續發三年 : 首次五年 : 續發五年 : 再發永久 : 第四次以後永久先天性新陳代謝異常疾病 [G6PD 代謝異常除外 ] 非本附約保險範圍 7

8 ICD-10-CM/PCS 碼證明有效重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版期限八心肺胃腸腎臟神經骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 Q00.0-Q00.2 ( 一 ) 無腦症及類似畸形 Anencephaly and similar 永久 malformations G90.1 Q01.0-Q04.9 ( 二 ) 神經系統之其他先天性畸形 Other congenital anomalies of 三年 Q06.0-Q06.9 Q07.8 nervous system Q07.9 Q20.0-Q24.9 ( 三 ) 先天性心球胚胎及心臟中隔 Bulbus cordis anomalies and 閉合之畸形或心臟之其他先天性 anomalies of cardiac septal 三年畸形 closure or other congenital anomalies of heart Q25.0-Q28.9 ( 四 ) 循環系統之其他先天性畸形 Other congenital anomalies of 三年 circulatory system Q33.0 ( 五 ) 先天性肺囊腫 Congenital cystic lung 永久 Q33.3 Q33.6 ( 六 ) 肺缺乏症形成不全及形成異常 Agenesis, hypoplasia and 永久 dysplasia of lung Q33.8 Q33.9 ( 七 ) 肺之其他畸形 Other congenital malformations 永久 of lung Q41.0-Q45.9 ( 八 ) 消化系統之其他先天性畸形 Other congenital anomalies of 永久 digestive system Q60.0-Q60.6 ( 九 ) 腎無發育及腎其他縮減缺陷 Renal agenesis and other 永久 reduction defects of kidney Q61.00-Q61.9 ( 十 ) 腎囊腫性疾病 Cystic kidney disease 永久 Q62.0-Q62.39 ( 十一 ) 先天性腎盂及輸尿管之阻塞性 Congenital Obstructive defects 永久缺陷 of renal pelvis and ureter Q63.0-Q63.9 ( 十二 ) 先天性腎其他畸形 Other congenital malformations of kidney 永久 Q77.0-Q77.2 Q77.4 ( 十三 ) 骨軟骨發育不良伴有管狀 Osteochondrodysplasia with 永久 Q77.5 Q77.7-Q77.9 Q78.4 骨及脊椎生長缺陷 defects of growth of tubular bones and spine Q90.0-Q99.1 Q99.8 ( 十四 ) 染色體異常 Chromosomal abnormalities 永久 Q99.9 Q35.1-Q35.7 ( 十五 ) 先天性畸形唇顎裂限需多次 Congenital cleft palate and cleft 三年 Q36.0-Q37.9 手術治療及語言復健者 lip 九燒燙傷面積達全身百分之二十以上一年 ; 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 T31.20-T31.99 T32.20-T32.99 ( 一 ) 體表面積之大於 20% 之燒傷 Burn of >20% of total body surface ( 二 ) 顏面燒燙傷 T26.00XA-T26.92XA( 第 7 1. 眼及其附屬器官之燒傷 Burn confined to eye and adnexa 位碼須為 A) T20.30XA-T20.39XA T20.70XA-T20.79XA( 第 7 位碼須為 A) 2. 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part 附註心肺胃腸腎臟神經骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常非本附約保險範圍 8

