儿童患者中分离 189 株卡他莫拉菌的分布和耐药性分析 郑红艳, 宋文琪, 董方, 刘锡青, 甄景慧 614 多重耐药鲍曼不动杆菌中 16S rrna 甲基化酶基因的检测及耐药分析 董春忠, 孙霞, 郑媛媛, 朱元祺 618 血液分离高黏液表型肺炎克雷伯菌的毒力基因检测及生物膜形成测定 魏丹丹, 李

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1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 16 卷第 5 期 ( 总第 91 期 ) 2016 年 9 月 20 日出版 ( 双月刊 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院上海市乌鲁木齐中路 12 号, 承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编李光辉 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国出版中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 ISSN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 论 著 目 次 铜绿假单胞菌血流感染 56 例临床分析陈愉生, 吴春兰, 李鸿茹, 王大璇, 林晓红, 林明, 许能銮, 胡辛兰 529 儿童尿路感染临床特点及病原菌分布和耐药性 李湘燕, 杨阳, 王玉芳 年 CHINET 呼吸道分离菌耐药性监测杨青, 俞云松, 林洁, 倪语星, 孙景勇, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 陈中举, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 蒋晓飞, 王传清, 王爱敏, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 艾效曼, 黄文祥, 贾蓓, 张朝霞, 季萍, 张泓, 王春, 魏莲花, 吴玲, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 胡志东, 李金, 谢轶, 康梅, 韩艳秋, 郭素芳, 褚云卓, 田素飞 541 极低出生体质量儿非白念珠菌血流感染病原菌及药敏特性李志玲, 徐峰, 杨传忠, 钟巧, 胡文娟, 刘红霞, 沈阳, 孙华君 551 获得性免疫缺陷综合征合并肺孢菌肺炎的 CT 表现与鉴别诊断断 黄珊, 张娜, 胡珊 557 芳香黄杆菌感染 3 例及文献回顾 王娜, 徐溯, 杨洋, 刘杨 563 广泛耐药致病菌感染引发 Fournier 坏疽 2 例报告并文献复习 夏文翰, 杨小刚, 贺慧为, 杨春丽 568 不同感染性指标在血流感染早期诊断中的应用价值 潘亚萍, 沈继录, 徐元宏, 王中新 571 儿童患者中分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌分子流行病学分析及耐药机制研究 祝俊英, 王春, 孙燕, 胡付品, 张泓 578 一氧化碳释放分子 -2 对小鼠广泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的疗效观察秦帅, 王晓丽, 潘婷婷, 谭若铭, 李梅玲, 李磊, 瞿洪平, 黄洁 年梅州市人民医院细菌耐药性监测 陈灿华, 古汉福, 张国雄 589 儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药物敏感性分析 郝丽丽, 王智楠, 张振, 李隽 年血培养分离菌的分布及耐药性分析查翔远, 潘晓龙, 胡志军, 潘恺, 宋有良, 黄义泽, 叶珍珠, 王谦 602 应用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱检测产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌对厄他培南的水解能力 李媛睿, 刘婧娴, 俞静, 陈峰, 刘瑛 608

2 儿童患者中分离 189 株卡他莫拉菌的分布和耐药性分析 郑红艳, 宋文琪, 董方, 刘锡青, 甄景慧 614 多重耐药鲍曼不动杆菌中 16S rrna 甲基化酶基因的检测及耐药分析 董春忠, 孙霞, 郑媛媛, 朱元祺 618 血液分离高黏液表型肺炎克雷伯菌的毒力基因检测及生物膜形成测定 魏丹丹, 李喜红, 王莲慧, 刘洋, 万腊根, 邓琼, 徐群飞, 王贵明 622 临床分离铜绿假单胞菌 株的分布及耐药性变迁 郭小兵, 贺小红, 曹在秋, 胡晓欣, 李远, 田富云, 任益慧 627 携带 bla NDM-1 基因革兰阴性杆菌的分子流行病学研究 李军, 邹明祥, 王海晨, 胡咏梅, 豆清娅, 晏群, 刘文恩 631 江苏大学附属昆山医院 年细菌耐药性分析 顾金花, 顾涛, 张庆慧, 陈玲, 徐姿 637 儿童患者血培养分离菌的分布与耐药性 吕春兰, 刘开琴, 陈莹莹, 苏大林 年某医院男性不育患者精液支原体阳性率和耐药情况动态分析 周运恒, 马红霞, 李戬, 石晓星, 刘风华 648 病例报告 肾病综合征合并播散性新生隐球菌病 1 例 宋宇, 刘海珠 653 综 述 生物学指标预测社区获得性肺炎患者预后的作用 张婉丽, 曹同瓦 655 抗结核药物药动学 / 药效学研究进展 刘其会, 张文宏 662 专家笔谈 细菌耐药性监测数据处理应注意的问题 胡付品, 朱德妹 667 信息交流 非洲 15 年防治恶性疟疾成果卓著, 仍需努力 535 非洲抗疟取得进展 556 CDC 寨卡病毒相关旅游通知修订 : 在海拔 2000 米以上地区蚊媒寨卡病毒传播可能性极小 562 麻疹 免疫失忆与疫苗接种的延伸利益 577 可能经性传播的埃博拉病毒 588 异基因造血干细胞移植后的毛霉病和镰孢霉病 601 美国食品药品监督管理局批准炭疽疫苗可用于已知或疑似炭疽接触者 621 利比里亚女性幸存者可能会导致埃博拉再度暴发 626 重视儿童未接种疫苗的后果 643 抗原检测诊断球孢子菌脑膜炎 661 读者 作者 编者 中国感染与化疗杂志 常用缩略语 596 简 讯 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文通知 652 本期责任编辑 : 金谷英英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 144 * zh + en * P * * * 26 *

3 CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 16, Number 5 (Total 91) September 20, 2016 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China Sponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Editing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief LI Guanghui( 李光辉 ) JIN Shaohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) SHEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director SHI Yaoguo( 施耀国 ) Publishing Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) Printing Shanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CSSN ISSN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy CONTENTS Original Article Clinical analysis of 56 cases of bloodstream infections due to Pseudomonas aeruginosa 529 CHEN Yusheng, WU Chunlan, LI Hongru, WANG Daxuan, LIN Xiaohong, LIN Ming, XU Nengluan, HU Xinlan. Clinical characteristics, pathogen distribution and antibiotic resistance of urinary tract infections in children 536 LI Xiangyan, YANG Yang, WANG Yufang. Distribution and antimicrobial resistance profile of common pathogens isolated from respiratory secretion in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, YANG Qing, YU Yunsong, LIN Jie, NI Yuxing, SUN Jingyong, XU Yingchun, Zhang Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, Jiang Xiaofei, WANG Chuanqing, Wang Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, HUANG Wenxiang, JIA Bei, ZHANG Zhaoxia, JI ping, ZHANG Hong, WANG Chun, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, HU Zhidong, LI Jin, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei. Distribution and susceptibility of Candida species in non-albicans bloodstream infections in very low birth weight infants 551 LI Zhiling, XU Feng, YANG Chuanzhong, ZHONG Qiao, HU Wenjuan, LIU Hongxia, SHEN Yang, SUN Huajun. CT features and differential diagnosis of pneumocystis pneumonia in acquired immunodeficiency syndrome 557 HUANG Shan, ZHANG Na, HU Shan. A report of three cases of Flavobacterium odoratum infection and literature review 563 WANG Na, XU Su, YANG Yang, LIU Yang. Fournier's gangrene due to extensively drug-resistant bacteria: report of two cases and review of the literature 568 XIA Wenhan, YANG Xiaogang, HE Huiwei, YANG Chunli. Utility of procalcitonin, C-reactive protein, white blood cell count, neutrophils count and percentage in early diagnosis of bloodstream infection 571 PAN Yaping, SHEN Jilu, XU Yuanhong, WANG Zhongxin. Molecular epidemiology and mechanism of resistance of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in pediatric patients 578 ZHU Junying, WANG Chun, SUN Yan, HU Fupin, ZHANG Hong. Effect of carbon monoxide-releasing molecule (CORM-2) in mouse model of pneumonia caused by extremely-drug resistant Acinetobacter baumannii 583 QIN Shuai, WANG Xiaoli, PAN Tingting, TAN Ruoming, LI Meiling, LI Lei, QU Hongping, HUANG Jie. Surveillance of antimicrobial resistance in Meizhou People s Hospital during CHEN Canhua, GU Hanfu, ZHANG Guoxiong. Distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media 597 HAO Lili, WANG Zhinan, ZHANG Zhen, LI Jun.

4 The distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture: a five-year analysis from 2010 to ZHA Xiangyuan, PAN Xiaolong, HU Zhijun, PAN Kai, SONG Youliang, HUANG Yize, YE Zhenzhu, WANG Qian. Application of MALDI-TOF mass spectrometry to determine the ertapenem-hydrolyzing ability in carbapenemases-producing Enterobacteriaceae 608 LI Yuanrui, LIU Jingxian, YU Jing, CHEN Feng, LIU Ying. Distribution and antimicrobial resistance of 189 strains of Moraxella catarrhalis in children 614 ZHENG Hongyan, SONG Wenqi, DONG Fang, LIU Xiqing, ZHEN Jinghui. Detection of 16S rrna methylase gene in multiple drug resistant Acinetobacter baumannii and associated antibiotic resistance 618 DONG Chunzhong, SUN Xia, ZHENG Yuanyuan, ZHU Yuanqi. Detection of virulence genes and biofilm formation of Klebsiella pneumoniae strains isolated from blood samples 622 WEI Dandan, LI Xihong, WANG Lianhui, LIU Yang, WAN Lagen, DENG Qiong, XU Qunfei, WANG Guiming. Changing distribution and antibiotic resistance profile in clinical strains of Pseudomonas aeruginosa 627 GUO Xiaobing, HE Xiaohong, CAO Zaiqiu, HU Xiaoxin, LI Yuan, TIAN Fuyun, REN Yihui. Molecular characterization and prevalence of bla NDM-1 metallo-β-lactamase gene in carbapenem non-susceptible gram-negative bacilli 631 LI Jun, ZOU Mingxiang, WANG Haichen, HU Yongmei, DOU Qingya, YAN Qun, LIU Wenen. Surveillance of antibiotic resistance in Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University from 2012 to GU Jinhua, GU Tao, ZHANG Qinghui, CHEN Ling, XU Zi. Distribution and antibiotic resistance profile of the bacterial strains isolated from blood of children in a Traditional Chinese Medicine Hospital 644 LÜ Chunlan, LIU Kaiqin, CHEN Yingying, SU Dalin. Changing prevalence and antibiotic resistance profile of Mycoplasma in semen from infertile males during the period from 2012 to ZHOU Yunheng, MA Hongxia, LI Jian, SHI Xiaoxing, LIU Fenghua. Case Report Nephrotic syndrome complicated with disseminated Cryptococcus neoformans infection: one case report 653 SONG Yu, LIU Haizhu. Review The role of biomarkers in predicting the outcomes of the patients with community-acquired pneumonia 655 ZHANG Wanli, CAO Tongwa. Advances in PK/PD studies of anti-tuberculosis drugs 662 LIU Qihui, ZHANG Wenhong. Leading Article Considerations for addressing the issues in processing the data of antimicrobial resistance surveillance 667 HU Fupin, ZHU Demei. Informafion Exclang Fifteen years of remarkable progress in preventing malaria in Africa, with much left to go 535 Malaria deaths drop below half a million, Africa makes progress-who 556 Revision to CDC's Zika travel notices: minimal likelihood for mosquito-borne Zika virus transmission at elevations above 2000 meters 562 Measles, immunological amnesia, and the extended benefits of vaccination 577 Possible sexual transmission of Ebola virus-liberia, Mucormycosis and fusariosis in allogenic hematopoietic stem cell recipients 601 FDA approves vaccine for use after known or suspected anthrax exposure 621 Female survivor may be cause of Ebola flare-up in Liberia 626 Improving attitudes toward vaccination: accentuate the consequences of failing to vaccinate children 643 WHO approves third cholera vaccine producer 652 Coccidioidal meningitis: diagnosis by antigen detection 661

5 529 论著 铜绿假单胞菌血流感染 56 例临床分析 陈愉生, 吴春兰, 李鸿茹, 王大璇, 林晓红, 林明, 许能銮, 胡辛兰 * 摘要 : 目的探讨铜绿假单胞菌血流感染的危险因素和预后影响因素 方法采用 1 1 配对病例对照研究方法, 收集福建省立医院各科室 2006 年 1 月 年 9 月发生铜绿假单胞菌血流感染的住院患者, 按照基础病 性别 年龄 血流感染前住院时间 住院科室配对选择大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染的患者作为对照组, 共 56 对, 运用单因素和多因素的条件 logistics 回归分析危险因素与预后影响因素 结果经多因素分析发现, 先前使用超过 2 类抗铜绿假单胞菌抗菌药物 (OR :4.92,95 % CI :1.31~18.44) 抗 MRSA 药物 (OR :9.09,95 % CI :1.05~78.99) 是铜绿假单胞菌血流感染的独立危险因素 ; 而预后分析提示铜绿假单胞菌组的 30 d 病死率 (30.4 %) 显著高于对照组 (14.3 %)(χ 2 :4.171, P = 0.041), 进一步多因素 logistics 回归分析发现高急性生理与慢性健康评分 (APACHE Ⅱ 评分 )(OR :1.23,95 % CI : 1.08~1.40) 不恰当的经验治疗(OR :6.55,95 % CI :1.44~29.72) 是铜绿假单胞菌血流感染死亡的独立危险因素 结论铜绿假单胞菌血流感染病死率高, 疾病的严重程度是其预后的关键因素, 而合理使用抗菌药物和恰当的经验治疗将有利于降低铜绿假单胞菌血流感染的发病率和病死率 关键词 : 铜绿假单胞菌 ; 血流感染 ; 危险因素 ; 预后影响因素中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Clinical analysis of 56 cases of bloodstream infections due to Pseudomonas aeruginosa CHEN Yusheng, WU Chunlan, LI Hongru, WANG Daxuan, LIN Xiaohong, LIN Ming, XU Nengluan, HU Xinlan. (Department of Respiratory Medicine, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou , China) Abstract: Objective To investigate the risk factors and outcomes of bloodstream infections due to Pseudomonas aeruginosa. Methods A 1 1 matched case-control study was conducted in Fujian Provincial Hospital. A total of 56 patients with bloodstream infection due to P. aeruginosa were compared with 56 control patients with bloodstream infections due to Klebsiella pneumoniae or Escherichia coli between January 2006 and September 2015, according to the matching criteria based on underlying disease, sex, age, hospital stay before the index bloodstream infection, and hospital department. Univariate and multivariate conditional logistic regression analysis were introduced to reveal the risk and prognostic factors. Results Multivariate conditional logistic regression analysis showed that prior use of more than two types of antipseudomonal antibiotics (OR: 4.92, 95 % CI: ) and anti- MRSA drugs (OR: 9.09, 95 % CI: ) were the independent predisposing factors for detection of P. aeruginosa bloodstream infection. The 30-day mortality rate of the case patients (30.4 %) was significantly higher than that of the control group (14.3 %) (χ 2 = 4.171, P = 0.041). The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score (OR: 1.23, 95 % CI: ) and inappropriate empiric antimicrobial therapy (OR: 6.55, 95 % CI: ) were the independent risk factor for mortality in P. aeruginosa bloodstream infections. Conclusions Disease 基金项目 : 福建省发展改革委员会项目 ( ); 福建省立医院重点项目 (2014YNZD02) 作者单位 : 福建医科大学省立临床医学院, 福建省立医院呼吸内科, 福州 ; * 微生物室 severity is a critical factor for mortality in our patients with P. aeruginosa bloodstream infection. Rational use of antibiotics and more appropriate antimicrobial therapy might improve the outcome of patients with P. aeruginosa bloodstream infections. 作者简介 : 陈愉生 (1957 ), 女, 教授, 博士生导师, 主要从事呼吸系统感染性疾病 肺部肿瘤的诊治 通信作者 : 陈愉生, slyyywb@126.com Key words: Pseudomonas aeruginosa; infection; risk factor; prognostic factor bloodstream

6 530 铜绿假单胞菌是医院获得血流感染的主要病原菌, 我国细菌耐药性监测网 年度数据显示, 在血流感染病原菌中该菌占 7.2 %, 居革兰阴性菌第 3 位, 仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌, 较 2010 年度上升了 3.1 % [1-2] 铜绿假单胞菌常造成严重感染, 铜绿假单胞菌血流感染病死率 26 %~39 % [3-4] 本研究采用病例对照研究方法探讨铜绿假单胞菌血流感染的危险因素和预后影响因素, 为防治该菌血流感染提供科学依据以进一步降低该菌所致血流感染的发病率 病死率 现报道如下 1 材料与方法 1.1 病例来源福建省立医院各科室开放病床 张, 收集 2006 年 1 月 年 9 月铜绿假单胞菌血流感染所有住院患者 纳入标准 : 18 岁住院患者, 1 次血培养 铜绿假单胞菌阳性, 且有相应感染的临床证据多次感染者取首次感染的资料 [5], 排除标准 : 铜绿假单胞菌血流感染前有其他病原体血流感染, 一过性铜绿假单胞菌培养阳性 ( 仅 1 次血培养阳性, 而无感染的临床征象, 在无针对铜绿假单胞菌感染治疗下, 再次血培养阴性 ) 按 1 1 比例选择同科室 同性别 同年龄 (±10 岁 ) 基础病相同 血流感染前住院时间相同的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染而无铜绿假单胞菌血流感染患者为对照组 在配对过程中首先考虑基础疾病和血流感染前住院时间, 其次为年龄和科室, 最后考虑性别, 以达到最优配对 1.2 方法 病例资料调查采用回顾性调查方法, 按以上纳入标准与排除标准选择研究对象, 查阅并收集病案资料, 内容主要包括一般项目 [ 如年龄 性别 病区 基础疾病 住院时间 是否存在合并症 入院意识状态 入住 ICU 急性生理与慢性健康评分 (APACHE Ⅱ 评分 ) 等 ], 耐药情况, 原发感染部位和合并其他感染部位, 使用侵袭性操作 ( 包括深静脉置管 气管导管 引流管 导尿管 胃管 血管内导管等 ), 先前药物治疗情况, 治疗及转归情况等 每个因素均予以明确的定义, 并进行准确的测量和调查 先前抗菌药物治疗为确诊血流感染前 30 d 内使用抗菌药物超过 48 h ; 具有抗铜绿假单胞菌活性抗菌药物包括哌拉西林 - 他唑巴坦 氨曲南 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢哌酮 - 舒巴坦 美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 比阿培南 环丙沙星 左氧氟沙星, 阿米卡星 异帕米星 庆大霉素 妥布霉素和多黏菌素 ; 抗 MRSA 抗菌药物包括万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 [6] ; 不恰当的经验性治疗为从留取阳性血标本 24 h 内至收到细菌药敏结果期间使用的抗菌药物, 根据体外药敏结果对铜绿假单胞菌均不敏感 [7] ; 多重耐药铜绿假单胞菌为耐三类及其以上抗铜绿假单胞菌抗菌药物 ( 包括环丙沙星 头孢他啶 哌拉西林 - 他唑巴坦 美罗培南 阿米卡星 ) [8-9] 细菌鉴定与药敏试验细菌培养按 全国临床检验操作规程 进行, 血培养使用 Bact/Alert 3D 全自动血培养仪及配套血液增菌培养瓶进行细菌培养, 阳性标本按操作规程进行转种, 采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2 全自动微生物分析仪对细菌进行鉴定和药敏分析 药敏试验方法和结果判定严格遵照美国临床实验室标准化协会 (CLSI)2012 年标准, 以敏感 (S) 中介 (I) 耐药 (R) 报告结果 质控菌株为铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 数据整理和统计分析采用 SPSS 17.0 软件先进行描述性分析, 采用 t 检验或 χ 2 检验对患者临床特点进行分析, 然后对危险因素和预后相关因素分别进行单因素分析, 在单因素分析的基础上再应用向前逐步筛选变量法 ( 相似比 ) 行条件 logistics 回归分析, 以 α = 0.05 为检验标准, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基本情况共查出 83 例铜绿假单胞菌血流感染患者, 其中排除 6 例儿童 2 例门诊患者 5 例资料不全 8 例感染铜绿假单胞菌前存在其他病原体血流感染 6 例无合适配对, 实际配对 56 例 其中有 3 对配对组科室无配对,10 对性别无配对 铜绿假单胞菌组与对照组在年龄 性别 入住病区 血流感染前住院天数 基础疾病方面差异均无统计学意义, 对照组和铜绿假单胞菌组具有可比性 铜绿假单胞菌组和对照组的原发感染源无显著性差异,30 d 病死率铜绿假单胞菌组为 30.4 %, 对照组为 14.3 %, 差异有统计学意义 (χ 2 :4.171,

7 531 P = 0.041), 归因病死率为 16.1 % 见表 常用抗菌药物药敏试验铜绿假单胞菌组 56 株铜绿假单胞菌中,18 株全敏, 占铜绿假单胞菌组总菌株数 32.1 %,36 株至少对 1 种抗铜绿假单胞菌抗菌药物耐药, 耐药率 达 64.3 %,15 株多重耐药, 多重耐药率达 26.8 % 对阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢吡肟 头孢他啶 哌拉西林 - 他唑巴坦 亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为 94.6 % 80.4 % 73.2 % 73.2 % 66.1 % 80.4 % 69.6 % 和 76.8 % Table 1 表 1 铜绿假单胞菌组和对照组的临床特征 Clinical characteristics of patients with P. aeruginosa bloodstream infections or non-p. aeruginosa bloodstream infection Clinical characteristic P. aeruginosa (n = 56) Other pathogens (n = 56) P value Age/ year 66 ± ± Hospital stay before the index infection /d 20.3 ± ± Sex /male 41 (73.2%) 41 (73.2%) Underlying disease Diabetes mellitus 9 (16.1%) 10 (7.9%) Chronic heart failure 10 (18.0%) 11 (20.0%) Liver cirrhosis 4 (7.1%%) 4 (7.1%) Biliary tract disease 12 (21.4%) 15 (26.8%) Chronic renal failure 8 (14.3%) 8 (14.3%) Cerebrovascular accident 12 (21.4%) 9 (16.1%) Chronic structural lung disease 1 (1.8%) 3 (5.4%) Hematological malignancy 4 (7.1%) 4 (7.1%) Solid tumor 14 (25.0%) 13 (23.2%) Hospital department Intensive care unit 19 (34.0%) 16 (28.6%) Hepatobiliary and digestive 16 (28.6%) 16 (28.6%) Hematology 4 (7.1%) 4 (7.1%) Neurology 5 (8.9%) 6 (10.7%) Others 12 (21.4%) 14 (25.0%) Source of bloodstream infection Catheter-related infection 8 (14.3%) 5 (8.9%) 0.32 Pneumonia 10 (17.9%) 5 (8.9%) Hepatobiliary tract infection 10 (17.9%) 8 (14.3%) Unknown 26 (46.4%) 33 (58.9%) Others 2 (3.6%) 5 (8.9%) 30-day mortality 17 (30.4%) 8 (14.3%) 感染危险因素单因素分析单因素分析结果表明血流感染前入住 ICU, 1 个月内住院史, 先前使用超过 1 类抗铜绿假单胞菌抗菌药物, 超过 2 类抗铜绿假单胞菌抗菌药物, 碳青霉烯类, 第三 四代头孢菌素, 抗 MRSA 药物,APACHE Ⅱ 评分 10 分这 8 项因素是铜绿假单胞菌血流感染的关联因素, 见表 感染危险因素多因素条件 logistics 回归分析将单因素分析中具有 P<0.1 的因素及有专业意义的因素予共线性诊断以排除共线性问题, 进 一步进行多因素 ( 逐步回归法 Forward LR) 分析, 变量的入选和剔除水准分别为 0.05 和 0.1 结果显示先前使用超过 2 类抗铜绿假单胞菌抗菌药物 使用抗 MRSA 药物,2 项因素在两组中差异均有统计学意义 (P <0.05), 说明这 2 个因素是铜绿假单胞菌血流感染的独立危险因素, 见表 预后影响因子的单因素与多因素 logistics 回归分析单因素分析结果表明合并肺部感染 呼吸衰竭 使用气管镜检查 机械通气 感染性休克

8 532 表 2 铜绿假单胞菌血流感染条件 logistics 单因素分析结果 Table 2 Univariate conditional logistic regression analysis of risk factors for P. aeruginosa bloodstream infection Variable B SE χ 2 P value OR 95% CI ICU stay before the index infection Bedridden status Hospitalization in the preceding 30 days Central venous catheter Arterial catheter Invasive device other than central venous catheter Blood transfusion Hemodialysis Prior immunosuppressive therapy within 30 days Prior antimicrobial therapy within 30 days More than one type of antipseudomonal antibiotics More than two types of antipseudomonal antibiotics Carbapenem Anti-MRSA antibiotics Fluoroquinolones rd or 4th generation cephalosporin st or 2nd generation cephalosporin β-lactam/β-lactamase inhibitor combination Aminoglycoside Antifungal agents Metronidazole or ornidazole Charlson comorbidity index APACHE-II score B: regression coefficient; SE: standard error; APACHE II, acute physiology and chronic health evaluation. Table 3 表 3 铜绿假单胞菌血流感染多因素条件 logistics 回归分析结果 Multivariate conditional logistic regression analysis of risk factors for P. aeruginosa bloodstream infection Variable B SE χ 2 P value OR 95% CI More than two types of antipseudomonal antibiotics Anti-MRSA antibiotics B: regression coefficient; SE: standard error. 低白蛋白血症 血肌酐升高 高 APACHE Ⅱ 评分 不恰当的经验性治疗 9 项与铜绿假单胞菌血流感染预后不良相关, 见表 4 进一步多因素分析 ( 行共线性诊断排除共线性问题 ), 结果显示高 APACHE Ⅱ 评分 不恰当的经验性治疗是其死亡的独立预后因素 见表 5 3 讨论铜绿假单胞菌血流感染具有高发病率 高病死率的特点, 相较于其他非条件致病革兰阴性菌, 铜绿假单胞菌血流感染患者给予不恰当的治疗方案不仅可导致不良预后, 而且可引起获得性耐药而限制后续用药 因此探讨铜绿假单胞菌相比于其他非条件致病革兰阴性菌血流感染的危险因素具有重要意义 本研究将铜绿假单胞菌血流感染与大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌进行配对以探讨铜绿假单胞菌血流感染的危险因素 铜绿假单胞菌血流感染往往医疗情况复杂, 高达 90 % 的患者存在严重的基础疾病, 常见基础病包括恶性肿瘤 糖尿病 慢性心功能不全 慢性肾衰竭 脑血管意外 ; 常见的原发感染灶包括肺部感染 尿路感

9 533 Table 4 表 4 铜绿假单胞菌血流感染预后因素的单因素 logistics 回归分析结果 Univariate logistic regression analysis of risk factors for mortality in patients with P. aeruginosa bloodstream infection Variable Non-survivors ( n = 19) Survivors ( n = 43) P value OR 95% CI Age/year 70±18 64± Sex /male 13 (68.4%) 30 (69.8%) Hospital stay before the index infection /d 21.7± ± ICU stay before the index infection 11 (57.9%) 14 (32.6%) Multidrug resistance 8 (42.1%) 8 (18.6%) Other sites of infection Pneumonia 18 (94.7%) 23 (53.5%) Urinary tract infection 1 (5.3%) 9 (20.9%) Hepatobiliary tract infection 4 (21.1%) 16 (37.2%) Complication and comorbidity Respiratory failure 7 (36.8%) 4 (9.3%) Acute renal failure 5 (26.3%) 0 (0%) 1.00 Multiple organ dysfunction syndrome 6 (31.6%) 0 (0%) 1.00 Septic shock 10 (52.9%) 5 (11.6%) Invasive procedure Central venous catheter 11 (57.9%) 27 (62.8%) Bronchoscope 5 (26.3%) 1 (2.3%) Invasive mechanical ventilation 10 (52.6%) 8 (18.6%) Previous immunosuppressive therapy 7 (36.8%) 14 (32.6%) Hemoglobin / (g/l) ± ± Albumin / (g/l) 24.44± ± Serum creatinine / (μmol/l) ± ± Charlson comorbidity index 3.11± ± APACHE II score 20.37± ± Inappropriate empiric antimicrobial therapy 10 (52.6%) 5 (11.6%) APACHE II, acute physiology and chronic health evaluation. Table 5 表 5 铜绿假单胞菌血流感染预后因素的多因素 logistics 回归分析结果 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for mortality in patients with P. aeruginosa bloodstream infection Variable B SE χ 2 P value OR 95% CI Higher APACHE II score Inappropriate empiric antimicrobial therapy B: regression coefficient; SE: standard error; APACHE II, acute physiology and chronic health evaluation. 染和原发灶不明 [10-11] 本研究结果与之一致 另外, 本研究显示常见的基础病还包括胆道疾病, 考虑这 与医院的病种相关, 本研究 83.3 % 胆道系统疾病 留置胆管导管, 铜绿假单胞菌可在导管表面形成生 物膜, 增加血流感染的风险 [12-13] 本研究发现抗菌药物的暴露仍是铜绿假单胞 菌血流感染最重要的危险因素, 曾暴露于 2 类以 上抗铜绿假单胞菌抗菌药物是铜绿假单胞菌血流 感染的独立危险因素 EL AMARI 等 [14] 研究发现 单独使用任何一种抗铜绿假单胞菌抗菌药物均可增加铜绿假单胞菌对该药的耐药性, 使用的抗菌药物越多, 耐药的菌株越多, 而同时抗铜绿假单胞菌抗菌药物抗菌谱广, 可抑制其他竞争性病原菌, 从而容易诱发耐药铜绿假单胞菌成为优势菌而发生感染 另外, 抗菌药物都有不良反应, 多种抗菌药物的使用可以造成不良反应的叠加作用, 影响机体各组织器官功能, 引起微环境的改变, 而更容易引起条件致病的铜绿假单胞菌发生感染

10 534 但 GOMEZ 等 [11] 则认为使用不具抗铜绿假单胞菌 活性的抗菌药物是铜绿假单胞菌感染的风险 考 虑本研究铜绿假单胞菌血流感染细菌耐药率高, 对于抗铜绿假单胞菌抗菌药物的暴露是否是引起 铜绿假单胞菌血流感染, 抑或是引起耐药铜绿假 单胞菌血流感染, 尚需进一步研究 单因素分析结果提示碳青霉烯类, 第三 四 代头孢菌素更为显著增加铜绿假单胞菌血流感染 风险 铜绿假单胞菌对第三代头孢菌素中常用的 头孢曲松 头孢噻肟天然耐药, 碳青霉烯类在重 症感染中暴露率高, 而其外膜孔蛋白 OprD2 的表 达缺失 外排系统 产生 β 内酰胺酶及碳青霉烯 酶多个机制使它更容易形成碳青霉烯类耐药, 且 常同时对头孢菌素类 喹诺酮类多种抗菌药物耐 药, 故这两类抗菌药物的使用使该菌被动筛选为 优势菌而发生感染 [14] 本研究还显示抗 MRSA 药物是铜绿假单胞菌 血流感染显著危险因素 一方面, 铜绿假单胞菌 可能因抗 MRSA 药物对竞争性革兰阳性菌的抑制 而被选择, 诱发铜绿假单胞菌的感染 另一方面, 曾暴露于抗 MRSA 药物的患者常因病情危重而联 合使用具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物, 可 增加铜绿假单胞菌感染的风险 [15-16] 深静脉置管可增加铜绿假单胞菌血流感染的 风险 [17], 此次研究却未得到一致的结果, 考虑与 本研究中对照组包括肺炎克雷伯菌血流感染有关, 肺炎克雷伯菌亦是常见的导管相关性感染的病原 菌 [18] 研究中分别评估了 Charlson 合并症指数和 APACHE Ⅱ 评分对铜绿假单胞菌血流感染的发生 和预后的影响, 分析结果显示 Charlson 合并症指 数与感染和死亡均无显著性关系 而 APACHE Ⅱ 评分主要反映重症患者病情的严重性及其本身 所储备的抗病能力, 评分结果与医院感染的发 生率 病死率呈线性关系 [19-20], 本研究显示高 APACHE Ⅱ 评分不仅与铜绿假单胞菌感染相关, 且是铜绿假单胞菌血流感染死亡的独立危险因素 因此高 APACHE Ⅱ 评分的患者是铜绿假单胞菌血 流感染重点防控对象 研究显示恰当的经验治疗可以改善铜绿假单 胞菌血流感染的预后, 但由于抗铜绿假单胞菌抗 菌药物的缺乏以及铜绿假单胞菌快速获得性耐药 的特点, 使得铜绿假单胞菌经验治疗十分困难, 并且根据药敏结果改变抗菌药物治疗方案并不改 善临床预后 [21-22] VAN DELDEN 等 [23] 发现, 联 合治疗将有效降低不恰当经验治疗的发生, 因样本量的限制, 本次未进行相关方面研究 因此准确地预测铜绿假单胞菌血流感染的可能性, 给予适当的经验性治疗将有利于控制铜绿假单胞菌血流感染的发生和改善预后 综上所述, 铜绿假单胞菌血流感染仍有高病死率, 我们应该合理使用抗菌药物以降低铜绿假单胞菌血流感染发病率, 了解用药史 住院史并及时评估病情以预测铜绿假单胞菌血流感染的可能性, 及时准确给予经验性治疗以改善预后 参考文献 : [1] 吕媛, 李耘, 薛峰, 等. 卫生部全国细菌耐药监测网 (Mohnarin) 年度血流感染细菌耐药监测报告 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(3): [2] 马序竹, 吕媛, 薛峰, 等 年度卫生部全国细菌耐药监测报告 : 血流感染细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志, 2011,21(24): [3] SUAREZ C,PENA C,TUBAU F,et al. Clinical impact of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections[j]. Infect,2009,58(4): [4] AL-HASAN MN,WILSON JW,LAHR BD,et al. Incidence of Pseudomonas aeruginosa bacteremia :a population-based study[j]. Am J Med,2008,121(8): [5] 路明, 姚婉贞, 王筱宏, 等. 金黄色葡萄球菌血流感染的临床特征分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(8): [6] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎的诊断与治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2006,29(10): [7] OSIH RB,MCGREGOR JC,RICH SE,et al. Impact of empiric antibiotic therapy on outcomes in patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremia[j]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(3): [8] FALAGAS ME,KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance(mdr)among Gram negative bacilli: need for international harmonization in terminology[j]. Clin Infect Dis,2008,46(7): [9] MAGIORAKOS AP,SRINIVASAN A,CAREY RB,et al. Multidrug-resistant,extensively drug-resistant and pandrugresistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[j]. Clin Microbiol Infect,2012,18(3): [10] KUMASAKA K,HOSOKAWA N,YANAI M,et al. Clinical analysis of Pseudomonas aeruginosa bacteremia[j]. Rinsho Byori,1999,47(11): [11] G O M E Z J, A L C A N TA R A M, S I M A R R O E, e t al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: clinical and epidemiological patterns and treatment[j]. Rev Esp Quimioter, 2002,15(4):

11 535 [12] MANN EE,WOZNIAK DJ. Pseudomonas biofilm matrix composition and niche biology[j]. FEMS Microbiol Rev,2012, 36(4): [13] BANG JH,JUNG Y,CHEON S,et al. Pseudomonas [14] [15] [16] [17] aeruginosa bacteremia in patients with liver cirrhosis: a comparison with bacteremia caused by Enterobacteriaceae[J]. BMC Infect Dis,2013,13 :332. EL AMARI EB,CHAMOT E,AUCKENTHALER R,et al. Influence of previous exposure to antibiotic therapy on the susceptibility pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates[j]. Clin Infect Dis,2001,33(11): ONGURU P,ERBAY A,BODUR H,et al. Imipenem- resistant Pseudomonas aeruginosa: risk factors for nosocomial infections[j]. J Korean Med Sci,2008,23(6): ZAVASCKI AP,CRUZ RP,GOLDANI LZ. Risk factors for imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: a comparative analysis of two case control studies in hospitalized patients[j]. J Hosp Infect,2005,59(2): Schechner V,Nobre V,Kaye KS,et al. Gram-negative bacteremia upon hospital admission: when should Pseudomonas aeruginosa be suspected? [J]. Clin Infect Dis,2009,48(5): [18] 盛慧球, 陈尔真, 韩立中, 等 例次深静脉导管的病原 学检测结果分析 [J]. 中国急救医学,2006,10(10): [19] 王力红, 马文晖, 张京利, 等. APACHE Ⅱ 评分与医院感染相关性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2007,17(6): [20] 马文晖, 王力红, 张京利, 等. 重症监护病房患者 APACHE Ⅱ 评分与医院感染相关性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(2): [21] KOLLEF MH,WARD S. The influence of mini-bal cultures on patient outcomes :implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia[j]. Chest,1998,113(2): [22] TUON FF,GORTZ LW,ROCHA JL. Risk factors for panresistant Pseudomonas aeruginosa bacteremia and the adequacy of antibiotic therapy[j]. Braz J Infect Dis,2012,16(4): [23] VAN DELDEN C. Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections :how should we treat them? [J]. Int J Antimicrob Agents,2007,30(Suppl 1):s71-s75. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 非洲 15 年防治恶性疟疾成果卓著, 仍需努力 Fifteen years of remarkable progress in preventing malaria in Africa, with much left to go 自 2000 年启动击退疟疾倡议和联合国千年发展目标 (MDGs) 施行以来, 撒哈拉沙漠以南非洲大陆地区控制疟疾的国际资助增加了近 20 倍 虽然 2000 年设定的该地区疟疾发病数降低 75% 的千年发展目标至今仍未达到, 但成果的确十分显著 大量数据显示, 自 2000 到 2015 年, 撒哈拉沙漠以南非洲大陆地区 (32 个国家疟疾发病数占总发病数的 90%) 常见恶性疟原虫感染率已减少一半, 而有明显临床症状的疟疾发病率降低了 40% 这意味着已经防止了约 例临床病例 据估算,10% 发病率下降归于室内喷雾杀 虫剂的使用,22% 归功于以青蒿素为基础的联合治疗方案,68% 则与杀虫剂浸渍蚊帐的使用相关 虽然可以把这个显著进步视为国际公共卫生倡议的巨大成功, 但必须记住 : 每年仍有约 名非洲儿童死于疟疾, 控制疟疾流行任重而道远 In the literature. Fifteen years of remarkable progress in preventing malaria in Africa, with much left to go. Clin Infect Dis, 2016:62(1 March). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

12 536 论著 儿童尿路感染临床特点及病原菌分布和耐药性 李湘燕, 杨阳, 王玉芳 摘要 : 目的分析儿童尿路感染的临床特点, 主要病原菌分布 药敏结果及耐药菌产生的危险因素, 为临床抗感染治疗提供依据 方法对北京大学第一医院 年住院的 179 例尿路感染患儿进行回顾性分析 Logistic 回归分析大肠埃希菌产 ESBL 的危险因素 结果各年龄段患儿尿路感染的膀胱输尿管反流比例没有明显差异 3 岁以上 2 个年龄组泌尿系结构异常 应用激素及免疫抑制剂比例显著高于 3 岁以下组 尿中分离的病原菌前 3 位分别是大肠埃希菌 (34.6 %), 屎肠球菌 (25.7 %) 和铜绿假单胞菌 (13.4 %) 大肠埃希菌产 ESBL 率为 77.4 %, 大肠埃希菌对头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟耐药率均 >70 %, 铜绿假单胞菌对各类抗菌药物耐药率均 <20 %, 肠球菌中未发现耐万古霉素菌株 Logistic 回归分析显示近期应用抗菌药物是大肠埃希菌产 ESBL 的独立危险因素 (P<0.009,OR: 20.02,95 % CI: 2.143~187.07) 结论泌尿系统畸形 膀胱输尿管反流和激素 免疫抑制剂的应用是儿童尿路感染的主要易患因素 先前抗菌药物的使用是儿科尿路感染耐药菌产生的重要危险因素 关键词 : 儿童, 尿路感染, 细菌耐药中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Clinical characteristics, pathogen distribution and antibiotic resistance of urinary tract infections in children LI Xiangyan, YANG Yang, WANG Yufang. (Department of Infection Control, Institute of Clinical Pharmacology, Peking University First Hospital, Beijing , China) Abstract: Objective To analyze the clinical features, pathogen distribution and antibiotic resistance profile of urinary tract infections in children. Methods A total of 179 cases of urinary tract infection in children from January 2009 to December 2013 were included in this retrospective analysis. The clinical and laboratory data were collected from electronic medical records. Logistic regression analysis was performed to identify the risk factors for the detection of ESBLs-producing Escherichia coli. Results The prevalence of vesicoureteral reflux did not show significant difference among different age groups. Urinary tract malformation, prior corticosteroid use and immunosuppressant therapy were found in significantly higher proportion in the older children ( 3 years) compared to the younger infants (<3 years). The top three bacterial species isolated from urine were E. coli (34.6%), Enterococcus faecium (25.7%) and Pseudomonas aeruginosa (13.4%). The prevalence of ESBLs-producing E. coli was 77.4%. More than 70% of the E. coli strains were resistant to cefazolin, cefuroxime and cefotaxime, while less than 10% were resistant to nitrofurantoin. Not more than 20% of the P. aeruginosa isolates were resistant to any one of the antibiotics tested. No vancomycin-resistant Enterococcus strain was identified. Logistic regression analysis showed that recent antibiotic use was independent risk factor for ESBL production in E. coli (P<0.009, OR: 20.02, 95% CI: ). Conclusions Urinary tract malformation, vesicoureteral reflux, prior corticosteroid use and immunosuppressant therapy are important predisposing factors for urinary tract infections in children. Extensive antibiotic therapy is a potential risk factor for emergence of antibiotic resistance in pediatric patients. Key words: children; urinary tract infection; antibiotic 作者单位 : 北京大学第一医院抗感染科, 临床药理研究所, 北 resistance 京 作者简介 : 李湘燕 (1970 ), 女, 博士, 副主任医师 / 副教授, 主要从事感染性疾病诊治和细菌耐药性研究 尿路感染是婴幼儿及儿童常见的细菌感染性通信作者 : 李湘燕, lixyan2000@sina.com 疾病之一, 可累及肾脏, 并由于反复感染导致肾

13 537 脏损伤及瘢痕形成, 需要及时有效的抗菌药物治疗 儿童作为特殊年龄段, 需要对其感染的临床特点及病原体耐药情况进行动态监测 本研究旨在通过分析我院 2009 年 1 月 年 12 月各年龄组儿童尿路感染的临床特点 主要病原菌分布及药敏结果, 并进行耐药菌产生的危险因素分析, 为临床合理有效的抗感染治疗提供依据 1 材料与方法 1.1 资料来源 2009 年 1 月 年 12 月于北京大学第一医院住院, 年龄 14 岁, 依据临床症状 体征 尿常规及尿培养阳性诊断尿路感染患者 179 例 通过电子病历系统收集患者性别 年龄 基础疾病 临床症状 实验室检查 尿液分离菌等数据 尿路感染诊断标准 : 患儿出现发热 呕吐 尿路刺激症状 腰痛 腹痛等临床症状, 尿常规可见白细胞增多, 中段尿培养菌落计数 10 5 /ml 依据美国 CDC 定义 [1], 社区获得感染 : 患者住院前或住院 48 h 内发生的感染 ; 医院获得感染 : 患者入院 48 h 后发生的尿路感染 ; 免疫抑制状态 : 服用糖皮质激素 ( 泼尼松 10 mg/d) 或免疫抑制剂 1 个月以上 1.2 病原体的培养 鉴定和药敏试验所有患者的中段尿培养分离病原体采用法国生物梅里埃公司 VITEK-2 系统进行菌种鉴定和抗菌药物 MIC 测试 5 种主要分离菌共 167 株纳入抗菌药物药敏分析, 同一患者多次培养为同一菌种者, 以首次培养结果的药敏结果记入统计 各菌种质控菌株均采用 CLSI 推荐质控菌株, 依据 CLSI 2014 年版折点判读药敏结果 1.3 统计学分析 [2] 采用统计软件 SPSS 17.0 进行统计学分析 计量资料采用中位数 (median) 及四分位数 (interquartile ratio,iqr) 表示 不同年龄组间临床特点比较采用卡方或 Fisher 精确检验,P <0.05 为差异有统计学意义, 多组间的两两比较, P<0.013(0.05/4 = ) 为差异有统计学意义 采用 Logistic 单因素和多因素回归分析进行产 ESBL 的大肠埃希菌危险因素分析 2 结果 2.1 临床合并症及易患因素比较住院不同年龄段的尿路感染患儿的合并 症及易患因素发现, 各年龄段尿路感染患儿的膀胱输尿管反流发生率无明显差异 8~14 岁组中泌尿系统结构异常比例显著高于新生儿组 1 个月 ~3 岁组 4~7 岁组 而 4 岁以上 2 个年龄组肾脏疾病 应用激素及免疫抑制剂比例显著升高 先天性免疫缺陷在 3 岁以下特别是新生儿组尿路感染所占比例显著高于 4 岁以上 各组患儿细菌培养前应用抗菌药物的比例都在 40 % 以上, 各组间没有显著差异 3 岁以下年龄组社区获得感染比例 > 50 %, 而 4 岁以上年龄组医院获得感染的比例较高 (> 70 %), 见表 主要分离细菌耐药情况尿液分离病原菌的分布 : 大肠埃希菌占 34.6 %(62/179) 屎肠球菌 25.7 %(46/179) 铜绿假单胞菌 13.4 %(24/179) 粪肠球菌 10.1 % (18/179) 肺炎克雷伯菌 9.5 %(17/179) 奇异变形杆菌 3.9 %(7/179) 和其他细菌 2.8 %(5/179) 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBL 率分别为 77.4 %(48/62) 和 70.6 %(12/17) 药敏结果显示, 大肠埃希菌对阿莫西林 - 克拉维酸敏感率为 50.0 %, 对头孢呋辛敏感率仅 7.7 % 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三 四代头孢菌素的敏感率在 24.4 %~62.9 % 大肠埃希菌对碳青霉烯类药物保持 100 % 敏感率, 而有 5.9 % 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药 大肠埃希菌对呋喃妥因仍具有较高的敏感率 尿液分离的铜绿假单胞菌对有抗假单胞菌活性的 β 内酰胺类抗菌药物具有较高的敏感率 (79.2 %~100 %) 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感率都在 94 % 以上, 见表 2 肠球菌药敏结果显示, 粪肠球菌对青霉素和氨苄西林的敏感率在 80 % 以上, 而屎肠球菌的敏感率则 <5 %, 粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素的敏感率均 <20 %, 粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感率均为 100 %, 未出现耐万古霉素肠球菌 (VRE) 菌株 粪肠球菌对呋喃妥因保持了 90 % 以上的敏感率, 见表 大肠埃希菌产 ESBL 的临床相关危险因素本研究药敏结果可见, 产 ESBL 是肠杆菌科细菌主要的耐药机制 我们将患儿的基础疾病 应用激素和免疫抑制剂 培养前应用抗菌药物及留置导尿管等多个临床因素纳入 Logistic 回归分析, 单因素回归分析显示 : 女性患儿 应用激素和免疫抑制剂 尿培养前应用抗菌药物可能与大肠埃希菌产 ESBL 相关, 见表 4 多因素 Logistic

14 538 表 1 不同年龄段患儿的合并症 易患因素及预后比较 Table 1 Clinical characteristics of children in terms of age group [n (%)] Parameter Neonate ( n = 12) 1 m 3 y ( n = 93) 4 7 y ( n = 22) 8 14 y ( n = 52) P value Sex (female) 3 (25.0) 49 (52.7) 16 (72.7) 30 (57.7) Vesicoureteral reflux 0 5 (5.4) 0 2 (3.8) Urinary tract abnormity 1 (8.3) 3 (3.2) a 2 (9.1) 15 (28.8) <0.001 Urolithiasis 0 1 (1.1) 1 (4.5) 3 (5.8) Neurogenic bladder 0 10 (10.8) 7 (31.8) 9 (17.3) Tumor 0 4 (4.3) 2 (9.1) 8 (15.4) Renal disease 0 6 (6.5) 4 (18.2) 14 (26.9) Immunosuppressant therapy 0 b 13 (14.0) b 17 (77.3) 25 (48.1) <0.001 Congenital immunodeficiency 3 (25.0) 17 (18.3) 0 0 c <0.001 Co-infection in other body site 4 (33.3) 47 (50.5) 5 (22.7) 13 (25.0) Prior antibiotic use 5 (41.7) 68 (73.1) 14 (63.6) 30 (57.7) ICU stay 0 3 (3.2) 0 2 (3.8) Urethral catheter indwelling 0 5 (5.4) 7 (31.8) 19 (36.5) <0.001 Community acquired infection 10 (83.3) 47 (50.5) 5 (22.7) 14 (26.9) <0.001 Bacteremia 2 (16.7) 1 (1.1) Mortality (1.9) a P<0.001 compared with age group of 8-14 years. P<0.001 compared with age group of 4-7 years. P<0.001 compared with age group of neonates. Table 2 表 2 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感率和耐药率 Susceptibility of Escherichia coli,klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa isolates from urine to antimicrobial agents Antibiotic E. coli ( n = 62) K. pneumoniae ( n = 17) P. aeruginosa ( n = 24) S/% R/% MIC 90 / (mg/l) S/% R/% MIC 90 /(mg/l) S/% R/% MIC 90 /(mg/l) Ampicillin NA NA NA Amoxicillin-clavulanic acid NA NA NA Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin NA NA NA Cefuroxime NA NA NA NA NA NA Cefotaxime NA NA NA Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Levofloxacin Amikacin Nitrofurantoin NA NA NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA,not available.

15 539 回归结果显示用年龄校正后应用抗菌药物是检出 产 ESBL 大肠埃希菌的独立危险因素 (P=0.009, OR: 20.02,95 % CI: 2.143~187.07),Hosmer and Lemeshow 检测值 Table 3 表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物敏感率和耐药率 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium isolates from urine to antimicrobial agents Antibiotic Enterococcus faecalis ( n = 18) Enterococcus faecium ( n = 46) S/% R/% MIC 90 /(mg/l) S/% R/% MIC 90 /(mg/l) Penicillin G Ampicillin Gentamicin-High > >512 Streptomycin-High > >1 024 Erythromycin Tetracycline Ciprofloxacin Levofloxacin Vancomycin Linezolid Nitrofurantoin 表 4 产 ESBL 大肠埃希菌的危险因素分析 Table 4 Univariate analysis of risk factors for production of ESBL in Escherichia coli Risk factors ESBL (+) ( n = 48) ESBL (-) ( n = 14) P value (OR, 95% CI) Age (median, IQR)/years 2.0, , ( ) Female (2.933, ) Vesicoureteral reflux Urinary tract malformation (1.833, ) Urolithiasis Neurogenic bladder (0.385, ) Tumor (1.154, ) Renal disease (1.833, ) Congenital immunodeficiency (1.167, ) Immunosuppressant therapy (7.129, ) Co-infection in other body site (0.667, ) Prior antibiotic use (14.130, ) ICU stay Urethral catheter indwelling (1.024, ) Hospital acquired infection (1.087, ) 3 讨论 3.1 儿童尿路感染不同年龄段的临床特点差异文献报道显示, 膀胱输尿管反流是儿童尿路感染的重要原因 [3-4] 本研究结果显示, 膀胱输尿管反流发生率在各年龄组没有显著差异 4 岁以上大年龄组患儿泌尿系统结构畸形 留置导管 肾脏疾病 ( 主要为肾病综合征 ) 服用激素或免疫抑制剂为其显著的临床特点, 而 3 岁以下组患儿主 要基础疾病为先天性免疫缺陷, 并有更高比例出现血流感染 因此, 对泌尿系统畸形的早期筛查和对膀胱输尿管反流的预防可能是降低尿路感染发生的重要手段 而对 3 岁以下年龄组, 特别是新生儿组, 需要警惕重症尿路感染及其引起的血流感染 3.2 儿童尿路感染病原体分布及耐药性与成人的异同本研究结果显示, 与成人尿路感染病原体分

16 540 布情况近似, 大肠埃希菌仍然是尿路感染的主要 病原体 [5-6] 但屎肠球菌比例显著高于国内外一些 儿童尿路感染的病原学调查 [7-9], 值得重视 另外 铜绿假单胞菌的比例较高, 这可能与本研究的病 例中患儿合并尿路畸形 膀胱输尿管反流及留置 导尿管的比例较高相关, 表明这些均为铜绿假单 胞菌感染的常见易患因素 大肠埃希菌和肺炎克 雷伯菌产 ESBL 比例与国内耐药监测中成人及儿 童患者其他部位分离病原体产酶结果近似 [6-10] 阿 莫西林 - 克拉维酸对肠杆菌科细菌的耐药率超过 50 %, 这可能与患者均为重症感染的住院患儿相 关 第三 四代头孢菌素对肠杆菌科细菌的耐药 率均超过 40 %, 说明头孢菌素对肠杆菌科细菌的 耐药率上升与成人的耐药监测结果是相似的 [5-6] 本研究中, 我们注意到大肠埃希菌对儿科极少使 用的喹诺酮类的耐药率超过 60 %, 与成人结果接 近, 这可能与周围环境及摄入食品中的抗菌药物 导致耐药有关, 虽然本研究例数较少, 仍需要警惕 医院感染和导管相关感染的主要病原体铜绿假单 胞菌对儿科主要治疗药物的耐药率都在 20 % 以下, 与成人监测结果比较也是近似的 [5-6], 显示尿路感 染分离的铜绿假单胞菌耐药率在各个年龄段都没 有明显升高 本研究虽然屎肠球菌分离率高于其他监测结 果, 且屎肠球菌对氨苄西林耐药率达到 97.5 %, 但未发现 VRE 比较国内儿童耐药监测的结果 显示 : 儿童分离的肠球菌万古霉素耐药株比例从 年 1.1 % [11] 到 2011 年 1.4 % [10] 并没有 显著上升 这一结果提示仍然需要注意万古霉素 的保护性使用, 延缓 VRE 的上升趋势 另外, 可 用于儿科感染治疗的药物中, 红霉素对肠球菌耐 药率都在 80% 以上, 未发现对利奈唑胺耐药的肠 球菌, 但由于这两类药物经肾脏排泄极少, 尿液 中浓度低, 故不用于尿路感染的治疗 3.3 儿童耐药菌感染的危险因素本研究中主要的病原体耐药情况是产 ESBL 的大肠埃希菌 对产酶菌的 Logistic 回归分析发现近期抗菌药物的使用是独立危险因素 分析不同年龄组患儿的近期抗菌药物使用发现, 近期抗菌药物使用比例都超过 40 %, 提示大量使用抗菌药 物, 特别是 β 内酰胺类抗菌药物是儿科耐药菌感染的重要危险因素, 显示了控制及合理使用抗菌药物在儿科治疗中的重要性 综上所述, 泌尿系统结构畸形 留置导管 肾病综合征 服用激素或免疫抑制剂 先天性免疫缺陷为不同年龄组儿童尿路感染的主要易患因素 本研究患儿分离病原菌主要耐药表现是产 ESBL 的肠杆菌科细菌导致对 β 内酰胺类抗菌药物的高耐药, 近期应用抗菌药物是大肠埃希菌产 ESBL 的独立危险因素 参考文献 : [1] GARNER JS,JARVIS WR,EMORI TG,et al. CDC definitions for nosocomial infections,1988[j]. Am J Infect Control,1988, 16(3): [2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. [3] 徐虹. 儿童尿道感染的诊断与治疗进展 [J]. 实用儿科临床杂志,2009,24(17): [4] 上海市儿科学会肾脏学组, 上海市小儿外科学会泌尿学组. 儿童尿道感染及原发性膀胱输尿管返流临床诊治的专家共识 [J]. 临床儿科杂志,2008,26(4): [5] 齐慧敏, 吕媛. 卫生部全国细菌耐药监测网 2011 年女性尿标本来源细菌耐药监测 [J]. 中国临床药理学杂志,2012,28(12): [6] 李湘燕, 郑波, 刘玉村 年中国女性尿道感染细菌分布及耐药状况 [J]. 中国临床药理学杂志,2015,31(11): [7] MANTADAKIS E,TSALKIDIS A,PANOPOULOU M,et al. Antimicrobial susceptibility of pediatric uropathogens in Thrace, Greece[J]. Int Urol Nephrol,2011,43( 2 ): [8] MARCUS N,ASHKENAZI S,SAMRA Z,et al. Communityacquired enterococcal urinary tract infections in hospitalized children[j]. Pediatr Nephrol,2012,27(1): [9] 刘妍, 张碧丽, 王文红, 等. 181 例儿童复杂性尿道感染致病菌及耐药分析 [J]. 中国当代儿科杂志,2011,13(5): [10] 杨亚静, 张砺, 王莉, 等 年度卫生部全国细菌耐药监测报告 :0 至 14 岁儿童细菌耐药监测 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(2): [11] 李湘燕, 肖永红. Mohnarin 年度报告 :14 岁以下人群细菌耐药监测 [J]. 中国抗生素杂志,2008,33(10): 收稿日期 : 修回日期 :

17 541 论著 年 CHINET 呼吸道分离菌耐药性监测 杨青 1, 俞云松 2, 林洁 2, 倪语星 3, 孙景勇 3, 徐英春 4, 张小江 4, 孙自镛 5, 陈中举 汪复 6, 朱德妹 6, 胡付品 6, 蒋晓飞 6, 王传清 7, 王爱敏 7, 卓超 8, 苏丹虹 8, 胡云建 艾效曼 9, 黄文祥 10, 贾蓓 10, 张朝霞 11, 季萍 11, 张泓 12, 王春 12, 魏莲花 13, 吴玲 徐元宏 14, 沈继录 14, 单斌 15, 杜艳 15, 胡志东 16, 李金 16, 谢轶 17, 康梅 17, 韩艳秋 郭素芳 18, 褚云卓 19, 田素飞 19 5, 9, 13, 18, 摘要 : 目的 总结 年 CHINET 呼吸道分离菌的分布及耐药性 方法 CHINET 成员单位按统一方案 采用统 一的材料, 药敏试验采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 自动化仪器法及 E 试验法, 按照美国 CLSI 2014 年版标准判读结果, 用 WHONET 5.6 软件统计分析呼吸道标本分离菌的分布及耐药性 结果 年呼吸道标本共分离出 株细菌, 其中革兰阴性菌占 78.8 %, 革兰阳性菌占 18.4 % 常见细菌依次为鲍曼不动杆菌(16.7 %) 铜绿假单胞菌 (16.5 %) 肺 炎克雷伯菌 (14.8 %) 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )(11.8 %) 大肠埃希菌 (7.1 %) 嗜麦芽窄食单胞菌 (5.8 %) 阴沟肠 杆菌 (3.8 %) 肺炎链球菌 (3.7 %) 流感嗜血杆菌 (3.1 %) 等 药敏结果显示, 儿童患者中肺炎链球菌青霉素耐药和中 介菌株 (PRSP PISP) 检出率分别为 16.1 % 23.5 %, 明显高于成人患者 (3.3 % 5.9 %), 儿童患者中 PRSP 发生率明显 增加, 从 2006 年 5.4 % 上升至 2013 年 21.9 % ;β 溶血链球菌对青霉素和头孢菌素类高度敏感, 肺炎链球菌和 A 群链球菌 对红霉素 克林霉素耐药率 >80 %, 对氟喹诺酮类 万古霉素 利奈唑胺仍保持较高敏感率 流感嗜血杆菌成人株与儿童 株中 β 内酰胺酶检出率分别为 22.7 % 与 36.5 %, 对阿奇霉素 头孢呋辛 左氧氟沙星敏感率 >90 % 金葡菌中未检出万古 霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药株, 甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 检出率为 60.8 % 大肠埃希菌对碳青霉烯类最敏感( 耐 药率 <3 %), 其次为头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 ( 耐药率 <10 %) 肺炎克雷伯菌对亚胺培南 美罗培南耐药率 逐年增高, 分别从 2005 年 3.1 % 2.5 % 上升至 2014 年 10.3 % 14.2 %, 亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌仅对替加环素耐药率 较低为 12.8 % 鲍曼不动杆菌对米诺环素 头孢哌酮- 舒巴 作者单位 :1. 浙江大学医学院附属第一医院, 传染病诊治国家重点实验室, 杭州 ; 2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 坦 亚胺培南 美罗培南耐药率逐年增加, 对替加环素耐药率较低为 6.7 % 铜绿假单胞菌对主要抗菌药物耐药率逐年降低, 对阿米卡星 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 环丙沙星 庆大霉素耐药 4. 北京协和医院 ; 率 <30 % 结论 呼吸道病原菌仍以革兰阴性杆菌为主, 5. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 6. 复旦大学附属华山医院 ; 7. 复旦大学附属儿科医院 ; 细菌耐药现象严重, 临床应重视病原菌的监测并结合药敏试验结果合理使用抗菌药物 关键词 : 呼吸道感染 ; 病原菌 ; 耐药性监测 8. 广州医科大学附属第一医院 ; 中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : 9. 北京医院 ; ( 2016 ) 重庆医科大学附属第一医院 ; DOI: /j 新疆医科大学第一附属医院 ; 12. 上海交通大学附属儿童医院 ; 13. 甘肃省人民医院 ; Distribution and antimicrobial 14. 安徽医科大学第一附属医院 ; resistance profile of common pathogens 15. 昆明医科大学第一附属医院 ; 16. 天津医科大学总医院 ; isolated from respiratory secretion in 17. 四川大学华西医院 ; 18. 内蒙古医科大学附属医院 ; 19. 中国医科大学附属第一医院 作者简介 : 杨青 (1972 ), 男, 硕士, 主任技师, 主要从事病原菌检测和病原菌耐药机制研究 通信作者 : 俞云松, yvys119@163.com CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, YANG Qing, YU Yunsong, LIN Jie, NI Yuxing, SUN Jingyong, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang,

18 542 SUN Ziyong, CHEN Zhongju, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, HUANG Wenxiang, JIA Bei, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, ZHANG Hong, WANG Chun, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, HU Zhidong, LI Jin, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei. (State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance profile of the common respiratory pathogens isolated from hospitals across China from 2005 to Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out by means of Kirby-Bauer method, automatic microbiological analysis systems and E-test according to the unified protocol. The data were analyzed by WHONET 5.6 software in terms of CLSI breakpoints (2014). Results A total of nonduplicate bacterial strains were isolated from respiratory secretion from 2005 to 2014, of which gram negative bacilli accounted for 78.8 %, and grampositive cocci 18.4 %. The most common species were A. baumannii (16.7 %), P. aeruginosa (16.5 %), K. pneumoniae (14.8 %), S. aureus (11.8 %), E. coli (7.1 %), S. maltophilia (5.8 %), E. cloacae (3.8 %), S. pneumoniae (3.7 %), and H. influenzae (3.1 %). The prevalence of penicillin non-susceptible strains PISP and PRSP were 16.1 % and 23.5 %, respectively in the S. pneumoniae isolates from children, which were higher than those from adults (3.3 %, 5.9 %). The prevalence of PRSP increased significantly in children from 5.4 % in 2006 to 21.9 % in The β-hemolytic Streptococcus strains were highly sensitive to penicillins and cephalosporins. More than 80 % of the S. pneumoniae and Group A Streptococcus isolates were resistant to erythromycin and clindamycin, but these strains were highly sensitive to fluoroquinolones, vancomycin and linezolid. The prevalence of β-lactamase-producing H. influenzae strains was 22.7 % in adults and 36.5 % in children, respectively. More than 90 % of the H. influenzae isolates were still susceptible to azithromycin, cefuroxime and levofloxacin. Methicillin resistant strains accounted for 60.8 % in S. aureus. No staphylococcal strain was found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Carbapenems were still the most active agents against E. coli (< 3 % resistant). Lower than 10 % of the E. coli strains were resistant to cefoperazone-sulbactam and piperacillin-tazobactam. More K. pneumoniae strains were found resistant to imipenem and meropenem over time, from 3.1 % and 2.5 % in 2005 to 10.3 % and 14.2 % in Tigecycline was the most active agent against imipenem-resistant K. pneumoniae (12.8 % resistant). More A. baumannii strains were resistant to minocycline, cefoperazone-sulbactam, imipenem and meropenem over years, while tigecycline (6.7 % resistant) was the most active agent. P. aeruginosa strains showed decreasing resistance to most antibiotics during the period from 2005 to Lower than 30 % of P. aeruginosa strains were resistant to amikacin, piperacillin-tazobactam, cefoperazonesulbactam, cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin and gentamicin. Conclusions Gram-negative bacilli were still the most common pathogens in respiratory tract infections associated with serious antibiotic resistance. More attention should be paid to the monitoring of pathogens, and rational use of antimicrobial agents according to the results of antimicrobial susceptibility testing. Key words: respiratory tract infection; pathogen; antimicrobial resistance surveillance 细菌性呼吸道感染仍是当前临床上最常见的感染性疾病 长期连续的细菌耐药性监测, 有助于及时了解呼吸道病原菌构成及耐药性变化, 对合理使用抗菌药物具有重要意义 本文总结报道 年 CHINET 细菌耐药性监测网呼吸道标本分离菌耐药监测结果 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 2005 年 1 月 年 12 月 CHINET 细菌耐药性监测网各成员单位所有分离自痰液 支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本的细菌, 剔除同一患者重复菌株 抗菌药物纸片和 E 试验条抗菌药物纸片购自美国 BD 公司或英国 OXOID 公司 青霉素 E 试验条为法国生物梅里埃公司产品 培养基肺炎链球菌及各组链球菌用含 5 % 脱纤维羊血 MH 琼脂 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 SRl58 营养补充剂, 上述试剂均为英国 OXOID 公司产品 1.2 方法 药敏试验参照 2014 年 CLSI 推荐的方法进行 [1], 采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 或自动化仪器法 以金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 25923

