要点全科医生的工作特点是生物 - 心理 - 社会医学模式全科医生管理着广谱的心理健康问题和心理障碍, 并管理对应激源和创伤的正常反应在一般人群中, 大约五分之一的成人患焦虑障碍情感障碍, 或者物质使用障碍在儿童和青少年中, 大约七分之一有心理健康问题在社区中, 大多数有心理障碍的病

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钜称祭龙
5 years ago
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1 第一章全科医学的精神病学高德伯格的研究清楚地表明, 心理障碍是非常普遍地存在的世界上任何国家, 即使是那些很富有的国家, 也很难保证有足够的专科人员来照顾每个有心理障碍的译者注人实际上, 大多数心理障碍的人, 需要的是基层卫生保健人员的诊治和照顾 R 詹金斯案例分析莱拉是一位 33 岁的母亲, 有 2 个尚未成年的孩子星期一繁忙的早晨, 她抱着 3 岁淘气的孩子, 来诊所开张处方两个星期前, 你的全科医学同事给她开过有助于睡眠的药你了解了她简单的病史病史显示她两个月来停止了以前的正常活动, 偶尔出现惊恐发作, 持续性的脖子疼痛, 没有原因地哭泣服用自己在健康食品商店买的维生素, 症状没有缓解她每天晚上喝 3 杯葡萄酒, 想让自己安定下来, 结果也不管用看病过程中, 她的 3 岁的淘气包打坏了你的血压计你从电脑上搜索她以往的病历纪录, 计算机屏幕上跳出一个提示, 她的宫颈涂片检查已经过期莱拉问你今天的诊费是否可以用国民医疗保险规定的价格 (bulk bill), 因为她已经跟她的老板吵翻, 丢掉了工作你这时脑子里也比较乱, 不知道怎样应付这样的病人诊所接待员给你发短信, 告诉你给莱拉看病的时间已经超时了欢迎学习全科医学的精神病学译者注雷切尔詹金斯,Rachel Jenkins, 流行病学和国际心理健康政策教授 ; 伦敦国王学院精神病学研究所, 世界卫生组织合作中心主任戴维高德伯格,David Goldberg, 英国心理学家和精神病学家, 以精神病流行病学的研究而著称 37

2 要点全科医生的工作特点是生物 - 心理 - 社会医学模式全科医生管理着广谱的心理健康问题和心理障碍, 并管理对应激源和创伤的正常反应在一般人群中, 大约五分之一的成人患焦虑障碍情感障碍, 或者物质使用障碍在儿童和青少年中, 大约七分之一有心理健康问题在社区中, 大多数有心理障碍的病人不去寻求或接受帮助大多数寻求治疗服务的心理障碍病人去找全科医生, 很少有人去寻求心理健康专科医生的服务全科医学的病人中, 大约 25% 的病人有心理障碍在全科医学就诊的有心理障碍的病人中, 大约有四分之一到一半的人没有被诊断为心理障碍在全球范围内,10 个造成失能的主要原因中, 有 5 个原因是心理障碍共病是很常见的, 包括两种心理障碍共发, 和 ( 或 ) 躯体疾病与心理障碍共发筛查是一个很有效的提高心理疾病发现率的办法把病人转给专科医生服务, 必须取决于病人的需要, 以及全科医生的技能经验和信心 38