9 ICD-10-CM/PCS 碼證明有效重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版期限十接受腎臟心臟肺臟肝臟骨髓胰臟及小腸移植後之追蹤治療 Z94.0 ( 一 ) 腎臟移植手術後之追蹤治療 Kidney transplant status 永久 Z94.1 ( 二 ) 心臟移植手術後之追蹤治療 Heart transplant status 永久 Z94.2 ( 三 ) 肺臟移植手術後之追蹤治療 Lung transplant status 永久 Z94.4 ( 四 ) 肝臟移植手術後之追蹤治療 Liver transplant status 永久 Z94.81 Z94.84 ( 五 ) 骨髓移植手術後之追蹤治療 Bone transplant status 五年 Z94.83 ( 六 ) 胰臟移植手術後之追蹤治療 Pancreas transplant status 永久 Z94.82 ( 七 ) 小腸移植手術後之追蹤治療 Intestine transplant status 永久 T86.10-T86.19 ( 八 ) 腎臟移植併發症 Complication of kidney 永久 transplant T86.40-T86.49 ( 九 ) 肝臟移植併發症 Complication of liver transplant 永久 T86.20-T86.23 ( 十 ) 心臟移植併發症 Complication of heart transplant 永久 T T T T ( 十一 ) 肺臟移植併發症 Complication of lung transplant 永久 T86.00-T86.09 ( 十二 ) 骨髓移植併發症 Complication of bone marrow 五年 transplant T T ( 十三 ) 胰臟移植併發症 Complication of pancreas 永久 transplant T T ( 十四 ) 小腸移植併發症 Complication of intestine 永久 transplant 十一小兒麻痺腦性麻痺所引起之神永久經肌肉骨骼肺臟等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) A80.0-A80.2 ( 一 ) 急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺 Acute poliomyelitis with other A80.30-A80.39 者 paralysis G80.0-G80.2 ( 二 ) 嬰兒腦性麻痺 Cerebral palsy G80.4-G80.9 (G82.20-G82.54 ( 三 ) 其他麻痺性徵候群 ( 急性脊髓灰 Other paralytic syndromes ( late G83.0-G83.9)+(B91 G14) 白質炎之後期影響併有提及麻痺 effects of acute poliomyelitis ) 性徵候群 ) T07 十二重大創傷且其嚴重程度到達創傷 Major trauma rated 16 or above 一年 : 首次嚴重程度分數十六分以上者 on the severity scale 三年 : 續發 (INJURY SEVERITY SCORE 16) (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 植物人狀態不可以 ISS 計算 ) Z99.11 十三因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符 Long-term mechanical 四十二日合下列任一項者 : ventilation, defined as one of the : 首次 following: 三個月 : 續發 ( 一 ) 使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者 ( 二 ) 使用侵襲性呼吸輔助器改善後, 改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 1. Invasive mechanical ventilation for 21 or more days. 2. Invasive mechanical ventilation followed by non-invasive ventilation, with a 一年 : 第三次以後附註 9

10 ICD-10-CM/PCS 碼重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版 total duration of 21 or more days. ( 三 ) 使用侵襲性呼吸輔助器後改用負 3. Invasive mechanical 壓呼吸輔助器總計二十一天以上 ventilation followed by negative 者 pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days. ( 四 ) 特殊疾病 ( 末期心衰竭慢性呼吸 4. Specific diseases, e.g., End 道疾病原發性神經原肌肉病變 stage heart failure, chronic 慢性換氣不足症候群) 而須使用 pulmonary diseases, primary 非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十 neuromuscular diseases, chronic 一天以上者 hypoventilation syndrome, which require non-invasive ventilation for 21 or more days. 以上天數計算須符合連續使用定義原則十四 E41 ( 一 ) 因腸道大量切除或失去功能引起之 Patients suffering from severe 嚴重營養不良者, 給予全靜脈營養 malnutrition due to major 已超過三十天, 且病情已達穩定狀 enterectomy, intestinal failure 態, 口攝飲食仍無法提供足量營養 already on a fully intravenous 者 diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet E43 ( 二 ) 其他慢性疾病之嚴重營養不良者 Patients suffering from severe, 給予全靜脈營養已超過三十天 malnutrition due to other chronic, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食 disease already on a fully 仍無法提供足量營養者 intravenous diet for 30 days, and 證明有效附註期限三個月 : 首次三年 : 續發 unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 十五因潛水或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸循環或神經系統之併發症且需長期治療者 T70.3XXA ( 一 ) 減壓病 Decompression sickness 永久 T79.0XXA ( 二 ) 空氣栓塞症 Air embolism 三年 G70.00 G70.01 十六重症肌無力症 Myasthenia gravis 三年十七先天性免疫不全症五年先天性免 D80.1 D80.6 D80.8 D80.9 ( 一 ) 免疫缺乏症伴有主要抗體缺陷 Immunodeficiency with predominantly antibody defects 疫不全症非本附約保 D81.0-D81.2 D81.4 D81.6 D81.7 D81.89 D81.9 ( 二 ) 複合性免疫缺乏症 Combined immunodeficiencies 險範圍 D82.0-D82.9 ( 三 ) 與其他重大缺陷相關的免疫缺乏 Immunodeficiency associated 症 with other major defects D83.0-D83.9 ( 四 ) 常見多樣性免疫缺乏症 Common variable immunodeficiency D84.0-D84.9 ( 五 ) 其他免疫缺乏症 Other immunodeficiencies 10