19 543 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC49619 和流感嗜血杆菌 ATCC 为质控菌 经苯唑西林纸片测定抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌菌株, 用青霉素 E 试验条测定其 MIC 值, 按非脑膜炎分离株静脉给药标准判断青霉素敏感性 β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩纸片检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中 β 内酰胺酶, 按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌中产 ESBL 菌株 数据分析所有数据采用 WHONET 5.6 软件统计分析 2 结果 2.1 菌种分布 概况 年 CHINET 细菌耐药性监测网呼吸道标本共分离 株细菌, 革兰阴性菌 株 (78.8 %), 革兰阳性菌 株 (18.4 %) 常见细菌依次为鲍曼不动杆菌 ( 株 ) 铜绿假单胞菌 ( 株 ) 肺炎克雷伯菌 ( 株 ) 金葡菌 ( 株 ) 大肠埃希菌 ( 株 ) 嗜麦芽窄食单胞菌 ( 株 ) 阴沟肠杆菌 (8 732 株 ) 肺炎链球菌 (8 499 株 ) 流感嗜血杆菌 (7 152 株 ) 黏质沙雷菌(3 297 株 ) 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌分离率有所增加, 铜绿假单胞菌分离率下降, 见表 1 表 年呼吸道常见分离菌的分布 Table 1 Distribution of common bacterial species isolated from respiratory tract secretion during the period from 2005 to 2014 ( %) (n=61 498) (n=68 672) (n=99 000) (n= ) P. aeruginosa (17.3) A. baumannii (16.5) A. baumannii (19.1) A. baumannii (16.7) A. baumannii (13.0) P. aeruginosa (16.5) K. pneumoniae (17.2) P. aeruginosa (16.5) S. aureus (12.2) K. pneumoniae (14.0) P. aeruginosa (15.9) K. pneumoniae (14.8) K. pneumoniae (11.9) S. aureus (11.8) S. aureus (11.5) S. aureus (11.8) E. coli (7.5) E. coli (7.7) E.coli (6.4) E. coli (7.1) S. maltophilia (5.7) S. maltophilia (6.2) S. maltophilia (5.6) S. maltophilia (5.8) H. influenzae (3.6) S. pneumoniae (4.0) E. cloacae (3.9) E. cloacae (3.8) E. cloacae (3.5) E. cloacae (3.9) S. pneumoniae (3.7) S. pneumoniae (3.7) S. pneumoniae (3.4) H. influenzae (3.1) H. influenzae (2.8) H. influenzae (3.1) S. marcescens (1.1) S. marcescens (1.3) S. marcescens (1.8) S. marcescens (1.4) 儿童患者分离菌有明确年龄记录的菌株中分离自儿童患者 (<18 岁 ) 株, 其中革兰阳性菌 株 (34.8 %), 革兰阴性菌 株 (64.5 %) 来自咽拭子以外的呼吸道标本中分离菌株 株, 以肺炎链球菌 株 (15.3 %) 金葡菌 株 (15.0 %) 肺炎克雷伯菌 (13.7 %) 大肠埃希菌 株 (13.2 %) 流感嗜血杆菌 株 (10.2 %) 为主 ; 咽拭子分离菌 株, 以化脓链球菌 株 (43.4 %) 金葡菌 729 株 (16.6 %) 为主 不同科室分离株分布明显不同, 其中 ICU 患者菌株 株, 以鲍曼不动杆菌 941 株 (22.7 %) 肺炎克雷伯菌 599 株 (14.5 %) 铜绿假单胞菌 589 株 (14.2 %) 大肠埃希菌 479 株 (11.6 %) 金葡菌 456 株 (11.0 %) 为主 成人患者分离菌有明确年龄记录的菌株中分离自成人 ( 18) 患者 株, 其中革兰阳性菌 株 (14.2 %), 革兰阴性菌 株 (82.6 %); 分离自 ICU 患者 株, 常见菌株依次为鲍曼不动杆菌 株 (29.8 %) 铜绿假单胞菌 株 (18.0 %) 肺炎克雷伯菌 株 (13.2 %) 金葡菌 株 (10.7 %) 嗜麦芽窄食单胞菌 株 (7.9 %); 分离自门急诊患者 株, 以铜绿假单胞菌 株 (21.8 %) 鲍曼不动杆菌 株 (18.7 %) 肺炎克雷伯菌 株 (13.3 %) 金葡菌 株 (12.5 %) 大肠埃希菌 951 株 (5.9 %) 最为常见 ; 分离自其他病房 株, 以铜绿假单胞菌 株

20 544 (18.8 %) 肺炎克雷伯菌 株 (16.5 %) 鲍曼不动杆菌 株 (15.7 %) 金葡菌 株 (10.8 %) 嗜麦芽窄食单胞菌 株 (6.9 %) 最为常见 2.2 主要分离菌耐药性 革兰阳性菌 肺炎链球菌肺炎链球菌成人分离株中青霉素耐药 中介 敏感 (PRSP PISP PSSP) 率分别为 3.3 % 5.9 % 和 90.8 % ; 儿童分离株中 PRSP PISP PSSP 分别为 16.1 % 23.5 % 和 60.3 % 儿童中 PRSP 有明显增加趋势, 从 2006 年的 5.4 % 上升至 2013 年的 21.9 %, 而成人分离株对青霉素仍高度敏感 肺炎链球菌对左氧氟沙星 莫西沙星敏感率均超过 90 %, 对红霉素和克林霉素高度耐药, 未发现有万古霉素 利奈唑胺耐药株, 见表 2 表 2 肺炎链球菌对抗菌药物耐药率 Table 2 Resistance rate of S. pneumoniae strains to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent Isolates from children Isolates from adults PRSP ( n = 881) PISP ( n = 1 283)PSSP ( n = 3 293) PRSP ( n = 63) PISP ( n = 113) PSSP ( n = 1 734) Penicillin Levofloxacin Moxifloxacin Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin β 溶血链球菌各组 β 溶血链球菌对青霉素 头孢菌素类均高度敏感 ( 敏感率 >90 %), 对红霉素和克林霉素耐药率 >50 %, 特别是 A 群链球菌对两药耐药率均 >80 %, 除 B 群链球菌对左 氧氟沙星耐药率较高为 23.5 %, 其他 β 溶血链球 菌对左氧氟沙星敏感率 >90 %, 未发现有万古霉 素 利奈唑胺耐药株, 见表 3 表 3 β 溶血链球菌对抗菌药物敏感率 Table 3 Susceptibility of β-hemolytic Streptococcus strains to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent Group A ( n = 2 250) Group B ( n = 309) Group C, G ( n = 116) R I S R I S R I S Penicillin Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Ceftriaxone Cefotaxime 金葡菌 MRSA 总检出率为 60.8 %(16 380/ ), 其中儿童 MRSA 总检出率为 24.9 %, 其检出率自 2008 年起有逐年增高趋势,2014 年检出率为 35.2 % ; 成人 MRSA 总检出率为 73.3 %, 有一定下降趋势,2014 年检出率为 66.0 % 金葡菌 中未发现万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药株, MRSA 对红霉素 克林霉素耐药率 >70 %, 儿童中仍有 80 % 以上菌株对磷霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 利福平敏感, 对左氧氟沙星 庆大霉素耐药率约 30 %, 成人分离株中对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑

21 545 磷霉素 利福平耐药率分别为 16.2 % 31.2 % 62.6 %, 对左氧氟沙星 庆大霉素耐药率 >85 %, 均高于儿童分离株 ;MSSA 对磷霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 利福平 左氧氟沙星 庆大霉素耐药 率明显低于 MRSA, 见表 4 表 4 金葡菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of S. aureus isolates from respiratory tract secretion to antimicrobial agents ( %) MRSA MSSA Antimicrobial agent Isolates from children ( n = 1 641) Isolates from adults ( n = ) Isolates from children ( n = 4 962) Isolates from adults ( n = 4 997) R S R S R S R S Penicillin G Oxacillin Gentamicin Rifampin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin 革兰阴性杆菌耐药性 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌流感嗜血杆菌中分离自成人 株, 儿童 株, 其中分别有 株 株检测了 β 内酰胺酶, 阳性率分别为 22.7 %(480/2 115) 36.5 %(1 243/3 407), 对氨苄西林耐药率分别为 26.0 % 39.9 %, 对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 头孢呋辛 阿奇霉素 氟喹诺酮类均高度敏感, 敏感率 >80 % 无论是儿童还是成人分离流感嗜血杆菌对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢呋辛 阿奇霉素耐药率均有增加趋势, 对左氧氟沙星耐药率相对稳定 年共检出 β 内酰胺酶阴性氨苄西林耐药 (BLNAR) 菌株 345 株 (5.9 %)(345/5 841), 其中儿童 228 株 (6.7 %,228/3 407),76.8 % 的菌株分离自上海 2 所儿童医院 ; 成人 114 株 (5.4 %, 114/2 115), 主要来自北京 广州 武汉 3 所医院 (75.4 %) 株卡他莫拉菌中 株检测了 β 内酰胺酶, 阳性率为 93.6 %, 对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 环丙沙星高度敏感, 耐药率 <3 %, 对阿奇霉素耐药率为 52.3 %, 见表 大肠埃希菌大肠埃希菌 ESBL 总检出率 为 75.9 %(66 %~80 %)(10 310/13 578), 对主要抗菌药物耐药率基本保持稳定, 对碳青霉烯类抗生素耐药率最低 (<3 %), 其次对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星耐药率 <10 %, 对头孢西丁耐药率为 15 %, 对头孢他啶 头孢吡肟耐药率约 30 %, 大肠埃希菌对替加环素高度敏感, 耐药率 <2 %, 见表 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 ESBL 检出率为 46.7 %(12 143/25 992), 近 4 年 ESBL 检出率有逐年下降趋势 对碳青霉烯类抗生素仍保持较高的敏感性, 但耐药率逐年增高, 如对亚胺培南 美罗培南耐药率分别从 2005 年 3.1 % 2.5 % 上升至 2014 年 10.3 % 14.2 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率 <20 %, 对阿米卡星 头孢西丁 头孢他啶 头孢吡肟 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 环丙沙星耐药率呈下降趋势, 见表 8 亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌主要分离自上海 北京 杭州 合肥等地区 (70.2 %),42.8 % 耐药株分离自 ICU, 仅对替加环素耐药率较低, 为 12.8 %, 对其他测试抗菌药物均高度耐药 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌对替加环

22 546 表 5 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of H. influenzae and M. catarrhalis strains to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent H. influenzae from children ( n = 4 167) H. influenzae from adults ( n = 2 619) M. catarrhalis ( n = 1 607) R S R S R S Ampicillin NA NA Amoxicillin-clavulanic acid Ampicillin-sulbactam Cefuroxime NA NA Cefotaxime NA NA Ceftriaxone NA NA Levofloxacin NA NA Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Azithromycin NA, not available. 表 年流感嗜血杆菌对主要抗菌药物的耐药率变迁 Table 6 Changing resistance rates of H. influenzae isolates to common antimicrobial agents during the period from 2006 to 2014 ( %) Year Isolates from children Isolates from adults β-lact AMP SAM CXM CTX LVX AZI β-lact AMP SAM CXM CTX LVX AZI NA β-lact,β-lactams ;AMP,ampicillin ;SAM,ampicillin-sulbactam ;CXM,cefuroxime ;CTX,cefotaxime ;LVX,levofloxacin ;AZI, azithromycin ;NA,not available. 表 年大肠埃希菌对抗菌药物耐药率变迁 Table 7 Changing resistance rates of E. coli to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 ( %) Antimicrobial agent 2005 (n=639) Total (n=1 187) (n=1 488) (n=1 326) (n=1 622) (n=1 749) (n=1 901) (n=1 917) (n=2 368) (n=2 060) (n=16 257) Ampicillin Piperacillin Amoxicillinclavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime

23 547 表 7( 续 ) Table 7(continued) (%) Antimicrobial agent 2005 (n=639) Total (n=1 187) (n=1 488) (n=1 326) (n=1 622) (n=1 749) (n=1 901) (n=1 917) (n=2 368) (n=2 060) (n=16 257) Amoxicillinclavulanic acid Cefoperazonesulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Ertapenem ND ND ND Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Tigecycline ND ND ND ND ND ND ND,not determined. Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Ertapenem ND ND ND Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Tigecycline ND ND ND ND ND ND ND ND,not determined. 表 年肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率变迁 Table 8 Changing resistance rates of K. pneumoniae strains to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 ( %) Antimicrobial agent Total (n=1 275) (n=1 810) (n=2 048) (n=2 173) (n=2 955) (n=3 168) (n=3 511) (n=4 707) (n=6 467) (n=5 856) (n=33 970)

24 548 素耐药率最低, 为 6.7 %, 其次对米诺环素耐药率为 26.5 %, 但从 2006 年 19.7 % 上升至 2014 年 35.3 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率为 30.0 %, 从 2005 年 25.8 % 上升至 2014 年 40.3 %, 对亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 56.7 % 59.7 %, 耐 药率分别从 2005 年 31.2 % 40.8 % 上升至 2014 年 66.2 % 71.0 %, 对其他抗菌药物耐药率均 >50 %, 见表 9 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌在各所医院均有较高的检出率, 主要分离自 ICU (44.5 %) 表 年鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率变迁 Table 9 Changing resistance rates of A. baumannii strains to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 ( %) Antimicrobial agent (n=1 425) (n=1 903) (n=2 204) (n=2 482) (n=3 352) (n=3 929) (n=4 083) (n=5 669) (n=6 959) (n=6 262) Total (n=38 268) Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Cefoperazonesulbactam Trimethoprimsulfamethoxazole Minocycline ND Tigecycline ND ND ND ND ND ND ND,not determined 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对 14 种抗菌药物耐药率逐年降低, 对阿米卡星耐药率最低为 14.9 %, 从 2005 年 23.0 % 下降到 2014 年 9.1 %; 其次对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率分别为 19.4 % 19.9 %, 从 2005 年 23.3 % 27.6 % 下降到 2014 年 15.2 % 14.6 %; 对头孢吡肟 头孢他啶 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星耐药率在 20 %~30 %, 对亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 34.7 % 31.2 %, 见表 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素 左氧氟沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感率均 >80 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率为 20.2 % 洋葱伯克霍尔德菌对米诺环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 头孢他啶 美罗培南敏感率均 >70 %, 见表 11 3 讨论 年 CHINET 呼吸道标本病原菌的分布仍以革兰阴性菌为主, 常见细菌依次为鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 大肠埃希菌 儿童中肺炎链球菌 流感嗜血杆菌检出率高于成人 值得注意的是近年鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌分离率有所增加, 而铜绿假单胞菌分离率有所下降 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌仍是社区获得性肺炎特别是儿童患者的主要病原菌 2013 年美国 CDC 发布的 抗生素耐药威胁报告 中将耐药肺炎链球菌列为严重威胁的耐药菌 [2], 本文监测资料显示, 儿童中 PRSP 分离率明显增加, 从 2006 年 5.4 % 上升至 2013 的 21.9 %,ZHAO 等 [3] 报道 PRSP 的增加可能与血清型 19F 流行有关 成人

25 549 表 年铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率变迁 Table 10 Changing resistance rates of P. aeruginosa isolates to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 ( %) Antimicrobial agent Total (n=1 744) (n=2 679) (n=3 041) (n=3 166) (n=3 692) (n=3 693) (n=3 952) (n=4 921) (n=5 770) (n=5 061) (n=37 719) Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Tigecycline Piperacillin-tazobactam Cefoperazone Ceftazidime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin 表 11 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物敏感率和敏感率 Table 11 Susceptibility of S. maltophilia and B. cepacia isolates to antimicrobial agents Antimicrobial agent S. maltophilia B. cepacia n R/% I/% S/% n R/% I/% S/% Cefoperazone-sulbactam Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline Ceftazidime Meropenem 分离株对青霉素仍保持高度敏感, 敏感率 >90 %, 提示在成人中高剂量的青霉素静脉滴注对肺炎链球菌肺炎仍有效 [4] 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素均高度耐药 ; 未发现对万古霉素 利奈唑胺耐药株 儿童中对左氧氟沙星 莫西沙星耐药株非常少见 ( 敏感率 >99.0 %), 在成人分离株中对氟喹诺酮类耐药率 <5 % 流感嗜血杆菌儿童分离株中 β 内酰胺酶检出率为 33 %~40 %, 成人分离株 β 内酰胺酶检出率明显增加, 从 2006 年 9.9 % 上升至 2014 年 30.7 % ; 对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢呋辛耐药率均呈上升趋势,2014 年耐药率分别为 48.8 % 30.4 % 28.4 % 和 30.7 % 36.8 % 18.8 %, 对左氧氟沙星 阿奇霉素敏感 本文监测资料显示 BLNAR 菌株检出率为 5.9 % ( 儿童患者 6.7 % 成人患者 5.4 %),TEST 耐药监测数据表明 年全球 BLNAR 检出率为 1.5 %, 亚太平洋地区较高, 为 3.5 % [5] BLNAR 对阿莫西林 - 克拉维酸 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢克洛 头孢尼西 头孢丙烯 头孢呋辛耐药, 即使某些药物在体外显示为敏感 [1] β 溶血链球菌对青霉素 头孢菌素类仍高度敏感, 对红霉素 克林霉素高度耐药 90 % 以上卡他莫拉菌都产 β 内酰胺酶, 但对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 环丙沙星高度敏感 本文结果显示, 氟喹诺酮类对社区呼吸道感染常见菌株均保持较高的敏感性, 仍是经验性治疗成人社区获得性呼吸道感染的抗

26 550 菌药物 金葡菌也是引起医院和社区呼吸道感染的 重要病原菌, 本文监测资料显示, 金葡菌中尚未 发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药株, MRSA 检出率为 60.8 %, 儿童分离株中 MRSA 检 出率明显低于成人 (24.9 % 对 73.3 %), 但最近 6 年检出率呈增高趋势, 而成人则有下降趋势 碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌仍保持 较强的抗菌活性, 但碳青霉烯类耐药肠杆菌科细 菌 (CRE) 的出现对临床抗感染构成了严重的威 胁, 美国 CDC 将其列为必须紧急处理的耐药菌 [2] CRE 以肺炎克雷伯菌最为常见 [6], 本文资料显示 大肠埃希菌对亚胺培南耐药率较为稳定 (<3 %), 但肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率呈逐年上升 趋势, 从 2005 年 3.1 % 上升至 2014 年的 10.3 %, 主要分布在华东地区 7 所医院 (70.2 %), 又以分 离自 ICU 肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率最高, 为 19.0 % 产碳青霉烯酶是导致肺炎克雷伯菌对 碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制, 国内以 KPC-2 最为常见 [7], 也有产 IMP-4 NMD-1 菌株的报道 [8-9], 产酶株同时携带多种耐药基因, 表现为多重耐药 甚至广泛耐药 对 CRE 菌株感染临床治疗非常困 难, 即使体外药敏结果显示 CRE 对替加环素 多 黏菌素类较为敏感, 但通常需要联合应用, 文献 报道联合碳青霉烯类治疗组的病死率最低 [10] 鲍曼不动杆菌是引起医院特别是 ICU 患者获 得性肺炎的主要条件致病菌, 本次监测资料显示, 鲍曼不动杆菌耐药性日趋严重, 对亚胺培南 美 罗培南 头孢哌酮 - 舒巴坦 米诺环素耐药率均 逐年上升,2014 年对上述抗菌药物耐药率分别为 66.2 % 71.0 % 40.3 % 35.3 % 仅对替加环素 耐药率较低 (<10 %) 国内鲍曼不动杆菌感染诊 治与防控专家共识推荐对广泛耐药鲍曼不动杆菌 感染治疗采用以舒巴坦或含舒巴坦制剂 替加环 素 多黏菌素为基础的联合治疗 [11] 综上所述, 呼吸道分离菌的耐药现状日趋严 峻, 临床应重视微生物标本的送检, 合理使用抗 菌药物, 并采取有效的防控措施, 及时阻断耐药 菌株的播散 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth information supplement,2014,m100-s24. [2] CDC.Antibotic resistance threats in the United States,2013. [EB/OL]. [ ]. http :// drugresistance/ threat-report [3] ZHAO C,SUN H,WANG H,LIU Y,et al. Antimicrobial resistance trends among 5608 clinical Gram-positive isolates in China :results from the Gram-Positive Cocci Resistance Surveillance program ( )[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2012,73(2): [4] JINNO S,JACOBS MR. Pneumonia due to drug-resistant Streptococcus pneumonia[j]. Curr Infect Dis Rep,2012,14(3): [5] TOMIC V,DOWZICKY MJ. Regional and global antimicrobial susceptibility among isolates of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae collected as part of the Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (T.E.S.T.)from 2009 to 2012 and comparison with previous years of T.E.S.T. ( )[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob,2014,13 :52. [6] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [7] SHEN P,WEI Z,JIANG Y,et al. Novel genetic environment of the carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 among Enterobacteriaceae in China[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2009,53(10): [8] WANG X,XU X,LI Z,et al. An outbreak of a nosocomial NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae ST147 at a teaching hospital in mainland China[J]. Microb Drug Resist,2014,20(2): [9] 汪玥, 孙自镛, 陈中举, 等. 碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌耐药机制研究 [J]. 中华检验医学杂志,2012,35(4): [10] DAIKOS GL,TSAOUSI S,TZOUVELEKISLS,et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections :lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[j]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(4): [11] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中华医学杂志,2012,92(2): 收稿日期 : 修回日期 :

27 551 论著 极低出生体质量儿非白念珠菌血流感染病原菌及药敏特性 李志玲 1, 徐峰 2, 杨传忠 3, 钟巧 4, 胡文娟 1, 刘红霞 1, 沈阳 1, 孙华君 1 摘要 : 目的对新生儿监护病房 (NICU) 极低出生体质量儿 (VLBW) 非白念珠菌血流感染临床资料 治疗 预后及危险因素进行分析, 为其早期诊断及治疗提供参考依据 方法收集 2008 年 1 月 年 12 月深圳市妇幼保健院 NICU 血液真菌培养阳性 VLBW 临床数据 相关病原学及药敏资料等, 对其临床和微生物学资料进行记录 分析 结果 21 例 VLBW 非白念珠菌血流感染中病原真菌分别为热带念珠菌 11 株 近平滑念珠菌 10 株 最常见的并发症是肺炎 (12 例, 57.1 %) 和出血 (4 例,19.0%) 高危因素包括极低出生体质量 (90.5%), 胎龄 <32 周 (100%), 并在 NICU 入住超过 15 d (100%) 与热带念珠菌相比, 近平滑念珠菌感染更显示与气管插管 中性粒细胞减少等相关 (P<0.05) 热带念珠菌和近平滑念珠菌对两性霉素 B 卡泊芬净 伏立康唑 泊沙康唑和伊曲康唑均 100 % 敏感, 对氟康唑的敏感率为 90.5 % 结论非白念珠菌血流感染最常见的并发症是肺炎, 余临床表现一般无特殊性, 高危因素主要有胎龄小 住院时间长, 非白念珠菌血流感染由热带念珠菌及近平滑念珠菌所致者, 可经验性给予氟康唑治疗 关键词 : 极低出生体质量儿 ; 念珠菌 ; 血流感染 ; 新生儿监护病房中图分类号 :R379 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and susceptibility of Candida species in non-albicans bloodstream infections in very low birth weight infants LI Zhiling, XU Feng, YANG Chuanzhong, ZHONG Qiao, HU Wenjuan, LIU Hongxia, SHEN Yang, SUN Huajun. (Department of Pharmacy, Shanghai Children's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To analyze the clinical data and outcomes of the neonates with non-albicans bloodstream infection in a neonatal intensive care unit (NICU) for early diagnosis and treatment of fungal sepsis. Methods The cases of very low birth weight (VLBW) neonates who were positive for fungal culture were identified in the NICU of Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital from January 2008 to December The clinical and microbiological data were collected and reviewed retrospectively, including the results of Candida identification and susceptibility testing. Results A total of 21 cases of VLBW neonates were found with non-albicans bloodstream infection, including 11 cases due to Candida tropicalis and 10 cases due to Candida 基金项目 : 上海市科学技术委员会科普计划基金 parapsilosis. The most common complication was pneumonia (12DZ ); 上海市卫生和计划生育委员会青 (12 cases, 57.1 %) and bleeding (4 cases, 19.0 %). The risk 年项目 (20154Y0019) factors included low birth weight (90.5 %), gestational age 作者单位 : 1. 上海市儿童医院, 上海交通大学附属儿童医院药学部, 上海 ; <32 weeks (100 %), and NICU stay>15 days (100 %). 2. 上海市奉贤区中心医院药学部 ; Candida parapsilosis infections were significantly associated 3. 深圳市妇幼保健院新生儿科 ; with endotracheal intubation and neutropenia compared 4. 深圳市妇幼保健院感染科 with Candida tropicalis cases (P<0.05). All the Candida 作者简介 : 李志玲 (1982 ), 女, 博士, 主管药师, 主要从事 parapsilosis and Candida tropicalis strains were susceptible 新生儿科临床药学研究 to amphotericin B, caspofungin, voriconazole, posaconazole 通信作者 : 孙华君, sunhj1@shchildren.com.cn and itraconazole. And 90.5 % of the strains were sensitive

28 552 to fluconazole. Conclusions The clinical manifestations of non-albicans fungal bloodstream infections are usually non-specific. The most common complication was pneumonia. The high risk factors are small gestational age and longer NICU stay. Fluconazole can be given empirically if Candida parapsilosis or Candida tropicalis is identified in the neonates with non-albicans bloodstream infection. Key words: very low birth weight; Candida; bloodstream infection; neonatal intensive care unit 在新生儿监护病房 (NICU) 中, 真菌血流感染发病率达 0.57 %~2.9% [1], 占医院感染的比例为 6.8 %~12% [2] 真菌血流感染主要由白念珠菌所致, 约占 50 %~70%, 然而最近 10 余年来临床分离的念珠菌属中非白念珠菌呈增多趋势, 其耐药程度亦较高 ; 年疾病预防控制中心 (CDC) 资料显示 : 白念珠菌所致者仅占 45 %, 而非白念珠菌所致者占 55 %, 其中主要为光滑念珠菌 (24.5%) 近平滑念珠菌 (13.3%) 热带念珠菌 (12.2%) 等 最近在免疫缺陷患者中进行的前瞻性研究显示,2 019 例念珠菌血症中非白念珠菌所致者占 54 % [3] 真菌血流感染尤其是非白念珠菌所致者成为目前新生儿尤其是极低出生体质量儿 (very low birth weight,vlbw) 致死致残的重要原因之一 [4-5] 本研究回顾性分析深圳市妇幼保健院 NICU 近 4 年来确诊为非白念珠菌引起的真菌血流感染的 21 例患儿临床资料 治疗及预后, 分析新生儿非白念珠菌血流感染的危险因素 菌种分布及耐药性, 更有助于临床的诊断与治疗 1 材料与方法 1.1 资料来源收集 2008 年 1 月 年 12 月 NICU 492 例 VLBW 患者资料,VLBW 是指出生体质量低于 g( 不包括 g) 的新生儿 纳入标准 : 1 年龄 <28 d 的出生体质量低于 g 的新生儿 ; 2 均符合新生儿真菌血流感染的诊断标准 [3-6], 诊断有赖于血培养真菌阳性, 同时患者需有相应的临床症状和体征 排除标准 :1 未抗真菌治疗即放弃治疗出院者 ;2 不完整的数据或图表, 不合格的血培养结果 ; 3 在真菌感染的前 3 d 就死亡的新生儿 ;4 受到任何形式的预防性抗真菌治疗 1.2 研究方法 数据采集对 VLBW 中真菌培养阳性患儿建立数据库, 内容包括 : 人口统计学 患儿母亲的妊娠和围产期及产前危险因素等数据 感染发 作时间 肠外营养和持续时间 胎龄 出生体质量 早产儿并发症 之前使用中心静脉导管时间 机械通气时间 首次念珠菌阳性血培养时间 抗菌药物治疗 念珠菌鉴定 念珠菌血流感染的并发症 治疗持续时间和临床疗效 新生儿念珠菌血症的诊断, 通过微生物血培养结果和临床标准共同确诊 念珠菌的培养及鉴定抽取静脉血标本进行培养, 在培养仪显示出阳性后, 涂片革兰染色, 如涂片见革兰阳性孢子, 再转种沙保弱培养基, 置于 35, 培养 18~24 h, 然后经 VITEK-2 全自动微生物分析仪和 YBC 鉴定卡 ( 由法国生物梅里埃公司提供 ) 鉴定分类 将念珠菌调至 0.25 麦氏浊度, 涂布于真菌药敏平皿, 贴上药敏纸片,35 孵育 24 h 后判读结果, 根据 2011 年 CLSI 的标准判读 质控菌株为白念珠菌 ATCC 统计方法使用 SPSS 13.0 软件进行统计分析, 连续性变量用均数和标准差表示, 采用 t 检验进行比较 ; 分类变量用率或构成比表示, 采用 χ 2 检验或确切概率法 ; 检验水准为 0.05 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床表现 2008 年 1 月 年 12 月, 共有 492 例 VLBW 入住 NICU, 其中 21 例 (4.3%) 确诊为非白念珠菌血流感染, 即真菌培养阳性且符合真菌性血流感染的临床症状和体征 其中男婴 13 例 (61.9%), 女婴 8 例 (38.1%) 孕周为 26~32 周, 平均 (30.8±2.7) 周, 出生体质量为 930~1 495 g, 平均 ( ±158.10)g 住院时间为 15~124 d, 平均 (34±21)d 最早发病时间为出生 3 d 后, 最晚发病时间是出生后 51 d 主要临床表现非特异性, 包括呼吸窘迫发作 (14 例, 66.7 %), 使用抗菌药物治疗失败 (12 例,57.1%) 和胃肠道症状 (4 例,19.0%) 其他表现为高热 面色苍白 皮肤花纹 皮肤湿冷 心动过速或过缓

29 553 发绀 嗜睡 拒奶等 实验室检查白细胞明显降 低或增高, 中性粒细胞比例增高,C 反应蛋白增高, 血小板减少 ; 胸部 X 线多出现新的病灶或原有表 现加重 最常见的并发症是肺炎 (12 例,57.1 %) 和出血 (4 例,19.0 %) 见表 1 表 1 21 例非白念珠菌感染的新生儿临床特征分析 Table 1 Clinical characteristics of 21 neonates with non-albicans bloodstream infection No. Gestational age/ W Body weight/ g Gender Time to diagnosis/ d Clinical diagnosis Blood culture M 27 Intrauterine pneumonia, VLBW C. tropicalis M 17 Intrauterine pneumonia, VLBW C. tropicalis F 19 PDA, Intrauterine pneumonia, VLBW C. tropicalis M 28 Intrauterine pneumonia, VLBW C. tropicalis M 51 ROP, Pneumonia, ELBW C. tropicalis F 40 VLBW C. tropicalis M 9 VLBW C. tropicalis M 17 Intrauterine pneumonia, Alimentary tract hemorrhage, VLBW C. tropicalis F 7 Hemorrhagic shock, Neonatal asphyxia, VLBW C. tropicalis M 8 Intrauterine pneumonia, HMD, VLBW C. tropicalis M 3 Intrauterine pneumonia, VLBW C. tropicalis M 22 HMD, ELBW, Pneumonia of newborn C. parapsilosis M 22 HMD, VLBW, Pneumonia of newborn C. parapsilosis M 24 ROP(II), VLBW, Pneumonia of newborn C. parapsilosis F 22 VLBW C. parapsilosis F 25 VLBW, Pneumonia of newborn, Alimentary tract hemorrhage C. parapsilosis M 20 VLBW C. parapsilosis F 10 HMD, VLBW C. parapsilosis F 15 Intraventricular hemorrhage, VLBW C. parapsilosis M 19 VLBW C. parapsilosis F 21 VLBW C. parapsilosis VLBW,very low birth weight ;PDA,patent ductus arteriosus ;ROP,retinopathy of prematurity ;ELBW,extremely low birth weight ;HMD, hyaline membrane disease. 2.2 围产期及实验室数据分析大多数患儿在感染后 7 d 内出现血小板减少 (15 例,71.4%) 和白细胞减少 (10 例,47.6%), 并伴随 C 反应蛋白增高 (20 例,95.2%) 氟康唑在真菌感染初期用于经验治疗 尽管使用了抗真菌治疗, 仍有 2 例近平滑念珠菌血流感染患儿分别于发病后 17 d 及 25 d 死亡 2.3 易感因素与特征比较本次研究的易感因素包括极低出生体质量 (90.5%) 低胎龄 <32 周 (100%) 并在 NICU 入住超过 15 d(100 %); 所有患儿都接受过侵袭性操作, 如静脉高营养治疗使用外周静脉植入的 中心静脉导管 (PICC) 气管插管和全胃肠外营养 (TPN) 分别为 19 例 (90.5%) 12 例 (57.1%) 和 20 例 (95.2%) 14 例患儿 (66.7%) 使用了辅助通气 ;17 例 (81.0%) 发生呼吸障碍,2 例 (9.5%) 并发了中枢神经系统病变,4 例 (19.0%) 伴有先天性畸形,6 例 (28.6%) 有其他肠道并发症 ;3 例 (14.3%) 发生肾功能损伤 就两者特征比较, 与热带念珠菌相比, 近平滑念珠菌感染更容易与气管插管 中性粒细胞减少等相关 (P<0.05), 见表 2 所有病例在非白念珠菌血流感染发生之前都曾接受抗细菌药物治疗, 其中 47.6 % 曾接受超过 3 种抗菌药物

30 554 Table 2 表 2 21 例极低出生体质量儿的易感因素 特征比较和预后分析 Risk factors,characteristics and clinical outcome of the 21 very low birth weight infants with non-albicans bloodstream infection Parameter Yes or No C. tropicalis (n=11) C. parapsilosis (n=10) P value Total (n=21) Very low birth weight Y a 19 N 1 1 Extremely low birth weight Y a 2 N 10 9 Percutaneously inserted central catheter Y a 19 N 2 0 Tracheal cannula Y a,b 12 N 7 2 Total parenteral nutrition Y a 20 N 1 0 >3 antibacterial agents Y a 10 N 6 5 Preeclampsia Y a 6 N 8 7 Gestational diabetes mellitus Y a 19 N 1 1 Inhaling oxygen>15 days Y a 14 N 3 4 Neutropenia Y a,b 16 N 5 0 Thrombocytopenia Y a 12 N 5 4 Respiratory disorder Y a 17 N 2 2 Central nervous system disorder Y a 2 N 10 9 Congenital malformation Y a 4 N 9 8 Gastrointestinal complication Y a 6 N 8 7 Renal impairment Y a 3 N 9 9 Assisted ventilation Y a 14 N 4 3 Improved outcome Y a 19 N 0 2 a Fisher's exact test. P< 病原菌及治疗 21 例非白念珠菌血流感染中,10 例 (47.6%) 为近平滑念珠菌,11 例 (52.4%) 为热带念珠菌 ; 对两性霉素 B 卡泊芬净 伏立康唑 泊沙康唑和伊曲康唑的敏感率均为 100 %, 对氟康唑的敏感 率为 90.5 % 在血培养结果出来之前, 已经给予抗真菌药物治疗至少 1 d 所有患儿在发病初期都是使用氟康唑治疗, 氟康唑首剂 12 mg/kg, 后每日 6 mg/ kg, 静脉给药, 疗程 13~33 d, 血培养 1~2 次阴性

31 555 临床症状消失, 停用氟康唑 ; 加强原发病治疗, 更换抗菌药物 ; 加强免疫治疗, 静脉滴注丙种球蛋白 血浆, 用药期间监测肝肾功能 21 例非白念珠菌血流感染经治疗后 19 例治愈,2 例死亡 3 讨论新生儿真菌血流感染病原体多为条件致病性真菌, 可以是非致病性或致病性弱的腐生菌, 也可以是人体正常菌群, 但当宿主生理功能异常 免疫力低下 正常菌群失调或发生了自身菌群易位时, 可通过外源性或内源性途径感染机体的深部组织 各脏器甚至是全身, 进而危及生命 常见病原真菌为念珠菌属, 主要有白念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌和近平滑念珠菌等, 其中最为常见的是白念珠菌 [7] 在多数 NICU 中, 白念珠菌仍然是新生儿真菌性血流感染的主要病原真菌, 但也有报道非白念珠菌感染的发病率日渐增 加 MONTAGNA 等 [8] 在意大利的多中心研究发 现, 新生儿真菌感染发病率为 1.3 %, 而 VLBW 为 4.3 %, 其主要病原真菌为近平滑念珠菌, 约占 61.9 % 与此同时, 医院内真菌感染流行证实与非白念珠菌感染有关 [9] 念珠菌是 VLBW 医院感染的第 3 个最常见的病原体, 是 VLBW 高病死率的重要原因 最近, 非白念珠菌血症医院感染已成为人们关注的焦点 [10-12] 非白念珠菌血流感染通常很难诊断, 难治疗, 病死率高 非白念珠菌的增加, 如热带念珠菌, 伴随着氟康唑耐药菌株的增加, 考虑与应用中心静脉置管以及静脉营养应用时间长有一定关系, 更多的观点认为可能是预防性氟 康唑应用增加引起继发耐药性 [13] 非白念珠菌除本文报道的热带念珠菌和近平滑念珠菌外, 尚有光滑念珠菌 克柔念珠菌 葡萄牙念珠菌等, 前 2 种念珠菌对氟康唑可呈现敏感, 但后 3 种则对氟康唑 伊曲康唑等常呈现耐药 非白念珠菌之间耐药率差异较大, 具体临床中需要根据药敏试验结果选择用药 在本项回顾性研究中,NICU 曾发生 2 次非白念珠菌血流感染的暴发流行 2008 年 5 月 21 日发生了第 1 次非白念珠菌血流感染的暴发流行 ( 热带念珠菌 ), 历时 16 d( 至 2008 年 6 月 5 日 ), 此次暴发涉及 NICU 的 11 例患儿 2008 年 9 月 7 日, 发生了第 2 次非白念珠菌血流感染的暴发流行 ( 近平滑念珠菌 ), 历时 21 d( 至 2008 年 9 月 28 日 ), 这次暴发涉及 NICU 的 5 例患儿 总结这 2 次流行, 病例是早 产 VLBW, 也有部分超低出生体质量儿 所有患 儿都是早产, 孕周 28~32 周 出生体质量 970~1 495 g; 都曾接受抗菌药物治疗及侵袭性操作 念珠菌血流感染的一线抗真菌治疗通常是氟 康唑, 也可考虑使用卡泊芬净 米卡芬净等 [14] 所有病例在真菌感染发病初期都使用氟康唑治疗 氟康唑具有广谱抗真菌作用 美国新生儿药物手 册 [15] 对该药的推荐剂量为 : 首剂 12 mg/kg, 后改 为 6 mg/kg, 口服或静脉给药 对于 NICU 高风险 VLBW 预防剂量为 3 mg/kg 有研究发现, 预防 性使用氟康唑能减少 VLBW 念珠菌的感染与定植 发生率 [16] 一旦发现病情变化疑深部念珠菌感染, 即予氟康唑治疗, 不能等待培养结果, 否则, 为 时已晚, 增加病死率 用药期间, 密切监测肝肾 功能 心肌酶谱 本组 21 例患儿有 4 例 (19.0 %) 使用氟康唑 7 d 后临床症状加重, 血培养复查仍 然为念珠菌阳性, 且其中 2 例药敏试验显示对氟 康唑耐药, 考虑氟康唑疗效不好, 改用伊曲康唑 6 mg/ kg 每日 2 次治疗,2 d 后改为 6 mg/kg 每日 1 次, 连用 21 d,4 例中 2 例治愈,2 例死亡 本次对 NICU 的 VLBW 患儿真菌性血流感染 的回顾性研究, 我们认为入院时白细胞计数低 中性粒细胞绝对值低, 使用外周穿刺中心静脉导 管 (PICC) 3 种以上抗菌药物可增加感染真菌的 危险性 ; 临床表现同一般的感染症状, 无特殊性 ; 对有以上危险因素的早产儿出现感染症状, 尽早 诊断 早期治疗和预防是影响预后的重要因素 真菌的高危因素有极低出生体质量 胎龄 <32 周 NICU 长时间停留及使用 PICC ; 临床表现一般无 特殊性 当怀疑真菌感染时, 要即予氟康唑治疗, 不能等待培养结果, 医院感染管理科专职人员应 及时监测 参考文献 : [1] [2] [3] AUSTIN N,DARLOW B. Prophylactic oral antifungal agents to prevent systemic candida infection in preterm infants [J]. Cochrane Database Syst Rev,2004,(1):CD BENDEL CM. Nosocomial neonatal candidiasis[j]. Pediatr Infect Dis J,2005,24(9): 李光辉. 念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗 [J]. 中国感染与化 疗杂志,2011,11(2): [4] TROFA D,GÁCSER A,NOSANCHUK JD. Candida [5] parapsilosis,an emerging fungal pathogen[j]. Clin Microbiol Rev,2008,21(4): WISPLINGHOFF H,BISCHOFF T,TALLENT SM,et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals :analysis

32 556 [6] of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study[j]. Clin Infect Dis,2004,39(3): 邵肖梅. 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学 [M]. 4 版. 北京 : 人 民卫生出版社,2011 : [7] DUTTA A,PALAZZI DL. Candida non-albicans versus Candida [8] albicans fungemia in the non-neonatal pediatric population[j]. Pediatr Infect Dis J,2011,30(8): MONTAGNA M,LOVERO G,DE GIGLIO O,et al. Invasive Fungal septicemias in neonatal intensive care units of Southern Italy :a multicentre regional active surveillance (AURORA project)[j]. J Prev Med Hyg,2010,51(3): [9] LI ZL,ZHONG Q,CHANG H,et al. A non-albicans Candida fungemia in very low birth weight infants in the neonatal intensive care unit of an AAA tertiary hospital in Shenzhen, China[J]. Biomed Res,2013,24(4): [10] HUANG YC,LIN TY,LEU HS,et al. Outbreak of Candida [11] parapsilosis fungemia in neonatal intensive care units :clinical implications and genotyping analysis[j]. Infection,1999,27(2): SHIN JH,KOOK H,SHIN DH,et al. Nosocomial cluster of Candida lipolytica fungemia in pediatric patients[j]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2000,19(5): [12] STAMOS JK,ROWLEY AH. Candidemia in a pediatric population[j]. Clin Infect Dis,1995,20(3): [13] KOTHAVADE RJ,KURA MM,VALAND AG,et al. Candida tropicalis :its prevalence,pathogenicity and increasing resistance to fluconazole[j]. J Med Microbiol,2010,59(8): [14] PAPPAS PG,KAUFFMAN CA,ANDES D,et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis :2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis,2009,48(5): [15] MANZONI P,STOLFI I,PUGNI L,et al. A multicenter, randomized trial of prophylactic fluconazole in preterm neonates[j]. New Engl J Med,2007,356(24): [16] HEALY CM,CAMPBELL JR,ZACCARIA E,et al. Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species [J]. Pediatrics,2008, 121(4): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 非洲抗疟取得进展 Malaria deaths drop below half a million, Africa makes progress-who 世界卫生组织年度抗疟报告显示,2015 年非洲疟疾的死亡人数下降至 43.8 万例, 而 2000 年为 83.9 万, 说明非洲南部蚊媒疾病难控制地区的抗疟工作取得了巨大进展 防疟措施, 如使用蚊帐 室内外使用杀虫剂, 降低了数以万计的死亡人数, 并且在过去的 14 年中为非洲国家节省了巨额的健康开支 虽然非洲仍然是全球疟疾发病率最高的地区, 但 2015 年疟疾死亡率较 2000 年下降了 66%,5 岁以下的儿童中, 疟疾死亡率下降了 71% 快速诊断技术和有效抗疟药物的普及, 使许多患者能够获得及时恰当的诊疗 但尼日利亚和刚果共和国的抗疟工作仍不尽如人意, 两国中死于疟疾的人数占全球疟疾死亡者的 35% 以上 世界卫生组织表示, 撒哈拉以南非洲疟疾 死亡率的下降主要归功于 3 个关键措施 : 蚊帐 室内喷洒杀虫剂和采用以青蒿素为主的抗疟药物联合治疗 (artemisinin-based combination therapy, ACT) 在这 3 种措施中, 蚊帐的使用最为重要 虽然抗疟行动取得进展, 但新的挑战不断出现 在过去 5 年里, 在 78 个国家中 60 个国家检测到至少 1 种杀虫剂耐药的蚊虫,49 个国家发现对 2 种以上杀虫剂耐药的蚊虫 耐药蚊虫的出现也影响了抗疟工作的进展 News. Malaria deaths drop below half a million, Africa makes progress-who. Clin Infect Dis, 2016:62(1 March). 郝敏摘译秦晓华审校 收稿日期 :

33 557 论著 获得性免疫缺陷综合征合并肺孢菌肺炎的 CT 表现与鉴别诊断 黄珊, 张娜, 胡珊 摘要目的 : 分析获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 合并肺孢菌肺炎的 CT 表现, 提高对其影像诊断的识别能力 方法收集 200 例经临床检测人类免疫缺陷病毒 (HIV) 抗体阳性及肺孢菌阳性证实的 AIDS 合并肺孢菌肺炎患者及其临床资料 所有病例行胸部 CT 扫描 分析其胸部 CT 影像特征 结果 186 例胸部 CT 主要表现为双肺弥漫性的磨玻璃影及网格影, 其中 9 例肺内同时见多发肺气囊 14 例表现不典型, 影像诊断错误 结论 AIDS 合并肺孢菌肺炎胸部 CT 表现较典型的特征为双肺对称性 弥漫性分布的磨玻璃影 网格影及部分病例见多发肺气囊 但也有少数患者表现不典型, 须结合临床症状及其他资料与表现类似胸部 CT 特征的疾病鉴别, 以免误诊 关键词 : 获得性免疫缺陷综合征 ; 肺孢菌肺炎 ; CT 表现 ; 鉴别诊断中图分类号 :R531.5 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j CT features and differential diagnosis of pneumocystis pneumonia in acquired immunodeficiency syndrome HUANG Shan, ZHANG Na, HU Shan. (Department of Radiology, Public Health Clinical Center of Chengdu, Chengdu , China) Abstract: Objective To improve the imaging diagnostic ability by analyzing the CT features of pneumocystis pneumonia in AIDS patients. Methods The clinical data of pneumocystis pneumonia were collected from 200 AIDS patients. All the cases were confirmed by clinical and laboratory data. All the patients had chest CT scan images. The CT features of these cases were analyzed. Results Diffuse ground-glass and grid opacities were identified in 186 cases. And multiple thin-wall pneumatoceles were found in 9 cases. Atypical features were discovered in 14 cases, which were misdiagnosed by imaging. Conclusions The pneumocystis pneumonia in AIDS patients has typical chest CT features including symmetric, diffuse ground-glass and grid shadows and multiple pneumatoceles in some cases. However, atypical features are found in a few cases. Clinical symptoms should be combined with other data such as typical chest CT features to differentiate it from other similar diseases. Key words: acquired immunodeficiency syndrome; pneumocystis pneumonia; CT feature; differential diagnosis 获得性免疫缺陷综合征 (AIDS), 是一种累及全身多器官多系统的疾病 人体感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 后, 病毒主要侵袭人体的细胞免疫系统, 从而很容易导致免疫系统疾病 多系统 作者单位 : 成都市公共卫生临床医疗中心放射科, 成都 作者简介 : 黄珊 (1979 ), 女, 大学本科, 主治医师, 主要从事呼吸系统疾病的影像学诊断 通信作者 : 张娜, @qq.com 机会性感染及恶性肿瘤等, 出现炎性反应 消瘦 器官功能衰竭等一系列致命性的临床综合征 而机会性感染又是 AIDS 患者最常见的并发症之一, 其中最致命性的感染就是肺孢菌肺炎, 是最常见的死亡原因 同时多数 AIDS 患者都以呼吸系统症状为主诉就医, 临床医师首先想到行胸部影像检查 因此, 根据影像表现及时做出正确诊断, 使患者得到及时治疗非常重要 我们收集了 200 例 HIV 抗体检测阳性并肺孢菌病原学检测阳性的患

34 558 者, 回顾性分析其胸部 CT 表现, 总结出 AIDS 合并肺孢菌肺炎的胸部 CT 特征, 为临床影像学诊断提供依据 1 材料与方法 1.1 临床及实验室资料回顾性分析 2012 年 7 月 2015 年 5 月我院全部经 HIV 抗体检测阳性及肺孢菌病原学检测阳性证实的 200 例 AIDS 合并肺孢菌肺炎病例的胸部 CT 特征 入组标准 : 所有入组患者均为实验室 HIV 抗体检测阳性, 同时痰及体液找到肺孢菌包囊或滋养体以及影像学检查有特异性肺部 CT 表现 排除标准 :HIV 抗体检测阴性, 仅为胸部影像学表现异常, 肺孢菌病原学检测阴性或痰培养仅为细菌 真菌或结核菌等阳性者 ; 或者 HIV 抗体检测阳性, 胸部 CT 表现异常, 但肺孢菌病原学检测阴性者 1.2 影像检查方法采用美国 GE Bright speed Elite 16 排螺旋 CT 进行常规胸部平扫, 层厚 7 mm, 层间距 10 mm, Pitch1.0, 然后对图像进行高分辨 CT(HRCT) 骨算法重建, 层厚 1 mm, 均采用肺窗及纵隔窗观察 2 结果 2.1 临床结果按入组标准共收集 200 例患者, 男 172 例, 女 28 例, 年龄 19~78 岁, 平均 45.5 岁 137 例有多性伴侣史, 其中部分有同性无保护性行为史 ; 83 例有静脉药瘾史 ;25 例有多次非法卖血史 主要临床症状为咳嗽 ( 主要为干咳 ) 发热 ( 体温大多数在 38~39 ) 呼吸困难, 部分患者感胸痛, 少数出现咯血等症状 严重者出现气急 消瘦 全身不适, 浅表淋巴结肿大 部分患者合并口腔 食管真菌感染或隐球菌脑膜炎或人巨细胞病毒感染 普通抗炎治疗无效或效果差, 给予抗肺孢菌治疗后好转 2.2 实验室检查结果所有患者 HIV 抗体检测均为阳性 肺孢菌病原学检测 (102 例痰培养,65 例咽拭子培养,13 例血培养,8 例脑脊液涂片,7 例肺泡灌洗液检查, 5 例粪便涂片 ), 均检测出肺孢菌包囊或滋养体 同时,11 例血或脑脊液培养检出隐球菌,5 例血液检测人巨细胞病毒抗体阳性,32 例口腔分泌物或痰培养检出白念珠菌 血液免疫学检查 CD4 淋巴 细胞绝对计数 :1~176 cells/μl( 其中 50 cells/ μl 约占 64%) CD4/CD8 比值下降 血氧饱和度 (SpO 2 ) 均降低 2.3 影像学结果 186 例胸部 CT 主要表现为双肺弥漫性的磨玻璃影及网格影, 其中 121 例 (65.1%) 基本上均呈磨玻璃样影,9 例 (4.8%) 肺内见多发肺气囊 14 例 (7.0%) 表现不典型, 影像诊断错误 (3 例误诊为肺水肿,3 例误诊为慢性支气管炎伴间质性感染, 4 例误诊为结核,2 例表现为软组织样块影伴多发结节灶误诊为肿瘤性病变,2 例误诊为肺泡蛋白沉着症 ) 200 例患者中 14 例伴单侧胸腔少量积液, 19 例伴双侧胸腔少量积液,20 例仅伴心包少量积液,6 例伴胸腔及心包少量积液,10 例纵隔淋巴结明显肿大 分别约占本组病例的 7.0 % 9.5 % 10.0 % 3.0 % 5.0 % 3 讨论 3.1 AIDS 合并肺孢菌肺炎的发病机制人体感染 HIV 后, 病毒主要侵袭人体的细胞免疫系统, 很容易导致多系统机会性感染疾病 免疫性疾病 肿瘤性疾病等 据文献报道以及临床所见,AIDS 患者出现并发症最常见者为呼吸系统感染, 近年来肺孢菌感染逐渐增加并成为最常见的肺部真菌病 [1] 肺孢菌主要累及肺, 肺外肺孢菌感染较少见, 当肺部出现感染灶, 根据其特征性影像表现及病原学检测肺孢菌阳性, 均可确诊为肺孢菌肺炎 同时, 肺孢菌病又是 AIDS 的最重要指征性疾病 [1] 虽然本组患者中部分实验室检测出合并隐球菌 人巨细胞病毒 白念珠菌等感染, 但这些病菌所致肺部感染有其特征性影像表现, 分析后可排除肺部这些病菌所致感染 因此本组分析的 200 例病例均属 AIDS 合并肺孢菌肺炎的确诊病例 肺孢菌发育过程中具包囊和滋养体 2 种形态, 以携带者为传播源, 通过飞沫经呼吸道感染至肺部 滋养体主要附着于 Ⅰ 型肺泡上皮细胞, 对其造成损伤, 引起炎性渗出及 Ⅱ 型肺泡上皮细胞增生 免疫力低下的 AIDS 患者感染肺孢菌后, 通常经 4~6 周的潜伏期发病, 主要累及肺, 早期改变主要为肺泡壁毛细血管基底膜通透性增加, 渗出性液体漏到肺泡腔 [2] 随着病情发展 Ⅱ 型肺泡上皮细胞增生修复受损的肺泡毛细血管膜, 肺间质内巨噬细胞 淋巴细胞 浆细胞增殖导致间质性

35 559 肺炎 [3-4] 3.2 AIDS 合并肺孢菌肺炎的 CT 表现 确诊肺孢菌肺炎的金标准为检测痰或体液等 查见包囊或滋养体 但影像检查快捷方便可以第 一时间给临床提供帮助 临床结合影像对诊断结 果更具说服力 因此 CT 扫描对肺孢菌肺炎的诊断 具有很重要的价值 快捷 无创 分辨率高 尤 其是早期病变 X 线胸片往往显示为阴性 CT 却能 及时发现非常微小的病变 直观 清晰的显示肺 部病灶的范围及细微结构的病变以及肺门 纵隔 淋巴结是否有增多 肿大等 特别是 HRCT 具有 Diffuse and symmetric ground-glass opacities and distinct willow leaf signs can be seen in the sub-pleural region. 图 1 磨玻璃样型肺孢菌肺炎 Figure 1 A case of pneumocystis pneumonia with groundglass opacity in chest CT scan images 很高的密度 空间分辨率 可以很清晰地显示微 小病变及肺间质的结构和病变 大大提高了肺孢 菌肺炎的检出率 [3] 同时 肺孢菌肺炎病情发展 变化快 病理表现复杂 CT 表现多样化 具有特 异性 分析收集的 200 例确诊病例的胸部 CT 表现 总结出 AIDS 合并肺孢菌肺炎的胸部 CT 表现具有 一定的特征性 同时影像表现符合其发病机制及 病情发展过程 主要表现为 5 型 ①磨玻璃样型 如 图 1 2 ②肺实变型 如图 3 ③肺间质型 如 图 4 5 ④肺气囊型 如图 6 ⑤混合型 如图 7 Similar features in chest CT images as in Figure 1. 图 2 磨玻璃样型肺孢菌肺炎 Figure 2 Another case of pneumocystis pneumonia with ground-glass opacity in chest CT scan images 病灶均呈弥漫性对称性分布 其中磨玻璃样型最 多见 121 例 约占本组病例的 60.5% 与文献 报道相近 [3] 早期肺孢菌肺炎主要是Ⅰ型肺泡及 含气间隙的渗出伴少量浆细胞浸润 CT 主要表现 为以肺门为中心向肺野辐射对称性分布的斑点状 小结节状阴影 部分边界较清晰 有时也可表现 为双肺弥漫分布粟粒状小结节影 易误诊为粟粒 型肺结核 这类型影像资料比较少见 可能是因 为早期患者临床症状不明显 因此未引起患者重 视 就诊不及时 [3] 到中期 即浸润融合期 出 现典型的肺泡渗出性病变特征 呈双肺弥漫分布 片状淡薄磨玻璃样密度增高影 边界模糊 以双 Bigger heart silhouette and symmetric ground-glass and consolidation opacities are seen in the chest CT images. This case was misdiagnosed as pneumonedema. 图 3 磨玻璃影伴实变型肺孢菌肺炎 Figure 3 Pneumocystis pneumonia with ground-glass and consolidation opacities in chest CT images 肺中内带为主 病灶较对称性分布 一般不累及 肺外周 表现为胸膜下区弧形或新月形肺内清晰 带 有人称为 柳叶征 或 月弓征 [3 5-6] 同 时患者出现较明显的临床症状 大多数都在这个 时期来就诊 因此 磨玻璃样型最多见 到中晚期 随着肺泡腔内炎性渗出液的不断增多 CT 表现为 肺内大片实变影 向心性 对称性分布 病变内 可见含气支气管影 到晚期 即肺纤维化期 Ⅱ 型肺泡上皮细胞增生 肺间质受累导致间质性肺 炎 主要表现为小叶间隔增厚及双肺弥漫网格影 Diffuse interlobular grid opacities are shown in the CT images. This case was misdiagnosed as chronic interlobular infection. Figure 4 图 4 间质型肺孢菌肺炎 Interlobular pneumocystis pneumonia

36 560 现胸腔积液 心包积液以及肺门 纵隔淋巴结肿大 本组病例中分别约占 16.5 % 13.0 % 5.0 % 与细 菌性肺炎相比 肺孢菌肺炎出现胸腔或心包积液 较少见 本组病例中均为少量 对诊断为肺孢菌 肺炎不作为其特征性表现 除以上讨论的特征性胸部 CT 表现外 AIDS Similar features in chest CT images as in Figure 4. 图 5 间质型肺孢菌肺炎 2 Figure 5 Another case of interlobular pneumocystis pneumonia 合并肺孢菌肺炎也有部分呈非特异性征象 本组 中就出现部分误诊病例 其中 4 例为早期肺孢菌 肺炎 患者临床症状不明显 胸部 CT 表现为弥漫 性粟粒样结节影 双肺上叶局部病灶明显 部分 胸膜下区可见结节灶 同时临床上 AIDS 合并肺结 核也常见 因此误诊为血行播散型肺结核 见图 8 早期肺孢菌肺炎胸部 CT 表现与弥漫性粟粒型肺结 核相比 后者表现为双肺弥漫分布粟粒状小结节 影 常见纵隔及肺门淋巴结增多 肿大 增强后 肿大淋巴结呈环形强化 [10-12] 肺孢菌肺炎结节以 肺门为中心分布 肺尖区少见 个别病例见淋巴 Multiple pneumatoceles can be seen in these CT images. Figure 6 图 6 肺气囊型肺孢菌肺炎 Pneumocystis pneumonia associated with pneumatocele formation 结肿大 可结合临床表现及影像学特征加以鉴别 3 例患者胸部 CT 见心影增大 肺动脉主干增粗 双肺弥漫性分布磨玻璃样影及部分实变影 临床 表现气紧 心功能不全 误诊为肺水肿 如图 3 3 例老年患者 病程较长 主要临床表现为低热 咳嗽 气紧 胸部 CT 表现为双肺弥漫分布网格状 纤维条索影 部分支气管壁稍增厚 以及部分胸 膜下区受累 临近胸膜局部粘连 误诊为慢性支 气管炎伴间质性感染 如图 例中老年患 者临床表现为发热 咳嗽 咯痰 偶胸痛及痰中 少许带血 胸部 CT 见软组织密度样块影 边缘欠 Lump and irregular cavity and masses can be seen in the chest CT images which was misdiagnosed as tumorous disease. Figure 7 图 7 混合伴肿块型肺孢菌肺炎 Mixed type of pneumocystis pneumonia associated with pulmonary lumps 光滑 其内见不规则空洞影 误诊为肿瘤性病变 如 图 7 同时也有文献报道少数不典型肺孢菌肺炎 可表现为肿块影伴不规则厚壁空洞或多发结节影 易误诊为肿瘤 [8] 2 例男性患者胸部 CT 表现为碎 石路征 临床所见肺孢菌肺炎表现为此征象确实 纤维条索影及小结节影 边界部分可辨 部分模 少见 误诊为肺泡蛋白沉着症 如图 9 以上误 糊 病灶主要累及双肺中内带 胸膜下区可见弧 诊病例经临床抗炎或抗结核治疗或心功能改善后 形清晰透光带 当肺泡壁及肺间质弹性越来越差 双肺病灶无明显好转 部分病例病灶增多 反复 导致肺泡破裂 渗出性病变中出现囊状小透光区 实验室检查结核菌阴性 肿瘤标志物阴性 PAS 即肺气囊 囊壁较薄 内壁较光滑 其内一般未 染色阴性 痰培养或肺泡灌洗液检查查见包囊或 见气液平面 这一特征性表现对诊断有重要的价 滋养体 经抗真菌治疗后好转 因此 我们在影 [ ] 因 I 型肺泡上皮细胞破坏导致血气交换 障碍 肺气囊多见于双肺上叶 单发或多发 肺 像诊断时需警惕此类表现非典型肺孢菌肺炎 3.3 鉴别诊断 孢菌肺炎发展过程中肺实质及肺间质可同时受累 因此 CT 检查可呈上述多种影像表现 病情进一步 鉴别 AIDS 合并肺孢菌肺炎呈弥漫间质型改变时 发展可致胸膜 心包受侵及淋巴结炎性反应 出 难与其他弥漫性间质型病变鉴别 如慢性支气管 值 与胸部 CT 表现类似弥漫性影像特征的疾病

37 561 Diffuse small nodules are observed in these images,which was misdiagnosed as miliary tuberculosis. 图 8 结节型肺孢菌肺炎 Figure 8 Nodular pneumocystis pneumonia Gravel road sign is found in these chest CT images. This case was misdiagnosed as pulmonary alveolar proteinosis. 图 9 表现类似碎石路征肺孢菌肺炎 Figure 9 Pneumocystis pneumonia showing similar features as gravel road sign 炎伴间质性感染 特发性肺间质纤维化 淋巴间 质性肺炎等 后者 CT 主要表现为双肺广泛性的异 常网格状肺间质结构, 如小叶间隔增厚 支气管 血管束形态异常及支气管壁增厚, 固定的胸膜下 弧线影, 牵拉性支气管扩张, 以及蜂窝状影, 病 灶主要分布于双肺中外带, 以胸膜下区为甚 蜂 窝影好发于双肺下叶, 边缘及后部 [11] 淋巴间质 性肺炎呈慢性发病, 常见全身淋巴结或唾液腺增 大, 肺活检查出 EBV-DNA1 可鉴别 AIDS 合并肺孢菌肺炎影像表现为双肺弥漫 性结节灶, 需与粟粒型肺结核及表现为弥漫结节 影的尘肺以及卡波济肉瘤鉴别 粟粒型肺结核表 现为双肺弥漫分布粟粒状小结节影, 急性期多表 现为 三均匀, 亚急性期以双肺中上野为主, 常 见纵隔及肺门淋巴结增多 肿大, 增强后肿大淋 巴结呈环形强化 [10-12] 肺孢菌肺炎结节以肺门为 中心分布, 肺尖区少见, 个别病例见淋巴结肿大 表现为弥漫小结节影的尘肺, 结节呈对称性以小 叶中心分布, 密度较高, 边界较清晰, 多位于外 围肺动脉分支周围, 也可见于胸膜下, 广泛性结 节多见于双肺上叶 患者有粉尘接触史 卡波济 肉瘤结节是一种血管性结节, 主要沿血管分布 [12], 多见于双肺中下野, 边缘较清楚, 常见肺门及纵隔淋巴结肿大, 常累及胸膜, 出现胸腔积液 部 分病例可见紫蓝色皮疹结节 [10-11,13] 另 AIDS 合并真菌性感染除肺孢菌肺炎外还常见隐球菌 白念珠菌 曲霉 组织胞浆菌等感染 但这些疾病影像学上都有其特征性表现, 多为非对称性 非弥漫性分布, 以双肺上叶或下叶为主, 容易鉴别 与其他影像表现类似的非感染性病变相鉴别 肺孢菌肺炎与肺水肿鉴别间质性肺水肿 CT 表现也以双肺中内带分布为主, 对称性分布, 常见 K 氏线, 部分可见结节样及串珠状小叶间隔改变, 结节边缘较光滑 [11], 常合并胸水, 病灶在数日内可有显著变化 心源性或肾源性肺水肿, 患者有心脏或肾脏病史, 下肢或颜面部水肿表现, 心功能不全者临床上常有心衰表现, 影像上常见心影形态 大小的改变 肺孢菌肺炎与过敏性肺炎鉴别后者 CT 可表现为双肺散在不规则斑片影 磨玻璃影或广泛性间质性病变, 多分布于肺外带 病灶具有暂时性及迁延性特征 [14] 患者有过敏原接触史 肺孢菌肺炎与肺出血鉴别肺出血患者有咯血症状 急性期双肺多发结节 小叶实变及融合影像, 也可表现为多发粟粒结节及磨玻璃影, 以中下肺为甚 [11] 反复咯血可引起肺间质增生, 表现为肺纹理增粗 网格影 线状影 若发病年龄小, 可有肝脾肿大 文献报道, 少数肺孢菌肺炎也可表现为磨玻璃影内出现地图征及碎石路征, 需与肺泡蛋白沉着症鉴别 [3,7,12,15] 二者均可表现为双肺弥漫分布磨玻璃影及实变影, 但后者病灶与周围正常肺组织分界清晰, 称为地图征 有病变表现为双肺对称性大片状密度增高影, 以中内带为主, 外带正常或基本正常 磨玻璃影中见小叶间隔增厚, 小叶内线状影重叠形成碎石路征 肺泡蛋白沉着症多见于 30~50 岁男性患者 二者仅从影像学鉴别比较困难, 需结合临床及病原学检查鉴别 肿块型肺孢菌肺炎与肿瘤性病变鉴别与 AIDS 相关的肿瘤常见卡波济肉瘤及淋巴瘤, 也可见合并肺腺鳞癌 卡波济肉瘤典型影像特征为沿增 强的支气管血管束分布不规则结节影或实变影 [16] 少数可见双肺广泛磨玻璃影及小叶间隔增厚 皮肤可出现多发紫蓝色皮疹结节 淋巴瘤 CT 表现

38 562 为肺门或纵隔淋巴结肿大或融合呈块, 强化明显, 多见胸腔积液, 可单侧或双侧 肺癌 CT 常表现为不规则肿块见分叶及毛刺征, 肿块内可出现偏心性或不规则空洞, 出现阻塞性炎性肿块周围可见斑片状或磨玻璃样影, 常见肺门或纵隔内淋巴结肿大 肿瘤性病变如有肺内转移, 转移结节灶多分布于肺外带, 大小较均匀, 边缘较光滑 肿瘤标志物及病原学检查可鉴别 AIDS 合并肺孢菌肺炎, 胸部 CT 检查有其特征性表现, 对于部分影像表现不典型或与其他病种表现相似时, 结合临床病史及常规影像表现规律综合考虑也不难作出准确诊断 因此掌握 AIDS 合并肺孢菌肺炎的特征性及非特异性影像表现与鉴别诊断, 为临床提供准确的影像诊断信息, 使患者得到及时治疗具有非常重要的意义 参考文献 : [1] 陆普选, 周伯平. 艾滋病胸部临床影像诊断 [M]. 北京 : 科学出版社,2012 : [2] 李宏军. 实用传染病影像学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2014 : [3] 宋文艳, 李宏军. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的临床影像研究 [J]. 医学影像学杂志,2010,20(5): [4] 张海泉, 孙汉雷. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的 HRCT 诊断价值 [J]. 中国保健营养,2012,9(10): [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] 孟祥, 高剑波, 赵青霞, 等. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的影像学研究 [J]. 中国医学影像技术,2008,24(5): 吕圣秀. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎不同时期的 CT 表现 [J]. 现代医药卫生,2011,27(10): 阚宏. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的影像学诊断 [J]. 临床肺科杂志,2011,16(3): 张浩. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的 CT 表现分析 [J]. 医学信息,2011(5):1956. 聂鹏, 江铭. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的螺旋 CT 诊断价值 [J]. 中国医学影像学杂志,2007,15(2): 苏瑞芳, 陈永辉, 赵建青. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎 16 例 CT 表现 [J]. 临床医学,2010,30(1): 李松年. 现代全身 CT 诊断学 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社, 2002 : 黄筠洋, 杨军克, 黄晓, 等. 艾滋病肺部并发症的影像学表现 [J]. 实用放射学杂志,2012,28(7): 李宏军. 实用艾滋病影像学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2012 : 左谭, 荣阳. CT 在艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎诊断中的价值 [J]. 中国当代医药,2013,20(20): 蔡云国, 张晓飞, 潘华山, 等. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的多排螺旋 CT 表现 [J]. 中外健康文摘,2011,8(48): 石彦斌. 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎 100 例 CT 影像表现分析 [J]. 中国保健营养,2012,22(6):1656. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 CDC 寨卡病毒相关旅游通知修订 : 在海拔 2000 米以上地区蚊媒寨卡病毒传播可能性极小 Revision to CDC's Zika travel notices: minimal likelihood for mosquito-borne Zika virus transmission at elevations above 2000 meters 美国疾病预防控制中心 (CDC) 进行了一项旨在支持地方性旅游警示的空间分析, 该分析着眼于发现埃及伊蚊的可能性 基于该分析的结果, 在高于海拔 米 (6 562 英尺 ) 地区旅游, 寨卡病毒的蚊媒传播可能性极小 ( 约 1%), 即使有报道现行寨卡病毒播散的国家 孕妇应避免去寨卡病毒流行的低于海拔 米的国家旅游 在海拔 米以上地区的旅游造成蚊媒寨卡 病毒播散的可能性极小 随着有更多与海拔相关的寨卡病毒数据,CDC 有关寨卡病毒的旅游建议将据此进行评估和修改 News. Revision to CDC's Zika travel notices: minimal likelihood for mosquito-borne Zika virus transmission at elevations above 2000 meters. Clin Infect Dis, 2016:62 (1 June). 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

