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悉任
5 years ago
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1 乳癌放射治療最新教戰守策及其副作用照護桃園敏盛綜合醫院放射腫瘤科張恒睿醫師 2016/10/22

2 大綱 Benefit of RT 放射治療的效益 Breast RT adverse event 乳房放射治療的副作用 Clinical care of adverse event 副作用的臨床照護 Advance of RT technique 新式放射治療技術單次高劑量放療 Hypofractionated RT 加速型局部放療 APBI 手術中放療 IORT Concurrent or sequential use with HT 抗賀爾蒙藥物可否併用放療 Risk factors about post-tx recurrence 乳癌治療後衛教, 如何降低復發率

3 Topic 1: 乳癌放射治療的效益分期治療原則局部控制率與存活率鄰近器官的散射

4 分期治療原位癌 : 約佔 15~20%, 屬於第零期的乳癌假如是乳管原位癌 : 可接受全乳房切除, 或腫瘤切除加上放射線治療假如是乳葉原位癌 : 有 25% 會演變成癌症的可能, 治療的方式差異很大, 可以選擇定期追蹤, 或可接受雙側乳房手術切除, 或口服荷爾蒙治療不需接受放射治療

5 分期治療第一期 : 腫瘤小於兩公分, 但是沒有轉移出乳房可接受乳房全切除, 或乳房保留手術再加上放射線治療另外可能還需要接受輔佐性的化學或荷爾蒙的治療

6 分期治療第二期 : 腫瘤小於兩公分, 但有轉移到腋下淋巴結腫瘤大於兩公分, 小於五公分, 有或無轉移到腋下淋巴結腫瘤大於五公分, 但無轉移到腋下淋巴結可接受乳房全切除, 或乳房保留術加上放射線治療另外還需要接受輔佐性的化學或荷爾蒙的治療

7 分期治療第三 A 期 : 腫瘤小於五公分, 有四至九顆腋下淋巴結轉移腫瘤大於五公分, 轉移到腋下淋巴結可接受手術切除乳房,T3 or N2 以上, 須接受胸壁及鎖骨上淋巴區的放療或乳房保留術加上術後放射線治療輔佐性的化學治療可在術前或術後

8 分期治療第三 B 期 : 腫瘤侵犯胸壁皮膚或廣泛性發炎十顆以上淋巴結轉移輔佐性的化學治療可在術前或術後放射治療原則同三 A 期

9 分期治療第四期 : 腫瘤已擴散身體其它器官以化學或荷爾蒙治療為主必要時可接受放療緩解臨床症狀 ( 骨轉移腦轉移 ), 或針對寡轉移控制病情 ( 肺轉移肝轉移等 )

10 放射治療對原位癌的效益 10-year local recurrence: 25-30% BCS alone vs. ~15% BCS + RT (~50% reduction) Invasive recurrence: ~16% vs. ~8% (~50% reduction) Non-invasive ~15% vs. ~8% (40-50% reduction)

12 侵襲癌 : 局部控制對存活的助益 Meta-analysis of 78 RCTs including 42,000 women. RT after BCS RT after MRM, with LND in LN+ dz, increase 5-yr local control (17-19%) and decrease 15- yr breast cancer mortality (5.4%). Among pts treated with systemic therapy, the absolute benefits of RT on LC and BC mortality, were 20% (at 5yrs) and 5.9% (at 15yrs). 4:1 ratio 每增加 4% 局部控制率, 可提升 1% 長期存活率 O ABE, R ABE, K ENOMOTO, K KIKUCHI, H KOYAMA - LANCET, 2005; 366:

14 Beneficial or detrimental to adjacent organ? 對鄰近器官有益還是有害? 有益 : 腫瘤形狀可能不規則, 有觸角或跳躍式脫離母體散射劑量可消滅鄰近區域的微小轉移 (micrometastasis) 或亞臨床病灶 (subclinical disease) 有害 : 放射治療可能破壞正常組織的 DNA, 造成久遠以後的第二個癌症

