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1 2015 年 4 月摇摇摇摇摇第 36 卷摇第 2 期摇摇摇摇 Journal of Capital Medical University 摇摇摇 Apr Vol 郾 36 摇 No 郾 2 [doi: / j. issn 鄄 ] HR 鄄 HPV 感染与宫颈病变的相关问题研究 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及与宫颈癌前病变的关系 何摇 1 鑫摇 2 1 陶绘丞摇刘摇晨摇 1* 3 王淑珍摇王摇跃摇 3 刁小莉摇 4 曲久鑫 (1. 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科, 北京 ; 2. 北京市通州区妇幼保健院妇产科, 北京 ; 3. 首都医科大学 附属北京朝阳医院病理科, 北京 ; 4. 首都医科大学附属北京朝阳医院检验科, 北京 ) 揖摘要铱摇目的摇研究医院机会性筛查人群高危型人乳头瘤病毒 (high risk 鄄 human papillomavirus,hr 鄄 HPV) 感染的流行病学特征, 探 讨 HR 鄄 HPV 感染与宫颈癌前病变的关系 方法摇 收集 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间, 就诊于首都医科大学附属北京 朝阳医院妇科门诊, 同时接受 HR 鄄 HPV 和宫颈薄层液基细胞学检查 (thinprep cytologic test,tct) 符合纳入标准的 例患者资料 采用二代杂交捕获法 (hybird capture II,HC 鄄 II) 进行 HR 鄄 HPV 检测 结果摇 1) 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染率为 %, 年轻 女性 (20 ~ 24 岁 ) 感染率最高 (50. 0% ), 随着年龄的增加, 感染率逐渐下降,45 ~ 49 岁女性感染率最低 (24. 18% ), 逸 55 岁者感染率 升高 (47. 02% ), 感染率呈双高现象 宫颈薄层液基细胞学异常率的年龄分布特点, 与 HR 鄄 HPV 感染率的年龄分布特点一致 2) TCT 结果为正常或者炎性反应 不典型鳞状上皮细胞 (atypical squamous cells undetermined significance,ascus) 低度鳞状上皮内瘤 样病变 (low squamous intraepithelial lesion,lsil) 高度鳞状上皮内瘤样病变 (high squamous intraepithelial lesion,hsil) 宫颈鳞状细 胞癌 (squamous of cervical carcinoma,scc) 中, HR 鄄 HPV 的感染率分别是 % % % % 100% 宫颈组织活检 病理为正常或炎性反应 宫颈上皮内瘤样病变 1 级 (cervical intraepithelial lesions 鄄玉,CIN 鄄玉 ) CIN 鄄域 CIN 鄄芋 SCC 患者 HR 鄄 HPV 的感染 率分别为 % % % % % 3) 在 ASCUS 患者中, 宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的发生率 %,HR 鄄 HPV 阳性组宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率 %,HR 鄄 HPV 阴性组宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率 %, 两组间的 差异具有统计学意义 ( 字 2 =4. 13,P =0. 042) 4) 在 LSIL 患者中, 宫颈高级别病变的发生率 %,HR 鄄 HPV 阳性组宫颈高级别病变 的检出率 %,HR 鄄 HPV 阴性组宫颈高级别病变的检出率 %, 两组间的差异具有统计学意义 ( 字 2 = 5. 76,P = ) 结论 摇不同年龄,HR 鄄 HPV 感染率及 TCT 异常率不同, <24 岁和逸 55 岁为 HR 鄄 HPV 感染及异常宫颈薄层液基细胞学高峰年龄 HR 鄄 HPV 感染率和宫颈病变严重程度呈显著正相关 HR 鄄 HPV 检测不能作为 ASCUS 和 LSIL 患者分流管理的唯一手段,HR 鄄 HPV 阴性的 ASCUS 和 LSIL 不能排除逸 CIN 鄄域级病变, 仍然需要做阴道镜检查 揖关键词铱摇 高危型人乳头瘤病毒 ; 流行病学 ; 宫颈上皮内瘤变 揖中图分类号铱摇 R Epidemiologic characteristics of high risk human papillomavirus ( HR 鄄 HPV ) infection in population undergone hospital opportunistic health screening and the relationship between cervical cancer lesion and HR 鄄 HPV infection He Xin 1,Tao Huicheng 2, Liu Chen 1, Wang Shuzhen 1*, Wang Yue 3, Diao Xiaoli 3, Qu Jiuxin 4 (1. Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing , China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, the Maternity and Child Hospital of Tongzhou, Beijing , China; 3. Pathology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing , China; 4. Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University,Beijing , China) Department of Department of Laboratory Medicine, 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To study epidemiological characteristics of population who underwent opportunistic screening for high risk 鄄 human papillomavirus(hr 鄄 HPV) infection, and to explore the relationship between HR 鄄 HPV infection and cervical precancerous lesions. 基金项目 : 北京市自然科学基金 ( ), 北京市科学技术委员会科技计划 ( Z ), 北京市金桥工程种子资金项目 (2014 鄄 2016) This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing( ), Scientific Project of Beijing Municipal Science and Technology Commission(Z ), Seed Funding of Beijing Jinqiao Project(2014 鄄 2016). * Corresponding author, E 鄄 mail: darrywang2003@ 163. com 网络出版时间 : 摇 08 颐 42 摇网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / detail / r html

2 220 第 36 卷 Methods 摇 Data from patients, according the inclusion criteria, who underwent HR 鄄 HPV DNAs and cervical cytology tests at the outpatient department of OB & GYN, Beijing Chaoyang Hospital from January 1, 2012 to December 31, 2012, were collected. HR 鄄 HPV DNAs were detected by hybrid capture 鄄域 ( HC 鄄域 ) method, cervical exfoliated cells were collected and inspected. SPSS software was used for statistical analysis. Results 摇 1) The infection rate of HR 鄄 HPV of the screening crowd was %, of which the young women(20 鄄 24 years old) is the highest(50. 0% ). With aging, the rate decreased gradually, the lowest rate of women aged 45 鄄 49 years (24. 18% ). It increased again after the age of 55 years(47. 