全民健康保險重大傷病範圍

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1 C73 C00.0-C06.9 C09.0-C10.9 C12-C14.8 C C C53.0-C53.9 C55 C00.0-C96.9 ( 不含 C73 C94.4 C94.6) 全民健康保險重大傷病各項疾病檢附資料項目參考表 108/4/4 適用 一 需積極或長期治療之癌症 ( 一 ) 甲狀腺惡性腫瘤 ( 二 ) 口腔 口咽及下咽惡性腫瘤第一期 ( 三 ) 乳房惡性腫瘤第一期 ( 四 ) 子宮頸惡性腫瘤第一期 ( 五 ) 除 ( 一 )~( 四 ) 之其他惡性腫瘤 三年三年 三年三年五年 1 首次申請 : 檢附病理或細胞學檢驗報告或其他可資佐證之相關資料, 若無法取得應該詳細說明 換卡時 : 檢附惡性腫瘤重大傷病證明換發評估表 二 遺傳性凝血因子缺乏申請時 : 檢附血液學檢驗報告或可資佐證之相關資料 D66 ( 一 ) 遺傳性第 Ⅷ 凝血因子缺乏症 D67 ( 二 ) 遺傳性第 Ⅸ 凝血因子缺乏症 D68.1 ( 三 ) 遺傳性第 XI 凝血因子缺乏症 D68.2 ( 四 ) 其他遺傳性凝血因子缺乏症三 嚴重溶血性及再生不良性貧血五年 血紅素未經治療, 成人經常低於 8gm/dl 以下, 新生兒經常低於 12gm/dl 以下者 D55.0-D58.9 ( 一 ) 遺傳性溶血性貧血 D59.0-D59.9 ( 二 ) 後天性溶血性貧血 D46.4 D60.0-D60.9 ( 三 ) 再生不良性貧血 D61.01-D61.9 四 慢性腎衰竭 尿毒症, 必須接受定期透析治療者 N18.5 N18.6 ( 一 ) 慢性腎臟疾病 I12.0 ( 二 ) 高血壓性慢性腎臟病伴有第五期慢性腎病或末期腎病 I13.11 I13.2 ( 三 ) 高血壓性心臟及慢性腎臟病伴有心臟衰竭及第五期慢性腎病或末期腎病 ( 高血壓性心臟及慢性腎臟病未伴有心臟衰竭合併第五期慢性腎病或末期腎病 ) : 申請時已確定需定期透析者三個月 : 申請時尚無法確定需定期透析者 首次申請 : 檢附血液學檢驗報告或可資佐證之相關資料 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 申請時 : 檢附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表 換卡時 : 檢附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表 五 需終身治療之全身性自體免疫症候群 M32.0-M32.9 ( 一 ) 全身性紅斑狼瘡 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料 M34.0-M34.9 ( 二 ) 全身性硬化症 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料 M05.70-M06.09 ( 三 ) 類風濕關節炎 M06.20-M06.39 符合 1987 美國風濕病學院修訂之診斷標 M06.80-M06.89 M06.9 準, 含青年型類風濕關節炎 M08.00-M08.99 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料 M33.20-M33.29 ( 四 ) 多發性肌炎 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或肌電圖 神經傳導 CPK GOT LDH 等報告 M33.00-M33.19 M33.90-M33.99 M36.0 ( 五 ) 皮多肌炎 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或肌電圖 神經傳導 CPK GOT LDH 等報告 ( 六 ) 血管炎 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料 M30.0 M30.2 M 結節狀多動脈炎 M 過敏性血管炎 M31.30 M 韋格納氏肉芽腫 M31.5 M 巨細胞動脈炎 I 血栓閉鎖性血管炎 M 主動脈弓症候群 M 皮膚粘膜淋巴結綜合症 ( 川崎病 ) 三年 五年 M 貝賽特氏病 L10.0-L10.9 ( 七 ) 天孢瘡 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料及照片 M35.00-M35.09 ( 八 ) 乾燥症 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料及照片 K50.00-K ( 九 ) 克隆氏症 申請時 : 檢附大腸鏡或放射線檢查報告及病理報告 K51.00-K ( 十 ) 慢性潰瘍性結腸炎 申請時 : 檢附大腸鏡或放射線檢查報告及病理報告 六 慢性精神病 符合以下診斷, 而病情已經慢性化者, 限由精神科專科醫師所開具之診 申請時 : 檢附應檢附病歷摘要資料 ( 含診斷及治療 ) 或病歷紀錄

