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1 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 2683 中国卫生政策解读编者按 2010 年国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见首次从国家层面提出了大力推进基层医疗卫生机构综合改革自此, 各地加大财政投入加强基层卫生服务能力建设加快各项改革推进的步伐, 探索建立新机制, 其中有成功的经验, 也存在一些困难和挑战本期特邀国家卫生计生委卫生发展研究中心秦江梅研究员等对基层卫生综合改革的典型经验取得的成效面临的挑战进行阐述, 并提出了针对性的政策建议, 以期为我国基层卫生综合改革提供依据和借鉴我国基层卫生综合改革进展秦江梅, 张丽芳, 林春梅, 张艳春摘要本文系统梳理了年全国基层卫生综合改革典型做法和经验, 从创新管理体制完善财政补偿机制创新编制管理制度深化人事制度改革完善分配激励机制健全绩效考核机制推进家庭医生签约服务加强基层卫生人才队伍建设稳定和优化乡村医生队伍等九个方面分别探讨利用中国卫生和计划生育统计年鉴年全国卫生财务年报数据年国家卫生计生委和财政部基层卫生综合改革重点联系区县监测数据以及结合相关调研结果, 展示我国基层卫生综合改革取得的成效 : 基层医疗卫生服务网络得到巩固 ; 基层卫生人才队伍初具规模 ; 基层医疗卫生服务量逐年增加, 效率得到提升 ; 药占比下降, 基层医药费用得到合理控制 ; 基层医务人员和患者满意度进一步提高深入探讨我国基层卫生综合改革面临的困难及挑战 : 基层卫生综合改革进展不平衡 ; 受基层服务能力不足及医院快速发展双重影响, 改革效果严重削弱 ; 人才匮乏成为制约基层卫生发展的瓶颈 ; 多渠道补偿机制亟须完善 ; 人事分配制度尚不健全 ; 基本药物不能满足需要并且针对各地创新做法典型经验结合存在问题提出八个方面的建议 : 继续加强基层卫生服务体系建设 ; 提升基层医疗卫生服务能力 ; 创新基层医疗卫生管理体制 ; 完善多渠道补偿机制 ; 深化编制人事制度改革 ; 完善绩效分配及考核制度 ; 推进家庭医生签约服务 ; 建立信息化技术支持体系以期这些建议能为新一轮基层卫生综合改革提供借鉴关键词基层卫生综合改革 ; 补偿机制 ; 激励分配机制 ; 家庭医生签约服务中图分类号 R197 文献标识码 A DOI: /j isn 秦江梅, 张丽芳, 林春梅, 等我国基层卫生综合改革进展 [J]. 中国全科医学,2017,20(22): [www chinagp net] QINJM,ZHANGLF,LINCM,etal ProgresofcomprehensivereformofprimaryhealthcareinChina[J].Chinese GeneralPractice,2017,20(22): ProgresofComprehensiveReform ofprimaryhealthcareinchina QINJiang-mei,ZHANGLi-fang,LINChun- mei,zhangyan-chun ChinaNationalHealthDevelopmentResearcherCenter,Beijing100191,China Corespondingauthor:QINJiang-mei,Profesor,Doctorsupervisor; qinjm@nhei cn Abstract Thispapersystematicalyreviewedtypicalpracticesandexperienceofthecomprehensivereformofprimary careinthewholecountryfrom2009to2016,focusingontheinnovationmanagementsystem,financialcompensationmechanism, personnelsystem reform, human resource management, performance alocation and asesmentmechanism, performance appraisalmechanism,contractedservicesofgeneralpractitioners,primaryhealthcareworkerssystemanddevelopmentsystemof ruraldoctorsinchina Analyzingdatafrom ChinaHealthandFamilyPlanningStatisticalYearBook ,National FinancialAnnualReportofHealthService andsurveydataofcontactedareasofprimarycarecomprehensivereform ,obviousachievementsofcomprehensivereform ofprimaryhealthcarehavebeenshownasfolowing (1)The networkofprimaryhealthcareworkershasbeenimproved (2)Thenumberofprimaryhealthcareworkershasincreasedtoa certainscale (3)Quantityofprimaryhealthcareservicesisincreasingyearbyyearinamoreeficientmanner (4)Thedrug proportionasthewholerevenuehasbeenreducedandthecostofdrugshasbeenreasonablycontroled (5)Patientsandprimary healthcareworkersaremoresatisfiedwithprimaryhealthcaresystem However,chalengesandproblemsexist Firstly,the 基金项目 : 中国 - 世卫组织双年度项目 ( ) 北京市, 国家卫生计生委卫生发展研究中心通信作者 : 秦江梅, 研究员, 博士生导师 ; qinjm@nhei cn