39 563 论著 芳香黄杆菌感染 3 例及文献回顾 王娜, 徐溯, 杨洋, 刘杨 摘要 : 目的分析芳香黄杆菌感染的临床特点 治疗和转归, 为临床合理治疗提供参考 方法回顾性分析 年上海华山医院收治的 3 例感染芳香黄杆菌病例, 并总结分析中国大陆同期发表的 10 例芳香黄杆菌感染患者资料 结果芳香黄杆菌在年龄较大或免疫力低下的患者中易引起感染, 其感染的主要临床表现包括发热, 感染部位相应的症状如咳嗽咯痰 膀胱刺激症 疼痛 创口分泌物等 临床分离芳香黄杆菌存在多重耐药情况, 抗菌治疗多根据药敏结果用药, 病情可改善 结论芳香黄杆菌感染临床少见, 表现无特异性 免疫力低下或老年患者应尽早送检病原学检查以早期诊断, 抗菌治疗宜根据药敏结果选用药物 关键词 : 芳香黄杆菌 ; 气味类香菌 ; 耐药 ; 抗菌药物中图分类号 :R37 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI : /j A report of three cases of Flavobacterium odoratum infection and literature review WANG Na, XU Su, YANG Yang, LIU Yang. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, Ministry of Health, Shanghai , China) Abstract: Objective To describe the clinical features, therapeutic approach and prognosis of Flavobacterium odoratum infection for improving clinician s awareness of this disease. Methods The clinical data of 3 cases of F. odoratum infection treated in Huashan Hospital from 2005 to 2015 were reviewed retrospectively. Relevant reports about F. odoratum infection in Chinese mainland from 2005 to 2015 were comprehensively reviewed. Results The major clinical manifestations of F. odoratum infection included fever, symptoms associated with infection site, such as cough, urinary tract irritation symptoms, pain, and secretions. The pathogens were often resistant to most of the commonly used antimicrobial agents. Conclusions F. odoratum infection is rarely reported, the main clinical manifestation of which is similar to other bacterial infections. Samples should be sent for laboratory test as early as possible to confirm the diagnosis of F. odoratum infection in immunocompromised or elderly patients in order to improve their prognosis. Key words: Flavobacterium odoratum; Myroides odoratus; antibiotic resistance; antimicrobial agent 芳香黄杆菌 (Flavobacterium odoratum) 是一种需氧的不发酵糖革兰阴性杆菌 1996 年由于气味类香菌 (Myroides odoratus) 和香味类香味菌 (Myroides odoratimimus) 的生化特性与芳香黄杆菌差异较大, 将二者另立一属 类香菌属 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫生部抗生素临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 王娜 (1990 ), 女, 硕士研究生, 主要从事感染性疾病的诊治及细菌耐药机制研究 通信作者 : 刘杨, liuyang@fudan.edu.cn (Myroides spp.) [1-2] 由于 VITEK-2 Compact 全自动微生物分析鉴定仪往往仍将气味类香菌检测结果显示为芳香黄杆菌, 故本文中仍研究以往鉴定为芳香黄杆菌感染的相关临床资料 临床上该类细菌可引起泌尿道感染 心内膜炎以及皮肤软组织感染 [3-4], 大多数患者合并患有实体肿瘤 糖尿病或接受类固醇治疗等免疫功能低下者 [5] 本研究回顾性分析上海华山医院 年临床分离芳香黄杆菌病例的病史相关资料, 并结合文献报道总结该菌感染病例的诊治

40 564 经验 1 材料与方法 1.1 诊断标准芳香黄杆菌感染诊断主要根据患者有相应部位感染的临床症状或体征如咳嗽咯痰 膀胱刺激症状 头痛 脑膜刺激征等 ; 伴或不伴全身症状如发热 血常规白细胞升高 中性粒细胞比例升高 感染标志物异常等 ; 感染部位合格标本分离到芳香黄杆菌, 同时除外其他细菌感染可能 1.2 病例分析根据我院所有芳香黄杆菌药敏记录信息, 排除重复病例和怀疑细菌定植的病例, 收集所有芳香黄杆菌所致感染病例 采用回顾性研究方法, 分析其临床特点, 包括流行病学资料 临床表现 病原学特点 治疗与转归等 1.3 细菌鉴定及药物敏感试验细菌划线分离于血平皿,35 恒温培养室孵育 16~24 h, 采用 VITEK-2 Compact 全自动微生物分析仪进行细菌鉴定 药敏试验及结果判断参 考美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 标准 [6] 抗菌药物包括哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦 头 孢哌酮 - 舒巴坦 氨曲南 阿米卡星 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 美罗培南等 1.4 中国大陆报道的芳香黄杆菌感染或气味类香菌感染病例检索分别以 芳香黄杆菌 气味类香菌 香味菌 为检索词, 检索时间为 2005 年 1 月 1 日 年 12 月 30 日, 检索中国生物医学文献数据库 中国知网及万方数据库 并分别以 Flavobacterium odoratum 和 China Myroides odoratus 和 China 为检索词, 搜索英文 Pubmed 数据库 资料收集包括年龄 性别 所在省 / 市 危险因素或基础疾病 主要临床症状 病原学培养结果 治疗方案及预后 2 结果 2.1 我院芳香黄杆菌感染病例回顾 年, 我院临床上分离出芳香黄杆菌的病例共 20 例, 标本来自尿液 痰液 腹水及胸腔积液等 明确由芳香黄杆菌引起的感染病例仅 3 例, 见表 1, 包括复杂性尿路感染 2 例和中枢神经系统感染 1 例 表 1 华山医院 年芳香黄杆菌感染病例资料 Table 1 Clinical data of the patients with Flavobacterium odoratum infection in Huashan Hospital,from 2005 to 2015 Underlying Predisposing Case No. Age/Gender Sample Testing results of samples condition factor for infection 1 63/M Cerebrovascular accident, postsurgery Urine 10 5 CFU/mL; elevated WBC Indwelling urinary catheter 2 75/M Benign prostatic Urine 10 5 CFU/mL; elevated WBC Indwelling urinary hyperplasia catheter 3 5/M Solid tumor Cerebrospinal fluid Yellow, turbid, positive Pan's test, elevated WBC and RBC, protein 730 mg/l, chloride 107 mmol/l, normal glucose content Prolonged external ventricular drainage TMP-SMZ,trimethoprim-sulfamethoxazole. Treatment None TMP-SMZ combined with levofloxacin Vancomycin + fosfomycin + meropenem Clinical outcome Replaced by other organism Cured Cured 病例 1 和病例 2 均为芳香黄杆菌尿路感染, 且患者均为留置导尿管的老年男性 病例 1, 63 岁, 因 椎动脉闭塞, 溶栓术后 2 年余 入院, 入院 1 个月后 4 次尿标本中检出芳香黄杆菌, 菌落计数均 10 5 CFU/mL, 尿常规白细胞计数 49.3~192.9 /μl, 诊断为复杂性尿路感染 多次尿标本培养先后为摩根摩根菌 粪肠球菌和肺炎克雷伯菌 病例 2 为 2015 年住院患者, 男,75 岁, 良性前列腺增生引起尿潴留, 长期留置导尿管 入院时尿液浑浊, 尿常规显示镜下白细胞满视野, 红细胞计数 / μl, 诊断为复杂性尿路感染, 给予静脉输注磷霉素 (6 g, 每 12 小时 1 次 ), 次日加用阿米卡星 (0.6 g/d) 尿培养为芳香黄杆菌, 菌落计数 10 5 CFU / ml 尿常规白细胞计数从第 2 天的 38/μL 不断升高至 450/μL, 故第 8 天停用阿米卡星, 改为甲氧苄啶 - 磺胺甲唑

41 565 (800 mg/160 mg, 每日 2 次 ) 口服 第 2 次尿细菌培养再次分离出芳香黄杆菌 更换导尿管, 停用磷霉素, 在甲氧苄啶 - 磺胺甲唑基础上加左氧氟沙星 (0.5 g/d) 随后此患者尿常规白细胞计数降为 25/μL, 病情改善, 转入泌尿外科接受前列腺手术治疗 病例 3 为中枢神经系统感染患者, 男,5 岁, 因 头痛呕吐伴加重 1 周余 入院, 入院诊断为右侧脑室肿瘤, 手术治疗 术后, 予以留置脑室持续外引流装置 体温反复升高, 血常规白细胞 /L, 中性粒细胞占 0.88 脑脊液常规结果为黄色 浑浊 潘氏试验阳性, 白细胞数为 (45~650) 10 6 /L, 多核细胞占 0.73(33/45), 单核细胞占 0.27(12/45); 生化结果为 : 蛋白质 730 mg/l 氯化物 107 mmol/l, 葡萄糖 2.6 mmol/ L ( 同期血糖未测 ); 细菌培养结果为芳香黄杆菌 给予此患者万古霉素 磷霉素及美罗培南治疗后体温恢复正常, 出院 药敏试验结果按 CLSI 非肠杆菌科细菌药敏判断标准, 病例 1 芳香黄杆菌对检测的抗菌药物均耐药 ; 病例 2 气味类香菌对左氧氟沙星 环丙沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感 ; 对妥布霉素 庆大霉素 亚胺培南 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南 阿米卡星和哌拉西林 - 他唑巴坦耐药 ; 病例 3 芳香黄杆菌除对哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦和头孢哌酮 - 舒巴坦为中介外, 对包括头孢吡肟在内的其他抗菌药物均耐药 2.2 中国大陆 年报道的芳香黄杆菌感染病例分析 检索结果 3 个中文数据库共搜集 177 篇相关文章, 删除重复的文献摘要及全文, 最终获得 8 篇文献, 共 10 例芳香黄杆菌感染病例, 见表 2 ; Pubmed 搜集文献 0 篇 流行病学资料 10 例芳香黄杆菌感染患者中, 男性 4 例 ;7 例有年龄报道, 为 28~87 岁, 中位年龄为 76 岁 地区分布上, 河北和山东各 3 例, 云南 甘肃 重庆 上海各 1 例 10 例病例均提及危险因素或基础疾病, 包括术后患者 3 例, 下肢开放性创口 3 例, 留置导尿管 1 例, 或合并其他疾病, 包括慢性阻塞性肺病急性加重 慢性肺源性心脏病 慢性支气管炎 冠心病史 慢性肾炎 糖尿病 宫颈癌等 临床特点 10 例患者中 8 例发热, 其中仅 2 例描述了具体体温, 分别为 例患者为下呼吸道感染, 有咳嗽 咯痰, 血常规白细胞升高, 其中 2 例描述了影像学表现 :1 例 X 线检查结果显示左肺术后剩余部分有片状阴影, 密度升高 ; 另 1 例患者肺部 CT 提示肺部炎症 3 例患者为皮肤软组织感染, 开放性创口有分泌物, 皮温升高, 触之疼痛 4 例患者为尿路感染, 其中 3 例有尿路刺激征, 尿常规蛋白质 + ~ +++, 脓细胞 + ~ ++, 红细胞偶见, 另 1 例病例仅提及 患者反复发热 右侧腰部疼痛等症状 菌种鉴定与药敏试验 10 例芳香黄杆菌感染都有病原学资料, 所取标本芳香黄杆菌培养阳性, 且有 2 篇文献中用 16S rrna PCR 鉴定细菌到种 鉴定病原体的同时, 药物敏感试验方法存在差异 5 例仅采用纸片扩散法药敏试验,4 例使用自动化仪器进行药敏试验及纸片扩散法补充药敏试验,1 例使用自动化仪器进行药敏试验及 E 试验纸条法进行补充药敏试验 8 篇文献中药敏结果显示,10 株芳香黄杆菌对大部分临床常用抗菌药物耐药, 其中 5 例对米诺环素敏感,2 例对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感 ; 另外对其他药物, 如哌拉西林 - 他唑巴坦 美罗培南 亚胺培南 氯霉素 红霉素 头孢吡肟 左氧氟沙星 阿米卡星 妥布霉素 头孢曲松 环丙沙星敏感的仅各占 1 例 治疗及预后 10 例病例中有 4 例未提及治疗及预后情况, 另外 6 例患者按药敏结果用药,4 例病情好转,2 例死亡 3 讨论 芳香黄杆菌为不发酵糖革兰阴性杆菌, 广泛定植于水 土壤等潮湿的自然环境, 不属于人体正常菌群的一部分 对于临床而言, 芳香黄杆菌最重要的特性是对常用抗菌药物广泛的耐药性 芳香黄杆菌的感染部位多样, 主要为尿路感染 皮肤软组织感染 ( 包括手术伤口感染 蜂窝组织炎 坏死性筋膜炎等 ) 呼吸道感染 中枢神 [3- 经系统感染和血流感染等 4] 总结本文和文献共 13 例感染中尿路感染最为常见 (6/13), 其次为肺部感染 (3/13) 皮肤软组织感染 (3/13), 尚有中枢神经系统感染 (1/13), 此结果与国外文献报道的感染情况类似 [4,15] 芳香黄杆菌尿路感染常发生在留置导尿管的患者中, 这可能与该细菌在环境中的广泛定植有关 芳香黄杆菌是条件致病菌, 在年龄较大或免疫力低下的患者中易引起感染 [5] 本研究结果显示

42 566 表 2 中国大陆 年报道的芳香黄杆菌感染病例资料 Table 2 Characteristics of the patients with Flavobacterium odoratum infection reported in Mainland China between 2005 and 2015 Case No. Species Age Gender 1 [7] Myroides spp 2 [8] Myroides spp 3 [9] F. odoratum 4 [10] F. odoratum 5 [11] F. odoratum 6 [12] F. odoratum 7 [13] Myroides spp 8 [14] F. odoratum 9 [14] F. odoratum 10 [14] F. odoratum Clinical diagnosis Clinical manifestation 76 Male SSTI, BSI Open wound with fluid, elevated WBC in blood, swelling, redness and exudate in both lower limbs, high skin temperature, scattered blisters, local tenderness, fever 78 Male RTI Cough, sputum, chest pain, fever, the lungs full of rhonchi and rales, fever 71 Male RTI Cough, asthma, yellow purulent sputum, fever 69 Female RTI Fever, low breath sound and percussion dullness in left lung 87 Male SSTI Open wound with excretion, fever Report from Yunnan Shandong Underlying disease or potential risk factors AECOPD, cor pulmonale COPD, heart disease, heart failure, kidney failure Specimen Management Outcome Wound and Oral and topical blood culture Sputum minocycline Based on antibiotic susceptibility results, no detail Cured Died Gansu AECOPD Sputum NA NA Shandong Lung cancer, post-surgery Sputum and pleural effusion Based on antibiotic susceptibility results, no detail Died Shandong Open wound Wound Ciprofloxacin Cured wound site pain 78 Female UTI Unable to micturition, fever, right waist pain NA Female UTI Fever, rigor, urinary irritation, elevated WBC in urine NA Female UTI Fever, rigor, urinary irritation, elevated WBC in urine NA Female UTI Fever, rigor, urinary irritation, elevated WBC in urine 28 Female SSTI Open wound with excretion, Chongqing Open wound Wound Cefoperazonesulbactam combined with minocycline Shanghai Nephrostomy Urine Minocycline, Hebei Chronic kidney disease intermediate to meropenem Cured Cured Urine NA NA Hebei Diabetes Urine NA NA Hebei Cervical carcinoma Urine NA NA SSTI,skin and soft tissue infection ;BSI,blood stream infection ;AECOPD,acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ;RTI, respiratory tract infection ;UTI,urinary tract infection ;NA,not available. 芳香黄杆菌感染的人群年龄主要集中在 60 岁以上 在这些患者中, 多数具有细菌感染的危险因素或基础疾病, 包括外科手术后 外伤 侵袭性操作等 回顾病例报道可以发现, 芳香黄杆菌尿路感染往往与留置导尿管相关 ; 而皮肤软组织感染往往发生于有皮肤开放创面的患者 芳香黄杆菌感染的诊断基于临床表现和实验室检查, 细菌培养至关重要 在确立诊断时, 需充分考虑该菌低毒力和广泛定植的特点, 区分定植与感染 在临床实践中, 对于有黏膜屏障破坏因素 广谱抗菌药物治疗无效的患者, 应当考虑 到该细菌感染的可能性 虽然临床上大多数常用 抗菌药物对感染气味类香菌治疗效果差, 但是根 据药敏试验结果调整用药后, 患者的预后一般较 好 [16-17] 国外文献报道, 仅个别病例类香菌属细 菌感染为致死性的, 且主要发生于血流播散性感 染 [3] 芳香黄杆菌对大多数抗菌药物普遍耐药 在 一篇香味类香味菌医院尿路感染暴发流行的文献 报道中, 所有的香味类香味菌临床分离菌株耐 β 内酰胺类抗生素 ( 阿莫西林 阿莫西林 - 克拉维酸 替卡西林等 ) 万古霉素 环丙沙星以及氯霉素

43 567 替加环素和利福平对这些菌的 MIC 分别为 4~32 mg/l 1~8 mg/l [18] 有研究报道在该菌属中发现 染色体编码的 β 内酰胺酶 TUS-1 和 MUS-1, 介导 广泛的 β 内酰胺类耐药 [19] 综合目前报道和我院 芳香黄杆菌的药敏结果, 对于怀疑该菌感染的患 者, 可予以氟喹诺酮类或磺胺类经验治疗, 再根 据药敏结果调整用药 综上所述, 芳香黄杆菌普遍存在于医院环境 中, 年龄较大 留置导尿管 免疫力低下 暴露 于广谱抗生素等均可能是导致致病的重要因素 此菌可导致致死性感染, 对于送检标本中培养出 芳香黄杆菌的患者, 需警惕该类细菌感染可能 及时留取和送检标本, 在治疗上根据药敏结果以 及治疗效果调整用药至关重要 参考文献 : [1] VANCANNEYT M,SEGERS P,TORCK U,et al. Reclassification of Flavobacterium odoratum(stutzer 1929) Strains to a New Genus,Myroides,as Myroides odoratus comb. Nov.and Myroides odoratimimus sp. nov.[j]. Int J Systemat Bacteriol,1996,46 : [2] PAEK J,SHIN JH,SHIN Y,et al. Myroides injenensis sp. [3] [4] [5] [6] nov.,a new member isolated from human urine[j]. Antonie Van Leeuwenhoek,2015,107(1): CRUM-CIANFLONE NF,MATSON RW,BALLON-LANDA G. Fatal case of necrotizing fasciitis due to Myroides odoratus[j]. Infection,2014,42(5): BENEDETTI P,RASSU M,PAVAN G,et al. Septic shock,pneumonia,and soft tissue infection due to Myroides odoratimimus :report of a case and review of Myroides infections[j]. Infection,2011,39(2): SPANIK S,TRUPL J,KRCMERY V. Nosocomial catheter- associated Flavobacterium odoraturm bacteraemia in cancer patients [J]. J Med Microbiol,1998,47(2):183. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standardsfor Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twentyfourth Informational Supplement. 2014,M [7] [8] 黄云昆, 姚瑶, 王佳, 等. 多重耐药类香菌属致蜂窝织炎合并 菌血症 1 例 [J]. 临床检验杂志,2014,7(32):560. 管福来, 严书林, 苏芬, 等. 老年肺感染患者痰液中类香菌 新种的分离与鉴定 [J]. 中国病原生物学杂志,2013,8(6): [9] 刘晓富, 郭莉. 从痰中分离出耐亚胺培南芳香黄杆菌 1 例 [J]. 检验医学与临床,2011,8(2): [10] 宋长广. 芳香黄杆菌致严重医源性肺部感染 1 例 [J]. 中华医院感染学杂志,2005,15(10):1141. [11] 孙秀华, 张昌莲. 从 1 例外伤病人的创面分离 1 株芳香黄杆菌 [J]. 中国社区医师 ( 综合版 ),2006,8(12):82. [12] 胡晓蕾, 王渝, 符佩姝, 等. 临床药师参与 1 例多重耐药芳香黄杆菌致骨组织感染患者治疗并文献复习 [J]. 中国药房, 2013,24(30): [13] 刘婧娴, 俞静, 陈峰, 等. 一株香味类香味菌碳青霉烯酶基因及其感染的临床治疗研究 [J]. 中华临床感染病杂志,2015,8 (1): [14] 李宏, 李燕, 羡鲜, 等. 中段尿分离出多重耐药芳香黄杆菌 3 例 [J]. 临床荟萃,2010,25(13):1125. [15] YAGCI A,CERIKCIOGLU N,KAUFMANN ME,et al. Molecular typing of Myroides odoratimimus(flavobacterium odoratum)urinary tract infections in a Turkish hospital[j]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2000,19(9): [16] GREEN BT,GREEN K,NOLAN PE. Myroides odoratus cellulitis and bacteremia :case report and review[j]. Scand J Infect Dis,2001,33(12): [17] MOTWANI B,KREZOLEK D,SYMEONIDES S,et al. Myroides odoratum cellulitis and bacteremia :a case report[j]. Infect Dis Clin Pract,2004,12(6): [18] KTARI S,MNIF B,KOUBAA M,et al. Nosocomial outbreak of Myroides odoratimimus urinary tract infection in a Tunisian hospital[j]. J Hosp Infect,2012,80(1): [19] MAMMERI H,BELLAIS S,NORDMANN P. Chromosomeencoded beta-lactamases TUS-1 and MUS-1 from Myroides odoratus and Myroides odoratimimus(formerly Flavobacterium odoratum),new members of the lineage of molecular subclass B1 metalloenzymes[j]. Antimicrob Agents Chemother,2002, 46(11): 收稿日期 : 修回日期 :

44 568 论著 广泛耐药致病菌感染引发 Fournier 坏疽 2 例报告并文献复习 夏文翰, 杨小刚, 贺慧为, 杨春丽 摘要目的 : 探讨 Fournier 坏疽早期诊断及有效治疗的办法 方法回顾性分析江西省人民医院 2015 年收治的 2 例 Fournier 坏疽患者的临床资料 结果 2 例 Fournier 坏疽患者虽经早期诊断 积极清创引流及抗感染对症支持治疗, 终因感染性休克死亡 结论 Fournier 坏疽发病凶险病死率高, 早期诊断十分重要, 彻底的清创引流等对预后有重要的作用 关键词 : 广泛耐药 ; 感染 ; Fournier 坏疽中图分类号 :R686.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI : /j Fournier's gangrene due to extensively drug-resistant bacteria: report of two cases and review of the literature XIA Wenhan, YANG Xiaogang, HE Huiwei, YANG Chunli. (Department of Critical Care Medicine, Jiangxi People's Hospital, Nanchang , China) Abstract: Objective To investigate the approaches to early diagnosis and effective treatment for Fournier's gangrene. Methods The clinical data of 2 Fournier's gangrene patients were reviewed retrospectively. Both patients were treated in Jiangxi People's Hospital during Results Both patients died of septic shock eventually, although early diagnosis and positive debridement, combined with anti-infective therapy were provided timely. Conclusion Fournier's gangrene is dangerous with high mortality rate. Early diagnosis and thorough debridement and drainage may play an important role in improving patient outcomes. Key words: extensively drug resistant; infection; Fournier s gangrene Fournier 坏疽 (Fournier's gangrene) 为会阴 外阴及肛周部位的坏死性筋膜炎, 疾病导致病变部位皮下的小血管血栓形成, 进而造成覆盖其表面的皮肤发生坏疽 本病发病率低, 起病凶险, 病死率极高 本文中 2 例 Fournier 坏疽患者虽经积极治疗终因感染性休克死亡 现结合文献资料, 对 Fournier 坏疽诊治经验总结报告如下 1 临床资料病例 1 : 患者 85 岁男性, 因 阴囊皮肤感染 作者单位 : 江西省人民医院重症医学科, 南昌 作者简介 : 夏文翰 (1988 ), 男, 硕士, 医师, 主要从事重症感染的生命支持与治疗 通信作者 : 杨春丽, @qq.com 并发热 5 d 于 2015 年 7 月 23 日由老年病房转入重症医学科 患者因肺部感染在老年病房长期住院,5 d 前阴囊皮肤无明显诱因出现红 肿 热 痛, 颜色逐渐加深, 表面皮肤坏死破溃形成溃疡, 伴大量脓性分泌物, 有恶臭味, 疼痛剧烈, 感染进行性加重, 并出现高热, 体温最高达 39.5, 呼吸急促, 血氧饱和度低, 遂送至我科就诊 既往史 : 高血压病 30 年, 否认糖尿病等其他慢性病, 有前列腺增生病史 10 年, 否认前列腺炎及尿路感染病史, 无任何家族性疾病 体格检查 : 体温 39.0, 脉搏 122 次 /min, 呼吸 34 次 /min, 血压 117/69 mmhg, 患者体型肥胖, 身体质量指数 (BMI) 30, 两肺听诊可闻及大量干湿性啰音, 心脏 腹部检查未见明显异常 外生殖器检查 : 阴囊皮肤

45 569 弥漫潮红 肿胀明显, 阴囊左侧皮肤上可见 1 处溃疡, 大小为 3 cm 2 cm, 境界清楚, 形状不规则, 边缘锐利, 表面覆盖黄褐色脓性分泌物和坏死黑痂, 有恶臭, 触痛明显 实验室检查 : 白细胞 /L, 中性粒细胞比率 0.91, 肝肾功能 血糖 电解质均基本正常 入我科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸, 立即行溃疡口脓液培养 静脉滴注亚胺培南 - 西司他丁 (1.0 g 每 6 小时 1 次 ) 联合利奈唑胺 (600 mg 每 12 小时 1 次 ), 局部消毒换药, 完善阴囊彩超 病损处脓性分泌物细菌培养 3 次均为广泛耐药肺炎克雷伯菌, 药敏结果示阿米卡星 亚胺培南 环丙沙星 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 四环素均耐药, 多黏菌素敏感, 入科诊断 :Fournier 坏疽 7 月 30 日, 患者体温 39.0, 阴囊疼痛无明显好转, 左下腹部皮肤红肿明显, 请泌尿外科会诊后局部清创去除阴囊坏死皮肤 8 月 4 日复查白细胞 / L, 中性粒细胞 0.95, 总胆红素 99.6 μmol/l 血肌酐 144 μmol/l 血糖 电解质均基本正常, 阴囊溃疡面扩大至 3 cm 4 cm, 表面脓性分泌物及触痛无明显好转, 左侧腹股沟区出现皮肤坏死, 剪开坏死组织可见长约 5 cm 裂口, 裂口与阴囊破口贯通, 加用替加环素 (100 mg 每 12 小时 1 次静脉滴注 ) 抗感染, 继续局部清创换药, 8 月 5 日溃疡面扩大, 分泌大量脓液及坏死组织, 脓液特点呈灰黑色 泥浆样, 有特殊臭味 8 月 6 日, 患者死亡, 直接死因为感染性休克 病例 2 : 患者 77 岁男性, 既往无基础病, 因肛周感染在当地医院行 肛周脓肿切开引流术 后高热转入我院 实验室检查结果显示 : 白细胞 /L, 中性粒细胞 0.95, 血浆白蛋白降低 (24.5 g/l) 入院后根据经验应用头孢哌酮- 舒巴坦 (3.0 g 每 8 小时 1 次 ) 联合甲硝唑 ( 首剂 1.0 g, 维持剂量 0.5 g 每 6 小时 1 次 ) 静脉滴注, 同时给予积极清创换药, 可见阴囊及肛周坏疽, 剪开坏死皮肤可见筋膜层灰白坏死, 皮肤及皮下组织广泛液化坏死, 可闻到特殊恶臭味, 肌层有坏死征象 应用大量双氧水溶液 络合碘溶液和生理盐水反复冲洗创口 入院后血象持续升高并出现循环衰竭,3 d 后即因感染性休克死亡 坏死组织分泌物细菌培养结果为广泛耐药大肠埃希菌, 药敏结果示阿米卡星 亚胺培南 环丙沙星 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢呋辛 头孢他啶 头孢西丁 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 四环素 氨曲南 氨苄西林 阿莫西林 - 克拉维酸 氯霉素 磷霉素均耐药, 多黏菌素类敏感 2 讨论坏死性筋膜炎系一类皮肤及筋膜感染的总称, 发病机制为皮下血管血栓形成导致的皮肤及筋膜坏死 临床上根据细菌感染的不同分为溶血链球菌性坏疽 厌氧芽孢梭菌蜂窝织炎 非梭状芽孢杆菌厌氧性蜂窝织炎 协同性坏死性蜂窝织炎 Fournier 坏疽 [1] FOURNIER 在 1883 年第一次描述了这种疾病 [2] 本病发病率较低, 但病情凶险, 病死率 3%~67% [3] 常采用 Foumier 坏疽严重指数评分 (FGSI) 评估 Fournier 坏疽的严重程度 [4], 大于 9 分被认为有 75% 病死率,9 分或以下有 78% 的 存活概率 然而这种方法的精确度仍有争议 [5-9] Fournier 坏疽病原体来源众多, 被报道的就有链球菌 葡萄球菌 拟杆菌属 肠球菌 大肠埃希菌和其他种类细菌及真菌 在糖尿病患者中被分离出最多的是链球菌和葡萄球菌以及混合性厌氧菌 [10] 广泛耐药菌为除 1~2 类抗菌药物外, 对所有抗菌药物均不敏感 Fournier 坏疽中感染病原体的来源最常见于尿道旁腺 阴囊脓肿 尿道狭窄 直肠周围脓肿 阑尾穿孔 结肠肿瘤 憩室炎和皮肤疾病都有报道, 皮肤源性感染多见于发展中国家 [11] Fournier 坏疽发病早期, 出现局部炎性肿胀, 受累区域出现暗红色斑块或紫黑色坏死溃疡面, 若合并产气厌氧菌感染, 周围还可伴有捻发音 溃疡表面多有脓苔, 伴异味, 当感染累及深筋膜时出现剧痛, 晚期因为周围神经受累坏死反而出现皮肤感觉消失或减退 由于深筋膜的存在, 病变呈皮下潜行性发展, 向外逐渐迅速扩散最终导致严重感染和全身中毒症状 与此同时阴囊迅速肿胀, 深紫色区域发展成为广泛的坏疽 阴囊超声可能对确定是否存在皮下积气积脓有帮助, CT 及 MR 可提示坏死范围及指导手术 [12] 病例 1 中患者入科后多次行床旁阴囊彩超及诊断性穿刺均未发现皮下积气积脓, 由于血流动力学不稳定转运困难, 一直未行 CT MR 检查 本文中 2 例患者起病急, 进展迅速, 入科明确诊断后立即应用广谱抗菌药物覆盖, 但由于入我科时已起病较长时间, 病变广泛且已出现全身中毒症状, 已失去外科干预时机, 虽给予积极辅助清创和物理治疗, 双氧水 络合碘溶液和生理盐水反复冲洗创

46 570 面, 深部间隙置管冲洗, 终因感染过重死亡 鉴于 Fournier 坏疽起病急进展快的特点, 早期诊断和治疗是关键 临床上要注意与丹毒 蜂窝织炎的鉴别诊断, 丹毒为界限清楚的炎性红斑, 病损浅 浸润轻, 蜂窝织炎早期症状相似, 疼痛 红肿无明显特异性, 每例拟及阴囊蜂窝织炎的患者必须考虑到潜在 Fournier 坏疽的可能 同时需要采取综合措施, 包括清创 及早切开引流和减压, 彻底清除坏死组织及筋膜, 根据分泌物细菌培养 ( 包括需氧菌和厌氧菌 ) 及药物敏感性试验选择敏感的抗生素, 以控制感染蔓延及扩散, 同时给予全身补液及支持治疗等 [13] 由于阴囊皮肤血供丰富, 修复能力强, 一般不考虑植皮, 但必要时也可转入泌尿外科 [14] 当有感染进展和( 或 ) 创口坏死征象时, 如局部出现捻发音 捻发感, 皮肤表面坏死 水泡, 常提示需要迅速施行外科清创术, 大量病例报道显示及早的外科介入是治疗的关键 负压封闭引流 (vacuum sealing drainage,vsd) 技术是近年来处理创面的新方法, 是将 VSD 敷料按创面大小裁剪, 敷贴于创面或置于创腔内, 确保敷料与创面充分接触, 将其边缘与周围正常皮肤缝合固定, 术后连接负压引流装置, 用生理盐水对引流管持续冲洗, 保持引流通畅 比较传统方法引流不畅 治疗时间长 费用高, 患者痛苦大, VSD 技术可以缩短住院时间 减少医疗资源消耗, 虽然材料较贵但总体医疗成本未增加 [15-16] 有文 献报道应用高压氧治疗 Foumier 坏疽, 但其疗效仍 存争议 [6] Fournier 坏疽是一种罕见却可危及生命的软组织坏死性感染, 加上其初期表现并不典型, 诊断上具有一定的挑战性 因此需要临床医师详细掌握相关的易患因素, 严密监测并发症 多学科治疗是对这种疾病处理的最有效方法, 广谱及敏感抗生素应用 早期清创 引流 及时处理并发症, 可降低发病率和病死率 参考文献 : [1] 赵辩. 临床皮肤病学 [M].3 版. 南京 : 江苏科学技术出版社, 2001 : [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] FOUNRIER JA. Jean-Alfred Fournier Gangrene foudroyante de la verge(overwhelming gangrene). Sem Med 1883[J]. Dis Colon Rectum, 1988,31(12) SHYAM DC,RAPSANG AG. Fournier's gangrene[j]. Surgeon, 2013,11(4): LAOR E,PALMER LS,TOLIA BM,et al. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene[j]. J Urol,1995,154(1): YENIYOL CO,SUELOZGEN T,ARSLAN M,et al. Fournier's gangrene :experience with 25 patients and use of Fournier's gangrene severity index score[j]. Urology,2004,64(2): KABAY S,YUCEL M,YAYLAK F,et al. The clinical features of Fournier s gangrene and the predictivity of the Fournier s Gangrene Severity Index on the outcomes[j]. Int Urol Nephrol, 2008,40(4): BASOGLU M,OZBEY I,ATAMANALP SS,et al. Management of Fournier's gangrene :review of 45 cases[j]. Surg Today,2007,37(7): CORCORAN AT,SMALDONE MC,GIBBONS EP,et al. Validation of the Fournier's gangrene severity index in a large contemporary series[j]. J Urol,2008,180(3): UNALP HR,KAMER E,DERICI H,et al. Fournier's gangrene :evaluation of 68 patients and analysis of prognostic variables[j]. J Postgrad Med,2008,54(2): NISBET AA,THOMPSON IM. Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fournier's gangrene[j]. Urology,2002,60(5): EKE N. Fournier's gangrene :a review of 1726 cases[j]. Br J Surg,2000,87(6): TOMONO H,KITAMURA H,IWASE M,et al. Successful treatment of Fournier's gangrene with the assistance of preoperative computed tomography in an elderly man :report of a case[j]. Sur Today,2004,34(4): SINGH G,SINHA SK,ADHIKARY S,et al. Necrotising infections of soft tissues a clinical profile[j]. Eur J Surg,2002, 168(6): 张正辉, 高晓燕, 刘润梅. 阴囊坏疽 3 例报道 [J]. 中国医药指南,2010,8(11):117. SUISSA D,DANINO A,NIKOLIS A. Negative-pressure therapy versus standard wound care :a meta-analysis of randomized trials[j]. Plast Reconstr Surg,2011,128(5): 498e-503e. SCHINTLER MV. Negative pressure therapy :theory and practice[j]. Diabetes Metab Res Rev,2012,28(Suppl 1): 收稿日期 : 修回日期 :

47 571 论著 不同感染性指标在血流感染早期诊断中的应用价值 潘亚萍, 沈继录, 徐元宏, 王中新 摘要 : 目的探讨降钙素原 (PCT) C 反应蛋白 (CRP) 白细胞 (WBC) 计数 中性粒细胞 (NEU) 绝对数 NEU 比率在早期辅助诊断血流感染 (BSI) 中的临床应用价值 方法回顾性分析 2013 年 1 月 年 5 月安徽医科大学第一附属医院的住院患者中送检血培养并同时检测 PCT CRP 和血常规的患者 例 按血培养结果将患者分为血培养阳性组和血培养阴性组, 比较两组中 PCT CRP WBC NEU 和 NEU 比率的水平变化, 并绘制受试者工作特征 (ROC) 曲线评价各指标的诊断价值 结果血培养阳性患者 189 例, 革兰阴性菌 109 株 (57.7%), 革兰阳性菌 60 株 (31.7%), 念珠菌 20 株 (10.6%) 血培养阳性组 PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率的中位数分别为 6.04 ng/ml mg/l /L / L ; 血培养阴性组 PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率的中位数分别为 0.31 ng/ml mg/l / L /L 血培养阳性组的各项结果均明显高于血培养阴性组(P<0.05) 革兰阴性细菌组患者血清 PCT 9.12 (1.57~32.38)ng/mL 明显高于革兰阳性细菌组 2.62(1.00~12.90)ng/mL(P<0.05) 和念珠菌组 1.40(0.67~12.88)ng/mL (P<0.05), 且肠杆菌科细菌患者的 PCT 值 11.45(2.20~37.58)ng/mL 明显高于不发酵糖革兰阴性杆菌 1.93(0.70~13.37) ng/ml(p<0.05) 细菌组的 CRP 92.17(45.11~151.08)mg/L 明显高于念珠菌组 56.65(23.32~101.05)mg/L(P<0.05), 且革兰阳性细菌组 CRP 93.93(46.67,147.86)mg/L 高于念珠菌组 (P<0.05) 以血培养阳性为阳性标准绘制 ROC 曲线, PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率的 AUC 分别为 和 0.665(P<0.05), 对 BSI 均有一定诊断价值, 其中 PCT CRP 和 NUE 比率的诊断价值最大 结论 PCT CRP 可作为 BSI 的辅助诊断指标,PCT 水平对 BSI 的早期诊断价值更高 早期检测 PCT 和 CRP 可以及时帮助 BSI 患者判断病原菌类型, 及早治疗改善预后 关键词 : 血流感染 ; 降钙素原 ; C 反应蛋白 ; 中性粒细胞比率中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI : /j Utility of procalcitonin, C-reactive protein, white blood cell count, neutrophils count and percentage in early diagnosis of bloodstream infection PAN Yaping, SHEN Jilu, XU Yuanhong, WANG Zhongxin. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China) Abstract: Objective To evaluate the utility of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), white blood cell count (WBC), neutrophils (NEU) and percentage of neutrophils in predicting the bloodstream infections (BSIs) which were confirmed by blood culture (BC). Methods A retrospective analysis was made on inpatients with concurrent laboratory test results of PCT, CRP, routine blood tests and blood culture from January 2013 to May 2015 in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University. The patients were assigned to positive blood culture group or negative blood culture group. PCT, CRP, WBC, NEU and NEU percentage levels were compared between the two groups. Each parameter was evaluated for its performance in predicting bacterial BSI in terms of receiver operating characteristic (ROC) curve. Results A total of 189 patients showed positive BCs, including 109 (57.7%) gram-negative cases, 60 (31.7%) gram-positive cases and 20 (10.6%) fungal cases. In BC-positive group, the median 基金项目 : 国家自然科学基金项目 ( ) 作者单位 : 安徽医科大学第一附属医院检验科, 合肥 value of PCT, CRP, WBC, NEU and NEU percentage was 6.04 ng/ml, mg/l, /L, /L and , 作者简介 : 潘亚萍 (1990 ), 女, 硕士研究生, 主要从事临床细菌学检验 细菌耐药性监测和耐药机制研究 通信作者 : 沈继录, shenjilu@126.com respectively. in BC-negative group, the median value of PCT, CRP, WBC, NEU and NEU percentage was 0.31 ng/ml, mg/l, /L, /L and , respectively. The

48 572 PCT, CRP, WBC, NEU and NEU percentage of BC-positive group were all significantly higher than those of BC-negative group (P <0.05). The PCT concentration of gram-negative cases [9.12 ( ) ng/ml] was significantly higher than that of gram-positive cases [2.62 ( ) ng/ml, P<0.05] and fungal cases [1.40 ( ) ng/ml, P<0.05]. The PCT value for predicting Enterobacteriaceae bacteria [11.45 ( ) ng/ml] was significantly higher than that for non-fermentative bacteria [1.93 ( ) ng/ml, P<0.05]. The CRP concentration of bacteria group [92.17 ( ) mg/l] was significantly higher than that of fungal [56.65 ( )] mg/l, P<0.05]. The area under the receiver operating characteristic curves (ROC-AUCs) of PCT, CRP, WBC, NEU and NEU percentage for discriminating BC positive from BC negative cases were 0.793, 0.662, 0.555, and 0.665, respectively. PCT, CRP and NEU percentage were relatively more useful in early diagnosis of bloodstream infection. Conclusions Both PCT and CRP can be used to support the diagnosis of BSI. PCT level has shown higher utility in early diagnosis of BSI. Early assay of PCT and CRP is helpful for BSI patients to know the pathogen, receive timely treatment and improve outcome. Key words: bloodstream infection; procalcitonin; C-reactive protein; percentage of neutrophils 血流感染 (bloodstream infections,bsi) 是一种严重的全身感染性疾病, 病原微生物在循环血液中呈一过性 间歇性或持续性存在, 对机体所有脏器造成严重损害, 甚至导致死亡 近年,BSI 的患病率有所增加 全球每年约发生 20 万例 BSI, 病死率为 20 %~50%, 是最严重的感染性疾病之一 [1] 及时正确的治疗可以有效降低 BSI 患者的病死率 [2-3] 血培养是诊断 BSI 的金标准, 但其阳性率低, 耗时长, 往往延误最佳的诊治时机 因此, 寻找早期且特异性高的感染性标志物对于早期辅助诊断和及时治疗 BSI 至关重要 本文主要探讨降钙素原 (PCT) C 反应蛋白 (CRP) 白细胞计数 (WBC) 中性粒细胞计数 (neutrophil,neu) NEU 比率在早期辅助诊断 BSI 中的应用价值 1 材料与方法 1.1 材料 材料来源回顾性分析 2013 年 1 月 年 5 月安徽医科大学第一附属医院的住院患者中疑似 BSI 送检血培养并同时检测 PCT CRP 和血常规的患者 例 ( 剔除同一患者反复送检 ) 按血培养结果分为血培养阳性组和血培养阴性组, 亚组分析中将血培养阳性组又分为革兰阳性细菌组 革兰阴性细菌组和念珠菌组 每组记录采血当日 PCT CRP WBC NEU NEU 比率检测结果 仪器 BACTEC FX 全自动血培养仪 (BD, USA);VITEK 2-Compact 全自动微生物分析系统 (BioMerieux,France);Microscan Walk Away 96 全自动微生物鉴定系统 (SIEMENS,German); mini-vidas 全自动免疫荧光分析仪 (BioMerieux, France);Modular DPP(Roche,Switzerland); XE2100 全自动血液分析仪 (Sysmex,Japan) 试剂 PCT 采用 VIDAS-BRAHMAS PCT 检测试剂盒 (BioMerieux,France);CRP 采用德赛诊断 CRP 试剂盒 (Diasys,German) 血清 PCT 采用免疫荧光法检测, 检测范围 0.05~ ng/ ml, <0.05 ng/ml 按 0.05 计算,> ng/ml 按 200 计算,PCT>0.5 ng/ml 为阳性标准 CRP 检测采用免疫比浊法, 以 CRP>5.0 mg/l 为阳性标准 NEU 比率 >0.70 为阳性标准 1.2 方法 数据分析采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析, 非正态分布计量资料以中位数和四分位间距 [ M ( P 25,P 75 )] 表示, 两组间比较采用 Mann- Whitney 检验,3 组及 3 组以上比较采用 Kruskal- Wallis 检验 使用受试者工作特征 (receiver operating characteristic,roc) 曲线曲线下面积 (area under curve,auc) 评价各指标的诊断性能, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基本情况 2013 年 1 月 年 5 月共收集 例住院患者疑似 BSI 送检血培养并同时检测 PCT CRP 和血常规者 例患者中男 例, 女 827 例, 年龄中位数为 44 岁 血培养阳性 189 例 ( 单瓶凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性报警视为阴性 ), 检出率为 10.3 % 其中革兰阴性菌共 109 株, 占 57.7 % ; 革兰阳性菌 60 株, 占 31.7 %, 念珠菌 20 例, 占 10.6 % 血培养阳性和阴性两组间, 年龄和性别差异无统计学意义 (P>0.05) 不同科室之间血培养阳性检出率有一定差异, 其中 ICU 血培养阳性率最高 (20.6%), 儿科阳性率最低 (4.7%), 见表 1

49 573 表 例患者的临床分布特征 Table 1 Demographic and clinical characteristics of patients in the study Variable Value Blood culture positive Blood culture negative Males / n (%) (54.9) 108 (57.1) 900 (54.7) Females / n (%) 827 (45.1) 81 (42.9) 746 (45.3) Age / years 44 (IQR :15-62) 52 (IQR :24-65) 43 (IQR :14-62) Clinical setting / n (%) Internal Medicine 625 (34.1) 53 (8.5) 572(91.5) Surgery 64 (3.5) 8 (12.5) 56 (87.5) Emergency Room 146 (8.0) 18 (12.3) 128 (87.7) Newborn 182 (9.9) 23 (12.6) 159 (87.4) Pediatrics 254 (13.8) 12 (4.7) 242 (95.3) Hematology 262 (14.3) 17 (6.5) 245 (93.5) Intensive Care Unit 281 (15.3) 58 (20.6) 223 (79.4) Others 21 (1.1) 0 (0) 21 (100) Total / n (%) (100) 189 (10.3) (89.7) IQR :Interquartile range. 2.2 BSI 对不同检测结果的影响血培养阳性患者的 PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率的结果均高于阴性患者 (P<0.05) 血培养阳性中革兰阴性菌组 革兰阳性菌组和念珠菌组患者的 PCT 中位数分别为 和 1.40 ng/ml, 革兰阴性菌组患者的 PCT 结果明显高于革兰阳性菌组 (Z=-2.034,P<0.05) 和念珠菌组 (Z=-1.907,P<0.05) 3 组患者 CRP 的中位数分别为 和 mg/ L, 细菌组 CRP 结果明显高于念珠菌组 (Z=-2.157,P<0.05), 且革兰阳性菌组 CRP 结果明显高于念珠菌组 (Z =-2.289,P<0.05) 3 组患者的 WBC NEU NEU 比率结果比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 见表 2 表 3 显示不同病原菌感染者的 PCT CRP 检测结果有一定差异, 其中肠杆菌科细菌感染患者的 PCT 为 11.45(2.20~37.58)ng/ ml 明显高于不 发酵糖革兰阴性杆菌 1.93(0.70~13.37)ng/mL, P< 不同检测结果在 BSI 早期诊断中的价值以血培养阳性为阳性标准绘制 ROC 曲线 ( 图 1),PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率的 AUC 分别为 0.793(95 % CI :0.758~0.827) 0.662(95 % CI :0.617~0.706) 0.555(95 % CI : 0.508~0.601) 0.591(95 % CI :0.545~0.637) 和 0.665(95 % CI :0.608~0.702), 对 BSI 均有一定诊断价值 (P <0.05), 其中 PCT 的诊断性能最佳, 其次为 CRP 和 NUE 比率 表 4 中不同检测结果的临床诊断界值与血培养结果的分布显示, 单项检测中 PCT 诊断 BSI 的特异度最高 (59.8%), CRP 的灵敏度最高 (89.9%),PCT CRP 和 NEU 比率三者联合检测明显提高了诊断 BSI 的特异度 (71.6%) 和准确度 (71.1%) ROC 曲线上,PCT Table 2 表 2 血培养结果与 PCT CRP WBC NEU NEU 比率检测结果 Results of blood culture in terms of procalcitonin,c-reactive protein,wbc,neutrophils count and percentage Group Procalcitonin / (ng/ml) C-reactive protein / (mg/l) WBC * / ( 10 9 /L) Neutrophils * / ( 10 9 /L) Percentage of neutrophils * Blood culture negative (n=1 646) 0.31 (0.08, 1.53) (9.26, 99.55) 8.96 (5.78, 10.56) 6.33 (3.38, 10.56) ( , ) Blood culture positive (n=189) 6.04 (1.09, 23.64) (43.26, ) (6.74, 15.29) 8.22 (4.81, 12.85) ( , ) Gram-negative bacteria (n=109) 9.12 (1.57, 32.38) (43.69, ) (6.98, 15.42) 8.80 (4.78, 13.78) ( , ) Gram-positive bacteria (n=60) 2.62 (1.00, 12.90) (46.67, ) 9.11 (6.69, 14.02) 7.70 (5.37, 10.97) ( , ) Fungal species (n=20) 1.40 (0.67, 12.88) (26.32, ) 9.58 (6.55, 15.74) 5.95 (3.20, 14.13) ( , ) * Patients with hematologic disease were excluded.

50 574 表 例血培养阳性标本细菌种类分布及 PCT 和 CRP 的检测结果 Table 3 Levels of procalcitonin and C-reactive protein in terms of pathogens from 189 cases of bloodstream infection Pathogen n Procalcitonin / (ng/ml) Procalcitonin increased C-reactive protein / (mg/l) C-reactive protein increased M (Min-Max) n (%) M (Min-Max) n (%) Gram-negative Escherichia coli ( ) 46 (90.2) ( ) 47 (92.2) Klebsiella pneumoniae ( ) 24 (88.9) ( ) 25 (92.6) Acinetobacter baumannii ( ) 9 (100) ( ) 8 (88.9) Pseudomonas spp ( ) 4 (80.0) ( ) 5 (100) Stenotrophomonas maltophilia ( ) 1 (33.3) ( ) 2 (66.7) Enterobacter cloacae ( ) 2 (66.7) 4.42 ( ) 1 (33.3) Sphingomonas paucimobilis ( ) 2 (100) ( ) 1 (50.0) Aeromonas spp ( ) 2 (100) ( ) 1 (50.0) Salmonella spp ( ) 0 (0) ( ) 1 (50.0) Brucella (0) (100) Burkholderia cepacia (0) (100) Proteus mirabilis (100) 1 (100) Morganella spp (100) (100) Citrobacter spp (100) (100) Gram-positive Coagulase-negative Staphylococcus ( ) 21 (91.3) ( ) 22 (95.7) Staphylococcus aureus ( ) 16 (84.2) ( ) 18 (94.7) Streptococcus spp ( ) 8 (80.0) ( ) 10 (100) Enterococcus spp ( ) 6 (85.7) ( ) Gram positive bacillus ( 1 (100) Candida Total (85.7) 0 (0) ( ) 16 (80.0) ( ) 18 (90.0) ( ) 161 (85.2) ( ) 170 (89.9) 在临界值为 1.06 ng/ml 时灵敏度 77.0 % 和特异 度 70.1 % 均较高 CRP 在临界值为 mg/l 时的灵敏度 66.1 % 和特异度 61.5 % 均较高 在特异度分别为 50 % 75 % 90 % 时 PCT 和 CRP 的截断 cut-off 值和灵敏度见表 5 在相同的特 异度时 PCT 的灵敏度均高于 CRP 3 讨论 BSI 是导致危重患者死亡的主要原因之一 近 年来 随着广谱抗生素和激素的广泛使用 BSI 的 患病率逐年增高 对于 BSI 患者而言 早期识别 病原菌的种类 针对性地进行足量的抗感染治疗 图 1 PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率的 ROC 曲线 Figure 1 ROC curve of procalcitonin PCT C-reactive protein CRP white blood cell count WBC neutrophils count NEU and percentage of NEU for predicting bloodstream infection 对预后至关重要 血培养虽为诊断 BSI 的金标准 但其检测周期长 阳性率低 往往延误了最佳的 治疗时机 血培养的假阳性率为 0.6 % 6.0 %[4] 且多为定植菌的污染 很难去判定 因此 需要 一些快速提示 BSI 及感染病原菌类型的实验室指

51 575 表 4 PCT CRP 和 NEU 比率的临床截断值 Table 4 Clinical cut-off values of procalcitonin,c-reactive protein and neutrophils percentage ( %) Marker Cut-off value Blood culture (+) Blood culture (-) Procalcitonin (PCT) 0.5 ng/ml 161 (85.2%) a 661 (40.2%) <0.5 ng/ml 28 (14.8%) 985 (59.8%) b C-reactive protein (CRP) 5 mg/l 170 (89.9%) a (81.3%) <5 mg/l 19 (10.1%) 307 (18.7%) b Percentage of neutrophils (80.1%) a 840 (64.1%) < (19.9%) 470 (35.9%) b PCT + CRP Positive criteria c (+) 150 (79.4%) a 595 (36.1%) (-) 39 (20.6%) (63.9%) b PCT + CRP + NEU percentage Positive criteria d (+) 108 (67.1%) a 372 (28.4%) (-) 53 (32.9%) 938 (71.6%) b PCT + CRP + NEU percentage Negative criteria e (+) 3 (1.9%) a 157 (12.0%) a Sensitivity. b Specificity. c (+):PCT 0.5 ng/ml and CRP 5 mg/l ;(-):PCT<0.5 ng/ml or CRP<5 mg/l. (-) 158 (98.1%) (88.0%) b d (+):PCT 0.5 ng/ml and CRP 5 mg/l and NEU percentage 0.70 ;(-):PCT<0.5 ng/ml or CRP<5 mg/l or NEU percentage<0.70. e (+):PCT<0.5 ng/ml and CRP<5 mg/l and NEU percentage<0.70 ;(-):PCT 0.5 ng/ml or CRP 5 mg/l or NEU percentage 表 5 不同特异度时 PCT 和 CRP 的敏感度和临床截断值 Table 5 Sensitivity and cut-off values for procalcitonin and C-reactive protein in differentiating bloodstream infection from blood culture negative cases at fixed specificity Procalcitonin Parameter Specificity 50% 75% 90% Cut-off value /(ng/ml) Sensitivity/ % C-reactive protein Cut-off value /(ng/ml) Sensitivity /% 标, 为早期准确抗感染治疗提供可靠的依据 近 年研究显示, 多种炎性因子如 PCT CRP IL-6 内毒素等对评价感染的诊断和预后有一定的临床 意义 [5-7] PCT 由甲状腺 C 细胞分泌产生, 是无激素活性 的降钙素前体 在正常生理状态下, 健康人血液 中浓度非常低 (0.05 ng/ml), 但在炎性刺激特别 是细菌感染 / 脓毒症状态下, 机体各个组织 多种 细胞类型均可产生 PCT 并释放入血液循环系统 [8] 因此 PCT 成为感染早期辅助诊断的重要检测指标 CRP 为肝细胞合成的急性时相反应蛋白, 是评价感 染的常用炎性指标 WBC NEU NEU 比率均为 血常规检测项目, 是炎症性疾病辅助诊断的最传统指标, 但用于诊断感染时特异性很低 本研究的 例住院患者中, 血培养阳性患者 189 例, 阳性率仅为 10.3 %, 血培养的阳性率受采血时间 采血量等多种因素影响, 采血前使 用抗生素 感染菌为苛养菌或生长缓慢的病原菌 也会造成血培养的结果为假阴性 不同科室间血培养阳性检出率有一定差异, 其中 ICU 血培养阳性率最高为 20.6 %, 这一结果同 LODES 等 [10] (20%) 和 FITTING 等 [11] (23%) 的研究结果相一致 这可能是因为 ICU 患者病情严重, 免疫力低下, 更易受到病原菌的侵袭而导致 BSI 的发生 血培养阳性患者中, 革兰阴性菌和阳性菌所占比例分别为 57.7 % 31.7 % ; 念珠菌占 10.6 %, 提示念珠菌已成为 BSI 的重要致病菌之一, 实验室应加强对 BSI 中念珠菌的检测和鉴定 不同病原菌感染的发病过程 病死率不同, 革兰阴性菌导致的脓毒症较革兰阳性菌脓毒症的病理过程更加严重 病情进展更加迅速, 病死率更高 [12], 念珠菌感染的治疗难度和病死率均比细菌高 [13] 因此, 尽早确定 BSI 病原菌的类型及时准确治疗, 对于改善预后极为重要 本研究中, 革兰阴性菌感染患者 PCT 结果明显高于阳性菌和念珠菌, 这一结果同国外学者的研究结果相一 [9]

52 576 致 [14-16] 这可能与革兰阴性菌产生内毒素有关, [17] DANDONA 等研究提示内毒素在诱导相应细 胞分泌 PCT 过程中起重要作用 革兰阴性菌中, 肠杆菌科细菌感染患者的 PCT 值明显高于不发酵 [14] 糖革兰阴性杆菌的 PCT 值, LELI 等也得出了 同样的结果 本研究还发现细菌组的 CRP 值明显 高于念珠菌组, 特别是革兰阳性菌组患者 CRP 值 明显高于念珠菌组患者, 且差异均具有统计学意 义 这给临床通过快速检查确定病原菌种类提供 了参考 本研究中,PCT CRP WBC NEU 及 NEU 比 率水平在血培养阳性患者中明显升高 ROC 曲线 分析结果显示, 血常规的 3 个参数 (WBC NEU NEU 比率 ) 诊断价值均较低,AUC 均为 0.5~0.7, 其中 NEU 比率的 AUC 最高, 达 0.665, 其灵敏 度 特异度均为 3 个参数中最高 CRP 的 ROC 曲 线 AUC 为 0.662, 诊断 BSI 的灵敏度和特异度分 别为 89.9 % 和 18.7 %, 虽然其缺乏一定的特异性, 但它是感染和炎症非常灵敏的指标 [18] PCT 诊断 BSI 具有较高的灵敏度 (85.2 %) 和特异度 (59.8 %), 其 AUC 值为 0.793, 对于早期诊断 BSI 有很大的 价值, 这一结果同 JEONG 等 [15] (AUC=0.76) 和 KIM 等 [19] (AUC=0.77) 研究结果基本一致 研究 显示,PCT 诊断 BSI 的价值优于 CRP 和 NEU 比率, 这一结果和国内外研究结果一致 本研究同时发现,14.8 % 血培养阳性患者 PCT 值并未升高, 这可能是因为药物因素的影响, 有文献报道高浓度的头孢他啶可减少大鼠 PCT 的 产生 [20], 牛磺酸可影响婴幼儿体外循环下 PCT 的 释放 [21] ; 也可能是污染菌造成血培养假阳性或者 患者处于感染早期,PCT 水平尚未发生变化 血 培养阴性患者中仍有 40.2 % PCT>0.5 ng/ml, 这 主要是因为 PCT 水平受系统性炎性反应综合征 创伤 神经内分泌肿瘤等多种因素的影响 [22] 因此, 当 PCT 和血培养结果不一致时, 还应结合临床症 状及其他检测进行判定 综上所述,PCT CRP WBC NEU 和 NUE 比率对 BSI 均有一定的辅助诊断价值, 其中血 清 PCT 水平对 BSI 的早期辅助诊断价值更高 早期检测 PCT 和 CRP 可以及时帮助 BSI 患者判 断病原菌类型, 在血培养结果出来前指导经验性 使用抗生素, 提高 BSI 患者早期治疗的有效性, 降低其病死率, 更能减少临床抗生素的不合理 使用 参考文献 : [1] 周庭银, 倪语星, 王明贵, 等. 血流感染实验诊断与临床诊治 [M]. 2 版. 上海 : 上海科学技术出版社,2014 :3-4. [2] LEVY MM,DELLINGER RP,Townsend SR,et al. The Surviving Sepsis Campaign :results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[j]. Intensive Care Med,2010,36(2): [3] DELLINGER RP,LEVY MM,CARLET JM,et al. Surviving Sepsis Campaign :international guidelines for management of severe sepsis and septic shock :2008[J]. Intensive Care Med, 2008,34(1): [4] HALL KK,LYMAN JA. Updated review of blood culture contamination [J]. Clin Microbiol Rev,2006,19(4): [5] LOONEN AJ,DE JAGER CP,TOSSERAMS J,et al. Biomarkers and molecular analysis to improve bloodstream infection diagnostics in an emergency care unit[j]. PLoS One, 2014,9(1):e [6] VINCENT JL,DONADELLO K,SCHMIT X. Biomarkers in the critically ill patient :C-reactive protein[j]. Crit Care Clin, 2011,27(2): [7] SCHUETZ P,ALBRICH W,MUELLER B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions :past, present and future[j]. BMC Med,2011,9(107):1-9. [8] ASSICOT M,GENDREL D,CARSIN H,et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[j]. Lancet,1993,341(8844): [9] GRACE CJ,LIEBERMAN J,PIERCE K,et al. Usefulness of blood culture for hospitalized patients who are receiving antibiotic therapy[j]. Clin Infect Dis,2001,32(11): [10] LODES U,BOHMEIER B,LIPPERT H,et al. PCR-based rapid sepsis diagnosis effectively guides clinical treatment in patients with new onset of SIRS[J]. Langenbecks Arch Surg, 2012,397(3): [11] FITTING C,PARLATO M,ADIB-CONQUY M,et al. DNAemia detection by multiplex PCR and biomarkers for infection in systemic inflammatory response syndrome patients[j]. PLoS One,2012,7(6):e [12] PHUA J,KOAY ES,LEE KH. Lactate,proealeitonin,and amino-terminal pro-b-type natriuretie peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication in septic shock[j]. Shock,2008,29(3): [13] ALMIRANTE B,RODRFGUEZ D,PARK BJ,et al. Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection :results from population-based surveillance,barcelona,spain,from 2002 to 2003[J]. J Clin Microbiol,2005,43(4): [14] LELI C,FERRANTI M,MORETTI A,et al. Procalcitonin levels in gram-positive,gram-negative,and fungal bloodstream infections[j]. Dis Markers,2015 : [15] JEONG S,PARK Y,CHO Y,et al. Diagnostic utilities of

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54 578 论著 儿童患者中分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌分子流行病学分析及耐药机制研究 祝俊英 1, 王春 1, 孙燕 1, 胡付品 2, 张泓 1 摘要 : 目的研究儿童患者中分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 (CRKP) 的流行特征及耐药机制 方法收集 2013 年 1-12 月上海市儿童医院临床微生物室分离的 12 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌, 采用琼脂稀释法检测其对常用抗菌药物的耐药性, 乙二胺四乙酸 (EDTA) 协同试验和 3'- 氨基苯硼酸 (APB) 协同试验进行碳青霉烯酶表型分析,PCR 扩增及 DNA 测序进行碳青霉烯酶基因型确证, 接合试验检测碳青霉烯酶耐药基因是否位于质粒上, 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 和多位点序列分型 (MLST) 检测菌株间基因相关性 结果 12 株 CRKP 对多黏菌素 E 均敏感, 对头孢菌素类耐药率均为 100%, 对亚胺培南 美罗培南和厄他培南耐药率分别为 91.7% 91.7% 和 100% PCR 及 DNA 测序显示 12 株 CRKP 中 8 株产 KPC-2,1 株产 NDM-1,3 株未检出碳青霉烯酶 将 12 株 CRKP 与大肠埃希菌 J53 进行接合, 获得 3 株接合子 PFGE 分型显示,12 株 CRKP 可分为 4 个型 3 个亚型 MLST 结果显示,8 株 bla KPC 阳性肺炎克雷伯菌均为 ST11 型,1 株 bla NDM-1 阳性肺炎克雷伯菌为 ST278,3 株不产碳青霉烯酶菌分别为 ST76 ST37 ST610 结论产 KPC-2 型碳青霉烯酶是该院分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制, 产 NDM-1 阳性的肺炎克雷伯菌已在该院出现 关键词 : 儿童 ; 碳青霉烯酶 ; 肺炎克雷伯菌中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Molecular epidemiology and mechanism of resistance of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in pediatric patients ZHU Junying, WANG Chun, SUN Yan, HU Fupin, ZHANG Hong. (Department of Laboratory Medicine, Shanghai Children's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To characterize the epidemiology and resistance mechanism of the carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) strains isolated from pediatric patients. Methods A total of 12 CRKP strains were isolated in Shanghai Children s Hospital from January to December in Antimicrobial susceptibility testing was conducted by agar dilution method. The phenotypes of carbapenemase-producing strains were identified by 3'-aminophenylboronic acid (APB) or EDTA synergy test. Resistance determinants were detected by PCR and DNA sequencing. Conjugation experiment was used to determine whether the carbapenemase genes were located in mobile plasmids. Clonal relatedness was identified by pulsed field gel electrophoresis (PFGE) and multiple locus sequence typing (MLST). Results All the 12 CRKP strains were susceptible to colistin but all resistant to cephalosporins and ertapenem. Overall 91.7% (11/12) of the strains were resistant to both imipenem and meropenem. 基金项目 : 上海卫计委重点学科 - 传染病与卫生微生物学 PCR and DNA sequencing analysis confirmed that 8 (15GWZK0101); 上海市卫生计生系统重要薄弱学 isolates produced bla KPC-2 and 1 isolate produced bla NDM-1. 科建设 (2015ZB0203) Carbapenemase-related genes were not found in the remaining 作者单位 : 1. 上海市儿童医院, 上海交通大学附属儿童医院检验 8 strains. The plasmids harboring resistance genes were 科, 上海 ; 2. 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 作者简介 : 祝俊英 (1988 ), 女, 硕士研究生, 主要从事细菌耐药机制及分子流行病学研究 通信作者 : 张泓, zhanghong3010@126.com successfully transferred from 3 of the 12 strains to Escherichia coli J53. The PFGE results showed that the 12 strains of K. pneumoniae were classified into five types and three subtypes. MIST results showed that all the 8 strains of KPC-2