02% ), showing second peak of infection. The age distribution of positive rate of cervical cytology tests also had two peaks, consistent with characteristics of age distribution of HR 鄄 HPV infection rate. 2) HR 鄄 HPV infection rates were respectively %, %, %, % and 100% in normal or inflammation, atypical squamous cells undetermined significance( ASCUS), low squamous intraepithelial lesion( LSIL), high squamous intraepithelial lesion( HSIL), squamous of cervical carcinoma(scc), thin preparation test(tct) results, respectively. HR 鄄 HPV infection rates of subjects with normal cervical biopsy or inflammation, cervical intraepithelial lesions(cin) 鄄玉, CIN 鄄域, CIN 鄄芋, ASCUS, LSIL, HSIL and SCC were %, %, %, %, %, respectively. With the increasing level of cervical cytology lesions and cervical histological lesions, the rate of HR 鄄 HPV infection significantly increased. 3) In ASCUS patients, the incidence of high 鄄 grade cervical lesions was %, which in HR 鄄 HPV positive group was % and in negative group was %. The difference was statistically significant between the two groups( 字 2 = 4. 13, P = ). 4) In LSIL patients, the incidence of high-grade cervical lesions was %, which in HR 鄄 HPV positive group was % and in negative group was %. The difference was statistically significant between the two groups( 字 2 = 5. 76, P = ). Conclusion 摇 The infection rate of HR 鄄 HPV and the abnormal rate of cervical cytology are different with different age. Younger than 24 years and 逸 55 years were peak of both of HR 鄄 HPV infection and abnormal cytology. HR 鄄 HPV infection and cervical lesion severity was positively correlated. Patients for ASCUS and LSIL of cervical cytology, if HR 鄄 HPV positive, will increase the probability of CIN 鄄域 and above lesions, but negative patients cannot be excluded from high 鄄 grade cervical lesions, the colpscopic examination is necessary. 揖 Key words 铱摇 high risk 鄄 human papillomavirus(hr 鄄 HPV); epidemiology; cervical intraepithelial neoplasia 摇摇宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一, 发病率居妇科恶性肿瘤之首, 年轻女性宫颈癌的发病率呈逐年升高的趋势 中国每年约有 万的宫颈癌新发病例, 约占世界发病总数的 1 / 3 [1] 高危型人乳头瘤病毒 (high risk 鄄 human papilloma virus,hr 鄄 HPV) 的持续感染是导致宫颈癌前病变及宫颈癌发生 发展的主要因素,99. 8% 的宫颈癌患者癌组织中存在 HR 鄄 HPV 感染 [2] 本文通过对首都医科大学附属北京朝阳医院妇科门诊就诊患者 HR 鄄 HPV 感染的机会性筛查, 了解医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及其与宫颈癌前病变及宫颈癌变的关系 1 摇资料与方法 1. 