2 2684 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn progresofcomprehensivereformofprimaryhealthcareindiferentareasisunbalanced Secondly,thelackofsuficientservices ofprimarycareworkersandtherapiddevelopmentofhospitalhaveanegativeimpactoncomprehensivereform ofprimary care Thirdly,thelackoftalentsinprimarycaresystem hasbecomeabotleneckrestrictingthedevelopmentofprimarycare system Fourthly,multi-channelcompensationmechanism needsfurtherimprovement Fifthly,humanresourcemanagement systemisnotsophisticatedyet Sixthly,esentialdrugsinprimarycaresystemcannotmeetthedemand Basedonaboveanalysis, thispaperputsforwardeightsuggestionsasfolows (1)Continuingtostrengthentheprimarycaresystem (2)Enhancingthe competencyofprimarycareservices (3)Innovatingtheprimarycaremanagementsystem (4)Establishingmulti-channel compensationmechanism (5)Furtherdeepeningthereformofthepersonnelsystem (6)Improvingtheperformancealocation andasesmentmechanism (7)Promotingcontractedservicesoffamilydoctors (8)Establishinginformationsupportsystemfor primarycare Itisexpectedthatthesesuggestionscanprovidethereferenceforanewroundofcomprehensivereformofprimary care Keywords Comprehensivereformofprimaryhealthcare;Compensationmechanism;Incentivealocationmechanism; Contractedservicesoffamilydoctors 新一轮医药卫生体制改革将基层医药卫生体制改革作为重点工作任务 2010 年国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见 ( 国办发号 ) 首次从国家层面提出了大力推进基层医疗卫生机构综合改革 2013 年国务院办公厅印发的关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见 ( 国办发号 ) 进一步提出深化基层医疗卫生机构管理体制补偿机制药品供应人事分配等方面的综合改革十八届三中全会通过的中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定提出深化基层医疗卫生机构综合改革, 健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制在国家政策的大力推进扶持下, 各地加大财政投入加强基层卫生服务能力建设加快各项改革推进的步伐, 探索建立新机制, 既有成功的经验, 也存在一定的问题本文对基层卫生综合改革的典型经验取得的成效面临的困难和挑战及政策建议进行述评 1 基层卫生综合改革的典型经验 1 1 创新管理体制在基层卫生综合改革中, 很多地区创新了管理体制如 : 福建长汀县推进一归口三下放管理体制, 将乡镇卫生院的人事业务经费以及干部任免等办医和管医职能归由县卫生局代表县政府统一履行, 县编办人事财政等部门对卫生院进行宏观指导 ; 将人事权分配权及经营权下放到乡镇卫生院安徽芜湖市对社区卫生服务中心探索公办民营运行机制, 即由政府出资进行装修招标购买设备, 公开招聘优秀管理人才进行管理, 提供核定岗位的人员经费购买服务, 中心药品实行零差率销售, 根据每季度绩效考核结果结算, 如果中心连续两次考核不合格, 中心主任解聘深圳罗湖区成立一体化紧密型唯一法人代表的医院集团, 建立理事会, 实行管办分开 ; 建立法人治理结构, 实行理事会领导下的院长负责制, 区政府履行出资人职责, 委托理事会行使重大决策权, 监事会负责监督, 区卫生计生局负责行业监管, 医院集团负责具体运营管理, 做到各司其职管办分开集团院长是集团内所有成员单位的唯一法定代表人, 不设二级法人, 实现了责权利的一体化和资源的充分流动 1 2 完善财政补偿机制国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见 ( 国办发号 ) 提出 : 基层医疗卫生机构实行核定任务核定收支绩效考核补助的财务管理办法上海市探索建立基于标准化工作量的财政补偿机制 2015 年上海市启动新一轮社区卫生服务综合改革试点, 为做实社区卫生服务中心全面预算管理, 逐步建立与基本项目标化工作量服务质量服务效率相匹配的财政补偿方式, 即根据社区卫生服务中心基本项目与标化工作量, 计算年度标化工作总量, 结合质量结果系数, 合理核定各社区卫生服务中心年度工作负荷, 以此合理核定财政对社区卫生服务中心的运行补偿试点社区卫生服务中心已普遍核定了单位标化工作量对应的财政补偿标准等, 全市平均每一标化工作量对应财政补偿单价为 13 元 2015 年 10 月, 浙江省财政厅浙江省卫生计生委联合出台了关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见, 将基本医疗卫生服务提供方式从养人办事改为办事养人, 探索建立专项补助与付费购买相结合资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制, 即将建设发展等非经常性支出实行专项补助, 将日常运行等经常性支出主要通过提供基本医疗卫生服务由政府或医保 ( 个人 ) 按标准付费购买, 将基本公共卫生服务按标准工作当量法进行购买对基本公共卫生服务和部分补偿不足的基本医疗服务项目, 由政府统筹整合原有的基本公共卫生服务项目经费和经常性收支差额补助资金作为改革后购买服务可用资金, 采取政府付费购买方式给予补偿 2015 年, 安徽省被国务院确定为综合医改试点省, 省政府 6 个部门出台的关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见提出取消收支两条线管理, 实行一类保障二类管理, 赋予基层医疗卫生机构收入分配自主权, 全面推行财政经费定向补助政策, 县 ( 市区 ) 财政

3 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 2685 部门按编制数全额核拨人员经费, 包括基本工资绩效工资离退休人员经费社会保障经费住房公积金 ; 医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员的奖励 ; 政府购买服务的基本公共卫生专项经费实行项目管理, 经考核后拨付 1 3 创新编制管理制度各地积极落实相关文件精神, 重新核定人员编制, 在此基础上, 一些地方打破编制束缚, 创新编制管理 (1) 实行编制调配制度为了满足工作需要, 通过多种方式调配编制到基层医疗卫生机构, 增加编制总量, 如贵阳乌当区将区医疗机构空编数延吉市将其他单位编制数充实到基层, 绍兴柯桥区将 488 名编外人员入编, 杭州西湖区建立人员编制随服务人口动态增补的保障机制 (2) 探索虚拟编制赤峰市红山区在新成立的两个社区卫生服务中心, 由区财政依据卫生服务需求核定人员数量, 设立虚拟编制并核拨运行经费, 实现编制与财政拨款相脱钩 (3) 取消编制管理成都武侯区放开基层卫生人员编制数量, 由区卫计局根据服务人口和工作量核定人员配置, 财政部门不再按编制数量以人头拨付的方式核定支出预算, 而是按照卫计局编制的人员配置计划并结合年度工作绩效核定支出经费预算 (4) 编制用于关键岗位上海长宁区通过后勤社会化检验外包影像远程等手段, 将节省的编制主要用于核心卫生技术人员 1 4 深化人事制度改革各地在落实基层医疗卫生机构用人自主权推行聘用制度和岗位管理制度完善招聘方式等人事制度改革方面进行了积极探索 (1) 下放人事权基层医疗卫生机构根据业务发展需求, 在用人总量内有权招聘临聘人员, 将临聘人员在卫生行政部门备案, 财政部门对其有一定的经费补助, 如广州增城区三明市长汀县等 (2) 实行岗位设置改革在基层医疗卫生机构推行因事设岗以岗聘人绩效考核的管理方式, 根据工作要求和实际工作量设置工作岗位, 根据工作岗位制定人员聘用条件, 根据聘用条件招聘相应人员, 如镇江润州区成都武侯区 (3) 创新招聘方式为缓解基层招聘难的问题, 各地通过城招乡用县招乡用县管院用乡招村用等方式广招人才, 促进人才向基层有序流动 1 5 完善分配激励机制 (1) 在收支结余中提取职工福利基金奖励基金福建重庆江苏浙江等省已经出台相关文件允许基层医疗卫生机构将一定比例的收支结余用于奖励基金和福利基金, 不纳入绩效工资总量镇江润州区在落实收支结余政策基础上, 实施有效工时制改革, 将工作量折算成有效工时, 指导绩效工资的发放赤峰红山区将收支结余的 50% 用于职工福利和二次绩效分配 (2) 建立岗位津贴制度上海浦东新区针对社区卫生服务中心在岗全科医师公卫医师和其他临床医师其他卫生技术人员, 分 A B C D 四类地区分别给予元增量考核奖励广东省对山区和非山区县农村边远地区乡镇卫生院工作的在编在岗工作人员发放岗位津贴, 标准为人均每月 400~650 元 (3) 新增签约服务费不纳入绩效工资总额上海长宁区通过与医保部门协商, 将签约服务引导居民医疗服务下沉而节省的费用作为签约服务费, 纳入医保总额预付预算, 