Microsoft Word ZW

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft Word ZW"

崧螳戈
5 years ago
Views:

1 国际中医中药杂志 2018 年 6 月第 40 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2018, Vol. 40, No 抑郁症三期五脏十候的中医诊疗模式探讨专题论坛王建军孔繁鑫林松俊刘璇李晋芳刘红敏虢周科摘要在传承基础上以五脏神为理论基础, 总结抑郁症 3 个典型病期的病机传变规律, 形成包括中药针灸及中医特色心理干预在内的捆绑式分期治疗单元, 形成扶正祛邪兼顾主被动治疗统一躯体治疗与心理治疗协调的分期序贯治疗方案 ; 同时, 通过回顾性分析, 形成以证素因子为模型的 10 个典型证候规范, 构成抑郁症三期五脏十候的辨证体系, 使抑郁症的辨证论治更系统规范统一, 促进中医药治疗抑郁症的经验方法及时总结及传承关键词抑郁症 ; 中医药 ; 三期五脏十候 ; 分期辨证 ; 五脏神 Discussion on traditional Chinese medicine treatment models of depression named "three phases, five internal organs and ten syndromes" Wang Jianjun *, Kong Fanxin, Lin Songjun, Liu Xuan, Li Jinfang, Liu Hongmin, Guo Zhouke. * Department of Neurology and Psychology, the Fourth Clinical College/ Shenzhen Hospital of Chinese Medicine, Shenzhen , China Correspondence: Guo Zhouke, szzyygzk@126.com Abstract Based on the inheritance, the research group summarized the transmissive pathogenesis of depression in three typical stages, formulating the stepward treatment units which included Chinese medicine, acupuncture and TCM characterized psychotherapy, and formed a sequential treatment plan that balanced the principle of strengthening healthy Qi to eliminate pathogens, active and passive treatment, physical therapy and psychotherapy. Based on the retrospective analyses, ten typical clinical syndromes have been formed, constituting the pattern differentiation of "Three Phases, Five internal organs and Ten syndromes" for depression, which sysmatically showed the TCM syndrome differentiation. This work promoted the experiences and methods of treating depression by Chinese