1 摇临床资料收集 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间, 就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院妇科门诊, 同时接受 HR 鄄 HPV 和宫颈薄层液基细胞学检查 (thinprep cytologic test,tct ) 的患者, 共计 例, 其中因 TCT 异常 / HR 鄄 HPV 阳性行阴道镜检查 764 例, 病理活检 282 例 排除标准 : 妊娠期 哺乳期妇女 既往宫颈手术史患者 妇科恶性肿瘤病史患者 其中妊娠期 46 例 宫颈手术史 24 例 妇科肿瘤病史 31 例排除本研究, 共 例患者纳入本研究 年龄 18 ~ 79 岁, 平均年龄 岁, 以年龄为分层依据 1. 2 摇 TCT 检查采用新柏氏公司提供的专用宫颈刷和细胞保存液, 收集宫颈脱落细胞, 进行 TCT 检查, 采用 TBS(The Bethesda system,tbs) 分级系统, 由两名病理医师对结果进行判读, 异常结果包括 : 不典型鳞状细胞 (atypical squamous cells undetermined significance, ASCUS) 不能排除高度病变的不典型鳞状细胞 (atypical squamous cells 鄄 cannot excluding HSIL, ASC 鄄 H); 不典型腺细胞 (atypical glandular cells,agc) 鳞状上皮内低度病变 (low squamous intraepithelial lesion,lsil) 鳞状上皮内高度病变 ( high squamous intraepithelial lesion, HSIL) 宫颈鳞状细胞癌(squamous of cervical carcino 鄄 ma,scc) 1. 3 摇 HR 鄄 HPV 检测采用美国 Digene 公司的第二代杂交捕获试验 (hybrid capture,hc 鄄 II) 的采样工具包从宫颈管采集标本, 进行 HC 鄄 II 检测操作并作出分析 检测目前已知的 13 种高危型 HPV 鄄 DNA( 即 和 68), HPV 鄄 DNA 逸 1. 0 ng / L 为检测阳性 1. 4 摇阴道镜及阴道镜下活检阴道镜检查指征 :1) 宫颈脱落细胞异常为 ASC 鄄

3 第 2 期何摇鑫等 : 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及与宫颈癌前病变的关系 221 H HSIL SCC, 伴或不伴宫颈分泌物 HR 鄄 HPV 感染者 2) 宫颈脱落细胞学为 ASCUS LSIL, 伴或不伴宫颈分泌物 HR 鄄 HPV 感染者 3) 持续 HR 鄄 HPV 阳性的患者 ; 4) 持续接触性阴道出血, 宫颈脱落细胞持续阴性者 阴道镜检查时机 : 月经干净后 3 ~ 7 d 阴道镜下宫颈活检指征 : 阴道镜下对白色病变 镶嵌 腺体开口 异型血管 阴道镜检查不满意者采取多点取材活检或锥切活检 如无异常则不取活检 颈管内膜搔刮指征 : 阴道镜检查不满意 鳞柱交接部不能完全显示 非典型腺细胞 (atypical glandular cells,agc) 或腺癌细胞 1. 5 摇病理学检查活检组织置 40% ( 体积分数 ) 甲醛液中固定保存, 行常规石蜡切片, 由两名病理医师共同阅片诊断, 宫颈病理诊断分级包括 :1) 正常或慢性炎性反应改变 ;2) 宫颈上皮内瘤变 : 低级别病变 (cervical intraepi 鄄 thelial neoplasia 鄄玉, CIN 鄄玉 ) 和高级别病变 ( cervical intraepithelial neoplasia 域 and 芋,CIN 鄄域和 CIN 鄄芋 ); 3) 宫颈鳞状细胞癌 (SCC) 1. 6 摇统计学方法应用 SPSS 统计软件, 对数据进行 Cochran 鄄 Armitage 线性趋势卡方检验和行伊列表卡方检验, 与病理学检查结果相比较的检验真实性评价指标包括 : 灵敏度 特异度 假阴性值 假阳性值, 以 P<0. 05 为差异有统计学意义 2 摇结果 2. 1 摇医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征入选的 名患者中,HR 鄄 HPV 阳性者 803 例, 感染率 % (803 / 2 305) 20 ~ 24 岁 25 ~ 29 岁 30 ~ 34 岁 35 ~ 39 岁 40 ~ 44 岁 45 ~ 49 岁 50 ~ 54 岁 逸 55 岁组 HR 鄄 HPV 感染率分别是 50% % % % % % % %, 感染率存在 2 个年龄高峰, 即 20 ~ 24 岁和逸 55 岁, 并随着年龄的增加, 感染率逐渐下降, 感染率最低的是 45 ~ 49 岁年龄组, 在 50 岁以后感染率升高 详见表 1, 图 1 各年龄组间的 HR 鄄 HPV 感染率差异有统计学意义 ( 字 2 = ,P = ) 2. 2 摇 HR 鄄 HPV 感染和宫颈病变之间的关系 摇各年龄组宫颈脱落细胞学检查结果在 例患者中, 宫颈脱落细胞异常者 441 例, 表 1 摇各年龄组 HR 鄄 HPV 感染情况 Tab. 1 摇 The state of infection with HR 鄄 HPV in various age groups n(% ) Age / a Positive Negative 臆 24 38(50. 