17 Topic 2: 乳癌放療的副作用放射性皮膚炎軟組織纖維化放射性肺炎

20 Gr1 dermatitis

21 Gr2 dermatitis

22 A: Gr1 B: Gr1-2 ( 看有無濕性脫皮 ) C: Gr3-4 ( 濕性脫皮面積大輕微滲血 ) 比較 : 頭頸癌 cGy 乳癌 cGy

23 比較 : 乳癌的皮膚轉移

24 Adverse event Gr0 Gr1 Gr2 Gr3 鐘形分佈右偏

25 放射性皮膚炎比例 Gr0: 5-10% Gr1: 50-60% Gr2: 30-40% Gr3: 0-5% (only seen in combined ChT and RT)

26 Topic 3: 放療後照護急性副作用慢性副作用放療期間應注意事項擦藥原則常用藥膏

27 急性副作用手術後的乳房抽痛感, 頻次增加屬正常反應, 放療結束後會漸漸減少皮膚發炎反應毛囊炎顏色改變前 2-3 週一般沒有變化 3-4 週後局部會變紅 (Gr1) 4-6 週有的人會變黑, 色素沉澱 (Gr1) 5-7 週有的人會局部破皮 (Gr2) 有少部分病人在放療結束後才變嚴重 (Gr2) 極少數病人會濕性脫皮加上滲血 (Gr3) 乳房緊縮

28 慢性副作用色素沉澱需 4-8 個月, 或更久, 顏色才會恢復乳房緊縮變小纖維化數年或可能持續一輩子皮膚乾硬需數個月至一年才會漸漸改善毛髮損失需數個月才會恢復血管擴張在急性期發生濕性脫皮者才會發生 (Gr2-3 以上 )

29 光子進入皮膚前的效應光子在進入皮膚前, 會有劑量增建區此劑量增建區, 使皮膚有免除效應

30 Bolus and skin reaction 在皮膚表面放置增建區填充物墊片 (Bolus), 讓最大劑量落在皮膚表面, 可增強皮膚反應照射範圍越大, 增建區的劑量也隨之提高乳房照射範圍很大乳房術後放療前, 不能塗抹藥膏或殘留藥膏在皮膚上, 避免皮膚反應太強相反地, 乳癌皮膚轉移的病人, 就需要增加皮膚表面劑量

31 比較 : 乳癌的小範圍皮膚轉移可用放射治療處理 ( 此時用電子治療, 而非光子 ) 可放 bolus 加強皮膚劑量

32 比較 : 乳癌的大範圍皮膚轉移範圍太大 => 腫瘤深淺不一表面曲度不同漫延速度太快 => 不適合單用放療應使用藥物治療, 方能收到較好的效果藥物治療

33 擦藥原則年輕在意乳房外觀的病患, 可提早在第 1-2 週就開始預防性擦類固醇藥膏, 一開始一天 1 次若顏色加深毛囊開始發炎, 可改成一天 2 次其他病患可在約莫第 3-4 週, 皮膚出現 Gr1 以上反應後, 才開始擦藥, 一天 1 次若顏色加深毛囊開始發炎, 可改成一天 2 次若出現 Gr2 破皮反應, 可加開燙傷藥膏, 分兩層次擦藥放射治療前, 絕對不能有藥膏殘留在皮膚上

34 常用藥膏健保藥膏 : Elomet ( 類固醇, Gr0-1) Ichderm ( 止癢 ) Sulfadiazine 銀離子燙傷藥膏 ( Gr2) Rinderon Scheree 坊間自費藥膏 : 左 ( 倒 ) 手香金盞花蘆薈 3M 噴霧皮膚保護膜 JUC 切忌不可有酸性物質太多化學化合物成分 : 可能會加重皮膚反應

