D2 责任编辑 : 赵辉 胸外科 Thoracic Surgery 王俊教授团队参加中国医师协会 腔镜万里行 济宁站启动仪式及胸腔镜专题 胸腔镜技术在国内已处于蓬勃发展的态势, 但各地水平参差不齐, 尤其是地市级医院在应用腔镜手术方面与大城市大医院间仍有一定的差距 为了进一步提高外科医师的腔镜操作技

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1 中 华 人 民 共 和 国 国家卫生和计划生育委员会主管 国内统一刊号CN 医学参考报社出版 2014年09月11日 星期四出版 总第371期 本期柒叠 A 风湿免疫频道 B血液病学频道 C 美容医学频道 D 胸心血管外科频道 E 神经外科频道 F 疼痛学频道 G 骨质疏松学频道 胸心血管外科频道 Thoracic and Cardiovascular Surgery Number 09 专家简介 冠状动脉旁路移植手术现状与思考 自 从 20 世 纪 60 年 代 开 展 外科医师都应根据自己熟悉 桡动脉桥易于获取 管径 旁路移植术 OPCAB 之间的 的 技 术 和 患 者 特 定 情 况 选 大小和长度适宜 很多外科医 争议一直存在 相关的临床研 择 恰 当 的 技 术 方 式 只 要 能 以来 该手术一直是严重冠心 生相信桡动脉远期通畅率要优 究也未能给出一致的结论 前 熟练完成 ONCAB 和 OPCAB 病患者的主流治疗方式 临床 于静脉桥 并采用桡动脉进行 瞻性随机研究结果 大多更加 都 是 很 好 的 手 术 策 略 当 然 上可以有效缓解心肌缺血症状 冠 脉 搭 桥 手 术 2011 年 ACC 倾向于 OPCAB 与 ONCAB 的住 对于小部分不耐受体外循环 延长寿命 提高生存质量 而 大会发布了 桡动脉桥 RAPS 的 院死亡率之间没有显著意义差 的 高 危 患 者 可 能 OPCAB 获 随着近年来经皮介入治疗技术 5 年随访结果 移植血管部分 别 部分研究认为 OPCAB 的再 益更多 的不断进步 对冠状动脉旁路 闭塞比例在桡动脉中 28/234 次再血管化率会高于 ONCAB 移植手术的临床地位产生冲击 12.0% 明 显 小 于 大 隐 静 脉 这 样 的 研 究 样 本 量 通 常 有 限 四 左胸小切口微创冠状动脉 也引起业内外人士的困惑和误 234/ P =0.05 移 而且低危组患者入选研究更 旁路移植术 解 现就冠状动脉旁路移植术 植血管影像学上完全闭塞的比 多 相对而言 大样本的回顾 对于前降支单支病变采 的现状和相关问题 阐述一些 例 在 桡 动 脉 24/ % 性研究结果 更多地显示在真 用 5~6cm 经 胸 小 切 口 冠 状 动 个人看法 发生率也明显小于大隐静脉 实的世界中对于一个人口学特 脉 搭 桥 术 MIDCAB 一 直 48/ % P =0.004 征正常分布的大容量样本群体 以 来 非 常 成 熟 随 着 外 科 技 一 双乳内动脉桥是外科手术 然 而 2010 年 ACC 大 会 发 布 OPCAB 显 示 出 略 好 的 临 床 效 术 的 提 高 和 设 备 的 改 进 近 的最大优势 的 VA Cooperative 1 年 随 访 研 果 尤其对于某些特定程度的 年机器人辅助冠状动脉搭桥 乳内动脉是冠脉旁路移植 究 结 果 表 明 桡 动 脉 与 大 隐 高危组患者 2013 年 STS 协会 术 只 需 在 胸 部 打 几 个 小 孔 术中最重要的血管移植物 长 静脉的 1 年通畅率无统计学差 发布的研究结果总结了从 2005 利用机械臂代替外科医生的 期通畅率相对于其他血管移植 别 238/266 89% vs 239/269 年 1 月 到 2010 年 12 月 整 整 六 手 在 胸 腔 内 进 行 手 术 操 作 物或者介入支架治疗具有明显 89% P =0.82 两组研究虽然 年的冠脉搭桥数据 择期单纯 将手术创伤降低到最低程度 优势 如能获取双侧乳内动脉 都采用随机对照试验 但在试 CABG 876,081 例 其中 ONCAB 称 之 为 钥 匙 孔 手 术 微 进行旁路移植 更能够延长寿 验设计有些不同 RAPS 研究采 689,943 例 占 79% OPCAB 创效果更佳 命 降 低 再 次 再 血 管 化 风 险 用自身对照 每个患者 RA 与 186,138 例 占 21% 对比术后 对上世纪 90 年代后期的数据进 SVG 随机分配给右冠及回旋支 死亡 卒中 急性肾衰 其他 对于一些传统外科手术和内科 行了荟萃分析 发现双侧乳内 VA 则 将 患 者 随 机 分 成 RA 与 重大并发症以及术后留院时间 支架术均为高风险的冠心病患 动脉桥的患者相对单乳内桥的 SVG 组 RAPS 研究目前已有 1 OPCAB 均较 ONCAB 明显降低 者 如严重左主干病变 全身 患者明显增加了生存率 年及 5 年结果 VA 研究目前尚 并且 OPCAB 使得高危组患者获 器 官 功 能 不 良 体 质 虚 弱 者 只有 1 年结果 益更为显著 这是目前全球最 可以采用内外科技术相结合适 冠状动脉旁路移植术 coronary 医 学 博 士 主 任 医 师 博士研究生导师 目前担任 中国医师协会心血管外科分 会委员 北京市医学会心血 管外科分会委员 美国胸外 科医师协会国际会员 中国 红十字会 爱心工程 国际 先心病技术培训中心爱心工 程专家 北京大学人民医院 心脏外科主任 主要临床方 向 冠 心 病 外 科 瓣 膜 手 术 主动脉手术 各种微创 心 脏 手 术 2004 年 赴 德 国 进修 回国后成功组织实施 北京大学第一例心脏移植手 术 2007 年赴美国学习 回 国后成功开展胸腔镜微创治 疗心房纤颤 主要研究方向 心脏手术后长期疗效与生命 质量评价 先天性心脏病的 分子遗传与基因突变 先后 在核心学术期刊上发表学术 论 文 40 余 篇 参 与 编 写 和 编 译 论 著 10 余 部 并 荣 获 教育部科学技术进步一等奖 第二完成人 artery bypass grafting CABG 导 读 王俊教授团队参加中 国 医 师 协 会 腔 镜 万 里行 济宁站启动仪式 及胸腔镜专题 胸腺瘤切除术后长期 生存和复发的预后因 素分析 个 案 报 道 原 发 性 肺 癌结肠转移 体外循环与非体外循 环冠状动脉旁路移植 之 争 关 于 中 远 期 结 果的荟萃分析 术前三维成像和股动 脉切开是否对成人先 心病再次手术有益 David 手术 25 年经验总结 液体平衡对成人 ECMO 患者预后的影响 尽管有丰富的证据证明双 2版 3版 4版 5版 6版 7版 8版 二 桡动脉桥仍然存在争议 ONCAB 与 非 体 外 循 环 冠 脉 陈彧 副教授 在 MIDCAB 手术的基础上 侧乳内动脉移植的优势 但真 因此 虽然桡动脉桥在临 大的一组 OPCAB 与 ONCAB 对 用的血管重建方法 即杂交技 正获取双侧乳内动脉的手术也 床上仍然被广泛采用 但对桡动 比的注册登记研究 具有相当 术 先由外科医生完成微创小 只占不到 5% 主要的原因包括 脉是否优于静脉桥 尚无定论 的说服力 切口冠状动脉搭桥术 用胸廓 增加了手术时间 并有增加了 根据目前研究结果可以明确的 事实上 作为一个独立的 内动脉搭桥至冠状动脉左前降 胸骨不愈合的顾虑 最近一项 是 一 桡动脉可以作为冠脉 外科医生 那些习惯体外循环 支 3 7 天后再由内科医生对 纳 入 3,100 名 患 者 的 临 床 试 验 搭桥的优良的血管移植物 其 手术的医生可能 95% 以上都是 其余的冠状动脉放置药物支架 也确实发现双侧入内动脉组略 通畅率不亚于大隐静脉 并且 体外循环手术 习惯非体外循 这样既充分发挥了动脉桥血管 微增加了胸骨不愈合的风险 单 对靶血管狭窄率高的患者能获 环的医生 95% 以上都做非体外 和药物支架远期效果好的优点 乳 内 组 为 0.6% 双 乳 内 组 为 