00) 38(50. 00) 鄄 (40. 52) 229(59. 48) 鄄 (37. 41) 333(62. 59) 鄄 (30. 03) 268(69. 97) 鄄 44 91(28. 71) 226(71. 29) 鄄 49 66(24. 18) 207(75. 82) 鄄 54 59(34. 50) 112(65. 50) 171 逸 55 79(47. 02) 89(52. 98) 168 摇摇 HR 鄄 HPV: high risk 鄄 human paillomavirus. 宫颈脱落细胞阳性率 % (441 / 2 305), 宫颈脱落 细胞异常存在 2 个年龄高峰, 即 20 ~ 24 岁和逸 55 岁 详见表 2, 图 1 表 2 摇 各年龄组宫颈脱落细胞学结果 Tab. 2 摇 The results of TCT in various age groups n(% ) Age / a TCT normal TCT abnormal 臆 24 60(78. 95) 16(21. 05) 鄄 (78. 96) 81(21. 04) 鄄 (82. 14) 95(17. 86) 鄄 (83. 81) 62(16. 19) 鄄 (83. 60) 52(16. 40) 鄄 (84. 25) 43(15. 75) 鄄 (74. 27) 44(25. 73) 171 逸 (71. 43) 48(28. 57) 168 摇摇 TCT: thinprep cytologic test. 摇摇各年龄组间异常宫颈脱落细胞阳性率差异有统 计学意义 ( 字 2 = ,P = ) 臆 49 岁的 6 个年龄组做 Cochran 鄄 Armitage 趋势检 验 :Z = ,P = , 差异有统计学意义, 随着年 龄增加,HR 鄄 HPV 感染率有下降趋势 逸 45 岁的 3 个年龄组进行 Cochran 鄄 Armitage 趋势 检验 :Z = ,P = , 差异有统计学意义, 随着 年龄增加,HR 鄄 HPV 感染率有上升趋势 摇 HR 鄄 HPV 感染与宫颈脱落细胞学结果的相关 性分析 宫颈脱落细胞结果为正常或者炎性反应 AS 鄄 CUS LSIL HSIL SCC 中, HR 鄄 HPV 的感染率分别是 % (447 / ) % ( 111 / 167 ) % (191 / 219) % ( 50 / 51 ) 100% ( 4 / 4 ) 详见 表 3

4 222 第 36 卷 表 4摇 HR鄄HPV 感染与宫颈活检病理的相关性 Tab. 4摇 The correlation between HR鄄HPV infection and cervical pathology Pathology Normal or 摇 inflammation HR鄄HPV test Positive Negtive Infection rate / % CIN鄄玉 CIN鄄域 45 CIN鄄芋 图 1摇 医院机会性筛查人群 HR鄄HPV 感染率 与宫颈脱落细胞学年龄分布 Fig. 1摇 The distribution of age in the population screened for HR鄄HPV infection and TCT鄄positive HR鄄HPV: high risk鄄human papillomavirus; TCT: thinprep cytologic test. 表 3摇 HR鄄HPV 感染与宫颈脱落细胞学 结果的相关性 Tab. 3摇 The correlation between HR鄄HPV infection and the result of TCT Cervical cytology tests * Normal or 摇 inflammation ASCUS LSIL HR鄄HPV test Positive HSIL 50 SCC Negtive Infection rate / % Squamous鄄cell 摇 carcinom ,随着宫颈细胞学病变级别的升高,HR鄄HPV 感 染率显著升高 摇 HR鄄HPV 感染与宫颈组织病理的相关性 宫颈组织活检病理为正常或炎性反应 CIN鄄玉 CIN鄄 域 CIN鄄芋 SCC 中 HR鄄HPV 的感染率分别为 % % % % % 详见表 4 经 Cochran鄄Armitage 线 性 趋 势, Z = , P = ,表明随着宫颈组织学病变级别的升高,HPV 感 染率显著升高 摇 ASCUS 患者 HR鄄HPV 检测与宫颈活检病理检 查结果的比较 167 例 ASCUS 患者均行阴道镜检查术,其中 69 例患者阴道镜下除外异型变,未取活检,其余 98 例患 者可疑病变取活检,经阴道镜指导下的宫颈活检证实 <CIN鄄域的患者约占 % (45 / 98),而逸CIN鄄域级 病变的患者占 % (53 / 98),ASCUS 组 逸 CIN鄄域 级病变的检出率为 % (53 / 167),HR鄄HPV 阳性 组宫颈 高 级 别 及 以 上 病 变 ( 逸 CIN鄄域) 的 检 出 率 为 % ( 41 / 111 ), 阴 性 组 检 出 率 为 % ( 12 / 56) HR鄄HPV 检测作为 ASCUS 患者筛查宫颈高级 别病 变 ( 逸 CIN鄄域 ) 的 灵 敏 度 % 特 异 度 % 阳性预测值 % 阴性预测值 % 详见表 5 表 5摇 ASCUS 患者 HR鄄HPV 检测与宫颈活检 病理检查结果的比较 Tab. 5摇 The HR鄄HPV testing and cervical pathology in patients with ASCUS 摇 摇 经 Cochran鄄Armitage 线 性 趋 势, Z = , P = 摇 摇 HR鄄HPV: high risk鄄human papillomavirus; CIN: cervical intraepithelial neoplasia. 100 摇 ASCUS: atypical squamous cells undetermined significance; LSIL: low squamous intraepithelial lesion; HSIL: high squamous intraepithelial lesion; SCC: squamous of cervical carcinoma; * 5 case ASC鄄H include in HISL, 4 case AGC include in ASCUS; HR鄄HPV: high risk鄄 human papillomavirus; TCT: thin preparation test HR鄄HPV Positive Negtive 逸CIN鄄域 <CIN鄄域 摇 ASCUS: atypical squamous cells undetermined significance; HR鄄HPV: high risk鄄human papillomavirus; CIN: cervical intraepithelial neoplasia. 摇 摇 经 字2 检验,差异具有统计学意义( 字2 = 4. 13,P = ) HR鄄HPV 阳性组的 ASCUS 患者宫颈高级别 病变的检出率显著高于 HR鄄HPV 阴性组 摇 LSIL 患者 HR鄄HPV 检测与宫颈活检病理检查 结果的比较 218 例 LSIL 患者均行阴道镜检查术,其中 80 例 阴道镜下除外异型变,未取活检,其余 138 例可疑病 变取活检 75 例为宫颈高级别及以上病变 ( 逸 CIN鄄 域) 宫 颈 高 级 别 及 以 上 病 变 ( 逸 CIN鄄域 ) 检 出 率 % (75 / 218),HR鄄HPV 阳性组检出率为 71 / 190 (37. 37% ), 阴 性 组 检 出 率 为 4 / 28 ( % ) HR鄄 HPV 检 测 作 为 LSIL 患 者 筛 查 宫 颈 高 级 别 病 变

5 第 2 期何摇鑫等 : 医院机会性筛查人群 HR 鄄 HPV 感染的流行病学特征及与宫颈癌前病变的关系 223 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的灵敏度为 % 特异度为 % 阳性预测值 % 阴性预测值 %, 详见表 6 摇 表 6 摇 LSIL 患者 HR 鄄 HPV 检测与宫颈活检病理检查结果的比较 Tab. 6 摇 The HR 鄄 HPV testing and cervical pathology in patients with LSIL HR 鄄 HPV 逸 CIN 鄄域 <CIN 鄄域 Positive Negtive LSIL: low squamous intraepithelial lesion; HR 鄄 HPV: high risk 鄄 human papillomavirus; CIN: cervical intraepithelial neoplasia. 摇摇 HR 鄄 HPV 阳性组的 LSIL 患者宫颈高级别病变的 检出率显著高于 HR 鄄 HPV 阴性组, 差异具有统计学意 义 ( 字 2 = 5. 76,P = ) 3 摇讨论 HR 鄄 HPV 是一种能引起人类皮肤及黏膜病变的 小型双链 DNA 病毒 [3] [4] 研究已表明,HR 鄄 HPV 感 染与宫颈癌及癌前病变有密切关系, 几乎所有宫颈癌 患者的病理样本中均能找到 HR 鄄 HPV 病毒 长期的 [5] 流行病学及循证医学研究己证明 HR 鄄 HPV 感染是 宫颈癌的主要原因, 也使宫颈癌成为目前人类所有癌 症病变中唯一一个病因明确的癌症 3. 