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台灣癌症醫誌 (J. Cancer Res. Pract.) 6(), -7, 00 Original Article journal homepage:www.cos.org.tw/web/index.

1 台灣癌症醫誌 (J. Cancer Res. Pract.) 6(), -7, 00 Original Article journal homepage: Experience with Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients at a Cancer Center Shih-Hsuan Wu, Ben-Long Yu *, Chii-Ming Chen, Chen-En Yang, Tzu-Jung Tsai, Chung-Wei Lin, Tsung-Yen Cheng, Dong-Ling You, Yu-Yi Huang, Pei-Ing Lee, Mei-Hua Tsou, Ming-Yuan Lee, Ai-Ying Chuang, Wen-Hui Ku, Christopher K.J. Lin, Woan-Chwen Jaw, Wan-Chen Tsai, Po-Sheng Yang 6 Department of Research, Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center, Taipei, Taiwan Department of Surgery, Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center, Taipei, Taiwan Department of Nuclear Medicine, Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center, Taipei, Taiwan Department of Pathology and Laboratory Medicine, Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center, Taipei, Taiwan Department of Radiology, Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center, Taipei, Taiwan 6 Department of Surgery, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan Abstract. Background: Sentinel lymph node biopsy (B) is now widely used in patients with early-stage breast cancer with clinically negative axillary nodes. We hereby report our experience with B at Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center. Methods: Both isotope and blue dye were used to identify sentinel lymph nodes in breast cancer patients with clinically negative axillary nodes. All patients underwent radionuclide lymphatic scan before surgery. B was guided by gamma probe and blue dye. Intraoperative imprint cytology was used to evaluate sentinel lymph node status. Axillary lymph node dissection was performed when sentinel lymph nodes were positive. Results: From May 00 to September 00, 07 B procedures were performed after excluding each surgeon s learning cases. The identification rate was 98.7%. The B false negative rate for surgeons was.%. The average number of sentinel lymph nodes removed was.. The false negative rate for imprint cytology was.9%, and.% of cases may need a second operation to complete axillary lymph node dissection. In 7.7% of cases, there was no axillary lymph node metastasis, and 99.% of node-positive cases had metastases in the first three sentinel lymph nodes. Removal of sentinel lymph nodes was sufficient to predict the status of the remaining regional lymph nodes. Conclusions: Successful B is dependent on a close collaboration among surgeons, nuclear medicine physicians, pathologists and radiologists. Strict quality control is also necessary. 原著論文 Keywords : breast cancer, sentinel lymph node, axillary lymph node dissection 前哨淋巴結手術在早期乳癌病人的應用與經驗吳思萱李佩瑛余本隆 * 陳啟明曹美華李明媛楊承恩莊璦瑛蔡紫蓉顧文輝林忠葦林寬仁程宗彥趙婉純游冬齡蔡宛蓁黃玉儀 6 楊博勝和信治癌中心醫院醫學研究部