medicine. Key words Depression; Traditional Chinese medicine; Three phases, Five internal organs and Ten syndromes; Staging syndrome differentiation; Spirits of five Zang viscera 抑郁症是一种以情绪低落快感缺乏及愉快感降低为核心症状的常见精神心理疾病, 具有高发病率高致残率高复发率及低检出率等三 DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 深圳市科创委自由探索项目 (JCYJ ) ; 深圳市科创委学科布局 (JCYJ ) ; 广东省中医药局建设专项 ( ) 作者单位 : 深圳, 广州中医药大学第四临床医学院 ( 王建军虢周科 ); 深圳, 广东省深圳市中医院脑病心理科 ( 王建军林松俊刘璇李晋芳刘红敏虢周科 ); 广州中医药大学同等学力申请博士学位人员 ( 孔繁鑫 ) 通信作者 : 虢周科, szzyygzk@126.com [1] [2] 高一低的临床特点 2009 年调查显示, 国内心境障碍患病率为 6.1%, 自杀率约 10%~15% 有效干预方案是精神卫生领域研究的热点近年来, 中医药治疗抑郁症的优势得到充分肯定但临床各执其言用其方, 对抑郁症的病因病机辨证及治疗缺乏统一认识, 造成抑郁症证型繁多, 不利于学术经验的交流和传承本研究团队是国家中医药管理局十二五神志病重点专科建设单位, 长期致力于中医药干预抑郁症的临床及基 [3-6] 础研究经多年临床经验总结, 凝练出抑郁症三期五脏十候的诊疗模式, 即在辨证论治五脏神理论指导下, 根据抑郁症急性期巩

2 482 国际中医中药杂志 2018 年 6 月第 40 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2018, Vol. 40, No.6 固期及维持期的病位病性及病机特征, 总结不同阶段的 10 个常见证候类型, 有针对性地纳入被动或主动治疗技术, 形成包括中药针灸及中医特色心理干预在内的分期治疗单元, 从而达到全病程的序贯治疗, 以促进疾病的临床治愈运用该模式指导临床治疗具有辨证规范总体有效率 [7-8] 高及治疗依从性好等优势, 现分述如下 1 三期五脏十候以分期序贯治疗为纲伤寒论第 16 条曰 : 太阳病三日, 已发汗, 若吐, 若下, 若温针观其脉证, 知犯何逆, 随证治之这是中医辨证论治个体化诊疗的总则, 说明在疾病不同时期, 应根据证候给予不同疗法前期临床研究认为 [7,9], 抑郁症在急性期巩固期及维持期等不同病期的目标病机病位病性有所区别, 具有特定的证候特征因此提出分期序贯治疗的辨证体系, 即把握抑郁症全病程的病机病位及病性规律, 在急性期以祛邪为主, 采用被动治疗技术快速缓解症状, 巩固期扶正祛邪兼顾并实施主动治疗技术增加患者自我管理的主观能动性, 恢复期综合调养并强化心理干预促进患者社会功能恢复, 形成扶正祛邪兼顾主被动治疗统一躯体治疗与心理治疗协调的分期序贯治疗方案 1.1 理论基础 : 情志不舒, 气机郁滞, 脏腑功能失调是抑郁症的核心病机急性期以治疗肝郁心火等为主, 目标病位在心肝, 病机多为肝失条达气机不畅, 以致肝气郁结而见心情抑郁情绪不宁 ; 气郁日久化火, 症见急躁易怒胸胁胀满口苦而干等 ; 火易伤阴, 肝火太旺耗伤心阴, 可见心肝郁热型, 症见烦躁易怒失眠多梦 ; 巩固期在邪实基础上重视脾虚气血不足等, 目标病位在心肝脾, 强调扶正祛邪兼顾, 病机多因肝郁日久横逆犯脾, 脾失运化而见肝郁脾虚之候 ; 脾虚则气血生化乏源, 心神失养, 致心脾两虚, 症见多思善疑头晕神疲心悸胆怯 ; 脾失健运, 水液代谢紊乱, 产生痰湿血瘀等病理产物, 而见痰气郁结气滞血瘀 ; 维持期治病求本, 