将签约服务费作为绩效工资之外报酬 (4) 增设年终绩效考核奖在绩效工资总量之外, 金华市多数县 ( 区 ) 设置年终绩效考核奖, 人均发放 8000 元, 部分地区达 1 1 万元 (5) 发放值班费夜班费句容市基层医疗卫生机构在绩效工资总量之外, 按绩效工资总量的 10% ~15% 比例发放值班费夜班费 (6) 提高奖励性绩效工资的比例上海浦东新区芜湖弋江区磐石市新津县等将奖励性绩效工资所占比例调整到 70% 以上, 绍兴柯桥区临沂市兰山区宜都市繁昌县等调整到 60% 1 6 健全绩效考核机制 (1) 完善绩效考核指标体系芜湖市弋江区尝试引入美国哈佛大学的以资源投入为基础的相对价值比率 (RBRVS) 方法的绩效管理理念, 构建起了一整套基层版的科学绩效考核体系上海市在规范社区卫生服务中心基本项目的基础上, 建立与标化工作量服务质量服务效率相匹配的绩效考核指标体系 (2) 完善绩效考核方法为了保障考核的公平公正, 各地不断完善绩效考核方法, 如芜湖市弋江区制定了 360 度绩效管理评估手册, 以此作为工具开展全面考核黑龙江省东宁县对基层医务人员通过设置不同级别的岗位系数和不同档次的考核系数, 采取定量测评考核方法重庆九龙坡区采用标准工作量比对法, 开展对基本医疗和基本公共卫生服务的岗位工作量的考核 (3) 加强考核结果应用部分地区将基层医疗卫生机构考核结果与绩效工资总量财政补助医保支付等挂钩 ; 将基层医务人员考核结果与薪酬分配职务晋升学习机会等挂钩 1 7 推进家庭医生签约服务家庭医生签约服务是推进分级诊疗制度的重要手段近年来, 各地积极探索, 采取多种形式推进签约服务, 取得了有效进展 (1) 明确签约服务主体在城市, 基本形成了以全科医生为主体, 社区护士公共卫生人员大医院专科医师等积极参与的签约服务团队 ; 在农村, 基本形成了以乡村医生为主体, 乡镇全科医生团队大医院专科医师等进行技术支持的签约服务团队 (2) 丰富签约服务内涵当前家庭医生主要提供融基本医疗基本公共卫生和健康管理于一体的签约服务, 实行签约服务免费和付费两种支付方式成都武侯区盐城大丰区界首市嵊州市等通过制定不同种类或不同级别服务包开展付费的家庭医生签约服务 (3) 签约居民享受签约优惠政策为吸引居民积极签约, 体现签约与不签约的差异, 各地

4 2686 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 为签约居民提供优惠政策, 如上海长宁区厦门市杭州市等为签约居民提供慢病长处方优先就诊优先转诊等政策 ; 嵊州市签约居民基层门诊报销比例年报销限额分别比非签约居民提高 5 个百分点 100 元, 杭州市人力资源社会保障部门对签约居民提供门诊起付线下降 300 元, 上转后诊治费用按社区卫生服务机构报销比例 (4) 建立考核激励机制上海市长宁区和浙江省嵊州市将基层医疗卫生机构首诊率家庭医生定点诊疗率转诊到位率等相关指标作为有效签约指标, 借助信息化手段开展绩效考核, 考核结果作为拨付签约服务费的依据 1 8 加强基层卫生人才队伍建设 (1) 吸引基层卫生人才政策淮安市淮阴区贵阳开阳县等对医学本科生到基层医疗卫生机构工作的可直接入编, 对影像口腔等急缺人才简化考试程序进行招聘 (2) 培养基层卫生人才政策各地积极开展全科医生规范化培训, 浙江省还在全国率先启动 3+2 模式的助理全科医生规范化培训全科医生骨干师资培训浦东新区对全区所有全科医师进行理论考核, 并每年抽取 30% 的全科医师轮岗进行操作技能培训与考试, 考核成绩与浦东新区绩效奖励的全科医师补贴挂钩 (3) 留住基层卫生人才政策各地通过在收支结余提取奖励基金和福利基金设立签约服务费落实岗位津贴补助等手段增加基层医务人员工资水平, 增强基层卫生岗位吸引力浙江省重庆市开阳县西乡县等还通过完善职称晋升政策改善生活环境等措施稳定基层卫生人才队伍 1 9 稳定和优化乡村医生队伍 (1) 建立乡村医生准入和退出机制青海湖北等省要求新进入村卫生室的从业人员, 必须具备执业 ( 助理 ) 医师资格或乡村医生执业证书 ; 银川金凤区等规定乡村医生男性年满 60 周岁女性年满 55 周岁必须办理退出手续 (2) 加强乡村医生培养和培训江苏山西湖北等省积极实施农村订单定向医学生免费培养, 财政承担全部学费, 并给予一定的生活补助福建云南重庆天津等省 ( 市 ) 通过远程视频教育集中培训拜师学习临床进修城乡对口支援等多种方式提升乡村医生服务能力河北重庆太原等部分地区还探索通过大学生村医工程三支一扶等, 将医学大学生充实到村卫生室 (3) 推行乡村一体化管理福建省福州市三明市, 湖北省宜都市等实行紧密型乡村一体化管理, 乡村医生由乡镇卫生院统一聘用 ; 江苏省镇江市和浙江省绍兴市柯桥区等还将乡村医生纳入编制内管理, 身份等同于基层医疗卫生机构在职人员 (4) 保障乡村医生合理收入各地普遍落实村卫生室药品零差率补偿一般诊疗费基本公共卫生服务经费运行经费等补偿政策北京市乡村医生补助达到人均 3500 元, 边远山区最高达到 5500 元 ; 太原市对取得乡村医生资格执业助理医师资格和执业医师资格的人员, 分别按照每人每月不低于元的标准予以补助盐城大丰区等通过推行乡村医生签约服务, 将 70% 的签约服务收费奖励乡村医生 (5) 完善乡村医生养老政策上海重庆辽宁青海等省内条件较好的地区将乡村医生纳入了城镇职工养老保险 ; 安徽山东河南等省为离岗和老年乡村医生发放生活补助 (6) 建立乡村医生执业风险化解机制福建内蒙古黑龙江等省探索建立村卫生室医疗风险责任保险, 缓解乡村医生执业风险 2 基层卫生综合改革取得的成效 2 1 基层医疗卫生服务网络得到巩固年, 