55 579 carbapenemase-producing K. pneumoniae were ST11 and 1 NDM-1-producing K. pneumoniae strain was ST278, while the remaining 3 isolates belonged to ST76, ST37, ST610, respectively. Conclusions KPC-2 production is one of the mechanisms of carbapenem resistance in K. pneumoniae in the pediatric patients of this hospital. NDM-1-producing K. pneumoniae is emerging in this hospital. Key words: children; carbapenemase; Klebsiella pneumoniae 碳青霉烯类是临床治疗多重耐药肠杆菌科细菌感染的有效抗生素 该类药物在临床上的广泛使用使细菌不可避免的产生了耐药性, 产碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制 [1] 自 2001 年美国报道第 1 株产 KPC 型碳青霉烯酶耐药菌后, 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE) 在全球被广泛报道 [2] 2009 年,YONG 等 1 例有过印度住院史的瑞典人尿液中检出第 1 株产新德里金属 β 内酰胺酶 (NDM) 的肠杆菌科细菌, 此后, 该类菌株在全球广泛播散并引起暴发 流行 2013 年,HU 等 [4] [3] 在 在江西检出我国大陆地 区第 1 株产 NDM-1 肠杆菌科细菌 产 KPC 酶和 NDM-1 酶的肠杆菌科细菌感染给患者健康造成极大的威胁 本研究对上海市儿童医院儿童患者分离的 CRE 进行研究, 以了解 CRE 在儿童患者中的流行特征及耐药机制 1 材料与方法 1.1 材料 细菌来源收集上海市儿童医院 2013 年 1-12 月临床分离的 12 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 (carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,crkp) 作为研究对象 CRKP 定义为对亚胺培南 美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者 培养基药敏试验用 MH 琼脂, 接合试验用 MH 肉汤, 均购自英国 OXOID 公司 抗菌药物抗菌药物标准品购自上海市药品检验所 1.2 方法 药敏试验参照 2014 年 CLSI 推荐的琼脂稀释法测定 12 株 CRKP 对 14 种抗菌药物的敏感性, 大肠埃希菌 ATCC 为质控菌株 药敏试验结果中, 除多黏菌素 E 和替加环素按照 EUCAST 折点判断标准外, 其他药物均按照 CLSI 2014 版折点标准判读 碳青霉烯酶表型及基因型检测使用无菌生理盐水将待测菌调至 0.5 麦氏单位, 用棉签将 菌液均匀涂布于 MH 平皿上, 用镊子在 MH 平皿上均匀地贴 3 张厄他培南纸片, 第 1 张纸片滴加 0.1 mol/l 二胺四乙酸 (EDTA) 溶液 10 μl, 第 2 张滴加 50 mg/ml 的 3'- 氨基苯硼酸 (APB)6 μl, 第 3 张不做任何处理 35 过夜培养后观察结果, 加有 EDTA 的厄他培南纸片与未做任何处理的纸片抑菌圈直径相差 5 mm 提示为产金属酶菌株 加 APB 的厄他培南纸片与未做任何处理纸片抑菌圈直径相差 5 mm 为产 KPC 酶菌株 PCR 扩增采用 PCR 法扩增碳青霉烯酶 (KPC NDM-1 IMP VIM AIM SPM GIM BIC SIM DIM) AmpC 酶 (MOX CIT DHA ACC EBC FOX) ESBL(CTX-M) 耐药基因, 所用引物参考文献 [5-7] 阳性产物测序后在美国国立生物技术信息中心 (NCBI) 上 BLAST 进行比对 接合试验选用叠氮钠耐药的大肠埃希菌 J53 作为受体菌, 产碳青霉烯酶菌作为供体菌进行质粒接合试验 供体菌和受体菌分别在 MH 肉汤中培养后, 按照 1 1 混合后加于新鲜的 MH 肉汤中, 置于 35 静置孵育 6 h 后, 取 100 μl 混合液均匀地涂布在含有 150 μg/ml 叠氮钠和 0.25 mg/l 厄他培南的 MH 筛选平皿上, 在含药平皿上挑取单个菌落接种于 CHROMagar 显色平皿上判断是否为接合子, 对疑似接合子进行 PCR 扩增及药敏试验, 判断接合试验是否成功 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 采用 PFGE 对 12 株 CRKP 进行同源性分析, 菌株经 XbaI 酶切后包埋于 1% 琼脂糖凝胶中, 在无硫脲的含有 0.5 Tris- 硼酸 (TBE) 缓冲液中进行脉冲场电泳, 沙门菌 H9812 为参考菌株 酶切图谱按照美国 CDC TENOVER 等 [8] 推荐的方法判读 多位点序列分型 (MLST) 采用 PCR 扩增 12 株 CRKP 7 个管家基因 :ropb,gapa,mdh,pgi, phoe,infb,tonb, 引物参见网站 (http ://bigsdb.web. pasteur.fr/klebsiella/klebsiella.html), 扩增产物经过测序后与网站标准序列进行比对 数据分析使用 WHONET 5.6 对 MIC 结果

56 580 进行分析 2 结果 2.1 药敏试验 12 株 CRKP 对 14 种常用抗菌药物的药敏试验结果见表 1 12 株 CRKP 对多黏菌素 E 全部敏感 ; 对头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 头孢西丁和氨曲南率耐药, 对亚胺培南 美罗培南和厄他培南耐药率分别为 91.7%(11/12) 91.7%(11/12) 100%(12/12), 对阿米卡星和环丙沙星耐药率均 为 83.3%(10/12), 对头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率均为 91.7%(11/12) 2.2 碳青霉烯酶表型和基因型 12 株 CRKP 中 8 株 bla KPC-2 阳性,1 株 bla NDM-1 阳性,3 株未检出碳青霉烯酶基因,12 株 CRKP 中有 10 株为 bla CTX-M 阳性 而其他碳青霉烯酶及 AmpC 酶基因在 12 株 CRKP 中均未检测到 APB 协同试验和 EDTA 协同试验表型和基因型检测的符合率分别为 6/8 和 1/3, 见表 2 表 1 12 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌及接合子 MIC 值 Table 1 MIC of 12 carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae and transconjugants (mg/l) Antimicrobial agent KP8 KP15 KP30 KP36 KP56 KP238 KP248 KP272 KP278 KP339 KP390 KP J J J53 Imipenem Meropenem Ertapenem >128 >128 >128 > >128 4 > >128 >128 > Colistin Tigecycline Ceftazidime 64 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 > >128 >128 Cefotaxime >128 >128 >128 >128 >128 > >128 >128 >128 >128 > > Cefepime > > > Cefoxitin >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 >128 > >128 >128 Aztreonam 128 >128 >128 >128 >128 > >128 >128 >128 >128 >128 >128 > Amikacin >128 >128 >128 >128 >128 >128 1 >128 1 >128 >128 >128 1 > Ciprofloxacin Cefoperazonesulbactam 64 >128 >128 >128 >128 > >128 >128 >128 > > Piperacillintazobactam >128 >128 >128 >128 >128 > >128 >128 >128 >128 >128 >128 > KP8, KP15, KP30, KP36, KP56, KP238, KP248, KP272, KP278, KP339, KP390 and KP423: carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates 56-J53, 238-J53, 278-J53: transconjugants. 表 2 12 株碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌 β 内酰胺酶表型 基因型和 MLST 结果 Table 2 The phenotypic and genetic results of β-lactamase and MLST of 12 CRKP Test KP8 KP15 KP30 KP36 KP56 KP238 KP248 KP272 KP278 KP339 KP390 KP423 EDTA synergy APB synergy bla KPC bla NDM bla CTX-M MLST ST76 ST11 ST11 ST11 ST11 ST278 ST610 ST11 ST278 ST11 ST11 ST37 MLST, multilocus sequence typing; EDTA, ethylenediamine tetraacetic acid; APB, aminophenyl boronic acid. 2.3 CRKP 耐药基因水平传播及分子流行病学 接合试验将已明确碳青霉烯酶基因的 9 株细菌与受体菌 J53 接合后, 共获得 3 株接合子, 分别为 56-J J J53, 接合子与受体

57 581 图 1 12 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌经脉冲场凝胶电泳后所得聚类分析树状图 Figure 1 Dendrogram obtained from pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)profiles of XbaI-digested genomics DNAs from 12 carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates 菌相比, 对抗菌药物 MIC 明显升高, 见表 分子流行病学检测 (PFGE MLST) PFGE 将 12 株 CRKP 分为 4 个型 3 个亚型 (A1 A2 A3 B C D),12 株 CRKP 的树状图分析见图 1, 主要来源于新生儿病房 (41.7%,5/12) 综合病房 ( 多为弃婴 )(25.0%,3/12) 及重症监护病房 (16.7%,2/12) 对 12 株 CRKP 7 个管家基因进行扩增 测序并与网站内已建立的标准进行比对,12 株 CRKP 主要分为 ST11 ST37 ST278 ST610 ST76 5 种 ST 型别, 见图 1 3 讨论碳青霉烯类抗生素具有抗菌谱广 抗菌活性强等特点, 是治疗多重耐药肠杆菌科细菌感染的最后一道防线 近年来, 其在临床的使用增多使 CRE 不断增多, 年 CHINET 监测数据显示肠杆菌科细菌中碳青霉烯类耐药菌株的检出率由 2008 年的 <1% 升至 2013 年的 <7%, 临床分离的 CRE 以肺炎克雷伯菌为主 [9-10] CRE 感染性疾病具有高发病率和高病死率的特性, 儿童患者由于基础免疫力较低更容易感染 CRE [11] 因此, 研究儿童患者中 CRE 的流行特征和耐药机制非常重要, 我国对于儿童患者 CRE 流行的数据相对较少, 本研究针对 2013 年 1-12 月上海市儿童医院收集的 12 株 CRKP 进行研究 12 株 CRKP 多为多重耐药菌, 对多黏菌素 E 均敏感, 其次为替加环素 阿米卡星和环丙沙星, 耐药率均为 16.7% CRKP 对阿米卡星和环丙沙星耐药率较低的原因可能是这 2 种药物特定不良反应而少用或禁用于儿童 替加环素作为近年国内刚上市的甘氨环素类药物, 其耐药菌株的出现应引起临床广泛重视 总之, 多重耐药菌的出现及有限的抗菌药物选择给临床抗感染治疗造成了更大的挑战, 及时监测耐药菌的流行播散, 并采取相应防控措施极为重要 目前, 国内外报道最多的碳青霉烯酶是 KPC 型, 本研究收集了 2013 年儿童患者体内分离的 12 株 CRKP, 发现上海市儿童医院患儿中分离的肺炎克雷伯菌所产碳青霉烯酶与成人相同, 主要产 KPC-2 型, 占 75.0 % 值得注意的是, 我们发现 1 株产 NDM-1 酶的肺炎克雷伯菌,NDM-1 最初发现于印度和巴基斯坦等南亚地区, 此后因跨国医疗和旅游而在全球各地播散 自 2013 年江西检出第 1 株 NDM-1 型肺炎克雷伯菌后,NDM-1 在肠杆菌科细菌中检出在各地区陆续报道,2015 年湖南和山东各报道了一次产 NDM-1 肺炎克雷伯菌在新生儿病房和新生儿重症监护病房 (NICU) 的流行 [12-13] 但北京地区儿童患者分离的 CRKP 以产 KPC 和 IMP-4 型金属酶为主, 不同地区 CRKP 产生的碳青霉烯酶类型不同, 可能与各地区使用抗菌药物种类不同有关 [14], 及时监测耐药菌变迁以防止其大范围流行非常迫切 本研究发现 2 株

58 582 CRKP(KP8,KP423) 表型试验和基因型检测均为阴性, 其耐药机制可能是膜孔蛋白丢失合并产 ESBL 或 AmpC 酶 ; 此外, 有 2 株 (KP248, KP390)EDTA 协同试验阳性的 CRKP 也未检出金属碳青霉烯酶, 推测可能是某种金属酶的变异体或新型金属碳青霉烯酶导致细菌耐药, 其耐药机制还需进一步研究阐明 MLST 结果显示,12 株 CRKP 以 ST11 为主, 这与国内其他研究相似, 另外还有 ST37 ST278 ST610 ST76 的出现 PFGE 同源性分析显示产 KPC-2 的肺炎克雷伯菌 ST11 型具有较高的同源性, 3 株产 KPC 型和 NDM-1 型酶的 CRKP 可通过接合试验与大肠埃希菌 J53 接合, 证明碳青霉烯酶基因位于可移动质粒或基因元件上, 可导致耐药基因在细菌间水平传播 及时监测耐药菌出现以避免耐药菌大范围暴发流行意义重大 参考文献 : [1] QUEENAN AM,BUSH K. Carbapenemases :the versatile beta-lactamases [J]. Clin Microbiol Rev,2007,20(3): [2] YIGITI H,QUEENAN AM,ANDERSON GJ,et al. Novel carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase,kpc-1,from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae [J]. Antimicrob Agents Chemother,2001,45(4): [3] YONG D,TOLEMAN MA,GISKE CG,et al. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene,bla(ndm-1),and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India [J]. Antimicrob Agents Chemother,2009,53(12): [4] HU L,ZHONG Q,TU J,et al. Emergence of blandm-1 among Klebsiella pneumoniae ST15 and novel ST1031 clinical isolates in China [J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(4): [5] WOODFORD N,FAGAN EJ,ELLINGTON MJ. Multiplex PCR for rapid detection of genes encoding CTX-M extendedspectrum (beta)-lactamases [J]. J Antimicrob Chemother, 2006,57(1): [6] POIRE L,WALSH TR,CUVILLIER V,et al. Multiplex PCR for detection of acquired carbapenemase genes [J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2011,70(1): [7] DALLENNE C,DA COSTA A,DECRE D,et al. Development of a set of multiplex PCR assays for the detection of genes encoding important beta-lactamases in Enterobacteriaceae [J]. J Antimicrob Chemother,2010,65(3): [8] TENOVER FC,ARBEIT RD,GOERING RV,et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis :criteria for bacterial strain typing [J]. J Clin Microbiol,1995,33(9): [9] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009,9(5): [10] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,(5): [11] PATEL G,HUPRIKAR S,FACTOR SH,et al. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies[j]. Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(12): [12] JIN Y,SHAO C,LI J,et al. Outbreak of multidrug resistant NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae from a neonatal unit in Shandong Province,China [J]. PloS one,2015,10(3): e [13] ZHANG X,LI X,WANG M,et al. Outbreak of NDM-1- producing Klebsiella pneumoniae causing neonatal infection in a teaching hospital in mainland China [J]. Antimicrob Agents Chemother,2015,59(7): [14] 张冀霞, 刘颖梅, 陈宏斌, 等. 我国产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌的基因型及流行病学研究 [J]. 中华内科杂志,2014,53 (2): 收稿日期 : 修回日期 :

59 583 论著 一氧化碳释放分子 - 2 对小鼠广泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的疗效观察 秦帅, 王晓丽, 潘婷婷, 谭若铭, 李梅玲, 李磊, 瞿洪平, 黄洁 摘要 : 目的评价一氧化碳释放分子 -2(CORM-2) 对小鼠广泛耐药鲍曼不动杆菌 (XDRAB) 肺炎的疗效 方法通过体外抑菌试验检测 CORM-2 对 XDRAB 生长的抑制作用 再通过建立 XDRAB 肺炎小鼠模型, 观察 CORM-2 对肺炎小鼠的抗菌 抗炎效果 结果 CORM-2 显著下调 XDRAB 肺炎小鼠肿瘤坏死因子 (TNF)-α 白细胞介素(IL)-6 高迁移率族蛋白 B1(HMGB1) 和抗炎因子 IL-10 的水平, 抑制肺组织髓过氧化物酶 (MPO) 与一氧化氮 (NO) 的表达, 减轻肺组织病理损伤, 同时显著降低了肺组织内细菌负荷量 结论 CORM-2 在体外和体内对 XDRAB 均具有显著的抑菌作用, 同时在体内发挥重要的抗炎 抗氧化作用 关键词 : 一氧化碳释放分子 ; 鲍曼不动杆菌 ; 肺炎 ; 小鼠中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI : /j Effect of carbon monoxide-releasing molecule (CORM-2) in mouse model of pneumonia caused by extremely-drug resistant Acinetobacter baumannii QIN Shuai, WANG Xiaoli, PAN Tingting, TAN Ruoming, LI Meiling, LI Lei, QU Hongping, HUANG Jie. (Department of Intensive Care Unit, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To evaluate the efficacy of carbon monoxide-releasing molecule (CORM-2) in mouse model of pneumonia caused by extremely-drug resistant Acinetobacter baumannii (XDRAB). Methods To investigate the effect of CORM-2 on XDRAB proliferation in the bacteriostatic test in vitro. Then the mouse model of pneumonia was established by XDRAB challenge. The mice in experimental group were treated with CORM-2 by nasal insufflation. The anti-inflammatory and bacteriostatic effects of CORM-2 were analyzed by comparing with the non-treatment group. Results Compared to the control group, CORM-2 treatment significantly down-regulated the inflammatory factors of TNF-α, IL-6, HMGB1 and IL-10 in serum, inhibited the expressions of myeloperoxidase and nitrogen monoxide in lung tissues, alleviated pathological lung damage, and reduced bacterial load in lung tissues. Conclusions CORM-2 has significant bacteriostatic effect on XDRAB in vitro and in vivo. It also plays an important role in the anti-inflammatory and antioxidant process in vivo. Key words: carbon monoxide-releasing molecule; Acinetobacter baumannii; pneumonia; mouse 鲍曼不动杆菌是一种常见的不发酵糖 氧化酶阴性的需氧革兰阴性杆菌 近年来随着其耐药性的 基金项目 : 上海市科委医学引导项目 (134119b0200) 作者单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科, 上海 作者简介 : 秦帅 (1976 ), 男, 硕士, 主治医师, 主要从事临床危重病治疗 通信作者 : 黄洁, seaky_huang@yahoo.com 不断增加, 多重耐药 (MDR) 广泛耐药 (XDR) 甚至全耐药 (PDR) 鲍曼不动杆菌在全球广泛播散, 成为医院感染的主要病原菌之一 [1-2] 2013 年 CHINET 显示鲍曼不动杆菌已成为国内第三大医院感染病原菌 [3] 而 XDR 鲍曼不动杆菌 (XDRAB) 是国内目前最主要的流行株, 尤其在重症监护病房 (ICU) 暴发流行 [4] 针对 XDRAB 的抗菌药物选择与疗效均非常有限, 临床上迫切需求新的有效的抗

60 584 菌药物研发 近年研究发现, 外源性一氧化碳 (CO) 释放分子 (carbon monoxide-releasing molecule, CORM) 对众多常见病原菌都有良好的抗菌作用, 甚至好于目前临床常用的抗生素 [5] 这对于细菌耐 药性不断增加的现状来说可能具有重要的意义 本 研究旨在通过 CORM-2 治疗 XDRAB 小鼠肺炎的 结果验证 CO 的抗炎与抗菌效果 1 材料与方法 1.1 材料 菌株小鼠肺炎造模用菌株采用本院外科 ICU(SICU) 流行菌 XDRAB, 由临床微生物检验 科提供, 经血平皿划线铺板孵育后挑单克隆菌株, 鉴定后分管,-80 冰箱保存 通过前期实验, 证 实 CFU/20 μl 的 XDRAB 可成功造模小鼠肺 炎, 且 24 h 存活率 100 %,72 h 后半数以上死亡, 因此本实验造模浓度确定为 CFU/mL 实 验前将菌株接种入 LB 培养液,37 孵育 18 h 后 计数并调整最终浓度至 CFU/mL 主要试剂与仪器 CORM-2, 分子式为 Ru (CO) 4 Cl 2, 购自 Sigma Aldrich (St Louis, M O, 美国 ) 公司, 溶解在 D M S O 中获得 10 mmol / L 溶液 等浓度 CORM-2 溶液置于 37 培养箱静置 18 h, 释放 CO, 最后通入一氧化氮 (NO) 去除残余 CO, 配置成失活的抑制 CORM-2 (icorm-2), 即释放尽 CO 后残留的金属羟化物 载体 血平皿 MH 琼脂购自法国生物梅里埃公 司 细菌鉴定采用 VITEK-AMS 自动化微生物分析 仪,GNI+ 鉴定卡和药敏卡片均由法国生物梅里埃 公司提供 酶联免疫吸附法 (ELISA) 测定肿瘤坏 死因子 (TNF)-α 白细胞介素 (IL)-6 IL-10 高迁移率族蛋白 B1(HMGB1) 髓过氧化物酶 (MPO) 和 NO 试剂盒购自上海森雄科技实业有限 公司 实验动物清洁级 C57BL/6 小鼠 40 只, 雄性,6 周龄, 平均体质量 (20±2)g, 购自中国科学院动物研究所, 由上海交通大学医学院动物实验室饲养 1.2 方法 体外抑菌试验将培养好的 XDRAB 培养液通过分光光度计 D 600 检测稀释至 0.2, 分入无菌离心管, 每管 5 ml 细菌液, 分为 A B C 三大组,A 组包括对照组 CORM-2(10 μg/ml) 组和 icorm-2(10 μg/ml) 组各 15 管,B 组包括对照组 CORM-2(30 μg/ml) 组和 icorm-2(30 μg/ ml) 组各 15 管,C 组包括对照组 CORM-2(50 μg/ ml) 组和 icorm-2(50 μg/ml) 组各 15 管 配置后放入 37 震荡箱孵育, 分别在 2 h 6 h 和 12 h 每组取出 5 管测 D 值, 最后通过平均 D 值制作生长曲线 小鼠肺炎模型实验小鼠随机分成 4 组 : 对照组 (A 组,n=10),XDRAB 肺炎组 (B 组, n=10),xdrab 肺炎 +CORM-2(10 μg/g) 组 (C 组,n=10) 以及 XDRAB 肺炎 +icorm-2(10 μg/ g) 组 (D 组,n=10) 所有小鼠麻醉前称重, 水合氯醛腹腔麻醉后, 取头高脚低位, 采用滴鼻法造模 用微量注射器给 B C D 组小鼠经鼻腔慢速滴注菌液 20 μl,a 组小鼠滴注生理盐水 20 μl, 滴注后保持小鼠直立位 10 min, 同时给予缓慢左右转动 20 min 后 A 组 B 组采用滴鼻法分别给予 20 μl 生理盐水滴鼻,C 组 D 组小鼠分别给予 CORM-2 和 icorm-2 20 μl(10 μg/g) 滴鼻 造模后小鼠在无菌实验室正常饲养 24 h 标本采集与检测在造模 24 h 后, 腹腔注射水合氯醛麻醉小鼠 每组随机抽取 5 只小鼠, 解剖后直接左心室采血, g 高速离心 15 min, 取上层血清 -80 保存, 待测 之后快速解剖小鼠肺脏, 取右肺洗净后,4% 甲醛固定, 石蜡包埋, 病理切片, 苏木精 - 伊红 (HE) 染色, 用显微镜观察肺组织的炎性反应和病理改变 每组剩余 5 只小鼠, 无菌操作解剖肺脏, 右肺放入无菌研磨管, 加入研磨珠和无菌磷酸缓冲液 (PBS) 2 ml 进行研磨, g 高速离心 5 min, 取上清液 500 μl -80 保存, 以备检测 左肺放入无菌研磨管, 加入研磨珠和无菌 PBS 2 ml 进行研磨, 各取 500 μl 混悬液,PBS 稀释至 4 ml, 各取 50 μl 接种血平皿,37 培养 18 h, 计数平皿菌落数 2 结果 2.1 CORM-2 的体外抑菌效果图 1 是通过 D 600 测值获得的体外细菌生长曲线, 实验显示 CORM-2 对 XDRAB 生长具有明显的抑制作用,10 μg/ml( 图 1A) 30 μg/ml ( 图 1B) 和 50 μg/ml( 图 1C) 均能达到显著效果 (P <0.05), 而同样浓度的 icorm-2 失去了抗菌活性, 对 XDRAB 生长无任何影响 因此选择 CORM-2 10 μg/ml( 即 10 μg/g) 作为后续体内实验的治疗浓度

61 585 CORM-2 carbon monoxide-releasing molecule; icorm-2, inhibited-corm-2. *P 0.05 for CORM-2 group vs control group and CORM-2 group vs icorm-2 group after 12 h of culture. 图 1 体外抑菌试验 Figure 1 Bacteriostatic test of carbon monoxide-releasing molecule in vitro CORM-2 对肺炎小鼠的作用 肺组织形态学改变 干预后 C 组 肺组织充血程度 肺泡间质炎性 正常对照组 A 组 浸润及肺泡腔内的出血和渗出明显减轻 肺泡壁 小鼠肺组织肺泡结构清晰 肺泡间质无炎性细胞 水 肿 程 度 减 轻 图 2C 另 外 XDRAB 肺 炎 加 浸润 无水肿充血 图 2A XDRAB 肺炎组 B 组 icorm-2 组 D 组 小鼠肺部肺组织结构有破坏 小鼠的肺组织充血明显 肺泡间质有大量炎性细 肺泡间质炎性细胞和红细胞浸润与 XDRAB 肺炎 胞浸润 肺泡壁增宽 结构有破坏 肺泡腔内可 组近似 图 2D 见出血和渗出 图 2B XDRAB 肺炎经 CORM-2 A. Control group. B. Group of XDRAB. C. Group of XDRAB+CORM-2. D. Group of XDRAB+iCORM-2. XDRAB extremely-drug resistant Acinetobacter baumannii CORM-2 carbon monoxide-releasing molecule; icorm-2, inhibited-corm-2. 图 2 小鼠肺部病理图片 HE 染色 100 Figure 2 Pathological images of mouse lung tissues HE stain 通过 ELISA 织 MPO 与 NO 水平无明显影响 P 0.05 对比 检 测 发 现 造 模 24 h 后 XDRAB 肺 炎 组 B CORM-2 干预组差异有统计学意义 P 0.05 如 组 小 鼠 的 血 清 TNF-α IL-6 和 HMGB1 水 平 较 对 照 组 显 著 升 高 P 0.05 而 IL-10 也 明 显 图 3 E F 所示 肺 组 织 匀 浆 菌 落 计 数 升 高 P 0.05 CORM-2 干 预 后 肺 炎 小 鼠 的 匀 浆 经 稀 释 320 倍 后 铺 于 血 平 皿 培 养 18 h 图 TNF-α IL-6 HMGB1 和 IL-10 水 平 显 著 降 低 4 结 果 发 现 对 照 组 无 菌 落 生 长 XDRAB 肺 提示 CORM-2 可下调炎性反应 另外 icorm-2 炎 +CORM-2 组 菌 落 生 长 数 明 显 少 于 XDRAB 肺 干预对肺炎小鼠血清细胞因子水平无明显影响 P 炎 组 和 XDRAB 肺 炎 +icorm-2 组 P 各组测值显著高于 CORM-2 干预组 P XDRAB 肺炎组与 XDRAB 肺炎 +icorm-2 组的菌 0.05 提示 icorm-2 对炎性反应物无抑制作用 落生长数差异无统计学意义 P 0.05 各平皿菌 如图 3 A D 所示 肺 炎 小 鼠 肺 组 织 MPO 与 NO 水 平 落随机挑选 5 个克隆检测后证实为造模用菌株 肺炎小鼠血清细胞因子水平 通过 ELISA 检 测 发 现 肺 组 织 MPO 与 NO 水 平 在 肺 炎 组 小 鼠 显 著 高 于 对 照 组 P 0.05 CORM-2 3 各组小鼠肺组织 讨论 CO 曾被认为是一种对人体有害的气体 会与 干预后 肺炎小鼠肺组织 MPO 与 NO 水平显著 氧气竞争性结合血红蛋白 使氧的转运发生障碍 下降 P 0.05 icorm-2 干预对肺炎小鼠肺组 引起组织缺氧 事实上 哺乳动物几乎所有的器

62 586 *P<0.05 for group A vs group B. & P<0.05 for group B vs group C. # P<0.05 for group C vs group D. 图 3 小鼠血清细胞因子和肺组织 MPO NO 水平 Figure 3 Levels of TNF-α,IL-6,HMGB1,IL-10 in serum,and myeloperoxidase,nitrogen monoxide levels in lung tissue A. Control group. B. Group of XDRAB. C. Group of XDRAB + CORM-2. D. Group of XDRAB + icorm-2. E. Comparison of total colonies. *P<0.05 for group B vs group C. & P<0.05 for group C vs group D. XDRAB, extremely-drug resistant Acinetobacter baumannii ;CORM-2, carbon monoxide-releasing molecule; icorm-2, inhibited CORM-2. 图 4 肺组织匀浆菌落计数 Figure 4 Colony count in lung tissue homogenate 官组织细胞都能产生和释放内源性 CO [6] CORM 是利用特殊的载体结合 CO 后使其能在固体状态下 长期保存, 遇溶剂则分解释放 CO 气体 目前用于 科研的主要有 CO 缓慢释放型 CORM-A1 过渡金 属载体化合物 CORM-2 和改进的过渡金属载体化 合物 CORM-3 随着研究的深入, 学者们发现 CO 是继 NO 之后又一个重要的气体信号分子, 具有抗氧化 抗炎与抗凋亡等细胞保护作用 [7] CORM-2 在脓毒症休克小鼠, 可通过抑制细胞黏附分子 -1 (ICAM-1) 与一氧化氮合酶 (INOS) 减轻小肠炎性反应和氧化应激 [8] ;CORM-3 通过减少中性粒细胞表面弹性蛋白酶, 抑制粒细胞在血管内皮表面的滚动与黏附, 减少脓毒症小鼠肺内粒细胞的聚集 [9] ; 在小鼠移植气管,CORM-2 可降低血清干扰素 (IFN)-γ IL-2 和 IL-17A 表达, 减少移植气管内 CD3+ 淋巴细胞与巨噬细胞量, 从而发挥抗气管移植排斥的作用 [10] ;CORM-3 抑制脂多糖 (LPS) INF-γ 刺激小胶质细胞引起的炎性反应, 其机制可能是通过抑制 PI3K 与细胞外调节蛋白激酶 (ERK) [11] ;CORM-2 显著抑制烧伤小鼠小肠炎性因子释放 [ IL-1β TNF-α 丙二醛(MDA) 和 NO ], 减少烧伤引起的活性氧簇 (ROS) 生成, 减少氧化应激 [12] 本研究同样发现,CORM-2 可以显著抑制 XDRAB 肺炎小鼠促炎因子的释放, 同时下调肺内 MPO 与 NO 水平, 从而减轻了肺组织水肿 炎细胞浸润和结构损伤 而失活的 icorm 的无法达到以上效果, 证明 CO 在抑制炎性反应和抗氧化反应中起着重要作用 CORM 的抗菌作用在近年才得到研究 NOBRE 等 [13] 2007 年报道了 CORM 对大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌生长的抑制作用, 首次发 现了 CO 的杀菌作用 ;DESMARD 等 [14] 也发现 CORM-3 可通过干扰呼吸链电子传递抑制铜绿假

63 587 单胞菌生长, 提高铜绿假单胞菌感染小鼠的存活率 ;MURRAY 等 [15] 发现 CORM-2 可破坏铜绿假 单胞菌生物被膜而起到杀菌效果 ;BANG 等 现 CORM-2 对产 ESBL 大肠埃希菌同样具有杀菌效应 为进一步探讨 CORM-2 对耐药菌的作用, 我们首先通过体外实验证实了 CORM-2 对体外培养的 XDRAB 具有显著的抑菌作用, 而 icorm-2 并不具备抗菌活性, 间接证明 CORM-2 的抗菌效应以 CO 为主 在小鼠体内实验中, 我们同样证实了 CORM-2 对 XDRAB 的抗菌效应, 在减少肺内细菌负荷的同时缓解了肺部炎性反应, 而 icorm-2 在体内同样不具有抗菌活性 这些研究都证实了 CO 的抗菌特性, 然而也有学者发现,CORM-A1 可发挥抑菌作用而无杀菌效果, 对抑制铜绿假单胞菌呼吸氧耗的作用显著弱于 CORM-2 和 CORM-3, 同时 CO 释放的快慢对其抗菌作用并无明显影响 [17-18] 同样释放 CO, 它们的杀菌效果为何存在差异? 事实上,CORM- A1 与 CORM-2 CORM-3 最根本区别是不含过 渡金属载体 (Ru) NORBE 等 [19] [16] 发 通过基因芯片 发现 CORM-2 作用于大肠埃希菌后引起硫代谢和 蛋氨酸代谢相关蛋白上调 MCLEAN 等 [20] 发现 CORM-3 治疗时进入细胞的 Ru 浓度约是 icorm-3 的 2 倍,CORM-3 可引起细菌显著的基因组学变化, 抑制 ABC 转运蛋白, 影响硫代谢和下调细胞内自由硫基, 而 icorm-3 的作用微弱 这些研究提示, CO 和 Ru 在抑菌 杀菌机制中发挥着重要的协同作用,CORM-2 和 CORM-3 所含的 Ru 通过结合细胞内含硫氨基酸协助 CO 快速进入细胞内发挥抗菌作用, 同时减少 CO 与血红蛋白接触机会而不产生毒性 综上所述,CORM-2 对 XDRAB 具有显著的杀菌作用, 并且在 XDRAB 肺炎小鼠体内同时发挥抗炎和抗菌作用 这些都提示 CORM 有望成为研发新型抗菌药物的基础物质, 甚至为耐药菌的治疗带来希望 参考文献 : [1] RICHET H,FOURNIER PE. Nosocomial infections caused by Acinetobacter baumannii :a major threat worldwide[j]. Infect Control Hosp Epidemiol,2006,27(7): [2] DIJKSHOORN L,NEMEC A,SEIFERT H. An increasing threat in hospitals :multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[j]. Nat Rev Microbiol,2007,5(12): [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [4] 王莉, 周凤萍. ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行病学调查 [J]. 中国感染控制杂志, 2013, 12(2): [5] A N T H O N Y S A M Y A, B A L A S U B R A M A N I A N S, SHANMUGAIAH V,et al. Synthesis,characterization and electrochemistry of 4'-functionalized 2,2' :6',2''-terpyridine ruthenium(ii)complexes and their biological activity[j]. Dalton Trans,2008,16(16): [6] COBURN RF. Endogenous carbon monoxide production[j]. N Engl J Med,1970,282(4): [7] CHEN P,SUN B,CHEN H,et al. Effects of carbon monoxide releasing molecule-liberated CO on severe acute pancreatitis in rats[j]. Cytokine,2010,49(1): [8] WANG X,CAO J,SUN BW,et al. Exogenous carbon monoxide attenuates inflammatory responses in the small intestine of septic mice[j]. World J Gastroenterol,2012,18 (40): [9] MIZUGUCHI S,STEPHEN J,BIHARI R,et al. CORM-3- derived CO modulates polymorphonuclear leukocyte migration across the vascular endothelium by reducing levels of cell surface-bound elastase[j]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009,297(3):H920-H929. [10] OHTSUKA T,KASEDA K,SHIGENOBU T,et al. Carbon monoxide-releasing molecule attenuates allograft airway rejection[j]. Transpl Int,2014,27(7): [11] BANI-HANI MG,GREENSTEIN D,MANN BE,et al. A carbon monoxide-releasing molecule (CORM-3)attenuates lipopolysaccharide- and interferon-gamma-induced inflammation in microglia[j]. Pharmacol Rep,2006,58Suppl : [12] LIU DM,SUN BW,SUN ZW,et al. Suppression of inflammatory cytokine production and oxidative stress by COreleasing molecules-liberated CO in the small intestine of thermally-injured mice[j]. Acta Pharmacol Sin,2008,29(7): [13] NOBRE LS,SEIXAS JD,ROMÃO CC,et al. Antimicrobial action of carbon monoxide-releasing compounds[j]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(12): [14] DESMARD M,DAVIDGE KS,BOUVET O,et al. A carbon monoxide-releasing molecule (CORM-3)exerts bactericidal activity against Pseudomonas aeruginosa and improves survival in an animal model of bacteraemia[j]. FASEB J,2009,23(4): [15] MURRAY TS,OKEGBE C,GAO Y,et al. The carbon monoxide releasing molecule CORM-2 attenuates Pseudomonas aeruginosa biofilm formation[j].plos One,2012,7(4): e [16] BANG CS,KRUSE R,DEMIRE I,et al. Multiresistant uropathogenic extended-spectrum β-lactamase (ESBL)- producing Escherichia coli are susceptible to the carbon monoxide releasing molecule-2 (CORM-2)[J]. Microb Pathog, 2014,66 : [17] WILSON JL,JESSE HE,HUGHES B,et al. Ru(CO)

64 588 [18] [19] 3Cl(Glycinate)(CORM-3):a carbon monoxide-releasing molecule with broad-spectrum antimicrobial and photosensitive activities against respiration and cation transport in Escherichia coli [J]. Antioxid Redox Signal,2013,19(5): DESMARD M,FORESTI R,MORIN D,et al. Differential antibacterial activity against Pseudomonas aeruginosa by carbon monoxide-releasing molecules[j]. Antioxid Redox Signal,2012, 16(2): NOBRE LS,AL-SHAHROUR F,DOPAZO J,et al. Exploring the antimicrobial action of a carbon monoxide-releasing [20] compound through whole-genome transcription profiling of Escherichia coli [J]. Microbiology,2009,155(3): MCLEAN S,BEGG R,JESSE HE,et al. Analysis of the bacterial response to Ru(CO)3Cl(Glycinate)(CORM-3) and the inactivated compound identifies the role played by the ruthenium compound and reveals sulfur-containing species as a major target of CORM-3 action[j]. Antioxid Redox Signal, 2013,19(17): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 可能经性传播的埃博拉病毒 Possible sexual transmission of Ebola virus-liberia, 年 3 月 20 日, 在利比里亚最近被确诊为埃博拉病毒感染 ( 埃博拉 ) 患者被隔离 30 d 后, 蒙罗维亚 1 名女性经实验室检测被确诊埃博拉病毒感染 这名女性与埃博拉病毒感染幸存者进行了无保护的阴道性交 之前的疫情报告显示, 处于恢复期之后的一段时间内, 埃博拉幸存者体内免疫豁免部位仍可有病毒存在 在出现症状后的 82 d 仍可以从患者精液中分离到 在症状发现后的第 101 天精液中仍可检测到埃博拉病毒 RNA 尽管所附的证据尚无定论, 但有报道 1 例可能经性传播埃博拉病毒 根据本次调查收集的信息, 美国疾病预防控制中心 (CDC) 建议尽量避免与埃博拉病毒感染的男性幸存者精液接触, 直到确知体液中该病毒存在及传染性的持续时间 2015 年 3 月 14 日, 蒙罗维亚的 1 名 44 岁女性 ( 患者 A) 出现头痛 乏力 关节痛和恶心 3 月 20 日, 反转录 - 聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测证实为埃博拉病毒感染 调查研究发现患者 A 没有外出旅游史, 未曾接触塞拉利昂或几内亚来的游客, 近期未参加死于该病患者的葬礼, 亦未接触有埃博拉感染症状的人 但今年 3 月 7 号曾与 1 名埃博拉病毒感染幸存者 ( 幸存者 A) 进行无保护的阴道性交 该幸存者 A 曾于 2014 年 9 月出现与感染埃博拉病毒类似发作的症状, 包括发烧 厌食和头痛 2015 年 3 月 23 日采自该幸存者 A 的新鲜血 液标本,RT-PCR 检测埃博拉病毒阴性 ; 埃博拉病毒糖蛋白和核蛋白特异性免疫球蛋白 G 抗体的酶联免疫吸附试验均为阳性 ; 免疫球蛋白 M 阴性 精液样本 RT-PCR 检测阳性,CT 值为 32 流行病学和实验室研究结果表明, 患者 A 可能通过与幸存者 A 性接触而感染埃博拉病毒 该幸存者 A 在疑似埃博拉病毒感染症状发作后, 连续 199 d(2014 年 9 月 9 日 2015 年 3 月 27 日 ) 精液 PCR 检测埃博拉病毒呈现阳性 对西非其他几个出现的埃博拉病例进行调查, 结果提示, 幸存者可能通过性传播途经传播埃博拉病毒 编辑评述 显而易见, 埃博拉病毒在免疫豁免部位 ( 比如精液 ) 能够持续存在 最近报道增加了对上述结论的认可,1 例患埃博拉出血热的美国医师痊愈后 2 个月, 在其眼睛中发现有埃博拉病毒的存在 这个报告增加了对上述结论的认可 这就引出了几个问题 : 人体内还有什么地方病毒可能会持续存在? 病毒可以持续存在多长时间? 使用已康复患者的血液或器官, 会有什么影响? 随着时间的推移, 免疫力减弱时会发生什么? 会再次发生埃博拉出血热吗? News. Possible sexual transmission of Ebola virus Liberia,2015. Clin Infect Dis, 2015:61(15 July). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

65 589 论著 2014 年梅州市人民医院细菌耐药性监测 陈灿华, 古汉福, 张国雄 摘要 : 目的了解广东梅州市人民医院 2014 年临床分离菌的耐药情况 方法采用纸片扩散法和自动化仪器法相结合进行药物敏感性试验 按照 CLSI 2014 年版标准判断结果 结果 株临床分离株中, 革兰阳性菌占 32.2 %, 革兰阴性菌占 67.8 % 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 在各自菌种中的检出率分别为 54.2 %(381/703) 和 75.1 %(160/213), 未发现万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药株 肠球菌属中未发现万古霉素耐药株 大肠埃希菌和克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 中产 ESBL 菌株分别占 56.2 % 和 36.5 % 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍高度敏感, 对亚胺培南的耐药率 <4 % 不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 39.4 % 和 41.0 % 结论定期进行细菌耐药性监测有助于了解医院细菌耐药性变迁, 为临床经验用药提供依据, 对加强抗菌药物合理应用的监督和管理起到积极作用 关键词 : 细菌耐药性 ; 甲氧西林耐药葡萄球菌 ; 药物敏感性试验中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI : /j Surveillance of antimicrobial resistance in Meizhou People s Hospital during 2014 CHEN Canhua, GU Hanfu, ZHANG Guoxiong. (Department of Laboratory Medicine, Meizhou People's Hospital, Meizhou Guangdong , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in Meizhou People s Hospital during Methods A total of nonduplicate clinical isolates were collected. Kirby-Bauer disc diffusion method was employed to study the antimicrobial susceptibility. The data were analyzed with WHONET 5.6 software according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of clinical isolates were collected from January to December 2014, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 67.8 % and 32.2 % respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 54.2 % and 75.1 % respectively. The resistance rates of methicillin-resistant strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. However, 84.0 % of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole while 85.0 % of MRCNS strains were susceptible to rifampin. NO staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin and linezolid. The resistance of E. faecalis strains to most of the drugs tested (except tetracycline) was much lower than those of E. faecium. No strains of both enterococcal species were resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 56.2 % in E. coli and 36.5 % in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca). ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains were more resistant than non-esbls-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems. About 39.4 % and 41.0 % of Acinetobacter spp. (A. baumannii accounts for 95 %) strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Conclusions Surveillance of bacterial resistance is most important and valuable for understanding the changing resistant pattern in local hospital and rational selection of antimicrobial agents. Key words: bacterial resistance surveillance; methicillin-resistant Staphylococcus; susceptibility testing 作者单位 : 梅州市人民医院检验科, 广东梅州 作者简介 : 陈灿华 (1983 ), 男, 医学学土, 主管检验师, 主要从事临床微生物检验及细菌耐药机制研究 通信作者 : 张国雄, @163.com 耐药菌株的日益增多已成为感染领域中的严重问题, 尤其是近年来碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 逐渐增多, 给临床抗感染治疗带来

66 590 了极大的挑战 [1] 梅州市人民医院检验科微生物室 近年来定期开展细菌耐药性监测工作, 现将 2014 年细菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌收集 2014 年 1 月 1 日 -12 月 31 日梅州市人民医院临床分离株共 株, 剔除同一患者相同部位分离的重复菌株 并进行药敏试验 培养基药敏试验培养基用 MH(Mueller- Hinton) 琼脂, 肺炎链球菌及各组链球菌用含 5 % 脱纤维羊血 MH 琼脂, 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 SR158 营养补充剂 上述试剂均为英国 OXOID 公司产品 抗菌药物抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司产品 1.2 方法 药敏试验参照 2014 年 CLSI 推荐的药敏方法进行 [2], 采用纸片扩散法或自动化仪器法 革兰阴性杆菌中头孢哌酮 - 舒巴坦的折点参考头孢哌酮的判断标准 质控菌株为 : 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC 和流感嗜血杆菌 ATCC 耐甲氧西林葡萄球菌检测用头孢西丁纸片结合自动化仪器法检测甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌中的 β 内酰胺酶 ESBL 检测采用法国生物梅里埃公司的 VITEK-2 Compact 自动化仪器法 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 检测采用自动化仪器法检测万古霉素对待测菌株的最低抑菌浓度 (MIC) CRE 定义为对亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物任一种耐药的肠杆菌科细菌 统计分析采用 WHONET 5.6 软件进行数据处理和统计分析 2 结果 2.1 细菌及其分布 株临床分离株中, 革兰阳性菌 株, 占 32.2 %, 革兰阴性菌 株, 占 67.8 % 菌种分布见表 %(4 497/4 696) 的菌株分离自 住院患者,4.2% 菌株分离自门急诊患者 表 株细菌的分布 Table 1 Distribution of bacterial strains by species in 2014 Organism No. of strains % Gram negative E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacter spp Proteus spp S. maltophilia Haemophilus influenzae Serratia spp Citrobacter spp Other gram-negative organisms Gram positive S. aureus E. faecalis Coagulase-negative Staphylococcus* E. faecium S. pneumoniae β-haemolytic Streptococcus S. viridans* Other gram-positive organisms Total *Clinical isolates from blood,csf and sterile body fluids. 细菌在各类标本中的分布, 尿液标本占 31.6 %, 痰液等呼吸道标本 22.9 %, 血液标本 17.2 %, 伤口脓液标本 12.5 %, 胸腹水等无菌体液标本为 5.9 %, 其他标本 9.9 % 在尿液标本中列前 5 位的细菌分别为大肠埃希菌 (50.6%) 粪肠球菌 (14.0%) 肺炎克雷伯菌(9.3%) 屎肠球菌(5.1%) 和铜绿假单胞菌 (3.9%); 呼吸道标本中列前 5 位的细菌分别为铜绿假单胞菌 (18.6%) 金葡菌 (18.2%) 肺炎克雷伯菌(18.1%) 鲍曼不动杆菌 (14.5%) 和大肠埃希菌 (8.2%); 血液标本中列前 5 位的细菌分别为大肠埃希菌 (32.8%) 表皮葡萄球菌 (10.8%) 肺炎克雷伯菌 (10.5%) 金葡

67 591 菌 (8.0%) 和溶血葡萄球菌 (6.0%); 伤口脓液标本中列前 5 位的细菌分别为大肠埃希菌 (35.0%) 金葡菌 (21.5%) 肺炎克雷伯菌 (17.9%) 铜绿假单胞菌 (6.1%) 和阴沟肠杆菌 (2.8%) 213 株凝固酶阴性葡萄球菌全部分离自血液 脑脊液等无菌体液标本 肠杆菌科细菌占所有分离株的 49.2 %, 其中最多见者依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌和产气肠杆菌 不发酵糖革兰阴性菌占所有分离菌株的 16.7 %, 其中最多见者为铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌 革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌 肠球菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 只包括血液 脑脊液等无菌体液分离菌 ) 主要细菌分布见表 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 葡萄球菌属 MRSA 的检出率为 54.2 % (381/703),MRCNS 的检出率为 75.1 %(160/213) MRSA 对受试抗菌药物的耐药率显著高于 MSSA MRSA 对红霉素 克林霉素和四环素的耐药率高, 仍有半数以上的 MRSA 菌株对庆大霉素 (60.6%) 利福平 (68.2%) 左氧氟沙星(59.1%) 和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 (84.0%) 敏感 MSSA 除对青霉素的耐药率高为 89.9 %, 对克林霉素 红霉素和四环素的耐药率分别为 16.6 % 27.6 % 和 37.4 % 外, 对其他受试药物的耐药率均在 10 % 以下 MRCNS 对受试的抗菌药物的耐药率亦高于 MSCNS, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较 MRSA 高 葡萄球菌属中未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株, 见表 2 表 2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent MRSA (n=381) MSSA (n=322) MRCNS (n=160) MSCNS (n=53) R S R S R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Penicillin G Oxacillin Cefazolin Gentamicin Rifampicin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Tetracycline 肠球菌属 376 株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌分别占 65.2 % 和 29.8 %, 其他肠球菌占 5.0 % 粪肠球菌对大多数抗菌药物均较屎肠球菌敏感, 对呋喃妥因 氨苄西林和左氧氟沙星的耐药率分别为 1.2 % 0.4 % 和 18.4 %, 显著低于屎肠球菌 未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株, 见表 链球菌属 187 株链球菌属中 α 溶血链球菌占 29.4 %,β 溶血链球菌占 31.6 %, 肺炎链球菌占 39.0 % β 溶血链球菌对青霉素 利奈唑胺和万古霉素的敏感率均为 100 %, 对四环素的耐药率 > 84.2 % 肺炎链球菌对左氧氟沙星的敏感率 > 90 %, 对克林霉素的耐药率为 100 % 所有链球菌属中均未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株, 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 肠杆菌科大肠埃希菌和克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 中产 ESBL 菌株的

68 592 表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. faecalis (n=245) E. faecium (n=112) R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Nitrofurantoin Ampicillin Levofloxacin Tetracycline Gentamicin (120 μg) Erythromycin Rifampicin 检出率分别是 56.2 % 和 36.5 %, 产 ESBL 菌株对青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均显著高于非产 ESBL 株, 见表 5 大肠埃希菌对左氧氟沙星 庆大霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均 >50 % 肠杆菌科细菌对亚胺培南和阿米卡星的耐药率大多在 4 % 以下, 其次为对 2 种 β 内酰胺酶抑制剂复方制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 的耐药率大多在 10 % 以下, 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 16.0 % 和 12.8 %, 对多黏菌素 B 的敏感率达到了 98.7 %, 对 β 内酰胺酶抑制剂复方制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药率均 <10 % 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 40.6 % 和 41.6 %, 对米诺环 表 4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent β-hemolytic Streptococcus (n=59) S. viridans* (n=55) S. pneumoniae (n=73) R S R S R S Vancomycin Linezolid Penicillin G Levofloxacin Tetracycline Clindamycin Erythromycin *Clinical isolates from blood,csf and sterile body fluids. 素和左氧氟沙星的耐药率分别为 43.5 % 和 33.3 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率最低 (11.9%) 嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均在 90 % 以上, 见表 其他革兰阴性杆菌 70 株流感嗜血杆菌中检出 23 株 (32.9%)β 内酰胺酶阳性, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率为 71.0 %, 对阿奇霉素 左氧氟沙星 美罗培南和头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率均 >90 %, 见表 肠杆菌科细菌中碳青霉烯类耐药株 2014 年本院共分离出 CRE 25 株, 占肠杆菌科细菌的 1.1 %(25/2 309), 计有阴沟肠杆菌 8 株, 大肠埃希菌 7 株, 肺炎克雷伯菌 6 株, 产气肠杆菌 2 株, 弗劳地枸橼酸杆菌和摩根摩根菌各 1 株 CRE 菌株对大多数临床常用抗菌药物呈高度耐药, 对亚胺培南的耐药率达到 56.0 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦的耐药率分别为 60.0 % 和 64.0 % 阿米卡星对 CRE 菌株具有很高的体外抗菌活性, 细菌对其敏感率达到了 92.0% CRE 菌株对其他抗菌药物的耐药率均高于 50 %, 见表 9 3 讨论本次监测资料显示, 我院 MRSA 和 MRCNS 的检出率与 2013 年 CHINET 监测的数据相近 [3] 甲氧西林耐药株 (MRSA 和 MRCNS) 对 β 内酰胺类抗生素和其他测试药物的耐药率均显著高于甲

69 593 表 5 产与非产 ESBL 大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of ESBLs producers and non-esbls producers to antimicrobial agents E. coli (n=1 394) Klebsiella spp (n=575) ( %) Antimicrobial agent ESBL(+) (n=778) ESBL(-) (n=616) ESBL(+) (n=210) ESBL(-) (n=365) R S R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Ciprofloxacin Cefoxitin Aztreonam Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Amikacin Gentamicin Nitrofurantoin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Meropenem Imipenem Antimicrobial agent 表 6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents E. coli (n=1 394) Klebsiella spp (n=575) Enterobacter spp (n=165) Proteus spp (n=105) Citrobacter spp (n=24) R S R S R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime Cefuroxime Ceftazidime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ceftriaxone Cefoxitin Cefazolin Aztreonam Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole ( %)

70 594 Antimicrobial agent 表 7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents P. aeruginosa (n=387) A. baumannii (n=241) S. maltophilia (n=86) R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Polymyxin(B) Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline ( %) 表 8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent Total (n=70) Isolates from children (n=47) Isolates from adults (n=23) R S R S R S Cefoperazone-sulbactam Levofloxacin Azithromycin Meropenem Ceftriaxone Ampicillin-sulbactam Cefuroxime Chloramphenicol Ampicillin Trimethoprim-sulfamethoxazole 氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 葡萄球菌属中未发现有对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药株 肠球菌属中粪肠球菌的检出率多于屎肠球菌, 屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率显著高 于粪肠球菌, 但对四环素的耐药率低于粪肠球菌, 粪肠球菌和屎肠球菌中均未检出对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药株 本次数据显示, 大肠埃希菌和克雷伯菌属中

71 595 表 9 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents (%) ESBL 的检出率与 2013 年 CHINET 细菌耐药性监 测的数据相近 CRE 常带有多种耐药基因, 导致 对数种或全部抗菌药物耐药, 成为临床治疗的难 题 [4-5] 其主要耐药机制为:1 细菌产生碳青霉烯酶, 包括 Ambler β 内酰胺酶分类中 A 组酶, 如 KPC IMI ;B 组金属酶, 如 IMP NDM ;D 组酶, 如 OXA-23 2 高产 β 内酰胺酶联合外膜孔蛋白缺失 或低表达 3 产 ESBL 联合外膜孔蛋白缺失或低表 达 此外,CRE 菌株常同时携带多种其他耐药基因, 成为多重耐药或对现有抗菌药物全部耐药的全耐 药株, 导致有效治疗药物少, 发病率和病死率高 HU 等 Antimicrobial agent [6] Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (n=25) Ampicillin Piperacillin Ampicillin-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Meropenem Imipenem Ceftazidime Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Cefepime Gentamicin Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Amikacin 报道 77 株 CRE 菌经 PCR 检测,84.4 % (65/77) 的菌株含碳青霉烯酶基因,78.3 %(58/77) 的菌株含 KPC-2 基因, 个别菌株还带有 VIM IMP-1 IMP-2 等基因 ;84.4 %(65/77) 的菌株 含 CTX-M 酶基因 (CTX-M );40.3 % (31/77) 菌株含 DHA-1 和 CMY-2 型 AMPC 酶基因 ; 75.3 %(58/77) 的菌株至少缺失一种外膜孔蛋白 (Omp K35 Omp K36 或 Omp K37) 另有报道对 国内 16 所教学医院的 49 株 CRE 菌的研究结果显 示,32.7 % 菌株产 KPC-2 IMP-4 IMP-8 碳青 R S 霉烯酶 53.1 % 菌株产 CTX-M 型 ESBL,28.6 % 菌株产 DHA-1 型和 CMY-2 型 AmpC 酶, 此外, 63 % 菌株的细胞膜上 Omp K35/36 或 OmpC/F 双重膜孔蛋白缺失,24.5% 菌株缺失 1 种外膜孔蛋白或者表达降低 [7] 以上资料显示 CRE 已在国内肠杆菌科细菌中广泛存在 由于部分碳青霉烯酶仅导致细菌对碳青霉烯类低度或中度耐药, 国内 实验室中对此类菌株可能漏检, 应加注意 [8-9] 目 前有研究显示, 多黏菌素类 替加环素 磷霉素和阿米卡星对 CRE 菌株有良好的抗菌活性, 推荐上述抗菌药物联合治疗, 可采用的给药方案如黏菌素或阿米卡星联合碳青霉烯类, 黏菌素联合替加环素, 阿米卡星联合磷霉素等, 但不推荐多黏 菌素与阿米卡星的联合 [10-11] 鲍曼不动杆菌的耐药现象比较严重, 广泛耐药鲍曼不动杆菌除对多黏菌素外, 对包括碳青霉烯类在内的几乎所有抗菌药物均耐药, 本研究分离率低于 2013 年 CHINET 细菌耐药性监测的数据, 主要来源于 ICU 及神经外科病房 近年来国内外不断有报道耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌, 导致临床治疗无抗菌药物可用 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 16.0% 和 12.8 %, 对多黏菌素 B 的耐药率最低, 仅为 1.3 %, 对酶抑制剂复方制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药率均 <10 %, 在治疗该细菌所引起的感染时应注意其耐药性的变迁 嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 米诺环素和左氧氟沙星均高度敏感, 敏感率均在 90 % 以上 总之,2014 年我院的细菌耐药情况不容忽视, 因此, 应加强对耐药菌的监测, 规范抗菌药物的合理应用, 严格执行感染防控措施, 切断交叉感染的路径, 这对于减缓耐药菌株的产生 扩散及流行具有重要意义 参考文献 : [1] ARIAS CA,MURRAY BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century a clinial super-challenge[j]. N Engl J Med,2009,360 (5): [2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [4] NORDMANN P,NAAS T,POIREL L. Global spread of

72 596 [5] [6] [7] [8] carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[J]. Emerg Infect Dis,2011,17(10): NORDMANN P,DORTET L,POIREL L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae :here is the strom![j]. Trends Mol Med,2012,18(5): HU F,CHEN S,XU X,et al. Emergence of carbapenem resistance clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai,China[J]. Med Microbiol,2012,61(Pt1): YANG Q,WANG H,SUN H,et al. Phenotypic and genotypic characterization of Enterobacteriaceae with decreased susceptibility to carbapenem :results from large hosptical-based surveillance studies in China[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2010,54(1): BRATU S,LANDMAN D,ALAM M. Detection of KPC Carbapenem-hydrolyzing enzymes in Enterobacter spp. From [9] [10] [11] Brooklyn,New York[J]. Antimicrob Agents Chemother,2005, 49(2): NORDMANN P,GNIADKOWSKI M,GISKE CG,et al. Identification and screening of carbapenemase-producing Enterobacteriaxeae[J]. Clin Microbiol Infect,2012,18(5): VAN DUIN D,KAYE KS,NEUNER EA,et al. Carbapenemresistance Enterobacteriaceae :a review of treatment and outcomes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(2): FALAGAS ME,KARAGEORGOPOULOS DE,NORDMANN P. Therapeutic options for infections with Enterobacteriaceae producing carbapenem-hydrolyzing enzymes[j]. Future Microbiol,2011,6(6): 收稿日期 : 修回日期 : 读者 作者 编者 中国感染与化疗杂志 常用缩略语 英文缩写 英文全称 中文全称 AIDS acquired immunedeficiency syndrome 获得性免疫缺陷综合征 ALT alanine aminotransferase 丙氨酸氨基转移酶 AST aspartate aminotransferase 天冬氨酸氨基转移酶 BUN blood urea nitrogen 血尿素氮 CDC Centers for Disease Control and Prevention 疾病预防控制中心 CLSI American Clinical and Laboratory Standards Institute 美国临床和实验室标准化协会 Cr creatinine 肌酐 ESBL extended spectrum β-lactamase 超广谱 β 内酰胺酶 FDA Food and Drug Administration 食品药品监督管理局 HIV human immunodeficiency virus 人类免疫缺陷病毒 I intermediate 中介 ICU intensive care unit 重症监护病房 MIC minimum inhibitory concentration 最低抑菌浓度 MRCNS methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MSCNS methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MSSA methicillin-susceptible Staphylococcus aureus 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 PCR polymerase chain reaction 聚合酶链反应 R resistant 耐药 S susceptible or sensitive 敏感 VRE vancomycin-resistant Enterococcus 万古霉素耐药肠球菌 WHO World Health Organization 世界卫生组织

73 597 论著 儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药物敏感性分析 郝丽丽, 王智楠, 张振 *, 李隽 摘要 : 目的探讨武汉市儿童医院儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药敏情况 方法收集 2012 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日急性化脓性中耳炎患儿临床资料, 回顾性分析肺炎链球菌的检测结果及药敏情况 结果 146 例患儿的中耳脓性分泌物共检出 109 株革兰阳性菌株 (74.7 %), 其中肺炎链球菌 64 株, 占 58.7 %, 该菌在 1 岁 > 1~3 岁 >3 岁的患儿中的检出数分别为 31 株 (50.8 %,31/61) 25 株 (56.8 %,25/44) 8 株 (19.5 %,8/41),3 组比较差异有统计学意义 (χ 2 =14.073,P = 0.001) 年青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 的株数分别为 4 株 (25.0 %,4/16) 2 株 (9.1 %,2/22) 2 株 (7.7 %,2/26),3 年的 PRSP 分离率差异无统计学意义 (χ 2 = 3.065,P = 0.216) 分离的肺炎链球菌对红霉素 四环素 克林霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 阿莫西林 头孢噻肟 头孢吡肟 氯霉素 左氧氟沙星 万古霉素的耐药率依次为 :96.9 % 95.3 % 93.8 % 84.4 % 17.2 % 23.4 % 18.8 % 4.7 % 0 0 青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP) 对头孢吡肟 阿莫西林 头孢噻肟 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率显著高于青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP) 结论肺炎链球菌是该院 <3 岁急性中耳炎患儿的主要病原菌, 该菌对青霉素的耐药率稳定,PRSP 分离率有逐年降低的趋势 关键词 : 肺炎链球菌 ; 急性中耳炎 ; 药敏试验 ; 儿童中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media HAO Lili, WANG Zhinan, ZHANG Zhen, LI Jun. (Department of Otolaryngology, Wuhan Children's Hospital, Wuhan , China) Abstract: Objectives To analyze the distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media (AOM). Methods The clinical data of AOM children who were treated from January 1, 2012 to December 31, 2014 were collected and reviewed. The S. pneumoniae isolates from otorrhea samples were analyzed retrospectively in terms of antimicrobial susceptibility with SPSS Results A total of 109 (74.7 %) strains of gram-positive bacteria were identified from otorrhea samples in the 146 cases of acute suppurative otitis media. S. pneumoniae was the most frequently identified bacteria (64 strains, 58.7 %). The number of S. pneumoniae strains was 31 (50.8%) in the 1 year infants, 25 (56.8%) in the infants of > 1 to 3 years old, and 8 (19.5%) in the children >3 years of age ( χ 2 = , P = 0.001). Of all the S. pneumoniae isolates, 4 (25%, 4/16) strains were confirmed as penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) in 2012, 2 (9.1 %, 2/22) strains in 2013, and 2 (7.7 %, 2/26) strains in 2014 ( χ 2 = 3.065, P = 0.216). The S. pneumoniae strains showed the following resistance rates in descending order: erythromycin (96.9 %), tetracycline (95.3 %), clindamycin (93.8 %), trimethoprim-sulfamethoxazole (84.4%), amoxicillin (17.2 %), cefotaxime (23.4 %), cefepime (18.8 %), chloramphenicol (4.7 %), levofloxacin (0), and vancomycin (0), respectively. The PNSP strains had significantly higher resistance rates to cefotaxime, 基金项目 : 湖北省自然科学基金面上项目 (2014CKB511) cefepime, amoxicillin, and trimethoprim-sulfamethoxazole than 作者单位 : 武汉市儿童医院耳鼻喉科, 武汉 ;* 检验部 the PSSP strains. Conclusions S. pneumoniae is the main 作者简介 : 郝丽丽 (1980 ), 女, 硕士, 主治医师, 主要从事小儿咽喉科临床与研究 通信作者 : 王智楠, lock001@163.com bacterial pathogen of AOM in Wuhan Children s Hospital, especially in children less than 3 years old. The S. pneumoniae strains showed stable resistance to penicillin. The prevalence of

74 598 PRSP has a decreasing trend in the 3-year period studied. Key words: Streptococcus pneumoniae; acute otitis media; antimicrobial susceptibility; child 肺炎链球菌是威胁儿童健康的常见致病菌, 可致中耳炎 鼻窦炎 肺炎 脑膜炎等疾病 急性中耳炎是儿童常见疾病, 是临床使用抗生素的主要疾病之一 [1] 文献报道 83 % 儿童在 3 岁前至少罹患过 1 次中耳感染 [2] 研究显示肺炎链球菌仍是儿童急性中耳炎的主要致病菌 [3] 随着抗生素的长期广泛应用, 肺炎链球菌的耐药性不断增加, 但是不同国家和地域 不同部位分离的肺炎链球菌耐药性也会有所差别 掌握儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床特点和药敏情况对指导临床合理用药 减缓耐药株的产生 疾病的治疗有重要意义 本研究回顾性分析了 2012 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日武汉市儿童医院急性化脓性中耳炎分离肺炎链球菌的检出及药敏情况, 报道如下 1 材料与方法 1.1 研究对象我院 2012 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 146 例急性化脓性中耳炎患儿临床资料 急性化脓性中耳炎诊断参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会小儿学组标准 [4] : 发病急 ( 48 h), 患儿表现为耳内流脓 耳痛或发热等急性感染症状, 伴或不伴有听力减退或耳闷 耳鸣 ; 耳镜检查发现鼓膜穿孔 穿孔处见闪光点 耳道深部有脓性分泌物等 研究对象排除合并其他感染症状的患儿 3 年中患儿分布是 2012 年 53 例,2103 年 45 例,2014 年 48 例 1.2 研究方法 研究对象分组及设计研究对象根据年龄分为 1 岁 >1~3 岁 >3 岁, 比较 3 组的肺炎链球菌检出率并统计比较 年青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP) 和青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 的检出率, 及 PSSP 和青霉素不敏感肺炎链球菌 (PNSP) 对常用抗菌药物的耐药率 细菌培养及药敏试验以 75 % 乙醇常规消毒外耳道皮肤, 用灭菌棉拭子取外耳道深部或中耳脓液置于无菌干燥试管中立即送微生物室培养, 并涂片做革兰染色镜检, 整个过程均严格遵循无菌操作 细菌鉴定严格按照 全国临床检验操作 规程 [5] 临床微生物检验程序操作, 对培养阳性的标本, 首先观察细菌菌落形态, 进行革兰染色及初步的生化鉴定, 再按照 Phoenix-100 链球菌鉴定药敏复合板仪器要求配制一定浓度的菌悬液接种, 使用 Phoenix-100 做细菌鉴定与药敏试验, 药敏结果判断参考 CLSI 2012 年标准 [6] 细菌培养 鉴定和药敏所用的培养基均为武汉中晋科技有限公司产品,Phoenix-100 链球菌鉴定药敏复合板为美国 BD 公司产品 质控菌株为肺炎链球菌 ATCC 统计学分析采用 SPSS19.0 统计软件进行数据分析, 对计数资料采用百分比和率表示, 对耐药率和敏感率进行比较, 使用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肺炎链球菌分离株的分布情况 146 例患儿中男 82 例, 女 64 例, 年龄 20 d~13 岁 11 个月 109 例分离出病原菌, 阳性率为 74.7 %(109/146), 共检出病原菌 112 株, 其中 3 例为同时感染 2 种病原菌 对同一患儿分离的 2 种病原体取首次分离的菌株 检出菌中肺炎链球菌 64 株 (58.7%), 金黄色葡萄球菌 19 株 (17.4%), 化脓链球菌 5 株 (4.6%), 铜绿假单胞菌 5 株 (4.6%), 甲型链球菌 2 株 (1.8%), 凝固酶阴性葡萄球菌 2 株 (1.8 %), 流感嗜血杆菌 2 株 (1.8%), 缓症链球菌 2 株 (1.8%), 粪肠球菌 1 株 (0.9%), 肺炎克雷伯菌 1 株 (0.9%), 大肠埃希菌 1 株 (0.9%), 生癌肠杆菌 1 株 (0.9%), 其他革兰阴性菌 1 株 (0.9%), 白念珠菌 1 株 (0.9%), 其他念珠菌 1 株 (0.9%), 其他真菌 1 株 (0.9%) 1 岁组 61 例 >1~3 岁组 44 例 >3 岁组 41 例 3 组肺炎链球菌检出分别为 50.8 %(31/61) 56.8 %(25/44) 19.5 %(8/41) 经 χ 2 检验,P<0.05 (χ 2 =14.073,P = 0.001) 1 岁组 >1~3 岁组的肺炎链球菌检出率显著高于 >3 岁组 本组患儿中 年 PSSP 株数分别为 5 株 (31.2 %,5/16) 7 株 (31.8 %,7/22) 9 株 (34.6%,9/26),3 组的 PSSP 分离率差异无统计学意义 (χ 2 = 0.05,P = 0.975)

