中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期 61 local distribution of inflammatory area, wedge shaped or unregular-shaped hypodense lesions on bilateral or single kid

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祀钱李
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1 6 中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期临床研究急性局灶细菌性肾炎和急性肾盂肾炎的临床特点比较李湛杨继红张燕京摘要目的比较分析急性局灶细菌性肾炎和急性肾盂肾炎的临床特点, 提高急性局灶细菌性肾炎的诊疗水平方法回顾性分析 2 年 1 月至 213 年 1 月北京医院肾脏内科诊断为上尿路感染, 且同时接受过腹部 B 超和增强 CT 检查 35 例住院患者的临床资料根据影像学结果分为急性局灶细菌性肾炎组 (AFBN 组,18 例 ), 急性肾盂肾炎组 ( 非 AFBN 组,1 例 ), 比较分析两组患者的临床特点实验室及影像学检查结果结果两组患者在白细胞计数中性粒细胞百分比血沉空腹血糖尿 N 乙酰 β 葡萄糖苷酶 / 肌肝 (NAG/Cre) 抗生素联合使用及疗程等方面的差异有统计学意义 (P<.5) 两组的尿病原微生物阳性率差异无统计学意义, 均以大肠杆菌为主,AFBN 组尿病原学菌种类较非 AFBN 组复杂腹部增强 CT 结果示 :AFBN 组肾脏病变为多发或单发不规则或楔形的低密度影, 以单侧肾脏为主 (11/18) 双侧肾脏受累组患者尿 NAG/Cre 高于单侧肾脏受累组, 也高于非 AFBN 组 (P<.5) AFBN 组症状缓解时间 (3.4±2.9)d, 非 AFBN 组为 (3.±1.8)d;AFBN 组半年内临床复发比例 (), 非 AFBN 组半年内临床复发比例 () 结论 AFBN 患者临床症状缺乏特异性,ESR 白细胞计数及尿 NAG/Cre 可能是预测 AFBN 发生的指标经合理及足疗程抗生素治疗,AFBN 与急性肾盂肾炎的临床疗效及预后满意关键词急性局灶细菌性肾炎 ; 急性肾盂肾炎 ; 腹部 CT, 增强 Comparative analysis of clinical characters between acute focal bacterial nephritis and acute pylonephritis LI Zhan, YANG Ji hong, ZHANG Yan jing. Department of Nephrology, Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing 13, China Corresponding author: YANG Ji hong, yangjihong1@medmail.com.cn Abstract Objective To improve standards of diagnosis and therapy for acute focal bacterial nephritis by comparing the characters of acute focal bacterial nephritis and acute pylonephritis. Methods Thirty five patients of upper urinary tract infection whoever accepted ultrasonographic and computed tomographic (CT) examinations in Beijing Hospital from January 2 to January 213 were studied retrospectively. Eighteen patients were diagnosed as acute focal bacterial nephritis (AFBN) according to CT imaging features, the other 1 patients were diagnosed as acute pyelonephritis (non AFBN). The clinical feature, laboratory and imaging examination were compared between the two groups. Results Leukocyte count, percentage of neutrophil, fasting blood glucose, ESR, NAG/Cre of urine, the combination of more than one kind of antibiotics and duration of antibiotic treatment were higher or much more in AFBN group patients than non AFBN patients, the differences between two groups were statistical significance(p<.5). Urine microorganism culture was mainly Escherichia coli no matter in AFBN group or non AFBN group, microorganism species of AFBN patients were more complex than non AFBN patients. The most common contrast enhanced CT feature of AFBN included DOI:1.36/cma.j.issn 基金项目 : 留学人员回国启动基金 ( ) 作者单位 :13 北京, 卫生部北京医院肾内科通信作者 : 杨继红, yangjihong1@medmail.com.cn