2 斷書並加註專科醫師証號 F01.50 F01.51 F03.90 ( 一 ) 失智症 ( 具器質性病態 ) 限由精神科或 ( 一 ) 項由神經科醫師診斷時, 另加附迷你智能檢查 F03.91 神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號 表 (MMSE) 之分數 F05 ( 二 ) 生理狀況所致之譫妄 六個月 ( 每六個月重新評估 ) F02.80 F02.81 F06.0 ( 三 ) 其他生理狀況所致之其他精神疾患 二年 : 首次 F06.1 F06.8 : 續發 F20.0-F20.9 F25.0-F25.9 ( 四 ) 思覺失調症 F30.10-F30.13 F30.2-F30.9 F31.0-F31.9 F32.2-F32.9 F33.2-F33.9 F22 ( 五 ) 情感性疾患二年 : 首次 : 續發 ( 六 ) 妄想性疾患 二年 : 首次 : 續發 ( 七 ) 廣泛性發展疾患 F 自閉性疾患 五年 : 首次 : 續發 F84.3 F84.5 F84.8 F 其他兒童期崩解疾患 3. 其他廣泛性發展疾患 ( 含亞斯伯格症候群 ) 4. 未明示之廣泛性發展疾患 三年 : 首次 五年 : 續發 五年 : 再發 : 第四次以 後 七 先天性新陳代謝異常疾病 G6PD 代謝異常 申請時 : 檢附可資佐證之檢驗 檢查或病理相關資料 除外 E00.0-E00.9 E03.0 E03.1 ( 一 ) 先天性缺碘症候群 ( 含先天性甲狀腺低下 ) E10.10-E10.9 ( 二 ) 胰島素依賴型糖尿病 E23.2 ( 三 ) 尿崩症 E25.0-E25.9 ( 四 ) 腎上腺性生殖器疾患 E70.0-E71.2 ( 五 ) 氨基酸輸送與代謝之失調 E72.00-E72.51 E72.59 E72.8 E72.9 E74.00-E74.09 ( 六 ) 肝糖儲藏疾病 E74.20-E74.29 ( 七 ) 半乳糖血症 E78.1 ( 八 ) 純高三酸甘油酯血症 E88.1 ( 九 ) 脂質失養症 E75.21-E75.22 ( 十 ) 神經脂質代謝疾患 E E E75.3 E77.0-E77.9 E75.6 E78.70 E78.9 ( 十一 ) 脂質代謝疾患症 E83.00-E83.09 ( 十二 ) 銅代謝疾患 E20.1 E83.50-E83.59 ( 十三 ) 鈣代謝疾患 E83.81 D81.3 D81.5 ( 十四 ) 嘌呤及嘧啶代謝疾患 E79.1-E79.9 E76.01-E76.9 ( 十五 ) 葡萄糖胺聚合醣代謝疾患 E E ( 十六 ) 其他特定之新陳代謝疾患 E80.3 E88.40-E88.89 H H E88.9 ( 十七 ) 新陳代謝疾患 八 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸型及染色體異常 Q00.0-Q00.2 ( 一 ) 無腦症及類似畸形 申請時 : 檢附照片 G90.1 Q01.0-Q04.9 Q06.0-Q06.9 Q07.8 Q07.9 ( 二 ) 神經系統之其他先天性畸形 三年 申請時 : 檢附影像檢查資料或肌電圖報告可資佐證之相關資料換卡時 : 檢附最近三個月內之治療評估資料, 包括須繼 續治療之計劃 同上同上 2

3 Q20.0-Q24.9 ( 三 ) 先天性心球 胚胎 及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形 三年 3 申請時 : 檢附心臟超音波報告或心導管報告換卡時 : 檢附最近三個月內之心臟超音波報告或心導管報告 Q25.0-Q28.9 ( 四 ) 循環系統之其他先天性畸形 三年 申請時 : 檢附心臟超音波報告或心導管報告換卡時 : 檢附最近三個月內之心臟超音波報告或心導管報告 Q33.0 ( 五 ) 先天性肺囊腫 申請時 : 檢附放射線檢查報告 (X 光片報告 ) Q33.3 Q33.6 ( 六 ) 肺缺乏症形成不全及形成異常 