抑郁症尤其是反复发作者多脾虚及肾, 目标病位在肝脾肾, 强调综合调养, 病机多因自行中止治疗, 在外因影响下病情复发, 则耗伤肾气, 可见兴趣索然神思不聚善忘及腰酸背痛等症, 辨证为肝郁肾虚, 肾虚可累及它脏, 而见五脏俱虚 1.2 制定策略 : 在急性期以祛邪为主, 快速缓解症状治疗以被动参与型治疗技术为主, 包括中药针灸及脑电生物反馈治疗治法为疏肝宁心, 以快速缓解抑郁症急性期症状巩固期扶正祛邪兼顾, 以主动治疗技术增加患者自我管理的主观能动性在本阶段, 面色不华易疲劳自汗等虚弱症状成为主要治疗诉求治法在疏肝宁心基础上要加强健脾行气养血等治疗, 治疗技术应逐渐增加内醒静神法安神保健操等提高患者自我管理的主观能动性, 健脾治疗带来的精力改善可强化患者战胜疾病的信心恢复期综合调养并强化心理干预促进患者社会功能的全面恢复本阶段以中国式家庭治疗为主, 辅以内醒静神法中医系统心理疗法等特色治疗, 并逐步减少中药针灸等被动治疗手段, 全面恢复患者社会功能并促进其回归社会 1.3 具体方案 :1 急性期以祛邪为主, 治疗用中药针灸等被动治疗技术, 如肝气郁结型选用柴胡疏肝散, 心肝郁热型用郁乐冲剂, 痰火扰心型用黄连温胆汤等针灸治疗以水沟内关神门太冲为主穴, 肝气郁结型者加曲泉膻中期门 ; 气郁化火型者加行间侠溪外关等 ; 心肝郁热型者加心俞少海通里三阴交 ; 在上述治疗基础上配合脑电生物反馈治疗以调节平衡脑电活动兴奋水平, 改善抑郁 2 巩固期祛邪与扶正兼顾 : 治疗以中药针灸等被动治疗技术为主, 逐步增加内醒静神法安神保健操等主动治疗措施根据抑郁症病机转化规律, 症见精神抑郁

3 国际中医中药杂志 2018 年 6 月第 40 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2018, Vol. 40, No 胸胁胀满多疑善虑喜太息纳呆消瘦者, 采用逍遥散加减, 针灸以水沟内关神门太冲为主穴, 配合心俞三阴交太溪膈俞等 ; 症见胸部闷塞胁肋胀满咽中如有物梗塞者, 以厚朴半夏汤为主方, 针灸配合丰隆阴陵泉天突廉泉治疗在上述症状改善基础上, 逐步增加内醒静神法等主动治疗措施在治疗师引导下, 患者按照规范化操作步骤进行自我冥想, 可增加其积极面对目前病情并进行深入的自我探索, 解决心理冲突, 使患者在第一期被动治疗基础上, 提高治疗的主动性依从性 3 维持期综合调养, 逐渐减少中药针灸使用频次, 加强家庭治疗心理治疗以促进自我内部和谐及家庭结构重构, 改善社会功能治疗师通过不同形式的家庭会谈, 有效减轻家庭内在冲突, 减少应激源的同时增加家庭支持, 鼓励患者通过主动参与社会活动, 或互相帮助病友等行为提高主观能动性, 帮助其尽快恢复生活及工作能力, 逐步回归社会此阶段如患者有躯体症状或抑郁核心症状反复, 可适当增加中药针灸等治疗频次, 防止疾病复发或复燃 2 三期五脏十候以五脏神为目中医将神分成神魂魄意志而分属五脏, 五脏藏五神是历代医家辨治抑郁症的理 [10] 论基础同时, 基于证素因子统计分析也支持抑郁症发病与五脏功能失调有关, 五脏神是三期五脏十候辨证论治体系的理论依据 2.1 肝主疏泄 : 肝具有保持全身气机疏通畅达推动血津液运行功能, 使气血通而不滞散而不郁, 气血正常运行是保证情志活动正常的物质基础若肝失条达, 气机失调, 则气血紊乱, 或滞而不爽, 或亢而为害, 可见郁闷不乐欲哭寡言及多疑善虑等 ; 或急躁易怒失眠多梦等肝是气机不畅导致抑郁发生的首要病位 2.2 心藏神主神志 : 心藏神心者, 君主之官, 神明出焉从任物到处物概括了心对外界客观事物的反应, 即意识思维过程在五脏六腑精神活动中心是主宰若七情内伤影响到心主神明的功能, 易出现精神意识思维活动异常, 临床可见失眠多梦神志不宁, 甚则谵狂 ; 或反应迟钝健忘精神萎靡, 甚则昏迷等 2.3 脾为后天生化之源 : 心为脏腑之主, 而总统魂魄, 并该意志, 