1 摇 HR 鄄 HPV 感染率与年龄的关系 不同文献中 HR 鄄 HPV 感染率的报道差异较大, 本 [6] 组病例的 HR 鄄 HPV 感染率明显高于其他文献报道 的普通筛查人群 % 的检出率, 可能与本组患者 因为有临床症状就诊妇科门诊有关, 而不同于普通人 群的防癌筛查 HR 鄄 HPV 感染的相关因素包括初次 性生活的年龄 性伴侣数 吸烟 长期口服避孕药 免 疫缺陷与抑制等, 年龄是影响 HR 鄄 HPV 感染率最重要 的因素之一 [7] [8 9] 国外流行病学调查发现, HR 鄄 HPV 感染率随年龄分布呈 V 形, 感染率最低的为 30 ~ 34 岁年龄组, 两个高峰分别为 20 ~ 24 岁和 40 ~ 49 岁年龄组 而本组研究结果显示 HR 鄄 HPV 感染率 [8 9] 随年龄分布也呈 V 形, 与国外的研究结果一致, 但 是感染率最低的年龄组是 45 ~ 49 岁组, 两个高峰年 龄分别是 <20 ~ 24 岁和逸 55 岁组 第一个感染的高 峰年龄组与国外资料一致, 但是感染率最低的年龄组 和第二个感染高峰的年龄组均较国外资料延迟 15 年 左右 本研究结果还显示,20 ~ 24 岁年龄组 HR 鄄 HPV 感染率明显高于其他各年龄组, 同 20 ~ 24 岁为性生 活活跃, 宫颈局部免疫系统未被致敏, 感染率较高有 关 较高的感染率持续到 34 岁,35 岁以后感染率下 降明显, 对于 35 ~ 54 岁的女性,HR 鄄 HPV 感染率下降 的原因可能是由于对已存在病毒的自身免疫清除或 抑制以及由于性伴侣相对固定, 性生活的频率降低, 较少再感染新的病毒亚型的缘故, 但是不能自身清除 病毒而造成 HR 鄄 HPV 持续感染的妇女就成为宫颈癌 的高危人群 对于 50 岁以上的妇女, 多数进入绝经 期, 雌激素水平降低, 生殖道局部免疫功能低下 对外 界有害因素的抵抗力降低, 容易导致 HR 鄄 HPV 感染, 同时也容易激活潜伏感染, 并且生殖道清除病毒的能 力逐渐减弱, 因此 50 岁以后妇女 HR 鄄 HPV 感染率开 始升高, 逸 55 岁组 HR 鄄 HPV 的感染率出现第 2 个高 峰, 感染率高达 %, 与 20 ~ 24 岁的感染率 (50% ) 接近 因此不能忽视对绝经后妇女早期宫颈 癌的筛查, 尤其是 55 岁以上的妇女 [10] 3. 2 摇 HR 鄄 HPV 感染与宫颈癌前病变的关系 宫颈癌自然病程是一个从宫颈上皮不典型增生 [11 12] 到原位癌 浸润癌的连续发生 发展过程, 研究显 示从不典型增生到原位癌要经历 10 年左右 据流行 [11 12] 病学调查 实验研究数据均显示 HR 鄄 HPV 感染 是宫颈癌前病变和宫颈浸润癌发生的必要条件,HR 鄄 HPV 的持续感染强烈预示着宫颈上皮内瘤变的存在 本研究显示, 宫颈脱落细胞学异常存在两个年龄高 峰, 即 20 ~ 24 岁和逸 55 岁, 基本上与 HR 鄄 HPV 感染的 2 个年龄高峰一致 本研究显示,2 305 例患者不同细胞学结果中 HR 鄄 HPV 感染率分别是无异型细胞 % ASCUS % LSIL % HSIL98. 04%, 随着细胞学诊 断级别升高,HR 鄄 HPV 感染率显著上升, 差异有统计 学意义 ( P <0. 01) 但是仍有脱落细胞学异常患者 HR 鄄 HPV 阴性, 分析原因可能是由于 HR 鄄 HPV 感染造 成细胞形态和结构的异常, 随着 HR 鄄 HPV 感染逐渐消 退, 细胞形态结构也恢复正常, 但是细胞学的转阴明 显晚于 HR 鄄 HPV 的转阴, 多数妇女会在病毒清除后 3 ~ 4 个月左右脱落细胞学转为正常, 这时检查可能得 到这样的结果, 而那些不能自身清除 HR 鄄 HPV 的患 者, 则病变进展 不同病理结果 HR 鄄 HPV 的感染率不 同, CIN 鄄玉的 HPV 感染率为 %, CIN 鄄域为 %,CIN 鄄芋为 %, 宫颈浸润癌为 %, 随着病理学诊断级别的升高,HR 鄄 HPV 感染率明显上 升, 说明 HR 鄄 HPV 感染与宫颈细胞学病变和宫颈组织 [13] 学病变的发生发展呈正相关, 与文献报道一致

6 224 第 36 卷 但是宫颈癌中 HR 鄄 HPV 的感染率较前下降, 是 % (38 / 42), 这 4 例 HR 鄄 HPV 阴性的宫颈癌, 其 中有 2 例病理提示为宫颈腺癌, 其余 40 例 HR 鄄 HPV 阳性的病例均为宫颈鳞癌 表明 HR 鄄 HPV 感染与宫 颈鳞癌及其癌前病变的发生密切相关, 而宫颈腺癌与 HR 鄄 HPV 感染的关系尚不明确 [14 16], 由于本研究宫颈 腺癌的病例数较少, 需要扩大样本量进行进一步的 研究 在 TBS 诊断系统中, 异常细胞学报告以 ASCUS 最为常见, 在美国, 每年进行宫颈细胞学检查约 500 万人次,ASCUS 所占比例最大, 约 4. 5% [17] ASCUS 的诊断标准是 : 细胞异常较反应性改变明显, 但未达 到鳞状上皮内病变的程度, 可以是增生活跃的良性改 变或潜在恶性改变, 不能对其明确分类 [17] 它是对 病变危险的提示, 而不是异常病变的明确诊断 美国 阴道镜与宫颈病理协会对 ASCUS 的处理规范提示 4 种方案 : 淤复查宫颈细胞学 ; 于对 ASCUS 做进一步 分类 ; 盂立即阴道镜检查 ; 榆 HR 鄄 HPV 检测 [18] 这 4 种方法无优先和主次之分, 无统一意见, 国内也存在 这个问题, 如何预测 ASCUS 的恶性改变是其处理分 类的关键 本研究中,2 305 例病例均行 TCT 和 HR 鄄 HPV 检查, 对于 ASCUS 患者, 经阴道镜指导下的宫颈 活检证实炎性反应和 CIN 鄄玉的患者 ( <CIN 鄄域 ) 约占 % ( 45 / 98 ), 而逸 CIN 鄄域级病变的检出率为 % (53 / 98), 因此, 因 ASCUS 行阴道镜检查活 检, 约有一半的患者存在过度医疗的可能 本研究同 时发现,HR 鄄 HPV 阳性和 HR 鄄 HPV 阴性对于高级别宫 颈病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出率分别是 % 和 %,HR 鄄 HPV 阳性组的检出率明显高于阴性组, 差异有统计学意义 ( 字 2 = 4. 