3 引言与其他卫生服务提供者相比, 全科医生 (general practitioners, GPs) 有机会给病人提供更多的精神病学诊疗服务进一步讲, 全科医生面临的有心理障碍的病人是多种多样的, 范围也很宽, 既包括尚未发病的病人, 也包括慢性和严重的心理疾病的病人在这一章中, 我们对全科医学的精神病学 (general practice psychiatry) 的范围背景和服务进行概括的介绍初级保健精神病学的必要性译者注有一系列因素促成了初级保健的精神病学 (primary care psychiatry) 服务的发展 ( 见图 1.1) 首先, 流行病学研究清楚地显示, 人群中心理障碍是非常常见的大多数心理障碍的人需要初级保健的诊治和服务各种研究显示, 社区中很多心理健康服务需要并没有得到满足这些研究结果进一步促进了初级保健精神病学的发展比如, 澳大利亚的国民调查的心理健康服务是全科医生提供的 2 显示, 只有 38% 的心理障碍病人得到某种健康服务, 大多数在过去的 20 年中, 心理障碍所导致的失能明显地增加了, 因此所导致的费用, 以及费用的明显上涨, 使人们越来越清楚地认识到提高心理健康需要的满足程度的重要性世界银行的全球疾病负担项目报告 3 令人信服地显示出心理障碍作为疾病负担 (burden of disease) 主要原因的重要性所谓疾病负担包括了早死和失能的年数 4 心理障碍占全球失能的四分之一, 占疾病总负担的 9% 在成熟的市场经济国家, 如美国英国和澳大利亚, 心理障碍占失能的 43%, 以及疾病总负担的 22% 在世界范围内,10 个造成失能的原因中, 有 5 个归结为心理障碍, 其中包括重性抑郁酒精使用双相情感障碍精神分裂症强迫性障碍在这些成熟的市场经济国家中, 有害药物的使用也是 10 个主要的失能原因之一研究结果显示, 大多数有心理健康问题的人去全科医生那里看病 ; 与此一致的是, 社区居民也把全科医生当作心理健康最得力的专业资源 5 不过社区居民也指出, 他们在寻求全科医生服务时面临着一系列问题比如, 居民认为很难找到愿意在心理健康服务上花时间具有心理健康服务技能又愿意提供心理健康服务的全科医生同时发现, 也有不少全科医生对心理健康服务不是那么上心医生是否具有心理健康的标准诊治技能, 也持怀疑的态度 7 6 此外, 普通百姓对全科译者注本书中的初级保健的精神病学与全科医学的精神病学为同义词 39

4 另外一个促成初级保健精神病学发展的因素, 是近几十年来心理健康服务提供方式的变革, 尤其是是从机构化的服务 (institutional-based care) 转到社区为基础的服务 (community-based care) 1992 年, 澳大利亚联邦和各州 / 领地的卫生部长都同意建立国家心理健康战略, 这个战略开启了澳大利亚心理健康的系统设计和服务提供改革的新时代该战略旨在重组心理健康系统, 减少对单一的精神病院服务的依赖, 代之以加强和扩展社区为基础的心理健康服务, 并与急性心理疾患的住院服务相配合, 把心理健康服务与整个国家和地区的卫生服务系统相结合这些变革要求全科医生在提供全科医学服务过程中, 要兼顾心理健康服务, 对全科医生诊治心理障碍病人提出了更高的要求图 1.1 初级保健精神病学服务的促成因素心理障碍的流行程度疾病负担很多心理健康服务的需要没有得到满足消费者和照顾者的偏好心理健康服务的去机构化心理健康服务的主流发展方向高发的躯体和精神共病全科医学的精神病学一般认为, 心理健康问题和心理障碍是各种因素的综合结果这些因素对某些个体是易感的, 即具有潜在的脆弱性, 并能促使疾病的发生 ( 见第七章 ) 比如, 遗传的易感性 ( 脆弱性 ) 加上一个或多个应激源 (stressor)( 比如失业 ) 可以导致心理障碍的发病我们称之为压力 - 体质模式 (stress-diathesis model) 因此, 某些人可能在受到应激源刺激后患心理障碍, 而其他人却不出现心理障碍要想理解这种人与人之间的不同, 需要意识到每个人潜在的脆弱性 ( 遗传易感性 ) 上的差异, 并要知道每个人对应激源的意义和反应也是不同的在这个病因学模型中, 采用的是生物 - 心理 - 社会医学模式, 来理解心理健康问题和心理障碍的病人, 并采用同样的模式来施治 ( 见第七章 ) 40

