进 食 障 碍 Eating Disorder

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1 进食障碍 Eating Disorder 浙江大学医学院附属第二医院精神科马颖

2 进食障碍定义 主要指以反常的摄食行为和心理紊乱为特征, 伴有显著体重改变和 / 或生理功能紊乱的一组综合征 主要包括 : * 神经性厌食 (anorexia nervosa) 神经性贪食 (bulimia nervosa) 神经性呕吐 (psychogenic vomiting)

3 神经性厌食 (Anorexia Nervosa) 神经性厌食是一种多见于青少年女性的进食行为异常, 特征为故意限制饮食, 并采取过度运动 引吐 导泻等方法使体重降至明显低于正常的标准 常导致营养不良 代谢和内分泌紊乱, 女性可出现闭经, 男性可有性功能减退, 青春期前的病人性器官呈幼稚型 1/3 至半数患者有发作性贪食

4 流行病学资料 好发于 13~20 岁年轻女性, 女 : 男 =10:1 欧美终生患病率 : 0.5%~3.7% 迄今尚无进食障碍全国流行病学资料 2002 年北京女大学生调查 : 进食障碍患病率 3.62% 1992 年上海 / 重庆女大学生调查 : 进食障碍患病率 1.1%

5 病因和发病机制 1 生物学因素 遗传因素 :AN 存在明显的遗传倾向 神经递质 :5-HT NE 神经内分泌异常 : 瘦素 (leptin) 等多种神经肽 2 心理因素 病前性格特征 : 拘谨 刻板, 带有强迫的特点及完美主义 共病强迫型 回避型人格障碍的多 过度关注体型和体重 3 社会文化因素: 环肥燕瘦 骨感美 4 家庭和人际因素: 控制欲

6 临床表现 ( 一 ) 核心症状 1. 过度怕胖, 过度关注体型体重, 体象障碍 2. 过度限制进食 ( 数量 种类和成分 ) 3. 进食后自我诱吐 过度运动 滥用泻药 减肥药等避免体重增加 ( 二 ) 精神症状 可伴有抑郁心境 情绪不稳定 社交退缩 易激惹 失眠 性兴趣减退或缺乏 强迫症状等表现

7 临床表现 ( 三 ) 躯体症状和体征 极度消瘦, 营养不良, 低体温, 心动过缓, 各脏器功能低下体重减轻 >15%, 或体重指数 (BMI)<17.5 标准体重 : 体重千克数 = 身高的厘米数 -105 体重指数 (BMI): 体重 (kg)/ 身高 (m) 2 ( 四 ) 内分泌症状 女性闭经, 男性性功能减退, 青春期前的病人性器官呈幼稚型 ( 五 ) 实验室检查 三系降低 ; 水 电解质代谢和酸碱平衡失常 ; 骨质疏松 假性脑萎缩等

8 神经性厌食诊断标准 (1) 节食导致明显的体重减轻, 比正常平均体重减轻 15% 以上, 或者 BMI 为 17.5 或更低 ; (2) 自己故意造成体重减轻, 至少有下列 1 项 :1 回避 导致发胖的食物 ; 2 自我诱发呕吐 ;3 自我引发排便 ;4 过度运动 ;5 服用厌食剂或利尿剂等 ; (3) 常可有病理性怕胖 : 指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念 ; (4) 常可有下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的广泛内分泌紊乱 女性表现为闭经, 男性表现为性兴趣丧失或性功能低下 可有生长激素升高, 皮质醇浓度上升, 外周甲状腺素代谢异常, 及胰岛素分泌异常 ; (5) 症状至少已 3 个月 ; (6) 可有间歇发作的暴饮暴食 ( 此时只诊断为神经性厌食 ); (7) 排除躯体疾病所致的体重减轻 ( 如脑瘤 肠道疾病如 Crohn 病或吸收不良综合征等 )