2 中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期 61 local distribution of inflammatory area, wedge shaped or unregular-shaped hypodense lesions on bilateral or single kidney, and mass like hypodense lesions in more severe cases. NAG/CRE of urine was higher in AFBN group patients with bilateral kidney lesions than with single kidney lesions and non AFBN patients. The remission time of AFBN and non AFBN was (3.4 ± 2.9) d, (3. ± 1.8)d respectively. The relapsing rate of AFBN and non AFBN within half a year was,, respectively. Conclusions The symptoms of acute focal bacterial nephritis are not specific. Abdominal contrast Enhanced CT, ESR, leukocyte count, urine NAG/CRE are probably a predictor of AFBN. Antibiotic treatment with appropriate usage and sufficient duration could bring satisfactory outcomes and prognosis in acute focal bacterial nephritis and pyelonephritis patients. Key words Acute focal bacterial nephritis; Acute pylonephritis; Contrast Enhanced CT, Abdominal 急性局灶细菌性肾炎是一种肾实质非化脓性感染, 其病因及病理与急性肾盂肾炎相同, 大多数学者认为其是介于肾盂肾炎和肾脓肿之间 [1] 的一种肾脏感染性疾病若发现不及时, 治疗不规范, 可发展为肾脓肿肾周脓肿, 最终需要手 [2-3] 术干预目前人们对急性局灶细菌性肾炎的 [4-5] 认识, 大多数来源于儿童及外科患者的资料, 这些在外科被误诊为肿瘤或发展为肾脓肿的患者可能由于临床医生对该病的认识不足, 造成漏诊或误诊, 延误了治疗有关我们通过对肾脏内科成人患者的急性局灶细菌性肾炎与急性肾盂肾炎的临床特点进行比较, 旨在更充分及深入地认识急性局灶细菌性肾炎的临床特点, 提高临床医师对该病的诊疗水平对象与方法 1. 对象 : 选择 2 年 1 月至 213 年 1 月于本科住院的尿路感染患者为研究对象入选标准 : (1) 年龄 18 岁 ;(2) 临床诊断为急性肾盂肾炎 ; (3) 入院后接受过腹部增强 CT 及腹部超声检查排除标准 :(1) 临床诊断为下尿路感染 ;(2) 未接受腹部增强 CT 及腹部超声检查 ;(3) 排除肺炎胆囊炎盆腔炎等其他感染性疾病 2. 方法 : 记录所有入选患者的一般临床及实验室检查资料, 病原微生物学影像学检查 ( 腹部 CT 及 B 超 ) 结果根据腹部增强 CT 结果, 将入选患者分为急性局灶细菌性肾炎组 (AFBN 组 ) 和急性肾盂肾炎组 ( 非 AFBN 组 ), 比较两组患者的临床表现实验室及影像学检查差异腹部 B 超设备 : 彩色超声诊断仪 (GE LOGIQ9), 腹部 CT 扫描设备采用多层螺旋 CT(GE Light Speed Ultra), 美国 MEDRAD STEUANT CT 高压注射器, 非离子碘对比剂为欧乃派克 (3 mg I/ml 或 35 mg I/ml) 3. 诊断标准 : 急性局灶细菌性肾炎 : 临床满足急性肾盂肾炎诊断条件, 且腹部增强 CT 有肾脏不规则或楔形低密度影象改变 4. 统计学方法 : 应用 SPSS 12. 统计软件分析数据计量资料若满足正态与方差齐性以 x ± s 表示, 否则以中位数和四分位数间距 [M(1/4,3/4)] 表示计数资料用百分率表示计量资料采用两独立样本均数比较的成组 t 检验计数资料或无序等级资料的比较采用行列卡方检验结果一一般资料 35 例患者检出 AFBN18 例, 发生率为 51.4%; 血肌酐升高者 3 例, 其中 AFBN 组 2 例, 非 AFBN 组 1 例两组患者在白细胞计数中性粒细胞百分比 (NEUT%) 空腹血糖血沉尿 NAG/Cre 比值的差异有统计学意义见表 1 二尿病原微生物学检测两组患者的尿病原微生物学培养阳性率比较差异无统计学意义 2 组尿培养阳性均以大肠杆菌为主,AFBN 组 8 例大肠杆菌患者中 1 例为 ESBL(+); 非 AFBN 组例大肠杆菌阳性中有 2 例 ESBL(+) AFBN 组尿病原学菌种类较非 AFBN 组复杂 ;AFBN 组 1 例患者同时 3 种细菌阳性, 两组患者中各 1 例同时有细菌及真菌培养阳性三影像学检查 1. 超声检查 : 两组肾脏 B 超阳性病变检出率均很低,AFBN 组为 11.1%(), 非 AFBN 组为 (/1) AFBN 组 2 例患者检出肾脏增大, 其中 1

62 中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期表 1 两组患者临床资料比较项目 AFBN 组 (n=18) 非 AFBN 组 (n=1) 性别 ( 男 / 女, 例 ) 2/16 15/2 年龄 ( 岁 ) 43.39±14.99 4.1±15.3.41 CKD( 例 ) /1.