5 全科医生在生物 - 心理 - 社会的医学范式中, 具有独特和不可取代的位置通常, 全科医生了解病人整体人, 并了解病人的家庭以及他们的社交网络在很多情况下, 是家属和照顾者告诉医生这个病人的病情和问题, 而不是医生自己发现的家属和照顾者通常是最大的信息源, 让我们有很多机会更好地了解病人对疾病的脆弱性, 然而很多其他卫生工作者并没有抓住这个机会通常, 全科医生能经常和详细地观察病人, 并观察病人所处环境, 谈论病人各个生活阶段的经历, 以及每个阶段的发展目标, 从而发现这个特定的病人所经历的任何困难和创伤通过这些, 全科医生可以真正地识别出病人当前所面临的问题, 以及这些问题所再次引燃的陈旧创伤, 并客观地理解那些微小的应激源的意义全科医生能够很好地观察和理解病人周围环境对病人疾病的影响根据这种观察和理解, 全科医生可以给病人的家庭提供信息和支持进一步讲, 家属和照顾者往往在病人康复过程中扮演关键角色全科医生可以切实地协调和支持病人家属和照顾者 ( 见第三章 ) 全科医生能够给各种心理健康问题的人提供帮助全科医学的帮助包括对压力或创伤的正常反应的帮助 ( 比如亲人过世, 或难以接受躯体疾患的诊断结果 ), 通过这些服务来预防他们发展成为心理障碍和 ( 或 ) 功能性损伤全科医生还有机会遇到很多情况较轻的心理障碍病人, 有的时候我们把这些情况称为亚障碍 (subthreshold disorders), 这些情况通常需要短期强化的干预措施, 从而促进病人恢复正常当然, 全科医生还可以诊断和管理很多心理疾病, 有些病人只需要全科医生的帮助, 另外一些病人则需要全科医生与其他专业人员共同管理 ( 见第二十二章 ) 人们普遍认为, 全科医生所面临的病人往往有多个健康问题共病 (comorbidity) 是普遍存在的这就要求全科医生在服务过程中身兼数职, 同时扮演多个角色打个比方, 全科医生在治疗某个病人躯体健康问题的同时, 还要发现和管理这个病人的抑郁性疾病, 还可能要考虑到病人的青春期女儿的药物滥用问题在这种情况下, 全科医生要谨慎地使用自己的各种角色有些情况下, 全科医生应该告诉病人全科医学能够做什么, 以及全科医学在哪些方面还有局限性 41

6 精神病学的诊断和分类心理疾病 (mental disease) 这个词出现在十九世纪初, 当时这个概念所强调的是 : 心理疾病是一种大脑的疾病虽然现在的精神病学上仍采用心理疾病 (mental illness) 或心理障碍 (mental disorders) 这种说法, 但当今在提到心理疾病或心理障碍的时候, 其概念范围已经扩展到更多的疾病, 这些疾病往往是生物学心理学社会学因素的错综复杂的综合结果对于这种宽泛的心理障碍的理解, 通常采用如下定义 : 心理障碍是发生在个体身上的一种有临床意义的行为学或心理学综合征或形式, 它与当时的痛苦有关 ( 如疼痛综合征 ), 或与失能有关 ( 如丧失某个或多个功能 ), 或与明显增高的危险有关 ( 如死亡疼痛失能丧失自由 ) 这种综合征或形式一定不仅仅是对某个特定事件 ( 如丧失亲人 ) 所期望出现的和文化上的惩罚性反应无论其起始原因是什么, 它必须在当时考虑为一种行为学心理学或生物学功能失调在个体身上的表现那些个体与社会 ( 在政治上宗教上性上 ) 的离经叛道行为, 以及各种个体与社会的冲突, 都不能划归为心理障碍, 除非这种偏离或冲突是个体功能失调的一个症状从任何一个分类系统中, 都可以发现各种各样的心理障碍或疾病不过最常见的心理障碍可以归纳成五个主要类型这些类型是 : 器质性心理障碍 (organic mental disorders): 这类障碍的病原学包括结构性脑损伤普通的躯体疾病或者物质 ( 如药物滥用, 毒素 ) 的作用, 或者是上述原因的组合形式这组心理障碍包括老年痴呆症妄想遗忘等障碍精神病性障碍 (psychotic disorders): 这类障碍包括精神分裂症, 以及精神分裂症相关的障碍心境障碍 (mood disorders): 这类障碍包括抑郁恶劣心境以及相关的障碍, 并包括双相障碍当严重的情感紊乱出现精神病性症状时, 这些精神病性症状被看作心境障碍的演变过程的一部分焦虑和应激相关障碍 (anxiety and stress related disorders): 这类障碍包括各种不同程度的常见情绪反应对压力的心理生理学的反应, 以及各种焦虑障碍人格障碍 (personality disorders): 这类障碍是一种持续的对环境和自身的理解和看法, 表现在各种个人和社会背景中, 具有刚性和不适应性, 并造成明显的损害或主观的痛苦 8 通常, 全科医生不能轻而易举地作出心理障碍的诊断, 因为病人往往表现出躯体 42 8