全国基层医疗卫生机构社区卫生服务机构卫生院村卫生室门诊部诊所 ( 卫生所医务室 ) 的数量分别以 0 70% 3 32% -0 88% 0 13% 9 89% 2 04% 的速度递增截至 2016 年, 基层医疗卫生机构数量达到万个, 占全国医疗卫生机构总数的 94 2%, 其中卫生院 3 72 万个, 村卫生室万个, 社区卫生服务中心 8918 个, 社区卫生服务站 2 54 万个, 门诊部 1 48 万个, 诊所 ( 卫生所医务室 )20 14 万个受城镇化进程的影响, 社区卫生服务中心 ( 站 ) 数量持续增长, 卫生院数量有所减少与此同时, 随着鼓励社会力量办医政策的推进, 门诊部诊所等其他基层医疗卫生机构数量呈持续增长趋势, 发挥了重要的补充作用 ( 见表 1) Table1 表年我国基层医疗卫生机构数量的变化基层医疗时间 ( 年 ) 卫生机构总数 Changesofthequantitiesofprimaryhealthcareinstitutionsin Chinafrom2009to2016 社区卫生服务中心 ( 站 ) 卫生院村卫生室门诊部诊所 ( 卫生所医务室 ) 年增速 (%) [1-8] 年鉴注 : 数据来源于年中国卫生和计划生育统计 2 2 基层卫生人才队伍初具规模 (1) 基层卫生人员数量稳步增长年, 基层医疗卫生机构卫生人员数卫生技术人员数执业 ( 助理 ) 医师数注册护士数逐年增加, 年均增长速度分别为 2 2% 3 6% 3 0% 7 4%,2016 年分别达到万人

5 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 万人万人 69 6 万人, 基层全科医生数达到 17 1 万人 (2) 基层卫生人力配置结构进一步优化每千常住人口基层执业 ( 助理 ) 医师数从 2009 年的 0 70 人增加到 2016 年的 0 83 人, 每千常住人口注册护士数从 0 32 人增加到 0 50 人, 医护比从提升到 , 每万常住人口基层全科医生数从 2012 年的 0 64 人增加到 2016 年的 1 24 人 ( 见表 2) (3) 基层卫生人员执业资质明显改善基层医疗卫生机构中具有执业 ( 助理 ) 医师和注册护士资格的人员占比由 2010 年的 42 8% 增长到 2016 年的 50 0%, 提高了 7 2 个百分点, 其中村卫生室人员中具有执业 ( 助理 ) 医师资格的人员占比由 2010 年的 13 4% 增长到 2015 年的 22 3%, 提高了 8 9 个百分点 [1-8] 2 3 基层医疗卫生服务量逐年增加, 效率得到提升 (1) 基层医疗服务量稳步增长, 服务效率提高年, 基层医疗卫生机构总诊疗人次由亿增长到亿次, 增长了 9 75 亿人次, 年平均增长速度达到 3 7% 卫生院的执业 ( 助理 ) 医师日均负担诊疗人次由 8 3 次增加到 9 4 次, 社区卫生服务中心由 14 0 次增加到 15 7 次, 门诊服务效率稳步提升 [1-8] (2) 公共卫生服务量大幅提升截至 2015 年底, 全国居民电子健康档案建档率达到 76 4%, 管理高血压糖尿病严重精神障碍患者及老年人 8835 万 2614 万 420 万万人, 分别是 2009 年的 5 97 倍 5 63 倍 7 50 倍 3 22 倍 2015 年孕产妇和 3 岁以下儿童系统管理率分别为 91 5% 和 90 7%, 比 2009 年提高 10 6 和 13 5 个百分点 [9] 2 4 药占比下降, 基层医药费用得到合理控制 (1) 基层医疗卫生机构药品收入占医药收入的比重持续稳中有降 2016 年基层医疗卫生机构药占比为 54 1%, 较 2009 年 58 6% 下降 4 5 个百分点, 近几年持续稳中有降, 其原因在于 : 基本药物制度全面实施, 取消了药品加成, 加上一部分地区采用集中招标采购制度, 较为有效地降低了基本药物采购价格 (2) 基层医疗卫生机构医药费用得到合理控制 2016 年, 社区卫生服务机构和乡镇卫生院的次均门诊费用分别为 114 元和 68 元不考虑价格因素, 年社区卫生服务中心和乡镇卫生院次均门诊费用年增长速度分别为 2 8% 和 3 1%, 低于同期城市医院 (6 6%) 和县级医院 (6 6%) 增长速度 2016 年, 社区卫生服务机构卫生院次均门诊费用仅为城市医院的 1/3 和 1/5, 住院费用为城市医院的 1/5 和 1/8, 基层医疗卫生机构在控制医药费用增长方面发挥了重要的作用 ( 见表 3) 2 5 基层医务人员和患者满意度进一步提高 (1) 基层医务人员满意度逐年提高 2016 年, 基层医务人员对工资收入绩效考核执业环境办公环境设备配置职务晋升职称晋升培训学习的满意率分别为 53 6% 76 1% 84 1% 87 5% 83 2% 85 0% 82 8% 86 1%, 与 2014 年相比, 基层医务人员对工资收入绩效考核执业环境办公环境设备配置职务晋升满意率逐年提升, 分别高出 2014 年个百分点 (2) 基层就诊患者满意度逐年提高 2016 年, 基层就诊患者对就医环境服务态度技术水平报销比例药品价格药品种类预防保健服务一般诊疗费的满意率分别为 95 9% 98 7% 97 4% 90 6% 75 8% 80 7% 96 8% 96 4%, 与 2014 年相比, 患者对报销比例药品种类预防保健服务一般诊疗费的满意率分别提高个百分点, 对就医环境服务态度技术水平维持较高的满意率时间 ( 年 ) 卫生人员表年我国基层卫生人力规模及变化情况 Table2 Thescaleandchangesofgras-roothealthmanpowerinChinafrom2009to2016 基层卫生人力规模 ( 万人 ) 卫技人员执业 ( 助理 ) 医师注册护士千人口执业 ( 助理 ) 医师千人口注册护士卫生人力配置万人口全科医生医护比年增速 (%) [1-8] 注 : - 表示无此数据 ; 数据来源于年中国卫生和计划生育统计年鉴