3 62 中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期表 1 两组患者临床资料比较项目 AFBN 组 (n=18) 非 AFBN 组 (n=1) 性别 ( 男 / 女, 例 ) 2/16 15/2 年龄 ( 岁 ) 43.39± ± CKD( 例 ) /1.48 糖尿病 ( 例 ) 3/18 尿路结石 ( 例 ) 尿路感染病史 ( 例 ) 最高体温 ( ) / ±.93 6/ ± 图 1 AFBN 患者见右肾多发不规则低密度影和类圆形囊肿 ( 腹部增强 CT) 腰痛 ( 例 ) 尿频尿急尿痛 ( 例 ) 恶心呕吐 ( 例 ) 肾区叩痛 ( 例 ) 发病至确诊时间 (d) WBC( 1 9 /L) NEUT(%) Scr(μmol/L) Alb(g/L) Glu(mmol/L) ESR(mm/h) CRP(mg/L) 血肌酐升高 ( 例 ) 尿 WBC 阳性 ( 例 ) 14/18 11/18 6/18 13/ ± ± ± ± ± ± ± ±5.66 1/18 15/1 13/1 13/1 9.94±5.2.4± ± ± ± ± ± ±3.81 1/1 14/ 表 3 项目腰痛 ( 例 ) 尿频尿急尿痛 ( 例 ) 恶心呕吐 ( 例 ) 肾区叩痛 ( 例 ) 发病至确诊时间 (d) WBC( 1 9 /L) Scr(μmol/L) Alb(g/L) ESR(mm/h) 尿 NAG/Cre(U/g Cre) 单双侧肾脏受累的 AFBN 患者临床表现比较单侧肾脏受累 (n=11) 9/11 8/11 4/11 9/11 1.±. 12.3± ± ± ± ±9.5 双侧肾脏受累 (n=) 5/ 3/ 2/ 4/ 15.3± ± ± ± ± ± 尿 RBC 阳性 ( 例 ) 尿蛋白阳性 ( 例 ) 尿 NIT 阳性 ( 例 ) 尿 NAG/Cre(U/g Cre) 单侧肾双侧肾尿培养阳性 ( 例 ) 13/18 6/18 1/ ± ± ±26.2 1/18 14/1 3/ ± ± ±9.1 8/ 组别 AFBN 组非 AFBN 组例数 18 1 表 4 两组患者治疗方案比较抗生素联合使用 ( 例 ) 疗程 (d) 26.4± ±1.8 抗生素不良反应 ( 例 ) 症状缓解时间 (d) 3.4±2.9 3.± 注 : 计量资料以 x ± s 表示, 腹部增强 CT 检查判断单或双侧肾受累例同时检出局灶团块病变, 非 AFBN 组无一例患者检出肾脏增大和 ( 或 ) 局灶团块病变 2. 腹部增强 CT 检查 :AFBN 组 CT 影像学特点 : 表现为多发或单发的不规则或楔形的低密度影, 以单侧肾脏为主, 也可双侧肾脏同时出现肾脏体积增大及肾周筋膜增厚少见见表 2, 图 1 AFBN 组患者腹部增强 CT 改变与临床特点改变比较见表 3 四治疗方案及临床预后 AFBN 组中联合使用抗生素的病例数多于非 AFBN 组, 抗生素治疗疗程长于非 AFBN 组, 两组间的差异有统计学意义 (P<.5); 抗生素不良反应的发生及症状缓解时间方面差异无统计学意义见表 4 临床复发定义为半年内出现发热和 ( 或 ) 尿频尿急尿痛, 和 ( 或 ) 腰痛, 和 ( 或 ) 尿白细胞阳性 1 次或 1 次以上 AFBN 组 2 例复发, 复发比例, 3 例半年内行腹部 CT 检查发现病变较前明显缓表 2 两组患者腹部增强 CT 改变的比较 ( 例 ) 组别例数单侧肾脏受累双侧肾脏受累肾周筋膜增厚肾体积增大肾囊肿 AFBN 组非 AFBN 组 1 1 4

4 中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期 63 解或消失, 余患者未复查腹部 CT 非 AFBN 组 2 例复发, 复发比例两组复发比例比较差异无统计学意义两组患者肾功能半年内均正常, 无一例发展为肾脓肿讨随着临床水平的提高,AFBN 的早期诊断及治疗越来越受到重视 192 年 Costas [1] 等人首次提出 AFBN 的诊断标准, 随后 Rosenfield [6] 更为详细的报道了 12 例 AFBN 患者的临床特点, 认为该病为逆行感染所致, 感染范围是由返流到肾脏的单叶或多叶所决定, 其表现与大叶性肺炎相似, 故亦称急性叶性肾炎 (acute lobar nephronia) AFBN 可发生在任何年龄段人群 (3 周 ~86 岁 ), 但多见于儿童, 可能由于儿童泌尿系统功能发育尚未完善, 易引发膀胱输尿管返流而发生 AFBN [] [8-1] 近年发现 AFBN 在成年人群并不罕见 [11] Klar 等分析了 21 例住院的儿童泌尿系感染患者, 最终发生 AFBN 的患儿 13 例, 但成年人群 AFBN 的发病率报道很少, 多数的报道为小样本的临床病例回顾分析本研究发现在成年泌尿系感染患者中 AFBN 的检出率并不低建议今后应关注成年人群 AFBN 的发病率以往的研究发现 AFBN 的临床表现与急性肾 [12-13] 盂肾炎极其相似, 他们有着共同的病因发病机制和病理改变, 因此, 