得更高的通畅率 二 桡动脉 循环手术 因此对于外科医生 又体现了小切口手术和支架术 1.9% 但如果排除肥胖和糖尿 桥远远没有达到乳内动脉桥的 个体而言 体外与非体外的比 的微创伤优点 既达到了彻底 病因素 实际上胸骨伤口不愈 通畅率 把桡动脉当成仅次于 例 数 字 没 有 更 多 的 实 际 意 义 改善心脏血供的目的 又保证 合率的区别是没有差别的 这 LIMA 的 桥 血 管 还 不 成 熟 且 而对于整体比例而言 在美国 了治疗过程的安全 是一种有 一研究基本打消了双侧乳内动 桡动脉的获取对病人心理及生 非体外循环手术占 20% 在中 益的尝试 脉移植会增加死亡率 并发症 理损伤要大于大隐静脉 技术 国 非 体 外 循 环 手 术 大 于 50% 和心肌梗塞的误区 特点和桥血管保护方法也需要 这一比例可以在一定程度上反 经左胸切口实施多支病变的 探讨 映外科医生对这两种技术的认 非 体 外 循 环 旁 路 移 植 术 对 可程度 于 二 次 手 术 只 需 处 理 左 侧 对 于 年 轻 非 糖 尿 病 多 支 病 变 的 病 人 外 科 医 师 应 该 更 加 注 重 远 期 效 果 对 三 体外循环还是非体外循环 双乳内动脉桥采取更为积极 孰优孰劣 的态度 社址 北京宣武区红莲南路30号4层B0403 邮编 总机 体外循环冠脉旁路移植术 客观上讲 无论是体外还 是非体外都得确保完全再血管 化以及吻合口质量 因此每个 声明 版权归医学参考报社所有 未经许可不得擅自转载和摘引 也有个别外科医生 尝试 冠 脉 病 变 的 患 者 是 一 种 不 错的思路 下转第 5 版 责任编辑 赵 辉

2 D2 责任编辑 : 赵辉 胸外科 Thoracic Surgery 王俊教授团队参加中国医师协会 腔镜万里行 济宁站启动仪式及胸腔镜专题 胸腔镜技术在国内已处于蓬勃发展的态势, 但各地水平参差不齐, 尤其是地市级医院在应用腔镜手术方面与大城市大医院间仍有一定的差距 为了进一步提高外科医师的腔镜操作技术, 发挥培训和教育的作用, 同时也是为了服务基层 共圆中国人之健康梦, 由中国医师协会牵头发起, 多家媒体参与的 腔镜万里行 之胸腔镜万里行活动, 第一站定在山东省济宁市举办, 技术支持为北京大学 人民医院胸外科 2014 年 7 月 19 日, 王俊主任带领其团队赴济宁参加活动启动仪式并进行学术讲座和手术演示, 同时邀请了南京及山东当地的专家教授一同参加 出席仪式的领导有 : 中国医师协会常务副会长兼秘书长杨民同志, 北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心主任 济宁市第一人民医院名誉院长王俊教授, 北京大学人民医院党委副书记赵越同志, 济宁市人民政府副市长白山同志, 济 宁市卫生局党委书记 局长焦华同志, 济宁市卫生局副局长 济宁市第一人民医院院长靳清汉同志, 江苏省肿瘤医院副院长 胸外科主任许林教授等 同时参加会议的还有 光明日报 健康报 中国医师报 和 环球时报 等驻京新闻媒体的领导, 济宁各县市区及周边县市区综合医院 中医院 大型企业医院的胸外科 呼吸科等相关科室负责人 业务骨干人员以及济宁市第一人民医院总院干部职工等 200 余人 启动仪式中由济宁市卫生局焦华局长 我中心王俊主任和中国仪式协会杨民副会长分别发言, 希望借助济宁雄厚的文化底蕴, 将胸腔镜万里行活动办得更好, 也将使胸腔镜技术在济宁及周边县市区得到更好的推广应用, 也使我国胸腔镜技术推向更高的水平 仪式后由北京大学人民医院党委副书记赵越同志和济宁市人民政府副市长白山同志一同为 北京大学人民 医院协作单位济宁市胸外科暨微创技术诊疗中心 揭牌 仪式结束后进行了胸腔镜专题学术讲座, 并由王俊主任进行了一台胸腔镜右肺上叶切除和一台胸腔镜右肺下叶楔形切除的手术演示, 共有数十位济宁及周边县市区胸外科医师一同欣赏了王俊主任的精彩手术, 我中心副主任刘军教授对手术过程进行全程讲解 启动仪式及学术活动获得圆满成功 ( 彭洁报道 ) 第 12 届全国胸腔镜及胸部微创手术学术研讨会暨第一届国际 ATEP 会议日程表 第一天第 12 届全国胸腔镜及胸部微创手术学术研讨会暨第一届国际 ATEP 会议时间 :2014 年 11 月 13 日, 星期四地点 : 大成路九号时间 Time 内容 Content 09:00-24:00 全天报到 ( 请发言专家及需参加卫计委内镜会议的专家均来此报道, 第二天会有专车送专家去参加卫计委内镜会议 ) 16:00-17:30 中华医学会胸腔镜外科学组会议 18:00-20:00 开幕式晚宴第二天第 12 届全国胸腔镜及胸部微创手术学术研讨会时间 :2014 年 11 月 14 日, 星期五地点 : 大成路九号时间 Time 内容 Content 08:00-09:00 胸腔镜下肺叶切除术专题发言嘉宾 : 李小飞, 陈周苗, 徐世东 09:00-10:00 胸腔镜下复杂性肺叶切除术专题发言嘉宾 : 谭群友, 矫文捷, 李运 10:00-10:10 茶歇与展览 10:10-12:20 胸腔镜下亚肺叶切除术专题发言嘉宾 : 王俊, 王群, 胡坚, 陈亮, 姜格宁, 孟龙, 初向阳, 刘德若 12:30-13:30 午餐 12:30-13:30 卫计委内镜专家组成员会议及午餐 13:00-14:45 胸腔镜下食管疾病手术专题 发言嘉宾 : 朱成楚, 白晓鸣, 刘俊峰, 徐美青, 李辉, 刘继先 14:45-15:00 茶歇与展览 15:00-17:00 胸部微创技术专题 发言嘉宾 : 杨劼, 冼磊, 杨鲲鹏, 杨胜生, 王建军, 陈刚, 郭占林, 马金山 17:00-17:20 肺腾中国 启动仪式 18:00-20:00 晚宴 第三天 : 第一届国际 ATEP 会议 ( 讲者均为来自韩国 日本 新加坡 印度 香港 台湾等亚洲区域的著名胸外科专家 ) 时间 :2014 年 11 月 15 日, 星期六 地点 : 大成路九号 时间 Time 内容 Content 08:30-12:00 国际胸腔镜手术进展, 单孔胸腔镜手术, 机器人手术等内容 12:00-13:00 午餐 13:00-14:30 国际胸腔镜手术进展, 单孔胸腔镜手术, 机器人手术等内容 14:30-15:00 医学写作专题 15:00-15:10 茶歇与展览 15:10-16:40 手术录像展播 16:40-17:00 闭幕式 胸心血管外科频道 长期合作伙伴 医学参考报 胸心血管外科频道 理事长兼总编辑 : 巴德年社长 : 魏海明副理事长兼副总编辑 : 曹雪涛副社长 : 吕春雷理事会秘书长 : 周赞副社长 : 周赞社址 : 北京宣武区红莲南路 30 号 4 层 B0403 邮编 : 总机 : 主 编 : 王俊 副主编 : 孙立忠 刘昌伟 庄建 许林 龙村 郑哲 名誉主编 : 胡盛寿 常务编委 :( 按姓氏拼音排序 ) 常光其 陈忠 陈椿 陈彧 侯生才 蒋树林 倪一鸣 邵国光 王春生 吴一龙 肖颖彬 易定华 喻风雷 赵珩 周清华 编 委 :( 按姓氏拼音排序 ) 陈海泉 初向阳 付向宁 郭伟 何建行 姜杰 李辉 李剑锋 李小飞 柳立军 梅宏 潘小杰 沈毅 石文君 涂远荣 王长利 王洪江 乌达 冼磊 肖高明 徐鹤云 徐世东 徐志云 杨劼 杨光煜 杨胜生 杨勇 张春芳 张兰军 张荣生 赵强 赵松 赵文光 企业编委 : 李学军 赖雪青 编辑部主任 : 刘军 编辑部副主任 : 赵辉 编 辑 : 姜冠潮 李晓 刘宁宁 刘刚 黄宇清 蒋峰 温树生 刘晋萍 王云 叶炜 周礼馨 特约通讯员 : 彭洁 卜梁 周足力 刘彦国 杨帆 李运 陈克终 陈应泰 隋锡朝 周健 李剑锋