9 神经性厌食典型病例 患者, 女性,17 岁, 身高 160cm, 体重 52Kg, 半年前患者因体形偏胖被同学笑话, 开始节食, 并吃泻药以减肥 有时患者一次吃很多, 事后通过引吐将吃进去的食物吐出来 经过二个月的节食, 患者体重明显减轻为 41Kg, 但患者仍认为自己胖并继续控制饮食 一月前患者体重降至 33kg, 并出现闭经, 身体十分虚弱 家属有时强行喂东西给她吃, 患者吃后便吐, 平时仅喝少量糖水和牛奶, 被家人抬送入院求治 体格检查 :T39.5 C,P112 次 / 分,R24 次 / 分,BP85/50mmHg, 体重 30Kg, BMI=11.7 消瘦, 营养差, 呈恶病质 双肺呼吸音粗, 背部有少许湿性罗音 心律齐, 未闻及杂音 神经系统检查未见异常 实验室检查 :WBC 8.5*10 9 /L,RBC 3.5*10 12 /L,Hb90g/L,Pt 10*10 9 /L K + :2.9mmol/L,Na + :129mmol/L,Cl - :95mmol/L Glu:3.4mmol/L EKG: 窦性心动过速,T 波低平, 出现 U 波

10 神经性厌食的治疗 需要多学科专业人员之间密切合作, 包括营养学家 内科 医生 儿科医生 精神科医生 心理治疗师 社工等, 也 需要与患者和家庭之间的紧密合作 大约 50% 的人预后良好,25% 的预后中等,25% 的预后差, 20 年随访死亡率接近 20%

11 神经性厌食的治疗 1. 支持治疗 重症的神经性厌食患者需住院治疗, 进行全身支持治疗, 纠正水 电解质紊乱, 采用饮食治疗, 少吃多餐, 逐步增加每日热卡, 严密监护, 防止自行催吐导泻 神经性厌食患者住院指征 : HR< 40bpm, BP< 90/50mm Hg 电解质紊乱 活跃的自杀计划 BMI <14 或体重快速下降 每餐都需要喂食或鼻饲 严重的家庭问题 无法控制的呕吐 / 清除

12 神经性厌食的治疗 2. 恢复体重, 改善营养和躯体状况 营养咨询, 规划饮食计划和体重增加计划, 期望每周增加体重 Kg; 是一个渐进性过程, 常需 8-12 周 同时治疗各种并发症 3. 心理治疗 (1) 一般心理治疗 (2) 认知心理治疗 : 针对体像障碍 (3) 行为治疗 : 厌恶疗法, 阳性强化法 (4) 家庭治疗

13 神经性厌食的治疗 4. 药物治疗 (1) 抗抑郁药 : 如氟西汀 (2) 抗焦虑药物 : 苯二氮卓类 (3) 抗精神病药 : 如舒必利, 奥氮平 (4) 止吐剂

14 神经性厌食患者治疗前后

15 神经性贪食 (Bulimia Nervosa) 是指反复发作的不可控制的冲动性暴食, 继之采取极端措施 ( 如自我诱吐, 导泻, 利尿, 过度运动等 ) 以抵消体重增加为特征的一组进食障碍

16 神经性贪食的诊断标准 (1) 存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念, 并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作 ; (2) 至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用 :1 自我诱发呕吐 ;2 滥用泻药 ;3 间歇禁食 ;4 使用厌食剂 甲状腺素类制剂或利尿剂 如果是糖尿病人, 可能会放弃胰岛素治疗 ; (3) 常有病理性怕胖 ; (4) 常有神经性厌食既往史, 二者间隔数月至数年不等 ; (5) 发作性暴食至少每周 2 次, 持续 3 个月 ; (6) 排除神经系统器质性病变所致的暴食

17 神经性贪食的治疗 1. 正常进食行为重建, 营养状况恢复 2. 心理治疗 3. 药物治疗 如抗抑郁药 心境稳定剂

18 神经性呕吐 (psychogenic vomiting) 反复发作的呕吐, 无器质性病变基础, 呕吐常与心理社会因素有关, 在紧张, 心情不愉快, 内心冲突等情况下发生, 但反复发作后可无明显诱因就发生 表现为进食后呕吐, 体重减轻不显著, 否认害怕发胖和或控制体重的想法

19 神经性呕吐的诊断标准 (1) 自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐, 呕吐物为刚吃进的食物 ; (2) 体重减轻不显著 ( 体重保持在正常平均体重值的 80% 以上 ); (3) 没有害怕发胖或减轻体重的想法 ; (4) 这种呕吐几乎每天发生, 并至少已持续 1 个月 ; (5) 排除躯体疾病导致的呕吐, 以及癔症或神经症等