7 问题与心理问题相互交织错综复杂的症状, 或者表现出亚障碍综合征不管怎样, 做出精神病学诊断是很重要的跟躯体健康服务一样, 针对心理障碍的诊断主要是要达到几个目的 : 描述病情病因分析治疗计划提出预后在进行精神病学诊断的时候, 全科医生主要靠采集病史的临床技术精神状态评估, 以及躯体健康检查, 而很少依靠实验室检查和其他特殊检查 ( 见第七章 ) 在精神病学中, 有两个主要的诊断系统第一个是美国精神病学学会制定的精神疾病诊断和统计手册第四版 8 译者注 (DSM-IV), 另一个是世界卫生组织制定的国际疾病分类标准第十版 9 (ICD-10) 这些分类系统是把相似的精神病学症状和表现分成小组, 来表述各组心理障碍的临床综合征 ( 见表 1.1) 因此与躯体健康诊断不同的是, 精神病学诊断是一种依据症状的诊断, 而不是病因学诊断在精神疾病诊断和统计手册第四版 (DSM-IV) 中, 采用的是多轴分类系统 (multiaxial system), 这种方法便于分类, 并传达临床信息这是精神病学专家们的常用方法这些轴包括 : 轴 1 轴 2 轴 3 轴 4 轴 5 确诊的一种或多种心理障碍人格障碍或智力失能同时发生的医学问题作用于心理疾病的急性应激源社会心理功能失调的水平在归纳上述各个维度的信息的时候, 要求做评估的全科医生兼顾当时发生的临床表现和影响治疗的重要因素因此, 全科医生要对病人作出生物 - 心理 - 社会评估, 并明确地记录下来, 然后跟病人沟通, 再作出综合的治疗计划译者注 2013 年 5 月, 美国精神病学学会发布了精神疾病诊断和统计手册第五版 (DSM-5) 43

8 表 1.1 精神病性障碍的主要分类系统精神疾病诊断和统计手册第四版 DSM-IV 妄想老年痴呆症遗忘, 以及其他认知障碍因一般的医学问题造成的心理障碍物质相关障碍精神分裂症, 以及其他精神病性障碍情感障碍焦虑障碍躯体形式障碍解离性障碍适应障碍进食障碍睡眠障碍性和性别认同障碍冲动障碍伪病障碍人格障碍婴儿期童年期和青少年期首次诊断的障碍国际疾病分类标准第十版 ICD-10 器质性, 包括躯体化的的心理障碍由于使用精神活性物质引起的心理和行为障碍精神分裂症, 分裂型障碍和妄想型障碍心境 ( 情感 ) 障碍神经症性障碍, 应激相关的以及躯体化形式障碍与生理学紊乱和躯体因素有关的行为综合征成人人格和行为障碍精神发育延迟心理发育障碍通常起病于儿童和青少年期的行为和情绪障碍案例再分析在对莱拉进行简单评估后, 你约她再来看病, 这次你安排和她多谈一些时间, 进一步深入地了解她的病情经过第二次看病, 并参考前一次看病的情况, 你作出的诊断是抑郁伴明显的焦虑特征 (depression with prominent anxiety features) 莱拉的病有很多影响因素, 因此你制定的治疗计划要针对多个问题 DSM-IV 的多轴系统是一个很 44