3 D3 胸外科 Thoracic Surgery 责任编辑 赵 辉 胸腺瘤切除术后长期生存和 复发的预后因素分析 据 Journal of Thoracic Oncology 完 整 切 除 P = 肿 瘤 作者分析 由于胸腺瘤术 辅助放化疗 14 例患者接受新 大 小 P < 和 高 龄 P 后预后较好 为预后因子研究 辅助放化疗 <0.04 是复发的危险因素 而 带 来 一 定 的 困 难 WHO 的 组 多因素分析发现只有 Masaoka 织学分型虽然被广为接受 但 是很难与临床病程联系起来 这需要将来继续研究 肿瘤直 39% 的患者合并重症肌无力 了辅助放疗 8 例患者接受了 2014 年 7 月 报 道 题 胸 腺 中 位 肿 瘤 大 小 为 5.4cm 中 位 瘤切除术后的长期生存和复发 随访年限为 7.5 年 Maosaka 分 的 预 后 因 素 分 析 作 者 Najib 期 25% I II 47% III 17% Safieddine 等 IV 4% 7% 未 分 期 200 例 10 年 生 存 率 91% 15 年 生 存 分期 P = 和肿瘤大小 P 样本总体 5 年生存率 95% 胸腺肿瘤发病率较低 而 采用 WHO 组织学分型 其中 率 91% 总共有 12 例患者复发 <0.03 是肿瘤复发的独立危险 且组织学表现出很强的异质 7% A 型 22% AB 型 和 4 例患者死亡 5 例患者接受了 因素 性别 WHO 组织学分型 径大于 7cm 与复发密切相关 性 这为研究预后影响因素带 71% B 型 83% 的患者进行 再次手术 单因素分析结果显 辅助治疗都与胸腺瘤切除术后 来了不确定性 近期研究发现 了完整切除 169 例患者接受 示 Masaoka 分期 P = 复发无关 未来需要设计研究探讨对这部 分患者进行辅助治疗的必要 Masaoka 分期和完整切除程度是 性 虽然肿瘤切除完整度在单 独 立 的 预 后 因 子 而 WHO 组 因素分析时对复发有影响 但 织学分型虽然现在被广为接受 是在多因素分析时却没有发现 但是研究却发现其并非是独立 其联系 作者分析造成这种结 的预后因子 因为胸腺瘤的预 果的原因 可能是由于研究样 后较好 所以来自加拿大多伦 本 病 例 有 83% 接 受 了 完 整 切 多总医院胸外科的研究者 Najib 除 这对结果的影响比较大 等回顾性分析了他们中心较长 造成了一定的偏倚 关于进行 一段时间的胸腺肿瘤手术病例 完整切除的 Masaoka II 期患者 以期能阐明 WHO 组织学分型 需不需要接受辅助放疗目前还 肿瘤大小 Masaoka 分期和肿瘤 存在较大争议 因为 II 期复发 大小对预后的影响 率极低 而且完整切除又是独 研究回顾分析了接受胸腺 切除术的 262 例患者 51% 的 患者为女性 中位年龄是 55 岁 立的预后因子 所以这部分患 图 1 Masaoka 分期 左 和肿瘤大小 右 对复发的影响 者的辅助治疗需要重新评估 廖贻达 报道 肺动脉袖式切除术中使用自体肺静脉导管重建肺动脉 9 例 据 Annals of Thoracic Surgery 鉴于此 意大利罗马大学 静脉导管重建肺动脉的袖式肺 左 右 静 脉 切 缘 送 检 病 理 率为 33% 但无一例患者出现 叶切除术 2014 年 7 月报道 题 肺动脉 的 Antonio D Andrilli 等 进 行 之 后 阻 断 肺 动 脉 切 除 肿 瘤 肺动脉重建相关并发症 所有 袖式切除术中使用自体肺静脉 了一项回顾性研究 入组标准 手术采用保留胸肌的侧 及 受 侵 及 的 肺 动 脉 送 检 动 患者术后 6 个月行胸部增强 CT 导管重建肺动脉的手术技术以 为 ~ 间在圣安 开 胸 手 术 入 路 阻 断 肺 动 脉 脉 切 缘 阳 性 则 需 要 行 全 肺 及肺灌注扫描均提示肺动脉吻 及中期随访结果 作者 Antonio 德列医院诊治的左肺上叶中心 前 给 予 静 脉 肝 素 抗 凝 术 中 切除术 使用 5-0 丝线先后 合口及肺灌注良好 此后患者 D Andrilli 等 型肺癌 病灶累及左肺动脉主 充 分 游 离 上 肺 静 脉 近 端 在 将肺静脉导管缝合至动脉断 每 6 个月复查胸部 CT 9 例患 对于左肺上叶中心型肺癌 干 左侧支气管和肺静脉未受 上肺静脉和下肺静脉分叉处 端 其 余 步 骤 与 肺 叶 切 除 术 者平均随访时间为 32±12.4 个 累 及 左 侧 肺 动 脉 主 干 而 左 侵及 满足上述条件的患者行 使 用 TA30 切 割 缝 合 在 血 相同 平均肺动脉阻断时间 月 1 例在术后 25 个月发生纵 肺支气管及左侧肺静脉未受侵 该手术治疗 并接受术后随访 管 外 膜 层 次 游 离 至 肺 实 质 外 为 21±4 分 钟 术 后 患 者 接 隔淋巴结转移 1 例患者在术 犯的患者 肺动脉切除和重建 共有 22 例肺癌患者肿瘤累及了 的上肺静脉远端并进行结扎 受 1 周低分子肝素抗凝治疗 后 30 个月发生肝脏转移 中位 联合肺叶切除手术是一种安全 左肺动脉主干 其中 9 例行肺 保证静脉导管长度在 1.5~2cm 接受手术的9例患者 生存时间为 38 个月 中位无瘤 有效的手术方式 在重建肺动 中 6 位 男 性 3 位 女 性 平 脉的过程中需要考虑动脉吻合 均 年 龄 为 59.4±10.9 岁 口的张力问题 支气管未受累 FEV1pred%=93.7%±9.5% 术 动脉袖式切除术中使用自体肺 及 因此在切除较长肺动脉时 前 分 期 为 1 例 T2aN0M0 2 静脉导管重建肺动脉的手术技 吻 合 口 的 张 力 会 增 大 以 往 例 T3N0M0 1 例 T1bN1M0 2 术是可行性的 特别是在肺动 的导管修补材料多为自体心 例 T2aN1M0 2 例 T2aN2M0 脉受累程度较大 支气管未受 包 聚四氟乙烯等 本文作者 1 例 T3N2M0 3 例 N2 患 者 接 累及而解剖位置不变等增加吻 采用左上肺静脉导管进行肺动 受术前新辅助化疗后 淋巴结 合口张力的情况下 并且在不 脉重建袖式切除术 以减低吻 再评估 N2 转为阴性 患者肺 违背肿瘤学治疗原则的前提下 合口张力并保留左肺下叶 在 动脉受累情况 4 例肿瘤直接 保留了更多的肺组织 目前该 2009 年和 2011 年分别由西班 侵犯 4 例转移性淋巴结侵犯 项手术多用于左肺上叶肺动脉 牙 意大利的外科学家做了 1 1 例新辅助化疗后严重组织反 袖式切除术中的肺动脉重建 例 Case Report 但 目 前 此 项 应 术后 1 例患者出现房颤 1 尚需要更大规模的临床随访数 手术技术尚缺少长期随访的支 例患者出现乳糜胸 1 例患者 据支持 持 图 2 肺动脉重建 出现肺不张 术后并发症发生 生存期为 33 个月 综上所述 作者认为在肺 王迅 报道

4 D4 责任编辑 蒋 峰 胸外科 Thoracic Surgery 个案报道 原发性肺癌结肠转移 据 World Journal of Surgical 侵 犯 食 管 该 患 者 TNM 分 期 Oncology 2014 年 6 月报道 题 为 T2bN3M1b 接 受 肿 瘤 放 化 个案报道 原发性肺癌结肠 疗 患者起初接受了多西他赛 转 移 报 道 作 者 Hiroshi Sakai + 奈达铂治疗 但该患者出现 等 铂类药物过敏 遂患者第二周 尽管原发性肺癌在初诊 期改变化疗方案为 S-1 并辅以 时 50% 已经发生远处转移 包 局部淋巴结放疗 复查 CT 提 括脑部 骨骼 肝脏以及肾上 示肺部肿瘤以及淋巴结出现了 腺等 然而胃肠道转移较为 局部缓解 少 见 约 为 0.2%~11.9% 其 在随后 6 月的随访中 患 中 肺癌小肠转移最为多见 者又出现了左侧腹部疼痛 在 结 肠 转 移 则 罕 见 来 自 日 本 随后的结肠镜中发现乙状结肠 Hiroshima 大学医院胃肠道外科 新生物 并被诊断为原发性结 的 Hiroshi Sakai 教授报道了一 肠癌 见图 2 腹部 CT 发现 例原发性肺鳞癌结肠转移的病 结肠肿瘤已经侵犯腹壁 但无 例 结肠周围淋巴结转移 该患者 病例报道如下 患者女性 图 1 右上肺占位同时伴有坐上纵隔 隆突下以及胃小弯淋巴结肿大伴有高 SUV 