6 2688 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 时间 ( 年 ) 城市医院表年基层医疗卫生机构的次均费用情况 Table3 Theaveragecostpertimeofprimaryhealthcareinstitutionsfrom2009to2016 次均门诊费用 ( 元 ) 县级医院社区卫生服务中心卫生院城市医院次均住院费用 ( 元 ) 县级医院社区卫生服务中心卫生院年增速 (%) 注 : 数据来源于年全国卫生财务年报 3 面临的困难及挑战 3 1 基层卫生综合改革进展不平衡 (1) 各地政府的重视程度不同, 基层卫生综合改革进展不同一些地方政府对基层卫生综合改革的重要性认识不到位, 直接影响相关政策制度的出台财政补偿的落实和各项改革的进程重点联系点监测数据显示 :34 个联系点每千人口基层医疗卫生机构实际核定编制人数最高达到 3 人, 最低只有 0 3 人, 相差近 10 倍 ; 人均基层卫生财政补助最高的区县接近 200 元, 低的不到 40 元, 各地核定编制人均基层卫生财政补助差异较大 (2) 各项改革内容进展不平衡从全国层面看, 政府财政补偿机制基本药物制度创新服务模式基本公共卫生项目普遍开展较好, 在人事分配人才队伍建设医保支付及分级诊疗制度等方面相对滞后 3 2 受基层服务能力不足及医院快速发展双重影响, 改革效果严重削弱 (1) 卫生总费用流向基层医疗卫生机构比例持续下降年, 流向基层医疗卫生机构的卫生费用占总费用的比例由亿元增加到亿元, 占卫生总费用的比例从 18 1% 下降到 15 2% [10] (2) 新增床位和卫生人力资源主要流向医院年, 全国卫生技术人员由万增加到万, 增长万人, 新增卫生技术人员中医院占 75 9%, 基层占 17 8%; 床位由万张增加到万张, 新增床位万张, 新增床位中医院占 85 8%, 基层占 11 4% (3) 基层医疗卫生机构服务量所占比例进一步下降 2016 年, 基层门诊人次占比进一步下降, 由 2009 年的 61 8% 下降到 55 1%, 入院人数占比由 31 6% 下降到 18 3%, 分别下降了个百分点新增卫生人力与床位主要流向医院, 客观上造成医院对基层医生和患者双重虹吸现象, 究其原因与基层卫生服务能力不足及市场决定机制向有利于公立医院资源配置倾斜造成 3 3 人才匮乏成为制约基层卫生发展的瓶颈 (1) 数量不足, 结构不合理年基层医疗卫生机构每千人口卫生人员数从 2 36 人增加到 2 66 人, 按此发展速度,2020 年可达到 2 86 人, 与全国医疗卫生服务体系规划纲要 ( 年 ) 的要求 2020 年每千常住人口基层卫生人员数达到 3 5 人以上仍有较大差距 ;2016 年全国基层医疗卫生机构医护比为 , 距中国护理事业发展规划纲要 ( 年 ) 提出的到 2015 年社区卫生服务机构的医护比达到 1 1~1 1 5 的要求差距较大 (2) 全科医生制度推进缓慢 2016 年每万人口全科医生数为 1 51, 其中每万人口基层全科医生为 1 24 人, 目前的基层全科医生主要是通过岗位培训转成的全科医生 ( 占 60 7%), 注册为全科医学专业占 39 3%, 其中通过规范化培养的全科医生占比很少与 2020 年每万居民配备 2~3 名合格全科医生的目标相差较远, 我国全科医生制度建设推进相对迟缓 (3) 基层医务人员社会及职业认同感不强与公立医院相比, 居民对基层医务人员的信任度还不高, 同时基层医务人员工资待遇偏低进修学习的机会少职称晋升的渠道较难, 因而他们对自身的职业认同感也不高, 造成了基层人员引不进留不住的现象普遍存在 (4) 乡村医生队伍不稳定各地普遍存在乡村医生队伍老化缺乏退出机制以及后继无人等问题 3 4 多渠道补偿机制亟须完善 (1) 当前收支管理缺乏激励作用实施收支两条线管理模式的基层医疗卫生机构, 由于收支核定和结余管理中缺乏必要的激励机制, 导致基层医疗卫生机构负责人和职工谋求发展的动机弱化, 进而影响基层医疗卫生机构运行即使实行核定任务核定收支绩效考核补助结余按规定使用的机构, 也存在因激励机制缺位而影响机构和医务人员积极性 (2) 医保补偿作用不足 34 个基层卫

7 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 2689 生综合改革重点联系点监测数据显示, 年用于基层医疗卫生机构的医疗保险支出占医疗保险总支出的比例分别为 14 3% 14 6% 15 1%, 尽管基层医保资金占比略有增加, 但是 85% 左右的医保资金仍流向医院一般诊疗费的政策执行不到位,2016 年我国政府办基层医疗卫生机构一般诊疗费实际收入占应收入的 41 0% [11] 由于医保支付限制, 城镇职工医疗保险参保人群的一般诊疗费由个人账户支付, 一些地方城镇居民在基层就诊设置起付线标准, 需个人支付一定额度后才能报销, 造成一般诊疗费无法实施 3 5 人事分配制度尚不健全 (1) 编制使用不合理联系点监测数据显示 :2015 年, 监测点社区卫生服务机构的空编率为 27 7%, 外聘率为 32 8%; 乡镇卫生院的空编率为 21 1%, 外聘率为 29 8% 关键问题是多数地区财政部门并未按照核定的编制数足额补助, 