11 ICD-10-CM/PCS 碼證明有效重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版期限附註十八脊髓損傷或病變所引起之神經永久肌肉皮膚骨骼心肺泌尿及腸胃等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) (S12.000A-S12.9XXA) ( 一 ) 脊柱骨折, 伴有脊髓病灶 Fracture of vertebral column +[(S14.101A-S14.159A with spinal cord injury ) ( S24.101A-S24.159A ) ( S34.101A-S34.139A )]( 第 7 碼均須為 A) S14.101A-S14.159A S24.101A-S24.159A ( 二 ) 無明顯脊椎損傷之脊髓傷害 Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury S34.101A-S34.139A ( 第 7 碼均須為 A) G32.0 G95.0 G95.11-G95.89 G95.9 G99.2 ( 三 ) 其他脊髓病變 Other disease of spinal cord 十九職業病 ( 以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限 ; 適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象 ; 具勞工保險被保險人身份者, 應依勞工保險職業病就醫規定辦理, 亦免自行負擔部分醫療費用 ) Occupational disease 三年 : 首次職業病永久 : 續發非本附約保險範圍 J60 ( 一 ) 煤礦工人塵肺症 Coalworker's pneumoconiosis pneumoconiosis J61 ( 二 ) 石綿沉著症 Asbestosis J62.0 J62.8 ( 三 ) 其他矽石或矽鹽所致之塵肺症 Pneumoconiosis due to other silica or silicates J63.0-J63.6 ( 四 ) 其他無機性塵埃所致之塵肺症 Pneumoconiosis due to other inorganic dust J64 J65 ( 五 ) 塵肺症 Pneumoconiosis 二十急性腦血管疾病 ( 限急性發作後 Cerebrovascular disease (acute 急性發作 I60.00-I60.9 一個月內 ) ( 一 ) 蜘蛛膜下腔出血 stage) Subarachnoid hemorrhage 後一個月內由醫師 I61.0-I62.9 ( 二 ) 腦內出血 Intracerebral hemorrhage 逕行認定 I63.00-I63.9 ( 三 ) 腦梗塞 Cerebral infarction 免申請證 G45.0-G45.2 G45.4-G46.8 I67.0-I67.2 I67.4-I67.7 I67.81 I67.82 I I I67.89 I67.9 I68.0 I68.8 ( 四 ) 其他腦血管疾病 Other cerebrovascular disease 明 G35 二十一多發性硬化症 Multiple sclerosis 五年 11

12 ICD-10-CM/PCS 碼證明有效重大傷病項目英文疾病名稱 2014 年版期限附註 G71.0 G71.2 二十二先天性肌肉萎縮症 Congenital muscular dystrophy 永久先天性肌肉萎縮症非本附約保險範圍 Q81.0-Q81.9 Q82.8 二十三外皮之先天畸形 ( 一 ) 先天性水泡性表皮鬆懈症 Congenital anomalies integument Congenital epidermolysis bullosa 永久外皮之先天畸形非本附約保險 Q82.9 範圍 Q84.9 ( 二 ) 皮膚先天性畸形 Congenital malformation of integument, unspecified Q80.0-Q80.9 ( 三 ) 先天性魚鱗癬 ( 穿山甲症 ) Congenital ichthyosis A30.0-A30.9 二十四漢生病 Leprosy(Hansen s disease) 永久 K70.2-K70.31 K74.1-K74.69 二十五肝硬化症, 併有下列情形之一 Liver cirrhosis with complication 五年者 : ( 一 ) 腹水無法控制 Ascites with poor control ( 二 ) 食道或胃靜脈曲張出血 Esophageal or gastric varices bleeding ( 三 ) 肝昏迷或肝代償不全 Hepatic coma or liver dyscompensated 二十六早產兒所引起之神經肌肉骨骼心臟肺臟等之併發症早產兒所引起之神經 P07.10 ( 一 ) 早產兒出生後三個月內因神經 Neurological, muscular, skeletal, 由醫師逕肌肉骨肌肉骨骼心臟肺臟 ( 含支 cardiac or pulmonary 行認定免骼心臟氣管 ) 等之併發症住院者 complications due to premature 申請證明 P07.20 infants to have admission care within three months birth. ( 二 ) 早產兒出生滿三個月後, 經身心 Neurological, muscular, skeletal, 三年障礙等級評鑑為中度以上, 領有 cardiac or pulmonary 社政單位核發之身心障礙手冊者 complications due to premature infants certified to have moderate impairments three months of age. 肺臟等之併發症非本附約保險範圍 T57.0X1A T57.0X2A 二十七砷及其化合物之毒性作用 ( 烏 Toxic effect of arsenic and its 永久 T57.0X3A T57.0X4A 腳病 ) compounds (black foot disease) G12.20-G12.29 二十八運動神經元疾病其身心障礙等 Motor neuron disease 永久級在中度以上或須使用呼吸器者惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-10-CM G12.21), 不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制 A81.00-A81.09 二十九庫賈氏病 Creutzfeldt-Jakob disease 永久三十經本部公告之罕見疾病, 但已列 Rare disease 永久屬前二十九類者除外 12

附錄.doc

附錄.doc 1992 MALIGNANT NEOPLASM 140-208 286.0 ACONGENITAL FACTOR DISORDER 286.1 BCONGENITAL FACTOR DISORDER 286.2 C CONGENITAL FACTOR XI DEFICIENCY 286.3 CONGENITAL DEFICIENCY OF OTHER CLOTTING FACTORS 8gm/dl