故忧动于心则肺应, 思动于心则脾应此所以五志唯心所使也 [11] 气血是神志活动的物质基础, 脾为后天之本, 气血生化之源, 为心主神志提供支持与保障脾营气养心固摄心神, 为养神固神之脏心脾两虚证是抑郁症的常见证型, 表现为多思善疑头晕神疲心悸胆怯失眠健忘纳差面色不华, 舌质淡苔薄白脉细脾在志为思, 即思考思虑为五志之一素问阴阳应象大论篇曰 : 人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐 [12], 其中不提思志, 是因各志俱已含思在内, 这种情况归于脾居中焦, 为气机枢纽, 有主持其他脏腑气机之功, 甚至认为思是情志活动中心, 是七情的出发点和归宿 2.4 肺在志为忧 : 肺主气, 朝百脉, 强力支持心主神明功能肺为情志之辅脏, 在志为忧, 忧对人体的影响是损伤肺中精气肺的宣降失调, 气行不利, 导致肺气耗伤心为神之主, 心肺同居上焦, 肺又为心之辅, 肺助心调节全身若心肺阴虚, 百脉失养, 可影响精神饮食睡眠等, 表现为神志恍惚语言行动饮食和感觉失调 2.5 肾藏精生髓 : 肾为先天之本, 主藏精气, 精生髓, 肾精亏虚可致诸脏不安脑髓有赖于肾精化生若肾精化生乏源, 可致脏腑机能衰退, 脑神失养, 髓海不足, 临床可见脑转耳鸣胫酸眩冒倦怠而卧, 情绪低落悲观失望烦躁易怒记忆力下降思维迟缓反应下降性欲减低等抑郁症核心症状或认为肝肾亏虚, 精血暗耗, 髓海失养, 加之情志不遂, 肝气郁滞, 气滞血癖, 元神失充或受扰, 而致卒中后抑郁 [13]

4 484 国际中医中药杂志 2018 年 6 月第 40 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2018, Vol. 40, No.6 3 三期五脏十候是以证素因子为模型的证候规范 [14-16] 回顾辨证论治抑郁症的文献可知, 具有相同或相近含义的证型却名称不同, 证型同但描述内容却不同, 且医者常主观造出一些复合证型, 为中医疗效的标准化研究带来困难为有效解决 [7] 这一难题, 我们采用证素因子模型方案, 将常见证型拆分为病位证素病理证素, 如肝心脾肺肾属病位证素, 气郁痰浊水湿为病理证素, 分别针对两类证素因子参考中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分 [17] 拟定诊断标准, 经回归分析, 将病位证素与病理证素两两结合, 最后由专家组结合中医理论形成证型规范这样的证素因子模型从根本上使证型诊断有据可依, 并使抑郁症证候分型尽可能满足临床需要又便于科研统计最终形成肝气郁结肝郁化火气郁伤肺痰气郁结肝郁肾虚心脾两虚心肝郁热气滞血瘀肝郁脾虚及痰火扰心等 10 种证型, 其主症次症及治法方药如下 :1 肝气郁结 : 症见精神抑郁, 情绪不宁, 胸部满闷, 胁肋胀痛痛无定处, 脘闷嗳气, 不思饮食, 大便不调, 舌苔薄腻, 脉弦治宜疏肝解郁理气畅中, 方用柴胡疏肝散加减 2 肝郁化火 : 症见急躁易怒, 胸胁胀满, 口苦而干, 或头痛目赤耳鸣, 或嘈杂吞酸, 便秘, 舌质红苔黄, 脉弦数治宜疏肝解郁清肝泻火, 方用丹栀逍遥散加减 3 气郁伤肺 : 症见平素精神抑郁, 失眠, 心悸, 遇情志刺激诱发, 发时突然呼吸短促, 胸闷咳嗽, 咽中如窒, 但喉中无痰声, 苔薄, 脉眩治宜开郁散结理气降逆, 方用五磨饮子 4 痰气郁结 : 症见精神抑郁, 胸部闷塞, 胁肋胀满, 咽中如有物梗塞, 吞之不下咯之不出, 舌苔白腻, 脉弦滑治宜行气开郁化痰散结, 方用半夏厚朴汤加减 5 肝郁肾虚 : 症见情绪低落, 烦躁兼兴趣索然, 神思不聚善忘, 忧愁善感, 胁肋胀痛, 时有太息, 腰酸背痛, 性欲低下, 脉沉细弱或沉弦治宜益肾调气解郁安神, 方用颐脑解郁方加减 6 心脾两虚 : 症见多思善疑, 头晕神疲, 心悸胆怯, 失眠健忘, 纳差, 面色不华, 