给基层医疗卫生机构运行增加了压力 (2) 绩效工资制度尚不完善尽管一些地方对绩效工资制度进行了创新性地突破, 但是大部分地区还是存在绩效工资总量封顶, 奖励性绩效工资占比较低, 加班费值班费等福利减少, 人员绩效工资差距不大, 绩效的激励作用不强等问题, 影响了医务人员的工作积极性, 造成了骨干人员的流失基层卫生综合改革联系点监测数据显示, 基层医务人员对工资收入的满意度有所提高, 从 41 3% 提高到 53 6%, 但是不满意的比例仍然较高 (3) 绩效考核制度不完善存在考核方式方法不科学考核结果应用不充分内部绩效考核与工作实效和收入关联不够缺乏第三方参与考核等方面的突出问题 3 6 基本药物不能满足需要 (1) 基层药品品种与医院用药不衔接基层医疗卫生机构使用基本药物目录, 而公立医院未执行基本药物制度, 同类药品采购渠道价格和生产厂家与基层用药不同, 造成同种疾病用药的差异联系点监测数据显示, 就诊患者对药品价格和药品种类的满意度最低各地普遍反映基层医疗卫生机构缺乏部分儿科妇科急救及专科特色用药等, 慢性病患者和康复患者的用药无法与公立医院有效衔接 (2) 药品配送不到位调研中发现, 由于一些药品中标价低于成本价, 企业利润薄, 造成企业停止生产或配送不及时 (3) 群众对基本药物质量不信任部分药品价格过于低廉和药品质量下降, 从而引起了医务人员和患者对药品疗效和安全性的担忧 4 相关政策建议 4 1 继续加强基层卫生服务体系建设根据城乡区域规划和服务人口数量, 对常住人口超过 10 万人的城市街道或乡镇, 可规划增设 1 所基层医疗卫生机构, 对县政府所在地可按社区卫生服务中心规划建设, 撤乡并镇的可设置 2 个乡镇卫生院将基层医疗卫生机构设置纳入小城镇和城市新区建设规划, 与居民住宅同步规划同步建设同步验收, 无偿移交当地政府使用合理确定村卫生室和社区卫生服务站的配置数量和布局, 原则上每个行政村应当设置 1 个村卫生室个体诊所等其他基层医疗卫生机构的设置, 不受规划布局限制 4 2 提升基层医疗卫生服务能力提升乡镇卫生院开展急诊抢救二级以下常规手术正常分娩高危孕产妇初筛儿科精神疾病和老年病等医疗服务能力加大对口帮扶力度, 建立上级医院医生定期到基层轮流坐诊制度以及基层医务人员定期到临床教学基地轮转进修制度, 全面提升基层医疗服务能力建立检验影像心电诊断等区域医疗技术支持中心, 实现基层医疗卫生机构与上级医院互联互通技术共享建立与开展分级诊疗工作相适应能够满足基层医疗卫生机构实际需要的药品供应保障体系, 实现二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接提升基层中医药服务能力和医疗康复服务能力, 加强中医药特色诊疗区建设, 充分发挥中医药在常见病多发病和慢性病防治中的作用 4 3 创新基层医疗卫生管理体制强化县 ( 区 ) 级政府对基层医疗卫生机构的管理责任, 明确卫生计生发展改革财政人力资源社会保障等部门的职责分工, 鼓励将人事业务分配等事项统一归口管理, 提高效率加强基层医疗卫生机构法人主体地位, 将人事权经营权分配权下放给基层医疗卫生机构, 由院长 ( 主任 ) 自主管理有条件的县 ( 区 ) 可探索基层医疗卫生机构公办民营运行机制, 各地可通过组建紧密型医疗集团或医联体, 探索将基层医疗卫生机构纳入一体化管理的模式积极推进乡村一体化管理, 加强乡镇卫生院对村卫生室的行政业务药械财务及绩效考核等方面的指导和管理鼓励有条件的地方, 逐步实行村卫生室由政府或集体举办, 乡村医生实行聘用制, 并在村卫生室执业, 乡村医生的业务收入社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理 4 4 完善多渠道补偿机制 (1) 落实政策投入责任, 推进基本公共卫生购买服务落实政府对基层医疗卫生机构的投入责任, 县 ( 区 ) 财政部门要准确核定和足额落实其举办的基层医疗卫生机构的基本建设设备购置费财政部门按编制数全额核拨人员经费, 包括基本工资基础性绩效工资当地同类事业单位社会保障单位缴费财政补助部分住房公积金对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务, 采取政府付费购买方式给予补偿, 将补助收入纳入业务收入管理并进行明细核算, 统筹用于各项支出 (2) 完善医保补偿机制按照分级诊疗工作要求, 加大医保资金向基层医疗卫生机

8 2690 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 构分配的额度, 扩大门诊统筹范围, 提高医保支付范围和支付标准探索对纵向合作的医联 ( 共 ) 体等分工协作模式实行医保总额付费完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策, 拉开基层医疗卫生机构与二三级医疗机构报销比例差距, 引导居民在基层就诊 (3) 调整医务人员技术劳务价格应尽快调高基层医疗卫生机构的诊查费治疗费护理费手术费等技术劳务类服务项目收费标准, 并辅之于医保补偿鼓励设区市根据当地居民健康需求和责任医生签约服务工作需要, 制定完善家庭病床出诊家庭巡诊等社区卫生服务类医疗服务价格对于居民所需的个性化服务, 如签约服务养老服务等, 基层医疗卫生机构可根据市场机制定价, 报价格部门备案 4 5 深化编制人事制度改革 (1) 完善基层卫生人才政策对高层次人才紧缺人才和取得相应执业资格到基层工作的医务人员, 可简化考试程序或考核聘用鼓励各地按照有关规定设置全科医生特设岗位, 招聘优秀的全科医生到基层医疗卫生机构工作积极探索卫生技术人员县聘乡用或县聘乡管村用机制 (2) 拓展基层卫生人才职业发展路径建立以医疗服务数量和质量为导向的基层医疗卫生技术人员职称评价机制, 对基层卫生专业技术人员可不作外语计算机和科研方面的要求 ; 增加县乡医疗卫生专业技术人员中高级岗位结构比例, 在乡镇和社区医疗卫生机构从业的医疗卫生高级专业技术人员不受岗位职数限制, 实行即评即聘 4 6 完善绩效分配考核制度 (1) 落实两个允许政策, 做大绩效工资总量各地要从实际出发, 完善基层医疗卫生事业单位绩效分配制度, 允许从核定的收支结余或扣除成本后的业务收入中按规定提取职工福利基金奖励基金探索实行院长 ( 主任 ) 目标年薪制, 院长 ( 主任 ) 目标年薪经上级主管部门考核后最高可达到基层医疗卫生机构人员平均工资的 2~3 倍, 从财政人员经费支付签约服务费主要用于对签约责任医生经考核认定提供有效服务的报酬, 不纳入绩效工资总量对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构服务的医务人员, 按规定落实津补贴政策 (2) 加强绩效考核促进多劳多得建立以公益性为导向的考核评价体系, 突出基础管理服务数量服务质量以及群众受益程度等指标定期组织对基层医疗卫生机构绩效考核以及院长 ( 主任 ) 年度和任期目标责任考核加强机构内部绩效考核, 突出岗位工作量服务质量行为规范技术难度风险程度及服务对象满意度等内容, 既调动医务人员积极性, 又防止再度出现新的逐利行为 4 7 推进家庭医生签约服务 (1) 加大签约服务吸引力组建以家庭医生为核心专科医师提供技术支持的签约服务团队, 向居民提供长期连续的基本医疗公共卫生和健康管理服务优化签约服务内涵, 在就医转诊用药医保等方面对签约居民实行差异化政策 (2) 调动家庭医生团队签约服务积极性签约服务费由财政医保基金和签约居民个人缴费三部分组成, 主要用于激励家庭医生开展签约服务, 使家庭医生通过签约服务获得合理报酬健全按居民签约服务数量质量满意度等获得合理报酬的绩效考核监管机制 4 8 建立信息化技术支持体系 (1) 推进健康保障信息化工程强化公共卫生计划生育医疗服务医疗保障药品供应综合管理等应用信息系统建设, 推进数据采集集成共享和业务协同通过构建区域卫生信息平台, 实现居民健康档案电子病历检验报告等信息共享和业务协同通过远程医疗即时通讯等方式, 加强二级以上医院医师与基层医生的技术交流 (2) 推进便民惠民服务推进互联网预约分诊移动支付诊间结算结果查询等应用通过移动客户端物联网等技术, 搭建基层医生与居民的交流平台, 为健康咨询患者反馈健康管理等提供便利, 推进便民惠民服务, 提升居民就医体验获得感作者贡献 : 秦江梅负责论文撰写 ; 张丽芳负责典型案例整理 ; 林春梅参与数据分析 ; 张艳春负责摘要英文翻译本文无利益冲突参考文献 [1] 原卫生部中国卫生统计年鉴 2010[M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2010 [2] 原卫生部中国卫生统计年鉴 2011[M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2011 [3] 原卫生部中国卫生统计年鉴 2012[M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2012 [4] 国家卫生和计划生育委员会中国卫生和计划生育统计年鉴 2013 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2013 [5] 国家卫生和计划生育委员会中国卫生和计划生育统计年鉴 2014 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2014 [6] 国家卫生和计划生育委员会中国卫生和计划生育统计年鉴 2015 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2015 [7] 国家卫生和计划生育委员会中国卫生和计划生育统计年鉴 2016 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2016 [8] 国家卫生和计划生育委员会中国卫生和计划生育统计年鉴 2017 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2017 [9] 国家卫生计生委基层司立足基层卫生面向健康中国推动国家基本公共卫生服务项目深入开展 [Z] [10] 国家卫生计生委卫生发展研究中心 2016 年中国卫生总费用报告 [Z].2017 [11] 国家卫生计生委卫生发展研究中心 2016 年基层医疗卫生机构经济运行情况分析 [Z].2017 ( 收稿日期 : ; 修回日期 : ) ( 本文编辑 : 闫行敏 )

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专业最高分最低分一本线最高分最低分一本线最高分最低分一本线临床医学 ( 5+3 一体化 ) 口腔医学 ( 5+3 一体化 ) 目录安徽省 1 北京市 2 福建省 3 甘肃省 4 广西壮族自治区 5 贵州省 6 海南省 7 河北省 8 河南省 9 黑龙江省 10 湖北省 11 湖南省 12 吉林省 13 江苏省 14 江西省 15 辽宁省 16 内蒙古自治区 17 宁夏回族自治区 18 山东省 19 山西省 20 陕西省 21 四川省 22 天津市 23 新疆维吾尔自治区 24 云南省 25 浙江省 26 重庆市 27