摄取值 接受了乙状结肠 + 部分降结 60 岁 因 消瘦 食欲下降 肠切除术 然而术后的病理标 收住入院 既往无重大疾病史 本提示结肠低分化鳞癌 不伴 以 及 住 院 手 术 史 CT 提 示 右 有局部淋巴结转移 免疫组化 上 肺 肿 物 直 径 约 5.5cm 伴 显 示 CDX2 - CK20 - 有左侧上纵隔以及隆突下淋巴 MUC2 - 及 MUC5AC - 结 隆突下淋巴结侵犯中上段 因此 该病患不考虑原发性结 食 管 明 显 肿 大 PET-CT 则 肠癌 根据既往病史 考虑肺 同样提示右上肺肿物以及上述 癌结肠转移 淋巴结阳性 见图 1 随后的 该病案提醒我们针对晚 支 气 管 镜 提 示 右 上 肺 B2 B3 期肺癌患者若同时伴有腹部疼 肺段见新生物 病理显示为鳞 痛 我们还应该排除肺癌胃肠 癌 胃镜检查提示胸上段食管 溃疡 病理提示转移性淋巴结 图 2 结肠镜以及腹部 CT 提示乙状结肠新生物 道转移的可能 冯冬杰 报道 世界首例妊娠合并肺癌的胸腔镜肺叶切除术 据 Lung Cancer 2014 个 月 于 孕 21 周 在 当 地 医 儿 的 伤 害, 骨 扫 描 和 PET 未 下肺切除加纵隔淋巴结清扫 约 500g 病 理 检 查 未 发 现 胎 年 8 月报道 题 一例妊娠合 院 就 诊 胸 片 发 现 右 下 肺 叶 进 行 缺 乏 PET 评 估 分 级 术 总手术时间 2 小时 患者 盘转移 婴儿的胸片 头颅和 并肺癌患者成功接受电视辅助 一 个 异 常 的 肿 块 影 大 小 约 Jeong-Won Kim 教 授 联 合 多 拔 除 气 管 插 管 后 转 入 ICU 病 腹部 B 超以及染色体检查未 胸 腔 镜 下 肺 癌 根 治 术 作 者 5.8cm 2.6cm 怀疑肺炎 应 学科进行讨论 依据 CT 进行 房 恢 复 术 后 多 普 勒 超 声 和 发 现 转 移 或 先 天 性 畸 形 产 Jeong-Won Kim 等 用 抗 生 素 一 周 后 症 状 在 初 分 期 患 者 诊 断 为 T3N1Mx 非侵入性操作检查胎儿和子 后 进 行 了 PET-CT 检 查 未 显 示 有 转 移 最 终 病 理 诊 断 妊娠合并肺癌是一种罕 期 得 到 了 改 善 然 而 在 22 Ⅲ A 期 讨 论 考 虑 到 那 些 阴 宫 结 果 显 示 正 常 病 理 结 见的疾病 发生率约 1/1000 周 随 访 发 现 病 灶 增 大 因 高 性 的 N2 淋 巴 结 结 合 预 后, 果显示 大细胞癌 低分化 为 T2bN1M0 IIb 期 VAST 最常报道的妊娠合并恶性肿 度 怀 疑 恶 性 患者于孕 23 周 认为理想的策略是完全清扫 5.5cm 5.0cm 5.0cm 右 下 术后 6 个月 胸部 CT 检查未 瘤 是 乳 腺 癌 宫 颈 癌 恶 性 再 次 住 院 进 一 步 诊 治 CT 示 N2 淋 巴 结 并 计 划 计 划 在 取 叶间肺淋巴结转移 术后患者 发现复发 患者在术后 10 个 黑色素瘤 淋巴瘤和白血病 右 下 肺 一 巨 大 肿 块 直 径 约 得精确的病理分期之后选择最 恢复良好 术后一周时患者已 月仍存活良好 宝宝 6 个月时 很少有妊娠合并肺癌的报道 7.5cm 右下肺叶的一个叶间 佳的治疗方案 患者孕 24 周 达 出 院 标 准 然 而 她 在 结 婚 也健康存活 无恶性疾病的表 即使有关此类疾病状态的报 现 淋巴结出现转移迹象 所有的 接受手术治疗 在常规诱导麻 后 9 年之间都很难怀孕 家属 道 母 亲 的 预 后 都 比 较 差 纵隔淋巴结小于 1cm 无显著 醉 以 后 使 用 左 侧 双 腔 支 气 要求在医院进行更长时间的恢 这是首次报道的孕期肺 来 自 韩 国 的 Jeong-Won Kim 管导管 患者采取左侧卧位 意 义 血 液 系 统 检 查 WBC 复 患者术后 2 周后出院 肿 癌患者进行了 VAST 肺叶切除 教授等报道了一个病例报告 11310/ul 轻 度 白 细 胞 增 多 做 3 个 1.5cm 的皮肤切口 分 瘤科医生推荐 N1 患者 可进 术 最后 Jeong-Won Kim 认 一例女性妊娠合并肺癌的患 别位于第 5 第 6 和第 8 肋间 行 辅 助 化 疗 但 是 经 过 慎 重 为如果肺癌在早期阶段就已诊 正 常 小 于 0.5mg/dl LDH 隙 胸腔镜检查未见任何胸膜 的 考 虑 之 后 患 者 及 其 家 属 断并且能完整切除 即使患者 者成功的接受了电视辅助胸 CRP 水 平 增 高 为 3.43mg/dl 腔镜下 VATS 肺癌根治术 ALP 和 CEA 水 平 正 常 NSE 浸润或肉眼可见的转移 肿块 拒 绝 了 化 疗 患 者 3 个 月 后 是孕妇 胸外科手术切除也是 而且母亲和婴儿的预后均较 轻 微 降 低 3.41ng/ml 正 常 定位于右下叶 冰冻活检肿块 也就是孕 37 周时选择了剖腹 安全的 化疗是孕期进展性肺 好 4.7~14.7ng/ml 支 气 管 纤 维 时小心的用标本袋装好, 以防 产 产 下 一 重 达 2,140g 的 男 癌的治疗手段 应该推迟到产 38 岁 非 吸 烟 女 性 患 镜示右下叶后基地段支气管 止肿瘤细胞扩散 结果显示为 婴 1min 和 5min 的 Apgar 分 后 者 因 间 歇 性 咳 嗽 咳 痰 一 网 状 狭 窄 考 虑 到 射 线 对 胎 癌, 常规 VATS 方案进行了右 数分别为 8 分和 9 分 胎盘重 许有涛 报道

5 D5 心脏外科 Cardiac Surgery 责任编辑 刘 刚 点评专家简介 体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植之争 关于中远期结果的荟萃分析 据 Ann Thorac Surg ~5 年 和 远 期 5 年 以 上 及脑血管事件 两项研究显示非体外循环冠状 年 9 月报道 题 体外循环冠 的生存率和主要心脑血管不良 荟 萃 分 析 结 果 显 示 非 动脉旁路移植术后心绞痛复发 状动脉旁路移植与非体外循环 事件发生率 英国伦顿皇家大 体外循环冠状动脉旁路移 率增加 但在另外 11 项研究 冠状动脉旁路移植之争 关 学外科的 Chaudhry 等人进行了 植与体外循环下冠状动脉 中没有发现此现象 所有研究 于中远期结果的荟萃分析 作 本荟萃分析 旁路移植的中期生存率相 在次级结果上没有区别 他们按入选标准系统性入 似 风 险 比 为 %CI 作者认为此分析证明非体 临床上关于非体外循环 选 32 项研究 应用随机效果模 0.95~1.19 体 外 循 环 下 冠 外循环和体外循环中期和中长 冠脉搭桥与体外循环冠脉搭桥 型进行分析 根据研究类型进 状动脉旁路移植有更好的长 期死亡率相似 在长期生存率 北京大学人民医院心外科 的近期结果研究较多 但对于 行亚组评价 主要结果为随访 期生存优势 风险比为 1.06 上 随机对照研究和倾向性匹 专业特长 冠状动脉旁路 非体外循环冠脉搭桥的长期效 时间超过 1 年的中长期生存率 95%CI 1.00~1.13 但 是 配研究没有显示体外循环下与 移植 瓣膜成形 心律失 果还存在争论 为了比较非体 次要结果为中期和远期心脑血 如 果 对 亚 组 进 行 随 机 对 照 非体外循环下冠状动脉旁路移 常的外科治疗 外循环冠状动脉旁路移植与体 管事件 包括再次再血管化治 注册性或倾向性匹配任一分 植术的区别 外循环冠状动脉旁路移植中期 疗 心肌梗死 心绞痛 心衰 析 时 此 区 别 不 复 存 在 有 者 Chaudhry 等 刘刚 副主任医师 刘曦 报道 专家点评 即使初学者也可以完成良好 的 但另一方面 我们应该明 并发症会下降 在技术成熟 并没有界定外科医生的专业水 移植术是冠脉外科再血管化的 冠脉吻合 而非体外循环 心 确 冠状动脉旁路移植的关键 经验丰富的术者手中 非体外 平 