9 有用的工具, 让你归纳出她的病情 : 轴 1 诊断的心理障碍 : 重性抑郁中等严重程度, 伴明显的焦虑 ( 惊恐发作 ) 和躯体化症状 ( 颈部疼痛 ); 间歇性酒精滥用 ( 自我药疗 ) 轴 2 轴 3 人格障碍或智力失能 : 过分自信同时发生的医学问题 : 缺乏对预防性健康措施的重视轴 4 作用于心理疾病的急性应激源 : 最近失去工作, 经济困难, 孩子有行为问题, 婚姻冲突 ( 丈夫不理解到底哪里出了问题 ) 轴 5 社会心理功能失调的水平 : 中等症状, 伴功能损伤, 目前不能管好孩子, 社交退缩, 作家务困难社区中的心理疾病很多国家进行了大型的流行病学研究, 结果显示心理障碍是特别常见的比如, 澳大利亚的国家心理健康和安康调查发现, 将近有五分之一的澳大利亚成人 (17.7%) 在过去的一年中患有焦虑障碍心境障碍或物质使用障碍 ( 或多个心理障碍 ) 在英国和美国的调查也发现了类似的流行率根据澳大利亚的研究, 焦虑障碍是最常见的心理问题,10 个成人中就有 1 个人 (9.7%) 有焦虑障碍物质使用障碍 ( 主要是酒精 ) 占成人的 7.7%, 心境障碍占成人的 5.8% 有慢性躯体健康问题的人也通常伴有这三类心理障碍 ; 而将近一半的 (43%) 心理障碍的人患有慢性躯体疾病在焦虑障碍物质使用障碍和心境障碍的人中, 有四分之一的人同时有两种及以上的心理障碍, 比如焦虑障碍与心境障碍同时存在, 或焦虑障碍与物质使用障碍同时存在澳大利亚这项研究还专门分析了低流行率的心理障碍 14 结果表明, 成人的精神病性障碍为千分之 4 至千分之 7, 精神分裂症和分裂情感性障碍是最常见的与精神病性障碍共发的物质使用障碍 ( 双诊断 dual diagnosis) 占相当大的比例,30% 的病人有酒精滥用史,25% 的病人有大麻滥用史, 有 13% 的病人有其他物质滥用史重要的是, 澳大利亚的研究还分析了心理障碍在儿童和青少年中的流行情况, 发现七分之一的澳大利亚的儿童和青少年有心理健康问题 15 在 6 岁到 12 岁年龄组中, 最常见的心理健康问题是注意力缺陷多动障碍, 其次是品行障碍和抑郁障碍在岁年龄组中, 注意力缺陷多动障碍减少, 而抑郁障碍增加 45

10 初级保健中的心理疾病疾病的频率和发现率通过三种策略可以掌握心理障碍在初级保健场所的程度和性质 : 由全科医生识别精神病学障碍 ; 采用筛查工具来评价精神病学的病案 ; 采用诊断性谈话来进行精神病学评价通过全科医生在诊所识别心理障碍的数据所计算的流行率, 结果会发现差别很大, 流行率波动从 5% 到 50% 以上 16 如果采用筛查工具( 如通用健康问卷,GHQ) 来评价心理障碍的流行率, 则会发现流行率大约是 40% 如果采用结构性精神病学谈话, 则会发现流行率在 20-30% 之间 17 一般来说, 大约 25% 的初级保健诊所的病人有心理障碍研究结果发现, 全科医生在发现病人心理障碍的能力上差别很大一般来说, 他们不认为很多病人有心理障碍比如, 高德伯格和布莱克威尔 (Goldberg, Blackwell) 发现 18, 有四分之一的心理障碍病人没有得到诊断世界卫生组织的一项多国调查表明, 大约一半病人的心理健康问题没有被识别出来影响全科医生诊断和识别病人的心理疾病的因素是很多的, 这些障碍因素还导致了人们的心理健康服务需要远远得不到满足这些因素包括 : 心理障碍通常与躯体障碍有关联病人通常表现出多个症状病人可能选择性地关注心理疾病的躯体化症状, 而不是心理疾病的心理学症状病人可能表现为躯体健康方面的主诉, 或者确信自己患了躯体疾病, 比如患有抑郁的病人表现为慢性疼痛, 或者患有焦虑的病人表现为心悸或恶心病人的心理障碍可能长期存在的, 病人认为自己的症状或影响是习以为常的正常现象病人可能表现为非典型的症状, 比如抑郁伴有饮食过度或睡眠过度病人可能害怕遭到侮辱或歧视另外, 研究也表明, 全科医生的行为也可影响他们发现病人的心理疾病一方面, 全科医生的某些行为可以增强病人陈述自己健康问题线索的可能性, 从而增加发现心理健康问题的可能性比如保持与病人的目光接触采用关注病人的姿势使用商讨式的语言控制自己不打断病人说话在看病过程的开始时提供信息表现出不匆忙的态度等相反, 如果全科医生采用另外一类行为, 则会减少病人提供线索的可能性, 比如导向性提问不询问心理学方面的内容在看病早期打断病人对病情的陈述等