申請時 : 檢附胸部電腦斷層或心導管檢查報告或放射線檢查報告 (X 光片報告 ) Q33.8 Q33.9 ( 七 ) 肺之其他畸形 申請時 : 檢附胸部電腦斷層或心導管檢查報告或放射線檢查報告 (X 光片報告 ) Q41.0-Q45.9 ( 八 ) 消化系統之其他先天性畸形 申請時 : 檢附放射線檢查報告 ( 如鋇劑攝影 ) Q60.0-Q60.6 ( 九 ) 腎無發育及腎其他縮減缺陷 申請時 : 檢附腎臟超音波及 IVP 檢查報告 Q61.00-Q61.9 ( 十 ) 腎囊腫性疾病 申請時 : 檢附附高血壓 腎功能不全之報告 ( 如腎臟超音波或 CT 報告 ) Q62.0-Q62.39 ( 十一 ) 先天性腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷 申請時 : 檢附腎臟超音波及 IVP 檢查報告 Q63.0-Q63.9 ( 十二 ) 先天性腎其他畸形 申請時 : 檢附腎臟超音波及 IVP 檢查報告 Q77.0-Q77.2 Q77.4 Q77.5 Q77.7-Q77.9 Q78.4 Q90.0-Q99.1 Q99.8 Q99.9 Q35.1-Q35.7 Q36.0-Q37.9 T31.20-T31.99 T32.20-T32.99 T26.00XA-T26.92XA( 第 7 位碼須為 A) T20.30XA-T20.39XA T20.70XA-T20.79XA( 第 7 位碼須為 A) 0TY00Z0 0TY10Z0 02YA0Z0 0BYC0Z0 0BYD0Z0 0BYF0Z0 0BYG0Z0 0BYH0Z0 0BYJ0Z0 0BYK0Z0 0BYL0Z0 0BYM0Z0 0FY00Z G G1 0FYG0Z0 0DY80Z0 ( 十三 ) 骨軟骨發育不良伴有管狀骨及脊椎生長缺陷 申請時 : 檢附染色體 下肢骨 X 光檢查報告 ( 十四 ) 染色體異常申請時 : 檢附染色體檢查報告 ( 十五 ) 先天性畸形唇顎裂 限需多次手術治療及語言復健者 三年 申請時 : 檢附相關檢查報告 照片及矯正功能評估計劃換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料 照片, 包括須繼續治療之計劃 九 燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏一年面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 一 ) 體表面積之大於 20% 之燒傷首次申請 : 檢附燒傷體表面積之圖示或紀錄 ( 需註明燙傷度數 ) 或照片換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 ( 二 ) 顏面燒燙傷 1. 眼及其附屬器官之燒傷本項申請應另檢附外眼部或詳細角 結膜之相片及視力證明 2. 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 十 接受器官移植 ( 一 ) 移植器官 ( 摘取器官亦免自行負擔部分醫手術當次, 由醫療費用 ) 師逕行認定免 1. 腎臟移植申請證明 2. 心臟移植 3. 肺臟移植 4. 肝臟移植 5. 骨髓移植 6. 胰臟移植 7. 小腸移植 ( 二 ) 接受器官移植後之追蹤治療 ( 於中華民國領域外接受器官移植手術者應依法完成器官移植通報 ) Z 腎臟移植手術後之追蹤治療 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 Z 心臟移植手術後之追蹤治療 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 Z 肺臟移植手術後之追蹤治療 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 Z 肝臟移植手術後之追蹤治療 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境 內移植手術證明