这些研究中甚至会包含一 经典术式 体外循环 主动脉 脏跳动下进行冠脉吻合 必然 在于完全再血管化和吻合口的 循环完全可以满足这两点 此 些受训者初次手术的病例 因 对术者要求较高 可能会带来 质量 我们相信 如果能做到 种情况下讨论体外循环与非体 此有时会得出非体外循环冠脉 吻合的精细操作提供了安静 不完全再血管化及桥血管通畅 这两点 非体外循环减少了体 外循环冠脉旁路移植技术的优 旁路移植存在劣势的结论亦不 无血的操作空间 此种情况下 性下降现象 外循环这一操作步骤 必然其 劣没有意义 但是大多数研究 足为奇 体外循环下冠状动脉旁路 阻断下为冠状动脉与桥血管的 三维生物打印 心脏外科的新天地 据 European Journal of Cardio- 术在术前打印患儿的心脏模型 这些模型会让外科医 Thoracic Surgery 2014 年 9 图 2 二天的复杂手术做准备 末期心衰患者可以利用他们自 此领域的最终目标是利用 是在目前还没有很好治疗方法 己的细胞打印出一个新的心脏 的领域大胆去想吧 不是有人 月 报 道 题 3D 打 印 心 脏 生术前更好的从感性方面认识 生物材料进行 3D 打印的想法 移植术后就不需要服用免疫抑 外 科 新 领 域 作 者 Friedhelm 患儿的心脏形态 以便于为先 或许在将来的某一天 可以利 制药物 搭桥的材料也可以用自 欧洲胸心外科杂志 将 Beyersdorf 等 心患儿更好地设计手术 在斯 用 3D 技术打印细胞 瓣膜 血 己的细胞打印 你新换的瓣膜 在随后的三期杂志关注此技 坦福大学心胸外科 医生利用 管甚至器官 如整个心脏 那 也是用自己的细胞打印的 虽 术 感兴趣的同仁可以关注 八十年代发明 最早用于航空 CT 资料打印 3D 模型 以为第 里将不会再有器官短缺现象 终 然这些在今天还是科学幻想 但 3D 打 印 技 术 于 二 十 世 纪 已经打印出了微型肾脏吗 刘刚 报道 汽车等工业领域 已经由早期 的原形打印发展为可以打印某 些工业部件了 甚至有人尝试 利用 3D 打印用牛的干细胞打印 牛肉 用水泥打印房子 3D 打 印正慢慢进入医疗领域 目前 有些假体和植入物可以用 3D 打 印后应用在动物身上 临床中 已有人应用此技术打印可以活 动 的 手 图 1 另 外 耳 朵 鼻子 指骨及皮肤都可以生物 打印 德国弗莱宝医学中心的 Friedhelm Beyersdorf 医生简要描 述了此技术在心脏外科的应用 在华盛顿国家儿童医学 中心 外科医生用 3D 打印技 图 1 12 岁的 McCarthy L 的假手 由 3D 技术打印 图 2 3D 技术打印的瓣膜 图 3 3D 技术打印的血管 的 狭 窄 程 度 相 比 应 用 FFR 血 管 数 减 少 P <0.001 on- 指导 CABG 与造影指导相比吻 认为竞争血流对大隐静脉通 五 血流储备分数 FFR 在 对于介入治疗有更好的指导 pump 手术减少 49% 比 69% 合桥血管数目少 on-pump 手 畅性影响不大 因此 如果对 外科手术中的价值 意义 P < 年 时 主 要 心 血 临界病变的狭窄血管做了旁 上接第 1 版 血流储备分数 Fractional 有研究回顾分析 2006 年至 Flow Reserve FFR 是动脉介 2010 年 627 例连续的冠脉搭桥 入功能学检查的代表性技术 患者 终点是 3 年主要心血管 其临床价值越来越受到重视 不良事件 包括死亡 心肌梗 管不良事件造影指导组和 FFR 术率低 FFR 技 术 表 明 很 多 负 路 移 植 原 位 冠 脉 如 果 将 来 指导组无差异 12% 比 11% 性 事 件 发 生 于 将 支 架 植 入 了 HR %CI 0.627~1.692 狭窄的冠脉 导致手术相关的 P =0.908 然 而 FFR 指 导 组 并发症 比如心肌梗塞 急性 有 斑 块 破 裂 或 狭 窄 加 重 移 成为判断心肌缺血的金标准 死和靶血管重建 FFR 指导组 与 造 影 指 导 组 相 比 心 绞 痛 发 指 标 FAME 和 FAME2 等 研 究表明 与单纯根据冠脉造影 植物仍将是存在保护作用的 因 此 对 于 FFR 认 为 不 适 合 和 慢 性 支 架 内 血 栓 形 成 同 PCI 的冠脉血管 按照传统标 FFR 测定后需要手术者显著下 生率显著降低 CCS II-IV 级 时 又 有 研 究 对 临 界 病 变 的 大 准 进 行 了 搭 桥 也 没 有 原 则 降 至 86.4% P <0.001 吻 合 31% 比 47% P <0.001 FFR 隐静脉移植物做了相应研究 性错误

6 D6 责任编辑 : 温树生 心脏外科 Cardiac Surgery 术前三维成像和股动脉切开是否对成人先心病再次手术有益? 据 J Thorac Cardiovasc Surg 2014 年 6 月报道 题 : Brian E. Kogon 等回顾性分析了 2006 年到 2011 年的 205 例先 心病患者, 均曾经在同一个大的心脏中心行再次开胸心脏手 术 所有的手术主刀为同一位外科医生 伤史 (18%vs1%,P=0.0001), 右室流出道贴近胸壁后 术前三维成像和股动脉切开是 结果显示,112 例病人 (35%vs14%,P=0.04), 以及 否对成人先心病再次手术有 (55%) 行胸骨切开前的股动 多次再开胸手术 (P=0.01) 3 益?( 作者 Brian E. Kogon 等 ) 脉切开 其中 69 例 (34%) 仅 例病人出现了腹股沟区的并发 很多先天性心脏病的患 行股动脉切开, 而 43 例 (21%) 症 ( 假性动脉瘤, 脓肿, 缺血 ) 者, 现阶段可以生存到成年, 行股动脉切开, 插管, 并建立 而需要再次手术 他们之中的很多人需要行再次 体外循环 出现心脏损伤的有 根据上述结果作者认为, 手术 成人先心病再次手术患 19 例 (9%), 其中 17 例已行 成人先天性心脏病患者在再 者特殊的解剖结构经常会使得 股动脉切开, 而他们中的 10 次手术时发生心脏损伤并不 再次开胸和建立体外循环具有 例同时行股动脉插管 仅有 2 是一个罕见的并发症 术前 挑战性 这些手术极为困难主 例是需要紧急股动脉切开或插 的病史以及影像技术可以预 要是因为患者的解剖特点以及 管 术前计算机可预测的心脏 测性确定心脏损伤的部位 之前手术留下的疤痕 这项研 损伤位置和实际发生的心脏损 利用术前病史以及三维成像 究目的是评估术前的三维影像 伤位置之间有显著的相关性 所得到的资料, 选择更多的 技术和再次手术胸骨锯开前的股动脉切开术的适用价值 来自埃默里大学医学院的 图 1 心脏损伤的部位 RVOT : 右室流出道 ;innominate vein : 无名静脉 ;Aorta : 主动脉 ;RV : 右心室 ;RA : 右心房 (88%) 在单变量以及多变量模型里, 心脏损伤的风险因素包括 : 曾有过再次手术心脏损 病人行开胸前的股动脉干预是必要的 ( 张重报道 ) 据 Ann Thorac Surg 2014 年 6 月报道 题 : 先心病术后放置心外膜临时起搏导线的必要性 ( 作者 Monika Chauhan 等 ) 心律失常是引起先天性心脏病术后并发症及死亡的重要原因 先心病术后常规放置心外膜临时起搏导线是术后诊断和治疗心律失常的一种有效途径 然而对于其必要性和安全性仍存争议, 尤其是对于儿童先心病术后 置入临时起搏导线的并发症包括感染 心包填塞 室颤等 这些并发症发生率较低, 但是一旦发生将是致命性的 来自密歇根州儿童医院的 Monika Chau 等人通过一项前瞻性研究, 总结 2011 年 10 月至 2012 年 10 月先心病术后进入重症监护室的所有患者病例资料, 旨在识别术后避免放置临时起搏导线的患者临床特征 通过 Logistic 回归分析评估临 先心病术后放置心外膜临时起搏导线的必要性 时起搏导线对患者术后无益处的独立因素 