2 S. H. Wu et al./jcrp 6(00) -7 和信治癌中心醫院外科部和信治癌中心醫院核子醫學科和信治癌中心醫院病理檢驗部和信治癌中心醫院放射診斷科 6 馬偕紀念醫院外科部中文摘要目的 : 本報告旨在描述和信治癌中心醫院將前哨淋巴結手術應用於乳癌的方法與結果材料和方法 : 同時利用放射性同位素和甲基藍染料標定前哨淋巴結的位置術前, 由核子醫學科醫師進行放射性同位素前哨淋巴結攝影檢查術中, 由外科醫師進行甲基藍染料標定和取出前哨淋巴結, 且在術中交由病理科醫師進行前哨淋巴結細胞學檢查, 以決定是否需要進一步進行腋下淋巴廓清手術結果 : 自 00 年月至 00 年 9 月, 扣除每一外科醫師在開始學習階段的個案後, 計有 07 例乳癌前哨淋巴結手術, 偵測率為 98.7%, 偽陰性為.%, 平均找到. 顆前哨淋巴結 ; 術中前哨淋巴結細胞學檢查的偽陰性為.9%, 因此有.% 的病人需要進行第二次手術以完成腋下淋巴廓清 ;7.7% 的病人無腋下淋巴轉移 ; 取顆前哨淋巴結有 99.% 的機會可以正確地預測淋巴轉移, 因此要正確預測評估腋下淋巴結狀態, 取超過顆前哨淋巴結, 幫助十分有限結論 : 前哨淋巴結手術為病人提供一新選擇, 減少其不必要的傷害, 這需要外科核子醫學病理檢驗放射診斷等跨科部的密切團隊合作與監控每一個流程, 才能確保手術成功與病人安全關鍵字 : 乳癌前哨淋巴結腋下淋巴廓清手術前言在乳癌的治療中, 腋下淋巴結是否轉移扮演著重要的角色傳統上, 侵犯性乳癌的病人為了避免腋下淋巴復發, 除了切除全乳房或是部份乳房外, 都會接受腋下淋巴廓清手術, 藉著淋巴結轉移的程度來判斷乳癌期別, 決定病人是否要接受化學治療或放射線治療, 和預測病人預後 [-6] 大多數的病人在術後會有神經受損, 淋巴水腫, 上手臂麻痺, 行動受限等後遺症 [7-9], 因此對淋巴結並沒有轉移的病人而言, 沒有好處, 反而使病人的生活品質遭到破壞前哨淋巴結手術讓臨床上腋下淋巴結沒有被 *Corresponding author: Ben-Long Yu M.D. * 通訊作者 : 余本隆醫師 Tel: ext.7 Fax: benlong@kfsyscc.org 懷疑轉移的病人提供一個新的選擇 [0-], 大多數乳癌細胞的轉移是沿著腋下淋巴結的位置 level I level II level III 依序前進, 前哨淋巴結乃為癌細胞轉移的第一站, 手術依此理論, 找出少量的淋巴結來預測腋下淋巴結系統是否轉移目前美國國家癌症資訊網 (National Comprehensive Cancer Network)[] 和美國臨床腫瘤醫學會 (American Society of Clinical Oncology)[] 對臨床上沒有腋下淋巴結轉移的病人之標準建議是藉由同位素及 ( 或 ) 藍色染料的導引, 找到前哨淋巴結, 判定腋下淋巴系統是否已遭侵犯, 進一步讓前哨淋巴結沒有轉移的病人免於因接受腋下淋巴結廓清手術而可能帶來的傷害美國幾項臨床試驗均顯示侵犯性乳癌且臨床上沒有被懷疑淋巴結轉移的病人進行前哨淋巴結手術與腋下淋巴廓清手術的存活率 (overall survival), 無病存活率 (disease-free survival) 和 regional control 在統計上並無顯著差異 [6-8], 並且只接受前哨淋巴結手術的病人, 手術後的生活品質比較好 [9,0], 因此, 對於淋巴結沒有轉移的病人, 前哨淋巴結手術是安全適切且有

3 S. H. Wu et al./jcrp 6(00) -7 表一 : 臨床表徵 Characteristic N % Age; median (range) 9 (0-90) Gender F M 0. Primary Tumor (T) Tis 9.8 Tmic 7. Ta 0 7. Tb 6. Tc T 0.8 T 7 0. pn N N0i Nmi 9.9 N N.6 N Histopathologic Types In situ Carcinomas 9.8 Invasive Carcinoma 效的治療方法自 00 年月, 本院針對早期乳癌病人開始進行乳癌前哨淋巴結手術的方法設計與資料收集, 在此將分享本院的經驗材料和方法本院對早期乳癌病人, 同時利用放射性同位素和甲基藍 (methylene blue) 染料兩種方法標定前哨淋巴結的位置但若病人有下列情形, 不建議施行前哨淋巴結手術 : 臨床上懷疑有腋下淋巴結轉移, 並藉由手術前超音波導引下細針抽吸可疑淋巴結, 細胞學證實轉移者或炎性乳癌及局部廣泛性乳癌者或腫瘤切除手術後遺留巨大的空腔者或之前有接受腋下手術或局部放射治療者或最近接受乳房整型手術者或有乳房植入物者或懷孕或哺乳中者或原位癌病人接受局部廣泛切除手術者病人在接受手術前的至小時內接受放射性同位素前哨淋巴結攝影檢查, 放射性同位素前哨淋巴結攝影是將稀釋於 ml 的生理食鹽水中的 0.-.0mCi TC-99m sulfur colloid 或 phytate 注射在腫瘤周圍和 ( 或 ) 乳暈周圍真皮下層, 之後每至小時以伽瑪攝影機掃描一次, 定位前哨淋巴結, 並在病人腋下皮膚上標記其位置外科醫師在手術前先核對放射性同位素前哨淋巴結攝影掃描影像及腋下皮膚標記, 確認無誤後, 將至 ml 濃度 0.7% 的甲基藍注射在腫瘤或先前切片空腔周圍的乳腺組織, 並在注射部位按摩