4 重大傷病證 明有效期限 Z94.81 Z 骨髓移植手術後之追蹤治療 五年 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 髓移植換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括是否有併發症及須繼續治療之計劃 Z 胰臟移植手術後之追蹤治療 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 Z 小腸移植手術後之追蹤治療 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 T86.10-T 腎臟移植併發症 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 T86.40-T 肝臟移植併發症 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 T86.20-T86.23 T T 心臟移植併發症 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 T T 肺臟移植併發症 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 T86.00-T 骨髓移植併發症 五年 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 骨髓移植換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括是否有併發症及須繼續治療之計劃 T T 胰臟移植併發症 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 T T 小腸移植併發症 申請時 : 檢附病歷摘要 境外移植患者申請 接受器官移植後之追蹤治療 重大傷病證明完成通報確認單 境內移植手術證明 十一 小兒麻痺 腦性麻痺所引起之神經 肌 申請時 : 檢附病歷摘要及殘障手冊影本 肉 骨骼 肺臟等之併發症者 ( 其身心障 礙等級在中度以上者 ) A80.0-A80.2 ( 一 ) 急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者 A80.30-A80.39 G80.0-G80.2 ( 二 ) 嬰兒腦性麻痺 G80.4-G80.9 (G82.20-G82.54 ( 三 ) 其他麻痺性徵候群 ( 急性脊髓灰白質炎 G83.0-G83.9)+(B91 G14) 之後期影響併有提及麻痺性徵候群 ) T07 十二 重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度十六分以上者 (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 一年後再重新評估及申請 ) ( 植物人狀態不可以 ISS 計算 ) 一年 : 首次三年 : 續發 首次申請 : 檢附 ISS 計算說明, 頭部外傷部分加附頭部電腦斷層檢查報告 換卡時 : 如無法再用 ISS 計算創傷分數, 應附最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 重度以上殘障證明卡影本 4

5 Z99.11 十三 因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者 : ( 一 ) 使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者 ( 二 ) 使用侵襲性呼吸輔助器改善後, 改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 ( 三 ) 使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者 ( 四 ) 特殊疾病 ( 末期心衰竭 慢性呼吸道疾病 原發性神經原肌肉病變 慢性換氣不足症候群 ) 而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 以上天數計算須符合連續使用定義原則 E41 E43 四十二日 : 首次三個月 : 續發一年 : 第三次以後 十十四 三個月 : 首次三年 : 續發養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 十五 因潛水 或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸 循環或神經系統之併發症且需長期治療者 全民健康保險呼吸器依賴患者重大傷病申請附表, 各欄位應詳填, 供審查醫師判斷依據非住院病人申請 ( 居家照護個案 ): 首次申請 : 應附上最上游原始 ICU 或 RCC 的病歷摘要, 較可判斷病人來源是否合理, 如脫離後則應附上再次呼吸衰竭後的處理過程,Lab data( 含 CXR 等 ) 資料送審 換卡申請 : 應檢附醫師訪視紀錄, 其內容應可明確認定其須長期依賴換卡時 : 最近一個月以上呼吸治療紀錄 無法脫離呼吸器原因 一 連續使用及脫離定義 : 使用呼吸器後到長期依賴使用的過程應有 : 停用 脫離 ( 戒斷 ) 脫離 ( 戒斷 ) 困難 長期呼吸依賴 1. 