13,P = ), 所以对 AS 鄄 CUS 患者进行 HR 鄄 HPV 检测非常必要, 如果 ASCUS 伴有 HR 鄄 HPV 阳性应立即行阴道镜检查及活检 但 是 HR 鄄 HPV 检测作为 ASCUS 患者筛查宫颈高级别病 变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的阴性预测值 % 较低, 即使 HR 鄄 HPV 阴性, 逸 CIN 鄄域级病变的检出率仍高达 %, 所以细胞学为 ASCUS 也应行阴道镜检查 这与国内 [6,14] 外其他文献报道的 HR 鄄 HPV 阴性的 ASCUS 可以 不做阴道镜检查继续随访的结论不一致 美国阴道 镜与宫颈病理协会建议 ASCUS 的发生率应低于 5%, 如果明显高于 5%, 说明病理科医生可能对 ASCUS 的 诊断标准掌握有误 [19] 本研究的数据中 ASCUS 所占 比例高达 7. 24% (167 / 2305), 本研究结论与其他国 内外研究的结论不一致, 可能与病理科医生对 ASCUS 诊断标准的掌握存在个体差异有关 本研究分析了 HR 鄄 HPV 检测能否作为分流 LSIL 患者是否行阴道镜下活检的参考指标 研究结果显 示, 脱落细胞学为 LSIL 患者,HR 鄄 HPV 阳性组和 HR 鄄 HPV 阴性组对于宫颈高级别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的检出 率分别是 % 和 %,HR 鄄 HPV 阳性组的检出 率明显高于阴性组, 差异有统计学意义 ( 字 2 = 5. 76,P = ) HR 鄄 HPV 检测作为 LSIL 患者筛查宫颈高级 别病变 ( 逸 CIN 鄄域 ) 的灵敏度 % 特异度 % 阳性预测值 % 阴性预测值 %, 虽然有较高的灵敏度和阴性预测值, 但是 HR 鄄 HPV 阴 性的 LSIL 患者中仍有 % 的患者为 CIN 鄄域级及 以上病变, 因此, 细胞学为 LSIL 时应立即行阴道镜指 导下的宫颈活检, 减少漏诊 本研究结论与国内其他 [19 20] 文献报道的结论一致 本研究采用第二代杂交捕获试验 HC 鄄 II 检测法 进行 HR 鄄 HPV 检测, 未行 HR 鄄 HPV 的分型检测, 在后 续的检测中, 笔者采取 HR 鄄 HPV 的分型检测, 将对型 别和宫颈病变的关系做进一步阐述 4 摇参考文献 [1] 摇郎景和. 子宫颈癌预防的现代策略 [ J]. 中国医学科学院 学报,2007,29(5): [2] 摇 Bao Y P, Li N, Smith J S, et al. Human papillomavirus type 鄄 distribution in the cervix of Chinese women:a meta 鄄 a 鄄 nalysis[ J]. Int J STD AIDS, 2008,19(2): [3] 摇 Cogliano V, Baan R, Straif K, et al. Carcinogenicity of Human papillomaviruses[ J]. Lancet Oncol, 2005,6 (4): 204. [4] 摇 Pinto L A, Viscidi R, Harro C D, et al. Cellular immune responses to UPV 鄄 18, 鄄 31, and 鄄 53 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV 鄄 16 L1 virus 鄄 like particles [ J]. Virology, 2006,353(2): [5] 摇李静然, 魏丽惠. 子宫颈癌筛查研究新进展研讨会纪要 [J]. 中国妇产科临床杂志,2013,14(4): [6] 摇刘春燕, 卞美璐, 等. 高危型人乳头瘤病毒第二代杂交捕 获试验筛查宫颈癌及其癌前病变的验证研究 [ J]. 中国 肿瘤,2009,18(12): [7] 摇 Martinez S B, Palomares J C, Artura A, et al. Comparison of cobas 4800 human papillomavirus test against acombina 鄄 tion of the amplacor human papillomavirus and the linear ar 鄄 raytests for detection of HPV types 16 and 18 in cervical samples[j]. J Virol Methods, 2012,180(1 鄄 2):7 10.

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