11 全科医学中心理疾病的性质高德伯格和古耐 (Goldberg and Gournay) 21 认为全科医学服务中诊治的心理障碍可以归纳为如下几类 : 严重的心理障碍 (severe mental disorders), 特别是容易反复的长期和慢性的造成失能的心理障碍病人通常既需要全科医生的服务, 也需要专业心理健康专家的服务 ( 见第二十二章 ) 具有严重心理障碍的病人往往有较高的躯体健康患病率和早死率, 因此特别需要全科医生同时诊治病人的躯体障碍和心理障碍明确的心理障碍 (well defined mental disorders), 而且有有效的心理学和药理学治疗方法比如抑郁障碍和焦虑障碍 ( 参见第八九章 ) 痛苦和忧伤的躯体化表现 (somatised presentations of distress), 比如长期感到疲劳肌肉和骨骼的疼痛胃肠系统症状 ( 参见第十一章 ) 这类症状通常与抑郁或焦虑的诊断有关暂时的适应障碍 (transient adjustment disorders), 通常可以自然痊愈对这类障碍可以提供支持性的和 ( 或 ) 非特异性的干预, 如压力管理往往是很有效的全科医生在评估和管理心理障碍病人的过程中, 可以扮演各种角色对于某些心理障碍病人, 全科医生是最主要的或唯一的服务提供者, 比如对暂时性适应障碍病人的管理对于其他心理障碍病人, 需要全科医生与专科医生一起合作, 则可以获得最好的效果, 比如对严重心理障碍病人的管理全科医学中的精神病急诊全科医生除了对急性和慢性疾病提供诊断和治疗服务外, 还可能提供急诊服务全科医生面临的心理问题急诊, 可能包括下面一种或多种情况 : 自杀行为 (suicidal behaviour), 即显示出病人有自我伤害的想法或企图, 或病人尝试过自我伤害的行动通常 ( 但不总是 ) 自杀行为与心理障碍有关联, 常见于抑郁障碍 ( 见第八章 ) 物质滥用( 第十章 ) 精神病( 见第十二章 ) 人格障碍 ( 见第十八章 ) 急性行为紊乱 (acute behavioural disturbance) 比如因精神疾患的发作或恶化导致的攻击行为或自残行为 ( 见第十二章 ) 急性器官性脑综合征 ( 如妄想, 47