75 年 PRSP 的株数分别为 4 株 (25.0%,4/16) 2 株 (9.1 %,2/22) 2 株 (7.7 %,2/26),3 年的 PRSP 分离率差异无统计学意义 (χ 2 = 3.065, P = 0.216) 2.2 肺炎链球菌对抗菌药物的药敏情况 64 株肺炎链球菌对红霉素 四环素 克林霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 阿莫西林 头孢噻肟 头孢吡肟 氯霉素的耐药率分别为 :96.9 % 95.3 % 93.8 % 84.4 % 17.2 % 23.4 % 18.8 % 4.7 % 所有菌株对万古霉素和左氧氟沙星均敏感 药敏试验结果见表 1 PNSP 对头孢吡肟 头孢噻肟 阿莫西林 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率显著高于 PSSP, 差异有统计学意义 (P <0.05), 见表 2 3 讨论随着抗菌药物的广泛使用, 肺炎链球菌对青霉素的敏感率下降, 耐药菌株增加 研究表明儿 表 1 64 株肺炎链球菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 1 Susceptibility of 64 strains of S. pneumoniae to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent PSSP ( n = 21) PISP ( n = 35) PRSP ( n = 8)* R S R S R S Vancomycin Cefepime Erythromycin Chloramphenicol Levofloxacin Tetracycline Cefotaxime Amoxicillin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin *The figures indicate the number of strains. 表 2 PSSP 和 PNSP 对常见抗菌药物的耐药率 Table 2 Resistance rates of PSSP and PNSP strains to selected antimicrobial agents ( %) S. pneumoniae Cefepime Amoxicillin Cefotaxime Trimethoprim-sulfamethoxazole PSSP ( n = 21) PNSP ( n = 43) χ P value PSSP, penicillin-susceptible S. pneumoniae; PNSP. penicillin-non-susceptible. S. pnuemoniae. 童的耐药情况比成人严重 [7] 但随着 7 价结合蛋白肺炎链球菌疫苗的应用, 和近年来抗生素在临床使用上逐渐合理化, 肺炎链球菌的耐药性也有所变化 [8] 目前对于下呼吸道感染肺炎链球菌的耐药监测很多 [9-11] 本研究对 年我院儿童急性中耳感染检出的肺炎链球菌及药敏情况进行监测, 并分析其变化趋势 本研究结果显示, 肺炎链球菌是我院 年儿童急性化脓性中耳炎中耳分泌物分离的主要病原菌, 肺炎链球菌在 3 岁以内幼儿的检 出率明显高于 3 岁以上儿童, 差异有统计学意义 这说明本地区肺炎链球菌感染儿童急性中耳炎主要集中在 3 岁以内, 与国内外相关报道一致 KRONMAN 等 [3] 回顾性分析近 10 年英文文献统 计发现约 64.7 % 急性中耳炎患者的中耳分泌物可分离出细菌, 肺炎链球菌占了其中的 44.1 % 我 们的结果与温瑞金等 [12] 报道的北京地区及何萍等 报道的珠三角, 董方等 [14] [13] 报道的苏州地区儿童 急性化脓性中耳炎的主要致病菌的结果一致 肺炎链球菌是儿童社区获得性感染的主要病

76 600 原菌 研究表明 60 % 以上学龄前儿童鼻咽部寄居 肺炎链球菌 [15] 儿童的咽鼓管短而平, 病原体可 由鼻咽部经咽鼓管途径感染中耳, 这可能是肺炎 链球菌成为儿童中耳感染主要细菌的原因 不同国家和地区 不同部位分离肺炎链球菌 的耐药性也会有差异 最近研究报道显示美国 日本 芬兰近年检测到肺炎链球菌对药物的敏感 性提高, 认为与 7 价结合蛋白疫苗的应用有关 [8] 本研究结果显示, 年我院由急性 化脓性中耳炎分离的 PSSP 和 PRSP 的分离率差异 无统计学意义 (P>0.05), 提示本地区急性中耳 炎肺炎链球菌分离株对青霉素的耐药性稳定 日 本学者 OZAWA 等 [8] 检测到 2012 年耳鼻喉科 2 岁 以内幼儿分离菌 PRSP 为 14.6 %,3~5 岁的 PRSP 为 10.7 %, 并且从 2010 年至 2012 年 PRSP 分离 率逐渐下降 本文中急性中耳炎肺炎链球菌分离 株对青霉素的耐药率为 10.5 %, 低于北京地区 报道的 26.0 %, 及苏州地区 2012 本院向赟等 [11] [14] [13] 的 %, 高于 监测的全院下呼吸道肺炎链球 菌分离菌株的 5.6 % 这些提示中耳分离的肺炎链 球菌对青霉素的耐药性可能高于下呼吸道分离的 肺炎链球菌株, 但是缺乏具体的血清分型研究和 全国范围的监测 我们发现急性中耳炎分离的 PNSP 对头孢吡 肟 头孢噻肟 甲氧苄啶 - 磺胺甲 的耐药率高于 PSSP, 这与石燕华等 唑和阿莫西林 [9] 报道一致 虽然本研究结果中 年 PRSP 分离率差 异无统计学意义, 但是仍可观察到 PRSP 分离率 有逐渐减低的趋势, 这提示目前临床上青霉素类 头孢菌素类抗生素的规范使用对耐药株的遏制正 在初显成效 本研究中肺炎链球菌对红霉素的耐药率达 96.9 %, 与国内其他报告一致 [12-13] 本组研究对象 中没有检测到对万古霉素和左氧氟沙星耐药的肺 炎链球菌, 也与国内其他报道的 100 % 相一致 [12-13] 万古霉素因其肾毒性及耳毒性, 对低龄儿不宜广 泛使用 左氧氟沙星因其可导致儿童骨骼发育障 碍等不良反应, 不适宜儿童全身应用, 可应用于 耳道局部用药 儿童急性化脓性中耳炎的抗感染治疗应依据 病原体鉴定 药敏试验选择合适的抗生素确保治 疗效果 但是当条件受限需经验用药或等待药敏 结果时, 依据本研究结果对 3 岁以内急性化脓性 中耳炎患儿考虑肺炎链球菌感染可能性大, 本地 区可选择青霉素 头孢噻肟 阿莫西林 总体而言 : 肺炎链球菌是 年我院小于 3 岁急性中耳炎患儿的主要致病菌, 该菌对青霉素的耐药率稳定,PRSP 分离率有逐年降低的趋势 参考文献 : [1] YANO H,YAMAZAKI Y,QIN L,et al. Improvement rate of acute otitis media caused by Haemophilus influenzae at 1 week is significantly associated with time to recovery[j]. J Clin Microbiol,2013,51(11): [2] DAGAN R. Treatment of acute otitis media - challenges in the era of antibiotic resistance[j]. Vaccine,2000,19(Suppl 1): s9-s16. [3] KRONMAN MP,ZHOU C,MANGIONE-SMITH R. Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections[j]. Pediatrics,2014,134(4):e956- e965. [4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会小儿学组. 儿童中耳炎诊断和治疗指南 ( 草案 )[J]. 中华全科医师杂志,2012,11(3): [5] 叶应妩, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 [M]. 3 版. 南京 : 东南大学出版社,2006 : [6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twenty- Third Informational Supplement,2012,M100-S23. [7] YANG F,XU XG,YANG MJ,et al. Antimicrobial susceptibility and molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae isolated from Shanghai,China [J]. Int J Antimicrob Agents,2008,32(5): [8] OZAWA D,YANO H,HIDAKA H,et al. Twelve-year survey ( )of the antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae isolates from otorhinolaryngology clinics in Miyagi Prefecture,Japan[J]. J Infect Chemother, 2014,20(11): [9] 石燕华, 李昌崇, 张海玲, 等 年温州育英儿童医院下呼吸道感染患儿肺炎链球菌耐药性分析 [J]. 中国实用儿科杂志,2011,26(8): [10] 李明, 谭丁丁, 张曲涛, 等. 广东省虎门地区儿童肺炎链球菌血清型分布及耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015, 15(1): [11] 向赟, 王瑞耕, 张振, 等. 致儿童下呼吸道感染肺炎链球菌分离株的临床特征及药敏分析 [J]. 临床儿科杂志,2013,31 (8): [12] 温瑞金, 邓秋莲, 孙昌志, 等. 珠三角地区儿童急性化脓性中耳炎病原菌及药敏分析 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011,25(19): [13] 董方, 宋文琪, 王艳. 儿童中耳感染病原菌分布和耐药性分析 [J]. 临床儿科杂志,2013,31(7): [14] 何萍, 季正华, 徐俊, 等. 儿童中耳感染病原菌的构成及主要病原菌耐药性的监测 [J]. 临床儿科杂志,2014,32(2):

77 601 [15] [16] HANDZI J,RADI B,BAGATIN T,et al. Hearing in children with otitis media with effusion-clinical retrospective study [J]. Coll Antropol,2012,36(4): 杨亚静, 张砺, 张蕾, 等 年度卫生部全国细菌耐药监 测报告 :0~14 岁儿童细菌耐药监测分析 [J]. 中华医院感染 学杂志,2012,22(1): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 异基因造血干细胞移植后的毛霉病和镰孢霉病 Mucormycosis and fusariosis in allogenic hematopoietic stem cell recipients 在丝状真菌所致侵袭性感染中, 曲霉占首位, 居第 2 和第 3 位者分别为毛霉和镰孢霉 在 66 个移植中心报告至美国国际血液和骨髓移植研究中心的异基因造血干细胞移植受者中,RICHES 及其同事确诊了 52 例镰孢霉病和 72 例毛霉病, 均发生在移植后 1 年内 这些感染者仅占所有移植受者的 1% 与对照组 ( 例异基因造血干细胞移植后未出现非曲霉属感染的患者 ) 相比, 毛霉病组患者年龄较大, 毛霉病组或镰孢霉病组患者 KPS 评分较低, 早期白血病发生概率较低 移植后 1 年内侵袭性曲霉病发病率是 45.9/1 000 例移植受者, 毛霉病和镰孢霉病的发病率分别是 6.01/1 000 例和 4.34/1 000 例移植受者 这些霉菌感染的发病率在不同的移植种类也有差异 : 骨髓移植者为 7.71 /1 000 例, 外周血干细胞移植者为 /1 000 例, 脐带血移植者为 /1 000 例 (P = 0.02) 毛霉病组和镰孢霉病组中分别有 82% 和 88% 的患者接受了全身性抗真菌药物治疗, 对照组则为 83% 3 组中分别有 11% 2% 和 6% 的患者使用了伏立康唑 ( 其差异无统计学意义 ) 氟康唑为最常用的抗真菌药物,3 组中分别有 40% 54% 和 53% 的患者接受了氟康唑治疗 曲霉病平均 ( 中位数 ) 发生在移植后 96 d(14~230 d), 毛霉病和镰孢霉病在移植后 75 d ( 中位数 ) 和 28 d ( 中位数 ) 最常见的感染部位是鼻窦和 ( 或 ) 呼吸道, 占 44%; 其次是血液 / 骨髓 (14%), 消化道 (14%), 皮肤 (6%), 中枢神经系统 (2%) 和骨骼肌系统 (<1%) 有 5 例患者仅报告了播散性感染, 另有 18 例患者未报告感染部位 毛霉病最主要的独立危险因素为先前患曲霉病, 其他包括年龄 >50 岁和之前的急性移植物抗宿主病 镰孢霉病的独立危险因素包括脐带血移植, 既往有巨细胞病毒感染和移植时间为 1995 年至 2002 年 4 月 毛霉病组和镰孢霉病组患者 1 年总生存率是 22%, 对照组则为 65%(P < ) 毛霉病组和镰孢霉病组中半数患者的死亡原因为感染, 对照组中仅为 19% RICHES 等指出毛霉病和镰孢霉病的总发病率以及每 例同种异基因移植受者的发病率与往年报道相仿, 并没有明显增高 此外调查发现, 没有任何证据表明 2002 年 5 月后随着伏立康唑使用增加, 感染者增多, 提示 伏立康唑假说 是不正确的 毛霉或镰孢霉感染病死率高, 至少一部分原因是其对抗真菌药物常不敏感 In the literature.mucormycosis and fusariosis in allogenic hematopoietic stem cell recipients. Clin Infect Dis, 2016:62 (15 March). 周芬芬摘译黄海辉审校 收稿日期 :

78 602 论著 年血培养分离菌的分布及耐药性分析 查翔远, 潘晓龙 *, 胡志军 *, 潘恺 *, 宋有良, 黄义泽, 叶珍珠, 王谦 摘要 : 目的了解 年安徽省铜陵市人民医院血培养分离菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药情况 方法所有血培养分离菌用纸片法进行抗菌药物敏感试验 应用 WHONET 5.6 软件进行统计分析 结果共分离各类病原菌 871 株 ( 剔除重复菌株 ), 其中革兰阳性菌占 51.8 %(451 株 ), 革兰阴性菌占 47.0 %(409 株 ), 真菌占 1.3 %(11 株 ) 居前 6 位的分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌 (31.5%) 大肠埃希菌(17.8%) 肺炎克雷伯菌(9.9%) 不动杆菌属(6.3%) 肠球菌属(5.9%) 和金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )(4.9%) 甲氧西林耐药金葡菌(MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 分别占各自菌的 37.2 % 和 60.6 % 未发现耐万古霉素和替考拉宁葡萄球菌 ; 粪肠球菌对青霉素 氨苄西林的耐药率较低 ; 未发现耐万古霉素和替考拉宁粪肠球菌和屎肠球菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 株分别占 43.2 % 和 29.1 % ; 大肠埃希菌对阿米卡星 头孢西丁 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率在 10 % 以下, 肺炎克雷伯菌对阿米卡星 环丙沙星 头孢西丁 头孢吡肟耐药率在 20 % 以下 ; 出现对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 (CRE), 大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率在 1 % 以下, 但肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率达 20.8 %~22.4% 不动杆菌属细菌耐药现象严重, 仅对替加环素尚无耐药, 对米诺环素 头孢哌酮 - 舒巴坦和阿米卡星耐药率分别为 33.3 % 34.2 % 和 44.7 %, 对其他抗菌药物耐药率均在 70 % 以上 结论血培养分离菌仍以革兰阳性菌为主, 凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌是血液标本中最常见的临床分离菌, 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈上升趋势 应重视血培养分离菌的耐药性监测, 加强抗生素的合理使用和医院感染控制 关键词 : 分离菌, 血培养 ; 抗菌药物 ; 敏感性 ; 监测中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j The distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture: a five-year analysis from 2010 to 2014 ZHA Xiangyuan, PAN Xiaolong, HU Zhijun, PAN Kai, SONG Youliang, HUANG Yize, YE Zhenzhu, WANG Qian. (Department of Infectious Diseases, Tongling People's Hospital, Tongling Anhui , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture from 2010 to Methods The susceptibility of blood culture isolates to commonly used antimicrobial agents were determined by Kirby- Bauer method. All the data were analyzed by using WHONET 5.6 software. Results A total of 871 strains were isolated from blood samples from 2010 to 2014, of which gram positive cocci, gram negative bacilli and fungi accounted for 51.8 % (451/871), 47.0 % (409/871) and 1.3 % (11/871), respectively. The top six bacterial species were coagulase-negative Staphylococcus (CNS) (31.5%), E. coli (17.8%), K. pneumoniae (9.9 %), Acinetobacter (6.3 %), Enterococcus (5.9 %) and S. aureus (4.9 %). MRSA accounted for 37.2 % of S. aureus and MRCNS accounted for 60.6 % of the CNS strains. The resistance rate to penicillin, ampicillin was low in E. faecalis. No strains were found resistant to vancomycin or teicoplanin in Staphylococcus spp., E. faecalis and E. faecium. About 43.2 % 基金项目 : 铜陵市卫生和计划生育委员会科研项目 ( 卫科 of the E. coli isolates and 29.1 % of the K. pneumoniae isolates 研 [ ] 5 号 ) ; 安徽省临床医学应用技术项目 (2008A058) 作者单位 : 安徽省铜陵市人民医院感染科, 安徽铜陵 ; produced extended-spectrum β-lactamases (ESBLs). E. coli isolates displayed low resistance rate (<10.0 %) to amikacin, * 检验科 cefoxitin, cefoperazone-sulbactam, and piperacillin-tazobactam. 作者简介 : 查翔远 (1982 ), 男, 医学硕士, 主治医师, 主要从事感染性疾病诊治及细菌耐药性监测 通信作者 : 宋有良, syl @sohu.com Less than 20 % of the K. pneumoniae isolates were resistant to amikacin, ciprofloxacin, cefoxitin and cefepime. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae (CRE) strains were identified.

79 603 Less than 1 % of the E. coli isolates were resistant to carbapenem, but there were about 20.8 % to 22.4 % of K. pneumoniae isolates were resistant to carbapenems. Acinetobacter isolates were highly resistant (>70% resistant) to commonly used antibiotics except minocycline, cefoperazone-sulbactam and amikacin, to which 33.3 %, 34.2 % and 44.7 %, respectively. No tigecycline-resistant strains of Acinetobacter spp. were found. Conclusions Our five-year surveillance data indicated that gram positive cocci still play an important role in blood stream infections. CNS and E. coli were the most common pathogens. K. pneumoniae strains from blood samples showed increasing resistance rate to carbapenems. We should pay more attention to resistance surveillance and the rational use of antibiotics. Key words: isolate, blood culture; antimicrobial agent; susceptibility; surveillance 血流感染 (BSI) 是细菌等病原体入侵血流导致的严重全身感染, 病情变化迅速, 如不及时 正确使用抗菌药物治疗, 预后凶险 本研究对 2010 年 1 月 年 12 月安徽省铜陵市人民医院血培养分离菌的构成及其耐药情况进行回顾性分析, 为 BSI 经验性抗菌治疗提供参考, 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集 2010 年 1 月 年 12 月本院患者血培养分离菌 对凝固酶阴性葡萄球菌等常见皮肤定植菌需要至少 2 次血培养阳性证实, 菌株计为 1 株 抗菌药物纸片受试抗菌药物分别为英国 OXOID 公司产品和北京天坛药物生物技术开发公司产品 培养基和 E 试验条药敏培养基以及万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司商品 1.2 方法 药敏试验采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 进行药敏试验, 葡萄球菌对万古霉素敏感性试验采用琼脂稀释法, 药敏判断依据 2014 年 CLSI 推荐的标准 [1] 药敏试验质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 肺炎克雷伯菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC 产 ESBL 及甲氧西林耐药葡萄菌菌株检测产 ESBL 菌株检测 : 将待检菌涂布于 MH 平皿, 将头孢噻肟和头孢噻肟 - 克拉维酸 头孢他啶和头孢他啶 - 克拉维酸纸片均匀贴在平皿上,35 培养 16 h, 测抑菌圈直径 如两者的抑菌圈直径差 5 mm, 即确认为产 ESBL 菌株 用头孢西丁测 定甲氧西林耐药的葡萄球菌 (MRSA 或 MRCNS) 耐万古霉素肠球菌检测经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值 数据处理细菌耐药数据分析应用 WHONET5.6 软件 2 结果 2.1 细菌构成自血液标本中共收集非重复临床分离菌 871 株, 其中革兰阴性菌 409 株 (47.0%), 革兰阳性菌 451 株 (51.8%), 真菌 11 株 (1.3%) 列前 6 位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌 274 株, 大肠埃希菌 155 株, 肺炎克雷伯菌 86 株, 不动杆菌属 55 株, 肠球菌属 51 株, 金葡菌 43 株 主要菌种分布见表 1 表 1 血培养分离菌菌种分布及构成比 Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from blood culture Microorganism No. of strains % Gram negative E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp Enterobacter spp P. aeruginosa Citrobacter freundii Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcescens Sphingomonas paucimobilis Other gram negative organisms Gram positive Coagulase negative Staphylococcus

80 604 表 1( 续 ) Table 1(continued) Microorganism No. of strains % Enterococcus spp Staphylococcus aureus Streptococcus spp Streptococcus pneumoniae Other gram positive organisms Candida spp Total Other gram negative organisms included Burkholderia cepacia, Neisseria meningitides, Enterobacter spp., Brucella spp., Haemophilus influenzae, Burkholderia spp., Pasteurella multocida ss. multocida, Achromobacter xylosoxidans ss. denitrifican, Vibrio vulnificus; Other gram positive organisms contained Kocuria rosea, Kocuria kristinae, Kocuria varians, and Pediococcus pentosaceus. 2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性 葡萄球菌属金葡菌中 MRSA 的检出率 37.2 %(16/43), 对四环素耐药率较低, 为 6.2 % ; MSSA 除对青霉素 氨苄西林 红霉素耐药率高于 40 % 外, 对其余抗菌药物耐药率均较低 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 的检出率为 60.6 % (166/274), 对利福平耐药率较低, 为 15.9 % ; MSCNS 除对青霉素 氨苄西林 红霉素耐药率高于 40 % 外, 对其余抗菌药物耐药率均较低 ; 未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌属细菌 见表 肠球菌属共检出粪肠球菌 36 株, 屎肠球菌 13 株, 其他肠球菌 2 株 粪肠球菌对氨苄西林和青霉素的耐药率分别为 10.3 % 和 11.2 %, 对高浓度庆大霉素耐药率为 30.3 % ; 未发现对万古霉 Table 2 表 2 葡萄球菌属 肠球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Susceptibility of the gram positive cocci isolated from blood samples to commonly used antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent MRCNS (n=166) MSCNS (n=108) MRSA (n=16) MSSA (n=27) E. faecalis (n=36) R S R S R S R S R S Penicillin Erythromycin Tetracycline Clindamycin ND ND Ampicillin Oxacillin ND ND Gentamicin ND ND Vancomycin Trimethoprim-sulfamethoxazole ND ND Ciprofloxacin Rifampicin Teicoplanin Cefazolin ND ND Levofloxacin Gentamicin (120 μg) ND ND ND ND ND ND ND ND MRCNS,methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus ;MSCNS,methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus ;MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus ;MSSA,methicillin-susceptible Staphylococcus aureus ;ND,not determined. 素和替考拉宁耐药的肠球菌属细菌 见表 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性 常见肠杆菌科细菌大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素 ( 美罗培南和亚胺培南 ) 仍最敏感, 敏感率分别为 96.2 % 和 95.9 % ; 对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢西丁 阿米卡星耐药率在 10 % 以下 肺炎克雷伯菌耐药现象较严重, 仅对阿米卡星 环丙沙星 头孢西丁 头孢吡肟耐

81 605 药率在 20 % 以下, 对庆大霉素 头孢他啶 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 美罗培南 亚胺培南耐药率在 20 %~30%, 对其余抗菌药耐药率超过 30 % 肠杆菌属细菌对阿米卡星 环丙沙星 头孢吡肟 亚胺培南耐药率在 10 % 以下, 对庆大霉素 头孢西丁 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 美罗培南的耐药率在 10 %~20% 见表 产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 株分别占 43.2 % (67/155) 和 29.1 %(25/86); 产与非产 ESBL 株对抗菌药物的耐药情况见表 不发酵糖革兰阴性杆菌不动杆菌属对受试抗菌药物耐药情况严重, 除尚未发现对替加环素耐药外, 对米诺环素和头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率分别为 33.3 % 和 34.2 %, 对阿米卡星的耐药率为 44.7 %, 对其他抗菌药物耐药率均在 70 % 以上 铜绿假单胞菌对阿米卡星和哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率为 0, 对哌拉西林 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率在 10 % 以下, 对美罗培南耐药率低于亚胺培南 见表 5 3 讨论 年我院血液标本中共分离到 871 株细菌 其中最常见的革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌和肠球菌属 ; 最常见的革兰阴性菌为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和不动杆菌属, 分离菌次序与国内其他报道有一定差异 [2] MRSA 和 MRCNS 在金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别为 37.2 % 和 60.6 %, 低于 年全国细菌耐药监测网血流感染细菌耐药监测数据 [3-5] 但有资料显示, 近年来本地区 MRSA 及 MRCNS 检出率正呈逐年升高趋势 [6], 应引起高度 Table 3 表 3 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Susceptibility of the Enterobacteriaceae species from blood samples to commonly used antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent E. coli (n=155) K. pneumoniae (n=86) Enterobacter spp (n=25) R S R S R S Ampicillin Piperacillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Cefoperazone Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Meropenem Imipenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole

82 606 表 4 产与非产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of ESBLs-producers and non-esbls-producers to commonly used antimicrobial agents E. coli K. pneumoniae ( %) Antimicrobial agent ESBL(+) (n=67) ESBL(-) (n=88) ESBL(+) (n=25) ESBL(-) (n=61) R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Cefoperazone Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Meropenem Imipenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole 重视 血培养分离菌中葡萄球菌对万古霉素 替考拉宁仍保持 100 % 敏感 肠球菌属也是引起 BSI 的重要病原菌, 居 2012 年度 CHINET 细菌耐药监测网血培养分离菌的第 4 位 [7], 常继发于尿路和腹盆腔感染 本研究显示, 血培养分离菌中肠球菌属以粪肠球菌为主, 粪肠球菌对万古霉素仍保持 100 % 敏感, 对氨苄西林及高浓度庆大霉素耐药率与 2012 年 CHINET 数据相仿 [7] 屎肠球菌对抗菌药物的耐药程度显著高于粪肠球菌 [7-8], 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 的出现给临床抗感染治疗带来巨大挑战, 近年来本地区已检测出 3 株 VRE [6], 但本研究中血培养分离菌未检出 VRE 本组监测资料显示, 肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见, 分别位列最常见细菌的第 2 和第 3 位, 与 2012 年 CHINET 资料一致 [7] 产 ESBL 大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出 率分别为 43.2 % 和 29.1 %, 低于 2012 年 CHINET 的 54.5 % 和 30.2 % [7] 大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感, 对阿米卡星 头孢西丁 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率均较高 自从 2012 年本地区首次发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌以来 [6], 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率快速上升, 血培养分离菌中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率达 20.8 %~22.4%, 高于 2012 年 CHINET 资料, 这可能与临床不合理应用碳青霉烯类抗生素有关, 应引起高度重视 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制复杂, 通常系产碳青霉烯酶, 尤其是 KPC 酶所致, 临床可选药物有限, 治疗棘手 监测资料表明, 血培养分离菌中不发酵糖革兰阴性杆菌以不动杆菌属最多见, 占全部分离菌株的 6.3 % 不动杆菌属除对替加环素尚未出现耐

83 607 表 5 不动杆菌属和铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Acinetobacter spp. and P. aeruginosa to commonly used antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent Acinetobacter spp (n=55) P. aeruginosa (n=11) R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefoperazone Ceftazidime Cefepime Aztreonam Meropenem Imipenem 真菌检出率低的原因可能有 :1 相关临床科室血培养送检率低, 尤其是对医院感染患者送检血培养意识不强 2 未选择合适的培养项目 3 血培养瓶采集后未立即送往实验室 血培养是诊断 BSI 的重要依据, 故应加强向临床科室宣传规范 及时送检合格的血培养标本 综上所述,BSI 的病原菌种类多, 耐药菌株检出率高 糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌, 碳青霉烯类 β 内酰胺酶抑制剂复方制剂等抗菌药物对革兰阴性菌仍有高效的抗菌活性 但近年来碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率快速上升, 应引起高度重视, 进行流行病学调查, 查明感染源和传播途径, 采取切实有效的感染控制措施防止耐药菌株局部流行或引起大范围播散 参考文献 : Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline ND ND Tigecycline ND ND ND, not determined. 药株外, 对米诺环素 头孢哌酮 - 舒巴坦和阿米卡星耐药率分别达 33.3 % 34.2 % 和 44.7 %, 对碳青霉烯类抗生素的耐药率高达 84.2 %~84.4%, 高于 2012 年 CHINET 资料 [7] 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的治疗应采用敏感抗菌药物联合给药, 虽然体外试验显示替加环素具有良好的抗菌活性, 但血药浓度偏低, 不宜单独给药治疗 BSI 同时, 从医院感染控制管理角度, 应对重点科室 ( 如 ICU 神经外科) 重点人群施行严格的消毒隔离措施和无菌操作规范, 对自重点科室转出患者及物品实行严格的单间隔离及消毒措施, 以防止耐药菌院内播散 本研究显示, 我院血培养分离真菌占全部血 培养分离菌的 1.3 %, 明显低于国内其他报道 [9] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informintional supplement,2014. M100-S24. 周碧云, 朱旭慧, 陈中举, 等 年血液标本病原菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(1):1-5. 马序竹, 吕媛, 薛峰 年度卫生部全国细菌耐药监测报告 : 血流感染细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志,2011, 21(24): 马序竹, 吕媛, 郑波. 卫生部全国细菌耐药监测网 2011 年血流感染细菌耐药监测 [J]. 中国临床药理学杂志,2012,28(12): 吕媛, 李耘, 薛峰, 等. 卫生部全国细菌耐药监测网 年度血流感染细菌耐药监测报告 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(3): 沈智勇, 宋有良, 王谦, 等. 安徽省铜陵地区 2012 年细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(4): 李光辉, 朱德妹, 汪复, 等.2012 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014, 14(6): 黄仁刚, 杨兴祥, 喻华, 等. 肠球菌属血流感染 92 例临床及病原菌特点分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(1):6-10. 赵敬焕, 刘迪, 李亭, 等. 血流感染患者的病原菌分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): 收稿日期 : 修回日期 :

84 608 论著 应用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱检测产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌对厄他培南的水解能力 李媛睿, 刘婧娴, 俞静, 陈峰, 刘瑛 摘要 : 目的应用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱 (MALDI-TOF MS) 检测产 KPC-2 NDM-1 VIM-2 IMP-1 与 IMP-4 型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌水解厄他培南的能力 方法收集 2009 年 6 月 年 12 月上海交通大学医学院附属新华医院各种临床标本中分离的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE), 用改良 Hodge 试验进行产碳青霉烯酶的表型筛选, 用 PCR 扩增方法检测其碳青霉烯酶基因, 并经测序确认 应用 MALDI-TOF MS 进行厄他培南水解预试验以确定最适厄他培南浓度及孵育时间, 随后采用预试验中的最适条件, 应用 MALDI -TOF MS 检测 CRE 水解厄他培南的能力 结果 108 株 CRE 中, 有 102 株改良 Hodge 试验阳性, 其中 90 株产 KPC-2 4 株产 NDM-1 3 株产 VIM-2 2 株产 IMP-1 2 株产 IMP-4 1 株同时产 KPC-2 和 IMP-4 型碳青霉烯酶, 且在 2 h 内均能水解厄他培南 ; 另外 6 株 CRE 改良 Hodge 试验阴性, 未检测出上述碳青霉烯酶基因, 且不水解厄他培南 结论临床微生物实验室应用 MALDI-TOF MS 能够快速准确检测 CRE 水解厄他培南的能力, 筛查产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌, 为临床早期合理使用碳青霉烯类抗生素提供依据 关键词 : 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱 ; 产碳青霉烯酶 ; 肠杆菌科细菌 ; 厄他培南 ; 水解能力中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Application of MALDI-TOF mass spectrometry to determine the ertapenemhydrolyzing ability in carbapenemases-producing Enterobacteriaceae LI Yuanrui, LIU Jingxian, YU Jing, CHEN Feng, LIU Ying. (Department of Laboratory Medicine, Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai , China) Abstract: Objective To determine the ability of KPC-2, NDM-1, VIM-2, IMP-1 and IMP-4 producing Enterobacteriaceae to hydrolyze ertapenem using matrix assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) system. Methods Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) isolates were collected from a variety of clinical specimens in Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, from June 2009 to December Modified Hodge test was performed to screen phenotype of carbapenemase production, and carbapenemase genes were detected by PCR amplification with sequencing analysis. A MALDI-TOF MS-based assay was set up to investigate the ability of CRE to hydrolyze ertapenem under the optimal concentration of ertapenem and incubation time, which were determined in preliminary experiment. Results Of the 108 CRE isolates, 102 were positive for modified Hodge test, including 90 strains producing KPC-2, 4 strains NDM-1, 3 strains VIM-2, 2 strains IMP-1, 2 strains IMP-4, 1 strains both KPC-2 and IMP-4 carbapenemase. All the carbapenemase-producing Enterobacteriaceae strains could hydrolyze ertapenem in 2 hours. Other 6 CRE strains were negative for modified Hodge test, in which carbapenemase gene were not detected and they did not hydrolyze ertapenem. Conclusions In clinical microbiology laboratory, MALDI-TOF MS is rapid and accurate for determining ertapenem-hydrolyzing ability, which is useful for screening carbapenemases-producing Enterobacteriaceae, and guiding 作者单位 : 上海交通大学医学院附属新华医院检验科临床微生物 rational carbapenems use at early stage of infection. 室, 上海 Key words: matrix-assisted laser desorption ionization 作者简介 : 李媛睿 (1990 ), 女, 硕士研究生, 主要从事微生 time of flight mass spectrometry; carbapenemasesproducing; 物耐药性检测技术的应用研究 通信作者 : 刘瑛, lywjw0129@163.com ability Enterobacteriaceae; ertapenem; hydrolytic

85 609 碳青霉烯类抗生素是 20 世纪 80 年代新研发出的一组广谱 β 内酰胺类抗生素, 是治疗多重耐药革兰阴性杆菌的最后选择 [1] 随着该类药物的广泛使用, 美国 National Healthcare Safety Network (NHSN) 欧洲 European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 和 CHINET 细菌耐药监测结果均显示, 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 逐渐开始在全球蔓延 [2-4], 它引起的感染难以治疗 死亡率高, 已经成为一个重要的公共卫生威胁 [1] 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因之一是产生碳青霉烯酶, 目前已发现近 100 种碳青霉烯酶 [5] 因此, 快速准确检测碳青霉烯酶显得尤为重要与迫切 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱 (MALDI-TOF MS) 技术用于检测细菌水解抗生素能力已成为一个研究热点 本研究应用 MALDI-TOF MS 检测产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌水解厄他培南能力的方法, 旨在快速筛查产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集 2009 年 6 月 年 12 月上海交通大学医学院附属新华医院微生物实验室各种临床标本分离得到的 CRE, 剔除同一患者相同部位分离的重复菌株, 于 -80 甘油肉汤中保存 另外收集 7 株对碳青霉烯类抗生素敏感的临床分离株 ( 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌 弗劳地枸橼酸杆菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌和解鸟氨酸拉乌尔菌各 1 株 ) 肺炎克雷伯菌 ATCC 及大肠埃希菌 ATCC 由上海市临床检验中心提供 试剂与仪器厄他培南粉剂 ( 中国, 杭州默沙东公司 ), 美罗培南及厄他培南药敏纸片 ( 英国,OXOID 公司 ), 血琼脂平皿 麦康凯平皿 MH 琼脂平皿 ( 中国, 上海伊华公司 ),VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定 / 药敏分析系统和 AST-GN13 药敏卡片 ( 法国,Bio Mérieux 公司 ); Mastercycler Epgradient PCR 仪 ( 德国,Eppendorf 公司 ),PCR 扩增试剂盒 ( 中国, 大连宝生物工程有限公司 ),PCR 引物 ( 中国, 上海生工生物工程公司 ),ABI Prism 310 Genetic Analyzer 测序仪及 BigDye Terminator v3.1 测序试剂盒 ( 美国,Applied Biosystems 公司 ), 水平电泳仪与凝胶成像系统 ( 中 国, 上海天能公司 ),Microflex LT MALDI-TOF MS 仪 基质 α- 氰基 -4- 羟基肉桂酸 (HCCA) 和 Anchorchip 96 靶板 ( 德国,Bruker Daltonik 公司 ) 1.2 方法 细菌鉴定 药敏及改良 Hodge 试验冻存菌种复苏后, 转种于血琼脂平皿,35 孵育 18~24 h, 用 MALDI-TOF MS 进行鉴定 用 VITEK-2 Compact 仪联合药敏纸片扩散法 (K-B 法 ) 对菌株进行药敏试验, 药敏判断标准参照 CLSI 2012 版执行标准 [6], 并依据美国疾病预防控制中心于 2012 年颁布的耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南筛选出 CRE 菌株 [7] 用改良 Hodge 试验进行产碳青霉烯酶的表型筛选, 试验方法与结果判断参考相关文献 [7] 耐药基因检测采用 PCR 方法对 108 株 CRE 进行 bla KPC bla IMP bla VIM bla NDM-1 bla GES 和 bla OXA 碳青霉烯酶基因扩增 PCR 引物序列 反应体系及条件参照文献 [8-10] 对 PCR 扩增阳性产物基因测序, 具体反应体系与操作流程见参考文献 [11], 测序结果提交 NCBI 网站进行 BLAST 分析, 确定其基因亚型 MALDI-TOF MS 检测预试验选取 10 株 CRE 为预试验研究对象, 包括 2 株大肠埃希菌 ( 分别产 KPC-2 NDM-1),3 株肺炎克雷伯菌 ( 分别产 KPC-2 NDM-1 IMP-4),3 株阴沟肠杆菌 (1 株产 IMP-1,2 株产 VIM-2), 不产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌各 1 株 肺炎克雷伯菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 各 1 株作为阴性对照 将 40 mmol/l Tris-HCl 溶液与 0.9% NaCl 溶液等体积混合, 加入不同量的厄他培南粉剂, 使其终浓度分别为 0.05 g/l 0.1 g/l 0.25 g/ L 及 0.5 g/l 吸取不同浓度的厄他培南溶液 500 μl 分别至 4 个 EP 管中, 用无菌枪头挑取血平皿上的纯菌落, 配成 4 麦氏单位的菌悬液, 每管加入 10.0 % SDS 0.5 μl 35 孵育 1 h 后, 各管取 150 μl 菌悬液, g 离心 2 min, 吸取上清液 0.7 μl 点样至 Anchorchip 96 靶板, 晾干后覆盖点样 3.3 g/l 的 HCCA 基质 0.7 μl, 待靶板上液滴晾干后进行 MALDI-TOF MS 检测 以相同操作步骤, 再取孵育 2 h 和 3 h 后的上清液点样 空白对照为同体系同浓度的厄他培南溶液 利用 flexanalysis 3.3 软件比对分析质谱图, 筛选出最适厄他培南浓度及孵育时间 MALDI-TOF MS 检测批次试验应用

86 610 MALDI-TOF MS 分批次检测 CRE 及碳青霉烯类敏感肠杆菌科细菌水解厄他培南能力, 批次试验中厄他培南溶液浓度及孵育时间均参照预试验中最适条件 质谱仪主要参数设置 : 采用线性正离子模式, 离子源电压 1 为 20 kv, 离子源电压 2 为 18 kv, 离子源透镜电压 6 kv, 脉冲离子引出时间为 100 ns, 检测质量范围 0~1 000 Da, 激光衰减器偏置 20 %, 激光衰减器范围 30 %, 激光强度 65 %~75 % 质量控制: 使用 HCCA 基质 (190 Da 的 [M+H] + 峰,380 Da 的 [2M+H] + ) 和厄他培南 (497 Da 的 [M+Na] + 峰 ) 进行定标 2 结果 2.1 鉴定 药敏试验及改良 Hodge 试验复苏菌株的 MALDI-TOF MS 鉴定结果与原鉴定结果一致 根据菌株的药敏试验结果, 筛选出 108 株 CRE, 其中肺炎克雷伯菌 75 株, 产气肠杆菌 17 株, 大肠埃希菌 5 株, 阴沟肠杆菌 5 株, 弗劳地枸橼酸杆菌 3 株, 产酸克雷伯菌 2 株, 解鸟氨酸拉乌尔菌 1 株 对 108 株 CRE 菌株进行了改良 Hodge 试验, 结果显示 102 株阳性 药敏试验及改良 Hodge 试验结果见表 1 表 株肠杆菌科细菌的特征 Table 1 Characterization of 117 strains of Enterobacteriaceae bacteria MIC range / Kirby-Bauer Ertapenem (mg/l) method /mm Modified hydrolysis by Enterobacteriaceae (n) Carbapenemases Strains (n) Hodge test MALDI-TOF Imipenem Ertapenem Meropenem MS Carbapenemasesproducing KPC-2 Klebsiella pneumoniae (69) and Enterobacter aerogenes (17) carbapenems-resistant Citrobacter freundii (2) Enterobacteriaceae Escherichia coli (1) (102) Klebsiella oxytoca (1) NDM-1 Enterobacter cloacae (1) Klebsiella pneumoniae (1) Escherichia coli (2) VIM-2 Enterobacter cloacae (3) IMP-1 Enterobacter cloacae (1) Raoultella ornithinolytica (1) IMP-4 Klebsiella pneumoniae (1) Klebsiella oxytoca (1) KPC-2, IMP-4 Citrobacter freundii (1) Non-carbapenemasesproducing - Klebsiella pneumoniae (4) and - Escherichia coli (2) carbapenems-resistant Enterobacteriaceae (6) Carbapenemssusceptible - Klebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae (9) ND ATCC (1) Escherichia coli ATCC (1) ND - ND Klebsiella pneumoniae (1) ND - ND Escherichia coli (1) ND - ND Klebsiella oxytoca (1) ND - ND Citrobacter freundii (1) ND - ND Enterobacter cloacae (1) ND - ND Enterobacter aerogenes (1) ND - ND Raoultella ornithinolytica (1) ND - MALDI-TOF MS,matrix-assisted laser desorption ionization mass spectrometry ;+,positive ;-,negative ;ND,not done. 2.2 耐药基因检测结果 102 株改良 Hodge 试验阳性 CRE 均携带不 同类型的碳青霉烯酶基因, 其中 bla KPC-2 90 株 bla NDM-1 4 株 bla VIM-2 3 株 bla IMP-1 2 株 bla IMP-4 2 株

87 611 同时携带 bla KPC-2 和 bla IMP-4 1 株 ;6 株改良 Hodge 试验阴性 CRE 未检出上述碳青霉烯酶基因 耐药基因检测结果见表 MALDI-TOF MS 检测结果预试验结果显示,8 株产碳青霉烯酶 CRE 的厄他培南水解试验均为阳性, 在 35 条件下孵育 2 h 后, 厄他培南为 0.1 g/l 时的质谱峰明显下降, 其水解产物质谱峰明显升高, 在该条件下能够快速准确地判断水解结果 ; 当厄他培南浓度为 0.05 g/ L 时, 抗生素峰本身峰强度低, 孵育后其质 谱峰强度更低, 难以被检测 ; 当厄他培南浓度为 0.25 g/l 或 0.5 g/l 时, 孵育 2 h 后抗生素峰下降不显著, 需延长孵育时间至 3~5 h, 不利于快速得到结果 此外,2 株不产碳青霉烯酶 CRE 肺炎克雷伯菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 的厄他培南水解试验均为阴性, 孵育后厄他培南的质谱峰无明显变化 预试验中 1 株产 KPC-2 肺炎克雷伯菌在不同浓度厄他培南溶液中孵育 2 h 的质谱结果见图 1 图 1 空白对照 阴性对照及 1 株产 KPC-2 肺炎克雷伯菌在厄他培南不同浓度下孵育 2 h 的质谱图 Figure 1 MALDI-TOF MS spectra of ertapenem solution at different concentrations for blank control,negative control and one KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae strain in 2 hours 应用 MALDI-TOF MS 批量测试肠杆菌科细菌 水解厄他培南能力, 产碳青霉烯酶的 CRE 与厄他 培南共同孵育 2 h 后,497 Da 的 [M+Na] + 和 519 Da 的 [M + 2Na] + 抗生素峰明显下降,471 Da 的

88 612 [M hydr/decarb + Na] + 和 537 Da 的 [M hydr + 2Na] + 抗生素 水解 / 脱羧产物峰明显升高, 而 493 Da 的 [M hydr + H] + 和 515 Da 的 [M hydr + Na] + 抗生素水解产物峰稍微升 高 不产碳青霉烯酶的 CRE 与碳青霉烯类抗生素 敏感的肠杆菌科细菌与阴性对照质谱峰一致 CRE 在 0.10 g/l 浓度厄他培南孵育 2 h 后厄他培南的水 解情况见图 1 3 讨论 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机 制主要有 :1 产生碳青霉烯酶 ;2 产超广谱 β 内 酰胺酶或头孢菌素酶伴随外膜蛋白缺失 ;3 外排 泵系统上调, 其中产碳青霉烯酶是最重要的耐药 机制 目前用于检测碳青霉烯酶的方法有 : 改良 Hodge 试验 Carba NP 试验 分光光度法 PCR 扩增及测序等 改良 Hodge 试验操作简单, 但需 要孵育过夜才能初步判断产酶情况, 检测可能出 现假阳性或假阴性 [12] ;Carba NP 试验需要特殊试 剂裂解细菌抽提细菌总蛋白, 检测也可能存在假 阴性 [13] ; 分光光度法操作繁琐, 且检测时间较长 [14] ; PCR 方法检测的特异度高, 但该检测方法对实验 室条件和技术要求较高 [15] MALDI-TOF MS 技术操作方法日臻成熟, 它 不但在鉴定临床微生物中有广泛应用, 而且在细 菌耐药机制的研究中也有所突破 [16-18] 有文献报 道, 应用 MALDI-TOF MS 能快速检测产碳青霉烯 酶细菌 [16,19], 其检测原理为 : 细菌与抗生素共同 孵育, 细菌产生的碳青霉烯酶裂解碳青霉烯类抗 生素的 β 内酰胺环和产生的抗生素水解产物可被 MALDI-TOF MS 检测, 从而筛选出产碳青霉烯酶 的细菌 本研究在大批量 MALDI-TOF MS 试验前进行 了预试验, 建立了适合本实验室的厄他培南水解 实验方案, 筛选出最适厄他培南浓度和孵育时间, 与相关文献报道一致 [20], 可能有两方面原因 :1 本研究中挑取过夜培养的细菌至 40 mmol/l Tris- HCl 和 0.9% NaCl 混合溶液, 配成 4 个麦氏浊度的 菌悬液 ; 其他相关研究将细菌挑至 0.45% NaCl 溶 液中, 同样配成 4 个麦氏浊度的菌悬液, 两试验 的菌液浓度一致 2 产 KPC-2 NDM-1 VIM-2 IMP-1 或 IMP-4 型碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌对 厄他培南的水解能力相近, 在适宜的溶液环境中 ( 如 40 mmol/l Tris-HCl 和 0.9% NaCl 混合溶液, 或者 0.45% NaCl 溶液 ) 均能快速水解厄他培南 本研究中观察到质谱图 497 Da 的 [M + Na] + 和 519 Da 的 [M + 2Na] + 抗生素峰明显下降,471 Da 的 [M hydr/decarb + Na] + 和 537 Da 的 [M hydr + 2Na] + 抗生素 水解 / 脱羧产物峰明显升高, 表示细菌水解厄他培 南 产碳青霉烯酶 CRE 与 0.1 g/l 厄他培南溶液共 同孵育 2 h 后, 产碳青霉烯酶 CRE 均水解厄他培 南, 其余肠杆菌科细菌不能水解厄他培南, 因此, 可以推断出 CRE 水解厄他培南的能力与产碳青霉 烯酶相关 MALDI-TOF MS 主要用于检测大分子化合 物, 在检测小分子抗生素时可能受到杂质干扰, 由于十二烷基硫酸钠 (SDS) 不仅能有效抑制基质 信号 [21], 而且降低了 Tris-HCl 与 NaCl 缓冲液上 清液中细菌蛋白丰度 [22], 本研究加入适量 SDS 至 缓冲液提高了检测特异性 本实验同时还采用了 AnchorChip 靶板, 其表面疏水作用基团的中央具 有亲水基团, 溶剂蒸发时样品液滴收缩增加了抗 生素丰度, 相对常规靶板灵敏度提高 1~2 个数量 级 [23], 提高了检测的敏感性 相对于常规碳青霉烯酶检测方法,MALDI- TOF MS 法检测产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌厄他培 南的水解能力有诸多优点 :1 检测速度快,2 h 内 即可得到细菌是否产碳青霉烯酶结果 ;2 能够检 测产不同类型碳青霉烯酶 CRE 水解厄他培南能力, 包括 KPC-2 NDM-1 VIM-2 IMP-1 和 IMP-4 等 ; 3 检测的准确性高, 携带碳青霉烯酶基因的 CRE 均水解厄他培南, 与文献报道相符 [20,24] ;4 操作 简单, 试剂用量少 但是该技术也存在局限性, 仅能检测产碳青霉烯酶细菌是否水解碳青霉烯类 抗生素, 能否检测其他耐药机制有待进一步研究 本研究利用 MALDI-TOF MS 检测产碳青霉烯 酶肠杆菌科细菌对厄他培南的水解能力, 建立了 适合本实验室快速 经济和高效的检测方法, 有 利于快速筛查产碳青霉烯酶 CRE, 推断其对碳青 霉烯类抗生素的耐药性, 对指导临床早期进行合 理的抗生素治疗, 控制医院内产碳青霉烯酶 CRE 传播有重要意义 参考文献 : [1] [2] TEMKIN E,ADLER A,LERNER A,et al. Carbapenem- resistant Enterobacteriaceae :biology,epidemiology,and management[j]. Ann N Y Acad Sci,2014,1323 : SIEVERT DM,RICKS P,EDWARDS JR,et al. Antimicrobial- resistant pathogens associated with healthcare-associated infections :summary of data reported to the National Healthcare

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90 614 论著 儿童患者中分离 189 株卡他莫拉菌的分布和耐药性分析 郑红艳, 宋文琪, 董方, 刘锡青, 甄景慧 摘要 : 目的研究儿童患者中分离的卡他莫拉菌临床分布及耐药性, 指导临床合理用药 方法对 年北京儿童医院临床送检标本分离出的 189 株卡他莫拉菌的分布 产酶情况和药敏结果进行回顾性分析 采用纸片扩散法作药敏试验, 头孢硝噻吩纸片法测定 β 内酰胺酶 依照 2013 年 CLSI M45-A2 标准判断结果 结果卡他莫拉菌多分离于婴幼儿患者, 常混合其他细菌 β 内酰胺酶阳性率为 95.7 %, 对阿莫西林 - 克拉维酸 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 四环素耐药率分别为 % 和 4.2 % 对红霉素和阿奇霉素耐药严重, 耐药率达到了 82.5 % 和 83.1 % 结论儿童患者携带的卡他莫拉菌 β 内酰胺酶阳性率很高, 其高产酶特点使青霉素类药物不能作为临床一线用药 卡他莫拉菌对大环内酯类耐药性较高, 应引起临床重视, 并加强对其耐药监测 关键词 : 卡他莫拉菌 ; β 内酰胺酶 ; 耐药性 ; 儿童中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and antimicrobial resistance of 189 strains of Moraxella catarrhalis in children ZHENG Hongyan, SONG Wenqi, DONG Fang, LIU Xiqing, ZHEN Jinghui. (National Key Discipline of Pediatrics; Bacteriology Laboratory, Capital Medical University, Ministry of Education, Beijing Children s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing , China) Abstract: Objective To explore the distribution and antibiotic resistance of Moraxella catarrhalis strains for rational antimicrobial therapy. Methods A retrospective analysis was conducted for 189 strains of M. catarrhalis, which were isolated in our hospital during the period from January 2013 to December These M. catarrhalis strains were analyzed in terms of distribution, antimicrobial susceptibility results and the prevalence of beta-lactamase. Kirby-Bauer method was used to determine the susceptibility of these strains. Beta-lactamases were detected by nitrocefin disk test. Results were analyzed according to the CLSI M45-A breakpoint. Results M. catarrhalis infection was popular in infants, frequently mixed with other pathogens. The prevalence of beta-lactamase positive M. catarrhalis was 95.7 %. M. catarrhalis strains showed relatively lower resistance rate to amoxicillin-clavulanic acid (0), trimethoprim-sulfamethoxazole (2.1 %) and tetracycline (4.2 %), but 83.1 % were resistant to azithromycin and 82.5 % resistant to erythromycin. Conclusions The prevalence of beta-lactamase positive M. catarrhalis is quite high in children. Penicillins may not be suitable for such bacterial strains. The M. catarrhalis strains from children also showed high resistance to macrolides. Attention should be paid to this issue and its monitoring. Key words: Moraxella catarrhalis; beta-lactamase; antibiotic resistance; children 卡他莫拉菌 (Moraxella catarrhalis), 是一 作者单位 : 首都医科大学附属北京儿童医院细菌室, 儿科学国家重点学科, 北京 作者简介 : 郑红艳 (1984 ), 女, 硕士, 检验医师, 主要从事细菌耐药性研究 通信作者 : 董方, fangd32@163.com 种寄生于上呼吸道黏膜的条件致病菌. 可以单独或与其他病原菌共同作用引起多种急慢性感染 LEESIK 等 [1] 报道, 卡他莫拉菌是儿童社区获得性 肺炎的第 3 位最常见致病菌, 仅次于流感嗜血杆菌和肺炎链球菌, 该菌还可引起感染性心内膜炎 血流感染 骨髓炎等严重感染 [2] 在我国儿科临

91 615 床中, 头孢菌素类 青霉素类及大环内酯类抗生素是治疗呼吸道感染的主要经验性用药 随着临床抗生素的广泛应用, 卡他莫拉菌的耐药菌株也日益增多, 给临床治疗带来很大困难 本研究对临床分离的 189 株卡他莫拉菌进行回顾性调查研究, 以期为临床合理应用抗菌药物提供参考依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 189 株卡他莫拉菌分离自 2013 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日北京儿童医院细菌室门诊及住院患儿的各种标本, 剔除同一患者相同部位的重复菌株 试剂来源标准抗菌药物纸片阿莫西林 - 克拉维酸 (30 μg) 四环素(10 μg) 红霉素(5 μg) 阿奇霉素 (15 μg) 甲氧苄啶- 磺胺甲唑 (25 μg) 和用于测定 β 内酰胺酶的头孢硝噻吩纸片均购自英国 OXOID 公司 血 麦康凯以及巧克力平皿购自法国生物梅里埃公司,MH 培养基由本室自行配制并施行严格的质量控制,MH 干粉购自英国 OXOID 公司 1.2 方法 标本采集标本类型包括痰 支气管灌洗液 鼻咽分泌物 咽拭子 眼分泌物 皮肤分泌物 其中痰标本先进行涂片镜检, 每个低倍镜视野内鳞状上皮细胞少于 10 个, 白细胞大于 25 个, 视为合格标本 细菌培养及鉴定所有标本按 全国临床检验操作规程 第 3 版进行分离培养 将合格标本以划线分离法分别接种于 1 块巧克力平皿 1 块麦康凯平皿和 1 块血平皿,5% CO 2 孵箱 37 培养 18 ~24 h 根据血平皿上菌落形态( 灰白色 湿润 有珠光且用接种环推之可移动 ) 革兰染色( 阴性双球菌 ) 生化反应( 氧化酶阳性 DNA 酶阳性 硝酸盐还原试验阳性 葡萄糖阴性 ) 等鉴定 药敏试验根据少见细菌 / 苛养菌的药敏指南 2013 年 CLSI M45-A2, 使用纸片扩散法, 对阿莫西林 - 克拉维酸 四环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 阿奇霉素和红霉素进行药敏试验 具体操作 : 挑取琼脂平皿上形态相同的菌落, 用等渗盐水制成 0.5 麦氏浊度的菌悬液, 用无菌棉拭子均匀涂布于 MH 平皿, 待培养基表面水分被琼脂完全吸收后, 贴药敏纸片, 每张纸片间距不小于 24 mm, 纸片中心距平皿边缘不小于 15 mm 在 37,5 % CO 2 环境下培养 16~18 h 后, 用游标卡尺测量抑菌圈直径并记录结果 β 内酰胺酶测定头孢硝噻吩纸片湿润, 涂上卡他莫拉菌菌落, 观察纸片颜色变化,10 min 内变红表示 β 内酰胺酶阳性, 不变色为阴性 统计分析采用 WHONET 5.6 软件进行数据处理和统计分析 2 结果 2.1 菌株分布 年龄患儿年龄为 1 个月 ~17 岁, 男 111 例, 女 78 例 189 株卡他莫拉菌中分离自 1 个月 ~1 岁 59 例 (31.2%),>1~3 岁 78 例 (41.3%),4~6 岁 36 例 (19.0%),>6~17 岁 16 例 (8.5%) 科室 189 株卡他莫拉菌分离自住院患者 186 株, 占 98.4 % ; 门诊 3 株, 占 1.6 % 住院患者分布 15 个科室, 其中以呼吸科的检出率最高为 40.7 % ; 其次是内科综合病房 ( 中西医结合病房 ) 为 20.1 %, 儿童重症监护病房 (PICU)7.4%, 耳鼻喉科 4.8 %, 皮肤科 4.2 %, 内分泌科 3.7 %, 外科及神经内科均占 3.2 %, 消化科 2.7 %, 感染科 新生儿内科及风湿免疫科均占 2.1 %, 血液科 1.1 %, 肾内科及心内科均占 0.5 % 标本类型主要来源于呼吸道分泌物, 共 183 株占 96.8 %, 其中上呼吸道分泌物 24 株 (12.7%), 包括咽拭子 8 株 (4.2%) 鼻咽分泌物 16 株 (8.5%), 下呼吸道分泌物 159 株 (84.1%), 包括痰 121 株 (64.0%) 支气管灌洗液 38 株 (20.1%), 阴道分泌物 2 株 (1.0%), 眼分泌物 1 株 (0.5%), 皮肤分泌物 3 株 (1.6%), 其中口周 2 株 (1.0%) 鼻部 1 株 (0.5%) 2.2 复数菌分离情况在 189 例分离出卡他莫拉菌的患儿中,121 例 (64.0%) 单纯分离出卡他莫拉菌 ; 同时分离出复数菌 68 例 (36.0%), 并存 1 种菌 64 例 (33.9%); 并存 2 种菌 4 例 (2.1%), 以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌最多, 分别占 18.5 % 和 9.5 %, 其他依次为肠杆菌科 4.8 % 金黄色葡萄球菌 4.2 %, 链球菌属 1.1 % 表明呼吸道感染患儿同时携带多种呼吸道条件致病菌的情况较为多见 2.3 药敏试验 189 株卡他莫拉菌中 β 内酰胺酶阳性株占 95.7 % 药敏试验结果显示,189 株卡他莫拉菌对阿莫西林 - 克拉维酸 100 % 敏感, 对甲氧苄啶 - 磺胺

92 616 甲 唑和四环素也较为敏感, 耐药率仅 2.1 % 和 4.2 %, 对红霉素和阿奇霉素则耐药严重, 耐药率 分别达到了 82.5 % 和 83.1 % 见表 1 表 1 卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 1 Susceptibility of the Moraxella catarrhalis strains form children to antimicrobial agents Antibiotic S R Number % Number % Amoxicillin-clavulanic acid Trimethoprim-sulfamethoxazole Azithromycin Erythromycin Tetracycline 讨论 卡他莫拉菌是引起婴幼儿呼吸系统感染的常 见病原菌之一, 并在健康婴幼儿鼻咽部具有较高 的定植率 此外, 该菌偶尔定植于结膜和生殖道 研究表明, 定植是感染发生的前提 [3] 当呼吸道 局部免疫功能低下或黏膜屏障受损时, 该菌可自 呼吸道定植的部位向邻近区域扩散出现感染的临 床症状 本次检测结果, 卡他莫拉菌主要分离自 呼吸道分泌物, 占 96.8 %, 尤其以下呼吸道为主, 占 84.1 %, 阴道分泌物 眼分泌物分别占 1.0 % 0.5 %, 皮肤分泌物来自口周和鼻部 卡他莫拉菌 的发病机制主要包括 : 通过黏附因子黏附于呼吸 道, 侵入呼吸道上皮细胞与咽部淋巴组织, 血清 抵抗型菌株抑制补体激活, 破坏先天性免疫反应, 形成细菌生物膜等 从卡他莫拉菌阳性患儿的年龄构成中, 我们 发现该菌的感染多见于婴幼儿 本次检测结果显 示, 卡他莫拉菌主要感染 3 岁患儿, 占 72.5 % [4] 杨海娟等研究也显示,3 岁及以下患儿卡他莫拉 菌感染率明显高于 4 岁以上患儿 ; 王传清等 究卡他莫拉菌感染病例中 3 岁以内儿童占 85.9 % ; 说明 3 岁以下婴幼儿是卡他莫拉菌感染的高危人 群 其易感原因可能是婴幼儿携带卡他莫拉菌数 量较大 有报道,77.5 % 儿童在 2 岁以前都曾携 带过卡他莫拉菌, 其携带率随着年龄的增长而减 少 [6] 儿童呼吸道局部免疫功能低下或黏膜屏障 受损可以成为该菌主要感染诱发因素 3 岁以上儿 童, 免疫系统的发育逐渐完善, 而且随年龄的增长, 气道局部分泌型 IgA 增加, 呼吸道局部黏膜的防 [5] 研 御能力增强, 感染率降低 [7] 卡他莫拉菌阳性患儿同时分离出其他呼吸道 病原菌的情况较为多见 罗蓉等 [8] 分离到 666 株 卡他莫拉菌中,42% 同时分离到其他细菌, 其中肺炎链球菌 12 % 副流感嗜血杆菌 11.4 % 本研究结果与之相似,189 株卡他莫拉菌中,36.0 % 同时分离到其他细菌, 肺炎链球菌 18.5 % 流感嗜血杆菌 9.5 % 有研究显示, 卡他莫拉菌产酶耐药株与其他致病菌 ( 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等 ) 感染共存时, 耐药菌株不仅可以保护自身不被杀灭, 其产生的 β 内酰胺酶还可使对其他抗菌药物 敏感的细菌得以生存, 进而间接发挥致病作用 [9] 因此, 在临床治疗时应同时考虑这 3 种常见菌的耐药情况, 合理选用抗生素 卡他莫拉菌耐药的主要原因是产 β 内酰胺酶 该酶称为 BRO 内酰胺酶, 是一种由染色体基因编码合成的脂蛋白, 可快速水解氨苄西林, 使其耐药率升高 BRO 内酰胺酶分为 BRO-1 BRO-2 及 BRO-3, 其中 90 % 左右产酶株有 BRO-1 基因, 仅不到 10 % 有 BRO-2 基因, 产 BRO-3 的菌株少见 [10] 有研究表明, 不同的 BRO 酶对抗生素的耐药性有不同的影响, 以产 BRO-1 的菌株耐药性最强 [11], 且更易与细菌或病毒合并存在, 临床症状更重, 治愈率更低 本组分离的 189 株卡他莫拉菌的产酶率高达 95.7 %, 与相关报道的产酶率类 [9, 似 12] 产 β 内酰胺酶类菌株通常对阿莫西林 氨苄西林等青霉素类抗生素高度耐药, 临床不宜用这些抗菌药物治疗卡他莫拉菌所致感染 卡他莫拉菌对大环内酯类的耐药率存在显著差别 本组资料中细菌对红霉素和阿奇霉素耐药 率分别达到了 82.5 % 和 83.1 % 与潘韶霞等 和胡龙华等 [14] [13] 分离出的卡他莫拉菌中 70.0 % 和 92.3 % 菌株对红霉素耐药的结果相近 明显高于 张泓等 付盼等 [15] [16] 报道的 45.1 % 菌株对阿奇霉素耐药以及 报道的对红霉素和阿奇霉素的耐药率均 在 40 % 左右 分析其耐药性差异原因可能是 :1 流行区域差异 有资料显示, 不同城市间卡他莫拉菌对大环内酯类的不敏感率存在显著差别, 相对靠北部城市如北京和济南, 其不敏感率明显高于相对靠南部城市 [17], 这与不同城市间抗生素的使用和管理程度不同 人口密度不同 社会经济条件的差异性等有关 ;2 菌株来源不同 本研究为儿童, 且 98.4 % 均为住院患者, 可能与近年来呼吸道感染患儿大量接受大环内酯类药物治疗,

93 617 促进了耐药菌株的产生有关 ;3 其他因素 推测 在我国食用动物饲料中存有大环内酯类抗生素可 能是导致该类抗生素耐药性增加的原因 [18] 到目前为止, 卡他莫拉菌对大环内酯类耐药 的具体机制仍不清楚, 有研究称可能与 23S rrna 位点发生突变有关, 在 23S rrna 中,A2982T A2796T 及 A2983T 等突变位点与大环内酯类耐药 可能有关 [17] ; 王频佳等 [19] 在研究中提出 BRO 酶 不仅能够影响 β 内酰胺酶类抗生素, 还能影响大 环内酯类抗生素 王艳等 [18] 也在研究中推测导致 红霉素的耐药机制可能与编码 β 内酰胺酶的基因 存在某种联系 两者是否存在联系, 还有待进一 步研究 总之, 目前卡他莫拉菌分离株中产酶株比例 极高, 对大环内酯类耐药性明显上升, 应长期连 续监测卡他莫拉菌的感染及耐药情况, 以便提示 临床正确选择抗生素, 防止滥用抗生素而诱导细 菌的耐药性变迁 参考文献 : [1] [2] LEESIK H,ANI U,JUHANI A,et a1. Microbial pathogens of adult comnlunity-acquired pneumonia in Southern Estonia[J]. Medicina(Kaunas),2006,42(5): WIRTH T,MORELLI G,KUSECEK B,et a1. The rise and spread of a new pathogen:seroresistant Moraxella caratrhalis [J]. Genome Res,2007,17(11): [3] SY MG,ROBINSON JL.Community-acquired Moraxella [4] [5] [6] [7] catarrhalis pneumonia in previously healthy children[j]. Pediatr Puhnonol,2010,45(7): 杨海娟, 陈霞, 吴佳辉, 等. 患儿呼吸道感染 91 例卡他莫 拉菌及耐药性分析 [J]. 陕西医学杂志,2015,44(5): 王传清, 杨昌生, 王爱敏, 等. 小儿呼吸道卡他莫拉菌感染的临床调查 [J]. 中华儿科杂志,2002,40(8): RESSEAU S,WIEEHMANN K,MODERER S,et a1. Moraxella catarrhalis-infected alveolar epithelium induced monocyte recruitment and oxidative burst[j]. Am J Respir Cell Mol Biol,2005,32(2): 张玲, 程方雄, 刘瑾, 等. 卡他莫拉菌临床分布及耐药性分 [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] 析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(3): 罗蓉, 黄英, 刘岚, 等. 小儿下呼吸道感染中卡他莫拉菌的分离特点与耐药性分析 [J]. 第三军医大学学报,2007,29(18): MORRISSEY I,MAHAR K,WILLIAMS L,et al. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and Ireland, [J]. J Antimicrob Chemother,2008,62(2): LARK RL,CHENWETH C.Antimicrohial resistancd in conlmunity acquired respiratory tract pathogens[j]. Comp Ther, 1999,25(1): ESEL D,AY-ALTINTOP Y,YAGMUR G,et a1. Evaluation of susceptibility patterns and BRO beta-lactamase types among clinical isolates of Moraxella catarrha1is[j]. Clin Microbiol Infect,2007,13(10): JACOBS MR,FELMINGHAM D,APPELBAUM PC,et al. The Alexander project :susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents[j]. J Antimicrob Chemother,2003,52(2): 潘韶霞, 徐洪玉, 潘韶华, 等. 卡他莫拉菌的致病性及耐药性的临床研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2003,13(6): 胡龙华, 余理智, 贾坤如, 等. 卡他布兰汉菌感染及其耐药分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2002,12(7): 张泓, 孔菁, 王传清, 等.2010 中国 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012, 12(3): 付盼, 何磊燕, 王爱敏, 等 至 2009 年复旦大学附属儿科医院呼吸道感染患儿 5 种常见细菌构成比和耐药性分析 [J]. 中国循证儿科杂志,2010,5(5): 刘亚丽, 赵春江, 陈民钧, 等. 大环内酯类不敏感卡他莫拉菌的分子流行病学特点及耐药机制 [J]. 中华检验医学杂志, 2012,35(3): 王艳, 沈叙庄, 袁林, 等. 北京地区儿童携带卡他莫拉菌耐药现状的研究 [J]. 中国实用儿科杂志,2004,19(8): 王频佳, 谢成彬, 吴雨露. 儿童呼吸道卡他莫拉菌分离株耐药性与 BRO 基因分型研究 [J]. 临床儿科杂志,2013,31(8): 收稿日期 : 修回日期 :