36 Sulfadiazine

$Hypofractionated$

38 Topic 4: 新式放射治療技術高劑量寡分次放療 Hypofractionated RT 加速型局部放療 APBI 手術中放療 IORT

39 Hypofraction ( 寡分次 ) 單次劑量 >2Gy ( 一般放療用 1.8 or 2Gy/fx) 例如 : 2.4Gy 2.5Gy 2.66Gy 3Gy 3.3Gy 等, 總次數較少, 總劑量 Gy 適合 : 旅居國外在境外工作勞動時間長的上班族不方便請假的上班族

41 NEJM 2010 data 10-yr local recurrence: 6.7% vs 6.2% in standard RT vs hypofx RT 10-yr good to excellent cosmetic outcome: 71.3% vs 69.8% in standard RT vs hypofx RT

43 Lancet 2013 data START A trial loco-regional recurrence rate: 50Gy/25fx: 7.4% 41.6Gy/13fx: 6.3% 39Gy/13fx: 8.8% START B trial loco-regional recurrence rate: 50Gy/25fx: 5.5% 40Gy/15fx: 4.3%

44 APBI (Accelerated Partial Breast Irradiaton) 特色 : 放療範圍不包括全乳房, 只照局部, 減少不必要的組織傷害縮短療程, 次數較少疑慮 : 未照射的乳腺組織, 很可能是未來復發的區域

46 APBI Interstitial brachytherapy 組織間質近接治療 3.4Gy BID x 5days Mamosite 術中治療 External beam RT 體外照射 3.85Gy BID x 5days

47 ABS criteria

48 ASBS criteria

49 ASTRO Criteria

50 摘要腫瘤要盡量小單一集中淋巴結要陰性年紀要盡量大手術要盡量開乾淨荷爾蒙接受器要陽性盡可能沒有沿著乳管淋巴血管擴散跡象沒有術前治療

52 整合分析 Meta-analysis 1 Heraklion University, Greece; 2010 "Partial Breast Irradiation or Whole Breast Radiotherapy for Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials." (Valachis A, Breast J Feb 23.) Meta-analysis. 3 trials with 1,140 patients. Outcome: No difference in OS (OR 0.9, NS), DM (OR 0.7, NS), or SCV recurrences (OR 1.4, NS). However, PBI increased risk of local recurrence (OR 2.1, SS), and axillary recurrence (OR 3.4, SS) compared with whole breast RT Conclusion: PBI doesn't jeopardize survival but issue of locoregional recurrence needs to be addressed Letter to editor: Inappropriate to include the 2 "old" British trials using inadequate patient selections criteria

55 整合分析 Meta-analysis 2 University College London; "Reduced Mortality With Partial-Breast Irradiation for Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Trials." (Vaidya JS et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys May 13.) Meta-analysis. 5 trials for non breast cancer mortality (n=4489) and 4 trials for breast cancer mortality (4251) Outcome: The overall mortality was 4.9%. There was no detectable heterogeneity between the trials for any of the outcomes. There was no difference in the proportion of patients dying of breast cancer (difference, 0.000% [95% confidence interval (CI), -0.7 to +0.7]; P=.999). Non-breast cancer mortality with PBI was lower than with WBI (difference, 1.1% [95% CI, -2.1% to -0.2%]; P=.023). Total mortality with PBI was also lower than with WBI (difference, 1.3% [95% CI, -2.5% to 0.0%]; P=.05). Conclusion: Use of PBI instead of WBI in selected patients results in a lower 5-year non-breast cancer and overall mortality, amounting to a 25% reduction in relative terms. This information should be included when breast-conserving therapy is proposed to a patient.