12 见第 16 章 ) 酒精和( 或 ) 毒品中毒或戒断症状 ( 见第十章 ) 已知的慢性精神疾患 ( 如精神病 ) 所导致的急性紊乱, 如持久的偏执型妄想症和 ( 或 ) 幻听, 见第十二章因人格问题或人格障碍 (personality difficulties or personality disorders) 所导致的针对自己或他人的问题行为或危险行为 ( 见第十八章 ) 在这些情况下, 全科医生需要做出诊断进行危险评估并做出应急管理的决定在应急管理措施中, 应该请其他各种相关的服务人员参与, 如急救车警察医院急诊部社区心理健康小组等不过全科医生往往是第一个接触病人的服务人员, 并且是做出应急管理决定的人全科医生优先要做到的包括 : 确定病人的情况是因为心理疾病引起的, 还是出于其他原因 ( 比如躯体疾病或损伤 ); 保证病人和其他人员的安全 ; 如果可以的话, 安排病人住院如果考虑安排病人住院, 意味着病人需要强制性治疗澳大利亚的心理健康法里有全科医学的精神病学服务的相关规定心理健康服务的路径服务路径 (pathways to care) 是全科医生应该重点考虑的方面和采取的行动大多数心理疾病的人没有寻求或得到有效的治疗高德伯格和赫胥黎 (Goldberg and Huxley) 22 采用一个实用的模型区分出三种截然不同的心理疾病人群, 在他们精彩的描述中, 服务对象被分成三类 : 生活在社区的人, 来基本医疗保健诊所看病的人, 以及由精神病学专家诊治的人, 见图 1.2 这个模型被称为患病圆锥体 (cone of morbidity) 23, 强调大多数心理健康问题和心理疾病的人是生活在社区里的, 或在初级保健场所诊治的重要的是, 高德伯格和赫胥黎 (Goldberg and Huxley) 指出了从一个层次转到另一个层次的各种过滤器, 即阻碍因素和促成因素这些过滤器让我们更好地理解全科医生在管理心理疾病病人时发挥的重要作用在三个关键点 ( 见图 1.3) 进行干预, 可以改善心理学服务需要不能满足的程度很显然, 在服务路径中, 发现心理疾病是关键的步骤通过一些策略可以支持初级保健精神病学的发展, 总的来说, 这些策略着眼于三个方面 : 改进对心理疾病的发现支持全科医生提供治疗服务提供适宜转诊的机会 ( 即高德伯格和赫胥黎模型中 2-4 层的干预措施 ) 归纳而言, 这些策略是为了协调服务路径, 从而让有症状的人可以得到最有效的治疗 48

图 1.2 患病圆锥体第五层第四层精神病学住院服务所有接受心理健康专业服务的人接受精神病学专家服务的人第三层第二层全科医生发现的并治疗的心理疾病病人去全科医生那里看病的人接受初级卫生保健服务的人第一层所有生活在社区的有心理健康问题和心理疾病的人普通的社区图 1.

13 图 1.2 患病圆锥体第五层第四层精神病学住院服务所有接受心理健康专业服务的人接受精神病学专家服务的人第三层第二层全科医生发现的并治疗的心理疾病病人去全科医生那里看病的人接受初级卫生保健服务的人第一层所有生活在社区的有心理健康问题和心理疾病的人普通的社区图 1.3 心理健康服务路径的关键点寻求帮助 : 从第一层移到第二层, 受到很多因素影响, 如心理健康常识 ; 家庭朋友和社区对心理疾病的态度 ; 症状的严重程度和种类 ; 以往患心理疾病的经历 ; 以往寻求服务的经历发现疾病 : 从第二层移到第三层, 主要决定于全科医生在病人中发现心理障碍的能力 ; 而且发现心理疾病还取决于医生和病人双方的特性转给专家 : 从第三层移到第四层, 取决于病人疾病的性质和严重程度, 并取决于全科医生的知识技能和信心改进对心理障碍的发现很多有心理障碍的人来全科医学诊所看病, 原本是为了诊治其他的躯体健康问题而且医生和病人都可能没想到表现出来的症状可能是心理疾病的症状为了从患病圆锥体上的第二层移到第三层, 建议在全科医学中考虑和 ( 或 ) 实施如下策略 : 筛查 (screening): 使用筛查工具来帮助发现心理疾病, 这个策略还是存在争论 49