94 618 论著 多重耐药鲍曼不动杆菌中 16S rrna 甲基化酶基因的检测及耐药分析 董春忠 1, 孙霞 2, 郑媛媛 1, 朱元祺 3 摘要 : 目的 了解医院分离的多重耐药鲍曼不动杆菌 16S rrna 甲基化酶基因分布情况, 为临床合理应用抗菌药物提供 依据 方法 采用 Phoenix100 微生物全自动鉴定系统进行菌株鉴定及药敏试验 ; 采用 PCR 方法检测 arma rmta rmtb rmtc rmtd 基因 结果 46 株鲍曼不动杆菌中 arma 基因阳性 36 株, 阳性率 78.3 %, 未检出 rmta rmtb rmtc rmtd 基 因 药敏试验结果显示医院分离的多重耐药鲍曼不动杆菌对多黏菌素全部敏感, 对四环素 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑耐药率分别为 13.0 % 80.4 % 91.3 % 95.7 % 95.7 %, 对其他测试药物耐药率 100 % 结论 医院 分离鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗菌药物耐药性已非常严重, 携带 arma 基因是导致氨基糖苷类耐药的原因之一, 延缓鲍 曼不动杆菌多重耐药性已刻不容缓 关键词 : 多重耐药鲍曼不动杆菌 ; 16S rrna 甲基化酶 ; arma 基因 中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Detection of 16S rrna methylase gene in multiple drug resistant Acinetobacter baumannii and associated antibiotic resistance DONG Chunzhong, SUN Xia, ZHENG Yuanyuan, ZHU Yuanqi. (Department of Laboratory Medicine, People's Hospital of Binzhou City, Binzhou Shandong , China) Abstract: Objective To investigate the prevalence of 16S rrna methylase gene in the strains of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolated from patients to provide basis for rational use of antimicrobial agents. Methods Phoenix100 automated microbial identification system was used for strain identification and antimicrobial susceptibility testing. PCR was used for detection of arma, rmta, rmtb, rmtc, and rmtd genes. Results The arma gene was positive in 36 (78.3 %) of the 46 strains. All the strains were negative for rmtb, rmta, rmtc, and rmtd genes. Susceptibility testing showed that the multi-drug resistant A. baumannii strains were susceptible to polymyxin, but various resistance rates to tetracycline (13.0%), amikacin (80.4%), gentamicin (91.3%), tobramycin (95.7 %), and trimethoprim-sulfamethoxazole (95.7 %), and 100 % resistant to the other antimicrobial agents tested. Conclusions The antibiotic resistance is very serious in Acinetobacter baumannii, especially those carrying arma gene, which confers aminoglycoside resistance. We have no time to waste in containing the multidrug-resistance of Acinetobacter baumannii. Key words: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii; 16S rrna methylase; arma gene 基金项目 : 山东省科技发展计划项目 (2009GG ); 青岛经济技术开发区重点科技发展项目 ( ) 作者单位 : 1. 山东省滨州市人民医院检验科, 山东滨州 ; 2. 滨州市妇幼保健院新生儿疾病筛查中心 ; 3. 青岛大学附属医院检验科 作者简介 : 董春忠 (1975 ), 男, 学士, 主管技师, 主要从事临床微生物检验工作 通信作者 : 朱元祺, zyudot@aliyun.com 多重耐药鲍曼不动杆菌 (multidrug resistant A.baumannii,MDRAB) 是指对头孢菌素 碳青霉烯类 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类抗菌药物中至少 3 类抗菌药物耐药的菌株 [1] 根据 2013 年 CHINET 细菌耐药性监测数据, 鲍曼不动杆菌临床分离株数居第 3 位, 检出率占 % 对氨基糖苷类阿米卡星 庆大霉素

95 619 耐药率分别为 46 % 63.3 % [2] arma 甲基化酶基因几乎可导致细菌对所有氨基糖苷类耐药, 了解医院分离的 MDRAB 中 16S rrna 甲基化酶 arma rmta rmtb rmtc rmtd 基因分布情况, 为临床合理应用抗菌药物提供依据 现将研究结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集医院 2013 年 8-11 月分离的非重复碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 46 株 分离自住院患者送检的痰液 34 株 创面分泌物 4 株 脓液 6 株和胸水 2 株 其中科室分布为内科 ICU 25 株 神经外科 10 株 呼吸科 8 株 烧伤科 2 株和干部保健科 1 株 仪器与试剂采用 PhoenixSpec 比浊仪制备特定浓度菌悬液 ; 采用 Phoenix100 微生物全自动鉴定系统进行菌株鉴定 ; 革兰阴性菌鉴定药敏复合板 鉴定培养液 药敏培养液 药敏指示剂均由美国 BD 公司生产 ; 妥布霉素 E 试验条由法国梅里埃公司生产 ;PCR 反应试剂由 TaKaRa 大连公司生产 ;PCR 纯化试剂由美国 Axygen 公司生产 ; ABI-Veriti 梯度 PCR 仪 3700x1DNA 基因测序仪为美国 ABI 公司生产 ;PCR 扩增委托上海生工生物工程公司完成 1.2 方法 药敏试验挑取培养 18~24 h 纯菌落 4~5 个, 使用鉴定培养液制备成 0.5 麦氏单位浓度的菌悬液混匀, 吸取 25 μl 加入药敏培养液中, 加入药敏指示剂 1 滴 ( 约 50 μl) 混匀, 以重力加样方式将菌液加到板条中, 在电脑中输入板条信息, 将板条置入主机中, 仪器自动检测并报告结果 ; 药物敏感试验解释标准按 CLSI 2012, M100-S22 执行, 药敏数据采用 WHONET5.6 软件统计分析 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 27853( 购自卫生部临检中心 ) 耐药基因检测采用 PCR 方法检测 arma rmta rmtb rmtc rmtd 基因 PCR 扩增条件为 :95 预变性 7 min,95 变性 30 s,50 退火 1 min,65 延伸 8 min,30 个循环,65 延伸 16 min 引物设计参照文献 [3-4] 耐药基因引物序列见表 1 表 1 耐药基因引物序列 Table 1 Primer sequences used in PCR Gene Primer sequence (5' - 3') Product size/bp arma-f AGGTTGTTTCCATTTCTGAG 591 arma-r TCTCTTCCATTCCCTTCTC rmtb-f ATGAACATCAACGATGCCCT 769 rmtb-r CCTTCTGATTGGCTTATCCA rmta-f CTAGCGTCCATCCTTTCCTC 635 rmta-r TTTGCTTCCATGCCCTTGCC rmtc-f AGTGTATGAAAAATGTCTGG rmtc-r GGTGTGTTAGAATTTGCCTT rmtd-f CGGCACGCGATTGGGAAAGC 401 rmtd-r 2 结果 CGGAAACGATGCGACGAT 2.1 鲍曼不动杆菌对 16 种抗菌药物的耐药率 46 株鲍曼不动杆菌对多黏菌素全部敏感, 对 四环素 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 甲氧 苄啶 - 磺胺甲唑耐药率分别为 13.0 % 80.4 % 91.3 % 95.7 % 95.7 %, 对其他测试药物耐药率 100 % 见表 2 表 2 46 株鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of 46 Acinetobacter baumannii isolates to antimicrobial agents Antibacterial agent n R /% n S /% Amikacin Gentamicin Tobramycin Imipenem Meropenem Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Piperacillin Piperacillin-tazobactam Ampicillin-sulbactam Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Tetracycline Polymyxin

96 PCR 检测结果 因型鲍曼不动杆菌的标本分布是痰液 28 株 脓液 46 株鲍曼不动杆菌中 arma 基因阳性 36 株 阳性率 78.3 % arma 基因 PCR 结果见图 1 未检 神经外科 6 株 呼吸科 3 株 烧伤科 1 株 心胸 出 rmta rmtb rmtc rmtd 基 因 36 株 arma 基 外科 1 株 肝胆外科 1 株 肾内科 1 株 6 株 创面分泌物 2 株 科室分布为 ICU 23 株 M molecular marker N negative control Lanes 1-26 represent clinical isolates. 图 1 鲍曼不动杆菌 arma 基因 PCR 结果 Figure 1 PCR amplification of arma gene for Acinetobacter baumannii 3 文献一致 [ ] 药敏试验结果显示医院分离的 讨论 MDRAB 对阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素耐药 鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌 单个或成 率分别为 80.4 % 91.3 % 95.7 % 可见医院鲍曼 阴性 硝酸盐阴性 生化反应典型 三阴 区别 不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药性已非常严重 携带 arma 基因是导致氨基糖苷类耐药的原因之 于其他不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌具 一 采取相应措施延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性 有长期在体外生存的能力 随着抗菌药物广泛使 已刻不容缓 对排列 有时呈丝状或链状 氧化酶阴性 动力 用 侵袭性操作的增多 接受机械通气 长期入 为此医院制订了鲍曼不动杆菌治疗方案 合 住 ICU 免疫抑制剂的使用等均可导致鲍曼不动 理处方方案 监测抗菌药物使用率等 同时联合 杆菌的感染 鲍曼不动杆菌具有获得性耐药和克 感染科 院感管理部门 微生物室 临床药学部 隆播散的能力 多重耐药 广泛耐药 全耐药鲍 门对细菌耐药性增加的趋势进行干预 希望能延 [5] 曼不动杆菌呈世界性流行 由多重耐药到广泛 缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展 [6] 耐药再到全耐药仅用了 10 年时间 16S rrna 甲 基 化 酶 作 为 介 导 高 水 平 氨 基 糖 苷类抗菌药物耐药的一类酶 [7] 引起常用氨基糖 苷类高水平耐药 [8] 文献证实 arma 基因分离于 鲍曼不动杆菌中 rmtb 基因分离于肠杆菌科细菌 中 [9] 梁彩倩等 [10] 在肺炎克雷伯菌中 arma rmtb 基因检出率为 11.1 % 6.2 % 在鲍曼不动杆菌中 仅检测到 arma 基因 该类耐药决定因子常与其 参考文献 [1] 与防控专家共识 [J]. 中国医药科学杂志 [2] [3] 的报道 与李玉珍等 74.1 % 的报道接近 与冯 旰珠等 [14] 报道未检出 16S rrna 甲基化酶 arma 基 因不一致 可能与菌株研究时间 地域有关 我 们 未 检 出 rmta rmtb rmtc rmtd 基 因 与 诸 多 蒯守刚 黄利华 裴豪 等. 鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类药 物耐药机制研究 [J]. 检验医学 [4] 李玉珍 李红玉 杨银梅 等. 阿米卡星耐药鲍曼不动杆 菌 16SrRNA 甲基化酶基因的研究 [J]. 中国感染与化疗杂志 [5] PELEG AY SEIFERT H PATERSON DL. Acinetobacter baumannii emergence of a successful pathogen[j]. Clin 性率 78.3 % 高于奚俊等 [12]55.5 % 王英田等 [13]60 % [4] 胡付品 朱德妹 汪复 等 年中国 CHINET 细菌耐药 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志 他耐药基因共同存在于质粒 转座子等移动元件 上 在不同菌株间广泛播散 导致细菌出现多重 耐药 [11] 本研究发现医院分离的 MDRAB arma 阳 陈佰义 何礼贤 胡必杰 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治 Microbiol Rev [6] 章清 魏丽 王金铎. 耐药鲍氏不动杆菌的耐药相关基因检 测与聚类分析 [J]. 中华医院感染学杂志 [7] 潘韵峰 俞云松 周华 等. 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌 16SrRNA 甲基化酶基因检测及流行菌株分析 [J]. 中华微生物 学和免疫学杂志

97 621 [8] [9] [10] WACHINO J,SHIBAYAMA K,KUROKAWA H,et al. Novel plasmid-media-ted 16S rrna m1a1408 methyltransferase, NpmA,found in a clinically isolated Escherichia coli strain resistant to structurally diverseam aminoglycoside[j]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(12): ZHOU Y,YU H,GUO Q,et al. Distribution of 16S rrna methylases among different species of Gram-negative bacilli with high-level resistance to aminoglycosides[j]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2010,29(11): 梁彩倩, 张永标, 杨晓燕, 等. 肺炎克雷伯氏菌 16S rrna 甲基化酶基因型及耐药表型的研究 [J]. 中华医院感染学杂志, 2013,23(19): [11] 张利娟, 郝邯生. 鲍曼不动杆菌 16S rrna 甲基化酶的研究 进展 [J]. 医学综述,2011,17(5): [12] 奚俊, 应春妹. 耐氨基糖苷类抗生素鲍曼不动杆菌中 arma [13] [14] 和 rmtb 甲基化酶基因的检测 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2010,10(3): 王英田, 傅爱玲, 于翠香, 等. 多药耐药鲍氏不动杆菌氨基 糖苷类耐药相关基因研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2011, 21(24): 冯旰珠, 张扬, 姚堃, 等. 多重耐药鲍曼不动杆菌 16S r RNA 甲基化酶 氨基糖苷类修饰酶基因研究 [J]. 中国感染与化疗 杂志,2008,8(4): 收稿日期 : 修回日期 信息交流 美国食品药品监督管理局批准炭疽疫苗可用于已知或疑似炭疽接触者 FDA approves vaccine for use after known or suspected anthrax exposure ( 美国 FDA 新闻稿 )2015 年 11 月 23 日, 美国 FDA 批准 BioThrax( 吸附炭疽疫苗 ) 的新适应证, 即预防性应用于疑似或确定已接触炭疽杆菌的 18~65 岁人群, 可采用该疫苗联合抗生素治疗 炭疽病, 尤其经吸入途经感染者, 如果不及时治疗, 常可致命 FDA KAREN MIDTHUN 博士称, 现在批准的炭疽疫苗 BioThrax 可联合抗生素治疗, 可以防止接触炭疽孢子后的发病 BioThrax 是根据动物疗效原则获批的首个疫苗 不宜进行临床试验时, 允许以动物疗效数据作为批准的依据 在兔子实验中, 抗生素联合 BioThrax 治疗的存活率为 70%~100%, 只接受抗生素治疗的两项兔实验的存活率分别为 44% 和 23% 美国对人类使用 BioThrax 后的安全性和抗体反应评估进行多中心研究 在第 0 周 第 2 周 第 4 周给 200 名健康成人皮下分别注射 3 种不同剂量的炭疽疫苗 多数受试者产生抗体, 与动物实验中观察到的 70% 存活率相符 使用 BioThrax 的安全性已经确定 多数不良反应为注射部位疼痛 肿胀 发红以及注射局部运动受限制 最常见的全身不良反应为肌肉疼痛 头痛和疲劳 News. FDA approves vaccine for use after known or suspected anthrax exposure. Clin Infect Dis, 2016:62(15 February). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

98 622 论著 血液分离高黏液表型肺炎克雷伯菌的毒力基因检测及生物膜形成测定 魏丹丹, 李喜红, 王莲慧, 刘洋, 万腊根, 邓琼, 徐群飞, 王贵明 摘要 : 目的检测血液分离肺炎克雷伯菌的高黏液 (HM) 表型 荚膜血清型及主要毒力基因, 并测定其生物膜形成情况 方法收集血源性肺炎克雷伯菌 82 株, 黏液丝试验检测 HM 表型 PCR 筛查 6 种常见高毒力荚膜血清型 (K1 K2 K5 K20 K54 K57) 和 7 种常见毒力基因 (rmpa rmpa2 aerobactin mrkd iron maga wcag), 利用微孔板法检测生物膜的形成 毒力分数 ( 毒力基因个数 ) 组间比较采用秩和检验, 率的组间比较采用卡方检验 结果 82 株血源性肺炎克雷伯菌中, 黏液丝试验阳性占 31.7 %(26/82), 高毒力荚膜血清型菌株的阳性率为 40.2 %(33/82), 二者均阳性 24 株, 阳性率为 29.3 %(24/82), 毒力分数的第 50 百分位数 P50 为 2 HM 表型与非 HM 表型菌株中高毒力荚膜血清型的检出率分别为 92.3 %(24/26) 和 16.1 %(9/56), 毒力分数 P50 分别为 5 和 1, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 高毒力荚膜血清型菌株的毒力分数 P50 为 5.5, 高毒力荚膜血清型菌株中,K1/K2/K57 型的毒力分数与 K5/K20/K54 型比较差异有统计学意义 (P<0.01) HM 表型菌株和非 HM 菌株形成生物膜的阳性率分别为 50.0 %(13/26) 和 73.2 %(41/56), 二者差异有统计学意义 (P<0.05), 高毒力荚膜血清型菌株形成生物膜的阳性率为 60.6 %(20/33), 不同高毒力荚膜血清型肺炎克雷伯菌中, K54 菌株形成生物膜的能力最强, 阳性率为 6/8 结论致血流感染肺炎克雷伯菌存在多种强毒力和 ( 或 ) 生物膜阳性菌株, 必须高度重视, 避免广泛流行 关键词 : 肺炎克雷伯菌 ; 高黏液表型 ; 荚膜血清型 ; 毒力 ; 生物膜中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Detection of virulence genes and biofilm formation of Klebsiella pneumoniae strains isolated from blood samples WEI Dandan, LI Xihong, WANG Lianhui, LIU Yang, WAN Lagen, DENG Qiong, XU Qunfei, WANG Guiming. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang , China) Abstract: Objective To identify the hypermucoviscous (HM) phenotype, capsular serotypes, virulence genes and biofilm formation of Klebsiella pneumoniae strains isolated from blood samples. Methods Eighty-two K. pneumoniae strains were collected from blood samples. The HM phenotype of K. pneumoniae was determined by string test. All the isolates were assessed for six hypervirulent capsular serotypes and seven virulence genes by PCR. Biofilm formation was investigated by using microtiter dish biofilm formation assay. Virulence scores were compared between groups by rank-sum test, while the rates were compared between groups by Chi-square test or Fisher exact test. Results Out 基金项目 : 江西省教育厅青年基金项目 (GJJ14178); 江西省卫生厅中医药科研项目 (2013A035); 江西省卫生计生委科技计划项目 ( ); 江西省科技厅青年基金项目 (20151BAB215028) 作者单位 : 南昌大学第一附属医院检验科, 南昌 作者简介 : 魏丹丹 (1987 ), 女, 硕士研究生, 检验技师, 主要从事微生物耐药及致病机制的研究 通信作者 : 刘洋, @qq.com of the 82 K. pneumoniae strains, 31.7 % (26/82) were HM phenotype. The prevalence of hypervirulent capsular serotype was 92.3 % (24/26). Overall, 24 (29.3 %) of the 82 strains were both HM phenotype and hypervirulent capsular serotype. The P50 of virulence scores (number of virulence genes) was 2. The prevalence of hypervirulent capsular serotype in HM and non- HM strains was 92.3 % (24/26) and 16.1 % (9/56), respectively. The P50 of virulence scores was 5 and 1, respectively (both

99 623 P < 0.05). The P50 of virulence scores was 5.5 in hypervirulent capsular serotype strains. The virulence scores of serotype K1/K2/ K57 were significantly different from that of serotype K5/K20/K54 (P<0.01). In addition, biofilm formation was found in 50.0 % of HM strains and 73.2 % of non-hm strains (χ 2 =4.26, P<0.05). Biofilm formation was identified in 60.6 % (20/33) of the hypervirulent capsular serotype strains. Serotype K54 of the hypervirulent capsular serotype strains was most potent in biofilm formation (6/8). Conclusions Attention should be paid to the high prevalence of hypermucoviscous and hypervirulent K. pneumoniae phenotypes in the strains isolated from blood samples. Measures should be taken to control the spread of such strains. Key words: Klebsiella pneumoniae; hypermucoviscous phenotype; capsular serotype; virulence; biofilm 肺炎克雷伯菌是临床常见的条件致病菌之一, 能引起呼吸系统感染 尿路感染 软组织感染等多种感染性疾病, 近年来已成为医院感染的重要病原菌 目前, 肺炎克雷伯菌引起的血流感染已较为常见, 是肠杆菌科中仅次于大肠埃希菌的血流感染病原菌 [1] 同时, 肺炎克雷伯菌也是一种容易形成生物膜的病原菌 [2], 生物膜的形成使治疗变得非常困难, 尤其是留置导管的患者容易发生导管相关性血流感染 与其他病原菌一样, 肺炎克雷伯菌有多种致病物质, 荚膜能够使细菌抵抗血清的杀菌作用和中性粒细胞的吞噬作用, 黏附素允许菌体通过吸附进入宿主细胞, 铁摄取系统能使其在宿主的铁限制环境中增殖, 毒素或其他细胞外成分产生黏膜损伤, 协助其侵入血液 本研究对我院 2014 年 1-12 月血液标本中分离的 82 株肺炎克雷伯菌进行实验室检测, 以明确表型和基因特征 现报道如下 1 材料与方法 1.1 菌株及来源收集我院 2014 年 1 12 月血流感染患者送检的血标本, 采用 VITEK-2 Compact 微生物分析仪 ( 法国生物梅里埃公司 ) 对分离到的菌株进行鉴定, 重复患者只取 1 次分离的肺炎克雷伯菌作为本次研究的对象, 共分离到 82 株肺炎克雷伯菌 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 和肺炎克雷伯菌 ATCC , 均购于卫生部临床检验中心 1.2 方法 荚膜血清分型及毒力基因检测热裂解法提取菌株 DNA 采用 PCR 方法筛选所有肺炎克雷伯菌的高毒力荚膜血清型基因 (K1 K2 K5 K20 K54 K57) [3],PCR 方法检测肺炎克雷伯菌的 7 种常见毒力基因 (maga rmpa rmpa2 aerobactin wcag mrkd iron),pcr 扩增引物 体系和扩增条件参照相关文献 [3-4] 将阳性扩增产物送上海生工生 物有限公司测序并比对分析 菌株携带毒力基因 的个数用毒力分数表示 [5] 生物膜体外形成试验生物膜体外形成试验参照文献 [6-7] 将菌株置于 LB 培养基中, 37 震荡过夜, 配成 0.5 麦氏浊度的菌液, 并用 LB 肉汤 稀释, 稀释后的肉汤加入 96 孔聚苯乙烯灭菌微孔板中,200 μl/ 孔, 每株菌接种 3 孔, 以 200 μl 无菌 LB 肉汤作为阴性对照 将微孔板 37 培养 24 h, 吸出菌液, 用 ph 7.0 的磷酸盐缓冲液洗板 3 次, 晾干后用 1 % 结晶紫染色 15 min 后将染液吸出, 用蒸馏水洗板至无色 晾干后, 用 200 μl 的无水乙醇充分溶解结晶紫, 转移至新的微孔板中, 在 570 nm 波长下读取光密度 (D) 值 测量阴性对照的 D 值 25 次, 以 (x±3s) 为阴性对照区间, 大于该值则判定为生物膜形成阳性 高黏液 (hypermucoviscosity, HM) 表型检测应用黏液丝试验检测, 用接种环轻触血琼脂平皿上过夜培养的新鲜菌落向外牵拉, 重复牵拉 2 次, 若 2 次均有黏液丝形成并且长度大于 5 mm 即判为 HM 表型阳性, 即该菌株为 HM 菌株 [8] 统计学方法采用 EXCEL2007 进行数据整理, 统计分析采用 SPSS 17.0 软件, 毒力分数呈偏态分布, 组间比较采用秩和检验, 率的组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 HM 表型检测及血清荚膜分型 毒力基因分布 82 株血源性肺炎克雷伯菌中, 黏液丝试验阳性菌株共 26 株, 阳性率为 31.7 %(26/82), 高毒力荚膜血清型 33 株, 阳性率为 40.2 %(33/82), 且主要为 K1 型 (11 株,33.3%) K2 型 (7 株,21.2%) 和 K54(8 株,24.2%), 其余为 K5 型 (1 株,3.0%) K20(2 株,6.1 %) 和 K57(4 株,12.1 %), 其中 HM

100 624 表型与高毒力血清型共阳性 24 株, 阳性率为 29.3 %(24/82) 此外,7 种毒力基因中检出率最 高为 mrkd (93.9 %), 其次为 aerobactin(40.2 %), 其毒力分数为 0~7, 第 25 百分位数 (P25) 第 50 百分位数 (P50) 第 75 百分位数 (P75) 分别 为 1 2 和 5, 见表 1 表 1 HM 表型 K 分型及毒力基因携带 Table 1 Detection of hypermucoviscous phenotype,capsular serotypes and virulence genes [n ( %)] No. of Group Type Genes strains (n=82) Hypermucoviscous K. pneumoniae (n=26) Non-hypermucoviscous K. pneumoniae (n=56) χ 2 P value Serotype K1 11 (13.4) 10 (38.5) 1 (1.8) <0.001 a K2 7 (8.5) 3 (11.5) 4 (7.1) a K5 1 (1.2) 1 (3.8) 0 NA NA K20 2 (2.4) 1 (3.8) 1 (1.8) a K54 8 (9.8) 5 (19.2) 3 (5.4) 3.88 <0.05 a K57 4 (4.9) 4 (15.4) 0 NA NA NT 49 (59.8) 2 (7.7) 47 (83.9) <0.001 a Virulence gene rmpa 32 (39.0) 23 (88.5) 9 (16.1) <0.001 rmpa2 31 (37.8) 20 (76.9) 11 (19.7) <0.001 aerobactin 33 (40.2) 23 (88.5) 10 (17.9) <0.001 iron 32 (39.0) 23 (88.5) 9 (16.1) <0.001 mrkd 77 (93.9) 26 (100) 51 (91.1) NA NA maga 11 (13.4) 10 (38.5) 1 (1.8) <0.001 a wcag 20 (24.4) 16 (61.5) 4 (7.1) <0.001 a a Fisher exact test ;NA,not applicable ;NT,non-typeable. 2.2 HM 表型 高毒力荚膜血清型与毒力基因关系高毒力荚膜血清型菌株在 HM 表型与非 HM 表型菌株中的阳性率分别为 92.3 %(24/26) 和 16.1 %(9/56), 两者比较差异有统计学意义 (χ 2 = ,P<0.05),K1 K54 和 K57 型是 HM 表型肺炎克雷伯菌的主要荚膜型, 占 73.1 %(19/26) HM 表型与非 HM 表型菌株的毒力分数 P50 分别为 5 和 1,U 值为 ,P=0.000, 且 7 种毒力基因的检出率 HM 表型菌株均大于非 HM 表型菌株, 其中 6 种 (rmpa rmpa2 aerobactin iron maga wcag) 差异有统计学意义 (P 均小于 0.01) 高毒力荚膜血清型与非高毒力荚膜血清型菌株的毒力分数 P50 分别为 5.5 和 1,U 值为 , P=0.016 其中高毒力荚膜血清型菌株中,K1/K2/ K57 菌株和 K5/K20/K54 菌株的毒力分数 P50 分别为 6.5 和 2,U 值为 ,P=0.002, 2.3 HM 表型 高毒力荚膜血清型与生物膜形成的关系阴性对照的 D 值区间为 0.073±0.018,D 值 > 的菌株判定为生物膜形成阳性 82 株肺炎克雷伯菌株有 54 株形成生物膜, 阳性率达 65.8 %, HM 表型菌株和非 HM 表型菌株形成生物膜的阳性率分别为 50.0 %(13/26) 73.2 %(41/56), 两者比较差异有统计学意义 (χ 2 = 4.26,P<0.05), 高毒力荚膜血清型与非高毒力荚膜血清型菌株形成生物膜的阳性率分别为 60.6 %(20/33) 69.4 % (34/49), 差异无统计学意义, 而不同高毒力荚膜血清型肺炎克雷伯菌中,K54 菌株形成生物膜的能力最强, 阳性率为 6/8, 其次为 K2 菌株, 阳性率为 4/7 3 讨论荚膜多糖使肺炎克雷伯菌具有黏液性状表型, 临床资料表明, 具有 HM 表型的菌株更易引起一些特殊的侵袭性感染, 如肝脓肿 脑膜炎 脓胸 眼内炎等 [9], 若为血流感染, 则更易随血流播散至其他部位, 形成多发性脓肿和严重多脏器功能衰竭, 严重危及患者的生命 本试验参照文献 [8]

101 625 通过拉丝实验半定量测定血流感染肺炎克雷伯菌的 HM 性状, 该方法操作简单快速, 结果易于判断, 适合临床微生物实验室用来描述菌株的特性, 结果在 82 株肺炎克雷伯菌中, 共检测到 HM 表型菌株 26 株, 占 31.7 % 荚膜多糖是肺炎克雷伯菌最主要的毒力因子之一, 可以使菌体对抗中性粒细胞吞噬作用, 介导菌体逃避宿主的免疫杀伤, 同时具有抗血清杀菌作用 目前, 已确定有 78 个荚膜血清型别, 其中,Kl K2 K5 K20 K54 和 K57 型菌株与人类及动物的各种侵袭性感染密切相关, 为高毒力血清荚膜分型肺炎克雷伯菌 [10] 本研究中, 我们对高毒力血清荚膜基因进行扩增,82 株血源性肺炎克雷伯菌中, 高毒力荚膜血清型菌株的检出率为 40.2 %,HM 表型菌株中, 高毒力荚膜血清型的检出率高达 92.3 %, 而在非 HM 表型菌株中, 高毒力荚膜血清型的检出率, 仅为 16.1 %, 差异有统计学意义 同时我们还扩增了 7 种与荚膜合成 黏附损伤及生长相关的毒力基因,rmpA 和 rmpa2 基因是一种同源的荚膜多糖合成调节基因, 二者共同参与菌株黏液性状的调控 [11-12], 此外,magA 基因位于 K1 荚膜多糖体生物合成区内, 是调控血清型 Kl 的主要基因 [13], 研究表明, 敲除 rmpa 和 maga 基因, 细菌的 HM 表型 血清抵抗和细胞吞噬抗性均降低, 致病力也降低 [14] wcag 因子则编码荚膜多糖中岩藻糖的生物合成, 可增强菌体抗巨噬细胞吞噬作用, 与 K1 和 K54 血清型密切相关, 其他毒力因子如 aerobactin iron 基因可使细菌竞争组织中的铁以增强生存能力 [10] ; 而与菌毛编码蛋白有关的 mrkd 则可促进细菌黏附而增强致病力 [15] 本研究发现, 所有毒力基因的检出率, HM 菌株均大于非 HM 菌株, 其中 rmpa rmpa2 aerobactin iron maga wcag 差异具有统计学意义 以上说明 HM 表型可作为鉴定临床分离菌株是否为高毒力菌株的指标之一, 建议实验室不仅要开展对肺炎克雷伯菌耐药性的检测, 还应特别注意检测肺炎克雷伯菌的黏液性状 荚膜型及毒力基因携带, 并及时将检测结果与临床沟通 生物膜是细菌为适应生存环境而吸附于有生命体或无生命体表面形成的菌落聚集物, 由细菌和自身分泌的胞外基质组成 这类细菌群体耐药性强, 并可逃避机体免疫系统的吞噬作用, 使感染部位难以彻底清除, 是临床上难治性感染的重 要原因之一 [16] 肺炎克雷伯菌也是易形成生物膜 的微生物之一 影响其形成生物膜的因素较多, 如 荚膜 菌毛 数量感知系统等, 其中菌毛在生物 膜形成中起到重要作用, 研究证实 3 型菌毛与生 物膜的形成密切相关,3 型菌毛主要由亚单位蛋 白 TurkA 和末端黏附因子 mrkd 构成, 黏附因子 mrkd 可促进生物膜的形成 [15] 本研究中 mrkd 基 因在肺炎克雷伯菌中分离率高达 93.9 %,mrkd 阳 性结果与生物膜的形成情况并不完全吻合, 说明生 物膜的形成可能与其编码蛋白的表达量相关, 或是 与其他因素综合调控的结果, 具体机制还需进一步 研究 本研究生物膜形成试验显示,HM 菌株和非 HM 菌株形成生物膜的比率均大于 50 %, 且高毒力 荚膜血清型菌株形成生物膜的阳性率高达 60.6 %, 生物膜的形成或给临床高毒力肺炎克雷伯菌的治疗 带来新的挑战, 提示临床一旦发生肺炎克雷伯菌感 染, 尤其是 HM 菌株, 还须注意预防生物膜的形成, 避免发生导管相关性血流感染 综上所述, 本地区致血流感染肺炎克雷伯菌 中存在强毒力和 ( 或 ) 生物膜形成阳性的克隆株, 必须高度重视, 建议开展更广范围的监测 参考文献 : [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 魏泽庆, 沈萍, 陈云波, 等. Mohnarin 2010 年报告 : 血流感 染细菌构成及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012, 22(3): CHEN KM,CHIANG MK,WANG M,et al. The role of pgac in Klebsiella pneumonia virulence and biofilm formation[j]. Microb Pathog,2014,77 : 沈定霞, 李东冬, 郭玲, 等. 高黏液表型肺炎克雷伯菌的荚 膜分型与毒力基因的检测 [J]. 中华检验医学杂志,2014,37 (5): EI FERTAS-AISSANI R,MESSAI Y,ALOUACHE S,et al. Virulence profiles and antibiotic susceptibility patterns of Klebsiella pneumoniae strains isolated from different clinical specimens[j]. Pathol Biol (Paris),2013,61(5): 董敏, 郑书发, 余斐, 等. 尿道致病性大肠埃希菌克隆株毒 力和耐药性的研究 [J]. 中华检验医学杂志,2014,37(7): 李东冬, 沈定霞, 郭玲, 等. 血液分离肠球菌毒力基因检测及生物膜形成测定 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2013, 33(11): O'TOOLE GA. Microtiter dish biofilm formation assay[j]. J Vis Exp,2011,(47),pii :2437. [8] Nadasy KA,Domiati-Saad R,Tribble MA. Invasive Klebsiella pneumonia syndrome in North America[J]. Clin Infect Dis, 2007,45(3):e25-e28. [9] SHON AS,BAJWA RP,RUSSO TA. Hypervirulent (hypermucoviscous)klebsiella pneumoniae :a new and

102 626 [10] dangerous breed[j]. Virulence,2013,4(2): TURTON JF,PERRY C,ELGOHARI S,et al. PCR characterization and typing of Klebsiella pneumoniae using capsular type-specific,variable number tandem repeat and virulence gene targets[j]. J Med Microbiol,2010,59( 5): [11] YU WL,LEE MF,TANG HJ,et al. Low prevalence of rmpa and high tendency of rmpa mutation correspond to low virulence of extended spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae isolates[j]. Virulence,2015,6(2): [12] CHENG HY,CHEN YS,WU CY,et al. RmpA regulation of capsular polysaccharide biosynthesis in Klebsiella pneumoniae CG43[J]. J Bacteriol,2010,192(12): [13] YEH KM,LIN JC,YIN FY,et al. Revisiting the importance of virulence determinant maga and its surrounding genes in Klebsiella pneumoniae causing pyogenic liver abscesses :exact role in serotype K1 capsule formation[j]. J Infect Dis,2010, 201(8): [14] YU WL,KO WC,CHENG KC,et al. Association between rmpa and maga genes and clinical syndromes caused by Klebsiella pneumoniae in Taiwan[J]. Clin Infect Dis,2006,42 (10): [15] STAHLHUT SG,CHATTOPADHYAY S,KISIELA DI,et al. Structural and population characterization of MrkD,the adhesive subunit of type 3 fimbriae[j]. J Bacteriol,2013,195(24): [16] 刘家云, 马越云, 丁振若, 等. 细菌生物膜及其临床意义 [J]. 中华检验医学杂志,2007,30(5): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 利比里亚女性幸存者可能会导致埃博拉再度暴发 Female survivor may be cause of Ebola flare-up in Liberia 在利比里亚宣布该国结束埃博拉病毒疫情后, 埃博拉病毒感染出现新的暴发, 可能源自 1 例幸存者由于妊娠减弱了机体免疫力导致感染复发 美国 利比里亚以及 WHO 的研究者们担忧的是 : 史上最严重的埃博拉疫情能否控制和结束, 因为在西非有将近 名埃博拉感染后的幸存者, 成为潜在的病毒保存库 埃博拉可以潜伏在身体的某些部位, 如眼睛和睾丸 之前也曾有个别埃博拉病毒再现的报道 如果这一现象被证实, 则上述病例将是首例由人 ( 幸存者 ) 传染至他人的例子 对于该病例的主要假设是病情复发与免疫系统减弱有关 推测她哥哥 2014 年 7 月是死于埃博拉病毒感染, 并且传染给了她 专家表示, 这一案例显示必须继续监测幸存者数月甚至数年时间, 不应有任何松懈 到目前 为止, 幸存者筛查主要集中在检测幸存者自愿提交的精液样本中是否有病毒存在, 而对于阴道分泌物中病毒的存在情况知之甚少 编辑评述 : 不论女性幸存者病毒存在性问题如何, 如果没有一种广泛应用的有效疫苗, 那么长期根除埃博拉几乎不可能实现 野生动物可能是病毒保存库, 从而导致定期暴发病毒感染 但精液中携带病毒的男性幸存者, 其数量远超过有效监测能力 各种社会因素导致难以控制人群中该病的流行和男性幸存者的追踪和检测 小规模暴发是不可避免的, 关键是早期识别并采取措施 News. Female survivor may be cause of Ebola flare-up in Liberia. Clin Infect Dis,2016:62(15 March). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

103 627 论著 临床分离铜绿假单胞菌 株的分布及耐药性变迁 郭小兵, 贺小红, 曹在秋, 胡晓欣, 李远, 田富云, 任益慧 摘要 : 目的了解郑州大学第一附属医院近 6 年来临床分离铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药性变迁 方法收集 2009 年 1 月 2014 年 12 月该院细菌室分离的不重复铜绿假单胞菌 株, 分析探讨其分离率与分布 耐药性变迁 多重耐药铜绿假单胞菌检出情况 结果 年逐年铜绿假单胞菌总分离率分别为 13.8 % 17.6 % 15.2 % 15.7 % 14.4 % 和 12.6 % ; 主要分布在 ICU(46.0 %) 呼吸科 (21.0%) 普外科 (15.0 %) 和内科 (11.0%) 等 ; 主要标本来源为痰液 (74.7%) 血液(5.9%) 分泌物(5.7%) 等 ;6 年间铜绿假单胞菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢他啶 美罗培南 亚胺培南耐药率呈现整体上升趋势 ; 逐年多重耐药菌株检出率分别为 22.5 % 22.6 % 26.0 % 30.9 % 32.5 % 和 33.0 %, 呈升高趋势 结论该院临床分离铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率处于较高水平且增长较快, 应加强监测以利于临床合理应用抗菌药物 关键词 : 铜绿假单胞菌 ; 分布 ; 耐药性 ; oprd 突变中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Changing distribution and antibiotic resistance profile in clinical strains of Pseudomonas aeruginosa GUO Xiaobing, HE Xiaohong, CAO Zaiqiu, HU Xiaoxin, LI Yuan, TIAN Fuyun, REN Yihui. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou , China) Abstract: Objective To investigate the changing distribution and antibiotic resistance profile of Pseudomonas aeruginosa isolates in the past 6 years in a hospital. Methods A total of nonduplicate P. aeruginosa strains were collected from January 2009 to December 2014 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. Retrospective analysis was used to investigate the prevalence, distribution, changing antibiotic resistance profile, and prevalence of multi-drug resistant strains. Results The prevalence of P. aeruginosa was at high level. The overall prevalence was 13.8 % in 2009, 17.6 % in 2010, 15.2 % in 2011, 15.7 % in 2012, 14.4 % in 2013, and 12.6 % in These strains were mainly distributed in ICU (46.0 %), Department of Respiratory Diseases (21.0 %), Department of General Surgery (15.0%) and Department of Internal Medicine (11.0%). The primary source of these isolates included sputum (74.7 %), blood (5.9 %) and secretions (5.7 %). The P. aeruginosa strains showed a trend of increasing resistance rate to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam, ceftazidime, meropenem and imipenem in the 6-year period. The prevalence of multi-drug resistant strains was 22.5 % in 2009, 22.6 % in 2010, 26.0 % in 2011, 30.9 % in 2012, 32.5 % in 2013 and 33.0 % in 2014, respectively. Conclusions The P. aeruginosa isolates in our hospital has relatively high and increasing resistance rate to the commonly used antimicrobial agents. We should strengthen the monitoring of antimicrobial resistance to ensure rational use of antimicrobial agents. Key words: Pseudomonas aeruginosa; distribution; antibiotic resistance; oprd mutation 基金项目 : 河南省医学科技攻关计划普通项目 ( ) 作者单位 : 郑州大学第一附属医院检验科, 郑州 作者简介 : 郭小兵 (1971 ), 男, 博士, 副教授, 主要从事临床微生物耐药机制研究 通信作者 : 郭小兵, gxbing928@126.com 铜绿假单胞菌是目前医院感染的主要病原菌之一 其主要分布于 ICU 与呼吸科, 引起下呼吸道感染 [1] 近年来该菌对抗菌药物的不敏感率不断升高, 多重耐药 (multidrug resistant,mdr) 菌株日益增多 [2] 铜绿假单胞菌的高流行性 泛耐

104 628 药性给临床抗感染治疗带来极大挑战 了解该菌的耐药谱与耐药性变迁, 对于控制该菌所致感染, 遏制其引起的医院感染发生和扩散尤为重要 为此, 我们收集郑州大学第一附属医院 6 年间检出的 株不重复铜绿假单胞菌, 回顾性分析其耐药性变迁情况, 旨在了解本院临床分离铜绿假单胞菌耐药特点并为临床合理用药提供依据, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集我院细菌室 2009 年 1 月 2014 年 12 月分离的不重复铜绿假单胞菌株 株, 所有菌株均采用法国 BioMerieux 的 VITEK-2 全自动细菌鉴定 / 药敏分析系统鉴定 实验材料 Mueller-Hinton(MH) 琼脂培养基为英国 OXOID 有限公司产品, 配制 MH 平皿 ; 抗菌药物纸片购自英国 OXOID 采用大肠埃希菌 ATCC ATCC 35218, 肺炎克雷伯菌 ATCC , 金黄色葡萄球菌 ATCC 25923, 铜绿假单胞菌 ATCC27853 作为质控菌株, 所有菌株均购自卫生部药品鉴定所 1.2 方法 细菌培养与药敏试验严格按照 全国临床检验操作规程 进行细菌培养与药敏试验操作, 采用纸片扩散法药敏试验检测 MDR 菌株对抗菌药物的耐药性, 药敏结果根据 CLSI 2014 版标准判定 MDR 标准选择具有抗假单胞菌活性的青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类抗菌药物耐药 3 类 ( 每一类抗菌药物中 1 种药物耐药, 即为该类耐药 ) 的菌株作为 MDR 菌株 统计学方法采用世界卫生组织细菌耐药性监测网 WHONET 5.6 软件分析系统对耐药率进行统计分析 采用 SPSS 17.0 软件对各年度间 MDR 铜绿假单胞菌检出率差异进行卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 菌株分离率自 2009 年 1 月 2014 年 12 月, 共收集不重复铜绿假单胞菌 株 逐年铜绿假单胞菌总分离率依次为 13.8 % 17.6 % 15.2 % 15.7 % 14.4 % 和 12.6 % 从时间分布来看, 铜绿假单胞菌的总分离率除 年度升高外,2010 至 2014 年度整体呈现下降趋势 但从总分离率来看, 铜绿假单胞菌总体较高, 各年度依次居于医院感染病原菌的第 位, 属于我院医院感染的主要分离菌株 2.2 菌株来源和分布 株铜绿假单胞菌中 98.0 % 分离自住院患者,2.0% 分离自门诊患者 从标本分布上看, 痰液等呼吸道标本分离率为 74.7 % 血液 5.9 % 分泌物 5.7 % 尿液 5.3 % 脓液 5.0 % 引流液 2.9 % 其他 0.05 % 从科室分布上看,ICU 分离率占 46.0 % 呼吸科 21.0 % 普外科 15.0 % 内科 11.0 % 神经外科 7.0 % 和烧伤科 1.0 % 2.3 常用药物耐药性分析 年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况见表 1 各年度铜绿假单胞菌对 2 种酶抑制剂复方制剂和头孢吡肟的耐药率均小于 30 %, 对阿米卡星 头孢他啶 碳青霉烯类 喹诺酮类等抗菌药物的耐药率在 30 %~40%, 对头孢吡肟 阿米卡星 喹诺酮类抗菌药物耐药率呈整体下降趋势, 而对加酶抑制剂类 碳青霉烯类 头孢他啶耐药率则呈整体上升趋势 各年度铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 22.1 % 20.8 % 20.3 % 21.4 % 29.0 % 31.5 % 和 17.4 % 19.3 % 22.2 % 31.3 % 38.3 % 32.9 %, 铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率在 2009 和 2010 年度低于亚胺培南, 而在 年度则高于亚胺培南 中介率显示, 亚胺培南呈升高趋势, 美罗培南则呈下降趋势 2.4 MDR 铜绿假单胞菌检出率 6 年共检出 MDR 铜绿假单胞菌 株, 检出率逐年依次为 22.5 % % 26.0 % 30.9 % 32.5 % 和 33.0 % 经统计学分析,2011 与 2012 年 MDR 铜绿假单胞菌检出率差异有统计学意义 (P<0.05), 年 MDR 铜绿假单胞菌的检出率整体呈上升趋势 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌对其他抗菌药物的药敏结果见表 2 3 讨论目前, 铜绿假单胞菌分离率在国内多所医院呈上升趋势, 本院铜绿假单胞菌总分离率则呈先升后降的趋势, 这与全国医院感染监控网报告结果有所不同 [3] 究其原因, 考虑在本院流行的细菌中, 大肠埃希菌的分离率逐年升高 大肠埃希菌

105 629 Table 1 表 1 铜绿假单胞菌 年度对 13 种常用抗菌药物耐药性变迁 Changing susceptibility profile of the Pseudomonas aeruginosa strains isolated from 2009 to 2014 to 13 commonly used antimicrobial agents Antibiotic Total n S/% R/% n S/% R/% n S/% R/% n S/% R/% n S/% R/% n S/% R/% n S/% R/% Gentamicin Amikacin Piperacillintazobactam Cefoperazonesulbactam Piperacillin Ceftazidime Cefepime Aztreonam Meropenem Imipenem Ciprofloxacin Levofloxacin Polymyxin B 表 2 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 年度对其他抗菌药物的药敏分析 Table 2 Susceptibility of carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa to other antimicrobial agents from 2009 to 2014 ( %) Antibiotic Total (n=2 758) 2009 (n=216) 2010 (n=270) 2011 (n=531) 2012 (n=541) 2013 (n=612) 2014 (n=588) S R S R S R S R S R S R S R Gentamicin Amikacin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Ceftazidime Cefepime Aztreonam Ciprofloxacin Levofloxacin Polymyxin B 分离株数的增多可引起铜绿假单胞菌分离率的相对降低 从菌株实际分离数量及分离率来看, 铜绿假单胞菌仍是本院医院感染的主要分离菌 铜绿假单胞菌是引起医院获得性肺炎 (HAP) 和呼吸机相关性肺炎的主要不发酵糖革兰阴性杆菌, 本次研究显示, 铜绿假单胞菌主要分布于 ICU 呼吸科与普外科, 主要来源于呼吸道标本 血液 与分泌物, 与 CHINET 细菌耐药性监测网报告结 果一致 [3] 探其原因,ICU 患者因基础病情严重, 抗生素使用强度高与接受有创操作的概率大而易 发医院获得性感染 [4], 呼吸科患者则多患有慢性呼 吸系统疾病, 致支气管清除分泌物能力减弱, 从 而造成呼吸道分泌物淤积, 易发条件致病菌感染 [5] 我院分离铜绿假单胞菌对 13 种常用抗菌药 物耐药性统计分析结果显示有以下耐药特点 :1 对抗菌药物的耐药率总体较高, 如对氨基糖苷类

106 630 药物阿米卡星耐药率虽呈下降趋势, 但已超过同时段全国水平 [6] 2 对多数抗菌药物的耐药率呈升高趋势, 包括酶抑制剂复方制剂 第三代头孢菌素类 碳青霉烯类 其中对美罗培南耐药率由 2011 年的 22.2 % 骤升至 2012 年的 31.3 %, 该变化也可能与 2012 年 CLSI 修改该抗菌药物折点有关 [7] 3 对碳青霉烯类药物耐药率迅速升高 对亚胺培南耐药率由 2009 年的 22.1 % 升至 2014 年的 31.5 %, 对美罗培南由 2009 年的 17.4 % 升至 2014 年的 32.9 % 4 本研究中抗菌药物头孢吡肟与头孢哌酮 - 舒巴坦对铜绿假单胞菌有较好抗菌活性 5 MDR 铜绿假单胞菌逐年增高 6 综合敏感率 耐药率与中介率, 对美罗培南的中介菌株不断向耐药菌株变迁, 对亚胺培南敏感菌株不断向中介菌株变迁 碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广 抗菌作用最强的一类抗生素, 主要包括亚胺培南 美罗培南等 有研究表明, 只对碳青霉烯类抗生素耐药 的铜绿假单胞菌的主要耐药机制是 oprd 突变 [8], 在碳青霉烯类抗生素选择压力下突变的 oprd 可在患者间传播, 故应规范抗生素分级使用制度 有文献报道在铜绿假单胞菌引起的 HAP 中,MDR 菌的检出可增加该类患者的住院病死率 [9] 而本 研究发现本院 MDR 铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势, 表明铜绿假单胞菌感染形势仍十分严峻 临床医护人员在护理与用药方面应高度注意, 加强医护管理, 依据药动学 / 药效学原则, 制定合理用药方案 总之, 铜绿假单胞菌广泛分布及其多重 / 泛耐药性, 导致其所致感染的治疗不容乐观 加强菌株耐药性监测, 掌握菌株耐药性变迁规律, 合理 选择抗菌药物, 是取得理想疗效, 遏制 MDR 菌株 产生与扩散流行的关键所在 参考文献 : [1] CHUNG DR,SONG JH,KIM SH,et al. High prevalence of multidrug-resistant nonfermenters in hospital-acquired pneumonia in Asia[J]. Am J Resp Crit Care Med,2011,184 (12): [2] MCCARTHY K. Pseudomonas aeruginosa :evolution of [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] antimicrobial resistance and implications for therapy[j]. Semin Resp Crit Care Med,2015,36(1): 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): COBOS-TRIGUEROS N,SOLÉ M,CASTRO P,et al. Acquisition of Pseudomonas aeruginosa and its resistance phenotypes in critically ill medical patients :role of colonization pressure and antibiotic exposure[j]. Critical Care,2015,19(1): 218. 袁晓梅, 孙浩杰, 王静. 呼吸内科下呼吸道感染病原菌特点及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(6): 陈越, 孙景勇, 倪语星, 等 年中国 CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(3): 孙长贵, 成军, 杨燕 年 CLSI M100-S22 文件主要更新内容介绍 [C]. 浙江省医学会检验医学分会, 浙江省医师协会检验医师分会 年浙江省检验医学学术年会, 浙江嘉兴, 2012 :289. TSAI MH,WU TL,SU LH,et al. Carbapenem-resistant-only Pseudomonas aeruginosa infection in patients formerly infected by carbapenem-susceptible strains[j]. Int J Antimicrob Agents, 2014,44(6): MICEK ST,WUNDERINK RG,KOLLEF MH,et al. An international multicenter retrospective study of Pseudomonas aeruginosa nosocomial pneumonia :impact of multidrug resistance[j]. Crit Care,2015,19(1):219. 收稿日期 修回日期 作者更正 : 发表在 中国感染与化疗杂志 第 16 卷第 3 期第 275 页 年 CHINET 肠杆菌属细菌耐药性监测 一文, 表 中 Antimicrobial agents 列下第 3 行 Cefoxitin 应为 Cefuroxime, 特此更正 田磊

107 631 论著 携带 bla NDM-1 基因革兰阴性杆菌的分子流行病学研究 李军, 邹明祥, 王海晨, 胡咏梅, 豆清娅 *, 晏群, 刘文恩 摘要 : 目的了解临床分离碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌中 bla NDM-1 基因的分布, 探讨 NDM-1 阳性菌株的分子流行病学特征 方法收集长沙地区 2011 年 1 月 2012 年 8 月临床分离非重复碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌, 聚合酶链反应 (PCR) 技术筛查 bla NDM-1 基因, 扩增产物测序和 BLAST 软件分析 对 bla NDM-1 基因阳性菌株, 采用 E 试验法检测其药物敏感性 PCR 法检测 β 内酰胺酶基因 ( 包括 bla DHA bla VIM bla IMP bla GIM bla CTX-M bla KPC bla TEM 和 bla SHV 等 ) 和 16S rrna 甲基化酶基因 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 及多位点序列分型 (MLST) 技术进行分子生物学分型 结果共收集到 687 株碳青霉烯类不敏感的革兰阴性杆菌, 其中 3 株被证实为 bla NDM-1 基因阳性菌株, 包括 2 株肺炎克雷伯菌 ( 菌株编号 CS11495 和 CS610) 和 1 株阴沟肠杆菌 ( 菌株编号 CS30754) 该 3 株菌均来源于湘雅医院 在测试的 12 种抗菌药物中, 除对阿米卡星和多黏菌素 B 敏感外, 对其余抗菌药物几乎全耐药 菌株 CS11495 同时检出 bla SHV-12 bla TEM-1 bla CTX-M-15 和 bla IMP-4, 菌株 CS610 携带 bla DHA bla SHV-12 和 bla TEM-1, 菌株 CS30754 中 bla SHV-12 和 bla TEM-1 基因阳性 其余基因均为阴性 2 株肺炎克雷伯菌 PFGE 分型可分为 A B 两型 MLST 显示, 菌株 CS11495 CS610 和 CS30754 分别属于 ST629 ST490 及 ST214, 其中 ST490 为国内首次报道 结论 bla NDM-1 阳性菌株具有广泛的耐药谱, 与其同时携带多种耐药基因有关 尽管本地区不存在克隆传播, 但分布于同一医院的不同科室, 应预防其播散 关键词 : 革兰阴性杆菌 ; bla NDM-1 基因 ; β 内酰胺酶基因 ; 16S rrna 甲基化酶基因 ; 脉冲场凝胶电泳 ; 多位点序列分型中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Molecular characterization and prevalence of bla NDM-1 metallo-β-lactamase gene in carbapenem non-susceptible gram-negative bacilli LI Jun, ZOU Mingxiang, WANG Haichen, HU Yongmei, DOU Qingya, YAN Qun, LIU Wenen. (Department of Laboratory Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) Abstract: Objective To investigate the molecular characterization and prevalence of bla NDM-1 positive isolates in carbapenem non-susceptible gram-negative bacilli. Methods Carbapenem non-susceptible gram-negative isolates were collected from January 2011 to August 2012 in Changsha area. The bla NDM-1 gene was detected by PCR method. The positive products were sequenced and analyzed with BLAST. Then, antimicrobial susceptibility of bla NDM-1 positive isolates were determined by E-test. Other β-lactamase genes and 16S rrna methylase genes were identified by PCR method, including bla DHA, bla VIM, bla IMP, bla GIM, bla CTX-M, bla KPC, bla TEM and bla SHV. Finally, those bla NDM-1 positive isolates were typed by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) and multilocus sequence typing (MLST). Results A total of 687 carbapenem non-susceptible gram-negative isolates were collected. Three isolates were confirmed as bla NDM-1 positive isolates, including two K. pneumoniae isolates and one E. cloacae. All the three strains were derived from Xiangya Hospital. To the 12 antibiotics tested, those 基金项目 : 湖南省发改委 ( 湘发改高技 [2012]1493 号 ; 湘发改投资 [2014]658 号 ); 湖南省自然科学基金 (14JJ7003) 作者单位 : 中南大学湘雅医院检验科, 长沙 ; * 医院感染控制中心 作者简介 : 李军 (1984 ), 男, 硕士, 检验师, 主要从事细菌耐药机制研究 通信作者 : 邹明祥, zoumingxiang@126.com bla NDM-1 positive isolates were susceptible to only amikacin and polymyxin B. One K. pneumoniae strain CS11495 was found carrying bla SHV-12, bla TEM-1, bla CTX-M-15 and bla IMP-4, while the other strains harbored bla DHA, bla SHV-12 and bla TEM-1. E. cloacae strain CS30754 was positive for bla SHV-12 and bla TEM-1. The two K. pneumoniae isolates were grouped into two types (type A and B) by PFGE. MLST results showed that CS11495,

108 632 CS610 and CS30754 strains belonged to ST629, ST490 and ST214, respectively. ST490 was reported for the first time in China. Conclusions The pan-drug resistance of bla NDM-1 positive strains may be associated with the co-existence of multiple resistance genes. The bla NDM-1 positive strain was identified in different departments of this hospital, although no clonal spread was found. Therefore, care should be taken to prevent the outbreak of this pathogen. Key words: gram-negative bacillus; bla NDM-1 gene; β-lactamase gene; 16S rrna methylase gene; pulsed-field gel electrophoresis; multilocus sequence typing 2009 年,YONG 等 [1] 在临床分离的 1 株碳青 霉烯类耐药肺炎克雷伯菌中首次检出 bla NDM-1 基因 该基因属于 β 内酰胺酶基因 Ambler 分子分类中的 B 类, 即金属酶基因 由于携带该金属酶基因的 菌株对目前临床常用抗菌药物几乎全耐药而被称 作 超级细菌 近期研究发现, 该基因大多存在 于接合性的质粒上, 可通过接合的方式在同种菌 甚至不同种菌中传播, 严重威胁着人类的健康 [2-3] 本课题组前期在本院已检出 1 株 bla NDM-1 基 因阳性的肺炎克雷伯菌 为进一步明确长沙地区 携带 bla NDM-1 基因革兰阴性杆菌的分子流行病学特 征, 此次拟采用 PCR 法对收集的菌株进行 bla NDM-1 基因筛查, 并对阳性菌株检测其他耐药基因并作 药敏试验, 同时采用脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 和 多位点序列分型 (MLST) 对其进行分子生物学分 型 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 687 株非重复革兰阴性杆菌来源 于 2011 年 1 月 2012 年 8 月长沙地区 6 所综合 性医院 ( 湘雅医院 湘雅三医院 长沙市第一人 民医院 长沙市第三人民医院 湖南省第二人民 医院和长沙市第四人民医院 ) 的临床分离菌株, 试剂和仪器水解酪蛋白琼脂 药敏纸片 和 E 试验纸条均购自英国 OXOID 公司 ; 低熔点琼 脂糖购于 Sangon 公司 ; 限制性内切酶 XbaI 蛋白 酶 K SDS-TE 缓冲液 TE 缓冲液 TBE 液均购 自 Promega 公司 ;PFGE 所用质控菌株 ( 沙门菌 H9812) 为中国 CDC 传染病所呼吸道实验室所赠 VITEK-2 全自动微生物分析系统 ( 法国生物梅里 埃公司 ); 凝胶成像仪为 VL(ViberLourmat) 系统 ; 脉冲场凝胶电泳仪为 Bio Rad CHEF Mapper XA 系统 1.2 实验方法 药敏试验用纸片扩散法检测收集到的革 兰阴性杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感性 PCR 法筛查亚胺培南和 ( 或 ) 美罗培南中介和 ( 或 ) 耐药菌株中的 bla NDM-1 基因阳性的菌株, 相关的操 作参照文献 [4] NDM-1 阳性菌株药敏试验除庆大 霉素采用 VITEK-2 法检测外, 其余抗菌药物包括 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 头孢 他啶 头孢吡肟 哌拉西林 阿米卡星 环丙沙 星 哌拉西林 - 他唑巴坦及多黏菌素 B 均采用 E 试 验法进行检测 大肠埃希菌 ATCC 和铜绿假 单胞菌 ATCC 作同步质控 药敏结果的判断 参照 CLSI 2014 M100-S24 标准 [5] 多黏菌素 B 的 结果判断参照 EUCAST 标准 (http :// org/), 即 MIC 2 mg/l 为敏感,MIC>2 mg/l 为 耐药 耐药基因检测对 bla NDM-1 基因阳性菌株采用 PCR 法检测其他 β 内酰胺酶基因 ( 包括 bla DHA bla VIM bla IMP bla GIM bla CTX-M bla KPC bla TEM 和 bla SHV 等 ) 和 16S rrna 甲基化酶基因 (arma rmta rmtb rmtc rmtd 和 npma), 引物参照文献 [6-7], 见表 1 25 μl PCR 反应体系 :2 Taq PCR MasterMix 12.5 μl 上下游引物各 1.0 μl DNA 模板 1.0 μl 无菌双蒸水 9.5 μl PCR 反应条件 : 预变性 94,5 min;94 变性 30 s 退火 ( 退火温度见表 1)30 s 72 延伸 30 s, 共 30 个循环 ; 最后 72 再延伸 7 min 扩增产物经 1 % 琼脂糖凝胶电泳 100 V 40 min 后, 用凝胶成像系统观察结果并拍照分析 PCR 阳性产物送上海生工生物工程有限公司进行测序, 测序结果采用 BLAST(www. ncbi. nlm. nih. gov/blast) 比对分析 PFGE 以沙门菌 H9812 作质控菌株, 主要通过菌落收集 凝胶包埋 溶菌酶与蛋白酶 K 消化 限制性内切酶 XbaI 酶切 电泳 成像等步骤处理 电泳条件 :0.5 TBE 缓冲液 温度 12 电场夹角 120, 电压 5.5 V/cm 脉冲时间 0.5~12 s 16 h, 20~30 s 7 h,30~70 s 2 h 电泳后,EB 染色 30 min, 以 GelDoc2000 凝胶成像系统成像 PFGE 结果解释参照相关文献 [8] MLST PCR 扩增肺炎克雷伯菌的 7 个管家

109 633 表 1 PCR 反应所用引物 Table 1 Primers used in PCR amplification of relevant genes Gene Primer Sequence (5' 3' ) Annealing temperature / β-lactamase TEM P1:AGGAAGAGTATGATTCAACA P2:CTCGTCGTTTGGTATGGC 55 SHV P1:TGCGCAAGCTGCTGACCAGC P2:TTAGCGYTGCCAGTGCTCGA 55 PER P1:AGTCAGCGGCTTAGATA P2:CGTAFGAAAAGGACAATC 58 GES P1:ATGCGCTTCATTCACGCAC P2:CTATTTGTCCGTGCTCAGG 58 IMP P1:CGGCCKCAGGAGMGKCTTT P2:AACCAGTTTTGCYTTACYAT 55 VIM P1:CTTTACCAGATTGCYGATGG P2:GGYAGRCCGTGCCCSGGAAT 57 SPM P1:CTGCTTGGATTCATGGGCGCG P2:CCTTTTCCGCGACCTTGCTCG 55 NDM-1(1) P1:GGCGGAATGGCTCATCACGA P2:CGCAACACAGCCTGACTTTC 55 NDM-1(2) P1:GAATGTCTGGCAGCACACTT P2:TTGGCCTTGCTGTCCTTGAT 55 GIM P1:CTTGTAGCGTTGCCAGCTTTA P2:CAGCCCAAGAGCTAATTGAGG 55 CTX-M P1:ATGGTTAAAAAATCACTGCGYCAGTTC P2:TCACAAACCGTYGGTGACGATTTTAGCCGC 58 KPC P1:ATGTCACTGTATCGCCGTCTA P2:TTACTGCCCGTTGACGCCCAA 58 CARB P1:AAAGCAGATCTTGTGACCTATTC P2:TCAGCGCGACTGTGATGTATAAAC 56 VEB P1:GCGGTAATTTAACCAGA P2:GCCTATGAGCCAGTGTT 56 DHA P1:AACITTCACAGGTGTGCTGGGT P2:CCGTACGCATACTGGCTITGC 64 16S rrna methylase ArmA P1:ATGGATAAGAATGATGTTGTTAAG P2:TTATTTCTGAAATCCACTAGTAATTA 55 RmtA P1:CCTAGCGTCCATCCTTTCCTC P2:AGCGATATCCAACACACGATGG 55 RmtB P1:ATGAACATCAACGATGCCCTC P2:TTATCCATTCTTTTTTATCAAGTATAT 55 RmtC P1:ATGAAAACCAACGATAATTATC P2:TTACAATCTCGATACGATAAAATAC 55 RmtD P1:ATGAGCGAACTGAAGGAAAAACTGCT P2:TCATTTTCGTTTCAGCACGTAAAACAG 55 NpmA P1:TCATTTTCGTTTCAGCACGTAAAACAG P2:CAGCTTTGTATTGTTCGCTC 55 基因 (rpob gapa mdh pgi phoe infb tonb), 引物序列及退火温度均参照 http ://bigsdb.web.pasteur. fr/klebsiella/primers_used.html ; 产物测序, 将序列与数据库中储存的序列比对, 确定其等位基因谱型及菌株序列型 (ST 型 ) PCR 扩增阴沟肠杆菌的 7 个管家基因 (dnaa fusa gyrb leus pyrg rplb 和 rpob), 引物信息参照 http ://pubmlst.org/ecloacae/ info/e_cloacae_primers.pdf ; 产物测序, 将序列与数据库中储存的序列比对, 确定其等位基因谱型及菌株序列型 (ST 型 )