56 IORT (Intra-Operative Radiation Therapy) 術中放射治療 20-21Gy/fx 自費

58 Topic 5: 抗賀爾蒙藥物可否併用放療抗荷爾蒙藥物及放射治療的角色不同 : 1. 放療預防同側乳癌復發 2. 荷爾蒙治療預防對側乳癌復發

59 Sequence of Hormone Therapy and Radiotherapy

60 Results: No difference in survival or localregional recurrence was identified between concurrent versus sequential treatment. Furthermore, no difference in cosmetic outcome or adverse effects was noted for either approach. However, when comparing radiation alone or radiation and hormonal therapy, there was an increased risk of breast and lung fibrosis with combined treatment. Cecchini, Matthew J., et al. "Concurrent or Sequential Hormonal and Radiation Therapy in Breast Cancer: A Literature Review." Cureus 7.10 (2015).

61 Conclusions: Hormone therapy, concurrent or sequential, with radiation results in comparable disease-related outcomes, including survival and recurrence. However, given the theoretical reduction in efficacy and increased rates of fibrosis with concurrent use, it is reasonable to support the use of sequential therapy. Tamoxifen and aromatase inhibitor have the same result. Cecchini, Matthew J., et al. "Concurrent or Sequential Hormonal and Radiation Therapy in Breast Cancer: A Literature Review." Cureus 7.10 (2015).

62 荷爾蒙藥物影響放療效益的假設抗荷爾蒙藥使癌細胞週期停留在 G0/G1 phase, 造成對放射治療效應減弱抗荷爾蒙藥合併放療, 比上單獨放療, 有較多的輕微肺纖維化 13%=>36%; 14%=>35%; 約增加 2.5 倍沒有症狀 ( 都是 Gr1: 僅影像上能察覺 ) 抗荷爾蒙藥合併放療, 該同時或是輪流使用? 未定論沒有正確答案對存活外觀沒有差別次序輪流使用可減少無感的副作用

63 放療與藥物治療的順序

64 放射治療 vs 化學治療 Recht et al: 比較兩者順序先放射治療 v 先化學治療遠處轉移比例 36% v 25% (hazard ratio, 1.62; 95% CI, 1.01 to 2.62; P = 0.05) 存活率 73% v 81% (p=0.11) 結論 : 目前多採先化療後放療, 除非病人原發腫瘤很大或手術未切除乾淨或病患心理上一直拒絕化療, 才先放療

65 放療期間服用 Tamoxifen? Tamoxifen 可能增加局部 TGF-B 的量, 造成局部組織容易纖維化放療期間服用抗荷爾蒙藥, 與放療後服用, 對於患側乳房復發機率沒有顯著影響總結論 : 對於同時或次序性使用, 沒有定論

66 放射性肺炎同場加映放射性肺炎的例子一般在肺部腫瘤放療後 4-7 個月 ( 平均約 5-6 個月 ) 發生發生機率和程度, 與肺部接收到的平均劑量相關 (mean lung dose or V20)

67 肺腫瘤反應治療前第一階段治療後

68 放射性肺炎放射性肺炎第二級 : 影像上有證據, 加上病患有喘咳嗽胸痛發燒等症狀

69 Topic 6: 乳癌治療後衛教病人最常問的問題 : 吃甚麼做甚麼, 可以預防復發? 減少體內女性荷爾蒙濃度停經前, 雌激素主要來自卵巢停經後, 雌激素主要來自皮下脂肪荷爾蒙藥物要服用夠久, 勿自行停藥定期回診追蹤

70 肥胖與 BMI ( 身高體重比 ) 體脂肪含量愈低愈好養成運動習慣少吃高熱量食物

71 食物含女性荷爾蒙濃度較高者蜂王乳大豆異黃酮乳製加工品起司乳酪高熱量牛排豬排肥肉易變質烹調方法油炸燒烤

72 其他可能年紀年紀輕的病人, 復發轉移率就是相對比較高種族在美國, 黑人比白人更容易轉移復發抽菸現在抽菸 >> 以前抽菸 >> 從未抽菸原發腫瘤位置內側復發率比外側高, 可能有低估的淋巴轉移化療荷爾蒙治療後停經理論上愈早停經愈不易復發

73 Thank you for attention!!

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Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga 250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療治療方面