14 的支持使用筛查工具的人认为它有助于心理障碍的早期发现和早期治疗经常使用的筛查工具包括凯斯勒心理疾患量表 (Kessler-10) 通用健康问卷 (GHQ) 和初级保健心理障碍评价量表 (Prime-MD) 有研究认为 Prime-MD 对心理障碍的发现率是医生自己发现的两倍 24 不过, 也有人对筛查工具提出疑议, 认为有些工具的特异性 (specificity) 较差 25, 对暂时性痛苦 / 忧伤和明显躯体健康问题的病人使用筛查工具, 容易造成较高的假阳性 26 结构性改革 (structural change): 如果全科医生的病人比较少, 或者给病人安排的看病时间比较长, 就会有助于改善对心理疾病的发现澳大利亚有一项改革, 是完善全科医学的付费计划, 为病人提供心理健康评估的全科医生可以给病人安排时间比较长的就诊时间, 并得到国民医疗保险计划的诊费补偿, 这样做也鼓励全科医生使用各种筛查工具教育和培训 (education and training): 加强全科医学培训是改善全科医生技能的有效途径 28 全科医学技能培训可以提高医生诊断常见心理疾病的比例 27 不过与松散的培训比较, 强化培训和持续职业支持能获得更明显的效果 29 支持全科医生提供治疗服务有很多模型可以帮助全科医生有效地管理心理障碍 ( 见第二十二章 ), 其中包括给全科医生提供培训, 让他们能够在给有心理障碍的病人看病时, 给病人提供直接的心理健康服务其他的支持还包括给全科医生提供转诊支持, 让他们能够把复杂病例或者需要专家服务的病人转给专家这个策略在台阶式服务合作模型 (stepped collaborative care model) 中有详细的描述 30, 31 台阶式服务合作模型是西雅图的卡顿 (Katon) 等人提出的, 其中确定了对疾病管理提供专业支持的四个层次 ( 见图 1.4) 这个模型把干预资源按照台阶的方式进行分配, 目的是把干预措施与病人偏好和临床需要相配合这个模型还可以把有效的治疗提供给更大规模的人群在这个模型中, 提出了全科医生的几个关键作用, 包括做出初步诊断治疗简单病例保证服务的连续性另外一些全科医生和其他卫生工作者的重要任务, 是提供病人教育监测治疗依从性和治疗结果对行为改变提供咨询服务和支持专家的任务包括 : 在全科医生管理复杂病例的时候, 给全科医生提供技术咨询服务 ; 当全科医生管理心理障碍的效果不理想时, 与全科医生一起进行合作式服务或共管病人 ; 对严重病例和复杂病例提供持续的专家服务在这个框架下, 这个模型得到了进一步的发展, 即在模型中加入了慢性疾病管理 50

15 的模块, 用于治疗经常反复的和长期的心理障碍 32 这个模块包括积极主动的服务教育病人掌握疾病的体征和症状对复发早期症状的发现和治疗专家咨询和 ( 或 ) 治疗的明确指征等图 1.4 台阶式服务合作模型专家的初级会诊, 专家有限的直接服务专家的次级会诊, 全科医生与专家进行有限的服务合作全科医生在初级保健场所进行诊断和治疗全科医生提供筛查诊断病人教育结果监测服务第 4 层第 3 层第 2 层第 1 层转诊到心理健康专家或服务机构把病人转给心理健康专家, 是为了得到专家在心理障碍诊断和管理上的专业建议, 或者让病人接受进一步的专业治疗需要把病人转给谁, 需要做哪些更适宜的进一步治疗, 这些决定主要取决于对病人的诊断评估和计划 ( 见第七章 ) 基本上, 在决定转诊时主要考虑四个方面 : 诊断的困难程度 ; 临床的严重程度 ( 即症状的严重性和失能情况 ); 已经实施的治疗措施的效果 ; 转诊所能提供服务的性质 ( 如提供特定类型的治疗 ) 另外, 全科医生也可以通过转诊, 征求专家建议, 确认自己制订的治疗计划的适宜性案例再分析你已经按照 DSM-IV 的五个轴给莱拉的病情进行了诊断, 作为她的全科医生, 你的任务是评估抑郁的严重程度, 特别是自杀的可能性, 并制订适宜的干预计划如果你接受过有关培训, 并相信自己能够胜任, 你就可以直接地跟莱拉密切合作如果你认为有必要, 或者病人是重性抑郁障碍病人, 你可能要寻求别人的帮助你可以采用合作服务模型, 或者台阶式服务合作模型, 你还可以寻求当地精神病学专家心理学专家社会福利机构的帮助 51

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