110 634 2 结果 2.1 菌种分布及碳青霉烯类耐药模式 687 株碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌主要为鲍曼不动杆菌 (551 株,80.2%), 铜绿假单胞菌 (111 株,16.2%), 其余依次为大肠埃希菌 (7 株,1.0%) 肺炎克雷伯菌 (7 株,1.0%) 阴沟肠杆菌 (5 株, 0.6 %) 恶臭假单胞菌 (3 株,0.4%) 臭鼻克雷伯菌 (1 株,0.2%) 弗劳地枸橼酸杆菌(1 株,0.2%) 和奇异变形杆菌 (1 株,0.2%) 根据革兰阴性杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感 (S) 中介 (I) 或耐药 (R) 进行统计,687 株碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌分为 3 种耐药模式 : 亚胺培南耐药 美罗培南耐药为 I R M(682 R 株, 99.3 %), 亚胺培南耐药 美罗培南中介 I R M I (4 株, 0.6 %), 亚胺培南耐药 美罗培南敏感 I R M S (1 株, 0.2 %) 比例由高到低依次为 I R M R I R M I I R M S 2.2 bla NDM-1 基因筛查通过 PCR 筛查 扩增产物测序以及与 GenBank 上已报道的基因序列比对, 最终证实为 bla NDM-1 基因阳性的菌株共有 3 株, 包括 2 株肺炎克雷伯菌 ( 菌株编号 CS11495 和 CS610) 和 1 株阴沟肠杆菌 ( 菌株编号 CS30754) 本研究并未在其他类型菌株中检出 bla NDM-1 基因, 包括铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌以及大肠埃希菌等 该 3 株菌均分离自湘雅医院, 菌株 CS610 分离自脊柱外科, 菌株 CS11495 为新生儿科, 菌株 CS30754 来源于烧伤科 该 3 株菌的标本来源为痰液和伤口分泌物, 见表 2 携带菌株 CS11495 的患者和菌株 CS30754 的患者均治疗痊愈, 携带菌株 CS610 的患者主动放弃了治疗 表 2 bla NDM-1 阳性菌株的临床流行病学和基因型特征 Table 2 Clinical epidemiological and genotypic characteristics of bla NDM-1 positive isolates Strain No. Isolation date Specimen Department PFGE MLST Other resistance gene CS /04/21 Sputum Neonatology B 629 bla SHV-12, bla TEM-1, bla CTX-M-15, bla IMP-4 CS /01/08 Wound secretion Spine Surgery A 490 bla SHV-12, bla TEM-1, bla DHA CS /07/23 Sputum Burn Surgery ND 214 bla SHV-12, bla TEM-1 PFGE,pulsed-field gel electrophoresis ;MLST,multilocus sequence typing ;ND,not detected. 2.3 bla NDM-1 阳性菌株的药敏结果药敏结果显示,3 株 bla NDM-1 阳性的菌株对 12 种被检测的抗菌药物几乎全耐药 菌株 CS11495 和 CS30754 仅对阿米卡星和多黏菌素 B 敏感, 对其余抗菌药物均耐药 菌株 CS610 除对阿米卡星和多黏菌素 B 敏感外, 还对庆大霉素和环丙沙星敏感 见表 其他耐药基因检测 bla NDM-1 基因阳性的菌株同时携带多种其他耐药基因 菌株 CS11495 同时携带 bla SHV-12, bla TEM-1,bla CTX-M-15 和 bla IMP-4, 而菌株 CS610 携带 bla DHA,bla SHV-12 和 bla TEM-1, 菌株 CS30754 同时检测出 bla SHV-12 和 bla TEM-1 基因 3 株 bla NDM-1 基因阳性的菌株中,bla KPC 基因和 6 种 16S rrna 甲基化酶基因均为阴性, 见表 PFGE PFGE 结果显示, 肺炎克雷伯菌 CS11495 及 CS610 为两种不同的型别,A 型和 B 型, 见图 1 和表 MLST MLST 显示,2 株肺炎克雷伯菌为 2 种 ST 型, 表 3 3 株携带 bla NDM-1 基因菌株对抗菌药物的敏感性 Table 3 Susceptibility of three bla NDM-1 positive strains to antimicrobial agents Antibiotic MIC /(mg/l) CS11495 CS610 CS30754 Aztreonam > Imipenem >32 12 >32 Meropenem Ertapenem >32 12 >32 Gentamicin Ceftazidime >256 >256 >256 Cefepime Piperacillin >256 >256 >256 Ciprofloxacin >32 Amikacin Piperacillin-tazobactam >256 >256 >256 Polymyxin B 菌株 CS11495 为 ST629, 菌株 CS610 为 ST490 菌株 CS30754 型别为 ST214, 见表 2

111 635 M :Salmonella H9812 ;Lane 1 :CS11495 ;Lane 2 :CS610. 图 1 2 株肺炎克雷伯菌 PFGE 凝胶电泳图 Figure 1 Pulsed-field gel electrophoresis patterns of the two bla NDM-1 -positive K. pneumoniae strains 3 讨论 碳青霉烯类抗生素是治疗革兰阴性杆菌严重 感染的最有效药物之一 然而, 近年来随着该类 抗生素在临床上的广泛使用, 革兰阴性杆菌对其 敏感性逐渐下降 研究显示产生金属酶是导致其 耐药的重要机制 金属酶基因包括 bla VIM bla IMP bla SPM 和 bla NDM-1 等, 其中 bla NDM-1 基因为新近发 现的金属酶基因 自首株 bla NDM-1 基因阳性菌株在 印度被报道以来 [1], 世界上已有多个国家或地区 有其检出的报道 [9-12] 国内,2010 年 3 月从宁夏 一所医院出生的 2 名新生儿的粪便中分离到 2 株 携带 bla NDM-1 基因的屎肠球菌, 为国内首次报道 bla NDM-1 基因阳性的菌株 [13] 随后, 在云南 河北 等多个地区亦有检出的报道 [14-16] 本课题组前期在本地区某医院从 1 名新生儿 患者的痰标本中分离到 1 株 bla NDM-1 基因阳性的 肺炎克雷伯菌 [17], 并且该基因已注册 GenBank, 登录号为 JQ757003, 该株菌为中国分离的首株 bla NDM-1 阳性的肺炎克雷伯菌, 说明本地区已存在 bla NDM-1 阳性的菌株 为明确本地区 bla NDM-1 基因 阳性革兰阴性杆菌的分子流行病学情况, 本课题 组对本地区 6 所医院 2011 年 1 月 2012 年 8 月 临床分离碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌中携带 bla NDM-1 基因菌株进行了相关的研究 共检出 2 株 bla NDM-1 阳性的肺炎克雷伯菌 ( 菌株编号 CS11495 和 CS610) 和 1 株 bla NDM-1 阳性的阴沟肠杆菌 ( 菌 株编号 CS30754) 其中菌株 CS610 分离自一颈椎 外伤患者, 该患者行颈椎后路椎管扩大减压枕颈 融合术后第 5 天, 出现间歇发热, 取伤口分泌物 作培养, 结果为肺炎克雷伯菌, 根据药敏结果采 用左氧氟沙星治疗, 经治疗后患者症状有所缓解, 因家庭原因放弃继续留院治疗, 转入当地医院救 治 菌株 CS30754 分离自一全身硝火烧伤患者, 经过积极的抗感染治疗患者痊愈出院 有研究显 示, 去过印度旅游是获得携带 bla NDM-1 基因菌株的 高危因素之一 然而, 本研究中的患者均无去过 印度的经历, 更无与 bla NDM-1 阳性菌株患者的接触 史, 推测可能来源于周围环境等 药敏结果显示该 3 株菌除了对多黏菌素 B 和 阿米卡星敏感外, 对其余抗菌药物几乎全耐药 之前的一些报道称携带 bla NDM-1 基因的菌株除了对 氨曲南以外的 β 内酰胺类抗生素均耐药, 而本研 究中的 3 株阳性菌株不仅对包括氨曲南在内的所 有 β 内酰胺类抗生素耐药, 菌株 CS30754 还对氨 基糖苷类抗菌药物 ( 庆大霉素 ) 和氟喹诺酮类抗 菌药物 ( 环丙沙星 ) 耐药 推测可能同时存在其 他耐药机制 为此, 本研究检测其他 β 内酰胺酶 基因 ( 包括 bla DHA bla VIM bla IMP bla GIM bla CTX-M bla KPC bla TEM 和 bla SHV 等 ), 结果发现,bla NDM-1 基 因阳性的菌株同时携带多种其他 β 内酰胺酶基因, 如 bla SHV-12 bla TEM-1 bla IMP-4 bla CTX-M-15 和 bla DHA 等 值得注意的是所有 bla NDM-1 基因阳性的菌株中 bla KPC 基因均为阴性, 与目前国内的报道一致 [18] 然而, 国外已经出现了同时携带 2 种不同类型碳 青霉烯酶基因的菌株, 如 bla NDM-1 和 bla KPC 等 [19] 同时, 本研究还对 16S rrna 甲基化酶基因包括 arma rmta rmtb rmtc 和 rmtd 等进行了检测 结果发现,16S rrna 甲基化酶基因均为阴性, 说 明 16S rrna 甲基化酶并不是导致其对庆大霉素耐 药的机制 近年来,bla NDM-1 基因阳性菌株已在部分地区 存在克隆传播 [20] 然而, 本研究中 2 株 bla NDM-1 基因阳性的肺炎克雷伯菌 PFGE 分型属于不同的 型别, 说明本地区暂不存在 bla NDM-1 基因阳性菌 株的克隆传播 MLST 结果显示, 菌株 CS11495 属于 ST629, 与宁长秀等 [21] 的报道一致, 而菌 株 CS610 属于 ST490, 为国内首次报道 2 株 bla NDM-1 基因阳性的肺炎克雷伯菌分别属于 2 个不 同的 ST 型别, 进一步说明本地区 bla NDM-1 阳性菌

112 636 株为散发形式存在 但值得注意的是,3 株阳性菌株均源于同一所医院的不同科室 因此, 应该采取相应的措施预防和控制其进一步播散及流行 综上所述, 本研究共检出 3 株 bla NDM-1 阳性菌株, 说明本地区已存在该基因阳性的菌株 携带 bla NDM-1 基因的菌株具有广泛的耐药谱, 与其同时携带多种耐药基因有关 尽管本次研究中并未发现本地区 bla NDM-1 基因阳性菌株存在克隆流行, 但阳性菌株分布在同一医院的不同科室, 应引起临床和医院感控部门的高度重视 参考文献 : [1] YONG D,TOLEMAN MA,GISKE CG,et al. Characterization of a new metallo-β-latamase gene,bla NDM-1,and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India [J]. Antimicrob Agents Chemother,2009,53(12): [2] JONES LS,TOLEMAN MA,WEEKS JL,et al. Plasmid carriage of bla NDM-1 in clinical Acinetobacter baumannii isolates from India [J]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(7): [3] WANG X,CHEN G,WU X,et al. Increased prevalence of carbapenem resistant Enterobacteriaceae in hospital setting due to cross-species transmission of the bla NDM-1 element and clonal spread of progenitor resistant strains [J]. Front Microbiol,2015, 6 :595. [4] CHEN Y,ZHOU Z,JIANG Y,et al. Emergence of NDM-1- producing Acinetobacter baumannii in China [J]. J Antimicrob Chemother,2011,66(6): [5] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance stands for antimicrobial susceptibility testing [S]. Twenty-fourth information supplement,2014,m100-s24. [6] 朱健铭, 孙晓珍, 姜如金, 等. 肺炎克雷伯菌多药耐药株的耐药机制研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(7): [7] 衣美英, 李杰, 王靖, 等. 耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌的耐药机制和同源性研究 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012, 12(4): [8] TENOVER FC,ARBEIT RD,GOERING RV,et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis :criteria for bacterial strain typing [J]. J Clin Microbiol,1995,33(9): [9] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Detection of Enterobacteriaceae isolates carrying metallo-beta-lactamase United States,2010 [J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2010, 59(24):750. [10] KUS JV,TADROS M,SIMOR A,et al. New Delhi metalloβ-lactamase-1 :local acquisition in Ontario,Canada,and challenges in detection [J]. CMAJ,2011,183(11): [11] BIRGY A,DOIT C,MARIANI-KURKDJIAN P,et al. Early detection of colonization by VIM-1-producing Klebsiella pneumoniae and NDM-1-producing Escherichia coli in two children returning to France [J]. J Clin Microbiol,2011,49(8): [12] HO PL,LO WU,YEUNG MK,et al. Complete sequencing of pndm-hk encoding NDM-1carbapenemase from a multidrugresistant Escherichia coli strain isolated in Hong Kong [J]. PLoS One,2011,6(3):e [13] 郝琼, 刘翔, 郭邦成, 等. 宁夏腹泻病人群携带 NDM-1 基因菌株的初步研究 [J]. 宁夏医学杂志,2012,34(4): [14] 尹建雯, 徐闻, 古文鹏, 等. 云南省发现 1 株携带 NDM-1 基因的产酸克雷伯菌 [J]. 疾病监测,2012,27(3): , 217. [15] 贾肇一, 何宝花, 王颖童, 等. 河北省 3 株携带 bla NDM-1 基因 阴沟肠杆菌基因及耐药性检测 [J]. 中国公共卫生,2014,30 (4): [16] 朱水荣, 潘军航, 魏兰芬. 等. 浙江省首次发现 ST20 型 NDM-1 鲍曼不动杆菌 [J]. 中国卫生检验杂志,2014,24(13): [17] 邹明祥, 邬靖敏, 李军, 等. 产 NDM-1 肺炎克雷伯菌中国分离株的初步研究 [J]. 中国当代儿科杂志,2012,14(8): [18] 张芳芳, 王晓丽, 瞿洪平, 等. 肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶的主要类型和流行病学分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014, 14(6): [19] PEREIRA PS,BORGHI M,ALBANO RM,et al. Coproduction of NDM-1 and KPC-2 in Enterobacter hormaechei from Brazil [J]. Microb Drug Resist,2015,21(2): [20] ESPINAL P,FUGAZZA G,LÓPEZ Y,et al. Dissemination of an NDM-2-producing Acinetobacter baumannii clone in an Israeli Rehabilitation Center [J]. Antimicrobial Agents Chemother,2011,55(11): [21] 宁长秀, 胡龙华, 汪红, 等. 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌多位点序列分型研究 [J]. 中国临床药理学杂志,2015,31(1): 收稿日期 : 修回日期 :

113 637 论著 江苏大学附属昆山医院 年细菌耐药性分析 顾金花, 顾涛 *, 张庆慧 *, 陈玲 *, 徐姿 * 摘要 : 目的了解江苏大学附属昆山医院 年临床常见分离菌的分布及其对抗菌药物的耐药情况, 为临床用药提供依据 方法采用自动化仪器和纸片扩散法 (K-B 法 ) 对 3 年中临床分离的 株细菌进行药敏试验并按 CLSI 2015 年标准判断结果 结果 株临床分离株中革兰阳性菌 936 株 (17.1%), 革兰阴性菌 株 (82.9%) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌,MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 在各自菌种中的检出率为 39.0 % 和 75.6 %, 未发现耐万古霉素和利奈唑胺的金葡菌 MRSA 对抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金葡菌 (MSSA) 肠球菌中屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌, 屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素的耐药率分别为 5.3 % 和 0.4 % 革兰阴性菌中肠杆菌科细菌产 ESBL 株对抗菌药物的耐药率均显著高于非产 ESBL 株 鲍曼不动杆菌对抗菌药物有较高的耐药率 结论细菌耐药情况严重, 临床应重视细菌耐药性监测并根据结果合理使用抗菌药物 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药物敏感性试验 ; 抗菌药物中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Surveillance of antibiotic resistance in Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University from 2012 to 2014 GU Jinhua, GU Tao, ZHANG Qinghui, CHEN Ling, XU Zi. (Department of Infection Control, Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University, Kunshan Jiangsu , China) Abstract: Objective To examine the distribution and antibiotic resistance of common clinical isolates in Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University from 2012 to Methods A total of clinical isolates were isolated from clinical specimens. Automated systems and disk diffusion method were used to determine the susceptibility of these bacterial isolates according to American Society of Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2015 guidelines. Results Of the strains, 936 (17.1 %) were gram-positive bacteria, and (82.9 %) were gram-negative bacteria. The prevalence of methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) was 39.0 % and 75.6 %, respectively. No S. aureus strain was found resistant to vancomycin or linezolid. MRSA strains showed higher resistance rate to most antimicrobial agents than methicillinsensitive strains (MSSA). Overall, 5.3 % of the E. faecalis and 0.4 % of the E. faecium strains were resistant to vancomycin. As for the gram-negative bacteria, ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains were generally more resistant than non-esblsproducing strains. A. baumannii isolates were highly resistant to most antimicrobial agents. Conclusions As antibiotic resistance is getting worse, we should pay more attention to the monitoring of antimicrobial resistance and rational use of antibiotics based on susceptibility testing. Key words: antibiotic resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; antimicrobial agent 作者单位 : 江苏大学附属昆山医院医院感染管理科, 江苏昆山 ;* 检验科 作者简介 : 顾金花 (1981 ), 女, 硕士研究生, 主管检验师, 主要从事微生物检验工作 通信作者 : 徐姿, tulip1981@163.com 随着抗菌药物的广泛使用, 多重耐药 广泛耐药和全耐药的细菌呈现越来越多的趋势, 再加上新抗菌药物研发困难, 导致感染性疾病的治疗面临巨大的挑战 [1-2] 因此对细菌耐药性的监测显得非常重要, 其结果可为临床医师合理使用抗菌

114 638 药物提供依据 现总结我院 2012 年 1 月 年 12 月 3 年间临床常见分离菌株的耐药情况, 报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌来源收集我院 2012 年 1 月 年 12 月临床常见分离菌株, 剔除同一患者同一部位的重复菌株, 凝固酶阴性葡萄球菌仅保留分离自血 脑脊液等无菌体液标本 培养基和抗菌药物纸片药敏试验用培养基采用上海科玛嘉微生物技术有限公司生产的 MH 培养基和含 5 % 脱纤维羊血 MH 培养基 ; 抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司商品 1.2 方法 药敏试验采用法国生物梅里埃公司的 VITEK 自动化仪器进行药敏测定, 其余需要补充药敏按照 2015 年版美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 推荐的纸片扩散法 (K-B 法 ) 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 肺炎克雷伯菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC25923 肺炎链球菌 ATCC 流感嗜血杆菌 ATCC 药敏结果判 读按照 CLSI 2015 年版标准 [3] ESBL 检测按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 检测经仪器法测定 MIC 结果为万古霉素不敏感者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 定义对亚胺培南 美罗培南或厄他培南中任何一种药物耐药者 统计分析采用 WHONET5.6 软件统计分析 2 结果 2.1 细菌种类及分布共分离到非重复菌株 株, 其中革兰阳性菌 936 株 (17.1%) 金葡菌 487 株, 占革兰阳性菌的 52.0 %(487/936); 肠球菌 288 株, 占 30.8 % (288/936), 主要是屎肠球菌和粪肠球菌 ; 凝固酶阴性葡萄球菌 62 株, 占 6.6 %(62/936); 肺炎链 球菌 38 株占 4.0%(38/936);β 溶血链球菌 31 株占 3.3 %(31/936) 革兰阴性菌 株 (82.9%), 主要为肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌, 分离前 5 位的是大肠埃希菌 株, 占革兰阴性菌的 23.3 %(1 056/4 535); 克雷伯菌属 930 株占 20.5 %(930/4 535); 假单胞菌属 824 株占 18.2 %(824/4 535); 不动杆菌属 602 株占 13.3 % (602/4 535) 和肠杆菌属 352 株占 7.8 %(352/4 535) 住院的分离菌株占 85.6 %, 门急诊占 14.4 % 各标本主要来源于呼吸道 尿液 血液, 其中呼吸道标本 份 (63.2%), 尿液标本 805 份 (14.7%), 血液标本 312 份 (5.7%), 其他标本占 16.4 % 主要细菌菌种分布见表 1 表 年主要细菌种类 Table 1 The distribution of bacterial species from 2012 to 2014 Microorganism Number % Escherichia coli Klebsiella spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp Staphylococcus aureus Enterobacter spp Stenotrophomonas Enterococcus spp Proteus spp Serratia spp Coagulase-negative Staphylococcus Burkholderia spp Streptococcus pneumoniae Beta-hemolytic Streptococcus Citrobacter spp Morganella spp Achromobacter spp Raoultella spp Aeromonas spp Chryseobacterium spp Salmonella spp Providencia spp Sphingomonas spp Ralstonia spp Chryseomonas spp Others

115 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 葡萄球菌属葡萄球菌中甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率分别为 39.0 % 72.6 %, 两者对 β 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) MRSA 对左氧氟沙星 红霉素 庆大 霉素 环丙沙星和克林霉素的耐药率均高于 55 %, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率为 16.8 %, 高于 MSSA 菌株的 8.6 % MRCNS 对红霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均高于 60 %, 但对利福平的耐药率较低, 为 18.4 % 葡萄球菌属中均未检出万古霉素 利奈唑胺耐药的菌株 见表 2 表 2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent MSSA (n=297) MRSA (n=190) MSCNS (n=17) MRCNS (n=45) R S R S R S R S Oxacillin Levofloxacin Penicillin G Erythromycin Gentamicin Trimethoprim-sulfamethoxazole Vancomycin Rifampin Linezolid Ciprofloxacin Clindamycin 肠球菌属 288 株肠球菌中屎肠球菌 137 株占 47.6 %, 粪肠球菌 136 株占 47.2 %, 其他肠球菌占 5.2 % 除四环素外, 粪肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌, 粪肠球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率低于 1 %, 对呋喃妥因和氨苄西林耐药率分别为 1.4 % 和 11.7 %, 对红霉素 克林霉素的耐药率均超过 70 % 屎肠球菌对万古霉素的耐药率为 5.3 %, 对利奈唑胺的耐药率为 0.4 %, 对呋喃妥因的耐药率低于 40 %, 对克林霉素的耐药率为 77.8 %, 但对左氧氟沙星 环丙沙星 青霉素 红霉素 氨苄西林和利福平的耐药率均高于 80 % 见表 肺炎链球菌共检出 38 株肺炎链球菌, 其中 30 株来源于痰标本, 占 78.9 % 青霉素敏感 (PSSP) 中介(PISP) 和耐药 (PRSP) 菌株各占 77.6 % 8.6 % 和 13.8 % 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较高, 已出现少数对左氧氟沙星耐药株, 未检测出对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株 表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent E. faecalis (n=136) E. faecium (n=137) R S R S Vancomycin Levofloxacin Tetracycline Penicillin G Linezolid Erythromycin Clindamycin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Ampicillin Rifampin 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 肠杆菌科细菌 株肠杆菌科细菌中主

116 640 要是大肠埃希菌 克雷伯菌属和肠杆菌属等, 对 碳青霉烯类 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴 坦和阿米卡星的耐药率均较低, 对氨苄西林和头 孢唑林的耐药率均较高 其中大肠埃希菌对大多 抗菌药物的耐药率均高于其他菌属 ; 而对碳青霉 烯类的耐药率低于克雷伯菌属 见表 4 表 4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents ( %) E. coli Klebsiella Enterobacter Proteus Serratia Citrobacter Morganella Antimicrobial agent (n=1 056) (n=930) (n=352) (n=122) (n=114) (n=30) (n=18) R S R S R S R S R S R S R S Piperacillin-tazobactam Cefepime Ceftazidime Levofloxacin Amikacin Gentamicin Imipenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Ceftriaxone Aztreonam Ampicillin Cefazolin Ertapenem Ampicillin-sulbactam Meropenem Cefotaxime Cefoxitin Cefoperazone-sulbactam 产 ESBL 大肠埃希菌对大多数抗菌药物的耐药率均高于非产 ESBL 菌株, 此类菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南 呋喃妥因和阿米卡星的耐药率低于 10 %, 对环丙沙星 庆大霉素 左氧氟沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和其他头孢菌素类抗菌药物的耐药率均较高 产 ESBL 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率也大多高于非产 ESBL 株, 对碳青霉烯类抗生素耐药率低于 10 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦和阿米卡星的耐药率则高于 10 %, 对其他抗菌药物的耐药率均较高 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌 株不发酵糖革兰阴性菌中, 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 25.7 % 和 28.6 %, 对阿米 卡星 环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率为 11.3 % 20.9 % 和 18.2 %, 对两种含酶抑制剂头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦的耐药率低于 30 % 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 65.6 % 和 41.4 %, 对阿米卡星 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦的耐药率均大于 40 %, 对其他抗菌药耐药率大多在 50 % 以上 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素 左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均低于 10 %, 对头孢他啶的耐药率为 22.9 % 见表 6 3 讨论耐药菌的复杂性和反复发作的特点严重威胁着受感染患者, 并经常导致不良预后, 如住院时

117 641 Antimicrobial agent 表 5 主要产 ESBL 细菌对抗菌药物的耐药率 Table 5 Susceptibility of ESBLs-producing strains to antimicrobial agents E. coli (n=1 056) K. pneumoniae (n=885) ESBL+ (n=608) ESBL- (n=448) ESBL+ (n=356) ESBL- (n=529) Piperacillin-tazobactam Cefazolin Ceftazidime Imipenem Cefepime Levofloxacin Amikacin Ampicillin Meropenem Cefoxitin Cefotaxime Gentamicin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Trimethoprim-sulfamethoxazole Cefoperazone-sulbactam Aztreonam ( %) Antimicrobial agent 表 6 主要不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents P. aeruginosa (n=783) A. baumannii (n=580) S. maltophilia (n=312) R S R S R S Cefepime Imipenem Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Ampicillin-sulbactam Meropenem Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Minocycline ( %) 间较长, 病死率增加, 以及更高的住院费用 [4-5] 因此对临床分离菌的耐药监测是非常重要的, 通过细菌耐药性监测我们就可以采取有效的预防和 控制措施, 避免耐药菌的流行 本研究统计分析 了我院 年临床分离病原菌的分布和对 抗菌药物的耐药率, 对流行病学调查及临床合理

118 642 使用抗生素提供了依据 研究结果显示, 本院分离到的细菌中分离率 最高的革兰阳性菌分别为金葡菌 屎肠球菌 粪 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎链球菌, 金 葡菌占革兰阳性菌 52.0 %, 稍低于 CHINET 细菌 耐药性监测网的数据 [6] 凝固酶阴性葡萄球菌的 分离率比较低, 可能与临床规范化采集标本 提 高送检标本质量有关 血培养凝固酶阴性菌的检 出率与采血前的消毒操作等密切相关 分离率前 5 位的革兰阴性菌为大肠埃希菌 克雷伯菌属 假 单胞菌属 不动杆菌属和肠杆菌属, 主要是肠杆 菌科和不发酵糖革兰阴性杆菌占据 我院的门急 诊细菌分离率为 14.4 %, 与 2014 CHINET 细菌耐 药性监测相差不大 [6] 标本类型中呼吸道标本占 主要地位, 这与其他医院的菌种构成有差别, 可 能与微生物工作人员与临床医师间缺乏沟通有关 系, 未能及时指导临床该如何规范采集标本 尿 标本细菌分离率占 14.7 %, 其次是血标本占 5.7 %, 这比 CHINET 细菌耐药性监测网数据构成稍低 [7] 分析其原因, 尿液标本分离率少可能与患者留取 尿液不规范导致非致病菌生长, 而血液标本分离 率低可能因临床工作人员未做到双侧双瓶采样或 未把握采样时间而导致阴性结果 统计显示,MRSA 检出率为 39.0 %, 低于全国 监测数据 [6-7] 所有 MRSA 株对万古霉素和利奈唑 胺均敏感, 此两种抗菌药物现已作为对抗革兰阳性 菌的有效药物 粪肠球菌和屎肠球菌已出现对万古 霉素和利奈唑胺耐药的菌株, 而且屎肠球菌的比例 更大, 这可能与细菌携带 VanA VanB VanM 型基 因有关 [8-9], 此类细菌除了对万古霉素耐药还对氨 苄西林 高浓度氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物 耐药 本研究中 PRSP 占 13.8 %. 肠杆菌科细菌对多种抗菌药物的耐药率呈上 升趋势, 主要与产 ESBL 和产 AmpC 酶相关, 产 ESBL 株对抗菌药物的耐药率普遍高于非产酶株, ESBL 能水解青霉素 广谱青霉素 头孢菌素 单 环类 第四代头孢菌素, 但不能水解碳青霉烯类 和头霉素类 而 CRE 菌株的检出率也呈明显上升 趋势 [10], 肠杆菌科对碳青霉烯类药物耐药的主要 机制为产碳青霉烯酶, 碳青霉烯酶中研究较多的 是 KPC 酶, 还有金属酶 IPM 类 VIM 类和 NDM 类 [11-12] 有研究表明患者病房和床位的频繁更换 使用广谱抗菌药物 侵袭性诊疗操作及患者本身 严重的基础疾病是 CRE 传播或定植菌感染的危险 因素 [13] 因此尤其需要加强医院感控措施, 如医护人员要做好手卫生, 对 CRE 患者隔离措施等 不发酵糖革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌的检出最多, 鲍曼不动杆菌第 2 位 本研究显示, 铜绿假单胞菌对阿米卡星 头孢他啶 两种酶抑制剂复合剂 ( 哌拉西林 - 他唑巴坦和头孢哌酮 - 舒巴坦 ) 的敏感率较高, 可选择联合用药 鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率都较高, 对各类药物有各自的耐药机制 [14], 呈多重耐药和广泛耐药的趋势, 给由此菌引起感染的治疗带来很大挑战 因此医务人员要引起高度重视, 要对广泛耐药的鲍曼不动杆菌患者及时隔离, 注意手卫生, 环境空气消毒, 有效减少细菌的传播, 降低医院感染的发生率 综上所述, 本研究分析了我院 3 年中常见分离菌的分布及对抗菌药物的耐药情况, 多重耐药菌株日趋严重, 少见耐药表型已有出现 通过这项研究, 我们可以更好地把握耐药菌的情况, 并采取更有效的措施来控制耐药菌在未来发生 参考文献 : [1] NAMBIAR S,LAESSIG K,TOERNER J,et al. Antibacterial drug development :challenges,recent developments,and future considerations[j]. Clin Pharmacol Ther,2014,96(2): [2] STAFFORD KA,BOUTIN M,EVANS SR,et al. Difficulties in demonstrating superiority of an antibiotic for multidrug-resistant bacteria in nonrandomized studies[j]. Clin Infect Dis,2014,59 (8): [3] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards forantimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twenty- Fifth Informational Supplement,2015,M100-S25. [4] SELIGMAN R,RAMOS-LIMA LF,OLIVEIRA VDO A,et al. Risk factors for infection with multidrug-resistant bacteria in non-ventilated patients with hospital-acquired pneumonia[j]. J Bras Pneumol,2013,39(3): [5] BOUCHER HW,TALBOT GH,BRADLEY JS,et al. Bad bugs,no drugs :no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis,2009,48(1): [6] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [7] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [8] LEE CR,LEE JH,PARK KS,et al. Quantitative proteomic view associated with resistance to clinically important antibiotics in Gram-positive bacteria :a systematic review[j]. Frontiers in Microbiology,2015,6 :828. [9] RAMOS S,CHAFSEY I,SILVA N,et al. Effect of vancomycin

119 643 [10] [11] [12] on the proteome of the multiresistant Enterococcus faecium SU18 strain[j]. J Proteomics,2015,113 : HU F,CHEN S,XU X,et al. Emergence of carbapenemresistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai,China[J]. J Med Microbiol,2012,61(Pt 1): NORDMANN P,GNIADKOWSKI M,GISKE CG,et al. Identification and screening of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[J]. Clin Microbiol Infect,2012,18(5): TZOUVELEKIS LS,MARKOGIANNAKIS A,PSICHOGIOU [13] [14] M,et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae :an evolving crisis of global dimensions[j]. Clin Microbiol Rev,2012,25(4): QIN X,YANG Y,HU F,et al. Hospital clonal dissemination of Enterobacter aerogenes producing carbapenemase KPC-2 in a Chinese teaching hospital[j]. J Med Microbiol,2014,63(Pt 2): 张辉, 张小江, 徐英春, 等 年中国 CHINET 不动杆菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 重视儿童未接种疫苗的后果 Improving attitudes toward vaccination: accentuate the consequences of failing to vaccinate children 2000 年美国已宣布彻底消灭了麻疹, 但 2014 年报告 644 例, 是 2013 年的 3 倍 大多数麻疹感染发生于未接种疫苗者, 其中儿童患者数在增加, 主要由于其父母亲担心接种疫苗后的潜在不良反应 ( 包括自闭症 ) 而不给孩子接种疫苗 应对上述问题, 疾病预防控制中心采取措施消除对接种疫苗的各种误解 HORNE 及其同事进行一种试验以证实不接种疫苗的危险性, 试验随机分 3 个组 1. 疾病风险干预 组 家长们阅读 3 项图文信息 : 关于孩子感染麻疹 ; 患麻疹 患腮腺炎的孩子, 和患风疹婴儿的照片 ; 关于孩子接种疫苗重要性的警告 2. 自闭症矫正条件 组 家长们阅读接种疫苗与自闭症之间关系的真相 3. 对照组 阅读一些简短的无关材料 第 1 组 疾病风险干预 的家长们对孩子接种疫苗持更积极的态度, 包括之前一直对疫苗接种持怀疑态度的家长 这种积极的转变情况显著高于第 2 组 第 2 组相对于对照组, 家长们的态度改变情况不明显, 但没有证据证明出现相反的效果 以上研究结果提示, 对于试图消除有关疫苗安全性误解的努力而言, 提供可预防疾病及其严重不良后果的真实信息, 是克服反对疫苗接种态度的可选方法 In the literature. Improving attitudes toward vaccination : accentuate the consequences of failing to vaccinate children. Clin Infect Dis, 2016:62(1 February). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

120 644 论著 儿童患者血培养分离菌的分布与耐药性 吕春兰, 刘开琴, 陈莹莹, 苏大林 摘要 : 目的了解湖北省襄阳市中医医院儿童患者血培养分离菌的临床分布和耐药状况, 为儿科医师诊治提供依据 方法收集 2014 年度门诊及住院儿科患者血培养的分离菌及药敏试验进行回顾性分析 结果儿童患者血培养共分离细菌 257 株, 其中以凝固酶阴性葡萄球菌为主, 占 31.5 % ; 其次是大肠埃希菌 ( 占 18.3 %), 肺炎克雷伯菌 ( 占 15.2 %), 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌, 占 11.3 %), 肠球菌 ( 占 9.7 %) 等 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素 苯唑西林 头孢菌素 红霉素 克林霉素耐药率相对较高, 对利福平 阿米卡星的耐药率相对较低 ; 肠球菌属对红霉素和环丙沙星耐药率较高, 对青霉素和氨苄西林耐药率较低 尚未发现耐万古霉素 替考拉宁或利奈唑胺的革兰阳性球菌 MRSA 的检出率为 27.6 %, MRCNS 检出率为 53.1 % 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林 头孢唑林耐药率较高, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率较低,ESBL 阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为 31.9 % 和 23.1 % 结论凝固酶阴性葡萄球菌为医院儿童患者血培养主要分离菌 应加强对儿童患者血培养中的分离菌进行耐药性监测, 掌握其耐药特点以便有效地控制和防止多重耐药现象的发生 关键词 : 血培养 ; 儿童 ; 分离菌 ; 耐药性中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and antibiotic resistance profile of the bacterial strains isolated from blood of children in a Traditional Chinese Medicine Hospital LÜ Chunlan, LIU Kaiqin, CHEN Yingying, SU Dalin. (Department of Laboratory Medicine, the Affiliated Hospital of Hubei Traditional Chinese Medicine University, Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital, Xiangyang Hubei , China) Abstract: Objective The distribution and antibiotic resistance profile of the strains from blood samples were investigated in the children treated in a Traditional Chinese Medicine Hospital. The findings was useful for better clinical treatment. Methods The data of blood culture and antimicrobial susceptibility testing in 2014 were collected for pediatric outpatients and inpatients. A retrospective analysis was conducted with the data available. Results A total of 257 strains of bacteria were isolated from children's blood, of which coagulase negative Staphylococcus accounted for 31.5 %, followed by Escherichia coli 18.3 %, Klebsiella pneumoniae 15.2 %, Staphylococcus aureus 11.3 %, and Enterococcus 9.7 %. No fungal isolate was found. The S. aureus and coagulase negative Staphylococcus isolates showed relatively higher resistance rates to penicillin, oxacillin, cephalosporin, erythromycin, and clindamycin, but lower resistance to rifampin and amikacin. The Enterococcus strains were highly resistant to erythromycin and ciprofloxacin, but lower resistance to penicillin and ampicillin. No gram-positive bacterial strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. The prevalence of MRSA was 27.6 % in the S. aureus isolates, and 53.1 % of the CNS strains were resistant to methicillin. E. coli and K. pneumoniae strains showed higher resistance rate to ampicillin and cefazolin, but relatively lower resistance to cefoperazone-sulbactam and piperacillin-tazobactam. The prevalence of ESBLs-positive strains was 31.9 % in E. coli and 23.1 % in K. pneumoniae. Conclusions Coagulase 作者单位 : 湖北中医药大学附属医院襄阳市中医医院检验科 ; 湖 negative Staphylococcus is the main bacterial isolates in blood 北襄阳 culture in children. We should strengthen the monitoring of 作者简介 : 吕春兰 (1973 ), 女, 学士, 副主任技师, 主要从 antimicrobial resistance of the isolates from blood samples 事临床微生物研究 in order to take effective measures to control and prevent the 通信作者 : 刘开琴, liukaiqin73@126.com

121 645 emergence of multidrug resistance. Key words: blood culture; children; bacterial isolate; antimicrobial resistance 血流感染是严重的感染性疾病, 致死率达 35.1 % [ 1-2 ], 由于儿童患者免疫力低下更易造成血流感染 为了解儿童患者血培养阳性分离菌的临床分布和耐药状况, 我们对湖北省襄阳市中医医院 2014 年 1-12 月儿童患者血培养阳性的 257 株分离菌进行回顾性分析 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源来自湖北省襄阳市中医医院 2014 年 1-12 月门诊及住院部儿科送检的血培养 份标本中分离出细菌 257 株 ( 除去复数株以及皮肤寄殖菌 ) 血培养阳性率为 9.2 % 其中 0~3 岁 218 株,4~6 岁 18 株,7~9 岁 12 株,10~12 岁 9 株 抗菌药物纸片和培养基抗菌药物纸片 哥伦比亚琼脂及 MH 琼脂均购自英国 OXOID 公司 1.2 方法 细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定严格按照 全国临床检验操作规程 常规方法进行 药敏试验采用纸片扩散法, 按 CLSI 2014 年版制定的标准判断结果 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC ATCC 35218, 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 25923, 粪肠球菌 ATCC 29212, 铜绿假单胞菌 ATCC 27853, 肺炎克雷伯菌 ATCC 均购自湖北省临床检验中心 甲氧西林耐药葡萄球菌检测采用 CLSI 2014 年推荐的头孢西丁法检测 ESBL 检测采用 CLSI 推荐的表型确证试验, 即用头孢噻肟 - 克拉维酸和头孢他啶 - 克拉维酸两组纸片同时进行检测并用大肠埃希菌 ATCC 和肺炎克雷伯菌 ATCC 作质控 统计学处理实验数据采用 WHONET 5.6 版本进行统计分析 2 结果 2.1 分离菌构成儿童患者血培养以凝固酶阴性葡萄球菌为主, 占 31.5 % ; 其次是大肠埃希菌占 18.3 %, 肺炎克雷伯菌占 15.2 %, 金葡菌占 11.3 %, 肠球菌占 9.7 % 等 结果见表 1 表 1 儿童患者血培养常见分离菌构成 Table 1 Distribution of the bacterial strains isolated from blood in children by species Organism No. of strains % Coagulase negative Staphylococcus E. coli K. pneumoniae Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Stenotrophomonas maltophilia Other gram negative bacilli Streptococcus pneumoniae A. baumannii P. aeruginosa Enterobacter cloacae Salmonella spp Total MRSA MRCNS 检出率 MRSA 和 MRCNS 检出率分别为 27.6 %(8/29) 和 53.1 %(43/81) 2.3 ESBL 检出率 ESBL 阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为 31.9 %(15/47) 和 23.1 %(9/39) 2.4 革兰阳性球菌对抗菌药物耐药率 儿童患者血培养金葡菌和凝固酶阴性葡萄球 菌对青霉素 苯唑西林 头孢菌素 红霉素 克 林霉素耐药率相对较高, 对利福平 阿米卡星耐 药率相对较低, 肠球菌属对红霉素 环丙沙星耐 药率较高, 对青霉素 氨苄西林耐药率较低, 尚 未发现耐万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺的革兰 阳性球菌 结果见表 革兰阴性菌对抗菌药物耐药率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林 头 孢唑林耐药率较高, 对头孢哌酮 - 舒巴坦, 哌拉西 林 - 他唑巴坦耐药率较低, 结果见表 3 3 讨论 本院儿童患者血培养分离菌以革兰阳性球 菌为主, 占 54.9 %, 革兰阴性杆菌占 45.1 % 主

122 646 Table 2 表 2 儿童患者血培养革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率 Susceptibility of the gram-positive cocci isolated from blood in children to commonly used antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent S. aureus ( n = 29 ) Coagulase negative Staphylococcus ( n = 81 ) Enterococcus ( n = 25 ) S R S R S R Linezolid NA NA Oxacillin NA NA Penicillin Cefuroxime NA NA Gentamicin NA NA Rifampin NA NA Vancomycin Clindamycin NA NA Erythromycin Cefazolin NA NA Levofloxacin Ciprofloxacin Ampicillin-sulbactam NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Amikacin NA NA Teicoplanin Ampicillin NA NA NA NA Gentamicin-high NA NA NA NA NA,not available. Table 3 表 3 儿童患者血培养革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率 Susceptibility of the gram-negative bacteria isolated from blood in children to commonly used antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. coli ( n = 47 ) K. pneumoniae ( n = 39 ) S R S R Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Ceftriaxone Aztreonam Cefazolin Cefuroxime Cefoxitin Imipenem Meropenem Gentamicin Amikacin Piperacillin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline Ampicillin Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ampicillin-sulbactam

123 647 要分离菌的分布依次为凝固酶阴性葡萄球菌, 占 31.5 % ; 大肠埃希菌占 18.3 % ; 肺炎克雷伯菌占 15.2 % ; 金葡菌占 11.3 % ; 肠球菌占 9.7 % 等 未 检出真菌 与成人患者血培养相比 单胞菌和鲍曼不动杆菌 [3] 少见铜绿假 本次统计中, 儿童患者血培养中 MRCNS 的检 出率 (53.1 %) 低于刘建华等 [4] 报道 MRSA 的检 出率相对较低, 为 27.6 %, 与文献报道较为一致 [4] 有文献报道 MRCNS 最容易通过医务人员的手进 行广泛传播, 因此我们在诊疗操作过程中, 必须 严格无菌操作, 杜绝院内交叉感染机会 同时应 避免滥用糖皮质激素及免疫抑制剂, 加强病房内 消毒制度, 加强医护人员手卫生规范, 加强医务 人员责任意识, 督促其定期评估医院感染危险态 势, 防止医院感染的暴发和流行 近年来由于抗菌药物的不合理使用导致细菌 耐药愈来愈严重, 从本次统计资料来看, 儿童患 者血培养葡萄球菌对青霉素 红霉素 克林霉素 的耐药率均较高, 说明这些传统的经验用药已不 再适合治疗儿童葡萄球菌血流感染 与成人血培 养菌株相比儿童患者中分离菌对环丙沙星 左氧 氟沙星 庆大霉素耐药率相对较低, 这可能与这 些药物对儿童有一定的不良反应, 在儿童患者中 使用较少有关 目前国内在治疗葡萄球菌引起的 血流感染时首选万古霉素, 而国外已有多例耐万 古霉素金葡菌的报道 [6], 因此要严格控制临床万古 霉素的使用, 避免抗菌药物滥用, 延缓耐药性的 发生 儿童患者血培养中屎肠球菌多于粪肠球菌, 尚未发现耐万古霉素和替考拉宁的肠球菌 但国 内外都已存在儿童患者血培养病例中分离到耐万 古霉素肠球菌的报道, 需引起重视 [5] [7] 儿童患者血培养中革兰阴性杆菌感染主要为 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 二者对氨苄西林 头孢唑林耐药率较高, 对头孢哌酮 - 舒巴坦, 哌 拉西林 - 他唑巴坦的耐药率较低 ESBL 阳性的大 肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为 31.9 % 和 23.1 %. 低于陈翠芳 [8] 等的报道 统计发现 ESBL 阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多表现为多重 耐药, 因此临床要加强消毒隔离制度, 防止耐药 菌的播散 本研究中血培养阳性率为 9.2 %, 较文献报道 血培养阳性率在 10 %~15% [9] 为低 要注意把握采血量 采血份数以及采血时机 对于每一次采样, 建议至少同时做一个需氧瓶与一个厌氧瓶, 并在不同时间 不同部位做 3 次采样 [10] 样本注入培养瓶后尽快送至实验室上机培养, 树脂儿童瓶室温保存的应在 24 h 内上机 对营养要求苛刻的微生物可适当延长培养周期, 再转种特殊培养基 对血培养阳性但涂片革兰染色阴性的样本改用盐酸乙醇溶液脱色 亚甲兰溶液复染, 可能发现不 常见菌 [11] 总之, 儿童患者血培养与成人患者血培养分离菌分布及耐药性存在一定的差异, 加强儿童患者血培养耐药性监测, 掌握分离菌分布及耐药特点, 严格掌握抗菌药物的用药适应证, 为临床医师合理用药提供依据是非常必要的 参考文献 : [1] 徐宁, 李丰良. 血培养病原菌分布及耐药分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(3): [2] 刘彩林, 孙自镛, 朱旭慧, 等 年血培养病原菌变迁及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(3): [3] 赵声远, 肖淑珍, 韩立中, 等 住院患者血流感染病原菌及耐药性 [J]. 中国感染控制杂志 2014,13(5): [4] 刘建华, 周秀珍, 张智杰, 等 儿童血流感染病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国小儿急救医学,2013,20(6): [5] 刘芳, 虞涛, 鲍连生, 等. 儿童血培养中凝固酶阴性葡萄球菌的耐用药分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(2): [6] 侯宏, 高岭, 王霞, 等 至 2011 年南京地区儿童血培养中病原菌的分布及耐药性分析 [J]. 检验医学,2013,28(11): [7] 徐月波, 董琳, 刘琳, 等. 儿童医院获得性血流感染的临床特征和病原学分析 [J]. 中华传染病杂志,2013,31(4): [8] 陈翠芳, 陈春燕, 皱义春. 儿童血培养病原菌分布及耐药性分析 [J]. 国际检验医学杂志,2012,32(15): [9] 黄卫春, 沈蕙颖, 项盈, 等 份儿童血培养病原菌分布及耐药性分析 [J]. 检验医学,2012,27(6): [10] 蒋伟燕, 李方去, 杨锦红, 等. 需氧与厌氧配对培养在提高血培养阳性率中的优势 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21 (3): [11] 文德学, 王兴林, 胡忠惠, 等. 血培养阳性 ( 革兰阴性菌 ) 标本快速革兰染色的改进 [J]. 中外妇儿健康,2011,19(6): 247. 收稿日期 : 修回日期 :

124 648 论著 年某医院男性不育患者精液支原体阳性率和耐药情况动态分析 周运恒 1, 马红霞 2, 李戬 1, 石晓星 1, 刘风华 1 摘要 : 目的了解近 4 年来武警上海市总队医院男性不育患者精液中支原体检测阳性率和耐药情况, 为临床抗菌药物的合理使用提供参考 方法以 4 年来的 例男性不育患者和 348 例健康对照者为研究对象, 采用固体 - 液体培养基联合检测对精液标本中的脲原体属和人型支原体进行培养 鉴定和药敏试验 ; 采用 SPSS 21.0 软件进行比较分析 结果近 4 年男性不育患者精液脲原体属和人型支原体的总阳性率为 35 %~50%, 以脲原体属为主, 其阳性率为 31 %~40%, 均显著高于健康对照组 (P<0.05); 年各种支原体阳性率变化不大 ;2015 年总阳性率和脲原体属的阳性率高于前几年的阳性率, 差异有统计学意义 (P<0.05);1 259 例男性不育者支原体阳性的年龄主要集中在 26~30 岁和 31~35 岁年龄段, 分别为 37.8 % 和 32.1 % 在 10 种抗菌药物中, 脲原体属对四环素类和大环内酯类抗菌药物的耐药率较低, 均小于 5 %,4 年中对各种药物的耐药率变化不大 结论该地区近 4 年来男性不育患者精液中支原体阳性率较高, 且以脲原体属为主, 多集中于 26~30 岁和 31~35 岁年龄段, 与前 3 年相比,2015 年阳性率明显升高, 近 4 年来各种药物的耐药性变化不大, 治疗上应首选四环素类和大环内酯类抗菌药物 关键词 : 脲原体属 ; 人型支原体 ; 不育 ; 耐药性中图分类号 :R375 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Changing prevalence and antibiotic resistance profile of Mycoplasma in semen from infertile males during the period from 2012 to 2015 ZHOU Yunheng, MA Hongxia, LI Jian, SHI Xiaoxing, LIU Fenghua. (Department of Laboratory Medicine, Armed Police Corps Hospital of Shanghai, Shanghai , China) Abstract: Objective This study was undertaken to investigate the prevalence and antibiotic resistance profile of Mycoplasma in semen samples from infertile males during the period from 2012 to 2015 in Shanghai. Methods A total of infertile male patients and 348 healthy controls were recruited into the study from the infertility clinic from 2012 to 2015 in our hospital. Culture, identification and the antimicrobial susceptibility testing were done to characterize Ureaplasma and Mycoplasma hominis strains. SPSS 21.0 software was used to analyze the data. Results In cases of infertile men, the prevalence of Mycoplasma was 35 %-50% from 2012 to The prevalence of Ureaplasma strains was predominant from 31 % to 40 %, significantly higher than in healthy controls (P<0.05). The prevalence of total Mycoplasma and Ureaplasma in infertile males was significantly higher in 2015 than in other 4 years (P<0.05). The males of 26 to 30 and 31 to 35 years of age showed high risk of Mycoplasma infection in the infertile males, evidenced by positive Mycoplasma in 37.8 % and 32.1 %, respectively. The Ureaplasma strains showed the lowest resistance rate to semisynthetic tetracyclines and macrolides (<5 % resistant). No obvious change about the resistant rates was observed in the last 4 years. Conclusions The prevalence of Mycoplasma, especially Ureaplasma spp., is high in the 基金项目 : 上海市自然科学基金 (13ZR ) infertile males in Shanghai. The prevalence of Mycoplasma 作者单位 : 1. 武警上海市总队医院检验科, 上海 ; 2. 上海市东方医院体检中心 in 2015 was the highest in the last 4 years. The males of 26 to 作者简介 : 周运恒 (1976 ), 男, 博士, 副主任技师, 主要从 30 and 31 to 35 years of age have high risk of Mycoplasma 事临床微生物学及免疫学检验工作 infections in the infertile males. Tetracyclines and macrolides 通信作者 : 马红霞, mahx2004@126.com are of choice for the potential Mycoplasma infection in the

125 649 infertile males in Shanghai. Key words: Ureaplasma spp.; Mycoplasma hominis; infertility; antimicrobial susceptibility testing 近年来不育不孕发病率 (15%~20%) 逐渐上升, 而且很多原因不明 大量研究表明, 约 15 % 男性不育由泌尿生殖道病原体感染引起, 而感染率最高的是脲原体属 ( 以前称解脲脲原体属 解脲支原体或溶脲脲原体属,Ureaplasma spp.), 其次是人型支原体 (Mycoplasma hominis) 生殖支原体 衣原体 淋病奈瑟菌和病毒等 [1-2] 这些病原体与男性不育之间的关系目前仍不甚清晰, 而且很多致病机制不明确 文献对脲原体属和人型支原体在精液中的阳性率和耐药性的报道差异较大, 可能与检测方法 受检人群和用药习惯等因素有关 [3] 目前国内外对男性不育患者的研究较少, 而且所分析标本多为尿道分泌物或前列腺液, 而精液作为男性不育与支原体关系研究的首选标本, 其覆盖面更广 漏诊率更低, 更能反映患者的感染情况 [4] 本研究采用液体- 固体培养法对本地区近 4 年男性不育患者精液标本感染的脲原体属和人型支原体进行检测及药敏结果分析, 探讨阳性率和耐药性变化情况, 为临床诊治提供更为客观的依据 1 材料与方法 1.1 材料 研究对象以 2012 年 1 月 年 12 月在武警上海市总队医院就诊的 例男性不育患者为研究对象, 年龄 21~50 岁, 符合不育症诊断标准 [5] 随机选择 348 例已经有生育或者妻子已经怀孕的健康男性作为对照组 标本采集禁欲 3~7 d 后手淫取精液于干燥消毒量杯内, 立即送检, 置 37 水浴箱内液化 试剂支原体选择性固体培养基和支原体分离 培养 鉴定 药敏试剂盒由众爱生河北生物科技有限公司提供, 用 OLYMPUS CR21 显微镜观察 1.2 方法 培养及体外药敏操作步骤吸取液化后的精液 100 μl 分别接种在固体培养基和基础培养液中, 用移液器分至商品化试剂盒的微孔板鉴定孔和药敏孔中, 所有操作步骤均严格按照说明书进行, 在 37 5 % CO 2 孵箱内培养 48~72 h 观察结 果 10 种抗菌药物分别是多西环素 米诺环素 交沙霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 左氧氟沙星 环丙沙星 司帕沙星和氧氟沙星 结果判断液体培养基判断标准 : 培养 48 h, 液体培养基由黄色变成红色和橙红色, 且清亮为阳性, 提示有支原体生长, 凡 10 4 CFU( 菌落形成单位 )/ml 鉴定孔试剂变色为支原体阳性的初筛对象, 10 4 CFU/mL 为携带者或无致病意义 固体培养基阳性判断标准 : 培养 48 h, 用显微镜在低倍镜下观察支原体的菌落生长情况, 以看到固体培养基上生长的支原体菌落作为阳性的确诊标准 脲原体属菌落较小, 圆形棕褐色, 多为海胆型 ; 人型支原体菌落较大, 无色 有宽大透明的周边带环绕的油煎蛋样 药敏判断标准 : 通过颜色变化判断, 每种药物均有高低 2 个浓度, 药敏孔变红色为阳性, 变黄色为阴性, 两孔均阴性为敏感 (S), 前孔阳性, 后孔阴性为中介 (I), 两孔均阳性为耐药 (R) 统计学处理用 SPSS 21.0 软件进行统计分析, 支原体阳性率和抗菌药物敏感率的比较采用 Pearson 卡方检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 支原体培养阳性率近 4 年男性不育患者精液脲原体属和人型支原体的各年阳性率为 35 %~50%, 均以脲原体属为主, 其阳性率为 31 %~40%, 人型支原体合并脲原体属的混合阳性率为 0.9 %~9.1%, 人型支原体阳性率非常低, 仅为 0~2.1 % 不育组总阳性率和脲原体属的阳性率分别高于健康对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 年各种支原体阳性率变化不大,2015 年总阳性率和脲原体属的阳性率高于前几年的阳性率, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 支原体阳性不育者年龄分布共有 例男性不育者支原体培养阳性, 占不育者的 38.4 % 支原体阳性者年龄主要集中在 26~30 岁和 31~35 岁年龄段, 分别为 37.8 % 和 32.1 %, 各年龄段的阳性率见表 2

126 650 表 1 近 4 年不育患者精液支原体阳性率 Table 1 Prevalence of Mycoplasma in semen specimens of infertile males from 2012 to 2015 Year Ureaplasma spp Co-infection M. hominis Total [ n ( % ) ] 2012 (n=961) 333 (34.7) * 9 (0.9) 1 (0.1) 343 (35.7) * 2013 (n=935) 310 (33.2) * 13 (1.8) (34.5) * 2014 (n=726) 231 (31.8) * 25 (3.4) 5 (0.7) 261 (35.9) * 2015 (n=656) 264 (40.2) 60 (9.1) 8 (1.2) 332 (50.6) 4-year total (n=3 278) (34.7) 107 (3.3) 14 (0.4) (38.4) Control (n=348) 62 (17.8) 3 (0.9) 1 (0.3) 66 (18.9) *P<0.05 versus year 2015 ; P<0.05 versus control group. 表 例男性不育患者支原体阳性者年龄分布 Table 2 Isolation of Mycoplasma in cases of infertile men in terms of age group Age /years Number Proportion /% 21 to to to Total 脲原体属对 10 种抗菌药物的耐药性排除人型支原体单纯阳性和混合脲原体属阳性的研究对象, 在 例脲原体属阳性患者中, 脲原体属对米诺环素 多西环素 罗红霉素 阿奇霉素 交沙霉素和克拉霉素的耐药率均小于 5 % ; 脲原体属对环丙沙星和氧氟沙星的耐药率较高, 分别在 60 %~70% 和 36 %~56%, 而对左氧氟沙星和司帕沙星的耐药率较低, 分别在 3.4 %~16.5% 和 4.8 %~11.3% 近 4 年来各种药物的耐药率变化不大, 无明显升高或降低的趋势, 见表 3 表 3 近 4 年男性不育患者检出脲原体属对 10 种抗菌药物的耐药率 Table 3 Antibiotic resistance of the Ureaplasma strains isolated from semen specimens of infertile males to ten antimicrobial agents from 2012 to 2015 [n ( %)] Antibiotic 2012 (n = 333) 2013 (n = 310) 2014 (n = 231) 2015 (n = 264) Doxycycline 10 (3.0) 6 (1.9) 5 (2.2) 3 (1.1) Minocycline 11 (3.3) 6 (1.9) 8 (3.5) 2 (0.8) Roxithromycin 9 (2.7) 13 (4.2) 11 (4.8) 2 (0.8) Clarithromycin 9 (2.7) 9 (2.9) 7 (3.0) 3 (1.1) Azithromycin 11 (3.3) 9 (2.9) 5 (2.2) 3 (1.1) Josamycin 8 (2.4) 10 (3.2) 3 (1.3) 0 Ciprofloxacin 238 (71.5) 194 (62.6) 159 (68.8) 158 (59.9) Ofloxacin 188 (56.5) 134 (43.2) 104 (45.0) 95 (36.0) Levofloxacin 14 (4.2) 51 (16.5) 38 (16.5) 9 (3.4) Sparfloxacin 16 (4.8) 35 (11.3) 24 (10.4) 15 (5.7) 3 讨论支原体的检测主要有液体培养法 固体培养法 血清学方法和分子生物学方法 其中应用较多的是液体培养法, 该法操作方便 简单, 可以同时观察药敏结果, 但是存在较多的假阳性和假阴性现象 [6] 固体培养法可同时鉴别多种支 原体混合感染, 是检测支原体的金标准, 但操作烦琐 成本较高 [7-8] 既往文献显示男性不育患者生殖道感染率最高的是脲原体属, 国外为 5 %~58 %, 健康生育组为 3 %~31 % [9-10], 国内多为 15%~20 % [11-14] 人型支原体在男性不育的致病作用和相关研究较少, 但国外文献报道其阳性率可高达 10.8 %~28 % [15-17], 脲原体属和人型支原体

127 651 混合阳性率为 7 %~22% [18-19] 本研究中, 年, 男性不育患者脲原体属和支原体检测总阳性率均约 35 %, 无明显变化, 但都显著高于对照组 (18.9%) 而 2015 年脲原体属 混合阳性和总阳性率均高于前 3 年, 可能原因是研究对象的变化, 以及固体培养法的应用提高了人型支原体及混合支原体的阳性率 而生育组接近 20 % 阳性率也说明健康人群也存在一定的隐性感染, 支原体感染后大多症状轻微或无临床症状 临床上支原体感染的诊断需结合实验室检查 临床症状 感染途径等流行病学资料综合判断 最近在临床实践中发现, 液体培养法对精液脲原体属和人型支原体存在较高的假阴性, 不同的加样量和培养时间对液体培养法的结果影响也很大, 而以往可能由于未仔细观察固体培养基而造成部分假阴性结果的漏报 但与国外报道相比, 人型支原体和混合支原体的阳性率还很低, 是方法学的原因还是检测人群流行病学的差异今后还需进一步的研究 由于支原体的主要传播途径为性接触传播, 其阳性率与年龄和性行为相关 [20] 本研究中男性不育患者支原体阳性者主要集中在 26~30 岁和 31~35 岁年龄段, 占总阳性率的 70 %, 与其他文献基本一致, 说明生育高峰期和性活跃期的不育患者支原体阳性率也最高 从本研究的药敏结果看, 近 4 年来单纯脲原体属阳性者对 2 种半合成四环素类和 4 种大环内酯类抗菌药物的耐药率都非常低, 均小于 5 %, 而对氧氟沙星和环丙沙星的耐药率较高, 可能是由于本地区临床上对后者使用率较高所致, 对前两者的耐药率明显低于喹诺酮类的左氧氟沙星和司帕沙星 半合成四环素类抗菌作用较强, 半衰期长, 口服吸收迅速, 目前作为支原体治疗的首选药与其他文献报道基本一致 [21] 本研究近 4 年来的耐药性与其他文献报道基本一致, 但都低于女性, 可能原因是女性抗菌药物用药比较频繁导致的耐药性增加, 另外精液标本由于多种蛋白质缓存体系的存在是否会对脲原体属的耐药性有影响也值得讨论 支原体药敏试验最早在上世纪 60 年代提出, 目前市场上的定性药敏商品化试剂盒多参考革兰阳性菌或梅里埃的标准, 基本认为方法学可靠, 但缺乏质控品和统一的标准, 市场上也存在质量参差不齐的情况 [22] 国内外仅有少数单位开展定量药敏检测, 而且其质控标准在 2012 年 底才确立, 还需要其他国家和地区结合用药情况 进一步完善 [23-24] 所以, 通过鉴定 分离 纯化 和传代对感染的脲原体属进行定量药敏试验将会 反映真正的耐药性 支原体感染可能从多方面影响男性生育能力, 如通过干扰精子发生 影响精子代谢 影响精卵 结合及生殖道局部免疫等机制 因为存在隐性感 染, 所以在临床上关于支原体感染是否需要治疗 也存在一定的争议, 目前初步认为其致病性可能 与生物群或血清型 感染时间和患者的免疫状态 有关 [25] 由于不育患者检测人群 支原体阳性率 和抗菌药物耐药谱的差异, 以及感染后症状的不 典型性, 临床上应加强支原体的动态监测和药敏 试验, 对于反复感染 经验性药物治疗效果不好 的患者, 最好进行脲原体属的定量药敏试验, 个 性化用药, 精准治疗, 有助于提高对患者泌尿生 殖系残余支原体的清除和彻底治疗 参考文献 : [1] [26] GIMENES F,SOUZA RP,BENTO JC,et al. Male infertility a public health issue caused by sexually transmitted pathogens[j]. Nat Rev Urol,2014,11(12): [2] GÜNYELI I,ABIKE F,DÜNDER I,et al. Chlamydia, [3] Mycoplasma and Ureaplasma infections in infertile couples and effects of these infections on fertility[j]. Arch Gynecol Obstet, 2011,283(2): 刘长德, 张艳, 刘青梅, 等. 泌尿生殖道支原体培养假性结 果原因探讨 [J]. 国际检验医学杂志,2010,31(10): [4] 李志军, 王勇, 袁红瑛, 等. 男性泌尿生殖道感染支原体培养标本选择 [J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(6): [5] 郭应禄, 李宏军. 男性不育症 [M]. 北京 : 人民军医出版社, 2003 : [6] KOKKAYIL P,DHAWAN B. Ureaplasma :current perspectives[j]. Indian J Med Microbiol,2015,33(2): [7] 潘展砚, 黄峥烨, 贾亚利, 等. 解脲脲原体菌落形态异质性的初步研究 [J]. 生殖与避孕,2007,27(2): [8] 周运恒, 马红霞, 曹广亚, 等. 两种培养方法检测解脲脲原体以及其菌落形态学的比较研究 [J]. 检验医学,2013,28(5): [9] ANDRADE-ROCHA FT. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in men attending for routine semen analysis. Prevalence,incidence by age and clinical settings, influence on sperm characteristics,relationship with the leukocyte count and clinical value[j]. Urol Int,2003,71(4): [10] ZINZENDORF NY,KOUASSI-AGBESSI BT,LATHRO

128 652 JS,et al. Ureaplasma Urealyticum or Mycoplasma Hominis infections and semen quality of infertile men in abidjan [J]. J Reproduct Contracept,2008,19(2): [11] HUANG C,LONG X,JING S,et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections and semen quality in infertile men in China[J]. World J Urol,2016,34(7): [12] 杨丽, 应群华, 丁金龙. 绍兴地区 年男性不育症患者精液支原体感染动态分析 [J]. 中国优生与遗传杂志, 2014,22(1):116. [13] 方培群, 李伟豪, 姚清娇. 男性不育症患者精液标本中支原体检测与抗生素的耐药性分析 [J]. 中国性科学,2013,22(3): [14] 周运恒, 李戬, 曹广亚 至 2010 年男性不育症患者精液支原体感染及药物敏感性动态分析 [J]. 检验医学,2012, 27(4): [15] BORNMAN MS,MAHOMED MF,BOOMKER D,et al. Microbial flora in semen of infertile African men at Garankuwa hospital[j]. Andrologia,1990,22(2): [16] GDOURA R,KCHAOU W,AMMAR-KESKES L,et al. Assessment of Chlamydia trachomatis,ureaplasma urealyticum,ureaplasma parvum,mycoplasma hominis,and Mycoplasma genitalium in semen and first void urine specimens of asymptomatic male partners of infertile couples[j]. J Androl, 2008,29(2): [17] AL-SWEIH NA,AL-FADLI AH,OMU AE,et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis,mycoplasma hominis,mycoplasma genitalium,and Ureaplasma urealyticum infections and seminal quality in infertile and fertile men in Kuwait[J]. J Androl,2012, 33(6): [18] KNOX CL,ALLAN JA,ALLAN JM,et al. Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum are detected in semen after washing before assisted reproductive technology procedures[j]. Fertil Steril,2003,80(2): [19] SOFFER Y,RON-EL R,GOLAN A,et al. Male genital mycoplasmas and Chlamydia trachomatis culture :its relationship with accessory gland function,sperm quality,and autoimmunity[j]. Fertil Steril,1990,53(2): [20] CHEN XS,PEELING RW,YIN YP,et al. The epidemic of sexually transmitted infections in China :implications for control and future perspectives[j]. BMC Med,2011,9 :111. [21] 高会霞, 袁文芳, 刘腾飞. 石家庄地区 2006 至 2008 年泌尿生殖道支原体感染的检测及耐药趋势 [J]. 河北医药,2009, 31(14): [22] KECHAGIA N,BERSIMIS S,CHATZIPANAGIOTOU S. Incidence and antimicrobial susceptibilities of genital mycoplasmas in outpatient women with clinical vaginitis in Athens,Greece[J]. J Antimicrob Chemother,2008,62(1): [23] WAITES KB,DUFFY LB,BÉBÉAR CM,et al. Standardized methods and quality control limits for agar and broth microdilution susceptibility testing of Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis,and Ureaplasma urealyticum[j]. J Clin Microbiol,2012,50(11): [24] 郑业焕, 陈玕, 王则宇, 等. 应用 CLSI M43-A 折点值判读解脲脲原体的药物敏感性 [J]. 检验医学,2015,30(4): [25] Dieterle S. Urogenital infections in reproductive medicine [J]. Andrologia,2008,40( 2): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文通知 为全面促进临床对厌氧菌感染的认识, 进一步提高厌氧菌感染的诊治水平 南京圣和药业股份有限公司将于 2016 年 9 月至 2017 年 6 月 30 日举办 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文活动 征文内容 :1 厌氧菌感染诊断与治疗的回顾 ;2 抗厌氧菌感染药物的基础研究 ;3 抗厌氧菌药物在外科 妇科 口腔科 感染科等领域的临床应用 ;4 厌氧菌感染面临的问题和挑战 征文要求 : 1 内容应体现先进性 科学性和合理性, 样本数量 入选标准 观察项目 随访方法要标准化, 数据资料要真实 客观 齐全, 论点明确, 证据充分, 统计正确 ;2 必须为未在公开杂志发表的原创性临床及实验室研究论文 ;3 论文按 中国感染与化疗杂志 投稿须知 的论文格式要求书写 征文评选与奖励 : 由主办单位聘请有关专家对论文进行严格 公正的审评 ; 奖项设置如下 : 一等奖 1 篇, 奖金 5000 元 ; 二等奖 3 篇, 奖金 2000 元 / 篇 ; 三等奖 10 篇, 奖金 1000 元 / 篇 ; 凡参与者均可获得价值 500 元的精美礼品 1 份 获奖论文择优在 中国感染与化疗杂志 等相关刊物上发表 截止日期 :2017 年 6 月 30 日 ( 以电子邮件发送日期为准 ) 投稿邮箱 :market@sanhome.com( 请注明 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文 ), 详细通知见 中国感染与化疗杂志 官网 :