病例排除标准 : 术前或者术后置入永久起搏器的患者 结果显示 :249 名患者纳入本研究, 包括法洛四联症修补术 28 例, 单纯室间隔缺损修补术 27 例, 腔静脉 - 肺动脉吻合术 20 例, 房室间隔缺 损修补术 13 例, 法洛四联症术后肺动脉瓣置换术 12 例, 单纯的房间隔缺损修补术 9 例, 二尖瓣置换术 9 例, 大动脉调转术 8 例, 主动脉瓣下隔膜切除 8 例, 体肺分离术 8 例, 永存动脉干修补术 7 例, 左心发育不良行 Norwood 手术 6 例 其中 213 例 (85%) 患 者置入临时起搏导线 起搏导线仅仅对 50 例 (23%) 患者是有帮助的, 其中 17 例患者临时起搏器起诊断目的,23 例患者起治疗目的,10 例患者起诊断和治疗目的 患者需要置入临时起搏器的潜在征象 ( 见图 ) Logistic 回归分析示术中未发生心律失常 (P < 图放置心外膜临时起搏导线适应症 Sinus tachy/brady : 窦性过速 / 过缓 ;JET: 交界性异位性心动过速 ;CHB: 完全性心脏阻滞 ;SVT: 室上性心动过速 ;other brady: 其他心动过缓 ;Low CO: 低心排 0.01) 动静脉氧合差异较小(P < 0.01) 体外循环时间相对较短 (P < 0.05) 是临时起搏导线对患者术后无益处的独立因素 Logistic 回归分析通过三种不同的风险模型校正得出 93% 的患者不需要置入临时起搏导线 术后 4 例 (1.9%) 患者发生与置入临时起搏导线相关的并发症 1 例 (0.4%) 行粘液瘤切除术的患者发生严重并发症 : 术后大出血, 血流动力学不稳定进手术室行开胸探查术, 发现临时起搏导线置入处心房穿孔 结论 : 先心病术后放置心外膜临时起搏导线是术后诊断和治疗心律失常的一种有效途径 但是放置临时起搏器并非没有风险 如果该类患者手术操作简单 术后心输出量正常, 术后相当大比例的患者不需要放置临时起搏导线 ( 葛同开报道 ) 左后外侧开胸 : 肺动脉瓣置换术的新入路 据 Annals of Thoracic Surgery 来自法国 Haut Leveque 3 岁时通过胸骨正中切口行跨 动脉暴露良好 增厚的流出道 作者认为 : 尽管是一例个 2014 年 2 月报道 题 : 左后 医院心血管外科的 Franc ois 环补片的法洛四联症根治术 跨环补片完全切除, 切口超越 案的经验, 相对于再次正中开 外侧开胸 : 肺动脉瓣置换术 Roubertie 等人报道了一例成人 患者因严重的肺动脉瓣反流再 左肺动脉的狭窄开口, 利用马 胸的风险, 选择左后外侧胸部 的新入路 ( 作者 Franc ois 法洛四联症根治术后病人, 通 次入院, 术前检查发现升主动 心包补片行再次扩大,21mm 切口入路, 对法洛四联症术后 RoubertieMD 等 ) 过左后外侧开胸入路, 成功进 脉紧贴胸骨, 左肺动脉开口狭 的 Carpentier Edwards 生物瓣 的成人患者, 特别升主动脉扩 法洛四联症术后行肺动脉 行了肺动脉瓣置换, 肥厚跨环 窄 第四次手术采用右侧卧位, 植入, 人工瓣环一部分放置在 张的患者, 可以减少手术风险 瓣置换常规是通过再次胸骨切 补片切除及左肺动脉扩大术 左后外侧胸部切口第五肋间入 肺动脉瓣环上, 另一部分在流 并且, 除了肺动脉瓣置换, 其 开入路进行 扩张的主动脉经 患者为 20 岁女性, 之前进行过 胸, 通过股动静脉插管建立体 出道漏斗部的马心包补片上 他合并的病变如 : 流出道肥厚 常紧贴着胸骨后缘, 再次胸骨 3 次手术治疗, 分别在 3 个月 外循环, 手术在常温, 心脏跳 手术过程顺利, 病人康复顺利, 补片的切除, 左肺动脉狭窄的 切开时容易损伤, 造成灾难性 及 1 岁时通过右前和左前外侧 动下进行 术中视野清晰, 右 术后 24 个月随访, 植入瓣膜功 矫治也可顺利进行 后果 切口行改良 B-T 分流术, 并在 室流出道 肺动脉主干及左肺 能良好, 左肺动脉未见狭窄 ( 刘晓冰报道 )

7 D7 血管外科 Vascular Surgery 责任编辑 刘宁宁 David 手术 25 年经验总结 据 J Thorac Cardiovasc Surg 瓣环扩张的结果 因此折叠或 脉窦 重建波浪形的主动脉瓣 16.1% 有主动脉弓部瘤 10.2% 2014 年 9 月报道 题 保留主 三角型切除 Arantius 结节 和 环 最早是由 Sarsam 和 Yacoub 有冠心病 296 例使用再植法 为 94.8%±2.0% 多 因 素 分 析 动 脉 瓣 手 术 25 年 经 验 作 者 / 或使用细 Gore-Tex 线加强瓣 描述 如合并主动脉瓣环扩展 75 例为成形法 36.6% 患者接 未发现需要再次手术的危险因 Tirone E. David 等 叶的游离缘可以恢复主动脉瓣 作 者 在 AVS 手 术 中 用 涤 纶 布 受瓣叶修复术 即 Arntius 结节 素 18 例患者发展为轻度以上 的主动脉瓣关闭不全 18 年未 18 年 主 动 脉 瓣 未 再 次 手 术 率 保留主动脉瓣的根部替换 的功能 并扩展 AVS 手术的适 在外部环缩瓣膜间纤维体 有 折叠术 双层细 Gore-Tex 线加 术 AVS 已经有 25 年的历史 应症 AVS 术中同期瓣叶修复 很多基于上述两种方法的改进 固 游 离 缘 应 用 于 24.2% 患 者 发展为轻度以上主动脉瓣关闭 了 最初加拿大多伦多总医院 不会影响 5 至 10 年后的瓣膜功 法 患者术后随访 8.9±5.2 年 心 血 管 外 科 的 Tirone E. David 能 自 1988 年 至 2010 年 共 手 术 死 亡 4 例 晚 期 不 全 的 比 率 为 78.0%±4.8% 多因素分析未发现再发主动脉 担心主动脉瓣叶在僵硬的人工 作 者 将 AVS 手 术 分 为 两 有 371 例患者接受保留主动脉 死 亡 39 例 18 年 生 存 率 为 血管内功能受影响 另外只有 类 主动脉瓣再植和主动脉根 瓣 的 根 部 替 换 术 平 均 年 龄 76.8%±4.31% 低 于 同 龄 人 那些主动脉瓣叶功能正常的患 部成形 主动脉瓣再植法是将 47±15 岁 男 性 为 78% 患 同 性 别 总 人 口 死 亡 率 多 因 根部替换术的临床结果满意 者 能 够 接 受 这 种 手 术 随 着 主动脉瓣环 主动脉瓣叶和主 者除主动脉根部瘤外 47% 合 素分析发现年龄 A 型主动脉 虽然在随诊中的最初 20 年中 AVS 手术经验的积累 作者将 动脉窦边缘置入直人工血管 并中度或重度主动脉瓣关闭 夹 层 左 心 功 能 不 全 和 主 动 有病例主动脉瓣功能缓慢减 此术式应用与游离缘延长或交 内 并在瓣环上下确切缝合 不 全 35.5% 合 并 马 凡 综 合 脉瓣关闭不全再次手术增加 退 术 前 的 主 动 脉 瓣 关 闭 不 界脱垂导致的瓣膜关闭不全病 人工血管适于瓣环和窦管交界 征 12.1% 合并 A 型主动脉夹 死亡率 8 例患者因再发主动 全和瓣叶修复不影响主动脉 例 作者认为这些瓣膜关闭不 的形状 主动脉根部成形法中 层 9.2% 有主动脉瓣二辦化畸 脉瓣关闭不全再次手术 2 例 瓣的功能 全是由于都管交界扩张和 / 或 使用合适的人工血管替换主动 因感染性心内膜炎再次手术 形 8.4% 有二尖瓣关闭不全 瓣关闭不全的危险因素 作者认为保留主动脉瓣 刘宁宁 报道 DeBakeyIIIb 主动脉瘤腔内修复术后主动脉重塑的影响因素 据 J Thorac Cardiovasc Surg TEVAR 术 为 CDIII 动 脉 瘤 患 是 仍 有 文 献 反 对 TEVAR 在 这 发再破口被认为是腔内修复术 口 内脏分支起自假腔 肋间 者提供了另一种治疗选择 但 些患者中使用 内膜僵硬 多 失败的潜在原因 介入治疗后 动脉起自假腔 所有患者无住 