脫離呼吸器成功之定義及計算 : 脫離呼吸器 5 日,5 日中之第 1 日, 若使用呼吸器小於 6 小時 ( 不含 ), 則當日可視為未使用呼吸器 ( 得計算為 5 日之第 1 日 ); 惟連續中斷之第 2~5 日必需是完全沒有使用呼吸器才能視為脫離成功 2. 嘗試脫離呼吸器但未成功之患者, 在嘗試脫離期間, 應累計其照護日數及呼吸器使用日數確認為無法脫離須持續使用中 如符脫離呼吸器成功之定義, 須依新個案重新認定二 醫療處置備註說明 : 侵襲性呼吸輔器使用處置項目為現行支付標準 57001B; 非侵襲性陽壓治療指未使用人工氣通 ( 如氣管插管 氣切管 ), 但透過其他呼吸介面 ( 如面罩 鼻管 ) 接受各式陽壓呼吸器輔助器之輔助, 處置項目為 57023B); 負壓呼吸輔助器處置項目為 57002B 首次申請 : 檢附 TPN 醫囑單及血液檢查報告 ( 必須含營養評估狀態之項目如 :ALBUMIN CBC BLS) 或手術及病理報告 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 T70.3XXA ( 一 ) 減壓病 申請時 : 檢附病歷資料以佐證符合 因潛水 或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸 循環或神經系統之併發症且需長期治療 T79.0XXA ( 二 ) 空氣栓塞症 三年 首次申請 : 檢附病歷資料以佐證符合 因潛水 或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸 循環或神經系統之併發症且需長期治療 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 如呼吸系統應有使用呼吸器, 神經系統應有中風為準 包括須繼續治療之計劃 G70.00 G70.01 十六 重症肌無力症 三年 首次申請 : 檢附病歷摘要或 Jolly test 等報告換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 十七 先天性免疫不全症 五年 首次申請 : 檢附血液學檢驗報告或其他可佐證之資料 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 D80.1 D80.6 D80.8 ( 一 ) 免疫缺乏症伴有主要抗體缺陷 D80.9 D81.0-D81.2 D81.4 ( 二 ) 複合性免疫缺乏症 D81.6 D81.7 D81.89 D81.9 D82.0-D82.9 ( 三 ) 與其他重大缺陷相關的免疫缺乏症 D83.0-D83.9 D84.0-D84.9 ( 四 ) 常見多樣性免疫缺乏症 ( 五 ) 其他免疫缺乏症 5

6 十八 脊髓損傷或病變所引起之神經 肌肉 皮膚 骨骼 心肺 泌尿及腸胃等之併發症者 ( 其殘障等級在中度以上者 ) (S12.000A-S12.9XXA)+[( ( 一 ) 脊柱骨折, 伴有脊髓病灶 S14.101A-S14.159A) (S24.101A-S24.159A) S34.101A-S34.139A)]( 第 7 碼均須為 A) S14.101A-S14.159A ( 二 ) 無明顯脊椎損傷之脊髓傷害 S24.101A-S24.159A S34.101A-S34.139A( 第 7 碼均須為 A) G32.0 G95.0 ( 三 ) 其他脊髓病變 G95.11-G95.89 G95.9 G99.2 J60 J61 J62.0 J62.8 J63.0-J63.6 J64 J65 十九 職業病 ( 以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限 ; 適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象 ; 具勞工保險被保險人身份者, 應依勞工保險職業病就醫規定辦理, 亦免自行負擔部分醫療費用 ) 二十 急性腦血管疾病 ( 限急性發作後一個月內 ) 三年 : 首次 : 續發 急性發作後一個月內由醫師逕行認定免申請證明 6 申請時 : 檢附註明肢體殘障程度肌力狀況 ( 以國際肌力標準為準則 ) 及殘障手冊影本 首次申請 : 檢附胸部 X 光片 退休證明與粉塵工作場所證明 ( 無法提共者得以簽具切結書方式 ) 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 以確認須繼續治療 I60.00-I60.9 ( 一 ) 蜘蛛膜下腔出血 I61.0-I62.9 ( 二 ) 腦內出血 I63.00-I63.9 ( 三 ) 腦梗塞 G45.0-G45.2 ( 四 ) 其他腦血管疾病 G45.4-G46.8 I67.0-I67.2 I67.4-I67.7 I67.81 I67.82 I I I67.89 I67.9 I68.0 I68.8 G35 二十一 多發性硬化症 五年 申請時 : 檢附 MRI 報告或腦脊髓液電泳報告 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 G71.0 G71.2 二十二 先天性肌肉萎縮症 申請時 : 檢附病理報告或肌電圖報告 二十三 外皮之先天畸形 Q81.0-Q81.9 Q82.8 ( 一 ) 先天性水泡性表皮鬆懈症 申請時 : 檢附電子顯微鏡報告 Q82.9 Q84.9 ( 二 ) 皮膚先天性畸形 申請時 : 檢附電子顯微鏡報告 Q80.0-Q80.9 ( 三 ) 先天性魚鱗癬 ( 穿山甲症 ) 申請時 : 檢附完整照片 ( 頭 軀幹 四肢 指 ( 趾 ) 甲等相片 ) A30.0-A30.9 二十四 漢生病 申請時 : 檢附病歷摘要, 內含生化 X 光 病理組織 ( 含螢光免疫 ) 的報告紀錄 治療經過二至三個月內臨床彩色照片或超音波報告 K70.2-K70.31 K74.1-K74.69 二十五 肝硬化症, 併有下列情形之一者 : 五年 申請時 : 檢附檢附肝硬化併有腹水無法控制或食道或胃靜脈曲張出血或肝昏迷或肝代償不全之病歷相關佐證資料 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 ( 一 ) 腹水無法控制 ( 二 ) 食道或胃靜脈曲張出血 ( 三 ) 肝昏迷或肝代償不全二十六 早產兒所引起之神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症

7 P07.10 ( 一 ) 早產兒出生後三個月內因神經 肌肉 由醫師逕行認骨骼 心臟 肺臟 ( 含支氣管 ) 等之併定免申請證明發症住院者 P07.20 ( 二 ) 早產兒出生滿三個月後, 經殘障等級評三年鑑為中度以上, 領有社政單位核發之殘障手冊者 T57.0X1A T57.0X2A 二十七 砷及其化合物之毒性作用 ( 烏腳病 ) T57.0X3A T57.0X4A G12.20-G12.29 二十八 運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者 惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-10-CM G12.21), 不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制 申請時 : 檢附殘障證明影本 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 申請時 : 檢附血液砷濃度報告 申請時 : 檢附應附殘障手冊 ( 診斷為 ALS 者免附 ) A81.00-A81.09 二十九 庫賈氏病 申請時 : 檢附病理或細胞學檢驗報告或其他實驗室可佐證之資料 三十 經本部公告之罕見疾病, 但已列屬前二 申請時 : 檢附國民健康署罕病確診資料單或確診通報函 十九類者除外 以上之 僅供參考, 醫師仍可視個案情況依醫療專業考量決定檢付資料 7

全民健康保險重大傷病範圍

全民健康保險重大傷病範圍 全民健康保險重大傷病各項疾病檢附資料項目參考表 ICD-9-CM 碼 140-208 一 需積極或長期治療之癌症 惡性腫瘤 五年 首次申請 : 檢附病理或細胞學檢驗報告或其他可資佐證之相關資料, 若無法取得應該詳細說明 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計劃 二 先天性凝血因子異常 申請時 : 檢附血液學檢驗報告或可資佐證之相關資料 286.0 ( 一 ) 先天性第八凝血因子異常

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