129 653 病例报告 肾病综合征合并播散性新生隐球菌病 1 例 宋宇, 刘海珠 Nephrotic syndrome complicated with disseminated Cryptococcus neoformans infection: one case report SONG Yu, LIU Haizhu. (Department of Laboratory Medicine, Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong , China) 关键词 : 播散性新生隐球菌病 ; 肾病综合征 ; 腹腔脓肿中图分类号 :R379.5 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j 新生隐球菌脑膜炎是常见的中枢神经系统真菌病 肾病综合征患者由于长期应用激素及免疫抑制剂, 影响了机体的免疫能力, 可并发新生隐球菌脑膜炎, 其临床表现复杂多样, 极易漏诊或 误诊为结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎等 [1] 在以 往的报道中, 肾病综合征并发此症发病率较低, 而本病例中同时在患者的腹腔脓肿切口脓性分泌物 全血以及脑脊液中检出新生隐球菌更实属少见, 报道如下 1 病例资料患者男,72 岁 因反复双下肢无明显诱因水肿, 于 2014 年 11 月入当地医院行肾穿刺, 病理活检明确诊断为肾病综合征 膜性肾病, 口服泼尼松 (50 mg/ d) 雷公藤多苷(1.0~1.50 mg kg -1 d -1 ) 治疗 2015 年 2 月因右侧腹壁脂肪坏死行腹腔脓肿切开引流术后, 并口服泼尼松 (50 mg/d) 他克莫司 (1.5 mg/ 次,2 次 /d) 近日, 因恶心呕吐 7 d 入院 尿常规显示尿蛋白 3+, 血清生化显示白蛋白 16.3 g/ L, 肌酐 79 μmol/l, 尿素氮 mmol/ L, 作者单位 : 威海市立医院检验科, 山东威海 作者简介 : 宋宇 (1984 ), 女, 硕士, 主管检验师, 主要从事微生物的生物化学与分子生物学 通信作者 : 宋宇, songyu84417@163.com 24 h 尿蛋白 g/24 h 引流术切口周边皮肤颜色发黑, 基底肉芽组织不新鲜, 表面可见脓性分泌物 患者低热,T 37.8, 严重头痛伴恶心 厌食, 口服阿米替林效果不佳, 头痛有加重趋势 颅脑 CT 和 MRI 检查提示脑部局灶性异常, 未明确诊断 经神经内科会诊并慎重决定行腰椎穿刺脑脊液检查, 同时取切口脓性分泌物和全血进行真菌培养 脑脊液常规及生化检测结果 : 脑脊液压力增高, 为 2.31 kpa, 外观无色微混, 白细胞增高不明显 ( 初次为 /L, 分类淋巴细胞为 0.90); 蛋白 567 mg/l, 糖 1.9 mmol/l, 氯化物 140 mmol/l; 脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色, 见少量疑似新生隐球菌 切口脓性分泌物 血液 脑脊液均培养出新生隐球菌, 药敏结果 : 两性霉素 B 氟胞嘧啶 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑均敏感 根据临床症状, 并结合切口脓性分泌物 血液 脑脊液培养结果, 最终确诊为肾病综合征合并播散性新生隐球菌病 依据药敏结果进行治疗 : 以两性霉素 B( 首次剂量为 1 mg, 第 2 天为 3 mg, 第 3 天为 5 mg, 以后每天增加 5 mg, 直至 0.8 mg kg -1 d -1, 即 50 mg/d, 维持用药 50 d, 总剂量为 3 g) 氟胞嘧啶 ( 口服剂量为 100 mg kg -1 d -1, 分 4 次服 ), 维持用药 50 d 治疗, 至患者发热 头痛症状明显好转, 多次复查脑脊液压力逐渐降低, 外观无色透明, 白细胞数 < /L, 连续 3 次脑脊液培养阴性,

130 654 脑脊液离心沉淀涂片墨汁染色阴性, 与患者及家属沟通转入巩固治疗 ( 氟康唑 400 mg/d, 用药 8 周 ) 后, 进行维持治疗 ( 氟康唑 200 mg/d,6 个月 ) 患者现已转入肾病综合征基础治疗 2 讨论新生隐球菌属于机会性致病真菌, 对免疫功能正常的机体通常不致病, 当机体免疫功能降低如恶性肿瘤 血液病 肾移植 应用抗生素及肾上腺皮质激素等时可引起机会性感染, [2-3] 分析本例患者同时中枢神经系统及血流隐球菌感染的原因可能有以下几个方面 :1 患有严重肾病, 一直应用足量激素治疗, 导致细胞和 ( 或 ) 体液免疫受抑制 [4], 机体免疫力低下, 因此提示在有自身免疫疾病基础上发生隐匿起病的剧烈 难忍的头痛, 需考虑中枢神经系统新生隐球菌感染的可能, 早期诊断至关重要 2 在细菌感染时, 临床可能会根据经验用药, 过度使用抗生素造成菌群失调 3 患者为老年男性, 本身免疫功能低下, 加之低蛋白血症, 肾病综合征时免疫球蛋白 (IgG) 从尿中丢失, 使 IgG 降低, 抵抗力下降 [5], 这些原因都使新生隐球菌有致病的可能 新生隐球菌进入人体后一般先导致肺部感染, 然后入血引起血流感染, 并播散至全身, 中枢神经系统较易受累, 并常在脑室及大脑导水管周围的灰质处呈占位性病变 [6] 确诊要靠病原学证据, 对于病原学的检查, 应联合应用多种方法 ( 如同时墨汁染色检新生隐球菌及脑脊液培养 ), 多部位取样 ( 如血培养及脑脊液培养同时进行 ), 以提高其检出率 美国 IDSA 隐球菌治疗指南推荐 : 非 HIV 感染, 非器官移植受者隐球菌脑膜炎治疗方案首选两性霉素 B 联合氟胞嘧啶, 治疗分诱导 巩固 维持 3 个阶段 具体方案为 : 诱导治疗两性霉素 B 胶体分散剂 (0.7~1.0 mg kg - 1 d -1 ) 联合氟胞嘧啶 (100 mg kg -1 d -1 ) 4 周, 两性霉素 B 胶体分散 剂 (0.7~1.0 mg kg -1 d -1 ) 6 周, 两性霉素 B 脂质体 (3~4 mg kg -1 d -1 ) 或两性霉素 B 脂质复合物 (5 mg kg -1 d -1 ) 联合氟胞嘧啶 (100 mg kg - 1 d -1 ) 4 周, 两性霉素 B 胶体分散剂 (0.7~1.0 mg kg - 1 d -1 ) 联合氟胞嘧啶 (100 mg kg - 1 d -1 ) 2 周 ; 巩固治疗氟康唑 (400~800 mg/d)8 周 ; 维持治疗氟康唑 (200 mg/ d)6~12 个月 [7-8] 停药指征为临床症状及体征基本消失 脑脊液常规检查正常 每周 1 次墨汁染色找隐球菌连续 3~4 周阴性 对于部分颅内压增高患者可采用甘露醇及呋塞米降颅压, 严重脑积水患者可行脑脊液分流术 [9], 并加强营养支持 参考文献 : [1] 张利成, 林亚明. 新型隐球菌性脑膜炎的诊治进展 [J]. 云南医药,2009,30(6): [2] GLNCK T,KIEFMANN B,GROHMANN M,et a1. Immune status and risk for infection in patients receiving chronic immunosuppressive therapy[j]. J Rheumatol,2005,32(8): [3] 吴媛, 赵桂英, 李文革, 等. 北京昌平区鸽粪中新生隐球菌的分离鉴定及其血清型 配型分析 [J]. 中国人兽共患病学报, 2011,27(4): [4] 章海清, 丁小强. 肾上腺糖皮质激素的临床应用 [M] 黎磊石, 刘志红. 中国肾脏病学. 北京 : 北京人民军医出版社, 2008 : [5] 何群鹏, 谢红浪. 重症肾脏疾病患者并发肺部真菌感染的临床特征 [J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(5): [6] 孔静波, 潘守政, 郭淑霞. 新型隐球菌脑膜炎院内误诊原因分析 [J]. 临床医学,2000,20(2): [7] 陈宏, 温海, 徐红, 等. 两性菌素 B 和 5- 氟胞嘧啶的体外联合药敏试验 [J]. 第二军医大学学报,2003,2(4): [8] 周颖杰, 李光辉. 隐球菌病处理临床实践指南 :(2010 年美国感染病学会更新 )[J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(3): [9] 张齐龙, 肖游章, 叶琳, 等. 持续腰池脑脊液引流治疗隐球菌性脑膜炎的临床探讨 [J]. 第四军医大学学报,2005,26 (13): 收稿日期 : 修回日期 :

131 655 综述 生物学指标预测社区获得性肺炎患者预后的作用 张婉丽, 曹同瓦 关键词 : 社区获得性肺炎 ; 生物学指标 ; 疾病评分系统中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j The role of biomarkers in predicting the outcomes of the patients with community-acquired pneumonia ZHANG Wanli, CAO Tongwa. (Department of Critical Care Medicine, Huashan Hospital of Fudan University, Shanghai , China) 1 概述感染性疾病造成的死亡约占每年世界总死亡的 25.5 %, 而呼吸道感染导致的死亡约占感染性疾病的 33.9 % [1] 社区获得性肺炎(CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 ( 含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP 是发展中 国家感染性疾病最常见的死亡原因 [2-3] 尤其肺炎 发展至重症肺炎时除了具有呼吸系统症状外, 还可出现全身其他各系统症状 [4], 可以认为, 重症肺炎是肺炎通向急性呼吸窘迫综合征 慢性呼吸衰竭 脓毒症 多脏器功能障碍综合征等终末状态的重要环节 美国一项大型研究表明, 因 CAP 入院的患者院内病死率明显高于其他原因入院的患者院内病死率 (11 % 对 5.5 %), 并且,1 年病死率 CAP 患者明显高于对照组患者 (41% 对 29 %) [5], 所以对 CAP 患者进行严重度和预后的评估有利于治疗方案的选择和降低病死率 临床医师根据经验评估 CAP 患者病情容易出 作者单位 : 复旦大学附属华山医院危重病科, 上海 作者简介 : 张婉丽 (1989 ), 女, 硕士研究生, 主要从事肺部感染的临床研究 通信作者 : 曹同瓦, caotongwa@sohu.com 现偏差 另外, 常见评估 CAP 患者病情的方法有肺炎严重度指数 (PSI) CURB-65 等, 这些评分和分级方法有的比较复杂, 难以在门急诊中广泛应用, 有的方法虽然比较简单, 但不能准确反映 CAP 患者病情的严重性 评分系统有其自身的局限性, 比如 CURB-65 评分过度强调了患者年龄的重要性, 且阳性预测值较低 CURB-65 和 PSI 均不能较好识别出高危需入住重症监护病房 (ICU) 的 CAP 患者 [6] 生物学指标的作用包括 : 辅助判定患者是否纳入试验 阐明药物的作用机制 证明药物具有特殊的生物学效应 判别试验人群受益或受害 作为疾病预后的标记 选择任何生物学标记作为对预后判断的估计, 有两点需要注意, 一是选择指标的目的, 即观察者需对疾病演变过程中指标出现及变化的意义有深入的了解, 这样就不至于将指标看成是孤立的数字, 而是疾病通过指标向我们预报未来的走向 ; 二是要清楚指标适用的环境, 做到有的放矢 众所周知,CAP 住院患者在感染 炎症 凝血三方面指标会表现出显著异常 感染方面, 各种致病菌通过产生各种毒素 破坏机体免疫屏障等机制侵袭宿主 ; 炎症方面, 感染会引起患者全身释放出大量的促炎因子及脂质介质 ; 凝血方面, 机体处于高凝状态 严重的感染会引起全身出

132 656 止血体系平衡被打破, 包括凝血系统的激活和纤 溶系统受抑制, 肺部感染时, 同样的改变也发生 在肺泡间隔 凝血是为了将炎症限制在局部, 但 是过度的凝血会引起全身微血栓的形成, 进而造 成全身器官功能障碍 [7] 我们可以通过感染 炎症 凝血甚至基因层面来辅助判断患者有无感染, 是 否需要入住 ICU, 病情恶化致死亡的可能, 药物 及其他治疗干预的效应 很多生物学标记在评估 CAP 患者预后方面会 与临床常用的评分系统作比较, 故先将评分系统 加以阐述 2 评估 CAP 预后的评分系统 临床有很多评分分级系统用于评估疾病的严重程度, 如急性生理与慢性健康评分 (APACHE Ⅱ 评分 ) CAP CURB-65 和 CRB-65 评分系统 肺炎严重指数 (PSI) 等 但是有些评分系统计分项目繁多, 不利于临床实践应用, 而且其准确性也受到了质疑 [8-9] APACHE Ⅱ 评分广泛应用于评估危重症患者的病情严重程度, 与住院病死率密切相关, 预测病死率的正确率高达 86 %, 其分值越高, 代表病情越严重 死亡率越高 [10] APACHE Ⅱ 评分对机械通气发生率及死亡预测率均较高, 曲线下面积 (AUC) 分别为 0.72 和 0.88 [11] 死亡组比存活组患者入院时和第 3 7 天的 APACHE Ⅱ 评分显著升高 [12], 提示重症肺炎患者治疗后的 APACHE Ⅱ 评分动态变化情况可以作为患者病情及预后判断的参考 但是,APACHE Ⅱ 评分受患者年龄及慢性健康因素影响, 有时 APACHE Ⅱ 评分对临床预后评价效果不佳, 如研究中有个别患者经规范治疗后 APACHE Ⅱ 评分虽较高, 患者预后仍较好, 表明 APACHE Ⅱ 对肺炎预后评估有一定的局限性 CURB-65 评分, 一项 例患者入选的大型前瞻性研究表明,CURB-65 评分 (AUC=0.733) PSI(AUC=0.736) 较 CRB-65 评分 (AUC=0.694) 预测 30 d 死亡率的效能略高, 并且 3 种评分系统虽有较高的阴性预测值, 但是阳性预测值较低 有学者指出,CURB-65 评分可能在初始对 CAP 患者进行评估时优于全身炎性反应综合征标准和标准化的早期预警评分 [13] 这些评分系统尽管能识别出只需门诊治疗的低危患者, 但是却不能快速识别需要入住 ICU 强化生命支持的重症肺炎患者, 这些高危患者的早 期识别有助于他们尽早接受合理有效的治疗, 从而大大减少病死率 这就迫切需要发掘其他用于评估 CAP 严重程度的生物学指标 3 降钙素原 (PCT) 和 C 反应蛋白 (CRP) 与 CAP 的关系 3.1 PCT PCT 是降钙素的前体物质, 正常人体 PCT 水平 <0.1 μg/l, 严重细菌感染时, 引发肿瘤坏死因子 (TNF) 和 ( 或 ) 白细胞介素 -6(IL-6) 释放, 血中 PCT 水平会升高, 而在病毒感染 免疫性疾病以及肿瘤等疾病中,PCT 水平仅轻度升高 [14] CANALE [15] 等发现, 当存在炎性反应时,PCT 水平会升高 PCT 水平与炎症严重程度呈正相关, 当炎症得到控制, 病情逐渐缓解,PCT 水平也会逐渐下降至正常水平 [16-17], 证明了 PCT 在感染性疾病的诊断和预后中的作用 [18] 目前研究发现, PCT 对细菌性肺炎的诊断灵敏度为 82 %, 特异度为 84 % [19-22] PCT 不能确诊肺炎, 但是能够通过 PCT 判断肺炎严重程度以及预测患者是否会发生并发症 临床中当 PCT>2 μg/l 时, 发生感染相关并发症的危险度增高 [23], 感染并发症包括脓毒症休克 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 弥散性血管内凝血等, 同时研究发现 PCT 预测血流感染的效果也较好, 当然, 这些并发症的发生会引起病死率的升高, 由此可见,PCT 可以作为肺炎判断病情严重程度及预后的可靠指标 有研究表明, 就革兰阳性菌而言, 肺炎链球菌感染后 PCT 数值高于金黄色葡萄球菌感染时的 PCT 数值 如患者为肺炎链球菌感染, 大多数入院时的 PCT 值 >2 μg/l [23] PCT 不仅能够提示患者感染的菌种, 也能够评估患者对治疗的反应, 给抗菌药物的降阶梯治疗提供依据, 已证实 PCT 检测对减少 CAP 患者抗菌药物的使用有意义 MULLER 等 [25] [24] 发现,PCT(AUC=0.88) 较 CRP(AUC=0.73) 和白细胞计数 (AUC=0.69) 辅助诊断 CAP 更准确 相反, 通过临床症状和体征辅助诊断 CAP 的效能不高, 如发热 咯痰 肺部听诊的 AUC 仅为 0.3~0.6 除此以外,PCT 和 PSI 分级具有重要的对应关系,PSI Ⅴ 级时,PCT 水平会显著升高, 但是也有患者 PSI 分级属于高危组, 但是 PCT 水平仍然正常的情况 匹兹堡大学的大型研究发现,PSI Ⅳ 或 Ⅴ 级的 CAP 患者初

133 657 始的 PCT 水平是较低的 (PCT<0.1 μg/l), 这些 患者 30 d 及 90 d 的病死率也较低, 他们住院的时 间较短, 入住 ICU 的可能性也较低, 这种情况也 见于 CURB-65 评分计分较高的患者 [26] 尽管有时 根据临床表现计算得出的计分很高, 但是正常的 PCT 水平能够预测患者处于低危状态 PCT 联合 评分系统可提高评分判断预后的效能 研究已证实血清 PCT 水平的升高与感染的部 位和严重程度密切相关, 对鉴别细菌感染和炎性 反应的价值明显高于白细胞计数 中性粒细胞比 率和 CRP [27] 3.2 CRP CRP 是肝脏合成的急性时相蛋白, 通常 CRP >20 mg/l 考虑为细菌感染 CHALMERS 等 为,CRP 水平可作为预测 CAP 严重程度的一项 独立指标 有研究表明, 在 CAP 患者中, 入院时 CRP 水平的高低, 是反映炎性疾病预后的危险因 素 [29] BIRCAN 等 [30] [28] 认 报道, 严重程度不同的 CAP 组间 CRP 水平有明显差异, 提示 CRP 与 CAP 的 严重程度相关 有研究显示 CRP 和 PCT 能反映机 体内毒素水平, 且与肺组织病理标本的严重程度 一致, 反映肺损伤的严重程度 [31] 但是,CRP 检 测不能确定感染致病菌的种类, 因而不能将 CRP 作为一种优先的检查项目来指导抗菌药物使用 [32] 机体发生感染时 CRP 会迅速升高, 感染一旦控制 后 CRP 水平迅速下降, 且不受抗炎药 免疫抑制 剂和激素等影响, 当感染控制和病情恢复后,CRP 可下降到正常范围, 因此 CRP 在观察肺部感染治 疗反应和指导抗菌药物疗程方面具有重要意义 3.3 PCT 和 CRP 比较 [33] PCT 和 CRP 均可用于评估 CAP 的预后, 两 者的差异为 :1 在病程初期,PCT 升高较 CRP 快, 当感染得到控制,PCT 下降也较 CRP 快 2 局部 感染时即轻症肺炎时 PCT 一般不升高或仅轻度升 高, 而 CRP 升高明显, 表明不存在全身系统感染 时,CRP 更为敏感 而存在全身表现严重感染时, 检测 PCT 的意义更大 症肺炎 PCT 较 CRP 和白细胞计数能更加准确区分重 [34] 4 其他激素前体 一项多中心的前瞻性试验证明了几种激素前 体可以预测 CAP 严重程度和死亡风险 [35] 肺炎时, 由于肺通气 / 血流比例失衡, 机体通过释放一系列 血管活性物质, 如一氧化氮 血管紧张素 Ⅱ 内皮素等作用于肺循环, 致肺循环阻力增高, 心脏负荷增加, 最终导致心房利钠肽原 (probnp) 水平增高 正如 PCT<0.15 μg/l 预测患者 30 d 生存率高于 98 % 一样,proBNP<116 pmol/l 也具有近似的作用 probnp 预测机械通气发生率及病死率的价值均较高 (AUC 均为 0.82),proBNP 最佳界值为 660 ng/l, 提示当 probnp>660 ng/l 时, 患者机械通气率及病死率均增高 [11] 最具有预测价值的指标是血管加压素原 (proavp), 如果患者 proavp 28.8 pmol/l,98 % 患者可能生存 28 d 内死亡的患者初始 proavp 和 probnp 中位值均显著高于生存者 在多变量分析中, 随着疾病严重程度的升级以及 CRB-65 评分的升高,proAVP 和 probnp 也随之升高, 因此, 这 2 个指标能有效地预测死亡 此外, 还有一个具有近似预测效能的指标, 为肾上腺髓质素原 (proadm), 一项来自急诊室的研究表明, 随着患者 PSI 分级的增高, proadm 数值也随之升高 入院时初始的 proadm 数值升高预示着患者死亡风险增高 5 炎性指标与 CAP 当内皮细胞 单核细胞和巨噬细胞受到内毒素 干扰素 IL-1 刺激后, 会分泌 IL-6, 启动炎性反应 [36] 研究表明,IL-6 水平可以诊断感染及判断预后, 但亦有资料表明, 重症肺炎患者血清及肺泡灌洗液中 IL-6 水平与病情严重程度无明显相关性 [37] 有研究显示, 虽然死亡组较生存组患者病程初期 IL-6 水平高, 但是两组无显著差异, 随着病情发展, 两组 IL-6 水平均逐渐下降, 可能是因为在重症肺炎患者病程初期, 肺泡巨噬细胞在内毒素刺激下释放大量的 TNF-α 和 IL-6, 但随后其释放 TNF-α 和 IL-6 的能力受抑制, 所以 IL-6 呈下降趋势 [38] 在一项前瞻性研究中, 观察 名健康人 6.5 年后发生 CAP 的情况, 发现研究初始时如果患者 TNF-α 和 IL-6 都大于等于统计四分位数的三分位水平 ( 将样本中数值由小到大排列后第 75 % 的数字 ), 发生 CAP 的概率最大, 如果 TNF-α 和 IL-6 任一指标大于等于三分位水平, 发生 CAP 的概率居中, 如 TNF-α 和 IL-6 数值均小 于三分位水平, 发生 CAP 的概率最小 [39] 除细菌 因素外, 其他非感染因素也会引起 IL-6 非特异性 升高, 从而限制了 IL-6 对感染的诊断价值 [40] 研 究表明,CAP 患者出院时测量促炎因子 IL-6 和抑

134 658 炎因子 IL-10 的水平对预后评估有价值 [41], 出院 时如果 IL-6 水平升高, 出院后病死率为 20 %, 如 果出院时 IL-10 升高, 出院后病死率为 15 %, 如 果出院时 IL-6 和 IL-10 水平均低, 出院后病死率 降低三分之一 6 凝血指标 血小板计数与 CAP 6.1 D- 二聚体 D- 二聚体的形成需要经由活化因子作用后, 通过交联反应产生的蛋白产物再经体内的水解作用, 最终生成一种特异性的标志物, 是机体处于血液高凝状态, 体内促凝因子异常, 溶解异常增强的产物 已证实, 凝血和纤溶系统是炎性反应的重要组成部分和反应环节 感染和创伤过程中所释放的 TNF IL-6 等细胞因子可以激活凝血和抑制纤溶系统, 并出现抗凝物质比如抗凝血酶 Ⅲ (AT Ⅲ) 活化蛋白 C(APC) 和组织因子途径抑制物 (TFPI) 减少或活性下降, 导致血管床内广泛的纤维蛋白沉积, 甚至出现弥散性血管内凝血 感染可导致 D- 二聚体水平增高已被普遍认同 肺部感染所致患者体内 D- 二聚体水平变化的研究引起了学者们广泛兴趣 [42] 一项 302 例 CAP 患者前瞻性研究发现, 重症肺炎患者死亡组比生存组 D- 二聚体水平显著增高 (3 786 μg/l 对 μg/l) [43] 随着 CURB-65 评分及 PSI 的升高,D- 二聚体水平也会随之升高 [44] PSI 分级 Ⅴ 级的患者, 当 D- 二聚体水平 <500 μg/l 时, 病死率为 8 %, 而当 D- 二聚体水平上升至 μg/l 时, 病死率高达 77 % PSI Ⅳ 级的患者病死率较低, 当 D- 二聚体数值 >2 000 μg/l 时, 病死率为 10 % 另外,D- 二聚体水平升高也预示了需要机械通气 有研究表明, 确诊 CAP 时即应测 D- 二聚体,D- 二聚体数值 >600 μg/l 时用以区分轻症和重症肺炎, 当 D- 二聚体数值 >2 000 μg/l 时, 高度提示死亡 [43] 在预测 30 d 病死率方面,D- 二聚体数值 PSI Ⅳ 级 CURB-65 3 无显著差异,D- 二聚体的 AUC 和联合 CURB-65 评分和 PSI 的 AUC 一样 [44] 值得一提的是,TFPI 为重症肺炎的治疗提供了新的思路 6.2 血小板计数血小板计数是临床常规检测项目, 但我们很少将血小板计数与重症肺炎的预后联系起来 1989 年有学者通过回顾性的研究发现, 重症肺炎患者入院时血小板计数越低, 病死率越高 [45] 近年来, 诸多数据表明血小板减少是重症肺炎患者 出现不良预后的指标 血小板减少已经被写入美国感染协会 (IDSA)/ 美国胸科协会 (ATS) 制订的重症肺炎诊断标准的次要标准 [46] 有文献报道, 血小板计数 < /L 是独立预测死亡的指标 [47] 血小板计数的动态变化较单独测量入院时的血小板计数更有评估预后的价值 [48] 在感染情况下也经常出现血小板计数增多的情况, 但考虑是一种机体正常的免疫反应 有学者发现, 血小板增多是 CAP 不良预后的指标, 不同于血小板减少的患者好发于老年人群, 更易合并慢性心脏和肝脏疾病, 更易表现为脓毒症 脓毒症休克 需要有创通气及入住 ICU ; 而血小板增多的患者好发于比较年轻的人群, 更易合并有呼吸系统疾病, 更易 表现为胸膜腔积液和积脓 7 基因标记与 CAP [49] 罹患 CAP 严重脓毒血症的风险与很多基因多态性相关 这种多态性影响基因对病原菌的识别 ( 影响 Toll 样受体和 CD14), 通过影响编码 TNF IL-6 IL-10 IL-18 的基因, 影响炎性反应过程, 和通过影响编码凝血物质的基因影响凝血, 这些凝血物质包括纤溶酶原激活物抑制剂 -1 V 因子 蛋白 C 和纤维蛋白原 具有单核苷酸多态性 (SNP) 的患者,TNF 水平增高, 更易发展为脓毒症休克 [50] 对 CAP 患者的研究发现, 因基因型 AA 导致的基因多态性产生热休克蛋白 70-2 和淋巴毒素 α +250, 具有热休克蛋白 70-2 的患者有 20 % 概率由 CAP 发展成脓毒症休克, 而具有淋巴毒素 α +250 的患者有 15 % 概率罹患脓毒症休克 [50] 加拿大学者 WATTANATHUM 等 [51] 研究了 IL-10 单核苷酸基 因多态性对肺炎患者预后的影响 通过研究 IL-10 基因上 3 个 SNP, 他们识别出一种单倍体, 这种单倍体增加了肺炎患者发展成脓毒症直至死亡的概率, 携带这种单倍体 1 个或 2 个拷贝的患者 28 d 病死率为 51 %, 而未携带拷贝者病死率为 29 % 而且携带这种单倍体的患者需要更多升压药物支持, 且合并更严重的肾脏 肝脏和血液学的异常 但是这种 SNP 不能预测肺部以外其他部位感染的预后 凝血系统基因多态性与肺炎易感性相关 有国外学者研究了 4G/5G 基因多态性和其他突变增加了纤溶激活物抑制剂 -1 的表达, 从而使患者发 生 CAP 的概率成倍增加 [52]

135 659 8 PCT 对治疗决策的影响巴塞尔学者 CHRIST-CRAIN 等 [53] 率先利用 PCT 指导急诊 CAP 患者的治疗 研究显示, 利用 PCT 可减少 20 % 抗菌药物的使用, 且抗菌药物使用疗程从 >12 d 降到了 5 d 在 PCT 协助下, 抗菌药物使用与疾病严重程度更为一致,PSI 低危患者 (PSIⅠ-Ⅱ) 疗程由原来的 12 d 调整为 4 d 一项对 例下呼吸道感染患者的研究表明, 在 PCT 指导下使用抗菌药物与标准使用抗菌药物的临床预后是一致的 [54] PCT 还有助于识别 10 %~15% CAP 治疗失败 ( 病死率约 40 %) 的患者, 其中治疗失败包括需要机械通气 升压药支持和其他器官支持 研究结果表明, 第 1 天的 IL-6 水平与晚期治疗失败 ( 发生在 72 h 后 ) 相关, 而 PCT 与早期治疗失败相关 ( 发生在 72 h 以内 ) [55], 因此, PCT 在早期识别患者病情进展方面有特殊价值 9 结语肺炎的管理重在早期识别高危患者并判断患者是否会发生严重的并发症, 临床评分系统有其自身的局限性, 感染 炎症 凝血等生物学指标在识别会发展成重症肺炎的高危患者方面价值较大, 各生物学指标评估 CAP 患者的预后有其自身的缺陷, 可以动态监测其数值变化, 并与患者同期的症状 体征 影像学表现以及病原学检测结果等结合起来, 同时, 联合检测感染 炎症和凝血等相关指标可提高评估 CAP 患者预后的准确性 参考文献 : [1] FAUCI AS,MORENS DM. The perpetual challenge of infectious diseases[j]. N Engl J Med,2012,366(5): [2] MORTENSEN EM,COLEY CM,SINGER DE,et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia : results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study[j]. Arch Intern Med,2002,162(9): [3] WOODHEAD M,BLASI F,EWIG S,et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[j]. Eur Respir J,2005,26(6): [4] SLIGL WI,MARRIE TJ. Severe community-acquired pneumonia[j]. Crit Care Clin,2013,29(3): [5] KAPLAN V,CLERMONT G,GRIFFIN MF,et al. Pneumonia : still the old man's friend? [J]. Arch Intern Med,2003,163(3): [6] JOSE RJ,PERISELNERIS JN,BROWN JS. Communityacquired pneumonia[j]. Curr Opin Pulm Med,2015,21(3): [7] LEVI M,TEN CH. Disseminated intravascular coagulation[j]. N Engl J Med,1999,341(8): [8] RELLO J,RODRIGUEZ A. Severity of illness assessment for managing community-acquired pneumonia[j]. Intensive Care Med,2007,33(12): [9] BUISING KL,THURSKY KA,BLACK JF,et al. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia :reconsidering what is meant by severe pneumonia[j]. Thorax,2006,61(5): [10] KNAUS WA,DRAPER EA,WAGNER DP,et al. APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system[j]. Crit Care Med, 1985,13(10): [11] 张泓, 王楠, 周登川, 等. 重症肺炎患者 APACHE Ⅱ 评分及脑钠肽水平与预后的关系 [J]. 临床急诊杂志,2011,12(4): [12] 林桂仪. APACHE Ⅱ 评分 动脉血乳酸及血清降钙素原与重症肺炎预后的相关性分析 [J]. 航空航天医学杂志,2014,25 (8): [13] BARLOW G,NATHWANI D,DAVEY P. The CURB65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community-acquired pneumonia[j]. Thorax,2007,62(3): [14] COLLINS LM,BEVAN JC,BEVAN DR,et al. The prolonged duration of rocuronium in Chinese patients[j]. Anesth Analg, 2000,91(6): [15] CANALE DD,DONABEDIAN RK. Hypercalcitoninemia in acute pancreatitis[j]. J Clin Endocrinol Metab,1975,40(4): [16] CAMMU G,CODDENS J,HENDRICKX J,et al. Dose requirements of infusions of cisatracurium or rocuronium during hypothermic cardiopulmonary bypass[j]. Br J Anaesth,2000, 84(5): [17] PLANINSIC RM,LEBOWITZ JJ. Renal failure in end-stage liver disease and liver transplantation[j]. Int Anesthesiol Clin, 2006,44(3): [18] ASSICOT M,GENDREL D,CARSIN H,et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[j]. Lancet,1993,341(8844): [19] SUMMAH H,QU JM. Biomarkers :a definite plus in pneumonia[j]. Mediators Inflamm,2009,2009(2): [20] LEE JY,HWANG SJ,SHIM JW,et al. Clinical significance of serum procalcitonin in patients with community-acquired lobar pneumonia[j]. Korean J Lab Med,2010,30(4): [21] FERRIERE F. Procalcitonin,a new marker for bacterial infections[j]. Ann Biol Clin (Paris),2000,58(1): [22] 屈文烈, 王镇山, 顾俊明. 血清降钙素原 C 反应蛋白内毒素的测定对社区获得性肺炎的诊断价值 [J]. 中国实用内科杂志, 2006,26(11): ,838. [23] BOUSSEKEY N,LEROY O,GEORGES H,et al. Diagnostic and prognostic values of admission procalcitonin levels in community-acquired pneumonia in an intensive care unit[j]. Infection,2005,33(4):

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137 661 [54] Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in communityacquired pneumonia :a randomized trial[j]. Am J Respir Crit Care Med,2006,174(1): SCHUETZ P,CHRIST-CRAIN M,WOLBERS M,et al. Procalcitonin guided antibiotic therapy and hospitalization in patients with lower respiratory tract infections :a prospective, multicenter,randomized controlled trial[j]. BMC Health Serv [55] Res,2007,7 :102. MENENDEZ R,CAVALCANTI M,REYES S,et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia[j]. Thorax,2008,63(5): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 抗原检测诊断球孢子菌脑膜炎 Coccidioidal meningitis: diagnosis by antigen detection 球孢子菌脑膜炎患者的脑脊液很难培养到病原菌, 因此该疾病的诊断困难 目前常用的诊断方法是检测脑脊液中球孢子菌抗体, 但在部分患者, 特别是免疫缺陷的患者, 常常检测不到抗体 球孢子菌抗原 (CAg) 的检测是真菌性脑膜炎检测的另一手段, 其诊断的可靠性有待进一步研究 目前检测 CAg 的试剂盒使用酶联免疫吸附法 研究者曾在尿液中使用这种检测方法, 结果在一批危重球孢子菌病患者中具有较高的阳性率 (70.8%), 但这种方法与其他真菌病的诊断方法有较高的交叉反应率 (10.7%) BAMBERGER 等曾用该方法检测患者脑脊液, 结果显示 7 例球孢子菌脑膜炎患者的脑脊液中全部检测到 CAg, 其抗原滴度与病情有较好相关性 另有研究者对 36 例球孢子菌脑膜炎患者的脑脊液进行检测, 结果该方法的灵敏度为 93%, 特异度为 100%, 优于抗体检测法 如果联合检测抗原和抗体, 可能提高诊断的正确性 以上抗原检测法的研究都是在球孢子菌脑膜炎患者中进行的, 是否与其他真菌感染存在交叉 反应仍不确定 特别是曲霉表面也有半乳甘露聚糖 (AGM), 且曲霉脑膜炎患者的脑脊液中 AGM 检出率较高 (87%), 很可能与 CAg 产生交叉反应 目前脑脊液样本中 AGM 检测的数据较少, 难以与 CAg 检测方法比较两者的交叉反应率 但检测血清标本的结果显示,AGM 与 CAg 交叉反应率为 1/11 明显低于其与 (1 3)-β-D- 葡聚糖的交叉反应率 (11/12) 在多种真菌包括球孢子菌引起的脑膜炎患者的脑脊液中可检测到 (1 3)-β-D- 葡聚糖, 对真菌性脑膜炎的诊断具有很高的敏感度 (100%), 但特异度稍低 (94%) 虽然目前检测脑脊液内的 CAg 用于诊断球孢子菌脑膜炎的数据不多, 但至少为该疾病的诊断增添一个有效的方法, 特别是 CAg 的定量检测, 能对临床治疗效果的评估提供参考 In the literature. Coccidioidal meningitis: diagnosis by antigen detection. Clin Infect Dis, 2016:62(1 January). 叶美萍摘译王明贵审校 收稿日期 :

138 662 综述 抗结核药物药动学 / 药效学研究进展 刘其会, 张文宏 关键词 : 抗结核药物 ; 药动学 ; 药效学中图分类号 :R978.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Advances in PK/PD studies of anti-tuberculosis drugs LIU Qihui, ZHANG Wenhong. (Department of Infectious Disease, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China) 结核病是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病, 是世界范围内第二大致死性传染病 ( 仅次于艾滋病 ) WHO 2014 年全球结核病报告 指出, 2013 年全球新发结核病大约 900 万例, 死亡 150 万例 我国是结核病高发的国家, 结核病例数约占全球 12% [1] 由于临床上患者对抗结核药物耐受性存在个体差异, 合并艾滋病患者 肝肾功能不全患者及耐多药结核 (MDR-TB) 患者人数不断增 加, 使抗结核治疗方案的制订需要个体化 [2] 近年 来, 国内外研究者在抗结核药物的药动学 / 药效学 ( PK/PD) 方面进行了较多的研究, 包括体外试验 动物实验及临床试验, 并且在治疗过程中进行治疗药物监测 本文就抗结核药物 PK/PD 相关研究及临床应用进展进行综述, 为临床制定更加合理 安全的用药方案提供一定的参考 1 概述 1.1 抗结核药物分类耐药结核病化学治疗指南 (2015) [3] 将抗结核药物主要分为 5 组, 第 1 组为一线口服药物 : 基金项目 : 十二五 传染病防治重大专项 ( 2013ZX ) 作者单位 : 复旦大学附属华山医院感染科, 上海 作者简介 : 刘其会 (1990 ), 女, 博士研究生, 主要从事感染性疾病的临床与基础研究 通信作者 : 张文宏, zhangwenhong@fudan.edu.cn 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 利福布汀 利福喷丁 ; 第 2 组为注射用药 : 卡那霉素 阿米卡星 卷曲霉素 链霉素 ; 第 3 组为氟喹诺酮类药物 ; 第 4 组为二线口服抗菌药物 : 对氨基水杨酸 ( 钠 ) 丙硫异烟胺 乙硫异烟胺 环丝氨酸 特立齐酮 ; 第 5 组为 MDR-TB 治疗中疗效不确切的药物, 包括贝达喹啉 德拉马尼等新研发的药物及一些抗细菌感染药物 1.2 PK/PD 指数抗结核药物 PK 主要研究药物在体内的变化过程, 包括吸收 分布 代谢 消除 ;PD 主要研究药物浓度与临床疗效 不良反应的关系 同时评价抗菌药物 PK 和 PD 的特征, 有助于全面了解抗菌药物 - 人体 - 致病菌三者之间的相互作用, 帮助优化临床用药方案 PK 指数包括 : 峰值浓度 (C max ) 达峰时间 (t max ) 消除半衰期 (t 1/2 ) 24 h 药时曲线下面积 (AUC);PD 指数包括 : 最低抑菌浓度 (MIC) 最低杀菌浓度 (MBC) 抗菌药后效应 (PAE);PK/PD 指数包括 : 游离药物浓度超过 MIC 的时间占给药间期的百分比 (f %T>MIC) 游离峰值浓度与 MIC 的比值 (f C max / MIC) 游离 24 h 药时曲线下面积与 MIC 的比值 (f AUC 0-24 / MIC) 等 [4-5] 1.3 抗结核药物 PK/PD 分类药物的抗菌作用与药物浓度或作用时间相关, 抗结核药物根据 PK/PD 特性可分为浓度依赖性

139 663 时间依赖性 ( 短 PAE) 时间依赖性且抗菌活性持续时间 ( 长 PAE)3 类 [5], 见表 1 临床给药方案可以按照此种分类方法调整和优化 大部分抗结核药物均为浓度依赖性, 包括一线口服用药 氨基糖苷类 氟喹诺酮类抗菌药物等 [6-8] f AUC 0-24 /MIC 或 f C max /MIC 是主要考察指数, 药物浓度越高, 杀菌 / 抑菌作用越强 在保证安全的前提下, 应使用大剂量 单次给药, 从而提高峰值浓度 时间依赖性 ( 短 PAE) 的抗结核 药物主要有阿莫西林 - 克拉维酸 利奈唑胺 碳青霉烯类等, 该类药物作用效果取决于血药浓度超过 MIC 的时间, 主要考察指数为 f %T>MIC, 可以通过缩短给药间隔 延长静脉制剂输注时间来增加有效作用时间 时间依赖性 ( 长 PAE) 的抗结核药物主要有克拉霉素,f AUC 0-24 /MIC 为主要考察指数, 通过优化剂量, 增加 f AUC 0-24 /MIC 比值, 延长 PAE, 提高杀菌 / 抑菌疗效 表 1 抗结核药物的 PK/PD 分类 评价指标及代表药物 PK/PD 分类 评价参数 浓度依赖性时间依赖性 ( 短 PAE) 时间依赖性 ( 长 PAE) f AUC 0-24 /MIC, f C max /MIC T>MIC f AUC 0-24 / MIC 代表药物 利福霉素类 异烟肼 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 贝达喹啉 阿莫西林 - 克拉维酸 利奈唑胺 碳青霉烯类 克拉霉素 优化方案单次给药, 提高峰值浓度多次给药, 延长给药时间优化剂量 2 抗结核药物的 PK/PD 特点 2.1 抗结核药物 PK 参数 根据近年来发表的健康志愿者 结核病患者 人群中抗结核药物 PK 的研究结果, 表 2 列出了常 规给药方案下 PK 参数的参考范围 [9] 2.2 一线抗结核药物 PK/PD 的临床研究 目前大部分临床研究集中在一线抗结核药物, 因此本文将对异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪 酰胺这 4 种药的 PK/PD 参数及相关研究进行详细 介绍 异烟肼异烟肼对结核杆菌具有高度选择性, 对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用, 对静止期结核杆菌无杀灭作用而仅有抑菌作用, 其 MIC 为 0.025~0.050 mg/l [3] 异烟肼在胃肠道吸收良好, 空腹服药 0.75~2 h 后即可达到峰值浓度 若每天 1 次 300 mg 口服,C max 的推荐范围为 3~6 mg/l ; 若每周 2 次 900 mg 口服, C max 的推荐范围为 9~15 mg/l [9] 研究表明, 食物会影响异烟肼的吸收, 含高脂肪的食物可以使 C max 下降 51 %, 因此推荐空腹服用异烟肼 [10] 异烟肼主要在肝内由 N- 乙酰转移酶 -2 (NAT-2) 乙酰化为乙酰异烟肼和异烟酸等, 最后与少量原形药经肾排出 异烟肼的代谢根据 NAT-2 不同的表型分为快代谢型 中间代谢型和慢代谢型 研究显示, 异烟肼的 C max 与 NAT-2 的表型相关 : 在慢代谢型的患者中, 异烟肼 C max 较高,AUC 值 较大, 治疗效果好, 而引起药物性肝损的可能性 也较大 [11] MCILLERON 等 [12] 对 142 例已住院常 规治疗 2 个月的肺结核患者利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 乙胺丁醇的血药浓度进行测定, 结果显示, 18 % 患者为慢代谢型,2% 患者异烟肼 C max 低于推荐范围的下限 多变量回归模型显示, 慢代谢型患者的 AUC 0-8 数值比另一部分患者 ( 包括中间代谢型和快代谢型 ) 高 6.73 mg h -1 L -1, 差异有统计学意义 (P = 0.006), 提示 NAT-2 表型是异烟肼 PK 参数的影响因素, 慢代谢型患者异烟肼的暴露量大, 可能具有更好的疗效 PASIPANODYA 等 [13] 对关于异烟肼不同代谢状态与治疗结局相关 性的临床随机对照研究进行荟萃分析, 结果表明, 快代谢型患者比慢代谢型患者更容易发生痰菌转阴失败 (RR 2.0,95% CI 1.5~2.7) 及获得性耐药 (RR 2.0,95% CI 1.1~3.4), 因此异烟肼的治疗方案可能需要根据患者 NAT-2 的基因型进行调整, 对于快代谢型的患者需要加大给药剂量 利福平利福平为杀菌剂, 是目前治疗结核病最有效的药物之一 体外试验表明, 利福平对结核分枝杆菌的杀菌浓度为 0.005~0.2 mg/ L [3] 与异烟肼类似, 利福平也应空腹服用, 高脂肪食物可降低 C max, 延迟 T [14] max 该药主要经胆汁从肠道排泄, 在肾功能减退患者中本品无蓄积 利福平为肝药酶 CYP3A4 诱导剂, 服用 6~10 d 后消除增加 WHO 指南推荐利福平每日剂量为 10 (8~12)mg/kg, 最大剂量为 600 mg, 每天 1 次口服 600 mg 利福平,

140 664 表 2 抗结核药物主要参数的参考范围 药物标准成人剂量 C max /(mg/l) T max /h T 1/2 /h 异烟肼 300 mg qd 900 mg biw 3~6 9~ ~2 NAT-2 表型 快代谢型 :1.5 慢代谢型 :4 利福平 600 mg qd 8~24 2 2~3 利福布丁 300 mg qd 0.45~0.90 3~4 25~36 利福喷汀 600 mg qd 8~ 吡嗪酰胺 mg/kg qd 20~60 1~ mg/kg biw 60~90 乙胺丁醇 25 mg/kg qd 50 mg/kg biw 2~6 4~12 2~3 2~4 12~14 环丝氨酸 mg qd 或 biw 20~ 乙硫异烟胺 mg qd 或 biw 2~5 2 2 链霉素 卡那霉素 阿米卡星 15 mg/kg qd 25 mg/kg biw 35~45 65~80 肌注 :0.5~1.5 静注 : 注射结束时 3 对氨基水杨酸 mg bid 20~60 4~8 1 左氧氟沙星 mg qd 8~13 1~2 9 莫西沙星 400 mg qd 3~5 1~2 7 利奈唑胺 mg qd 或 bid 12~ ~6 氯法齐明 100 mg 0.5~2.0 2~7 数十天 qd : 每天 1 次 ;biw : 每周 2 次 ;bid : 每天 2 次 C max 的推荐范围为 8~24 mg/ L [9] MCILLERON 等 [12] 研究发现, 在 88 例服用 合格药品的患者中,69 % 患者利福平 C max 低于推荐范围下限,29 % 患者利福平 C max 低于 4 mg/ L, 提示利福平给药剂量不足 ; 多变量回归分析得出性别 给药剂量 血清总胆红素水平是利福平 AUC 0-8 的影响因素 (P<0.01) 另有研究表明, 利福平与异烟肼 吡嗪酰胺的固定剂量复合制剂影响利福平的吸收, 与复合制剂相比, 单个用药 吸收较好 [15] 乙胺丁醇乙胺丁醇是人工合成的乙二胺衍生物, 渗入结核分枝杆菌体内干扰 RNA 合成, 对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用, 在 ph 中性环境中作用最强, 对静止期细菌几乎无作用 [3] 该药一般在服药后 2~3 h 达到 C max, 若每天 15~25 mg/kg 口服,C max 的推荐范围为 2~6 mg/ L; 若每周 2 次 50 mg/kg 口服,C max 的推荐范围为 4~12 mg/l [9] 乙胺丁醇大部分以原形经肾排泄, 对肾脏功能有一定影响, 肾功能不全的患者用药剂量需适当调整 ZHU 等 [16] 在美国 5 所医院募集了 70 例活动 性肺结核患者, 其中包括 56 例成人和 14 例儿童, 成人 儿童分别按照 19.3 mg/kg 16 mg/kg 每天 1 次给药, 估算出 47 % 成人患者 89 % 儿童患者 C max 低于 2 mg/l, 其中 67 % 儿童患者 C max 低于 1 mg/l, 因此认为乙胺丁醇的治疗剂量可能需 要增加, 尤其是儿童患者 MCILLERON 等 131 例患者乙胺丁醇的用药剂量及血药浓度进行测定, 平均给药剂量为 24.5(16.8~32.6)mg/ kg, 发现 2 % 患者的 C max 低于推荐范围下限, 协变量模型分析显示 AUC 0-8 与合并感染 HIV 状态 初复治状态显著相关, 合并感染 HIV 患者服用乙胺丁醇的 AUC 0-8 明显低于非合并感染 HIV 的患者 (P = 0.003), 复治患者的 AUC 0-8 低于初治患者 (P = 0.002), 提示肺结核合并感染 HIV 的患者 复治患者可能需要增加乙胺丁醇的剂量 吡嗪酰胺吡嗪酰胺为烟酰胺的吡嗪同系物, 经结核分枝杆菌体内的酰胺酶转化为吡嗪酸, 发挥抗菌作用 此药仅在 ph 5.6 环境下具有抗菌活性, 对结核分枝杆菌有较强的抑制和杀灭作用 [3] 吡嗪酰胺与异烟肼 利福平合用有协同作用, 是联合用药的重要成分 该药一般 1~2 h 后达到 C max, 若每天 25~35 mg/kg 口服,C max 的推荐范围为 20~50 mg/l; 若每周 2 次 50 mg/kg 口服, [12] 对

141 665 C max 的推荐范围为 60~90 mg/l [9] MCILLERON 等 [12] 的研究中, 患者服用的吡 嗪酰胺剂量平均为 35.6 mg/kg, 测得 C max 平均值为 52.7 mg/l, 只有 1 例患者的 C max 低于推荐范围的下 限 ; 多变量回归分析 AUC 0-8 与每公斤给药剂量和胆 红素水平相关 : 给药剂量每增加 1 mg/kg 胆红素水 平每上升 1 μmol/l,auc 0-8 分别增加 7.48 mg h -1 L mg h -1 L -1 (P 值均 <0.01) [12] DONALD 等 [17] 总结近年吡嗪酰胺 PK 相关的临床研究, 结果 显示, 成人患者按照 <20 mg/kg 20~29 mg/kg >30 mg/kg 给药, 平均 C max 范围分别为 20~28.5 mg/l 30~45 mg/l 40~55 mg/l, 因此吡嗪酰 胺剂量若少于 20 mg/kg, 部分患者的 C max 将低于 推荐治疗浓度范围下限 此外, 该综述将儿童和成 人患者吡嗪酰胺的 PK 参数进行比较, 发现 4 岁以 上的儿童按照与成人相似的按公斤体重剂量给药, C max 与成人相仿, 而小于 4 岁的儿童可能需要增加 剂量才能获得期望的 C max 3 抗结核药物 PK/PD 指数对临床疗效的影响 自上世纪 90 年代中期,WHO 提出 直接督 导下的短程化疗方案 (directly observed therapy strategy,dots) 及联合 全程用药的原则, 结核 病治愈率明显提高, 但仍有约 13 % 患者治疗失败 [1] 治疗失败的原因有多种, 包括耐药的发生 患者的 依从性差 治疗剂量的不合理及患者基础身体情况 合并疾病状态等 有研究表明, 患者体内的治疗药 物浓度与耐药的发生相关 [18] 同时, 治疗药物浓 度可以反映出患者服药情况, 评估患者依从性, 也 与治疗过程中出现的不良反应相关, 因此, 治疗药 物监测在结核病的控制中十分重要 [19] 抗结核药 物 PK/PD 研究则为治疗药物监测在结核病治疗中 的应用提供了依据 近年来不少研究发现结核病患者一线抗结核 药的血药峰值浓度普遍低于推荐范围 BABALIK 等 [20] 对 21 例土耳其结核病患者血药浓度进行 监测,80 % 患者异烟肼 C max 低于推荐范围下 限,40 % 患者利福平 C max 低于推荐范围下限 TOSTMANN 等 [21] 在对坦桑尼亚结核病患者的研 究中也有类似发现, 异烟肼和利福平浓度达不到 推荐范围的患者比例分别为 52.6 % 35 % 因此, 异烟肼和利福平的 C max 低于推荐范围的现象较普 遍, 开展治疗药物监测在结核病控制中具有重要 的临床意义 关于抗结核药物 PK/PD 指数与治疗疗效的 [22] 相关性, 目前研究较少 CHIDEYA 等对 225 例南非博茨瓦纳的初治肺结核患者 ( 其中 69 % 合并感染 HIV) 按照标准治疗方案治疗后随访 18 个月, 发现利福平和吡嗪酰胺的血药浓度受 患者 HIV 感染状态及 CD4 + T 细胞数影响 ; 并且 吡嗪酰胺 C max 低于推荐范围的患者比 C max 处于正 常范围的患者更容易发生不良结局 ( 调整后 RR 值 为 3.38,95% CI 1.84~6.22) 一项对南非 140 例 结核病患者随访 2 年的研究显示, 患者 AUC 0-24 可 以作为治疗疗效的预测指标, 若患者的吡嗪酰胺 AUC mg h -1 L -1 利福平 AUC mg h -1 L -1 异烟肼 AUC mg h -1 L -1, 则其发生不良结局 ( 包括死亡 复发 治疗失败 ) 的可能性较大 [23] 此外, 丹麦的一项前瞻性研究也发现, 利福平和 异烟肼 2 h 的血药浓度低于推荐范围的患者较容易 发生不良结局 (P = 0.013) [24] 然而, 在 BURHAN [25] 等的研究中, 对 181 例印度尼西亚患者服药后 2 h 的血药浓度测定, 随访 8 周, 发现患者的痰菌转阴 率与抗结核药物的血药峰值浓度无明显相关性, 峰值浓度低于推荐范围的患者治疗疗效与峰值浓 度正常的患者在统计学上无明显差异, 但该研究 随访时间较短, 治疗 8 周的痰菌转阴率这一指标能 否代表治疗结局, 尚存在争议 目前关于抗结核 药物 PK/PD 与治疗疗效的相关性研究有限, 痰菌转 阴的时间 结核病的复发 耐药结核菌的发生及 最终治疗结局的不同与抗结核药物的 C max AUC 等 参数是否相关, 暂无定论 4 小结 结核病的个体化治疗, 应根据 PK/PD 理论, 通过结合患者情况 治疗药物浓度监测及体外结核菌药物敏感性试验结果以制订合适的剂量, 优化给药方案, 提高疗效 目前抗结核药物的 PK/ PD 研究对象主要是非洲结核病患者, 我国作为结核病高发的国家, 缺少相关的研究报道 考虑到不同人群具有的遗传因素 环境因素各不相同, 我国结核病患者人群的抗结核药物 PK/PD 参数如何分布 影响因素有哪些 与治疗疗效是否相关 如何根据 PK/PD 指数调整用药方案实现用药个体化等有待研究 参考文献 : [1] World Health Organization. Global tuberculosis report :WHO

142 666 report,2014[eb/ol]. [ ]. http :// publications/global_report/en/. [2] 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南 [J]. 中国实用乡村医生杂志,2013,(2):7-11. [3] 中国防痨协会. 耐药结核病化学治疗指南 2015 [J]. 中国防痨杂志,2015,37(5): [4] NIELSEN EI,FRIBERG LE. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of antibacterial drugs [J]. Pharmacol Rev,2013,65 (3): [5] 童明庆. 抗菌药的 PK/PD 理论及其在新抗菌药的药效研究中应用 [J]. 中国临床药理学杂志,2008,24(5): [6] REYNOLDS J,HEYSELL SK. Understanding pharmacokinetics to improve tuberculosis treatment outcome [J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol,2014,10(6): [7] VAN HEESWIJK RP,DANNEMANN B,HOETELMANS RM. Bedaquiline :a review of human pharmacokinetics and drug-drug interactions [J]. J Antimicrob Chemother,2014,69 (9): [8] ATHAMNA A,ATHAMNA M,MEDLEJ B,et al. In vitro post-antibiotic effect of fluoroquinolones,macrolides,betalactams,tetracyclines,vancomycin,clindamycin,linezolid, chloramphenicol,quinupristin/dalfopristin and rifampicin on Bacillus anthracis [J]. J Antimicrob Chemother,2004,53(4): [9] ALSULTAN A,PELOQUIN CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis :an update [J]. Drugs,2014,74 (8): [10] PELOQUIN CA,NAMDAR R,DODGE AA,et al. Pharmacokinetics of isoniazid under fasting conditions,with food,and with antacids [J]. Int J Tuberc Lung Dis,1999,3(8): [11] AZUMA J,OHNO M,KUBOTA R,et al. NAT2 genotype guided regimen reduces isoniazid-induced liver injury and early treatment failure in the 6-month four-drug standard treatment of tuberculosis :a randomized controlled trial for pharmacogenetics-based therapy [J]. Eur J Clin Pharmacol, 2013,69(5): [12] MCILLERON H,WASH P,BURGER A,et al. Determinants of rifampin,isoniazid,pyrazinamide,and ethambutol pharmacokinetics in a cohort of tuberculosis patients [J]. Antimicrob Agents Chemother,2006,50(4): [13] PASIPANODYA JG,SRIVASTAVA S,GUMBO T. Metaanalysis of clinical studies supports the pharmacokinetic variability hypothesis for acquired drug resistance and failure of antituberculosis therapy [J]. Clin Infect Dis,2012,55(2): [14] PELOQUIN CA,NAMDAR R,SINGLETON MD,et al. [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] Pharmacokinetics of rifampin under fasting conditions,with food,and with antacids [J]. Chest,1999,115(1): WILKINS JJ,SAVIC RM,KARLSSON MO,et al. Population pharmacokinetics of rifampin in pulmonary tuberculosis patients,including a semimechanistic model to describe variable absorption [J]. Antimicrob Agents Chemother,2008,52(6): ZHU M,BURMAN WJ,STARKE JR,et al. Pharmacokinetics of ethambutol in children and adults with tuberculosis [J]. Int J Tuberc Lung Dis,2004,8(11): DONALD PR,MARITZ JS,DIACON AH. Pyrazinamide pharmacokinetics and efficacy in adults and children [J]. Tuberculosis (Edinb),2012,92(1):1-8. SRIVASTAVA S,PASIPANODYA JG,MEEK C,et al. Multidrug-resistant tuberculosis not due to noncompliance but to between-patient pharmacokinetic variability [J]. J Infect Dis, 2011,204(12): SOTGIU G,ALFFENAAR JW,CENTIS R,et al. Therapeutic drug monitoring :how to improve drug dosage and patient safety in tuberculosis treatment [J]. Int J Infect Dis,2015,32 : BABALIK A,ULUS IH,BAKIRCI N,et al. Pharmacokinetics and serum concentrations of antimycobacterial drugs in adult Turkish patients [J]. Int J Tuberc Lung Dis,2013,17(11): TOSTMANN A,MTABHO CM,SEMVUA HH,et al. Pharmacokinetics of first-line tuberculosis drugs in Tanzanian patients [J]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(7): CHIDEYA S,WINSTON CA,PELOQUIN CA,et al. Isoniazid, rifampin,ethambutol,and pyrazinamide pharmacokinetics and treatment outcomes among a predominantly HIV-infected cohort of adults with tuberculosis from Botswana [J]. Clin Infect Dis, 2009,48(12): PASIPANODYA JG,MCILLERON H,BURGER A,et al. Serum drug concentrations predictive of pulmonary tuberculosis outcomes [J]. J Infect Dis,2013,208(9): PRAHL JB,JOHANSEN IS,COHEN AS,et al. Clinical significance of 2 h plasma concentrations of first-line antituberculosis drugs :a prospective observational study [J]. J Antimicrob Chemother,2014,69(10): BURHAN E,RUESEN C,RUSLAMI R,et al. Isoniazid, rifampin,and pyrazinamide plasma concentrations in relation to treatment response in Indonesian pulmonary tuberculosis patients [J]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(8): 收稿日期 : 修回日期 :

143 667 专家笔谈 细菌耐药性监测数据处理应注意的问题 胡付品, 朱德妹 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药敏试验 ; 规范化 ; 存在问题中图分类号 :R378 文献标识码 :C 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Considerations for addressing the issues in processing the data of antimicrobial resistance surveillance HU Fupin, ZHU Demei. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China) 我国的细菌耐药性监测工作已经进行了 20 多年 1983 年世界卫生组织 (WHO) 细菌耐药监测协作组专家 O' BRIEN 和 STELLING 教授来中国介绍如何开展细菌耐药性监测工作, 并免费提供细菌耐药监测软件 WHONET 3.0 ( 现已升级至 5.6) 系统 [1] 1988 年 WHO 西太区办在上海和北京建立了 2 个细菌耐药性监测中心, 分别是北京的卫生部中国药品生物制品检定所和上海的复旦大学附属华山医院抗生素研究所 [2-4] 目前细菌耐药性监测工作在全国范围内广泛开展, 有针对人类分离细菌的全国性和地区性的细菌耐药性监测网络, 亦有针对某种重要耐药细菌而开展的细菌耐药性监测网络 此外, 我国疾病预防控制中心亦建立了动物源细菌耐药性监测系统 1 当前细菌耐药性监测工作状况细菌耐药性监测过程中, 药敏试验的规范化操作是关键 正确的药敏试验结果有助于正确的抗感染治疗 ; 而错误的药敏试验结果可能误导抗感染药物的选择, 导致严重后果 细菌耐药性监 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 上海 作者简介 : 胡付品 (1975 ), 男, 博士, 副研究员, 主要从事抗菌药物药效学 细菌耐药性监测和耐药机制研究 通信作者 : 朱德妹, zhu_dm@fudan.edu.cn 测工作的规范化包括方法学规范化和数据格式的规范化要求 但目前细菌耐药性监测中存在的共性问题是未能对监测中出现有问题的数据进行全面的复核和确认 对于数据的审核, 需参考 CLSI 文件标准 抗菌药物抗菌谱 细菌耐药机制 已报道的细菌耐药性监测结果以及文献资料等 本文就细菌耐药性监测数据中存在的常见问题进行叙述 1.1 未足够重视细菌耐药性监测工作部分医院开展细菌耐药性监测工作仅为完成上级领导交代的任务 将细菌耐药性监测数据上传至细菌耐药性监测中心即算完成任务, 因此并未对其中的数据格式要求进行仔细审核和补充, 导致很多重要信息的缺失, 如国家代码 实验室代码 住院号 性别 年龄 科室 标本来源 细菌名称以及药敏试验结果等 上述信息的缺失将导致耐药性监测数据不能进行深度分层利用, 导致对临床的指导作用程度降低 此外, 国家代码 实验室代码和住院号的缺失亦将导致软件不能彻底删除重复菌株, 进而可能影响细菌对抗菌药物的敏感性结果 除由于信息缺失导致重复菌株无法自动删除外, 同一患者不同时期住院号的改变 ( 表 1) 以及同一株菌的药敏试验结果多行输入, 亦会导致重复菌株的剔除出现问题 而重复菌株的存在可能会 升高 重要耐药细菌的检出

144 668 率或耐药率 如某医院未删除重复菌株前 碳青 是 25.7 % 432/1 683 剔除重复菌株后 CRE 菌 霉烯类耐药肠杆菌科细菌 CRE 菌株的检出率 株的检出率为 10.3 % 174/1 683 见表 2 表1 医院 同一患者住院号的变化导致被软件认定为非同一患者 住院号 姓名 性别 年龄 病房 细菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 鲍曼不动杆菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 鲍曼不动杆菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 大肠埃希菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 大肠埃希菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 铜绿假单胞菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 铜绿假单胞菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 铜绿假单胞菌 XXX 范 XX f 85 A02 急诊 铜绿假单胞菌 表2 某医院 株肠杆菌科细菌中碳青霉烯类耐药菌数 细菌 株数 剔除重复菌株后株数 数值是两种成分相加的方式 此部分数据若不修 正 将导致细菌对该药物的耐药率大大高出应有 阴沟肠杆菌 唑1 19混合而成 某些仪器导出的数值为2种成 黏质沙雷菌 大肠埃希菌 分相加值 如 μg/ml μg/ml μg/ml μg/ml或 产酸克雷伯菌 μg/ml 由于WHONET软件中对于 产气肠杆菌 9 7 数值的设定以单个数值而非复合数值 因此对于 奇异变形杆菌 8 5 雷极普罗威登菌 4 1 唑按甲氧苄啶的含量来判断 以肠 杆菌科细菌为例 复方磺胺甲 唑MIC 0.5 μg/ 弗劳地枸橼酸杆菌 1 1 ml为敏感 1 2 μg/ml为中介 4 μg/ml为耐 摩根摩根菌 1 1 药 因此 必须将仪器法复方磺胺甲 肺炎克雷伯菌 合计 1.2 的水平 如复方磺胺甲 唑由甲氧苄啶和磺胺甲 复方磺胺甲 唑的药敏 数据除以20以获得可供WHONET软件进行正确判 断的结果 如仪器法10 μg/ml应为0.5 μg/ml 即 不熟悉信息化软件 10/20 20 μg/ml应为1 μg/ml 即20/20 其 目前多数实验室均采用将实验室信息系统 他数值类似处理 ③由于WHONET软件对于数 LIS 中的药敏试验结果直接传至细菌耐药性监 据格式的要求 可能会导致传输过来的数据由于 测软件WHONET 或通过Baclink软件导入 与纯 某种格式问题而对其中的数据进行处理 此时 手工输入药敏数据相比 此种操作可节约大量的 时间 大大提升数据输入的效率 但同时 在数 据自动传输的过程中会出现很多问题 需要仔细 审核 以保证药敏试验数据的准确性 主要体现 在以下几点 ①不同软件之间数据格式未完全匹 配或匹配错误 导致数据错位 最典型的例子是 将纸片扩散法结果传输至MIC结果中 或将MIC 结果传输至纸片扩散法结果中 由于纸片扩散法 和MIC结果判断标准不同导致结果完全相反 直 接导致软件将敏感结果错误判定为耐药结果 图 1 或将耐药结果判定为敏感结果 ②有些自 动化仪器对于复合制剂的药敏试验结果 导出的 图1 美罗培南纸片扩散法结果传输至 MIC 结果中

145 669 需实验室人员仔细核对数据 以确认传输后数据 WHONET软件中可能会自动被修改为 =2 可 的准确性 如对于原始 <=2 的数据 传输至 能将导致敏感性判断上的重大差异 见图2 图2 1.3 变形杆菌属对厄他培南耐药率 100 % A 的原因是数据传输中存在错误 B 数据格式输入错误 此外 日期和药敏数据中不可输入超范围的数据 此部分主要涉及数据中的日期和药敏结果 如抑菌圈直径范围一般为 6 80 mm 日期年份不 WHONET 软件中 日期为数字格式 有固定要 能超过 3000 年 不规范数据的存在将可能对后续 求 年月日之间必须用 - 或 / 隔开 如 2006 的统计分析带来影响 导致统计过程中断 数据 年 6 月 7 日 规 范 的 格 式 应 为 或 无法利用 如图 3A 类型不匹配 指日期格式错误 2006/06/07 但部分数据的格式却为 和图 3B 溢出 大多指输入超范围数据 即在 年月日之间连在一起 无 - 或 / 符号隔开 统计过程中出现的报错警示 A 图3 1.4 B 不规范日期格式 A 和超范围数据 B 引发的统计过程报错 抗菌药物的选择未遵循 CLSI 原则 [5] 测定 纸片法需先采用苯唑西林测定 若苯唑西 药敏试验中抗菌药物的选择应遵循 CLSI 原则 林抑菌圈直径 20 mm 报告该菌对青霉素敏感 并结合自己医院实际情况 ①对于某些细菌 重 19 mm 者 需 测 定 青 霉 素 MIC 以 判 断 该 菌 为 敏 要的抗菌药物必不可少 如金黄色葡萄球菌和苯 感 中介或耐药 但部分医院直接采用青霉素纸 唑西林或头孢西丁 肺炎链球菌和青霉素 肠球 片扩散法测定肺炎链球菌的敏感性 导致结果不 菌属细菌和高浓度庆大霉素或高浓度链霉素 革 可用 或青霉素结果空缺 或由于药物浓度设置 兰阴性杆菌和碳青霉烯类药物等 部分医院甚至 出现革兰阴性杆菌做万古霉素药敏试验的情况 问题 无法判断肺炎链球菌对青霉素的敏感性 非 脑膜炎标本分离株青霉素 MIC 2 μg/ml 为敏感 ② CLSI 明确规定 肺炎链球菌对青霉素的敏感性 4 μg/ml 为中介 8 μg/ml 为耐药 见图 4