症的慢性 DeBakeyIIIb 主动脉瘤 的 持 久 性 仍 未 确 定 CDIII 动 院 死 亡 2 例 10% 随 诊 期 腔内修复术后主动脉重塑的影 脉瘤的治疗目的是避免主动脉 间需要再治疗 13 例患者 65% 响因素 作者 Suk-Won Song 等 破 裂 TEVAR 术 后 主 动 脉 重 支架段假腔完全血栓化 与完 塑和假腔通畅率的情况与主动 全血栓化组相比较部分血栓化 脉夹层的治疗策略仍有争议 脉 是 否 破 裂 有 关 韩 国 首 尔 多 数 患 者 使 用 药 物 治 疗 有 Gangnam Severance 医院胸心血 组有更多的再破口 P =0.48 大 的 原 发 破 口 0.8 并 发 症 的 患 者 如 动 脉 瘤 进 管外科的 Suk-Won Song 和同事 比 1.7 P <0.05 分 支 血 管 起 展 脏器灌注不良 持续疼痛 分析 TEVAR 治疗 CDIII 后影响 自 假 腔 P <0.05 或主动脉破裂 选择手术或介 主动脉重塑的因素 2014 年 9 月报道 题 有并发 慢 性 DeBakey III 型 主 动 肋间动脉起自假腔 年 5 月 至 2013 年 4 P =0.35 再破口 内脏分支和 主动脉腔内修复术 TEVAR 月 共 20 例 患 者 慢 性 B 型 主 动 肋间动脉起自假腔是假腔回缩 是治疗急性和慢性有并发症 脉夹层患者 手术指征为 动 的负相关因素 的 B 型 主 动 脉 夹 层 的 方 法 脉 瘤 进 展 持 续 背 痛 动 脉 虽然腹腔干动脉开口以上 TEVAR 治 疗 有 并 发 症 的 慢 性 瘤 明 显 胸 降 主 动 脉 瘤 直 径 的再破口被完全覆盖 起自假 5.5cm 或 增 长 速 度 6 月 内 腔的内脏分支和肋间动脉 以 大 于 0.5cm 20 例 患 者 接 受 及其他腹腔干动脉远端的通道 TEVAR 治疗封闭胸降主动脉的 维持了假腔的压力 是 TEVAR 破口 作者分析潜在影响假腔 治疗 CDIIIb 后主动脉重塑的负 重塑的因素 包括在破口 CTA 向影响因素 入治疗 近年来有文献提示胸 DeBakey III 型 夹 层 CDIII 的研究多为回合性单中心经 验 手术指征和治疗策略不尽 相同 CDIII 的 外 科 手 术 治 疗 死亡率和并发症发生率较高 组1 组2 组3 图 1 TEVAR 术后影响假腔因素的示意图 按照远端锚定区位置分组 组 I 覆盖至腹腔干动脉 组 II 全胸降主动脉 组 III 胸降主动脉中段 I 起自假腔的肋间动脉 D 膈肌 L 大破口 R 再破口 V 起 自假腔的内脏分支 刘宁宁 报道 可见的交通 支架以远原发破 主动脉窦成形术治疗 A 型主动脉夹层的长期结果 据 Ann Thorac Surg 2014 美国费城宾夕法尼亚大学医院的 Teflon 补片替换中层 保留主动 年 9 月报道 题 主动脉窦成 BartoszRylski 等在近 20 年中应用 脉瓣并重建主动脉窦治疗 A 型 主动脉夹层 作 者 住 院 死 亡 率 为 11% 5 年 10 年 和 15 年 生 1993 年 1 月至 2013 年 5 月 56/489 形术治疗 A 型主动脉夹层的长 共 629 例急性 A 型主动脉夹层 存率分别为 69%±2% 50% ±3% 期结果 作者 BartoszRylski 等 患者在宾夕法尼亚大学医院接 和 36%±5% 首次手术时主动脉 层常发生于主动脉根部正常的患 受手术治疗 其中 489 例 78% 瓣返流程度不影响术后瓣膜功能 5 年 10 年 和 15 年 为升主动脉替换 主动脉瓣交 P =0.131 者 主动脉窦结构受损导致主动 界悬吊和主动脉窦重建术 男 近 端 未 再 手 术 率 为 96%±1% 脉瓣关闭不全 A 型主动脉夹层 性 62% 平 均 年 龄 62 岁 53 92%±2% 和 89%±4% 17 例患 通常起自窦管交界以上的升主动 至 73 岁 平均随访 4.1 年 1.3 者 3% 接受近端再次手术 脉 夹层剥离至主动脉窦内 多 至 6.8 年 2075 患者年 手术 10 例为主动脉瓣关闭不全 包 数 A 型主动脉夹层发病前无主 方法为先用 4-0 polypropylene 线 括同期 3 例假性动脉瘤和 2 例根 动脉瓣或窦的病变 目前已经有 带垫片悬吊固定瓣交界 Teflon 部动脉瘤 6 例单纯假性动脉瘤 多种修补主动脉窦 恢复主动脉 片植入修剪后植入主动脉窦的 1 例人工血管感染 瓣功能的技术 这些技术需要内 夹层中重建中层 常常在无冠 作者认为主动脉根部中层 窦 使用少量生物胶固定 Teflon 重建和瓣膜悬吊可以成功治疗 急性 Stanford A 型主动脉夹 外或腔内材料加固 材料包括人 工血管 生物或同种材料 有文 献报道了修复技术的缺点 认为 主动脉根部替换术更安全有效 图 2 悬吊主动脉瓣后 A Teflon 片按照主动脉根部形状修剪 B 补片植入到夹层内 C 多见于全部无冠窦和右冠窦侧面 D 5-0 线连续缝合固定补片 片 5-0 线连续缝合窦管交界 A 型主动脉夹层患者 住院死 选用较术前瓣环小 10% 的人工 亡率低 结果满意 血管行升主动脉替换 刘宁宁 报道

8 D8 责任编辑 : 龙村 体外循环 Cardiopulmonary Bypass 液体平衡对成人 ECMO 患者预后的影响 据 Intensive Care Medicine 人 ECMO 患者预后的关系 用 ECMO 的患者相区分 记录 取 ECMO 的有 115 人, 其余 衡超过 1~2L/d 是引起死亡率 2014 年 9 月报道 题 : 液体平 作者回顾性地分析了 2006 ECMO 起始至离开 ICU 期间每 57 人由于呼吸功能衰竭而实施 增加的阈值 Logistic 回归分析 衡对成人 ECMO 患者预后的影 年 3 月至 2013 年 3 月, 澳大 天的 FB 尿量 是否使用持 ECMO 平均 ICU 停留时间为 结果显示, 在矫正 APACHE Ⅲ 响 ( 作者 Matthieu Schmidt 等 ) 利亚墨尔本 Alfred 医院由于难 续性 RRT(CRRT) 有无更换 18d(12~30) 平均住院时间 评分 前 3d 实施 CRRT 以及 为了维持一定的流量以及 治性心衰以及急性呼衰而采 CRRT 管路 有无更换 ECOM 为 35d(21~59) 总体 90d 死 第 1d 发生大出血等干扰因素 防止静脉回流不足,ECMO 起 取 VA-ECMO 或 VV-ECMO 支 管路 有无发生大出血 呋塞 亡率为 24% 心衰组与呼衰组 后,ECMO 第 3d 液体正平衡 始时常常需要加入大量的液 持治疗的患者 液体维持均采 米的剂量以及血液学和肾功能 死亡率分别为 23% 和 25% 实 仍是预测 90d 死亡率的独立危 体 尽量近些年来 ECMO 的设 用晶体溶液 在排除插管位置 相关参数 ( 血红蛋白浓度 游 施 CRRT 治疗的患者 90d 死亡 险因素 采用 Cox 比例风险模 备在不断改进, 实施 ECMO 的 等因素后, 若发生负压吸引 离血红蛋白浓度 实施 CRRT 率较未实施 CRRT 的患者死亡 型分析结果显示,ECMO 第 3d 经验也在不断积累,ECMO 患 或 ECMO 流速下降, 给予晶体 前尿素氮及肌酐的含量 ) 每日 率增高 结果显示, 生存组和 时的液体正平衡也与死亡时间 者中容量超负荷仍然常见 另 液或 4% 的白蛋白进行液体复 FB 定义为 24h 内液体入量与出 死亡组在 ECMO 第 3d 时 FB 明 与第 90d 的间隔天数 住院期 外,ECMO 患者常常伴有急性 苏 记录以下数据 : 急性生理 量的差值 主要结局指标为实 显不同, 这种差异甚至持续到 间死亡率以及住院至死亡之间 肾损伤 (AKI) 需要实施肾脏 功能和慢性健康状况评估系统 施 ECMO 3d 后患者 90d 