20 神经性呕吐的治疗 1. 心理治疗 2. 药物治疗 如抗抑郁药 抗焦虑药, 舒必利

21 睡眠障碍 (Sleep Disorder) 浙江大学医学院附属第二医院 精神科马颖

22 正常睡眠周期 根据睡眠中脑电波 眼动和肌动特点将正常睡眠周期分两个时相 : 快动眼睡眠 (rapid eye movement sleep, REM) 非快动眼睡眠 (non-rapid eye movement sleep,nrem): NREM 根据脑电特征又分为四个期 : S1 期 : 思睡期,α 波渐减少, 出现纺锤型波 S2 期 : 浅睡期, 在纺锤型波的背景上出现 δ 波 S3/4 期 : 中 - 深睡期, 以 δ 波为主

23 正常睡眠周期 正常睡眠周期以 NREM 睡眠开始,REM 睡眠结束,NREM 和 REM 交替进行 每个周期 分钟, 每晚有 4-6 个周期 睡眠早期 NREM 睡眠占优势, 睡眠后期 REM 睡眠占优势

24 NREM 睡眠的生理功能 NREM 睡眠又叫慢波睡眠 (slow wave sleep,sws), 与大脑皮层休息 肌肉和体力活动的恢复 躯体的生长发育 生命物质的补充等都有着非常重要的关系 S1 期 : 处于半睡半醒之间 眼球活动缓慢 肌肉活动放缓 易被唤醒 S2 期 : 大脑活动缓慢 呼吸均匀 眼球活动停止 S3/4 期 : 对恢复体力和心理功能起重要作用 肌肉活动消失 很难唤醒

25 REM 睡眠的生理功能 又称异相睡眠 (paradoxical sleep,sp), 占总睡眠时间 20%- 25% 在该期睡眠中肌肉深度放松, 对外界刺激无反应 交感神经活动增强使心率加快 血压上升 ( 猝死 ), 呼吸加快而不规则 ( 哮喘 ), 胃肠运动停止, 生殖器官异常活动 ( 充血 勃起 ), 眼球向各个方向快速运动 脑内蛋白合成增加, 有利于突触形成和记忆 REM 睡眠的生理功能 : 1 与神经系统的高度进化有关 2 促进和巩固记忆( 做梦 ) 3 促进精力的恢复 4 脑功能的修复, 并选择性地是承担重要调节功能的神经元得到充分的休息

26 睡眠障碍分类 * 失眠症 (insomnia) 嗜睡症 (hypersomnia): 发作性睡病 (narcolepsy) 睡行症 (sleepwalking disorder) 夜惊 (sleep terror) 梦魇 (nightmare)

27 失眠症 指睡眠的始发 (sleep onset) 和维持 (sleep maintenance) 发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况 表现形式 : 难以入睡 睡眠不深 易醒 多梦早醒 醒后不易再睡 醒后不适感 疲乏, 或白天困倦 可引起焦虑 抑郁, 或恐怖心理, 并导致白天精神活动效率下降, 妨碍社会功能

28 2006 年中国 6 城市睡眠情况调查 普通成年人在一年内有过失眠者比例高达 57%, 其中 53% 症状超过 1 年 ; 最主要的失眠症状为睡眠维持困难 (44%), 其次为入睡困难 (33%); 仅有 13% 的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题 57% 总计 上海 北京 广州 南京 天津 杭州 62% 60% 68% 49% 44% 62% 黄宏星 Chinese Joural of Medicinal Guide 2006 volume 8 NO.2(serial NO. 43) 100

29 失眠的原因 1 环境因素: 嘈杂 拥挤 灯光太亮 倒时差 夜班等 ; 2 心理因素: 紧张 多虑 忧愁 恐惧 易怒 持续的压力 不和谐的家庭生活等 ; 3 精神疾病: 焦虑症 抑郁症 精神分裂症 躁狂症 癔症等 ; 4 躯体疾病: 甲亢 睡眠呼吸暂停综合症 脑中风后遗症 脑外伤后遗症等 5 药物因素: 激素 中枢神经兴奋剂 酒精和安眠药的戒断等

30 失眠症的诊断标准 1. 几乎以失眠为唯一症状 ; 2. 具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念 ; 3. 对睡眠数量, 质量不满, 引起明显的苦恼或社会功能受损 ; 4. 至少每周发生 3 次, 并至少已 1 月 ; 5. 排除躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠

31 失眠症的治疗 1. 心理治疗 1 一般心理治疗 : 睡眠卫生宣教 ; 2 行为治疗 : 放松训练. 2. 药物治疗 : 医生指导下用药, 避免药物依赖! 原则 1 选择半衰期较短的药 ; 2 使用最低有效剂量 ; 3 短期用药 ( 连续用药不超过 3~4 周 ); 4 逐渐停药. 苯二氮卓类 ; 非苯二氮卓类 ( 唑吡坦, 扎来普隆 ); 抗抑郁药 ( 如曲唑酮 奈法唑酮 米氮平 ) 3. 其它 体育锻炼 调整生活习惯

32 发作性睡病 定义 : 指白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠, 临床常伴有猝倒发作 睡眠麻痹和入睡前幻觉 病因 : 与遗传有关, 极少数患者可见间脑 下丘脑和脑干病变 临床表现 : 四联征 发作性短暂性睡眠 (10-15 分 ) 猝倒发作 睡眠麻痹和入睡前幻觉 发作不择时间 地点 诊断 : 四联征,PSG 显示 REM 睡眠潜伏期缩短 治疗 : 合理安排作息时间, 避免从事长时间连续工作或进行高精度 具有危险性的职业 药物治疗 : 中枢神经兴奋剂, 如苯丙胺 利他林 莫达非尼等

33 睡行症 定义 : 指始于夜眠前三分之一阶段中 NREM 期的一系列复杂行为, 以睡眠中行走为特征 临床表现 : 首次发作多在 4~8 岁 通常青春期后自行消失 通常在入睡 2-3h 内, 从床上坐起, 目光呆滞, 做一些刻板而无目的动作, 如拿起毯子 移动身体等, 持续数分钟后自行躺下睡眠 也可双目凝视, 进行一些日常习惯性的动作, 如穿衣进食 开门上街 行为显得刻板 僵硬 很难唤醒, 强行唤醒时常精神混乱, 事后完全遗忘 诊断 : 根据典型临床表现,PSG 显示发作开始于 NREM 睡眠第 3 4 期, 未见癫痫性特征 治疗 : 处理相关诱因 发作时不要弄醒患者, 注意保护 儿童一 般不需特殊治疗, 成人苯二氮卓类药物和三环类抗抑郁药常用

34 夜惊症 指突然从 NREM 睡眠中觉醒, 发出尖叫或呼喊, 伴有极端恐惧的自主神经症状和行为表现 病因 : 不明, 与遗传 发育和器质性因素有关 临床表现 : 以 4~7 岁儿童最多, 青春期后渐趋停止, 成人以 20~30 岁多见 男多于女, 儿童患病率接近 3%, 成人则小于 1% 通常在上半夜刚入睡后 1-2 h, 突然从床上坐起, 喊叫或哭闹 双目凝视 恐惧焦急和窒息感, 呼之不应, 对外界刺激无反应 心动过速 呼吸急促 出汗和肌张力增高等植物神经症状显著 持续 1-2 min 后自行停止, 躺下继续睡觉 多不能回忆 诊断 : 根据典型临床表现,PSG 显示开始于 NREM 睡眠第 3 4 期, 常伴心动过速 呼吸急促 出汗 瞳孔扩大等自主神经症状, 发作时间常少于 10 分钟 ( 四 ) 治疗 : 治疗相关诱因, 增加总睡眠时间 偶尔发作不必特殊处理, 频繁发作药物治疗与睡行症相同

35 梦魇 指以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验, 事后能回忆 病因 : 遭受精神刺激, 躯体疾病, 药物戒断等 临床表现 : 儿童高达 15%, 成人 7% 发生频率不等 一般发生于后半夜, 为一个长而复杂的恶梦, 越接近梦的结尾, 内容越是离奇恐怖, 呼吸与心率加快, 直至惊醒, 能清晰回忆 发作频繁影响睡眠, 导致焦虑 抑郁及躯体不适 诊断 : 根据典型病史,PSG 显示 REM 期开始后 10 min 左右突然觉醒 心率和呼吸轻度加快 治疗 : 一般无需特殊治疗

36 思考题 1 什么是进食障碍, 常见的临床类型有哪些? 2 神经性厌食有那些临床表现? 3 试述神经性厌食的诊断标准 4 神经性贪食的诊断标准有哪些? 5 神经性厌食住院治疗的指征有哪些? 6 如何治疗神经性厌食? 7 睡眠障碍有哪几种类型? 8 试述失眠症的诊断标准 9 如何治疗失眠症? 10 简述睡行症 夜惊 梦魇 发作性睡病的临床特点

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