舌质淡苔薄白, 脉细治宜健脾养心, 补益气血, 方用归脾汤加减 7 心肝郁热 : 症见烦躁易怒, 失眠多梦, 眩晕头痛, 面红目赤, 胁痛口苦, 舌红苔黄或腻, 脉弦数治宜清心泻肝解郁安神, 方用郁乐冲剂 8 气滞血瘀 : 精神抑郁, 善太息, 多梦, 性情急躁, 头痛, 失眠, 健忘, 或胸胁疼痛, 或身体某部发冷或发热, 舌质紫黯或有瘀点瘀斑, 脉弦或涩治宜疏肝理气活血化瘀, 方用血府逐瘀汤加减 9 肝郁脾虚 : 症见精神抑郁, 胸胁胀满, 多疑善虑, 喜太息, 纳呆, 消瘦, 稍事活动后便觉倦怠, 脘痞嗳气, 大便时溏时干, 或咽中不适, 舌苔薄白, 脉弦细或弦滑治宜疏肝健脾化痰散结, 方用逍遥散加减 10 痰火扰心 : 症见心悸, 急躁易怒, 失眠多梦, 受惊易作, 便秘尿黄, 舌红苔黄腻, 脉滑数治宜清热化痰宁心安神, 方用黄连温胆汤加减抑郁症属中医郁病不寐脏躁百合病梅核气等范畴 [18] 自黄帝内经开始即有大量论述, 对一些特殊体征如梅核气脏躁等形成一批经典方剂, 临床运用疗效明确屡试不爽但情志疾病关乎五脏, 化生五气以生喜怒悲忧恐, 气机不畅则气郁, 涉及多器官脏腑功能失调, 故临床表现迥异, 症状复杂五脏神理论为辨证治疗抑郁症奠定了理论基础, 但随着医学体系的发展, 分期辨证等精准辨证策略是辨证论治的创新与发展, 受到临床医家的青睐此外, 中医综合治疗方案临床运用广泛, 但常分散于各专科, 根据病期形成整合的中医特色治疗单元达到协同起效, 是本诊疗模式的技术创新综上所述, 抑郁症三期五脏十候中医诊疗模式以五脏神为理论指导, 根据急性期巩固期及维持期的不同病机特点进行辨证分型

5 国际中医中药杂志 2018 年 6 月第 40 卷第 6 期 Int J Trad Chin Med, June 2018, Vol. 40, No 论治, 从整体上把握抑郁症演变及转归趋势, 充分发挥多样化中医治疗单元整合优势, 分阶段采用中药针灸外治及中医特色心理治疗等多种治疗手段, 捆绑序贯治疗抑郁症, 有效增加治疗依从性, 提高总体治疗率, 改善患者的生活质量该诊疗模式避免了临床医者对证候类型各执其言用其方的局面, 基于不同时期的病机传变规律, 使辨证更加精确基于证素因子分型使辨证更规范 ; 使抑郁症的中医辨证论治体系更系统规范及统一, 有效地促进中医药治疗抑郁症的经验方法可及时总结及传承, 最终为抑郁症的中医规范诊疗提供依据利益冲突申明本文全体作者未接受过除课题基金项目支持之外的第三方资助或服务, 无个人或企业的经济利益冲突作者贡献声明王建军 : 起草文章 ; 孔繁鑫 : 对文章的知识性内容做批评性审阅 ; 林松俊刘红敏 : 指导及支持性贡献 ; 刘璇李晋芳 : 支持性贡献 ; 虢周科 : 对文章的知识性内容做批评性审阅, 获得研究经费, 行政技术及材料支持参考文献 [1] Gartlehner G,Gaynes BN,Amick HR,et al. Comparative Benefits and Harms of Antidepressant,Psychological,Complementary,and exercise treatments for major depression:an evidence report for a clinical practice guideline from the American college of physicians benefits and harms of treatments for major depression[j]. Annals of internal medicine,2016,164(5): DOI: /M (2016). [2] Phillips MR,Zhang J,Shi Q,et al. Prevalence,treatment,and associated disability of mental disorders in four provinces in China during :an epidemiological survey[j]. The Lancet,2009,373(9680): DOI: /S (09) (2009). [3] 虢周科, 孔繁鑫, 富文俊, 等. 