很多学者认为 AFBN 是急 [] 性肾盂肾炎发展至肾脓肿过程中的一个阶段本研究中亦发现两者间在临床表现及大多数的实验室检查方面差异均无统计学意义, 但 AFBN 组患者在炎性指标如白细胞计数中性粒细胞比例血沉等高于肾盂肾炎组, 提示 AFBN 可能是急性肾盂肾炎进一步恶化的表现, 也提醒临床医师若发现急性肾盂肾炎患者出现白细胞计数血沉等改变较为严重时, 要警惕急性局灶细菌性肾炎发生的可能也有学者认为尽管 AFBN 与急性肾盂肾炎有着密切的联系, 但它的发生可能独立于急性肾盂肾炎目前多数临床医师对 AFBN 的认识不足, 腹部增强 CT 检查多针对于急性肾盂肾炎临床表现严重或抗炎治疗 2 h 无效的患者, 容易造成人群选择偏移 ; 其次, 部分患者临床表现不是很严重, 腹部 CT 检查时发现 AFBN 我们还发现 AFBN 患者的尿 NAG/CRE 空腹血糖水平明论显高于急性肾盂肾炎患者,AFBN 组中双侧肾脏受累组的尿 NAG/CRE 较单侧肾脏受累组显著增高, 差异有统计学意义 ;AFBN 单侧肾脏受累组尿 NAG/CRE 高于非 AFBN 组, 但差异无统计学意义, 可能与本研究病例数不足有关此结果提示尿 NAG/CRE 的增高可能与肾脏受损的严重程度相关对于尿 NAG/CRE 显著增高的患者要警惕 AFBN 的可能血糖在两组间的差异具体原因尚不清楚, 血糖高加重感染的风险或者感染使血糖调节机制受损均有可能腹部增强 CT 检查是及时发现 AFBN 的可靠 [14] 的检查手段之一但由于 CT 检查价格比较昂贵, 且需使用造影剂, 有导致肾功能恶化的潜在风险既往国内外一些研究发现 B 超与腹部 CT 的相关性较好, 因此有人认为 B 超检查可作为 [15-16] AFBN 筛查的首选方法我们的研究发现腹部 B 超检查并不象文献提到的那样对于 AFBN 有着较好的敏感性和特异性, 本研究中的绝大部分 AFBN 患者肾脏 B 超检查无任何特殊发现, 这可能与本研究的 AFBN 患者处于疾病的早期阶段, 病灶较轻有关在腹部增强 CT 影像学改变方面, 以往的研究发现 AFBN 容易被误诊为肾脏恶 [8] 性占位病变, 最终需要通过手术确诊我们的研究发现腹部增强 CT 能较好地鉴别病变性质, 所有 AFBN 患者均表现为单发或多发的低密度影, 无一例患者误诊为恶性占位性病变同时, 我们发现 CT 影像以单侧肾脏受累为主, 与以往的报道相似, 但肾脏体积增大及肾脏筋膜增厚并 [8,15] 不常见, 与以往的研究结果不同造成上述差异的原因可能与既往研究多数来源于外科患者, 由于没有得到及时的诊治导致病程较长, 而我们的患者多处于疾病的早期, 病变较轻有关因此, 我们不建议将肾脏 B 超作为首选筛查手段由于 AFBN 患者尿病原微生物学结果较急性肾盂肾炎组复杂,AFBN 组抗生素联合使用的患者明显多于非 AFBN 组, 尿培养的结果对指导治疗有至关重要的作用以往的研究推荐 AFBN 患 [1-18] 者抗生素的使用疗程 2~4 周, 我们的患者抗生素的使用疗程平均接近 4 周, 比常规肾盂肾炎的治疗时间 1 d~2 周的疗程长由于抗生素联合使用及足疗程治疗,AFBN 患者的疗效令人满意的目前国内外尚缺乏 AFBN 确切的预后报

5 64 中华肾脏病杂志 213 年 8 月第 29 卷第 8 期道本研究发现通过合理足疗程的抗生素治疗, 尽管 AFBN 组肾脏实质受累,AFBN 的半年内复发比例低此结果提示只要予以合理足疗程的抗炎治疗,AFBN 患者半年内的预后令人满意, 与常见的急性肾盂肾炎的预后相当综上所述, 由于 AFBN 患者的临床症状缺乏特异性, 与急性肾盂肾炎相似, 容易导致漏诊或误诊, 延误其治疗或治疗疗程不足, 以致发展为肾脓肿常规腹部 B 超检查检出率低, 无法有效地鉴别急性肾盂肾炎与 AFBN, 不推荐其作为 AFBN 的首选筛查方法当临床上遇到全身炎症表现明显尿 NAG ESR 升高明显的上尿路感染患者, 我们建议应积极的行腹部增强 CT 检查以明确诊断, 并根据药敏结果给予足疗程抗生素治疗本研究为回顾性研究, 存在样本量小, 血培养的漏检率较高等不足之处, 尚有待进一步的研究对结果加以验证参考文献 [1] Costas S, Ripopey JJ, van Blerk PJP. Segmental acute pyelonephritis: A precursor to renal carbuncle or abscess? Br J Urol, 192, 44: [2] Shimizu M, Katayama K, Kato E, et al. Evolution of acute focal bacterial nephritis into a renal abscess. Pediatr Nephrol, 25, 2: [3] Cheng CH, Tsau YK, Lin TY. Is acute lobar nephronia the midpoint in the spectrum of upper urinary tract