4 S. H. Wu et al./jcrp 6(00) -7 表二 : 使用放射性同位素或甲基藍染料之偵測率 Isotope Success Isotope Failure Dye Success Dye Failure 7 7 表三 : 術中立即性細胞學檢查結果 Pathology (-) Pathology (+) Imprint Cytology (-) 8 Imprint Cytology (+) 7 7 表四 : 最終前哨淋巴結與腋下淋巴結之病理結果 ( 針對前哨淋巴結手術後有施行腋下淋巴廓清手術之病人 ) ALN (-) ALN (+) (-) 6 0 (+) 0 6 *: final sentinel lymph node pathology results *ALN: final axillary lymph node pathology result 至 0 分鐘, 之後於腋下標記處切開皮膚, 沿著藍色的軌跡找出被染料標記的前哨淋巴結, 數個藍色淋巴結只取同一淋巴脈絡上的第一顆, 並紀錄其染色程度, 分類為無染色, 淡藍色, 深藍色同時以伽瑪偵測探頭找出具放射強度的淋巴結, 測量每個找出的淋巴結 0 秒累積的放射強度, 將放射強度最大的淋巴結標示為 No., 並將所有放射強度大於最大讀數 /0 的淋巴結依強度大小依序標記, 與以甲基藍染料法標記的非放射標記淋巴結, 以及外科醫師手術中觸感上懷疑有可能移轉的淋巴結, 全部送病理科化驗, 以決定是否需要進一步進行腋下淋巴廓清手術每位外科醫師在一開始的學習階段, 需要在前哨淋巴結手術後繼續完成腋下淋巴廓清手術, 並統計其 0 至 0 例的偵測率及偽陰性, 偵測率在 90% 以上且偽陰性小於 %, 才能針對前哨淋巴結陰性的病人不做腋下淋巴廓清手術若在手術中取出的腋下淋巴結總數大於或等於 0, 視為已施行腋下淋巴廓清手術病理科記錄收到的前哨淋巴結檢體數量與大小, 在手術中將前三顆前哨淋巴結以 mm 間距切成薄片, 並取得每一切面的兩側的 stamp smear, 以 H&E 染色作立即性細胞學 (imprint cytology) 的檢查所有前哨淋巴結後續都需進行福馬林固定後的 H&E 染色及檢查判讀為陰性的前哨淋巴結再以 cytokeratin 的免疫組織化學染色排除微小轉移, 並依照 AJCC( 第六版 00 或第七版 00) 標準作紀錄, 若正式 H&E 染色結果不同於手術中的 stamp smear, 需重新檢視 stamp smear 的片子並紀錄最終判讀結果, 因免疫染色可能有偽陽性的情形, 判讀結果應詳細記錄於病理報告中結果從 00 年月至 00 年 9 月, 本院共進行例乳癌前哨淋巴結手術 (90 位病人, 其中 6 位為雙側性乳癌 ), 扣除每位外科醫師的前 0 例學習手術個案後, 共有 07 例, 其中 0 例為女性, 年齡中位數為 9 歲,88 例 (88.%) 為侵犯性乳癌, 9 例 (6%) 為腫瘤小於等於 cm 者,96 例 (7.8%) 無腋下淋巴轉移 ( 表一 ) 其中 7 例無法以放射性同位素或甲基藍染料找到前哨淋巴結因而直接進行腋下淋巴廓清手術, 前哨淋巴結之偵測率