在社区内进行中医心理干预的探讨 [J]. 中华中医药学刊,2007,25(11): DOI: /j.issn [4] 虢周科, 薛红, 王伟伟, 等. 滋阴清热法对抑郁症模型大鼠脑内单胺类神经递质, 脑源性神经营养因子和酪氨酸激酶 B 的影响 [J]. 中华中医药学刊,2014,32(8): DOI: /j.issn [5] 郑浩涛, 赖雯雯, 虢周科, 等. 中医药大学生睡眠质量及其与心理健康相关性研究 [J]. 中医学报,2015,30(3): DOI: /j.issn [6] 桂丹, 富文俊, 虢周科. 焦虑症海马神经元损伤分子生物学机制及丹栀逍遥散干预的研究进展 [J]. 中国实验方剂学杂志,2015,21(9): DOI: /j.cnki.syfjx [7] 虢周科, 孔繁鑫, 吴佳苹. 中药三期五脏十候辨证法治疗抑郁症急性期的疗效观察 [J]. 陕西中医学院学报,2012, 35(2): [8] 虢周科, 富文俊. 中医药预防抑郁症复发的临床疗效观察 [J]. 山西中医学院学报,2006,7(5): DOI: /j.issn [9] 虢周科, 富文俊. 抑郁症辨证论治探讨 [J]. 实用中医药杂志, 2007,23(9): DOI: /j.issn [10] 尹冬青, 田金洲, 时晶, 等例抑郁症中医证候及证候要素特点的文献研究 [J]. 中华中医药学刊,2013,31(2): DOI: /j.archtcm yindq.025. [11] 张介宾. 类经 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,1997:223. [12] 郭霭春. 黄帝内经素问校注语译[M]. 天津 : 天津科学技术出版社,1999: [13] 焦转转, 程德斌, 王中琳. 脑卒中后抑郁症发病机制 [J]. 吉林中医药,2013,33(11): [14] 沈洁, 张谦, 潘能荣, 等. 焦虑, 惊恐和抑郁病人的中医辨证分型 [J]. 青岛大学医学院学报,2009,45(2): DOI: /j.issn [15] 沈莉, 樊蔚虹. 卒中后抑郁症中医临床辨证分型的研究进展 [J]. 中国实验方剂学杂志,2006,12(7):71-72, 封三. DOI: / j.issn [16] 胡随瑜. 抑郁症中医辨证分型研究与思考 [J]. 中国中西医结合杂志,2009,29(3): DOI: /j.issn: [17] 国家技术监督管理司. GB/T 中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分 [S]. 北京 : 中国标准出版社,1997: [18] 谢利军, 唐启盛, 常立果. 从肾虚肝郁探讨抑郁症的治疗 [J]. 吉林中医药,2007,27(1): DOI: /j.issn ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 高荣慧 )

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智朱文涛 1,2, 王煊 3, 刘小亚 4, 乔延江 5* 1. 029 2. 029 3. 029 4. 061 5. 0102 通过文献研究及调查研究发现, 中药企业发展过程中存在着中药材质量难保证中药材资源难持续同质化现象严重中药产品临床定位不清, 适应证不明确产品缺乏有利的循证医学及药物经济学数据支持缺乏系统的安全性评价研究等制约因素为促进中药企业健康发展, 提出应保证中药材质量