时的死 第 5d 在第 1d 和第 2d 时, 两 的天数有关 另外, 在 ECMO 替代疗法 (RRT), 发生率约 Ⅲ(APACHE Ⅲ) 评分 器官 亡率, 次要结局指标包括住院 组均表现为液体的正平衡, 在 起始时肾损伤严重程度高的患 50% AKI 进一步加剧了液体 序贯衰竭评分 (SOFA) 免疫 期间的死亡率 死亡时间与第 第 3~5d, 生存组的 FB 明显要 者 90d 时的死亡率增高 不管 的正平衡, 促进 ECMO 患者 抑制状态 实施 ECMO 病因 90d 的间隔天数 至第 60d 期 低于死亡组 将所有患者分为 ECMO 起始时是否存在 AKI, 不良反应的发生 澳大利亚和 实施 ECMO 前 ICU 停留时间 间脱离呼吸机的天数 呼吸机 正平衡组和负平衡组, 两组患 ECMO 第 3d 时液体正平衡仍 新西兰重症医学研究中心, 流 及住院时间 ECMO 类型 (VA 的使用天数 至第 28d 时脱离 者的疾病构成以及采取 RRT 的 然与 90d 时死亡率独立相关 行病和预防医学部 Matthieu 或 VV) 以及是否是由其他医 ECMO 的天数 ECMO 持续时 人数也相同 与负平衡组相比, 在实施 CRRT 的患者 ARDS Schmidt 等的研究目的旨在排 院转入的正在实施 ECMO 的患 间 CRRT 持续时间 ICU 停 正平衡组患者至第 60d 期间脱 患者或心源性休克患者中, 除 AKI 以及 RRT 等干扰因素 者 用 SOFA 评分减去肾功能 留时间以及住院时间 离呼吸机的时间明显减少, 且 ECMO 第 3d 时液体正平衡均 后, 观察早期 (ECMO 开始前 相关分数作为疾病严重程度评 共有 172 人符合入选标 第 90d 时的死亡率明显增高 (70% 与 90d 时的死亡率独立相关 3d) 液体平衡 (FB) 状态与成 分, 并以此与由于 AKI 而采 准, 其中, 由于心功能衰竭采 vs 85%) ECMO 第 3d 时液体平 ( 苗晓蕾报道 ) 多种血液保护措施对冠脉搭桥手术中血红蛋白水平和术后输血的影响 据 Transfusion 2014 年 的需求 同时采用统计分析方 下实际体外循环管道预充液体量 血液保护方法病例为对照组共 需要强调的是体外循环结束后, 7 月报道 题 : 冠脉搭桥手术 法来证实上述保护措施的有效 仅 400mL 液体 在体外循环期间, 72 例, 使用上述血液保护方法 实验组液体使用量较对照组减 中应用多种血液保护措施对术 性 该临床实验主要采用三种 红细胞压积 (Hct) 最好维持在 病例为实验组共 64 例, 两组患 少近 500mL, 静脉液体使用管 中血红蛋白水平和术后输血的 方法 :1 体外循环前静脉液体 21%, 最高不超过 24% 者基线资料中主动脉阻断时间, 理作为一种治疗性的观点, 显 影响 ( 作者 Minh-Ha Tran 等 ) 最小化管理 2 体外循环预充 实验选取 2010 年 1 月至 体外循环时间以及院内死亡率 示出其在改善血流动力学方面 心胸外科手术用血量占血 最小化管理, 包括, 减小管道长 2013 年 5 月期间, 在加州大学 均无差别 两组患者在术中预 的优点 此外, 作者还提出了 库用血总量的比例非常高, 特 度和直径, 使用更小的动脉滤 医学院首次体外循环下冠状动 充液体使用上存在明显差别, 一个可能影响实验结果的因素, 别是体外循环下的心脏手术 器等, 对于体重大于 60kg 患者 脉旁路移植手术患者, 术中输 实验组较对照组平均少用 973ml 即每个麻醉医师或是外科医师 体外循环术后达到血液稀释和 使用预充 250mL 氧合器, 对于 血记录不详患者剔除 主要研 液体 实验组体外循环期间 Hct 对输血实践的理解不同, 在本 血液破坏的高峰, 这也是输血 体重小于 60kg 患者使用预充量 究终点为手术过程中 ( 包括术 浓度较对照组升高 2.4%, 实验 实验中不同麻醉医师输血率差 的高危时期 为此美国加州大 135mL 氧合器, 以上方法可将体 前, 术中和术后 ) 输红细胞率 组红细胞使用率为 26.6%, 较对 别在 44% 至 61% 之间, 平均输 学 Irvine 医学中心, 病理和实 外循环预充量由 1,400mL 减少至 次要研究终点为血液稀释容量, 照组 47.2% 明显减少 该实验 血量在 2.3 单位至 4.5 单位之间 验室医学部 Minh-Ha Tran 等设 1,200mL 3 尽可能使用自体血 Hct 量和术中血制品输注的量 共减少术中液体使用量近 1L, 实验规模较小同样是该实验的 计了一系列血液保护方法用来 预充技术 采用此方法可以置换 和比例 最终 136 例患者入选 提高术中 Hct2%, 最终减少体 不足之处 减少体外循环术后输注红细胞 出约 800mL 液体, 最理想情况 本实验, 其中未使用上述三种 外循环后红细胞使用率 20% ( 段欣报道 ) 纤维蛋白原水平 : 心脏外科术后出血的预测因子 据 Thrombosis Research 肝素和鱼精蛋白的应用, 血液 环下心脏外科手术的 1,956 例患 次要终点为 6 小时出血量, 术 氯吡格雷 ; 术中危险因素则为 2014 年 5 月报道 题 : 纤维蛋 稀释和低温等多种因素会引起 者 纳入标准为年龄 18 岁, 前及术后的 FIB 结果显示,24 输红细胞和温血停跳液 本研 白原水平 : 心脏外科术后出血的 机体炎症反应, 激活凝血系统 体外循环下冠状动脉搭桥术或 小时胸液引流量的第 90 百分位 究首次分析了 CPB 下心脏外科 预测因子 ( 作者 Michel Kindo 等 ) 和纤维蛋白溶解系统, 所以 / 和瓣膜或 / 和胸主动脉手术病 数为 1,200ml,189 个病人 (9.7%) 手术的围手术期 FIB 水平及其 体外循环 (CPB) 下的心 监测管理凝血是非常必要的 人 ; 而术后使用心室辅助装置 术后大出血 ; 统计发现, 男性 变化程度与术后 24 小时胸液引 脏外科手术常常因为术后出血 PT APTT 血小板数量和纤维 体外生命支持及腹主动脉瘤者 低体重指数 术前透析 术前 流量的关系 ; 发现术后大出血 而输血 ; 据报道, 心脏外科红 蛋白原水平 (FIB) 是监测凝血 不纳入此研究 CPB 过程中, 心肌梗死 PTCA 和抗血小板药 的独立危险因素是术后入监护 细胞输血率为 17%~69% 不等 ; 系统常用的实验室指标 法国 使用普通肝素抗凝使 ACT 大于 物治疗 长时间 CPB 等患者 室时的 FIB 水平, 而不是围手术 研究显示围手术期失血的多少 斯特拉斯堡大学医院, 心血管 400s, 所有患者术中静脉注射氨 术后更易出现大出血 通过多 期的血小板计数和 APTT 本研 和输红细胞量与病人的死亡率 外科 Michel Kindo 等研究的目 甲环酸 : 首先注射 12.5mg/kg,CPB 变量方差分析发现, 入监护室 究再次证实了 FIB 在整个凝血系 密切相关 所以, 围手术期的 的是明确围手术期 FIB 是否与 时 1.0 mg/kg, 最后以 6.5 mg/kg/h 时 FIB 是围手术期检验里最强 统的重要性, 对于 CPB 下心脏 止血系统 处于合理的范围非 术后大出血有关 持续泵入 研究的主要终点是 的预测因子, 而术前 FIB 水平 外科病人, 应重视床旁快速凝血 常必要 理想的 止血 既能 本实验为前瞻性 单中心 术后第一个 24 小时出血量 ( 胸 则不具有这种作用 此外, 术 功能监测, 同时可适当注射纤维 防止出血, 又能避免病理性血 观察性研究, 作者选取了 2008 液引流量 ), 当出血量超过总体 前危险因素还包括女性, 体重 蛋白原以改善凝血系统, 减少术 栓事件发生 然而体外循环时, 年 11 月至 2011 年 4 月体外循 90% 百分位数定义为大出血 ; 指数, 冠脉疾病, 口服硫酸氢 后大出血 ( 陈良报道 )