5 S. H. Wu et al./jcrp 6(00) -7 表五 : 腋下淋巴結是否轉移 Mapping Success Mapping Failure ALN(-) 9 (7.7%) 7 ALN(+) (.%) 9 (False Negative) 6 表六 : 前哨淋巴結轉移的病人其非前哨淋巴結之腋下淋巴結是否轉移 N Stage Non- ALN Status (-) (+) Nmi 8 (0-0.mm) 80.% 9.% >=N (>mm) 0% 0% Total % 9.6% *: Sentinel lymph node *ALN: Axillary lymph node Total (identification rate) 為 98.7% (080/07) ( 表二 ) 平均找到. 顆前哨淋巴結 79 例為前哨淋巴結陰性而不再進行腋下淋巴廓清手術手術中前哨淋巴結的細胞學檢查,.9% (/9) 為偽陰性, 若因此病人當場未接受進一步的腋下淋巴廓清手術, 則有.% (/80) 需要接受第二次手術以完成腋下淋巴廓清 ( 表三 ) 在有進行腋下淋巴廓清手術的 70 例中, 有 0 例前哨淋巴結最後病理結果為陰性, 但在其他非前哨淋巴結中卻發現有轉移, 外科醫師平均前哨淋巴結手術的偽陰性為.% (0/7) ( 表四 ) 在 07 例病人中, 有 9 例 (7.7%) 無腋下淋巴轉移, 在例腋下淋巴轉移的病人中,7 例可成功地藉由手術中細胞學檢查發現轉移, 例手術中細胞學檢查為偽陰性, 例在非前哨淋巴結中發現轉移, 例因手術中細胞學只檢查前顆前哨淋巴結且沒有發現轉移, 但在第顆前哨淋巴結發現轉移 ( 表五 ) 在有前哨淋巴結轉移的 6 例中, 若轉移大小介於 0 到 0.mm 之間, 進一步進行腋下淋巴廓清手術可發現 9.% 在非前哨淋巴結轉移, 若轉移大小大於 mm, 則增為 0% ( 表六 ) 在最後正式 H&E 染色證實有前哨淋巴轉移的 9 例病人中, 若將取出的前哨淋巴結依放射線強度由強至弱排序,8.% 在第一顆前哨淋巴結發現轉移, 用前二顆前哨淋巴結可正確地預測 96.6% 的淋巴轉移, 拿到三顆前哨淋巴結時, 預測的準確性可達 99.% ( 表七 ) 結論本院同時使用放射性同位素與甲基藍染料兩種方法定位前哨淋巴結, 以增加前哨淋巴結的偵測率, 若單獨使用放射性同位素或甲基藍染料的偵測率分別為 97.% 及 9.%, 若同時使用兩種方法, 偵測率可提高至 98.7% 偽陰性為.% 前哨淋巴結陰性的病人不做腋下淋巴清除, 可以降低因淋巴廓清手術而造成的副作用, 並且因為大多數前哨淋巴結只有至顆, 病理醫師可以對淋巴結作更多的切面化驗, 利用更精細的免疫組織化學染色找到原本可能被忽略的淋巴轉移

6 6 S. H. Wu et al./jcrp 6(00) -7 表七 : 前哨淋巴結轉移的位置, 依放射線強度由強至弱排序 ( 最終染色結果 : 陽性 0 陰性 ) Cases % 96.6% 99.% *: Sentinel lymph node % (micrometastasis) 而讓分期改變, 使病人得到更切確的治療但約有.% 的病人, 因為手術中前哨淋巴結細胞學檢查的偽陰性, 可能在正式病理結果出來時需安排第二次手術, 以完成腋下淋巴廓清手術, 因此在手術前需與病人詳細溝通若將取出的前哨淋巴結依放射線強度由強至弱排序, 拿顆前哨淋巴結已有 99.% 的機會可以正確地預測淋巴轉移, 因此要正確預測腋下淋巴結狀態, 取超過顆前哨淋巴結, 幫助十分有限而對於前哨淋巴結顯微轉移 (micrometastasis) 的病人, 其中 9.% 的病人有其餘非前哨淋巴結轉移, 因此找出是否該進一步完成腋下淋巴廓清手術的充分條件是我們下一步的研究目標審慎的術前評估, 針對可疑的淋巴結作細針抽吸細胞學檢查, 若於術前證實淋巴結轉移, 將可減少不必要的前哨淋巴結手術唯有透過外科核子醫學病理檢驗放射診斷等跨科部的密切團隊合作與監控每一個流程, 才能確保病人安全, 減少病人不必要的傷害致謝 : 作者謝謝和信治癌中心醫院鄭鴻鈞醫師對本文提供的寶貴意見 REFERENCES. Harris JR, Osteen RT. Patients with early breast cancer benefit from effective axillary treatment. Breast Cancer Res Treat : 7-, 98.. Petrek JA, Blackwood MM. Axillary dissection: current practice and technique. Curr Probl Surg (): 7-, 99.. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 70 breast cancer cases. Cancer 6(): 8-87, Rosen PP, Groshen S. Factors influencing survival and prognosis in early breast carcinoma (TN0M0 TNM0). Assessment of 6 patients with median follow-up of 8 years. Surg Clin North Am 70(): 97-96, 990.

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11-27李涌涛.indd 第 24 卷第 11 期 2015 年 11 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.11.008 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.11.008 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(11):1536