infections between acute pyelonephritis and renal abscess? J Pediatr, 21, 156: [4] Kline MW, Kaplan SL, Baker CJ. Acute focal bacterial nephritis: diverse clinical presentations in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J, 1988, : [5] Ilyas M, Mastin ST, Richard GA. Age related radiological imaging in children with acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol, [6] [] [8] [9] [1] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [1] [18] 22, 1: Rosenfield AT, Glickman MG, Taylor KJ, et al. Acute focal bacterial nephritis (acute lobar nephronia). Radiology, 199, 132: Uehling DT, Hahnfeld LE, Scanlan KA. Urinary tract abnormalities in children with acute focal bacterial nephritis. BJU Int, 2, 85: 林俊, 张玉海. 急性局灶性细菌性肾炎 18 例报告. 中华泌尿外科杂志, 23, 24: 章学泉, 夏凡. 急性局灶性细菌性肾炎的诊断及治疗 ( 附 12 例报告 ). 中国中西医结合肾病杂志, 24, 5: 张玉海, 于惠元, 夏军. 急性局灶性细菌性肾炎例报告. 中华外科杂志, 198, 25: Klar A, Hurvitz H, Berkun Y, et al. Focal bacterial nephritis (lobar nephronia) in children. J Pediatr, 1996, 128: Seidel T, Kuwertz Broking E, Kaczmarek S, et al. Acutefocal bacterial nephritis in 25 children. Pediatr Nephrol, 2, 22: Nosher JL, Tamminen JL, Amorosa JK, et al. Acute focal bacterial nephritis. Am J Kidney Dis, 1988, 11: Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM, et al. Bacterial renal infection: role of CT. Radiology, 1989, 11: 3. Cheng CH, Tsau YK, Hsu SY, et al. Effective ultrasonographic predictor for the diagnosis of acute lobar nephronia. J Pediatr Infect Dis, 24, 23: Farmer KD, Gellett LR, Dubbins PA. The sonographic appearance of acute focal pyelonephritis 8 years experience. Clin Radiol, 22, 5: Cheng CH, Tsau YK, Lin TY. Effective duration of antimicrobial therapy for the treatment of acute lobar nephronia. Pediatrics, 26, 11: e84. Zaontz MR, Pahira JJ, Wolfman M, et al. Acute focal bacterial nephritis: a systematic approach to diagnosis and treatment. J Urol, 1985, 133: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙玉玲 ) 读者作者编者关于投稿提供伦理委员会批准文件及受试对象知情同意书的通告根据中华医学会杂志社的相关规定, 当论文的主体是以人为研究对象的试验时, 作者应该说明其遵循的程序是否符合负责人体试验的委员会 ( 单位性的地区性的或国家性的 ) 所制定的伦理学标准, 并提供该委员会的批准文件及受试对象的知情同意书本刊编辑部

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66